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690 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario da por la mejora en los tratamientos y por el aumen- to en la supervivencia.Debemos de sealar la importancia de la ETS msdevastadora de todas,la infeccin por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH) . S e h a demostrado la que la inflamacin ocasionada por otras ETS aumenta mucho la transmisin del VIH por contacto sexual.Por tanto,la profilaxis de las ETS escrucial en las estrategias de prevencin del VIH.Tambin se debe tener en cuenta que las ETS puedenafectar adversamente el curso clnico de la enferme-dad de VIH,y viceversa.Por tanto el control de las ETS es difcil y en sudiagnstico y tratamiento nos enfrentamos a variosproblemas:a) Una clnica no muy llamativa e inespec-fica,y sobre todo en la mujer muchas veces asintom- tica.b) Etiologa variada.c) Necesidad de diagnosticar y tratar a la pareja sexual.d) Cumplimiento difcil por la mala concienciacin de los pacientes.Por tanto,se convierte en una necesidad funda-mental romper la cadena epidemiolgica a todos losniveles posibles.En primer lugar con mtodos profi-lcticos de barrera.Una vez producida la infeccin esfundamental concienciar al paciente de la importanciade la misma.La deteccin y tratamiento de los com-paeros sexuales de forma presuntiva,no slo a losque tengan sntomas,sino a todo contacto y sin espe-rar los resultados de pruebas diagnsticas especficasya que este puede reinfectarse y promover la disemi-nacin a otras personas.Por ltimo,es fundamental unadecuado tratamiento y seguimiento,facilitado por lasdosis nicas administradas bajo vigilancia.

HISTORIACLNICAYEXAMENFSICO EN LAS ETS

Para determinar el riesgo de ETS es imprescindi-ble una detallada historia clnica con datos socia-les y sexuales que incluyan los hbitos que puedan tener importancia como el tipo de prcticas sexualesy el abuso de drogas.La exploracin fsica es sencilla y debe incluir todaslas superficies expuestas en un examen genital quei n c l u y a n c a r a , c a b e z a , m a n o s , a n t e b r a z o s , a b d o m e n , rea pbica,nalgas y muslos.Exploraremos la boca y garganta,as como las cadenas ganglionares inguinales,axilares,cervicales y supraclaviculares en busca de ade-nopatas.En los hombres se inspecciona el rea genital,pubiana e inguinal.Se palpa el pene buscando secre-cin uretral y el contenido escrotal.En los hombreshomosexuales se debe investigar la regin anal y peri-neal.La exploracin en las mujeres debe

incluir un exa-men meticuloso de genitales externos,ano y perin.Un examen con espculo del crvix y mucosa vaginal,as como una exploracin bimanual.En pacientes consntomas sugestivos de proctitis se hace necesaria unaanoscopia para valorar la mucosa rectal.

URETRITIS
Consiste en una inflamacin de la uretra producidaen la mayora de las ocasiones por infecciones transmi- tidas a travs de relaciones sexuales.Se manifiesta clni-camente por supuracin,hemorragia uretral y moles- tias miccionales.En ocasiones puede ser asintomtica uoligosintomtica.Segn su etiologa se dividen en ure- tritis gonoccicas (UG) y no gonoccicas (UNG).

Uretritis gonoccica
Epidemiologa Si bien ha disminudo su ndice general,continasiendo una infeccin con una alta tasa de incidencia.Esmuy frecuente en adolescentes y minoras raciales y tnicas en estratos socioeconmicos bajos.Los facto-res de riesgo son:edad < 25 aos,ETS previa,mlti -ples parejas sexuales,prostitucin,ausencia de mto -dos anticonceptivos de barrera y abuso de drogas.Lamayor parte de los casos se transmite va sexual,ries-go que se incrementa con el nmero de contactossexuales de una pareja infectada.Tambin se puede transmitir por el sexo oral si la pareja tiene infectadala faringe y en raros casos se ha observado transmi-sin por contacto con secreciones sin penetracin. Etiopatogenia La gonococica es una infeccin causada por Neisseria gonorrhoeae , u n d i p l o c o c o g r a m n e g a t i v o . L a infeccin se transmite habitualmente por va sexual y su localizacin suele ser la uretra y el crvix uterino,

39.Infecciones urinarias:generalidades y enfermedades de transmisin sexual691 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario desde donde va ascendente puede extenderse.Enraras ocasiones se pueden producir inoculacionesextragenitales (a veces accidentales) o hematgenas. Clnica En el varn,el periodo de incubacin es de 2 a 5das.Se inicia con una inflamacin del meato,secrecinmucosa,prurito y escozor,que se incrementan con lamiccin.A medida que el proceso avanza,aumenta lasintomatologa,aparece el dolor y aparece una supu-racin amarilla o verdosa (Figura 1).La infeccin puede limitarse a uretra anterior oextenderse a uretra posterior con sntomas an msi n t e n s o s , p o l a q u i u r i a , h e m o r r a g i a u r e t r a l e i n c l u s o febrcula.En la mujer,se afectan fundamentalmente el cr-vix y la uretra pudiendo producir supuracin uretral,flujo vaginal amarilloverdoso,molestias miccionales,irritacin y prurito vaginal.Sin embargo,en la mayorade los casos la infeccin es asintomtica o los snto-mas pasan inadvertidos.En las nias puede debutar con sntomas de vulvovaginitis.Otras localizaciones de la infeccin gonoccicapueden ser:rectal (tras relaciones anales o por exten-sin a

partir de lesiones genitales en mujeres),farn-gea,oftlmica y la gonococia diseminada con sinto-matologa sistmica.Las complicaciones ms frecuente en el hombreson:la orquiepididimitis,la prostatitis aguda,la infec-cin de glndulas periuretrales de Cowper,cistitis y la temida estenosis uretral permanente que suele afec- tar a grandes tramos de uretra.En la mujer se pueden producir:bartolinitis,infeccin de glndulas periuretrales,endometritis,salpingitis,ooforitis y enfermedad plvica inflamatoria que a su vezpuede dar lugar a esterilidad y embarazos ectpicos. Diagnstico Es importante la recoleccin de muestras de reasno contaminadas,ya que la uretra tiene una extensaflora bacteriana normal.Las muestras deben recogersedel interior de la uretra con un hisopo uretrogenitalembebido en alginato de calcio al menos una hora des-pus de que el paciente haya orinado.El hisopo debeinsertarse unos 2-4 cm y hacerlo girar suavemente.El mtodo ms rpido y sencillo es una tincin degram y examen microscpico del exudado.La apari-cin en el exudado uretral de diplococos gramnegati-vos dentro de algunos PMN se considera diagnstica.No obstante es conveniente su confirmacinmediante cultivo en medios adecuados,sobre todo enmujeres o en localizacin extra-uretral (Thayer Martin,Martin-Lewis o New Cork city).El diagnstico dife-rencial se planteafundamentalmente con las uretritisno gonoccicas,que son revisadas ms adelante ya quecoexisten en un 25% con infecciones por Chlamydiatrachomatis . Tratamiento En las infecciones gonoccicas no complicadasde uretra,crvix y recto los regmenes recomendaFigura 1. Uretritis gonoccica.

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692 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario dos son ceftriaxona 125 mg intramuscular, cefixi-ma oral 400 mg y ciprofloxacino 500 mg oral, todas ellas en dosis nicas.Debido a la frecuente aso-ciacin con infecciones por Chlamydia trachomatis

,engeneral se aconseja el tratamiento conjunto en casosde duda (ver ms adelante).En mujeres gestantes espreferible una pauta con cefalosporinas,y si no se tolera una dosis nica de espectinomicina 2 g intramuscular.En casos de alergia o intolerancia a los frmacosanteriores,la alternativa a utilizar es espectinomicina2 g intramuscular en dosis nica.Los pacientes coninfeccin por VIH pueden ser tratados con los mismosesquemas teraputicos.En la bibliografa proporciona-da en este captulo pueden encontrarse las pautas autilizar en otras presentaciones de la infeccin por gonococos.

Uretritis no gonoccicas (UNG)

Epidemiologa La incidencia de las UNG ha aumentado conmayor rapidez que cualquier otra ETS,junto al herpesgenital y las verrugas genitales.Las UNG a menudo noson comunicadas a las autoridades de salud,por lo que las parejas sexuales no suelen ser examinadas ni tratadas.Las UNG suelen afectar a hombres de nivelsocioeconmico ms alto que las UG,y es ms comnque las UG entre los homosexuales.Por tanto,es pro-bable que la incidencia de estas uretritis y las infeccio-nes asociadas continen en aumento. Etiopatogenia Las uretritis no gonoccicas son todas las que noson causadas por Neisseria gonorrhoeae. La mayorason infecciosas y transmisibles mediante relacinsexual.El principal agente etiolgico implicado es Chlamydia trachomatis en un 25-50% de los casos.Otros grmenes que producen uretritis por conta-gio sexual con menor frecuencia son: Ureaplasmaurealyticum (20-30%), Trichomonas vaginalis (2-5%) y bacilos gram negativos en diabticos,homosexualesy sondados.Por ltimo,infecciones por virus del herpes simp l e , p a p o v a v i r u s , s f i l i s , M i c o p l a s m a g e n i t a l i u m , Haemophilus ducreyi ,otras especies de Haemophilus,Candida spp., Gardnerella vaginalis y Staphylococcusspp.; tambin pueden producir uretritis no gonocci-cas.Entre un 20-30% de los casos no se llega a iden- tificar el germen responsable. Clnica Las uretritis no gonoccicas tienen un periodo deincubacin de 1 a 5 semanas,aunque puede ser mayor.En el varn producen una sintomatologaescasa ,que suele consistir en secrecin uretral sero-sa o mucoide,de pequea cuanta y discontinua,acompaada a veces de disuria o prurito uretral.Lasecrecin suele ser ms apreciable antes de la prime-ra miccin de la maana.Raras veces hay secrecinpurulenta o hemorragia uretral.Como consecuencia de su mayor periodo deincubacin,las uretritis no gonoccicas pueden pre-sentarse tras el tratamiento de una gonococia,sobre todo las provocadas por Chlamydia trachomatis (ure- tritis postgonoccica).En la mujer las uretritis o cervicitis por Chlamydiatrachomatis o U.urealyticum suelen ser asintomticas.La tricomoniasis,en cambio,suele producir un flujo vagi-nal amarillo-verdoso,maloliente,prurito y signos devulvovaginitis. Diagnstico

El estudio diagnstico debe comenzar con unexamen en fresco del exudado uretral mediante tin-cin de gram,que permitir efectuar un recuento depolimorfonucleares y excluir,junto con el cultivo,lainfeccin gonoccica.En el varn la presencia de 5 oms leucocitos polimorfonucleares por campo se con-sidera indicativa de uretritis.En la mujer no existen cri- terios uniformes.Chlamydia crece en cultivos celulares especficos(clulas tipo McCoy y HeLa299).Las tcnicas deinmunofluorescencia directa,de ELISA y la deteccindel ADN (PCR) proporcionan un diagnstico precoz. U. urealyticum crece en cultivos especficos y lapresencia de T. vaginalis se observa por examen enfresco del exudado.En el diagnstico diferencial deben incluirse fun-damentalmente la UG.Otras como las uretritis no transmitidas sexualmente,las asociadas a tumores, 39.Infecciones urinarias:generalidades y enfermedades de transmisin sexual693 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario infecciones de las vas urinarias superiores y las pro-ducidas por citostticos y radioterapia son raras. Complicaciones Las infecciones por C.trachomatis en el varn pue-den producir fundamentalmente orquiepididimitis y obstruccin de los conductos deferentes que si afec- ta de forma bilateral puede producir esterilidad.En lamujer la complicacin ms importante es la enfer-medad plvica inflamatoria ,causante a su vez deun amplio espectro clnico que incluye:cervicitis,salpingitis,periapendicitis,perihepatitis,esterilidad,dolor plvico crnico y embarazos ectpicos. Tratamiento El tratamiento debe comenzarse tan prontocomo se diagnostique.Las pautas recomendadas son azitromicina 1 g oral en dosis nica o doxiciclina1 0 0 m g oral,2 veces al da durante 7 das.Ambasparecen igual de eficaces frente a los grmenes cau-santes excepto el Micoplasma genitalium que pareceresponder mejor a la azitromicina.En caso de alergia o intolerancia,las pautas alter-nativas son eritomicina 500 mg oral,4 veces al dadurante 7 das, ofloxacino 300 mg oral 2 veces alda 7 das o levofloxacino 500 mg oral una vez alda durante 7 das.En embarazadas estn contraindicadas la doxicicli-na,ofloxacino y levofloxacino.Las pautas de eleccinson azitromicina 1 g oral en dosis nica y amoxicilina500 mg oral 3 veces al da durante 7 das.Como alter-nativa se puede administrar eritromicina a las dosisprevias.La azitromicina en estudios rigurosos hademostrado su eficacia y seguridad.Los pacientes coninfeccin por VIH pueden ser tratados con los mismosesquemas teraputicos.

Uretritis de etiologa desconocida

En pacientes en los que no conozcamos la etiolo-ga de la uretritis o en los que queramos cubrir todoel espectro etiolgico de forma emprica la pautarecomendada (Cuadro) incluira uno de los frmacosde la 1. columna con uno de los de la segunda.

Infeccin por el virus del papilomahumano (VPH) y verrugas genitales

El VPH puede producir ms infecciones de trans-misin sexual que cualquier otro patgeno.Se cono-cen ms de 100 variantes del VPH.Las cepas de bajoriesgo,los tipos 6 y 11 producen verrugas anogenita-les exofticas pero no se suelen implicar en neoplasiaspremalignas y cncer.Las cepas de VPH de alto ries-g o l o s t i p o s 1 6 , 1 8 , 3 1 y 45,estn implicados en la d i s p l a s i a y l o s c a r c i n o m a s d e c e r v i x , a n o , p e n e y vulva . Epidemiologa Constituye actualmente la E T S m s f r e c u e n - te .Se estima su prevalencia en un 1-2% de la pobla-c i n s e x u a l m e n t e a c t i v a . A d e m s , e s c a u s a e n l a mayora de los cnceres anogenitales.La mayora delas infecciones se adquieren en < 30 aos,reflejo delos hbitos sexuales y la inmunidad adquirida.Se havisto que es frecuente tanto la resolucin espontneacomo la infeccin por nuevos tipos de VPH.La trans misin es fundamentalmente por contacto sexual;la transmisin perinatal y la autotransmisin por fomitesparece poco probable,aunque no est muy estudia-da.La afectacin anogenital es frecuente en la pobla-cin homosexual.Asimismo,la infeccin en pacientescon VIH se asocia a mayor extensin,peor respuesta al tratamiento y mayor tasa de recidivas. Cuadro.Tratamiento emprico de uretritis de etiologa desconocida Ceftriaxona 125 mg im duC e f i x i m a 4 0 0 m g o r a l d u A z i t r o m i c i n a 1 g i m d u O f l o x a c i n o 4 0 0 m g o r a l d u + D o x i c i c l i n a 1 0 0 m g o r a l / 1 2 h 7 d a s Ciprofloxacino 500 mg oral duLevofloxacino 250 mg oral du
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694 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Clnica El periodo de incubacin suele ser de formacaracterstica entre 1-3 meses hasta la aparicin deverrugas genitales,aunque puede ser de hasta 6meses despus del contacto.La mayora de los pacientes refieren en la historia clnica la aparicin denuevas parejas sexuales.A menudo la infeccin esasintomtica .Las verrugas visibles son el motivo deconsulta ms frecuente aunque no ocasionan dolor nimolestias.Las verrugas grandes o con traumatismosse pueden ulcerar o sobreinfectar produciendo dolor,picor,secrecin o mal olor.En hombres,las verrugas uretrales pueden alterar el flujo urinario y muy oca-sionalmente producir obstruccin.En la exploracin existen 4 variedades de verru-gas exofticas: Condiloma acuminado , e l m s f r e c u e n t e , q u e suele afectar a zonas hmedas,parcialmente que-ratinizadas o en reas de confluencia de distintosepitelios (ej:introito,ano,cara interna de prepucio,meato uretral).Su aspecto es excrecente,y si con-fluyen toman forma en coliflor(Figura 2).En estecaso se debe establecer el diagnstico diferencialcon el tumor de Buschke-Loewenstein,lesin conpotencial maligno. Verrugas queratsicas con aspecto cr-neo ,se producen en reas queratinizadas (ej:cuerpo del pene,escroto y rea perineal,labiosmayores y rea perianal). Verrugas papulares con superficies lisas .

Verrugas planas ,lesiones maculares mnima-mente elevadas,inapreciables a simple vista y confrecuencia slo visibles tras la aplicacin de cidoactico.Constituyen la afectacin ms frecuentedel VPH. Diagnstico Para la visualizacin de ciertas lesiones,sobre todo las verrugas planas,es necesario la aplicacin decido actico al 3-5% durante 5 minutos a modo deopacificacin aceto-blancascon retraccin previa delprepucio.No est recomendado la utilizacin de estemtodo como rutina.Las lesiones uretrales suelen mostrarse como mucosa ms clara y se debe tomar citologa uretral con cepillo para su diagnstico.Laconfirmacin definitiva llega con la biopsia.El diagnstico diferencial incluye otras lesionesmalignas asociadas al VPH, Molluscum contagiosum (con umbilicacin en el centro),ppulas perladas delpene,acrocordn,glndulas de Tyson y otras variantesa n a t m i c a s , h e m a g i o m a s , c o n d i l o m a s i f i l t i c o , f i s u r a s causadas por balanitis y traumatismos sexuales. Tratamiento El principal objetivo del tratamiento es erradi-car las verrugas visibles . E n l a m a y o r a d e l o s casos el tratamiento induce periodos sin verrugas.Si se dejan sin tratar,las verrugas pueden resolver-s e e s p o n t n e a m e n t e , m a n t e n e r s e s i n c a m b i o s o incrementarse en nmero y tamao.El t r a t a m i e n t o posiblemente reduce pero no elimina la infec-cin por VPH .Tampoco existen datos actualmen- t e d e n i n g n t r a t a m i e n t o erradicador del VPH,quereduzca el riesgo de displasia o cncer.Junto a esto,ningn tratamiento ha demostrado ser s u p e r i o r a los dems y ningn nico tratamiento es ideal para t o d o s l o s p a c i e n t e s o p a r a t o d a s l a s v e r r u g a s . S o n frecuentes las recidivas habitualmente en los pri-m e r o s 3 m e s e s p o s t tratamiento,sin saber los fac- tores que la desencadenan,a excepcin de la inmu-nosupresin,que se ha establecido como factor causal.Tampoco est indicado el tratamiento de l a i n f e c c i n s u b c l n i c a . N i n g u n a a s o c i a c i n d e t r a t a - mientos ha demostrado aumentar la eficacia del tratamiento. Tratamientos recomendados Aplicados por el paciente: Figura 2. Condiloma acuminado. 39.Infecciones urinarias:generalidades y enfermedades de transmisin sexual695 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Podofilino 0,5% solucin o gel . A p l i c a c i n 2 veces al da durante 3 das consecutivos,seguidosde 4 das sin tratamiento.Se pueden repetir hasta4 ciclos.El rea total no debe exceder los 10 cm
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ni los 0,5 ml de producto al da.No se conoce suseguridad en el embarazo.Es frecuente la irrita-cin local. Crema de imiquimod 5% aplicada sobre lasverrugas una vez al da antes de dormir 3 vecesa la semana durante 16 semanas.Lavar 6-10 horasdespus de la aplicacin.Ms eficaz en mujeres y en zonas hmedas.No se conoce su seguridad enel embarazo.Es frecuente la irritacin local y el eri- tema local.Administrado por profesional sanitario. Crioterapia con nitrgeno lquido o cryo -probe

.Repeticin cada 1-2 semanas si es preciso. Tabla1. Principales agentes causantes de ETS y sus enfermedades asociadas.SfilisUretritis/cervicitisChancroide o chancro blandoLinfogranuloma venreoEnterocolitisGranuloma inguinalHerpes simple genitalVerrugas genitales y analesInfeccin perinatalSIDA Molluscum contagiosum HepatitisBalanitisVulvovaginitisOrquiepididimitisPediculosis pubisSarna Enfermedad o sndrome Treponema pallidumNeisseria gonorrhoeae Micoplasma genitaliumChlamydia trachomatisUreaplasma urealyticumTrichomona vaginalisHaemophilus ducreyiChlamydia trachomatis L1, L2, L3Giardia lambliaEntamoeba histolyticaCriptosporidiumEnterobius vermicularisShigellaSalmonellaCampylobacter Klebsiella granulomatisVirus herpes simple tipo 1 y 2Papilomavirus humano (VPH)CMV VIH tipo 1 y 2Virus del Molluscum contagiosumVirus hepatitis A, B, C Candida albicansTrichomona vaginalisTreponella pallidumNeisseria gonorrhoeaeCandida albicansTrichomona vaginalisGardnerella vaginalisNeisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisPhthirius pubisSarcoptes scabiei Agente responsable
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696 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Sus efectos colaterales suelen ser dolor,irritacinlocal y ulceracin. Resina de podofilino al 10-25% .Se debe apli-car una pequea cantidad en la verruga y dejar ala i r e . R e p e t i c i n s e m a n a l s i e s n e c e s a r i o . E v i t a r contacto con tejido no afectado ni con lesionesabiertas.No recomendado en lesiones > 10 cm
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ni > 0,5 ml de producto por sesin.Algunos auto-res recomiendan el lavado de la resina 1-4 horas tras la aplicacin para reducir la irritacin local.Losefectos adversos son irritacin local y ulceracin.No se conoce su seguridad en el embarazo. cido bicloroactico (BCA) o tricloroac -tico (BTA) en solucin 80-90% . A p l i c a r u n a pequea cantidad sobre las lesiones y dejar al aire.Repeticin semanal si es necesario.El efecto secun-dario ms frecuente es la irritacin local. Reseccin quirrgica tanto por excisin con tijeras,afeitado,curetaje o electrociruga.Suele ser eficaz en una sola sesin,pero necesita un entre-namiento especfico.Los tratamientos alternativos incluyen: Ciruga por lser ,til en verrugas extensas oc o n l o c a l i z a c i n i n t r a u r e t r a l , s o b r e t o d o e n pacientes que no han respondido a otros trata-mientos. Interfern intralesional ,con una eficacia simi-lar a otros tratamientos pero no recomendadocomo primera opcin por su alta frecuencia deefectos adversos.El tratamiento segn su localizacin: Verrugas vaginales :Crioterapia con nitrgenolquido;contraindicado el crioprobe por el riesgode perforacin;cido bicloroactico o tricloro actico;extirpacin quirrgica. Verrugas uretrales :Crioterapia con nitrgenolquido;resina de podofilino. Verrugas anales y rectales

: C r i o t e r a p i a c o n nitrgeno lquido;cido bicloroactico o tricloroactico;extirpacin quirrgica. Verrugas orales : C r i o t e r a p i a c o n n i t r g e n o lquido;extirpacin quirrgica.Una vez resueltas las verrugas visibles,no estindicado el seguimiento rutinario,aunque sera til uncontrol posterior al tratamiento para valorar recidivas.Advertir a los pacientes que la mayor parte deinfecciones por VPH son subclnicas y permanecen deese modo;que el cncer y otras complicaciones sonpoco frecuentes;los preservativos podran reducir elriesgo de enfermedades relacionadas con el VPH.Noest claro que el tratamiento reduzca el riesgo de transmisin a la pareja sexual.No est indicado reali-zar un test de despistaje para VPH en parejas de per-sonas con verrugas genitales pero podran beneficiar-se de un examen y consejo para valorar presencia deverrugas genitales y otras ETS.La citologa peridica est indicada en todas las mujeres con actividadsexual,independientemente de que tengan infeccino no por VPH.Actualmente est en estudio,con fasesmuy avanzadas,una vacuna frente al VPH desarrolladamediante gentica recombinante que est demos- trando una alta eficacia de proteccin.Se espera suprxima comercializacin en nuestro pas.

LCERA GENITAL
Se define como una prdida de continuidad en lamucosa o piel de los rganos genitales relacionada ono con contagio sexual previo.En nuestro medio,lamayora de los casos corresponden a herpes genital,sfilis o el chancroide.Toda lcera genital se asocia a unmayor riesgo de infeccin del VIH.No todas las lceras genitales son de origen infec-cioso.En el diagnstico diferencial se debe incluir:aso-ciaciones medicamentosas (erupcin medicamentosafija),lcera traumtica (con aparicin aguda tras relacin sexual),sndrome de Behet y otras enfermeda-des dermatolgicas.

Sfilis
El agente etiolgico es la espiroqueta Treponemapallidum .La infeccin se produce a travs de lasmucosas o la piel,al mantener relaciones sexuales enlas fases primaria,secundaria y latente inicial. 39.Infecciones urinarias:generalidades y enfermedades de transmisin sexual697 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Epidemiologa Se produce sobre todo entre los 20-35 aos.Losfactores de riesgo son:la prostitucin,el bajo nivel cul- tural y socioeconmico.Casi todos los pacientes refie-ren tener una nueva pareja sexual o reconocen quesu pareja ha tenido otras relaciones. Clnica La clnica de la infeccin se caracteriza por perio-dos de incubacin o remisin repetidos.Sus manifes- taciones pueden remedar muchas enfermedades,por lo que recibe el nombre de la gran imitadora. Sfilis primaria .Tras el periodo de incubacin,que suele ser de 2-6 semanas (a veces hasta 3 mesesdesde la exposicin),aparece el chancro sifiltico ochancro duro ,una mcula que evoluciona a ppulay a continuacin a una lesin lcero-erosiva,redon-deada de 1 cm de dimetro con bordes indurados y no dolorosa (Figura 3).Existen variaciones en el tama-o y el nmero.En hombres,su localizacin es msfrecuente en glande y prepucio,mientras que en lamujer es en el crvix,aunque no es infrecuente sulocalizacin vaginal o perianal.1-2 semanas tras la apa-ricin del chancro,aparece una adenitis regionalcon adenopatas

mltiples,duras,indoloras o mni-m a m e n t e , s i n s n t o m a s s i s t m i c o s . E s f r e c u e n t e l a infeccin asintomtica,as como las manifestacionesprimarias atpicas.La evolucin de estas manifestaciones es variable.Tanto el chancro como las adenopat-as tienden a remitir espontneamente en 2-4 semanas. Sfilis secundaria .Puede iniciarse a partir de las8-10 semanas del contagio y sus manifestaciones tpicasson los exantemas de diversa morfologa : m a c u - losa (roseola),papulosa,descamativa,costrosa,pustulosa,etc.Cursan sin prurito y afectan de modo caracte-rstico a palmas y plantas.El ms precoz suele ser laroseola,distribuida por tronco y zona proximal deextremidades,seguido de exantemas papulosos en palmas,plantas,reas periorificiales y seborreicas.Otrasmanifestaciones son:placas mucosas (lesiones indolorasen mucosas),condilomas planos (excrecencias verru-cosas en vulva y regin perianal),placas de alopecia par-cheada,transtornos de pigmentacin,linfadenopatageneralizada,fiebre,dolor de cabeza y malestar general. Sfilis terciaria . A p a r e c e a l o s 3 - 5 a o s . S u s lesiones caractersticas son los ndulos subcut-neos gomas y las manifestaciones menin govasculares . Sfilis cuaternaria .Aparece a los 10-20 aosdel contagio.Agrupa lesiones cardiovasculares yneurolgicas . Sfilis latente .Se define como una infeccinasintomtica que sigue a la sfilis primaria slo detec- tada con anlisis serolgico.Se divide en latente inicial,si se adquiri < 1 ao,y latente tarda si el contagio seprodujo hace > 1 ao (generalmente no infectante) oes desconocido. Diagnstico Se realiza por la sospecha clnica y se confirmac o n l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o . N o e x i s t e c u l t i v o . S e puede identificar la espiroqueta en el microscopio decampo oscuro.El pilar fundamental del diagnsticode laboratorio son las pruebas serolgicas que sepueden dividir en no treponmicas (VDRL yR P R ) y t r e p o n m i c a s ( F T A - A B S , M H A T P , TPPA) .Las no treponmicas se emplean como cribado y para controlar la respuesta al tratamiento,mientrasque las treponmicas tienen alta especificidad y seusan para confirmar el diagnstico.En la sfilis primarialos estudios serolgicos tienen menor valor porque tardan unas 6 semanas en positivizarse.En sfilis secun-daria o latente las pruebas treponmicas suelen per-manecer positivas indefinidamente incluso tras un tra- tamiento eficaz.Sin embargo en la sfilis primaria hastaun 25% de pacientes se vuelven negativas. Figura 3. Chancro sifiltico.
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698 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Tratamiento Infeccin primaria,secundaria y latente inicial: Penicilina G benzatina 2,4 mill de unida-d e s i m , u n i d o s i s Regmenes alternativos si alergia a penicilina: Doxiciclina 100 mg/12 h 14 das

 Tetraciclina 500 mg/6 h 14 das Ceftriaxona 1 gr/ 24h ev o im 8-10 das (Noutilizar en alrgicos a beta-lactmicos,porquepuede tener reaccin cruzada.)Retratamiento (por fallo) o sfilis latente tarda: Penicilina G benzatina 2,4 mill de unida -des im/semana 3 dosis. Pacientes VIH y embarazadas Penicilina nicamente a dosis habituales.Si aler-gia se debe hacer desensibilizacin.En todos los pacientes con sfilis se debe hacer d e s p i s t a j e d e o t r a s E T S , e s p e c i a l m e n t e e l V I H . E n pacientes VIH suele ser ms frecuente el fallo en el tratamiento inicial.Se debe hacer seguimiento del tratamiento a los3,6,9,12 y 24 meses para valorar respuesta al trata-miento.Las parejas sexuales del paciente con sfilisdeben ser evaluadas clnica y serolgicamente.

Herpes genital
La mayor parte de lceras genitales estn origina-dos por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2),pero muchos estn causados por el tipo 1 (VHS-1).Una vez infectado,la infeccin perdura de por vida y se acantona en tejido neural. Epidemiologa Es la causa ms frecuente de lceras geni-tales en pases industrializados y actualmente sigueen aumento.La transmisin slo se produce por con- tacto directo entre secreciones de personas infecta-das y existe la transmisin perinatal a nios.La mayor parte de los contagios son probablemente de pacien- tes con infeccin subclnica.Se da en cualquier edad,pero sobre todo en torno a los 25-35 aos.Hay mayor susceptibilidad enmujeres debido a la mayor superficie expuesta.Otrosfactores de riesgo son:bajo nivel socioeconmico y hombres homosexuales. Clnica El periodo de incubacin suele ser de 2-10 das,pero en ocasiones puede durar hasta 3 semanas. Herpes primario .Primoinfeccin con VHS-1 oVHS-2.Suelen aparecer lesiones cutneas mltiplesgenitales o perianales que evolucionan en 7-15 dasdesde ppulas a vesculas,pstulas,lceras y costras. Las vesculas agrupadas sobre una base erite -matosa que no siguen una distribucin neuralson patognomnicas .Junto a esto es frecuente ver estas lesiones cutneas en diferentes estadios evoluti-vos a la vez.Las mucosas y lesiones hmedas se ulceran sin induracin,produciendo un intenso dolor.Pueden aparecer grupos lesionales repetidos durante3-6 semanas.Es frecuente el dolor e hinchazn ingui-nal,disuria y secrecin vaginal o uretral.A menudoaparecen sntomas neuropticos referidos a racess a c r a s ( p . e j . : r e t e n c i n u r i n a r i a , d i a r r e a , p a r e s t e s i a s ) . Suele acompaarse de sintomatologa sistmica comofiebre,cansancio,dolor de cabeza y de forma ocasio-nal fotofobia y rigidez de nuca. Primer episodio de herpes no primario .Esel primer episodio clnico con cepa viral opuesta enpaciente seropositivo para la otra cepa de VHS (gene-ralmente infeccin por VHS-2 en paciente seropositi-vo a VHS-1).Suelen aparecer menos lesiones que sin tratar,duran 10-14 das.Son menos frecuentes lasm o l e s t i a s i n g u i n a l e s , y l a s e c r e c i n , d i s u r i a , s n t o m a s neuropticos y sistmicos son raros. Herpes recurrente .Segundo brote o sucesivoscon clnica,debidos al mismo tipo viral.El VHS-2 origi-na > 90% de los casos de herpes recurrentes.Lasrecidivas son frecuentes y suelen afectar la

mismazona de pene,vulva,ano y glteos.Algunos pacientes sufren un prdromo con parestesias 1-2 das antes.Laevolucin de las lesiones cutneas es ms rpida y 39.Infecciones urinarias:generalidades y enfermedades de transmisin sexual699 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario
T a b l a 2 . D i a g n s t i s . G e r m e n P . I e r o P r o f u n C I N D O L O R c a I n m e d i a t a l a r E r i t e m o S l o s i s o G r a n u l o m a K l e b s i e l l 7 - 3 0 P p u l r r e g u l a r e o S e u d o a d e L g g e n r i c C h l a m y d i a 3 - 3 0 P p u l e S o b r e e l e l e S e r o s a V a s P u e d e n s C h a n c r o i d H a e m o p h i l 2 - 1 0 P p u l v a d o s I r r e a - a m a r i l l l o r o s a D o l n s e r s u p u r H e r p e s s i m V H S 2 - 1 0 V e t e m a t o s o s e r o s a m o d e s C u l t i v o S S f i l i s T r e p o n e m a 1 7 - 2 8 P p u e l i m i t a d o e r f i c i a l R r a d a B i l a t g a E x a m e n Libro del Residente de c o d i f e r e n c i a l d e l c e r a s g e n i t a l e n c u b a c i n d a s L e s i n p r i m a r i a N m d i d a d B o r d e s B A S E I N D U R A C I N S E C R E A D E N O P A T A S D I A G N S T I C O T r a u m t i V a b i a a s o t a v a u e u a g a o a p s B r e p l S o e e a t r n g V C n r , a r p s o u P r t l l a r a a o s r n r o e g r a a o a p d i u d p l u o i e c a d o l b a a f i s i u a r r p c o a r u a r s v u n a l l n r l l r a o n i n i n a h s s b a c s r u a a l d S o i i e i I e b B f n u a o t o t R l r r t e l s s a a g d c e s n s l l e a l b s m u e e S e u s e B C s l D u a l a d c e a c l o l a a a l d B e y l D n l u V a r i a b l e V a r i a b l e I r r e g u n d a H e m o r r g i c a I n i c i a l N c i n V i s u a l m e F H t a o l r i a e t a l a E i i i o n a o M s a n t t l r s s v d n l p B d i i e m t e e d o l e l a v s v a d a S o b r e e l e v a d o s I e S e r o - h e m o r r g i c a N o l o g a s a a g t g a s o d U i a n U c o n a p d d n u s i C l o a i l V l u e s P l a a a l s P u a r t t E r r t n i e i x o u e i a r v c f l r c a V a r i a b l b l e V a r i a b a l D o l o r o s o a u e a v n n l a d t e d a a s a B M P S l u u o a y e c n d d a d o e

M l t i p l e s S u p e r f i c i a l E r i i s a S u p e r f i c i a l R o j i z a N o S o l o r o s a s D u r a s B i l a t e r a l e a m o e F o o m v i l a r o l d m r t o e a i R S N p e e o l d r s e o o u s n s p V d a u a e e r r a s a i d c t a o a i b s s v l D a a e u N S B r o e i a I r e S n o n u d l d p u o

Urologa
700 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario suele durar 7-10 das.Son frecuentes las lceras atpi-cas,pero no lo son el dolor inguinal,la sintomatologasistmica ni neuroptica.En pacientes inmunodeprimi-dos o con VIH las lceras erosivas debilitantes,as como las recurrencias,son ms frecuentes. Diagnstico El diagnstico clnico suele ser fiable en muchoscasos.Para su confirmacin tenemos el aislamientodel virus en cultivo (mayor eficacia en muestras reco-gidas de episodios iniciales o lesiones recurrentes de< 2 das),tcnicas de aislamiento del DNA por PCR o mtodos serolgicos. Tratamiento La terapia sistmica antiviral puede controlar las i n t o m a t o l o g a d e l herpes,pero

no erradica elv i r u s n i a f e c t a a l r i e s g o , f r e c u e n c i a n i a l a severidad de la recurrencia tras el cese del fr-maco.Los 3 frmacos utilizados son eficaces,pero elfamciclovir y el valaciclovir parecen tener mejor bio-disponibilidad oral.La terapia tpica ha demostrado un mnimo beneficio.Primer episodio de herpes genital Aciclovir 400 mg oral 3 veces/da 7-10 das Aciclovir 200 mg oral 5 veces/da 7-10 das Famciclovir 250 mg oral 3 veces/da 7-10das Valaciclovir 1 g oral 2 veces/da 7 -10 das En las recurrencias la terapia episdica reduce laduracin del cuadro clnico. Aciclovir 400 mg oral 3 veces/da 5 das Aciclovir 800 mg oral 2 veces/da 5 das Aciclovir 800 mg oral 3 veces/da 2 das Famciclovir 125 mg oral 2 veces/da 5 das Famciclovir 1.000 mg oral 2 veces/da 1 da Valaciclovir 500 mg oral 2 veces/da 3 das Valaciclovir 1 g oral unidosis 5 das La terapia supresora reduce la frecuencia de recu-rrencias en un 70-80%,as como el riesgo de transmi-sin a la pareja. Aciclovir 400 mg oral 2 veces/da Famciclovir 250 mg oral 2 veces/da Valaciclovir 1 g oral unidosis Valaciclovir 500 mg unidosis En enfermedad severa,se emplea aciclovir 5-10mg/kg peso endovenoso cada 8 horas durante 2-7das hasta mejora,seguido de terapia oral hasta com-pletar 10 das.Los pacientes con VIH tienen episodios ms seve-ros de herpes genital,as como una mayor frecuenciade recurrencias y una mayor contagiosidad.Los fr-macos son efectivos a las dosis y en los regmenesantes expuestos en el tratamiento del primer episo-dio y la recurrencia,pero la terapia supresora requie-re dosis mayores. Consejos El paciente debe comunicar a la pareja sexual suenfermedad,as como la recomendacin de realizar una evaluacin,un test serolgico y consejo,incluso enpersonas asintomticas.Los pacientes afectos debenutilizar el preservativo para disminuir el riesgo de transmisin y evitar la actividad sexual durante laslesiones activas.Se debe incidir en el consejo para evi- tar su transmisin.

Chancroide o chancro blando

Es una infeccin de transmisin sexual por Haemo-philus ducreyi ,un bacilo gramnegativo. Etiopatogenia Es una infeccin infrecuente en pases desarrolla-dos,donde los casos se suelen dar en inmigrantes.Lainfeccin se transmite por relaciones sexuales.Estms relacionada con entornos socioeconmicos bajos,as como el abuso de drogas y la prostitucin,inclusoms que otras

ETS.Esto se puede explicar por la bajafrecuencia de portadores asintomticos,y requieremantener relaciones sexuales a pesar de tener lcerasgenitales dolorosas para la transmisin. 39.Infecciones urinarias:generalidades y enfermedades de transmisin sexual701 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Clnica El periodo de incubacin dura entre 2-10 das,aunque puede durar un mes.En el punto de inocula-cin aparece una mcula que evoluciona sucesiva-mente a ppula,vescula y lesin lcera-erosiva.Es una lcera muy dolorosa ,con bordes bien delimitados,blandos y casi siempre con un fino halo eritematosoque sangra con facilidad.Las localizaciones ms frecuentes son los genitales externos,el ano y la reginperianal.Puede afectar a otras mucosas.En la mayorade los pacientes se observan lesiones mltiples.Entre un 30-60% desarrollar a la semana una adenitis regional inflamatoria uni o bilateral ,generalmente inguinal.Suele afectar a un solo gangliocon signos y sntomas de infeccin pigena supu-rativa ,que con frecuencia fistuliza y drena pus espon- tneamente (Figura 4). Diagnstico Se puede aislar el germen de la lesin genital o dela puncinaspiracin de un ganglio mediante puncinde gram o cultivo.El cultivo tiene una sensibilidad del60-80%.Existen tcnicas de deteccin del DNA por PCR. Tratamiento El tratamiento cura la infeccin,resuelve los snto-mas clnicos y previene la transmisin.Rgimen recomendado: Azitromicina 1g oral unidosis Ceftriaxona 250 mg im unidosis Ciprofloxacino 500 mg oral 2 veces/da3 das Eritromicina base 500 mg 3 veces/da7 das Los pacientes con VIH y no circuncidados no res-ponden tan bien al tratamiento.Si el tratamiento esexitoso,las lceras comienzan a desaparecer en la pri-mera semana,mientras que las adenopatas tienen unaresolucin ms lenta y pueden requerir aspiracin odrenaje de las mismas.En pacientes VIH se utiliza la azitromicina en pacien- tes con buen seguimiento,mientras que otros especia-listas prefieren el tratamiento con eritromicina.Las parejas sexuales debe ser examinadas y trata-das si han tenido contacto sexual en los 10 das pre-vios al inicio de los sntomas.

Linfogranuloma venreo
Se trata de la enfermedad excepcional en Espaacausada por Chlamydia trachomatis (serotipos L1,L2,L3) que se adquiere por contagio sexual. Clnica El periodo de incubacin es de 2 a 6 semanas tras las cuales aparecen una o varias erosionesm u c o s a s , p o c o r e l e v a n t e s , a u t o i n v o l u t i v a s , q u e s u e - len pasar i n a d v e r t i d a s . E n t r e 1 - 4 s e m a n a s m s t a r d e aparecen adenopatas , t p i c a m e n t e u n i l a t e r a l e s , d e gran tamao y que frecuentemente original mlti-ples fstulas .Tiene una evolucin crnica y progre-siva extendindose a cadenas ganglionares prxi-m a s , c o n e s t e n o s i s l i n f t i c a y

e s t e n o s i s c i c a t r i c i a l e s . En homosexuales y mujeres,es frecuente la recto-c o l i t i s , e s t e n o s i s y f s t u l a s a n a l e s . E n raros casos seproduce fiebre,alterac in del estado general y s n - tomas generales. Diagnstico La mejor prueba es el cultivo del material supura-do de un ganglio inguinal.Tambin son tiles las tcni-cas de serologa aunque slo son positivos en algunoscasos. Figura 4. Chancroide.Adenopata supurada.
Libro del Residente de

Urologa
702 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Tabla3. Resumen de tratamiento de las ETS. Tratamiento de las ETSTratamiento Azitromicina 1 g oral duDoxiciclina 100 mg/12 h 7 dasCeftriaxona 125 mg im duCefixima 400 mg vo duCiprofloxacino 500 mg vo duAciclovir 400 mg/8 h vo 7-10 dasAciclovir 200 mg/5 h vo 7-10 dasFamciclovir 250 mg/8 h vo 7-10 dasValaciclovir 1 g/12 h vo 7-10 dasAciclovir 400 mg/8 h vo 5 dasAciclovir 800 mg/12 h vo 5 dasAciclovir 800 mg/ 8 h vo 2 dasFamciclovir 125 mg/12 h vo 5 dasFamciclovir 1.000 mg/12 h vo 1 daValaciclovir 500 mg/12 h vo 3 dasValaciclovir 1 g vo du 5 dasAciclovir 400 mg oral 2 veces/daFamciclovir 250 mg oral 2 veces/daValaciclovir 1 g oral unidosisValaciclovir 500 mg unidosis voPenicilina G benzatina 2,4 mill UI IM duAzitromicina 1g oral unidosisCeftriaxona 250 mg im unidosisCiprofloxacino 500 mg/12 h vo 3 dasEritromicina bas 500 mg/8 h vo 7 dasDoxiciclina 100 mg/12 h 21 dasDoxiciclina 100 mg/12 h vo 21 dasPodofilino 0,5% solucin o gelCrema de Imiquimod 5%Crioterapia con nitrgeno lquido o cryoprobeResina de podofilino al 10-25%cido bicloroactico (BCA) BTACirugaPermetrina 1%Piretrinas con locin de butxido de piperoniloPermetrina 5%Nistatina o Imidazoles tpicosMetronidazo l2 g vo en dosis nicaTinidazol 2 g vo en dosis nica Enfermedad Uretritis por C. Trachomatis Uretritis por gonococoHerpes simplePrimer episodioRecurrenciasTratamientosupresor Sfilis primariaChancroideLinfogranulomavenreoGranuloma inguinalCondilomaacuminado Pediculosis pubisSarcoptes scabiee Balanitis candidisicaBalanitis por tricomonas Tratamiento alternativo Eritromicina 500 mg oral/6 h 7 dasOfloxacino 300 mg/12 h vo 7 dasLevofloxacino 500 mg/24 h 7 dasEspectinomicina 2 gr imNingunoNingunoNingunoDoxiciclina 100 mg/12 h 14 dasTetraciclina 500 mg/6 h 14 dasCeftriaxona 1 g/ 24 h ev o im 8-10 dasEritromicina 500 mg/6 h vo 21 dasAzitromicina 1 g oral 1/semana 3 semanasCiprofloxacino 750 mg/12 h vo 3 semanasEritromicina base 500 mg/6 h vo 3 semanasCotrimoxazol 160/800 mg/12 h vo 3 sem.Lser Interfern intralesionalMalathion locin 0,5% IvermectinaIvermectina 200

g/kg oral 2 semanasMetronidazol 500 mg/12 h 7 das 39.Infecciones urinarias:generalidadesy enfermedades de transmisin sexual703 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Tratamiento

El tratamiento cura la infeccin y previene su transmisin.Los bubones u adenopatas supuradaspueden requerir aspiracin o drenaje.Rgimen recomendado: Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 21 das Rgimen alternativo: Eritromicina 500 mg oral 4 veces/da 21 das En pacientes con VIH se pueden administrar lasmismas pautas,aunque pueden requerir una terapiams prolongada.En embarazadas el tratamiento sehar con eritromicina.Las personas que hayan tenido un contactosexual con un enfermo en los 60 das previos alcomienzo de los sntomas debern ser examinadas.

Granuloma inguinal
Es una enfermedad producida por Klebsiella gra-nulomatis (antes conocida como Calymmatobacterium granulomatis ),una bacteria gram negativa.Es endmi-c a e n r e a s t r o p i c a l e s : I n d i a , P a p u a , N u e v a G u i n e a , Australia central y sur de frica,probablemente aso-ciado a patrones de exposicin (p.ej.:prostitucin).No ocurre de forma autctona en Espaa. Clnica Tiene un periodo de incubacin prolongado entre1-12 semanas.Las lesiones se localizan de genitales,ano y zonas vecinas comenzando por una ppulaindolora,que se extiende,necrosa y se ulcera en elcentro con un aspecto granulomatoso y que sangrafcilmente.Evoluciona de forma crnica con creci-miento destructivo progresivo , p u d i e n d o p r e - sentarse lesiones mltiples por autoinoculacin.Ocasionalmente aparece hinchazn inguinal ( seudo-bubn ).No se producen adenopatas ni sintomato-loga sistmica acompaantes.Se han descrito 4 variantes clnicas: ulcerogranu-lomatosa con tejido exuberante rojizo; hipertrfica con lesiones exofticas de aspecto verrucoso; necr-tica con lceras profundas y destruccin tisular;y esclertica por fibrosis extensa. Diagnstico Se efecta por visualizacin de los cuerpos deDonovan en extensiones o biopsias mediante la tin-cin de Giemsa.Se debe hacer diagnstico diferencialcon el chancroide y lesiones tumorales. Tratamiento Suele requerir tratamientos prolongados de almenos 3 semanas o hasta que todas las lesiones hayandesaparecido.Algunos especialistas recomiendan laasociacin de un aminoglucsido (p.ej.:gentamicina 1mg/kg iv/8 horas) si no hay mejora evidente en losprimeros das.Rgimen recomendado: Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 3semanas Regmenes alternativos: Azitromicina 1 g oral 1/semana 3 semanas Ciprofloxacino 750 mg oral 2 veces/da3 semanas Eritromicina base 500 mg 4 veces/da3 semanas Cotrimoxazol 160/800 mg 2 veces/da3 semanas

En pacientes con VIH se puede administrar lasmismas pautas,aunque pueden requerir una terapiams prolongada.En embarazadas el tratamiento sehar con eritromicina .Las personas que hayan teni-do un contacto sexual con un enfermo en los 60 dasprevios al comienzo de los sntomas debern ser examinadas.

Infestaciones cutneasPediculosis pubis

Se produce por Phthirus pubis ,y se adquiere habi- tualmente por contacto sexual con persona infestada.El organismo se agarra al vello pbico y se alimenta desangre del paciente.Suele limitarse a la regin pbica,pero en ocasiones se extiende a piernas,tronco eincluso pestaas.
Libro del Residente de

Urologa
704 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Los huevos eclosionan en 5-10 das y las ladillasmaduran en 6-9 das,comenzando a poner huevos.A menudo se descubren por verse liendres o ladillas,a veces junto a prurito.El signo ms frecuente y a veces nico son las liendres adheridas a la base del pelo .La mcu-la crea ,lesiones maculares en el punto de anclaje,es patognomnica pero poco frecuente.El tratamien- to se realiza con crema de permetrina 1% o pire-trinas con locin de butxido de piperonilo aplicados sobre reas afectas y con lavado a los 10minutos de la aplicacin.Como alternativa se puedenutilizar locin de malathion 0,5% o ivermectina.Sedebe reevaluar el tratamiento a los 7 das,y repetir el tratamiento si se detectan ladillas o liendres.Junto aesto se debe descontaminar la ropa de cama y de ves- tir del paciente.Las parejas sexuales en los ltimos 30das deben ser tratadas.

Escabiosis
Producida por el caro Sarcoptes scabiei, se transmite por contacto personal ntimo,siendo la vasexual muy frecuente aunque no la nica.El periodode incubacin suele ser de 2-4 semanas desde el pri-mer episodio,y de 1-2 das para infestaciones sub-secuentes.La manifestacin clnica ms frecuente es una erupcin cutnea localizada generalizada conprurito extenso,que se exacerba sobre todo por lanoche o con el calor (p.ej.:bao) producindoselesiones de rascado.Puede no existir prurito.A la exploracin,se observa una erupcin cut-nea con lesiones lineales que sealan los surcos exca-vados por el caro.Otras lesiones son vesiculares,nodulares,costrosas,ampollosas y pstulas producidaspor sobreinfeccin secundaria.La localizacin ms fre-cuente es sobre las reas flexoras . L a s l e s i o n e s e n el pene y glande son frecuentes,pudiendo existir unappula no indurada.Se diagnostica mediante la obser-vacin al microscopio del material obtenido por ras-cado de los surcos acarinos.El tratamiento se realiza con la aplicacin de crema de permetrina 5% sobre reas afectas,conlavado 8-14 horas despus o ivermectina 200g/kg oral 2 semanas.

Figura 5. Algoritmo diagnstico de lcera/ppula genital. LCERA O PPULA PENE/ VAGINA MLTIPLEI n d o l o r a s D o l o r o s a s LCERAIndoloraFrecuent eBorde duroPPULAIndoloraInfrecuenteBorde evertidoPPULASIrregularesElevadasVESCULASAgrupadasFiebrePPULASBlan dasSangrantesPPULACarnosaBlandaNICA LinfogranulomavenreoSfilisGranulomainguinalCondilomaHerpessimpleChancroide 39.Infecciones urinarias:generalidadesy enfermedades de transmisin sexual705 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

Balanitis
Se denomina a una inflamacin del glande,mientrasque postitis se refiere a la inflamacin del prepucio.Ambas suelen coexistir denominndose balanopostitis. Etiopatogenia Existen mltiples causas.Puede tener su origen enp r o c e s o s i n f e c c i o s o s , q u m i c o s , s i s t m i c o s , f s i c o s y preneoplsicos.Entre ellas las causas infecciosas cons- tituyen la etiologa ms frecuente y muchas de ellasestn en relacin a enfermedades de transmisinsexual.El prepucio tiene una participacin importanteen esta patogenia debido a las condiciones de hume-dad y maceracin que genera.Esto ex plica que lahigiene escasa,la irritacin mecnica por las relacionessexuales y el contacto con secreciones,productos dehigiene y cosmticos las favorecen.En casos recidivan- tes,la circuncisin puede ser un buen mtodo profi-lctico y teraputico.Con bastante frecuencia se interpretan estas lesiones como ETS cuando muchas sedeben a enfermedades dermatolgicas o sistmicas. Clnica En general,el cuadro clnico puede afectar a glan-de,surco balanoprepucial y superficie interna del pre-pucio.Suele comenzar con un eritema junto a pruritoy quemazn en la superficie hmeda y que progresivamente genera maceracin y exudado.El edema puedeproducir fimosis.La infeccin aguda genera un exuda-do purulento,cremoso y ardor alrededor de la fosanavicular.En balanitis relacionadas con enfermedadespreneoplsicas o sistmicas,su inicio es ms insidioso y su sintomatologa menos florida,casi asintomtica.En todas las balanitis es esencial establecer medi-das higinicas adecuadas,que en muchas ocasionesson suficientes para resolver la infeccin.A continuacin presentamos las balanitis infecciosas ms impor- tantes en la prctica clnica.

Balanitis candidisica
Candida albicans es un germen saprfito del surcobalanoprepucial.Representa cerca de un 30 % de lasbalanitis.Las lesiones comienzan poco despus del contacto sexual en forma de pequeas ppulas y pstulas enel glande,surco balanoprepucial y prepucio con evo-lucin a erosiones superficiales rodeadas de uncollarete eritematoso ,que producen escozor y prurito.No es raro la formacin de una pequeamembrana blanquecina similar al muguet.En ocasio-nes se extiende al perin,pubis,escroto e ingles.El curso clnico habitual en un varn sano y conhigiene correcta es la resolucin espontnea en 35das.En caso contrario,se debe evaluar la existencia dediabetes,inmunodeficiencias,tratamiento con corticoides,antibiticos u otras enfermedades subyacentes.Los episodios autolimitados y repetidos en unpaciente debe hacer pensar en candidiasis genital per-sistente en la pareja.El contacto con parejas con can-didiasis genital puede dar eritema y prurito con culti-vos negativos atribudos a hipersensibilidad por con- tacto a C. albicans

.Su diagnstico se hace por cultivo,teniendo encuenta el valor relativo del aislamiento sin correlacincon la clnica,por su papel como flora saprfita.El tratamiento se realiza con un antifngico tpi-co como nistatina o imidazoles con una aplica-cin cada 6-8 horas.

Balanitis por tricomonas

Es una infeccin por Trichomona vaginalis mediante contacto sexual.En el varn suelen ser asin- tomticas,pero pueden causar balanitis o uretritis,ais-ladas o asociadas.La balanitis puede presentarse coneritema y a veces erosiones superficiales,prurito y sensacin de irritacin.La zona ms afectada es alre-dedor del meato.Su diagnstico se confirma con examen en frescodel exudado.El tratamiento se realiza con metronidazol 2 go tinidazol 2 g oral en dosis nica.Como alternati-va se puede utilizar metronidazol 500 mg dosveces al da 7 das.Otras balanitis transmitidas sexualmente incluyen: Treponema pallidum con una balanitis con edema y ppulas,posterior al desarrollo del chancro; N. gonoLibro del Residente de

Urologa
706 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario rrhoeae con una balanitis irritativa que coexiste con lauretritis,virus del herpes simple que puede manifes- tarse como una balanitis erosiva extensa;en un 25%de casos con sndrome de Reiter se produce la bala-nitis circinada ,sobre todo relacionada con uretritis(Figura 6).Se inicia das despus de la artritis y con- juntivitis.Consiste en una zona eritematoerosiva rode-ada de un halo eritematoso y ligeramente descamati-va de bordes irregulares.En ocasiones puede haber extensin a piel del pene y escroto en forma de lce-ras.En la mujer aparece como vulvitis circinada o ulce-rativa.Otros grmenes causantes de balanitis en losque el papel no se ha establecido con certeza son: micoplasmas, Gardnerella vaginalis, bacterioides y otrasespiroquetas.El diagnstico de estas balanitis se realiza median- te estudio del exudado,tinciones y cultivo bacteriol-gico,y su tratamiento segn el germen implicado.Se deben estudiar las parejas sexuales para des-cartar otras ETS,cuyo contagio puede ser facilitadopor la balanitis.

Orquiepididimitis aguda
La orquiepididimitis constituye la infeccin ms fre-cuente de los procesos infecciosos del aparato uroge-nital masculino.La afectacin ms frecuente es la epi-didimitis,que si progresa suele afectar al testculo y denominarse orquiepididimitis.Si la duracin es menor de 6 semanas se denomina aguda,mientras que si durams de 3 meses se denomina crnica. Etiopatogenia La epididimitis aguda se produce generalmentepor infeccin ascendente desde el tracto urinario infe-rior.En menores de 35 aos,entre el 60-80% estnproducidas por Chlamydia trachomatis y un 5-25% por Neisseria gonorrhoeae

, r e l a c i o n a d o s c o n c a s o s d e transmisin sexual.En hombres mayores de 35 aos,homosexuales,coito anal y nios,estn implicados lasbacterias coliformes habitualmente implicadas en lasinfecciones urinarias.Otros factores de riesgo son:la instrumentacindel tracto urinario;anomalas anatmicas que predis-ponen a la infeccin urinaria;prostatitis bacteriana;tra- tamiento con amiodarona como efecto secundariodel frmaco y que se resuelve con su retirada;elesfuerzo fsico (por posible reflujo de orina en epiddimo).La orquitis urliana por el virus de la parotiditis esfrecuente en nios y aparece en un 20-30% de lospacientes con parotiditis vrica.En ocasiones y a cualquier edad,estn implicadosla tuberculosis y las infecciones fngicas. Clnica La sintomatologa es variable segn si la afectacines epiddimo-testicular o nicamente afecta al epiddimo.Aparece un dolor e hinchazn testicular deintensidad variables con irradiacin al trayecto delcordn,generalmente unilateral.Los sntomas suelenaparecer a lo largo de 1-2 das,aunque pueden ser sbitos.La fiebre es poco frecuente.Los sntomas deuretritis indican una infeccin por chlamydias o gono-cocos,mientras que la urgencia urinaria y la polaquiu-ria sugieren una etiologa por coliformes.A la exploracin se observa aumento del tamao testicular y epididimario,con dolor a menudo intensoa la palpacin del epiddimo,aunque puede extender-se a todo el testculo.Habitualmente la infeccincomienza en la cola del epiddimo .A menudo hay signos de uretritis y signos inflamatorios en la paredescrotal (edema,calor,eritema). Figura 6. Balanitis circinada.Sndrome de Reiter. 39.Infecciones urinarias:generalidades y enfermedades de transmisin sexual707 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Diagnstico Inicialmente deberamos incluir dos de los siguien- tes:Una tincin de gram de exudado uretral o unsedimento/tira reactiva de la primera orina.Se deben realizar cultivos con muestras uretralespara confirmar la presencia de C. Trachomatis y N. gonorrhoeae ,as como cultivo de orina media parauropatgenos.El diagnstico diferencial se debe hacer con la tor-sin testicular (urgencia quirrgica),tumores testicula-r e s , t r a u m a t i s m o s , h e r n i a s i n g u i n a l e s , i n f a r t o , a b s c e s o testicular y tuberculosis.Otras causas poco frecuentesson la criptococosis y otras infecciones fngicas. Tratamiento El tratamiento emprico est indicado antes deque lleguen los resultados de laboratorio.Dentro de las medidas generales,incluimos:repo-so relativo,elevacin escrotal y analgesia.En menores de 35 aos o etiologa por C.trachoma-tis y N. gonorrhoeae la pauta antibitica es ceftria-xona 250 mg im unidosis junto a doxiciclina100 mg /12 h 7 das.En pacientes > 35 aos o con sospecha de uropa - tgenos o en alrgicos a cefalosporinas y/o tetraci-clinas: ofloxacino 300 mg dos veces al da 10 daso levofloxacino 500 mg

una vez al da 10 das.Si el tratamiento no es efectivo en 3 das se debereevaluar el diagnstico y tratamiento.Se deben evaluar las parejas sexuales,sobre todoen los casos de transmisin sexual.En pacientes conVIH los regmenes teraputicos no varan;sin embargoson ms frecuentes las infecciones por hongos,mico-bacterias atpicas y otros grmenes oportunistas.

Orquiepididimitis crnica
La orquiepididimitis crnica se define como undisconfor o dolor escrotal,testculo o epiddimo quese localiza en la exploracin clnica.Se produce a con-secuencia de un proceso inflamatorio que evolucionadesde un tejido de granulacin hasta la fibrosis. Etiologa Los grmenes implicados son N. gonorrhoeae y C.trachomatis ,aunque tambin son frecuentes los pro-cesos infecciosos sistmicos como la tuberculosis uro-g e n i t a l , s f i l i s , b r u c e l o s i s y p a r a s i t o s i s . A v e c e s e s t a infeccin se asocia a una prostatitis crnica justifican-do la afectacin testicular. Clnica La sintomatologa es ms subclnica,con aumentodel volumen escrotal y dolor que puede ser variable.No existen datos de inflamacin aguda ni otros snto-mas sistmicos.A la exploracin,se observa diferencia-cin epiddimo-testicular,encontrndose ambas estruc- turas engrosadas y con patrn nodular ,que en oca-siones se extiende hasta el cordn espermtico.Se debe realizar el diagnstico diferencial conneoformaciones epiddimotesticulares. Diagnstico Se debe realizar cultivo de orina y semen paraconfirmar el diagnstico.La ecografa testicular puederevelar datos de engrosamiento de la capa vaginal y un patrn heterogneo con reas hiperecognicas en testculo y epiddimo. Tratamiento Se basa en reposo relativo,elevacin escrotal y antibioterapia a dosis expuestas en las orquiepididimi- tis agudas,pudiendo requerir regmenes ms prolon-gados.Los mejores resultados se obtienen en lasorquiepididimitis secundarias a infeccin sistmica,mientras que en los casos asociados a prostatitis cr-nica se debe tratar sta y puede llegar a ser necesariala vasectoma.

Orquiepididimitis tuberculosa
Los focos tuberculosos se producen a consecuen-cia de la diseminacin metastsica sangunea de los bcilos .Por lo general la enfermedad comienza en lacola del epiddimo,zona con mayor irrigacin,afectan-do luego a otras reas.Puede asociarse con una tuberculosis renal,pero no de forma constante.Puede ser el primer y nico signo de una tuber-culosis genitourinaria.En el 70% de los casos hay ante-cedentes previos de tuberculosis.
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Urologa
708 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario Clnica Generalmente afecta a hombres sexualmente acti-vos.La presentacin habitual es una tumoracintesticular inflamada y dolorosa .Cursa sin fiebrey si se extiende puede haber dolor e induracin a lolargo del epididdimo,con la aparicin de ndulosduros

retrctiles que engrosan las cubiertas escrota-les que excepcionalmente pueden fistulizar a piel.Sinembargo la extensin actualmente es excepcional. Diagnstico El diagnstico se realiza mediante la tincin deZiehl Nielsen en orina y semen.Se confirma con elcultivo de la secrecin o tras la epididimectoma;sedebe realizar diagnstico diferencial con procesos neoplsicos epididimarios y testiculares. Tratamiento Se basa en la asociacin de rifampicina (600mg/da) e isoniacida (300 mg/da) durante 6meses,aadiendo durante los dos primeros meses etambutol (20 mg/kg de peso y da).Si tras 3 semanas la lesin se torna nodular,firmee indolora se debe realizar la exploracin testicular para descartar proceso neoformativo.Debido a los efectos adversos de los frmacosantituberculosis se deben hacer controles de la fun-cin heptica en los primeros 2 meses,as como aso-ciar vitamina B12 si aparece neurotoxicidad.

GANGRENA DE FOURNIER
Se trata de una fascitis necrotizante rpidamenteprogresiva que afecta al tejido subcutneo y fasciassuperficiales,con trombosis de las arterias subcut-neas,de los genitales externos y el perin.De formacaracterstica casi siempre respeta los testcu-los,el glande y los cuerpos esponjoso y caver-nosos .Puede progresar a travs del tejido celular subcutneo haci a perin,regin gltea,base del peney pared abdominal,desarrollando un cuadro fulmi -nante con alto ndice de mortalidad.La mortalidad deeste proceso ha disminuido con el tratamiento mdi-co y quirrgico apropiado,pero an se halla cercanaal 26%.Se trata de una urgencia urolgica que debereconocerse con prontitud ya que requiere estabiliza-cin hemodinmica urgente,antibiticos endoveno-sos de amplio espectro y desbridamiento quirrgicode los tejidos afectados.

Etiopatogenia
Se trata de una infeccin sinrgica entre grme-nes aerobios y anaerobios.Se incluyen Escherichia coli,Staphylococci, Proteus, Steptococci, Pseudomonas, entero-cocci,Bacteroides species y Clostridium perfringens (espe-cialmente en la etiologa colorrectal).Existen una serie de factores favorecedores deesta infeccin.En los generales incluimos:diabetes,alcoholismo,inmunosupresin ( V I H ) , A D V P , c i r r o s i s , obesidad,y malnutricin.En los locales :traumatismosc u t n e o s , i n f e c c i o n e s d e o r i n a , v a s c u l i t i s ( P A N ) , Iatrogenia uretral y no uretral (intervenciones quirr-gicas sobre genitales externos),biopsias prostticas,fisuras anales,divertculos de sigma,tumores cutneos.El origen de la infeccin se puede identificar enms del 75% de los casos. Los abscesos perirrec-tales y perianales son las causas ms frecuen-tes .La infeccin periuretral resultante se identifica enu n 2 0 - 3 0 % . L o s a b s c e s o s e s c r o t a l e s , e p i d i d i m i t i s o lesiones cutneas tambin pueden progresar a unagangrena de Fournier.

Clnica
La infeccin comienza con un rea de celulitissobre la zona de entrada.Rpidamente se desarrollaun cuadro de dolor perineo-escrotal agudo.En pocashoras el rea afecta se encuentra con eritema,ede-matosa y caliente.En horas progresa a tumefaccin y necrosis,apareciendo la

crepitacin tisular.Se diferen-cia de la celulitis aguda por los signos de toxicidad sis- tmica (fiebre,alteracin del estado mental,taquipnea, taquicardia).En 24-48 horas aparecen parches de gangrena que tienden a limitarse a los bordes de la bolsaescrotal que si se deja progresa a necrosis tisular apa-reciendo un olor ftido caracterstico.

Diagnstico
Es clnico y se debe realizar con rapidez.Es bas- tante sencillo una vez que se ha instaurado el cuadro 39.Infecciones urinarias:generalidadesy enfermedades de transmisin sexual709 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario florido,pero no resulta tan fcil cuando se est ini-ciando el cuadro.Se debe sospechar en personas conalteraciones inmunitarias o con enfermedades sistmi-cas que pueden alterar la respuesta a la infeccin oque hayan sido sometidos recientemente a interven-ciones en la zona perianal o genital.La analtica san-gunea muestra habitualmente una leucocitosis condesviacin hacia la izquierda.La realizacin de radio-grafa de la zona,TC o ecografa ayuda a reconocer aire en zonas afectas y a delinear la infeccin.

Tratamiento
Debe ser iniciado lo ms precozmente posible. Junto a las medidas generales de soporte hemodinmi-co en pacientes crticos se debe iniciar la antibioterapiaendovenosa con antibiticos de amplio espectro,quese debe mantener hasta que granule la herida sin signosde infeccin.Los regmenes ms recomendados son: penicilina G 4 mill ui/4 h + clindamicina 600mg/6 h;ceftriaxona 1 g/12 h + metronidazol500 mg/8 h;imipenem-cilastatina 1 g/12 h;meropenem 1 g/8 h;vancomicina 1 g/ 12 h . Junto a esto se debe realizar un desbridamien-to quirrgico urgente ,extenso y en profundidadque incluya todo el tejido afectado.Junto a esto sedebe realizar un adecuado drenaje vesical,bien uretralo suprapbico.Tras esto de debe hacer cobertura de los tejidoscon apsito con suero salino y cura diaria de la herida.Se debe vigilar esta herida porque en muchas ocasio-nes precisan nuevos desbridamientos en los dassiguientes.La terapia en cmara hiperbrica es unaopcin adyuvante que potencia las medidas anteriores.

VIH Y SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana y suenfermedad SIDA merecen un apartado en este cap- tulo debido a su trascendencia clnica y epidemiolgi-ca.Constituye una de las ETS ms prevalentes.

Etiologa
Los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 se transmiten por contacto ntimo con san-gre,fluidos corporales,a travs del embarazo y parto,siendo el contacto sexual la va de transmisin msfrecuente.Se trata de retrovirus porque forma unRNA que se transmite a una mlecula de DNA dedoble cadena mediante el enzima transcriptasa inver-sa.Las ETS que producen lceras y otras ETS inflama- torias facilitan la transmisin del VIH . T o d o mdico que atiende a pacientes con ETS debe saber reconocer los sntomas de la infeccin del VIH y SIDA.El periodo de incubacin es largo,necesitndosemeses o aos para desarrollar los sntomas.

Clnica
La infeccin primaria en un 50% se experimentacomo un sndrome similar a la mononucleosis con dolor de garganta,fiebre,fatiga,malestar general y mialgias.A veces aparecen cefalea,erupcin

cutneamorbiliforme,adenopatas,lceras bucales o aftas.Laduracin media es de unos 14 das.La infeccin crnica por VIH aparece mucho tiem-po despus,y depende del estado de inmunidad delpaciente.Aparece con una infeccin oportunista,fre -cuentemente con una linfadenopata generalizadapersistente.Otros sntomas subsecuentes son muy variables y exceden a este captulo.Al menos un tercio de los pacientes con VIH oSIDA van a presentar alguna alteracin del aparatogenitourinario. La patologa urolgica ms fre-cuente en estos pacientes es la infeccin uri naria polimicrobiana . Junto a esto,debido a su inmunodeficiencia sonms frecuente los casos de tuberculosis con una clni-ca similar a los pacientes sin VIH,pero con un perio-do de incubacin ms breve.Tambin son ms frecuentes las infecciones por grmenes no habitualescomo infecciones fngicas o vricas.La infeccin por Candida albicans suele dar una cistitis crnica aunqueprovocar una uropata obstructiva por fungus ball .El CMV puede dar cistitis o epididimitis en el con- texto de una infeccin diseminada.Cuando coexiste con otras ETS,estas infeccionessuelen ser ms graves con respuesta ms lenta al tratamiento y con frecuentes resistencias.
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710 seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato