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N 11916 05 N 50869 # 05

N 3916
DGFiP

PAR UN RSIDENT DUN COMPTE OUVERT HORS DE FRANCE


(CODE GNRAL DES IMPTS : ART. 1649 A, 2e ET 3e AL. ; ART. 1758 ET 1736 IV)

DCLARATION

1. IDENTIT DU (OU DES) DCLARANT(S)

NOM PATRONYMIQUE (ET NOM DUSAGE, SIL Y A LIEU), PRNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE DU (OU DES) DCLARANT(S) : DOMICILE : QUALIT :
2. VOUS [OU LUN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL] (1) TES TITULAIRE DUN COMPTE OUVERT OU UTILIS LTRANGER

2.1. ET VOUS [OU LUN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL] (1) TES UN PARTICULIER NAGISSANT PAS EN
QUALIT DEXPLOITANT DUNE ACTIVIT DONNANT LIEU DCLARATION SPCIFIQUE DE RSULTATS

NOM PATRONYMIQUE, PRNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE, DOMICILE DU (OU DES) TITULAIRE(S) DU COMPTE :

2.2. ET VOUS [OU LUN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL] (1) TES UN PARTICULIER AGISSANT EN
QUALIT DEXPLOITANT DUNE ACTIVIT DONNANT LIEU DCLARATION SPCIFIQUE DE RSULTATS OU UNE PERSONNE MORALE (2)

FORME JURIDIQUE DE VOTRE ENTREPRISE :

(3)

NOM PATRONYMIQUE, PRNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE, DOMICILE DU (OU DES) TITULAIRE(S) DU COMPTE :

2010 01 29711 PO Fvrier 2010 10 000 012

DSIGNATION OU RAISON SOCIALE DU TITULAIRE DU COMPTE (2) : NUMRO SIRET : ADRESSE DU LIEU DACTIVIT, DU SIGE SOCIAL OU DU PRINCIPAL TABLISSEMENT (2) :

N 3916 IMPRIMERIE NATIONALE

3. VOUS [OU LUN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL] (1) TES BNFICIAIRE DUNE PROCURATION SUR UN COMPTE OUVERT OU UTILIS LTRANGER*

3.1. ET VOUS [OU LUN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL] (1) TES UN PARTICULIER NAGISSANT PAS
EN QUALIT DEXPLOITANT DUNE ACTIVIT DONNANT LIEU DCLARATION SPCIFIQUE DE RSULTATS

NOM PATRONYMIQUE, PRNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE, DOMICILE DU (OU DES) TITULAIRE(S) DE LA PROCURATION :

* Sauf si cette procuration est utilise au prot exclusif dun non-rsident.

3.2. ET VOUS [OU LUN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL] (1) TES UN PARTICULIER AGISSANT
EN QUALIT DEXPLOITANT DUNE ACTIVIT DONNANT LIEU DCLARATION SPCIFIQUE DE RSULTATS OU DUNE PERSONNE MORALE (2)

FORME JURIDIQUE DE VOTRE ENTREPRISE : (3) NOM PATRONYMIQUE, PRNOMS OU DSIGNATION, DATE ET LIEU DE NAISSANCE, DOMICILE DU (OU DES) TITULAIRE(S) DE LA PROCURATION :

DSIGNATION OU RAISON SOCIALE DU TITULAIRE DE LA PROCURATION (2) : NUMRO SIRET : ADRESSE DU LIEU DACTIVIT, DU SIGE SOCIAL OU DU PRINCIPAL TABLISSEMENT (2) :

3.3. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TITULAIRE DU COMPTE OUVERT LTRANGER SUR LEQUEL


VOUS BNFICIEZ DUNE PROCURATION

NOM PATRONYMIQUE, PRNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE, DOMICILE (N, RUE, COMMUNE, PAYS) DU (OU DES) TITULAIRE(S) DU COMPTE :

DSIGNATION OU RAISON SOCIALE DU TITULAIRE DU COMPTE (2) : NUMRO SIRET OU IDENTIFIANT (2) : ADRESSE DU LIEU DACTIVIT DU SIGE SOCIAL OU DU PRINCIPAL TABLISSEMENT (2) :

4. DSIGNATION DU COMPTE OUVERT OU UTILIS HORS DE FRANCE

INTITUL DU COMPTE : DSIGNATION DE LTABLISSEMENT, LORGANISME, LADMINISTRATION OU LA PERSONNE GESTIONNAIRE DU COMPTE : COMPLMENT DE DSIGNATION : ADRESSE (NO ET RUE) : COMMUNE ET PAYS : NUMRO DE COMPTE : CARACTRISTIQUES DU COMPTE : DATE DOUVERTURE : ADRESSE
JOUR MOIS ANNE

DATE DE CLTURE :

JOUR

MOIS

ANNE

COMMUNIQUE LTABLISSEMENT, LORGANISME, LADMINISTRATION OU LA PERSONNE GESTIONNAIRE DU COMPTE LORSQUELLE DIFFRE DE CELLES INDIQUES CI-DESSUS :

NOM(S) DU (OU DES) TITULAIRE(S) DU COMPTE, MEMBRE(S) OU RATTACH(S) AU FOYER FISCAL : SIGNATURE(S) DU (OU DES) TITULAIRE(S) :

FAIT ,LE NOM(S) DU (OU DES) DCLARANT(S) :


SIGNATURE(S) DU (OU DES) DCLARANT(S) :

(1) Y compris personne rattache votre foyer scal. (2) Rayer la mention inutile. (3) Complter par les codes correspondants (cf. notice).

NOTICE
En application de larticle 1649 A (2e al.) du Code gnral des impts, issu de la loi de nances pour 1990 (loi no 89-935 du 29 dcembre 1989), les particuliers, les associations et les socits nayant pas la forme commerciale sont tenus de dclarer, en mme temps que leur dclaration de revenus ou de rsultats, les rfrences des comptes ouverts, utiliss ou clos ltranger au cours de lanne de dclaration (anne n). Une dclaration doit tre souscrite pour chacun des comptes concerns.

PERSONNES TENUES DEFFECTUER LA DCLARATION

La prsente dclaration doit tre souscrite par les personnes dnies ci-dessous qui sont domicilies ou tablies en France : les particuliers : cest--dire vous-mme, lun des membres de votre foyer scal ou une personne rattache votre foyer ; les associations, quel que soit leur rgime juridique ou scal ; les socits nayant pas la forme commerciale, cest--dire toutes les socits, autres que les socits anonymes (SA), responsabilit limite (SARL) et en commandite par actions (SCA). La France sentend de la mtropole et des dpartements doutre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane et Runion). Sont galement soumises cette obligation les personnes de nationalit franaise qui ont tabli Monaco leur rsidence habituelle compter du 14 octobre 1957. La dclaration concerne tout compte ouvert, cltur ou utilis ltranger, pendant tout ou partie de lanne n, ou de lexercice clos en n en qualit de titulaire ou de bnciaire dune procuration lorsque ce dernier agit pour lui-mme ou pour une personne ayant la qualit de rsident. Vous devez obligatoirement remplir les cadres 1 et 4 de la dclaration et, selon votre situation, le cadre 2 ou 3.

CADRE 1 : IDENTIT DU (OU DES) DCLARANT(S)


( servir dans tous les cas) Identit du dclarant : en principe, il ny a quun dclarant. Il est fait exception cette rgle lorsque la dclaration est dpose par les poux dun mme foyer scal. Qualit : remplir dans le cas o le dclarant agit pour le compte dun membre de son foyer scal, dune personne rattache ce foyer ou pour le compte dun tiers extrieur au foyer scal en qualit de reprsentant lgal dune personne physique (tuteur, curateur, mandataire, etc.), dune entreprise ou dune personne morale (grant, mandataire, administrateur, liquidateur, etc.).

CADRE 4 : NATURE DES COMPTES QUI DOIVENT TRE DCLARS


Les comptes dclarer sont ceux ouverts hors de France auprs dun tablissement bancaire ou de tout autre organisme, administration publique ou personne (notaire, agent de change, etc.) recevant habituellement en dpt des valeurs mobilires, titres ou espces. La dclaration doit tre souscrite pour chacun des comptes ouverts ou utiliss ltranger compter du 1er janvier n. On indiquera la dsignation de ltablissement, le numro de compte et ses caractristiques : nature (compte ordinaire, pargne, terme...), usage (utilisation titre priv ou professionnel, titre priv et professionnel), type (compte simple, compte joint entre poux ou compte collectif, cest--dire ouvert au nom de plusieurs titulaires, compte de succession...) et adresse communique au gestionnaire du compte si elle est diffrente de celles indiques au cadre 2 ou 3. Le compte sera galement dclar sil a t cltur aprs le 1er janvier n. Vous tes titulaire dun compte ouvert ou utilis hors de France : vous devez remplir les rubriques prvues au cadre 2 (2.1 ou 2.2 selon le cas). Le cadre 2.1 est utilis par les particuliers, lun des membres de leur foyer scal ou personne rattache ce foyer qui nagissent pas en qualit dexploitants dune activit donnant lieu dclaration spcique de rsultats. Le cadre 2.2 est utilis par les particuliers agissant en qualit dexploitants dune activit donnant lieu dclaration spcique de rsultats (activit industrielle, commerciale, artisanale, agricole, non commerciale...) ainsi que par les associations et socits vises ci-dessus.

Vous bnciez dune procuration sur un compte ouvert ltranger pour vous-mme ou pour une personne ayant la qualit de rsident : vous devez remplir les rubriques prvues au cadre 3 (3.1 ou 3.2 et 3.3 dans tous les cas). la rubrique 3.1 ou 3.2 doivent tre mentionnes les indications relatives aux bnciaires de procuration. Le cadre 3.1 est utilis par les particuliers ou lun des membres de leur foyer scal ou une personne rattache leur foyer qui nagissent pas en qualit dexploitants dune activit donnant lieu dclaration spcique de rsultats. Le cadre 3.2 est utilis par les particuliers agissant en qualit dexploitants dune activit donnant lieu dclaration spcique de rsultats ainsi que par les associations et socits vises ci-dessus. la rubrique 3.3 doivent tre mentionnes les indications relatives au(x) titulaire(s) du compte ouvert ltranger, quil(s) soi(en)t Franais ou tranger(s). Lorsque le cadre 2.2 ou 3.2 est utilis, la forme juridique de lentreprise doit tre prcise selon les codes suivants : 01 Entreprise individuelle 02 tablissement dune socit trangre 06 GIE 07 SCI 08 SCP 09 SCM 10 Autre. 03 SNC 04 SCS 05 ASSOC

DATE ET LIEU DE DPT DE LA DCLARATION

Pour les particuliers, quils agissent ou non en qualit dexploitants dune activit donnant lieu dclaration spcique de rsultats, la prsente dclaration, date et signe par le (ou les) dclarant(s) et le (ou les) titulaire(s) du compte, membre(s) ou rattach(s) au foyer scal, doit tre jointe la dclaration de revenus no 2042 (normale ou simplie) souscrite auprs du centre des impts ou service des impts des particuliers dont dpend leur domicile. Lorsque le dclarant agit pour le compte dun tiers extrieur au foyer scal, la dclaration est dpose auprs du centre des impts ou service des impts des particuliers dont dpend ce tiers. Le service des impts des particuliers sera cr progressivement pour offrir un interlocuteur unique pour les questions de calcul ou de paiement de limpt. Pour les associations et socits nayant pas la forme commerciale, cette dclaration, date et signe par leur reprsentant lgal, doit tre jointe la dclaration de rsultats souscrite auprs du service des impts des entreprises dont dpend le lieu de lactivit, ou, selon le cas, le principal tablissement ou le sige social. Toute omission ou inexactitude dans laccomplissement de vos obligations vous expose deux types de sanction : dune part une amende de 1 500 par compte non dclar, porte 10 000 lorsque lobligation dclarative concerne un Etat ou un territoire qui na pas conclu avec la France une convention dassistance administrative en vue de lutter contre la fraude et lvasion scales permettant laccs aux renseignements bancaires ; dautre part, la possibilit de taxation des sommes, titres ou valeurs transfrs par lintermdiaire de comptes non dclars. Les dispositions des articles 39 et 40 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux chiers et aux liberts, modie par la loi n 2004-801 du 6 aot 2004, garantissent les droits des personnes physiques lgard des traitements des donnes caractre personnel.