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VIGILNCIA EM SADE: NECESSRIA UMA LEGISLAO DE EMERGNCIA?

HEALTH SURVEILLANCE: IS IT NECESSARY AN EMERGENCY LEGISLATION?

Maria Glria Teixeira(*) Maria da Conceio N. Costa(**) Itana Viana(***) Jairnilson Silva Paim(****)

RESUMO A Lei n. 8.080/1990 que rege o Sistema nico de Sade (SUS) inclui no seu texto a Vigilncia Epidemiolgica/VE, ampliando o seu conceito. Todavia, legalmente este campo da sade pblica permanece subordinado Lei n. 6.259/1975. Projetos de Lei vm sendo elaborados para substituir esta ltima; porm, no esto em consonncia com a Lei n. 8.080. Ademais, a promulgao do novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI/2005) exige que o pas elabore instrumento legal para atender s exigncias desse Cdigo Sanitrio. Este artigo tem como objetivo apresentar algumas reflexes sobre os Anteprojetos de Lei apresentados e possveis repercusses no processo de consolidao dos princpios que orientam a Reforma Sanitria Brasileira. Descreve-se a criao e desenvolvimento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica no Brasil e destaca-se que a Lei qual a VE est subordinada, ainda que promulgada em plena Ditadura Militar, no previa sanes aos indivduos. No entanto, os referidos Anteprojetos contemplam a instituio de infraes e crimes sanitrios, fato rechaado pela comunidade que milita no campo da Sade Coletiva, por entender que tais dispositivos so autoritrios, invasivos liberdade individual e violam direitos que asseguram a dignidade da pessoa humana. Caso necessrio, recomenda-se que uma

(*) Professor do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA). E-mail: <magloria@ufba.br>. Recebido em 20.05.09. Aprovado em 30.06.09. (**) Professor do Instituto de Sade Coletiva da UFBA. (***) Promotora de Justia do Ministrio Pblico do Estado da Bahia. (****) Professor do Instituto de Sade Coletiva da UFBA.

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nova Lei para o SNVS seja consentnea com o Estado Democrtico de Direito e com princpios da Reforma Sanitria Brasileira e do SUS. Ressalta-se que medidas restritivas sejam transitrias e cuidadosamente elaboradas, para que, em nome da necessidade do uso de fora para controle de riscos sade, atos arbitrrios no venham a ser cometidos pelas autoridades.

Palavras-chave Direito Sanitrio; Emergncias em Sade Pblica; Lei de Vigilncia; Vigilncia em Sade; Reforma Sanitria. ABSTRACT The Law 8.080/90 which regulates the Brazilian National Public Health System includes the Epidemiologic Surveillance, expanding the concept. However legally this field of public health remains subject to the Law 6.259/ 1975. Bills are being drafted to replace the latter, but they are not in accordance to the 8.080 Act. Morever the promulgation of the new International Health Regulations (RSI/2005) requires that the country elaborates legal instrument to meet the demands of the International Code. This article aims to present some reflections on the preliminaries drafts of laws presented and their possible implications in the process of consolidation of principles that guide the Brazilian Sanitary Reform. It describes the creation and development of the National System of Epidemiological Surveillance in Brazil, highlighting the Law to which the Epidemiologic Surveillance is subject. Moreover, this Law has been promulgated during the military dictatorship it did not mention punishments against individuals. However, these preliminaries drafts of projects include the establishment of health violations and crimes which is rejected by the community involved with the field of Public Health, once this community believes that such devices are authoritarians, restraints of the individual freedom and that they violate rights such as the human dignity. If it is necessary, it is recommended that a new Law for the National System of Epidemiological Surveillance should be in accordance to the Rule of Law and democratic principles of the Brazilian Health Reform and the Brazilian National Public Health System. It is emphasized that restrictive measures should be transitor and carefully elaborate to avoid arbitrary acts from authorities, on behalf of the necessity of using force to control risks to health. Keywords Health Law; Health Surveillance; Public Health Emergencies; Sanitary Reform; Surveillance Law.
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INTRODUO Desde o Brasil colnia, o poder pblico tem estabelecido uma srie de aes e criado um conjunto de estruturas para responder aos problemas sanitrios da populao. Apesar de muitas polticas de sade, neste pas, serem decorrentes de interesses econmicos, reconhece-se que essas iniciativas tambm tm procurado se pautar em informaes e conhecimentos cientficos oriundos das reas biomdicas e da Sade Pblica. No intuito de enfrentar problemas de sade da populao, o Brasil implantou uma organizao sanitria centrada na dicotomia entre a assistncia mdica e a sade pblica. Esta ltima se desenvolvia em dois campos de atuao: um deles, a Vigilncia Sanitria, cuja prtica vem sendo calcada em legislaes, normas e padres(1) e voltada para aes de controle sanitrio (defesa e proteo do meio ambiente, produo e circulao de bens de consumo, prestao de servios de interesse para a sade dos cidados); o segundo, a Vigilncia e Controle de Doenas, teve sua origem nas intervenes para conter as doenas pestilenciais prevalentes no incio da nossa colonizao, que culminou na instituio das grandes campanhas de erradicao e/ou controle de doenas nos primeiros anos do sculo XX.(2) Todavia, a partir do delineamento, em 1986, do iderio da Reforma Sanitria Brasileira explicitado na 8 Conferncia Nacional de Sade vm sendo discutidas propostas de modelos assistenciais que, coerentes com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), sejam capazes de articular aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao nas suas dimenses individuais e coletivas(3), visando ateno integral sade da populao. No bojo dessas discusses, incluiu-se a necessidade de reformulao e fortalecimento da rea de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas mediante o desenvolvimento e/ou aperfeioamento tcnico-metodolgico para o diagnstico das condies de vida e sade das populaes, a ser apropriado pelos sistemas locais de sade. A proposta era avanar na direo da elaborao e implantao de modelos de ateno, na perspectiva da melhoria da qualidade da assistncia individual e coletiva, e resoluo de problemas de sade de grupos populacionais(4), sob a gide dos princpios
(1) COSTA, E. A. Vigilncia sanitria, defesa e proteo da sade. 1998. 350 p. Tese (Doutorado) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, 1998. (2) Id. Ibid.; COSTA, Nilson do Rosrio. Lutas urbanas e controle sanitrio: origens das polticas de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1985; ESCOREL, S.; TEIXEIRA, L. A. Historia das polticas de sade no Brasil de 1822 a 1963: do imprio ao desenvolvimento populista. In: GIOVANELLA, L. (Org.). Polticas e sistemas de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 333-384. (3) TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILASBAS, A. L. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da sade. Inf. Epidemiol. SUS, v. 7, n. 2, p. 7-28, abr./jun. 1998. (4) Id. Ibid.; PAIM, J. S.; TEIXEIRA, M. G. Reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica na perspectiva do Sistema nico de Sade SUS. Inf. Epidemiol, SUS, v. 1, n. 5, p. 27-57, out. 1992. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo v. 10, n. 2 p. 126-144 Jul./Out. 2009

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constitucionais e da Lei Orgnica da Sade, dentre os quais se destacam a universalizao do cuidado, descentralizao das aes e ateno integral sade da populao. Ao lado deste movimento de reformas na sade, de lutas pela redemocratizao do pas e da dinmica da conjuntura poltica e social do mundo globalizado e, principalmente, aps os acontecimentos de 11 de setembro de 2001, no cenrio internacional tambm foi observado outro movimento visando ao fortalecimento de sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica. Este contexto influenciou nas definies das modificaes do novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI), aprovado em 2005 pelos Pases-Membros da Organizao Mundial da Sade (OMS), que estabeleceu mecanismos de controle governamentais para as situaes consideradas como Emergncias de Sade Pblica de interesse internacional, ou seja, aquelas que supostamente colocam sob risco a sade e a segurana das naes do ponto de vista sanitrio. O presente artigo tem como objetivo apresentar algumas reflexes sobre estas ltimas iniciativas e possveis repercusses no processo de consolidao dos princpios democrticos brasileiros, particularmente os que orientam o processo da Reforma Sanitria Brasileira e do SUS, em particular, no que concerne s aes da Vigilncia Epidemiolgica.

I. ORIGEM DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Na rea da sade, o termo vigilncia nasceu com as prticas de quarentena que correspondiam ao conjunto de atividades de observao sistemtica e ativa de indivduos suspeitos de serem portadores de doenas transmissveis. Na dcada de 1950, quando as grandes campanhas sanitrias dirigidas ao combate de enfermidades especficas estavam alcanando reduo substantiva de suas incidncias, a expresso vigilncia epidemiolgica passou a designar uma das etapas constitutiva de algumas campanhas de erradicao de doenas, a exemplo da malria, febre amarela e varola(5). A partir de ento, concepes mais amplas de vigilncia, com enfoque populacional, foram estabelecidas abrangendo doenas transmissveis e no transmissveis(6). As ideias, debates, e experincias prticas geradas no
(5) LANGMUIR, A. D. The surveillance of communicable diseases of national importance. New Engl J Med, n. 268, p. 182-192, 1963; FOSSAERT, D. H.; LLOPIS, A.; TIGRE, C. H. Sistemas de vigilncia epidemiolgica. Bol. Ofic. Sanit. Panam., n. 76, p. 512-525, 1974; TEIXEIRA, M. G.; RISI JNIOR, J. B.; COSTA, M. C. N. Vigilncia epidemiolgica. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p. 313-356. (6) LANGMUIR, A. D. op. cit.; RASKA, K. National and international surveillance of communicable diseases. Who Chron, n. 20, p. 31-21, 1966. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo v. 10, n. 2 p. 126-144 Jul./Out. 2009

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perodo permitiram construir as bases conceituais e metodolgicas dos sistemas de vigilncia epidemiolgica institudos nas dcadas seguintes, em muitos pases ocidentais. No cenrio internacional, a incorporao dos princpios tcnico-cientficos para a implantao dos Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica se deu, em 1965, quando foi criada a Unidade de Vigilncia Epidemiolgica (UVE) da OMS. Ao final dos anos 1960(7), foi revisado o primeiro Regulamento Sanitrio Internacional formulado em 1951, ocasio em que foram excludas algumas das doenas com obrigatoriedade de notificao internacional. Foram mantidos no novo documento os mecanismos de notificao compulsria de doenas de interesse internacional poca (febre amarela, varola, peste e clera), bem como os princpios de mxima proteo contra a propagao de enfermidades entre pases e de mnima restrio para as viagens e comrcio internacional estabelecidos, desde 1851, na Primeira Conferncia Sanitria Internacional realizada em Veneza.

II. A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO BRASIL O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) foi criado em 1975, por meio da Lei n. 6.259 que dispunha sobre a organizao das aes de vigilncia epidemiolgica entendida como ... informaes, investigaes e levantamentos necessrios programao e avaliao das medidas de controle de doenas e de situaes de agravos sade. Esta iniciativa ocorreu impulsionada pelo clamor da sociedade para que o governo adotasse medidas substantivas para melhoria da assistncia mdica e aes de controle voltadas para enfrentamento da epidemia de meningite meningoccica que assolava o pas, desde 1972. At a primeira metade da dcada de 1990, as informaes e aes desenvolvidas pelo SNVE implantado no pas quase no contemplavam o nvel municipal(8), embora tenha sido concebido para se estruturar em um modelo hierrquico de responsabilidade, desenvolvendo quatro nveis de gesto (Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais de Sade, Diretorias Regionais de Sade e Unidades Locais de Vigilncia Epidemiolgica)(9). Apesar de o SNVE ter sido inspirado sob um modelo verticalizado, suas atividades foram sendo estruturadas e passaram a ser desenvolvidas
(7) ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Regulamento Sanitrio Internacional, 1969. 3. ed. anot. Ginebra: OMS, 1983. (8) PAIM, J. S.; TEIXEIRA, M. G. op. cit., p. 25-57. (9) BRASIL. Decreto n. 78.231 de 12 de agosto de 1976. Regulamenta a Lei n. 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/c-geral/lc0303.htm>. Acesso em: 15 abr. 2009. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo v. 10, n. 2 p. 126-144 Jul./Out. 2009

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em todos os estados da federao, os quais tambm eram responsveis pelas aes de vigilncia nos municpios. poca, esta vigilncia era direcionada para doenas infecciosas e parasitrias selecionadas (notificao compulsria) cuja relao, obrigatoriamente, inclua aquelas listadas no RSI/ 1969, outras consideradas de interesse nacional definidas de acordo com critrios tcnicos preestabelecidos, alm de casos de agravos inusitados sade e situaes de calamidade pblica. Cabia s instituies de sade federais e estaduais, por meio da estruturao de rgos de vigilncia e controle, o desenvolvimento de mecanismos e aes de preveno, controle e conteno desses problemas(10). Observe-se que a notificao obrigatria das doenas de interesse internacional, pelo Ministrio da Sade do Brasil OPAS/OMS, somente era feita aps confirmao diagnstica dos casos e bitos. No que se referia s obrigaes individuais, a Lei n. 6.259/1975 instituiu como dever de todo cidado ... comunicar autoridade sanitria local a ocorrncia de fato, comprovado ou presumvel, de caso de doena transmissvel ... . A obrigatoriedade da notificao de casos suspeitos ou confirmados das doenas includas na lista de notificao compulsria cabia a mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino.... Esta Lei, embora promulgada em plena ditadura militar instituda em 1964, no previa sanes aos indivduos, garantindo a confidencialidade da notificao dos casos, salvo em situaes excepcionais de grande risco comunidade a juzo da autoridade sanitria e com conhecimento prvio do paciente ou do seu responsvel. Mesmo sob o regime autoritrio, este instrumento legal no estabelecia a priori intervenes restritivas a indivduos ou grupos populacionais. As medidas de preveno e controle competiam s autoridades sanitrias, de acordo com cada situao especfica, considerando o conhecimento tcnico-cientfico vigente.

III. O NOVO REGULAMENTO SANITRIO INTERNACIONAL A reviso do Regulamento Sanitrio Internacional de 1969 foi realizada entre 1995 e 2005. Diante do atual contexto de intenso trfico internacional do mundo globalizado e das mudanas epidemiolgicas, a resoluo da Assembleia Mundial de Sade (1995) que decidiu proceder a esta reviso tambm recomendou, dentre outras orientaes, que esta contemplasse
(10) BRASIL. Decreto n. 78.231, de 12 de agosto de 1976. Regulamenta a Lei n. 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/c-geral/lc0303.htm>. Acesso em: 15 abr. 2009. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo v. 10, n. 2 p. 126-144 Jul./Out. 2009

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novas estratgias de vigilncia e controle de enfermidades transmissveis, que no estivessem restritas a uma reduzida lista de notificao compulsria e que inclusse outros eventos inusitados de sade (produzidos por agentes no biolgicos) com potencial de colocar sob risco a sade das populaes dos pases. A ocorrncia de doenas emergentes e reemergentes foi um dos temas que permeou as discusses dos trabalhos tcnicos da reviso desse Cdigo Sanitrio, de modo que, logo nos primeiros anos, foi proposta a notificao mais precoce de entidades clnicas suspeitas visando obter maior agilidade na coleta de amostras biolgicas para o diagnstico laboratorial (de novos agentes). Inicialmente sups-se que a substituio de notificao internacional para doenas especficas por sndromes (febres hemorrgicas, respiratrias agudas, gastrointestinais incluindo as sndromes diarreicas agudas e as sndromes ictricas agudas, neurolgicas agudas e outras mal definidas) poderia atender ao propsito de agilizao da notificao de possveis novos agentes e mesmo dos reemergentes. Felizmente, para fundamentar e testar a viabilidade desta proposta estudos pilotos foram conduzidos em alguns pases, sob os auspcios da OMS. As anlises de seus resultados apontaram a inviabilidade tcnico-cientfica e operacional dessa proposio, em virtude da elevada sensibilidade e baixa especificidade, o que acarretaria uma sobrecarga para os sistemas nacionais de vigilncia e tambm para as regionais da OMS, desde quando uma vastido de entidades clnicas passaria a ser exaustivamente notificada antes de se proceder e concluir as investigaes epidemiolgicas e clnico-laboratoriais que viessem indicar, com algum grau de certeza, a existncia de riscos populacionais sade. Essa proposta foi abandonada e, aps alguns anos de debates dos grupos de trabalho, foi aprovado o Novo Regulamento Sanitrio Internacional na Assembleia Mundial de Sade de 2005(11) trazendo modificaes substantivas no captulo que se refere vigilncia de doenas e riscos, dentre as quais se inclui a exigncia de notificao das denominadas Emergncias de Sade Pblica de Importncia Internacional(12), definidas como eventos extraordinrios determinados por: a) constituir um risco de sade pblica para outro estado por meio da propagao internacional de doenas; b) requerer, potencialmente, uma resposta internacional coordenada. Um algoritmo de deciso foi desenvolvido para facilitar a operacionalizao da noo de emergncia de interesse internacional (RSI/2005). Neste cdigo, Evento definido como a manifestao de uma doena ou uma ocorrncia que cria um potencial para uma doena, o que significa que esta
(11) WORLD HEALTH ASSEMBLY. Revision of the International Health Regulations, WHA 58.3. 2005. Disponvel em: <http://www.who.int>. Acesso em: 10 maio 2009. (12) Id. Ibid.

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concepo foi ampliada na medida em que alm de doenas manifestas, fatores de risco tambm foram considerados.

IV. A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO PROCESSO DE REDEMOCRATIZAO DO BRASIL Com a promulgao da Constituio de 1988(13), foi formulado um conceito ampliado de sade e de seus determinantes ao lado da criao de um Sistema nico de Sade (SUS). Dentre outros princpios e diretrizes, este Sistema incluiu a descentralizao e a integralidade da ateno sade, e reconheceu formalmente a Vigilncia Epidemiolgica(14), fato que contribuiu para o fortalecimento e aprimoramento dessa rea em todo o pas. Para atender s responsabilidades do nvel central do SUS, definidas na Lei Orgnica da Sade(15) no que se refere a este campo, foi criado, em 1991, o Centro Nacional de Epidemiologia/CENEPI, como instncia nacional com a competncia de promover e disseminar o uso da metodologia epidemiolgica em todos os nveis do SUS para subsidiar a formulao e a implementao de polticas, bem como a organizao dos servios e aes de sade. A partir de ento, o CENEPI passou a estimular o processo de descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas, definindo junto aos Conselhos de Secretrios Municipais e Estaduais (CONASS, CONASEMS), e na Comisso Tripartite, o desenvolvimento de critrios (epidemiolgicos, geogrficos, populacionais, dentre outros) mais equnimes para distribuio dos recursos oramentrios e financeiros destinados s aes de vigilncia e controle de doenas e criao de novos instrumentos organizacionais e normativos, indicadores epidemiolgicos de avaliao, responsabilidades compartilhadas, dentre outras iniciativas. Todo este processo foi conduzido tendo como marco no s a materializao da proposta de descentralizao e universalizao da ateno sade, um dos eixos centrais da Reforma Sanitria Brasileira, como tambm o respeito ao princpio constitucional(16) que estabelece que ningum
(13) BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro 1988. So Paulo. Saraiva, 2000. (14) BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990: dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia: Ministrio da Sade, 1990. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=134238>. Acesso em: 30 abr. 2009. (15) Id. Ibid. (16) BRASIL. Ministrio da Sade. Conferncia Nacional de Sade, 11. Caderno ... Braslia: Ministrio da Sade, 2000. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo v. 10, n. 2 p. 126-144 Jul./Out. 2009

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ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa que a lei no obrigue. Observa-se assim, que mudanas significativas ocorreram no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica do pas nos ltimos 15 anos, principalmente direcionados para o fortalecimento da execuo de aes de vigilncia e controle de doena em cada espao geogrfico. So exemplos concretos, a informatizao e implantao, nos municpios, de sistemas de informao de base epidemiolgica, repasses regulares de recursos financeiros, capacitao de recursos humanos para o desenvolvimento das atividades inerentes a esta funo essencial de sade pblica, entre outros. Estes fatos demonstram que, ainda que a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas no Brasil acumule certas deficincias, avanos significativos tm sido obtidos nos ltimos 20 anos que vm se refletindo na situao de sade da populao, como, por exemplo, na reduo da mortalidade por diarreias e infeces respiratrias agudas, eliminao do sarampo e controle do ttano neonatal, entre outros, que contriburam para a mudana do padro de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias (DIP), embora, ainda se conviva com um complexo padro de ocorrncia das doenas infectocontagiosas onde se observa muitas enfermidades com tendncia declinante e outras com quadro de persistncia.(17) Ademais, a emergncia de novas e reemergncia de antigas doenas infecciosas vm desafiando os sistemas de sade(18), no s de pases em desenvolvimento como o Brasil, como tambm dos pases desenvolvidos, razo pela qual a preocupao com os problemas de sade decorrentes das doenas transmissveis voltou ao centro das agendas dos pases centrais, visto que, muitas vezes, a ocorrncia destas doenas resulta em situaes de epidemias e agravos inusitados, que so considerados ameaadores do ponto de vista internacional.(19) Conforme descrito, paralelamente ao processo de construo de consenso entre os Pases-Membros da OMS para promulgao do novo RSI, a Vigilncia Epidemiolgica no Brasil foi se estruturando para enfrentar e conter endemias e epidemias que ocorrem em seu territrio, tendo em vista, que com a implantao e fortalecimento do SUS, recursos humanos vm sendo capacitados em larga escala, ao lado de contnuo processo de modernizao da estrutura dos sistemas nacional, estaduais e locais de Vigilncia.

(17) CARMO, E. H.; BARRETO, M. L.; SILVA JUNIOR, J. B. Mudanas nos padres de morbimortalidade da populao brasileira: os desafios para um novo sculo. Epidemiol. Serv. Sade, v. 12, n. 2, p. 6375, abr./jun. 2003. (18) BARATA, R. C. B. O desafio das doenas emergentes e a revalorizao da epidemiologia descritiva. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 31, n. 5, p. 531-537, 1997. (19) BARRETO, M. L. Determinantes das condies de sade e problemas prioritrios do pas. In: Conferncia Nacional de Sade, 11. Caderno... Braslia: Ministrio da Sade; 2000. p. 235-259; CARMO, E. H.; PENNA, G.; OLIVEIRA, W. K. Emergncias de sade pblica: conceito, caracterizao, preparao e resposta. Estudos Avanados, So Paulo, v. 22, n. 64, p. 19-32, 2008.

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Alm disso, foram implantadas Salas de Situao (Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade/CIEVS), nos trs nveis de gesto do SUS, dispondo de profissionais capacitados que monitoram continuamente e alertam, quando pertinente, para a necessidade imediata de investigaes e medidas de conteno desses eventos(20), o que permite gil mobilizao de recursos com vistas ao desencadeamento das medidas indicadas. A principal exceo efetividade do sistema de vigilncia se refere ao controle da dengue, doena que tambm vem vitimando a populao em mais de 70 pases do mundo subdesenvolvido e desenvolvido. Esta situao se mantm no s devido s dificuldades operacionais que o sistema brasileiro vem enfrentando para desenvolver as atividades preconizadas para o combate vetorial em todos os municpios infestados pelo Aedes aegypti, como tambm, em virtude das insuficincias tcnico-cientficas que ainda persistem no que se refere preveno e tratamento desta virose, cujo agente vem exibindo extraordinria fora de transmisso sem responder, no mais das vezes, s medidas de controle disponveis.(21)

V. AS PROPOSTAS DE PROJETOS DE LEI PARA O SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EM SADE E SITUAES DE EMERGNCIAS DE SADE PBLICA Na medida em que at o presente momento ainda no foi aprovado nenhum instrumento especfico em substituio Lei n. 6.259 de 1975, a ampliao do escopo de atuao e as reformulaes normativas que esto sendo imprimidas ao SNVS tm se baseado nos princpios e diretrizes do SUS(22). No entanto, formalmente este sistema permanece subordinado quele instrumento legal. Em razo deste descompasso, desde os primeiros anos deste sculo, alguns Anteprojetos de Lei vm sendo elaborados por tcnicos do Ministrio da Sade (MS) com vistas formalizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (neste contexto entendido como somatrio das vigilncias epide-

(20) TEIXEIRA, M. G.; COSTA, M. C. N. Vigilncia epidemiolgica: polticas, sistemas e servios. In: GIOVANELLA, L. (Org.). Polticas e sistemas de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 795-817; CARMO, E. H.; PENNA, G.; OLIVEIRA, W. K. op. cit. (21) GUBLER, D. J. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin. Microbiol. Rev., v. 11, n. 3, p. 480496, 1998; OOI, E. E.; GOH, K. T.; GUBLER, D. J. Dengue Prevention and 35 Years of Vector Control in Singapore. Emerg Infect Dis, v. 12, n. 6, p. 887-893, 2006; TEIXEIRA, M. G.; COSTA, M. C. N.; BARRETO, F. Dengue: twenty-five years since reemergence in Brazil. Cad. Sade Pblica, v. 25, suppl. 1, p. S7-S18, 2009. (22) BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providencias, cit.

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miolgica, ambiental e de sade do trabalhador), no propsito, segundo o MS, de criar um ambiente jurdico-institucional necessrio para que o Brasil enfrente os desafios sanitrios deste novo sculo...(23) O primeiro Projeto de Lei, datado de 2002, propunha a criao de uma Agncia Federal de Preveno e Controle de Doenas (APEC) (que seria sucednea do CENEPI) e, em um dos seus captulos, sob o ttulo Da Emergncia Epidemiolgica, apresentava proposies legais que se assemelhavam quelas que balizaram a atuao da polcia sanitria do Brasil no incio do sculo XX(24). De acordo com aquele projeto, o Ministro de Estado da Sade, por proposta do Presidente da APEC, poderia estabelecer Estado de Quarentena Federal, dispondo sobre o isolamento de indivduos, animais e comunidades em situao de risco e a interdio de ambientes ou meios de transporte, alm de determinar o acompanhamento mdico de indivduos e a necessidade destes se reportarem, periodicamente, autoridade de epidemiologia. Afortunadamente, a proposta da Agncia no floresceu e, em substituio ao CENEPI, foi criada, em 2003, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), ato considerado um avano para o desenvolvimento do SUS(25), em razo de ter sido inserida na estrutura central do Ministrio da Sade no mesmo patamar hierrquico da Secretaria responsvel pela rea de assistncia mdica individual. Este fato poderia ser entendido como um primeiro passo no sentido da superao da dicotomia do modelo assistencial vigente, sinalizando para a possibilidade de construo de modelos de ateno voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritrias de sade, conforme proposto pela 11 Conferncia Nacional de Sade.(26) Em 2006, a discusso de outro Anteprojeto de Lei, elaborado pela SVS/MS, constituiu-se em tema de uma Oficina de Trabalho da 6 Expoepi Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia(27), com vistas formalizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SINVES),

(23) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Projeto de Lei do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Braslia: SVS/CEPEDISA/USP, 2006. (Texto para uso interno na oficina da 6 EXPOEPI, realizada em Braslia em 14 nov. 2006). Disponvel em: <http:// www.anerbrasil.org.br/sites/700/797/00000101.doc.>. Acesso em: 6 maio 2009. (24) BRASIL. Projeto de Lei. Dispe sobre os Sistemas Nacionais de Epidemiologia, de Sade Ambiental e de Sade Indgena, cria a Agncia Federal de Preveno e Controle de Doenas APEC, e d outras providncias. 2002. Disponvel em: <www.camara.gov.br/sileg/ MostrarIntegra.asp?CodTeor=49706>. Acesso em: 15 abr. 2009; EDITORIAL. Outra emenda pior que o soneto: APEC novas ameaas ao processo de descentralizao da sade. Bol Abrasco, n. 84, 2002. (25) TEIXEIRA, M. G. Editorial especial: Secretaria de Vigilncia em Sade: novas perspectivas para o SUS. Rev. Bras. Epidemiol., v. 6, n. 3, p. 197-199, 2003. (26) BARRETO, M. L. Determinantes das condies de sade e problemas prioritrios do pas, cit. (27) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Projeto de Lei do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Braslia: SVS/CEPEDISA/USP, 2006, cit.

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ocasio em que participaram representantes do CONASS, CONASEMS, profissionais que atuam nos rgos de epidemiologia do SUS das trs esferas de governo, instituies acadmicas e associaes mdicas e de sade coletiva. Este Anteprojeto propunha estabelecer ... instrumentos e medidas de preveno e controle de doenas e de riscos e agravos sade no Brasil e, em seu caput, institua infraes e crimes sanitrios... dispondo sobre ... processo administrativo para apurao de infraes sanitrias.... Por ter sido essa proposta rechaada pela maioria dos profissionais presentes naquela Oficina, em 2007, uma terceira minuta de Anteprojeto de Lei foi ento apresentada, excluindo o SINVES e ficando restrito a Emergncias de Sade Pblica no Brasil. Todavia, dentre outras providncias, alm de estabelecer instrumentos de medidas de preveno e controle das chamadas Emergncias de Sade Pblica de relevncia nacional, mantinha em seu caput a instituio de infraes e crimes sanitrios. Entre os argumentos apresentados, a SVS/MS chamava a ateno para a necessidade do Brasil se preparar para implementar o RSI/2005, no que tangia notificao OPAS/ OMS de eventos de sade considerados de relevncia internacional.(28) A divulgao dessa ltima proposta tambm provocou certo mal-estar e um acalorado debate envolvendo associaes e instituies acadmicas do campo da Sade Coletiva, que, na sua maioria, se contrapuseram a este novo texto. As principais discordncias manifestadas referem-se incluso de instrues sobre medidas restritivas da cidadania, incluso de infraes sanitrias disciplinares e disposies penais, consideradas autoritrias, desnecessrias e que vo de encontro ao esprito democrtico das Leis ns. 8.080/1990 e 8.142/1990. Tais desacordos esto apoiados nos dispositivos relativos aos direitos individuais garantidos na Carta Magna, pois a Repblica Federativa do Brasil constitui-se em Estado Democrtico de Direito sob os fundamentos da cidadania e da dignidade da pessoa humana, em que todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza. Portanto, est assegurada formalmente aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana, dentre outras conquistas decorrentes das lutas pela redemocratizao do pas. Considerando o que se encontra referido no inciso II do art. 5 da Carta Constitucional brasileira, as leis restritivas de direitos, se realmente necessrias, devem ser cuidadosamente elaboradas, para que em nome da necessidade do uso de fora para ... controle de riscos sade ..., atos arbitrrios no venham a ser cometidos pela autoridade de sade ainda que acompanhados da ressalva de que s sero adotados quando fundamentais e com base em informaes sobre a eficcia, efetividade e segurana das mesmas(29).

(28) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Anteprojeto de Lei. Emergncias de sade pblica de relevncia nacional: verso preliminar. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. (29) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Anteprojeto de Lei. Emergncias de sade pblica de relevncia nacional: verso preliminar, cit. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo v. 10, n. 2 p. 126-144 Jul./Out. 2009

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Tal concepo de Sade Pblica no pode ser simplesmente identificada com o Estado e promulgada em forma de lei, pois as leis tm como principal caracterstica ser fenmeno social, ou seja, s existem em sociedade e no podem ser concebidas fora dela(30). J o campo cientfico da Sade Coletiva que se tem desenvolvido em articulao com o processo da Reforma Sanitria Brasileira assenta-se em valores democrticos e emancipatrios, bem como no direito sade inerente condio de cidadania. Por conseguinte, seus compromissos so com a populao e, desse modo, a sua construo deve refletir os pactos com a sociedade.

VI. ALTERNATIVAS DE ATUAO FRENTE S EMERGNCIAS DE SADE PBLICA: MECANISMOS DE COERO SO NECESSRIOS? Na medida em que a populao cresce e se desenvolve, o Direito tende a se aperfeioar, de forma a atender s necessidades de convivncia, o que ocorre no interior de cada espao nacional e no relacionamento entre as naes. Por essas e por outras razes, a lei deve representar o consenso comum e ter por finalidade essencial o interesse pblico, uma vez que tem por objetivo disciplinar as relaes de interesse coletivo, com a finalidade de alcanar o bem-estar de todos. Reconhece-se que no atual contexto do mundo globalizado, o fluxo de circulao de pessoas e mercadorias encontra-se em ritmo incontrolvel, provocando desequilbrio ambiental e potencializando os riscos e as consequncias danosas para a vida humana, quase permanentemente, e influindo na circulao de agentes e vetores de doenas das mais variadas origens e potenciais de letalidade. Contudo, entende-se que no se justifica propor leis sanitrias que a priori sejam restritivas e coercitivas. Em nome do controle sanitrio tais leis podero afastar, ou at mesmo ignorar garantias estabelecidas na Constituio, instrumento norteador que baliza os direitos e deveres de todos os nacionais e estrangeiros presentes no territrio nacional, bem como os limites do prprio Estado. A supremacia dos princpios constitucionais, que so as verdades fundantes, os alicerces que, no Direito, se constituem nos pilares que sustentam o arcabouo jurdico, acenam para a garantia de segurana frente a arbtrios que possam levar a interpretaes equivocadas de alguma norma jurdica gerando decises danosas e ou constrangedoras. Nessa perspectiva, fica evidente que as trs verses de Projeto de Lei apresentadas por dirigentes e tcnicos da rea de vigilncia e controle de doenas e agravos do Ministrio da Sade incluram dispositivos que podem ser altamente invasivos liberdade individual dos cidados e at violarem
(30) REALE, M. Lies preliminares de direito. So Paulo: Saraiva, 1977. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo v. 10, n. 2 p. 126-144 Jul./Out. 2009

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direitos que asseguram a dignidade da pessoa humana. No se pode olvidar o perigo que leis coercitivas das liberdades, mesmo que tenham como propsito a preservao da integridade da sade da populao ou de grupos de indivduos, podem representar ameaas democracia. Entende-se que, na dependncia de uma determinada interpretao da Lei, torna-se mais difcil definir e limitar a atuao de agentes e rgos encarregados pela execuo de aes constrangedoras da liberdade de ir e vir, que venham compelir cidados submisso a exames diagnsticos, imposio de tratamentos e isolamentos compulsrios, num pas que mesmo declarado democrtico e defensor dos direitos humanos, conforme arts. 1, 4, II, art. 5, dentre tantos outros da Constituio de 1988, ainda se encontra em fase de aprimoramento e consolidao da aplicao universal desses princpios em seu territrio. No seria aconselhvel que as minutas de projetos de lei, at agora divulgadas, sejam encaminhadas para o Congresso Nacional, mesmo em nome de uma situao especial, tal como a possvel vigncia da pandemia de Influenza A. A sociedade precisa estar atenta e manter rigorosa cautela com a delegao de poder. bvio que em situaes especiais como aquela referida, diversas medidas para a conteno do problema tm que ser adotadas, conforme j vem sendo feito pelas autoridades de sade brasileiras, que em conjunto com outras instncias da sociedade esto monitorando o problema, adotando as medidas pertinentes em acordo com o conhecimento tcnico cientfico vigente e informando a populao de forma clara e contnua com base em dados, anlises e interpretaes fidedignas. Tm-se utilizado mecanismos como a mobilizao do Gabinete Permanente Interministerial criado pela Presidncia da Repblica, institudo para situaes desta natureza, elaborao de Planos de Contingncia Nacional e Estaduais, mobilizao de recursos humanos, estruturas e da capacidade laboratorial instalada no pas, busca de constante parceria e integrao com os meios de comunicao para repasse das informaes sociedade, dentre outras iniciativas(31). Assim, os dirigentes do SUS, nesta situao concreta a qual tem colocado em estado de alerta todo o globo terrestre, vm trilhando o caminho do uso do saber tcnico aliado democratizao das informaes para cumprir seu mais elevado mister, qual seja, o de proteger a sade da populao sem lanar mo de qualquer gesto de autoritarismo. At o presente momento no se tem registro de resistncia de cidados aos procedimentos individuais e coletivos adotados. O isolamento e o tratamento dos casos suspeitos de Influenza A nos hospitais de referncia do SUS ou da rede privada que dispem de instalaes preparadas para impedir a transmisso respiratria do vrus, esto sendo feitos em vrios estados brasileiros sem necessidade do uso da fora e da coero. Ademais, caso
(31) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. 2009. Disponvel em: <http:// portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534>.

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haja alguma atitude isolada de resistncia que no seja contornada pelos mecanismos de persuaso, e possa vir a exigir imposio da autoridade sanitria, as Leis brasileiras j contemplam dispositivos que podem ser acionados para resolver este tipo de ocorrncia, a exemplo dos arts. 267, 268, 329 e 330 do Cdigo Penal Brasileiro.(32) A experincia que vem sendo acumulada mediante a implantao de estratgias para conteno dos mais de 500 eventos e que, de acordo com o RSI/2005, poderiam ser considerados Emergncias de sade pblica de importncia nacional(33) e as providncias que esto sendo adotadas na atual situao de pandemia(34) demonstram que o pas no necessita de leis de emergncia para adotar as medidas de Sade Pblica indicadas. Caso seja necessrio, em razo de circunstncias muito especficas, poder-se- lanar mo de outros instrumentos normativos, como decretos, resolues e portarias, indicando procedimentos pertinentes para cada tipo de doena e riscos. Em tais situaes, seria preciso estabelecer, necessariamente vinculando a correspondente carga de responsabilidade s pessoas habilitadas para exercer as aes confiadas s denominadas autoridades sanitrias; prvio e rigoroso preparo e treinamento dos profissionais que atuaro na execuo das aes sanitrias, no somente quanto s prticas de sade, como tambm em relao preservao mxima dos direitos e dignidade das pessoas integrantes da populao alvo, respeitando as situaes de possveis fragilidades, vulnerabilidade e diversidade cultural, sem prejuzo das normas de sade j vigentes no pas. Na medida em que se reconhea, oportunamente, ser imperativo a substituio da Lei n. 6.259/1975 por uma lei mais consentnea com o Estado Democrtico de Direito e com os valores e princpios da Reforma Sanitria Brasileira e do SUS, alm de uma adequao a novos perfis epidemiolgicos e ao Regulamento Sanitrio Internacional/2005, defensvel que os projetos elaborados se submetam ao mais amplo debate no mbito da sociedade civil antes de serem encaminhados ao Congresso Nacional. Tratando-se de tema to candente, que tem provocado acirrado debate onde opinies antagnicas se expressam, entende-se que, para se alcanar um consenso, alguns cuidados com o texto de uma nova Lei do SNVS devem ser tomados. Sendo este sistema subordinado ao SUS, por coerncia, sua Lei tem que estar consonante com os objetivos e atribuies concernentes s vigilncias includas no Captulo I da Lei n. 8.080/90 e com o Decreto n. 4.726, 9 de junho de 2003 (no seu art. 20, Cap. I do ANEXO I da pgina 17 a 19). Mais

(32) BRASIL. Decreto-Lei n.2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal Brasileiro. Disponvel em: <http://edutec.net/Leis/Gerais/cpb.htm>. Acesso em: 28 abr. 2009. (33) CARMO, E. H.; PENNA, G.; OLIVEIRA, W. K. op. cit. (34) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. 2009. Disponvel em: <http:// portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534>.

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que isso, mandatrio que respeite o esprito dessas duas legislaes, pois este Decreto, ao aprovar a criao da SVS na nova estrutura regimental do Ministrio da Sade, definiu sua natureza e competncias em estrita observncia Lei do SUS. No que se refere aos desdobramentos especficos relativos Lei do SNVS, recomenda-se que estes devam ser direcionadas formalizao, consolidao e/ou fortalecimento dos progressos que vm sendo obtidos no SUS desde 1991 quando da criao do CENEPI. Observe-se, que com maior ou menor grau de universalizao e eficincia, alguns dos preceitos inscritos na Lei n. 8.080/1990 vm sendo gradativamente incorporados ao SNVS atualmente em funcionamento. A descentralizao da execuo de aes, utilizao de indicadores de avaliao, institucionalizao da prtica de uso da ferramenta epidemiolgica no planejamento e na tomada de decises, progressiva ampliao do escopo de atuao da vigilncia epidemiolgica (para doenas no transmissveis, vigilncia da mortalidade materna e infantil etc.); processo em curso de integrao das vigilncias (sanitria, epidemiolgica, ambiental, sade do trabalhador) nos trs nveis de governo; integrao com a ateno bsica; mobilizao e articulao dos servios de sade com as instituies de ensino e pesquisa do pas so evidncias dos avanos que vm sendo alcanados nestes 20 anos do SUS. Ademais, entende-se que o campo de atuao da vigilncia em sade, por fora da sua natureza que envolve controle de riscos, causas e danos; intervenes transetoriais organizadas que, no mais das vezes, exigem intensa e contnua participao social, representa espao privilegiado para impulsionar, dentro do SUS, o processo de desenvolvimento da Promoo da Sade. Nessa perspectiva, recomenda-se que uma nova minuta de Lei para o SNVS deva atender a expectativa, que permeia mentes e energias de parcelas significativas da comunidade que milita no campo da sade coletiva, que tem como horizonte um Brasil caminhando, cada vez mais, para a implantao da Reforma Sanitria arquitetada na histrica VIII Conferncia Nacional de Sade. Assim o texto, deve conter conceitos, concepes, definies de competncias e atribuies, ordenao de operaes e aes que venham a contribuir substantivamente para o alcance desta imagem objetivo.

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