MICOSIS SUBCUTNEAS

GRUPO B-3 / 2007

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS MICROBIOLOGA TERCER AO

MICOSIS SUBCUTNEAS
Cuando hablamos de micosis subcutneas nos referimos a una infeccin por hongos que se encuentra por debajo del estrato de Malpighio. Es de hacer notar que este tipo de micosis puede diseminarse a travs del sistema linftico y en algunos casos incluso invadir otras estructuras anatmicas del cuerpo como pulmones, huesos y otros rganos. Al igual que las micosis cutneas partiremos de la aplicacin del taxn filogentico, o sea, el estudio o anlisis de los hongos utilizando la tecnologa ms moderna para su clasificacin. ARBOL FILOGENTICO (18S DND) Ascomycota o Euascomycetos (verdaderos ascomicetos) Sporotrix. Phialophora. Pseudallescheria. Madurella. Fonsecaea. Hortaea. Blastomyces. Ajellomyces.

Estos son los principales gneros de hongos que con ms frecuencia son productores de micosis subcutneas.

ESPOROTRICOSIS Es la micosis subcutnea ms comn en Guatemala. El agente infectivo responsable es el Sporothrix schenckii, y es el ejemplo caracterstico de una micosis subcutnea. Esta enfermedad es muy frecuente en personas que se dedican a trabajos de jardinera, campesinos, en personas que estn en contacto directo con materia orgnica en descomposicin o que estn en contacto con la vegetacin.

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El Sporothrix schenckii, es SAPRFITO, es decir, que vive en la materia orgnica en descomposicin (especialmente de origen vegetal) y para que nos infecte, tiene que introducirse en la piel, pero para que lo pueda hacer es necesario introducirse en el hospedero de forma traumtica, es decir, a travs de alguna lesin punzante o cortante casi siempre ocasionada por una astilla o una espina aunque se han descrito otras formas de inculo. Una forma muy grfica de conceptuar la Esporotricosis es imaginando a un volcn en erupcin, en donde el producto de la infeccin emerge por las lesiones ulcerativas que se presentan en la piel, el material que drena por la lesin ulcerativa usualmente es un material sero sanguneo y/o purulento. El cultivo del Sporothrix schenckii nos permite observar colonias que pueden tener alguna variedad de colores, inicialmente las colonias son de color blanquecino, otras de color verde-grisceo de color caf oscuro e incluso algunas con el tiempo pueden llegar a observarse de color negro. Sin embargo, las colonias caractersticas son elevadas de bordes irregulares, de color caf y parecidas a los pezones de los humanos. Cuando realizamos biopsia microbiolgica de las colonias de ste hongo que han crecido en medio de agar Sabouraud, podemos observar las siguientes caractersticas: Las Hifas son septadas y ms o menos gruesas. Las Esporas son microconidios pequeos que caractersticamente se encuentran en forma de margarita en la punta de los conidiforos. Si la colonia es de agar sangre o de medios especficos podemos observar levaduras y blastosporas.

Estas caractersticas morfolgicas nos sirven para hacer el diagnstico de gnero y especie. Si este hongo es cultivado en la cavidad peritoneal de los ratones podemos observar despus de una paracentesis, levaduras normales y levaduras muy alargadas, similares a la forma de un cigarro. A pesar de que la esporotricosis es una infeccin por hongos, el tratamiento tiene la particularidad que responde muy bien al Yoduro de Potasio por va oral, sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cul es el mecanismo de accin; se supone, que modifica de alguna manera la inmunidad celular pero nicamente en sta infeccin particular. El tratamiento con antimicticos tiene una diversidad de respuestas pero en la actualidad pareciera ser que el mejor es el Itraconazole, tambin se ha usado la Anfotericina B.

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CROMOBLASTOMICOSIS Esta clase de micosis es producida por diversos hongos, siendo los ms frecuentes los siguientes: Fonsecaea pedrosoi. Phialophora verrucosa. Cladosporium carrionii. Fonsecae compactum Rhinocladiella aquaspersa

La infeccin por cada uno de los hongos anteriores nos expresan clnicamente la misma entidad, la cromoblastomicosis la que se caracteriza por tener lesiones vegetativas en la piel en forma de papilomas. Caractersticamente las lesiones son verrucosas y de crecimiento lento (incluso aos), en la superficie de la lesin drena material seroso o serosanguneo que por la descomposicin proteica y el crecimiento bacteriano es frecuente que tengan muy mal olor, como a algo podrido. Cuando examinamos las secreciones provenientes de las lesiones tpicas podemos observar al parsito que se caracteriza por presentar conidios gruesos denominados Cuerpos de Medlar o simplemente Esclerotes, que presentan paredes gruesas, tambin son denominados clulas fumagoides. Cuando ste tipo de hongos son cultivados en Agar Saboraud las colonias de cualquiera de ellos usualmente presentan un color grisceo, verde-grisceo o ligeramente pardo. Para efectuar el diagnstico es necesario analizar las colonias con un microscopio de luz y en ellas se pueden apreciar microconidios dispuestos en posicin lateral al conidiforo, algunos nos recuerdan las imgenes de los cactos; todas estas caractersticas permiten hacer el diagnstico de la especie. MICETOMA Es la segunda micosis subcutnea de mayor importancia. Puede ser producido por dos tipos de agentes infectivos: Bacterias Hongos

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Debemos mencionar que la entidad clnica producida por bacterias clnicamente, es igual a la que es producida por hongos. Esta acotacin es importante porque a travs del diagnstico microbiolgico preciso, se puede determinar el tratamiento correcto, que consiste en antibiticos si la enfermedad es producida por bacterias, y antimicticos o amputacin si la infeccin es por hongos. CLASIFICACIN TAXONMICA Madurella (el ms frecuente). o Reino: fungi. o Phylum: Ascomycota. o Clase: Euascomycetos. o Orden: Dothideales. o Familia: Lophiostomataceae. o Gnero: Madurella.

La Madurella mycetomatis y la Pseudallescheria boydii son los hongos agentes infectivos productores de micetomas ms frecuentes en Guatemala. Caractersticamente la Madurella mycetomatis tiene un crecimiento lento y es frecuente que el medio de cultivo cambie de color e incluso sufra deshidratacin por el tiempo que utiliza para crecer.

MICETOMA PRODUCIDO POR BACTERIAS Entre las bacterias productoras de micetomas se encuentran las siguientes: Actinomicetoma (provenientes de los actinomyces) o Nocardia brasiliensis o Actinomadura madurae o Streptomyces somaliensis

Podemos afirmar que del total de casos de Micetoma la mayora son ocasionados por Nocardia brasiliensis, sin embargo las otras bacterias y la diversidad de hongos que son agentes infectivos en sta entidad clnica es necesario identificarlos para su correcto tratamiento. Estas bacterias pueden ser tratadas con antimicrobianos tales como las sulfas. Para el diagnstico clnico de los micetomas podemos tomar como referencia algunas caractersticas tales como que todas las lesiones producidas por micetomas

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presentan en las secreciones purulentas grnulos de diversos colores (blancos, amarillos, rojizos y negros). En algunos casos las lesiones que son crnicas, pueden ser muy profundas e incluso afectar hasta el hueso, en estos casos la nica solucin es la amputacin del miembro lesionado.

Como referencia de los colores se sabe que algunos agentes infectivos tienen caractersticamente un color como los siguientes: Producen grnulos de color blanco: o Acremonium falciforme. o Acremonium recifei. o Aspergillus nidulans. o Neotestudina rosatti. o Pseudallesheria boydii (grnulos blanco/amarillos). Producen grnulos de color negro: o Exophiala jeanselmei. o Leptosphaeria senegalensis. o Madurella grisea. o Madurella mycetomatis (la ms frecuente). o Pyrenochaeta romeroi.

Todos los anteriores son agentes infectivos diversos, que pertenecen a gneros y especies distintas, pero que producen la misma entidad clnica denominada Micetoma. Las reacciones del organismo contra los cuerpos extraos, las infecciones por hongos, as como a las infecciones por micobacterias producen la misma reaccin inflamatoria, es decir un granuloma. Los diferentes tipos de reaccin inflamatoria que se presenta en los tejidos pueden ser: Aguda en la que hay infiltracin de polimorfonucleares. Crnica (hay formacin de granulomas). En esta clase de hongos se observan estructuras que se llaman filides. Al realizar una biopsia de las colonias de este tipo de hongos las filides, su forma, su

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distribucin y la preencia de otras estructuras del hongo nos sirven para efectuar el diagnstico de gnero y especie. Las colonias de las bacterias denominadas Nocardias presentan una coloracin roja con la tincin de Ziehl-Neelsen. Se les puede describir como bacilos cido-alcohol resistentes. Tambin se les pueden efectuar procedimientos y tcnicas especiales para su identificacin tales como la de la utilizacin de la casena y la de la licuefaccin de la gelatina.

TRATAMIENTO Para el Micetoma producido por BACTERIAS: o Estreptomicina. o Trimetropim-sulfametoxazol. o Dapsona. Para el Micetoma producido por HONGOS: o o o o Itraconazol. Ketoconazol. Anfotericina B. Amputacin (casi siempre).

Tomado de la clase dictada por el Dr. Alejandro Samayoa sobre Micosis Subcutneas.