Desenhos de estudos epidemiolgicos: alguns conceitos bsicos

Como j vimos neste mdulo1, um dos primeiros passos para se compreender como os eventos relacionados ao processo sade-doena ocorrem em uma determinada populao distribuir esses eventos segundo as caractersticas pessoais, de tempo e/ou de espao, processo conhecido como Epidemiologia Descritiva. Outra forma de uso da Epidemiologia a de buscar explicaes, causas ou identificar maior/menor probabilidade de ocorrncia de determinados desfechos (bito, cura, incidncia de determinada doena, tempo de aleitamento materno etc) em grupos populacionais. Assim, de forma simplificada, buscam-se fatores (ou variveis independentes) que se apresentam associados a determinadas pessoas ou a determinados locais (ou a determinados tempos) que favorecem (ou previnem) a ocorrncia de determinado desfecho (varivel dependente). O desfecho conhecido como varivel dependente porque este depende dos fatores em estudo (variveis independentes). Para a montagem de um estudo que busca explicaes, causas ou a identificao de maiores/menores probabilidades de ocorrncia de um determinado desfecho, h algumas possibilidades de tipos de estudo, os quais so conhecidos como desenhos (ou delineamentos) de estudos epidemiolgicos. A opo por um tipo ou outro de desenho, alm do objetivo do estudo, depender, entre outros fatores, do tempo que temos para fazer a pesquisa, dos recursos humanos e financeiros disponveis, da incidncia ou prevalncia da doena sob estudo. Todavia, h que se ter em mente que h tipos de estudo com maior poder para gerar evidncias cientficas enquanto outros so mais sujeitos a possveis vieses (distores). Veremos, inicialmente, que a montagem de um estudo a que estamos nos referindo pode ser baseada em pessoas (indivduos) ou em locais/tempos (representados por taxas ou mdias dos respectivos locais ou tempos). Ou seja, as unidades de observao e de anlise, no primeiro caso, so indivduos, sadios e/ou doentes, expostos e/ou no-expostos a determinado fator. Por isto, estes estudos so tambm conhecidos como individuados2. Por outro lado, no caso de o estudo se basear em taxas, coeficientes ou mdias para diferentes locais ou diferentes tempos (por exemplo, em uma srie histrica), teremos unidades de anlise agregadas, representadas pelas respectivas taxas, coeficiente ou mdias. Alguns autores denominam esta diferenciao (ou eixo estruturante do estudo)2 como tipo operativo do estudo, classificando-o em: individuado ou agregado. Com relao aos estudos individuados, a forma de seleo ou de alocao dos sujeitos logo no incio do estudo pode ser outra caracterstica importante a variar conforme o tipo de estudo. Podemos ter estudos em que no h condio prvia relacionada ao fator ou ao desfecho para seleo dos sujeitos. Por exemplo, selecionam-se todos os funcionrios de uma grande fbrica (sem critrios de alocao) para avaliar simultaneamente obesidade (fator) e hipertenso arterial (desfecho). Por outro lado, podemos ter estudos em que os mesmos funcionrios poderiam ser alocados no incio do estudo em dois grupos, de acordo com o fator (por exemplo, ter o fator, isto , ser obeso, ou no ter o fator, isto , ser no-obeso) para verificar, posteriormente, determinado desfecho (por exemplo, morte por infarto do miocrdio). Podemos, ainda, ter estudos em que se selecionam, primeiro, os casos de uma determinada doena e, a seguir, os no-casos (controles), ou seja, adota-se, neste caso, o critrio de seleo pelo desfecho. Um segundo eixo estruturante da pesquisa a posio que o investigador assume na sua conduo. Essa posio pode ser ativa (por exemplo, aplica-se determinada tcnica cirrgica ou determinada ao educativa ou qualquer outra interveno) ou passiva (apenas se observa o desenrolar dos acontecimentos). A posio ativa chamada de interveno (ou experimento) e a passiva, de observacional 2. Outro eixo frequentemente identificado nessas pesquisas o temporal, isto , a relao de tempo que se estabelece entre fator e desfecho. A temporalidade2 de um estudo refere-se a duas possibilidades distintas de caractersticas: a) dado obtido e analisado em um momento nico no tempo, de forma seccional (transversal), ou como uma fotografia; b) dado obtido/analisado de forma serial (qualquer tipo de seguimento no tempo, isto , de forma longitudinal). No primeiro caso, o eixo temporal do estudo (ou
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Texto elaborado por Selma Maffei de Andrade e Darli Antonio Soares (professores do Departamento de Sade Coletiva/UEL) para uso no mdulo Prticas de Interao Ensino-Servio-Comunidade das segundas sries (PIN-2) dos cursos de Medicina e Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina, 2009.

estratgia de observao, conforme outros autores) conhecido como transversal (ou seccional). No segundo, como longitudinal. Outros autores4,5 preferem classificar os delineamentos de estudos epidemiolgicos em observacionais (agregados ou individuados, transversais ou longitudinais) ou, no caso dos estudos de interveno, em experimentais (neste caso, o eixo temporal somente longitudinal, pois a interveno o fator sob estudo, a qual aplicada em um primeiro momento, enquanto que o desfecho o resultado da interveno, medido posteriormente sua aplicao; porm, o eixo operativo pode ser baseado em indivduos ou agregados). Outros6, ainda, classificam-nos como experimentais ou no-experimentais. A identificao dos eixos e da forma de seleo/alocao dos sujeitos do estudo uma estratgia didtica para facilitar o entendimento e a identificao dos diferentes tipos de delineamentos de estudos epidemiolgicos2. O quadro 1 apresentado a seguir, baseado em Rouquayrol e Almeida Filho (1999)2, mostra como esses eixos estruturantes se agregam nos diferentes tipos de estudos epidemiolgicos e as denominaes correntes dos estudos: Quadro 1: Tipologia dos desenhos de estudos epidemiolgicos.*
Posio do investigador Interveno Observao Tipo operativo Individuado Agregado Individuado Agregado Referncia temporal Longitudinal Longitudinal Longitudinal Transversal Longitudinal Transversal Denominao corrente Ensaio clnico** Ensaio comunitrio Estudo de coorte (prospectivo) Estudo caso-controle (retrospectivo) Inqurito ou survey Estudo de tendncia ou de srie temporal Estudo ecolgico

* Baseado em Rouquayrol e Almeida Filho (1999)2 ** Se os grupos em estudos so aleatorizados (alocados em grupos de forma aleatria ou no-intencional), o estudo recebe o nome de ensaio clnico randomizado (ou aleatorizado). Tambm conhecido como estudo transversal ou estudo seccional.

As principais caractersticas dos principais estudos mencionados so apresentadas a seguir. a) Estudos de interveno: so os estudo experimentais, com eixo temporal sempre longitudinal, podendo ser individuados ou agregados. O tipo mais comum na literatura mundial (e o mais valorizado pela comunidade cientfica) o ensaio clnico randomizado, individuado, que parte de um grupo de pessoas que so aleatoriamente divididas em grupos (em geral, dois grupos) em que um grupo recebe o fator em estudo (interveno) e outro no recebe a interveno (grupo controle) para fins de comparao em relao ao desfecho. O grupo controle pode receber um placebo, no receber nada, receber um medicamento considerado menos eficaz, entre outras possibilidades. A alocao aleatria tem por objetivo tornar os grupos o mais comparveis possvel, bem semelhantes, exceto pelo fato de receber ou no a interveno, visando evitar possveis fatores de confuso. considerado o tipo de estudo mais adequado para gerar evidncias cientficas quanto o fator em estudo um tratamento ou ao preventiva7. Todavia, nem sempre possvel conduzi-lo, seja pelos aspectos ticos (nem sempre tico aplicar ou privar um grupo de uma determinada interveno), seja porque seres humanos tm vontades prprias, nem sempre passveis de alteraes pelas vontades dos pesquisadores. chamado de duplo-cego quando tanto os pesquisados como os pesquisadores desconhecem a situao dos pesquisados (se estes esto alocados no grupo interveno ou no controle), evitando vieses nos resultados. O resultado (desfecho) do estudo avaliado aps algum tempo, com classificao dos pesquisados em desfecho positivo ou negativo de acordo com o grupo interveno ou controle. Se no h grupo controle, o estudo conhecido como ensaio clnico (ou experimento no controlado), com avaliao do tipo antes-depois, mais sujeito a interpretaes equivocadas, j que outros fatores podem influenciar o resultado alm do fator sob estudo. Se a interveno aplicada em comunidades (por exemplo, educao no trnsito para avaliar o efeito na reduo da taxa de acidentes), o estudo conhecido como ensaio comunitrio, com anlise do tipo agregada.

3 b) Estudo de coorte: o tipo de estudo observacional, individuado e longitudinal (fator observado primeiro, e desfecho depois) que comea com uma coorte (pessoas com determinadas caractersticas comuns), sendo as pessoas estudadas separadas no incio da investigao em dois grupos: expostos ao fator e no-expostos ao fator. Aps decorrido tempo mnimo para verificar o desfecho (ex: doena, cujo tempo para incidir pode ser longo), classificam-se os sujeitos de estudo em quatro possibilidades: a) expostos ao fator que apresentaram o desfecho; b) expostos ao fator que no apresentaram o desfecho; c) no-expostos ao fator que apresentaram o desfecho; d) no-expostos ao fator que no apresentaram o desfecho. Como o desfecho ocorre em algum momento futuro, o caso sempre considerado novo, isto , incidente. Tem a vantagem, sobre outros tipos de estudos observacionais, de permitir o clculo de medidas de risco, tais como incidncia da doena (incidncia de doena entre expostos ou no expostos), taxa de mortalidade etc. Alm disso, menos sujeito a vieses como os de memria, do informante etc5. Todavia, nem sempre pode ser conduzido, em razo de seu custo (em geral um grande nmero de pessoas devem ser arroladas para serem acompanhadas por um determinado tempo), e pela dificuldade de se aplicar a desfechos raros. tambm conhecido como estudo prospectivo, pois parte do fator em relao ao desfecho. Em geral conduzido do presente (montagem do estudo) para o futuro (verificao do desfecho), sendo conhecido como estudo de coorte concorrente ou prospectivo8 (ou coorte contempornea5). Embora mais raramente, pode ser conduzido no presente buscando dados da coorte no passado, desde que haja registros fidedignos que permitam montar a coorte em algum momento desse passado e acompanh-la o tempo necessrio para verificar os desfechos a partir daquele momento. Este ltimo tipo conhecido por estudo de coorte noconcorrente ou histrica, ou estudo retrospectivo7. c) Estudo caso-controle: o estudo observacional, individuado e longitudinal (desfecho analisado no incio do estudo, e a exposio a fatores no passado). Seu diferencial em relao ao estudo de coorte que a seleo dos sujeitos para o estudo baseia-se no desfecho (ter o desfecho=caso; no ter o desfecho=controle), buscando-se, no passado dessas pessoas, a exposio aos fatores de risco (exposto ou no exposto). Por isto, tambm conhecido como estudo retrospectivo4. Apesar de ser mais sujeito a vieses do que os estudos de coorte, pode ser conduzido no caso de doenas raras, o que seria invivel em estudo de coorte. Para reduzir vieses neste tipo de estudo, h estratgias como cegar os entrevistadores sobre a situao dos sujeitos da pesquisa (se estes so casos ou controles), pareamento de casos e controles por variveis que poderiam confundir a anlise dos resultados (por exemplo, parear controles e casos por grupos de idade, sexo, condies econmicas, entre outras caractersticas). Aps o levantamento de todos os dados, as pessoas do estudo so classificadas em: a) casos expostos ao fator; b) casos no-expostos ao fator; c) controle exposto ao fator; d) controle no-exposto ao fator. Os casos dos estudos caso-controle podem ser prevalentes (existentes em determinado momento ou perodo) ou incidentes (casos novos). c) Estudo transversal (inqurito, survey, estudo seccional): o estudo observacional, individuado e transversal (fator e desfecho observados/analisados no mesmo momento). Inicia-se com a seleo de pessoas (censo ou amostra) de uma comunidade, no se sabendo, a priori, quem tem o desfecho ou o fator, situao que ser averiguada no decorrer da pesquisa, em geral por entrevistas e/ou por medidas (ex: verificao da presso arterial). Aps obtidas as informaes, os pesquisados so classificados em quatro grupos: a) exposto ao fator/ com o desfecho; b) exposto ao fator/ sem o desfecho; c) no-exposto ao fator/ com o desfecho; d) no-exposto ao fator/ sem o desfecho. Por medir a ocorrncia do desfecho (doena) de forma global, tambm conhecido como estudo de prevalncia, pois permite identificar os casos de doena existentes em relao populao estudada9. No Brasil, o tipo de estudo mais publicado, apesar de apresentar limitaes, como, por exemplo, o fato de no se saber se o fator antecede o desfecho no tempo, j que ambos so mensurados simultaneamente. Esta caracterstica sugere que devemos ser cautelosos ao inferir possveis causas (fatores) para determinado desfecho se o tipo de estudo for transversal. Por isto, na anlise da relao entre fatores e desfecho no se diz que os fatores de exposio foram fatores de risco, mas, sim, que houve associao entre fator e desfecho, se essa associao for estatisticamente significante (veremos isto em um prximo texto). Outro problema decorrente deste tipo de delineamento que, ao se identificar casos prevalentes, podemos estar perdendo casos, especialmente os mais graves, por migrao ou bito. Todavia, deve-se salientar que este tipo de estudo muito til para o planejamento e organizao dos servios de sade, pois, alm de estimar a prevalncia de determinadas doenas, permite compreender caractersticas especficas que se associam a essas doenas.

4 O quadro 2 apresenta dicas de como diferenciar os estudos de coorte, caso-controle e transversal: Quadro 2: Diferenciao entre estudos epidemiolgicos individuados e observacionais: Estudo Caracterstica Caso-controle Comea pela constituio dos grupos (pelo desfecho), pois j se conhece quem tem ou no a doena, buscando em cada grupo quem foi ou no exposto ao fator Comea pela constituio dos grupos (pelo fator), pois eu j se conhece quem ou Coorte no exposto ao fator, buscando identificar em cada grupo quem desenvolver ou no a doena. No se sabe quem ou no exposto ao fator e nem quem tem ou no a doena. Transversal Os grupos sero constitudos somente aps os resultados. d) Estudo ecolgico (ou de agregados) e estudo de srie temporal: o que diferenciam esses estudos dos acima descritos, como j mencionado, a unidade de anlise/observao, pois esta baseada em mdias populacionais (taxas, coeficientes), e no em indivduos. Se a anlise feita em relao ao tempo, por exemplo, as taxas so analisadas ano a ano, diz-se que o estudo de srie temporal (ou de tendncia). Neste caso, a varivel de exposio o ano, e o desfecho a taxa desse desfecho (ex: percentual de nascidos vivos de baixo peso). Em geral, os estudos de tendncia usam um mnimo de cerca de 10 anos. Se a anlise feita de forma transversal, mesmo que agrupando um conjunto de anos (por exemplo, um quinqunio), diz-se que o estudo transversal e denominado estudo ecolgico (ou de agregados). Em geral, nesses estudos, seja ecolgico ou de srie temporal, so usados dados secundrios, tabulados por outrem, como taxas de mortalidade e taxas de hospitalizao (desfechos), ou nveis de poluio e condies socioeconmicas (fatores), buscando identificar a correlao entre fatores e desfecho. Deve-se ter cautela ao extrapolar o resultado de estudos ecolgicos para o nvel individual, pois as medidas no foram baseadas em indivduos, mas nas mdias de cada localidade. No entanto, o nico tipo de estudo que possibilita testar hipteses sobre os contextos ou processos macrossociais2. Atualmente, distinguem-se na literatura alguns estudos hbridos. Por exemplo, um estudo casocontrole aninhado em uma coorte10 ou um estudo caso-controle aninhado em um estudo transversal11 ou um estudo de coorte simultneo a um ensaio clnico randomizado12. H, ainda, os estudos sem grupo controle (no comparados), tais como os estudos de prevalncia ou de incidncia, estudo de casos e o j mencionado experimento no controlado. Registram-se, ainda, os estudos que tm outros estudos como unidades de observao/anlise (revises sistemticas e meta-anlises)13. Para os que querem se aprofundar na temtica, sugerimos leitura dos livros apresentados nas referncias deste texto, ou outros, e exerccios com resumos de artigos publicados.
Referncias 1 CARVALHO, W.O. Epidemiologia descritiva: caractersticas da pessoal, local e tempo. Texto elaborado para o mdulo Prticas de Interao Ensino-Servio-Comunidade (PIN-2) das segundas sries dos cursos de Medicina e Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina, 2009. 2 ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, Z. Desenhos de pesquisa em Epidemiologia. In: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Org.). Epidemiologia & Sade. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p.149-170. 3 BLOCH, K.V. Fundamentos da pesquisa epidemiolgica. In: MEDRONHO, R.A. (Org.). Epidemiologia. So Paulo: Ed. Atheneu, 2002. p. 107-113. 4 LILIENFELD, A.M.; LILIENFELD, D.E. Foundations of epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1980. 5 FLETCHER, R.H.; FLETCHER, S.F.; WAGNER, E.H. Epidemiologia clnica. 2 ed. rev. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1991. 6 ROTHMAN, K.J; GREENLAND, S. Modern Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998. 7 SCHIMIDT, M. I.; DUNCAN, B.B. Epidemiologia clnica e Medicina Baseada em Evidncias. In: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Org.). Epidemiologia & Sade. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p. 183-206. 8 COELI, C.M.; FAERSTEIN, E. Estudo de coorte. In: MEDRONHO, R.A. (Org.). Epidemiologia. So Paulo: Ed. Atheneu, 2002. p. 161-173. 9 KLEIN, C.H.; BLOCH, K.V. Estudos seccionais. In: MEDRONHO, R.A. (Org.). Epidemiologia. So Paulo: Ed. Atheneu, 2002. p. 125-150. 10 PARK, S.Y. et al. Circulating fatty acids and prostate cancer risk in a nested case-control study: the Multiethnic Cohort. Cancer Causes and Control, Netherlands, v. 20, n. 2, p. 211-223, Mar. 2009. 11 SINGH, H. et al. Risk of cervical abnormalities in women with inflammatory bowel disease: a population-based nested case-control study. Gastroenterology, United States, v. 136, n. 2, p. 451-458, Feb. 2009. 12 NEUHOUSER, M.L. Multivitamin use and risk of cancer and cardiovascular disease in the Women's Health Initiative cohorts. Archives of Internal Medicine, United States, v. 169, n. 3, p. 294-304, Feb. 2009. 13 COUTINHO, E.S.F. Meta-anlise. In: MEDRONHO, R.A. (Org.). Epidemiologia. So Paulo: Ed. Atheneu, 2002. p. 447-455.