El Mosquito Aedes aegypti y el dengue en Mxico

BIOL. JAIME THIRION ICAZA

El mosquito Aedes aegypti y el dengue en Mxico

Biol. Jaime Thirin Icaza

AGRADECIMIENTOS

Al M. en C. Hugo E. Ponce Ulloa por la revisin minuciosa del documento, por su eterna paciencia y disposicin de or y prestar ayuda, y por mantener siempre su puerta abierta. Al MVZ Jos Trapaga Barrientos y Lyla Aguilar Valenzuela, por sus valiosos comentarios y sugerencias, y por ser los grandes promotores de imprimir y difundir este escrito. A todos mis compaeros de Bayer Environmental Science por su gran apoyo y trabajo en equipo. A mis excompaeros federales y estatales de la SSA en particular al Dr. Jorge F. Mndez Galvn por todos esos aos de arduo trabajo y generacin material tcnico, capacitacin y de prevenir y controlar brotes de dengue en los sitios donde ocurre la transmisin.

PRLOGO

Las hembras de los mosquitos Aedes aegypti son las responsables de transmitir el mayor nmero de enfermedades arbovirales al humano, una de estas es el dengue. Adems de ser vectores eficientes, por sus hbitos domsticos se encuentran estrechamente relacionadas con el ser humano. Se encuentran ampliamente distribuidas en las regiones tropicales de todo el mundo. Esta especie de mosquito por mucho tiempo fue conocida como el mosquito de la fiebre amarilla, enfermedad que por siglos tuvo un papel relevante en la historia del pas. El dengue en los aos recientes se le ha considerado la enfermedad transmitida por vector ms importante del mundo, que afecta al mayor nmero de humanos, este padecimiento tiende a tornarse a cuadros ms severos con episodios hemorrgicos con choque, presenta letalidad promedio del 5% en el mbito mundial. En Mxico la prevencin y control del dengue ha tomado relevancia, considerndosele uno de los programas prioritarios en salud pblica. Las estrategias bsicas de prevencin estn enfocadas al control del vector y stas se fundamentan en la bionoma del mosquito. La biologa del vector, las caractersticas del padecimiento, sus antecedentes, las estrategias y polticas actuales de prevencin y control son revisadas en este documento.

Jaime Thirin Icaza

DEDICATORIA

A mis hijos, Ireri Isadora proveedora de literatura, a Fernando por sus comentarios con ptica filosfica, a Raisa Valentina por su eterna disponibilidad por escuchar y dar sus comentarios y a mi querida esposa Lilia Romero por su inmenso apoyo y punto de vista siempre virtuoso.

Derechos reservados del autor ISBN 03-2004-010911491600-01 Jaime Thirin Icaza

jaime.thirion@bayercropscience.com

Promotor Tcnico Vectores y equipos Bayer Environmental Science Bayer de Mxico, S.A. de C.V. Abril de 2003

NDICE Introduccin I. Los mosquitos A. El mosquito Aedes aegypti Linnaeus, 1762 1. 2. 3. 4. 5. B. Taxonoma Morfologa Biologa y bionoma Importancia como vector del dengue Riesgo de dispersin de otro posible vector 10 15 15 16 17 23 29 32 34 34 48 50 50 50 51

Su momento histrico 1. 2. 3. Historia Erradicacin Reinfestacin a) b) 4. Causas Consecuencias

Coordinacin intra e interinstitucional

II.

El Dengue en Mxico A. Como enfermedad 1. 2. Definicin Historia de la enfermedad

52 52 52 54

3.

Epidemiologa a) b) c) d) e) Distribucin geogrfica Clima poca del ao Especies afectadas Forma de transmisin

58 58 59 63 63 64 65 68 69 71 72 75 75 76 78 79 80 80 82 82 83

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Etiologa Patologa Cuadro clnico Inmunidad Cuadro anatomopatolgico Diagnstico a) b) c) d) e) Epidemiolgico Clnico Inmunolgico Anatomopatolgico Etiolgico

10. 11. 12. 13.

Pronstico Tratamiento Prevencin o profilaxis Salud pblica

B.

Magnitud del problema 1. 2. 3. 4. Casos registrados Situacin actual Distribucin Riesgos y posibles consecuencias

86 86 93 94 102 105 107 107 110

C. D.

Importancia socioeconmica Medidas preventivas 1. 2. 3. Encuestas Educacin y fomento a la salud Control del paciente, de los contactos y del medio i nmediato 4. 5. 6. 7. 8. Notificacin Aislamiento Desinfeccin Cuarentena Inmunizacin

111 112 114 115 115 115 116 118 119

E.

Medidas en caso de epidemia 1. 2. Bsqueda del vector Control del vector

III.

Programa de prevencin y control del dengue clsico y hemorrgico A. B. C. D. Bases legales y tcnicas Polticas, estrategias y recursos Actividades realizadas y su impacto Vigilancia y evaluacin 1. Encuesta de larvas 2. Encuesta de mosquitos adultos 3. Monitoreo con ovitrampas E. Perspectivas 124 124 125 132 134 134 136 137 138

Conclusiones Bibliografa ndice de figuras, cuadros y grficas

139 142 149

INTRODUCCIN

De todas las especies de mosquitos conocidos con importancia en salud pblica, Aedes aegypti Linnaeus, 1762 es considerada la ms peligrosa por tener la capacidad de transmitir el mayor nmero de enfermedades arbovirales al hombre. Se cree que esta especie se introdujo al Continente Americano desde que se dieron las primeras incursiones colonizadoras, llegando a establecerse principalmente en los trpicos y subtrpicos, su distribucin se limitaba por las latitudes 45 N y 35 S, se le ha encontrado en sitios ms altos y fros de los inicialmente reconocidos (Nelson, 1986). En Mxico ha causado brotes de dengue clsico hasta los 1,760 msnm. Por sus hbitos se le considera domstico ya que est estrechamente relacionado con el humano, se encuentra en reas urbanas, suburbanas y ha colonizado sustancialmente el medio rural. Los recipientes artificiales como jarrones, floreros, tambos, pilas, tanques, cubetas, son los lugares ms comunes para su cra, as como tambin aquellos que tienen la capacidad de retener agua de lluvia principalmente, tales como llantas, envases desechados y canales de techo, entre otros, adems los de tipo natural como conchas de moluscos, cscaras de frutos, huecos en los rboles, axilas de plantas y otras cavidades naturales, en prcticamente cualquier objeto que retenga agua. Algunos recipientes le son ms atractivos que otros, en especial los de color oscuro, de boca ancha, que estn al nivel del suelo y se encuentran en la sombra (Thirin, 2002).

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La ovipostura es principalmente vespertina, los huevos son puestos uno a uno, quedan adheridos en las paredes del receptculo al ras del agua. Los huevos miden menos de 1 mm de largo, inicialmente son blancos, cambian a oscuros en unas dos horas; en el momento de la postura, el embrin inicia su formacin, para lograr su desarrollo necesita de dos a tres das con mucha humedad. Las primeras 48 horas de esta etapa es un perodo crtico donde la temperatura y la humedad son cruciales para su supervivencia; desarrollada completamente la larva dentro del huevo es capaz de resistir sequa y bajas temperaturas, sobrevive por perodos de varios meses hasta poco ms de un ao. Bajo estas condiciones la larva permanece en estado de diapausa hasta tener contacto con el agua de nuevo al disminuir el suministro de oxgeno atmosfrico, se activa y emerge del cascarn. Su vida acutica se inicia con el primero de cuatro estadios larvales, cada uno es de mayor talla que el anterior. El paso de un estadio larval a otro se lleva a cabo por muda en la que abandona su exoesqueleto, mantenindose protegida por una nueva cubierta del cuerpo que se form previamente, esto permite el aumento de su talla. Las larvas pasan la mayor parte del tiempo alimentndose, tienen sedas bucales en forma de abanico que emplean para atrapar las partculas y microorganismos que encuentran en el agua, por lo que se les considera omnvoras (Colvard, 1978). Las larvas de Ae. aegypti se reconocen con riesgo de equivocarse, por los movimientos sinuosos que hacen al nadar, por evitar la luz y por tener redondeada la punta del sifn. Normalmente el desarrollo larval dura de cinco a siete das, termina cuando la larva en el cuarto estadio se desarrolla y alcanza la forma de pupa, la cual es mvil y slo respira, no se alimenta, por lo general este estadio dura 48 horas o un poco ms. Bajo condiciones desfavorables, el tiempo del cuarto estadio larval puede prolongarse dando lugar a pupas y adultos de tamao ms pequeo. El adulto, al emerger de la pupa es un mosquito oscuro, con un diseo caracterstico de color blanco plateado en forma de lira sobre el mesonoto y con bandas blancas en las patas. Los machos se diferencian de las hembras por ser ms pequeos y por tener antenas ms plumosas. Hembra y macho liban nctar u otros carbohidratos de cualquier fuente accesible, slo la hembra se alimenta de sangre, que le es necesaria para la maduracin de los ovocitos, y aumentar la viabilidad de los huevos. Los adultos no se alejan grandes distancias, rara vez se separan del lugar donde nacieron, salvo si algn requerimiento vital no lo encuentra a su alrededor o algn otro factor los est perturbando, su presencia es prcticamente un indicio certero de la proximidad de los criaderos. El apareamiento ocurre a pocas horas de haber emergido y de haber levantado el vuelo, una vez inseminada la hembra no necesita volver a copular y podr producir varias veces huevos frtiles si se alimenta con sangre antes de cada ovipostura.

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Las hembras son atradas por los humanos aunque se alimentan de otros animales vertebrados; pican mayormente durante el da, su conducta es sutil y astuta: se acercan al husped desde la sombra cuando el viento sopla a su favor y pican generalmente alrededor de los tobillos, los machos llegan a presentar comportamiento similar sin tener la capacidad de picar ni de alimentarse de sangre. La cantidad de huevos que producen las hembras por cada ovipostura est directamente en relacin con el volumen de sangre que ingirieron, regularmente 72 horas o menos son necesarias para que los ovocitos estn listos para fecundarse, la hembra grvida busca un sitio con agua en donde poner los huevos, y as se cierra el ciclo de vida. Los adultos no resisten temperaturas elevadas ni fro intenso, para los insectos no ectoparsitos en general, a temperaturas elevadas la humedad en el aire tiene gran efecto sobre su resistencia, as como la evaporacin, el tiempo de exposicin y la superficie corporal tambin; en un ambiente seco la exposicin a 38 C o ms suele ser letal en unos cuantos minutos, de la misma forma mueren pronto al estar expuestos a rangos muy prximos o debajo del punto de fusin del agua (Wigglesworth, 1972). Su longevidad depende de la temperatura, humedad y disponibilidad de alimento. En las regiones templadas los factores que limitan la distribucin y densidad de las poblaciones de mosquitos son: la temperatura, la frecuencia de las lluvias y la duracin y severidad del invierno. En los recipientes protegidos encuentran condiciones de supervivencia, o desarrollan poblaciones temporales en verano como resultado de su reintroduccin, donde la actividad y hbitos del hombre son importantes. La mayor proteccin suele brindrselas la vivienda humana, donde gran parte de esta poblacin pasa prcticamente inadvertida las inclemencias del tiempo, esto ocurre frecuentemente gracias a los hbitos de descuido del hombre que ancestralmente lo ha fomentado. En 1985 se notific la introduccin y establecimiento de un mosquito de origen asitico, Aedes albopictus en los Estados Unidos de Amrica y, al ao siguiente en Brasil tambin. En aquel continente est ampliamente distribuido y tiene un papel importante en la transmisin del dengue (Pratt & Moore, 1993). En Mxico se consideraba inevitable su introduccin y establecimiento, fue hasta 1992 cuando se confirm su presencia en ciudades fronterizas de los estados de Tamaulipas y Coahuila, inicialmente, donde se lleg a sospechar que estaba involucrada en la transmisin del dengue en 1997 (Ibaez-Bernal & MartnezCampos, 1997); esta participacin complicara los esquemas de prevencin y control del dengue en el pas, ya que por su biologa es un mosquito tanto de hbitos domsticos como silvestres, adems de tener la capacidad comprobada en laboratorio de transmitir otros arbovirus, y en forma natural documentada la encefalitis del oeste del Nilo (Despommier, 2001).
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El dengue es una enfermedad febril causada por los serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 del flavivirus del dengue, pertenece al grupo de los arbovirus (Kettle, 1993), es transmitido en el continente exclusivamente por la picadura de las hembras de los mosquitos Ae. aegypti. Las infecciones pueden cursar asintomticas, como un cuadro febril inespecfico o presentarse clnicamente con inicio sbito de fiebre, cefalea, dolor retroocular, mialgias y artralgias, en algunos casos con eritema maculopapular o escarlatiniforme al tercero o cuarto da del inicio de la fiebre; eventualmente puede haber diarrea, nuseas y tos. Ocasionalmente se presentan hemorragias leves como epistaxis o gingivorrgias. Este cuadro en los aos recientes con mayor frecuencia llega a evolucionar a formas ms severas como dengue hemorrgico y sndrome de choque de dengue en Mxico y otros pases del continente como Cuba, Venezuela, El Salvador y Brasil entre otros, con tendencia marcada a presentarse como endmico, el cual es responsable de que se estn presentando defunciones en la regin. En el laboratorio se haba observado la capacidad de transmisin transovrica y transestadial del virus del dengue en estas dos especies de mosquitos, y se demostr que esto ocurre en forma natural, sin embargo no se conoce la magnitud de este fenmeno, aunque se cree que sea muy rara su ocurrencia. Por lo tanto, anteriormente se consideraba que todos los mosquitos nacan sanos, la hembra adquira el virus al ingerir sangre humana contaminada de un individuo en su fase virmica de la infeccin. Hay autores que hasta consideran la posibilidad de que el mosquito pueda transmitir el dengue mecnicamente si cambia en forma inmediata de husped al interrumpir la absorcin de sangre infectada. La hembra se convierte en transmisora permanente del dengue despus de haber transcurrido el periodo extrnseco de incubacin que dura entre siete y once das, tiempo durante el cual el virus se multiplica en el tubo digestivo y pasa a las glndulas salivales, la temperatura afecta la replicacin viral y la duracin de este ciclo. Las hembras del mosquito Ae. aegypti se consideran las ms eficientes de los mosquitos vectores por sus marcados hbitos domsticos, ya que satisface todas sus necesidades vitales en la vivienda humana, por lo cual el hombre ha jugado un papel importante tanto en su proliferacin as como en su dispersin. Factores involucrados en su biologa son condicionantes de su capacidad vectorial y de su eficacia como transmisor, la preferencia por un husped humano, sus hbitos de picadura, susceptibilidad del vector y del husped a la infeccin, densidad vectorial, longevidad y variables del macro ambiente tales como: temperatura, precipitacin pluvial, humedad, altitud, vegetacin y hbitat larvario. La interaccin de todas stas y otras variables determinan la probabilidad e intensidad de la transmisin.
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Despus de la Segunda Guerra Mundial, la Organizacin Mundial de la Salud, tom la decisin de erradicar esta especie de mosquito del Continente, por ser la responsable de transmitir la fiebre amarilla, y Mxico particip activamente en este esfuerzo consumando su propsito en 1963. Desafortunadamente en otros pases no fue as, los Estados Unidos de Amrica no se interesaron en este proyecto y Guatemala se reinfest en poco tiempo. Al desvanecerse el programa nacional porque se le resto importancia, este mosquito volvi a incursionar por las fronteras norte y sur del pas restablecindose en las diferentes reas geogrficas propicias para su proliferacin. A finales de 1978 se registraron inicialmente en el sur de Mxico los primeros casos de dengue, diseminndose este padecimiento siguiendo el patrn de distribucin del vector, con secuencia muy similar a la ocurrida en la reinfestacin, a la fecha ha ocurrido un gran nmero de brotes de dengue clsico, hemorrgico y defunciones; 29 entidades federativas total o parcialmente comprenden reas endmicas al padecimiento, lo cual representa un problema importante de salud pblica. A principios de los aos 80 se inicia el Programa de Prevencin y Control del Dengue el cual no ha logrado abatir este padecimiento, en los aos recientes han cristalizado en gran parte los esfuerzos enormes por reestructurar este programa tanto en recursos humanos, materiales y principalmente en las estrategias que estn basadas en la bionoma del vector.

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I.

LOS MOSQUITOS

Los mosquitos verdaderos pertenecen al Orden Diptera, Familia Culicidae; son los artrpodos hematfagos ms importantes que se alimentan del hombre, de otros mamferos de aves, tambin llegan a alimentarse de peces, reptiles y anfibios. Adems pueden transmitir patgenos a todos estos excepto a los peces. En muchas reas del mundo, entran a las habitaciones y llegan a transmitir patgenos al hombre, particularmente en los trpicos hmedos. Los mosquitos son los nicos vectores de patgenos que causan paludismo, fiebre amarilla, dengue, as como de importantes filariasis y encefalitis vrales (Harwood & James, 1987). En ocasiones, vastas reas de las costas se vuelven insoportables por los mosquitos que afectan indirectamente la agricultura, el desarrollo de bienes y races, llegando a ocasionar que reas potencialmente de recreo se vuelvan intiles e interfieran con la vida normal. Con frecuencia las prdidas que resultan de la disminucin de la productividad de las industrias son considerables (Harwood, & James, 1987).

Figura 1. Mosquito hembra Aedes aegypti . (CDC, Control and Prevention)

A.

El mosquito Aedes aegypti Linnaeus, 1762

Tradicionalmente al mosquito Ae. aegypti (figura 1.) se le ha conocido como el "mosquito de la fiebre amarilla", que durante siglos fue una enfermedad grave en los trpicos de Amrica y Africa, lleg a extenderse durante los veranos hasta reas templadas, causando epidemias con alta mortalidad en puertos y poblados cercanos. Actualmente, se observa incremento de casos en el Continente Americano, se dan algunos brotes de fiebre amarilla selvtica en Bolivia, Brasil, Per, Ecuador, Colombia, Venezuela, F. Guiana y Trinidad y Tobago. En Colombia han ocurrido brotes en poblaciones rurales. A pesar de los movimientos migratorios de enfermos en su fase virmica hacia ciudades y poblados cercanos altamente infestados por Ae. aegypti , en las ltimas cuatro
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dcadas no se ha registrado transmisin urbana en el continente, se desconocen las causas (Nelson, 1986; Abarca, 2001; PAHO, 2003).

Actualmente la importancia de A. aegypti radica en que es el vector del dengue, enfermedad que ha estado presente durante siglos. En este continente se consideraba una enfermedad principalmente urbana (Nelson, 1986), lo cierto es que se trata de un mosquito transmisor de hbitos domsticos, por lo tanto ha sido evidente que donde existen condiciones se presenta este padecimiento, independientemente del grado de urbanizacin. El ciclo de transmisin es hombre - A. aegypti - hombre, sin antecedentes de ciclos silvestres en el continente (Nelson, 1986).

1.

Taxonoma

La familia Culicidae consta de 20 gneros en el Nuevo Mundo (culcidos); pertenecen al suborden Nematocera, Orden Diptera. Las caractersticas son ms obvias para separar a los mosquitos adultos de los otros dpteros, por la combinacin de escamas en las venas alares y en el margen posterior de las alas. La proboscis es larga, las antenas largas y filamentosas con 14 15 artejos con sedas en espiral. Sin excepcin, las larvas son acuticas, apodas, trax en forma de bulbo ms ancho que la cabeza y abdomen, cpsula ceflica completa, un solo par de estigmas funcionales dorsales en el octavo segmento abdominal. Se han descrito aproximadamente 3,000 especies de mosquitos en el mundo, con varias subespecies adicionales (aproximadamente 150 en la regin de Norteamrica). Se encuentran a elevaciones de 4,300 m en Kashmir y 1,160 m por de bajo del nivel del mar en las minas de oro en el sur de la India (Horwood & James, 1987). Hay tres Subfamilias: 1) Toxorhynchitinae (Megarhininae): adultos grandes con escamas de colores metlicos, proboscis marcadamente curva hacia abajo, se alimenta de nctares de flores, sus larvas son depredadoras principalmente de otros culcidos. 2) Culicinae: los palpos de las hembras miden menos del largo de la proboscis, el escutelo es trilobulado y las hembras son hematfagas. 3) Anophelinae, los palpos para los dos sexos son tan largos o casi tanto como la proboscis, el escutelo tiene forma de banda en media luna, las hembras tambin son hematfagas (Harwood & James, 1987). En particular, la especie de inters pertenece a la tribu Culicini; al grupo Aedes; gnero Aedes Meigen, 1818; subgnero Stegomyia Theobald, 1901; grupo A. aegypti Linnaeus, 1762 (Bates, 1970).
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La especie Ae. aegypti probablemente es originaria de Etiopa. En el Continente Africano existen tres formas. Una es la forma tpica, otra Ae. aegypti queenslandensis y Ae. aegypti formosus, este ltimo es un mosquito selvtico de color ms oscuro y talla pequea. nicamente las dos primeras formas se encuentran en el Continente Americano, muy probablemente fueron introducidas las formas inmaduras en los barriles de agua de los barcos durante las primeras exploraciones y colonizaciones europeas (Nelson, 1986; Oldstone, 2002); les tom dcadas adecuarse y dispersarse por el Caribe y establecerse en el Continente, logrndolo debido a que el trnsito martimo se intensific en esta regin, desde ese entonces (Gmez-Dants & Rodrguez, 1994).

2.

Morfologa

Larva: es semejante a la de otros mosquitos (figura 2) por tener cabeza y trax ovoide, el abdomen consta de nueve segmentos. El segmento posterior anal tiene cuatro branquias lobadas para la regulacin osmtica, al otro lado se encuentra el sifn que utiliza para captar oxgeno atmosfrico. A simple vista muestran a diferencia de otros gneros un sifn corto y ancho, en posicin de reposo con relacin a la superficie del agua se observa casi vertical. Su desplazamiento es caracterstico, lo hace con movimientos serpentinos; son sensibles a los cambios bruscos de la intensidad de la luz, lo que ocasiona que se sumerjan al fondo del recipiente cuando son perturbadas o si se proyecta una sombra. Para tener la certeza de que se trata de larvas de A. aegypti y no de otra especie del gnero que comparten los mismos criaderos, es necesario emplear un microscopio estereoscpico para observar las caractersticas ms importantes de su identificacin, que son dos espinas prominentes laterales en cada lado del metatrax, y la hilera recta de 7 a 12 escamas del peine, ubicadas en el octavo segmento abdominal, cada escama tiene una espina y dientes laterales (Nelson, 1986).

Fig. 2 Larva de mosquito Aedes aegypti (CDC, Control and Prevention)

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Pupa: en la base del trax tiene un par de estructuras respiratorias (trompetas), que hacen contacto con la superficie del agua permitindole tomar oxgeno atmosfrico contenido en el aire (Fig. 3). En la base del abdomen hay un par de remos o paletas que les sirven para nadar. Las pupas de A. aegypti se disti nguen de otros gneros por tener trompetas cortas en forma cilndrica, no acampanada distalmente y por tener en el pice de cada paleta natatoria una sola seda; se diferencia de otras especies del mismo gnero por tener sedas robustas y bien desarrolladas en los vrtices subapicales que se localizan en los segmentos abdominales del segundo al sexto (Nelson, 1986).

Fig. 3 Pupa de mosquito Aedes aegypti (CDC Control and Prevention)

Adulto: los adultos del gnero Aedes y de otros culicinos se distinguen de los anofelinos por tener palpos ms cortos y por adoptar una posicin ms horizontal sobre la superficie donde reposan, se diferencian de la mayora de los otros culicinos por la terminacin aguda de su abdomen y por la ausencia de sedas espiraculares (Figura 4). Ae. aegypti es un mosquito oscuro con bandas blancas basales en los segmentos tarsales, en el mesonoto posee un diseo caracterstico en forma de lira que puede desaparecer a travs del tiempo. Las escamas blancas del clpeo y las de los palpos se conservan permitiendo la identificacin de la especie. Como en otras especies de culcidos, el macho se distingue de la hembra por sus antenas plumosas y palpos ms largos (Nelson, 1986). El cuerpo del adulto es pequeo, menor de 5 mm de longitud, antenas con numerosos artejos, alas delgadas con venas en diferente proporcin ornamentadas por escamas; la proboscis de la hembra est adaptada para chupar sangre. Tienen definida la regin ceflica, torcica y abdominal, poseen exoesqueleto de quitina con escleritos (Martnez, 1987).
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La cabeza es pequea y globular, formada por seis o siete segmentos embrionarios fusionados, tiene ojos compuestos, occipucio y vrtice cubiertos por escamas, el clpeo es una pequea proyeccin quitinosa redondeada. Antenas largas y delgadas conformadas por 15 artejos, el primer artejo basal (escapo) es pequeo y est oculto por el segundo que es ms grande y globular (toro), el color y tegumento de este ltimo proporciona caracteres para la identificacin de la especie. Los palpos estn formados por cinco artejos, en los machos estn densamente cubiertos de sedas y son ms largos que la proboscis, los dstales son curvos hacia arriba adelgazndose en el pice. La proboscis est formada por un labio inferior alargado con forma de vaina que encierra varios estiletes que terminan distalmente en un par de estructuras bulbosas o lbulos llamados labela. El labio no penetra en la incisin durante la alimentacin, se retrae y se curva hacia arriba, funciona como funda protectora. Son seis las estructuras que encierra, el ms superior es el labroepifaringe, estructura alargada y tubular por donde fluye la sangre del husped al tracto digestivo del mosquito. La hipofaringe se encuentra inmediatamente debajo, est formada por un anillo medio ventral, tiene un canal por donde la saliva entra en la herida al momento de picar, es el vehculo en el que se transportan e inoculan los agentes etiolgicos, est atravesada por un conducto salival que proviene de las glndulas. El par de mandbulas terminan en puntas agudas, estn ubicadas lateralmente, el par de maxilas estn debajo y laterales, apicalmente son dentadas, en conjunto son las estructuras de penetracin. En los machos las estructuras bucales estn modificadas, la hipofaringe est fusionada con el labio, las maxilas estn reducidas y las mandbulas poco desarrolladas (Martnez, 1987). El trax est formado por tres segmentos fusionados: protrax, donde se insertan las patas frontales; mesotrax, donde se ubican las alas funcionales y el segundo par de patas; y el metatrax con los balancines y las patas posteriores. Cada segmento est cubierto por una placa dorsal o terguito y otra ventral o esternito, que se unen lateralmente por una membrana (pleurito). El protrax est reducido formado por el pronoto anterior, que es una prominencia lateral detrs de la cabeza, el posterior est separado por un surco y la propleura se sita arriba de la coxa frontal y debajo del lbulo pronotal. El mesotrax forma la mayor parte del trax, est formado por dos estructuras, la primera, el mesonoto, abarca la mayor parte de la superficie y consta del escudo, que es la porcin ms grande, lateralmente se encuentra una rea plana que es el paraterguito, atrs del escudo est el escudete que es una pequea estructura estrecha, en particular para esta especie es de forma trilobulada; la segunda es el postnoto, se encuentra detrs
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del escudete, sta es una pequea estructura estrecha y convexa. Los escleritos mesopleurales ocupan la mayor parte del costado del trax, el rea postestigmal es la regin posterior al estigma anterior, el rea subestigmal situada abajo del estigma anterior y adyacente al pronoto posterior y propleural. La esternopleura es un esclerito grande, forma un abultamiento convexo situado debajo de las reas postestigmales y subestigmales. El rea prealar es parte de la esternopleura. El mesepmeron es un esclerito grande rectangular contiguo al margen posterior de la esternopleura. El mern es un esclerito pequeo triangular, situado arriba y detrs de la segunda coxa debajo del mesepmeron. Las escamas y sedas en estas estructuras proporcionan caracteres de identificacin, el gnero Aedes tiene sedas postestigmales (Martnez, 1987). El metatrax est reducido, la parte dorsal o metanoto tiene forma de banda transversa, angosta, comunica al postnoto con el primer terguito abdominal. El metameron es un pequeo esclerito lateral ubicado por arriba de la coxa posterior. La metapleura se encuentra posterior al mesepmeron entre el postnoto y metameron; el metameron se separa del metepisterno por una sutura; el metepisteno es una banda angosta que rodea al primer segmento abdominal (Martnez, 1987). Las patas se encuentran en forma pareada en cada segmento del trax, cada una de ellas consta de coxa, trocnter, fmur, tibia y la regin tarsal que se divide en cinco artejos, el quinto artejo o metatarso termina en un par de pequeas uas o garras tarsales. En la mayora de los aedinos cada ua de las patas frontales o anteriores y medias tienen un diente agudo en la parte media. En los machos las uas estn por lo general modificadas para ayudar en la cpula. En la base de las uas hay una estructura pequea llamada empodio, sitio por donde es absorbido el insecticida al posarse sobre superficies rociadas, intoxicndose por la va de contacto. Las patas estn cubiertas de escamas o sedas (Martnez, 1987). Las alas mesotorcicas son difanas, de forma alargada y oval, se pliegan sobre el abdomen cuando el mosquito est en reposo. La venacin es uniforme, en el borde posterior cerca de la base hay pequeas estructuras en forma de aletas o flecos de sedas, squama y lula. Comnmente el squama es oleada. Las venas son soporte de las partes membranosas y delgadas del ala, se denominan por un nombre, nmero o letra segn el autor. La segunda, cuarta y quinta venas corren longitudinalmente bifurcndose, el resto son sencillas. La vena costal en el borde anterior se extiende de la base al pice hasta casi la punta de la primera vena longitudinal. La vena subcostal principia en la base y termina poco despus de la mitad de la costa. La primera longitudinal se extiende de la base al pice paralela a la costal; la segunda se inicia en la parte membranosa de la mitad basal y se divide en su parte terminal en dos ramas, una anterior y otra posterior; la tercera es corta, comienza a la mitad de la segunda,
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es sencilla no se ramifica; la cuarta y quinta se inician desde la base y en la parte final se bifurcan en una rama anterior y otra posterior; la sexta longitudinal o anal es larga y sencilla, termina prxima a la mitad del borde posterior. Adicionalmente existen otras venas ms pequeas, las transversales: la humeral est entre la costal y subcostal, cerca de la base del ala; la transversal anterior se encuentra entre la segunda y tercera longitudinales, cerca de la base esta ltima, y la transversal posterior est entre la cuarta y la rama anterior de la quinta longitudinal. Las venas estn cubiertas por escamas generalmente de dos tipos: las situadas junto a las venas son cortas y anchas y, las que terminan en la squama son suberectas y angostas, conocidas como pluma o prominentes. El margen posterior del ala desde el lula hasta la punta, tiene una hilera densa de escamas orladas, largas y delgadas. Las reas membranosas estn circunscritas por las venas bifurcadas y se denominan clulas, estn cubiertas por sedas finas o microtriquias (Martnez, 1987). Los balancines o alterios son las alas metatorcicas modificadas, funcionan como estructuras estabilizadoras. Estn constituidos de tres partes, base, balancn medio o tallo y la protuberancia terminal. El color del tegumento y las escamas terminales son caracteres especficos (Martnez, 1987). El abdomen es alargado cilndricamente, lo forman diez segmentos, los siete primeros son similares, salvo el primero que es angosto, estn constituidos por una placa dorsal o terguito y una ventral o esternito, se conectan lateralmente por membranas intersegmentales. Los segmentos noveno y dcimo estn modificados para la reproduccin y ovipostura, este ltimo consta de dos pequeos cercos dorsales. El orificio genital o atrio est entre el octavo y noveno esternito, constituyen los escleritos periatrales anexos al esternito y terguito del dcimo segmento; la placa postgenital es ventral. Los cercos rodean el orificio genital. Los terguitos y esternitos estn cubiertos de escamas en los culicinos, para los gneros Aedes y Psorophora el abdomen es agudo apicalmente, debido a que el octavo segmento est retrado en el sptimo. El octavo segmento generalmente no presenta modificaciones (Martnez, 1987). Los genitales masculinos incluyen la estructura anal y genital del octavo, noveno y dcimo segmento abdominal. El mosquito adulto macho al emerger inmediatamente de la pupa, sus segmentos abdominales octavo y noveno sufren una torsin de 180, de tal manera que las estructuras que se desarrollaron dorsalmente toman una posicin ventral y viceversa. El octavo segmento no se altera notablemente, el noveno se torna como un anillo angosto formado por el terguito y esternito. Las estructuras de los genitales son las del octavo segmento, noveno terguito y esternito, proctger, mesosoma y las estructuras de soporte basistilo, dististilo y claspetas (Martnez, 1987).
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El noveno terguito es una barra transversal, lateralmente lleva dos lbulos, el terguito y los lbulos tienen importancia para determinar especies; la extensin de la barra quitinosa, forma, posicin y la armadura de los lbulos son tambin de importancia taxonmica. El noveno esternito generalmente no presenta modificaciones (Martnez, 1987). El proctger est formado de estructuras del dcimo segmento anal, y vara en cada gnero. El dcimo terguito est generalmente reducido, el esternito o paraprocto suele estar bien desarrollado, forma un par de delgados soportes esclerosados de la membrana anal. El mesosoma o falosoma es una estructura quitinosa en forma de tubo que rodea al pene o edeago, est situada ventralmente al proctger, sostenida por estructuras de soporte, placas basales y parmeros. Estn articuladas con el dcimo esternito. El basistilo es un par de huecos elevados en el noveno esternito, puede tener lbulos apicales, subapicales o basales en la superficie interna. En los aedinos el lbulo apical est presente y el basal est bien desarrollado. Las claspetas son estructuras ventrales al mesosoma en las proyecciones membranosas que comunican las bases de los basistilos en los pliegues interbasales. En os aedinos es un lbulo con un tallo bien l diferenciado y un filamento (Martnez, 1987).

Figura 4. Esquema de hembra de mosquito Aedes aegypti (Scientific American)

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3.

Biologa y Bionoma

Ae. aegypti es una especie de las regiones tropicales y subtropicales del mundo, limitada por las latitudes 350 Norte y 35 Sur, correspondiente a una isotrmica de verano de 100C. Otra limitante es la altitud, se ha registrado a 2,200 metros sobre el nivel del mar en Colombia, donde la temperatura media anual es de 170C, ms all del Ecuador rara vez se encuentra por arriba de los 1,000 metros de altura (Nelson, 1986). Llega a rebasar estas limitantes cuando las condiciones ambientales le son favorables, restringindola cuando cambian y le son adversas. La especie es predominantemente domstica, prolifera en recipientes artificiales o naturales que se encuentran en las viviendas o en sus alrededores, nicamente las hembras son hematfagas, se alimentan de sangre humana o de los animales domsticos que detectan por estmulos visuales, movimientos, tamao, olor, humedad, temperatura, concentracin de CO2, entre otros. Esta sangre les es necesaria para desencadenar la maduracin de sus vulos. Rara vez se encuentran a ms de 100 metros de la vivienda humana (Martnez, 1987), aunque se han registrado excepciones en las Antillas y en el sur de los Estados Unidos de Amrica, en Cayman Brac se encontraron larvas en corrales de ganado a ms de 400 metros de distancia de una vivienda humana. En la Isla de Aguilla se registr infestacin en huecos de rocas coralinas a ms de 1 Kilmetro de las viviendas. Ambas poblaciones tenan la apariencia de la forma domstica de Ae. aegypti. En el Sudeste de Texas se encontraron huevos en ovitrampas a ms de ocho kilmetros y se capturaron larvas en un hueco de rbol a 3.2 kilmetros de distancia del mbito humano (Nelson, 1986). Los mosquitos silvestres parecen estar mas restringidos en su rango de vuelo que aquellos que tiene sitios domsticos de crianza apropiados disponibles por lo tanto Ae. aegypti difcilmente se dispersa mas de 5,000 metros (Kettle, 1993) Por su estrecha relacin con el hombre, Ae. aegypti se lleg a considerar un mosquito urbano por encontrarse en mayor proporcin en poblados y ciudades. Sin embargo, en los ltimos aos ha invadido el medio rural, a veces a varios kilmetros de distancia de poblados o de carreteras vehiculares, registrndose este fenmeno en Mxico, Brasil, Colombia y muy probablemente en otros pases (Nelson, 1986); ocho pases reportan infestacin en zonas sin acceso terrestre o fluvial (OPS/CE 118/16, 1996), debido a la introduccin de envases de uso domstico destinados al almacenamiento de agua, que llevan al vector principalmente en forma de huevo y mucho menor proporcin como larva (Nelson, 1986).
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El ciclo de vida del mosquito Ae. aegypti (Fig. 5) comprende huevo, cuatro estadios larvales, uno de pupa y adulto.

Figura 5. Criadero de mosquitos Aedes aegypti (CDC, Control and Prevention)

El Huevo Los huevos de Ae. aegypti (Fig. 6) miden aproximadamente un milmetro de longitud, son depositados uno a uno al ras del agua quedando adheridos a las paredes del recipiente. En el momento de la postura los huevos son blancos, cambian rpidamente a color negro (Nelson, 1986). La fecundacin ocurre al momento de la postura del huevo, debido a que los espermatozoides en la hembra se almacenan inmediatamente despus de ocurrir la cpula en una estructura denominada espermateca, el vulo al pasar por el oviducto al nivel de esta estructura se fusiona con un espermatozoide iniciando el desarrollo embrionario que transcurre en alrededor de 48 horas si el ambiente es hmedo y clido, si la temperatura es baja se prolonga hasta por cinco das. Completo el desarrollo embrionario, el embrin dentro del huevo es capaz de resistir largos perodos de desecacin por meses o hasta por ms de un ao, al volver a tener contacto con el agua la accin bacteriana de la materia orgnica disminuye la tensin de oxgeno estimulando la eclosin en tan slo alrededor de unos 15 minutos (Nelson, 1986).

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La resistencia de los embriones de Ae. aegypti a la desecacin es uno de los principales obstculos para los programas de control, puesto que no estn consideradas medidas ovicidas, adems permiten la posibilidad de ser transportados a grandes distancias en recipientes secos. Por lo tanto, la eliminacin exitosa de los adultos y de larvas en una localidad, no imposibilita la reinfestacin a travs de los huevos que se encuentren en estado latente (Nelson, 1986). Por esta razn, en el programa de erradicacin del mosquito en Cuba, se considera la incineracin de las paredes de los recipientes empleando alcohol como medida para eliminar los embriones que estn dentro de los huevos adheridos a las paredes.

Figura 6. Huevos de mosquito Aedes aegypti (Espinosa de los Monteros, 2001)

La Larva Las larvas y pupas de Ae. aegypti son acuticas, y como en la mayora de los insectos holometbolos (con metamorfosis completa), los estadios larvales son el perodo de crecimiento y desarrollo. Las larvas se alimentan prcticamente durante todo el da de cualquier materia orgnica acumulado en las paredes y en el fondo del recipiente, utilizan sus sedas bucales que tienen forma de abanico (Nelson, 1986). El primer estadio larval es la forma que emerge del huevo, transcurre en uno o dos das que ha dedicado a alimentarse y a crecer; ocurre la muda y surge el segundo estadio. Inmediatamente despus de la muda la cpsula ceflica y el sifn son blandos y transparentes, al extenderse permite el subsecuente desarrollo, se endurecen y oscurecen. Despus del segundo estadio, la cpsula ceflica y el sifn no cambian de tamao, el trax y el abdomen crecen considerablemente durante cada fase.

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La duracin del desarrollo larval est en funcin de la temperatura, la disponibilidad de alimento y la densidad de larvas en el criadero. En condiciones ptimas, el perodo larval desde la eclosin hasta la pupacin puede ser de cinco das, pero por lo regular ocurre de siete a catorce das. Los primeros tres estadios se desarrollan rpidamente, el cuarto se toma ms tiempo aumentando considerablemente su tamao y peso, en condiciones de baja temperatura o escasez de alimento el cuarto estadio puede prolongarse por varias semanas. Las larvas y las pupas de los machos se desarrollan ms rpido que las hembras (Nelson, 1986) para garantizar la fecundacin. En un ambiente estable, la mortalidad ms elevada frecuentemente ocurre en los primeros estadios larvales, o en su defecto en la mayora de los hbitats que se encuentran en condiciones inestables, principalmente los recipientes desechados pequeos como latas, llantas, botellas, etc., que estn en la intemperie, expuestos a la desecacin e inundacin con rebosamiento por agua de lluvia. Por otro lado los recipientes empleados para almacenar agua para uso domstico suelen ser vaciados y lavados o se retira continuamente cantidades variables de agua que es reabastecerida. Es posible que estas sean las causas de mayor mortalidad de larvas y pupas (Nelson, 1986). La pupa Las pupas no se alimentan. Su funcin es la metamorfosis del estadio larval al adulto. Las pupas de los mosquitos son diferentes a las de otros insectos holometablos por presentar reacciones inmediatas a estmulos externos tales como vibraciones y cambios en la intensidad de la luz, desplazndose activamente por todo el criadero. Cuando estn inactivas flotan en la superficie, esta propiedad facilita la emergencia del adulto. El estadio de pupa dura aproximadamente dos o tres das, emergiendo alrededor del 88% de los adultos en cuestin de 48 horas (Mndez et al., 1996). El adulto La funcin ms importante del adulto de Ae. aegypti es la reproduccin. En la mayora de los insectos voladores, inclusive otras especies de mosquitos, el adulto tambin hace la labor de dispersin de la especie. Sin embargo, para Ae. aegypti el transporte pasivo de huevos y larvas en recipientes ha tenido mayor trascendencia en su distribucin (Nelson, 1986), en la que el hombre ha participado en forma determinante en comparacin con la dispersin activa propia de la especie.
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Al emerger de la exuvia de pupa, el mosquito adulto se posa sobre la pared del criadero durante minutos para permitir el endurecimiento del exoesqueleto y de las alas, en los machos en este tiempo tambin ocurre rotacin de 1800 de su terminalia genital. Antes de 24 horas ambos sexos estn listos para el apareamiento, alrededor del 58% de las hembras nulparas son inseminadas antes de su primera alimentacin sangunea, un 17% durante y el 25% es inseminada entre la segunda alimentacin y la primera oviposicin; los machos rondan como voladores solitarios aunque es ms comn que lo hagan en grupos pequeos (Bates, 1970; Kettle, 1993) atrados por los mismos huspedes vertebrados que las hembras. Esto facilita el apareamiento que por lo general se efecta durante el vuelo, tambin ocurre sobre superficies verticales u horizontales; el macho sujeta el pice del abdomen de la hembra con su terminalia e inserta su aedeagus en el receptculo genital de la hembra. La bursa copulatrix de la hembra se llena de esperma que pasa de inmediato a la espermateca en menos de dos minutos. Una inseminacin es suficiente para fecundar todos los huevos que la hembra produzca en toda su vida. El macho es atrado por el sonido emitido de las alas de la hembra durante el vuelo, una vez alimentada de sangre ocurren pocos apareamientos, debido en gran parte a los movimientos ms rpidos de sus alas que compensan el aumento de peso, como consecuencia deja de estimular a los machos (Nelson, 1986). Las hembras se alimentan de sangre de cualquier vertebrado, por sus hbitos domsticos muestran marcada predileccin por la del hombre. Vuelan en sentido contrario al viento, desplazndose mediante lentas corrientes de aire, siguen los olores y gases emitidos por el husped (CO2), al estar cerca utilizan estmulos visuales para localizarlo mientras sus receptores tctiles y trmicos las guan hacia el sitio donde se posan. La alimentacin sangunea les proporciona protenas para el desarrollo de los huevos. La alimentacin y la postura ocurren principalmente durante el da registrando mayor actividad en las primeras horas de haber amanecido, a media maana, a media tarde o al anochecer (Nelson, 1986). Las partes bucales del macho no estn adaptadas para chupar sangre, se alimentan de carbohidratos de cualquier fuente accesible como frutos o nctar de flores que satisface sus requerimientos energticos, las hembras tambin se alimentan de esta misma fuente (Nelson, 1986) como complemento indispensable. Es comn que despus de cada alimentacin sangunea la hembra desarrolle un lote de huevos, la primera generacin de vulos requiere por lo menos dos alimentaciones sanguneas para su maduracin, aunque Ae. aegypti suele alimentarse ms de una vez entre cada postura, es decir por
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alimentaciones mltiples, especialmente si es perturbada antes de estar completamente satisfecha con de dos a tres miligramos de sangre, mientras se alimenta desecha gotas de un fluido claro. Desarrolla y pone alrededor de 100 huevos. Hay un umbral en la distensin abdominal del estmago que estimula el desarrollo de los ovarios, por lo que una alimentacin escasa produce menos huevos por lote y si es muy reducida no se producen (Nelson, 1986; Kettle, 1993). Los ovarios se abastecen de aire por unos tbulos llamados trqueas que se ramifican en forma ms fina denominadas traqueolas. En la hembra nulpara (sin posturas), las traqueolas estn enrolladas en nudos apretados o madejas, durante la expansin y desarrollo de los ovarios, las traqueolas se estiran y se desenrollan despus de cada postura, los ovarios regresan a su forma y tamao normal, mientras que las traqueolas al microscopio se observan sueltas y dispersas como filamentos. Otro cambio que se observa es la aparicin de una reliquia folicular en el pedicelo de cada ovariolo. En muchas especies de anofelinos efectuando diseccin se puede observar y contar el nmero de posturas por el nmero de reliquias foliculares que forma una cadena de dilataciones en cada pedicelo en forma de rosario, cada reliquia corresponde a una postura. Para Ae. aegypti esta tcnica nicamente sirve para distinguir las hembras nulparas de las paridas, ya que las reliquias de posturas consecutivas tienden a unirse, por lo que el nmero de posturas no se puede determinar, aunque si permite establecer la estructura de edad de la poblacin, al haber un porcentaje elevado de hembras paridas, se deduce que es una poblacin longeva que ha realizado alimentaciones sanguneas y por lo tanto presenta mayor potencial para la infeccin y la transmisin de la enfermedad (Nelson, 1986). Por lo general, el intervalo de tiempo que transcurre entre la alimentacin sangunea y la postura (ciclo gonotrfico) es de 48 horas en los trpicos bajo condiciones ptimas de temperatura. Llega a ocurrir alimentacin de nueva cuenta el mismo da en que se ponen los huevecillos. La mayora de las posturas ocurre cerca del crepsculo. La hembra grvida prefiere los recipientes oscuros o sombreados que contienen agua relativamente limpia, clara y transparente. Los huevos quedan adheridos a las paredes del recipiente en la zona hmeda justamente encima de la superficie del agua; la hembra suele distribuir los huevos de un mismo ciclo gonotrfico en varios recipientes. Por lo general, la hembra de Ae. aegypti no se desplaza ms all de 5,000 m de distancia de radio de vuelo en toda su vida, permanece fsicamente en donde emergi, siempre y cuando no halla algn factor que la perturbe o no disponga de huspedes, sitios de reposo y de postura. En caso de no haber recipientes adecuados, la hembra grvida es capaz de volar hasta tres kilmetros en busca de este sitio. Los machos suelen dispersarse en menor magnitud que las hembras (Nelson, 1986; Kettle, 1993).
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En un ensayo de laboratorio, con viento en calma mosquitos Ae. aegypti se desplazan a 17 cm/s, al introducir viento en contra de 33 cm/s, incrementaron su velocidad para contrarrestarle disminuyendo su avance a 16 cm/s, lo que implica un esfuerzo de desplazamiento como si hubieran volado a 49 cm/s, por consiguiente volar con viento de mayor velocidad le representa un mayor esfuerzo y suelen hacerlo (Kettle, 1993). Cuando los mosquitos estn inactivos, sin aparearse, alimentarse, ni desplazndose, buscan sitios oscuros y tranquilos para reposar en superficies verticales o debajo de algn mueble, frecuentemente en el interior de la vivienda, donde encuentran condiciones adecuadas de iluminacin, temperatura, humedad y viento, evitando cualquier factor que los perturben (Nelson, 1986). En el laboratorio los mosquitos adultos de A. aegypti viven durante meses, en condiciones naturales slo unas semanas, muchos de ellos mueren en el momento de la emergencia o poco despus. A pesar de ello, la supervivencia es constante con mortalidad diaria de 10%, la mitad mueren durante la primera semana y el 95% durante el primer mes, a pesar de esta gran reduccin, si la poblacin emergente original es grande, la restante es suficiente para transmitir la enfermedad y mantener o provocar una epidemia (Nelson, 1986).

4.

Importancia como vector del dengue

La entomologa epidemiolgica estudia la dinmica de las enfermedades transmitidas por vector, comprende el muestreo y estudio de la poblacin del vector para estimar, de acuerdo con su prevalencia, longevidad, frecuencia de picadura, seleccin de husped y otros factores, la tendencia esperada en la incidencia de transferir un patgeno al husped vertebrado, ya sea antes, durante o despus de un esquema operativo de medidas de prevencin y control. Considera la complejidad de las relaciones vector - hombre, vector - hbitat y vector - virus, al medir las variables entomolgicas con enfoque epidemiolgico y de control (Fernndez y Flores, 1995). Para entender la transmisin del dengue, debe asociarse aspectos entomolgicos y demogrficos para conocer el potencial epidmico o la naturaleza del brote, la biologa del vector es la fuente principal para estimar el riesgo entomolgico de transmisin, las fases del ciclo de vida del mosquito aportan informacin de la dinmica de transmisin. La estimacin de la densidad de poblacin se mide por cuantificacin de huevecillos, ndices de infestacin larval, pupal y presencia de adultos, adems es til para evaluar la efectividad de las medidas de control (Fernndez y Flores, 1995).
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El mosquito Ae. aegypti era una especie originalmente selvtica que depositaba sus huevos en receptculos naturales como huecos de rboles, se ha adaptado a coexistir con el hombre y su cultura. Por esta asociacin se considera un vector sinantrpico, establecido en la comunidad ecolgica dominada por el hombre (o biocenosis humana), ha coexistido por un largo perodo, ya que existen evidencias de que esto se ha dado por siglos. En diferentes grados, la asociacin total o eusinantropa involucra dependencia total del hombre y su medio, hasta de los productos de los animales domsticos, como lo ha hecho la mosca domstica y las cucarachas, que dependen de los residuos eliminados por el hombre. Para el vector del dengue, este fenmeno se da por la utilizacin intensa de los receptculos domsticos que contienen agua, donde las hembras depositan sus huevos (Fernndez y Flores, 1995). La entomologa mdica cuantitativa en los aos 60 define el modelo de capacidad vectorial, para disponer de un modelo prctico de alto valor predictivo que explicara la transmisin de la malaria. Capacidad vectorial es el efecto combinado de los factores fisiolgicos y ecolgicos del vector, del husped y del parsito o agente infeccioso y del ambiente que determina la habilidad del mosquito para transmitir la infeccin (Secretara de Salud, 1993). La frmula y los componentes matemticos consideran el nmero de picaduras por hombre por da, la frecuencia promedio de picaduras por mosquito, la duracin del ciclo gonotrfico, el ndice de sangre humana, la probabilidad de sobrevivencia diaria, la duracin del perodo extrnseco de incubacin, la probabilidad de vida infectiva y las inoculaciones diarias. El modelo con modificaciones se ha extrapolado a otras enfermedades transmitidas por vector, el cual ha sido criticado por contener muchos sesgos que produce cada variable, los datos estimados no deben considerarse verdaderos, adems debe incluir el componente de competencia vectorial que es la capacidad gentica del vector para infectarse con el patgeno y ser capaz de transmitirlo, considera diferente susceptibilidad por ejemplar y poblacin de mosquitos a infectarse con el virus (Fernndez y Flores, 1995). Para que ocurra la transmisin, el husped vertebrado necesita desarrollar una viremia que permita la infeccin del vector artrpodo. Despus de ingerir sangre infectada con virus, los ttulos del virus en el artrpodo disminuyen, esta fase de eclipse dura de uno a cuatro das dependiendo de la dosis ingerida, de la especie de mosquito y la temperatura ambiente. La fase de eclipse posiblemente ocurre al recubrirse el virus durante la infeccin de las clulas epiteliales del mesentern, por inactivacin debida a las enzimas digestivas, por la oclusin de la membrana peritrfica, por carencia de receptores en las microvellosidades de la membrana o porque el virus es excretado. Posterior a esta fase viene una rpida replicacin viral con efectos patolgicos tolerantes. Ocurrida la multiplicacin en las clulas epiteliales mesenterales y la introduccin del virus en el hemocele, pasa el umbral de la infeccin y la barrera
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mesenteral. La diseminacin del virus en la hemolinfa amplificada o no, en otros tejidos facilita la infeccin y multiplicacin del virus en las clulas del acino y cuello lateral de las glndulas salivales (Secretara de Salud, 1993). La biologa del mosquito es determinante en la capacidad y competencia vectorial, entre los factores intrnsecos que influyen en la infeccin, multiplicacin, diseminacin y transmisin de los arbovirus, sobresalen los factores genticos que permiten la susceptibilidad y habilidad de cada especie de mosquito a infectarse y transmitir. Las poblaciones de mosquitos y virus son genticamente cambiantes, la susceptibilidad a infeccin oral y parenteral es diferente entre cepas de mosquitos de reas geogrficas distintas, as cepas l africanas de A. aegypti son ms resistentes a la infeccin oral, tambin hay diferentes mutantes con cambios en su morfologa, hbitos alimenticios y de reproduccin, biologa y resistencia a insecticidas. Por otro lado hay evidencias de que cada cepa viral presenta diferente potencial para infectar o transmitirse por diversas especies de mosquitos (Secretara de Salud, 1993). La temperatura ambiental afecta la replicacin viral y el Perodo de Incubacin Extrnseco (PIE). Estudios con el virus de encefalitis equina del este con especies de Ae. aegypti y Ae. triseriatus a 27C durante el PIE, demostraron que el 11% de los primeros y el 12% de los segundos transmitan el virus a tres das de la infeccin, con 50% de tasa de transmisin a los 17 das para Ae. triseriatus y a los nueve para Ae. aegypti . La temperatura tambin puede influir en el desarrollo de los estadios larvales, ejerciendo influencia tarda en la capacidad de infectarse y transmitir los virus (Secretaria de Salud, 1993). La nutricin en los estadios larvarios afecta la competencia y eficacia vectorial, hembras desnutridas durante los estadios larvales son mejores transmisoras de virus de encefalitis de California que las desarrolladas en un ambiente rico en nutrientes. Efectos patolgicos de la infeccin han sido demostrados en el comportamiento, supervivencia y capacidad vectorial: disminucin en fecundidad, aumenta la duracin del desarrollo de huevo a pupa, y reduccin de la capacidad de Ae. aegypti para transmitir el virus de fiebre amarilla si fue previamente infectado con el virus del dengue (Secretara de Salud, 1993). La tendencia de Ae. aegypti a alimentarse parcial y mltiples veces demostr en Puerto Rico, que el 50% de las hembras ingieren ms de una vez sangre por ciclo gonotrfico. Con cebo humano, el promedio de picadura por hombre / da es de 10 en la mayora de los pases endmicos. La antropofagia, result mayor al 90% en mosquitos capturados intra y peridomiciliariamente en un estudio realizado en Tailandia. En cuanto al biorritmo de picadura en Trinidad se demostr que el 92.2% de las hembras pican durante el da, con dos picos de
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mxima actividad que son poco despus del amanecer y antes de la puesta del sol, de acuerdo a una sincrona con el patrn de conducta humana (Fernndez y Flores, 1995). La experiencia en esta ltima actividad del personal de la Direccin de Prevencin y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores de la Secretara de Salud, que efecta captura nocturna con cebo humano en el peridomicilio, como una actividad de rutina en la vigilancia entomolgica del paludismo, es comn el reporte de actividad hematfaga nocturna de Ae. aegypti en las reas rurales y marginales, y durante la exploracin entomolgica diurna del Programa de Prevencin y Control del Dengue se ha llegado a detectar una marcada voracidad principalmente en locales donde abundan las llantas tiradas que estn cubiertas por hierbas.

5. Riesgo de dispersin de otro posible vector

El mosquito Aedes albopictus es considerado un vector secundario a pesar de ser ms susceptible a la infeccin va oral por los cuatro serotipos del dengue y de estar mejor dotado para la transmisin transovrica o hereditaria y transestadial del virus, lo que lo convierte tambin en reservorio importante de la enfermedad (Hunter et al, 1973), es el responsable de los principales brotes de dengue ocurridos en Asia, con antecedentes de transmisin en Hawaii tambin (Pratt & Moore, 1993). En Filipinas, en 1926 se le implic por primera vez como transmisor del dengue. Se haba documentado en el Continente Americano (y en el mbito mundial) la capacidad de infectarse y de transmitir transovrica y transestadialmente en forma natural el virus del dengue, en un brote ocurrido en el segundo semestre de 1995 en la Ciudad de Reynosa, Tamaulipas, Mxico. Este hallazgo era el primero y nico antecedente hasta la fecha de transmisin en forma natural al procesar machos y hembras silvestres colectados en el sitio del brote, encontrndose algunos de ellos supuestamente infectados con los serotipos DEN-2 y DEN-3 (Ibaez-Bernal et al, 1997). Este hallazgo ha sido tomado con muchas reservas por especialistas debido a que no hubo aislamiento del virus. A ms de diez aos de que se tiene conocimiento de su establecimiento en el Continente, se sigue incrementando su dispersin, encontrndose infestados 25 estados de la Unin Americana, 14 de Brasil, Repblica Dominicana, Bolivia, Guatemala, Cuba, Santo Domingo (OPS/CE 118/16, 1996; Control de Plagas, 2000; Zagas et al, 2001; Prez y cols., 2001). En la frontera norte de Mxico se detect un foco de larvas en septiembre de 1988 y a partir de 1990 ya su establecimiento (Secretara de Salud, 1995) en los estados de Tamaulipas, Coahuila, posteriormente Nue vo Len, norte de Veracruz y ms reciente en 2002 en el municipio de Tapachula y colindantes en el sudeste de Chiapas frontera con Guatemala.
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Esta creciente dispersin tambin preocupa a las autoridades sanitarias de Europa, por primera vez se encontr en Albania en 1979 y en Italia en 1990, identificado actualmente en 19 provincias, la introduccin ha sido en forma similar, en llantas usadas importadas. En el continente americano existe la posibilidad de que infeste las zonas enzoticas de fiebre amarilla a mediano plazo, ya que esta especie se reproduce en ambientes selvticos en receptculos naturales y en una amplia variedad de criaderos artificiales prximos o dentro del mbito humano aumentando el riesgo de transmisin urbana, terreno que Ae. aegypti ha venido poblando (OPS/CE 118/16, 1996; Control de Plagas, 2000 y 2001). Descubierto su establecimiento en el Condado de Harris, Texas, en agosto de 1985, aunque existen antecedentes de colecta en Memphis, Tenessee en 1983, se ha dispersado en 678 condados de 25 estados de la Unin Americana. Se cree que se introdujo en embarques de llantas usadas procedentes del Norte de Asia, donde est ampliamente distribuido. El patrn inicial de dispersin muestra estrecha relacin con la red del sistema interestatal de carreteras y posteriormente con el movimiento comercial de llantas usadas. Por lo cual en 1988 el U. S. Public Health Service dispuso que las llantas usadas procedentes de reas infestadas por este vector y que llegaran a los puertos debieran estar secas, limpias y fumigadas. Esta especie se encuentra ampliamente distribuida en el Sudeste de los Estados Unidos, en menor proporcin en el Norte, y muy poco haca el Oeste, esto posiblemente se debe a que las condiciones ambientales en particular el clima seco le son poco favorables para su establecimiento, aunque tambin se debe considerar que la vigilancia entomolgica que se ha efectuado ha sido en forma pasiva, escasa o nula en muchos condados, como lo indica el abrupto descubrimiento de un gran nmero de condados infestados en los estados de Carolina del Sur y Kentucky en relativamente poco tiempo (Moore & Mitchell, 1997). Estudios de competencia vectorial involucran al mosquito Ae. albopictus con 23 arbovirus de los grupos Bunyanvirus, Flavivirus y Alfavirus. De los cuales cuatro han sido aislados en los Estados Unidos y son los virus Potos, KEY, Valle Coche y de encefalitis equina del este, este ltimo aislado de mosquitos silvestres asociados a un caso humano que se infect por accidente, sin reportarse ningn caso ms, y otro caso con el virus del Valle del Cache en un cazador. No se considera que est implicada esta especie a pesar de que se le ha aislado el virus, porque existen otras especies vectores como posibles responsables (Moore & Mitchell, 1997). En el otoo del ao 2000, se le identific como portador del Virus del Oeste del Nilo (WNV), el tiempo dir cul ser su papel en la propagacin de este virus (Despommier, 2001)
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Este vector ha demostrado tener la capacidad de transmitir el virus de la fiebre amarilla en pruebas de laboratorio, y por sus hbitos parece estar dotado potencialmente para participar en los ciclos selvtico y urbano de la transmisin en el Continente, a pesar de que no existe ningn antecedente al respecto (Benenson, 1992; Control de Plagas; 2000).

B. Su momento histrico

1. Historia

Monos y mosquitos aparecen deificados en la mitologa maya, su relacin con la fiebre amarilla, si no se revela con mxima claridad, les reconoce poseer los agentes de ese mortal padecimiento. Gracias al Popol Vuh, se conoce la antigedad de la fiebre amarilla en el Continente Americano donde se origin, as como su etiologa descrita en narraciones de epidemias devastadoras que despoblaron sbitamente ciudades mayas, caus migraciones. En la leyenda Maestro Mago y Brujito, los mayas desplazan a los monos que quedan prisioneros en los rboles, y stos al descender hacia Xilbalba que es el inframundo o la mansin de la muerte, envan al mosquito ordenndole "Pica a cada uno de ellos. Muerde primero al que est sentado y despus acaba por picarlos a todos. Tu alimento ser chupar en los caminos la sangre humana. "Muy bien respondi el mosquito", los pasajes y personajes parecen estar estrechamente ligados con la descripcin de este padecimiento (Novo, 1964). Otros documentos indgenas proporcionan datos elocuentes, "Xekik" significa en maya-quich vmito de sangre en los Chilam Balames de Chumayel, de Tizimin y de Kaua que permiten determinar la cronologa de la aparicin y recurrencias de esa epidemia, la primera fecha de "xekik" corresponde a una poca entre 1480 y 1485. Hay la referencia proftica que sita de 1342 a 1362 una epidemia que resulta la primera registrada en Amrica, que consisti en "muertes sbitas, arrebatadas, sin motivo y vmitos de sangre" (Novo, 1964). Las edificaciones mayas muestran a un pueblo que alcanz un elevado grado de desarrollo, los grandes centros ceremoniales dejaron casi bruscamente de registrar inscripciones a finales del siglo IX, posiblemente sucumbi por las penalidades y vicisitudes que sufrieron por la fiebre amarilla antes de la llegada de los espaoles, en los jeroglficos est descrita una enfermedad mortal que atacaba bruscamente al hombre (Adame, 2000; Crispn, 1995; Torres, 1966; Ruz, 2003).
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La pluralidad de dioses de enfermedades revela que el pueblo maya sufri muchos padecimientos, Ixchel Citlolontun o Quitlalontun era la diosa de la Luna, el parto, la procreacin y la medicina. Xic y Patn se consideraban dioses de la muerte repentina, sus vctimas moran vomitando sangre, ya que estos opriman la garganta y el pecho hasta que la sangre llegaba a la boca y moran (Adame, 2000; Mediz, 1985). De los padecimientos que asolaban la regin, algunos autores como Ashburn, consideran que la fiebre amarilla no ocurra, sino que fue introducida al continente como consecuencia del intenso trfico martimo que inicio con el descubrimiento de estas tierras. Mientras quizs lo que suceda era que los nativos ya haban desarrollado inmunidad de rebao (Adame, 2000; Ruz, 2003), presentndose comnmente como casos aislados o en pequeos brotes que se limitaban en el mbito domstico de los que vivan en pequeos grupos, al no haber un vector eficiente en las moradas, en donde para ir de un asentamiento a otro les tomaba das o hasta semanas el traslado. A diferencia de los emigrantes europeos que inmunolgicamente eran susceptibles. A fines del siglo XV, a raz del descubrimiento del Nuevo Mundo, Cristbal Coln plante en la isla Isabela la irrupcin de los conquistadores. Una fiebre maligna se opuso a su arraigo y les oblig a abandonarla a poco de fundada, huyendo a Santo Domingo, sin darse cuenta que el mosquito Ae. aegypti se encontraba albergado en sus embarcaciones, usando los barriles con agua dulce como criaderos, fueron seguidos por la peste amarilla que diezm a los indgenas sobreviviendo un nmero limitado. En 1494 segn Oviedo, "naci entre los espaoles una peste y una gran corrupcin causada por la extraa humedad del pas. Los hombres que sobrevivieron quedaron afligidos de enfermedades incurables, y entre los que regresaron a Espaa con Cristbal Coln, los haba cuya cara se haba vuelto de un color amarillo de azafrn. No tardaron en morir de las enfermedades que haban adquirido, y les daban el color del oro que haban ido a buscar a los pases alejados (Novo, 1964). Coln, en su segundo viaje al frente de 17 navos con casi 1,500 hombres, entre los que se encontraban hidalgos y gente de palacio, venan con el propsito de establecerse en la Espaola, antes de tres aos la mayora sucumbi al hambre y a las enfermedades, el resto, una vez aclimatados, se dieron a la tarea de colonizar las islas. Diego Velzquez gobernador de Cuba, perteneci al grupo de hidalgos llegados con Coln en su segundo viaje en 1493, fue de los sobrevivientes de la Isabela, primera ciudad Espaola fundada en Amrica que termin en desastre total (Miralles, 2001).

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El desarrollo de las Antillas top con una limitante, faltaban brazos, la llegada de los europeos result calamitosa para los nativos que vivan en condiciones pauprrimas. Previamente las islas estaban poco pobladas, los malos tratos y el trabajo excesivo y forzado impuesto, hizo declinar su nmero, lo que realmente vino a rematarlos fueron las epidemias, ya que de un solo golpe cayeron todos los grmenes del Viejo Mundo, semejante a la peste negra procedente de Asia que azot a Europa en el siglo XIV (Miralles, 2001). En las Antillas, en la Espaola los arawuacos disminuyeron con rapidez a partir de 1509, muchos de ellos llegaron hasta suicidarse. A pareci la viruela despus de introducir esclavos africanos procedentes de Guinea, la desaparicin definitiva se produjo por la presencia de ms brote de fiebre amarilla y malaria. Segn Novo, los esclavos llegaban propensos y contraan la fiebre convirtindose en verdaderos reservorios que presentaban menor letalidad que los indgenas y que los caucsicos, muchos de ellos con sntomas moderados recuperndose en pocos das. Algunos autores argumentan que eran portadores de los arbovirus y otros hasta que fueron quienes introdujeron a bordo de barcos este agente etiolgico al continente, llevando cada vez cantidades mayores de esclavos incrementando su importacin para remplazar en el trabajo a los aborgenes (Adame, 2000; Oldstone, 2002). En los primeros aos del siglo XVI, los espaoles son diezmados por el mal en Santo Domingo, las Antillas, Puerto Rico, Colombia, Jamaica y Panam. Bernal Da z lo registra "En aquel tiempo hubo pestilencia, de que se nos murieron muchos soldados, y adems de esto, todos los ms adolecimos y se nos hacan unas malas llagas en las piernas", los supervivientes quedaron inmunizados, y con Hernn Corts a la cabeza se inicia la conquista de Mxico (Novo, 1964). En Veracruz y en todas las regiones tropicales del Continente, el virus que afectaba a los monos, se produca con variaciones anuales e infectaba al hombre al entrar a la selva a cortar madera para construir sus campamentos, el mosquito Ae. aegypti lo transmiti a los moradores en los poblados recin creados (Ortiz, 1984; Adame, 2000). En las primeras travesas que se hicieron por el litoral mexicano, inicialmente por la pennsula con direccin hacia el Golfo, en varios puntos se toc tierra, en las crnicas se narra que se abastecan de agua llenando toneles y vasijas que llevaban en las embarcaciones (Miralles, 2001). El Doctor Bustamante describe que en los galeones espaoles se introdujo el mosquito Ae. aegypti al Continente.

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En la vspera de la envestida definitiva que hiciera Corts contra Tenochtitlan, Diego de Velzquez aun con la esperanza de que Narvez derrocara y apresara a Corts, segua enviando refuerzos. Un navo al mando de un tal Camargo, con la encomienda de poblar Pnuco, fue desbaratado por los indios, esta expedicin al ver que no tena nada mas que hacer all, se dirigi a la Villa Rica, seran unos setenta hombres, y venan tan flacos y amarillentos que por burla los llamaron los panciverdetes, segn dice Bernal, porque traan los colores de muertos y las barrigas muy hinchadas. Con la ambicin de expandirse y tener nuevas conquistas, el mismo Bernal recuerda que en una expedicin por Tuxtepec haba tantos mosquitos, que de noche se suba a dormir en lo alto de una pirmide, donde el viento lo libraba de ellos (Miralles, 2001). Cristbal de Olid, uno de los capitanes de Corts, se rebel e incursion en el Golfo de Honduras, Corts al enterarse inmediatamente se lanz en una expedicin para someterlo, en esta cruzara por alguna de las grandes poblaciones de la poca del esplendor maya, todas deberan de encontrarse en ruinas y abandonadas slo con un plido reflejo de la poca clsica, no menciona que en la regin de Chiapas hubiese encontrado alguna, mas al sur le provoc espanto ver una ciudad que sobreviva, no dej constancia de su nombre ni de su ubicacin, habla que le toco vivir la mayor agua que nunca se vido, y con la mayor pestilencia de mosquitos que se poda pensar. Bernal escribe dejemos de decir de Corts y de sus entradas que hacia desde Puerto de Caballos, y de los muchos mosquitos que en ellas les picaban, as de da como de noche, que, a lo que despus le oa decir, tenia con ellos tan malas noches, que estaba la cabeza sin sentido de no dormir. El viaje haba sido penoso en extremo con algunas escaramuzas aisladas con los indios, los ros cobraron vidas, pero el grueso de las bajas las ocasion el hambre y las enfermedades. Refiere Corts que bajando por un ro yo me quit la celada que llevaba, y me recost sobre la mano, porque iba con gran calentura. Bernal cuenta que el y el grupo de los que hacia parte, en caminata rumbo a Trujillo vieron a cinco jinetes que paseaban por la playa, Corts era uno de ellos, ste en cuanto los reconoci fue hacia ellos y se ape del caballo, estaba tan flaco que daba lastima verlo porque segn supimos haba estado apunto de muerte de calenturas y tristeza que en s tena (Miralles, 2001; Ruz, 2003). Alonso de vila, que tuvo un papel relevante en la conquista, se perdi de vista con una nave que llevaba a Espaa un cuantioso tesoro y la Tercera Relacin al ser atacado por piratas, fue capturado y llevado a la fortaleza de La Fochelle, estuvo confinado cerca de tres aos. Su captor crey que era un gran seor, fue liberado despus de la batalla de Pava ocurrida en febrero de 1525, Espaa al ajustar la paz con Francia, ambos pases liberaron los prisioneros que tenan. Como recompensa le fue encomendado Cuautitln y se desentendi de l, en su lugar junto con Montejo se fue a la conquista de Yucatn. Montejo en Cuba fue un prospero hacendado, particip en la expedicin
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del Grijalva por su cuenta, se uni a Cortes casi hasta el ltimo, fue procurador en Espaa, volvi a Mxico con ttulo ennoblecido. vila y Montejo llegaron a Santo Domingo con dos grandes barcos, all subieron caballos y ms gente hasta sumar 380, el lugar donde desembarcaron en Yucatn fue inhspito, fueron presa de enfermedades y comenz a morir la gente. Para contener a los descontentos, Montejo hundi los navos, y dio inicio a su conquista, esa campaa fueron escaramuzas, los enemigos a vencer fueron la selva, el hambre y las enfermedades. Fundaron una villa, le dieron el nombre de Salamanca, no prosper, pronto fue abandonada (Miralles, 2001). Entre los mayas vuelve aparecer la fiebre amarilla en 1527, afect tambin a los espaoles. En 1536, Fray Juan de Zumarraga confa al Consejo de Indias su alarma ante el hecho de la migracin espaola llegada a Veracruz directa de la pennsula Ibrica, sin la inmunizacin caribea de los predecesores, mora al mayoreo en dicho puerto o en el camino a la Ciudad de Mxico, y apunta que los meses de junio a noviembre son los peores, es decir el verano con calor y humedad concentrados (Adame, 2000). Hubo dos grandes pandemias en Mxico en el siglo XVI, la primera 1545-48 y la segunda 1575-76. En stas se devast terriblemente la poblacin nativa probablemente en poco mas del 90% en relacin con los habitantes que haba en 1492, hay gran variedad de argumentos y denominaciones mdicas de identidades nosolgicas como coadyuvantes a la sobre explotacin, desnutricin y hambruna. Entre estas estn la gripe hemorrgica, malaria, leptospirosis, sarampin, tifus, espiroquetosis icterohemorrgica, hepatitis, viruela, disentera, tifoidea y fiebre amarilla. Se atribuye a un cuadro complejo de infecciones que muy probable convergieron simultneamente, (Adame, 2000). Probablemente en la primera mitad del siglo XVII, el cronista de Indias Cieza de Len narra ...como aquella costa es tan enferma y los trabajos fuesen grandes, cada da se les iban muriendo espaoles y otros se hinchaban como odres. Tenan con los mosquitos su continuo tormento y algunos se les llagaban las piernas.....Los enfermos vivan muriendo, los que estaban sanos aborrecan la vida, deseaban la muerte por no verse como se vean... Los mosquitos eran tantos que por huir de su importunidad se metan entre la arena los hombres, enterrndose hasta los ojos (Adame, 2000). Durante la colonia, las esposas de los virreyes venan a la Nueva Espaa, en un viaje que iniciaba con tres meses de peligro en el ocano que las lleva a sitios lejanos e inhspitos, desembarcando donde Corts le llam La Villa Rica de la Vera Cruz, all les esperaba un clima insalubre, con aire hmedo cargado de arena tierra muy calurosa y enferma donde reinan los mosquitos (Sefchovich, 2002).
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Los primeros registros de epidemias de fiebre amarilla ocurrieron en Campeche y Mrida en 1648 (Gmez-Dants & Rodrguez, 1994; Oldstone, 2002). Poco despus se agrega Veracruz, Alvarado, Tlacotalpan y Ciudad del Carmen, sealados como lugares malsanos (Torres, 1966). La epidemia en dos aos infect a eclesisticos y seculares, incluidos veinte frailes franciscanos de Mrida, personas de cuenta, gobernador, cabildo eclesistico, provincial, guardianes y el rector de la compaa de Jess entre otros. Dicha epidemia se expandi a otros lares, primero a las Antillas, en la primavera de 1649 pas a Cuba en navos procedentes de Veracruz, despus pas a Espaa por Sanlcar de Barrameda, mat a 20 mil personas en Mlaga y 26 mil en Murcia y Villalba. En 1693 ocurrieron sus primeras vctimas en lo que habra de ser la Unin Americana, al mismo tiempo aparece en Caracas, Venezuela. Para culminar el siglo XVII ocurre la primera exacerbacin del vomito negro registrado en Veracruz, el padre Alegre afirma que la fiebre amarilla es importada por primera vez a Veracruz en 1699, en un buque ingls que traa un cargamento de esclavos africanos (Adame, 2000). Tambin como consecuencia del comercio de naves trasatlnticas la fiebre lleg a Brasil en 1686, donde al aprovisionarse un barco francs que iba de huda, acarre una fiebre que llamaron Mal de Siam o Marinero (Adame, 2000). A Martinica en 1690, a Cdiz, Espaa en 1730, poco despus a Marsella, Francia y al Puerto de Swnsea, Gales en 1878. Las victimas de la fiebre amarrilla eran aisladas de otros pacientes y de la poblacin en general, el personal del Hospital Greenwich, en Inglaterra visti a los pacientes con chaquetas con parches amarillos para evitar el contagio, se les llam Yellow Jackets y a la bandera amarilla que se colocaba en el rea en cuarentena se le llam Yellow Jack (Oldstone, 2002). La fiebre amarilla tambin era conocida como vmito negro o prieto, peste occidental, peste amarrilla, enfermedad de Siam y yellow jack. La denominacin de fiebre amarilla posiblemente se aplic a partir de 1715 y viene del habla inglesa yellow fever. El General Romanet autor del Voyage la Martinique, al notar ictericia le nombraba fivre jaune. En 1741 20,000 de 27,000 efectivos britnicos mueren en un intento de expedicin por conquistar Mxico. Se crea que las epidemias se deban a condiciones locales causadas por el caf podrido en los puertos y la basura en las calles, que descomponan el aire, transmitindose as la enfermedad, tambin debido a factores ambientales, fenmenos meteorolgicos y csmicos desfavorables, como el calor excesivo o conjuncin espacial de los cuerpos celestes, miasmas o aire malo y defectos dietticos. Los historiadores marcan el auge de este padecimiento a finales del siglo XVIII y principios del XIX. Pasa a las Bermudas en 1779, donde le llaman la fiebre de los prisioneros, al estallar brote en un galen de cautivos que contagi a la poblacin. Vinculado con las epidemias
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de la dcada de 1790, sobre todo la de Filadelfia de 1793, en la que Benjamin Rush discpulo de Brown, era partidario de tratarlas con sangras, combinada con una purga fuerte, como panacea para tratar casi todo, aconsejaba que el que pudiera abandonara la ciudad yndose al campo donde el aire era puro. Durante la epidemia Rush y sus alumnos atendieron una aluvin de pacientes, dejaron el suelo de los patios cubiertos de sangre. Se hablaba del miserable estado de una victima sin pulso, con manos heladas y pegajosas y rostro de color amarillo, gran postracin, estado febril, piel de color amarillo, nuseas, vmito negro y hemorragia nasal (Crispn, 1995; Gooddard, 1996; Adame, 2000; Lindemann, 2001; Oldstone, 2002). En Amrica del Norte los brotes ocurren en ciudades portuarias como Nueva York, Filadelfia y en otras de Europa. En Filadelfia hubo una epidemia en 1793 donde en cuatro meses murieron alrededor de 4,044 personas, esto significaba ms del 10% de los habitantes. Quizs como consecuencia de la introduccin de mosquitos en los barcos que trasportaban a refugiados franceses que huan del brote de 1792-1799 en Santo Domingo, Hait y las Indias Occidentales. Estos brotes fueron dramticos, como en Santo Domingo donde 1793, en tres meses pereci ms del 44% de los soldados britnicos del 41 Regimiento de Infantera y el 23 de Guardias. Filadelfia en ese entonces era la capital de la Unin Americana, George Washigton, John Adams y Thomas Jefferson entre otros tuvieron que cerrar las oficinas del gobierno. Arribaron flotas enteras de las que desembarcaron refugiados blancos y negros, que hambrientos y enfermos pululaban, venan de las islas en donde haba estallado una revolucin. Se hablaba de matanzas, carniceras, destruccin de plantaciones y de una fiebre mortal que azotaba las islas y produca agonas a bordo de los navos. Durante ese verano en la costa del Atlntico Norte cayeron lluvias torrenciales, favoreciendo la reproduccin desmedida de mosquitos vectores, sin sobrevivir al fro. Hait, colonizado por franceses, explotado por mano de obra africana, en 1801 se rebela encabezados por el lder negro Toussaint Louverture, hizo que Napolen una expedicin militar al mando de su cuado el general LeClerc, a pocos meses de llegar a Santo Domingo la fiebre amarilla hizo perecer a ms de 27,000 soldados veteranos incluyendo a LeClerc, quedaron unos cuantos sobrevivientes. Hait obtuvo su independencia y los territorios de Luisiano fueron vendidos a los Estados Unidos de Amrica. Un ao antes Filadelfia haba presentado una epidemia de fiebre amarilla en la que hubo alrededor de 100 defunciones, al ao siguiente pereca miles. T. Jefferson le escribi James Madison en Virginia sobre la fiebre, comentaba que uno de cada tres enfermos falleca (Oldstone, 2002).

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Junio - agosto de 1794 se relata como una poca desgraciada para la Marina Espaola en el puerto de la Habana, por una fiebre mortfera llamada vmito negro, que llev rpidamente al sepulcro a la mayora de la tripulacin y oficiales de la escuadra al mando del General Don Joseph Varela. A partir de ese mismo ao Veracruz tuvo gran importancia por la transmisin de la fiebre amarilla urbana. De 1825 a 1830 hay gran aumento de casos en la pennsula de Yucatn. Por otro lado, en Mxico, la fiebre amarilla permaneci endmica en la costa del Golfo, slo el paludismo y el clera de 1833 y de 1850 se les compara como causa de mortandad (Crispn, 1995; Torres, 1966). En 1826 en Tuxpan se describe por primera vez una epidemia que caus grandes estragos. La toma de la presidencia de Gmez Faras en 1833 se acompaa de hechos anormales, interpretados como presagios funestos, hubo un intenso temblor de tierra, en el cielo apareci una espectacular aura boreal y el litoral del golfo es azotado por una epidemia de fiebre amarilla y clera. Entre 1839 y 1842 se registran intensos brotes atribuidos a movilizacin de tropas, los ms importantes ocurrieron en Tampico en 1843, 1847 y 1848, hubo muchas defunciones por esta causa entre los soldados mexicanos y norteamericanos. En la invasin Norteamericana, movilizaron 90 mil hombres, de los que murieron en Mxico 12,500, de estos cayeron en combate 1,500 y 11,000 perecieron por efecto de diarreas, paludismo y fiebre amarilla. No hay datos confiables acerca de las bajas mexicanas por estas causas. Para 1858 la fiebre amarilla se extendi desde Tamaulipas hasta Yucatn (Torres, 1966; Ayala, 1992). En 1859 haba 4,000 efectivos acantonados en San Juan de Ula, eran de la guarnicin jarocha juristas, contrarios a los conservadores de Miramn, a quien le falt artillera para atacar una plaza tan fuerte y careca de una escuadra naval, lo nico que logro fue lanzar algunos inefectivos caonazos contra las murallas. Tan escasos fueron los daos que el 21 de marzo, cumpleaos de Jurez lo agasajaron con un banquete a la vista del enemigo. Despus de este acontecimiento, termin el invierno, volvi el calor, los mosquitos, las alimaas y las fiebres al Puerto. Para mediados de noviembre de ese mismo ao, Miramn y los conservadores derrotaron varios frentes liberales en todo el Bajo, Jalisco, Colima, Oaxaca, Zacatecas y Tepic. Despus de aniquilar al principal ejrcito liberal, quera aprovechar el fresco del invierno, cuando el clima es menos agobiante para los soldados del altiplano y han disminuido las plagas, el paludismo y las fiebres, para emprender en enero el gran ataque contra Veracruz (Ayala, 2003). Por otro lado continuaba la propagacin de la fiebre amarilla, causaba devastacin y temor a lo largo del Misisipi hasta Memphis, Tennessee. Hubo una gran epidemia en Nueva Orlens en 1853 con 9,000 defunciones, En
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Memphis mat a 75 personas en 1875, a 250 en 1867 y 2,000 en 1873. Poco antes de la guerra de Secesin en 1861, Memphis era poblado por 22,000 habitantes, llego a 48,000 en 1878. En pocos meses esta ciudad en crecimiento se redujo en ms de la mitad por la devastacin y las muertes causadas por la fiebre amarilla, al menos 200 personas fallecan cada da al inicio de septiembre, once semanas despus del primer caso haba otros 17,000 casos, 5,000 de estos fallecieron. Ese mismo ao los mosquitos eran una molestia continua, a finales de julio hubo un brote en Nueva Orlens. La fiebre amarilla segua siendo tan misteriosa como lo fueron las pestes de la Edad Media (Oldstone, 2002). En el ao de 1862, en la Isla de Ciudad del Carmen muchos marinos franceses del caonero La Granade, pagaron con su vida el hecho de haber desembarcado en un sitio endmico a la fiebre amarilla (Crispn, 1995). El 11 de marzo de 1867 embarcaron en Veracruz los ltimos expedicionarios, sumaban 32 mil los que dejaban a ocho mil compatriotas muertos en combate o vctimas de enfermedades, en otras fuentes ms confiables ascendan el nmero de bajas francesas a veinte mil (Ayala, 2003). Antes de existir el sistema ferroviario de Mxico, la gente y las mercancas eran transportados por una amplia red de caminos y senderos que tomaba mucho tiempo su desplazamiento, por lo que muchas enfermedades se mantenan cautivas, endmicas y caractersticas de algunas regiones, como lo fue la fiebre amarilla en Veracruz y Mrida. El permetro de contagio no iba ms all de los alrededores del Puerto de Veracruz, Tuxpan, Tampico o Mrida. Tabasco padeci una grave epidemia en 1877. En 1880 se conocieron los primeros casos en la costa del Pacifico, se identifico la enfermedad en Acapulco y Mazatln. En 1883 con la llegada del vapor San Juan, procedente de Panam, en Mazatln surge una grave epidemia que caus alrededor de ocho mil defunciones (Crispn, 1995; Torres, 1966). En las dos ltimas dcadas del siglo XIX, este panorama epidemiolgico cambi, como consecuencia del capitalismo porfiriano, de 1876 a 1880 y de 1884 a 1910, se abren nuevas rutas comerciales que llegaron hasta regiones que eran inaccesibles y salvajes. Esto dio lugar a que los hombres y las enfermedades pudieran llegar rpidamente a muchas regiones del pas. Inicialmente la fiebre amarilla sigui la ruta de los ferrocarriles, en la epidemia de 1898, Tampico fue invadido rpidamente, despus Ciudad Victoria, propagndose hasta Monterrey. Exista extensa relacin comercial entre Monterrey y Tampico con intenso movimiento, resultaron afectadas ciudades intermedias como Altamira, Tamaulipas, y San Luis Potos, S.L.P. El ferrocarril lleg a transportar portadores en perodo de incubacin (Crispn, 1995) y posiblemente mercancas que contenan huevecillos de Ae. aegypti, o estadios inmaduros e incluso adultos, llegando a ser tan nocivos o ms en los sitios introducidos que de los que procedan.
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El ferrocarril impuls la migracin interna, trasladando grandes contingentes de personas desde sus pueblos, rancheras y ciudades de residencia a los centros de produccin, trayendo consigo la fiebre amarilla. Las haciendas contrataban ao con ao a miles de trabajadores que al llegar reactivaban y propagaban con rapidez la fiebre amarilla. Otros factores que contribuyeron de manera importante fueron las condiciones insalubres de alojamiento de los trabajadores en habitaciones colectivas, de materiales discontinuos y con pisos de tierra. El contagio generalmente ocurra en las habitaciones, dado por el gran hacinamiento que los obligaba a compartir hasta el mismo lecho, en donde la enfermedad y muerte rondaban las galeras dormitorios de las haciendas. En Yucatn durante la explotacin del henequn, en donde a principios del siglo pasado haba 8 mil yaquis, 3 mil coreanos y alrededor de 125 mil mayas, todos en condiciones de esclavitud. Los yaquis llegaban a razn de 500 por mes, muriendo dos tercios de ellos en su primer ao de residencia. El comercio y la enfermedad iban de la mano, el contagio estaba enlazado con la fluctuacin comercial. De la misma forma ocurra en el Caribe, donde disminua la fiebre amarilla cada vez que decaa la industria azucarera. Campeche y Tabasco que eran reas endmicas en los tiempos de prosperidad comercial, disminuyeron su problema al iniciarse la decadencia comercial (Crispn, 1995). El Consejo Superior de Salubridad consider a la fiebre amarilla el enemigo nmero uno de la riqueza particular, constitua un obstculo para el proyecto econmico del gobierno de Porfirio Daz, ya que el reclutamiento de trabajadores era difcil, pocos queran trabajar en regiones apestadas. En Tampico, en junio de 1904, al saber de los estragos que causaba la enfermedad en Veracruz, el Consejo dispuso que todos los buques que arribaran procedentes de cualquier puerto del Golfo o de otros sospechosos del extranjero, fueran fondeados y fumigados con azufre, lo que era verificado por el delegado del Consejo del puerto. Marineros procedentes de Noruega fueron diezmados, se hall su barco a la deriva en el Golfo encontrndose los siete cadveres de su tripulacin, de la misma forma el barco Calipso, de matrcula holandesa, en l se encontraron 18 cadveres. El paquebote La Martinique, perdi en alta mar a su Segundo y a dos mecnicos (Crispn, 1995). La red de ferrocarriles y las vas de navegacin a lo largo de las costas, hacan que una persona infectada pudiera viajar de Mrida a Veracruz, de Tampico a Monterrey, de Valle Nacional a Veracruz o de la costa del Atlntico a la del Pacfico (Crispn, 1995). En algunos textos de geografa europeos, se le designaba como las puertas del infierno a algunas ciudades y puertos del Golfo de Mxico (Torres, 1966).

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El concepto de que un mosquito causara fiebre amarilla haba sido ya sugerido, pero nadie lo haba demostrado. En 1807 John Crawford de Baltimore, public un ensayo donde afirmaba que los mosquitos eran culpables de la malaria, fiebre amarilla y otras enfermedades, en 1848 Joshua Nott, en Mobile, Alabama, reiter este concepto. En abril de 1856, el Dr. Manuel Beauperthuy crea su teora sobre la transmisin del virus de la Fiebre Amarilla por mosquitos, que expuso en la Academia de Ciencias de la Habana, la idea era que el mosquito chupaba sustancias nocivas de materias en descomposicin, que posteriormente inoculaba al hombre, entre los que haba individuos propensos a la enfermedad, desgraciadamente en su poca esta teora fue rechazada, principalmente por el Dr. Heinemann, quien argumentaba que las personas recin nacidas llegadas a Veracruz sufren de un modo espantoso de los mosquitos, sufrimiento que con el tiempo va disminuyendo, pero no existe una relacin entre este hecho y la fiebre amarilla (Crispn, 1995; Lindemann, 2001; Oldstone, 2002). El 18 de febrero de 1881 el Dr. Carlos J. Finlay en la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Washington, emite la hiptesis de que la transmisin del agente patgeno de la Fiebre Amarilla es por la intervencin de un agente cuya existencia sea completamente independiente de la enfermedad y del enfermo, no especific cul era ese agente, ni nombr al mosquito Ae. aegypti (Nelson, 1986). En el informe Plymouth, Finlay halla la teora del nido, plantea que los grmenes procedentes del enfermo sufren una transformacin en la atmsfera que les sirve de vehculo. Para explicar la forma de propagacin del padecimiento se bas en la Teora de Manson, en 1878 describi que la transmisin de las filarias, ocurre cuando el mosquito infectado muere en el agua dejando libres las filarias que el hombre ingiere al beber de esta agua contaminada. Pero Finlay demuestra que la fiebre amarilla no utiliza el agua como medio, sino al mosquito despus de haberse alimentado con sangre virulenta al picar a un individuo en estado de receptividad. Finlay tambin relaciona los aspectos ambientales de la transmisin, la biologa de los mosquitos y en general la epidemiologa de este padecimiento. La primera hiptesis basada en documentos histricos planteada a partir de 1884, fue cuando el Dr. Finlay expuso en sesin de la Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana, el estudio Apuntes para la historia primitiva de la fiebre amarilla, en donde fueron utilizadas crnicas de los primeros colonizadores espaoles, quienes presenciaron la gran mortandad causada por una enfermedad que tena la caracterstica de causar vmito negro. Para el Dr. Finlay, la fiebre amarilla era originaria de las tierras que lindan con el Golfo de Mxico. Comparti esta misma teora en 1942 el Dr. Miguel E. Bustamante, quien public que la enfermedad tiene sus orgenes prehispnicos ubicados en la pennsula de Yucatn, Chiapas y Guatemala (Crispn, 1995; Oldstone, 2002).

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Para la construccin del Canal de Panam, la Compagnie Universelle du Canal Interoceanique recab fondos, la mayor aventura financiera jams intentada. A comienzos de 1881, cerca de 200 ingenieros franceses y otros europeos y unos 800 trabajadores empezaron a construir amarras, barracas, hospitales y caminos. Sin conocer las causas de la fiebre amarilla y la biologa de los mosquitos, llevaron enormes recipientes con agua, dejados en el campo, al lado de las barracas y de las camas de hospital para evitar las hormigas. A finales de 1881 trabajaban ms de 2,000 hombres en la excavacin de la gran zanja. Para el ao siguiente se inform de casi 400 muertes, para el prximo ao de otras 1,300 debidas a fiebre amarilla y malaria. Casi 200 trabajadores moran cada mes. Los informes de mortalidad fueron acallados para asegurar fondos para la construccin, pero empezaron a llegar noticias de defunciones de franceses. En Pars no era mas secreto la terrible muerte de ingenieros, mdicos, monjas y trabajadores. El ndice de contagio calculado es de un tercio de la fuerza de trabajo, que en algn momento contrajo fiebre amarilla, por lo tanto en 1888 con mas de 19,000 hombres, probablemente 7,000 enfermaron. Debido a las noticias la Compaa no pudo reunir nuevos capitales y fue disuelta en febrero de 1889 (Oldstone, 2002). Los Estados Unidos de Amrica al enfrentar al imperio colonial espaol por la posesin de Cuba, trae como consecuencia miles de bajas, debidas no slo al conflicto blico, sino tambin por la fiebre amarilla que afect a las tropas espaolas recin desembarcadas. El 25 de junio de 1890 durante una epidemia de Fiebre Amarilla en la Habana, la Comisin de la Fiebre Amarilla del Ejrcito de los Estados Unidos, encabezada por el comandante Walter Reed, y los Doctores James Carroll, Jesse W. Lazear y A. Agramonte comprueban de manera concluyente el papel transmisor del mosquito Ae. aegypti , ya que Lazear enferma y pierde la vida despus de dejarse picar por un ejemplar (Martnez, 1987). La Comisin comprueba en 1902 que la fiebre amarilla es causada por un virus filtrable, que se transmite por la picadura de Ae. aegypti , doce das despus de haber chupado sangre de un enfermo en los primeros tres das de manifestar la sintomatologa. Henry Carter, mdico del Servicio de Salud Pblica, efectu estudios epidemiolgicos en dos poblados del Misisipi en 1898, observ que los casos secundarios ocurran de 15 a 23 das despus del caso ndice, identificando que los mosquitos necesitaban cerca de 12 das para volverse infectantes. En 1901 la Comisin desde la Habana decidi lanzar una campaa para eliminar la fiebre amarilla, con la aplicacin de aceite como medida contra las formas acuticas del mosquito, esta campaa fue un triunfo al no registrarse ms casos (Secretara de Salud, 1993; Crispn, 1995; Oldstone, 2002). Esta prctica, no era nueva, ya que por muchos aos fue el mtodo principal usado para tratar los sitios de crianza (Christophers, 1960).

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Libre Cuba de la fiebre amarilla se procede a liberar a Panam para construir el Canal. William. C. Gorgas, jefe de sanidad de la Habana, en el decenio de 1900 en la Habana y Panam, demostr la viabilidad de erradicar la fiebre amarilla si se reduca la poblacin de mosquitos Ae. aegypti redujo el nmero de casos de 1,400 en el ao de 1900 a cero dos aos despus. El gobierno de T. Roosevelt presidente de los Estados Unidos de Amrica retoma el reto de conectar los ocanos Atlntico y Pacfico (Nelson, 1986; Oldstone, 2002). En el Puerto de Veracruz con fama de ser aterradoramente insalubre, se inicia el 1 de septiembre de 1903 una campaa contra el mosquito en su fase acutica, en ese ao hubo en el estado 1,075 casos y 375 defunciones, el total en el pas fueron 3,848 casos y 1,583 defunciones, la campaa la dirigi el Dr. Eduardo Liciaga, Secretario del Consejo Superior de Salubridad, para 1910 no se report ningn enfermo, entre 1910 y 1920 declin definitivamente esta enfermedad (Torres, 1966; Del Ro, 1995).

En 1902 Grabham haba estudiado la etiologa del Dengue, hasta entonces desconocida, sus resultados fueron confirmados por Ashburn y Craig en 1907, con aportaciones de Lutz, Mitchell en 1907 da a conocer el ciclo de vida del transmisor identificado como el primer vector de una enfermedad viral (Martnez, 1987). Balfour en 1914 demuestra en la Isla de Trinidad que los monos tienen un papel importante en la transmisin de la fiebre amarilla selvtica. En las epizootias ocurridas en Mxico, las especies de primates susceptibles fueron Alouatta villosa mexicana, Ateles geoffrogi vellerosus y Potos flavus dugessi, que son el mono aullador, el mono araa y el mico de noche respectivamente. Posiblemente se involucraron otras especies de la fauna silvestre tales como el tlacuache Didelphys marsupialis, y los vectores fueron los mosquitos Haemagogus equinus, H. anastationis, H. mesodentatus, Psorophora ferox y Sabethes chloropterus (Ortz, 1984). De nueva cuenta una enorme epidemia ocurri en el pas en 1921, se domin y erradic en 1923 por la Comisin Especial para la Campaa contra la Fiebre Amarilla, operaba con colaboracin tcnica y econmica de la Oficina de Higiene Internacional de la Fundacin Rockefeller, se creo por decreto del Presidente Obregn el 19 de enero de 1921, las tcnicas consistan en medidas antilarvarias iniciadas en Veracruz, extendindose a todos los puertos del Golfo y del Caribe, el ltimo caso se registra en Pnuco, se da de alta el 7 de febrero de 1923, proceda de Cacalilo, Veracruz (Torres, 1966).
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En 1928, A. Stokes, J. Bauer y N. Paul Hudson descubren que los monos rhesus Macaca mulata, eran susceptibles al virus, y crean el primer modelo animal de la enfermedad. Aislaron las primeras cepas del virus de la fiebre amarilla. Stokes, Hideyo Noguchi y William Young murieron de fiebre amarilla (Secretara de Salud, 1993; Oldstone, 2002). En 1930, Mayer logra aislar el agente infeccioso de la encefalitis en el caballo; tres aos despus Kelser logra la transmisin del virus de la encefalitis equina al inocular a un caballo por medio de la picadura de Ae. aegypti (Martnez, 1987). En 1932, Soper demostr que la transmisin de la fiebre amarilla no se limita al ciclo hombre - Ae. aegypti - hombre; la selva Amaznica es considerada el foco natural ms grande de la enfermedad. En 1937 el sudafricano Theiler logra el desarrollo de cepas atenuadas del virus creando la vacuna 17D, recibi el premio Nobel en 1951. Albert Sabin inici la atenuacin de las tres cepas del virus de la poliomielitis, en 1956 prepar una vacuna e hizo contribuciones importantes a la virologa, sobre el virus del dengue y del herpes B en estudios anteriores al del virus de la poliomielitis (Secretara de Salud, 1993; Oldstone, 2002). En 1947, despus de aos sin fiebre amarilla fuera de Amrica del Sur, se diagnostican casos en la Ciudad de Panam, en Mxico se inicia un programa extenso e intenso de vacunacin con virus 17D y de reduccin de criaderos de mosquitos Ae. aegypti. Los insecticidas organoclorados modificaron los mtodos de lucha, crendose el tratamiento perifocal, dirigido tambin a interrumpir el ciclo de vida del mosquito en su fase acutica, el resultado fue reducir temporalmente los coeficientes de infestacin durante 19491950, 1954 1955 (Torres, 1966). Diez aos despus del diagnstico inicial, se confirma la epizoota va telegrama enviado el 7 de enero de 1957 por el Jefe de los Servicios Coordinados del Estado de Chiapas. Las primeras evidencias y la trayectoria las aport el mono Saraguato que estaba distribuido ampliamente por toda la selva, al desarrollar formas fatales. La ltima epidemia ocurri en el Sudeste del pas; los primeros brotes se dieron en reas en donde no se haba aplicado la vacuna y no se haban rociado las viviendas. El primero ocurri entre julio y septiembre de 1958, fue el Brote Palomares ubicado en los lmites de Oaxaca y Veracruz, hubo 17 casos hospitalizados con 9 (52.9%) defunciones y sin hospitalizar 23 casos con 7 (30.4%) defunciones, en suma el brote fue de 40 casos y 16 (40%) defunciones. El Brote de Malpaso, Chiapas, ocurri de agosto a septiembre de 1958 con 24 casos y 4 (16.7%) defunciones. Hubo otros casos aislados en Campeche, Tabasco y otros municipios de Chiapas. La epidemia fue dominada con xito, de haber llegado el virus a comunidades infestadas con Ae. aegypti, y de convertirse en fiebre amarilla urbana hubiera sido una gran catstrofe
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biolgica, social y econmica, con graves peligros de muerte y desolacin principalmente en las comunidades grandes (Ortiz, 1984).

2.

Erradicacin

A principios del siglo pasado, el mosquito Ae. aegypti se encontraba prcticamente en todo el Continente, desde el sur de los Estados Unidos de Amrica hasta Buenos Aires, Argentina (Nelson, 1986). A partir de 1918 se emprenden actividades de control efectivas en Colombia, Ecuador, Per y Venezuela. En los aos 1920's se hicieron avances para el control de este vector, principalmente en Brasil y Mxico. Brasil en 1927 inicia esfuerzos para erradicarlo y, esta empresa es aprobada oficialmente en 1942, en este mismo ao informa de su ltimo brote de fiebre amarilla urbana (Schmunis, 1998). En octubre de 1947 en Buenos Aires, en la Reunin I del Consejo Directivo de la Organizacin Sanitaria Panamericana, despus de hacer un anlisis del informe del Subcomit formado por Argentina, Bolivia, Brasil y Paraguay (OPS/CE 118/16, 1996). Los pases miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud deciden erradicar al mosquito Ae. aegypti del Hemisferio Occidental, en un esfuerzo para prevenir la fiebre amarilla urbana, participaron la mayora de los pases de Centro y Sudamrica, durante los aos 1950s y 1960s, lograron reducir significativamente las epidemias de dengue, que ocurrieron slo espordicamente en algunas islas del Caribe durante este perodo (Gubler & Clark, 1995). La primera evaluacin nacional del rea infestada por el vector, mostr que comprenda un milln de kilmetros cuadrados de los trpicos del pas, sin registro por arriba de los mil metros sobre el nivel del mar, el 50% de la superficie total del pas se encuentra bajo esta acotacin. El peligro que significaba la incursin de la fiebre amarilla a ciudades infestadas, determin que 1957 se iniciara el Programa de Erradicacin del Ae. aegypti con base en rociado intradomiciliario (Novo, 1964; Torres, 1966). En 1962 se dio fin a las operaciones de rociado de la Campaa de Erradicacin de Ae. aegypti. El 6 de agosto de 1963, el Doctor Jos Alvarez Amsquita, Secretario de Salubridad y Asistencia, hizo al Doctor Luther Terry, Surgeon General de Public Health Service, del Department of Health, Education and Welfare de los Estados Unidos de Amrica, la entrega de la ltima pareja de Ae. aegypti capturados en el pas, con este acto simblico culminaba una lucha de siglos, el azote de la fiebre amarilla urbana, y una larga campaa de inmunizacin y exterminio de mosquitos (Novo, 1964).
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El xito espectacular de la Campaa de Eliminacin de la Fiebre Amarilla Urbana basada en la erradicacin del mosquito vector Ae. aegypti, se logr gracias a la Comisin Nacional de Erradicacin del Paludismo, cubri ms del 60% del rea adica eliminando al vector de manera contundente como consecuencia de un doble propsito, ms el financiamiento suficiente para contar con personal capacitado adscrito a un programa especfico vertical, con cobertura total de zonas infestadas con plazos programados (Schmunis, 1998). La verificacin de la Organizacin Panamericana de la Salud declar erradicado al mosquito Ae. aegypti del pas en septiembre de 1963 (Ortiz, 1984).

Para 1962, 18 de las 49 naciones continentales e insulares del Caribe confirmaron la erradicacin del mosquito, posteriormente en 1965 Argentina y las Islas Caimn en 1972 (Schmunis, 1998). Continuaron siempre infestados los Estados Unidos de Amrica, Cuba, Venezuela y otros pases del Caribe, a pesar de ello las Campaas emprendidas tambin erradicaron la fiebre amarilla urbana (OPS/CE 118/16, 1996). Los Estados Unidos de Amrica aprueban el programa hasta 1963 e interrumpe actividades seis aos despus, en 1970 oficialmente el Programa de Erradicacin es suspendido (Gubler, 1995), y en 1985 la XXXI Reunin del Consejo Directivo aprob la Resolucin sobre el control o la erradicacin de Ae. aegypti, interpretada como el fin de la poltica de su erradicacin en la Regin. Sin embargo, debido a problemas financieros, polticos, tcnicos y administrativos, la gran mayora de los pases se han reinfestado nuevamente. En Mxico desmantelado el programa, con escasez de recursos financieros especficos, el dengue surge como un problema en las regiones tropicales y subtropicales (Gmez Dants, 1994).

En 1980 Bolivia s reinfesta despus de 37 aos de estar libre del vector y en 1981 Paraguay despus de 25 aos de erradicacin. En 1984 s reinfesta la regin amaznica del Per. Hasta 1995 slo Bermudas, Canad, Chile y Uruguay (OPS/CE 118/16, 1996) quedaban libres del vector. Panam y Ecuador haban sufrido repetidas invasiones de Ae. aegypti, eliminndolo en cada infestacin (Nelson, 1986). En 1995 la distribucin geogrfica del vector es similar a la que haba antes de iniciarse los Programas Nacionales de Erradicacin (Gubler, 1995).

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3.

Reinfestacin

Segn expertos de la Organizacin Panamericana de la Salud, el resurgimiento del dengue y la presencia actual de la fiebre hemorrgica del dengue en el Continente, es debido en gran parte al deterioro o desaparicin de los programas de erradicacin de Ae. aegypti, por lo que en 1995 se estimaba que la distribucin geogrfica del vector ya era similar a la anterior de las campaas exitosas de erradicacin de los aos 50 y 60, y en 1997 slo quedaban libres del vector Canad, Chile y Bermuda (OPS, 1997). a) Causas

Los pases que se mantuvieron infestados se convirtieron en fuentes de reinfestacin (OPS/CE 118/16, 1996), se cree que en ciertos pases como en Mxico, gran proporcin de la reinfestacin se dio por la importacin de llantas usadas procedentes de los Estados Unidos de Amrica (Schmunis, 1998), adems del deterioro de las Campaas de Erradicacin de Ae. aegypti y del Paludismo. As como de otros factores de ndole biolgica y socioeconmica como es el almacenamiento de agua por problemas de abastecimiento, el crecimiento exponencial de recipientes con capacidad de retener agua, el incremento en los viajes que han facilitado la difusin y dispersin del virus, principalmente en los aos 70 y 80, como consecuencia el mosquito y el padecimiento se volvieron a propagar a niveles alarmantes (OPS, 1997).

b)

Consecuencias

En los aos 80 Bolivia, Brasil, Ecuador, Paraguay y Per, pases sin dengue por dcadas o sin registro de l, presentaron ya brotes. Costa Rica y Panam nicos pases de Amrica Latina sin antecedentes de transmisin lo notifican autctono en 1993, los casos notificados en la Regin en conjunto permanecan por debajo de 200 mil por ao, hasta mediados de los noventa se observ un incremento constante con ms de 700 mil para 1998 a pesar de los subregistros. Ms alarmante es la introduccin del dengue en su forma ms grave jams registrado en la Regin. Inici en Cuba con 344,203 casos incluyendo 10,312 graves y 158 defunciones. El Salvador notific una epidemia menor en 1987-1988 y en el ltimo trimestre de 2000 otra de gran magnitud a tal grado que el presidente de ese pas decret emergencia nacional. Venezuela, Brasil y Colombia en los 90 y as sucesivamente, en ms de 100 pases del mundo actualmente estn ocurriendo brotes (OPS, 1995; Control de Plagas, 2001).
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Adems, a partir de 1974, la dispersin del vector en centros urbanos en zonas enzoticas y epizoticas de fiebre amarilla selvtica crea la posibilidad de su reaparicin en la Regin, como los brotes ocurridos con defunciones en el ltimo sexenio en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Per y Venezuela. Las notificaciones desde los aos cuarenta han sido de formas selvticas causadas por mosquitos Haemagogus, algunos poblados afectados se ubican cerca de centros urbanos infestados con Ae. aegypti , sin considerar la remota presencia de Ae. albopictus por su creciente expansin. La OPS ha exhortado a los pases de la Regin a trabajar firmemente en la prevencin con medidas de control del vector y vacunacin (OPS/CE 118/16, 1996; Control de Plagas, 2000).

4. Coordinacin intra e interinstitucional

La decisin para emprender un programa efectivo de prevencin y control del dengue, ha sido tomada por los responsables de la Salud Pblica, tanto del nivel nacional como local. Las autoridades han asumido la responsabilidad, integrando a todas aquellas instituciones que tengan alguna funcin que se relacione con esta tarea o estn en la posibilidad de aportar recursos que se puedan utilizar en esta gran empresa, ya sean Representaciones u Organizaciones Gubernamentales o No Gubernamentales. El Sector Salud considerando diferentes instancias internas comprometidas en sus funciones y atribuciones, los Servicios Municipales, el Magisterio y otras Instituciones Educativas, los Grupos u Organismos que dan servicios de emergencia, las Fuerzas Armadas, los Grupos Ecologistas, los Grupos Organizados de la Comunidad, entre otras. Ante la reaparicin del serotipo DEN-3 en Amrica Latina y una serie de factores de alto riesgo, se ha considerado de gran importancia que los laboratorios nacionales de Salud Pblica sean capaces de monitorear la presencia de este serotipo, por lo cual la Organizacin Panamericana de la Salud, con la asistencia del Centers for Disease Control y del Instituto Pedro Kour de la Habana, Cuba, han trabajado conjuntamente en este propsito. Tambin han preparado planes de emergencia, han hecho publicaciones cientficas, han efectuado talleres, reuniones de expertos y promovido el intercambio y visitas de consultores a diversos pases miembros de este organismo, dentro de los cuales se ha beneficiado ampliamente Mxico (CDC, 1995), y ha hecho un gran esfuerzo interno con resultados satisfactorios.

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II.

EL DENGUE EN MEXICO

A.

Como enfermedad

Los primeros informes en Amrica de un padecimiento que podra ser dengue fueron en 1635, cuando los colonizadores franceses informaron de una extraa dolencia que llamaron coupe de barre. El trmino dengue fue introducido a la terminologa mdica adaptada del swahili dinga, dyenga o ki denga pepo, que significa "golpe sbito causado por un espritu maligno", otro trmino usado fue Knokkel-Koorts en Indonesia en 1779. En Filadelfia en 1780 se emplearon breakbone fever o dandy fever para describir el padecimiento (Secretara de Salud, 1993). El dengue clsico rara vez es fatal, ha habido pandemias que han causado altas tasas de morbilidad. En 1977 y 1978 el serotipo DEN-1 apareci en la mayora de los pases del Caribe, Centro Amrica, la parte norte de Sudamrica y Mxico, hasta el estado de Texas de los Estados Unidos de Amrica (Nelson, 1986). 1. Definicin

Dengue (fiebre rompe huesos) CIE -9 061, nmero asignado por la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9a. Revisin (CIE -9), y de la Organizacin Mundial de la Salud en su Nomenclatura Internacional de Enfermedades, Volumen II, parte 3, Enfermedades vricas, primera edicin, 1983 (Benenson, 1992). Enfermedad vrica febril aguda, caracterizada por comienzo repentino, fiebre de tres a cinco das de duracin rara vez ms de siete, regularmente difsica, cefalea intensa, dolores retroorbitales, articulares y musculares, anorexia, alteraciones gastrointestinales y erupcin. En algunos casos hay eritema generalizado temprano. La fiebre al mostrar defervescencia suele aparecer erupcin maculopapular generalizada. En la fase febril pueden aparecer fenmenos hemorrgicos de poca intensidad, como petequias, epistaxis o menometrorragia. En personas de piel oscura la erupcin a menudo no es visible. La recuperacin puede acompaarse de fatiga y depresin duradera. Es frecuente la linfadenopata y la leucopenia con linfocitosis relativa, con menor frecuencia se observa trombocitopenia con menos de 100 mil plaquetas por mm3, e incremento de transaminasas. Las epidemias tienen carcter explosivo, con tasa de letalidad muy baja (Benenson, 1992).
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Caso sospechoso de dengue clsico, toda persona que presenta cuadro febril inespecfico, compatible con infeccin viral, que reside o procede de una regin endmica. Esta definicin es para investigacin de brotes y estudios especiales. Caso probable de dengue clsico, todo caso sospechoso que presenta fiebre de aparicin sbita, igual o mayor a 38.5C, cefalea, mialgias y artralgias. Caso confirmado de dengue clsico, todo caso probable de dengue en el que se tiene la certeza de que ha ocurrido infeccin reciente por Denguevirus, demostrada por tcnica de laboratorio de inmunoglobulinas IgM, por aislamiento viral, por reaccin en cadena de polimerasas (PCR), o sin disposicin de estudios de laboratorio adecuados pero asociacin epidemiolgica a otro caso confirmado. Caso probable de dengue hemorrgico, todo paciente que durante o despus de un cuadro probable de dengue clsico desarrolle fiebre persistente por cinco o ms das. Fuga de plasma y/o fragilidad capilar y/o hemorragias espontneas, trombocitopenia, hemoconcentracin y prueba de torniquete positivo. Caso confirmado de dengue hemorrgico, todo caso probable de dengue hemorrgico en el que se confirm infeccin reciente por Denguevirus por laboratorio, o sin disposicin de estudios de laboratorio adecuados pero con asociacin epidemiolgica a otro caso confirmado. Datos para el Diagnstico de Dengue Hemorrgico CIE -9 064.5: Datos de fuga de plasma: Ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia. Datos equimosis. Hemorragias: Gingivorragias, epistaxis, hematemesis o melena, metrorragia, o a cualquier otro nivel. Trombocitopenia: Plaquetas 100 mil o menos. Hemoconcentracin: Incremento del hematcrito en 20% o ms en la fase aguda, decremento en 20% o menos en la fase de convalecencia, tendencia del hematcrito en muestras secuenciales, relacin hematcrito / hemoglobina, evidencia de fuga de lquidos e hipoalbuminemia.
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de

fragilidad

capilar:

Petequias,

hematomas,

Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue, todo cuadro probable de dengue clsico o hemorrgico, que presente sbitamente datos de insuficiencia circulatoria, alteraciones en el estado de conciencia, tensin arterial disminuida o imperceptible o reduccin en la tensin diferencial sistlica - diastlica menor a 20 mm/Hg, o estado de choque profundo. Caso Confirmado de Sndrome de Choque por Dengue, todo caso probable de sndrome de choque por dengue en el que se confirme infeccin reciente por Denguevirus por tcnica de laboratorio, o no se disponga de estudios de laboratorio adecuados, pero est asociado epidemiolgicamente a otro caso confirmado. Una variante del Dengue Clsico puede ser datos de fragilidad capilar, e incluso hemorragias espontneas ligeras como epistaxis y gingivorragia, sin datos de hemoconcentracin, y la trombocitopenia es mayor a 100 mil plaquetas por mililitro, esta forma se denomina Dengue Clsico con Manifestaciones Hemorrgicas. Para la prueba del torniquete se aplica presin con el esfigmomanmetro a la presin media, entre sistlica y diastlica del paciente por cinco minutos, si es positiva aparecen ms de 20 petequias por pulgada cuadrada, lo que indica fragilidad capilar. Si el paciente presenta de manera espontnea datos de fragilidad capilar o hemorragias, la prueba no es necesaria. La prueba negativa no descarta el diagnstico de Dengue Hemorrgico, si los dems parmetros estn presentes.

2.

Historia de la enfermedad

El concepto de enfermedad transmitida por vector se consolid a fines del siglo XIX (Gmez Dants, 1994) debido a la riqueza de conocimientos que surgieron en esta materia, y como en otros casos, el mecanismo de transmisin se descubri antes de identificarse el agente causal (Secretara de Salud, 1993). El primer reporte de epidemia de dengue ocurri en 17791780 en Asia, Africa y Norte Amrica. La primera epidemia se report en Filadelfia en 1780, la cercana ocurrencia de estas epidemias, indican que los virus y sus mosquitos vectores han tenido una distribucin mundial de hace ms
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de 200 aos. El dengue era considerado una enfermedad benigna no fatal de los visitantes de los trpicos, los intervalos de 10 a 40 aos entre las principales epidemias se deba a que los virus y los vectores se introducan a los grandes centros de poblacin a travs de embarcaciones (Gubler, 1995). Grandes epidemias azotaron el Caribe y el Sur de los Estados Unidos de Amrica en 1827-1828; 1850-1851; 1879-1880 (OPS, 1997), se reportan epidemias en Texas en 1885-1886, en Cuba en 1897 y en el Caribe en 1922. Los primeros estudios de epidemias se realizaron en Panam entre 1904-1912, en Saint Thomas en 1917, y en 1922 una epidemia de un milln de casos ocurri en la frontera Mxico - Estadounidense. En 1934 Martinica, Guadalupe y Cuba reportan brotes (Secretara de Salud, 1993). De 1941 a 1946 se afect el litoral de Texas, Cuba, Puerto Rico, Bermuda, Mxico, Panam y Venezuela. En Brasil se registran epidemias en 1846-1848; 1851-1853; 1916; 1923 y hasta 1982. Per inform de casos en los aos cincuenta y posteriormente desaparece (OPS, 1997). El dengue hemorrgico y el sndrome de choque por dengue se identificaron por primera vez en Australia en 1887 y despus en Grecia en 1928. Una pandemia de dengue clsico se inici en el Sudeste de Asia despus de la Segunda Guerra Mundial, la distribucin geogrfica se ha extendido y su incidencia ha aumentado notablemente (OPS, 1997). La primera epidemia de dengue hemorrgico aparece en la dcada de los 50, el cuadro clnico se reconoci y estudi en Manila en 1954, de donde se propaga rpidamente a Tailandia, Vietnam, Indonesia y otros pases asiticos, y para 1975 llega a ser una de las principales causas de hospitalizacin y muerte entre los nios de muchos pases asiticos. En los aos 80 el dengue hemorrgico inici una segunda expansin en Asia, cuando Sri Lanka, India y las Islas Maldivas experimentaron su primera y mayor epidemia de dengue hemorrgico, asociadas a mltiples serotipos, donde el DEN-3 fue el predominante, que result genticamente distinto de los DEN-3 previamente ocurridos y aislados de enfermos. En Pakistn el primer reporte de epidemia de dengue hemorrgico ocurri en 1994 (Gubler, 1995). Despus de 35 aos de ausencia, ocurri una epidemia de dengue clsico en Taiwan y en la Repblica de China en los aos 80, en China se dieron epidemias por los cuatro serotipos y la primera epidemia importante de dengue hemorrgico causada por DEN-2, fue reportada en la Isla Hainan en 1985. En Singapur tambin resurge el dengue clsico y hemorrgico de 1990 a 1994, despus de un exitoso programa de control que tuvo buenos resultados por ms de 20 aos (Gubler, 1995). En el Pacfico, el dengue fue reintroducido a inicios de los aos 70, despus de estar ausente por ms de 25 aos, las epidemias causadas por los cuatro serotipos se han incrementado en los ltimos aos con mayores epidemias de dengue hemorrgico en varias islas (Gubler, 1995).
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A pesar de la pobre vigilancia del dengue en Africa, se sabe que las epidemias de dengue causadas por los cuatro serotipos se han incrementado acentuadamente desde 1980, la mayor actividad ocurre en Africa del Este, las mayores epidemias se reportaron por primera vez en las islas Seychelles (1977), Kenya (1982, DEN-2), Mozambique (1985, DEN-3), Dijibouti (1991-1992, DEN-2), Somalia (1982, 1993, DEN-2) y Arabia Saudita (1994, DEN2). Epidemias de dengue hemorrgico no han sido reportadas en Africa ni en el Medio Oriente, slo casos clnicamente compatibles con dengue hemorrgico en Mozambique, Djibouti y Arabia Saudita (Gubler, 1995). Panam sufre una epidemia en 1941-1942 causada por DEN-2, fue la primera vez que se aisl al serotipo responsable de la transmisin en la regin. En 1953-1954 se aisla el serotipo DEN-2 en Trinidad, en 1963-1964 por primera vez y casi 20 aos despus de estar libre del padecimiento en el Continente Americano se diagnostica por laboratorio una epidemia de dengue relacionada con el serotipo DEN-3, ocurri en Jamaica, Puerto Rico, las Antillas Menores y Venezuela. El Caribe se vuelve a ver afectado por otra epidemia en 1968-1969 aislndose los serotipos DEN-2 y DEN-3, que en los aos subsiguientes causan brotes en Colombia que haba estado libre del padecimiento desde 1952, la primera ocurre entre 1971 y 1972 causada por DEN-2 y en 1975-1977 por DEN-3 (OPS, 1995; Gmez y Rodrguez, 1999). En 1977 se detecta en Jamaica DEN-1 posiblemente importado de Africa (OPS, 1997), Puerto Rico report 224 mil casos, y al ao siguiente 450 mil, Honduras 130 mil y causa grandes epidemias en la regin durante los prximos 16 aos extendindose a El Salvador, Guatemala y Belice, afectndose con transmisin autctona comprobada a Mxico en 1978 con 36 casos, se extiende hasta el estado de Texas en el segundo semestre de 1980. Los pases afectados notificaron cerca de 702 mil casos durante 1977-1980, y en 1981 el DEN-4 es introducido en el Continente posiblemente importado de las islas del Pacfico causando una situacin similar, ese mismo ao una nueva cepa de DEN-2 procedente del Sudeste asitico provoca la primera gran epidemia de dengue hemorrgico en el Continente Americano, en Cuba, con antecedentes de transmisin en 1944, en 1977 aparece el DEN-1 dejando alrededor de 500 mil casos que evolucionan favorablemente (Plagas, Ambiente y Salud, 2001) y en 1981 cuando el DEN-2 desencadena la gran epidemia de dengue hemorrgico, durante este decenio la magnitud del problema aument considerablemente con marcada propagacin. En 1982 en el norte de Brasil ocurre una epidemia con los serotipos DEN-1 y DEN-4. De 1988 a 1990 ocurren epidemias en Brasil y Venezuela que reportan casos de dengue hemorrgico identificando los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-4.
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En 1970 en el Continente slo circulaba el serotipo DEN-2, la distribucin del DEN-3 estaba focalizada en Colombia y Puerto Rico, donde caus la ltima epidemia en 1977 y se aisl por ltima vez en Puerto Rico de un caso autctono, otros aislamientos han sido de viajeros procedentes de reas donde circula en forma endmica. De 1978 a 1994 slo circularon los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-4 (CDC, 1995). En los ltimos 10 aos, Brasil, Bolivia, Paraguay, Ecuador y Per han experimentado epidemias, que no haban sufrido o con ms de 50 aos de no haberlas tenido. En la dcada de los 80s los serotipos DEN-1 y DEN-4 fueron los predominantes (Gubler, 1995), Costa Rica y Panam que se haban mantenido libres de dengue informaron transmisin autctona en 1993. Despus de 16 aos de ausencia en el Continente, el CDC de San Juan de Puerto Rico confirm el aislamiento del serotipo DEN-3 de casos autctonos de Panam, que inicialmente ya haba sido aislado en el Laboratorio Gorgas de una muestra de sangre tomada en octubre de 1994, casualmente el Ministerio de Salud de Nicaragua anunci tambin el aislamiento del mismo serotipo DEN-3 de dos pacientes hospitalizados que iniciaron con sntomas en octubre del mismo ao, es confirmado este aislamiento en el Instituto Pedro Kour de La Habana, Cuba. A finales de ese mismo ao en Nicaragua se experimenta una epidemia de dengue con 20,469 casos, reportando 1,247 pacientes con manifestaciones hemorrgicas y siete defunciones (CDC, 1995). Esta cepa se distribuy rpidamente en toda la regin y ha causado epidemias de dengue hemorrgico en Venezuela, Colombia, Brasil, Guinea Francesa, Surinam y Puerto Rico. Para 1995 en 14 pases que incluyen a Costa Rica, Honduras y el Salvador, reportaron casos confirmados, que se hicieron endmicos en varios pases (Gubler, 1995). En septiembre de 1995 el INDRE identifica inicialmente DEN-3 en dos casos registrados en Suchiapa y Tapachula, Chiapas, posteriormente en Ebano, San Luis Potos, en Veracruz dos casos ms introducidos procedentes de Oaxaca. Siguieron aislamientos de muestras procedentes de Puebla, Tamaulipas y Yucatn (Secretara de Salud, 1995). Hasta junio de 1997 el serotipo DEN-3 no se haba aislado fuera de Centroamrica y de Mxico (OPS,1997), para marzo del 2001 confirma su presencia la Fundacin Osvaldo Cruz de un caso procedente de un barrio de Ro de Janeiro (Control de Plagas, 2001). Por estudios moleculares se comprueba que la secuencia gentica de la envoltura viral de esta cepa, aislada en Nicaragua y Panam, muestra ser diferente al serotipo DEN-3 prototipo H 87 (CDC, 1995) que alguna vez circul limitadamente en el Continente, pero es idntica al genotipo del serotipo que caus las mayores epidemias de dengue hemorrgico en Sri Lanka y en la India en los aos 80s. La poblacin susceptible que no se infect entre
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1963 y 1978, y los menores de 16 aos que habitan en las reas con transmisin del Continente, y la rpida diseminacin de esta cepa, pronosticaban la probabilidad de que en un futuro cercano surgieran epidemias importantes de dengue hemorrgico (Gubler, 1995). La historia reciente del dengue en Mxico se inicia en 19661967 con la reintroduccin del vector que favorece la circulacin del DEN-1 a finales de la dcada de los setenta, su pico de actividad haba sido en 1980, desde entonces la incidencia mostraba un descenso continuo e irregular. El serotipo DEN-1 muy probablemente ha estado presente en todas las regiones del pas en donde ha ocurrido este padecimiento. En 1983 son identificados los serotipos DEN-2 y DEN-4. La dispersin geogrfica del vector ha aumentado el nmero de localidades con transmisin, actualmente 29 estados han reportado ocurrencia de casos autctonos. El reporte del primer caso de dengue hemorrgico en Mxico ocurri en un brote causado por DEN-4 en el estado de Yucatn en 1984, en el que se reportaron seis casos hemorrgicos, de los cuales cuatro fallecieron (Secretara de Salud, 1995).

3.

Epidemiologa

La distribucin del dengue obedece a determinantes de tipo geogrficos, que condicionan su aparicin e incidencia estacional, su afeccin universal a grupos humanos, al vector y a su patrn de transmisin. a) Distribucin geogrfica

Los virus del dengue frecuentemente se transportan de un lugar a otro en personas que se infectan en visitas que hacen a regiones endmicas; el perodo de incubacin puede ser de 3 a 14 das y la disponibilidad de transporte areo permite desplazamientos tan distantes de un estado a otro, o de un pas a otro y hasta de un continente a otro en poco tiempo, si el destino es una rea infestada por especies vectoras, y un mosquito susceptible se alimenta de la sangre del viajero en el perodo virmico de la infeccin y sobreviviera al ciclo extrnseco del virus, muy probablemente marcara el inicio de un brote (CDC, 1995).

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En la actualidad los virus del dengue son transmitidos en muchos pases tropicales. En Asia la ocurrencia es elevada en la parte meridional de China y Hainn, Sri Lanka, India, Myanmar, Tailandia, Laos, Camboya, Viet Nam, Malasia, Singapur, Indonesia, y Filipinas; el grado endmico es menor en Nueva Guinea, Bangladesh, Nepal, Taiwan y en gran parte de la Polinesia. Desde 1983 circulan en el norte de Australia los virus del dengue. Los cuatro serotipos son endmicos en frica, en la parte occidental probablemente los virus son transmitidos en forma epizotica en monos, el dengue urbano tambin es comn, recientemente ha habido brotes limitados en la costa oriental de Africa, desde Mozambique hasta Somalia y en algunas islas distantes. En el Continente Americano despus de la introduccin de los cuatro serotipos en el Caribe y Amrica Central, desde 1977 se extendieron hasta Texas en 1980, actualmente es endmico ms de un virus en Mxico, en las islas del Caribe, en Amrica Central, Venezuela, Colombia y Ecuador. Desde 1986 los grandes brotes de Brasil se han propagado a Bolivia y Paraguay. En 1977 y 1978 apareci una epidemia de virus tipo DEN-1 en el Caribe y Centro Amrica, en 1980 se extendi a Mxico y al Valle del Ro Grande. En 1981 se introdujo el dengue tipo 4 en el Caribe y una epidemia de tipo 2 en Cuba caus unos 400 mil casos y 158 muertes por dengue hemorrgico con choque. Durante 1983 se notificaron casos de dengue en 22 estados de Mxico y tambin en El Salvador y Honduras; en stos intervinieron los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-4 del virus. Las epidemias surgen en cualquier sitio donde existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zonas urbanas como rurales (Benenson, 1992). b) Clima

Los factores que forman el medio ambiente son el clima, la vegetacin, la forma del relieve, y el suelo entre otros. El clima es el ms importante porque acta sobre los otros factores modificndolos. El estado de la atmsfera en cualquier momento y lugar se expresa por la combinacin de propiedades fsicas que son elementos del tiempo y del clima, como la temperatura, precipitacin, humedad, direccin y fuerza del viento, presin atmosfrica, nubosidad, radiacin solar y visibilidad. El tiempo es la suma de las propiedades fsicas de la atmsfera, de los elementos en un perodo cronolgico corto, es el estado momentneo de la atmsfera. El clima es el estado ms frecuente de la atmsfera en un lugar determinado, que comprende los extremos y todas las variaciones. El tiempo vara de un da a otro y el clima de un lugar a otro. Las causas que hacen variar los elementos del clima de un lugar a otro y de una estacin a otra son los factores climticos, comprendidos por la latitud, altitud, relieve, distribucin de tierras y aguas, a parte las corrientes marinas actan con diferente intensidad y combinaciones sobre los elementos, los hacen variar originando distintos tipos de clima (Garca de Miranda, 1989).
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Mxico est situado en el Hemisferio Norte, desde el paralelo 14o 30' N hasta el 320 43'N, atravesado por el Trpico de Cncer, queda la parte sur en la zona intertropical y la norte en la subtropical. Tiene una extensin de 1969,269 Km2. El relieve es complicado, el rasgo fisiogrfico ms importante es la enorme meseta de la Altiplanicie Mexicana, con altitud superior a 1,500 m, limitada por la Sierra Madre Occidental, el Eje Volcnico y la Sierra Madre Oriental, se divide en dos partes, la Mesa del Norte y la Mesa Central por un conjunto de montaas mal definidas y por la cuenca del ro Balsas. Baja California es una pennsula con una serie de sierras, a diferencia de la Pennsula de Yucatn que es plana con elevaciones menores a 300 m, se comunica con la Llanura Tabasquea, la Depresin Central de Chiapas es una zona baja de 600 a 900 metros de altitud. Los cambios de clima se deben a la latitud y altitud que condicionan la distribucin de los elementos climticos. En la zona intertropical la temperatura no se eleva en una gran extensin por la altitud. Los mares influyen en la distribucin de caractersticas del clima; la temperatura del mar influye en las costas, la Pennsula de Baja California experimenta temperatura baja en occidente por la corriente fra marina de California e impide que haya lluvias en verano. La corriente marina del Golfo de Mxico influye en la temperatura del Este del pas y de la Pennsula de Yucatn; un efecto notable es la precipitacin, el Golfo es fuente de humedad; los vientos del mar ascienden por las laderas produciendo abundante precipitacin, al pasar a los valles y montaas interiores tambin llevan lluvias (Garca de Miranda, 1989). La parte tropical del pas est dentro de la zona de los vientos alisios y la subtropical en la de los anticiclones ocenicos del Atlntico Norte y Pacfico Norte; durante la mitad caliente del ao todo el pas queda bajo la influencia de los vientos alisios que recogen humedad del Golfo de Mxico. Durante el verano y parte del otoo se originan los ciclones tropicales que tienen mayor frecuencia en septiembre, corren paralelos a las costas o se internan en el continente. Durante la mitad fra del ao, la faja subtropical y la zona de los alisios se desplazan haca el sur, imprimiendo al aire la sequedad caracterstica que predomina en la mayor parte del pas; los nortes soplan por varios das sobre las costas del Golfo de Mxico, originados por masas de aire polar que recogen abundante humedad que se libera en forma de lluvia (Garca de Miranda, 1989).

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Hay gran diferencia en la distribucin de las lluvias; la zona ms lluviosa con precipitacin superior a 1,600 mm son las pendientes montaosas inclinadas al Golfo de Mxico en las porciones central y sur del pas, expuestas a los vientos hmedos del mar, asociados con los alisios, los nortes y los ciclones tropicales (Garca de Miranda, 1989). Durante el verano, con el desplazamiento hacia el Norte del anticicln del Atlntico Septentrional, dominan los alisios con direccin Este Oeste, introducen gran cantidad de humedad recogida de las aguas calientes del Golfo de Mxico, al ascender por las laderas montaosas se depositan en forma de lluvia aumentada por las perturbaciones ciclnicas originadas en el Mar de las Antillas, su influencia se manifiesta en septiembre y octubre. Durante la mitad fra del ao su influencia se relega en algunas zonas bajas del Sur traducindose en disminucin de la precipitacin. Hay gran diferencia en la cantidad de lluvia entre pendientes con diferente orientacin; hay cuatro reas con precipitacin mayor de 3,200 mm al ao, son las laderas de las sierras de Teziutln y Zacapoaxtla; las sierras de Ixtln y Mixes; la parte de la sierra de los Tuxtlas que inclina al Golfo de Mxico y la vertiente boreal de las montaas de Norte de Chiapas. El mximo de precipitacin no se presenta en el litoral, ni en la parte alta de las montaas sino en una rea de altitud intermedia entre 100 y 600 metros. Tambin hay dos pequeas zonas con precipitacin menor de 1,600 mm debido a que la sierra de Teziutln y Zacapoaxtla forman una saliente hacia el Golfo y la de los Tuxtlas que es una sierra aislada situada en la llanura costera del Golfo, son obstculos que impiden la penetracin directa de vientos hmedos (Garca de Miranda, 1989). La porcin Noreste de la costera del Golfo de Mxico recibe entre 500 y 1,200 mm de lluvia al ao, es considerablemente ms seca que la parte Sur debido a la naturaleza divergente del aire (Garca de Miranda, 1989). La precipitacin es ms abundante del lado del Golfo de Mxico que del Pacfico; la costa del Golfo tiene una gran extensin con precipitaciones mayores de 2,000 mm; la del Pacfico no recibe ms de 2,000 mm excepto en sitios aislados en la porcin Sudeste de la Sierra Madre de Chiapas, debido al relieve elevado, a la influencia de los ciclones tropicales del Pacfico y del Golfo, y a la presencia en verano de la zona intertropical de convergencia, presentndose el mximo de precipitacin en septiembre que es mayor a 3,200 mm (Garca de Miranda, 1989).

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Las cuencas interiores del Sur, la Depresin Central de Chiapas, la Cuenca del Balsas y las cuencas altas de los ros Verde, Mixteco, Tlapaneco, Tehuantepec y Papaloapan reciben menos de 600 mm, debido a su aislamiento de los vientos hmedos por las montaas que las rodean y al calentamiento y secamiento al descender por sus laderas, la temporada lluviosa es en verano (Garca de Miranda, 1989). La parte sur de la Altiplanicie tiene de 600 a 1,000 mm de lluvia al ao, con lluvias en verano con su mximo en julio, alimentndose de los alisios, en invierno prevalecen condiciones de sequa asociado a la presencia de vientos del Oeste, producen descenso en la temperatura y alguna precipitacin. Los nortes ejercen cierta influencia en el tiempo de la Altiplanicie, originando descensos en la temperatura y precipitacin de tipo frontal que dura unos dos das. A principios del otoo la precipitacin aumenta por la influencia de los ciclones tropicales del Golfo y Pacfico, por lo que la Vertiente Sur del Eje Volcnico presenta de 1,200 a 1,500 mm de lluvia al ao con su mxima en septiembre. La parte Norte de la Altiplanicie es una vasta zona de lluvias escasas, debido a su aridez, situacin con respecto a la faja subtropical de alta presin y a la orientacin de las sierras que la limitan y aslan de los mares; la zona ms rida con menos de 300 mm de lluvia al ao, se extiende en la parte Norte central de esta regin y abarca desde la frontera con los Estados Unidos de Amrica hasta las inmediaciones del paralelo 24 N, el mximo de lluvias se presenta en verano debido a movimientos convectivos del aire e invasin de aire hmedo proveniente del Golfo con los alisios sobre la Altiplanicie. En invierno la poca precipitacin generalmente se presenta en forma de nieve en las partes altas, asociada con las perturbaciones propias de las latitudes medias, tambin invaden masas de aire polar originando ondas fras y precipitacin escasa de lloviznas ligeras. La parte ms seca del pas es la porcin Noroeste de la llanura costera del Pacfico ubicada en la faja subtropical de alta presin, con altitud inferior a 200 metros por lo que los vientos dominantes son descendentes y secos. Hay zonas como la prxima al Ro Colorado con menos de 50 mm de lluvia al ao. La escasa precipitacin es en verano debido a perturbaciones subtropicales y extratropicales en el seno de los vientos del Oeste. La Pennsula de Baja California es de escasa precipitacin, con menos de 300 mm al ao, exceptuando las partes ms altas de las sierras, donde caen entre 400 y 600 mm al ao. La temporada lluviosa en la vertiente del Pacfico al Norte del paralelo 26 N es en invierno, debido a que la faja subtropical de alta presin se desplaza hacia el Sur y dominan los vientos del Oeste que provienen del Ocano y se asocian con perturbaciones propias de la zona como los vrtices fros y depresiones ciclnicas. En verano, la superficie fra de la corriente de California torna estable al aire, de manera que el tiempo es seco sin lluvia en esta estacin.
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Las partes ms elevadas de las montaas del centro, Oeste y Sur del pas, con precipitacin mayor de 1,000 mm al ao, se presenta en verano y se debe a los movimientos convectivos del aire y a la presencia de humedad en esta estacin clida del ao (Garca de Miranda, 1989). La Pennsula de Yucatn, desprovista de relieve, recibe menos precipitacin que la parte vecina de la llanura costera del Golfo. Su precipitacin decrece de 1,500 mm en el Sur a 500 mm en el Noroeste. Adems de considerar la cantidad de lluvia que cae en el ao, se debe tomar en cuenta el rgimen de lluvias, o sea la poca en que se presentan las mximas precipitaciones, de ello depende en gran parte la evaporacin. Significativamente la cifra que da el porcentaje de lluvia invernal con respecto a la total anual, se considera como clima con rgimen de lluvias de invierno cuando su presencia es mayor al 36% de la anual en esta estacin y se localiza en la costa occidental de la Baja California; como clima de lluvia en cualquier poca del ao aquellos con lluvia invernal comprendido entre 10.3% y 36%, abarca la porcin Noroeste, Norte y Noreste del pas, y tres zonas situadas en la vertiente del Golfo de Mxico; y como rgimen de lluvias en verano al resto del pas que tiene porcentaje de lluvia invernal menor de 10.2% de la anual, siendo la estacin lluviosa en verano y parte del otoo que presentan ms del 80% de la precipitacin total anual (Garca de Miranda). c) Epoca del ao

A travs del tiempo se ha observado que en el segundo semestre de cada ao se da la situacin crtica de la transmisin del dengue en el pas, pero de acuerdo al seguimiento de la intensidad de la transmisin en los ltimos aos, han mostrado que ocurre un incremento significativamente marcado durante el otoo, en particular en los meses de octubre y noviembre, tanto para el dengue clsico como para el hemorrgico (DGE, 1996). d) Especies afectadas

El hombre junto con el mosquito es un reservorio; el complejo mono - mosquito puede ser un reservorio en Asia suboriental y en Africa occidental. El virus del dengue puede excepcionalmente transmitirse por va transovrica en especies de mosquitos Aedes (Benenson, 1992).

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El husped es afectado tangencialmente o es blanco final y amplificador de la infeccin, debe ser accesible y atractivo a los vectores, los factores que determinan la incidencia de la infeccin son genticos, susceptibilidad, edad, estado de salud, inmunidad, debe causar baja mortalidad y capacidad de generar elevados niveles de viremia con duracin que permita la infeccin de otros vectores (Secretara de Salud, 1993)

e)

Forma de transmisin

La transmisin es por la picadura de mosquitos infectados Ae. aegypti, Ae. albopictus, del complejo Ae. scutellaris, del subgnero Stegomya (Nelson, 1986), y por Ae. mediovitatus, se infectan al alimentarse de sangre contaminada de un ser humano infectado (Gmez Dants, 1994). En la transmisin enzotica mono - mosquito el complejo Ae. niveus interviene en Malasia, y el complejo Ae. furcifertaylori en Africa occidental (Benenson, 1992). La transmisin no ocurre directamente de una persona a otra, los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde el da anterior del inicio hasta el quinto da de la enfermedad, con un mximo de 12 das (OPS/HPT, 1995), el mosquito se vuelve infectante de ocho a doce das despus de haberse alimentado con sangre de individuos con viremias elevadas y continuar infectante durante toda su vida (Benenson, 1992). En el Continente el virus persiste en la naturaleza mediante el ciclo de transmisin hombre - Ae. aegypti - hombre. La distribucin y magnitud de la transmisin est en funcin de la densidad del vector y del contacto con la poblacin que se divide en susceptibles, infectados e inmunes (Secretara de Salud, 1993). El fenmeno de transmisin mecnica del virus por el mosquito es difcil pero posible, si al estar ingiriendo sangre contaminada interrumpe esta accin y cambia de inmediato a otro husped susceptible prximo. La transmisin transovrica del virus del dengue por A. aegypti fue documentada por Khin y colaboradores en 1983 en Burna con el serotipo DEN-3 y un ao despus Hull y colaboradores para el DEN-4 en Trinidad. A. albopictus considerado ms susceptible a infeccin oral y parenteral y a transmisin transovrica, transestadial, responsable de brotes en Japn, en el Sur de China, en las Islas Seychelles y regiones rurales de Asia (Secretara de Salud, 1993; OPS, 1995), no se ha demostrado con pruebas convincentes su asociacin en la transmisin del dengue en forma natural en el Continente Americano.

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4.

Etiologa

Los virus transmitidos a vertebrados por insectos y garrapatas se conocen como arbovirus, este trmino viene del habla inglesa, arthropod (ar); borne (bo) y viruses (Kettle, 1993). Son los responsables de las enfermedades virales transmitidas por artrpodos, producen infecciones clnicas y subclnicas en el hombre. Las enfermedades se manifiestan por cuatro sndromes clnicos principales: 1) enfermedad aguda del Sistema Nervioso Central, la gravedad va desde meningitis asptica hasta encefalitis con coma, parlisis y muerte; 2) fiebre benigna aguda de corta duracin, como ejemplo el dengue, con o sin exantema, algunas pueden ser graves con ataque del Sistema Nervioso Central o hemorragia; 3) fiebres hemorrgicas, incluyen enfermedades febriles agudas con intensas manifestaciones hemorrgicas externas o internas, a menudo graves, acompaadas de derrame capilar, choque y tasas altas de letalidad; pueden producir lesin de hgado (por fiebre amarilla es grave, acompaada de ictericia franca), y 4) poliartritis y erupcin cutnea con o sin fiebre, con duracin variable, secuelas benignas o artrlgicas que persisten semanas o meses (Benenson, 1992). La mayora de los arbovirus evolucionaron como parsitos de artrpodos que infectaron a vertebrados en forma accidental. Su virulencia es la manifestacin del complejo husped agente; los virus que causan baja mortalidad aumentan su probabilidad de transmisin y supervivencia (Secretara de Salud, 1993), estas infecciones son zoonosis que el hombre adquiere accidentalmente por un vector artrpodo; el hombre es un husped sin importancia del ciclo. En presencia de viremia y de un vector adecuado, puede surgir una epidemia, donde el hombre es la fuente principal de la infeccin del vector. Casi todos los virus son transmitidos por mosquitos, otros por lutzomyias, unos cuantos por culicoides adems de otros insectos, las garrapatas tambin estn involucradas. Han ocurrido tambin infecciones en el laboratorio, algunas por aerosoles (Benenson, 1992). Aunque los agentes son diferentes, los factores epidemiolgicos son comunes en los ciclos de transmisin; la relacin principal con el vector caracteriza a estas enfermedades, seleccionadas por su sndrome clnico; estn dispuestas en cuatro grupos: enfermedades transmitidas por mosquitos, transmitidas por garrapatas, transmitidas por lutzomyias y de transmisin desconocida (Benenson, 1992).
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Cuadro 1, ALGUNAS GENERALIDADES DE LOS ARBOVIRUS MS IMPORTANTES TRANSMITIDOS POR MOSQUITOS

GRUPO DE VIRUS TOGAVIRIDAE Alphavirus Alphavirus NOMBRE DEL VIRUS CHIKUNGUNYA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA FIEBRE AMARILLA DENGUE 1, 2, 3, 4 WEST NILE VECTOR ENFERMEDAD DISTRIBUCIN

MOSQUITO

FIEBRE ARTRALGIA FIEBRE HEMORRGICA ENCEFALITIS

MOSQUITO

AFRICA, ASIA SUDORIENTAL, FILIPINAS MXICO, EUA, CENTRO Y SUDAMRICA

FLAVIVIRIDAE Flavivirus Flavivirus

MOSQUITO MOSQUITO

FIEBRE HEMORRGICA F. ERUPCIN CUTANEA, F. HEMORRGICA FIEBRE ENCEFALITIS, RASH

AFRICA Y AMRICA TROPICOS Y SUBTROPICOS AFRICA, MEDIO ORIENTE, EUROPA, EUA. ISLAS CAIMAN

Flavivirus

MOSQUITO

En la actualidad se conocen ms de 100 arbovirus (Cuadro 1) que afectan al hombre, la mayora se han clasificado en familias y gneros por sus relaciones antignicas, morfologa y mecanismos de rplica; los mejor conocidos son los Togaviridae (Alphavirus) y Flaviviridae (Flavivirus). Los primeros son transmitidos por mosquito, y los segundos por mosquitos y garrapatas (Benenson, 1992). Los arbovirus de la fiebre amarilla y dengue hemorrgico son los responsables del mayor nmero de defunciones histrica y actualmente respectivamente (Secretara de Salud, 1993; Goddard, 1996).

El arreglo taxonmico de los virus del dengue es el siguiente: Grupo: Arbovirus Familia: Flaviviridae Gnero: Flavivirus Serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4

Presenta cuatro serotipos; Sabin y Schlesinger en 1945 aislaron las primeras cepas Nueva Guinea y Hawaii, posteriormente denominadas DEN-1 y DEN-2. En 1957-1960 Hammon y colaboradores aislaron en Filipinas los otros dos serotipos DEN-3 y DEN-4 (Gmez Dants & Rodrguez, 1994).
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Figura 7. Aislamiento de virus del dengue (CDC, Control and Prevention)

Los virus del dengue (Fig. 7) serolgicamente incluyen los tipos inmunolgicos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 y son flavivirus (Benenson, 1992), son esfricos. La secuencia de nucletidos del genoma dentro de la nucleocpside est constituida por una sola molcula de ARN. El genoma codifica tres protenas estructurales: V1 protena integral de la membrana; V2 protena de la nucleocpside; y la V3 protena transmembranal donde hay una estructura compleja con los determinantes antignicos del serotipo del complejo dengue y del grupo flavivirus. Los serotipos se distinguen por mapeo de los oligonuclotidos y por hibridacin del ARN 40S, importantes para determinar el origen y evolucin de los virus. El mapeo de ARN ha mostrado de 50 a 75% de variacin en la composicin de los oligonuclotidos en el serotipo DEN-1 del Sudeste Asitico, Africa y el Caribe, el genoma de este mismo serotipo es inestable en funcin de tiempo, la homologa de la cepa Jamaica disminuy al 86% al analizarla cuatro aos despus y la homologa de las cepas Nigeria baj al 79% en un intervalo de 10 aos. El serotipo DEN-2 del Caribe comparte de 80 a 90% de sus oligonucletidos con los aislados en el Sudeste Asitico. Los serotipos DEN-4 aislados en la epidemia del Caribe en 1981-1982 resultaron diferentes a los de Filipinas, pero muy relacionados a los del Pacfico Sur y las Islas Niue (Secretara de Salud, 1993).
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En el Continente circulan dos grupos genotpicos del virus DEN-1 y dos del DEN-2; la importancia clnica de la infeccin por estos genotipos an se desconoce (OPS, 1995). El prototipo H 87 del serotipo DEN-3 se ha mantenido ausente por 16 aos; otro genotipo con secuencia gentica de envoltura viral diferente se aisl a finales de 1994 en Panam y Nicaragua, se ha asociado con brotes de dengue con manifestaciones hemorrgicas en la Regin y se involucr en grandes epidemias hemorrgicas ocurridas en Sri Lanka y la India durante la dcada de los aos ochenta (Gubler, 1995). 5. Patologa

Los hallazgos anatomopatolgicos ms frecuentes del dengue hemorrgico son ascitis, derrame pleural, hemorragias en tubo digestivo, petequias y sangrados en corazn y otras vsceras. La afectacin heptica puede ser un hgado aumentado o no de tamao, dependiendo del predominio de la congestin; el sangrado intraparenquimatoso, la degeneracin grasa o la necrosis de localizacin mediozonal es semejante al hgado de pacientes fallecidos por fiebre amarilla, en la fase txica de la enfermedad. En ambos casos puede haber cuerpos de Councilman (OPS/HPC, 1995).

HALLAZGOS NECRPSICOS EN 50 NIOS FALLECIDOS POR FHD/SSD EN CUBA, 1981 Ms del 60% de los casos: Hemorragia gastrointestinal 98%, ascitis 88%, necrosis heptica, hidrotrax y edema pulmonar 70%, hemorragia pulmonar 68%. Entre 30 y 60% de los casos: Edema cerebral 56%, hemorragia intraheptica, congestin esplnica y heptica 40%, congestin renal 30%. Menos del 30% de los casos: Atelectacia 26%, hidropericardio 20%, inflamacin heptica, infiltrado inflamatorio pulmonar, dilatacin cardiaca y hemorragia trqueo-bronquial 14%, ulceraciones gstricas agudas, hemorragia pericrdica y/o epicrdica y renal 12%.

En biopsias hepticas de pacientes con cuadro hemorrgico el virus no ha sido encontrado, lo que corrobora que el sndrome es producido por reaccin inmunolgica, a diferencia de otras patologas en que el virus actan directamente en las lesiones, como en la fiebre amarilla (OPS/HPC, 1995).
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Como cualquier viremia el dengue puede afectar diferentes vsceras: encefalopata o encefalitis; hepatopata o hepatitis; miocardiopata o miocarditis; insuficiencia renal aguda; sndrome urmico hemoltico. Estas afecciones son infrecuentes y se asocian con factores individuales predisponentes, o coexisten con otro padecimiento. El hgado se ha descrito ictero o subictero, con enzimas muy elevadas, en biopsia se ha encontrado hepatitis lobular, con alta letalidad, acompaado de deterioro neuropsquico y coagulopata grave. El cuadro clnico llega ha ser semejante al de fiebre amarilla, se ha aislado DEN-2 y DEN-3 en hgado, la necrosis heptica mediozonal es caracterstica. La encefalopata se ha descrito en el dengue clsico y el hemorrgico, el lquido cefalorraqudeo es claro y transparente, se afecta la conciencia, convulsiones, espasticidad, parlisis y signos extrapiramidales. El cuadro neurolgico se ha asociado al dao heptico intenso, choque prolongado, hiponatremia, sndrome de coagulacin intravascular diseminada e hipoxia en general. Se ha aislado el virus del LCR y se ha encontrado IgM anti-dengue. La miocardiopata/miocarditis posiblemente es por la presencia del virus en el miocardio o por respuesta de hipersensibilidad de tipo autoinmune, se ha descrito falla cardiaca, arritmias sinusales o ventriculares, bajo voltaje, trastornos de repolarizacin o de conduccin de AV (OPS-HPC, 1995).

6.

Cuadro clnico

Por sus manifestaciones clnicas el dengue ha sido descrito popularmente como quebradora, trancazo y quebrantahuesos entre otros nombres (Gmez Dants, 1994). El perodo de incubacin va de los tres a los catorce das, lo comn es de cuatro a seis das (OPS, 1995). La infeccin con un serotipo del denguevirus puede cursar en forma asintomtica, se estima que sto ocurre en cuatro de cada diez casos; o bien produce un amplio espectro clnico, que va desde un sndrome viral no especfico hasta una enfermedad hemorrgica severa y fatal (Gubler, 1995). Las caractersticas clnicas dependen con frecuencia de la edad del paciente. Lactantes y preescolares padecen una enfermedad febril indiferenciada con erupcin maculopapular, en nios mayores y adultos puede ser una enfermedad febril leve o la clsica enfermedad incapacitante de inicio abrupto (OPS, 1995).
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El cuadro clnico se caracteriza por fiebre elevada, cefalea, dolor retroocular, malestar general, debilidad, dolores musculares y articulares, en proporcin variable hay exantema maculopapular generalizado. Los signos y sntomas adicionales son tos, diarrea, nusea y vmito, que lo hacen confundible con padecimientos gastrointestinales o respiratorios (Gmez Dants, 1994). Las hemorragias de piel pueden aparecer, la prueba del torniquete puede ser positiva y haber petequias. La leucopenia es frecuente y puede observarse trombocitopenia. Epidemias de dengue clsico se han asociado a complicaciones hemorrgicas como epistaxis, hemorragia gingival, gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Ocasionalmente una hemorragia grave ha causado muerte. Se debe diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual de los de dengue hemorrgico (OPS, 1995). Para el diagnstico del dengue hemorrgico, adems de las manifestaciones clnicas anteriores y de comprobar la disminucin de plaquetas menor a 10 mil y aumento 20% o ms de hematcrito, el componente ms importante es el aumento en la permeabilidad capilar (los ms frecuentes son derrame pleural derecho o bilateral y ascitis), su severidad se clasifica en cuatro grados de acuerdo con la OPS:

Grado I: Fiebre con signos y sntomas poco especficos (cefalea, mialgias, artralgias, debilidad), prueba de torniquete positivo. Grado II: Se aaden sangrados espontneos (petequias, equimosis, prpura, gingivorragias, epistaxis, hematemesis y melena). Grado III: Falla circulatoria de pulso rpido y dbil, hipotensin, extremidades fras, inquietud. Grado IV: Choque circulatorio profundo, presin arterial y pulso no detectable.

La trombocitopenia y hemoconcentracin son los signos que diferencian al dengue clsico de los grados I y II de la fiebre hemorrgica del dengue (FHD). Los grados III y IV indican que la FHD pas a sndrome de shock por dengue (SSD) (Gmez Dants, 1994).

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7.

Inmunidad

La inmunidad es el estado de resistencia asociado con la presencia de anticuerpos o clulas que poseen una accin especfica contra el microorganismo causante de una enfermedad infecciosa pasiva, se consigue naturalmente por transmisin transplacentaria desde la madre, o de forma artificial por inoculacin de anticuerpos protectores especficos (provenientes de animales inmunizados, o suero hiperinmunitario de convaleciente, o seroglobulina inmune humana). La duracin es breve, de algunos das a meses. La inmunidad humoral activa, que suele durar aos, puede adquirirse por mecanismos naturales, a consecuencia de infecciones clnicas o sin ellas o en forma artificial, por inoculacin del propio agente muerto, modificado o en forma variante, o de fracciones o productos del agente. La inmunidad efectiva depende de la inmunidad celular, se adquiere por sensibilizacin de linfocitos T y la inmunidad humoral, se basa en la reaccin de los linfocitos B (Benenson, 1992). El dengue clsico y el dengue hemorrgico son causados por uno de los cuatro serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4 y estn estrechamente relacionados. Pertenecen al gnero Flavivirus, pero antignicamente son distintos. La inmunidad homloga u homotpica (Gmez Dants & Rodrguez, 1994) que previene contra el serotipo infectante es de por vida; la heterloga o cruzada (Fudenberg, 1982), aunque existe, es breve de unas cuantas semanas, llega ocurrir que la enfermedad se presente en forma febril mnima no diagnosticada (Benenson, 1992). Las infecciones primarias y secundarias presentan evoluciones clnicas diferentes, la aparicin del dengue hemorrgico y del sndrome de choque por dengue parecen estar asociadas a infecciones secundarias, en menores de un ao posiblemente se debe a que son hijos de madres ya inmunes (Secretara de Salud, 1993). Los denguevirus tienen afinidad por las clulas mononucleares, los fagocitos son el blanco de la infeccin, a mayor nmero de clulas infectadas menor duracin del perodo de incubacin con aumento de la severidad de la infeccin. Los anticuerpos de las infecciones primarias son IgM que actan contra los determinantes antignicos especficos del virus. Las infecciones secundarias producen anticuerpos IgG contra los antgenos del grupo flavivirus. Los complejos formados por IgG1 e IgG3 son las subclases que ms se producen en infecciones vrales, activan al complemento en su componente C1 unindose a los receptores Fc de monocitos y macrofgos. El complejo antgeno - anticuerpo que se forma en la infeccin secundaria facilita la invasin de otras clulas mononucleares. Los monocitos son el blanco del mecanismo inmune que
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al ser atacados liberan mediadores qumicos que aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento y liberan tromboplastina que en conjunto causan cambios fisiopatolgicos caractersticos del dengue hemorrgico. Las defunciones se deben a los cambios fisiolgicos que ocasiona el aumento de la permeabilidad capilar y la inflamacin (Secretara de Salud, 1993). La susceptibilidad parece ser universal, pero los nios a menudo tienen una enfermedad ms benigna que los adultos. Para quienes viven en reas endmicas, existe la posibilidad de padecer cuatro infecciones vrales. Los factores de riesgo importantes para el dengue hemorrgico, incluyen la cepa y el serotipo del virus involucrado, la edad, el estado inmunitario y la predisposicin gentica del paciente (Gubler, 1995). La respuesta inmune que genera rpida produccin de anticuerpos, disminuye la viremia y la probabilidad de infectar a otros vectores. La inmunidad de rebao interrumpe la transmisin por falta de susceptibles. Las infecciones subclnicas regularmente cursan con viremias bajas que no infectan a los otros mosquitos libres del virus (Secretara de Salud, 1993).

8.

Cuadro anatomopatolgico

Respecto a la fisiopatologa, en el choque por dengue hemorrgico el elemento fundamental es el sndrome de fuga capilar como caracterstica de diferencia con el dengue clsico, que es consecuencia de un mecanismo mediado por la respuesta inmunolgica (OPS/HPC, 1995). Como en otras fiebres hemorrgicas virales, el denguevirus se replica en los monocitos o fagocitos mononucleares. Caracterstico de la Fiebre Hemorrgica del Dengue es el fenmeno inmunopatolgico que consiste en el aumento de la infeccin mediado o favorecido por anticuerpos. Una persona con anticuerpos no neutralizantes contra alguno de los virus del dengue al infectarse con otro virus distinto al de la infeccin primaria, desarrolla inmunocomplejos de virus dengue/inmunoglobulina G que facilitan la penetracin del nuevo virus en el fagocito mononuclear a travs del receptor Fc, resultando una elevada replicacin viral, viremia pronunciada y agresin del virus a diversas clulas del organismo. Esta inmunoamplificacin del dengue en infeccin secundaria, confirmada por estudios seroepidemiolgicos y de laboratorio, fundamenta la teora secuencial que explica la causa que origina la Fiebre Hemorrgica del Dengue (OPS/HPC, 1995).
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Pero deben estar presentes factores relacionados con el virus, como la capacidad de la cepa viral para replicarse en los fagocitos mononucleares o con atributos antignicos para optimizar la inmunoamplificacin con antgenos de superficie o sitios para fijacin y entrada al leucocito. Por lo que es importante la caracterizacin de cada cepa viral, genotipo, biotipos o topotipos y los estudios de epidemiologa molecular (OPS/HPC, 1995). Otros factores del husped, adems de los anticuerpos heterotpicos preexistentes, que influyen y posiblemente determinan la aparicin del dengue hemorrgico, son la etnia, susceptibilidad gentica, enfermedades crnicas infecciosas y no infecciosas, otros anticuerpos contra protenas de la envoltura del virus (protena E) y otras no estructurales como NS3, NS5 (OPS/HPC, 1995). En infecciones por virus del dengue se ha hallado elevada produccin de interleuquina 2 y gammainterfern, evidencia de activacin de linfocitos T. La inmunopatologia de este padecimiento est relacionada con respuestas de clulas T, la activacin de estos linfocitos ocurre en pacientes con dengue clsico y hemorrgico, pero en los hemorrgicos los niveles de activacin son superiores. Las infecciones primarias inducen linfocitos T, citotxicos de memoria CD4 Y CD8 especficos del serotipo y de reaccin cruzada entre serotipos. En infeccin secundaria por distinto serotipo del que caus la primaria, se produce una activacin ms intensa de linfocitos citotxicos CD4 y CD8 y un nmero elevado de monocitos infectados. Es probable que la activacin de monocitos y macrfagos en el dengue hemorrgico se deba a la accin del interfern gamma liberado por los linfocitos T (OPS/HPC, 1995). La rpida liberacin de citoquinas y mediadores qumicos producidos por la activacin de clulas T y/o extravasacin de lquidos y las hemorragias, activan el complemento con produccin de anafilatoxinas que contribuyen con el sndrome de fuga capilar y con la accin final de lisis celular. Se han detectado partculas o antgenos vrales en monocitos en rin, tejido cutneo, hgado, bazo, timo, pulmn e infiltrados mononucleares en biopsias musculares de pacientes con mialgias. Las diversas fases de diferenciacin de una lnea de clulas monocticas influyen en la susceptibilidad a la infeccin, por lo que posiblemente los monocitos infectados participan en la diapdesis, por el aumento de permeabilidad vascular diferencindose para liberar virus y citoquinas en sitios localizados de los vasos sanguneos. Lo que explica la combinacin variable de complicaciones sistemticas y localizadas en pacientes con dengue hemorrgico con o sin choque (OPS/HPC, 1995).

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Se ha encontrado niveles altos del factor de necrosis tumoral TNF en pacientes con dengue hemorrgico. En la epidemia de FHD ocurrida 1989-1990 en Tahit, Polinesia Francesa, causada por DEN-3, con antecedentes de epidemia de dengue clsico por DEN-1, se detectaron niveles sricos elevados de TNF alfa en nios con grados severos de dengue hemorrgico. Las cifras ms elevadas correspondieron a pacientes con grados III y IV durante los primeros cinco das de la enfermedad. Los niveles de interleuquina-6 ll-6 tambin alcanzaron su mxima expresin entre el 3 y 5 da de la enfermedad. Los valores ms altos de ambas citoquininas coincidieron presentndose el da del choque, los niveles ll-6 fueron normales el da anterior y el posterior al choque. En los adultos con FDH los niveles de TNF alfa y ll-6 fueron moderadamente elevados en comparacin con los de los nios, pero se prolongaron por ms das. Ambas citoquininas son producidas por los monocitos/macrofagos que participan en la fisiopatologa del choque, la sepsis, la meningococcemia, la inflamacin general y la falla heptica fulminante. Aunque el TNF alfa puede tener efecto antiviral protegiendo al husped de dao celular, se ha demostrado que puede aumentar la permeabilidad vascular pulmonar y participar en la interaccin entre clulas inflamatorias y endoteliales, por lo que algunas alteraciones clnicas y biolgicas del dengue hemorrgico se explican por su accin. El TNF alfa y la ll-6 se encuentran en niveles elevados en el choque causado por dengue y puede que sean sus mediadores. Factores del husped como el genotipo y la edad puede que influyan en la produccin de citoquininas, los mecanismos de regulacin de la respuesta al TNF an no son claros, y posiblemente influyan en la evolucin y pronstico de cada paciente (OPS/HCT, 1995). Tambin se han encontrado niveles elevados de xido ntrico en pacientes con dengue hemorrgico con y sin choque, comparando con pacientes de dengue clsico. Se considera que el patrn de respuesta puede reflejar diferencias en la cintica de la respuesta individual de citoquininas durante la inflamacin aguda. El xido ntrico es considerado un mensajero intercelular que en cantidades picomolares es mediador de diversos procesos fisiolgicos y en cantidades nanomolares como respuesta a la estimulacin por citoquinas y endotoxinas puede causar efectos fisiopatolgicos graves como choque y coma (OPS/HCT, 1995). Las hemorragias en dengue tienen origen multicausal, ya que pueden ocurrir por diapedesis, trombocitopenia y la alteracin en los mecanismos de coagulacin entre otros. La trombocitopenia se determina en el curso de infecciones virales por mecanismos multifactoriales como es la penetracin del virus en las plaquetas o en sus precursores los megacariocitos, son un medio adecuado para la replicacin viral, los virus pueden fijarse o absorberse en las plaquetas provocndoles agregacin o degranulacin, conduciendo a trombosis intravascular con deplecin de plaquetas y de factores de la coagulacin, que tambin ocurre por mecanismos inmunolgicos. El
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prototipo de un fenmeno hemorrgico inmuno-mediado como respuesta a una infeccin viral es el dengue hemorrgico. Por inmunofluoresencia se han encontrado inmunocomplejos antgeno dengue-IgG en plaquetas hasta en el 48% de pacientes con FHD. Un porcentaje elevado de las plaquetas sensibilizadas son destruidas en el curso de coagulacin intravascular diseminada CID, removidas por el sistema macrofgo/fagoctico, o son lisadas por la accin del complemento por activacin de la va clsica y la alternativa (OPS/HCT, 1995). La coagulacin intravascular diseminada en el dengue hemorrgico es un factor importante en la produccin de sangrados, aunque la frecuencia en la epidemia cubana de 1981 fue del 11%, se resolvi sin utilizar heparina. Se ha encontrado en pacientes con FHD anticuerpos de reaccin cruzada contra el plasmingeno, que podra causar o favorecer las hemorragias, por tratarse de anticuerpos contra la glicoprotena E de la envoltura viral. La secuencia de los aminocidos de esta protena revel grandes similitudes con una familia de factores de la coagulacin, que incluyen la urokinasa, el factor X, la protrombina, el plasmingeno y su activador. Estos factores participan en la generacin de fibrina o en la fibrinolisis (OPS/HCT, 1995). En resumen, lo que caracteriza la fisiopatologa del dengue hemorrgico y lo diferencia del clsico, es el aumento de la permeabilidad vascular, que es tambin la causa del choque, por lo que los criterios para el diagnstico de un caso de FHD deben estar documentados por hemoconcentracin, constatacin de derrames serosos o hipoalbuminemia, instalados en poco tiempo y reversibles en horas o das. En el dengue clsico puede haber sangrados que generalmente son discretos y hay disminucin en el nmero de plaquetas, en el dengue hemorrgico la trombocitopenia es muy intensa con cifras iguales o inferiores a 100 mil x mm3 (OPS/HCT, 1995).

9.

Diagnstico

a)

Epidemiolgico

El diagnstico diferencial se hace con todas las enfermedades incluidas bajo fiebres vricas transmitidas por artrpodos: sarampin, rubola y otras enfermedades febriles sistmicas ms (Benenson, 1992). Aunque lo de mayor relevancia es el conocimiento de la epidemiologa local para los diagnsticos diferenciales de los cuadros febriles y las patologas ms frecuentes que suelen ser comunes en las reas que tienen condiciones para la transmisin, a manera de ejemplo son el paludismo, fiebre tifoidea, hepatitis e influenza. Para diferenciar estas patologas es importante conocer la
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secuencia sintomatolgica del dengue, destacando que es una enfermedad con duracin aproximada a siete das, para cualquier cuadro febril de mayor duracin el clnico debe pensar en otro diagnstico (OPS/HPC, 1995).

b)

Clnico

Las infecciones por dengue causan un espectro variable, desde el proceso asintomtico, el de fiebre indiferenciada, el de dengue clsico hasta el hemorrgico. El perodo de incubacin es de cuatro a seis das, tres como mnimo y 14 mximo (OPS, 1995). Las manifestaciones clnicas han presentado variaciones en diferentes epidemias, en nios se caracteriza por cuadro febril acompaado de enrojecimiento de la orofaringe, rinitis moderada, tos, molestias gastrointestinales leves por lo que frecuentemente se diagnostica como faringitis, influenza, sarampin o infeccin de vas respiratorias altas. En jvenes adultos se manifiesta como un cuadro tpico con fiebre de tipo continua y bimodal, dolor en msculos y articulaciones, conjuntivitis, el dolor retroocular se comprueba por la exploracin del 6 par craneal. En el perodo febril puede presentar nuseas y vmito, linfadenopata, parestesia cutnea, edema palmar, cambios en el gusto, anorexia, constipacin y depresin severa y prolongada, exantema ausente o presente en forma dbil o fuerte con duracin de uno a cinco das, epistaxis o petequias son poco frecuentes (Secretara de Salud, 1993). Para el diagnstico del Dengue Hemorrgico debe haber fiebre elevada, trombocitopenia (menor a 100 mil/mm3), hemoconcentracin (20% por arriba del valor normal), leucopenia (menor a 5,000/ml) y hemorragia. El choque puede presentarse al terminar la viremia (OPS-HPC, 1995). El dengue hemorrgico suele comenzar con aumento sbito de temperatura, con rubor facial y otros sntomas no especficos como anorexia, vmito, cefalea y dolores musculares o articulares, puede haber dolor de garganta y congestin farngea. Malestar epigstrico, sensibilidad del borde costal derecho y dolor abdominal generalizado son comunes, temperatura alta de dos a siete das que desciende a niveles normal o subnormal, ocasionalmente sube hasta 40-41C y puede haber convulsiones. La manifestacin hemorrgica ms comn es la prueba del torniquete positiva, se encuentran moretones y hemorragias en sitios de venopuntura. En la fase febril inicial puede observarse petequias finas diseminadas en extremidades, axilas, cara y paladar blando. Puede aparecer erupcin petequial concurrente durante la convalecencia, y erupcin maculopapular o rubeoliforme al principio o final de la enfermedad. La epistaxis y la hemorragia gingival son menos comunes, llega a producirse hemorragia gastrointestinal leve. El hgado es palpable al inicio de la fase febril, su tamao oscila de dos a cuatro centmetros por debajo del reborde costal, sin relacionarse con la gravedad de la enfermedad, la hepatomegalia es ms
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frecuente en caso de choque, duele a la palpacin, en general no hay ictericia. La esplenomegalia no es comn en lactantes pequeos, a veces aumenta el tamao del bazo en examen radiogrfico. En los casos leves los signos y sntomas desaparecen al ceder la fiebre. La lisis de la fiebre puede acompaarse de sudoracin profusa, cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presin arterial, frialdad en extremidades y congestin de la piel. Estos cambios reflejan los trastornos circulatorios de la extravasacin de plasma. Los pacientes se recuperan espontneamente o con la ayuda de lquidos o electrlitos (OPS, 1995). Los signos de alarma del dengue hemorrgico son: dolor abdominal agudo, vmito reiterado, diarrea profusa, descenso brusco de la temperatura, inquietud, somnolencia o irritabilidad, postracin excesiva, palidez exagerada y derrame seroso. La deteccin temprana de estos signos es vital para el paciente. Uno de los ms importantes es el dolor abdominal, al intensificarse es un signo inminente de choque, causado por la fuga de lquido hacia el espacio retroperitoneal irritando plexos nerviosos, la disminucin de la temperatura debe diferenciarse por mejora de aquella que cae en forma brusca. A pesar de que hay lesin heptica es raro encontrar ictericia. El edema palperal o en manos, cara o miembros inferiores es otro de los signos de este cuadro clnico. Puede haber ascitis o derrame pericrdico que es muy raro, resulta del sndrome de fuga capilar. Para el dengue hemorrgico un signo cardinal es la trombocitopena, pero no toda trombocitopena es dengue hemorrgico (OPSHPC, 1995). En los casos graves, el estado del paciente se deteriora sbitamente despus de unos das con fiebre, al bajar la temperatura o poco despus entre el tercer y sptimo da de su inicio, aparecen signos de insuficiencia circulatoria, tornndose la piel fra, con livedo y congestionada; puede observarse cianosis circunoral, el pulso se debilita y acelera. Algunos pacientes parecen aletargados pero se vuelven inquietos y entran rpido en etapa crtica de choque, el dolor abdominal agudo es una molestia frecuente previa al choque. El choque se caracteriza por pulso acelerado y dbil con reduccin de la presin del pulso (20 mm de Hg o 2.7 kPa o inferior) o hipotensin, con piel fra, hmeda y agitacin. Puede caer a una etapa de choque profundo, con presin arterial y pulso imperceptible, la mayora de los pacientes estn conscientes casi hasta la etapa terminal. La duracin del choque es corta, puede morir entre 12 y 24 horas o recuperarse con rapidez con tratamiento de reposicin de lquidos apropiados. El choque no tratado puede dar acidosis metablica, hemorragia grave gastrointestinal y de otros rganos, con pronstico desfavorable. Los pacientes con hemorragia intracraneal pueden convulsionarse y caer en coma. Puede aparecer encefalopata secundaria a las alteraciones metablicas y electrolticas (OPS, 1995).
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c)

Inmunolgico

Las tcnicas inmunolgicas auxiliares en el diagnstico son las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento, neutralizacin, tcnica de ELISA, y captacin de anticuerpos IgG e IgM. El virus se asla de la sangre por inoculacin de mosquitos o por tcnicas de cultivo celular de mosquitos (A. aegypti, A. albopictus o Toxorhynchites amboinensis), ratones u otros vertebrados, despus se identifica con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo (Benenson, 1992). Las infecciones por dengue pueden confirmarse con la toma de dos muestras de sangre para su anlisis por inhibicin de la hemaglutinacin (IH). Estas muestras pareadas se toman con intervalo mnimo de dos semanas entre una y otra, lo que retarda la posibilidad de diagnstico oportuno, ya que procesar slo una se limita a identificar la presencia de anticuerpos, sin discriminar si se debe a una infeccin activa o reciente. Su utilidad es exclusiva para conocer la seroprevalencia, es frecuente encontrar mayor dificultad para obtener la segunda muestra. La IH es comn, presenta reacciones cruzadas con otros arbovirus como el de fiebre amarilla y encefalitis equina venezolana que podra causar confusin en sitios donde se transmite ms de una arbovirosis. La prueba de fijacin del complemento y de neutralizacin da alta especificidad, con la desventaja de su alto costo (Secretara de Salud, 1993). Las pruebas con IgM e IgG, se indica del octavo al decimoquinto da de evolucin de la fiebre, el ptimo es el dcimo da, IgM indica infeccin reciente y la IgG infeccin anterior. En el caso de la IgM, si es una primera infeccin, sta se eleva al final de la viremia, si es una segunda infeccin se observa una elevacin exagerada junto con la de IgG tambin (OPS-HPC, 1995). El empleo de IgM ELISA contrarresta problemas con un diagnstico ms oportuno, a pesar de que aun existe la necesidad de poder llevarlas a cabo en algunos laboratorios regionales, esto es trascendental para poner en prctica las medidas de control del brote (Gmez Dants & Rodrguez, 1994).

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d)

Anatomopatolgico

La trombocitopenia y hemoconcentracin son constantes en el dengue hemorrgico de tres a ocho das posteriores al inicio de la enfermedad, el conteo de plaquetas es menor a 100 mil por mm3. La hemoconcentracin indica extravasacin de plasma, es mayor en caso de choque, la elevacin del hematcrito en 20% o ms prueba el aumento de permeabilidad capilar y de extravasacin de plasma, el valor del hematcrito se modifica por reposicin precoz de lquidos o por hemorragia. El conteo leucocitario puede oscilar desde leucopenia hasta leucocitosis moderada, es comn la linfocitosis con linfocitos atpicos al final de la fase febril, llega a observarse albuminuria leve transitoria y hay sangre en heces. Los estudios de coagulacin y los factores fibrinolticos muestran descenso de fibringeno, protrombina, factor VIII, XII y antitrombina III. Se ha llegado a encontrar disminucin de alfa-antiplasmina que es inhibidora de alfa-plasmina. En casos graves con disfuncin heptica se reducen los factores V, VII, IX y X dependientes de la vitamina K. Entre la mitad y tercera parte de los casos hemorrgicos presentan aumento del tiempo parcial de tromboplastina y de protrombina, el de trombina aumenta igual en los casos ms graves. Es comn la hipoproteinemia, hiponatremia y niveles ligeramente elevados de aspartato aminotransferasa srica. En pacientes con choque prolongado, es frecuente la acidosis metablica, en la fase terminal suele encontrarse aumento de nitrgeno ureico en sangre. Los niveles del complemento srico disminuyen. La radiografa de trax muestra derrame pleural generalmente del lado derecho, la magnitud del derrame se relaciona con la gravedad de la enfermedad (OPS, 1995). Frecuentemente en los casos de dengue hemorrgico se observa ascitis, derrame pleural, hemorragias de tubo digestivo, petequias y sangrados en corazn y otras vsceras. El hgado puede estar aumentado de tamao, con sangrado intraparenquimatoso, degeneracin grasa o necrosis mediozonal. Puede tambin causar encefalitis, insuficiencia renal aguda, sndrome urmico hemoltico. Afecciones poco frecuentes y asociadas con factores predispuestos o asociados a otro padecimiento (OPS/HPC, 1995).
79

Estudio de casos en Cuba y Puerto Rico muestran mayor incidencia de hemorrgias gastrointestinales que las registradas en nios tailandeses. Necrosis heptica se present en 70% de las 72 defunciones de nios que ocurrieron en Cuba en 1981. En el continente Americano se informa con frecuencia sobre manifestaciones neurolgicas graves, insuficiencia renal y miocarditis (OPS, 1997).

e)

Etiolgico

El laboratorio de virologa es fundamental en la vigilancia epidemiolgica, la capacidad del diagnstico y la identificacin de serotipos circulantes es esencial para mantener un monitoreo adecuado, permite conocer la dinmica de la transmisin en la poblacin y para poder actuar oportunamente con medidas de prevencin y control. Adems de establecer parmetros epidemiolgicos para estimar la evolucin de la transmisin o el riesgo que existe en otras reas (Gmez Dants, 1994). El PCR y el cultivo con muestras tomadas en los primeros tres das de la fase virmica que coincide con la fiebre, de aquellos casos de inters epidemiolgico, son tiles para identificar el serotipo circulante (OPS-HPC, 1995).

10.

Pronstico

El Dengue Hemorrgico (CIE -9 065.4), enfermedad endmica grave en la mayor parte del Asia tropical y ahora de Amrica tambin, se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidad en los mecanismos de coagulacin. Se identifica principalmente en nios, aunque en algunos brotes tambin afectan adultos. Comienza en forma repentina con fiebre alta que se acompaa de anorexia, vmitos, cefalalgia y dolor abdominal. Con frecuencia se observa fenmeno hemorrgico, como prueba de torniquete positivo, fcil aparicin de equimosis, hemorragia en los sitios de puncin venosa, erupcin petequial puntiforme, epistaxis o gingivorragia. La hemorragia gastrointestinal es poco frecuente, se presenta despus de un lapso de choque no controlado. Durante la fase febril, que dura de dos a siete das, puede haber hepatomegalia. Algunos pacientes despus de tener fiebre por unos das, su estado se deteriora repentinamente con signos de insuficiencia circulatoria como piel fra y manchada, cianosis circumoral, aceleracin del pulso y, en casos graves hipotensin o disminucin anormal de la presin del pulso, es decir
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sndrome de choque del dengue. En todos los casos el nmero de plaquetas es anormalmente bajo; en los casos graves aumenta el valor del hematcrito, la albmina srica es baja, hay aumento de transaminasas, prolongacin del tiempo de la protrombina y niveles bajos de protena del complemento C3. La tasa de letalidad de pacientes en choque oscila entre 40 y 50% en los no tratados; con asistencia hospitalaria adecuada y fluidoterapia las tasas suelen ser menores de 5%. Las pruebas serolgicas muestran un incremento del ttulo contra los virus del dengue, por lo regular del tipo anamnsico (secundario IgG). En algunos casos se han sealado respuestas de anticuerpos de tipo primario. El virus se puede aislar de la sangre durante la fase febril aguda por inoculacin de mosquitos o en cultivo tisular. El aislamiento del virus de rganos en la autopsia es difcil pero posible por inoculacin de mosquitos, o denotar la infeccin por medio de reaccin en cadena de polimerasa por secuencia de cido nucleico especfico del virus (Benenson, 1997). Los agentes infecciosos son los virus del dengue de los tipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4, flavivirus. Muchos casos de choque se observan durante segundas infecciones secuenciales del dengue (Benenson, 1992). Muy probablemente debido a que las respuestas inmunitarias secundarias son de mayor magnitud. La patogenia de la complicacin hemorrgica explica el reforzamiento de la infeccin por mecanismos inmunitarios, despus de sensibilizados los huspedes por infecciones previas de dengue; tambin puede depender de la mayor virulencia de una cepa en particular, o de una extraordinaria susceptibilidad gentica de los huspedes. La edad modal de ataque en las epidemias conocidas a la fecha ha sido de alrededor de tres a cinco aos, con lmite desde cuatro meses hasta los primeros aos de la edad adulta. La prevalencia de anticuerpos contra el dengue en la poblacin general es alta en los nios mayores y en los adultos (Benenson, 1992). El tratamiento especfico del choque hipovolmico, que es resultado de la prdida de plasma por un incremento repentino de la permeabilidad vascular, suele mejorar con la oxigenoterapia y reposicin rpida de una solucin de lquidos y electrolitos (solucin lactada de Ringer a razn de 10 a 20 ml/Kg/hora) y de plasma. El ritmo de administracin de lq uidos y plasma debe determinarse segn las perdidas medidas. La transfusin de sangre est indicada solamente cuando una hemorragia intensa ocasiona un descenso real del ndice hematcrito (Benenson, 1997). La convalecencia del dengue hemorrgico con y sin choque es corta y sin incidentes, aun en el caso de choque profundo, los pacientes que sobreviven, se recuperan en dos o tres das, el apetito es buen signo, un hallazgo comn es la bradicardia o arritmia sinusales y erupcin petequial (OPS, 1995).
81

11.

Tratamiento

No existe tratamiento especfico contra el virus, pero la enfermedad es tratable. No hay vacuna disponible pero hay un proyecto para su desarrollo con perspectiva de disponibilidad dentro de 10 a 15 aos. El Rivavirn no da resultados satisfactorios, el Interfern utilizado en la fase temprana ha mostrado ser til impidiendo el avance de la enfermedad, el inconveniente es su precio (OPS-HPC, 1995; Plagas, Ambiente y Salud, 2001). El tratamiento es fisiolgico intensivo, es decir la restauracin de las funciones fisiolgicas. La Aspirina est contraindicada por su accin antiagregante plaquetaria, el Acetoaminofn no tiene efecto hemorrgico pero tiene efecto secundario a nivel heptico. No usar Heparina cuando hay sndrome de extravasacin intravascular. Plaquetas a 0.1 U/Kg slo ante sangrado que ponga en peligro la vida. El plasma debe usarse en choque persistente, no usar esteroides, ni sustancias coloidales porque aumentan la presin onctica intersticial incrementando la extravasacin vascular, en el choque de dengue es importante mantener la ciuresis ms que la tensin arterial. Para la hidratacin se debe considerar el lquido extravasado en un tercer espacio del que retornar, es necesario tener cuidado para evitar sobrecarga de volumen, se recomienda usar soluciones con las que tenga mayor experiencia el mdico responsable (OPS-HPC, 1995).

12.

Prevencin o profilaxis

Para el programa de prevencin y control del dengue se est reconsiderando la estrategia con base en ejecuciones integradas especficas para cada situacin en una rea predeterminada, incluyen: vigilancia epidemiolgica; capacitacin de la comunidad mdica; educacin de la poblacin en medidas personales para evitar el contacto mosquito - Hombre y la eliminacin o tratamiento de criaderos (Benenson, 1992); vigilancia entomolgica; medidas antivectoriales incluyendo campaas de saneamiento, control qumico, fsico y biolgico, incluyendo exploracin entomolgica previa y posterior a las intervenciones realizadas (OPS/CE 118/16, 1996). Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin para que instrumente medidas personales que eviten el contacto mosquito - hombre y de control y eliminacin de criaderos. 2) Encuestas y evaluaciones entomolgicas en la localidad para estimar la densidad de la poblacin de mosquitos vectores, identificar sus criaderos, fomentando y llevando a la prctica su eliminacin (Benenson, 1992).
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Todo el personal mdico de las reas con transmisin o cercana a stas, debe estar capacitado para considerar dentro de los padecimientos que afectan a sus pacientes, la posibilidad de infecciones de dengue y saberlo diagnosticar, notificarlo, y en caso de presentarse cuadros severos manejarlos adecuadamente o canalizarlos a otro nivel con oportunidad, por lo que se ha intensificado en las ciudades y localidades ms afectadas la instruccin mdica en el diagnstico clnico y tratamiento del dengue clsico y hemorrgico (CDC, 1995). No hay vacunas disponibles contra el dengue, recientemente una vacuna probable de virus atenuados se est desarrollando en Tailandia, esta vacuna es segura e inmunognica cuando se da en varias formulaciones, incluyendo una vacuna tetravalente para los cuatro serotipos, desafortunadamente los ensayos de eficacia en voluntarios apenas iniciaron. Tambin se investiga desarrollar una segunda generacin de vacuna recombinada, por consiguiente una vacuna efectiva contra el dengue que pueda usar la poblacin estar disponible cuando menos en 10 aos (Gubler, 1995).

13.

Salud Pblica

El panorama de las enfermedades transmisibles est variando considerablemente, debido a diversos factores de diferente ndole, como son los cambios ocurridos en el ambiente, como consecuencia de la deforestacin, contaminacin, variaciones climticas, de sistemas acuticos y de corrientes martimas, de fenmenos meteorolgicos, as como los estilos de vida de la poblacin, como es la creciente urbanizacin con hacinamiento y alto grado de exclusin social, la insalubridad, el incremento de la clase social en pobreza extrema, las viviendas precarias, aumento de la invasin de asentamientos humanos en regiones inhspitas, la migracin sin control incluyendo refugiados y desplazados, los movimientos armados, la facilidad y rapidez de transportacin regional, internacional e intercontinental, el movimiento de productos de origen animal y de todo tipo de artculos. Por otra parte las transfusiones sanguneas, el diagnstico clnico y de laboratorio, la infraestructura sanitaria y la vigilancia epidemiolgica con diferente calidad y capacidad de respuesta, son variables dependientes para la asistencia oportuna, stos entre otros factores, se han
83

combinado para favorecer que se presenten epidemias de padecimientos infecciosos descritos como enfermedades: nuevas, emergentes y reemergentes (Villegas y Villegas, 1998). Adems se mantiene reducindose la eficacia de los medicamentos por frmaco resistencia de los agentes antimicrobianos, desencadenando mayor letalidad e incrementando los costos de las campaas sanitarias. Estas enfermedades sin lmites o restriccin a ciertas regiones del mundo, son universales, representan una amenaza general que requiere de coordinacin internacional, constituyen una carga financiera elevada para el control de brotes epidmicos, atencin mdica y salud pblica. Con base a esta clasificacin, las enfermedades nuevas son las descritas por primera vez como son el VIH/SIDA y el virus Ebola; las emergentes son aquellas cuyos niveles de incidencia ha aumentado en las dos ltimas dcadas, como es el caso del dengue hemorrgico, y las catalogadas como reemergentes son las que estn reapareciendo despus de haberse disminuido significativamente su incidencia como es el dengue clsico. Probablemente la tendencia en la situacin de las enfermedades transmisibles no variar en el futuro cercano, por lo que se debe prever que otros padecimientos seguirn incidiendo. La mejor alternativa es conocerlos a fondo lo antes posible en su epidemiologa y biologa bsica y prepararse con estrategias efectivas y recursos suficientes como se ha venido haciendo en los ltimos cinco aos para el programa de prevencin y control del dengue. La Organizacin Panamericana de la Salud, convoc en junio de 1995 a una reunin de expertos para analizar las estrategias para la prevencin y control de las enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes. El producto fue un Plan Regional de Accin para orientar a los pases en la forma de afrontar problemas concretos para aplicar medidas regionales y subregionales, se basa en cuatro objetivos:

Fortalecer las redes regionales de vigilancia de las enfermedades infecciosas en las Amricas. Consiste en proporcionar capacidad de vigilancia y de respuesta rpida para detectar, contener y prevenir los padecimientos infecciosos. Vigilar los agentes etiolgicos, las enfermedades que producen y sus factores determinantes. Detectar epidemias, hacer investigacin epidemiolgica, evaluar los programas de prevencin y control, prever necesidades de servicios de salud, reducir los costos de atencin, facilitar la ejecucin oportuna de estrategias y vincular el apoyo de diagnstico de referencia como sistemas de alerta de las enfermedades emergentes.

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Crear infraestructura nacional y regional para instrumentar sistemas de alerta temprana y de respuesta rpida contra las enfermedades infecciosas, mejorando laboratorios e impulsando programas de capacitacin multidiciplinarios. Crear infraestructura para todos los niveles de atencin, que incluyan recursos humanos calificados, laboratorio, redes de comunicacin, apoyo administrativo y logstico, con prioridad a los programas de control y considerar financiamiento para mediano y largo plazo. Impulsar la investigacin aplicada en diagnstico rpido, epidemiologa y prevencin. Las prioridades a investigar las frmula cada pas, con excepcin de las infecciones que representan amenaza regional. Puede evaluarse las necesidades prioritarias de investigacin con respecto a las infecciones nuevas y emergentes en tres categoras: diagnstico, epidemiologa y prevencin y clnica. Fortalecer la capacidad regional para la ejecucin eficaz de las estrategias de prevencin y control. Las estrategias de prevencin y control complementarn los tres objetivos anteriores, son los componentes de accin y reajuste del Plan Regional. Se enfatizarn los sistemas y programas de difusin, educacin sobre resistencia a los antimicrobianos y el mejorar la capacidad de respuesta frente a emergencias y medidas de control de brotes epidmicos.

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B.

Magnitud del problema

1.

Casos registrados

Durante el perodo 1941 - 2002 se registraron los siguientes casos de dengue en el pas, como se observa en el cuadro 2 y grfica 1:
Cuadro 2. CASOS DE DENGUE, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1941 - 2002

AO 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956

CASOS 6955 272 1129 67 235 70 31 36 6 19 19 22 27 21 7 30

AO 1957 1958 1959 1960 - 1961 1962 1963 1964 1965 - 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985

CASOS 1 2 5 0 1 2 1 0 38 6,187 51,406 17,040 32,640 19,028 27,645 13,688

AO 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002*

CASOS 19,708 13,371 10,526 7,117 9,516 7,158 8,131 2,507 8,072 36,029 35,082 52,561 23,267 23,796 2,386 4955 13844

Fuente: Direccin General de Epidemiologa. *informacin preliminar

GRFICA 1. CASOS DE DENGUE, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1941 - 2002

Casos

60000 48000 36000 24000 12000 0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Aos

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A partir de 1978 se inicia el perodo que comprende la historia reciente del dengue en Mxico, el promedio anual de casos de dengue en estos ltimos 25 aos es de 17,768.5 ocurridos en 29 entidades federativas afectadas con transmisin. Los 52,561; 23,267; 23,796; 2,386; 4,955 y 13,844 casos de dengue ocurridos entre 1997 y 2002 se registraron en 26, 27, 24, 21, 18 y 23 entidades federativas respectivamente como se observa en el cuadro 3:
Cuadro 3. CASOS DE DENGUE POR ENTIDAD FEDERATIVA, MXICO 1997 - 2002
ESTADO 1997 1998 Veracruz 10,770 2,450 Nuevo Len 675 3,611 Tamaulipas 2,023 5,873 Guerrero 8,156 364 Tabasco 8,174 1,599 Colima 4,447 572 Campeche 5,004 292 Oaxaca 1,223 2,787 Yucatn 3,925 26 Chiapas 1,026 119 Jalisco 1,870 12 San Luis Potos 372 2,158 Morelos 346 1,794 Coahuila 121 33 Quintana Roo 1,132 86 Sinaloa 112 974 Baja California Sur 1,574 185 Sonora 37 133 Nayarit 403 28 Michoacn 534 46 Durango 519 0 Puebla 37 70 Mxico 67 26 Hidalgo 0 24 Distrito Federal 10 2 Quertaro 2 1 Tlaxcala 2 0 Aguascalientes 0 1 Guanajuato 0 1 Chihuahua 0 0 SUMA 52,561 23,267
Fuente: Direccin General de Epidemiologa. *informacin preliminar

AO / CASOS 1999 2000 2001 2,374 992 2258 11,478 49 16 4,185 197 47 62 56 605 763 217 92 30 40 2 0 109 57 238 112 486 42 2 287 1,139 266 489 49 0 0 108 42 0 113 1 14 1863 3 1 28 17 302 267 35 185 4 2 1 882 211 0 26 2 0 3 11 41 5 1 0 128 21 35 0 0 37 6 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 23,796 2,386 4955

2002* 2438 8 89 2542 329 1432 380 679 945 457 1195 3 93 207 562 528 7 311 1101 435 0 13 60 30 0 0 0 0 0 0 13844

SUMA 21282 15837 12414 11785 11174 6523 5842 5525 5227 3496 3126 2683 2361 2228 2127 2101 1773 1574 1560 1070 525 304 190 60 14 3 2 1 1 1 120809

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Despus de 18 aos, comprendidos en las dcadas 60 y 70, en que no se registraron casos de dengue, ya que presumiblemente se concluy la erradicacin del vector en 1963 o no se consideraba la deteccin clnica de este padecimiento, a finales de 1978 en Tapachula, Chiapas surge un brote inicial de 38 casos compatibles con rubola, posteriormente se comprueba que se trataba de dengue clsico. El padecimiento empieza a dispersarse rpidamente a nueve estados en 1979, los ms afectados fueron Chiapas, Oaxaca, Veracruz, Yucatn y Quintana Roo; en 1980 asciende a 15 entidades federativas, para 1981 son afectados tambin los estados de la vertiente del Pacfico hasta Sinaloa; en 1982 son 19 las entidades que registran casos que incluyen a Baja California Sur; en 1983 se incrementan regiones del Norte del pas y en 1984 1985 se suman localidades distantes de los litorales y de mayor altitud sumando 25 estados. En 1980 se registran 51,406 casos con tasa de 73.8 por cada 100 mil habitantes, es el ao con la morbilidad ms elevada en la historia reciente del dengue en Mxico, a pesar de que en 1997 se notifica un nmero mayor, 52,561 casos la tasa fue de 55.5. La incidencia haba mostrado una tendencia decreciente, el descenso haba sido constante hasta 1993 en que se reportaron 2,507 casos, el nmero ms bajo hasta ese entonces, con picos de transmisin bianuales (Secretara de Salud, 1993). En el ltimo sexenio, que comprende el periodo 1997 - 2002 se registraron 120,909 casos de dengue en 30 entidades federativas (Cuadro 3), de los cuales el 60% se concentra en cinco estados: Veracruz (17.6%), Nuevo Len (13.1%), Tamaulipas (10.3%), Guerrero (9.8%), y Tabasco (9.2). En 2002 los estados del Pacifico incrementaron sustancialmente el nmero de casos en este ltimo. El serotipo DEN-1 haba sido el predominante, presente prcticamente en todos los sitios donde ha habido casos, esto sugiere que la poblacin adulta susceptible a este serotipo ha disminuido considerablemente (Gmez Dants, 1994). Sin embargo, a partir del segundo semestre de 1994 y hasta diciembre de 1997 ocurri un aumento importante en la transmisin, al grado que en 1994 se registraron 8,072 casos clsicos y 30 hemorrgicos, en 1995 ocurrieron 36,029 casos clsicos y 539 hemorrgicos a lo que se adiciona la presencia del serotipo DEN-3 que no haba sido registrado antes. Inicialmente se identific en septiembre de 1995 en Tapachula y Suchiapa, localidades del estado Chiapas prximas a la frontera con Guatemala. Posteriormente en Ebano San Luis Potos, en Puebla, Tamaulipas, Veracruz, Yucatn, Oaxaca (Secretara de Salud, 1995), y as sucesivamente al resto del rea endmica de todo el pas en relativamente poco tiempo que a la fecha sigue causando grandes estragos.
88

Durante el perodo 1984 - 1993 se registraron 26 casos de dengue hemorrgico, cinco de stos confirmados por serologa. El primer registro de brote de dengue hemorrgico en Mxico ocurri en Yucatn en 1984, fue de seis casos, concluy con cuatro defunciones. Los 20 casos restantes del perodo se registraron en Campeche (1), Chiapas (2), Distrito Federal (1), Guerrero (5), Morelos (2), Oaxaca (2), Sonora (2) y Veracruz (5). En 1994 se registraron 30 casos de dengue hemorrgico como sigue: Campeche (1), Quintana Roo (2), Sinaloa (12), Tabasco (4), Veracruz (5) y Yucatn (6); de los cuales diecisis se confirmaron y catorce se consideraron compatibles, hubo siete defunciones en: Quintana Roo (1), Sinaloa (1), Tabasco (2), Veracruz (2) y Yucatn (1), la letalidad fue de 23.3. En 1995, se registraron 539 casos hemorrgicos, reportados por estado como sigue: Baja California Sur (1), Campeche (2), Coahuila (6), Colima (10), Chiapas (27), Guerrero (9), Michoacn (8), Morelos (7), Nayarit (5), Nuevo Len (168), Oaxaca (14), Puebla (4), Quintana Roo (1), San Luis Potos (6), Sinaloa (145), Sonora (2), Tabasco (4), Tamaulipas (37), Veracruz (79) y Yucatn (4), confirmados por laboratorio, con 30 defunciones en: Campeche (1), Chiapas (6), Guerrero (3), Nuevo Len (2), Oaxaca (3), San Luis Potos (1), Sinaloa (4), Tabasco (1) y Veracruz (9), la letalidad fue de 5.6. En 1996, se registraron 1,456 casos hemorrgicos, reportados por estado como sigue: Baja California Sur (2), Campeche (2), Coahuila (81), Colima (100), Chiapas (25), Guerrero (31), Hidalgo (2), Jalisco (3), Michoacn (19), Morelos (16), Nayarit (1), Nuevo Len (90), Oaxaca (25), Puebla (1), Quintana Roo (8), San Luis Potos (8), Sinaloa (10), Sonora (28), Tabasco (19), Tamaulipas (442), Veracruz (513), Yucatn (30). Hubo 44 defunciones en: Coahuila (1), Chiapas (4), Guerrero (3), Hidalgo (1), Nuevo Len (1), Oaxaca (6), San Luis Potos (1), Sinaloa (1), Tabasco (2), Tamaulipas (4), Veracruz (19) y Yucatn (1), la letalidad fue de 3. En 1997, se registraron 980 casos hemorrgicos, reportados por estado como sigue: Baja California Sur (1), Campeche (120), Chiapas (87), Coahuila (5), Colima (60), Guerrero (134), Hidalgo (1), Michoacn (1), Morelos (19), Nayarit (6), Nuevo Len (48), Oaxaca (6), Puebla (9), Quintana Roo (11), Sinaloa (1), Tabasco (99), Tamaulipas (51), Veracruz (158) y Yucatn (163). Hubo 37 defunciones con la siguiente distribucin: Campeche (3), Chiapas (3), Guerrero (8), Oaxaca (3), Puebla (1), Quintana Roo (1), Tabasco (5), Tamaulipas (1), Veracruz (7) y Yucatn (5), la letalidad fue de 3.8. En 1998 se registraron 372 casos hemorrgicos, reportados por entidad federativa como sigue: Coahuila (1), Chiapas (2), Guerrero (9), Hidalgo (3), Morelos (41), Nuevo Len (85), Oaxaca (20), Puebla (1), San Luis
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Potos (55), Sinaloa (6), Tamaulipas (105) y Veracruz (44). Hubo 14 defunciones distribuidas por estado de la siguiente manera: San Luis Potos (8), Tamaulipas (3) y Veracruz (3), la letalidad fue de 3.7. En 1999, segn informacin del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, se registraron 312 casos hemorrgicos reportados por entidad federativa como sigue: Coahuila (18), Chiapas (10), Morelos (1), Nuevo Len (207), San Luis Potos (1), Tamaulipas (64) y Veracruz (11). Se registraron diez defunciones, ocurridas en Coahuila (1), Nuevo Len (5), Tamaulipas (3) y Veracruz (1), la letalidad para el pas fue de 3.2. En el ao 2000, segn informacin del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, se registraron 50 casos hemorrgicos, reportados por entidad federativa como sigue: Chiapas (28), Nuevo Len (3), Oaxaca (4), Sonora (2), Tabasco (1), Tamaulipas (5) y Veracruz (7). No se registraron defunciones a pesar de que la letalidad de 1994 fue de 23.3 disminuyendo en 1999 a 3.2 por cada 100 casos. En 2001 se registran 312 casos hemorrgicos, reportados en Campeche (4), Chiapas (118), Guerrero (84), Nuevo Len (2), Oaxaca (40), Quintana Roo (11), Tabasco (4), Veracruz (14) y Yucatn (35). Se registr una defuncin en Yucatn, la letalidad para el estado fue de 2.8 y para el pas de 0.3 2002 es el ao con mayor registro, 1881 casos hemorrgicos con la siguiente distribucin: Campeche (8), Colima (440), Chiapas (142), Guerrero (405), Jalisco (138), Michoacn (53), Morelos (2), Nayarit (120), Oaxaca (114), Puebla (1), Quintana Roo (111), Sinaloa (1), Sonora (88), Tabasco (4), Veracruz (59) y Yucatn (195). Hubo ocho defunciones distribuidas en: Colima (1), Jalisco (2), Nayarit (1), Oaxaca (1) y Veracruz (3), la letalidad para este ltimo estado fue de 5.1 y para todo el pas 0.4, tercer valor ms bajo para el periodo En el periodo 1994 - 2002 se registraron 5,932 casos hemorrgicos en 22 entidades federativas (Cuadro 4 y grfica 2), de los cuales el 58.7% se concentra en cinco estados: Veracruz (15%), Tamaulipas (11.9%), Guerrero (11.3%), Colima (10.3) y Nuevo Len (10.2%). La tasa de incidencia del dengue hemorrgico aument de 0.03 por 100 mil habitantes en 1994 (30 casos) a 0.39 en 1995 y 0.95 en 1996, ao con mayor nmero de casos notificados en Veracruz (513) y Tamaulipas (442) (OPS, 1997). En 2002 los estados de la vertiente del Pacifico se dieron un vuelco registrando en este ltimo ao ms del doble de los casos hemorrgicos que tenan acumulados en el periodo, con excepcin de Sinaloa, la causa muy probablemente es la susceptibilidad existente todava a los dos serotipos ms virulentos que son los denguevirus DEN-2 y DEN-3 y cursan como infecciones secundarias (ver cuadro 4).
90

Cuadro 4. CASOS DE DENGUE HEMORRGICO POR ENTIDAD FEDERATIVA, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1994 - 2002
ESTADO Baja California Sur Campeche Chiapas Coahuila Colima Guerrero Hidalgo Jalisco Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Veracruz Yucatn suma 1994 1 1995 1 2 27 6 10 9 1996 2 2 25 81 100 31 2 3 19 16 1 90 25 1 8 8 10 28 19 442 513 30 1456 1997 1 120 87 5 60 134 1 1 19 6 48 6 9 11 1 99 51 158 163 980 1998 1999 2000 2001 4 118 2002* 8 142 440 405 138 53 2 120 3 4 2 40 11 55 6 1 2 1 5 7 50 1 88 4 59 195 1881 114 1 111 SUMA 4 137 439 111 610 672 6 141 81 86 132 603 223 16 144 70 175 120 135 704 890 433 5932

2 1 9 3

10 18

28

84

2 12 4 5 6 30

8 7 5 168 14 4 1 6 145 2 4 37 79 4 539

41 85 20 1

1 207

4 14 35 312

105 44 372

64 11 312

Fuente: Direccin General Adjunta de Epidemiologa. *informacin preliminar

GRAFICA 2. CASOS DE DENGUE HEMORRGICO POR ENTIDAD FEDERATIVA, MXICO 1994 - 2002
CASOS

900 750 600 450 300 150 0

91

Para el mismo periodo 1994 - 2002 se presentaron 151 defunciones en 18 entidades federativas, el 62.9% se concentra en cinco estados: Veracruz (29.1%), Guerrero (9.3%), Chiapas y Oaxaca (8.6%) y Tamaulipas (7.3%). Los estados de Colima, Hidalgo, Jalisco y Nayarit en este ltimo ao 2002 se anexaron por primera vez a esta lista, ver cuadro 5 y grfica 3.
Cuadro 5. DEFUNCIONES POR DENGUE HEMORRGICO POR ESTADO, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1994 2002*
ESTADO 1994 Campeche Chiapas Coahuila Colima Guerrero Hidalgo Jalisco Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quintana Roo 1 San Luis Potos Sinaloa 1 Tabasco 2 Tamaulipas Veracruz 2 Yucatn 1 Suma 7 1995 1 6 1996 4 1 3 1 1997 3 3 1998 1999 2000 2001 2002* SUMA 4 13 2 1 14 1 2 1 8 13 1 2 10 6 10 11 44 8 151

1 1 8 2 1

2 3

1 6

5 3 1 1 8 5 1 7 5 37 1

1 4 1 9 30

1 1 2 4 19 1 44

3 3 14

3 1 10 0 1 1

3 8

Fuente: Direccin General de Epidemiologa. *informacin preliminar

Grfica 3. Defunciones por dengue hemorrgico por estado, Mxico 1994 - 2002
Casos

Chis

SLP

QR

Oax

NL

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Gro Ver

Coah

Pue

Sin

Camp

Tam

Hgo

Tab

Yuc

Jal

92

2.

Situacin actual

El incremento progresivo del nmero de casos de dengue clsico y principalmente hemorrgico registrados, con fluctuaciones y de localidades afectadas a partir del segundo semestre de 1994, hace patente un aumento importante de la intensidad y dispersin de la transmisin, que involucra en las epidemias a los cuatro serotipos, ya que se agreg la identificacin de los virus DEN-3 (Secretara de Salud, 1995; OPS, 1997; De la Fuente et al, 2001) y DEN-2 que han causado grandes estragos al sur de la frontera, aunada la creciente y permanente corriente migratoria procedente de pases centroamericanos con altas tasas de incidencia en los aos inmediatos recientes, ya que la economa de algunos de ellos ha sido desbastada severamente por la ocurrencia de fenmenos naturales entre otras causas de no menor importancia y por otro lado el hermetismo de contencin migratoria con dispositivos estrictos recientemente puestos en prctica como consecuencia de los atentados terroristas ocurridos el martes 11 de septiembre de 2001 en los Estados Unidos de Amrica y de la guerra de la coalicin anglo - estadounidense contra Irak desencadenada en marzo de 2003. En Mxico incrementa la introduccin permanente y continua con mayor estancia de nuevas fuentes de denguevirus para las hembras de los mosquitos transmisores que merodean en las reas endmicas del pas.

De 1994 a 2002 las defunciones en relacin con los casos de dengue hemorrgico han sido del 23.3; 5.6; 3.0, 3.8, 3.8, 3.2, o, 0.3 y 0.4% respectivamente y de 2.5% para todo el perodo, afortunadamente a pesar de que en el ao 2000 se registraron 50 casos hemorrgicos no hubo defunciones. En el periodo 1990 2000 con excepcin de 1999, los dos grupos de edad m s afectados con dengue clsico fueron de 25 a 44 y de 15 a 24 aos, en ese orden; con mayor frecuencia siguieron los de 5 a 14 y de 45 a 64, de 65 o ms y de 1 a 4 aos en orden sucesivo, los menores de un ao siempre fueron los menos afectados; para el periodo 1994 1998 la mayor frecuencia de casos hemorrgicos por grupos de edad siempre fue en primer lugar los de 25 a 44, seguido por los de 15 a 24, de 5 a 14, de 45 a 64, y cambian nicamente los mayores de 65 y los 1 a 4 aos, los menores de un ao de edad slo aparecen en los tres aos intermedios de este perodo y siempre se ubicaron en ltimo lugar. En Asia tropical se le considera una enfermedad peditrica casi exclusiva en nios menores de 15 aos en poblaciones indgenas. En Mxico recientemente se han presentado casos hemorrgicos con choque en pacientes
93

con edad peditrica (Benenson, 1997; De la Fuente et al., 2001). En la Repblica del Salvador en el ao 2000 una epidemia dej un saldo de 36 defunciones de infantes menores de los nueve aos de edad, la letalidad fue de 7.37% causada por el serotipo DEN-2 cepa Jamaica, con antecedentes de circulacin en los aos anteriores inmediatos del serotipo DEN-3 cepa Sri Lanka (Nuez et al, 2001). La distribucin de los casos de dengue clsico por gnero en Mxico en 1995 fue por partes iguales, en 1996 el femenino result afectado con el 51% y para 1997 con el 43.2%.

3.

Distribucin

La susceptibilidad es universal, se presenta en todos los grupos sociales, econmicos y culturales, existe poca diferencia por sexo (De la Fuente et al, 2001), las infecciones son frecuentes y la inmunidad es homotpica. La mayor parte de la poblacin expuesta a infectarse radica en localidades urbanas, y en reas conurbadas con migrantes de reas rurales, quienes viven en condiciones que propician de manera importante la difusin y persistencia del padecimiento, principalmente por hacinamiento, discontinuidad en los materiales de construccin de sus viviendas y deficiencia de los servicios pblicos de agua potable o entubada, recoleccin de basuras y alcantarillado. Actualmente el dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos ms importante que afecta al Ser Humano, cerca de dos tercios de la poblacin mundial habita en reas infestadas por vectores (OPS, 1997). Se estima que cada ao ocurren hasta 80 millones de casos de dengue clsico, y en algunos hasta cientos de miles de casos hemorrgicos, con una proporcin en la mayora de los pases del 5% de defunciones de los casos hemorrgicos, o sea alrededor de 25 mil decesos. La mayor parte de ellos corresponde a nios (Gubler, 1995). Se estima para el Continente Americano que alrededor de 300 millones de personas viven en zonas con transmisin activa de dengue (Gmez y Rodrguez, 1999). El rea nacional con potencial de transmisin permanente o estacional en localidades urbanas y rurales concentra una poblacin estimada en por lo menos 25 millones de habitantes, que representa el 60% de la extensin del territorio nacional y va desde el nivel del mar hasta 1,800 metros de altitud (Secretara de Salud, 1995). Se estima que en 25 estados hay transmisin intensa, sobresaliendo todas las entidades ubicadas en las costas del golfo de Mxico, Nuevo Len, Coahuila, San Luis Potos, Puebla, Morelos e Hidalgo, tambin las del Pacfico con excepcin de la Baja California y parte de la altiplanicie (De la Fuente et al, 2001).
94

La diseminacin geogrfica ha sido paulatina, inicialmente afect los estados del sur y del Golfo, posteriormente la costa del Pacfico y el norte del pas. Para 1993 en la mayor parte del territorio nacional ya existan regiones afectadas por el padecimiento y para el trienio 1997 1999 slo seis estados presentaron tasas menores a un enfermo por cada 100 mil habitantes, fueron Distrito Federal con casos importados, Aguascalientes, Estado de Mxico, Guanajuato, Quertaro y Tlaxcala. Los estados ms afectados de 1980 a 1993 por nmero de casos fueron Veracruz con 12.6%, Guerrero 10%, Oaxaca 7.7%, Sinaloa 7.7%, Yucatn 6.3% y Tamaulipas 6.1%, concentrando la mitad de los casos notificados (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). En los ltimos seis aos 1997 2002 (Grfica 4) fueron Veracruz con 18%, Nuevo Len 13%, Tamaulipas 10%, Guerrero 10% y Tabasco con 9%, suma los cinco el 60% del total, y se vuelven a repetir en este intervalo con mayor nmero de casos Veracruz y Guerrero.

Grfica 4. Entidades ms afectadas por dengue, Estados Unidos Mexicanos 1997 - 2002

Ver 18% otros 40% N. L. 13% Tam Gro 10% 10%

Tab 9%

Para el bienio 1998 - 1999 en cuanto a la tasa por cada 100 mil habitantes sobresalen Tamaulipas con 221.6 y 169, Nuevo Len 98.8 y 125.1, Coahuila 1.4 y 38.4, Tabasco 88.9 y 25.8, Veracruz 33.6 y 23 y Chiapas con 3 y 22.3. La nacional fue 24.1 y 14.9 respectivamente, en el 2000 la general fue de 2.38. Estos datos indican que el dengue est distribuido ampliamente y la dinmica de transmisin vara dependiendo en gran parte de las condiciones climatolgicas especficas de cada lugar (Gmez Dants y Rodrguez, 1994).

95

Encuestas serolgicas han demostrado que existe gran subregistro, en particular de los casos ocurridos en localidades pequeas. Un estudio efectuado en la Ciudad de Mrida, Yucatn, mostr que la proporcin de un caso registrado clnicamente corresponda a nueve ms por laboratorio (Mndez et al, 1996). En Santa Brbara, municipio al noroeste de Sao Paulo, Brasil, entre abril y junio de 1995 ocurri una epidemia de dengue con notificacin de 488 casos con tasa de 37.7 por 100 mil habitantes, El departamento de Clnica Medica de la Universidad de Sao Paulo evalu el tamao de la epidemia a travs de la deteccin de anticuerpos cinco meses despus de terminada la epidemia, se hizo una encuesta seroepidemiologca procesando 1113 sueros tomados al azar. Se encontraron siete muestras con ttulos altos para el serotipo DEN-1, lo que significa una prevalencia de 630 por 100 mil, 15 veces mayor a la registrada anteriormente, adems diez de los encuestados refirieron haber tenido episodios febriles sin habrseles realizado diagnstico clnico o de laboratorio (Control de Plagas, 2001). Estudios nominales de brotes recientes ocurridos en Nuevo Laredo, Tamaulipas y Monterrey, Nuevo Len, entre otros en 1999, mostraron que ante una alerta epidemiolgica al aplicar rigurosamente la definicin de caso, ms el empleo de tiras reactivas con anticuerpos IgM e IgG llega a darse un sobreregistro de casos mayor al 30%. Por otro lado algunos pases se han limitado a notificar exclusivamente los casos confirmados por laboratorio. Por consiguiente parece ser que los nmeros que se registran y publican distan de los reales en mayor o menor proporcin a lo ocurrido, por lo que no son completamente confiables.

De 1982 a 1993 se aislaron 461 serotipos, de los cuales 258 fueron DEN-1 (56%). Los serotipos DEN-2 y DEN-4 se detectaron en Tamaulipas, Veracruz, Oaxaca, Puebla, Morelos, Campeche, Guerrero y Jalisco. El serotipo DEN-4 se registr en Colima y Yucatn, en este ltimo estado se asoci a una epidemia en la que se registraron casos de dengue hemorrgico (Gmez Dants y Rodrguez, 1994).

De 1984 a 1992 se procesaron 7,061 muestras para diagnstico, resultaron 3,107 positivas, equivalente al 44%. De 1984 a 1986 se analizaron 3,000 muestras y slo el 34% fueron positivas, a partir de 1987 cerca del 51% de las muestras procesadas han sido positivas (Gmez Dants, 1994). En 1995 se procesaron 7,645 muestras, de las cuales se aislaron 183 denguevirus resultando la serotipificacin distribuida en 19 estados que se observa en el cuadro 6:
96

Cuadro 6. AISLAMIENTOS DE DENGUEVIRUS, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1995

ENTIDADES FEDERATIVAS CAMPECHE Y OAXACA COAHUILA, MICHOACAN Y MORELOS PUEBLA BAJA CALIFORNIA SUR, GUERRERO, COLIMA, NAYARIT Y SINALOA HIDALGO, JALISCO Y NUEVO LEON CHIAPAS Y YUCATAN SAN LUIS POTOSI, TAMAULIPAS Y VERACRUZ
Fuente: Direccin General de Epidemiologa.

DEN-1 *

SEROTIPOS DEN-2 DEN-3 * *

DEN-4

* * * * * * *

* *

En 11 estados se aisl nicamente un serotipo, tres estados con dos serotipos, dos estados con tres serotipos y en San Luis Potos, Tamaulipas y Veracruz circulaban los cuatro serotipos. El serotipo que present mayor distribucin fue el DEN-4 en 13 entidades federativas, le sigui el serotipo DEN-1 en 10 entidades y los serotipos DEN-2 y DEN-3 fueron aislados en seis estados cada uno, para este ltimo fueron Chiapas, Puebla, San Luis Potos, Tamaulipas, Veracruz y Yucatn. En 1996 se aslan 421 denguevirus, la serotipificacin se distribuy en 19 entidades, se observa en el cuadro 7 .
Cuadro 7. AISLAMIENTOS DE DENGUEVIRUS, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1996
ENTIDADES FEDERATIVAS MEXICO CAMPECHE, GUERRERO, JALISCO, Q. ROO, SINALOA, YUCATAN CHIAPAS, COAHUILA, SAN LUIS POTOSI, TABASCO NUEVO LEON NAYARIT Y OAXACA HIDALGO COLIMA, TAMAULIPAS Y VERACRUZ
Fuente: Direccin General de Epidemiologa.

DEN-1 *

SEROTIPOS DEN-2 DEN-3 *

DEN-4

* * * *

* * * * * * * *

En 1996 en ocho estados se aisl un slo serotipo, siete con dos distintos circulando, en el estado de Hidalgo circularon tres serotipos diferentes, Tamaulipas y Veracruz repitieron con los cuatro serotipos, agregndose Colima a este grupo. El serotipo que present mayor distribucin fue el DEN-3 en 17 entidades federativas, con registro inicial en Campeche, Coahuila, Colima, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Nayarit, Oaxaca, Quintana Roo, Sinaloa, Sonora y Tabasco. El DEN-1 en diez entidades, el DEN-4 en siete y el DEN-2 en los tres estados en que aparecieron simultneamente los cuatro serotipos.
97

En 1997 se procesaron 9,599 muestras para estudios de diagnstico en el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (INDRE), de las cuales 3,457 (36%) muestras resultaron positivas, se obtuvieron 1,029 aislamientos de los que el serotipo DEN-3 prevaleci con mayor frecuencia con 88.3%, el segundo lugar correspondi al DEN-1 con 6.5%, le sigui el DEN-4 con 3.6% y por ltimo el DEN-2 con 1.6%. Informacin de la pgina de la Organizacin Panamericana de la Salud, muestra para 1998 nicamente aislamientos del serotipo DEN-3. En 1999 los aislamientos de denguevirus dieron como resultando la siguiente serotipificacin: para el DEN-3 los aislamientos correspondieron al 78.9%, DEN-2 el 17.3%, Den-1 el 2.3% y al DEN-4 el 1.5%, la distribucin fue en 11 entidades federativas como se observa en el cuadro 8:
Cuadro 8. AISLAMIENTOS DE DENGUEVIRUS, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1999
ENTIDADES FEDERATIVAS PUEBLA OAXACA HIDALGO, JALISCO, MORELOS Y SAN LUIS POTOSI MONTERREY COAHUILA Y OAXACA VERACRUZ TAMAULIPAS
Fuente: Direccin General de Epidemiologa.

DEN-1 *

SEROTIPOS DEN-2 DEN-3 *

DEN-4

* * *

* * * * *

* *

De la misma forma, por informacin notificada a OPS, para el ao 2000 se notifica aislamiento de los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-3, para el siguiente ao no se notifico aislamiento, y para 2002 el serotipo DEN-2 le correspondi el 98% de los aislamientos y 2% restante a los serotipos DEN-1 Y DEN-3

La literatura disponible hasta los aos ochentas y de procedencia extranjera, limitaba la distribucin de esta especie de mosquito hasta 1,200 metros de altitud, en 1983 en el pas se notificaron brotes a mayor altitud, uno ocurri en 1987 en Taxco, Guerrero, a 1,760 metros sobre el nivel del mar. El vector muy probablemente rebase este rango y ms an cuando las condiciones ambientales le son favorables dentro del ciclo estacional. Para 1988 casi la mitad de las localidades endmicas se registraron por arriba de los 1,200 metros (Gmez Dants y Rodrguez, 1994).
98

En fechas recientes han ocurrido epidemias de dengue hemorrgico en Filipinas, Nueva Caledonia, Tahit, China, Laos, Camboya (Kampucuchea), Myanmar (Birmania), Tailandia, Indonesia, Malasia, Singapur, Viet Nam, India, Sri Lanka, las Maldivas, Cuba, Venezuela, Guayana Francesa, Suriname, Brasil, Colombia, Nicaragua, Puerto Rico y El Salvador. El mayor brote notificado a la fecha es el de Viet-Nam en 1987 con 370 mil casos aproximadamente. La primera epidemia de dengue hemorrgico en el Continente ocurri en Cuba en 1981, hubo 158 defunciones de 400 mil casos de DEN-2, el brote ocurri cuatro aos despus de introducirse el virus DEN-1 en el Caribe; la tercera parte de las defunciones fueron menores de 15 aos, se present casi exclusivamente en poblacin autctona (Benenson, 1992; 1997). En otros pases de la Regin (ver cuadro 9) la aparicin de casos hemorrgicos al inicio fue lenta pero ha aumento a grado alarmante en muchos de ellos, principalmente en Centro Amrica, muestran una tendencia similar a lo ocurrido en Asia hace ms de 20 aos (ver cuadro 10), que inici con unos cuantos casos. En la actualidad algunos pases de esas demarcaciones notifican miles de casos al ao. En el continente Americano antes de 1980 slo cinco pases haban registrado 60 casos hemorrgicos, a finales de 2000 veintisiete pases de la Regin han notificado ms de 75 mil casos hemorrgicos (Control de Plagas, 2001).
Cuadro 9. CASOS DE DENGUE HEMORRGICO NOTIFICADOS EN AMRICA, 1989 2002
Pas/ao 1989* 1990 Venezuela 2665 3325 Colombia 2 39 Brasil 4 274 Nicaragua 7 Honduras 5 El Salvador 153 R. Dominicana 4 2 Ecuador Per Bolivia Costa Rica Panam Guatemala Puerto Rico Cuba Barbados Belice Dominica Guayana Fran Granada Guadalupe Martinica Santa Lucia Surinam Trinidad y Tob Jamaica Curacao St. Kitts / Nevis Guyana Mxico 12 7 Suma *hasta ese ao. Fuente: OPS. 1991 1980 96 188 12 16 1 7 1992 1993 1994 1995 5380 1028 112 806 15 129 38 1996 1680 1757 69 49 1 17 1997 6300 3950 35 68 12 96 1998 5723 5171 105 432 18 2 176 1999 2688 1093 70 749 69 70 29 2000 2186 1819 59 636 314 411 58 3 2001 6541 6563 679 458 431 54 4 55 251 37 7 4 36 69 14 2002 2979 5245 2587 131 4033 405 76 158 13 1 27 5 32 22 12

559

567 3

1 3 1 43 2 11 1 1 7 3

19 24 6

8 6 62 205 3 3

1 2 173 1 1 1

117 1 2 34 8

4 3 42 24

4 3 1

14 -

15 1 39

108

1 11 136 42 2

3 4 49 12 86 18 183

65 1

4 7 30 539 8228 1456 5092 980 11783 372 12369 312 5216 50 5667 312 15621 2 1881 17815

99

CUADRO 10. POBLACIN EN RIESGO, INCIDENCIA, CASOS DE DENGUE CLSICO Y HEMORRGICO, CASOS HEMORRGICOS, DEFUNCIONES Y SEROTIPOS, PARA 2002* EN LA REGIN DE LAS AMRICAS Pas Poblacin Incidencia Dengue Dengue Defunciones Serotipos X 1000 hemorrgico Anguilla 12 83.33 10 0 2,3 Antigua y Barbuda 65 23.08 15 0 3 Argentina 37,448 0.57 214 0 0 1, 3 Aruba 104 28 Bahamas 308 0 0 0 Barbados 268 226.49 607 0 0 3 Belice 250 22.40 56 0 0 2 Bermuda 63 0 0 0 0 Islas Vrgenes Brit. 24 29.17 7 0 Bolivia 1,200** 74.33 892 1 1 1,2 Brasil 172,559 447.12 771,551 2,587 145 1,2,3 Islas Caimn 4 636 0 0 1 Chile (islas del E) 4 636 0 0 1 Colombia 36,613 223.50 81,831 5,245 10 1, 3,4 Costa Rica 3,895** 314.53 12,251 27 0 1,2 Cuba 11,254 26.75 3,011 12 1 Curacao 217 0 Dominica 71 0 Rep. Dominicana 8,495 37.60 3,194 76 14 2 Ecuador 12,880 45.29 5,833 158 0 2,3 El Salvador 6,400 286.05 18,307 405 11 1,2,3,4 Guatemala 11,687 51.19 5,983 32 6 2,3,4 Guayana Francesa 170 0 Granada 94 280.85 264 3 3 Guadalupe 431 0 Guayana 763 24.38 186 2 3 Hait 8,270 Honduras 6,575 490.78 32,269 4,033 17 2,3,4 Jamaica 2,598 1 26 0 Martinique 386 0 Mxico 100,368 9.81 13,844 1881 8 1,2,3 Montserrat 8 50 4 0 2,3 Nicaragua 5,208 249.88 13,014 131 11 1,2, 4 Panam 2,899 24.53 711 5 0 2 Paraguay 5,636 33.20 1,071 0 0 1,2,3 Per 26,093 34.01 8,875 13 1 1, 3 Puerto Rico 3,952 72.32 2,858 22 1 2,3 St. Kitts / Nevis 38 57.89 22 0 2 St. Lucia 149 32.21 48 0 3 St. Vicente & G. 114 148.25 169 2 3 Suriname 419 235.08 985 18 0 3 Trinidad y Tobago 1,300 457.23 5,944 183 2,3 Venezuela 24,632 152.96 37,676 2979 1 2,3,4
Fuente: OPS. /*informacin provisional/** Poblacin en riesgo. Actualizado hasta el 5 de febrero de 2003

100

En 1995 Brasil notifica 124,782 casos de dengue clsico, el 57% de estos fueron de Ro de Janeiro y Baha, en el 2000 registra 230,970 hasta este entonces todos causados por los serotipos DEN-1 y DEN-2, en marzo de 2001 se confirma la sospecha de circulacin del dengue virus DEN-3. Venezuela en 1995 reporta 32,280 casos, incluyen 5,380 hemorrgicos y 43 defunciones, para el 2000 registra 21,101 casos clsicos (Control de Plagas, 2001) y al siguiente ao 6541 casos hemorrgicos.

Existe un bajo pero significativo riesgo de que ocurra alguna epidemia de dengue en los Estados Unidos de Amrica, principalmente por las condiciones y estilo de vida que suele darse dentro de la Unin Americana en las latitudes infestadas por el vector, esencialmente por el empleo de aire acondicionado en las casas (Reiter, 2003). En agosto de 1999 se registraron tres casos autctonos en Laredo, Texas asociados a un brote ocurrido en Nuevo Laredo, Tamaulipas. El global para ese ao fue de 18 casos. En 1995 se reportaron 29 casos de dengue, de los cuales siete adquirieron la infeccin localmente en el sur de Texas cuando ocurra un brote diez millas al sur de McAllen, Texas (Lathrop et al, 1999). Se encuentran bien establecidas dos especies de vectores potenciales desde hace algunos aos, A. aegypti ha estado ya involucrado en dos brotes en las dos ltimas dcadas en el Sur de Texas despus de 30 aos de ausencia de transmisin de este padecimiento. En 1980 y 1986, estos brotes tambin estuvieron asociados con epidemias ocurridas en el estado de Tamaulipas. Adems, muchos casos detectados son introducidos anualmente por viajeros que regresan de reas endmicas de otros pases. De 1977 a 1994 se reportaron 2,248 casos sospechosos, el 21% fueron confirmados, y muchos ms probablemente no se reportaron porque la vigilancia del dengue en este pas es pasiva y gran nmero de mdicos no considera este diagnstico en sus pacientes (Gubler, 1995). La importancia de vigilar y controlar el dengue se sustenta principalmente en contender el riesgo de continuar desencadenndose un nmero elevado de casos hemorrgicos, con epidemias de casos severos con complicaciones, de los que una proporcin considerable pudiera terminar en defuncin, principalmente en los menores de 15 aos (Gmez Dants y Rodrguez, 1994).

101

4.

Riesgos y posibles consecuencias

En 1954 en las Filipinas se detect una forma grave del dengue conocida como fiebre hemorrgica del dengue/sndrome de choque del Dengue (FHD/SCHD), esta forma de la enfermedad result ser frecuentemente fatal, afectando principalmente a nios de dos a trece aos de edad. Esta forma clnica se extendi rpidamente a otros pases del Sudeste asitico y del Pacfico Sur, causando entre 1956 y 1981 ms de 350 mil casos que fueron hospitalizados y alrededor de 12 mil defunciones (Nelson, 1986). El dengue hemorrgico y el sndrome de choque estn entre las diez principales causas de morbilidad, hospitalizacin y mortalidad de la poblacin infantil de ocho pases tropicales de Asia (Secretara de Salud, 1993). El dengue es una de las enfermedades con mayor distribucin en el mundo, se considera la enfermedad reemergente ms importante del siglo XX (De la Fuente et al, 2001), es endmico en las reas tropicales y subtropicales del mundo, habitadas por 1,500 millones, en Amrica y el Caribe viven cerca de 300 millones de personas donde hay transmisin. Segn Halsted, el dengue hemorrgico con sndrome de choque hasta con carcter pandmico se mantuvo su registro restringido exclusivamente al Asia Sudoriental desde el decenio de los cincuenta hasta 1981, donde circulaban dos o ms serotipos afectando sobre todo a nios (Guzmn, 1988). En el Continente Americano han aparecido evidencias que amenazan con la aparicin de epidemias de dengue hemorrgico que se estn tornando endmicas de la misma o mayor magnitud a la ocurrida en Cuba. Donde despus de un pequeo brote de dengue clsico en 1945, sin observar ms actividad hasta 1977, se produjo una epidemia de DEN-1 que dur hasta 1978, caracterizada por cuadros clnicos de dengue clsico, se mantuvo con baja endemicidad hasta junio de 1981 cuando ocurri un brote de dengue hemorrgico, con 344,203 casos, de los que requirieron hospitalizacin 116,143 pacientes, concluy con 158 defunciones (Nelson, 1986). A partir de entonces, todos los aos con excepcin de 1983 se han reportado en el Continente casos sospechosos o confirmados de dengue hemorrgico. Antes del brote cubano en el Continente slo se haban notificado casos sospechosos espordicos, en Curazao y Venezuela en los 1960s, y en Honduras, Jamaica y Puerto Rico en los 1970s. En Venezuela ocurri el segundo brote importante en octubre de 1989 llegando a su mximo en enero de 1990, estos dos aos incluyeron 3,108 casos hemorrgicos y 73 defunciones,
102

aproximadamente dos tercios fueron nios menores de 14 aos, durante el brote se aislaron los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-4. Reaparece la epidemia en el segundo semestre de 1990 y ha continuado ao con ao (OPS, 1997). Despus de la introduccin del serotipo DEN-2, en Ro de Janeiro, Brasil, se notifica a finales de 1990 un brote de dengue hemorrgico con 274 casos y ocho defunciones, se notificaron 188 casos ms en 1991. El riesgo se incrementa al presentarse mayores evidencias de la circulacin de los serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 con aislamientos recientes (Gmez Dants y Rodrguez, 1994), y la identificacin en Nicaragua y Panam a finales de 1994 del serotipo DEN 3 que ha causado brotes en Costa Rica, Honduras, El Salvador y Mxico entre muchos otros pases del Continente. Reaparece este serotipo en el Continente despus de 16 aos de ausencia, y ha seguido diseminndose en relativamente poco tiempo ya que los recursos de la mayora de los pases de Centro Amrica son limitados. De 1981 a 1996 en 25 pases del Continente se notificaron 42,171 casos hemorrgicos con 581 defunciones. En los ltimos dos aos de ese perodo Mxico concentr alrededor del 97% del total de los casos registrados (OPS, 1995). La etiologa del sndrome dengue hemorrgico/choque por dengue no se conoce bien. La hiptesis de mayor aceptacin sugiere que se debe a una respuesta inmunolgica extrema debida a infecciones sucesivas por serotipos diferentes, por lo general haba sido el serotipo DEN-2 el segundo en adquirirse (Nelson, 1986). A partir de 1994 el DEN-3 es al que ms se le atribuye, aunado a que posiblemente podra ser una tercera infeccin. Las epidemias de Cuba y Brasil se relacionaron con el serotipo DEN-2, en ambas el serotipo DEN-1 se haba introducido cuatro aos antes, aunque Per y Ecuador con una secuencia similar no registraron ninguna epidemia de dengue hemorrgico. En Cuba, en julio de 1997, el Ministerio de Salud Pblica report 826 casos confirmados por mtodos inmuno enzimticos, incluidas tres defunciones. Este brote ocurri en Santiago registrndose los primeros casos a partir de la segunda quincena de 1996. Se identific el serotipo DEN-2 por aislamiento viral y por PCR (Reaccin en Cadena de Polimerasas), estudios moleculares de la cepa indicaron que pertenece al genotipo Jamaica, que se encuentra ampliamente distribuido en la regin y est muy relacionado con los casos hemorrgicos ocurridos. El cuadro clnico predominante fue dengue clsico, con evolucin favorable, slo algunos pacientes presentaron trombocitopenia y hemoconcentracin con manifestaciones hemorrgicas, tres casos se clasificaron como dengue hemorrgico grado III y el resto grado I y II sin haberse afectado nios. Desde 1992 en Santiago se reporta reinfestacin gradual y paulatina de A. aegypti en llantas importadas (OPS, 1997). En un estudio efectuado en la Ciudad de Mrida, Yucatn, result que el 80.4% de pruebas hechas por Inhibicin de la Hemaglutinacin correspondan a infecciones secundarias (Mndez et al, 1996).
103

Adems, debe considerarse la complejidad de factores de tipo individual que pudieran ser responsables del desencadenamiento de dengue hemorrgico. En Cuba se ha estudiado la asociacin de algunas enfermedades crnicas como asma bronquial, diabetes mellitus, anemia falciforme y hasta de raza, observando mayor incidencia en las personas blancas que en negras (OPS, 1997). Frente a este escenario, con amplia distribucin del mosquito A. aegypti, mayor a la que haba antes de iniciarse la campaa de erradicacin, con ptimas condiciones ecolgicas para su desarrollo, con proliferacin en grandes centros urbanos ubicados a menos de 1,800 metros de altitud, con carencia presupuestal para el programa de prevencin y control, con hiperendemicidad de los serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 en las zonas tropicales y subtropicales, con ms de 10 aos de circulacin de serotipos, aunado a que una proporcin importante de la poblacin en riesgo ya padeci alguna infeccin, la identificacin del serotipo DEN-3 con un considerable nmero de habitantes aun susceptible a infectarse, con creciente urbanizacin no planificada carente de servicios bsicos, con intensos movimientos migratorios nacionales e internacionales y la facilidad de transportarse grandes distancias en poco tiempo, conjugan factores para el incremento en nmero y magnitud de las epidemias de dengue hemorrgico/choque por dengue (Secretara de Salud, 1995). Adems de deficiencias en la vigilancia epidemiolgica, ya que el sistema detecta los incrementos en la transmisin normalmente por reportes de mdicos locales, quienes frecuentemente no estn familiarizados con el padecimiento, llega a resultar que una epidemia alcanza o rebasa su pico de transmisin antes de ser detectada (Gubler, 1995). Adems, los brotes de fiebre amarilla selvtica ocurridos en los aos recientes en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Per y Venezuela (Ver cuadro 11). Prximo a centros urbanos infestados por A. aegypti , pone de manifiesto el riesgo de la urbanizacin de este padecimiento, aunado a la presencia de A. albopictus en el continente que ha demostrado en laboratorio su capacidad de transmitir este virus y la posibilidad de infestar zonas enzoticas y epizoticas en un futuro. Las notificacin desde los aos cuarenta ha sido de formas selvticas involucrando a mosquitos Haemagogus. Como consecuencia de que en 1995 hubo un total de 524 casos de fiebre amarilla selvtica (OPS/CE 118/16, 1996) notificados en: Bolivia (15), Brasil (4), Colombia (3), Ecuador (1), Per (499) y Venezuela (2), la OPS exhort a los pases de la Regin a trabajar en la prevencin con medidas eficientes de control del vector y con campaas de vacunacin, incluida en sus programas de inmunizacin nacionales en las reas con riesgo de transmisin de esta enfermedad (OPS/CE 118/16, 1996; Control de Plagas, 2000). La informacin preliminar para 2002, vuelve a mostrar una letalidad de 50.
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CAUADRO 11. CASOS Y DEFUNCIONES NOTIFICADAS POR FIEBRE AMARILLA EN LAS AMERICAS, 1985 - 2002
1985-1997 1998 1999 2000 2001 Casos Def Casos Def Casos Def Casos Def Casos Def Bolivia 517 387 57 39 68 33 8 6 4 3 Brasil 220 103 34 15 76 28 85 40 41 22 Colombia 68 55 1 0 2 2 3 2 9 5 Ecuador 84 41 4 4 3 1 2 1 Guayana F 1 1 Per 1561 968 165 49 58 34 6 3 28 16 Venezuela 2 1 15 4 1 1 Suma 2452 1555 277 112 208 99 104 52 207 46 *Informacin preliminar hasta Septiembre de 2002. OPS Divisin Vacunas e Inmunizacin. Pas 2002* Casos Def 13 6 8 2 11 5 30 18 0 0 62 31

C.

Importancia socioeconmica

En las reas con potencial de transmisin de dengue se encuentran los principales desarrollos tursticos como Acapulco, Mazatln, Manzanillo y Cancn, as como importantes centros econmicos, industriales, agropecuarios, petroleros y pesqueros como Villahermosa, Tampico, Monterrey, Tapachula, Ciudad Valles, Mrida y el Puerto de Veracruz entre muchos otros (De la Fuente et al, 2001). En la transmisin se conjugan factores biolgicos, climatolgicos, socioeconmicos y culturales difciles de dominar, que requieren intervenciones rpidas, complejas, intensas, sostenidas y costosas, acompaadas de la promocin del auto cuidado de la salud y saneamiento bsico antivector (Secretara de Salud, 1995).

Existe el fenmeno creciente de urbanizacin acelerada no planeada, que trae consigo demanda de servicios pblicos bsicos insatisfechos de agua potable, drenaje y recoleccin de basura, incremento de la pobreza, aumento en el trfico comercial de mercancas, incesante migracin de mexicanos y extranjeros, flujo de turismo nacional e internacional. Las autoridades municipales empiezan a mostrar inters en asumir su responsabilidad en la prevencin y control de la enfermedad.

La migracin concentra poblacin de individuos susceptibles, favorece la introduccin y diseminacin de la infestacin a nuevas reas y amplifica la dispersin del vector. Esta incorporacin al medio urbano trae consigo el incremento en el consumo de productos no reciclables, producen ms basura y criaderos de mosquitos (Secretara de Salud, 1993).
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Las epidemias de dengue clsico alteran la dinmica y el ingreso familiar por el cuidado del enfermo, afecta a la poblacin econmicamente activa con ausencia laboral y escolar, con repercusin en la productividad. Si se aaden los casos de dengue hemorrgico y de choque, ocupan los servicios mdicos de urgencia y consulta externa, la hospitalizacin y manejo mdico especializado de los casos graves ocasiona grandes costos, sin considerar lo que eroga el esquema operativo urgente de control del vector (OPS, 1995), que se ha visto en las enormes movilizaciones con grandes dispendios que se han hecho en los aos recientes en los dispositivos de emergencia sanitaria epidemiolgica en las contingencias de los huracanes Paulina y Rick en el ltimo trimestre de 1997, poco menos de un ao despus en las tormentas tropicales ocurridas en la costa del estado de Chiapas, en los deslaves e inundaciones atendidas durante el segundo semestres de 1999, en 2001 en el Pacfico por el huracn Jullite, casi todos, con carcter preventivo, mas otras contingencias por epidemias de dengue clsico con casos hemorrgicos ocurridas en los estados de San Luis Potos, Nuevo Len, Mrida, Cancn, en ciudades fronterizas de Tamaulipas y Veracruz con carcter de control de grandes brotes, este ltimo brote ocurrido en el primer trimestre de 2002, en el segundo trimestre la vertiente del Pacfico se vio muy afectada por fenmenos de la misma ndole desencadenando grandes brotes de dengue clsico, hemorrgico y defunciones, que se seala en pginas atrs. Se suman cuatro intervenciones fuera del pas, una inicial en Honduras como consecuencia del huracn Mitch a finales de 1998 y dos en Repblica del Salvador, la primera en el brote de dengue hemorrgico ocurrido en septiembre octubre de 2000 y un terremoto con replicas acaecido en enero de 2001. En 2002 Mxico vuelve a brindar apoyo a pases Centroamericanos por tener de nueva cuenta severos brotes de dengue hemorrgico. En Puerto Rico en la epidemia de DEN-2 y DEN-3 ocurrida en 1977, se calcul que los costos mdicos y las prdidas por ausentismo laboral oscilaron entre seis y 16 millones de dlares americanos, el costo de las epidemias ocurridas en ese pas desde ese entonces se estima que ha sido de alrededor de USD $150 y $200 millones de dlares. La epidemia cubana se estima que costo aproximadamente USD $103 millones, de los cuales $41 millones fueron para la atencin mdica, $5 millones en salarios pagados a los pacientes, $14 millones a prdidas de produccin y $43 millones en el costo inicial de las medidas de control del vector, las medidas de control y los gastos mdicos fueron por un perodo de cuatro meses, de julio a octubre (Pratt & Moore, 1993; OPS, 1995; Plagas, Ambiente y Salud, 2001). A finales de septiembre de 2000 en el Salvador una epidemia de dengue llegaba a su mayor evolucin registrando 2,500 casos y 30 defunciones, habiendo consumido un monto del erario de siete millones de dlares sin lograr contenerla, razn por la que el gobierno de ese pas solicit ayuda internacional, recibe apoyo externo de la OPS, Cuba, Nicaragua, Guatemala, Panam, Estados Unidos de Amrica y Mxico (Control de Plagas, 2000).
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D.

Medidas preventivas

1.

Encuestas

Como ya se mencion, el mosquito A. aegypti se cra en recipientes, sin asegurar que no pudiera ocurrir en agua contenida o retenida en cualquier receptculo, sin embargo las hembras grvidas prefieren depositar sus huevos por encima del nivel del agua adheridos a las paredes de los recipientes de diversas clases, se pueden clasificar como artificiales o naturales: Recipientes artificiales.- En este grupo estn los recipientes desechables que son eliminables, como latas, botellas, frascos; envases para almacenamiento de agua; pilas, piletas, tanques elevados o al nivel del suelo, toneles, tinajas, cntaros, floreros, canalones, bebederos para animales y depsitos de agua de los inodoros, entre otros. Las llantas son fuente importante de mosquitos Ae. aegypti por reunir condiciones micro ambientales predilectas, adems de ser comunes en el medio urbano, la gente les valora esperando renovarlas o transferirlas a vehculos ms viejos, carretas, carritos, emplearlas como suelas de zapatos o como combustible, adems de creer que en cualquier condicin tienen valor comercial. Es frecuente observar que el ama de casa no se atreve a tomar decisiones de desechar las llantas, parece ser que culturalmente le corresponde al hombre tomar esta decisin, el esposo, pap o hijo, y por lo regular cuando se efecta la visita al domicilio l est ausente. Existe un considerable trfico de llantas renovadas o aun con alguna vida til tanto al nivel nacional como internacional. Las llantas probablemente son el medio de dispersin ms comn de los huevos y larvas de Ae. aegypti. En ciudades como las del estado de Tamaulipas, es frecuente encontrar entre los recipientes positivos ms comunes a las llantas, ya que los mosquitos las prefieren por ser de color negro, por tener su interior oscuro y fresco, hacindolas uno de los lugares de postura de Ae. aegypti. Adems su forma limita la evaporacin, dificulta el vaciado del agua y son difciles de destruir de alguna forma diferente a la combustin (Nelson, 1986). Recipientes naturales.- son los huecos de los rboles prximos a las viviendas, las hojas o axilas de las plantas, las cscaras de algunos frutos como los cocos, las conchas de moluscos, las depresiones de rocas o del terreno que est revestido por materiales impermeables (Nelson, 1986).

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La densidad de poblacin de Ae. aegypti generalmente flucta con la presencia de lluvia, principalmente cuando gran nmero de los criaderos lo constituyen recipientes descuidados que se encuentran a la intemperie, a pesar de contar con suministro regular de agua. Donde se mantiene deficiente este abastecimiento se hace necesario el almacenamiento durante todo el ao, y la poblacin de Ae. aegypti se mantiene ms estable (Nelson, 1986). La exploracin entomolgica por visita domiciliaria tiene como finalidad: determinar los cambios en la distribucin del vector, hacer mediciones relativas de la poblacin a travs del tiempo y facilitar las decisiones apropiadas y oportunas referentes a las actividades de prevencin y control de la transmisin del dengue. As como la evaluacin de las medidas contra los adultos y larvas para apreciar su efectividad y precisar su eficacia, brindar informacin para decidir las adecuaciones en la metodologa, la oportunidad y frecuencia de las actividades y en su caso en la supervisin de actividades realizadas, identificar las causas por los cuales no se obtuvieron los resultados esperados, adems son tiles para la seleccin y planeacin de actividades futuras. Se debe efectuar la valoracin sistemtica de la susceptibilidad de los vectores a los insecticidas que se estn empleando en el programa, tanto para larvas como para mosquitos adultos con metodologa y equipos de la OMS e ir introduciendo por lo pronto en forma de monitor los mtodos bioqumicos. La evaluacin del tratamiento espacial dirigido a los mosquitos adultos, se hace verificando la penetracin y efectividad de la niebla en sitios expuestos y ocultos dentro y fuera de las viviendas donde suelen reposar, estar activos, alimentndose o copulando los mosquitos en forma natural, empleando jaulas con mosquitos y lminas recubiertas con tefln, silicn o magnesio que sirven para obtener gotas del insecticida en aerosol que se ha aplicado, tambin se puede valorar por los cambios detectados en la poblacin silvestre por captura de adultos y ms aun por medio de los cambios en la dinmica de ovipostura empleando ovitrampas. Este ltimo punto relativo al empleo de ovitrampas se emplear como complemento en los ensayos de evaluacin para cuantificar el impacto de esta actividad sobre la poblacin de mosquitos silvestres, ya que hay autores que cuestionan esta medida, cuando la experiencia en Mxico ha demostrado su amplia eficacia (Mndez, 2003). La tcnica de Detinova, es til para determinar en las poblaciones de hembras capturadas el porcentaje de nuliparidad de las recin emergidas de los criaderos y de las paridas que por lo menos han completado un ciclo gonotrfico.

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Los instrumentos para la evaluacin entomolgica en el programa de control son los parmetros tradicionales por los que se obtiene una aproximacin del impacto general de las medidas antivectoriales, es por encuesta de muestreo larval, siendo la unidad bsica la vivienda o lote baldo al registrar los recipientes que haya, los que contienen agua, buscando larvas, pupas y/o exuvias, identificando la especie o especies encontradas. Para obtenerlos se emplean los ndices de Casas Positivas, Recipientes Positivos, Breteau y de Pupacin como sigue: Para concentrar los datos obtenidos en la visita domiciliaria se emplea el formulario EA-1 Informe de Exploracin Entomolgica, el tamao de la muestra se basa en el nmero de casas existentes en la localidad, el recurso humano disponible, el grado de precisin deseado y el probable nivel de infestacin. Para iniciar la encuesta es necesario contar con un plano de la localidad o en su defecto se debe elaborar un croquis lo ms detallado posible, en donde se numeran las manzanas existentes. El rendimiento de cada encuestador es de por lo menos 30 casas inspeccionadas (30 casas da/hombre/empleado), por lo cual cada unidad entomolgica integrada por el responsable y su auxiliar, deben visitar 60 casas como mnimo por da, y en caso de ser posible apoyarse de otro personal. Con base en este rendimiento se debe hacer encuesta de las localidades con base a su tamao como se observa en el cuadro 12:
Cuadro 12. NMERO Y METODOLOGA PARA SELECCIONAR CASAS A VISITAR
NMERO DE CASAS EN LA LOCALIDAD Menor o igual a 100 > 100 y < o igual a 500 > 500 y < o igual a 1000 > 1000 y < o igual a 2000 Mayor a 2000 D/H MNIMO DE CASAS A INSPECCIONAR 60 120 180 240 300 PROPORCIN CASAS MANZANAS 1-1 13 15 14 14 1-2 1-1 1-1 1-2 1-3 % APROX. DE COBERTURA 60 24 18 12 15

2 4 6 8 10

En aquellas localidades mayores de 2,000 casas, es recomendable seguir la estrategia que se basa en la divisin de rea geogrfica operativa que se utiliza en el programa, ya sea por colonia, barrio, sector, AGEB (rea geogrfica de estudio bsica) u otra dando prioridad a las que se consideren de mayor riesgo como centros tursticos, localidades endmicas o con antecedentes de brotes de dengue hemorrgico, cabeceras estatales y municipales, ncleos de poblacin importantes y reas rurales. Se revisar el 33% de las manzanas existentes de las reas seleccionadas, y de stas, el 25% de las casas que la conforman, da un total del 8.25% aproximadamente de casas
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a encuestar por este mtodo. La forma de seleccionar las manzanas se hace en el plano siguiendo una espiral en sentido centrpeto a las manecillas del reloj, marcando una de cada tres, y para las casas de cada manzana se sigue el mismo mtodo pero una de cada cuatro. Con base en la ubicacin de los casos registrados durante el ao en curso y del inmediato anterior cuando menos y con los resultados obtenidos en la encuesta y de acuerdo al grado de riesgo entomolgico que haya resultado, se marcarn en el mapa las reas operativas maestreadas usando un cdigo de colores que las identifique en funcin del grado de riesgo que se haya determinado con el ndice de Casas (ver cuadro 13), con esta informacin es posible disear la estrategia operativa a seguir o en su caso dirigir el reforzamiento necesario.
CUADRO 13. NIVELES DE CONTROL OPERATIVO POR INDICADORES ENTOMOLGICOS NIVEL DE NDICE DE NDICE DE NDICE CDIGO CONTROL CASAS RECIPIENTES DE DE OPERATIVO POSITIVAS POSITIVOS BRETEAU COLORES PTIMO <1 > 0.5 <4 VERDE BUENO 1-4 0.5 1.9 AZUL ALARMA 5-9 24 59 AMARRILLO EMERGENCIA 10 o ms 5 o ms 10 o ms ROJO

2.

Educacin y fomento a la salud

La importancia que la poblacin le da al dengue es irregular, en las reas endmicas lo ve como una enfermedad comn, hay todava quienes no lo asocian con picaduras de mosquitos e ignoran que los estadios acuticos se transformen en mosquitos adultos, estos aspectos son claves para sensibilizar y contar con el apoyo de la comunidad (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). El dengue es bsicamente un problema de sanidad domstica, que se podra resolver hipotticamente con bajo costo, siempre y cuando los integrantes de cada familia eliminen (OPS, 1995) o mantengan libres de larvas los sitios de crianza de los mosquitos, conservando los recipientes tiles con tapas, desechando o vaciando los que contengan agua no til, virando hacia abajo los expuestos a la lluvia, ponindolos bajo techo, con el empleo de larvicidas y otros. La Campaa Nacional de Comunicacin Social ha incrementado el uso de los medios masivos de comunicacin, diseando y elaborando mensajes a la poblacin en los que se enfatiza la importancia de eliminar los criaderos de los mosquitos que haya dentro de su domicilio y sus
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alrededores, combatir los mosquitos adultos que se encuentren en el interior de la vivienda. Se ha logrado la participacin comunitaria en las campaas masivas de descacharrizacin, en contingencias, en sitios de desastre con la participacin de los integrantes de las familias y la intervencin de grupos sociales organizados, de autoridades, fomentando el auto cuidado de la salud. Desafortunadamente, pasada la contingencia o el gran evento se regresa a la apata y desinters. Los mensajes personales e impersonales de educacin para la salud, deben ser simples, claros y relacionados con la situacin local en donde se difundan, responsabilizando a los habitantes para la solucin del problema de la comunidad y sealando los beneficios al evitar este padecimiento y sus posibles consecuencias (CDC, 1995). La Secretara de educacin Pblica y otras instituciones afines, deben incorporarse a la promocin de las medidas de prevencin y control de los criaderos del vector y participar en la red de vigilancia epidemiolgica, vigilar la salud de los escolares, en quienes deben inculcar la promocin de la salud, la higiene domstica y la participacin activa en las campaas de limpieza (Secretara de Salud, 1995).

3. inmediato

Control del paciente, de los contactos y del medio

Se debe notificar obligatoriamente a la autoridad local de salud la aparicin de cualquier brote, no de los casos individuales, tomando precauciones pertinentes en relacin con el manejo de sangre. Evitar el acceso de los mosquitos a los pacientes por lo menos durante cinco das despus de haber comenzado la infeccin o hasta que ceda la fiebre, colocando pabellones o mosquiteros para aislar al enfermo, eliminar los criaderos, ya sea destruyndolos, colectndolos o aplicando larvicidas, adems de la aplicacin de insecticidas residual o por lo menos de uso domstico y en el mbito de la localidad. No requiere desinfeccin o cuarentena. En relacin con la inmunizacin de contactos, slo es necesaria si el dengue surge cerca de posibles focos selvticos de fiebre amarilla, sera necesario inmunizar contra este padecimiento, ya que Ae. aegypti tiene capacidad comprobada para transmitir ambas enfermedades. Se debe investigar a los contactos y a la fuente de infeccin, identificando el o los sitios de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la sintomatologa, y bsqueda de casos no notificados o no diagnosticados. No existe ningn tratamiento especfico, slo medidas de sostn (Benenson, 1992; 1997).
111

4.

Notificacin

Desafortunadamente, algunos de los sistemas de informacin de salud todava estn centralizados y no bien coordinados, favoreciendo dualidades. La disponibilidad de informacin pocas veces es oportuna y llega ha ser de dudosa calidad. Su empleo en la toma de decisiones llega a ser escaso (Seguro Social de Costa Rica, 1998), el dengue no es la excepcin ya que se suma la confusin clnica de su diagnstico (De la Fuente et al, 2001). El primer paso para el control de una enfermedad transmisible es su identificacin rpida, seguido de la notificacin a las autoridades locales de salud sobre el surgimiento de la enfermedad en la Jurisdiccin, su finalidad es suministrar informacin necesaria y oportuna para que las autoridades de salud tomen las medidas apropiadas de control. Las enfermedades por notificar, la forma de hacerlo vara por las diferencias en las circunstancias, por la propia enfermedad y por la frecuencia con que aparecen. El sistema de notificacin funciona en cuatro fases; la primera es la recopilacin de los datos bsicos en la localidad donde surge la enfermedad; la segunda es reunir los datos correspondientes a la jurisdiccin y al estado; tercero reunir los datos del nivel nacional, y en cuarto lo que respecta a determinadas enfermedades, la autoridad nacional de salud informa a la Organizacin Mundial de la Salud (Benenson, 1992). La primera etapa constituye la parte fundamental de cualquier plan de notificacin, estados como el de Sinaloa cuentan con un sistema electrnico, rpido y veraz, que hace eficiente la notificacin. Notificacin de casos: cada autoridad local de salud por disposicin de autoridad superior, determina qu enfermedades deben notificarse en forma sistemtica y regular (rutinaria), a quin corresponde la responsabilidad de la notificacin, las caractersticas del informe y la forma de envo al superior inmediato (Benenson, 1992; 1997). Es obligacin de los mdicos avisar de todos los casos de enfermedades de notificacin obligatoria que atiendan; se exige la notificacin a los hospitales, jefes de familia o quin tenga conocimiento de un caso de enfermedad de notificacin obligatoria. En los hospitales un funcionario epidemilogo es responsable de enviar los informes exigidos del o de los casos (Benenson, 1992).
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La notificacin de casos individuales de una enfermedad transmisible incluye datos mnimos para la identificacin de cada paciente como es domicilio, diagnstico, edad, sexo, fecha de comienzo, las bases para el diagnstico, respetando el derecho del paciente al anonimato, si se requiere tambin de los casos sospechosos se notifican (Benenson, 1997). La notificacin colectiva indica el nmero total de casos, clasificados segn el diagnstico, surgidos en un lapso determinado y sin datos individuales de identificacin; ejemplo: "20 casos de dengue en la semana que termin el 6 de octubre". Debe haber notificacin epidemiolgica a la autoridad local de salud por el medio ms rpido de informacin, siempre que ocurra un nmero anormal de casos aislados o en grupo de una enfermedad de importancia pblica (Benenson, 1992). Para efectos de notificacin las enfermedades transmisibles se han clasificado en cinco categoras: Clase 1: Enfermedades que el Reglamento Sanitario Internacional exige la notificacin de casos o son objeto de vigilancia por la OMS. Las enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional (1969), 3a. Edicin Anotada 1983, actualizada y reimpresa 1992 OMS, Ginebra. Las enfermedades internacionales objeto de cuarentena son peste, clera, fiebre amarilla y viruela, y 1A enfermedades objeto de vigilancia por la OMS, determinadas por la 22 Asamblea Mundial de Salud: tifus y fiebre recurrente transmitidos por piojos, poliomielitis paraltica, paludismo e influenza. Es obligatoria la notificacin de casos individuales a la autoridad de salud por el medio ms rpido de comunicacin, en epidemia la Jurisdiccin solicitar informes colectivos de casos subsiguientes diaria o semanalmente. La autoridad local de salud transmite el informe inicial a la Jurisdiccin por los medios ms expeditos si es el primer caso identificado localmente o el primer caso producido fuera de los lmites de donde ya ha sido notificado (Benenson, 1992; 1997). Clase 2: Enfermedades con notificacin de casos sin importar en donde tenga lugar, tienen dos subclases segn la urgencia relativa de investigar contactos y la fuente de infeccin o para iniciar las medidas de control: 2A. Enfermedades con notificacin de casos individuales va correo electrnico, fax, telfono, telgrafo u otro medio rpido de comunicacin, se enva a la Jurisdiccin semanalmente por correo, se utiliza fax, telfono o telgrafo si se trata del primer caso identificado en una zona o fuera de los lmites de una zona ya afectada, ejemplos fiebre tifoidea, difteria; 2B. Enfermedades con notificacin de casos individuales hecha por los medios ms asequibles, se enva por correo a la Jurisdiccin un informe colectivo semanal; como ejemplos: brucelosis y lepra.
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Clase 3: Enfermedades en que la notificacin en zonas consideradas endmicas se hace en forma selectiva. En muchos pases estas enfermedades no tienen que notificarse, salvo por su frecuencia o gravedad extraordinaria, tiene tres subclases: 3A y 3B se usan en situaciones endmicas corroboradas, como medio de aplicacin rpida de medidas de control y para juzgar la eficacia de los programas de control; para la 3A la notificacin de casos se hace por un medio rpido de comunicacin en donde estas enfermedades tienen la misma importancia que las de la clase 2A, ejemplos tifus de las malezas y fiebre hemorrgica por arenavirus. En muchos pases no se exige su notificacin, para 3B la notificacin se hace por los medios ms prcticos, se transmite el informe colectivo semanal o mensualmente por correo a la jurisdiccin, en otros pases no es requerida, ejemplos, bartonelosis y coccidioidomicosis y 3C es para estimular las medidas de control y obtener datos epidemiolgicos esenciales, la notificacin colectiva se hace semanalmente a la autoridad local de salud, se transmite a la jurisdiccin semanal, mensual, trimestral o a veces anual, ejemplos: equistosomiasis y fasciolopsiasis. Clase 4: Notificacin obligada de epidemia, no exige la notificacin de casos individuales. La notificacin inmediata de brotes de importancia especial para la salud pblica se hace por correo electrnico, telfono, fax u otro medio rpido para transmitir los datos a la jurisdiccin inmediata superior. El informe debe especificar el nmero de casos, lapso de tiempo en que ocurrieron, nmero aproximado de personas afectadas y el modo aparente de diseminacin. En esta clase se encuentra el Dengue Clsico y sndromes sin identificar (Benenson, 1992; 1997). Clase 5: Enfermedades cuya notificacin oficial regularmente no est justificada, son de dos tipos: las tpicamente espordicas y poco comunes, a menudo no transmisibles, o aquellas que no permiten medidas prcticas de control, como resfro comn.

5.

Aislamiento

Precauciones pertinentes con el manejo de sangre, evitando en forma efectiva el acceso de los mosquitos a los pacientes, por lo menos hasta que ceda la fiebre, colocando mosquiteros o pabellones de preferencia impregnados con algn piretroide; aplicar insecticidas contra las formas adultas o inmaduras considerando cualquier medida que resulte til (Benenson, 1992), principalmente en nivel hospitalario.
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6.

Desinfeccin Desinfeccin concurrente ninguna (Benenson, 1992).

7.

Cuarentena

Ninguna. Las medidas internacionales sealan que se debe dar cumplimiento a los acuerdos internacionales enfocados a evitar la propagacin de la enfermedad por personas, monos y mosquitos, y su traslado por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde existe infeccin (Benenson, 1992). 8. Inmunizacin

En la actualidad no se cuenta con vacuna contra el dengue, su desarrollo es lento, para determinar su seguridad e inmunogenicidad tetravalente es necesario evaluarla en humanos. Las vacunas atenuadas contra el dengue, analizadas en ensayos Fase I en 30 voluntarios estadounidenses multitnicos, han mostrado ser seguras y tolerables. La inmunizacin con los serotipos DEN-3 y DEN-4 dieron respuestas elevadas en anticuerpos, y con los serotipos DEN-1 y DEN-2 fueron bajos (Lang and Saluzzo, 1999). En la Universidad de Mahidol, Bangkok Tailandia se desarrollan con virus atenuados. Se esfuerzan para obtener una vacuna antidengue de diseo gentico, se analizan mtodos de replica infecciosa quimrica usando como columnas cepas atenuadas de DEN-2 o de fiebre amarilla 17D, y otra con ADN desnudo. La vacuna 17D se encuentra entre las mejores vacunas vivas atenuadas, se ha utilizado en ms de 350 millones de personas con rcord de seguridad y eficacia. Se est aprovechando esta vacuna, sustituyendo dos genes de la envolutura viral (prM y E) por genes del virus de la encefalitis japonesa y del denguevirus. La protena E del virus quimrico contiene antgenos protectores de EJ o DEN, la parte restante del genoma viral es de la fiebre amarilla que es el responsable de la replicacin. Pese a estos esfuerzos se estima que dentro de diez a quince aos se podra contar con alguna vacuna segura y eficaz para inmunizar nios, ya que se encuentra en las primeras fases de ensayo (OPS, 1997; Monath, 1999; Fanget, 1999). Inmunizacin de contactos ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selvticos de fiebre amarilla, se debe de inmunizar a la poblacin residente contra fiebre amarilla (Benenson, 1992). En 1997 en la Sptima Sesin Plenaria el Consejo Directivo de la OPS recomend a los
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estados miembros incluir la vacuna en sus programas de inmunizaciones en las reas con riesgo de transmisin, debido a los brotes que han ocurrido en los aos recientes, ya citada la situacin anteriormente (Control de Plagas, 2000). Se estn haciendo esfuerzos para que esta vacuna mas la de la encefalitis japonesa estn disponibles pronto para los viajeros (Lang and Saluzzo, 1999). E. Medidas en caso de epidemia

Se cuenta con experiencia en emergencias y planes de contingencia, por lo tanto para el caso de epidemia de dengue hemorrgico existe la capacidad para montar un dispositivo de acuerdo a los diferentes niveles de atencin donde se cuenta con Unidad de Atencin Primaria, Hospital Jurisdiccional con menos de 100 camas u Hospital de Especialidades con cientos de camas con gran cobertura. Prcticamente un esquema muy similar al propuesto y puesto en marcha con algunas deficiencias iniciales en la Repblica del Salvador en octubre noviembre de 2000 ante una gran epidemia que estaba causando defunciones en menores de 9 aos, instrumentada con apoyo externo principalmente de la OPS, Cuba y Mxico. En las reas en donde la Unidad de Atencin Primaria es la rectora, se debe formar un Comit permanente multisectorial en el que estn comprometidos los responsables del Sector Salud, las Autoridades Municipales, las Agrupaciones Sociales y Cvicas, las ONGs entre otras y la Comunidad en General. Quienes participarn directa o indirectamente en mayor o menor proporcin en aspectos de Educacin para la Salud, actividades para disminuir el vector eliminando permanentemente los criaderos, en garantizar la ausencia del vector alrededor de las reas de atencin a los pacientes, verificando los niveles de infestacin del vector por exploracin entomolgica evaluando los impactos y corrigiendo inmediatamente las deficiencias operativas, en la seleccin del rea de atencin a los pacientes, en organizar esta atencin y capacitar al personal responsable de la atencin. Los pacientes deben ser atendidos en el rea en que sean diagnosticados, valorando el nivel de atencin que requieran, esto lo har una enfermera o un mdico atendiendo a toda la consulta febril que llegue en demanda de atencin, canalizando a los pacientes sospechosos de dengue a la clnica de dengue, donde un mdico ingresar al servicio de observacin los pacientes con manifestaciones hemorrgicas o con signos de alarma, donde otro mdico es responsable de la atencin, evaluacin y seguimiento de los casos. El Servicio de Urgencias debe contar con mdicos, enfermeras, auxiliares, soluciones endovenosas, venoclisis, camas, laboratorio de biometras hemticas y plaquetas. Los pacientes deben ser valorados continuamente para detectar oportunamente los signos de alarma (OPS/HPC, 1995).
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En un Hospital Jurisdiccional de menos de 100 camas el responsable es el Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria, quien integrar un Comit de Emergencia formado por el Director del Hospital y un Grupo de Especialistas, Autoridades locales y voluntarios, los cuales se documentarn sobre el dengue hemorrgico y choque por dengue, difundirn la informacin a todos los niveles, se adiestrar al personal que brinda atencin a la salud, se evaluar el suministro de soluciones intravenosas, medicamentos, productos sanguneos, equipo de cuidados especiales, supervisin de la atencin clnica, coordinar investigacin clnica durante el brote. Se debe de estimar el nmero de ingresos diarios y considerar que la estancia de cada paciente sea de aproximadamente cinco das ocupando las reas de medicina, pediatra, observacin y las de cuidado especial, adems de existir la posibilidad de hacer uso de todos los otros servicios. El material necesario consta de estignomanmetros, estetoscopios, termmetros, lancetas, tubos capilares, jeringas, centrfugas, material para tipificacin sangunea y compatibilidad, equipo de radiografa porttil. Los materiales teraputicos son acetaminofn, solucin de rehidratacin oral, solucin fisiolgica, Lactato de Ringer, tanques de oxgeno, Glucosa de agua al 5%, expansores de volumen, sangre entera, equipos de venoclisis y solucin de mantenimiento. En caso de ser necesario se pedir apoyo a los mdicos del sector privado, y un familiar por paciente ayudar en la terapia de rehidratacin oral y venoclisis, no habr traslado de pacientes a otros niveles dentro del mismo hospital, los pacientes con dengue hemorrgico se aislarn en cuartos para pacientes de cuidado especial y las medidas son cristaloides y coloides cuidando de no llegar al edema pulmonar sobrecarga de lquidos. Los criterios de egreso son ausencia de fiebre por 24 horas, mejora clnica, hematcrito estable, tres das posteriores al choque y recuento plaquetario superior a 50 mil por mm3 (OPS/HPC, 1995). En un Hospital de Especialidades de gran cobertura, debe de haber un mdico residente capacitado que participar como clasificador, los pacientes con dengue clsico recibirn tratamiento ambulatorio y se les instruir para en caso de aparecer signos de alarma acudan inmediatamente al Centro de Salud. A nivel del Hospital habr cuatro salas: 1) para pacientes en espera de resultados del laboratorio, con asistencia de rehidratacin oral, 2) pacientes con hematcrito elevado y plaquetas disminuidas, rea de observacin libre del vector, pacientes con hidratacin oral, control diario de hematcrito y plaquetas, si es favorable egreso al da siguiente o al quinto da de la enfermedad, 3) pacientes con signos de alarma, ingreso hospitalario con soluciones intravenosas, 4) pacientes con choque persistente, falla orgnica mltiple o reaparicin de signos de alarma. Los criterios de egreso ya mencionados son por ausencia de fiebre durante 24 horas sin antipirticos, mejora visible, hematcrito estable, tres das de recuperacin
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del choque, plaquetas ms de 50 mil/mm3, ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascitis. Laboratorio disponible con equipo para valorar hemograma, plaquetas, electrolitos, gases venosos, tiempos de coagulacin, pruebas de funcin heptica y protenas, Rx. Adems debe de haber analgsicos, sedantes tipo aloperidol, furosemida, vitamina K hidrosoluble, soluciones, sales de rehidratacin oral, digoxina, cloruro de potasio y promover la donacin de sangre para que haya disponibilidad. Debe haber capacitacin y adiestramiento en servicio de todo el personal que est participando en el manejo de los pacientes (OPS/HPC, 1995). Medidas en caso de epidemia: A gran escala y en forma inmediata hacer: 1) Bsqueda y eliminacin contundente e inmediata de mosquitos Aedes adultos de las habitaciones humanas y tratamiento o eliminacin de los criaderos, 2) Empleo de repelentes o cualquier otra medida contra mosquitos por personas que estn expuestas a la picadura de los vectores, 3) La nebulizacin de insecticidas ha demostrado jugar un papel estelar para interrumpir epidemias (Benenson, 1992).

1. Bsqueda del vector

Ae. aegypti tiene una marcada preferencia por determinados tipos de criaderos, adems de la abundancia de cierta clase especfica de recipientes que se encuentren en la comunidad, las llantas constituyen lugares de cra importantes por su afinidad a ellas y porque son con frecuencia abundantes. Los envases de refrescos y cervezas suelen ser muy comunes, pero raras veces se encuentran infestados o en proporcin prcticamente insignificante, para su control suele emplearse un recurso importante no necesario en esta actividad. Se debe considerar la cantidad de criaderos que pueden ser numerosos pero su produccin de adultos baja (pequeos cacharros), en comparacin con unos cuantos depsitos de agua de gran volumen de donde emerge en forma considerable un gran nmero de adultos. Es posible estimar la produccin de adultos por tipo de contenedor, se obtiene contando el nmero total de pupas presentes por recipiente y dividirlo entre dos, que son los das que aproximadamente tarda en su desarrollo este estadio para emerger en forma adulta (Nelson, 1986).

118

2. Control del vector

Desde el siglo XIX existen referencias de medidas de control de las formas acuticas de los mosquitos empleando aceites, peces larvifagos y sus enemigos naturales (Christophers, 1960). La medida bsica del programa desde tiempos memorables en que se pretenda la erradicacin del vector con fines de eliminar la transmisin de la fiebre amarilla, se basaba en la visita domiciliaria desde ese entonces. Se sigue practicando cotidianamente como una medida bsica en la prevencin y control. Consiste en saludar cordialmente a los moradores de la vivienda, explicarle el propsito de la visita y la tarea que se va ha realizar. Invitar a un adulto o en su defecto adolescente a que acompae en el recorrido de inspeccin del domicilio. Se inicia el recorrido del predio de la casa al cruzar la puerta de acceso virando en direccin a mano derecha (en sentido contrario a las manecillas del reloj) siguiendo el permetro hasta recorrer todo el patio, jardn o solar, ubicando los tambos, tanques, pilas, botes, cubetas, tinacos u otros depsitos en los que la familia almacena agua o en llantas, se les aplica una bolsa (20 g) con Temefs en granos de arena al 1% por cada 200 litros de agua que pueda almacenar el contenedor, se busca cuidadosamente todo tipo de recipientes de vidrio, aluminio, hoja de lata, plstico, cartn encerado (tetrapac), fierro o lmina que tenga o pudiera retener agua sin ninguna utilidad, se procede con la anuencia y ayuda de quien acompaa a empotrarlos, virarlos, cubrirlos, rellenarlos, perforarlos, ponerlos bajo techo, depositarlos en bolsas de plstico o en la basura. Actualmente, se est ensayando exitosamente con diferentes presentaciones de Bacillus thuringensis var. israelensis (Valent BioSciences) en grnulos dispersables en agua y tabletas efervescentes, ambas con buenos resultados en campo, mostrando facilidad en su aplicacin, efectividad residual mayor a un mes y buena aceptacin por los moradores y personal que lo aplica (Chi et al, 2003; Reyes et al, 2003). Tambin se revisan macetas, bebederos de animales, canales de techos y bardas con vidrios. Se inspecciona el interior de la vivienda en forma similar buscando en particular en baos y cocina posibles recipientes que pudieran ser criaderos y los floreros o plantas acuticas que regularmente aparecen junto a Santos o imgenes enmarcadas. Se recomienda que se cambie el agua cada tercer da, el lavado y cepillado de las paredes de los recipientes y mantenerlos bien cubiertos, estas medidas son efectivas para evitar que se conviertan en criaderos de mosquitos. Se registra en el formato especfico el trabajo realizado. Se reitera el mensaje de la importancia de mantener la casa libre de criaderos de mosquitos, invitarle a que siga participando, se dan las
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dems recomendaciones que se considere pertinentes. Se despide cordialmente y se contina con la siguiente casa. La aplicacin de rociado espacial de insecticidas tiene el propsito de eliminar en relativamente poco tiempo la poblacin de mosquitos adultos, entre los que se encue ntran las hembras infectadas que estn transmitiendo al agente etiolgico, las que estn en perodo extrnseco de incubacin o las que potencialmente pudieran infectarse y transmitirlo. Razn por la cual en el terreno de la Salud Pblica en Mxico y en muchos otros pases del mundo, se emplea para prevenir y controlar la transmisin del dengue. La aplicacin de rociado espacial en ULV (Volumen Ultra Reducido) debe cumplir con las caractersticas contenidas en su definicin segn OPS/OMS, y es el empleo de un insecticida en grado tcnico o en solucin concentrada, aplicado espacialmente asperjado en cientos de millones de nfimas gotas con dimetros comprendidos en el rango de 1 a 50 micras (Reiter & Nathan, 2001), a dosis menor de 500 ml/ha de ingrediente activo, las gotas de aerosol deben tener su dimetro mediano de masa ubicado en el rango de 15 a 25 micras. La experiencia adquirida en Mxico en el empleo de esta medida, ha dado buenos resultados en comunidades rurales, aledaas, suburbanas y marginales principalmente. En la bsqueda de nuevas opciones de insecticidas diferentes al organofosforado Malathin empleado en forma regular durante varios aos en los programas de prevencin y control, con la misma o mayor efectividad y rapidez de degradacin, adems otras ventajas como la aplicacin en dosis menores, sin causar corrosin a los equipos y vehculos, con mayor aceptacin tanto por el personal que los aplica como por los moradores protegidos, son las razones por las que se decidi cambiar a los piretroides preferentemente en base acuosa, Aqua Reslin Super y Solfac EW 050 (permetrina 10.87%, esbioletrina 0.51% y butxido de piperonilo 11.07% o ciflutrina 5% respectivamente). Bajo circunstancias especficas determinadas previamente o en operativos emergentes para prevenir o controlar brotes de dengue y paludismo ocurridos en aos recientes, se han montado numerosos ensayos de evaluacin en campo de los insecticidas piretroides Aqua Reslin Super y Solfac EW 050, empleados a dosis de ingrediente activo de 10.9 g/ha de Permetrina y 2 g/ha de Ciflutrina respectivamente, aplicados con generadores de niebla espacial de diversas marcas y modelos (Mndez et al, 2003a), con mosquitos hembras en mayora, y principalmente con las especies de mayor importancia para la Salud Pblica en el pas, destacan Ae. aegypti, Anopheles pseudopunctipennis, An. albimanus, An. vestitipennis, Culex quinquefasciatus y Cx. nigripalpus entre otros, criados en laboratorio u obtenidos como adultos por captura nocturna con cebo humano, en albergue de animales o diurna en refugios naturales.
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Figura 8. Aplicacin espacial de insecticida piretroide (J. Thirin, 2001)

Los mtodos de evaluacin empleados estn basados en la tcnica OPS/OMS, que en forma convencional han sido adaptados por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica para montar pruebas de penetracin y efectividad de la niebla de los programas de Prevencin y Control del Dengue y del Paludismo (Ver figuras 8 y 9). Para el programa dengue consiste en previamente ubicar jaulas con mosquitos en interiores y exteriores de viviendas. Los criterios para ubicar las jaulas correspondieron a los sitios en los que suelen verse reposar los mosquitos, los prximos a los criaderos o en donde se les ve en actividad alimentndose o copulando. El mtodo tradicional es el del programa de paludismo, consiste en ubicar previamente jaulas con mosquitos en un transecto perpendicular a una lnea por la que se desplaza un vehculo con una mquina pesada generadora de ULV operando, el viento debe soplar a favor de la ubicacin del transecto. La penetracin de la niebla se mide en metros, contados a partir de la boquilla de la mquina ubicada en el punto ms prximo frente a las jaulas, el vehculo avanza a 10 Km/h de velocidad tal como se efecta en forma rutinaria, slo que el recorrido se limita a slo unos 100 metros. Posterior a la aplicacin de la niebla, los mosquitos en las jaulas se mantienen por espacio de 60 y 30 minutos exposicin respectivamente, segn los dos ensayos sealados, transcurrido este tiempo se hace lectura de los mosquitos cados, se trasladan
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todos activos y cados a vasos de recuperacin donde reciben condiciones de temperatura, humedad y manutencin, 24 horas despus se hace la lectura final de la prueba obteniendo el porcentaje de mortalidad. La pruebas se validan por lotes testigo mantenidos bajo las mismas condiciones slo que en una rea fuera del alcance y aplicacin espacial de la niebla (Mndez et al, 2003b).

Figura 9. Jaulas con hembras de mosquitos Ae. aegypti, Anopheles albimanus y An. pseudopunctipennis expuestos en pruebas de penetracin y efectividad de la niebla con piretroides (J. Thirin, 2001)

Las reas donde se han montado los ensayos son localidades o ciudades donde ocurre la transmisin, van desde zonas urbanas con alumbrado en calles asfaltadas con guarniciones arboladas, viviendas de concreto y ladrillo revestido, ventanas con o sin vidrios. Los tamaos de los predios varan desde pequeos hasta grandes, es decir viviendas de un solo cuarto hasta casonas arboladas. En el rea rural las viviendas comnmente son precarias, de materiales discontinuos, las ventanas en caso de estar presentes dejan paso libre a los mosquitos. Los moradores protegidos son de diferentes estrato socioeconmico, la mayora con residencia permanente, quienes ahora muestran disponibilidad al dar facilidades para efectuar los ensayos de evaluacin, manteniendo o abriendo puerta y ventanas, y dejando ubicar las jaulas tanto en exteriores como en interiores de sus casas en los sitios considerados estratgicos para la evaluacin (Mndez et al, 2003c).
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Las condiciones ambientales se cuantifican con termmetro, higrmetro, por apreciacin del viento deduciendo direccin e intensidad. Los operadores del equipo desconocen la ubicacin de las calles donde se colocan las jaulas, la tcnica de aplicacin debe cumplir con las recomendaciones, del equipo nebulizador, se mide el flujo de descarga para que d la dosis exacta recomendada como requisito indispensable y se comprueba que el dimetro mediano de masa de las gotas de aerosol se encuentre dentro del rango recomendado. Los resultados obtenidos de una serie de ensayos montados en diversos escenarios, en suma muestran gran eficiencia para abatir la densidad de poblacin de mosquitos adultos. En forma epidemiolgica esto ha sido confirmado indirectamente por el control de brotes importantes en diversas latitudes del pas, adems se cuenta con evaluaciones preliminares de reduccin de poblacin silvestre de mosquitos Ae. aegypti empleando ovitrampas. Como informacin adicional, se ha observado en los ensayos de evaluacin durante el tiempo de espera, en el interior de las viviendas la presencia de moscas moribundas y muertas como consecuencia del rociado espacial (Mndez et al, 2003c).

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III. Programa Hemorrgico

de

Prevencin

Control

del

Dengue

Clsico

A partir de 1989 el Programa de Prevencin y Control del Dengue se formaliz tcnica y operativamente, ampliando progresivamente cada ao las reas de trabajo, procurndose cada vez mayor participacin de las autoridades estatales, municipales y locales, as como de grupos organizados y de la poblacin en general. En 1998 se consolid una estrategia definida para hacer frente a los brotes con una inyeccin considerable de recursos, con capacidad de movilizar personal, vehculos, equipo y suministros especficos federales de inmediato a cualquier punto del pas y en ocasiones hasta brindar apoyo a otras naciones centroamericanas y del Caribe.

A.

Bases legales y tcnicas

Existe un pasaje importante que vale la pena citar relativo a Hernn Corts, en el que persiguiendo para pedirle cuentas a Cristbal de Olid, uno de sus maestres de campo quin se rebel yendo a conquistar tierras centro americanas por su propio riesgo y cuenta. Concluida esta expedicin Corts muy probablemente en el primer trimestre de 1526 tom la decisin de volver a la Nueva Espaa, poco antes de hacerlo fund dos villas, una de ellas la Natividad de Nuestra Seora en el puerto y baha de Santander y la otra, villa de Trujillo en el puerto y cabo de Honduras, por virtud de sus reales poderes mand en estos sitios que se guardaran Ordenanzas en un documento de primer orden en cuanto al buen gobierno de una ciudad, en el que entre otros aspectos se manifiesta preocupacin por la higiene, al sealar a los vecinos la obligacin de arrojar la basura en el basurero e no en otra parte, so pena de medio real de plata , esto en cuanto a la salud del cuerpo (Miralles, 2001). El marco tcnico - administrativo para la prevencin y el control del dengue est fundamentado bsicamente en la Norma Oficial Mexicana NOM032-SSA2-2002, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el da lunes 21 de julio de 2003. El Programa Nacional de Salud 2001 2006. Otras bases jurdicas y tcnicas las constituyen la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, las estatales, sus leyes y reglamentos. La Ley General de Salud, el Plan Nacional de Desarrollo, decretos, acuerdos y convenios.

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La Direccin de Enfermedades transmitidas por Vector del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, de la Subsecretara de Prevencin y Proteccin de la Salud, de la Secretara de Salud, es la rectora normativa en lo concerniente al programa nacional de vigilancia, prevencin y control del dengue. Se coordina con las reas competentes intra e interinstitucionales y sectoriales, prestadoras de servicios, docencia e investigacin. Esta instancia es ahora la que tiene bajo su competencia lo que en su momento fueron en el mbito nacional los prestigiados programas nacionales de erradicacin de la fiebre amarilla y del paludismo entre otros, en los que figuraron mdicos sanitaristas que han pasado a la historia, sin restar mritos a otros niveles profesionales y tcnicos. Gran parte de este acervo que crearon ha sido heredado y ha contribuido a la formacin de nuevos recursos humanos. En mayor o menor proporcin se ha mantenido esa experiencia que ha dada forma al fundamento de las normas actuales.

B.

Polticas, estrategias y recursos

La Secretara de Salud desarroll un Programa Nacional de Vigilancia, Prevencin y Control del Dengue Clsico y Hemorrgico, fortalecido y puesto en marcha a partir de marzo de 1995, involucrando a las autoridades federales, estatales, municipales y locales con participacin activa de la sociedad en su conjunto, ya que el control del dengue slo se lograr con la accin mancomunada de autoridades inter e intrasectoriales y de la comunidad. La primera fase defini la creacin de instancias operativas de nivel estatal para la deteccin temprana de casos y la estrategia de control de manera oportuna; la segunda es el plan de contingencia para atender las epidemias de dengue y la emergencia de algn brote de dengue hemorrgico (Secretara de Salud, 1995). Se intensific el sistema de vigilancia, fortaleciendo las unidades de atencin mdica para el tratamiento adecuado de los enfermos y las acciones de control del vector para abatir la transmisin. La estrategia bsica consiste en mantener abatida la infestacin de larvas mediante la reduccin y eliminacin del vector en los sitios de crianza, para prevenir la transmisin del dengue, la segunda medida es reducir la poblacin de mosquitos adultos en relativamente poco tiempo, aplicando selectivamente rociado espacial "imagocida". Se deben analizar los aspectos inmunitarios de la poblacin y la climatologa que determina un mayor riesgo en ciertas regiones del pas para desplegar los esfuerzos de control con mayor intensidad y una vigilancia ms intensa para atender con oportunidad la transmisin (Gmez Dants y Rodrguez, 1994).
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La diferencia en el grado de transmisin de un lugar a otro est determinada por factores del hospedero, del vector y del ambiente, definido por el grado de contacto entre los mosquitos, los enfermos y los susceptibles en un ambiente especfico. La introduccin del dengue, su establecimiento y diseminacin se da porque existen condiciones que lo permiten. Hay regiones donde es endmico y otras que se han mantenido libres de la transmisin, esto implica que las medidas de prevencin y control del padecimiento deben tener un esquema de intensidad selectiva, con base en la conjugacin de parmetros como altitud, temperatura media anual, precipitacin pluvial, humedad relativa, otros como la infraestructura de servicios pblicos, el suministro de agua potable considerando su regularidad, la recoleccin de basuras, la densidad de poblacin, la migracin, el comercio, los materiales de construccin de las viviendas, las condiciones socioeconmicas y culturales que prevalecen, en conjunto son factores tiles para definir las zonas con diferentes riesgos para aprovechar mejor los recursos disponibles (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). Los componentes fsicos del ambiente deben aportar las caractersticas ms gruesas de la estratificacin, se puede particularizar una regin determinada basndose en los factores y elementos que constituyen el clima, de algunos se conoce la influencia directa que ejercen sobre la biologa y bionoma del vector. El rango de distribucin de Ae. aegypti con antecedentes de transmisin en el pas se ubica desde el nivel del mar hasta los 1,760 metros de altitud. En relacin con la temperatura anual media, existe un gradiente de temperatura mundial que se relaciona inversamente con la altitud disminuyendo aproximadamente 0.65oC por cada 100 metros que se incrementa. La temperatura ejerce influencia directa sobre el ciclo de vida del vector y del perodo de incubacin extrnseco del virus, considerado uno de los factores ms importantes que influyen en la capacidad vectorial del mosquito, porque a mayor temperatura la duracin de incubacin se reduce aumentando la posibilidad de transmisin (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). La precipitacin media anual influye en la densidad del vector, a mayor precipitacin mayor nmero y duracin de receptculos con agua. En forma contraria en sitios donde la precipitacin o escasa, genera hbitos de almacenaje de agua que favorecen la proliferacin de criaderos. En reas con mayor precipitacin las densidades del vector son ms estables, con un patrn de transmisin endmica, mientras que en reas con menor precipitacin las densidades fluctan ms y la transmisin de brotes espordicos se da en ciertas pocas del ao (Gmez Dants y Rodrguez, 1994).

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La transmisin es mayor en las zonas bajas y tropicales que en las de mayor altitud y menor temperatura, lo que demuestra que pueden ser factores predictivos de infeccin en diferentes comunidades (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). La estrategia operativa establece los criterios de prioridad considerando tambin aspectos socioeconmicos y culturales, o sea que despus de las localidades y reas con casos y brotes o con antecedentes de transmisin de dengue clsico o hemorrgico, quedan en segundo plano los centros tursticos, urbanos y rurales de importancia socioeconmica, despus los centros de poblacin con riesgo importante por sus caractersticas geogrficas y demogrficas, y por ltimo otras reas con menor riesgo. Ae. aegypti por ser un mosquito de hbitos domsticos y el dengue por ser un padecimiento que generalmente causa postracin, son factores que se combinan y hacen que se presenten brotes que rpidamente aumentan en nmero de casos y en su diseminacin. La abundancia del vector est relacionada directamente con la cantidad y tipo de receptculos con agua que renen condiciones para su proliferacin (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). La vegetacin abundante proporciona abrigo a los mosquitos brindndoles condiciones adecuadas de temperatura, humedad, proteccin de los rayos solares y del viento, y sirven para que se preserven los criaderos que estn dispersos por los patios. Las caractersticas de la poblacin humana tambin tienen un papel muy importante en la transmisin, como es el nmero de habitantes, si viven en forma agrupada o dispersa, sus hbitos y costumbres, las visitas que hacen o reciben de la vecindad y de otras comunidades y la susceptibilidad que tienen a infectarse, entre otras causas. Actualmente la migracin en busca de mejores condiciones de vida ha hecho que se incremente los grandes asentamientos humanos irregulares en donde existe carencia de servicios, fundamentalmente la dotacin de agua entubada y recoleccin de basura, propician focos potenciales o la introduccin del padecimiento, principalmente en los poblados grandes con acceso por numerosos medios de transporte. En las dos ltimas dcadas se ha incrementado acentuadamente el consumo de productos con envases de vidrio, plstico y metal no retornables ni reciclables o de difcil degradacin que se distribuyen prcticamente a lo largo y ancho de todo el territorio nacional, hasta en sitios de difcil acceso, lo que ha aumentado la produccin de basuras y de recipientes que retienen agua. El comercio de llantas en algunas regiones del pas es un verdadero problema que hace aun ms complejo el control del vector.

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El sistema de vigilancia debe ser simple, representativo, aceptable y flexible. El problema es la oportunidad con la que se genera, captura, analiza e informa. La sensibilidad y especificidad del sistema recurre a otros instrumentos de apoyo para confirmar el diagnstico clnico en que se basa la gran mayora de los informes de casos. Se ha formalizado la definicin de caso para aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnstico para mejorar la notificacin (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). Generalmente las caractersticas clnicas determinan el diagnstico, por lo que el sistema de vigilancia tiene problemas de eficacia para identificar la magnitud de la infeccin, la definicin de caso se limita a un cuadro febril de ms de dos das de duracin, con dolor de cabeza, retroocular y de cuerpo, debilidad; puede acompaarse de exantema en cara, tronco y extremidades. Cuando evoluciona hasta manifestaciones hemorrgicas con hemoconcentracin, trombocitopenia y prueba de torniquete positiva se diagnstica como dengue hemorrgico. Para mejorar la vigilancia epidemiolgica del dengue que es una enfermedad viral con espectro clnico amplio que va desde un cuadro asintomtico, que funciona como fuente de infeccin, que presenta mayor riesgo de desarrollar manifestaciones hemorrgicas en infecciones posteriores; al aparecer manifestaciones clnicas pueden corresponder a un cuadro febril inespecfico confundindose con catarro, enfriamiento, sarampin o enfermedad respiratoria aguda, entre otras. Los signos y sntomas son comunes a otras enfermedades vrales, por lo que pasa desapercibido con frecuencia, notificndose unos cuantos casos que son probablemente los primeros de un brote o los ms graves. El mdico debe considerar la posibilidad en su diagnstico cuando ejerce en una rea con transmisin o si el paciente dentro de un intervalo de dos semanas procede de una rea endmica de dengue. En las regiones con transmisin, la poblacin suele identificar el padecimiento y sabe que el tratamiento es sintomtico y con mucha frecuencia opta por quedarse en casa y recurrir a la automedicacin, estos factores incrementan el subregistro (Gmez Dants y Rodrguez, 1994). El monitoreo de reas infestadas por el vector y la estimacin de su abundancia enfrenta problemas, ya que los tres ndices empleados para medir la densidad larvaria no se correlacionan adecuadamente con el riesgo de transmisin (Gmez Dants, 1994); sin embargo son tiles para orientar las medidas antivectoriales y posterior a estas, para valorar el impacto obtenido y corregir las fallas que se hayan cometido. Es necesario considerar la estimacin de los recipientes que contienen estadios pupales que en cuestin de horas se convierten en formas adultas, se puede estimar la produccin de adultos por tipo
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de recipiente por da y valorar el tipo de criaderos que estn contribuyendo en mayor proporcin a generar de formas adultas, adems contabilizar los mosquitos adultos que con frecuencia se encuentran reposando en las paredes interiores de los recipientes o en sus alrededores inmediatos, con inversin mnima de tiempo que no resta en forma importante la cobertura que debe cumplir el encuestador. Para efectuar esta labor se puede adiestrar fcilmente a colaboradores reclutados y obtener en un tiempo relativamente corto que no exceda cinco das la informacin requerida, el personal de salud capacitado adscrito a las reas donde ocurre la transmisin es el encargado de procesar el material colectado y los datos obtenidos plasmndolos en un croquis, y de elaborar los esquemas operativos que prevengan o controlen los brotes de este padecimiento con la mayor eficacia. Por lo tanto, se reforz el sistema de vigilancia epidemiolgico con diagnstico oportuno de los serotipos DEN-2 y DEN-3 o de cualquier otro, instrumentando una red de laboratorios para monitorear los serotipos circulantes y el diagnstico rpido de los casos graves, con capacitacin mdica en el diagnstico y manejo de cuadros de dengue hemorrgico graves, con anlisis de necesidades de equipamiento y dotacin de recursos a unidades y laboratorios, incluyendo un sistema de control de calidad en las Jurisdicciones Sanitarias en donde el dengue ha sido endmico, se estn considerando planes de emergencia de hospitalizacin (CDC, 1995), se fortalece el esquema operativo contra el vector integrando la participacin comunitaria, intensificando la vigilancia de distribucin y abundancia del vector y el planteamiento de estrategias operativas adecuados para que acten con sentido de anticipacin (Gmez Dants, 1994). El programa de prevencin y control del dengue se basa en la premisa de combatir al vector principalmente en los estadios acuticos con temefos al 1% en granos de arena aplicado en aquellos depsitos que almacenan agua para consumo, adems se recomienda la limpieza semanal con cepillado de paredes interiores, el empleo de tapas hermticas, as como eliminar todo receptculo que no tenga el fin de almacenar agua, ya sea desecharlo, destruirlo, embolsarlo o inhabilitarlo para que no retenga agua, perforndolo, ponindolo boca abajo, bajo techo o rellenndolo. Actualmente se estn efectuando ensayos con esporas y cristales de Bacillus thuringiensis VectoBac, con diversas presentaciones comerciales para valorar su posible integracin al programa de prevencin y control (Chi, 20003; Reyes, 2003). En Brasil se emplea en el control de las formas inmaduras inhibidores del crecimiento o de la sntesis de quitina, Triflumuron Starycide, SC 4.8. Contra las formas adultas se ha dejado de usar el rociado espacial en aerosol a volumen ultra bajo con los organofosforados Malathin y Clorpirifos, este ltimo empleado en mucho menor proporcin. Ambos han sido sustituidos por piretroides aplicados en formulaciones en base acuosa principalmente, las molculas normadas ahora
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para su empleo son la mezcla permetrina esbioletrina butxido de piperonilo y ciflutrina (Aqua Reslin Super, Solfac EW y UL), de aplicacin espacial sin efecto residual (Mndez, 2003b,c). La organizacin de campaas intensivas de limpieza comnmente conocidas como de descacharrizacin, es recomendable que sigan efectundose por lo menos dos veces por ao, una previa y otra posteriormente al temporal de lluvia, requieren movilizacin social con la participacin decisiva y corresponsable de la ciudadana, de los municipios, asociaciones civiles y militares, medios de comunicacin y difusin, personal promotor y vehculos pesados de carga. En forma similar existen antecedentes con muy buenos resultados de haber casi instituido o instrumentado los fines de semana estatales de la llanta durante brotes de dengue ocurridos en las jurisdicciones fronterizas del norte del estado de Tamaulipas, que consisten en previamente difundir por todos los medios al alcance esta campaa, designando sitios estratgicos especficos para el acopio de llantas, las cuales van a dar finalmente a sitios predeterminados para su concentracin, la principal contribucin ha sido de las vulcanizadoras. En estas campaas no se han encontrado efectos ambientales nocivos que hayan sido documentados. La aplicacin de larvicida debe ser intensiva con periodicidad mnima trimestral, con coberturas amplias que garanticen el control efectivo del vector, se requiere de mucho ms recurso humano del que tiene asignado el programa por lo que es necesaria la participacin activa de la comunidad realizando un buen trabajo. El rociado espacial requiere de personal y equipo especializado, el esquema de aplicacin actual consiste en recorridos completos alrededor de las manzanas, en ciclos de slo dos aplicaciones consecutivas de madrugada y al anochecer o viceversa, este tratamiento debera de ser de un mnimo de cuatro aplicaciones consecutivas para eliminar los mosquitos adultos que emergen de las formas de pupa que estn presentes al momento de iniciar el control integral simultneo de larvas y adultos, ya que el larvicida temefos no tiene efecto contra estos estadios que duran en esta fase alrededor de 48 horas. En el supuesto de que se eliminaran a todas aquellas hembras que se hayan alimentado de sangre contaminada por el virus, en la poblacin humana se encontraran fuentes de virus disponibles hasta por los siguientes 12 das, ste sera el margen de tiempo mnimo necesario de ausencia total de mosquitos vectores adultos para interrumpir la transmisin. La nebulizacin se aplica selectivamente en caso de existir riesgo eminente de un brote o de que se haya detectado, el esquema operativo es complementado con el resto de acciones de visita domiciliaria que ya se seal.
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Desde 1990 y 1991 la OPS y principalmente el laboratorio de dengue del Center for Disease Control (CDC) de Puerto Rico, al evaluar el impacto del rociado espacial a volumen ultra bajo aplicado desde la calle con equipo pesado montado en vehculo en la ciudad de Maracay, Venezuela, obtuvieron resultados limitados en el impacto sobre los mosquitos adultos, observando que no es suficiente como medida nica (Gmez Dants, 1994), ya que los mosquitos que se encuentran en los interiores de las viviendas no son afectados por la niebla porque en ausencia de viento o corrientes de aire el insecticida no hace contacto con ellos. Se argumenta que las diminutas gotas quedan a la deriva del movimiento del aire o sea de la direccin e intensidad del viento, parmetro que se complica en las reas urbanas ya que entran en juego otros factores como la orientacin de las calles, las caractersticas trmicas de los materiales de construccin, el nmero, orientacin, tamao y diseo de puertas y ventanas, de la vegetacin, la altura de edificaciones, la turbulencia, la inversin trmica, los cuerpos de agua prximos y el trfico de vehculos entre muchos otros factores (Brown & Cope, 2000). Cabe mencionar que estos factores no estn necesariamente en contra del impacto de la niebla, puesto que pueden ser favorables tambin (Mndez, 2003ac). Personal profesional y tcnico de la Direccin de Enfermedades Transmitidas por Vector de la Secretara de Salud ha efectuado pruebas con diferentes firmas comerciales productoras de Aqua Reslin, Icon, Responsar, Dursban y Solfac con el fin de encontrar los posibles sustitutos del Malathin (Mndez 2000c), logrando algunos de ellos igualar su eficacia en los ensayos efectuados, los resultados obtenidos han mostrado un buen impacto de penetracin del aerosol hasta 120 metros o ms de distancia o eliminado los mosquitos adultos que se introducen y exponen en jaulas colocadas en los solares y exteriores de las casas, y en menor proporcin en las ubicadas en el interior de las viviendas principalmente en aquellas reas suburbanas o rurales donde los materiales de construccin son discontinuos o precarios. El programa de prevencin y control del dengue cuenta con recursos humanos eventuales e infraestructura quizs todava limitada, las operaciones se efectan con apoyo de recursos del programa de prevencin y control de paludismo que cuenta con tcnicos capacitados, organizados y abastecidos. Se considera la oportunidad de las acciones ya que por lo general se actuaba tardamente cuando los brotes ya haban causado verdaderos estragos (Gmez Dants, 1994). Los recursos bsicos hasta 1995 eran los siguientes: Humanos, 350 trabajadores de base y 385 eventuales; vehculos automotores 61 Pick-up; bombas aspersoras y nebulizadoras, 195 motomochilas y 80 pesadas montadas en vehculo; medicamentos, Paracetamol; insecticidas temefos granulado al 1% y
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Malathion GT. Los recursos humanos, financieros y materiales autorizados para el programa eran insuficientes para hacer frente a la situacin (Secretara de Salud, 1995). Los gastos de las actividades de control en 1995 fue de tres millones de dlares americanos, el gasto per capita se considera intermedio en Centroamrica y Mxico, con promedio de $0.57 y mximo de $1.94 USD (OPS/CE 118/13, 1996). Por supuesto esta situacin ha sido superada por mucho, ya que ahora se dispone de una mucha mejor infraestructura que se desplaza y opera en una emergencia en cuestin de horas. En septiembre de 1995, el Consejo Directivo de la OPS pidi estudiar la factibilidad de elaborar un Plan Continental para la erradicacin de Ae. aegypti para controlar el dengue y la fiebre amarilla en las Amricas, en la Octava Sesin Plenaria del 27 de junio de 1996 se aprob la Resolucin CE 118. R13 resolviendo instar a los gobiernos miembros a que colaboren en las perspectivas de Salud Pblica y Ambiental en las reas de agua y basura; usar los medios de comunicacin para informar, educar y reforzar la participacin comunitaria; fomentar la vigilancia epidemiolgica, entomolgica y ambiental, favorecer los laboratorios nacionales; revisar los programas; mejorar la vigilancia nacional y regional, y aplicar enfoques integrados; cooperar en la elaboracin y ejecucin de planes nacionales de combate de Ae. aegypti; consenso y cooperacin entre los pases para afrontar las amenazas del dengue y fiebre amarilla. En Caracas, Venezuela en abril de 1997, en reunin de expertos se recomend un mtodo de cinco etapas que inicia con programas de control que concluyan con la erradicacin definitiva (OPS, 1997).

C.

Actividades realizadas y su impacto

En 1995 todava se llevaba un registro actividades realizadas, y para ese ao en particular se cuantificaron y describieron como sigue: 23,828 localidades con promocin domiciliaria de la salud y de saneamiento bsico antiaedes; 31,466 plticas informativas a grupos de la comunidad; 3,227 localidades operativas descacharrizadas con aplicacin de larvicida; 136,088 toneladas de cacharros eliminados; 2.7 millones de viviendas tratadas con larvicida; 1,495 localidades operativas tratadas con nebulizacin imagocida; 918 localidades operativas descacharrizadas y verificadas entomolgicamente; y 165 mil viviendas con exploracin entomolgica bimestral. La Direccin General de Medicina Preventiva de aquel entonces coordin en entidades federativas 14 cursos taller, de epidemiologa (3), entomologa (3), insecticidas y mquinas aspersoras (3), programacin (2), gerencia (1) y de ordenamiento del medio (2) (Secretara de Salud, 1995).

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Los avances logrados hasta el ao 2000 se resumen en lo siguiente: La letalidad del dengue hemorrgico se ha mantenido por debajo del 4% en los ltimos cinco aos; se han logrado recursos especficos extraordinarios; se ha desarrollado una metodologa para el control del vector basada en la evaluacin inmediata de las medidas logrando buenos resultados en los estados de Guerrero y Oaxaca en las reas afectadas por el Huracn Paulina inicialmente; en la costa de Chiapas afectada por la tormenta tropical, en los operativos de emergencia que se dieron en Oaxaca por un sismo, en Puebla por desgajamiento de cerros, por inundaciones en el Sur de Veracruz y Villahermosa, Tabasco y de brotes importantes ocurridos en Nuevo Len y Tamaulipas principalmente. Esta estrategia se llev hasta otros pases centroamericanos como Honduras y el Salvador; se integra al programa el empleo de insecticidas piretroides principalmente en base acuosa en aplicaciones espaciales y est en proceso Bacillus thuringiensis; se consiguieron apoyos de la iniciativa privada que consistieron en mquinas e insecticidas, numerosos municipios estn empezando a asumir responsabilidad en esta tarea y se ha capacitado a mdicos en diagnstico y teraputica de dengue hemorrgico de por lo menos los estados que han registrado casos graves. La vigilancia entomolgica a nivel tcnico o hasta profesional del programa con todas las deficiencias que pueda tener se efecta prcticamente en todas las reas endmicas del pas, aunque es pobre en las localidades pequeas y donde la transmisin no ha alcanzado niveles alarmantes o las autoridades locales no le han dado la importancia que debera ameritar. A partir de 1987 se inici e instrument un dispositivo de vigilancia entomolgica para detectar la introduccin en el territorio nacional del mosquito A. albopictus ante el riesgo eminente, durante 1987 y 1988 el monitoreo se efectu en 51 reas urbanas de 13 estados, se determinaron 47,647 ejemplares y se montaron 354 ovitrampas, detectndose la presencia de este vector potencial hasta 1992 en la frontera norte del estado de Tamaulipas inicialmente y en 1993 en la de Coahuila, posteriormente se ha encontrado en Nuevo Len y en el norte de Veracruz hasta la fecha. Su eliminacin es poco factible ya que se encuentra ampliamente disperso en prcticamente toda la mitad Este de los Estados Unidos de Amrica, donde mantiene una tendencia en su dispersin que ahora es mucho ms lenta aunque sigue en franco incremento, los niveles de infestacin son elevados, adems no existe la intensin de erradicarlo de ese pas. El inmenso comercio de llantas usadas que son introducidas continuamente al pas, garantiza infestaciones frecuentes en diversos puntos del territorio nacional. La estrategia a seguir es intensificar las acciones de control de A. aegypti y as posiblemente impactar o contener las poblaciones de A. albopictus tambin (Gmez Dants y Rodrguez, 1994).
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A pesar de que en 1997 se registr el mayor nmero de casos de dengue clsico y hemorrgico sin precedente en la historia del dengue en el pas, el incremento en las actividades de prevencin y control del programa y en parte a la probable diminucin de poblacin humana susceptible a infectarse, se ha logrado contener la tendencia al aumento del problema y disminuirlo de manera considerable. Mediante actividades de control ha sido posible abatir por lo menos momentneamente la incidencia en extensas reas con potencial de transmisin, principalmente en centros tursticos y en otros sitios de importancia socioeconmica.

D.

Vigilancia y evaluacin

En las reas infestadas por A. aegypti es indispensable mantener determinada la distribucin y densidad estacional del vector y valorar el impacto logrado con las medidas de control que se estn efectuando. En donde haya condiciones para la presencia del mosquito, que est libre ya sea por haberlo erradicado o por no tener antecedentes de infestacin, debe instrumentarse un programa de vigilancia para detectar oportunamente la introduccin en caso de ocurrir. El muestreo de las poblaciones del vector puede efectuarse por encuestas de larvas, de adultos y/o de huevos. Este dispositivo es til y aplicable para otras especies, principalmente las que comparten en gran medida el mismo hbitat acutico. 1. Encuesta de larvas.- se efecta por visita domiciliaria, se examina cada recipiente que contenga agua tanto en el interior como en el exterior de la casa (Nelson, 1986), se registra en un formato los diferentes tipos de recipientes revisados y los infestados por larvas y/o pupas, se toma por lo menos una muestra de larva de preferencia de cuarto estadio, se fijan en alcohol al 70% en viales debidamente rotulados. En el laboratorio se determina la especie o especies de las larvas empleando un microscopio, se procesa toda esta informacin elaborando concentrados, para obtener los siguientes ndices:

ndice de recipientes =

nmero de recipientes infestados X 100 nmero de recipientes con agua revisados

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ndice de casas = nmero de casas infestadas X 100 nmero de casas revisadas

ndice de Breteau = nmero de recipientes infestados X 100 nmero de casas revisadas

En el programa de Prevencin y Control del Dengue, el Indice de Casas se emplea para obtener un panorama general en cuanto a la distribucin del vector en una localidad determinada, el ndice de recipientes indica la preferencia relativa de cra de larvas en ciertos recipientes, y el ndice Breteau combina los dos anteriores proporcionando una mejor evaluacin de la produccin de larvas por casa, sealando para cada tipo de criadero la importancia relativa que tiene (Nelson, 1986). Existe correlacin entre los ndices de casas y el de Breteau, de tal manera que uno se puede predecir a travs del otro. Si el ndice Breteau es ms alto de lo esperado en comparacin con el ndice de casas, esto indica que hay focos de intensa reproduccin en algn sitio especfico de la localidad. Se obtiene el mismo valor para ambos ndices en las reas en donde haya en las viviendas infestadas un slo recipiente positivo en cada una ellas (Nelson, 1986).

A partir de estos ndices se haban establecido criterios para interpretar la posibilidad de transmisin de la fiebre amarilla por A. aegypti, considerando poco probable la transmisin de la fiebre amarilla urbana con Indice de Breteau menor a cinco, Indice de casas menor a cuatro y el ndice de recipientes de tres. En caso de que estos valores fueran mayores a 50, 35 y 20 respectivamente, se consideraba que exista un alto riesgo de transmisin de la fiebre amarilla urbana, adems verificaban la ausencia o eliminacin de criaderos evaluando as el impacto de la campaa de erradicacin. Para el dengue se emplean para estimar el tamao de la poblacin como indicador de densidad larvaria y no de riesgo, porque an no se han descrito criterios comparables (Nelson, 1986), puesto que se debe considerar factores mltiples involucrados como la preferencia del husped, la susceptibilidad del vector y del husped, densidad vectorial, longevidad y variables ambientales como temperatura, humedad relativa y precipitacin pluvial entre muchos otros (Secretara de Salud, 1993).
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El ndice de mayor utilidad y peso en el programa es el de Casas Positivas, porque es el que da una idea de la distribucin de la infestacin, pesa ms la dispersin geogrfica operativamente por concepto de casa. En un universo grande es necesario hacer subdivisiones operativas que son ms fciles de manejar. El ndice de Breteau pasa a segundo trmino, ya que incrementa los valores con gran facilidad al procesar la informacin, se debe evitar incluir en la informacin el muestreo de vulcanizadoras, bodegas o lotes vacos que sean tiraderos, adems de procesar por separado la informacin relativa a los cementerios y mercados, estos requieren ser tratados indiscriminada y sistemticamente, en el mejor de los casos por los servicios municipales. Existen otros ndices de los estadios inmaduros, como el ndice de densidad de pupas, que es el nmero de pupas por tipo de recipiente positivo, es til para estimar la produccin de adultos y la frecuencia de su positividad. El otro es el ndice de densidad de larvas, que es el nmero de larvas por recipiente positivo (por cada estadio), usados en estudios especiales (Nelson, 1986). El Indice Maya, propone una matriz de datos con niveles graduales de criaderos controlables, indicadores potenciales o sitios de reproduccin, combinando el nmero de viviendas con niveles graduales de criaderos desechables o cacharros. El grado de higiene domstica, se utiliza finalmente para etiquetar el rea operativa como zona de alto, mediano o bajo riesgo entomolgico para la transmisin del dengue, fundamentado en los niveles de higiene domstica como elementos predictivos (Fernndez y Flores, 1995). 2. Encuesta de mosquitos adultos.- indica la diversidad de especies presentes y su densidad relativa, es til tambin para determinar si existe riesgo de transmisin entomolgica, si es necesario efectuar medidas de control, de qu tipo, en dnde y cundo, y poder evaluar el impacto obtenido (Nelson, 1986). La captura con cebo humano consiste en colectar con un tubo aspirador aquellos mosquitos que se posen sobre el cuerpo, para lo cual la persona que la realiza, debe estar sentada tranquilamente exponiendo la piel de los pies hasta las rodillas, si permite que lo pique antes de efectuar la captura, obtendr la tasa de picadura, y si los captura al momento de posarse sobre de l obtendr la tasa de aterrizaje, en caso de utilizar una red y se capturan los mosquitos antes de posarse se obtiene la tasa de atraccin (Nelson, 1986). Es conveniente seleccionar sitios que estn en la penumbra, protegidos del viento, sin otros huspedes que pudieran competir por los mosquitos. Se recomienda realizarla en intervalos de 20 minutos por cada casa, en horario de las 9:00 a las 11:00 horas que corresponde a un lapso activo de los mosquitos (Nelson, 1986). La captura con cebo humano en el programa de dengue de Mxico no debera
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estar indicada en ninguna situacin y menos an ante la sola sospecha o presencia de un brote en evolucin. La captura de mosquitos en reposo se realiza buscando los adultos que estn posados sobre alguna superficie dentro y fuera de la casa, se emplean tubos aspiradores o redes para capturarlos en el vuelo al momento de ahuyentarlos. Los mosquitos suelen reposar en lugares sombreados, sobre superficies verticales o por debajo de los muebles, es comn que estn posados en las paredes internas de los recipientes que contienen agua. A. aegypti se puede encontrar en reposo o inactivo durante todo el da, por lo que no hay restricciones en cuanto al horario de captura, es conveniente que el colector ocupe el mismo tiempo para cada casa, para expresar las densidades por casa y por hombre/hora. No es recomendable el muestreo de la misma casa al querer dar continuidad ya que es afectada la poblacin de mosquitos. El material colectado debe ser identificado por especie y por sexo (Nelson, 1986) al procesar la informacin. Los ndices de captura se expresan como Indice de adultos por casa, que es el porcentaje de casas infestadas, el ndice de adultos por habitacin es el porcentaje de habitaciones infestadas o el ndice Breteau para adultos que es el nmero de habitaciones infestadas por cada 100 casas, tambin se puede procesar por el nmero de adultos capturados por cada 100 casas o cada 100 habitaciones, y el nmero de adultos por hora (Nelson, 1986).

El empleo de motomochila aspiradora es otra opcin para el monitoreo de los mosquitos adultos, capturando a los que estn reposando o en vuelo. Algunos estudios han mostrado que ms del 85% de los mosquitos capturados en los interiores se ubican en los dormitorios dentro de los armarios, detrs o de bajo de los muebles o sobre ropa. Se requiere de dos personas para que en esta operacin se auxilien y releven. El rendimiento es de 15 a 20 casas por rutina, revisando de dos a tres cuartos por casa. Para obtener una estimacin vlida de la poblacin de hembras adultas es recomendable expresar el promedio de mosquitos por cuarto o por casa. El material colectado puede ser clasificado por especie, sexo y obtener porcentajes de nulparas en relacin con las paridas.

3. Monitoreo con ovitrampas.- Con base en el conocimiento de los criaderos originales que tena esta especie, que eran contenedores naturales en donde se acumulaba agua, el hombre ha provisto de una gran variedad y cantidad de sustitutos con condiciones muy similares, donde las hembras distribuyen sus huevos. Las ovitrampas son envases oscuros con
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capacidad de un litro en las que se vierte una infusin de paja que resulta muy atractiva para las hembras grvidas. Esto es til para obtener el promedio de huevos por ovitrampa por da, como un indicador indirecto de la densidad de poblacin de las hembras de mosquitos Ae. aegypti. Estas hembras prefieren hacer su ovipostura sobre superficies speras, por lo que es recomendable emplear hojas de papel que se mantenga rgido al humedecerse, sobrepuestas a todo alrededor de la cara interna del pomo. Se recomienda poner dos pomos juntos, una con infusin y otro con infusin diluida al 10% en agua simple, esta ltima comnmente capta un considerablemente nmero mayor de huevecillos, la primera funciona ms como atrayente. Dos tcnicos pueden controlar por jornada de 100 a 150 pares de ovitrampas. Es recomendable intensificar la vigilancia epidemiolgica del dengue en todas las reas que se tenga conocimiento de que estn infestadas por Ae. aegypti , en caso de detectarse transmisin debe darse una respuesta inmediata o incrementar las medidas de control hasta reducir las poblaciones del vector a niveles en los que difcilmente se mantenga la transmisin (CDC, 1995). Como es imposible evitar la migracin sin control en ambos sentidos de regiones sin transmisin a regiones en donde est ocurriendo la transmisin o viceversa (OPS/HPS, 1995), por lo menos se debe de informar a la poblacin el riesgo que implica estos movimientos migratorios.

E.

Perspectivas

Las perspectivas para frenar la tendencia en el incremento de la actividad epidmica y la dispersin geogrfica del dengue no es prometedora, las nuevas cepas del virus ms virulentas probablemente contine introducindose en otras reas donde hayan elevados niveles de infestacin del vector y con poblacin humana susceptible, no se cuenta con nueva tecnologa en mtodos de control que sean aplicables en todos los sitios en donde se requieren, con la esperanza de lograr reducir los criaderos de larvas de mosquitos con la participacin directa de la comunidad. Este enfoque probablemente sea efectivo a largo plazo, por lo tanto, se deben crear mejores sistemas de vigilancia basada en laboratorios o mtodos de diagnstico que alerten rpidamente y se puedan evitar las epidemias de dengue, y tener la capacidad de diagnosticar y brindar el tratamiento mdico adecuado a los casos de dengue hemorrgico (Gubler et al, 1995).
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CONCLUSIONES

En la transicin epidemiolgica, el dengue clsico se consider la enfermedad reemergente ms importante del siglo XX en el mundo, y se mantiene a inicios del XXI. El dengue hemorrgico es la enfermedad nueva de mayor transcendencia en el Continente Americano. A pesar de todos los esfuerzos que se han realizado, el dengue sigue avanzando tendiendo a convertirse endmico en su modalidad hemorrgica. Aun con la reduccin aparente en el nmero de casos que pareca ocurrir en aos recientes en el pas, esto no significa que la situacin mejora, sino que se torna ms delicada, al ser muy probable que se trate de una consecuencia de inmunidad de rebao a dos o ms serotipos, por lo que cada nuevo brote que aparece implica la probabilidad de presentarse casos graves, por lo tanto se requiere con carcter urgente la reduccin radical de la poblacin de los mosquitos vectores. Operativamente lo que a hecho mermar los resultados de la enorme tarea que se ha realizado y aun falta por superarse, ha sido principalmente debido a tres factores: el primero de ellos es, el mal trabajo que unos cuantos trabajadores realizan en los predios que visitan al no hacer una revisin minuciosa de criaderos activos y potenciales y darles tratamiento adecuado, al omitir cualquiera de estos, dejan fuentes de mosquitos que en relativamente poco tiempo reinfestarn otros recipientes que estn negativos, mantendrn presente la poblacin de mosquitos vectores dificultando la interrupcin de la transmisin. El segundo factor es cuando se hace la visita el nmero casas que se encuentran cerradas, sitios a donde el personal aplicativo no tiene acceso, con frecuencia este nmero representa ms del 10% del total de casas y en casos especficos como en las ciudades fronterizas del estado de Tamaulipas se incrementa hasta mas de un 40%, al estar ausentes los residentes, y por ltimo la pobre o nula participacin que los moradores suelen tener, una verdadera inercia para actuar, su apata hace que un gran nmero de criaderos activos y potenciales no se traten o se vuelvan a infestar. Estos factores conjugados ms muchos otros han hecho que no se logre el xito en este gran esfuerzo realizado, para lograrlo se debe incrementar sustancialmente la participacin ciudadana principalmente, tambin los recursos y las acciones, y seguir evaluando inmediatamente el impacto de cada estrategia que se ponga en prctica.
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Los tiempos marcan una reduccin en los presupuestos, lo que hace necesario que se optimicen los recursos, ya que se aaden otros fines adicionales a los de resolver la situacin epidemiolgica que incrementa los costos. Hay estrategias bien definidas, que ya han sido puestas en prctica como es la visita domiciliaria para tratar los criaderos activos y potenciales del mosquito, entendindose por tratamiento cualquier medida descrita que repercuta en las formas inmaduras; la aplicacin de rociado espacial de insecticidas en el mbito de la comunidad con ciclos comprendidos de por lo menos tres aplicaciones consecutivas en el transcurso de dos das como mnimo y la difusin de informacin a la comunidad por todos los medios de comunicacin disponibles para que participen activamente, en todo esto con respecto a la eliminacin del vector. Otro aspecto importante es la informacin, si no es disponible, oportuna y confiable, dificultar la toma de decisiones, as como la instrumentacin de los esquemas operativos adecuados y la asignacin de recursos que logren mejorar las condiciones de vida de la poblacin abatiendo las densidades de mosquitos, fin de este importante programa de salud pblica. La tarea de abatir la densidad del mosquito Ae. aegypti no es competencia exclusiva del Sector Salud, es una responsabilidad compartida con las autoridades municipales que son prestadoras de servicios que estn involucradas directamente como proveedoras de redes de abastecimiento de agua potable con suministro regular, de la colecta y manejo adecuado de desechos slidos y lquidos, de la administracin o regulacin de cementerios, mercados, reas comunes y de esparcimiento, de vulcanizadoras y llanteras; del Magisterio con funciones de formador e informador de educandos y con la influencia que tiene sobre los padres de familia; del Clero porque es escuchado por sus seguidores; de las fuerzas armadas por contar con recurso humano disciplinado y logstica; las instituciones paraestatales por contar con recursos humanos y materiales indispensables en esta tarea; los grupos ecologistas porque estn directamente involucrados en los aspectos de mejorar la calidad de vida; los clubes sociales ya que llegan a ser participativos en estos eventos, las organizaciones no gubernamentales por ser gestoras y facilitadoras de recursos, los sindicatos, las empresas particulares aportando recursos humanos, financieros y en especie; los medios masivos de comunicacin emitiendo mensajes especficos y la participacin decisiva de la comunidad en general. La participacin responsable de cada uno de estos segmentos tiene gran relevancia, ya que por experiencia a travs de los aos, en diferentes sitios y circunstancias, se ha observado que con alguien que no realice bien su trabajo, los tiempos, costos y resultados se ven afectados.

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Es importante considerar que la estrategia bsica debe estar enfocada a evitar el acumulo de agua que rena las condiciones para la proliferacin de los estadios inmaduros del vector en las viviendas, de tal forma que el "recipiente" debe ser el punto clave de las intervenciones que se realicen, indispensable para poder lograr romper los eslabones que sucesivamente se enlazan y han llegado a producir la fase ms grave de la cadena que es la muerte, en numerosas regiones en donde la transmisin del dengue clsico ha sido endmica. Se ha demostrado ya en numerosas ocasiones y sitios del pas que la ciudadana acta adecuadamente bajo condiciones de emergencia logrando una considerable participacin en el abatimiento de la transmisin de este padecimiento, a pesar de que en pequeos ncleos de poblacin a sido necesario volver a hacer el trabajo hasta tres veces consecutivas, para obtener los resultados deseados. Desafortunadamente sta no ha sido consistente, por lo tanto, la poblacin acta pero no ha modificado su hbito, la modificacin de sus hbitos debe ser permanente. Dentro de los roles prioritarios de la casa, en particular las que conciernen al Ama de casa, son un conjunto actividades que involucran las tareas domsticas, como preparar alimentos, hacer el aseo, alistar a que salgan todos a tiempo por las maanas, los costos de la despensa, la educacin y salud de los hijos, las tareas escolares, entre otras. No hay tiempo para que piense como prioridad en la eliminacin de las formas inmaduras de los mosquitos transmisores, slo bajo ciertas circunstancias; para lograrlo deben participar todos los integrantes de la familia en conjunto. Los programas se deben basar cada vez ms en la participacin comunitaria, no en seguir incrementando grandes presupuestos, esa debe ser la consigna a mediano plazo. Mientras tanto la mejor opcin en casos de contingencia, ha sido la disposicin inmediata de recursos financieros extraordinarios que costeen la instrumentacin de operativos emergentes, consistentes principalmente en la disponibilidad de personal calificado en operativos, contratacin de recurso humano eventual local, la movilizacin de equipos pesados y porttiles para la aplicacin de rociado espacial a ultra bajo volumen, parque vehicular suficiente y la disposicin de insecticidas para la aplicacin de rociado espacial y residual principalmente. Por lo menos por algunos aos ms estos operativos con todo lo que implican seguirn siendo necesarios.

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NDICE DE FIGURAS, CUADROS Y GRFICAS

Figuras Figura 1. Mosquito hembra Aedes aegypti Figura 2. Larva de mosquito Ae. aegypti Figura 3. Pupa de mosquito Ae. aegypti Figura 4. Esquema de hembra de mosquito Ae. aegypti Figura 5. Criadero de mosquito Ae. aegypti Figura 6. Huevos de mosquito Ae. aegypti Figura 7. Aislamiento de virus del dengue Figura 8. Aplicacin espacial de insecticida piretroide Figura 9. Jaulas con hembras de mosquitos Ae. aegypti, Anopheles albimanus y An. pseudopunctipennis expuestos en pruebas de penetracin y efectividad de la niebla con piretroides 122 15 17 18 22 24 25 67 121

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Cuadros Cuadro 1. Algunas generalidades de los arbovirus ms importantes Transmitidos por mosquitos Cuadro 2. Casos de dengue, Estados Unidos Mexicanos 1941 2002 Cuadro 3. Casos de dengue por entidad federativa, Mxico 1997 2002 Cuadro 4. Casos de dengue hemorrgico por entidad federativa, Mxico 1994 2002 Cuadro 5. Defunciones por dengue hemorrgico por estado, Estados Unidos Mexicanos 1994 2002 Cuadro 6. Aislamientos de denguevirus, Estados Unidos Mexicanos 1995 Cuadro 7. Aislamientos de denguevirus, Estados Unidos Mexicanos 1996 Cuadro 8. Aislamientos de denguevirus, Estados Unidos Mexicanos 1999 Cuadro 9. Casos de dengue hemorrgico notificados en Amrica, 1989 2002 Cuadro 10. Poblacin en riesgo, incidencia, casos de dengue clsico y hemorrgico, casos hemorrgicos, defunciones y serotipos para 2002 en la regin de las Amricas 100 99 98 97 97 92 91 66 86 87

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Cuadro 11. Casos y defunciones notificadas por fiebre amarilla en las Amricas 1985 2002 Cuadro 12. Nmero y metodologa para seleccionar casas a visitar Cuadro 13. Niveles de control operativo por indicadores entomolgicos 105 109 110

Grficas Grfica 1. Casos de dengue clsico, Estados Unidos Mexicanos 1941 - 2002 Grfica 2. Casos de dengue hemorrgico por estado, Mxico 1994 2002 Grfica 3. Defunciones por dengue hemorrgico por entidad federativa, Mxico 1994 2002 Grfica 4. Entidades ms afectadas por dengue, Estados Unidos Mexicanos 1997 2002 95 92 91 86

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