Oncocercose Conceito Onchocerca volvulus filaria que parasita o tecido subcutneo do homem, onde os vermes adultos enovelados provocam

m a formao dos ndulos fibrosos. Suas larvas (microfilarias) so responsveis por leses da pele e do globo ocular, produzindo alteraes dos meios transparentes e da retina que conduzem freqentemente cegueira. Doena parasitria humana crnica, caracterizada pelo aparecimento de ndulos subcutneos fibrosos sobre superfcies sseas, em vrias regies, a exemplo de ombros, membros inferiores, pelve e cabea. Esses ndulos so indolores e mveis e neles so encontrados os vermes adultos que eliminam as microfilrias (Ministrio de sade, 2008).

Sinonmia Cegueira dos rios, doena de Robles, volvulose , Erisipela da Costa

Fisiopatologia Resposta imunolgica humoral: na fase crnica, o organismo produz grande variedade de anticorpos do tipo IgG, IgM e IgE, parecendo que os parasitos desencadeiam uma proliferao policlonal dos linfcitos B. Oncocercomas: o organismo

hospedeiro responde presena dos parasitos envolvendo-os em uma estrutura fibrosa que constitui o ndulo oncocerctico ou oncocercoma. Em si mesmos, os oncocercomas so tumores benignos. As leses cutneas: so devidas presena das microfilrias, em grande nmero, em todas as camadas da pele, mas predominando nas pores mais superficiais da derme. Na medida em que essas larvas vo morrendo, ou sendo destrudas pelos mecanismos de

defesa do hospedeiro, as clulas inflamatrias vo aumentando nos espaos perivasculares. As leses linfticas: na oncocercose h adenite dos gnglios regionais, marcada pela presena de microfilrias e por sua tendncia a evoluir para a fibrose. Como essas alteraes s acompanham por vezes de obstruo das vias linfticas, pode resultar da o aparecimento de edema linftico da pele, de elefantase e de pregas cutneas na virilha, ou outras regies do tegumento, com gnglios pendentes. As leses oculares: constituem as alteraes mais graves produzidas pela infeco por O. volvulus. O exame oftalmolgico permite constatar a presena de microfilrias nadando na cmara anterior do olho, mesmo quando no existam oncocercomas nas proximidades.

Manifestaes clnicas

As principais manifestaes clnicas so os oncocercomas, as leses cutneas, a eosinofilia sangunea e as leses oculares. Oncocercomas. A localizao dos tumores apresenta variaes, segundo a rea geogrfica. O nmero de oncocercomas por paciente varia de um a dezenas. Os ndulos situados muito profundamente podem passar despercebidos. Dermatite oncocercosa. Constitui uma sndrome freqente. No inicio, costuma surgir como exantema ou vermelhido pruriginosa, que se localiza principalmente na cabea (rosto) e membros superiores. A coceira chega a ser muito incomoda e, algumas vezes, tem o aspecto de urticria. A pele apresenta-se edematosa, congesta, quente e dolorosa. Essas manifestaes agudas, por vezes acompanhadas de mal-estar, duram trs a quatro dias podendo recorrer

de tempos em tempos. Modificaes da pigmentao e prurido, podem surgir em qualquer parte do corpo. Com a evoluo para a cronicidade, a pele torna-se grossa, fosca, enrugada e sem elasticidade, comunicando fisionomia do paciente um aspecto senil. Eosinofilia. No sangue perifrico, encontra-se freqentemente uma taxa de eosinfilos da ordem de 20 a 75%. Sndrome ocular. As leses apresentam-se em 30% dos indivduos parasitados por O. volvulus na America Central, e em 85% dos casos africanos. As primeiras manifestaes clnicas consistem em lacrimejamento e intensa fotofobia (com blefarospasmo). Depois aparecem edema palpebral e congesto dos vasos ciliares e da crnea. Mais tarde uma queratite punctiforme comea desenvolver-se sob o epitlio, em torno da regio lmbica da crnea. So pequenas zonas de opacificao que inicialmente no reduzem muito a acuidade visual. As possveis complicaes so cegueira, hipertrofia ganglionar, leses dermatolgicas Graves (Ministrio da Sade, 2008).

Transmisso O agente etiolgico o nematdeo do gnero Onchocerca. No Brasil, a espcie Onchocerca volvulus a nica encontrada. nico reservatrio o homem, experimentalmente, pode ser transmitido a chimpanzs. A transmisso se d pela picada do mosquito. Os vetores do gnero Simulium (o simuldeo conhecido popularmente como borrachudo, pium) se proliferam em crregos e rios de correnteza rpida. Na Amrica do Sul, os seguintes complexos so importantes: S. metallicum, S. sanguineum/amazonicum, S. quadrivittatum (Ministrio da sade, 2008). O perodo de incubao longo, cerca de 1 ano, podendo variar de 7 meses a mais de 2 anos. Durante o perodo de transmissibilidade a filria permanece viva no homem

por 10 a 15 anos (casos no tratados), perodo em que os vetores podem se infectar. No h transmisso inter-humanos (Ministrio da sade, 2008). Perodo de incubao O perodo de incubao longo, cerca de 1 ano, podendo variar de 7 meses a mais de 2 anos. Durante o perodo de transmissibilidade a filria permanece viva no homem por 10 a 15 anos (casos no tratados), perodo em que os vetores podem se infectar. No h transmisso inter-humanos (Ministrio da sade, 2008).

Reservatrio

O Reservatrio o prprio homem. Da a importncia dos tratamentos coletivos para a interrupo da transmisso.

Diagnstico Segundo o Ministrio de sade no guia de bolso de doenas infecciosas e parasitrias 2008 (pg: 265 ):
A suspeita clinica gerada pelas manifestaes aliadas a historia epidemiolgica. O diagnstico especifico feito pela identificao do verme adulto ou microfilrias por meio de: a) bipsia de ndulo ou pele; puno por agulha e aspirao do ndulo; exame oftalmoscpico do humor aquoso; exame de urina; b)teste de imunidade: intradermorreao, imunofluorescncia, Elisa, PCR. Diagnstico diferencial - fotodernites, escabiose, bouba, hansenase, micoses, avitaminoses, sfilis.

Tratamento

De acordo com o Ministrio de sade no guia de bolso de doenas infecciosas e parasitrias 2008 ( pg: 265 ): o tratamento pode ser : Especifico : Microfilaricida base de Ivermectina, na dosagem de 150

(microgramas) gg/kg, em dose nica, com periodicidade semestral ou anual, durante 10 anos. A Ivermectina no deve ser ministrada em mulheres na primeira semana de amamentao, pessoas gravemente enfermas e crianas com menos de 15kg de peso ou menos de 90cm de altura. Deve ser administrada em dose nica, VO, obedecendo a seguinte escala de peso corporal: 15 a 25kg: 1/2 comprimido; 26 a 44kg: 1 comprimido; 45 a 64kg: 1 1/2 comprimidos; 65 a 84kg 2 comprimidos; 85kg: 150gg/kg. Em campanhas de distribuio em massa, inseridas em programas de eliminao, o intervalo entre as doses de 6 meses. Cirrgico : Retirada dos ndulos.

De acordo com Rey 1992 (pag 257) o tratamento se segue desta forma: Nodulectomia: tem sido praticada no Mxico e na Guatemala, como parte do tratamento preventivo e curativo, assim como para reduzir as fontes de infeco. Ela medida importante e muito til porque a retirada dos vermes adultos suprime ou reduz a produo de microfilria e permite que o tratamento medicamentoso (que predominantemente microfilaricida) no provoque efeitos colaterais pela destruio macia dos parasitos. Seu valor limitado pela possvel existncia de ndulos profundos ou pequenos, no-reconheciveis, ou de filrias adultas no encapsuladas. Quimioterapia: os medicamentos utilizados continuam em nmero limitado,

mas, nos ltimos anos, aumento o conhecimento sobre os efeitos indesejveis da dietilcarbamazina e foi introduzida uma nova droga, a invermectina.

Dos agentes quimioterapicos disponveis para tratamento da oncocercose (macrofilaricidas e microfilaricidas): A ivermectina o nico empregado corretamente, por ser efetivo na eliminao das microfilrias sem provocar efeitos colaterais graves. Como medicao Microfilaricida base de ivermectina na dosagem de 150g (microgramas)/kg em dose nica, com periocidade semestral ou anual por um periodo de 12-14 anos. Apresentao em frascos de 500 comprimidos de 3mg cada um. Alm disso, a facilidade de administrao da droga mais um fator que a torna apropriada para uso em larga escala, como no tratamento em massa de comunidades afligidas ou sob risco da doena. Quando administrada em dose nica, por via oral, faz desaparecerem rapidamente as microfilrias da pele e, mais lentamente, as que se encontrem na crnea e na cmara anterior dos olhos. Quanto aos vermes adultos, ela suprime a eliminao de microfilrias pelas fmeas. Os embries retidos no tero acabam por degenerar. H, portanto um efeito supressivo da produo de microfilrias que parece durar vrios meses. A reao de Mazzotti, que se manifesta nos tratamentos da oncocercose feitos com dietilcarbamazina, devida destruio sbita e macia das microfilrias. O mecanismo envolvido ainda no est esclarecido. Ela se caracteriza por manifestaes gerais, mltiplas, tais como: prurido, exantema, mialgias, artralgias, aumento e hiperestesia ganglionar, cefalia, febre, taquicardia e hipotenso. O prurido comea cerca de 15 minutos depois da ingesto do medicamento, mas os demais sintomas surgem 24 horas mais tarde. Os estudos recentes mostram que a medicao tem os seguintes inconvenientes: (a) destri somente as microfilrias, que voltaro a ser produzidas enquanto as fmeas adultas permanecerem fecundadas; (b) produz reaes cutneas e gerais (tipo da reao de Mazzotti);

(c) pode agravar as leses oculares existentes ou acelerar o aparecimento de novas alteraes. Por isso, os pacientes devem ser hospitalizados e, muitas vezes, torna-se necessrio prescrever corticoides durante trs dias, comeando um ou dois dias antes da primeira dose de dietilcarbamazina. A Suramina a nica droga capaz de matar as formas adultas de O. volvulus. Mas seu uso limitado pelo elevado grau de toxicidade, mas ainda continua a ser nico macrofilaricida disponvel na clinica. Profilaxia e Controle Segundo, Rey 1992 o tratamento o seguinte:
A Luta antivetorial feita quase exclusivamente mediante a aplicao de inseticidas nos criadouros, contra as formas larvrias dos simulideos. A ao contra os insetos adultos mais difcil, por ser grau de disperso e por no serem bem conhecidos os seus hbitos e biologia. Inicialmente era usado DDT foi muito utilizado, depois Temefos ( organofosforado) tem constitudo o principal larvicida em uso. Nos lugares onde surgiu resistncia droga, ela substituda pela Permetrina ( piretride ) ou pelo Carbosulfan. Programas integrados de controle

De acordo com o Ministrio de Sade:

A principal medida de preveno evitar permanecer nas reas onde a doena ainda endmica. Para quem tem que trabalhar nessas reas, importante usar meios para reduzir o contacto com os vetores (evitar locais mais infestados; usar repelentes; usar mosquiteiros).Tambm muito importante promover boas coberturas de tratamento coletivo das

comunidades afetadas, a fim de eliminar a disponibilidade de fontes de infeco para os simulideos vetores.

O Programa de Eliminao da Oncocercose para as Amricas (OEPA) uma iniciativa multi-nacional, multi-agencial e multi-doadora para eliminar a Oncocercose como ameaa Sade Pblica nas naes da Amrica Latina, onde endmica: Mxico, Guatemala, Equador, Colombia, Venezuela e Brasil. O Programa teve incio em 1991 com o envolvimento dos Ministrios da Sade dos seis pases, a OPAS (Organizao Pan-Americana da Sade) a

Fundao Cegueira dos Rios, a Fundao Carter, e outras Organizaes No Governamentais locais e internacionais direcionadas ao combate da

Oncocercose. Em 1991, representantes dos Ministrios da Sade dos seis pases e este grupo diversificado de organizaes fizeram a Primeira Conferncia InterAmericana de Oncocercose ( IACO-91 ). Os participantes desta reunio concluiram que a Oncocercose poder ser eliminada como uma ameaa para a Sade Pblica no Hemisfrio Oeste se a populao sob risco for tratada com Mectizan por um perodo de 10 a 15 anos. O Instituto Nacional de Pesquisas da Amaznia (INPA ) coordena para o Ministrio da Sade, a Rede de Nacional de Pesquisas de Campo. O INPA coordena no Programa de Eliminao da Oncocercose para as Amricas, dentro da Rede de Pesquisa de Campo, o segmento Transmisso (envolvimentos entre os vetores e o ser humano, relacionados com os seus aspctos epidemiolgicos) (OEPA, 2004).

Problemas de Enfermagem

Leso cutnea (exantema ou vermelhido pruriginosa) que se localiza principalmente na cabea (rosto) e membros superiores;

A pele apresenta-se edematosa, congesta, quente e dolorosa;

As leses cutneas: so devidas presena das microfilrias, em grande nmero, em todas as camadas da pele, mas predominando nas pores mais superficiais da derme;

As leses linfticas: obstruo das vias linfticas.

Diagnstico de enfermagem pela NANDA Integridade da pele prejudicada caracterizada por destruio de camadas da pele relacionada a presena de fatores mecnicos (foras abrasivas), mudanas na pigmentao e circulao prejudicada e hipertermia.

Resultados esperados de acordo com o NOC relacionados com o diagnostico: 1. Temperatura da pele (5) 2. Integridade da pele (5) 3. Pigmentao anormal (5) 4. Leses na pele (5) Intervenes de enfermagem segundo a NIC relacionadas com o diagnostico: - Superviso da pele Observar cor, calor, pulsos, texturas, edema e ulceraes nas extremidades; Monitorar reas de vermelhido e ruptura na pele; Monitorar a infeco, especialmente em reas edemaciadas.

- Controle de prurido Fazer um exame fsico para identificar rupturas na pele; Orientar o paciente: a) A evitar sabonetes e leos de banho perfumados;

b) No vestir usar roupas apertadas ou de l e tecidos sintticos; c) Manter as unhas curtas; d) A limpar o banho a um ou dois por semana, quando adequado; e) A Banhar-se em gua morna e dar tapinhas leves com a toalha ao secar a pele; f) Usar a palma da mo para esfregar uma ampla rea da pele ou beliscar suavemente a pele, usando o polegar e o indicador para aliviar a coceira; Aplicar frio para aliviar a irritao.

Cuidados de Enfermagem

Orientar para os pacientes que fazem uso do Ivermectina quanto as reaes adversas (reao de Mazzotti) que se manifesta por: Prurido, exantema, mialgias, artralgias, aumento e hiperestesia ganglionar, cefalia, febre, taquicardia e hipotenso.(enfermeiro)

Anexos

vetor Imagem: http://www.pragas.com.br/pragas/geral/images/borrachudo.jpg

Fonte das fotos http://oncocercose.inpa.gov.br/oncho/mct/mct.html

criadouro do vetor

Ceratite punctata

Ceratite Esclerosante grau 1

Ceratite Esclerosante, grau 2

Cegueira em 2 olhos

Regio Postero-lateral apresentando um ndulo. Fotos: http://oncocercose.inpa.gov.br/oncho/mct/imagver.html

Referncias Bibliogrficas

BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 7 edio. rev. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. REY, L. Bases da Parasitologia Mdica. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. RJ 1992. p.257. VERONESI , R. e HOCACCIA , R. Tratado de infectologia. Editores: Veronesi , R. e Hocaccia , R. So Paulo.Editora Atheneu 1996. GOULART T,G.E e COSTA, L. I. Parasitologia e Micologia Humana. Editora Cultura Mdica. 2 edio. Rio de Janeiro. 1978. Programa de Eliminao da Oncocercose para as Amricas. Disponvel em: http://oncocercose.inpa.gov.br/oncho/mct/mct.html. Acessado em 14 de Maio de 2009. Imagem: http://oncocercose.inpa.gov.br/oncho/mct/mct.html acesso dia 7 de Maio de 2009. Imagem: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_bolso_5ed2.pdf acesso dia 7 de Maio de 2009. Imagem; http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm? idtxt=21910 acesso dia 7 de Maio de 2009. Imagem: http://www.pragas.com.br/pragas/geral/images/borrachudo.jpg acesso dia 7 de Maio de 2009. Imagem: http://oncocercose.inpa.gov.br/oncho/mct/imagver.html acesso dia 7 de Maio de 2009.