CUESTIONARIO 1. DEFINA INFLAMACIN R.

- la inflamacin es la respuesta vital del organismo, frente a una agresin, que desencadena una serie de reacciones a nivel molecular, celular, enzimtico, metablico, nervioso y endocrino, dentro del sitio lesionado. Inflamacin es la reaccin del tejido vivo vascularizado a una agresin local. Lo que caracteriza al proceso inflamatorio en las formas biolgicas superiores es la reaccin de los vasos sanguneos, que conduce al cmulo de lquido y clulas sanguneas. 2. CITE LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DEFINIDOS POR LA ARA PARA ARTRITIS REUMATOIDE, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Y ESCLEROSIS SISTEMICA CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE REUMATISMO (AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION, ARA) Un paciente tiene AR si presenta al menos 4 de los siguientes 7 criterios. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas. Los pacientes con 2 diagnsticos clnicos no son excluidos. 1. RIGIDEZ MATUTINA: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima, que tiene una duracin de seis o mas semanas (6). 2. ARTRITIS DE TRES O MS REAS ARTICULARES: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente hinchazn de tejidos blandos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo) observados por un mdico; las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF), muecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas (MTF). 3. ARTRITIS DE LAS ARTICULACIONES DE LAS MANOS: Manifestada por hinchazn en al menos una de las siguientes reas articulares: mueca, metacarpofalngicas (MCF) o interfalngicas proximales (IFP). 4. ARTRITIS SIMTRICA: Compromiso simultneo de las mismas reas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afeccin bilateral de interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF) o metatarsofalngicas (MTF) aunque la simetra no sea absoluta). 5. NDULOS REUMATOIDES: Ndulos subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico. 6. FACTOR REUMATOIDEO SRICO: Demostracin de "factor reumatoide" srico positivo por cualquier mtodo. 7. ALTERACIONES RADIOGRFICAS: Alteraciones tpicas de artritis reumatoide en las radiografas posteroanteriores de las manos y de las muecas, que pueden incluir erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada o ms intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia nica de alteraciones artrsicas no sirve como criterio). CRITERIOS DE CLASIFICACIN PARA EL DIAGNSTICO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES) 1. ERUPCIN MALAR: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos. 2. ERUPCIN DISCOIDE: Placas eritematosas altas, con descamacin queratsica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atrficas en las lesiones ms antiguas. 3. FOTOSENSIBILIDAD: Erupcin cutnea a causa de una reaccin inslita a la luz solar, referida por el paciente u observada por el mdico. 4. LCERAS BUCALES: Ulceracin nasofarngea, por lo comn indolora, observada por un mdico. 5. ARTRITIS: Artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizada por dolor a la palpacin, tumefaccin o derrame. 6. SEROSITIS: Pleuritis o pericarditis documentada por electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericrdico. 7. ENFERMEDAD RENAL: Proteinuria persistente mayor a 0,5g/da o 3+ o cilindros celulares. 8. TRASTORNO NEUROLGICO: Convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa conocida.

9. TRASTORNO HEMATOLGICO: Anemia hemoltica o leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia: (< 1.500/mm3) o trombocitopenia (< 100.000/mm3) en ausencia de frmacos que produzcan esta alteracin. 10. TRASTORNO INMUNOLGICO: Anti-DNA, anti-Sm, y/o Anticuerpos antifosfolipdicos (AFL). 11. ANTICUERPO ANTINUCLEAR: Un ttulo anormal de ANA por inmunofluorescencia o anlisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos relacionados con el sndrome de lupus de origen farmacolgico. Cualquier combinacin de 4 o ms de los 11 criterios, bien documentado durante cualquier intervalo de la historia del paciente, hace el diagnsticos de LES (especificidad y sensibilidad son del 95% y 75%, respectivamente). CRITERIOS DIAGNSTICO PARA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC) CRITERIOS DIAGNSTICO ALARCON-SEGOVIA PARA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO 1. CRITERIO SEROLGICO: Anticuerpos anti U1 RNP positivo con un ttulo en la hemaglutinacin >1:1600 2. CRITERIOS CLNICOS: a. Edema de manos b. Sinovitis c. Miositis d. Fenmeno de Raynaud e. Acroesclerosis Requerimientos: a. Serolgico b. Al menos 3 caractersticas clnicas c. La asociacin de edema de manos, fenmeno de Raynaud y acroesclerosis requiere al menos otra caracterstica ms CRITERIOS DIAGNSTICO KUSUKAWA PARA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Sntomas Comunes 1. Fenmeno de Reynaud 2. Hinchazn de dedos o manos Presencia de anticuerpos Anti U1 RNP Hallazgos mixtos A. LES like Poliartritis Pericarditis/pleuritis Linfadenopata Facial eritema Leucopenia/trombocitopenia B. Esclerodermia like Esclerodactilia Fibrosis pulmonar Dismotilidad esofgica C. Polimiositis like Debilidad muscular Creatinfosfoquinasa (CPK) elevada Electromiograma (EMG) mioptico Requerimiento para el diagnstico: Al menos un sntoma comn, con anticuerpos positivo anti U1 RNP y uno o ms hallazgos en al menos 2 de las 3 categoras A, B, y C. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIN DE ESCLEROSIS SISTMICA (ESCLERODERMIA) (The American Rheumatism Association. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-590).

Se dice que una persona tiene Esclerosis Sistmica si rene el criterio mayor 2 ms criterios menores. CRITERIO MAYOR Esclerodermia proximal. Engrosamiento, retraccin e induracin simtrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalngicas. Los cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (trax y abdomen). CRITERIOS MENORES. 1. Esclerodactilia. Los cambios arriba indicados pero limitados a los dedos de las manos. 2. Cicatrices digitales o prdida de sustancia de los pulpejos de los dedos: reas deprimidas en las puntas de los dedos o prdida de tejido en los pulpejos, como resultado de isquemia. 3. Fibrosis pulmonar basal bilateral. Patrn reticular de densidades lineales o lineonodulares bilaterales, ms pronunciado en las porciones basales de ambos pulmones en un estudio radiolgico de rutina, puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmn "en panal de abeja". Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria. SUBGRUPOS SEGN AFECCIN CUTNEA TEMPRANA Dentro del primer ao de presentacin y diagnstico. Debe cumplir los criterios de ARA.(The Journal of Rheumatology 1988; 15: 6). BARNET et al. Tipo 1 Solo Esclerodermia. GIORDANO et al. TERMINOLOGA SUGERIDA Limitada Digital Dedos, Parpados infer., Dedos manos o pies: Sin afectacin de porcin Cuello proximal extremidades o tronco. Se admiten localizaciones menores: prpados, cuello, axilas. Tipo 2 Intermedia Proximal Esclerosis prox. Sobre MCF. Extremidad proximal de Porcin proximal de extremidades o cara. No Sin afectar. tronco dedos o cara tronco. Se admiten localizaciones menores: prpados, cuello, axilas. Tipo 3 Difusa Troncal Difusa incluyendo el tronco. Trax o abdomen Tronco: ej. Trax o abdomen. Las localizaciones son mutuamente excluyentes. Se debe evitar el concepto difuso ya que puede llevar a confusin. En lugar de difuso debemos decir localizacin digital + proximal + troncal.

3. REVISADOS LOS CRITERIOS CITADOS. CUL ES EL DIAGNOSTICO DE LA PACIENTE? FUNDAMENTE La paciente tiene Artritis Reumatoide ya que presenta mas de 4 de los siguientes 7 criterios citados. La rigidez matinal superior a una hora de duracin es una caracterstica invariable de la Artritis Reumatoide y sirve para distinguir esta afeccin de los diferentes trastornos articulares de carcter inflamatorio. Artritis simtrica: Compromiso simultneo de las mismas reas articulares y en ambos lados del cuerpo (se acepta la afeccin bilateral de interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF). El factor reumatoide dbilmente positivo: es un autoanticuerpo de tipo IgM producido contra la porcin Fragmento cristalizable (Fc) de la inmunoglobulina G (Ig G). Se detectan valores elevados de Factor Reumatoide en el 80% de los pacientes con artritis reumatoide y en menores concentraciones en los pacientes con infecciones crnicas, enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso diseminado o sndrome de Sjgren); y enfermedades crnicas pulmonares, hepticas o renales. Existe otra prueba ANA positivo (anticuerpo antinuclear): son anticuerpos presentes en las personas cuyos sistemas inmunolgicos pueden estar provocando inflamacin contra sus propios tejidos corporales. Los anticuerpos que atacan los tejidos propios se denominan autoanticuerpos. ANA positivo, es encontrado en enfermedades autoinmunes, como en la Artritis Reumatoide.

 Los anticuerpos Anti DNA se usa para el diagnostico de Lupus Eritematoso Sistmico Los anticuerpos anticitrulina o tambin llamados antipeptidos citrulinados son mas especficos para el diagnostico de Artritis Reumatoide (especificidad entre 90 y 96%). Los anticuerpos antipptidos citrulinados han proporcionado al clnico una prueba de gran ayuda para el diagnstico precoz. Se ha demostrado que pueden preceder en aos al comienzo de la enfermedad y son tiles para el diagnstico y el pronstico, debido a su buena sensibilidad y especificidad y su relacin con el dao estructural. 4. DESCRIBA LAS ETAPAS DE LA FASE VASCULAR DE LA INFLAMACIN CAMBIOS DEL FLUJO Y DEL CALIBRE VASCULAR. 1. VASOCONSTRICCIN transitoria de las arteriolas, en forma inconstante en lesiones leves que desaparecen en tres o cuatro segundos. En quemaduras podran durar varios minutos. 2. VASODILATACION de las arteriolas, y despus se dar la apertura de nuevos lechos y as habr incremento vascular, siendo as el causante del calor y enrojecimiento. El incremento del volumen vascular ocasionara el incremento de la presin hidrosttica intravascular con la produccin de trasudacin del lquido. 3. VELOCIDAD MENOR DE CIRCULACIN. Como consecuencia del incremento de la permeabilidad de la microvacularizacion, provocara el aumento de la viscosidad de la sangre por concentracin de hemates en vasos pequeos. CAMBIOS DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR. Luego que se produzca la vasodilatacin y el aumento de la presin hidrosttica, tiene lugar un incremento de la permeabilidad y la exudacin de protenas plasmticas que da lugar a la formacin de edema inflamatorio agudo. El incremento de la permeabilidad vascular se produce segn tres patrones: Reaccin inmediata y transitoria. Comienza inmediatamente despus de la lesin. Alcanza su pico 5 minutos despus y desaparece en 15 y 30 min. Mediada por histamina. Ocurre en vnulas de mediano y pequeo calibre. Reacciones inmediatas mantenidas. Se producen en lesiones graves generalmente asociadas con necrosis de las clulas endoteliales. Afecta a todos los niveles de la microcirculacin. Reaccin tarda y prolongada. Comienza despus de horas o das. Afecta a vnulas y capilares. Se observa escape intercelular, pero no hay contraccin de las clulas endoteliales. 5. DESCRIBA LAS ETAPAS DE LA FASE CELULAR DE LA INFLAMACIN. Durante el proceso inflamatorio los leucocitos pasan a travs del endotelio hacia los tejidos. Este proceso ocurre en una serie de pasos o etapas que incluyen la marginacin, el rodamiento y la adherencia de los leucocitos al endotelio El cumulo de leucocitos especialmente neutrofilos y monocitos son el rasgo ms importante de la reaccin inflamatoria. Los acontecimiento leucocitarios tienen la siguiente secuencia: 1. MARGINACION. En el flujo sanguneo los hemates y los leucocitos de la microvacularizacion se encuentran en la columna axial central en tanto que la pared vascular esta relativamente libre de clulas. A medida que se produce la prdida de velocidad y el estancamiento del flujo, los leucocitos se encuentran en contacto con el endotelio y forman una especie de pavimentacin. 2. ADHERENCIA Luego de la marginacin los leucocitos se adhieren al endotelio por medio de la fijacin de molculas complementarias de adhesin a la superficie de leucocitos y clulas endoteliales y los mediadores qumicos, los factores quimiotcticos y citocinas, influyen modulando la expresin de superficie y la intensidad de estas molculas de adhesin. el conocimiento de las caractersticas bioqumicas y estructurales de las molculas de adhesin ha permitido clasificarlas en tres familias: INTEGRINAS: Comprende 3 glucoproteinas que se denominan: LFA-1= CD11a/CD18

MAC-1= CD11b/CD18 p150,95= CD11c/CD18 - alfa (grupo CD11) - Beta 2 (grupo CD18) - Beta 1 (VLA-1 Y VLA-2) SELECTINAS: - E (endotelio) - P (plaquetas) - L (leucocitos) SUPERFAMILIA DE INMUNOGLOBULINAS: - ICAM-1,2,3 - VCAM-1 - PECAM-1 - LFA-3 3. MIGRACION: Implica que la mayor parte de las clulas empiezan a extender sus pseudpodos, despus de haber migrado esa clula y haber pasado la membrana vascular llega al lugar que existe entre el epitelio y el vaso. 4. QUIMIOTAXIS Es la migracin unidireccional de las clulas hacia una atraccin o uhacia un gradiente quimico. Tanto sustancias endgenas como exgenas pueden actuar como factores de atraccin. Estos factores qumicos de atraccin son: - Sustancias producidas por os microorganismos (formilmetionil-leucil-fenilalanina) - Componentes del sistema del complemento (C5a) - productos de la via de la lipooxigenasa del metabolismo del acido araquidnico (leucotrieno B) - Tromboxano A2 - IL-1, IL-8 - FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS - QUIMIOCINAS (CXC - CC) PARA QUE TENGA LUGAR LA QUIMIOTAxis, estos factores quimiotacticos deben unirse a los receptores de membrana localizados en la superficie de los leucocitos. Estos receptores son protena G denominadas Gc y acopladas al GTP. 5. OPSONIZACION Las molculas ms importantes que facilitan la opsonizacin son las inmunoglobulinas (IgG2, G1 y la G3) que tiene cuatro tipos de IgG (1, 2, 3, 4), LA 2 y la 4 tienen funcin sobre todo de destruccin, pero la IgG1 y la IgG3 la de opsonizar. La opsonizacion es un proceso de facilitacin de estudio previo del microorganismo para tener una fagocitosis exitosa y no fallida. 6. FAGOCITOSIS La fagocitosis consta de 3 pasos relacionados: La partcula que va a ser ingerida se adhiere a la superficie del leucocito (reconocimiento). Luego viene el englobamiento, con la formacin de la vacuola fagocitica. El tercer paso es la destruccin o degradacin. 6. DESCRIBA QUE IMPORTANCIA TIENEN LAS MOLCULAS DE ADHERENCIA VASCULAR Y LEUCOCITARIA EN EL PROCESO INFLAMATORIO (INTEGRINAS, ADHESINAS, SUPERFAMILIA DE INMUNOGLOBULINAS, ETC.) Las molculas de adherencia son receptores funcionales que se expresan en la membrana celular y participan activamente en mltiples fenmenos fisiolgicos y patolgicos. Las molculas de adhesin celular tienen un papel muy importante en la fisiologa de las clulas inmunes: linfocitos, monocitos/macrfagos y granulocitos. Asimismo, estas molculas son las responsables de la interaccin que se establece entre las clulas del torrente sanguneo y las clulas endoteliales y por lo tanto ejercen un papel clave tanto en fenmenos normales como patolgicos como la inflamacin. Una funcin de las molculas de adhesin celular que es de gran importancia en el sistema inmune es la de permitir la interaccin entre leucocitos La mayor parte de las molculas de adhesin celular se han incluido en las siguientes familias y superfamilias: Familia de las selectinas

 Familia de las integrinas Superfamilia de las inmunoglobulinas INTEGRINAS: Las molculas de adhesin leucocitaria constituyen una importante familia de receptores de adhesin del leucocito que se denominan INTEGRINAS grupo (CD11/CD18) y comprenden 2 glucoproteinas heterodimecas de cadena doble alfa y beta. Que tiene la capacidad de conectar el medio extracelular con el intracelular, generando seales en ambos sentidos, de esta manera al interactuar con otras molculas de adhesin conducen a cambios en la morfologa celular y a la puesta en marcha de procesos de proliferacin celular. SELECTINAS: Son otro grupo de glucoprotenas de adherencia que incluyen a las molculas de adherencia endotelial y leucocitaria y se clasifican de acuerdo al tipo celular de donde se identificaron inicialmente Selectina E, Selectina P y Selectina L. SUPERFAMILIA DE LAS INMUNOGLOBULINAS: Algunos miembros de la superfamilia de las Ig (ICAM 1, ICAM 2, VCAM 1 y PECAM) estn implicados en fenmenos de adhesin de leucocitos a clulas endoteliales y su subsiguiente migracin. El receptor de adhesin ICAM 1 interviene adems en fenmenos de coestimulacin de clulas inmunes y de adhesin entre leucocitos y entre stos y clulas diana (fenmenos de citotoxicidad). Otros miembros de la superfamilia de las Ig tienen tambin un papel importante en la adhesin inter leucocitaria, generacin de seales de estimulacin (ICAM 3) en la interrelacin de las clulas presentadoras de antgenos y los linfocitos, pero no participan de forma importante en la migracin leucocitaria. 7. QU ES EL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL? POR QUE TIPO DE CELULAS ES SINTETIZADO? Protena de las citosinas, que interviene en la inflamacin y la destruccin articular sea, Artritis Reumatoide. El factor de Necrosis Tumoral es un citoquina involucrada en las respuestas inflamatorias e inmunolgicas. Esta producida por: Macrfagos, clulas dendrticas, linfocitos, Nk, mastocitos y hepatocitos. 8. QU EFECTOS DELETEREOS TIENE EL FNT EN LA ENFERMEDAD DESCRITA EN SU PACIENTE, CUL ES SU MECANISMO DE ACCION Y CUALES SON ACTUALMENTE LAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS PARA SU NEUTRALIZACION O BLOQUEO? Los pacientes con Artritis Reumatoide tienen niveles elevados de TNF en el lquido sinovial lo que produce parte de la inflamacin patolgica y destruccin de la articulacin. TNF- es la citoquina principal en la patologa de la Artritis Reumatoide. TNF y la Interleucina 1 son citocinas PRO INFLAMATORIAS, que tienen un rol crucial en la fisiopatologa de enfermedades inflamatorias como lo es la artritis reumatoidea. TNF ALFA y la IL-1. Estas citoquinas actuaran sobre los sinoviocitos tipo fibroblasto,y osteoclastos que produciran metaloproteasas (principalmente 13 y 15) que son los responsables del dao en el cartlago y reabsorcin sea. Dentro de la patogenia de esta enfermedad, el Factor de Necrosis Tumoral es una Citosina que juega un papel importante, una produccin elevada de TNF- se ha encontrado en la sinovial de estos pacientes, y por su capacidad de inducir la produccin de otras citocinas, como IL-6,e incluso IL-1 y TNF-), parecera que el TNF- ejerce una accin jerrquica dentro de la llamada red de citocinas y una inhibicin de su accin da como resultado un benecio teraputico en los pacientes con AR. Sin embargo, es conocido que la infeccin concurrente ms frecuentemente informada con el uso de agentes biolgicos (Anti-TNF) es la TB, y la incidencia de sta se ha incrementado desde el advenimiento de la terapia biolgica. Con el uso de los inhibidores del TNF, se ha observado un posible aumento en el riesgo de TB. Los agentes inhibidores del TNF son medicamentos que cada vez adquieren mayor importancia en el tratamiento de la Artritis Reumatoide y otro tipo de patologas reumticas. 9. QU EFECTO TIENEN EL INTERFERN GAMMA Y LA IL- 6 EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACIN EN LA ARTRITIS REUMATOIDE? La Artritis Reumatoide fue una de las primeras enfermedades inflamatorias en la que se describi un importante aumento de la expresin de IL-6, detectable tanto en el plasma como en el tejido sinovial. Los principales efectos del aumento sistmico de la IL-6 en la Artritis Reumatoide son el aumento de los

reactantes de fase aguda la anemia de enfermedad crnica y posiblemente la osteoporosis sistmica y el incremento del riesgo vascular. La IL-6 modula la respuesta de los linfocitos T y B infiltrantes del tejido sinovial. Otra clula importante del infiltrado local son los macrfagos. La actividad de la IL-6 sobre los macrfagos incluye: el reclutamiento de sus precursores, monocitos, y contribuye a su diferenciacin y activacin. En este proceso se produce tambin una activacin de su capacidad de fagocitar bacterias, lo cual tiene implicaciones generales similares a los del TNF- en relacin de la defensa contra la infeccin. 10. CUL DE LOS TRES SISTEMAS INMUNITARIOS FUNDAMENTALES TIENE PARTICIPACIN ACTIVA Y RELEVANTE EN EL PROCESO DE INFLAMACIN Y DESTRUCCIN ARTICULAR EN LA ENFERMEDAD QUE CURSA SU PACIENTE. INMUNIDAD INNATA, INMUNIDAD ADQUIRIDA CELULAR O INMUNIDAD ADQUIRIDA HUMORAL? FUNDAMENTE SU RESPUESTA. Los mecanismos inmunopatolgicos son complejos y en ellos intervienen la inmunidad innata (citocinas, complemento) y la inmunidad adquirida, con la participacin de las clulas presentadoras del antgeno, y los linfocitos T y B. De modo esquemtico, la inmunopatologa de la Artritis reumatoide se puede dividir en tres fases: una fase de iniciacin por efecto de la inmunidad congnita, una fase de inflamacin de la membrana sinovial, en la que participa sobre todo la inmunidad adquirida, y una fase de destruccin articular secundaria a la accin de citocinas (factor de necrosis tumoral , interleucina 1, metaloproteasas), adems de la proliferacin seudotumoral de sinoviocitos por defecto de apoptosis.