ENURESE E ENCOPRESE

- Disciplina de ps graduao em Psicologia Clnica 11a. aula

Francisco B. Assumpo Jr. cassiterides@bol.bom.br

CONCEITO falta de controle de emisso da urina em idade cronolgica, onde esperado que haja maturidade neurolgica para tal, sem evidncia de leso orgnica das estruturas atuantes, alm de involuntria e inconsciente. crianas normais : entre um ano e meio e trs anos enquanto distrbio: Variam dos quatro aos cinco anos variao: s deve ser caracterizada como enurtica quando a freqncia de mices for ao menos uma vez por semana em meninas e de 5 vezes em meninos de 6 a 10 anos. Outros sugerem a ocorrncia de duas ou mais mices semanais (Ortiz, 1986) ou mais de duas ao ms aps a idade de cinco anos, independente do sexo (Rushton,1989)

Classificao quanto ao seu momento de surgimento : primria, quando nunca houve perodo de controle secundria, quando h enurese aps perodo de controle esfincteriano, que deve ser de trs a seis meses EPIDEMIOLOGIA Prevalncia para a idade de 5 anos: 7% para meninos e 3% para meninas, para 10 anos de 3% e 2%, respectivamente, e aps 18 anos haveria 1% de homens, praticamente inexistente em mulheres. Prevalncia na relao idade/freqncia das ocorrncias: 10 a 15% aos 5 anos e de 7% aos 10 anos ao menos uma vez ao ms (Novello, 1987).

ETIOLOGIA (Ajuriaguerra,1980; Levine, 1983) Enurese primria biolgica e a secundria influenciada por fatores psicossociais GENTICA: maior prevalncia do fnmeno em crianas provindas de pais que foram enurticos quando comparados com as de pais no-enurticos (Shaffer, 1987). Apesar desta concomitncia, no podemos fazer relaes de causalidade linear podendo haver influncia sistmica (como no atraso maturacional) ou o transtorno se limitaria a um mecanismo simples (como a baixa capacidade de represagem da bexiga).

MATURACIONAL: Enurticos apresentam maior incidncia de baixo peso ao nascimento, atraso no andar e falar, distrbios de fala, tendem a ser de estatura mais baixa e apresentam atraso do desenvolvimento sexual, alm de atraso na idade ssea. Essa imaturidade dificulta o processo de treinamento inicial da criana, resultando em estresse e ansiedade para si e para os pais, o que levaria a uma "neurotizao" da situao, que nada mais do que a interao de fatores biolgicos e psicossociais.

UROLGICA: A bexiga um rgo msculomembranoso constituda de trs camadas, imbrincadas entre si: externa - fibras longitudinais; mdia - fibras circulares, forma o esfncter interno/ vesical; interna - organizada na forma longitudinal. Mecanismo da enurese - coordenao destas estruturas e dos esficteres interno e externo .Recebe dupla inervao bilateral, simptica e parassimptica, com predomnio desta ltima para contrao da bexiga. Quando h contrao vesical, ocorre um alongamento de seu colo que por conseqncia "abre" o esfncter interno. A contrao do esfncter externo realizada pelo pudendo, e do interno basicamente pelas vias alfa-adrenrgicas, onde parece atuar a imipramina.

Bio-feed-back neuronal do funcionamento vesical no ocorre s em nvel medular, mas implica estruturas centrais como crtex, gnglios de base, hipotlamo e ncleo pontino-mesenceflico (Cordovil, 1983). Capacidade de bexiga do RN: 30 a 60 ml, crescendo de 30 a 40 ml ao ano (10 ml/kg peso), at atingir de 350 a 500 ml no adulto. Primeira etapa: conscincia da repleo entre 1 e 2 anos. Embora haja tal percepo, no h reteno quando a bexiga est cheia, nem eliminao se a bexiga no estiver completamente cheia (Cordovil, 1983).

Reteno: adquirida, primeiro durante o dia (1-2anos) e posteriormente a noite (3-4anos). Aps os 4 anos possvel urinar quando a bexiga est total ou parcialmente cheia, bem como utilizar a musculatura abdominal e diafragmtica para este fim. Urodinmica comprometida em aproximadamente 80% dos enurticos diurnos, havendo instabilidade da bexiga ou distrbio da coordenao de esfincteres (McLorie, 1987). H a possibilidade da presena de litase, corpo estranho na bexiga como oxirus, presena de ectopia uretral extravesical, divertculo na bexiga, hipertrofia congnita do colo vesical, entre outras causas da enurese.

PSICOSSOCIAL Levine (1983) apresenta trabalhos em diferentes pases que apontam maior freqncia nas classes sociais mais baixas, aventando questes referentes desde ao menor tempo de assessoramento para o treinamento da criana, do menor interesse e maior quantidade de atitudes coercitivas por parte dos pais, at ao fato de haver maior nmero de crianas nascidas com baixo peso e outros indicadores de distrbios maturacionais neste meio social. Associao entre enurese e distrbios psiquitricos, ainda no determinada se causal, reativa ou simples coincidncia. Melhora da ansiedade, do retraimento, da agressividade da autoconfiana quando o tratamento enfoca s o sintoma, fortalecendo a hiptese de que ela seria a causa dos distrbios psquicos.

Verificamos melhora ou cura quando o tratamento-alvo no o sintoma, mas o entorno", tais como investir maior ateno e maior segurana criana, reforando assim a hiptese de que a enurese seria efeito. O tratamento da depresso tambm melhora os casos de enurese intermitente. Enurticos tem mais distrbios psquicos parecendo ser resultado de mecanismos independentes e sinrgicos.

SONO E EPILEPSIA: Embora se afirme que a enurese esteja associada a determinados estgios do sono, h inmeros trabalhos que invalidam tal dito (Norgaard e cols.;1985) DIVERSOS: H diversos fatores que esto correlacionados com este tema, tais como: encoprese, nos distrbios de ateno, uso de neurolptico (tioridazina, tiotixeno e clorpromazina) (Shaffer, 1987), diabetes mellitus e insipidus, anemia falciforme, doenas renais, doenas neurolgicas lombossacrais, alergia a certos alimentos (McLorie, 1987), fissuras e abscessos perianais (Ortiz, 1986).

TRATAMENTO Shelov e cols. (1981): significativa diferena entre o ponto de vista do mdico e o que a famlia pensa e como age. Afirmam a importncia do mdico apreender a viso da famlia e seus valores para propor um plano teraputico que tenha receptividade. S 49% dos enurticos entre 6 e 8 anos so levados avaliao mdica, 21% dos com mais de 12 anos nunca foram, e enquanto os mdicos crem na validade teraputica das drogas, tal no ocorre com as famlias que usam com maior freqncia a restrio de lquidos e as punies. ORIENTAO 1. explicar de forma simples, honesta o mecanismo da enurese, o que se pretende fazer e porque, o que se espera dela. 2. orientao famlia nos mesmos itens. 3. uso de calendrio

TREINO COMPORTAMENTAL xito=70% treinamento vesical - orientao de ingerir diariamente, num determinado horrio, grande quantidade de lquido em breve espao de tempo e no urinar logo que tenha vontade, mas adiar ao mximo para que amplie a capacidade retentiva vesical. Processo lento e difcil com referencia de dor. Acordar noturno: fazer a criana acordar para urinar antes do horrio em que usualmente ocorre a enurese. xito = 90% Alarme: mecanismos com conectores colocados no pijama e quando em contato com volumes de urina acionam alarme que acorda a criana que interrompe a mico atravs da contrao do esfncter externo. xito = 15 a 100% com 4% de recidivas

PSICOTERAPIA No primeira indicao, sendo forma auxiliar ao tratamento clnico. S quando o sintoma ego-distnico em relao criana e famlia h chances de aproveitamento desta teraputica. HIPNOSE CIRURGIA Indicao restrita aos casos de malformaes e/ou obstrues ao mecanismo urinrio.

PSICOFARMACOTERAPIA Antidepressivos xito = 2/3 (enurese diurna) e 1/3 (noturna) Imipramina: ao anticolinrgica e alfa-agonista, devido capacidade de reutilizao de noradrenalina nas terminaes neurais (Ortiz, 1986). Riscos da cardiotoxicidade. Doses de 1 a 2,5 mg/kg/dia, atingindo o mximo de 75 mg/dia e at 100 mg/dia em adolescentes, no horrio da noite. xito = 60%. Outros tricclicos: amitriptilina, nortiptilina, desmetilimipramina, e maproptilina (Shaffer, 1987) desmopressina: dose = 20 a 40 ug (Harris, 1989; Klauber, 1989). Nveis plasmticos = 40 e 55 minutos (Evans, 1992). xito = 40%

ENCOPRESE Conceito Defecao, em momentos e lugares inadequados, de maneira voluntria ou involuntria,( Trallero, 1995) em ausncia de patologia orgnica, em indivduo com idade superior a trs anos de idade. Deve considerar-se (APA, 1994) que a evacuao involuntria , usualmente associada a obstipao, impactao e reteno de fezes com um hiperfluxo subsequente podendo, a primeira obstipao, ocorrer por razes psicolgicas que, posteriormente levam a uma conduta de evitao da evacuao. A consistncia das fezes varia da consistncia normal a fezes liquefeitas em indivduos com hiperfluxo secundrio a reteno fecal.

CLASSIFICAO Primria: no se observa nenhum perodo de continncia Secundria: presena temporria de controle esfincteriano anterior (Trallero, 1995). Caracterizao de encoprese secundria como recidiva do evento aps prazo mnimo de 1 ano de efetivo controle esfincteriano anal (Ajuriaguerra, 1980). Pode ser diurna ou noturna, sendo esta ltima menos freqente e de pior prognstico (Levine, 1982). Pode ser contnua ou descontnua com influncia de situaes ambiento-sociais tais como viagens, frias, mudanas de escola, nascimento de irmo, etc.

EPIDEMIOLOGIA Mais comum no sexo masculino Proporo: 3 a 4 homens para cada mulher (Walsh;1981) Subnotificao da forma primria e maior frequncia na populao de baixa renda. Forma secundria: 50% a 60% de todos os casos, raramente iniciada aps os 8 anos de idade. 2,8% aos 4 anos 2,2% aos 5 anos 1,9% aos 6 anos 1,5% aos 7-8 anos Quase zero aos 16 anos (Ajuriaguerra; 1980) 0,5 % em indivduos de 10 a 12 anos (Hersov, 1987) (Trollero;1995) 2,8% aos 4 anos de idade, caindo para ao redor de 1,5% entre 7 e 8 anos. 16% detectada presena nos pais

ETIOPATOGENIA Hiptese multifatorial - articula aspectos de desenvolvimento e psicoambientais. Num extremo do espectro do desenvolvimento encontramos indivduos que nunca conseguiram controle efetivo por doena neurolgica, no podendo se caracterizar uma encoprese mas sim uma incontinncia. Ex.: paralisia cerebral e espinha bfida. Outras vezes no se conseguiu a maturao necessria para o controle do processo de eliminao constituindo-se o que chamamos de encoprese primria. Ex.: retardo mental, distrbio global do desenvolvimento, sndrome de Rett, etc.

Para se pensar a etiopatogenia - verificar mecanismos normais de defecao: I - contrao reflexa do colo e sigmide levando o bolo fecal at a juno reto-sigmoideana; II - contrao de diferentes msculos resultando a elevao da tenso intra-abdominal. Bolo fecal chega at a ampola retal entrando em contacto com a mucosa anal ao mesmo tempo que se fecha o esfincter interno; III - abertura esfincteriana com a massa fecal expelida devido presso lateral da musculatura anal (Ferrari, 1993). Qualquer uma dessas fases pode ser objeto da ateno infantil revestindo de um significado prprio e de erotizao particular.

Constipao intestinal - principal causa de encoprese levando a flacidez das paredes do reto, dilatao da ampola retal com a consequente reabsoro da gua e endurecimento fecal que culmina com maior reteno. Deteriora-se o funcionamento dos receptores sensoriais e produzem-se fezes amolecidas com muco sucedendo ento o episdio encoprtico que, devido a falncia dos receptores, chega sem que a criana sinta a necessidade de evacuar (Trolero, 1995) A dor (por fissura anal, processos hemorroidrios, entre outros) ocasiona dificuldades na defecao normal, leva a reteno fecal progressiva com o aparecimento de fezes encoprticas fluidas ou mucosas.

Psicodinmica (Ferrari): estruturas de tipo psictico nas quais a evacuao fonte de angstia, decorrentes das vivncias de eliminao das fezes como se fossem partes do prprio corpo; estruturas de tipo neurtica nas quais podemos encontrar mecanismos de tipo conversivo ou obsessivo. Nos primeiro os conflitos inconscientes situam-se a nvel flico e nos segundos a nvel anal, adquirindo, em ambas significados auto-erticos anais e significados de defesa narcsica; estruturas de tipo psicoptico enquanto descarga de agressividade estruturas carenciais nas quais o auto erotismo no se encontra presente e as regras educativas no foram interiorizadas, o fenmeno aparecendo como uma forma de investimento do funcionamento corporal enquanto defesa contra a depresso.

Influncia parental importante, com a clssica descrio das mes obsessivas pela limpeza ( Ferrari, 1993) caracterizando uma relao me-filho patolgica, com mtodos de treinamento precoce (antes dos 8 meses de idade), quer de tipo coercitivo, quer de tipo permissivo, (Anthony. 1957). Fisiolgicamente: mecanismo mais comum - reteno que pode progredir de forma lenta (meses ou anos) ou abrupta (semanas a meses), ocasionando diminuio progressiva da sensao de repleo retal e consequente vontade de evacuar e afinamento das paredes deste segmento intestinal como reflexo na diminuio de sua fora contrtil. Aumento da reabsoro do material lquido com progressivo "empedramento" das fezes (Levine, 1982).

Ciclo vicioso na manuteno da constipao com dor e a tentativa evacuatria, tanto pelo volume do material impactado quanto pelas fissuras e processos hemorroidrios resultantes da reteno e das tentativas de evacuao. A dor inibir o hbito pelo medo antecipado da dor. O processo evolui para comprometimento dos esfincteres interno e externo com passagem de muco e fezes lquidas por entre o material impactado. Mecanismo defecatrio normal devido ao aumento de presso intra-abdominal pelo fechamento da glote, fixao do diafragma e contrao da musculatura abdominal e perineal. Segue-se ento o relaxamento dos esfincteres interno e externo. 50% - paradoxal aumento de presso no canal anal, ao invs de relaxamento, pela contrao do esfncter externo e da musculatura plvica.

QUADRO CLNICO (Anthony; 1957) trs tipos, contnuo, descontnuo e retentivo. I - proveniente de famlias com enorme capacidade de tolerncia e distrbios psicopatolgicos bem como histria repleta de episdios grastrointestinais. II - apresenta fezes de aspecto e consistncia normais manifestando uma mistura de vergonha e ansiedade. III - apresenta constipao que vem em seguida a um funcionamento regular, porm com a caracterstica de resistncia imposio ao uso do vaso. A criana encoprtica apresenta bom estado geral.

(Levine; l983) - trs estgios para identificar os potenciais fatores de risco para a instalao de quadro retentivo. 1 Estgio: at 2 anos de idade Constipao simples (constitucional) Inrcia colnica precoce Problemas anorretais congnitos Reaes familiares inadequadas 2 Estgio: entre 2 e 5 anos Estresse no perodo de treinamento Treinamento muito permissivo ou coercitivo Dificuldades para defecar e dor Medo do vaso devido fantasias diversas

3 Estgio: perodo escolar Recusa de uso de banheiros escolares Gastroenterite aguda ou prolongada Dficits de ateno Intolerncia alimentar Estresse psicossocial

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Na encoprese secundria noturna: masturbao anal (alm das questes psicodinmicas prprias haver vestgios de matria fecal nas unhas (Clarck, 1990)). Em sua maioria, o aspecto geral estar comprometido, o que no ocorre na encoprese funcional. A mais importante a doena de Hirschsprung, que apresenta sintomatologia quase sempre primria, as fezes so de calibre fino, no h perda do tnus esfincteriano e a criana comumente est depauperada. Devem ser afastadas as doenas como hipotireoidismo, defeitos espinhais, diarria crnica ou intermitente, como a doena de Crohn, clon irritvel, desnutrio, paralisia cerebral, amiotonia congnita, entre outras.

TRATAMENTO Importante diferenciar os fatores biolgicos e psquicos, no que se refere a etiologia e manuteno, devido o vasto espectro psicopatolgico familiar e do prprio paciente. Temos que pensar fatores potenciadores na primeira infncia; quando e como foi realizado o treinamento; quais os fatos estressantes nesse perodo; quais os fatores agravantes; como o hbito da criana no que se refere ao tempo, regularidade, medo do vaso, dificuldade de uso de outros banheiros, readaptao do horrio, gravidade do distrbio; existncia por parte de familiares de apelidos, ironias, castigo e maus-tratos; conflitos parentais; ganhos secundrios para pais e familiares; a adaptao situao; explicao para o fato; outros distrbios associados como dificuldades escolares, depresso ou dificuldades no relacionamento social; o significado da encoprese para o paciente, como ele a explica, como se adaptou e se h ganho secundrio.

Evita-se tratamento sintomtico esquecendo-se a estrutura psicopatolgica subjacente, da mesma maneira que, devido a essas consideraes, passam-se a evitar as manipulaes anais atravs de supositrios e enemas bem como a multiplicao dos exames complementares que devem ser reduzidos para que se evite a fixao da criana sobre o sintoma especfico (Ferrari, 1993) Inicia-se tratamento do complexo criana-famlia com a desmitificao da problemtica, modificao da postura auto e heteroacusatria, explicao detalhada do mecanismo da encoprese (inclusive com desenhos) e a apresentao dos objetivos: regularizao do hbito, fim da constipao, otimizao da capacidade neuromuscular intestinal, diminuio das tenses psicolgicas e aumento dos cuidados que visem atingir as metas j descritas.

Imprescindvel a real aceitao do plano teraputico para a efetiva participao (Camargo, 1991). Proposta de esquema teraputico de trs dias: dia 1 - dois "fleet-enema", tamanho adulto simultneamente. Dia 2 - supositrio de biscodail dia 3 - um comprimido da mesma droga; repetindo-se esse esquema tantas vezes que se fizerem necessrias at que se atinja o esvaziamento intestinal seguido de exame radiolgico comprovatrio (Levine, 1983). Internao hospitalar indicada nos casos mais severos, quando a criana, sua famlia e as relaes entre eles so to insatisfatrias a ponto de no permitirem o incio e mesmo a manuteno do tratamento em casa (Levine, 1982).

Manuteno - laxativos orais, sendo o leo mineral, em dosagens de 30 ml. duas vezes ao dia, o mais indicado em idade escolar. Em casos mais graves faz-se necessria a complementao com outros laxativos. Dieta rica em fibras observando-se se produtos lcteos e gordurosos agravam o quadro. Psicoterapia - boa indicao nas formas graves com neurotizao uma vez que d margem a elaborao das fantasias que participam do processo, ajudando na elaborao da energia libidinal para um significante que permita diminuir as fobias, os medos e o sentimento de dio mais arcaico, embora tais procedimentos nos casos com estruturas psicopticas sejam de mais difcil instaurao (Ferrari, 1993).

Famlia - mudana na viso do problema com o afrouxamento da radicalizao ou a diminuio da permissividade, permite a oportunidade da criana ver-se como sadio bem como o engajamento dos familiares no tratamento. Esse objetivo s alcanado quando o sintoma egodistnico havendo, dentro de um prazo relativamente curto, uma melhoria objetiva. Plano educativo - orientao criana visando obter-se postura ativa relacionada ao sintoma com a implantao de novos hbitos que lhe faam aceitar a defecao matutina regular evitando-se os episdios encoprticos durante o decorrer do dia.

Encopreses persistentes por constipao crnica inclui diferentes objetivos tais como o esvaziamento do reto, a diminuio da consistncia das fezes, a evacuao sem dor, hbitos evacuatrios regulares e as dificuldades psicolgicas associadas. A existncia de fecalomas demanda enemas hipertnicos administrados a cada 12 horas at que o fecaloma ceda. Posteriormente aconselha-se a utilizao de azeite mineral em doses a provocar vrias evacuaes dirias e, para aproveitamento do reflexo gastroclico, sugere-se que a criana permanea sentada no vaso sanitrio cerca de dez minutos aps alimentar-se. O sistema mantm-se por cerca de 3 a 4 meses supondo-se que esse seja o tempo adequado para que desaparea a dilatao intestinal anormal recuperando-se suas dimenses e funcionamento. Retira-se o azeite mineral em 4 a 8 semanas.

Encopreses prpriamente ditas so minoritrias observando fezes de tamanho e consistncia normais, em crianas sem constipao intestinal. Normalmente essa criana est passando ou passou por situao de estresse constituindo-se assim em uma encoprese secundria. No existem para essas, tratamentos sistematizados sendo a reconstruo dos hbitos evacuatrios um objetivo lgico. Sugere-se tambm a utilizao de Imipramina por sua ao anticolinrgica. Processo teraputico total dura entre 6 meses a 3 anos e demanda seguimento contnuo com os resultados mostrando uma eficcia de aproximadamente 80% (Levine, 1982), dado esse concordante com o de Trollero (1995) que refere evoluo espontnea satisfatria com a abordagem peditrica de estabelecer hbitos evacuatrios solucionando de 80 a 90% dos casos embora alguns casos muito graves possam permanecer at por voltas dos 16 anos de idade.