Clostridium difficile

Clostridium difficile

C. difficile creciendo en una placa de agar sangre.

Clasificacin cientfica Reino: Divisin: Clase: Orden: Familia: Gnero: Especie: Bacteria Firmicutes Clostridia Clostridiales Clostridiaceae Clostridium C. difficile Nombre binomial Clostridium difficile Hall & O'Toole, 1935 Clostridium difficile es una especie bacteriana del gnero Clostridium, los cuales son bacilos gram positivos formadores de esporas, anaerobios estrictos. C. difficile es parte de la flora intestinal normal en un pequeo nmero de individuos sanos y de pacientes hospitalizados.1 C. difficile es la causa ms importante de colitis seudomembranosa,2 una infeccin del colon, con frecuencia secundario a la erradicacin de la flora saprfita por el uso extenso de antibiticos. El tratamiento por lo general est basado en suspender los antibiticos con excepcin de anti-costridiales, como el metronidazol.

Caractersticas
Las Clostridia son bacterias mviles que se encuentran universalmente en la naturaleza, con especial prevalencia en la tierra. Bajo el microscopio se ven como palillos de fsforos con un abultamiento localizado en un extremo terminal. Las clulas de Clostridium difficile son Gram positivas y las colonias muestran un crecimiento ptimo al ser sembradas sobre agar sangre a temperaturas corporales humanas. Cuando el medio que los rodea se vuelve estresante, la bacteria produce endosporas que toleran las condiciones extremas que de otro modo destruira al microorganismo. Descritas por primera vez por Hail y O'Toole en 1935, el entonces llamado clostridium difcil, por su gran resistencia a los iniciales intentos de cultivar la especie y si era sembrada, creca muy lentamente en los cultivos.3 C. difficile es una bacteria comensal del intestino humano en una minora de la poblacin. Los pacientes quienes han estado por largo tiempo hospitalizados o en residencias de cuidados especiales tienen una mayor probabilidad de ser colonizadas por este organismo. En pequeos nmeros, no tiende a causar daos de significado clnico. Los antibiticos, en especial los de actividad con amplio espectro, causan un desequilibrio de la flora intestinal, llevando a una sobrepoblacin por el C. difficile. Ello conlleva a la colitis seudomembranosa.

Manifestaciones clnicas
La toxina producida por la C. difficile es la responsable de enfermedades gastrointestinales asociadas a antibiticos, que van desde una diarrea relativamente benigna y autolimitada, hasta una colitis seudomembranosa grave que pone en riesgo la vida.

Factores de virulencia

Enterotoxina (toxina A): Produce quimiotaxis; induce la produccin de citocinas con hipersecrecin de fluido; produce necrosis hemorrgica. Citotoxina (toxina B): Induce la despolimerizacin de la actina con la prdida de el citoesqueleto celular. Factor de adhesin: Interviene en la unin a las clulas colnicas humanas. Hialuronidasa: Produce actividad hidroltica. Formacin de endosporas: Permite la supervivencia del microorganismo durante meses en el medio hospitalario.

Desde 2001 se han descrito cepas que causan brotes con mayor gravedad y con ms frecuencia. Pertenecen a un solo tipo de cepas con estas caractersticas: cepa de campo pulsante tipo NAP-1 (North America pulsed-field type 1), ribotipo 027, endonucleasa de restriccin tipo B1, toxinotipo III. Lo que hace que estas cepas se propaguen con ms rapidez y sean ms virulenta es que poseen:

mutacin en el gen regulador de la toxina tcdC (delecin parcial en el gen regulador negativo de la toxina) genes de toxina binario mutaciones de resistencia a las fluoroquinolonas.

Epidemiologa

C. difficile al microscopio electrnico de barrido. El microorganismo es ubicuo. Coloniza el intestino de una pequea proporcin de individuos sanos (menor al 5%). La exposicin a antibiticos se asocia con el sobrecrecimiento y posterior enfermedad (infeccin endgena). C. difficile es resistente a la mayora de los antibiticos, ms an, es capaz de crecer bajo esas condiciones. Se transmite de persona a persona por la ruta oral-fecal. Debido a que el organismo forma esporas resistentes al calor (termoresistentes), puede permanecer en un hospital o ancianato por largos periodos de tiempo. Puede ser cultivada de casi cualquier superficie del hospital. Por ejemplo, las esporas se pueden detectar en las habitaciones del hospital con pacientes infectados (fundamentalmente alrededor de las camas y baos), pudiendo ser una fuente exgena de infeccin (enfermedad nosocomial). Una vez que las esporas son ingeridas, pasan por el estmago ilesos por ser cido-resistentes. Evolucionan a su forma vegetativa en el colon, donde se multiplican. Se han observado que varios desinfectantes comnmente usados en los hospitales no son capaces de matar la bacteria, y ms bien pudieran promover la formacin de esporas. Sin embargo, los desinfectantes con cloro son eficaces destruyendo los organismos.4

Enfermedades y diagnstico
Enfermedades causadas por C. difficile:

Colonizacin asintomtica. Diarrea asociada a antibiticos. Colitis pseudomembranosa.

La enfermedad por C. difficile se confirma con el aislamiento del microorganismo o con la deteccin de la citotoxina o la enterotoxina en las heces del paciente.

El cultivo de Clostridium difficile puede ser til en ciertas circunstancias: cuando la sospecha clnica permanece alta a pesar de un ensayo de citotoxicidad negativo, y cuando el tipado de la cepa y el estudio de susceptibilidad puede ser requerido para estudio epidemiolgicos. La estudio de la citotoxicidad en cultivo celular, con o sin neutralizacin es considerado con frecuencia el test diagnstico estndar de oro para la colitis por Clostridium. Sin embargo el mtodo de dos pasos combinando el cultivo con la citotoxicidad reta a la citotoxicidad sola para el estatus del estndar de oro pues lo anterior detecta de 15 a 23 % ms aislamientos de C. difficile toxignico. El estudio de citotoxicidad permite la deteccin de los dos tipos de cepas toxignica A+/B+ y A-/B+.o PCR El ELISA es fcil de usar, de resultado muy rpido, y capacidad de producir los resultados de lotes de muestras aunque el costo por test puede ser algo elevado cuando se procesan muchas muestras. Muchos kit comerciales poseen baja sensibilidad de deteccin aunque los protocolos que usan EIA dirigidos a toxinas como un mtodo confirmatorio siguiendo test de screening dirigido a antgeno de Clostridium difficile ms sensible puede solventar esta preocupacin. La deteccin de toxina A sola puede que no se detecte aquellas cepas A-/B+ que han causado enfermedad severa en varios brotes. La deteccin de glutamato deshidrogenasa sola no puede discriminar entre aislamientos toxignicos y no toxignicos.

Tratamiento, prevencin y control

El tratamiento con metronidazol y vancomicina se debe utilizar en enfermedad grave. La recidiva es frecuente, debido a que las esporas no se ven afectadas por los antibiticos; un segundo ciclo de antibiticos con el mismo antibitico suele tener xito. Se debe limpiar a fondo la habitacin del hospital despus que el paciente se d de alta. Un tratamiento basado en el transplante de flora intestinal de donantes sanos se encuentra en investigacin.5