Anexo N 40

EJEMPLO DE MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE DE LA INSTITUCION O PROFESIONAL
INDEPENDIENTE

SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:

FECHA:
DIA:

MES:

AO:

Yo _____________________________________________________________ mayor de edad,

identificado con CC. N _______________________ y como paciente____ o como responsable
____ del paciente_____________________________________________________________
identificado

con

CC.

TI.

_______________________

autorizo

al

Dr.(a)

_____________________________________________________________, con profesin o

especialidad ____________________________________, para la realizacin del procedimiento
_____________________________________________________________,

teniendo

en

cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden presentar, siendo
estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que va a
realizar, por ejemplo Infeccin, reacciones alrgicas a medicamentos y a soluciones tpicas,
cicatrices deformantes, formacin de queloides, hemorragia, Hematomas superficiales,
sensibilidad al fro, sensibilidad al calor, Adherencias posquirrgicas, perforaciones, desgarros,
prdida de la funcionalidad del algn rgano, parlisis, paraplejia o cuadraplejia, dao cerebral,
paro cardaco, muerte, etc.).
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________
8.____________________________________________________________________
9.____________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________

Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias

imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensin del procedimiento original
o la realizacin de otro procedimiento no mencionado arriba.
Al firmar este documento reconozco que los he ledo o que me ha sido ledo y explicado y
que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de
formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o
explicadas en forma satisfactoria. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que
no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencin quirrgica o
procedimientos diagnsticos o teraputicos, en el sentido de que la prctica de la
intervencin o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no
de resultados.
Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realizacin del
procedimiento y firmo a continuacin:

FIRMA DEL PACIENTE: _____________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________________
CC. O HUELLA:___________________________________________________________

FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ______________________________

NOMBRE DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: _____________________________
CC. O HUELLA: __________________________________________________________
RELACIN CON EL PACIENTE: ________________________________________________

FIRMA DEL MDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD:_________________________________

NOMBRE DEL PROFESIONAL: _________________________________________________
CC:___________________________________________________________________
N DEL REGISTRO: ________________________________________________________

El paciente no puede firmar por:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________