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UNASA

IMUNIZAES

Recomendaes para imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias

Presidente da Repblica .ernando Henrique Cardoso Ministro da Sade Barjas Negri Presidente da .undao Nacional de Sade Mauro Ricardo Machado Costa Diretor-Executivo George Hermann Rodolfo Tormin Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica Sadi Coutinho .ilho Diretor do Departamento de Sade Indgena Ubiratan Pedrosa Moreira Diretor do Departamento de Administrao Celso Tadeu de Azevedo Silveira Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Antnio Leopoldo .rota Magalhes

Recomendaes para imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias

Braslia, novembro de 2002

 2002. Ministrio da Sade. .undao Nacional de Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/Ascom/Pre/.UNASA Ncleo de Editorao e Mdia de Rede Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar Sala 517 CEP: 70.070-040 Braslia/D. Distribuio e Informao: Centro Nacional de Epidemiologia. .undao Nacional de Sade/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar - sala 510 Telefone: (61) 226.7738/314.6606 - .ax: (61) 322.1548 CEP: 70.070-040 Braslia/D. Tiragem: exemplares. Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Brasil. .undao Nacional de Sade. Recomendaes para imunizaes ativa e passiva de doentes com neoplasias. Braslia: Ministrio da Sade, .undao Nacional de Sade, 2002. 28 p. 1. Vacinao normas. 2. Imunizao passiva normas. 3. Neoplasias. I. Ttulo.

Smario
Introduo ................................................................................. 5 Quadro 1 - Smbolos, abreviaturas e siglas utilizados ................. 6 Quadro 2 - Vias de administrao .............................................. 8 Vacinas vivas .............................................................................. 9 Vacinas no-vivas ...................................................................... 9 Quadro 3 - Diferenas entre as recomendaes do atual documento e as dos Manuais do Ministrio da Sade ............... 10 Imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias ............ 12 Quadro 4 - Situaes clnicas, procedimentos e imunizaes ..... 12 Quadro 5 - Outras situaes em que se indica imunizao para doentes com neoplasia .................................................... 15 Anexos .................................................................................... 16 Anexo 1- Orientao para uso habitual de imunobiolgicos de uso especial que podem ser obtidos nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais ............................ 16 Vacina inativada contra poliomielite .................................... 16 Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAVZ) ....... 16 Vacina contra varicela ........................................................ 17 Vacinas contra hepatite A ................................................... 18 Vacina contra influenza (gripe) ........................................... 18 Quadro 6 - Esquema de vacinao contra influenza ................. 18 Vacina contra pneumococo ................................................ 19 Quadro 7 - Calendrio recomendado ...................................... 19 Quadro 8 - Recomendaes para imunizao de crianas com alto risco para doena pneumoccica ...................................... 20 Anexo 2 - Orientao para uso rotineiro de vacinas disponveis nos Postos de Sade e destinadas a pessoas imunocompetentes ................................................................. 21 Calendrio bsico de vacinaes de rotina ......................... 22 Vacinao de rotina da gestante ........................................ 24 Referncias bibliogrficas ......................................................... 25

Introduo
O documento que estamos apresentando deve ser discutido e aperfeioado e est sujeito a atualizaes. Procura ordenar uma rea de conhecimentos ainda muito incompleta e sujeita assim a controvrsias. Novos imunobiolgicos sero disponveis em breve, permitindo provavelmente obter melhor proteo em pacientes imunocomprometidos, o que exigir atualizao constante do mesmo. As recomendaes contidas nas referncias bibliogrficas serviram de balizamento, mas o grupo procurou adapt-las s condies e experincias brasileiras. Alguns pontos so especialmente sujeitos a dvidas, como as vacinaes durante a quimioterapia, de longa durao, e aps a fase de induo. Fica, de um lado, a preocupao em deixar o paciente tanto tempo sem as vacinaes, especialmente no caso de crianas; por outro lado, imprevisvel a proteo a ser obtida nessa situao. Por essa razo, entre muitas outras, o grupo entendeu que no possvel traar normas impositivas, preferindo recomendaes que podero ser modificadas de acordo com as circunstncias de cada caso ou peculiaridades das vacinas disponveis. As recomendaes constantes do presente documento so mais minuciosas e s vezes diferentes das que constam dos outros Manuais do Ministrio da Sade. A razo disso que as mesmas resultaram de discusses em tempos diferentes. O Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais e o Manual de Normas de Vacinao seguem, em geral, as recomendaes clssicas de indicao e esquema de uso dos imunobiolgicos. O atual documento um aprofundamento dos anteriores, adaptado a situaes especficas de doentes com neoplasias, e incorpora alguns progressos recentes, como a vacina pneumoccica conjugada. Por exemplo, antes da quimioterapia, em leucemias e linfoma de Hodgkin, no h tempo para os procedimentos habituais de vacinao. Por isso, se prope um esquema acelerado e incompleto de vacinao contra hepatite
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B, aos 0, 1, 2 meses, com o dobro da dose. Aps o procedimento, recomendase completar as quatro doses do esquema acelerado (esquema 0, 1, 2, 6 meses), tambm com o dobro da dose habitual para a faixa etria. No caso de receptores de transplantes alognicos ou autlogos de medula ssea, optou-se por esquema de vacinao com as vacinas inativadas contra poliomielite (VIP), hepatite B, Hib, DTPa (<7 anos) ou dT (>7 anos) aos 12 meses, 14 meses, 16 meses e 24 meses aps o procedimento. Em relao vacina contra varicela, colocou-se o limite inferior para permitir imunizao em 700 linfcitos /mm3, em vez de 1.200. O quadro 3 detalha essas diferenas. Alm disso, deve-se levar em conta as circunstncias operacionais ou epidemiolgicas, fazendo-se adaptaes sempre que for indicado ou necessrio. Sugerimos a leitura dos Manuais do Ministrio da Sade, como o Manual de Normas de Vacinao, o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais e o Manual de Rede de Frio, que encontram-se disponveis no site da FUNASA, em Publicaes Cientficas, Imunizaes. Outras referncias importantes encontram-se na bibliografia. Pela natureza controversa dos assuntos em pauta esse documento est sujeito a atualizaes peridicas, que podem ser obtidas na internet (www.funasa.gov.br). Os comentrios, sugestes e crticas sero bem-vindos. Quadro 1- Smbolos, abreviaturas e siglas utilizados
Abreviatura, sigla ou smbolo a ANP Apn ApnC APP CRIE d Significado Ano ou anos Antes do procedimento Vacina antipneumoccica Vacina antipneumoccica conjugada Aps o procedimento Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Dia ou dias

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Quadro 1- Smbolos, abreviaturas e siglas utilizados

Abreviatura, sigla ou smbolo dT DT DTP DTPa .A .lu HA HB Hib IGHAVZ Ig IM IV g m MO MS PNI R S SC SR SRC Significado

cont.

Vacina dupla contra difteria e ttano do tipo adulto Vacina dupla contra difteria e ttano do tipo infantil Vacina celular (clssica) contra difteria, ttano e pertussis (coqueluche) Vacina trplice com pertussis acelular Vacina contra febre amarela Vacina contra influenza (gripe) Vacina contra hepatite A Vacina contra hepatite B Vacina contra H. influenzae do tipo b Imunoglobulina humana antivaricela-zster Imunoglobulina Intramuscular Intravenoso Micrograma(s) Ms ou meses Medula ssea Ministrio da Sade Programa Nacional de Imunizaes Vacina contra rubola Vacina contra sarampo Subcutneo Vacina dupla viral (contra sarampo e rubola) Vacina trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba)

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Quadro 1 - Smbolos, abreviaturas e siglas utilizados

cont. Abreviatura, Significado sigla ou smbolo TT Toxide tetnico Vac Vacina VIP Vacina inativada (no-viva) contra poliomielite VOP VCV Vacina oral (viva) contra poliomielite Vacina contra varicela

Quadro 2 - Vias de administrao

Imunobiolgico dT DT DTP DTPa .A HA HB IGHAVZ Hib S R SR SRC .lu TT APn APnC VIP VCV Via de administrao IM IM IM IM SC IM IM IM IM SC SC SC SC IM IM IM ou SC IM SC SC

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Vacinas vivas
BCG, Sarampo, Sarampo-Caxumba-Rubola (trplice viral), SarampoRubola (dupla viral), Rubola,Varicela, Poliomielite Oral, Febre Amarela.

Vacinas no-vivas
Inativada contra Poliomielite, Trplice bacteriana contra Difteria-TtanoCoqueluche, Trplice acelular contra Difteria-Ttano-Coqueluche, Difteria-Ttano tipo adulto (dupla adulto), Difteria-Ttano tipo infantil (dupla infantil), Toxide Tetnico, Hepatite A, Hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo b, Influenza, Antipneumoccica, Antipneumoccica conjugada, Anti-rbica.

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Quadro 3 - Diferenas entre as recomendaes do atual documento e as dos Manuais do Ministrio da Sade

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Quadro 3 - Diferenas entre as recomendaes do atual documento e as dos Manuais do Ministrio da Sade
cont.

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Imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias

Quadro 4 - Situaes clnicas, procedimentos e imunizaes

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(*) Durante quimioterapia de longa durao as vacinas no-vivas podem ser aplicadas. Nesse caso, no h garantia de proteo, recomendando-se repeti-las aps o procedimento, com ateno possibilidade de eventos adversos ps-vacinais mais intensos com nmero excessivo de vacinaes, o que implica em interromp-las. (**) Caso haja evento adverso relevante aps dose anterior, atribuvel vacinao, interromper o esquema de vacinao.

Quadro 4 - Situaes clnicas, procedimentos e imunizaes

cont.

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(**) Caso haja evento adverso relevante aps dose anterior, atribuvel vacinao, interromper o esquema de vacinao.

Quadro 4 - Situaes clnicas, procedimentos e imunizaes

cont.
Situao clnica 4. Candidatos a receber transplantes autlogos de MO. Procedimento Coleta 5. Doadores de transplan te alognico de MO. 6. Patologias que indicam esplenectomia. Doao de MO Imunizao Antes do procedimento (ANP) Caso possvel: procurar atualizar o calendrio e completar todas as vacinaes at 14d ANP, utilizando somente vacinas no-vivas. Hib: (12m e <18a): 1 dose. HB: 0, 1, 2m (se possvel, 0, 1, 3m), utilizando o dobro da dose preconizada para a faixa etria. HA: v. Anexos. Flu ( 6m): v. Anexos. APn e APnC: v. Anexos. Aps o procedimento (APP)

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V. item 3

Idem acima, mas poder receber tambm vacinas vivas, exceto VOP.

Procurar fazer ou completaras vacinaes que no puderam ser aplicadas ANP.

Idem acima, mas aplicar vacinas vivas somente se for Esplenectomiaeletiva imunocompetente.

Quadro 5 - Outras situaes em que se indica imunizao para doentes com neoplasia

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Anexos
Anexo 1 - Orientao para uso habitual de imunobiolgicos de uso especial que podem ser obtidos nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais

Vacina inativada contra poliomielite

Esquema: a partir dos dois meses de idade, duas doses com intervalo de 60 dias (intervalo mnimo = 30dias), mais dois reforos. 1. reforo: 6 meses a 1 ano depois da segunda dose. 2. reforo: 3 anos a 5 anos aps o 1. reforo. Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP, completar o esquema iniciado, administrando o total de quatro doses de vacina contra poliomielite. A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas no PNI.

Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAVZ)

A sua utilizao depende de duas exigncias: que tenha havido contato significativo com doente de varicela em fase contagiosa e que seja pessoa com imunocomprometimento ou risco especial de varicela grave. So considerados contatos significativos com varicela: a) contato domiciliar contnuo; b) permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; c) contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado. No caso de herpes zster, considerado contato significativo quando houver contato fsico (por exemplo, abraos) entre o doente e o suscetvel.
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A IGHAVZ est indicada nos seguintes grupos de pessoas suscetveis que tiveram contato significativo: a) crianas ou adultos imunocomprometidos; b) grvidas; c) recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto; d) recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; e) recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao, independente de histria materna de varicela. Observaes: 1. So consideradas suscetveis varicela as pessoas sem histria bem definida da doena e no vacinadas contra varicela. 2. O perodo de transmissibilidade da varicela em imunocompetentes estende-se de um a dois dias antes, at cinco dias depois do aparecimento da ltima vescula; pessoas imunocomprometidas com varicela ou herpes zster generalizado constituem fonte de infeco enquanto surgirem novas leses.

Vacina contra varicela

O esquema depende do fabricante. Geralmente, entre 12 meses e 12 anos de idade, uma dose de 0,5mL por via subcutnea. Em pessoas com 13 anos de idade ou mais, duas doses, com intervalo de quatro a oito semanas. Se o intervalo for maior que esse, no h necessidade de dose adicional. Recentemente, foi comercializada no Brasil uma vacina contra varicela para ser aplicada em dose nica em todas as idades, a partir de 12 meses de idade.

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Vacinas contra hepatite A

Idade de aplicao: A partir de 12 a 24 meses de idade, de acordo com o fabricante. Via de administrao: Intramuscular. Esquema: Duas doses, com intervalo de seis meses.

Vacina contra influenza (gripe)

Idade de aplicao: A partir dos seis meses de idade. Via de administrao: Intramuscular. Esquema: A vacinao deve ser anual. Seguir a orientao anual do Ministrio da Sade. Quadro 6 - Esquema de vacinao contra influenza

(*) As crianas < 9 anos, ao receberem a vacina pela 1. vez, requerem duas doses com intervalo de 4 - 6 semanas.

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Vacina contra pneumococo

Quadro 7 - Calendrio recomendado para vacina conjugada pneumoccica heptavalente, incluindo srie primria e reforos, em crianas normais no previamente vacinadas (*)

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(*) Recomendaes da Academia Americana de Pediatria, traduzidas e publicadas no Correios da SBP, Ano 7, Janeiro/.evereiro/Maro 2001, p. 21-24. (**) Doses de reforo pelo menos seis a oito semanas aps a dose final da srie primria.

Quadro 8 - Recomendaes para imunizao de crianas com alto risco para doena pneumoccica com vacina pneumoccica conjugada heptavalente (PCV7) ou com vacina pneumoccica polissacardica (23PS) (*)

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(*) Recomendaes da Academia Americana de Pediatria, publicadas no Correios da SBP, Ano 7, Janeiro/ .evereiro/Maro 2001, p. 21-24 (ligeiramente modificado).

Anexo 2 - Orientao para uso rotineiro de vacinas disponveis nos Postos de Sade e destinadas a pessoas imunocompetentes Ateno: O calendrio vacinal apresentado a seguir o que se usa na rotina dos Postos de Sade. Inclui vrias vacinas vivas, que no podem ser aplicadas em pacientes com imunossupresso (v. Vacinas vivas). Entretanto, ele serve como orientao para atualizao do calendrio vacinal, uma vez que a condio imunolgica o permita. Em pessoas com neoplasias, ou em pessoas que com elas convivam, a recomendao utilizar a vacina inativada contra poliomielite, em vez da vacina oral viva.

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Calendrio bsico de vacinaes de rotina

Observaes: 1) A partir de 2002, a vacina tetravalente (DTP+Hib) passa a substituir as vacinas DTP e Hib para as crianas menores de 1 ano de idade que esto iniciando esquema de vacinao. Assim, a criana receber aos 2, 4 e 6 meses de idade uma dose da vacina tetravalente e aos 15 meses faz o reforo com a DTP. 2) At 2003, a vacina contra hepatite B estar sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o pas vacina-se grupos de risco em qualquer idade.
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3) A vacinao para os residentes e viajantes rea endmica (estados do Acre, Amap, Amazonas, Distrito Federal, Gois, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins) dever ser realizada a partir dos 6 meses de idade. Para residentes e viajantes rea de transio (alguns municpios da Bahia, Minas Gerais, Paran, Piau, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e So Paulo) a vacina est indicada a partir dos 9 meses de idade. Uma dose de reforo necessrio a cada 10 anos. 4) Deve ser vacinada toda a populao entre 1 e 11 anos de idade. 5) Em alguns estados, esta dose ainda no foi implantada. 6) A dT requer um reforo a cada 10 anos, antecipado para 5 anos em caso de gravidez ou acidente com leses graves. 7) Mulheres ainda no vacinadas. Alm disso, as mulheres desta faixa etria devem manter em dia o esquema de vacinao com a dT (dupla adulto), ver observao 6. 8) As vacinas so oferecidas durante a campanha nacional do idoso, em geral no primeiro quadrimestre de cada ano. A vacina contra pneumococos administrada nos indivduos que convivem em instituies fechadas, tais como casas geritricas, hospitais, asilos, casas de repouso, etc. na ocasio da campanha. A vacina contra influenza requer uma dose a cada ano e a vacina contra pneumococos uma nica dose, com reforo aps 5 anos.

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Vacinao de rotina da gestante

A nica vacinao de rotina das gestantes contra o ttano, geralmente combinada com a vacinao contra difteria. Outras vacinaes podero ser consideradas, dependendo de circunstncias especiais, como a vacinao contra raiva e febre amarela. Se a gestante j foi vacinada com trs doses ou mais de vacina contra ttano (DTP, DT, dT ou TT), fazer mais uma dose, se j decorreram mais de cinco anos da ltima dose. Se fez menos de trs doses, completar trs doses. Se nunca foi vacinada ou se a histria vacinal for desconhecida ou noconclusiva, aplicar trs doses da vacina dupla (dT), comeando na primeira consulta do pr-natal. Pode ser adotado um dos dois seguintes esquemas: a) trs doses aplicadas com intervalo de dois meses, com intervalo mnimo de um ms, entre a primeira e a segunda dose, e de seis meses entre a segunda e a terceira (esquema 0, 2m, 8m); b) trs doses aplicadas com intervalos de dois meses, com intervalo mnimo de um ms, (esquema 0, 2m, 4m). Nota: Se no for possvel aplicar as trs doses durante a gestao, a segunda deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provvel do parto. O esquema de trs doses, nesse caso, dever ser complementado posteriormente.

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Referncias bibliogrficas
1. American Academy of Pediatrics. Immunocompromised children. In: Pickering LK. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2000; p. 56-67. 2. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy statement: recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000; 106:362-6. 3. Bart KJ. Immunization Practices. In: Behrman RE, Kliegman R, Nelson WE , eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: Saunders; 1996; p. 1013-21. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing pneumococcal disease among infants and young children: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49: RR-9. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immunoglobulins in persons with altered immunocompetence. MMWR 1993; 42:RR-5. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR 2000; 49:RR-10. 7. Ljungman P Immunization in the immunocompromised host. In: Plotkin SA, . Orenstein WA, eds. Vaccines. 3rd. ed. Philadelphia: Saunders 1999; 98-110. 8. .undao Nacional de Sade. Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Manual de vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos ps-vacinao. Braslia: .NS; 1998. 9. .undao Nacional de Sade. Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Normas de Vacinao. Braslia: .UNASA; 2001. 10. .undao Nacional de Sade. Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia: .UNASA; 2001.

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11. .undao Nacional de Sade. Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Rede de .rio. Braslia: .UNASA; 2001. 12. Molrine DC, Ambrosino DM: Immunizations in immunocompromised cancer patients. Disponvel em: http://www.medscape.com. 13. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:126. 14. Succi RCM. Vacinao do imunossuprimido. In: .arhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho LH.R, Succi RCM Imunizaes: fundamentos e prtica. 4. ed. So Paulo: Atheneu; 2000; 193-203. 15. Weinstein RA. Practice guidelines make perfect, Part I: preventing OIs in hematopietic stem cell transplant recipients. 38th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. Disponvel em: http://www.medscape.com.

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Equipe tcnica
Reinaldo Menezes Martins Comit Tcnico Assessor de Imunizaes/ CGPNI/Cenepi/.UNASA/MS e Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria Maria de Lourdes de Sousa Maia Coordenadora Geral do Programa Nacional de Imunizaes/Cenepi/.UNASA/MS Jane Dobbin Instituto Nacional do Cncer (INCa)/MS Eduardo Velasco Instituto Nacional do Cncer (INCa)/MS Ailse Bittencourt Instituto Nacional do Cncer (INCa)/MS Sima .erman Instituto Nacional do Cncer (INCa)/MS Luiz .ernando Bouzas Instituto Nacional do Cncer (INCa)/MS Myrtes Amorelli Gonzaga Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie)/Hospital Jesus e Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria Gabriel Oselka Comit Tcnico Assessor de Imunizaes/CGPNI/ Cenepi/.UNASA/MS Jos Luiz da S. Baldy Comit Tcnico Assessor de Imunizaes/ CGPNI/Cenepi/.UNASA/MS

Colaboradores
Comit Tcnico Assessor em Imunizaes do Ministrio da Sade Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria Tcnicos de Normatizao da CGPNI/Cenepi/.UNASA/MS

Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, Reviso Ortogrfica e Capa

Ascom/PRE/.UNASA