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DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

GESTO 2003/2008
Diretoria Fev. 2007 a Set. 2008 Presidente - Mrcia Rosa de Araujo, Primeiro Vice-Presidente - Renato Brito de Alencastro Graa, Segundo Vice-Presidente - Sidnei Ferreira, Secretrio-Geral - Sergio Albieri, Diretor Primeiro Secretrio - Pablo Vazquez Queimadelos, Diretora Segunda Secretria - Kssie Regina Neves Cargnin, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretor Primeiro Tesoureiro - Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho, Diretor de Sede e Representaes - Alkamir Issa, Corregedora - Marlia de Abreu Silva, ViceCorregedor - Carlindo de Souza Machado e Silva Filho. Diretoria Jun. 2005 a Jan. 2007 Presidente - Paulo Cesar Geraldes, Vice-Presidente - Francisco Manes Albanesi Filho, Secretrio-Geral - Alosio Carlos Tortelly Costa, Diretor Primeiro Secretrio - Jos Ramon Varela Blanco, Diretor Segundo Secretrio - Pablo Vazquez Queimadelos, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretora Primeira Tesoureira - Matilde Antunes da Costa e Silva, Diretor das Seccionais e Subsedes - Abdu Kexfe, Corregedor - Sergio Albieri. Diretoria Out. 2003 a Maio 2005 Presidente - Mrcia Rosa de Araujo, Vice-Presidente - Alkamir Issa, Secretrio-Geral - Sergio Albieri, Diretor Primeiro Secretrio - Paulo Cesar Geraldes, Diretor Segundo Secretrio - Sidnei Ferreira, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretora Primeira Tesoureira - Marlia de Abreu Silva, Diretor das Seccionais e Subsedes - Abdu Kexfe, Corregedor - Marcos Botelho da Fonseca Lima. CORPO DE CONSELHEIROS Abdu Kexfe, Alexandre Pinto Cardoso, Alkamir Issa, Alosio Carlos Tortelly Costa, Alosio Tibiri Miranda, Antnio Carlos Velloso da Silveira Tuche, Armido Cludio Mastrogiovanni, Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho, Bartholomeu Penteado Coelho, Cantdio Drumond Neto, Celso Corra de Barros, Eduardo Augusto Bordallo, Francisco Manes Albanesi Filho, Guilherme Eurico Bastos da Cunha, Hildoberto Carneiro de Oliveira, Jacob Samuel Kierszenbaum, Jorge Wanderley Gabrich, Jos Luiz Furtado Curzio+, Jos Marcos Barroso Pillar, Jos Maria de Azevedo, Jos Ramon Varela Blanco, Kssie Regina Neves Cargnin, Lus Fernando Soares Moraes, Makhoul Moussallem, Mrcia Rosa de Araujo, Mrcio Leal de Meirelles, Marcos Andr de Sarvat, Marcos Botelho da Fonseca Lima, Marlia de Abreu Silva, Mrio Jorge Rosa de Noronha, Matilde Antunes da Costa e Silva, Mauro Brando Carneiro, Pablo Vazquez Queimadelos, Paulo Cesar Geraldes, Renato Brito de Alencastro Graa, Ricardo Jos de Oliveira e Silva, Sergio Albieri, Srgio Pinho Costa Fernandes, Sidnei Ferreira, Vivaldo de Lima Sobrinho. CONSELHEIROS INDICADOS PELA SOMERJ Carlindo de Souza Machado e Silva Filho Fernando da Silva Moreira

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CREMERJ

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2 edio revista e atualizada Elaborado por Daphnis Ferreira Souto Organizado pela Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador do CREMERJ

Rio de Janeiro 2007


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Diretrizes Gerais para o Exerccio da Medicina do Trabalho Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro Praia de Botafogo, n 228 - Centro Empresarial Rio Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP: 22.250-040 Telefone: (21) 3184-7050 Fax: (21) 3184-7120 Homepage: www.cremerj.org.br e-mail: cremerj@cremerj.org.br Servio de Informao ao Mdico Tel.: (21) 3184-7142/7268/7270/7267 Reviso e atualizao: Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador Cons Srgio Albieri Dr. Andrea Morgado Coelho Dr. Antonio Edson Alves Sampaio Dr. Daphnis Ferreira Souto Dr. Eddy Bensoussam Dr. Eliane Monteiro Raposo Dr. Nadja de Sousa Ferreira Dr. Silvia Regina Fernandes Matheus Normatizao: Centro de Pesquisa e Documentao Ricardo Jos Arcuri Simone Tosta Faillace (coord.) Waltencir Dantas de Melo Estagirios Cristiano Fernando Castro de Oliveira Natlia Goldoni Feij Rafael Tinoco Madeira Santos Capa e Diagramao LV Design Impresso Imprinta Express Grfica e Editora Ltda

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO CPEDOC-CREMERJ


Diretrizes gerais para o exerccio da medicina do trabalho / elaborado por Daphnis Ferreira Souto; organizado pela Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador do CREMERJ. - 2 ed. rev. atual. Rio de Janeiro : CREMERJ, 2007. 1. Medicina do trabalho. I. Souto, Daphnis Ferreira. II. Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador. III. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Venda proibida. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

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ApresentAo
Esta publicao tem por finalidade orientar os mdicos que trabalham em instituies e empresas sobre os fundamentos da medicina do trabalho, sua formulao tcnico-cientfica, os diversos aspectos da administrao e da prtica profissional. A Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador do CREMERJ tomou a iniciativa de organizar e publicar este resumo, sob a tica do entusiasmo desinteressado, procurando levar aos colegas mdicos algumas consideraes sobre suas responsabilidades quando no cumprimento das aes de medicina do trabalho. tambm conveniente estabelecer algumas premissas bsicas sobre a questo da gesto desse campo mdico que tem peculiaridades bem marcantes face as permanentes mudanas em sua evoluo e sistematizao, bem como sua interface com problemas de ordem legal. A medicina do trabalho tem sido uma constante preocupao do CREMERJ, por um lado pelas condies de sade/doena e caractersticas biopsicofisiolgicas do trabalhador e, de outro lado, pela necessidade de competncia clnica e capacitao tcnica do mdico do trabalho para fazer face aos reclamos da prpria sociedade representada pelas coletividades de trabalho, o que se evidencia por meio das inmeras leis e regulamentos de rgos governamentais envolvidos nesse campo sem praticamente nenhuma coordenao entre si. Entretanto importante que se diga que a medicina do trabalho influenciada e absorve os embates de qualquer mudana que ocorra na estrutura administrativa e scio-econmica brasileira. Por isso tem que ser exercida com cuidados especiais para evitar eventuais desvios e distores em sua aplicao, o que ainda acontece por uns tantos profissionais que no se prepararam convenientemente para exerc-la. Entretanto ela vem ganhando posio de destaque de maneira gradativa e consistente, dentro da ambientao em que se insere na atual conjuntura brasileira. Fundamentado na Constituio Federal (Ttulo II - Dos Direitos e Garantias Fundamentais. Captulo I - Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos. Captulo II DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

Dos Direitos Sociais) e em uma diretriz filosfica e tcnica, j est doutrinariamente e suficientemente demonstrado e aceito que: A reduo, a neutralizao e o controle dos riscos inerentes ao trabalho so condies fundamentais para garantir a qualidade do trabalho, a preservao da vida dos trabalhadores e essencial para o desenvolvimento sustentado da nao. A Constituio Federal, como diploma normativo fundamental da sociedade organizada, emite diretrizes bsicas que devem ser obedecidas pela legislao ordinria e desta para regulamentao em diversos nveis. Este espraiamento da diretriz constitucional h de ser harmnico. Sua propagao, em detalhes que, necessariamente, se aprofundam pelas normas de distintas hierarquias, tem de ser coerentes. Surgem, assim, as interpretaes como necessidades tcnicas destinadas a dar respostas s controvrsias muitas vezes fomentadas pela prpria norma ou pela percepo de mudanas introduzidas no ordenamento tcnico-cientfico e jurdico. No que tange sade e segurana no trabalho, cabe destacar entre os Direitos Sociais, o Art. 7, que estabelece uma srie de postulados constitucionais que visam dar aos trabalhadores proteo, frente aos riscos inerentes ao trabalho. dentro dessa perspectiva que o CREMERJ editou a Resoluo n 208/05 que antecipou esta publicao procurando eliminar a lacuna que ainda existe sobre a maneira de se ver alguns procedimentos em medicina do trabalho e do modo como esse olhar deve ser administrado. Nossa perspectiva que os mdicos do trabalho vejam nessa orientao um auxiliar para ajudar na soluo de situaes que ocorrem no dia-a-dia e em seu local de trabalho junto a todas as pessoas, que como eles so todos trabalhadores.

Mrcia Rosa de Araujo Presidente

Sergio Albieri Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador

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CMARA TCNICA DE MEDICINA DO TRABALHO E SADE DO TRABALHADOR


CRIADA PELA RESOLuO CREMERJ N 67/94

Responsvel: Cons Srgio Albieri Coordenador: Dr. Eddy Bensoussam Mdicos do Trabalho: Dr. Andrea Morgado Coelho Dr. Antonio Edson Alves Sampaio Dr. Arnaldo Saveiro Mazza Dr. Daphnis Ferreira Souto Dr. Eliane Monteiro Raposo Dr. Nadja de Sousa Ferreira Dr. Paulo Soares de Azevedo Dr. Silvia Regina Fernandes Matheus

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sumrio
PARTE I - FuNDAMENTAO

Conceituao de Medicina do Trabalho ................................................................... p. 13


PARTE II - INVESTIGAES E BASES TCNICO-CIENTFICAS

Captulo 1 - Alicerces da Medicina do Trabalho ......................................................... p. 23 Captulo 2 - Relacionamento da Medicina do Trabalho com o Trabalhador ....... p. 27 Captulo 3 - Necessidades Presentes .......................................................................... p. 28
PARTE III - ADMINISTRAO

Captulo 1 - Gerenciamento da Medicina do Trabalho ........................................... p. 35 Captulo 2 - Problemas ticos ..................................................................................... p. 45 Captulo 3 - Determinao das Finalidades ................................................................ p. 48 Captulo 4 - Competncias e Atribuies ................................................................... p. 50
PARTE IV - PRTICA DA MEDICINA DO TRABALHO

Captulo 1 - Anlise da Prtica ..................................................................................... p. 55 Captulo 2 - Estruturao da Ateno Mdica ao Trabalhador ............................... p. 56 Captulo 3 - Diretrizes para Promoo da Sade ...................................................... p. 62 Captulo 4 - Diretrizes para Proteo da Sade ........................................................ p. 63 Procedimento 1 - Exame Mdico Admissional ......................................................... p. 67 Procedimento 2 - Exame Mdico Peridico ............................................................... p. 70 Procedimento 3 - Exame Mdico de Mudana de Funo ...................................... p. 73 Procedimento 4 - Exame Mdico Demissional ........................................................ p. 74 Procedimento 5 - Exame Mdico de Retorno ao Trabalho .................................... p. 75 Captulo 5 - Orientao ao Mdico Examinador .................................................... p. 76 Captulo 6 - Orientaes Exemplificativas ............................................................... p. 80 Captulo 7 - Ambulatrio para Medicina do Trabalho ........................................... p. 90
PARTE V - LEGISLAO DE REFERNCIA ................................................................. p. 95 PARTE VI - GLOSSRIO ............................................................................................. p. 105 PARTE VII - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................... p. 115 PARTE VIII - ORIENTAES E ENDEREOS ............................................................... p. 119

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pArte i FundAmentAo

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CONCEITuAO DE MEDICINA DO TRABALHO Conceituar a Medicina do Trabalho ganha um significado especial no contexto desse trabalho, pois a orientao manter seus limites exclusivamente ao campo da Medicina, onde esto as fronteiras que circunscrevem a atuao do CREMERJ. A anlise a ser realizada, pela tica da intuio tica, faculdade nobre que nos ensina e exige uma viso imparcial dos fatos, certo nos levar a uma avaliao da Medicina do Trabalho como instrumento sui-generis que promove, nas comunidades de trabalho, uma conduta que atende aos interesses coletivos, sem descuidar prioritariamente dos aspectos pessoais dos trabalhadores envolvidos. A medicina do trabalho deve ser entendida como a arte de estudar, prevenir e tratar as doenas que se originam do trabalho, utilizando os alicerces tcnico-cientficos da Medicina, em suas aplicaes pessoais e coletivas, tendo como ponto de partida as relaes recprocas que ligam os problemas de sade/doena dos trabalhadores ao ambiente fsico e social no qual trabalham ou convivem. Desse modo a medicina do trabalho se configura como um conjunto de aes tcnicas que dispe de instrumentos prprios que ao concretizarem sua atuao chegam a um resultado real nos objetivos desejados pela sociedade. A medicina do trabalho est fundamentada na cincia e deve recorrer a comprovadas tecnologias disponveis como instrumentos de trabalho, alm disso, possui razes no humanismo pragmtico e envolve aspectos de relacionamento humano, tico, jurdico trabalhista e previdencirio. O humanismo sempre foi e ser a essncia filosfica das aes mdicas. Dentro deste enfoque objetivo, torna-se claro que todo mdico do trabalho deve estar conveniente e adequadamente preparado para trabalhar todas as dimenses existenciais do ser humano e de sua vida. Os modos de proceder humanizadores que otimizam a assistncia ao trabalhador e que devem ser observados por todos os mdicos, incluem o respeito, a solidariedade, pacincia, tolerncia, disponibilidade, compreenso, apoio, generosidade e o restrito cumprimento das determinaes legais complementadas pelas resolues dos conselhos mdicos. Desse modo, de fundamental importncia preservar sistematicamente o cunho liberal e a confidencialidade das informaes recebidas do trabalhador e colhidas no ato mdico, quando relacionadas ao seu vnculo empregatcio, mesmo na presena de subordinao a qualquer tipo de instituio, seja governamental ou privada, ou a presses devidas a hierarquia administrativa. Importante agir na forma da Lei e do Cdigo de tica Mdica. Cunho liberal reitere-se, que inerente prtica da medicina do trabalho, indepenDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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dentemente da forma de ser exercida como empregado ou autnomo e do mdico obter desse exerccio o seu meio de subsistncia. Isso necessariamente faz com que sua maneira de se relacionar com a comunidade de trabalho (empresrios, administradores, tcnicos, trabalhadores) seja aceita, e respeitada, mas necessrio que o mdico tambm tenha um conhecimento scio-cultural-antropolgico dessa comunidade, para que sua prtica profissional seja compreendida pela administrao empresarial.
COMuNIDADE DE TRABALHO

Com essa expresso, comunidade de trabalho, desejamos significar mais do que aquilo que seja compreendido como grupo de pessoas reunidas para trabalhar num mesmo local ou posto de trabalho, num determinado endereo para execuo de determinadas tarefas seja na rea rural ou nas cidades. A inteno que a expresso seja compreendida num novo e amplo sentido, abrangendo trabalhadores com um alto grau de interesses comuns, compromissos ticos e profissionais em suas relaes com a instituio em que trabalham, com o ambiente que os rodeia, os equipamentos e cargas de trabalho formando um conjunto de pessoas e suas contingncias no seu trabalho, um verdadeiro organismo vivo. Portanto adotando o que diz Ortega y Gasset - Todos os homens e todas as suas contingncias, quando no exerccio do trabalho. Toda vez que essa comunidade de trabalho necessite ser protegida contra a agressividade dos processos produtivos, das operaes industriais e do prprio trabalho, ou necessite de amparo na doena e na incapacidade, originadas de circunstncias decorrentes do trabalho e do ambiente, na maioria das vezes, independentes de sua vontade, a estar sendo praticada a medicina do trabalho. Nessa comunidade de trabalho distinguem-se como intervenientes: 1 - Parceiro regulador - o Governo no seu papel de ordenador e rbitro, por meio de leis, decretos, portarias etc. 2 - Parceiros principais - so os personagens maiores, diretamente interessados no processo produtivo e nos diversos aspectos das relaes de trabalho aos quais cabe a deciso sobre os diversos aspectos da poltica empresarial inerente ao prprio processo: os trabalhadores e os empresrios. 3 - Parceiros coadjuvantes - so os personagens, tambm integrantes do processo de trabalho, aos quais cabe um papel de orientao e de assessoramento, necessrio formulao da poltica tcnica e administrativa da empresa. Nesse grupo de parceiros coadjuvantes cabe ressaltar o papel dos profissionais da rea

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da medicina e outras da sade, salubridade ambiental, segurana do trabalho, os quais so os detentores do conhecimento especializado, necessrio e imprescindvel para que as decises polticas sobre as condies de trabalho e de sade/doena dos trabalhadores possam ter embasamentos seguros na boa tcnica e na cincia, e tambm na execuo das medidas de proteo aos trabalhadores, dentro de princpios ticos. Nesse sentido indicada a presena e a atuao orientadoras de seus respectivos Conselhos Profissionais. Ainda h que levar em considerao as condies adversas do trabalho, ou seja, qualquer caracterstica do trabalho que possa ter influncia significativa na gerao de riscos ao trabalhador, existentes no ambiente ou componente de seu trabalho ou de suas relaes sociais dentro da empresa, analisada dentro de critrios tcnico-cientficos. Em resumo, aqueles riscos capazes de serem determinados e medidos e aqueles outros indefinveis, apenas sentidos, mas que tambm se caracterizam como contingncia do homem em seu trabalho. Da a necessidade do conhecimento e da correta interpretao dos principais instrumentos legais que disciplinam esta matria na atualidade, para que delas tomando conhecimento, os componentes da comunidade de trabalho, possam avaliar o grau de sua responsabilidade nas questes de sade/doena. O compartilhamento de responsabilidades nessa rea a chave do sucesso para todas as aes que venham a ser implementadas neste terreno. Mas acima dessas condies cabe ressaltar a necessidade do aprimoramento na qualidade dos atendimentos mdicos, orientao esta que leva a um aumento da confiana dos trabalhadores e dos empresrios na competncia do profissional que os assiste. Dentro dessa linha de pensamento preciso ter em mente que o trabalho um meio de prover a subsistncia e a dignidade humana, sendo sua preservao com sade um direito humano e social essencial e inalienvel da pessoa (clusula ptrea da Constituio de 1988). Para encaminhar a soluo de to complexas premissas e aes, a medicina do trabalho se coloca dentro das caractersticas de uma especialidade e atende as exigncias para tal: 1 - Por possuir um corpo de conhecimento especfico que serve de base aos profissionais para tornar racionais suas aes em situaes concretas. 2 - Autoridade e autonomia tcnico-cientfica, pelo conhecimento efetivo e direcionado que a capacita a fazer julgamentos especficos. 3 - Sano da sociedade, conferindo a ela uma srie de poderes e privilgios. 4 - Subordinao ao Cdigo de tica Mdica, obrigando os seus profissionais a um
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determinado comportamento e conduta tica. 5 - Acervo cultural caracterizado por suas entidades tcnico-cientficas, suas pesquisas e publicaes especializadas, gerando uma configurao aos valores, s normas e aos smbolos que definem uma cultura cientfica especfica. O que caracteriza a ao da medicina do trabalho o carter real dos resultados obtidos sobre o trabalhador e em seu relacionamento com o ambiente que o rodeia, empregando os meios e instrumentos que lhe so prprios, com os quais exerce sua ao para chegar aos resultados almejados. Os agentes responsveis pelo seu desenvolvimento e aplicao so os Mdicos do Trabalho.
RESPONSABILIDADES MDICAS

Preocupar-se com a agressividade dos processos produtivos, com os mtodos de execuo das tarefas a eles inerentes e a organizao do trabalho, no uma obrigao somente do governo e das empresas, mas deve ser tambm uma atribuio de todos os cidados e em especial aqueles que ocupam uma situao de destaque no espectro profissional da sociedade. Participar e compartilhar dessa responsabilidade so obrigaes de todos os mdicos e, em particular, do mdico do trabalho. Desse modo todos os mdicos no exerccio de sua atividade profissional, independente de sua especialidade ou do local onde atuem respondem pelas medidas visando promover, proteger e recuperar a sade das pessoas que trabalham. No cumprimento dessa obrigao os mdicos ao procederem qualquer atendimento, devem verificar se h relao entre a causa das queixas pessoais, das alteraes clnicas verificadas e dos resultados dos exames complementares com o exerccio da atividade do trabalhador, investigando-a de forma adequada e procurando inteirar-se convenientemente das condies do ambiente onde o trabalho exercido. Isso leva ao raciocnio que o atendimento ao trabalhador dever ter carter de preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade originada no trabalho, alm da constatao da existncia de doenas que se relacionam com o trabalho ou outros danos irreversveis sade do trabalhador como aqueles que podem decorrer de acidentes do trabalho. No que se refere responsabilidade do mdico do trabalho, alm daquelas que so comuns a todos os mdicos, preciso ter bastante claro que o controle mdicoclnico dos trabalhadores em decorrncia das suas atividades, indica uma abordagem bem mais ampla do que somente medidas e cuidados de assistncia mdica, elas

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envolvem um planejamento detalhado de ateno preventiva das condies capazes de causar dano sade das pessoas nas comunidades de trabalho, por iniciativa mdica e devidamente aprovada pela direo da empresa, onde se dever considerar as questes incidentes sobre o trabalhador, privilegiando o instrumental clnicoepidemiolgico na abordagem da relao entre sade/doena do trabalhador e o seu trabalho. Essa base conceitual deve servir de suporte para um planejamento integrado, coerente, flexvel e consistente que envolva todos os nveis da empresa, em especial o relacionamento com a rea de segurana do trabalho, para uma estratgia que leve a um sistema de gesto incluindo as formulaes tcnicas necessrias implementao de aes sustentveis, por meio das quais se promova a manuteno da sade das pessoas em seu trabalho.
AES DE MEDICINA DO TRABALHO

Todas as aes mdico-sanitrias realizadas dentro de uma coletividade de trabalho, devem ser estimuladas pela concepo que a sade do trabalhador um elemento indispensvel ao desenvolvimento econmico e social, um fator de valorizao do homem que desta forma assegura sua participao efetiva no Progresso e na Paz Social. Fcil verificar, pela experincia daqueles que trabalham em Medicina do Trabalho, que a soluo dos problemas de sade/doena dos trabalhadores, seja nas pequenas, mdias ou grandes empresas, no dependem unicamente de tcnicas e programas avanados e sofisticados. Para assistir a populao de trabalhadores, principalmente nos seus segmentos mais elementares e atender as suas necessidades bsicas, preciso oferecer facilidades mdico-sanitrias simples e baratas, porm efetivas, adequadas e desejadas. Tal orientao depende fundamentalmente da compreenso e da competncia do mdico do trabalho em faz-lo, porque a ele possivelmente lhe ser outorgada essa responsabilidade. Desse modo, deve-se colocar de lado qualquer metodologia ou tcnica de eficcia no demonstrada, ter uma estrutura bem dimensionada e empregar instrumentos apropriados e suficientes, culturalmente aceitos e economicamente viveis. , naturalmente, do conhecimento geral, que o processo sade/doena no trabalho tem um interesse que afeta no apenas os trabalhadores e suas famlias, mas, a prpria sociedade em sua estrutura e em seus inter-relacionamentos. Cabe, entretanto esclarecer, que para a medicina do trabalho, o objetivo para o qual se volta a sua ateno e cuidados no de servir aos interesses setorizados ou particulares. Seu interesse se direciona para atender as necessidades sentidas, no panoDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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rama geral da sade pblica brasileira, todo o segmento da populao produtiva, o trabalhador, representado seja como classe profissional ou como integrante de uma comunidade de trabalho, de uma empresa, da fbrica, etc. Portanto, essa questo deve ser vista como de interesse nacional, desde que nenhum povo, nao ou pas, poder atingir desenvolvimento sem trabalho, e sem um bom nvel de sade pelos seus trabalhadores, que representam a viga mestra de todo o arcabouo scio-econmico em qualquer Estado organizado. importante novamente enfatizar que o principal objetivo da medicina do trabalho reside no esclarecimento e na preveno da causa dos danos sade decorrentes das condies de trabalho. O diagnstico mdico-clnico, realizado sob bases cientficas e que leve a um parecer final deve seguir quatro etapas fundamentais, para serem registradas, distribudas e descritas nos formulrios dos exames mdicos que compem o pronturio mdico do trabalhador: 1 - O estudo da importncia para o diagnstico, da anamnese, dos sinais e sintomas relatados pelo trabalhador. 2 - O estudo da pessoa do trabalhador por meio da observao e da investigao semiolgica que deve ser a mais completa possvel (exame fsico), ou seja, o emprego da tcnica diagnstica e dos exames complementares que auxiliaro na confirmao das hipteses levantadas. 3 - A avaliao e conhecimento das caractersticas dos agentes de risco presentes no ambiente de trabalho e da organizao e dos mtodos de trabalho. 4 - O uso do raciocnio mdico, para avaliar as particularidades de cada caso e estabelecer a metodologia do diagnstico, para chegar ao parecer conclusivo e a configurao do nexo causal. De acordo com os princpios que fundamentam o controle clnico dos trabalhadores, espera-se que os mdicos que os atendem, em caso de investigao diagnstica, tenham como ponto de partida as seguintes orientaes gerais: A doena profissional, do trabalho ou doena ocupacional uma reao do organismo decorrente de uma agresso por ele sofrida, seja: 1 - Por um agente fsico, qumico e biolgico, o que pode ensejar inclusive uma condio adversa de trabalho por expor a sade do trabalhador aos efeitos deletrios de um desses agentes. 2 - Por avaliao dos efeitos desses agentes sobre o organismo do trabalhador segundo critrios tcnico-cientficos, atravs do estabelecimento de limites de tolerncia

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ou da utilizao de fichas toxicolgicas o que pode propiciar o pagamento do adicional de insalubridade na inexistncia de efetivas medidas de preveno e proteo da sade do trabalhador. 3 - Por uma condio adversa de trabalho, estudada atravs da anlise de risco, que exponha a vida e a integridade fsica do trabalhador (acidentes, intoxicaes agudas) ensejando o pagamento do adicional de periculosidade, enquanto essa condio no possa ser suspensa ou eliminada. 4 - Por desequilbrio da homeostase, ou seja, por uma anormalidade no funcionamento dos mecanismos fisiolgicos normais determinados por fadiga metablica em seus diversos nveis (fsico e mental). 5 - Por processos, mtodos e instrumentos de trabalho inadequados (anlise ergonmica) condies ambientais extremas (trata-se da condio de penosidade prevista na Constituio, mas ainda no regulamentada), que deve ser avaliada com justeza, principalmente no estabelecimento de nexo com o trabalho, antes do inicio de reclamaes judiciais sobre condies estressantes e viciosas do trabalho. Por isso, a cuidadosa anlise clnica de cada caso uma condio fundamental, em particular em se tratando de medicina do trabalho, que obriga o mdico a distinguir esses momentos e, ainda mais, revelar a tendncia da adaptao reao, ou seja, a cronicidade. Por esse motivo, avaliaes seqenciais so fundamentais. Elas so o cerne do processo de medicina do trabalho. Por sua vez o princpio da integridade orgnica requer a investigao diagnstica bem dirigida e global sobre todos os sistemas fisiolgicos do organismo e uma avaliao da personalidade do trabalhador por meio: 1 - Da valorizao, reconhecimento, interpretao tcnica dos sinais e sintomas, etapas que se integram no raciocnio clnico e que devem estar permanentemente atualizadas e exploradas todas as vezes que se proceder ao exame mdico de um trabalhador (anlise semiolgica). 2 - Do exame clnico bem conduzido procurando dele extrair informaes as mais significativas possveis, pois alm de permitir uma melhor orientao na solicitao de exames complementares, proporciona uma relao mdico/trabalhador mais efetiva. Criam-se assim meios para uma investigao de menor custo e se estabelecem as condies para o permanente encontro entre a confiana do trabalhador e a competncia do profissional, o que trar mtuos benefcios. Os dados colhidos iro auxiliar bastante no diagnstico e na conduta a ser seguida, numa situao onde a brevidade e a resolutividade so essenciais, permitindo ao mdico dar uma informaDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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o confivel ao trabalhador sobre seu estado de sade/doena de acordo com o que a legislao preconiza. 3 No atendimento aos clientes-trabalhadores e dentro de um enfoque pragmtico o mdico deve estar a par do que acontece verdadeiramente no local de trabalho. Esta situao cria a necessidade de uma nova abordagem no relacionamento mdico-trabalhador, ou seja, numa pesquisa mais aprofundada sobre suas relaes no trabalho, para poder definir, no somente a habilidade de cada um, mas tambm as suas reaes face s exigncias e obrigaes de seu trabalho. No caso do mdico do trabalho, alm de vistoriar freqentemente o local de trabalho h que ser realizada a observao direta da pessoa do trabalhador e suas caractersticas biopsicofisiolgicas no trabalho, de sua sensibilidade com a sua ocupao e o ambiente de trabalho. O princpio da unidade entre organismo e o meio ambiente se baseia na anlise etiolgica das relaes do trabalhador com as condies ambientais de trabalho. A avaliao das condies ambientais obedece a um conjunto de preceitos e aes estabelecidos no Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA, NR-9), aplicvel aos mais diversos cenrios. Em sua execuo deve-se analisar e buscar a competncia das diferentes categorias profissionais devidamente qualificadas para sua execuo, entre as quais se encontram preferentemente os engenheiros de segurana do trabalho e, secundariamente, os mdicos do trabalho desde que disponham de conhecimento para cumprir com objetividade as tarefas decorrentes das caractersticas dos riscos a serem evidenciados e analisados, e das necessidades de controle. No propsito desta publicao, explorar em profundidade toda a natureza dos problemas que envolvem o desenvolvimento das atividades mdicas nas empresas, mas to somente caracterizar o fato da multiplicidade de seus problemas, que no so exclusivamente mdicos, mas, tambm, mdico-sociais e muitas vezes legais, no suporte de direitos fundamentais das pessoas.

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pArte ii investigAes e BAses tcnico-cientFicAs

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CAPTuLO 1 ALICERCES DA MEDICINA DO TRABALHO A medicina do trabalho tem como suporte principal de sua ao tcnico-cientfica, duas vertentes que constituem os alicerces fundamentais de suas aes: a) a avaliao semiolgica individualizada do trabalhador nos exames mdicos permitindo o diagnstico e o controle clnico das questes incidentes sobre a sade/doena; b) a avaliao epidemiolgica por meio de rigorosa aplicao cientfica dos seus mtodos para tratar os eventos identificados em trabalhadores e traar o perfil da populao estudada permitindo desse modo o planejamento, custeio, gesto e implantao, das aes de preveno, visando a melhoria das condies de sade.
IMPORTNCIA DA AVALIAO SEMIOLGICA NO EXAME MDICO DO TRABALHADOR

O exame mdico uma parte fundamental de qualquer avaliao da capacidade fsica e mental para o trabalho. Juntamente com a anamnese, ele o elemento bsico para levantar e coletar os dados necessrios para avaliar e encaminhar as solues que se fizerem necessrias sobre os problemas de sade/doena, apresentados pelas pessoas que trabalham. Portanto, a avaliao clnica deve ser obrigatria em todos os empregados e nos candidatos a emprego. Tendo em vista sua importncia e a maneira rotineira de seu procedimento, o mdico deve estabelecer uma maneira de realiz-lo de modo eficiente e sistemtico. Isto no somente lhe permitir economizar tempo e esforo, mas tambm dar condies de melhorar o seu desempenho e minimizar o risco de passar despercebida uma manifestao importante que permita levar ao diagnstico de uma disfuno ou doena. Portanto o contedo do exame fsico de rotina deve ser cuidadosamente selecionado, para incluir aquelas avaliaes semiolgicas que forneam o mximo de informaes. A cada uma delas podem ser adicionados exames de maior e de gradativos graus de complexidade, quando se tornar necessrio um maior esclarecimento sobre uma condio anormal encontrada. Conseqentemente o exame fsico d incio investigao e descoberta de pistas sobre o estado de sade/doena da pessoa sob exame e criao de uma metodizao seqencial dos procedimentos semiolgicos a serem realizados e os exames complementares indicados.

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Para o exame fsico de rotina o equipamento deve incluir: - Lanterna - Esptulas ou abaixador de lngua - Estetoscpio - Esfigmomanmetro - Termmetro (de mercrio, tpico ou de fita) - Martelo para pesquisa de reflexos - Monofilamento (sensibilidade ttil especfica e dolorosa do corpo) - Dinammetro (de dedo, de garra, de membro superior, tronco, cabea e membro inferior) - Gonimetro - Espelho de Garcia - Relgio de tempo - Material para medir sensibilidade trmica (tubos de ensaio ou outro dispositivo) e sensibilidade ttil (algodo) - Fita mtrica emborrachada - Lupa para exame de pele - Foco de luz - Balana com antropmetro - Tbuas de equilbrio Se possvel, incluir: - Banco giratrio - Prancha inclinada - Escala para medida da envergadura - Ortho-Rater (que pode ser substitudo pela tabela de escala de opttipos Snellen ou de Wecker e de Jaeger), para avaliao da viso e carta para discriminao de cores (Ishiara ou Shilling) - Tonmetro de aplanao - Outros implementos em funo das caractersticas das atividades da empresa. aconselhvel o mdico ter mo um otoscpio e um oftalmoscpio. Os mdicos do trabalho so os responsveis pela organizao do sistema de informaes mdicas que os ajudem a identificar os problemas de sade do trabalhador na empresa. Nele devem estar contidos dados sobre condies ambientais identificadas como de risco e dados pessoais dos trabalhadores. O acesso aos dados, sua transmisso, assim como as liberaes de informaes neles contidas devem ser manejadas de acordo com o Cdigo de tica Mdica ou com o que determina a legislao para casos especficos.

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Anote com clareza tudo que observou, desde a normalidade de rgos e sistemas, suas alteraes e principalmente as habilidades biolgicas solicitadas pela ocupao e se esta possui riscos inerentes especficos. Esses dados sero muito importantes no controle da sade do trabalhador e na sua participao em qualquer eventual demanda judicial, principalmente se tratando do envolvimento de sua prpria pessoa. O levantamento dos dados do trabalhador deve ser feito de maneira objetiva e tcnica, seguindo o roteiro traado nas Fichas do Exame Mdico. Todos os seus itens devem ser preenchidos cuidadosamente, seja de maneira positiva ou negativa. Ateno para os sinais e sintomas que forem relatados. Anotar e descrever aqueles mais importantes. No deixar espaos em branco. No usar siglas ou abreviaturas. Sempre produzir escrita legvel. Lembrar que os exames mdicos so documentos fundamentais para traar a vida ocupacional do trabalhador e possuem um elevado valor legal.
A EPIDEMIOLOGIA NO CONTEXTO DA MEDICINA DO TRABALHO

A epidemiologia durante muito tempo esteve intimamente relacionada com a busca do conhecimento da histria natural das doenas infecciosas e identificao dos correspondentes agentes etiolgicos. Atualmente os estudos epidemiolgicos tm contribudo nas diferentes especialidades mdicas, inclusive na rea da medicina do trabalho, quando aplicado com rigor cientfico seu contedo metodolgico, para estabelecer as prioridades de gesto em sade ocupacional, inclusive quelas referentes s condies ambientais. Estes estudos so estabelecidos em funo da freqncia dos eventos, tamanho da populao alvo, tempo transcorrido entre a exposio ao agente, sua nocividade, grau de risco, aparecimento da doena e sua evoluo. Esse conhecimento acumulado norteia as aes de preveno e tratamento precoce. Vrios so os tipos de estudos que podem ser realizados: observacionais, descritivos, analticos e experimentais. Numa rpida reviso conceitual, os estudos observacionais so aqueles que tm por base a observao da magnitude da ocorrncia de determinados eventos sem interferncia direta sobre o objeto do estudo. Podem ser categorizados como: descritivos (que descrevem a ocorrncia e a magnitude do evento) e analticos (que objetivam estabelecer a existncia de associao entre causa e efeito). Os analticos tambm se subdividem em: a) estudos ecolgicos, tambm chamados correlacionais que tm por alvo uma populao determinada na qual se procura identificar e quantificar a existncia de um evento especfico; b) estudos seccionais, ou de prevalncia, no qual feito um corte num determinado momento no tempo e procura-se identificar, em indivduos, a ocorrncia de um evento independente e se seu aparecimento recente ou antigo; c) estudos
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do tipo caso-controle, parte-se da constatao em um grupo de indivduos da ocorrncia de um determinado evento (casos) e compara-se com indivduos semelhantes nos quais no observado o evento (controles); procura-se determinar no passado, atravs dessa comparao quais fatores podem estar associados com a gnese do evento em estudo; d) estudos do tipo corte, ou seguimento, acompanha-se um grupo de indivduos sadios, expostos e no-expostos a um fator em estudo e observa-se quem ir ou no desenvolver um determinado evento. Os estudos classificados como do tipo experimental tem como caracterstica comum, produzir uma interveno sobre indivduos ou populaes, para saber quais as conseqncias desta ao. A concluso dos diferentes estudos epidemiolgicos expressa atravs de Taxas ou Razes, que demonstram fora da associao entre causa e respectivo efeito. importante que se compreenda a necessidade da incorporao do mtodo epidemiolgico no planejamento, desenvolvimento e avaliao de resultados dos programas em medicina do trabalho. As comunidades de trabalho constituem-se em grupos especiais para a realizao desses tipos de estudos, principalmente porque em geral, o trabalhador dever possuir esta etapa de sua vida bem documentada atravs do tempo, em registros especficos. A partir da obrigatoriedade do PCMSO (Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional), houve uma maior organizao por parte dos servios mdicos de empresa e conseqentemente, maior nmero de registros. Atravs dos exames mdicos ocupacionais, possvel conhecer cada trabalhador, sua histria patolgica pregressa, realizar diagnsticos precoces de doenas e estabelecer relaes causa/efeito entre exposio e aparecimento de sinais, sintomas ou doenas e a presena de um determinado vetor ou de vrios. Assim, estes trabalhadores devem ser avaliados enquanto participantes de um mesmo grupo similar de exposio ao risco ou de um determinado local de trabalho (grupo homogneo de exposio) por meio de estudos epidemiolgicos, cujas mensuraes bsicas so: incidncia, mortalidade e prevalncia. O resultado expresso utilizandose taxas que tm trs elementos essenciais; o nmero de casos de doena ou mortes ocorridos na populao exposta no perodo de tempo determinado; o fator tempo determinado; e o grupo de populao exposto ao risco de adoecer e morrer. No se deve deixar de contextualizar os trabalhadores nas comunidades em que esto inseridos, sendo, portanto de fundamental importncia conhecer os boletins epidemiolgicos e acompanhar as doenas de carter sazonal e as epidmicas, para que se possa estabelecer barreiras, medidas de carter preventivo e assistencial. Estas informaes devem ser utilizadas para planejamento das aes de promoo e proteo da sade.

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CAPTuLO 2 RELACIONAMENTO DA MEDICINA DO TRABALHO COM O TRABALHADOR A atividade de Medicina do Trabalho ter que obedecer para ser efetiva, a um esquema que se coadune realidade brasileira e da prpria empresa, ser autctone, sem cpias ou orientao aliengenas. O mdico de qualquer empresa, seja a pequena, mdia ou grande, ter que desenvolver seus prprios modelos de medicina do trabalho, acompanhando os critrios estabelecidos na legislao, com a necessria flexibilidade de ao e independncia de procedimentos se quiser ser realmente til ao desenvolvimento nacional. Com toda a responsabilidade que lhe conferida, no seu atendimento dirio aos trabalhadores, e procurando dar um enfoque pragmtico ao que est acontecendo no cotidiano, os mdicos do trabalho defrontam-se com duas situaes freqentes: a. Trabalhadores com doena localizvel, ou seja, com manifestaes que levam a um diagnstico orgnico definido. A atividade mdica est organizada para manejar essa situao, advindo da o desenvolvimento de toda uma estrutura ambulatorial nas empresas, em estabelecimentos contratados ou atravs do sistema estatal, predominantemente teraputica, de fundo beneficente, que ainda prevalece em muitos servios mdicos ditos de medicina do trabalho. o que se denomina de Medicina Centrada na Doena, onde o diagnstico tradicional e superficial origina uma teraputica sintomtica baseada na teoria das doenas orgnicas. b. Trabalhadores com manifestaes no localizveis. As pessoas procuram, ou so mandadas compulsoriamente ao mdico, so os exames peridicos ocupacionais, que em geral no apresentam problemas de monta ou quando apresentam esto predominantemente ligados a situaes da vida de relao pessoal. Nestes casos as tcnicas usualmente empregadas na busca diagnstica no so de grande ajuda. H necessidade, portanto, de uma nova abordagem no relacionamento mdico-cliente, que podemos chamar de Medicina Centrada na Pessoa, ou seja, na pesquisa das suas habilidades e de suas reaes pessoais. No caso especifico da Medicina do Trabalho, o estudo da pessoa do trabalhador de suas caractersticas biopsicofisiolgicas, das suas relaes e de sua sensibilidade com sua ocupao e o ambiente de trabalho. Os mdicos que procuram realmente praticar a Medicina do Trabalho sabem que a freqncia do segundo caso bem maior, portanto, o que deve prevalecer so as tcnicas da avaliao da capacidade do trabalhador exercer sua atividade, e a pesquisa para avaliar at que ponto a agressividade do ambiente e do trabalho provoca algum tipo de desequilbrio na homeostase.
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Apesar de algumas dificuldades em sua evoluo a medicina do trabalho avanou e muitos mdicos por ela se entusiasmaram e a exercem com dignidade e capacitao tcnico-profissional. Os fatos tornam bastante clara a necessidade de serem mais rigorosos os critrios de contratao de mdicos prprios ou de prestadores de servios pelas empresas, que s devem admitir aps uma avaliao de sua qualificao e conhecimentos especializados. CAPTuLO 3 NECESSIDADES PRESENTES Podemos colocar as aes da Medicina do Trabalho em duas categorias de necessidades: 1 - Aquelas que advm dos prprios trabalhadores, necessidades por eles sentidas e identificadas como um evento adverso, que so acontecimentos de conseqncias negativas ocorridas no trabalho e que podem causar dano sua sade ou integridade fsica. Dano deve ser interpretado como morte, leso ou doena ocorrida no trabalho ou dele decorrente. 2 - Aquelas outras que no so vistas, nem imediatamente sentidas e, portanto consideradas irrelevantes ou interpretadas em um plano secundrio. Quanto melhor o padro de vida das comunidades de trabalho, maior a presso para o atendimento das necessidades sentidas, enquanto as no sentidas s passaro ao nvel de motivao por um crescimento cultural. A falta de conscientizao das necessidades no sentidas, no somente pelos trabalhadores, mas pelos prprios profissionais da rea, d como resultado reaes contrrias ou de rejeio a muitos servios e prticas de medicina do trabalho, que so programadas e oferecidas por algumas empresas mais evoludas, na proteo de seus valores humanos. preciso que se reconhea, que necessrio atender a demanda de ateno mdica em todos os nveis de necessidades, isto , ateno individual e personalizada ao trabalhador, com o suporte das tcnicas de educao para sade, buscando cada vez mais o equilbrio do homem com o ambiente que o cerca. Com base nos elementos at aqui realados, e a partir da compreenso de que as doenas que se abatem sobre as pessoas que trabalham, so os resultados sobre o organismo da interao de diversos fatores, de um lado vinculados ao homem e, de outro presentes no ambiente fsico e social. Percebe-se a possibilidade de se opor barreiras sua progresso, por meio de aes desencadeadas pela atividade mdica e que se desenvolvero integradamente em diferentes nveis e em fases sucessivas, que podero ser deflagradas ao mesmo tempo ou

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em pocas diversas, de acordo com as condies evidenciadas pelas pesquisas e avaliaes, resultantes de inquritos e estudos realizados nas comunidades de trabalho. 1. Barreira do primeiro nvel - Promoo da Sade So aes de educao para sade, desenvolvidas pela medicina do trabalho. 2. Barreira do segundo nvel - Proteo da Sade Trata-se de um conjunto de aes capazes de evitar e neutralizar a ocorrncia de doenas e acidentes. 3. Barreira do terceiro nvel - Recuperao da Sade Compreende o conjunto de medidas e cuidados mdicos necessrios ao diagnstico da doena, a limitao de seus danos e a aplicao de teraputicas adequadas. 4. Barreira do quarto nvel - Reabilitao o conjunto de medidas cuja prtica visa reintegrar o trabalhador em sua atividade ou outra para a qual esteja capacitado. Essas barreiras sero detalhadas mais adiante.
EXPECTATIVAS DA MEDICINA DO TRABALHO

O desenvolvimento das atividades de Medicina do Trabalho nas empresas devem ser levadas a cabo por profissionais qualificados, capacitados e bem orientados com a necessria formao para atender casos que requerem diagnstico, uma orientao teraputica e um tipo de aconselhamento pessoal sobre os problemas das relaes entre sade/doena no trabalho. Esta orientao deve refletir uma poltica global agregadora dos diferentes aspectos de natureza ocupacional e assistencial, sob a gide de uma medicina tica, capaz de permitir uma viso integrada e integradora do que constitui o perfil da sade dos trabalhadores e da execuo consciente do ato mdico na defesa dessa condio. O que se espera da medicina do trabalho justamente o estudo e a soluo de problemas humanos concretos, que se abatem sobre os trabalhadores, no mbito da Medicina. Por isso mesmo, ela se configura como uma aplicao do conhecimento tcnico, com base cientfica, situada na confluncia de vrias especialidades, coordenando esses conhecimentos em benefcio dos trabalhadores. Entretanto, ela tambm possui uma cultura mdica prpria que favorece uma colocao mais precisa na soluo de dois problemas que so fundamentais: os das relaes da aplicao da tecnologia resultante da pesquisa cientfica, e o da normalizao legal decorrente daquilo que a evidncia mostra poder ser considerado normal. Aplicando medicina do trabalho uma orientao que gostaramos de denominar como sem preconceitos ou ideologias, parece que, apesar de tantos esforos louvveis para introduzir mtodos de racionalizao cientfica, o essencial dessa especializao ainda a clnica e a teraputica em suas formas tradicionais. Assim sendo,
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uma tcnica de instaurao e de restaurao das condies laborativas adequadas, no pode ser reduzida ao simples conhecimento de casos sobre suas causas em decorrncia das condies de trabalho, sem que medidas saneadoras sejam efetivadas. O verdadeiro mdico do trabalho busca a cura e procura prevenir as doenas que tem origem no trabalho. Com a medicina do trabalho deve-se procurar desenvolver nas empresas, prioritariamente, as medidas de alcance coletivo e que necessitam para sua implementao da compreenso de todos os componentes da comunidade de trabalho. certo que a assistncia mdica individual, aos olhos de muitos, pouco informados ou inexperientes, teria por objetivo nico curar. Mas ela vai alm, pois implicitamente ela tambm previne e reabilita. Por outro lado, as medidas de alcance coletivo da medicina do trabalho so vistas, muitas vezes, somente como preventivas. Mas elas tambm curam. Assim procuramos caracterizar a intercomplementariedade entre medicina do trabalho e medicina assistencial, dois braos e o mesmo corpo, dois aliados inseparveis para a manuteno das condies orgnicas normais e melhoria do estilo de vida do trabalhador. num critrio de aes integradas mdico-sanitrias, que se deve equacionar as programaes de medicina do trabalho de carter preventivo e curativo que venham de encontro s reais necessidades da empresa e de seus empregados. A prtica das aes integradas no implica necessariamente, numa tcita obrigao de manuteno de uma estrutura fsica, de ter em um mesmo servio ou local todas as atividades mdicas, mas estipula sim uma dinmica operacional coordenada e harmnica, definida e hierarquizada, alijando e anulando toda ao dispersiva e multiplicadora de dispndios dispensveis. A mentalidade marcada por uma preocupao essencialmente legalista precisa ser evitada. Referimo-nos postura do atendimento exclusivo das exigncias dos textos legais, principalmente com a desculpa de proteo aos interesses empresariais em detrimento dos aspectos humanistas do problema. Mdico do trabalho como Cruz Vermelha na guerra, atende com neutralidade a todos. Ao mdico do trabalho cabe a responsabilidade de coordenar, de reger a medicina integral de aplicao aos trabalhadores e dispensada pelas empresas. O mdico do trabalho tem que ser um verdadeiro maestro, coordenando, no momento exato, as atividades mdicas da comunidade de trabalho para obter o mximo de resultados para a sade dos trabalhadores e desse modo favorecendo tambm a empresa.

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Medicina do Trabalho e Medicina Assistencial devem andar juntas, violino e piano de uma mesma orquestra da sade, na qual o maestro, dentro da empresa, o medico do trabalho e os demais msicos so os mdicos das mais variadas especializaes que o auxiliam e que num momento determinado, sob o sinal do mdico maestro executam seu solo, em beneficio de toda a comunidade de trabalho. Considerando o lado prtico dos fatos at aqui expostos, pode se inferir que a Medicina do Trabalho amplia, cada vez mais, o seu alcance no atendimento das necessidades sentidas pelos trabalhadores em seus problemas de sade. Seus dois aspectos fundamentais so: 1 - Como cincia descritiva ela investiga as condies normais e patolgicas das pessoas que trabalham, estabelecendo a relao entre as condies adversas do trabalho e os problemas de sade dos trabalhadores. 2 - Como cincia normativa, apresenta padres para os diversos segmentos de trabalhadores estudados, indicando medidas que possam ser tomadas para manuteno da sade. Por outro lado, constata-se, com as necessrias excees, que ao longo da evoluo recente da medicina do trabalho, se infiltra de modo insidioso (hoje, mais do que nunca bem evidente) uma autntica confuso entre defesa de princpios e resguardo de interesses setoriais polticos, devido aos inmeros fatores envolvidos em sua prtica. Entretanto, estamos tratando com mdicos que so parte de uma elite, seno econmica, cultural. Mdicos so instrudos e, por exigncia de formao, atualizao e prtica, so capazes de leitura de textos, compreenso de conceitos e elaborao de solues, bem acima das condies bsicas de nossa Sociedade, repleta de cidados, muitas vezes, carentes e desvalidos. Os mdicos no podem nem devem ser instrumentos de manipulaes e maniquesmos. Sua obrigao apresentar para as comunidades de trabalho os fatos verdadeiros, para que informadas e conscientes, tomem suas decises na preservao de melhores condies de trabalho em benefcio da sade de cada um.

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pArte iii AdministrAo

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(ADAPTADO DAS RECOMENDAES DA OIT - ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO)

CAPTuLO 1 GERENCIAMENTO DA MEDICINA DO TRABALHO

Quem se aprofunda nas questes relativas sade/doena dos trabalhadores, chega a concluses forosamente idnticas quanto a vrios de seus aspectos, mas aquela que mais ressalta no panorama trabalhista brasileiro, a rpida evoluo da medicina do trabalho nos ltimos anos. Isso em grande parte se deve a efeito positivo e multiplicador de um adequado gerenciamento em algumas empresas de maior porte, na estrutura legal estabelecida e a gradativa compreenso por parte da maior parte do empresariado de que ter empregados sadios um investimento positivo. Entretanto, apesar desse relativo sucesso, no houve ainda, uma unanimidade nas organizaes brasileiras, sobre um ordenamento coerente e definidor das funes de administrao dessa atividade que pudesse servir de paradigma para as empresas em geral, guardadas as suas reais diversidades. O enfoque a ser dado nesta apresentao sobre o desenvolvimento da administrao dos assuntos que dizem respeito medicina do trabalho serve de cenrio para orientar sobre quais aes de gerenciamento devem ser implementadas numa empresa ou instituio. Fica claro que grande parte das responsabilidades sobre as questes de sade/doena dos trabalhadores cabe iniciativa dos empregadores, ipso facto, s empresas. Da a necessidade que elas cumpram objetivamente as leis, normas e regulamentos e demais atos estabelecidos oficialmente com a finalidade de proteger a vida e a higidez das pessoas em seu trabalho. Nessa linha de pensamento positivo, espera-se que os empregadores ou seus prepostos demonstrem que esto preparados e conscientes desse papel e que assumam na sua empresa essa tarefa com um firme compromisso de desenvolver as atividades de preveno aos danos sade dos seus empregados que tenham origem ou se relacionem s tarefas do trabalho. Portanto, devem estar dispostos a acatar as disposies tcnicas e reguladoras, necessrias para criar um sistema de gesto. Isso implica em cumprir os principais elementos conformadores de uma poltica de preveno de riscos no trabalho que implica em planejar, organizar, aplicar e avaliar as aes a serem implementadas de acordo com o tamanho, a localizao, o grau de risco e as caractersticas prprias de seu empreendimento.

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So considerados princpios importantes que conformam um sistema de gesto formalizando o compromisso da empresa com a comunidade de trabalho: 1 - Proteger as pessoas no exerccio de sua ocupao contra os riscos inerentes ao trabalho. 2 - Promover e apoiar a participao dos trabalhadores em todas as fases do processo de manuteno da sade e da salubridade ambiental. 3 - Priorizar a preveno dos acidentes do trabalho, a includa aquelas doenas que esto relacionadas ao trabalho. 4 - Disponibilizar recursos econmico-financeiros para alcanar a otimizao das aes do sistema de medicina do trabalho. 5 - Acompanhar o desenvolvimento das aes de medicina do trabalho, para apoiar e garantir o xito dos objetivos programados.
ORIENTAO GERAL

O empregador deve ser estimulado, pelo mdico que participou na elaborao do programa de medicina do trabalho, a fazer a divulgao do mesmo, a todas as pessoas que tenham responsabilidades produtivas e administrativas na instituio. A seguir deve procurar obter a opinio dos mesmos sobre o tema, criando-se deste modo, uma corrente de responsabilidade compartilhada, importante para o xito do programa. Essa poltica dever: a) atender as caractersticas da empresa, ser concisa e objetiva, especfica s suas finalidades, adequada ao seu tamanho e natureza de suas atividades; b) deve ser redigida em linguagem simples, com clareza, conclusiva e afirmativa em sua proposio; c) deve estar assinada pelo empregador ou pelo responsvel principal pela organizao e se for o caso, em conjunto com os responsveis pelos diversos setores produtivos da empresa; d) de um modo geral, as pessoas que trabalham na empresa devem dela tomar conhecimento, com fcil acesso mesma em todos os locais de trabalho; e) deve ser permanentemente atualizada para que esteja sempre adequada mudana e ao desenvolvimento que ocorrem na empresa. Na poltica de medicina do trabalho, submetida aprovao da Direo Superior da Empresa ou Instituio, devem estar includos, pelo menos, os seguintes princpios e objetivos, por meio dos quais a Direo expressa o seu compromisso com a comunidade de trabalho de proporcionar proteo a todas as pessoas que trabalham na

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empresa por meio de medidas preventivas visando: a) substituir, controlar ou minimizar as condies adversas do trabalho; b) estabelecer condies para o atendimento imediato de acidentes, disponibilizar condies de rpido e efetivo transporte de acidentados para atendimento mdicohospitalar; c) dispor de meios para cuidar das manifestaes transitrias de doenas que ocorram na empresa durante o perodo de trabalho; d) cumprir as determinaes que fazem parte da legislao especfica de medicina do trabalho; se conveniente, dar apoio aos programas proporcionados por aes voluntrias extramuro; e se for o caso, fazer cumprir a negociao coletiva de trabalho na existncia de condies estipuladas sobre medicina do trabalho; dar os meios para realizao de outras aes que sejam aceitas e pactuadas pela empresa; e) dar garantia de que os trabalhadores sero ouvidos e estimulados a cooperar em todas as fases do processo de gesto de medicina do trabalho; f) proporcionar os meios administrativos e financeiros para que haja uma contnua preocupao de melhorar o sistema de gesto de medicina do trabalho da empresa. O sistema de gesto de medicina do trabalho deve estar compatvel e integrado com os demais sistemas de gesto da empresa, em especial o de segurana do trabalho.
ENVOLVIMENTO DOS TRABALHADORES

O envolvimento dos trabalhadores uma pea essencial para o sucesso das atividades de medicina do trabalho na empresa ou instituio. Para isso sugerida a seguinte orientao: a) por solicitao do rgo mdico, o empregador dever assegurar, que os trabalhadores sejam informados, ouvidos e recebam treinamento em todos os aspectos referentes manuteno da sade e da salubridade ambiental relacionados ao seu trabalho, includos os procedimentos e sua participao nas situaes de emergncia; b) o empregador tambm dever ser instado a proporcionar condies para que os trabalhadores ou seus representantes possam trazer suas observaes sobre assuntos que envolvam questes de sade/doena ao rgo de medicina do trabalho para as providncias que se fizerem necessrias se for o caso; c) o empregador dever cooperar para o estabelecimento e o funcionamento eficiente da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) de acordo com a legislao especfica. Para acompanhar o desenvolvimento das atividades de medicina do trabalho o CREMERJ sugere direo da empresa, que designe uma ou mais pessoas de nvel hierrquico superior com a responsabilidade, autoridade e a obrigao de acompanhar, auditar e apresentar administrao superiores concluses e justificativas no sentido de: a) desenvolver e aplicar novas orientaes, para as atividades de medicina do trabalho;
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b) informar periodicamente a direo da empresa sobre o andamento das atividades; c) promover obrigatoriamente a participao de todos os membros da empresa ou da instituio nos programas de medicina do trabalho.
DESENVOLVIMENTO DA CAPACITAO

Cabe ao empregador definir e apoiar as medidas necessrias para que todas as pessoas que fazem parte da organizao tenham capacidade de compreender os diversos aspectos dos seus deveres e obrigaes relativas salubridade ambiental e promoo e manuteno das condies de sade na comunidade de trabalho. Por seu lado o empregador deve estar suficientemente informado, pelo responsvel pela coordenao das atividades de medicina do trabalho, sobre as condies adversas existentes na empresa, para autorizar e estabelecer as medidas de controle dos riscos existentes relacionados ao trabalho e para orientar o sistema de gesto de medicina e de segurana do trabalho da empresa. Deste modo o sistema de capacitao dever: a) ser extensivo a todos os membros da empresa naquilo que seja pertinente; b) entregar o treinamento a pessoas competentes; c) promover uma formao inicial eficaz, por meio de cursos e palestras de atualizao, em intervalos adequados; d) acompanhar o treinamento por meio de uma avaliao realizada pelos participantes para aquilatar seu grau de compreenso e reteno de conhecimentos; e) revisar periodicamente os programas de treinamento, com a participao da CIPA, e se necessrio modific-los para garantir que o mesmo pertinente e eficaz. f) estar suficientemente documentado que o mesmo est adequado ao tamanho da empresa e natureza de suas atividades. Este treinamento deve ser oferecido a toda comunidade de trabalho e se possvel dever realizar-se preferentemente, durante o horrio de trabalho.
DOCuMENTAO

Em funo do tamanho e da natureza das atividades da empresa deve ser elaborado e mantido atualizado um arquivo de informaes administrativas sobre medicina do trabalho, que compreenda: a) as diretrizes e os objetivos da empresa em matria de medicina do trabalho, compreendendo as normas e resolues internas e as oficiais sobre esse campo; b) as principais funes e responsabilidades que se estabeleam em medicina do trabalho para serem aplicadas pela administrao; c) os riscos mais importantes para a sade e a integridade fsica do trabalhador que fazem parte das atividades da empresa, assim como as medidas para sua preveno e controle;

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d) as diretrizes, procedimentos, instrues e outros documentos internos que se utilizem como referncia para o gerenciamento da medicina do trabalho. A documentao relativa ao sistema de gesto deve: a) estar redigida com clareza e ser feita de uma maneira que possa ser compreendida por quem vai utiliz-la; b) ser revisada sempre que necessrio, ser divulgada e estar disposio de todos os membros da comunidade de trabalho. Os registros mdicos pessoais dos empregados so confidenciais e s podem a eles ter acesso o prprio empregado, o mdico ou pessoa por ele devidamente autorizada e esclarecida sobre as implicaes legais desse conhecimento. O pronturio mdico pertence ao trabalhador e a ele deve ser entregue, uma cpia, mediante recibo, em caso de resciso do contrato de trabalho ou encerramento das atividades da empresa. A empresa manter o original em seu arquivo, de acordo com a legislao, pelo prazo de 20 anos e, em alguns casos especiais por 30 anos quando deve inciner-lo. O mesmo procedimento ser adotado quando do encerramento das atividades da empresa. O trabalhador deve ser esclarecido que ao ingressar em um novo emprego dever entregar o seu pronturio ao mdico responsvel pela atividade mdica para dar continuidade ao seu perfil profissiogrfico mdico. O arquivamento de dados referentes medicina do trabalho deve compreender pelo menos: a) dados relativos ao funcionamento administrativo; b) informaes resultados dos exames e de outras avaliaes e estudos de interesse mdico; c) dados sobre leses, doenas e acidentes relacionados com o trabalho; d) dados baseados ou resultantes da aplicao de leis e regulamentos oficiais; e) dados relativos aos nveis de exposio dos trabalhadores, a vigilncia sobre o meio ambiente e sobre a sade/doena dos trabalhadores; f) dados de carter geral resultante da superviso mdica.
COMuNICAES

Devem ser estabelecidas e mantidas disposies e procedimentos para: a) receber, documentar e responder adequadamente s comunicaes internas e externas relativas medicina do trabalho; b) garantir que as comunicaes internas referentes medicina do trabalho, entre os diversos nveis e funes da empresa, estejam adequados; c) assegurar que as idias, as contribuies dos trabalhadores e as reclamaes sobre medicina do trabalho estejam sendo recebidas, consideradas e atendidas quando pertinentes.
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PLANEJAMENTO 1 - Inqurito preliminar

O inqurito preliminar visa fazer um levantamento das condies gerais da empresa e de seus mtodos de trabalho. No pressuposto de que ainda no exista nenhuma estrutura adequada, ou quando a empresa for recente, esse inqurito preliminar deve servir de base para o estabelecimento da administrao das atividades mdicas. Essa investigao inicial deve ser realizada por pessoa competente, sendo importante ouvir os trabalhadores e dever: a) identificar quais as disposies legais que se aplicam empresa e o que estabelecem em matria de medicina do trabalho face as suas peculiaridades; b) fazer o inventrio e avaliar os possveis riscos, que possam provocar dano sade dos empregados, em decorrncia das condies adversas do ambiente de trabalho ou da organizao do trabalho; c) avaliar se as medidas de controle existentes ou previstas so adequadas para controlar ou minimizar os riscos; d) analisar os dados levantados em relao com a vigilncia sade/doena dos trabalhadores. O inqurito preliminar dever ainda: a) ser documentado e arquivado; b) servir de base para as decises a serem adotadas na aplicao de diretrizes sobre medicina do trabalho; c) servir como referncia para avaliar as melhorias que se faam continuadamente nas atividades de medicina do trabalho.
2 - Desenvolvimento e aplicao das diretrizes sobre medicina do trabalho

Ao se indicar a necessidade das atividades de medicina do trabalho dever ser explicitado que elas devero contribuir para: a) cumprir, como mnimo, o que a legislao determina; b) fortalecer a ao dos seus executores; c) melhorar continuadamente, visando resultados positivos no que se refere manuteno da sade das pessoas e a melhoria da sua produtividade.
3 - Definio das metas

A sua meta deve ser, conseguir um planejamento adequado e apropriado que se baseie nos resultados do inqurito preliminar, das avaliaes posteriores e em outros dados disponveis. Essa diretriz em matria de planificao deve contribuir para que as aes de medicina do trabalho sejam efetivas na proteo do trabalhador. Elas devem incluir: a) uma definio clara, o estabelecimento de prioridades e sua quantificao; ser per-

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tinente aos objetivos da organizao em matria de aplicao da atividade mdica; b) a preparao de um plano para alcanar cada um dos objetivos e nos quais se definam as responsabilidades e claros critrios de funcionamento, indicando o que deve ser feito, quem deve fazer e quando; c) a seleo de critrios de medio e avaliao para confirmar se foram alcanados os objetivos pretendidos; d) a dotao de recursos suficientes, incluindo recursos humanos e financeiros e a prestao de apoio tcnico segundo a necessidade. As recomendaes relativas ao planejamento da medicina do trabalho na empresa devero compreender, o desenvolvimento e funcionamento de todos os componentes de sua administrao.
4 - Objetivos em matria de medicina do trabalho

De acordo com a orientao estabelecida na empresa ou instituio, baseada na avaliao preliminar ou verificaes posteriores, h que se destacar objetivos mensurveis sobre os resultados obtidos que devem: a) ser especficos para a empresa, apropriados e adequados ao seu tamanho e natureza de suas atividades; b) ser compatvel com a lei e regulamentos pertinentes e aplicveis, assim como com as obrigaes tcnicas e econmicas da empresa ou instituio; c) centralizar seu interesse na melhoria contnua na promoo, na proteo e na recuperao da sade dos trabalhadores para que se consigam melhores resultados em funo das medidas implementadas; d) ser realistas e possveis, dentro dos parmetros estabelecidos pela empresa; e) estar documentados e serem comunicados a toda a comunidade de trabalho; f) ser avaliada periodicamente e se necessrio, atualizada.
5 - Preveno e controle dos riscos

Devem ser identificados e avaliados os riscos para a sade dos trabalhadores sob uma diretriz de continuidade. As medidas de preveno devem ser aplicadas o mais rpido possvel com a seguinte ordem de prioridade: a) indicar a supresso das atividades perigosas; b) mostrar a necessidade de controlar os riscos em sua origem, por meio de medidas tcnicas de segurana do trabalho, ou com a adoo de determinaes administrativas cabveis; c) participar na formulao do planejamento para execuo de trabalho com segurana, com o objetivo de reduzir riscos; d) assessorar na aquisio de equipamentos de proteo individual quando no se possa controlar os riscos com medidas coletivas e participar na formulao de orientaes relativas quanto ao uso e a conservao desses equipamentos;
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e) cumprir as determinaes legais e orientar os empregados, do ponto de vista mdico, para as prticas mais adequadas; f) levar em conta os conhecimentos mais recentes, inclusive as informaes de outras empresas; aquelas decorrentes da inspeo do trabalho oficial; de outros servios de medicina do trabalho; e de outros fontes adicionais conforme o caso.
6 - Ocorrncia de mudanas

Os procedimentos sobre medicina do trabalho devem ser reavaliados face s mudanas internas na empresa (tais como, mudanas na disposio da planta estrutural, introduo de novos processos, mtodos de trabalho, estrutura organizacional e novas aquisies de mquinas e processos) assim tambm como decorrentes de mudanas externas (por exemplo, aquelas devidas a modificaes legais, a fuso com outras empresas, a evoluo do conhecimento no campo da medicina do trabalho e as mudanas tecnolgicas), nesses casos deve-se primeiramente aprovar as medidas de preveno que sejam adequadas antes de introduzi-las. Nesses casos indicado que se proceda a uma identificao dos riscos juntamente com a rea de segurana do trabalho, e uma avaliao da sua nocividade. Esta avaliao dever efetuar-se procurando ouvir os trabalhadores envolvidos com os processos sob avaliao ou a CIPA. Antes de adotar a deciso de introduzir uma mudana, que se faa necessria, nos procedimentos de medicina do trabalho, preciso certificar-se que todos os membros da empresa, por eles envolvidos, esto adequadamente informados e capacitados para receb-los.
7 - Preparao para situaes de emergncia

Deve-se adotar e manter estritas recomendaes para prevenir e preparar as aes em resposta a situaes de emergncia. Seguir as orientaes do Conselho Federal de Medicina. Estas recomendaes devem esclarecer cuidadosamente quais os acidentes e as situaes de emergncia que podem ocorrer. Elas tero que mencionar, tambm, a preveno dos riscos para a sade que derivam dessas ocorrncias. Tais recomendaes devem adequar-se ao tamanho e natureza das atividades da empresa e devem: a) garantir perante a comunidade de trabalho que para o enfrentamento de emergncias nas reas de trabalho da empresa, existe um planejamento com essa finalidade, com a participao de todos os empregados e sobre o qual todas as pessoas j tiveram acesso por meio de treinamento especfico e que deve ser periodicamente relembrado pelo sistema de informao interno da empresa;

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b) o rgo mdico dever integrar a comisso de coordenao que deve ser criada para estabelecer as medidas necessrias para enfrentar tal situao nos diversos locais de trabalho; c) disponibilizar e manter permanente atualizao com servios de primeiro-socorro e assistncia mdica externa, principalmente sobre o rpido transporte de acidentados; d) oferecer informaes e dar treinamento adequado a todos os membros da empresa, em todos os nveis hierrquicos, juntamente com a segurana do trabalho, incluindo exerccios peridicos para adotar comportamentos eficazes em situaes de emergncia. Tero que ser estabelecidos meios de comunicao com outras empresas em situaes de emergncia, preparao do atendimento em colaborao com servios externos de emergncia e se possvel com outras organizaes com experincia nesse assunto.
8 - Proviso

Devem ser estabelecidas, mantidas e enfatizadas orientaes a fim de: a) identificar, avaliar e incorporar nas especificaes relativas a compras e oramento financeiro determinaes relativas ao cumprimento por parte da empresa dos requisitos de medicina do trabalho; b) identificar as obrigaes e os requisitos tanto legais como da prpria empresa ou instituio em matria de medicina do trabalho, antes da aquisio ou contratao de bens e servios; c) estabelecer diretrizes para que sejam cumpridos tais requisitos antes da utilizao de servios contratados ou terceirizados.
CONTRATAO DE SERVIOS DE TERCEIROS

Deve-se adotar e manter rigorosas determinaes a fim de garantir que se apliquem as normas de medicina do trabalho da empresa ou pelo menos alguma equivalente para todas as empresas prestadoras de servios contratadas e seus trabalhadores que exeram sua atividade na empresa. As disposies referentes aos contratados que exercem atividades em locais de trabalho da empresa devero: a) incluir procedimentos que devem ser empregados na avaliao e seleo de contratados; b) estabelecer eficazes e permanentes meios de comunicao e de coordenao entre os nveis correspondentes da empresa e do prestador contratado antes de iniciar o trabalho. Deve ser includa no contrato clusula sobre condies adversas de trabalho j detectadas e as medidas adotadas para sua preveno e controle, que devem ser seguidas pela contratada; c) estabelecer a obrigatoriedade por parte da contratada de notificar ao servio mDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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dico da contratante as leses, enfermidades e acidentes relacionados ao trabalho que afetaram os seus trabalhadores na prestao de servios para a empresa; d) promover no local de trabalho esclarecimentos sobre os riscos sade; e) supervisionar periodicamente a eficincia das atividades de medicina do trabalho do contratado; f) verificar e estar certo que os contratados cumprem as determinaes e os procedimentos referentes medicina do trabalho.
SuPERVISO E AVALIAO DO DESEMPENHO

Revisar periodicamente e avaliar as diretrizes estabelecidas sobre medicina do trabalho, anotando com regularidade os dados relativos aos resultados obtidos por meio das diversas aes de medicina do trabalho que esto sendo executadas. necessrio definir os diferentes nveis hierrquicos que devem receber essas informaes.
LIMITAES

Para cumprir com eficincia essa diretriz necessria a existncia da atividade de medicina do trabalho com uma estrutura tcnico-profissional e administrativa, que seja simples e adaptada s caractersticas da estrutura de produo e das condies econmicas da empresa; consciente de seu papel, fortalecida e competente, diretamente vinculada instituio ou empresa ou por ela contratada com terceiros, condizente com o seu tamanho ou sua responsabilidade face os problemas que apresenta, permitindo, assim, a execuo das medidas indicadas para que seja assumido o importante papel de manter e zelar pela sade dos trabalhadores. Assinale-se que, com certa freqncia, so feitas solicitaes, por parte de pessoas investidas de algum tipo de deciso, mas que desconhecem os reais objetivos legais de um servio de medicina do trabalho, e que desejam a ele imputar toda a responsabilidade e a execuo de uma assistncia mdica extensiva, geral, especializada e individual, de modo continuado. Essa uma opo da empresa que ter para isso que estabelecer um sistema que esteja ativo permanentemente, por 24 horas seguidas, diariamente, pois o adoecimento no tem hora marcada. O que pode ser proporcionado, e essa a obrigao empresarial, mas que vai depender do grau de risco do processo industrial e do nmero de seus empregados, uma assistncia ambulatorial imediata e limitada aos casos que acontecem durante o perodo de trabalho e que possam ser orientados e recuperados dentro da capacidade tcnica das facilidades existentes na instituio, com vista mais rpida e plena reintegrao ao trabalho ou serem encaminhados a outro sistema de assistncia dadas as caractersticas apresentadas em cada caso. O que geralmente ocorre a empresa estabelecer alguma modalidade de seguro-sade, que d cobertura aos casos de doena de seus empregados, suprindo as falhas ou dificuldades do Sistema Unificado de Sade - SUS a quem cabe essa responsabilidade.

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O que legalmente indicado aceitar-se, como orientao para a empresa, um sistema organizacional, por meio do qual ela d cumprimento, com seriedade e justeza, aos dispositivos legais sobre sade/doena dos trabalhadores, que fazem parte do Programa Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) constante da NR-07 do Ministrio do Trabalho e Emprego e aquelas normas, que so oriundas da Previdncia Social (Lei n 8.213/91 alterada em 12/02/2007 e a IN 16 de 27/03/2007) e as do Ministrio da Sade (Portaria n 3.120 de 1/7/98), onde couber. CAPTuLO 2 PROBLEMAS TICOS A tica ganha respeitabilidade entre os trabalhadores como fora diferencial de qualidade e conceito da atividade mdica. H hoje, um imperativo na conscincia dos trabalhadores resultante de um importante momento, que o renascimento moral pela manuteno da sade e conservao da vida humana, onde todo o esforo nesta direo vlido como incio de um novo processo de valorizao humana. Algumas questes bsicas precisam ser devidamente equacionadas para um melhor entendimento sobre a eficincia da tica nos direcionamentos organizacionais, pois essa conscientizao tem mais outro mrito: provoca desconforto e uma forte repulsa com relao a muitas das situaes de m pratica mdica, por formao inadequada de alguns profissionais e aceitao dos mesmos em empresas que visam somente cumprir sem maiores cuidados as normas em vigor. imprescindvel, que se encontrem alternativas e comportamentos que levem a mudanas significativas. De parte do CREMERJ j h esse direcionamento, uma vez que j est sendo construdo, e agora transmitido a todos os mdicos e em especial aos mdicos do trabalho, a estrutura bsica que deve se constituir no arcabouo das orientaes que so necessrias concretizar. Mas somente isso no parece ser suficiente e surge da a necessidade de se estabelecer um compromisso entre o CREMERJ e os mdicos do trabalho em participarem deste esforo de melhorar as atividades de medicina do trabalho, uma vez que elas ainda exercem um profundo respeito e influncia nas comunidades de trabalho. H traos culturais ainda prevalentes em nossa realidade institucional que esto a exigir substancial reviso e mudanas: o autoritarismo (concentrao e uso inadequado do conhecimento como poder); o paternalismo (corrupo pela concesso de benefcios como poder); individualismo (como competio predatria); e consumismo (possessividade sem limites). Subjacente a essas manifestaes egocntricas est a desvalorizao humana, justificando manipulaes sobre os direitos trabalhistas ao sabor dos interesses imediatistas e subalternos.
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Da a mudana tica ter que ser organizacional, passando pela reviso dos valores culturais e morais. O foco deve ser a pessoa e que no campo da medicina do trabalho o trabalhador com sua dignidade e suas oportunidades de crescimento. O trabalhador seja qual for o seu nvel, integra e interage em sua comunidade de trabalho, como membro de um grupo que cada vez mais se capacita da necessidade de valorizar sua sade e segurana no trabalho. A conscincia tica sobre seu estilo de vida resulta dessa sinergia, pois ningum subsiste sozinho, sem o esprito gregrio, sem a presena do outro, o que torna todas as iniciativas uma abstrao social, manipulvel e at de excluso. a tica da solidariedade que d sustentao a uma agremiao ou associao em torno de um objetivo que o torna indestrutvel. No h organizao empresarial autntica sem fundamentao tica. Entretanto, preciso salientar, que todo o trabalho de mudana pessoal para aceitao dos objetivos da medicina do trabalho, precisa estar apoiado por uma adequada estrutura cultural desenvolvida por mtodos de educao para a sade, sem o que as recadas sero destrutivas. Trabalhar a cultura das organizaes fundamental para que as pessoas possam mudar seu comportamento autenticamente. O treinamento convencional, ministrado em muitas empresas, sem que haja uma transformao cultural em direo dos valores humanos, entre os quais prepondera a sade, jogar dinheiro fora, com a agravante de reforar o sentimento de frustrao e o negativismo. Cria a convico de que muito bonito, mas no funciona. tica pressupe que os mdicos sejam competentes. A funo da medicina do trabalho a prestao de servios. Existe a demanda, pois existem clientes que tm necessidades a serem satisfeitas. Para isso ela se prope a executar servios e a qualidade em servir a sua responsabilidade bsica. Outra condio mais particularizada dentro deste campo, que muitas das atividades de medicina do trabalho tero que ser exercidas e dirigidas em base de muita confiana. A administrao superior e a chefia imediata, em conseqncia da diviso do trabalho e da necessidade de ajustamento do dirigente com os dirigidos, tem, invariavelmente, que se ater ao respeito pelo desempenho das funes individuais e setoriais especficas, bem como aos direitos e deveres gerais. O corolrio dessa afirmativa , em suma, de que qualquer dirigente responsvel pela instituio, tem o papel de administrar a empresa como um todo, na acepo mais elevada de chefia.

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Por outro lado, como responsabilidade de uma gerncia superior, o que se requer, em princpio, em matria de administrao, preciso, estabilidade, controle e firmeza nas decises tomadas. As atitudes so mais de planejamento, organizao e de comando de todas as atividades em jogo; portanto, no lhe lcito interferir em esferas operacionais especializadas tentando impor-lhes critrios, solues e objetivos, que atentem contra os cdigos ticos e tcnicos que lhes so prprios e consagrados. Um administrador, portanto, jamais deve determinar a um especialista (pessoa ou rgo) que proceda contrariamente s normas tcnicas, legais ou morais de sua profisso. Reconhece, naturalmente, que sua autoridade sobre o rgo ou profissional especializado estritamente administrativa e termina onde comea a rea de atuao deste. O papel do mdico do trabalho o de um assessor ou de um executor especializado. Como tal, suas concluses sobre qualquer caso tem sentido de orientao e de esclarecimento para uma deciso final adequada. Da ser valioso que todos discutam, com objetividade, a dimenso exata de suas atividades, competncias e obrigaes. Esse comportamento pragmtico possibilita somar esforos em benefcio do objetivo comum, criando tambm condies para o desenvolvimento de mtua confiana, de onde, certamente, surgir uma atmosfera relativamente livre e no manipulada, capaz de superar quaisquer competies e conflitos em terreno onde a observao de princpios ticos rgidos e legais poderia criar situaes estreis. preciso ter sempre em mente que, em toda organizao, devem coexistir aes tcnicas e aes polticas, que caracterizam um programa normal de ao. No nos devemos esquecer, que a ao poltica fundamentalmente relacionada com a determinao das finalidades do esforo em atingir um fim, ao passo que a ao tcnica focaliza a ateno principalmente nos meios para consecuo dos fins. A definio dos objetivos , principalmente, uma tarefa de natureza poltica, mas o mdico do trabalho dela deve participar para verificar a aplicabilidade e consistncia dos objetivos, tendo em vista os recursos disponveis ou potenciais. Por outro lado, qualquer programao de pouco valer se no dispuser de pessoas qualificadas para o exerccio de suas aes, inclusive dotadas de imaginao criadora e com plena convico sobre aquilo que esto realizando, e, acima de tudo, entusiasmo. Tudo isso, entretanto, para ser atingido tem que encontrar receptividade e eco por parte de todos os elementos que constituem a comunidade de trabalho. Quando todos estiverem reagindo nesse sentido e dessa forma, pode-se ter a certeza que se elevaram o bastante para participar e valorizar na essncia de suas aes - a pessoa que trabalha.
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CAPTuLO 3 DETERMINAO DAS FINALIDADES Estabelecidas as premissas constantes dos captulos anteriores, cabe ao mdico ou estrutura mdica existente, o controle contnuo e permanente das suas atividades, que devero se desenvolver ordenada e racionalmente, sistematizando um processo de execuo otimizado na soluo dos problemas que se apresentam. Como dito acima, preciso ter sempre em mente que, em toda organizao, devem coexistir aes tcnicas e aes polticas, que caracterizam um programa normal de ao. Tambm, no nos devemos esquecer, em se tratando de atividade relativamente nova, que a ao poltica fundamentalmente relacionada com a determinao das finalidades do esforo em atingir um fim, ao passo que a ao tcnica focaliza a ateno principalmente nos meios para a consecuo dos fins. O rgo de medicina do trabalho tem por incumbncia implementar as programaes sobre manuteno da sade dos trabalhadores da empresa. Ele quem determinar a ocasio mais adequada para o incio dos programas derivados da poltica da empresa em questes de sade/doena. Os programas podero ser deflagrados em diferentes nveis e em fases sucessivas de complexidade, de acordo com a convenincia administrativa, empregando uma adequada racionalizao de procedimentos, que propicie a integrao das diversas aes e das necessidades sentidas pela empresa e seus trabalhadores. Abrangem as seguintes atividades:
a) Promoo da sade

Para ir ao encontro desse objetivo, o rgo de medicina do trabalho desenvolver aes educativas, que devem ser dirigidas, em carter permanente, para todos os trabalhadores. Elas tm por finalidade despertar o interesse dos mesmos para melhorar e manter o seu estado de sade, de seu ambiente de trabalho, da comunidade em que vivem e de seu estilo de vida. Visam ainda a desenvolver uma condio fsica e mental para melhorar a competncia e a eficincia em suas atividades.
b) Proteo da sade

Compreendem medidas destinadas a avaliar as condies de sade/doena dos trabalhadores, privilegiando a avaliao clnico-epidemiolgica atravs da deteco de condies incipientes, precoces, agudas e crnicas dos agravos sade do trabalhador. Incluir, nessa fase, as medidas e pesquisas relacionadas com a Medicina do Trabalho (exames mdicos admissionais, peridicos, de mudana de funo, de retorno ao trabalho, demissionais, a monitorao biolgica e a avaliao biomtrica); a preveno das doenas transmissveis e degenerativas (imunizaes, exames mdicos periciais, provas e testes diagnsticos); estudos e avaliaes epidemiolgicas; orien-

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tao mdico-tcnica junto CIPA; assistncia nos casos de urgncia e encaminhamento ao tratamento indicado.
c) Recuperao da sade

So medidas e atividades estabelecidas, na empresa, com a finalidade de ajudar na recuperao do trabalhador doente, com vistas sua mais rpida e plena reintegrao ao trabalho. Compreende, tambm, o conjunto de aes de assessoria e de avaliao dos programas de assistncia mdica adotados e executados pelo sistema de autogesto, seguro sade ou conveniadas: 1 - Participar na formulao das aes na rea da assistncia mdica, desenvolvidas e propiciadas pela empresa, na forma de ambulatrio. 2 - Desenvolver procedimentos que visem a estabelecer medidas que evitem a duplicao de atividades e instrumentos de ao objetivando minorar custos. 3 - Estabelecer juntamente com o Servio Social (se existir), o sistema de atendimento de casos especficos de acompanhamento externo ou home-care.
d) Reabilitao

Cooperar com os rgos oficiais competentes no sentido de aplicao da legislao especfica nas empresas conveniadas, atravs de: 1 - Avaliao do incapacitado recuperado. 2 - Acompanhamento mdico do reabilitado. 3 - Acompanhar o desempenho de deficientes absorvidos pela empresa. Essas aes sero desenvolvidas, juntamente e conforme o caso, com o rgo de pessoal ou pessoas encarregadas desse assunto.
AES COMPLEMENTARES

Os rgos de medicina do trabalho, para atingir seus objetivos, desenvolvero as seguintes aes complementares: 1 - Estabelecer um sistema de informaes que colete de modo sistemtico e padronizado, dados sobre as questes de sade/doena dos trabalhadores de modo a fornecer informaes adequadamente tratadas, utilizando recursos de informtica, destinado a dar suporte s atividades de medicina do trabalho, estudos epidemiolgicos e subsdios s aes gerenciais. 2 - Treinar e desenvolver recursos humanos, para a rea de medicina do trabalho, capacitando-os para desempenhar, com qualidade, as tarefas especializadas dessa rea. 3 - Estabelecer critrios para controle de custos das diversas atividades. 4 - Assessorar e apoiar os demais rgos da empresa, principalmente queles envolvidos com o exerccio do trabalho. 5 - Desenvolver diretrizes para elaborao e acompanhamento do PCMSO na empresa.
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CAPTuLO 4 COMPETNCIAS E ATRIBuIES Para implementao das atividades de desenvolvimento e execuo das aes mdicas sero atribudas as diversas competncias aos profissionais mdicos que exercem sua atividade na rea da medicina do trabalho, dependendo da natureza e do tamanho da empresa, poder exercer a funo de gerente mdico em diversos nveis de complexidade. de fundamental importncia ao se entrar numa organizao saber quais as suas atribuies e o papel que lhe reservado. No aceite condies que estejam em desacordo com a Lei ou contrariem o Cdigo de tica Mdica.
SuPERVISOR MDICO

(Em empresa com atividades em diversas localidades no Estado ou empresa mdica prestadora de servios em vrias instituies): 1 - Administrar tecnicamente as atividades de medicina na empresa, levando em considerao que o trabalho um meio de prover a subsistncia e a dignidade humana, no devendo gerar doenas e ser causa de morte. 2 - Responsvel pelo planejamento e acompanhamento das atividades mdicas. Exemplos de atribuies: 1 - Estabelecer a orientao doutrinria e a modalidade de gesto das atividades mdicas na empresa. 2 - Supervisionar a administrao e a execuo das atividades de medicina do trabalho. 3 - Elaborar normas e critrios para prestao de assistncia mdica; 4 - Estabelecer critrios sobre a prestao de servios tcnico-cientficos ou especializados, por pessoas fsicas ou jurdicas. 5 - Propor novas modalidades de trabalho e aes tcnicas, decorrentes de atualizao das determinaes legais ou de avanos cientficos. 6 - Desenvolver e divulgar programas de educao para a sade. 7 - Mostrar administrao da empresa a necessidade dos rgos mdicos disporem de condies tcnicas e materiais, para seu funcionamento. 8 - Exercer outras atividades similares com o mesmo grau de complexidade.
MDICO COORDENADOR

( mdico do trabalho e pode concomitantemente exercer a atividade de supervisor mdico): 1 - Implantar aes mdico-clnicas, preventivas, tcnicas e de carter administrativo na empresa. 2 - Implantar e supervisionar as atividades de medicina do trabalho estabelecidas na legislao e na programao da empresa. 3 - Fazer cumprir a Lei e o Cdigo de tica.

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Exemplos de atribuies: 1 - Zelar para que a prestao de servios seja objetiva e de qualidade dentro dos parmetros estabelecidos pela empresa. 2 - Fornecer relatrios tcnicos das atividades desenvolvidas na sua rea de atuao. 3 - Elaborar o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (NR-07) na empresa. 4 - Estabelecer critrios para capacitar os profissionais e demais funcionrios para dar cumprimento s tarefas para as quais forem designados a fim de executar, com racionalidade, a legislao trabalhista, previdenciria e sanitria. 5 - Zelar para que os dados constantes do pronturio mdico sejam anotados com clareza, com redao curta, compreensvel e sem abreviaes de carter pessoa. 6 - Manter os equipamentos sob sua jurisdio em condies de funcionamento, tomando as medidas indicadas para que no haja interrupo na prestao de servios. 7 - Assistir o trabalhador, independentemente de sua coordenao e substituir o mdico do trabalho. 8 - Dar conhecimento aos empresrios, ou aos seus prepostos, dos riscos existentes em sua empresa, bem como das condies gerais de sade de seus trabalhadores, atravs de relatrios peridicos. 9 - Exercer outras atividades correlatas dentro do mesmo nvel de complexidade.
MDICO DO TRABALHO

(Portador do ttulo de mdico do trabalho): 1 - Executa tarefas na rea da medicina clnica geral, preventiva e do trabalho. 2 - Realiza as atividades de promoo e proteo da sade, por meio de tcnicas apropriadas, estudando as influncias que possam ter no desempenho, na produtividade e no bem estar dos trabalhadores os agentes fsicos, qumicos, biolgicos e mecnicos, existentes no ambiente de trabalho. Exemplos de atribuies: 1 - Proceder aos exames mdicos ocupacionais e outros de acordo com as diretrizes e o programa estabelecido pela chefia do rgo de sade. 2 - Dar parecer conclusivo sobre a aptido dos trabalhadores para o exerccio de sua ocupao. 3 - Estabelecer o nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, levando em considerao o exame mdico clnico-ocupacional, o estudo do local e da organizao do trabalho. 4 - Estudar e propor medidas no sentido de corrigir distores na adequao da alimentao fornecida ao trabalhador. 5 - Colaborar e zelar para que os dados mdicos sejam transcritos nas fichas e no pronturio do trabalhador, com clareza, legveis, com objetividade e mencionando todos os dados relevantes, sem abreviaes pessoais e, sempre que possvel, de maDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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neira conclusiva. 6 - Sistematizar os estudos e a capacitao pessoal em medicina do trabalho para cumprir com competncia as suas tarefas especializadas. 7 - Avaliar, sempre que solicitado e preferentemente em conjunto com a rea de segurana, os locais de trabalho inteirando-se dos mtodos empregados, analisando seus efeitos imediatos e mediatos sobre a sade fsica e mental dos trabalhadores em face de avaliao qualitativa e quantitativa das condies encontradas. 8 - Orientar e opinar sobre o encaminhamento de trabalhadores ao auxlio-doena ou acidente do trabalho. 9 - Esclarecer os trabalhadores sobre a relao sade-trabalho e sobre suas condies atuais de sade. 10 - Participar das reunies da CIPA. 11 - Executar outras atribuies da mesma natureza e mesmo nvel de complexidade.
MDICO EXAMINADOR Ou ESPECIALISTA

Designado pelo mdico coordenador para o atendimento mdico-ambulatorial, de 1 linha, examinando o trabalhador e indicando a orientao a ser tomada. Exemplo de atribuies: 1 - Dar parecer sobre a capacidade para o exerccio do trabalho e sobre condies anormais detectadas em trabalhadores, que foram encaminhados aos seus cuidados. 2 - Auxiliar o mdico do trabalho na realizao de exames ocupacionais, elaborando o pronturio mdico cuidadosamente. 3 - Orientar e encaminhar trabalhadores doentes aos seus mdicos assistentes, aps o atendimento mdico imediato que lhe tenha proporcionado e, se for o caso, fornecendo o respectivo parecer para afastamento do trabalho. 4 - Realizar exames mdicos ocupacionais de acordo com sua especialidade, obedecendo s diretrizes estabelecidas pela chefia mdica da empresa. 5 - Participar de recenseamentos, estudos, percias e investigaes clnicas de interesse dos trabalhadores e da empresa. 6 - Executar outras atribuies da mesma natureza e nvel de complexidade.

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pArte iv prticA dA medicinA do trABAlho

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CAPTuLO 1 ANLISE DA PRTICA Muitos mdicos vm demonstrando, pelo grau de participao em cursos, congressos, seminrios, que so ministrados por sociedades profissionais cientficas e por universidades, que esto consolidando seus espaos. No contexto maior, a estabilizao nas iniciativas governamentais com relao aos programas de sade do trabalhador e a retrao do mercado de trabalho, levaram a uma relativa desacelerao neste campo. Isso, entretanto, no significa qualquer quebra da importncia ou desinteresse pelo mesmo. Haja visto o mpeto com que as novas iniciativas terceirizadas entram neste campo, entendendo a necessidade de assistir, tecnicamente, s empresas na manuteno da sade de seus trabalhadores. Entretanto de parte dos mdicos existem outras causas subjacentes: a) o mdico do trabalho ainda tem, em geral, outra especialidade mais tradicional, qual d mais ateno, e tem a medicina na empresa (no a medicina do trabalho) como uma forma de complementao salarial; b) h resistncias da parte dos nveis administrativos e tcnicos intermedirios, de aceitar o papel e as concluses dos mdicos do trabalho. Isto porque h sempre um velado desejo de poder se intrometer na atividade mdica, o que, em geral, contrariado pelas decises tcnicas, contestadas pelas necessidades mdicas e impedido por dispositivos legais e ticos. Para conquistar seu espao, sugerimos que o mdico do trabalho tenha em mente os seguintes postulados: 1 - Equipe-se com a competncia tcnica para ser mdico do trabalho; o restante do pessoal da organizao, empresa ou instituio tem que perceber que o mdico do trabalho sabe muito, muito mais do que eles. Portanto suas decises no atrapalham, pelo contrrio, ajudam. 2 - Fale a linguagem da empresa, parta do princpio que o mdico do trabalho um promoter, e que o restante da empresa o seu pblico a ser trabalhado. Seu interesse e conhecimento sobre a empresa, insumos e matrias-primas, planejamento e qualidade dos produtos so fundamentais para sua aceitao. 3 - Use dados estatsticos; muito j se disse de positivo e de pejorativo sobre a estatstica. Mas ela til. E, os mdicos do trabalho tm nas mos, a sua disposio, dados estatsticos preciosos para usar como argumento. 4 - Lide com fatos, no com sentimentos; no mostre uma situao errada dizendo acho que isto est acontecendo, ou percebo tais problemas. Os sentimentos costumam ficar esquecidos. E j se disse que contra fatos no h argumentos.
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5 - Procure ajuda toda vez que precisar. Procure assessoramento com a engenharia de segurana e a rea de recursos humanos ou de projetos. O mdico do trabalho no deve ficar na incmoda situao de lhe perguntarem: Ento doutor, o que temos de fazer para melhorar? E o mdico do trabalho no saber. 6 - Tenha critrios de flexibilidade e de inflexibilidade; importante saber que nem sempre se deve ser inflexvel. Seja inflexvel quando houver risco importante para a sade ou a vida do trabalhador. E esquea o orgulho prprio quando se tratar de problemas menores ou transitrios. 7 - Promova o servio mdico entre os trabalhadores; use o prestgio natural que o mdico tem e oriente-os sobre coisas que eles gostariam de saber. Ouvir os trabalhadores um bom indicador para isso. Doenas sexualmente transmissveis, planejamento familiar, orientao sexual. Primeiros Socorros no lar e na escola. Aproveite a oportunidade e entre com seu tema de sade no trabalho. 8 - Seja equilibrado no trato de conflitos entre a administrao e o empregado; tenha regras claras que prevejam a conduta em situaes conflitantes, certificando-se de que os trabalhadores a conhecem. Nunca brigue ou se exalte com um trabalhador. Seja educado e compreensivo quando tiver de adverti-lo. Lembre-se que problemas como absentesmo elevado e indivduos problemticos so, basicamente, problemas da administrao da empresa, e no do mdico do trabalho. 9 - Busque o apoio superior, quando necessrio; mas, quando o fizer, esteja munido de todas as informaes, no sentido de demonstrar que o que era possvel fazer sem apoio da chefia foi feito. 10 - Acredite no que faz; a crena naquilo que se est fazendo possibilita que, aps os revezes, a pessoa retome as energias e reinicie o trabalho. Caso no haja convico de o que faz bom ou importante, est-se a um passo da desistncia aps os primeiros fracassos. E por falar em revezes e fracassos, o mdico do trabalho deve estar preparado para eles. Mas a perseverana vai proporcionar, tambm, muitas ocasies de satisfao pessoal para verificar que possvel e vivel desenvolver, dentro das instituies, um programa amplo de promoo e proteo da sade das pessoas. CAPTuLO 2 ESTRuTuRAO DA ATENO MDICA AO TRABALHADOR Do ponto de vista da prtica profissional, a medicina do trabalho sempre foi exercida sob dois paradigmas distintos, ainda que complementares. O paradigma da medicina individual ou curativa com base nos procedimentos mdico-clnicos tradicionais e o da medicina coletiva ou preventiva com razes na metodologia empregada em sade

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pblica. Como se fossem coisas decorrentes, tambm se praticam a medicina geral e a medicina especializada. A orientao de uma atividade mdica de carter geral, abrangente e integrada, como o caso da medicina do trabalho, voltada para identificar as enfermidades que se originam ou tm relao com o trabalho e recuperar a sade (tanto fsica quanto mental) do trabalhador inserido em uma realidade ambiental, vem presidindo a conduta da medicina do trabalho. Nesse tipo de conduta h substancial grau de conhecimento especializado que um enriquecimento profissional que acaba fortalecendo a posio do mdico do trabalho na comunidade em que atua. Todos sabemos que a palavra medicina vem do grego medeor, que significa aquele que cuida. Portanto o mdico do trabalho deve estar ao lado do trabalhador, cuidando da sua sade/doena e apoiando-o para manuteno do seu equilbrio orgnico. Alguns mdicos do trabalho, influenciados pelo modelo tecnicista ou sob a dependncia de uma terceirizao mercantil e impessoal que em muitas ocasies faz parte da poltica de relaes de trabalho em algumas empresas ainda no amadurecidas, acabam se afastando dos propsitos que sempre nortearam o relacionamento do mdico do trabalho com o trabalhador assistido: interesse, verdade, ajuda, esperana, cuidados mdicos e quando possvel, a cura de uma doena. J nos referimos que a substncia do ato mdico, o diagnstico e a teraputica, baseia-se na concepo pela qual o cliente assistido como um todo, composto de corpo e mente, integrado ao ambiente no qual trabalha e convive. O tratamento de uma pessoa exige no somente remdios, mas tambm respeito, ateno e compreenso para suas angstias e orientao para o seu existir. Se o cuidado ao trabalhador meramente sintomtico e, portanto, incompatvel com a boa medicina, muito mais desaconselhvel o trabalho do mdico orientado para atender reclamaes infundadas ou queixas sem razo, tanto do trabalhador como de sua chefia. Outra condio importante diz respeito autonomia que o trabalhador deve ter como pessoa que um principio basilar da tica mdica - e que a cada dia ganha mais fora. Todo ato mdico realizado na pessoa do trabalhador deve a ele ser esclarecido, respeitando-se sua deciso final. O consentimento do trabalhador, explcito ou tcito, uma resultante dessa postura. O mdico do trabalho deve explicar o seu diagnstico, o objetivo do exame, os riscos aos quais o trabalhador est sujeito em seu ambiente de trabalho.
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Assim sendo o mdico deve criar as condies para que o trabalhador forme um juzo de confiana a seu respeito e saber que as atividades de medicina do trabalho esto dirigidas para o seu bem. As recomendaes e conselhos so para proteg-lo, portanto so de seu exclusivo interesse. O comportamento positivo do mdico fortalece a sua relao com os trabalhadores. O sentimento de confiana mtua um componente bem aceito e desejvel para qualquer consulta ou programa mdico que se realize em qualquer comunidade de trabalho. A comunicao entre o mdico e os trabalhadores deve se esmerar, cada vez mais, em traduzir para o trabalhador, a partir de informaes acerca de detalhes sobre condies de trabalho, as suas implicaes sobre a sade do mesmo. Isso deve ser feito sem denegrir a empresa ou sua administrao e dentro de um alto sentido e comportamento tcnico para que assim possa ser entendido pelo trabalhador. O mdico deve adaptar sua comunicao s possibilidades e s necessidades (culturais e emocionais) de cada trabalhador. Dentro dessas premissas, deve o mdico do trabalho estar preparado para dar assessoramento tcnico-cientfico sobre as questes que envolvam riscos sade decorrentes das atividades das pessoas em seu trabalho, respeitando seus direitos humanos fundamentais e constitucionais e mantendo com dignidade os princpios ticos que regem o exerccio da Medicina. Para que essa obrigao seja adequadamente exercida, o mdico do trabalho, ao assumir qualquer tipo de contrato de trabalho ou de prestao de servio, deve procurar conhecer o perfil ocupacional de cada atividade na empresa que vai estar sob seus cuidados e obter informaes, as mais completas, sobre o processo de trabalho.
ELABORAO DO PRONTuRIO MDICO

Dentro da diretriz acima traada cabe ao mdico a responsabilidade sobre a confeco do pronturio mdico do trabalhador e orientar os demais profissionais envolvidos no seu preenchimento para que sejam cuidadosos e responsveis tanto quanto os mdicos por sua confidencialidade e fidedignidade. O preenchimento dos espaos no pronturio, reservados ao mdico, deve ser feito em letra legvel ou eletronicamente, com informaes claras e conclusivas evitando o uso de siglas ou abreviando palavras. No deixar espaos ou perguntas sem que uma resposta, seja positiva ou negativa. Os formulrios que compem o pronturio do trabalhador so documentos de fundamental importncia para compor o histrico da atividade do trabalhador e por meio dos quais uma srie de direitos trabalhistas e previdencirios so garantidos. Se for necessrio, para completar o pronturio, o resultado de exames complementa-

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res e as solicitaes que se fizerem necessrias, devem ser emitidas de acordo com os preceitos tcnicos e os critrios estabelecidos na legislao, de comum acordo com o trabalhador ou com a administrao da instituio com a qual mantm vnculo de trabalho. Este material deve ser transcrito no formulrio apropriado, fornecendo-se ao trabalhador cpia dos mesmos. A documentao mdica do trabalhador dever atender s Resolues CFM n 1.638/2002, 1.639/2002 e CREMERJ n 41/1998, devendo ser arquivadas de modo a ser de fcil acesso.
DIAGNSTICO MDICO

O ponto mais importante do ato mdico e de qualquer processo de medicina do trabalho o diagnstico. A palavra diagnstico significa reconhecimento. A sua principal finalidade em medicina do trabalho ser determinar em que ponto da relao sade/doena se encontra o trabalhador, para tentar modificar as condies existentes no sentido de orient-lo para o lado da sade. O diagnstico apresenta etapas bsicas: 1 - coletar e interpretar os dados levantados; 2 - formular o perfil dos problemas; 3 - procurar aumentar a probabilidade de acerto diagnstico. A coleta e a interpretao dos dados pode ser feita em 3 fases, todas com a mesma importncia: 1 - conversando com a pessoa (trabalhador); 2 - realizando o exame fsico e avaliao mental; 3 - solicitando, se necessrios, os exames complementares. Conversar com o cliente representa o encontro interpessoal de confiana do trabalhador com a competncia do mdico. A anamnese a condio bsica do cuidado mdico, representando por si s cerca de 80% do caminho que leva ao diagnstico. Est presente em todas as etapas do processo mdico. As caractersticas desse relacionamento decorrem, genericamente, do direito sade, que tem o trabalhador como pessoa, e, bem analisada, vincula-se lealdade e ao devotamento esperado da parte do mdico. Existe, portanto, um suporte de confiana, indispensvel ao relacionamento entre o trabalhador e o mdico. Qualquer deteriorao desse relacionamento corresponde inexistncia ou ao enfraquecimento daquela confiana, tambm repercutindo desfavoravelmente, numa condio primordial que o prestgio da empresa ou da instituio na qual o mdico est vinculado. Quando as opinies negativas comearem a se avolumar, a situao do mdico estar enfraquecida.
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Essa interao se faz principalmente de maneira verbal, conversando, mas tambm de modo no verbal, pelo gesto educado e pela postura amiga do profissional, sendo vrios os fatores que interferem na atmosfera da relao mdico-paciente: 1 - caractersticas do trabalhador; 2 - tipo de queixa ou doena que apresenta; 3 - caractersticas do mdico; 4 - caractersticas do sistema de atendimento; 5 - grau de importncia e de retribuio que a empresa propicia aos profissionais. A partir da, os mdicos que acharem necessrio, devem estabelecer suas prprias e novas diretrizes de trabalho.
APTIDO E INAPTIDO

Para avaliao da aptido ou inaptido do trabalhador para a sua ocupao, o mdico deve seguir o que lhe dita o seu julgamento profissional levando em considerao a descrio da atividade, observao da execuo das tarefas do trabalhador e identificao das habilidades biolgicas necessrias para sua execuo com a respectiva quantificao. Quando no puder fazer essa observao de forma pessoal poder valer-se das descries por analogia ou por fonte de informao oficial (CBO - Classificao Brasileira de Ocupaes). Deste modo, a inaptido para o exerccio de uma atividade, deve ser vista como a impossibilidade por parte do trabalhador de desempenhar as obrigaes especficas de uma determinada atividade ou ocupao, em conseqncia de alteraes morfopsico-fisiolgicas incompatveis com o desempenho da mesma. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento de uma doena ou deficincia que a permanncia no trabalho possa acarretar, est implicitamente includo no julgamento mdico ao formular sua deciso desde que seja clara e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico, seja no exame mdico admissional, no peridico, ou em qualquer outro tipo de exame mdico para avaliao da capacidade para o trabalho imprescindvel considerar as seguintes informaes: 1 - Diagnstico da doena ou deficincia. 2 - Tipo de atividade e descrio sumria de suas exigncias. 3 - Conhecimento do local de trabalho e avaliao do desempenho, mesmo que por analogia. 4 - A viabilidade de recuperao ou de reabilitao. Desse modo, o mdico que no faz parte dos quadros da empresa, no deve formalizar em carter definitivo uma aptido ou inaptido para o trabalhador; deve se limitar a formular um parecer tcnico sobre as condies de sade/doena do trabalhador e envi-lo considerao do Mdico Coordenador da Empresa a quem caber dar o laudo final.

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Ao mdico-coordenador cabem as aes necessrias para encaminhar o trabalhador para tratamento no SUS ou pelo sistema de Seguro Sade da empresa, ao Seguro de Acidente do Trabalho e tambm as iniciativas para o recebimento do auxlio-doena do INSS. No caso de acidente do trabalho (tpico ou doenas assim consideradas) necessrio o estabelecimento do nexo causal.
NEXO CAuSAL

Pelo Art. 20 da Lei n 8.213 de 1991 so aceitos 27 agentes patognicos reconhecidos como causadores de doenas profissionais e do trabalho. importante para os profissionais envolvidos nas questes dos infortnios do trabalho, que tenham em mente, alm do que reza esse artigo, o que se estabelece nos Art. 21, 22, e 23, para que se possa interpretar adequadamente a conceituao oficial do que seja acidente de trabalho, doena profissional e doena do trabalho. Tambm a questo da concesso da aposentadoria especial, o perfil profissiogrfico previdencirio e da emisso da comunicao de acidente do trabalho - CAT so importantes. necessrio que o mdico do trabalho analise a Instruo Normativa INSS/DC n 11 e 16 de 2007. Como se depreende a legislao brasileira selecionou uma relao de doenas profissionais mostrando seus agentes e exemplificando em quais atividades ou ocupaes elas podem ocorrer. As doenas profissionais caracterizam-se por apresentarem ntida relao, de causa e efeito com o trabalho, ou seja, nexo causal. A incluso da lista de doenas relacionadas ao trabalho como um adendo, na legislao previdenciria e da sade, sem que haja meno sobre a mesma no corpo da Lei, situao contestvel dada suas incongruncias, deu uma grande amplitude, na possibilidade de se caracterizar, um grande nmero de doenas como tendo sua relao com o trabalho. Essa iniciativa obriga a se levar em conta na gnese dessas doenas, no somente os fatores ligados ao trabalho, mas tambm aqueles vinculados vida dos trabalhadores fora da empresa e nos relacionamentos interpessoais, o que veio trazer dificuldades na caracterizao do trabalho como sua causa determinante. As doenas relacionadas ao trabalho distinguem-se das doenas profissionais por no possurem identidade com um determinado tipo de ocupao, mas revela epidemiologicamente, maior incidncia em trabalhadores envolvidos em determinadas atividades.
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CAPTuLO 3 DIRETRIZES PARA PROMOO DA SADE


OBJETIVO

Dar cumprimento poltica de sade da empresa, atravs de aes que visam a instruir e orientar os trabalhadores sobre assuntos referentes sade/doena, utilizando tcnicas educacionais adequadas, que despertem e desenvolvam a motivao dos mesmos, na tomada de medidas acauteladoras para evitar doenas em geral, acidentes do trabalho e outras condies adversas sade, bem como orientar a pratica de tcnicas mdicas simplificadas e indicadas, face ao aparecimento de enfermidades e a infortunstica.
CONDIES GERAIS

A estrutura existente de medicina do trabalho dever valer-se de todos os meios disponveis, prprios ou de terceiros, para difuso de assuntos destinados a melhorar e manter a sade dos trabalhadores. Para ir ao encontro desse objetivo, as aes devem ser dirigidas em carter permanente para toda a comunidade de trabalho: empresrios, trabalhadores, profissionais tcnicos e administrativos.
MTODO DE EXECuO

Devero ser usados mtodos prticos orientados para: a- o ensino individualizado; b- a educao coletiva.
INSTRuMENTOS DE AO

Podem ser utilizados os seguintes instrumentos: a) persuaso direta do trabalhador, atravs do dilogo, que deve ser direto, ntimo, pessoal. preciso e dirigido para acentuao de tpicos que se deseja enfatizar. Deve ser feito como parte da rotina do mdico e de todo o pessoal auxiliar, devidamente orientado, por ocasio de qualquer prtica mdica; b) persuaso indireta, valendo-se dos meios de comunicao interna da empresa (publicaes, boletins, circulares, sistema de auto-falante, vdeo e televiso, etc.) de notas, artigos, comentrios e informaes de interesse para a sade do trabalhador e seu grupo familiar; c) persuaso dirigida, atravs de cursos, palestras, conferncias e promoo especfica utilizando-se tcnicas audiovisuais disponveis.
QuALIDADE DA INFORMAO

A perfeita execuo dos mtodos que se recomendam requer que:

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a) a informao seja precisa e verdadeira; b) a apresentao seja simples, objetiva, concisa, intuitiva e com terminologia apropriada ao pblico a que dirigida; c) os assuntos sejam claros, no sujeitos a controvrsia; d) se possvel deve haver uma infra-estrutura tcnica, audiovisuais, bibliografias e outras facilidades que propiciem aplicao efetiva.
DESENVOLVIMENTO DE AES EDuCATIVAS

Na atividade de promoo da sade, dever ser enfatizada a necessidade de cooperao do trabalhador e sensibilizao das chefias, em todos os nveis da empresa, dos quais se espera integral apoio para que os objetivos da educao para a sade possam ter xito. Mostrar que o comportamento e o estilo de vida desempenham importante papel na etiologia e na histria natural de muitas enfermidades, doenas transmissveis, cardiovasculares, mentais, endmicas, ocupacionais, apontando as reas estratgicas para as aes preventivas primrias, secundrias e tercirias. Alm dessa orientao deve-se enfatizar a implementao dos tpicos: - Planejamento geral sobre emergncias e primeiros socorros. - Preveno de acidentes. Segurana pessoal e coletiva. - Capacitao para compreenso dos problemas de sade oriundos do trabalho. - Divulgao sobre a relao homem, trabalho e ambiente. - Histria natural das doenas transmissveis, degenerativas e das intoxicaes ocupacionais. - Posturas viciosas no trabalho e suas conseqncias. - Temas problemticos a serem destacados: AIDS, Dependncia qumica, Acidentes de trnsito. CAPTuLO 4 DIRETRIZES PARA PROTEO DA SADE
OBJETIVO

1 - Cumprir o disposto na poltica de sade da empresa e o que determina a legislao pertinente. 2 - Desenvolver aes de controle mdico-sanitrio e de medicina do trabalho, que visam a proteger a sade dos trabalhadores e as comunidades de trabalho. 3 - Identificar os riscos sade, de natureza fsica, qumica, biolgica, ergonmica e psicolgica, associadas ao ambiente e ao prprio trabalho. 4 - Diminuir, neutralizar ou controlar a ocorrncia, ou o agravamento de doenas e acidentes, privilegiando o instrumental clnico-epidemiolgico, na abordagem da
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relao entre sade do trabalhador e o seu trabalho. 5 - Avaliar o potencial de dano sade, associado com a exposio aos riscos identificados no PPRA e decidir sobre as aes necessrias para reduzir ou controlar seus efeitos no organismo. 6 - Estabelecer as tcnicas e parmetros para medir e quantificar as exposies e prescrever as medidas apropriadas para controlar e prevenir os riscos sade detectados na empresa e constantes do PCMSO. 7 - Monitorar a sade onde os riscos no puderem ser reduzidos a nveis aceitveis ou controlados convenientemente. 8 - Manter registros adequados do trabalhador, das exposies a que est submetido e do seu acompanhamento seqencial, para identificar as tendncias gerais e orientar as aes visando sua proteo e a evitar contestaes injustificadas.
METODOLOGIA

As aes de proteo sade devem ser exercidas atravs de: a) implementao de aes bsicas de sade; b) utilizao de procedimentos mdicos para medir as condies de higidez do trabalhador e sua capacidade para o trabalho face aos agravos sade, decorrentes do exerccio da ocupao, do ambiente de trabalho e do seu estilo de vida; c) avaliao dos riscos para a sade, de cada tipo de ocupao ou grupo de funes com as mesmas caractersticas, determinando os exames e procedimentos mdicos necessrios para verificao da capacitao ao exerccio da ocupao. Completar a descrio do contedo da atividade, por analogia, usando a descrio da ocupao constante no CBO - Classificao Brasileira das Ocupaes; d) incluso da monitorao biolgica, nos casos previstos na legislao e quando o levantamento e a anlise mdica indicar; e) manuteno dos registros de sade por 20 e em alguns casos 30 anos; essa determinao legal se deve ao fato do longo prazo que existe entre algumas exposies e seus efeitos sobre a sade; f) toda informao sobre questes de sade, seja qual for sua origem, deve ser investigada. Isso pode evitar incapacidades e mortes cujo peso social e econmico muito elevado; g) registros mdicos pessoais so confidenciais e, assim, devem ser tratados conforme determina o Cdigo do Processo Civil e o Cdigo de tica Mdica; h) consolidao de parte da equipe mdica, do conhecimento e da pesquisa, sobre a ao dos agentes fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos e psicolgicos e do desenvolvimento de procedimentos, que promovam condies para deteco e avaliao dos efeitos sobre a sade dos trabalhadores, das operaes e processos de

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produo praticados na empresa; i) verificao da eficcia das medidas de proteo estabelecidas pela rea de engenharia de segurana do trabalho.
ORIENTAO GERAL

O mdico do trabalho dever acompanhar o engenheiro de segurana na poca da renovao do PPRA, fazendo verificaes e apreciaes sobre as condies ambientais e do trabalho que possam trazer alteraes para a sade do trabalhador dentro da seguinte orientao: 1 - No deve ser feita qualquer concesso quanto caracterizao de algum processo ou tarefa, quando inadequada ou perigosa. 2 - Qualquer ocorrncia relevante deve ser imediatamente comunicada por escrito Gerncia imediata, (uma cpia destina-se ao mdico do trabalho, tendo em vista a questo da responsabilidade legal), que levar ao conhecimento da direo da empresa, orientando-a sobre a maneira de corrigir a situao que foi encontrada. E sobre as implicaes legais dessa situao de anormalidade. 3 - Deve ser enfatizada a necessidade de se identificar quais os fatores condicionantes para o aparecimento, a prevalncia e a manuteno de doenas ocupacionais ou no, para que se estabelea a respectiva ao preventiva especfica. 4 - Nas atividades mdicas de proteo sade deve ser ressaltada a participao da Engenharia de Segurana e de todos os demais servios que possam estar envolvidos na soluo das questes da sade individual e coletiva.
RECOMENDAES

As recomendaes aqui estabelecidas tm carter genrico e devem ser complementadas pelo rgo de medicina do trabalho: Assim as seguintes orientaes so recomendadas: a) o responsvel pela rea de medicina do trabalho, deve acompanhar vigilantemente os problemas de Sade Pblica e Saneamento, onde se situa a empresa; b) procurar obter do INSS informaes resultantes das percias mdicas e acidentrias, que o auxilie na avaliao dos problemas de aptido dos trabalhadores; c) manter cadastro de servios de sade e de profissionais especializados, que possam prestar eventuais servios empresa; d) manter informaes tcnicas especializadas sobre os principais materiais e substncias, com seu potencial txico, levantado durante a realizao do PPRA, bem como a identificao dos seus processos produtivos; e) avaliar as condies de trabalho identificando, juntamente com a Engenharia de Segurana, as tarefas crticas para estabelecer critrios especficos de avaliao mdica;
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f) recomendar procedimentos sobre a maneira mais adequada dos trabalhadores desenvolverem suas tarefas para evitar futuros problemas de sade; g) estabelecer relao causa e efeito entre trabalho e doena, para justificativa da aplicao da legislao acidentria e previdenciria; h) desenvolver estudos de avaliao de risco para a sade das novas tecnologias emergentes (escritrios eletrnicos, robtica, comunicaes, etc.) para orientao e aconselhamento; i) cumprir risca as Normas Regulamentadoras (NR) como base do programa de trabalho, assumindo os parmetros da NR-07 e NR-15 como obrigatrio; j) atender s Normas Tcnicas do INSS de avaliao de incapacidade para o trabalho e o PPP onde couber; k) preparar um sistema eficiente de vigilncia sanitria; l) definir os exames complementares e especializados, por idade e por ocupao (a serem utilizados nas revises peridicas) com base no risco ambiental ou do trabalho; m) estabelecer critrios para o atendimento de acidentes do trabalho, para poder orientar a empresa, no caso de encaminhamentos conseqentes, de acordo com o que estabelece a legislao especfica.
IMPLEMENTAO DOS PROCEDIMENTOS

Cabe ao rgo de medicina do trabalho a implementao das medidas que se fizerem necessrias ao cumprimento das orientaes aqui indicadas, dentro da linha hierrquica e de competncias estabelecidas e com a participao ativa dos demais rgos da empresa: 1 - O responsvel pela atividade de medicina do trabalho deve atuar no sentido de que a Administrao deve assumir o compromisso, tanto no planejamento como na execuo, de dar ao rgo de medicina do trabalho a mesma importncia que os demais servios da empresa. 2 - Para implementar as aes de Proteo da Sade, preciso a alocao de pessoal experiente e competente e o fornecimento de recursos para criao da infraestrutura necessria ao desenvolvimento dos procedimentos indicados. 3 - A implementao das medidas de que trata este captulo sero disciplinadas atravs dos seguintes procedimentos tcnicos especficos estabelecidos na NR-07. Procedimento N 1 - Exame Mdico Admissional Procedimento N 2 - Exame Mdico Peridico Procedimento N 3 - Exame Mdico de Mudana de Funo Procedimento N 4 - Exame Mdico Demissional Procedimento N 5 - Exame de Retorno ao Trabalho Outros procedimentos como, por exemplo, avaliao da capacidade auditiva e da ca-

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pacidade visual sero definidos pelo Mdico Coordenador em funo dos processos industriais.
PROCEDIMENTO N 1 EXAME MDICO ADMISSIONAL OBJETIVOS

1 - Determinar o estado de sade do candidato a emprego, bem como avaliar a adequao de suas condies fsicas e mentais especficas, face s exigncias para o exerccio da ocupao qual se destina e ao ambiente de trabalho, no qual exercer suas atividades. 2 - Fazer uma anlise prospectiva de seu ajustamento para a ocupao a que se prope.
FuNDAMENTOS

1 - O exame mdico admissional dever ser realizado antes que o trabalhador ingresse no exerccio de suas atividades. 2 - O mdico deve assumir uma atitude que proporcione um relacionamento franco, cordial e tico, com o candidato a emprego, criando um clima favorvel e de motivao para o exame. Isso tende a evitar a omisso de informaes ou uma atitude defensiva do candidato, pelo receio natural de ser preterido em suas aspiraes. 3 - A entrevista deve ser criteriosa, objetiva, procurando valorizar informaes que levem concluso sobre o estado geral de sade, a presena de doenas relacionadas com o trabalho ou no. 4 - O exame mdico admissional no deve se constituir num instrumento para rejeio de candidatos a emprego. Sua finalidade explorar a capacidade do candidato exercer sua ocupao, com aptido e segurana, evitando danos pessoais a si, em seus companheiros de trabalho e no patrimnio da empresa.
ENCAMINHAMENTO

O servio de pessoal solicitar a marcao do exame mdico admissional. 1 - Encaminha o candidato atravs de formulrio prprio, com a data e a hora prdeterminados. 2 - Alm do formulrio o candidato deve trazer sua carteira de identidade ou documento equivalente. Se j os possuir, deve tambm trazer os seus Atestados de Sade Ocupacional (ASO) ou o Pronturio Mdico e quaisquer outros documentos mdicos resultantes de exames realizados em outros empregos. Isso facilitar a realizao do exame e diminuir o prazo do resultado final.
METODOLOGIA

Antes de dar incio ao exame mdico admissional, necessrio que o mdico tome
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conhecimento da natureza do trabalho, seu grau de risco e das informaes sobre as condies de trabalho levantadas atravs do PCMSO e do PPRA, e a quais delas estar sujeito o candidato em seu trabalho. 1 - O exame mdico admissional consta de: - Aferio e interpretao de dados biomtricos; - Qualificao e quantificao das habilidades biolgicas necessrias a realizao de suas tarefas; - Histria ocupacional, patolgica pregressa, familiar e pessoal; - Exame clnico (fsico e avaliao mental); - Exames complementares; - Concluso e parecer final. 2 - O exame clnico ser realizado seguindo as regras da semiologia mdica. 3 - Exames complementares: - quando necessrios, s sero solicitados aps ter sua determinao estabelecida pelo exame clnico e desde que para esclarecimento e avaliao de condio com repercusso direta sobre a capacidade para o exerccio da ocupao, devidamente justificada na ficha mdica do exame; - quando inerente atividade laborativa , ao ambiente de trabalho, de acordo com o PPRA; - quando em funo de caractersticas epidemiolgicas regionais, do estilo de vida e exposio ocupacional a agentes ambientais especficos. 4 - No atendimento legislao, sero realizados compulsoriamente os seguintes exames em trabalhadores sujeitos a condies adversas ambientais ou do trabalho, determinadas no PPRA, abaixo discriminadas: - Nveis elevados de presso sonora - Audiometria. - Aerodispersides fibrinognicos - Teleradiografia do trax e Espirometria. - Aerodispersides no fibrinognicos - Teleradiografia do trax. - Condies hiperbricas - Radiografia das articulaes coxofemorais e escpuloumerais. - Radiaes ionizantes - Hemograma completo e contagem de plaquetas. - Hormnios sexuais - Testosterona total e plasmtica livre e LH e FSH. (somente para homens). - Benzeno - Hemograma completo e contagem de plaquetas. 5 - Podero ser realizados outros exames complementares, usados normalmente em patologia clnica, para avaliar o funcionamento de rgos ou sistemas orgnicos, desde que as solicitaes guardem relao com os riscos decorrentes do processo produtivo da empresa e devidamente justificado pelo mdico do trabalho ou pelo mdico examinador.

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6 - Podero ser solicitados exames e laudos especializados para subsidiar a tomada de deciso do mdico do trabalho, quanto aptido do candidato, face aos riscos da ocupao qual se destina. 7 - Entretanto, quaisquer aprofundamentos especializados sobre as condies de sade do candidato a emprego, devem ser discutidos com a empresa, sobre sua convenincia, mantidos os princpios ticos do exerccio profissional. 8 - Os requisitos de sade e de capacidade fsica indispensvel para atender s exigncias do exerccio da ocupao e das condies ambientais de trabalho sero estabelecidas pelo Coordenador Mdico levando em considerao as informaes geradas pelo estudo dos processos operacionais e pelos dados obtidos pela monitorizao ambiental. 9 - Se constatada a ocorrncia de alteraes clnicas ou sub-clnicas, que revelem qualquer tipo de disfuno orgnica ou presena de patologia, o candidato deve ser instado a procurar imediatamente assistncia mdica a que tenha direito. O mdico examinador deve pr sua disposio as informaes decorrentes do exame realizado. 10 - Se, durante ou ao final do exame mdico admissional, for verificada a existncia de qualquer anormalidade cujo nexo causal esteja em ocupaes anteriores, este fato deve ser comunicado empresa para que seja emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) para o rgo competente na forma da legislao especfica. 11 - O resultado do exame ser Apto ou Inapto para a ocupao especfica que o trabalhador ir exercer, e ser enviado administrao da empresa no Atestado de Sade Ocupacional (ASO): - Apto para as atividades inerentes a ocupao: para candidatos que preencham os requisitos de sade indispensveis ao exerccio do cargo ou funo e dos ambientes de trabalho a que se destinam. - Inapto para as atividades inerentes ocupao: para candidatos que no preencham todos os requisitos de sade indispensveis ao exerccio do cargo ou funo, apresentem limitao relacionada a mais de um ambiente de trabalho ou atividade laborativa em que a ocupao deva ser exercida ou seja portador de condio ou doena que esteja em desacordo com as presentes diretrizes. 12 - So razes para contra-indicar a admisso: - doena irreversvel que comprometa a capacidade para trabalhar; - doena que possa ser agravada pelas condies de trabalho ou do ambiente; - doena irreversvel acompanhada de deficincia orgnica ou psquica, capaz de comprometer o desempenho profissional com plena segurana; - doena grave irreversvel e progressiva, para a qual no haja teraputica disponvel; - dependncia qumica ilegal.
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13 - Sendo o exame mdico de admisso integrante do processo seletivo da empresa no cabe ao rgo de Medicina do Trabalho prestar quaisquer informaes ao candidato a emprego sobre sua admisso ou no na empresa. 14 - Devidamente autorizado, o rgo de Medicina do Trabalho fornecer ao candidato cpias dos resultados de exames laboratoriais ou especializados realizados. 15 - A existncia de deficincia por si s, conforme Decreto n 3.298/99 no deve contra-indicar a admisso do candidato. Entretanto a avaliao mdica deve ser sempre realizada.
PROCEDIMENTO N 2 EXAME MDICO PERIDICO

O exame mdico peridico deve ter carter seqencial, de rastreamento e de diagnstico precoce dos agravos sade, relacionados ao trabalho.
OBJETIVOS

1 - Evidenciar exposio aos riscos ocupacionais, promovendo medidas que visem correo de situaes ambientais anormais. 2 Verificar atravs da comparao seqencial de resultados de exames, eventuais desgastes orgnicos sofridos pelos trabalhadores, em decorrncia do trabalho. 3 - Estabelecer o diagnstico presuntivo ou precoce de doenas relacionadas ocupao e s condies de trabalho. 4 - Permitir uma adequada orientao para o tratamento das doenas ocupacionais e, na evidncia de qualquer outra patologia, o imediato encaminhamento do trabalhador ao sistema de assistncia mdica, ao qual tenha direito, para confirmao do diagnstico e tratamento. 5 - Gerar dados e informaes para estudos epidemiolgicos. 6 - Criar as bases para o estabelecimento e desenvolvimento de programas de promoo e de manuteno de sade dos trabalhadores.
FuNDAMENTO

O exame mdico peridico deve ser realizado dentro das mesmas caractersticas do exame mdico admissional. Entretanto, preciso levar em considerao alguns aspectos para que os objetivos perseguidos possam ser alcanados: 1 - Algumas pessoas reagem desconfortavelmente face obrigatoriedade do exame mdico peridico. Como se sentem bem, porque perder tempo se no precisam de tratamento. 2 - Por outro lado, a objetividade tcnico-cientfica e econmica sob a qual deve ser

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orientado o exame mdico peridico, leva a uma interpretao distorcida de seus fundamentos. Como vrias pessoas vm nesse exame a oportunidade de fazer um check-up gratuito, com uma bateria de exames laboratoriais e consultas especializadas, sem uma indicao clnica precisa, atitude decorrente de um comportamento social altamente medicalizado, ficam frustradas e acham que no vale a pena. 3 - Existem aqueles que pressupem, nele estar embutida, uma orientao que pode ser desfavorvel sua situao na empresa, e, por isso, se negam a vir ao exame e, se comparecem, se fecham. 4 - O mdico do trabalho ao perceber esse tipo de comportamento, deve procurar imprimir confiana na pessoa, explicando os verdadeiros motivos deste procedimento de proteo sade, mostrando o carter insidioso da maioria das doenas ocupacionais e a necessidade da preveno das condies de risco existentes nos locais de trabalho. 5 - O controle da situao realiza-se sabiamente, quebrando o gelo; tomando-se em seguida a iniciativa atravs de perguntas neutras e abertas, seguidas ento das diretas e adequadas a cada caso, para se elucidar os possveis problemas. 6 - H maior probabilidade de se chegar a uma concluso, se as informaes forem registradas com objetividade, uniformidade, preciso, validez e livre de influncias que no sejam as da medicina como cincia e arte.
ENCAMINHAMENTO

O servio de pessoal em conjunto com a medicina do trabalho, at o ms de novembro de cada ano, dever fornecer a programao dos exames mdicos peridicos dos empregados para o prximo ano, obedecidos os prazos determinados na legislao, distribuindo-os pelos doze meses do ano. Todos os empregados devem ser comunicados sobre a data de seu exame peridico.
METODOLOGIA

O exame mdico peridico destinado a avaliar a sade do trabalhador em intervalos de tempo determinados de acordo com os critrios estabelecidos na legislao por meio da NR-07: 1 - Para trabalhadores expostos a riscos que impliquem no desenvolvimento ou agravamento de doena ocupacional, um ano. 2 - Para portadores de condio crnica de origem ocupacional, um ano ou menos. 3 - De acordo com as condies de trabalho, a critrio do mdico examinador ou do agente de inspeo do trabalho mdico, para: a) Trabalhadores menores de 18 anos, um ano;
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b) Trabalhadores com mais de 45 anos, um ano; c) Trabalhadores com mais de 18 anos, dois anos; d) Trabalhadores com menos de 45 anos, dois anos; e) Trabalhadores sujeitos ao controle biolgico de exposio a agentes qumicos constantes do Quadro I da NR-07, semestral, podendo ser menos. 4 - A realizao do exame mdico peridico obedecer s rotinas estabelecidas pelo Coordenador Mdico e consta de: - aferies e interpretao biomtricas; - avaliao da ocupao atual; - avaliao clnica; - exames complementares; - concluso comparativa seqencial; - parecer final. 5 - A tomada de dados biomtricos deve ser dirigida em funo da necessidade de execuo de tarefas inerentes ocupao do trabalhador. 6 - Procurar, atravs da avaliao da ocupao atual, verificar se o empregado est integrado fsica e mentalmente s suas atividades. 7 - A avaliao clnica deve ser orientada pelas informaes geradas pela avaliao da ocupao e pelo conhecimento dos riscos inerentes s suas tarefas (em seu emprego ou no exerccio de outro trabalho fora da empresa). 8 - Os exames complementares so realizados para auxiliar na avaliao das condies do trabalhador face s exigncias ou desgastes relacionados ao exerccio da ocupao. 9 - Os exames complementares abrangem a patologia clnica, laudos e pareceres especializados, exames toxicolgicos, diagnstico por imagem e outros meios auxiliares de diagnstico de carter ocupacional e devidamente fundamentado na ficha mdica de exame peridico. 10 - No atendimento da legislao, sero realizados, compulsoriamente, os seguintes exames, em trabalhadores sujeitos s condies adversas ambientais ou do trabalho determinados pelo PPRA: a) Nveis elevados de presso sonora - Audiometria, seis meses aps a admisso e depois anualmente. b) Aerodispersides fibrinognicos - teleradiografia do trax anualmente e espirometria de dois em dois anos, ratificando imagem suspeita com tomografia computadorizada de alta resoluo do trax e em decbito ventral. Nos casos de exposio, o controle ser de seis em seis meses e, quando for o caso, ressonncia magntica. c) Aerodispersides no fibrinognicos - teleradiografia do trax, de trs em trs anos, se a exposio for menor que 15 anos e de dois em dois anos se for maior que

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15 anos. Espirometria de dois em dois anos. d) Condies hiperbricas - radiografia das articulaes coxo-femorais e escpuloumerais, a cada ano. e) Radiaes ionizantes - hemograma completo e contagem de plaquetas de seis em seis meses. f) Hormnios sexuais femininos (apenas em homens) - testosterona total ou plasmtica livre, LH e FSH. g) Benzeno - hemograma completo e contagem de plaquetas e reticulcitos de 6 em 6 meses. h) Por ocasio do exame mdico peridico, o trabalhador ter seu esquema de imunizaes atualizado. i) Se, nos trs ltimos meses, o empregado tiver se submetido a algum exame ou tratamento mdico, que tenha requerido qualquer tipo de exame integrante deste procedimento, o resultado ser considerado, evitando-se a repetio desnecessria de exames complementares. j) Todos os trabalhadores devem ser submetidos a uma inspeo odontolgica a cada dois anos. 11 - Sendo verificada anormalidade que contra-indique a permanncia do trabalhador na atividade que vinha exercendo, a empresa deve ser imediatamente comunicada e esclarecida sobre as providncias a serem tomadas. 12 - Evidenciada a presena de doena infecto-contagiosa, profissional ou do trabalho, sujeitas notificao compulsria, o mdico providenciar a comunicao autoridade competente. 13 - Concludo o exame mdico peridico, o mdico examinador deve emitir o Atestado de Sade Ocupacional - ASO em 2 vias conforme disposto na NR-7. 14 - Constatada alterao da sade que contra-indique a permanncia do empregado na atividade laborativa ou no local de trabalho, esse fato deve ser comunicado rea administrativa para adoo das medidas cabveis de acordo com a legislao vigente.
PROCEDIMENTO N 3 EXAME MDICO DE MuDANA DE FuNO

Visa avaliar a capacidade fsica e mental do trabalhador para o exerccio das exigncias da nova ocupao a que se destina na empresa.
FuNDAMENTOS

OBJETIVO

Deve ser realizada toda vez que houver mudana de atividades, posto de trabalho ou de setor, que implique na exposio do trabalhador a risco diferente daquele a
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que estava exposto na funo que vinha exercendo. Feito obrigatoriamente antes da data da mudana
METODOLOGIA

Ser adotada a mesma orientao estabelecida para o exame mdico peridico.


PROCEDIMENTO N 4 EXAME MDICO DEMISSIONAL

O exame mdico demissional visa a atender a determinao legal de avaliar a sade do trabalhador, por ocasio da resciso do contrato de trabalho.
FuNDAMENTOS

OBJETIVO

1 - O exame mdico demissional deve ser realizado com a finalidade de averiguar a existncia de qualquer anormalidade na sade do trabalhador, que possa ser imputada ao trabalho na empresa que o est demitindo, para que a responsabilidade sobre uma eventual doena ocupacional no seja transferida empresa onde ter novo vnculo empregatcio. 2 - tambm uma medida de proteo e de salvaguarda ao direito do trabalhador eventualmente lesionado. 3 - Na presena de doena ocupacional, o trabalhador dever ser encaminhado ao Seguro de Acidente de Trabalho.
METODOLOGIA

O encaminhamento do trabalhador ao rgo de Medicina do Trabalho, dever ocorrer antes da data da homologao da demisso, com prazo suficiente para possibilitar a efetivao do exame mdico: 1 - deve constar de avaliao clnica e, se necessrio seguir o estabelecido para o exame mdico peridico levando em considerao a atividade laborativa e o ambiente de trabalho. 2 - Fica dispensada a realizao do exame mdico demissional conforme a NR-07: a) para o trabalhador que tenha realizado qualquer exame mdico ocupacional h menos de 90 (noventa) dias: b) para as empresas de grau de risco 3 e 4 (conforme estabelecido na NR-04) e 135 (cento e trinta e cinco) dias; c) para as empresas de grau de risco 1 e 2, ou conforme negociao coletiva. 3 - Nestes casos, o servio de pessoal no precisa encaminhar o trabalhador para o exame mdico utilizando a ASO do ltimo exame ocupacional para efeito da homo-

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logao da resciso do contrato de trabalho. 4 - Caso diagnosticada a doena ocupacional, ser emitida a ASO como inapto. Esse fato deve ser imediatamente comunicado empresa para as providncias no sentido de ser emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT), ao rgo segurador. 5 - Nesse caso, cabe ao servio mdico, providenciar o preenchimento do Laudo de Exame Mdico (LEM), no verso do CAT com as devidas reservas face ao cdigo de tica. 6 - Caso verificada outra doena, que no tenha vnculo com o trabalho, mas da qual resulte uma inaptido, esse fato deve ser imediatamente comunicado administrao, para emisso de guia para auxlio doena e tratamento no rgo competente, no caso o SUS. 7 - A concluso do exame mdico demissional deve ser comunicada administrao de pessoal e ao empregado dispensado por meio do Atestado de sade ocupacional - ASO. Nota: No poder haver emisso de ASO na inexistncia de PCMSO.
PROCEDIMENTO N 5 EXAME MDICO DE RETORNO AO TRABALHO

O exame mdico de retorno ao trabalho visa verificar a capacidade laborativa do trabalhador, para as atividades e tarefas de sua ocupao, aps 30 dias de afastamento por doena ou acidente de natureza ocupacional ou no, ou parto. Verificada qualquer anormalidade que incapacite o trabalhador ao exerccio de sua ocupao, a empresa deve ser imediatamente comunicada, a fim de providenciar as medidas administrativas que se fizerem necessrias.
FuNDAMENTOS

OBJETIVO

O retorno ao trabalho, na maioria das vezes requer um recondicionamento de habilidades e reflexos. Apesar de no haver incapacidade, quando for indicada uma fase de adaptao s tarefas de sua ocupao, deve o rgo mdico comunicar empresa, por escrito, quais as medidas que devem ser tomadas e seus prazos aproximados. Marcar nova avaliao se necessrio.
METODOLOGIA

1 - As avaliaes realizadas no exame mdico de retorno ao trabalho devem ser anotadas na Ficha Mdica de Acompanhamento e devem detalhar as circunstncias pelas quais o trabalhador se afastou das suas atividades normais. 2 - A avaliao mdica depender dos motivos que geraram o afastamento do trabalho.
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3 - O rgo mdico dever dar prioridade a este exame, que deve ser realizado no mesmo dia da apresentao do trabalhador e o seu resultado deve ser imediatamente enviado ao rgo de pessoal. 4 - Os trabalhadores devem ser orientados a comparecer ao rgo mdico munidos dos exames realizados durante o perodo de afastamento, evitando-se, a solicitao de exames j realizados. 5 - A parturiente, ao final da licena maternidade, deve apresentar atestado de seu mdico assistente, de que no apresenta complicaes decorrentes do parto. Nesse caso, no h necessidade de qualquer procedimento mdico e deve ser emitido o respectivo ASO. O atestado mdico fica arquivado em seu pronturio. CAPTuLO 5 ORIENTAO AO MDICO EXAMINADOR
OBJETIVOS

reconhecida a dificuldade de se estabelecer diretrizes de avaliao para exames mdicos. bom lembrar que no h qualquer inteno de excluir ou discriminar o candidato a emprego, ou o trabalhador portador de deficincia, ou mesmo de limitaes significativas. s vezes, acontece ser preciso mostrar ao trabalhador que o exerccio de uma atividade no indicada ou vantajosa, face possibilidade de submet-lo a riscos que ponham em jogo sua sade ou integridade fsica, devido s limitaes de seus mecanismos fisiolgicos. Os mdicos devem ter em mente que as manifestaes, clnicas e patolgicas, da maioria das doenas que se originam no trabalho, nem sempre so fceis de distinguir daquelas das doenas que nada tm a ver com o trabalho. Assim sendo, uma cuidadosa investigao ocupacional pregressa e um exame clnico orientado para a funo devem ser realizados para verificar se o trabalhador no apresenta qualquer condio orgnica j existente, que possa ser agravada por uma subseqente exposio, ou apresente algum tipo de problema de sade, que possa pr em risco a si prprio ou a terceiros. O mdico examinador deve usar sua capacidade de julgamento clnico, tico e tcnico-profissional, ao decidir se um candidato a emprego ou um trabalhador est em condies de exercer, adequadamente, as atividades referentes ocupao, sob o ponto de vista estritamente mdico. As orientaes aqui sugeridas, no devem se constituir em algemas para as decises mdicas. Elas so propostas, unicamente, para servir de guia e para facilitar

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decises em casos especficos, dentro de critrios de bom-senso. Mais uma vez, deve ser ressaltado, que o conhecimento clnico e a experincia em medicina do trabalho so fundamentais em tais decises, pois, em algumas situaes, h necessidade de se aprofundar a avaliao do candidato a emprego ou do trabalhador para o exerccio de sua atividade, quando as provas rotineiras dos exames ocupacionais no forem suficientes para esse objetivo. No devemos esquecer que, para muitas das doenas ocupacionais, h um razovel intervalo latente entre o incio da exposio e o aparecimento dos primeiros sintomas. Por outro lado, qualquer exame de maior porte, fora da rotina estabelecida, deve ser do conhecimento da Chefia do rgo Mdico, que deve discutir sua pertinncia com a empresa, face ao interesse da mesma em admitir o candidato e, principalmente, porque a intercorrncia do agravamento de alguma anormalidade fisiolgica ou pr-patolgica, da qual portador o trabalhador, pode vir a se constituir em nus trabalhista ou econmico. Muitos fatores ocupacionais atuam em paralelo ou agravando fatores no ocupacionais, no aparecimento de uma doena. , por exemplo, a ao carcinognica do asbesto e do tabaco, que atuando sinergicamente aumentam o risco do aparecimento do cncer de pulmo naquelas pessoas expostas aos dois. Em outras ocasies, so mltiplos fatores atuando sobre o trabalhador dando como resultado o aparecimento de uma condio aguda, como se d na inalao de certos gases provocando edema pulmonar agudo ou o caso de uma manifestao crnica, como o caso da ao de vrias poeiras irritantes pulmonares mais o fumo, causando bronquite crnica. Por outro lado existem dificuldades, muitas vezes intransponveis para os mdicos, para ter acesso ao nome dos componentes de inmeros produtos com os quais os trabalhadores entram em contato e que so os agentes causais de sua doena. Muitas substncias ocorrem em misturas e podem ser contaminantes de muitos produtos, geralmente adotam nomes de fantasia, quando em uso nas fbricas. Apesar das dificuldades, preciso empenho para obter os nomes genricos ou sua denominao qumica.
FuNDAMENTOS

A sade e a doena so manifestaes distintas, porm correlacionadas e resultantes da atividade vital do organismo, como parte do ambiente no qual est inserido: tanto o ambiente fsico como o social. So caractersticas da sade:
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1. A integridade do organismo, no sentido mais amplo da palavra, compreendendo a integridade anatmica e fisiolgica, isso significando ausncia de leso ou incomodidade. 2. Uma adaptabilidade suficiente do homem ao ambiente. Nesse sentido so importantes os indicadores objetivos e quantitativos que so proporcionados pela avaliao mdica. Esses indicadores, por sua variao fora da normalidade, servem para mostrar a presena ou a gravidade de uma doena. Eles tambm podem nos dar uma noo sobre os nveis de sade de uma pessoa, se mais alto ou mais baixo, medida pelo modo de funcionamento dos rgos e sistemas, a magnitude das reservas orgnicas, a preciso na regularidade e na temporalidade das funes, as respostas aos estmulos, o estado da homeostase, etc. A condicionalidade recproca do organismo e do meio ambiente o fundamento de sua unidade, da sade e da vida. Entretanto, um bom estado de sade , em verdade, uma condio de certo modo subjetiva. No devemos esquecer e h que ter cuidados na hora de interpret-la, pois, como se sabe, a euforia sobre simples dados numricos nem sempre exclui a presena de doena ou uma garantia de sade. Em outras palavras, em Medicina no h interpretaes mecnicas. Tudo deve resultar da observao e da interpretao cientfica dos fatos vitais, calcadas principalmente no manejo clnico e no uso do bom-senso. Por outro lado, a primeira manifestao essencial de uma doena a leso do organismo, que se mostra atravs da alterao de sua integridade, ruptura de sua estrutura, transtorno das funes, ausncia ou excesso de substncias biologicamente ativas, insuficincia nos mecanismos da homeostase, etc. Desse modo, a leso e a reao so condies necessrias, e ao mesmo tempo suficientes, para determinao de doena ou quebra da normalidade. No se trata de um somatrio, mas de uma unidade de sintomas essenciais. Isso quer dizer que a doena a reao do organismo sua leso e expressa, no caso da medicina do trabalho, a contradio dialtica do desenvolvimento da patologia ocupacional. No organismo existe a interao entre dois processos opostos que se excluem e se condicionam reciprocamente - leso e reao. Objetivo primordial e essencial dos exames mdicos ocupacionais determinar, precocemente, a existncia de leses, atravs de suas reaes iniciais no organismo do trabalhador. Com isso tem incio o diagnstico: distinguir ou reconhecer em cada caso concreto a quebra da homeostase orgnica, de que leso se trata e suas reaes, e mais, as suas formas de adaptao (condies crnicas) ao agente excitador de origem fsica, qumica ou biolgica.

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A concretizao exata do carter e do grau da reao e da leso so sempre necessrios, para que se possam estabelecer medidas preventivas e teraputicas corretas. preciso, na determinao de uma doena ocupacional (profissional ou do trabalho), que se investigue, com preciso, seus sintomas mais gerais, os simples e os iniciais, pois para o mdico que examina o trabalhador, periodicamente, so esses os principais indcios de sua presena. Entretanto preciso atentar para o fato de que as enfermidades de uma pessoa no so somente o resultado de um fenmeno biolgico, mas tambm ambiental e que o adoecimento no s um sofrimento somtico, mas tambm psquico. Esquematicamente, se distribuem as seguintes causas para os danos ocupacionais: - Traumticas - traumatismos fechados ou abertos, contuses, fraturas, etc; - Fsicas - nveis elevados de presso sonora, ondas eletromagnticas, radiaes, temperaturas anormais, presses hiperbricas, etc; - Qumicas - substncias txicas, sensibilizantes, poeiras; - Biolgicas - agentes de infeco, de infestao, alergnicos, etc, - Psicognicas - estmulos fortes e prolongados; - Genticas - por modificao de elementos hereditrios, mutagenicidade e teratogenicidade. O diagnstico clnico, em bases cientficas e que leve ao parecer final, deve seguir trs etapas fundamentais, assim distribudas nos formulrios dos exames mdicos, que compem o pronturio mdico do trabalhador: 1 - No estudo da importncia diagnstica das informaes e sintomas apresentados pelo trabalhador. 2 - No estudo da pessoa atravs da observao e da investigao semiolgica (exame fsico), ou seja, o emprego da tcnica diagnstica e dos exames complementares que auxiliaro na confirmao das hipteses levantadas. 3 - No uso do raciocnio mdico, para avaliar as particularidades de cada caso e estabelecer a metodologia da diagnose, para chegar ao parecer. De acordo com os princpios que fundamentam o manejo da clnica mdica, esperase que os mdicos examinadores, em cada caso de investigao diagnstica, tenham como ponto de partida as seguintes orientaes gerais: 1 - A doena uma reao do organismo sua leso, por isso a anlise clnica de cada caso e, em particular, em se tratando de Medicina do Trabalho, obriga a distinguir esses dois momentos, e ainda mais, revelar a tendncia de adaptao reao (cronicidade). Por isso avaliaes seqenciais so fundamentais.
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2 - O princpio da integridade orgnica obriga a investigao diagnstica bem dirigida e global sobre todos os sistemas fisiolgicos do organismo e uma avaliao da personalidade do trabalhador. 3 - O princpio da unidade do organismo com o meio ambiente se baseia na anlise etiolgica das relaes do trabalhador com as condies ambientais de trabalho. 4 - O princpio do equilbrio corpo e mente exige o estudo do papel do sistema nervoso, para que melhor se possa avaliar o trabalhador como pessoa. CAPTuLO 6 ORIENTAES EXEMPLIFICATIVAS
DOENA TRANSMISSVEL

1 - Deve ser protelada a admisso de candidatos com doena infecciosa, em fase ativa de transmissibilidade. Aguardar, com a ficha em Observao, e emitir o laudo, quando o trabalhador retornar recuperado, em prazo razovel, devidamente discutido com a empresa. 2 - Verificar a pertinncia de proceder a realizao de imunizaes de acordo com os esquemas estabelecidos pelos rgos de sade pblica e do Ministrio do Trabalho e de programas para ampla cobertura vacinal, nos casos em que a Vigilncia Sanitria divulgar um aumento de morbidade de doena infecto contagiosa.
DIABETES

1 - De mdia ou moderada intensidade, bem controlada, sob superviso mdica, no deve ser considerada impeditiva, para a maioria das atividades. 2 - Entretanto, candidatos com dosagens muito instveis e sob controle de insulina, constituem um risco, quando em sua ocupao estejam includas tarefas onde necessite operar equipamentos mveis, ou tarefas em que precise trabalhar prximo a mquinas, face aos problemas de desidratao e lidar com material biolgico que favorece problemas infecciosos. Do mesmo modo, no se deve colocar um diabtico onde tenha que executar movimentos repetitivos acentuados pelo risco maior das neuropatias. 3 - A indicao e a observao de dietas, o controle dos ndices de glicemia, devem ser devidamente analisados, principalmente no que se refere s implicaes do trabalho de turno. 4 - Levar em considerao os critrios atualizados para diagnstico de diabetes. Valores at 110mg significam anormalidade da glicemia em jejum e indicam a necessidade do Teste de sobrecarga glicose. Valores maiores que 110mg, se reconfirmados por nova glicemia em jejum e/ou associado a sintomas, diagnosticam o Diabetes Mellitus,

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de acordo com os novos critrios clnicos e bioqumicos da Associao Americana de Diabetes para classificao e diagnstico de Diabetes Mellitus - 1997.
SFILIS

Casos de sfilis evidenciados pelo exame clnico e confirmados pela sorologia, no devem se constituir em impedimento ao trabalho, mas tero indicao para imediato tratamento sob superviso mdica.
EPILEPSIA

1 - A maioria dos casos apresenta foco em lobo frontal. uma doena que tem mltiplas caractersticas, sendo a clnica soberana para identificao e diagnstico da patologia. A histria familiar e patolgica, onde esteja includa a histria da vida, necessria para caracterizao e fixao do nexo entre causa e efeito, do ponto de vista biolgico so fundamentais, para poder se estabelecer o desencadeamento e agravamento da epilepsia. Na anamnese bem conduzida encontramos na maioria das vezes relato de crises de vermes na infncia, alteraes sbitas de temperamento (impulsividade) alteraes da conscincia (esquecimento, desmaios, desateno, alheamento). 2 - O exame clnico soberano contando atualmente com a avaliao neurofisiolgica da ateno realizada por mdico neurologista. 3 - Dentre os exames complementares que podem ser utilizados pelo mdico do trabalho est o eletroencefalograma com estimulao ftica ou sonora. Caso necessrio, o trabalhador deve ser encaminhado ao neurologista para aprofundar a caracterizao da doena e estabelecer a teraputica de controle. 4 - Pessoas com epilepsia devem ser avaliadas criteriosamente e podem exercer atividades compatveis, onde sua segurana e dos demais trabalhadores no fique comprometida, desde que se encontrem sob superviso e controle especializado e adequado de assistncia mdica. Entretanto deve ser vetado para as seguintes atividades: a) Ocupaes que exigem vigilncia e ateno concentrada (pois causam excitabilidade, podendo desencadear crises); b) Ocupaes que lidam com material de corte, ferramentas pontiagudas, perfurantes e similares; c) Nas atividades de mergulho; d) Ocupaes que exijam porte de armas; e) Ocupaes em alturas, com vibraes sonoras ou estmulos luminosos intermitentes, estroboscpicos; f) Ocupaes que lidam com odores fortes, gases e similares; g) Ocupaes que estejam includas em rodzios de turno, interferindo no ritmo circadiano; h) Atividades em que haja exposio ao risco pessoal ou de terceiros, colocanDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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do em perigo a sua prpria segurana e os que esto envolvidos nas tarefas do processo produtivo.
DOENAS PuLMONARES NO INFECCIOSAS

1 - Uma vez que a maioria das substncias txicas tem acesso ao organismo atravs do aparelho respiratrio, no surpresa que os danos a este sistema sejam mais comuns que a de outras partes do organismo. Relatos de tosse, catarro, bronquite, dor no peito e dispnia devem ser cuidadosamente apurados. Muita ateno deve se dar aos sintomas pulmonares intermitentes, com destaque aqueles que acontecem nos finais de semana. 2 - A confuso causada por infeces virticas, alergias e o hbito de fumar, muitas vezes mascaram e dificultam estabelecer o nexo de uma substncia existente no local de trabalho e uma manifestao pulmonar. 3 - Portadores de doena pulmonar crnica ou obstrutiva, mesmo os casos leves ou moderados, s devem ser admitidos em atividades compatveis com sua condio fsica e em tarefas que no os exponham ao contato com poeiras, gases, vapores ou outro agente agressivo pulmonar. 4 - Quando houver necessidade de avaliar a capacidade respiratria ou caracterizar uma leso ocupacional j existente, usar tcnicas radiolgicas, provas de funo respiratria ou enviar a um servio especializado de referncia.
TuMORES

1 - Candidato com histria oncognica no deve ser admitido em locais de trabalho onde tenha que lidar com substncias potencialmente cancergenas. Ateno especial deve ser dada ao hbito de fumar como potencializador de algumas situaes ocupacionais capazes de levar a degeneraes graves. 2 - Do mesmo modo, pessoas que j tenham apresentado problemas por exposio ocupacional, por teraputica oncolgica, radiaes ionizantes, s podero ser consideradas para rea administrativa. 3 - Bipsia e exame histolgico, exame citopatolgico, marcadores tumorais e exames especficos, devem ser realizados, sempre que possvel, em instituies e servios especializados. Exames por imagem pode ser admitido quando a natureza e a localizao do tumor o exigirem. Em todo caso suspeito, a melhor orientao ouvir um servio especializado.
REPRODuO HuMANA

Indivduos em idade reprodutiva devem ser sempre monitorizados se expostos a qualquer substncia mutagnica ou teratognica. Esses casos devem ser cuidadosamente levantados no PCMSO.

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CONDIO MENTAL

1 - No deve ser indicado candidato com condio mental ou desvios de comportamento que, na opinio do mdico examinador, possa ter seu estado agravado em funo de potenciais condies agressivas e estressantes do trabalho ou que se constituir em impedimento ao produtivo e adequado exerccio da ocupao. 2 - Trabalhador designado para atividade de segurana patrimonial, que exija porte de arma, deve ser encaminhado aos testes de avaliao mental especfica. 3 - Essa mesma orientao extensiva s pessoas que tenham que operar equipamentos mveis. 4 - Verificar, com cuidado, os casos de dependncia qumica, em especial as drogas pesadas e o alcoolismo, que so impeditivos para o trabalho em reas de maior probabilidade de acidentes. 5 - Pessoas com episdios de perda de memria, distrbios de sono, irritabilidade, no so indicados para trabalho noturno ou rotatividade de turnos. 6 - Nem toda doena mental incapacita para o trabalho, exige afastamento do ambiente de trabalho, ou representa risco para o trabalhador ou para terceiros. A rigor, somente quadros psicticos definidos como esquizofrenia, psicose manaco-depressiva, parania, certos estados demenciais de causas vrias, justificam seu enquadramento em alienao mental, assim mesmo depois de uma avaliao especializada bem conduzida. 7 - Considerao objetiva deve ser dada aos casos de neuroses fbica ou obsessiva.
AuDIO

1 - A perda da capacidade auditiva relacionada ao trabalho de abordagem complexa e especializada. uma condio que se pressupe generalizvel, em funo do prprio modo de vida da sociedade atual e, tambm, capaz de alterar a homeostase do trabalhador, dadas as condies existentes em muitos ambientes de trabalho, se medidas de controle sobre sua etiopatogenia no forem estabelecidas, baseadas em srios e bem conduzidos programas preventivos e educativos. Essas perdas auditivas quando causadas por sistemticas exposies a sons com nveis de presso sonora elevada no ambiente de trabalho, so alteraes do tipo neurosensorial em razo dos danos causados nas clulas do rgo de Corti e tm, como caracterstica principal, sua irreversibilidade. So quase sempre similares bilateralmente, acontecem insidiosamente, so de lento desenvolvimento ao longo do tempo, com agravamento progressivo, se no houver a diminuio e o controle da exposio dentro os limites de tolerncia. 2 - Ser obrigatria a audiometria, para todas as pessoas que se candidatem ou traDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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balhem em reas onde o PPRA mostrar a existncia de nveis de presso sonora elevados, acima do nvel de ao. 3 - A classificao das perdas e os parmetros a serem seguidos nas questes audiomtricas esto estabelecidas na legislao prpria constante do Anexo I da NR-07 (Diretrizes e Parmetros Mnimos para Avaliao e Acompanhamento da Audio em Trabalhadores Expostos a Nveis de Presso Sonora Elevados). Entretanto recomendamos como medida auxiliar facilitadora do acompanhamento das alteraes audiomtricas, o mtodo desenvolvido pelo Prof. Jorge C. Barbosa Leite, bem como as bases sugeridas para o desenvolvimento do Programa de Controle Auditivo - PCA.
PROVAS DE EQuILBRIO

1 - As provas mais simples so indicadas para todos os trabalhadores que exercem sua atividade em reas industriais: a - manter a direo, caminhando sobre uma linha reta; b - sinal de Romberg simples e, se necessrio, sensibilizado; c - utilizao de tbuas de equilbrio com dificuldades gradativas. 2 - Para quem vai trabalhar em altura no processo industrial, subindo escadas ou permanecendo em plataformas, trabalho martimo, aviao ou na direo de equipamentos mveis, constar de avaliao vestibular e do equilbrio realizada por otorrinolaringologista a quem caber determinar a necessidade de outros exames para uma correta anlise das condies do trabalhador. Esses exames podem incluir: provas calricas provas pendulares provas rotatrias pesquisa do nistagmo optocintico rastreio pendular com registro nistagmogrfico. Essas provas podem apontar indcios de alteraes que contra-indiquem o trabalho em altura.e permitiro uma melhor anlise do risco da possibilidade de ocorrncia de vertigem de altura e outras manifestaes de comprometimento do equilbrio corporal. A estes testes dever haver a anlise do equilbrio das cadeias musculares.
OLHOS E VISO

A realizao da avaliao da viso em todos os trabalhadores da maior importncia, tendo em vista o carter preventivo que lhe deve ser atribudo. Assim, estaremos diminuindo e controlando uma das principais causas do grande nmero de acidentes decorrentes de deficincias visuais, que ainda acontecem nas indstrias e que, em muitas ocasies, atinge o prprio olho, levando cegueira. Desse modo estamos protegendo o trabalhador da cegueira total ou parcial e de outras incapacidades, ao mesmo tempo, que estamos evitando os prejuzos, que esses acidentes do trabalho causam ao pas.

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A viso o sentido que mais ajuda o trabalhador no desempenho do seu trabalho. Auxiliado pela luz, ela nos permite, reconhecer os objetos que nos rodeiam, com as suas caractersticas de mobilidade, forma, tamanho, cor, assim como nos d o sentimento de distncia que nos separa desses objetos, possibilitando formar a idia de nossa posio no espao e participando do nosso equilbrio postural. preciso, portanto, ter bem em mente, que a viso um fenmeno psicofsico central e perifrico pelo qual o homem exerce o pleno domnio de si mesmo. A luz que propicia esse poder ao ser humano constitui-se de uma pequena parcela de energia radiante. A luz visvel provoca sensao visual pelo estmulo dos elementos sensoriais da retina. A luz alm de uma ao trmica ou fotoqumica tem tambm uma ao psicolgica, provocando fadiga no sistema muscular do aparelho visual, e por via de fato, em todo o organismo, quando a intensidade luminosa ultrapassa o limite da viso confortvel. H necessidade de um trabalho em conjunto entre o Oftalmologista, o Mdico do Trabalho e o Engenheiro de Segurana, sem o que os problemas da relao trabalho x iluminao, de importncia capital para o trabalhador, sero sempre falados, mas pouco entendidos, e o resultado so PCMSOs e PPRAs, incompletos e mal elaborados no que se refere s questes ligadas a acuidade visual. Os olhos so, tambm, um local de rpida absoro. Quando substncias qumicas tm acesso ao organismo atravs da conjuntiva, elas atingem prioritariamente o encfalo e secundariamente a medula e o fgado, e podem causar intoxicaes sistmicas graves. Isso ocorre, por exemplo, quando pesticidas do tipo fosfatos orgnicos atingem os olhos. Somente 25% da populao so emtropes, isto , tem viso normal. 1 - Verificar se o candidato apresenta simetria ocular, ptose palpebral acentuada, ptergio, crneas de tamanhos diferentes, freqentes crises de irritao ocular. 2 - Uso de lentes de contato, permitido ou no, em decorrncia das condies do trabalho e do ambiente. Se houver algumas dessas condies, preciso analisar com cuidado, face s exigncias da ocupao, dentro do processo industrial que deve vir definido no PCMSO. 3 - Teste no Ortho-Rater. 4 - A medida da presso ocular deve ser feita rotineiramente, em todos os trabalhadores como medida preventiva contra cegueira; de grande alcance social e para a produtividade.
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5 - No sentido de prevenir acidentes em trabalhos que exigem muita concentrao ocular deve-se solicitar uma avaliao sobre a presena de dislexia. 6 - Como encaminhar e estabelecer critrios de procedimento especfico para o exame oftalmolgico deve ficar sob a responsabilidade de um oftalmologista que definir em conjunto com o mdico do trabalho o padro a ser adotado na empresa. 7 - Adequar o EPI (culos de proteo) s necessidades compensatrias oftalmolgicas.
AVALIAO CARDIOVASCuLAR

1 - Qualquer histria de doena cardaca ou qualquer evidncia de anormalidade deve ser sempre avaliada. Sero aceitos murmrios funcionais desde que assim interpretados pelo mdico examinador. 2 - Qualquer condio que resulte classificar o candidato, de acordo com a opinio mdica, na classe funcional II ou acima (American Heart Association) deve ser avaliada e julgada de acordo com o grau de progresso da leso e as limitaes da capacidade fsica para o trabalho exigido pela ocupao. 3 - Alm do eletrocardiograma, verifique bem se a situao no indica a necessidade de uma prova de esforo ou um ecocardiograma. Em muitos casos melhor enviar ao cardiologista para um parecer especializado.
PRESSO SANGNEA

1 - Medir pelo mtodo auscultatrio. Um nvel persistente de presso sangnea, depois de repetidas e adequadas leituras, acima de 120 (sistlica) e 80 (diastlica) em qualquer idade, no deve ser impeditiva do trabalho, mas deve se avaliada e pesquisada face s exigncias fsicas da ocupao. 2 - Para outras atividades, no so feitas restries, desde que esteja comprovadamente sob controle mdico.
COLuNA VERTEBRAL

1 - Histria ou evidncia de patologia grave ou mudanas associadas com uma coluna instvel devem ser cuidadosamente avaliadas para trabalhos que envolvam esforos fsicos, solicitao forada da coluna ou a permanncia por longo perodo em uma mesma posio. 2 - Candidatos examinados para trabalhos que envolvam significante tarefa de levantar pesos curvar-se, abaixar-se, devem ser submetidos a provas especficas ou exames especializados se evidenciarem algum tipo de patologia. 3 - Realizar avaliao do transporte manual de peso utilizando a frmula Niosh contida no Manual da NR-17.

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OuTROS PROBLEMAS ORTOPDICOS

1 - Defeitos sseos ps-traumticos ou deformidades sseas, amputaes ou incapacidade decorrente de leses articulares internas do joelho, luxao recorrente do ombro, etc., devem ser avaliados individualmente. 2 - Prova de graduao de movimentos verificando a amplitude dos movimentos articulares usando o gonimetro: I- Movimentos da cabea; II- Motilidade dos membros superiores e tronco: a) Ombro: elevao para diante de 90; abduo a 90. b) Cotovelo: flexo a 100; extenso a 15. c) Punho: alcance total a 15. d) Mo: supinao/pronao a 90 e) Dedos: formao da pina digital. III- Mobilidade dos membros inferiores: a) Coxo-femural: flexo a 100; extenso a 15. b) Joelho: extenso total; flexo 90. c) Tornozelo: dorsiflexo a 10; flexo plantar a 10. 3 - Capacidade de permanncia em p. Nota: Os graus articulares reconhecidos como incapacitantes encontram-se apontados no Anexo III - Quadro 5, 6 e 7, do Decreto n 3.048/99. 4 - Verificar cuidadosamente as atrofias musculares, assimetrias e malformaes e se a origem das limitaes e incapacidades funcionais, no est ligada ao exerccio de alguma atividade anterior. 5 - Analisar se tais quadros no tero influncia no desempenho da ocupao atual: a) antes de solicitar uma radiografia, certifique-se se o trabalhador j no passou de seu limite de radiao; b) tenha convico da indicao ao solicitar ressonncia magntica. 6 - Cuidados especiais nas avaliaes msculo-tendinosas. Veja a possibilidade de empregar a ultra-sonografia.
HRNIAS

Examinar a possibilidade de sua presena, principalmente nas ocupaes que exijam esforo fsico. Dependendo do caso, manter o trabalhador em Observao e, depois da adequada correo cirrgica, considerar a aptido.
PELE E FNEROS

1-Verificar cuidadosamente toda a pele do candidato.


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2- Manchas podem ser evidncia de hansenase. Se houver suspeita de sua presena, enviar o trabalhador para o servio especializado, notificando o posto de sade pblica. 3- Pessoas com pele sensvel ou apresentando leses crnicas, no devem ser indicadas para trabalhar em reas em que seu problema possa ser agravado. Tambm as pessoas devem ser advertidas, quando indicadas para ocupaes em que haja possibilidade da pele se tornar a via de acesso a determinados materiais perigosos por contato direto. 4- Deve ser pesquisada a sensibilidade cutnea trmica, ttil e dolorosa principalmente em trabalhadores que vo exercer sua atividade em prensas, tornos, serras ou quaisquer outros equipamentos com partes mveis, cortantes ou com temperaturas anormais. 5- Se houver indicao de testes cutneos alrgicos ou bipsia, solicite ao especialista realiz-los.
VEIAS VARICOSAS

Considerar aptos os trabalhadores portadores de varizes, classificados como de grau leve ou sem complicaes (indicar meias elsticas como EPI). Os demais casos somente devem ser considerados aptos aps uma cuidadosa avaliao do trabalho e da postura predominante no cumprimento de suas tarefas.
OBESIDADE E DESNuTRIO

1 - Peso deve ser expresso pelo ndice de Massa Corporal: perimetria abdominal e plvica. 2 - Todo peso acima ou abaixo das variaes permitidas da normalidade deve ser pesquisado, tendo em vista a adequao da pessoa s tarefas a executar ou presena de outra patologia, que costume acompanhar esses casos, e que desaconselhe sua indicao ou permanncia na ocupao. 3 - No caso de indicao para trabalhar em rea industrial, deve ser verificada se na mesma no so empregadas substncias txicas que se suspeita se depositem no tecido adiposo, como, por exemplo, certos hidrocarbonetos aromticos. 4 - Testar a capacidade de andar e subir escadas rapidamente em situaes de emergncia.
ALTuRA E ENVERGADuRA

A indicao para o trabalho de pessoa considerada muito alta ou muito baixa dever ser julgada luz das tarefas que tero que executar, tipos de mquinas a operar, posto de trabalho e outros fatores de ordem ergonmica, onde o problema da altura e da envergadura possam interferir.

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DOENAS CRNICAS E DEGENERATIVAS

1 - Trabalho anterior com agentes qumicos txicos, agentes fsicos agressivos e agentes biolgicos devem ser bem levantadas e ponderadas. 2 - Deficincias orgnicas reveladas pela anamnese ou por exames complementares, tais como, doenas hepticas, lceras duodenais recidivantes, leses pulmonares, deficincias auditivas, leses graves nos dentes e nas gengivas, rinite crnica, tiroidismo, presena de gnglios, doenas renais, albuminria, piria e hematria, p plano patolgico e outras leses graves dos ps, alergias, etc. devem ser cuidadosamente pesquisadas se progressivas ou capazes de criar riscos no exerccio da ocupao.
HEMOGRAMA

1 - A interpretao do quadro hematolgico do trabalhador muito importante e deve ter, preferentemente, o carter seqencial. 2 - As doenas hematolgicas primarias no so comuns. As anormalidades hematolgicas ocorrem, geralmente, como uma resposta do organismo a uma doena ou a um estmulo externo. Enquanto o sistema hematopoitico exerce suas trs principais funes (transporte de oxignio, controle das infeces e hemostasia) seus elementos celulares se caracterizam por sua rpida regenerao e mudanas celulares. Estes quadros demonstram que o sistema rapidamente reflete as alteraes extrnsecas e intrnsecas, que atuam sobre o organismo. Um largo espectro de modificaes hematolgicas pode seguir-se a um variado nmero de substncias que esto presentes no local de trabalho, incluindo solventes, gases, metais, inseticidas, radiaes, etc. 3 - Uma vez que essas doenas decorrentes das condies ambientais se manifestam no hemograma de um modo idntico daquelas que so causadas, por exemplo, pela ingesto de um medicamento ou em decorrncia de doenas subjacentes, deve-se ter bastante cuidado em seu diagnstico, que deve levar em considerao uma histria ocupacional bem determinada. 4 - O hemograma compreende a anlise dos trs setores, ou seja, dos trs tipos de sries das clulas sangneas: os eritrcitos (eritrograma), os leuccitos (leucograma) e as plaquetas (plaquetograma ou trombocitograma). 5 - Quando em frente a uma anemia, conveniente solicitar, no hemograma, a contagem de reticulcitos e de plaquetas, para que, assim, possamos avaliar concomitantemente o estado funcional da medula ssea.Outras condies evidenciadas no hemograma devem ser consideradas, e analisadas cuidadosamente, para trabalhadores expostos a substncias agressivas ao sistema hematopoitico, como benzeno, radiaes ionizantes e agentes biolgicos. 6 - Qualquer anormalidade, quantitativa ou qualitativa significativa, deve ser cuidaDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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dosamente avaliada e a orientao ser ouvir o hematologista, deixando o trabalhador em Observao. 7 - Como modelo de hemograma deve-se adotar o determinado pela Sociedade Brasileira de Hematologia. CAPTuLO 7 AMBuLATRIO PARA MEDICINA DO TRABALHO Este captulo destina-se a chamar a ateno dos mdicos do trabalho para a circunstncia de que o planejamento, a avaliao e a elaborao de projetos para construo das facilidades fsicas que permitam a adequada instalao e funcionamento de servios ambulatoriais de medicina do trabalho devem obedecer, at a presente data, ao disposto na Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 alteradas pela Resoluo RDC n 307, de 14 de novembro de 2002, ambas adotadas pela Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (www.anvisa.gov.br) do Ministrio da Sade. Essa legislao estabelece que essas Resolues devem ser observadas em todo o territrio nacional, na rea pblica e privada compreendendo: a) as construes novas de estabelecimentos assistenciais de sade de todo o pas; b) as reas a serem ampliadas de estabelecimentos assistenciais de sade j existentes; c) as reformas de estabelecimentos assistenciais de sade j existentes e os anteriormente no destinados a estabelecimento de sade. Acontece que existem vrias clnicas, servios e ambulatrios que no atendem Resoluo RDC n 50/2002 e freqente que os Estabelecimentos de Assistncia a Sade (EAS) primeiro abram as portas, para aps ou paralelamente solicitar o alvar sanitrio. Quais os procedimentos a adotar nesses casos? necessrio seguir na construo ou adaptao de ambulatrios mdicos de pequeno, mdio e de grande porte nas empresas e outras instituies, o que est preconizado nos respectivos regulamentos e padronizaes estabelecidos pelas autoridades sanitrias por intermdio da legislao especfica. Segundo a Resoluo RDC n 189, de 18 de julho de 2003 e a Resoluo RDC n 50, de 21/02/2002, os projetos de construo tanto de estabelecimentos pblicos como privados (todos, desde um simples consultrio at um hospital universitrio) devem ser avaliados e aprovados pela vigilncia sanitria estadual ou municipal, previamente ao incio da obra. Portanto, o fato do EAS funcionar sem ter seu projeto aprovado totalmente irregular. Teoricamente eles no deveriam estar funcionando, pois podem conter problemas graves que implicam em srios riscos aos pacientes usurios.

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A interdio ou no depois de fato consumado vai depender do grau de risco a que o EAS est expondo os seus clientes ou permitindo em suas instalaes o adequado atendimento dos trabalhadores ou fornecendo aos profissionais mdicos e auxiliares as condies para atender tcnica e eticamente os usurios. Entretanto, as instalaes j existentes cujos projetos tiverem sido aprovados luz de legislaes anteriores, no esto sujeitos Resoluo RDC n 50/2002, salvo em situaes de comprovada precariedade das instalaes avaliada pela autoridade sanitria competente. Existem situaes em que o Estabelecimento Assistencial de Sade (EAS) est obrigado a proceder a uma reforma, ou seja, quando h um risco evidente para os seus usurios, quando determinada atividade no pode ser exercida dentro de condies mnimas satisfatrias de salubridade e em segurana, em funo de condies fsicas do estabelecimento. Neste caso no ato da inspeo, a vigilncia sanitria poder intervir solicitando uma reforma, ou ento proibir o desenvolvimento da atividade enquanto no houver condies mnimas satisfatrias.

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pArte v legislAo de reFernciA

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Existe uma vasta legislao geral e especfica que se aplica ao exerccio da Medicina do Trabalho. Abaixo esto listadas as principais, cabendo a cada profissional consultar a legislao que se relacione mais diretamente com seu exerccio profissional. Vale ressaltar a necessidade de dispor de mecanismos de atualizao constante da Legislao, tendo em vista seu carter dinmico. 1. DECLARAO UNIVERSAL DOS DIREITOS DO HOMEM 2. CONSTITUIO FEDERAL DE 1988 Ttulo II- Dos Direitos e Garantias Fundamentais, Captulo I - Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos Captulo II - Dos Direitos Sociais Seo II - Da Sade 3. CONSOLIDAO DAS LEIS DO TRABALHO - CLT Captulo V do Ttulo II - Da Segurana e Medicina do Trabalho (alterado pela Lei n 6.514, de 22 de dezembro de 1977). Portaria n 3.214, de 08 de Junho de 1978 Aprova as Normas Regulamentadoras -NR do Captulo V da CLT. 4. CDIGO PENAL Aprovado pelo Decreto-Lei n 2.848, de 1940. 5. CDIGO CIVIL Aprovado pela Lei n 3.071, de 01 de janeiro de 1916. LEGISLAO ESPECFICA Segurana e Medicina do Trabalho. Normas regulamentadoras (NR). Editora Atlas. LEGISLAO PREVIDENCIRIA Nova Previdncia Social (Lei n 8.212 e n 8.213, Decreto n 3.048) Regulamento da Previdncia Social Atualizada. Decreto n 6.042, de 12 de fevereiro de 2007. Dirio Oficial da Unio de 13/02/2007. NEXO TCNICO EPIDEMIOLGICO PREVIDENCIRIO O Governo Federal por intermdio da Lei n 11.430 de 29/09/2006, resultante da Medida Provisria n 316, alterou a Lei n 8.213 de 24/07/1991, que dispe sobre Planos de Benefcios da Previdncia Social, introduzindo o Artigo 21 A, e modificou os pargrafos 3, 5 a 13 do Art. 337 do Regulamento da Previdncia Social, aproDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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vado pelo Decreto n 3.048 de 06/05/1999, com a redao que lhe deu o Decreto n 6.042 de 12/02/2007, que estabeleceu novas regras para o Seguro do Acidente de Trabalho: Art. 337. (...). 3 - Considera-se estabelecido o nexo entre o trabalho e o agravo quando se verificar nexo tcnico epidemiolgico entre a atividade da empresa e a entidade mrbida motivadora da incapacidade, elencada na Classificao Internacional (CID) em conformidade com o disposto na Lista B do Anexo 11 deste Regulamento. (...) 5 Reconhecidos pela percia mdica do INSS a incapacidade para o trabalho e o nexo entre o trabalho e o agravo na forma do 3, sero devidas as prestaes acidentrias a que o beneficirio tenha direito, (...) Em seguimento o Presidente do INSS, pela IN-16 de 27/03/2007 disps sobre procedimentos e rotinas referentes execuo da referida legislao, que interfere no reconhecimento das patologias ocupacionais. Um dos graves problemas decorrentes destas alteraes, que os diagnsticos de doenas ocupacionais estabelecidos pelo Decreto n 6.042 de 12/02/2007, so tecnicamente incorretos, porque se baseiam em mtodo estatisticamente e epidemiologicamente distorcidos, tambm o mesmo acontece, do ponto de vista cientfico da medicina. Como exemplo, mencionamos que a legislao em apreo presume a existncia de doena ocupacional pela simples associao de duas variveis, a Classificao Internacional das Doenas e a Classificao das Atividades Econmicas, que so inconsistentes e inespecficas quanto a presena de riscos sade nas condies e no local de trabalho, e mais, para salvaguardar os efeitos probabilsticos devidos ao acaso, opera-se a estatstica inferencial em sentido contrrio, dedutivo da populao para a amostra, o que no correto Entre muitas situaes esdrxulas existentes citaremos os seguintes exemplos: os casos de tuberculose enquadrados como devido ao trabalho na confeco de roupas intima, apendicite aguda em extrao de minrios, associar a atividade de motoboys diabete e patologias degenerativas devidas ao envelhecimento, que no podem ser atribudas a uma determinada ocupao. No se aplica a questo da doena do trabalho, o tipo de avaliao epidemiolgica que se prope usar. Utilizam como indicador a Razo de Chances empregadas em estudos epidemiolgicos do tipo Caso Controle, mas sem fazer qualquer pareamento que torne o grupo de expostos semelhante ao de no expostos exceto pela presena de agente agressor. Tambm no houve qualquer considerao pelos preceitos de Bradford Hill para investigao de nexo causal de doenas ocupacionais, principalmente por no consi-

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derar se a exposio precedeu o efeito, se h gradiente dose-resposta (se afastado o suposto agressor houve reduo de sintomas), se h especificidade de um efeito para determinado agente agressor. Alis este no mencionado em nenhum dos grupos de CID identificados. Por outro lado, ao impor percia mdica o dever de reconhecer a relao entre a doena adquirida e o trabalho realizado, com base em estudo epidemiolgico, os dispositivos questionados do decreto, afrontam a liberdade profissional do mdico, assegurada pelo artigo 5, inciso XIII da Carta Magna. Por sua vez o artigo 201 da Constituio Federal garante que as aposentadorias especiais por acidente de trabalho somente podem ser concedidas nos casos de atividades exercidas sob condies especiais que prejudiquem a sade ou integridade fsica do trabalhador. Frente a outras afrontas preconizadas nestes instrumentos, ferindo a aplicao da cincia estatstica, achamos por bem solicitar a opinio do Conselho Federal de Estatstica, rgo superior, gestor e de vigilncia sobre questes estatsticas e com autoridade para estabelecer a verdade sobre o que a legislao mandava aplicar, e nos fornecesse um Parecer Tcnico sobre a mesma. Esse parecer j foi amplamente divulgado, fazendo srias restries ao mtodo preconizado e termina com a seguinte concluso: A metodologia do indicador RC da Lei n 11.430, apresenta graves impropriedades, tanto no aspecto conceitual quanto no aspecto da aplicao. Primeiramente um indicador pouco rigoroso para acenar com relao causal, especialmente quando as populaes expostas e no-expostas so absolutamente heterogneas em relao s variveis relevantes, que, alis, no caso especifico no so conhecidos. Quanto aplicao, a impropriedade se deve a no utilizao do erro de estimativa no critrio de deciso, o critrio puro e simples de (RC) > 1 inaceitvel como vimos no exemplo N 1. Pode-se observar no Decreto N 6.042 que a aplicao de tal critrio acarretou grande nmero de situaes onde o nexo epidemiolgico indicado pelo procedimento no condiz com a experincia mdica, que j as classificou como sendo absurda, sendo que em muitos casos basta usar o bom senso para verificar que a existncia do nexo no se sustenta. Finalizando, julgamos imprescindvel a reformulao da metodologia estatstica aplicada na Lei n 11.430 para a caracterizao do Nexo Epidemiolgico Atuarial. Por sua vez o Professor de Epidemiologia da UNICAMP, Dr. Djalma Carvalho Filho, em palestra ministrada em 09/11/2006 naquela universidade ao se referir ao NTEP declara: Eles montaram um tipo de estudo de caso-controle, para ao invs de usar risco relativo, usar razo de chance. E a tem um problema: por definio, caso doena e o controle no qualquer controle, este tem que ser construdo por definio, a imagem e semelhana do caso. Eu no posso ter uma populao odds 100 casos e 100 mil controles. Eu estarei enviesando a capacidade do estudo em fazer inferncias. Portanto, a escolha do modelo equivocada, pois faz estudo de caso-controle com informao de base populacional. E prossegue: O que aqui
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se prope uma inovao em estatstica e epidemiologia, que o contrrio, eles querem fazer observaes a amostra e deduzir o que seja a populao Essa questo do particular para o geral e do geral pro particular falcia. (...) Portanto esta proposta pode desprezar, pois um absurdo sob o ponto de vista lgico. Em face desses pareceres e em ocasies como essa absolutamente necessrio que os mdicos do trabalho, o mdicos peritos estejam unidos em defesa do exerccio de sua atividade profissional para que a mesma continue a ser digna e competente. No dispomos de representatividade hierrquica e constitucional para chegarmos aos nveis governamentais superiores para uma representao a quem de direito para mostrar-lhes o erro a que foram induzidos, seja intencionalmente ou por desconhecimento mais aprofundado da matria, mas estaremos procura de um caminho para chegarmos a quem nos queira dar o seu apoio no sentido de evitar maiores males para a nao. Se a idia de punir ms empresas, que adoecem mais seus trabalhadores, louvvel, mas a forma escolhida para determinar quais so elas totalmente incorreta. imprescindvel reformulao do mtodo empregado, ou o abandono do decreto n 6042. Inmeras situaes apontadas no decreto como nexos causais de doenas ocupacionais so absurdas, no fazem nenhum sentido biolgico. No basta expurgar da lista os casos claramente mais absurdos. O mtodo empregado no permite afirmar que determinada atividade econmica causa qualquer doena. A primeira medida nesse sentido que o maior nmero de pessoas tenham acesso a essa anlise e se crie o clamor necessrio, para levar a estrutura administrativa do INSS a ter uma postura mais tcnico-cientfica nas questes de interesse pblico. LEGISLAO DO MINISTRIO DA SADE Portaria n 3.120, de 1 de julho de 1998, publicada no D. O. U. n 132, de 14/7/98, Seo I - Aprova a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS. LEGISLAO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Resoluo n 1.122, da Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro. Constitui o Conselho Estadual de Sade do Trabalhador - CONSEST. D. O. do RJ, de 25/3/97. Lei n 1979, de setembro de 1992 - Sobre a substituio do Jateamento de Areia no Estado do Rio de Janeiro.

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RESOLuES DOS CONSELHOS DE MEDICINA Cdigo de tica Mdica. Aprovado pela Resoluo CFM n 1.246 de 08 de janeiro de 1988. Resoluo CFM n 1.488, de 11 de fevereiro de 1998 - Define critrios para a assistncia mdica ao trabalhador. Resoluo CREMERJ n 114, de 17 de julho de 1997 - Dispe da obrigatoriedade do Mdico do Trabalho registrar-se quando Coordenador em qualquer empresa, do PCMSO. Resoluo CREMERJ n 208, de 25 de julho de 2005 - Orienta o atendimento realizado por mdicos do trabalho e, d outras providncias: RESOLuO CREMERJ N 208/2005
ORIENTA O ATENDIMENTO REALIZADO POR MDICOS DO TRABALHO E, D OuTRAS PROVIDNCIAS.

O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, no uso das atribuies que lhe so conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei n 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO as disposies contidas na Constituio Federal, no Captulo II (Dos Direitos Sociais) arts. 6 e 7, incisos XXII, XXVII e XXXIII, sobre os direitos dos trabalhadores, e arts. 196 ao 200 que atribuem ao Sistema nico de Sade aes que visem reduo do risco de doena e de outros agravos, alm de servios que possam promover, proteger e recuperar a sade dos trabalhadores; CONSIDERANDO as disposies contidas na Consolidao das Leis do Trabalho, em seu Captulo V (Da Segurana e da Medicina do Trabalho) e decorrentes Normas Regulamentadoras - NR; CONSIDERANDO a Lei n 8.080, que dispe sobre a Lei Orgnica da Sade; CONSIDERANDO a Portaria GM n 2.048/2002, do Ministrio da Sade, que dispe sobre Atendimento de Urgncia/Emergncia; CONSIDERANDO a Resoluo RDC n 50/2002, da ANVISA, que dispe sobre Regulamento Tcnico para Planejamento, Programao, Elaborao e Avaliao de Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade; CONSIDERANDO as Leis n 8.812 e n 8.213, que dispem sobre a Organizao da Seguridade Social; CONSIDERANDO as normas emanadas do Cdigo de tica Mdica; CONSIDERANDO a Resoluo CFM n 1.488, de 11/02/1988, que dispe sobre comportamento tico nas questes de Medicina do Trabalho e Percias Mdicas; CONSIDERANDO a Resoluo CFM n 1.605, de 15/09/2000, que dispe
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sobre o sigilo do pronturio mdico; CONSIDERANDO a Resoluo CFM n 1.617, de 16/05/2001, que aprova o Cdigo do Processo tico-Profissional; CONSIDERANDO a Resoluo CREMERJ n 114/1997, que Dispe sobre a obrigatoriedade do mdico registrar, no CREMERJ, sua condio de coordenador em qualquer empresa, no Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional; CONSIDERANDO o disposto no art. 154, do Cdigo Penal, que dispe sobre violao do segredo profissional; CONSIDERANDO o disposto no art. 406, inciso II, do Cdigo de Processo Civil, que dispe sobre prova testemunhal; CONSIDERANDO o disposto no art. 207, do Cdigo de Processo Penal, que dispe sobre o impedimento de pessoas em ser testemunha, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, salvo se, desobrigadas pela parte interessada, quiserem dar o seu testemunho; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sesso Plenria do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 25 de julho de 2005, RESOLVE: Art.1 O mdico do trabalho deve exercer sua atividade com plena liberdade de atuao, de modo integral, utilizando mtodos criteriosos e aceitos conforme os padres cientficos da Medicina, garantindo a integridade de sua conduta profissional e a imparcialidade na conduo de suas decises. Art.2 O mdico do trabalho, no exerccio de suas funes, deve preservar a confiabilidade das informaes recebidas durante o ato mdico, no pactuando com qualquer tipo de discriminao que impea o acesso dos examinados ao trabalho. Art.3 O mdico do trabalho deve, obrigatoriamente, inteirar-se sobre os processos produtivos e os diversos materiais que neles so empregados, as condies ambientais dos locais de trabalho e os mtodos de organizao do trabalho, visando contribuir para o controle e reduo dos riscos, principalmente ao estabelecimento de nexo causal. Art.4 Em sua atividade, deve o mdico do trabalho, obrigatoriamente, confeccionar pronturio individual dos trabalhadores atendidos, garantindo sua confidencialidade. Art.5 O mdico do trabalho deve notificar os casos de acidentes de trabalho s autoridades competentes, bem como das doenas relacionadas ao trabalho, e as molstias infecto-contagiosas, por meio dos documentos oficiais estabelecidos. Art.6 O mdico coordenador de PCMSO deve, obrigatoriamente, registrar no CREMERJ o incio e o trmino de suas atividades, em cada empresa em que atuar, conforme a Resoluo CREMERJ n 114/97. Art.7 O mdico do trabalho dever atuar em ambiente prprio, que garanta

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a privacidade do atendimento e as condies tcnicas para suas funes, salvo em situaes configuradas como emergenciais ou de calamidade. Art.8 O mdico do trabalho deve propor, sempre que possvel, a readaptao ao trabalho dos portadores de alteraes que necessitem de condies especiais de trabalho, desde que esta no os agrave ou ponha em risco sua vida. Art.9 O mdico do trabalho deve fornecer ao trabalhador toda a documentao referente ao diagnstico, prognstico e tempo previsto de tratamento, dentro dos princpios ticos e legais, pondo sua disposio tudo o que se refira ao seu atendimento, inclusive cpia dos resultados dos exames complementares e pareceres realizados. Art.10. No caso de dispensa do empregado ou dissoluo da empresa, a cpia do pronturio mdico poder ser entregue ao trabalhador, se formalmente solicitado. Pargrafo nico. Visando o cumprimento do estabelecido no caput deste artigo, a empresa manter o original do pronturio mdico, preservando o seu sigilo, em obedincia legislao em vigor. Art.11. Nas auditorias oficiais, o mdico do trabalho dever entregar, quando solicitado, os pronturios ou as informaes ali contidas, em envelope fechado e dirigido ao mdico responsvel pelo rgo fiscalizador. Art.12. Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogando as disposies em contrrio. Rio de Janeiro, 25 de julho de 2005. CONS PAULO CESAR GERALDES Presidente CONS JOS RAMON VARELA BLANCO Diretor Primeiro Secretrio

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pArte vi glossrio

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Os conceitos abaixo elencados so importantes para compreenso uniforme dos problemas de medicina do trabalho, e servem para disciplinar e orientar a interpretao dos fenmenos que cercam os problemas de sade/doena dos trabalhadores. Acidente no Trabalho - Acontecimento imprevisto e indesejado que pode causar, ou no, dano a pessoa, prejuzo material e ao ambiente. Acidente do Trabalho - Toda leso corporal ou perturbao funcional, que no exerccio do trabalho, ou por motivo dele, resultar de causa externa, sbita, imprevista ou fortuita, determinando a morte do empregado ou a sua incapacidade para o trabalho, total ou parcial, permanente ou temporria. Agente Biolgico - So macro ou microorganismos, presentes no ambiente de trabalho, que por si ou pela produo de substncias deles derivadas, so capazes de interagir com o organismo humano e provocar dano ao mesmo (bactrias, vrus, fungos, insetos, alergenos, venenos e toxinas animais e carcinognicos). Agente Fsico - Diversas formas de energia a que estejam expostos os trabalhadores e que possam provocar dano ao organismo, tais como presso sonora, vibraes, presses atmosfricas, temperaturas, radiaes ionizantes, radiaes no-ionizantes bem como outras condies em que o potencial de dano uma condio fsica. Agente Qumico - Quando o potencial de dano uma substncia qumica, ou uma combinao delas, seus produtos ou compostos, que possam penetrar no organismo pela via respiratria, nas formas de poeiras, fumos, nvoas, neblinas, gases ou vapores, ou que, pela natureza da atividade de exposio possam ter contato ou serem absorvidos pelo organismo atravs da pele ou por ingesto. Ambiente Salubre - Ambiente benfico sade, por meio do reconhecimento, avaliao, neutralizao e controle dos riscos existentes no meio ambiente geral e nos locais de trabalho, antes que possam causar danos ao trabalhador ou que sejam significantes para causar desconforto entre os membros de uma comunidade de trabalho. Atestado de Sade Ocupacional (ASO) - Documento legal emitido pelo profissional mdico na concluso dos exames mdios ocupacionais: admissional, peridico, retorno ao trabalho, mudanas de funo e demissional. Atividade Laborativa -Tarefa desempenhada pelos trabalhadores nas diversas reas da empresa. Avaliao de Risco - o estudo tcnico sistmico e estatstico dos riscos de eventos adversos que parte da procura das causas dos eventos, determina suas probabilidades de ocorrncia e as provveis conseqncias.
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Cargo - Conjunto de funes com a mesma natureza e nvel de dificuldade. Comunidade de trabalho - Um agregado de pessoas que trabalham dentro de uma estrutura social, empresa ou instituio. Seu principal aspecto o trabalho e a sua dinmica poltica, visto que ela constitui uma arena onde se coloca o epicentro da tenso das reivindicaes dos trabalhadores, de reforma das relaes de trabalho, como foi o estabelecimento do contrato formal de trabalho, do instituto da greve, do contrato coletivo de trabalho e do direito sade e segurana do trabalho. Condio Adversa de Trabalho - qualquer caracterstica do trabalho que possa ter influncia significativa na gerao de riscos ao trabalhador, analisada segundo critrios tcnico-cientficos em matrizes de risco, ou oriunda do estabelecimento de limites de tolerncia e fichas toxicolgicas. Condio de Periculosidade - condio adversa de trabalho, que exponha a vida e a integridade fsica do trabalhador, determinada em matrizes de risco, segundo critrios tcnico-cientficos. Condio de Insalubridade - condio adversa de trabalho que exponha continuadamente a sade do trabalhador, determinada, segundo critrios tcnico-cientficos, atravs do estabelecimento de limites de tolerncia ou da utilizao de fichas toxicolgicas. Condio de Penosidade - (sugesto) Nveis de gravidade de risco, classificados segundo critrios tcnico-cientficos como acentuados e que provoque distrbios no desempenho das funes fisiolgicas normais dos sistemas orgnicos.do trabalhador em decorrncia de critrios inadequados da organizao do trabalho, Dano - significa morte, leso ou doena ocorrida no trabalho ou dele decorrente. Deficincia - Toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou funo psicolgica ou anatmica que gere incapacidade para o desempenho de atividade dentro do padro considerado normal para o ser humano. Doena 1) - Incapacidade dos mecanismos de adaptao de um organismo para neutralizar convenientemente os estmulos ou solicitaes a que est sujeito, resultando em transtorno da funo ou estrutura de qualquer parte, rgo ou sistema do organismo. Reao a uma leso; molstia ou enfermidade. 2) Entidade especfica que a soma total das numerosas expresses de um ou mais processos patolgicos. A causa de uma entidade mrbida e representada pela causa do processo patolgico bsico associado a importantes fatores causais secundrios. 3) Conjunto de sinais e sintomas que caracterizam um evento indesejvel que pode levar morte, provoca dor, sofrimento e, freqentemente acarreta incapacidade, que pode ser temporria ou permanente, total ou parcial. 4) Exteriorizao de alteraes do organismo e das funes orgnicas derivadas da

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ao de agentes ou condies patognicas que se manifestam por sinais e sintomas. Doena do Trabalho - (Mesopatia, doena profissional atpica ou decorrente do trabalho) - Doena produzida, desencadeada ou agravada por condies especiais de trabalho. Por resultar de risco especfico indireto ao ser considerada atpica, exige comprovao do nexo de causalidade com o trabalho. Tambm so consideradas as doenas provenientes da contaminao acidental no exerccio do trabalho e as doenas endmicas quando contradas por exposio ou contato direto determinado pela natureza do trabalho. Doena Ocupacional - aquela inerente ou decorrente de uma determinada ocupao. Doena Profissional - (Ergopatia, tecnopatia, ou doena profissional tpica) - Doena produzida ou desencadeada pelo exerccio do trabalho peculiar a determinada atividade em funo de um risco especfico direto. Como considerada tpica de determinada profisso, no h necessidade de comprovao de nexo de causalidade com o trabalho. Doenas Relacionadas ao Trabalho - So doenas que no so derivadas do trabalho, mas so por ele significantemente agravadas ou que tm sua incidncia aumentada devido s condies de trabalho. Dose - A quantidade de um poluente absorvido ou retido no organismo, durante um intervalo de tempo especfico. Dose usualmente expressa em termos da concentrao nos tecidos. Qualquer registro da exposio ou dose deve incluir indicao do tempo e da freqncia na qual o indivduo esteve exposto. Estilo de vida - a forma de se estar na vida. Maneira de viver, modo de proceder. Representa um conjunto de comportamentos ou atitudes que as pessoas desenvolvem e que podem ser saudveis, mas tambm, podem ser nocivos. moldado pela pessoa e influenciado por suas experincias, seus valores, atitudes, personalidade e depende das influncias que as cercam. Epidemiologia 1) - A cincia que tem por objetivo estudar a distribuio, a incidncia e o controle das doenas e dos fatos vitais na populao. 2) o estudo do aparecimento e da distribuio de um fenmeno relacionado segurana e sade em uma populao ou grupo de pessoas e dos fatores que determinam essa distribuio. Evento Adverso - acontecimento de conseqncias negativas ocorridas no trabalho, que possa causar dano integridade fsica ou sade do trabalhador. Exposio - a interface entre o potencial de dano e o trabalhador.
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Fichas Toxicolgicas - trata-se de um conjunto de informaes tcnicas, relativas proteo do trabalhador, sobre as caractersticas fsicas, qumicas ou biolgicas de agentes, de uso no ambiente de trabalho, bem como das medidas de medicina e segurana indicadas quando da exposio dos trabalhadores aos mesmos, visando a preveno do dano. Funo - Conjunto de atribuies, deveres e responsabilidades de cada trabalhador. Grupo homogneo - (populao homognea) - Pessoas engajadas em atividades semelhantes pelo mesmo perodo de tempo, em turnos de trabalho similares e nos mesmos locais. Tambm pode ser selecionado adicionalmente por faixa etria, sexo, doena, dieta ou por variaes biolgicas exacerbadas. Higiene - Parte da Medicina que ensina a conservar a sade e prolongar a vida, por meio de medidas preventivas de carter pessoal: asseio, limpeza, alimentao, exerccios fsicos, vacinao etc. Ex. higiene da gestante e pr-natal, higiene infantil, pr-escolar e escolar, higiene bucal, controle mdico das doenas, gerontologia. Homeostase - Mecanismo auto-regulador que permite ao organismo manter um estado de equilbrio dinmico entre o meio interno e o externo com suas variveis flutuando entre limites de tolerncia. Incapacidade - a condio que se apresenta sob variados aspectos e como resultante de doenas fsicas e/ou mentais, que provocam alteraes na estrutura do organismo e nas funes orgnicas, que limita ou impede temporariamente ou definitivamente o desempenho do trabalho ligado quela ocupao que habitualmente era exercida pelo trabalhador. Limite de Tolerncia Indicador empregado para determinar as concentraes nas quais no haveria dano aos trabalhadores expostos a um agente de risco. A concentrao mxima permissvel ou aceitvel (MAC) aquela que no deve ser ultrapassada. Segundo a ACGIH (TLV-TWA) a concentrao mdia ponderada para uma jornada de trabalho de 8h. ao dia e 40 horas semanais por semana na qual todos os trabalhadores podem ficar expostos sem efeitos adversos. Os limites de tolerncia devem ser utilizados como indicadores de determinados padres desejados e no como definidores de situao de perigo. Medicina - a arte e a cincia da promoo e manuteno da sade, do diagnstico e tratamento das doenas. Medicina Assistencial ou Assistncia Mdica - o conjunto das aes da medicina destinadas especialmente a curar e reabilitar a pessoa enferma. Medicina Preventiva - o ramo da medicina que atuando sobre a pessoa, procura evitar as doenas ou suas seqelas, e diminuir ou retardar os efeitos de doenas inevitveis ou incurveis.

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Medicina do Trabalho - a arte de prevenir e tratar as doenas que esto relacionadas ou se originam do trabalho, utilizando os alicerces cientficos da Medicina, em suas aplicaes individuais e coletivas, tendo como ponto de partida as relaes recprocas que ligam a sade dos trabalhadores ao ambiente fsico e social no qual trabalham e convivem. Seu objetivo principal preservar a vida do trabalhador, reduzir e controlar os danos sade, manter a homeostase do trabalhador e melhorar a vida til das pessoas. Medicina Social o ramo da medicina que cuida das relaes recprocas que existem entre a doena e a sade e as condies econmicas e sociais dos agrupamentos humanos. Mudana de Funo - Toda e qualquer alterao de atividade, posto ou regime de trabalho ou de setor que implique na exposio do empregado a risco diferente daquele a que estava exposto antes da mudana. PCMSO - Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional, visando a promoo e preservao da sade do conjunto de empregados da empresa, conforme disposto na NR-07. Perigo - uma situao decorrente de condio de risco de acidente, considerado como acentuado. PPRA - Programa de Preveno de Riscos Ambientais, visando a preservao da sade e da integridade dos trabalhadores, atravs da antecipao, reconhecimento, avaliao e conseqente controle da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em considerao a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais, conforme disposto na NR-09. Poltica de medicina do trabalho - Determinao pela administrao superior da organizao, dos objetivos globais da empresa em medicina do trabalho, e o comprometimento claro e definitivo para a melhoria contnua do desempenho dessas atividades. Preveno - o conjunto de procedimentos, aes ou medidas previstas e adotadas em todas as atividades dos estabelecimentos ou locais de trabalho, com o objetivo de neutralizar a ao dos agentes agressivos, e reduzir, controlar e gerenciar os riscos inerentes ao trabalho. Potencial de Dano - propriedade intrnseca de substncias, equipamentos e condies de trabalho, capazes de causar dano, de forma instantnea, ao trabalhador. Princpio constitucional da reduo de risco - Na Constituio Federal de 1988, Art 7, fica determinada a reduo dos riscos do trabalho e a obrigatoriedade da implementao das medidas que se faam necessrias nesse sentido, por meio da aplicao de normas de sade, higiene (salubridade ambiental) e segurana do trabalho.
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Princpio constitucional da remunerao por atividade penosa, insalubre ou perigosa - por meio deste princpio a Constituio estabeleceu que todo trabalhador que execute uma atividade que se constitua em risco acentuado deve receber um adicional sobre sua remunerao. Princpio constitucional da responsabilidade do empregador - a Constituio de 1988 refez todos os fundamentos jurdicos e doutrinrios sobre a responsabilidade do Empregador, enfatizando a idia de dolo ou culpa quando o problema do risco no esteja devidamente minimizado ou controlado e venha a causar dano ao trabalhador. Princpio constitucional de que os riscos so inerentes ao trabalho - a Constituio conceituando que os riscos so inerentes ao trabalho, admite que os mesmos fazem parte da atividade laboral das pessoas. Desse modo, fica excluda a possibilidade da inexistncia absoluta dos mesmos, j que a possibilidade de risco inerente ao prprio processo de viver, esto por sua natureza inseparavelmente ligados a qualquer tipo de trabalho, como uma de suas caractersticas. Qualidade de Vida - expresso subjetiva criada para caracterizar o bem-estar de uma populao ou povo, de uma Nao ou Estado, em equilbrio com o contexto ambiental, em seu sentido abrangente e geral. Ou seja, o resultado da prtica comum do bom-senso na criao de um sentimento comum de nacionalidade e cidadania para preveno de seus valores no modo de viver e na preservao dos recursos naturais. de responsabilidade do Estado, pela magnitude e diversidade dos problemas a serem levantados, avaliados e administrados. Risco (R) - valorao conjunta da categoria de probabilidade (CP) e da categoria de dano (CD) e expressa por: R = f (CP, CD). Risco, Grau de - o nvel representativo de Risco (R), resultante da combinao das categorias de probabilidade e de dano. Risco, Matriz de - o instrumento tcnico utilizado para classificao de risco segundo critrios tcnico-cientficos combinando categorias de probabilidade e de dano. Risco Acentuado - a condio mxima de risco. Riscos Ambientais - Agentes fsicos, qumicos e biolgicos existentes nos ambientes de trabalho que, em funo de sua natureza, concentrao ou intensidade e tempo de exposio, so capazes de causar dano sade do trabalhador, conforme o estabelecido na legislao. Risco Grave e Iminente - a condio mxima de risco onde haja a previsibilidade de evento adverso em curto espao de tempo.

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Tarefa - a atividade especfica do trabalhador ou de equipe de trabalhadores. Sade 1) - a ausncia de enfermidade ou incapacidade fsica ou mental, associada a uma mxima esperana de vida ou ausncia de morte prematura por qualquer causa (Organizao Mundial da Sade). 2) entendida como o resultado de um contnuo estado de bem sucedido equilbrio entre o homem e o ambiente que o cerca (conceito estratgico e ecolgico). Sade Ocupacional - Sade ocupacional a ausncia de alteraes na estrutura do organismo e a manuteno do equilbrio das funes orgnicas do trabalhador em relao sua ocupao e das condies em que o mesmo realizado como resultado da adaptao do trabalho ao homem e de cada homem sua atividade. Sade Pblica - a cincia e a arte de organizar e dirigir os esforos coletivos destinados a promover, proteger e recuperar as condies de sade dos habitantes de uma regio, estado ou pas. Ela estuda e avalia os diversos fatores que determinam a freqncia das doenas, os defeitos fsicos e traumatismos, a fertilidade, a durao da vida e a eficincia fsica e mental da populao melhorando o equilbrio entre o homem e o seu ambiente natural e social. Sistema de gesto - Administrao ou gerenciamento das condies de trabalho e dos seus riscos, associados aos negcios da organizao. Isso inclui a estrutura organizacional, atividades de planejamento, responsabilidades, prticas, procedimentos, processos e recursos para desenvolver, implementar, atingir, analisar criticamente e manter a poltica da organizao. Teste de campo - Avaliao do candidato no local de trabalho, supervisionada por mdico do trabalho, em condies que simulem as atividades a serem exercidas, se necessrio comparando resultados obtidos entre o candidato e um profissional da rea. Vigilncia - Atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos riscos sade e segurana dos trabalhadores, relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar as intervenes sobre esses aspectos de forma a reduzi-los e control-los.

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pArte vii reFernciAs BiBliogrFicAs

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muito importante que a empresa adquira e mantenha uma coletnea de livros e revistas para consulta e atualizao de seus profissionais na rea da medicina do trabalho. S pela competncia e capacitao de seus profissionais ser atingida a qualidade dos servios desejada. com essa finalidade que a presente lista bibliogrfica de referncia apresentada, constituda de livros especializados de reconhecido valor. LIVROS ALI, Salim Amed. Dermatoses profissionais. So Paulo : Fundacentro : Editora da USP. BENNETT, J.C., GOLDMAN, Lee. CECIL: tratado de medicina interna. 21. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2001. 2 v. BEVILAQUA, Fernando, BENSOUSSAN, Eddy, JANSEN, Jos Manoel, SPINOLA, Fernando. Manual do exame clnico. 13. ed. Rio de Janeiro : Cultura Mdica, 2003. BURGESS. Identificao de possveis riscos sade do trabalhador nos diversos processos industriais. Belo Horizonte : Ergo Editora Ltda., 1997. COUTO, Hudson de Arajo. Ergonomia aplicada ao trabalho. Ergo Editora Ltda. ENCYCLOPEDIE MEDICO-CHIRURGICALE. Toxicologie et pathologie professionnelle. Paris : Editora Scientifiques et Mdicales Elsevier. FAUCI, A.S., BRAUNWALD, E., ISSELBACHER, K.J., WILSON, J.D., MARTIN, J.B., KASPER, D.L., HAUSER, S.L., LONGO, D.L. Harrison: medicina interna. 15. ed. Rio de Janeiro : Mc Graw Hill, 2000. GUYTON, A.C., HALL, J.E. Tratado de fisiologia mdica. 10. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2000. LE DOU, Joseph. Occupational medicine. Editor A. Lange Medical Book. Rio de Janeiro : Prentice Hall do Brasil Ltda., 1990. LEITE, Jorge da C. B., NOVAES, Roberto J.S. Audiologia ocupacional. Rio de Janeiro : Associao Brasileira de Medicina do Trabalho (ABMT). MENDES, Ren et al. Patologia do trabalho. Rio de Janeiro : Atheneu, 1995. ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO OIT. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo. 4. ed., 1998. 4 v.

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PATTY, Frank. Industrial hygiene and toxicology. Editor George D. Clayton Florence E. Clayton. New York : Wyley-Interscience, 1981. ROSENSTOCK, Linda, CULLEN, Mark R. Textbook of clinical occupational and environmental medicine. Editor W. B. Saunders Co. USA, 1944. SOUTO, Daphnis Ferreira. Sade no trabalho: uma revoluo em andamento. Rio de Janeiro : Editora SENAC Nacional, 2003. VIEIRA, Sebastio I., JUNIOR, Casimiro P. Guia prtico do perito trabalhista. Belo Horizonte : Ergo Editora. Ltda. WALDRON, H. A. Conceitos bsicos em medicina ocupacional. So Paulo : Andrei Ltda., 1983. REVISTAS TCNICAS
PROTEO

Revista mensal de Sade e Segurana do Trabalho. Editada pela Publicaes Ltda. - Rua Lucas de Oliveira 49 - Conj. 401, Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul CEP 93510-110.
REVISTA CIPA

Revista mensal especfica para as reas de Preveno de Acidentes do Trabalho e Infortunstica Laboral. Rua Professor Souza Barros 166 - So Paulo CEP 04307-100
JOM - JOuRNAL OF OCCuPATIONAL MEDICINE

Publicao oficial e mensal da American Occupational Medical Association. 1845 West Morse Ave. - Chicago. Ill. 60626. 312/761-3955
BRITISH JOuRNAL OF INDuSTRIAL MEDICINE

Publicao da British Medical Association. Department of Occupational Health and Hygiene 21 Claremont Place, The University, Newcastle upon Tyne - NE2 4AA.

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pArte viii orientAes e endereos

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ENDEREO

Mantenha atualizados os seus dados cadastrais junto ao CREMERJ possibilitando, assim, receber regularmente jornais, comunicados e outros informes.
ANuIDADE

A anuidade estipulada pelo Conselho Federal de Medicina e deve ser paga at 31 de maro de cada exerccio. Se o mdico no receber o boleto deve entrar em contato com o CREMERJ nesse perodo ou poder acess-lo eletronicamente, com o conforto e a segurana da Internet.
MODALIDADES E INSCRIES

Primria ou Definitiva: Registro em apenas um Conselho. a primeira inscrio que o mdico faz logo aps a sua formatura; ou aquela que originria de um processo de transferncia. Neste caso, recolhe a anuidade somente no Estado correspondente. Secundria: Registro concedido a mdico originrio de outro CRM e que pretenda manter sua inscrio no CRM de origem. O mdico poder manter quantas inscries secundrias desejar e dever pagar as anuidades em todos os CRMs onde estiver inscrito. Transferncia: Mudana definitiva de um Estado para outro. Registro concedido a mdico vindo de outro Estado onde j possui uma inscrio, e que pretenda atuar apenas no Estado do Rio de Janeiro cancelando a inscrio no CRM de origem. Reinscrio: Concedido ao mdico que j solicitou o cancelamento de sua inscrio no CREMERJ, mas que pretende voltar a exercer a medicina no Estado do Rio de Janeiro. So trs as modalidades de reinscrio: SIMPLES (mdico retorna ao CREMERJ, aps ter ficado um perodo com o registro inativo). POR TRANSFERNCIA (mdico retorna ao CREMERJ, que era o seu CRM de origem, cancelando a sua inscrio no CRM para o qual foi transferido). SECUNDRIA (mdico retorna ao CREMERJ, que era o seu CRM de origem, mas manter a inscrio no CRM para o qual foi transferido).
MDICO MILITAR

Nos termos da Lei Federal n 6.681/79, poder requerer a iseno do pagamento da anuidade, at o dia 28 de fevereiro de cada ano, desde que comprove, por meio de declarao expedida pela unidade em que est servindo, exclusivamente s Foras Armadas. (modelo no site)
CANCELAMENTO DE INSCRIO

Nas seguintes condies: Aposentadoria, doena, viagem ao exterior por perodo prolongado, motivos de ordem particular, etc.
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Procedimento: Dever formalizar o pedido por escrito encaminhando a Carteira Profissional de mdico e a Cdula de Identidade Mdica. necessrio que esteja quite com a anuidade do CREMERJ. A qualquer momento poder se reinscrever, mantendo o mesmo nmero de registro. Este nmero de registro vitalcio.
CANCELAMENTO DE INSCRIO SECuNDRIA

Na hiptese de retornar ao Estado de origem, o cancelamento da inscrio deve ser solicitado para evitar que incida cobrana de anuidade.
EXTRAVIO DE DOCuMENTOS

Sempre que houver furto ou extravio de documentos, receiturio e carimbo recomendvel que o mdico (vtima) comparea na Delegacia de Polcia, onde ser lavrado Boletim de Ocorrncia (B.O.) com a posterior comunicao do fato ao CREMERJ (carta acompanhada de fotocpia do B. O.). Com a apresentao do Boletim de Ocorrncia no ser cobrada taxa para emisso de nova carteira.
SECCIONAIS E SuBSEDES

Dado a necessidade de descentralizao das atividades do CREMERJ e visando facilitar o interesse do mdico, foram criadas no interior do Estado e em Regies da Capital, as quais podero instruir e resolver problemas sem que haja a necessidade do deslocamento at a Sede-Capital. Em caso de dvidas mantenha contato telefnico com o CREMERJ, afinal, ele existe para servi-lo.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Praia de Botafogo, n 228 - Centro Empresarial Rio Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP: 22.250-040 Tel.: (21) 3184-7050 Fax: (21) 3184-7120 Homepage: www.cremerj.org.br e-mail: cremerj@cremerj.org.br Servio de Informao ao Mdico Tel.: (21) 3184-7142/7268/7270/7267
SuBSEDE MADuREIRA

Estrada do Portela, n 29/302 - Madureira CEP: 21.351-050 - Rio de Janeiro/RJ Telefax: (21)2452-4531 e-mail: madureira@cremerj.org.br

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SuBSEDE TIJuCA

Rua Soares da Costa, n 10 - loja 324 Shopping 45 - Tijuca CEP: 20.520-100 - Rio de Janeiro/RJ Telefax: (21)2565-5517/2204-1493 e-mail: tijuca@cremerj.org.br
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Av. das Amricas, n 3.555/2 piso/sala 226 - Bloco 1 Shopping Barra Square - Barra da Tijuca CEP: 22.631-003 - Rio de Janeiro/RJ Tel.: (21)2432-8987/3325-1078 e-mail: barradatijuca@cremerj.org.br
SuBSEDE DA ILHA DO GOVERNADOR

Estrada do Galeo, n 826 - 1 Piso/Loja 110 Shopping Golden Ilha - Ilha do Governador CEP: 21.931-630 - Rio de Janeiro/RJ Tel.: (21)2467-0930 e-mail: ilha@cremerj.org.br
SuBSEDE CAMPO GRANDE

Av. Cesrio de Melo, n 2.623/302 Centro Empresarial Campo Grande Campo Grande CEP: 23.052-102 - Rio de Janeiro/RJ Tel.: (21)2413-8623 e-mail: campogrande@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE ANGRA DOS REIS

Rua Professor Lima, n 160/506 e 507 Ed. Pao dos Profissionais - Centro CEP: 23.900-000 - Angra dos Reis/RJ Telefax: (24)3365-0330/3365-0793 e-mail: angra@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE BARRA MANSA

Rua Pinto Ribeiro, n 103 - Centro CEP: 27.310-420 - Barra Mansa/RJ Tel.: (24)3322-3621 e-mail: barramansa@cremerj.org.br

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SECCIONAL MuNICIPAL DE BARRA DO PIRA

Rua Tiradentes, n 50/401 - Centro CEP: 27.135-500 - Barra do Pira/RJ Tel.: (24)2442-7053 e-mail: barradopirai@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE CABO FRIO

Av. Julia Kubitschek, n 39/111 Jardim Riviera CEP: 28.905-000 - Cabo Frio/RJ Telefax: (22)2643-3594 e-mail: cabofrio@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE CAMPOS

Praa So Salvador, n 41/1405 CEP: 28.010-000 - Campos/RJ Telefax: (22)2723-0924/2722-1593 e-mail: campos@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE ITAPERuNA

Rua Dez de Maio, n 626/406 - Centro CEP: 28.300-000 - Itaperuna/RJ Telefax.: (22)3824-4565 e-mail: itaperuna@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE MACA

Rua Dr. Jlio Olivier, n 383/205 Centro CEP: 27.913-160 - Maca/RJ Tel.: (22)2772-0535/2772-7584 e-mail: macae@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE NITERI

Rua Miguel de Frias, n 40 - 6 andar Icara CEP: 24.220-002 - Niteri/RJ Telefax.: (21)2620-9952 /2717-3177/2620-4170 e-mail: niteroi@cremerj.org.br

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DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

SECCIONAL MuNICIPAL DE NOVA FRIBuRGO

Rua Luiza Engert, n 01/202 e 203 - Centro CEP: 28.610-070 - Nova Friburgo/RJ Telefax: (22)2522-1778/2523-7977 e-mail: friburgo@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE NOVA IGuAu

Rua Dr. Paulo Fres Machado, n 88/202 Centro CEP: 26.255-172 - Nova Iguau/RJ Telefax: (21)2667-4343/2668-7646 e-mail: novaiguacu@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE PETRPOLIS

Rua Doutor Alencar Lima, n 35/12081210 Centro CEP: 25.620-050 - Petrpolis/RJ Telefax: (24)2243-4373/2247-0554 e-mail: petropolis@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE RESENDE

Rua Gulhot Rodrigues, n 145/sl. 405 Edifcio Iade Bairro Comercial CEP: 27.542-040 Resende/RJ Tel.: (24)3354-3932 e-mail: resende@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE SO GONALO

Rua Coronel Serrado, n 1000 - salas 907 e 908 CEP: 24.440-000 - So Gonalo/RJ Tel.: (21)2605-1220 e-mail: saogoncalo@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE TERESPOLIS

Rua Wilhelm Cristian Kleme, n 680 Ermitage CEP: 25.975-560 - Terespolis/RJ Tel.: (21)2643-5830 e-mail: teresopolis@cremerj.org.br

DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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SECCIONAL MuNICIPAL DE VALENA

Rua Padre Luna, n 99/sl. 203 - Centro CEP: 27.600-000 - Valena/RJ Telefax: (24)2453-4189 e-mail: valenca@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE VASSOuRAS

Av. Expedicionrio Oswaldo de Almeida Ramos, n 52/203 Centro CEP: 27.700-000 - Vassouras/RJ Telefax: (24)2471-3266/2471-6652 e-mail: vassouras@cremerj.org.br
SECCIONAL MuNICIPAL DE VOLTA REDONDA

Rua Vinte, n 13/101 - Vila Santa Ceclia CEP: 27.260-290 - Volta Redonda/RJ Telefax: (24)3348-0577 e-mail: voltaredonda@cremerj.org.br

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DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO