CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

COMISSO PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO AO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Agosto de 2010

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

COMISSO PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO AO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Recomendaes para atendimento de pacientes com necessidades especiais

Agosto de 2010

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DF

Julio Csar Presidente do CRO-DF Toni Arcuri Secretrio do CRO-DF Jos Cleonir Tognonato Filho Tesoureiro do CRO-DF

COMISSO PARA O ATENDIMENTO ODONTOLGICO AO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS

ngela Maria S Leito Fiza Lima Presidente Omar Nunes Filho Secretrio Ana Alice Gomes de Paula Ana Flavia Silveira de Oliveira Carballal Ana Maria Ferreira Digenes Seguti Ferreira Helen Cristina Borgato Fonseca Marieta Ferraz Suely Assunta Gonalves Tatiana Oliveira Menezes Kishimoto Giancarlo Crosara Lettieri Conselheiro do CRO-DF Marclio Jorge Fonseca Sales Secretrio Executivo do CRO-DF

COLABORADORES

S.E.S. - DF ABRAPAR APADA ABRIGO DOS DEFICIENTES ABRACE

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus por termos tido a oportunidade de trabalhar com pacientes especiais, de reconhecermos as suas necessidades e de nos envolvermos com eles, mas, principalmente, por nos tornarmos pessoas melhores graas convivncia com esses pacientes e suas famlias. Agradecemos aos nossos pacientes com necessidades especiais, que tem nos possibilitado crescimento intelectual e emocional. Com eles aprendemos maravilhosas lies de amor, pacincia, aceitao, tolerncia e humanidade. Aos que participaram da elaborao desse trabalho, com a dedicao de seu precioso tempo e conhecimento, cuja recompensa a possibilidade de dividir seu saber de forma solidria e democrtica, contribuindo para a melhoria da sade bucal da comunidade.

Braslia, agosto de 2010.

______________________ Julio Cesar Presidente CRO-DF

___________________________ ngela Maria S. L. Fiza Lima Presidente da Comisso do PNE

SUMRIO

INTRODUO.............................................................. PROTOCOLO - conceito....................................................

7 9

CONCEITO DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS ....................... 10 CLASSIFICAO........................................................... 11 CRITRIOS PARA INCLUSO DO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS AOS CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS......................................... 13 ATENDIMENTO AMBULATORIAL................................................ 14 Reunio prvia com o responsvel pelo paciente.................... 14 Consentimento esclarecido......................................... 14 ANAMNESE E EXAME CLNICO................................................ 16 Planejamento do tratamento........................................ 16 ABORDAGEM INICIAL....................................................... 23 URGNCIAS ODONTOLGICAS................................................. 26 ADEQUAO DO MEIO....................................................... 29 Aconselhamento diettico.......................................... 29 Controle da Placa................................................. 29 Orientao de higiene oral........................................ 30 Uso de fluoretos ou selantes...................................... 30 Profilaxia profissional........................................... 31 Escavao ART .................................................. 31 ADEQUAO COMPORTAMENTAL (Gerenciamento de comportamento)............... 32 A CONTENO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS....... 33 Conteno fsica.................................................. 33 Conteno qumica................................................. 36 ATENDIMENTO ODONTOLGICO SOB ANESTESIA GERAL............................ 43 Indicaes da Anestesia Geral para Tratamento Odontolgico........ 44 Elaborao do plano de tratamento................................. 44 Equipe............................................................ 45 Consentimento Esclarecido (Centro Cirrgico)...................... 46 Preenchimento do pedido de internao e marcao da cirurgia...... 47 Internao e pr-anestsico....................................... 48 Atuao do cirurgio dentista..................................... 49 Tratamento odontolgico........................................... 50 Cuidados ps- operatrios......................................... 50 Manuteno........................................................ 51

MANUTENO PREVENTIVA................................................... 52 ANEXO I - EQUIPAMENTOS E CONDIES NECESSRIAS PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS..................... 55 ANEXO II - ORGANOGRAMA.................................................. 56 ANEXO III - CONSENTIMENTO ESCLARECIDO................................... 57 ANEXO IV - FICHA CLNICA................................................ 59 ANEXO V - ODONTOGRAMA................................................... 63 ANEXO VI - PLANO DE TRATAMENTO.......................................... 65 ANEXO VII - EVOLUO DO TRATAMENTO...................................... 66 ANEXO VIII - CONSENTIMENTO ESCLARECIDO (Centro Cirrgico)............... 68 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................. 69

INTRODUO

De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica / IBGE (CENSO, 2000), 14,5% da populao brasileira possui algum tipo de deficincia. Esse pblico numeroso, sobretudo quando se observam todas as nuances de necessidades especiais. Algumas privam o indivduo da atividade fsica, outras influenciam cognitiva ou emocionalmente e h aquelas que afetam os sentidos. Existem condies inatas e as que vo sendo adquiridas com o passar do tempo. Certamente essa populao tem direito sade, inclusive sade bucal. A sade no apenas ausncia de doena, o bem estar fsico, mental e social do ser humano. A sade bucal envolve muito mais que dentes e est relacionada com outras estruturas, como os msculos e ossos faciais. Essas estruturas, quando em harmonia, so importantes para as funes do sistema estomatogntico, como a mastigao, fonao, deglutio, melhorando a nutrio e a esttica facial. Esses fatores aumentam a autoestima, ampliam os relacionamentos interpessoais, resultando em melhor qualidade de vida. Nesse contexto, como ficam os pacientes com necessidades especiais? Bastante estigmatizados pela sociedade, muitos deles apresentam - se com um estado de sade bucal deplorvel o que afeta todo seu bem estar fsico, mental e social. Os servios devem se organizar para oferecer a esses pacientes atendimento prioritrio no mbito da ateno primria, bem como estruturar atendimentos em unidades de referncia, especializada e hospitalar para os casos de maior complexidade, inclusive para atendimento sob anestesia geral. A estruturao de servios em sade bucal voltado para esta clientela requer a ateno em todos os nveis de complexidade, fato que impe a necessidade de um rigoroso trabalho integrado da equipe de sade. Neste sentido, surge o frum para pacientes com necessidades especiais promovido pelo Conselho Regional de Odontologia do DF, realizado como um espao de discusso dos profissionais da odontologia e voltado para a organizao do atendimento aos pacientes com necessidades especiais (PNE). Para que o cirurgio dentista clnico geral apresente maior resolutividade e qualidade no seu atendimento, faz-se necessrio instrumentaliz-lo em relao a tcnicas e procedimentos especializados, que possam ser utilizados na ateno bsica, estabelecendo limites de atuao profissional e condies de encaminhamento.

O atendimento ao paciente especial tem como principal porta de entrada o servio pblico em seu nvel bsico, atravs das equipes de sade bucal do Programa de Sade da Famlia. Mas essa clientela poder receber assistncia odontolgica em unidades bsicas de sade, em clnicas odontolgicas das instituies de ensino em odontologia, clnicas das associaes de classe, tais como ABO, ABCD, APCD, atravs de seus cursos de especializao e nos consultrios da rede particular. Esses servios oferecem as primeiras orientaes em sade bucal, preveno e outros procedimentos odontolgicos. O sucesso do tratamento odontolgico ao paciente especial implica na construo de vnculos positivos entre a equipe de sade bucal, o paciente e sua famlia. Esse protocolo foi criado com o intuito de apresentar ao cirurgio dentista, formas de abordagem junto a esses pacientes, principalmente aos deficientes mentais e seus familiares. Orientaes foram propostas a respeito da consulta inicial, preveno, atendimentos de urgncias, tratamentos odontolgicos de rotina e manutenes preventivas. Foi considerada a diversidade de comportamentos desses pacientes e apresentadas tcnicas de condicionamento, atendimentos sob sedao consciente e anestesia geral. Assim, a finalidade deste trabalho orientar ao cirurgio dentista sobre o atendimento ao paciente com necessidades especiais, propiciando melhores condies de sade bucal a esses indivduos.

PROTOCOLO

Um protocolo se caracteriza por ser uma ferramenta de trabalho que contempla um conjunto de parmetros com o objetivo de padronizar, construir, adequar e aprimorar os instrumentos necessrios atuao. Apresenta ainda um conjunto de princpios e recomendaes elaborados para facilitar a tomada de deciso apropriada na ateno aos pacientes, em situaes especficas, dotando cada servio de um mtodo ordenado nas diferentes especialidades, o que resguarda a prtica profissional. Ressalta-se que o protocolo no tem a pretenso de se constituir em receitas fechadas, nicas e absolutas, porque no so conceitos compatveis com a prtica clnica na rea da sade. Quando se refere aos pacientes com necessidades especiais, a deciso tcnico-cientfica deve ser sempre aliada ao seu potencial de ser executado, pois a dificuldade de atendimento a esta clientela acentuada na maioria das vezes pela presena de limitaes comportamentais.

CONCEITO DE PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Para fins de assistncia odontolgica, entende-se, por paciente com necessidades especiais, todo aquele indivduo que apresente desvios de normalidade de ordem mental, fsica, sensorial, de comportamento e crescimento to acentuados a ponto de no se beneficiar de programas rotineiros de assistncia. Para que goze de sade bucal, exige setores, pessoal e servios especializados, capazes de atender s suas necessidades especficas. (OMS) importante destacar que o conceito de paciente com necessidades especiais amplo e muitos requerem ateno odontolgica diferenciada. No entanto, um grande nmero desses pacientes pode ser atendido em consultrios particulares ou UBS (unidades bsicas de sade). No servio pblico, quando necessrio, devero ser encaminhados aos CEO (Centros Especializados Odontolgicos), acompanhados de relatrio detalhado, justificando a referncia e assinado pelo profissional responsvel. Pacientes com limitaes motoras, com deficincia visual, com deficincia auditiva ou de fala, gestantes, bebs, diabticos, cardiopatas, idosos, HIV positivos, pacientes com disfuno renal, defeitos congnitos ambientais e transplantados, sem outras limitaes, que no apresentem distrbios de comportamento, devero ser atendidos nas UBS ou em clnicas privadas, sempre observando as limitaes e/ou alteraes sistmicas de cada paciente.

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CLASSIFICAO

Pacientes com necessidades especiais uma expresso abrangente para definir diversas deficincias que podem acometer as pessoas em qualquer momento de suas vidas, por tempo indeterminado ou no. Didaticamente so classificados de acordo com suas limitaes e agrupados conforme a origem da limitao, suas caractersticas e necessidades, com a finalidade de facilitar o estudo e a abordagem clnica. Classificao proposta por GRUNSPUN: Quanto :
Hiperfuno = Superdotados INTELIGNCIA Hipofuno = Deficientes Mentais Limtrofes: educveis Def. Mental leve: educveis Def. Mental moderada: treinveis Def. Mental profunda: dependentes Paralisias Diversas MOTRICIDADE Paralticos* cerebrais Espsticos Atetides Atxicos Deficincia visual AUDIOCOMUNICAO Deficiente auditiva Distrbios de linguagem

Total ou Parcial

DOENAS SISTMICAS CRNICAS

Cardiovasculares Diabetes Epilepsia Hemofilia Reumatismo Crnico Geriatria etc.

PROBLEMAS DE CONDUTA E DESVIOS SOCIAIS

*Termo utilizado por Grunspun na redao dessa classificao. 11

Outro exemplo de classificao a proposta por Joo Batista Weber e colaboradores.

CLASSIFICAO Distrbios de conduta EXEMPLOS Birra, manha, agressividade. Neurose: Ansiedade, depresso, fobia, obsesses, COMPORTAMENTAIS Distrbios psiquitricos compulses, hipocondria, Sndrome do pnico. Psicoses: Esquizofrenia, distrbios paranides. Dependncia qumica: Alcoolismo, drogas (narcticos, tranqilizantes, estimulantes, maconha). Visuais: cegueira. Deficientes sensoriais FSICAS Traumticas Congnitas Auditivos: surdez. Fonticos: dislalias. Paraplgicos, tetraplgicos, amputados, queimados, politraumatizados, maus tratos. Uso materno da Talidomida, rubola. Sndrome de Down, sndrome de Turner, disostose SINDRMICAS OU GENTICAS cleidocraniana, displasia ectodrmica, fibrose cstica, hemofilia, osteognese imperfeita. Endcrinas e metablicas Hipo / hipertiroidismo, hipo / hiperparatireoidismo, diabete, bcio, fenilcetonria, lactose, glten. Doena broncopulmonar obstrutiva (asma bronquite, enfizema pulmonar). Arritmias, endocardite, hiper / hipotenso, angina, infarto, Cardiocirculatrios distrbios de conduo, insuficincia cardaca, C.I.V., C.I.A., T.F., P.A., prteses, marcapassos. Hematolgicas Prpura trombocitopnica, hemofilia, Von Willenbrand, doenas discrsicas. Sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, glomerulonefrite. Distrofia muscular, raquitismo. Linfomas, leucemia, carcinomas, sarcoma. AIDS, deficincias imunolgicas. Epilepsia, esclerose mltipla, espasticidade, paralisia Neurolgicas cerebral, micro / macrocefalia, hidrocefalia, miastenia gravis, parkinsonismo, AVC, atetose, dispstico. Reumatolgicas Gastrointestinais Dermatolgicas Infectocontagiosas POLIGNICAS OUTRAS Artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica progressiva, Doena de Paget, osteoartrose Esofagite de refluxo, gastrite, clon irritvel. Herpes, psorase, desidrose, dermatites. Caxumba, coqueluxe, difteria, ttano, gripe, varicela, rubola, sfilis, sarampo, tuberculose. Fenda labial e palatina. Defeitos do tubo neural. Senilidade, gravidez, rdio e quimioterapia.

Respiratrias

Renais Musculoesquelticas SISTMICAS Neoplsicas Imunolgicas

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CRITRIOS PARA INCLUSO DO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS AOS CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS

Pacientes, que passaram pela unidade bsica de sade, foram avaliados pelo cirurgiodentista quanto necessidade de tratamento odontolgico, e que no permitiram o atendimento clnico ambulatorial convencional.

Pacientes com movimentos involuntrios que coloquem em risco a sua integridade fsica e aqueles cuja histria mdica e condies complexas necessitem de uma ateno especializada.

Pacientes com deficincia mental, ou outros comprometimentos, que no respondem a comandos, no cooperativos aps duas tentativas frustradas de atendimento na rede bsica.

Pacientes com deficincia visual ou auditiva ou fsica quando associadas aos distrbios de comportamento, aps duas tentativas frustradas de atendimento na unidade bsica. Pacientes com patologias sistmicas crnicas, endcrino-metablicas, alteraes genticas e outras, quando associadas ao distrbio de comportamento. Pacientes com distrbio neurolgico grave (ex. paralisia cerebral). Pacientes com doenas degenerativas do sistema nervoso central, quando houver a impossibilidade de atendimento na unidade bsica. Pacientes autistas; Outros desvios comportamentais que tragam dificuldade de condicionamento. Outras situaes no descritas que podem ser pactuadas com o profissional de referncia e definidas pelo nvel local, mediante relatrio detalhado e assinatura do profissional. No servio pblico, quando o paciente se enquadra no conceito de PNE, o formulrio

de referncia deve conter as seguintes informaes: as datas de pelo menos duas tentativas de atendimento e a justificativa para o encaminhamento.

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ATENDIMENTO AMBULATORIAL

Reunio prvia com o responsvel pelo paciente

O propsito dessa reunio esclarecer como feito o atendimento ao paciente especial na clnica privada ou no servio pblico. importante que sejam explicadas as condies para realizao do tratamento e os cuidados preventivos em sade bucal.

Consentimento esclarecido

Antes do atendimento ser iniciado, o planejamento do tratamento deve ser apresentado ao responsvel pelo paciente com a estratgia para a sua execuo, bem como a necessidade ou no de conteno, seja ela fsica ou qumica. importante, nesta etapa, que o consentimento esclarecido seja apresentado aos responsveis para que este documento possa ser assinado. Esse termo ser de fcil compreenso e apresentar o objetivo do tratamento proposto.
Nome do Paciente_____________________________________DN: _____/____/_______

CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Eu,__________________________________________________________________ RG:____________________________na qualidade de responsvel pelo paciente

___________________________________________________________________________ portador de_______________________________________________________________, autorizo exame clinico e tratamento odontolgico pela equipe:

___________________________________________________________________________ Tenho conscincia de que: 1 - o tratamento odontolgico ser preferencialmente realizado em ambulatrio; 2 - poder ser necessria a utilizao de conteno fsica com o uso de abridores de boca, podendo inclusive ser solicitado minha ajuda nestas manobras; 3 caso haja indicao, o tratamento poder ser realizado sob

sedao ou em nvel hospitalar em centro cirrgico, sob anestesia geral.

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Concordo com a utilizao destas tcnicas e encontro-me ciente de que so importantes a para a proteo da sade do paciente e me e sucesso comprometo do a tratamento. seguir as

Entendo

importncia

bucal

orientaes sugeridas pela equipe, assim como retornar s consultas de manuteno programadas. Estratgia para execuo do tratamento:______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Plano de tratamento proposto:________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Objetivo (s) do tratamento proposto:_________________________________ ___________________________________________________________________________ Confirmo a veracidade dessas informaes e autorizo a realizao do tratamento odontolgico necessrio. Autorizo cientfica ( ) sim ( ) no a utilizao dessa documentao para possvel divulgao

Braslia,_______de_______________de________.

______________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL PELO PACIENTE

TESTEMUNHAS:

______________________________ Nome: CPF:

_______________________________
Nome: CPF:

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ANAMNESE E EXAME CLNICO

A primeira consulta de suma importncia para o diagnstico, planejamento do tratamento e tem a finalidade de conhecer o paciente, sua famlia, estabelecer um relacionamento positivo, dar as orientaes iniciais e identificar o grau de cooperao do paciente. Anamnese uma entrevista realizada pelo profissional de sade junto aos responsveis pelo PNE, devendo ser criteriosa com relao histria mdica e odontolgica. Em decorrncia do tipo de patologia sistmica, alterao salivar, dieta, higienizao, alterao muscular e hbitos, as pessoas especiais constituem um grupo que pode ser considerado de alto risco para desenvolvimento de doenas bucais (doena crie, periodontal) e malocluses. Deve ser investigado se o paciente est tomando regularmente as medicaes prescritas por seu mdico como anticonvulsivantes, calmantes, anti-hipertensivos e outros. O exame fsico ou clnico o conjunto de tcnicas e manobras dos profissionais de sade, com o intuito de diagnosticar doenas ou problemas de funcionalidade, visando a deteco de anormalidades, para possveis intervenes e para preveno do agravamento do estado de sade bucal do paciente. Exame clnico intra-bucal: preferencialmente, o responsvel dever estar presente e ciente do que se pretende realizar. So observados: condio bucal do paciente, higiene, dentes, lbios, mucosas, lngua, tecidos gengivais e ocluso. Profilaxia e deteco de leses incipientes. Exames complementares: radiografias ou fotografias, pedidos de relatrios, pedidos de exames laboratoriais e pareceres do mdico assistente.

Planejamento do tratamento

Plano de tratamento: lista ordenada de procedimentos que visa atender as necessidades bucais do paciente. Est baseado no conhecimento do PNE como um todo, sua patologia de base, medicaes que utiliza, perfil alimentar, comportamento, condio de sade bucal e geral, aspectos familiares e condio scio-econmica cultural. Os pais podero ser alertados sobre a possibilidade de mudanas no plano de tratamento inicial, conforme sua evoluo.

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FICHA CLNICA

DADOS PESSOAIS:

Nome:______________________________________________________________________ Data de nascimento:___________________Idade:________anos______________meses Naturalidade:_________________________Cor:______________Sexo:______________ Endereo:__________________________________________________________________ Bairro:____________________Cidade:____________Estado:_____CEP:_____________ Telefones: ( Filiao: Pai:_____________________________________________RG:_______________________ Me:_____________________________________________RG:_______________________ Responsvel pelo paciente:_______________________Tel: _____________________ Cuidador:________________________________________Tel: _____________________ Escolaridade do cuidador: analfabeto / fundamental / mdio / superior )______________Recado:_______________Celular:________________

Transporte: nibus / ambulncia / carro prprio / metr / carona (nome e tel.):______________________________ / outros______________________________ Cadeirante: sim / no Passe livre: sim / no Aposentado: ( ) sim ( ) no Estuda?____________________________________________________________________ Outras atividades?_________________________________________________________

ANAMNESE:

Queixa principal?__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Diagnstico clnico:_______________________________________________________ Mdico responsvel:_________________________Tel:___________________________

HISTRIA MDICA:

Idade da me___________anos e pai___________anos, na poca do nascimento. Como foi a gestao?_______________________________________________________ Parto________________________________Hospital______________________________ Nasceu: ciantico / Incubadora / Outros____________________________________ ___________________________________________________________________________ Aleitamento materno:_______________________________________________________ Desenvolvimento da criana:________________________________________________ Problemas neurolgicos:____________________________________________________ Convulses:________________________________________________________________

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Alteraes hematolgicas:__________________________________________________ Cardiopatias:______________________________________________________________ Distrbio endcrino - metablico:__________________________________________ Problemas respiratrios:___________________________________________________ Problemas renais:__________________________________________________________ Alteraes hepticas:______________________________________________________ Problemas gstricos:_______________________________________________________ Problemas otorrinolaringolgicos:__________________________________________ Padro respiratrio: nasal / bucal / traqueostomia_________________________ Alergias:__________________________________________________________________ Sofreu alguma cirurgia?____________________________________________________ Teve hemorragia?_________________Tipo de cicatrizao:_____________________ J recebeu transfuso de sangue?___________________________________________ Alteraes sensoriais: viso / audio / fala______________________________ Medicaes atuais:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Internaes hospitalares:__________________________________________________ ___________________________________________________________________________

HISTRIA FAMILIAR:

Anomalia na famlia:_______________________________________________________ Que tipo de deficincia:___________________________________________________ Outras doenas familiares:_________________________________________________

HISTRIA ODONTOLGICA

Fez tratamento antes? no / sim____________________________________________ Aceitou bem os tratamentos anteriores?_____________________________________ poca de erupo dos dentes decduos__________________________meses. poca de erupo dos dentes permanentes_____________________________anos. Sofreu algum traumatismo dentrio?__________________idade____________anos Leso sofrida______________________________________________________________ Tratamento realizado_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Apresentou problemas com anestesia local?__________________________________ J apresentou hemorragia aps extrao dentria?___________________________ Escovao: sozinho / cuidador / ambos______________________________________ Qual a frequncia da escovao?____________________________________________

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Usa fio dental? no / sim Pasta dente: sem flor / com flor__________ppm gua que bebe: torneira / filtrada / garrafa / de poo_____________________ Uso de fluoretos:__________________________________________________________ Frequncia de alimentao:_________________________________________________ Consistncia dos alimentos: normal / amassado / batido no liquidificador / outros_____________________________________________________________________ Mamadeira: quantas vezes______contedo_____________________________________ Alimentao rica em acar:________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hbitos bucais:____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

EXAME FSICO E CLNICO:

Alteraes fsicas gerais:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Exame fsico regional extrabucal Palidez Tamanho crnio normal Simetria facial normal Distncia entre olhos normal Fneros normais Linfonodos normais / regio

SIM

NO

TIPO DE ALTERAO

EXAME INTRABUCAL:

Lbios: normal / hipotnicos / queilite / ressecados / cianticos / leso / outros_____________________________________________________________________ Lngua: normal / hipertnica / hipotnica / saburrosa /

outros_____________________________________________________________________ Mucosa bucal: normal / outros______________________________________________ Tonsilas palatinas:________________________________________________________ Freios labiais:_______________________Freio lingual:_______________________ Gengivas: normal / hiperplsica / inflamada / infeccionada /

outros_____________________________________________________________________ Palato: normal / ogival / fissurado outros_________________________________

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Ocluso:

normal

mordida

aberta

sobremordida

mordida

cruzada

apinhamentos / atresias / outros___________________________________________ Higiene bucal: boa / regular / ruim________________________________________ Dentes: 1 - manchas brancas________________________________________________________ 2 - manchas negras_________________________________________________________ 3 - fluorose_______________________________________________________________ 4 - alterao de: nmero / forma / posio_________________________________ 5 - presena de crie______________________________________________________ 6 - presena de trtaro____________________________________________________

EXAMES COMPLEMENTARES:

DATA Exame radiogrfico

TIPO

RESULTADO

Exame anatomopatolgico Exames laboratoriais

ODONTOGRAMA

Data ___/___/___ 55 18 48 17 47 16 46 15 45 85 54 14 44 84 53 13 43 83 52 12 42 82 51 11 41 81 61 21 31 71 62 22 32 72 63 23 33 73 65 24 34 74 65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para primeira reavaliao.

Data ___/___/___ 55 18 48 17 47 16 46 15 45 85 54 14 44 84 53 13 43 83 52 12 42 82 51 11 41 81 61 21 31 71 62 22 32 72 63 23 33 73 65 24 34 74 65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

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Data ___/___/___ 55 18 48 17 47 16 46 15 45 85 54 14 44 84 53 13 43 83 52 12 42 82 51 11 41 81 61 21 31 71 62 22 32 72 63 23 33 73 65 24 34 74 65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

Data ___/___/___ 55 18 48 17 47 16 46 15 45 85 54 14 44 84 53 13 43 83 52 12 42 82 51 11 41 81 61 21 31 71 62 22 32 72 63 23 33 73 65 24 34 74 65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

PLANO DE TRATAMENTO:

Tratamento emergencial:____________________________________________________ Endodontia:________________________________________________________________ Exodontia:_________________________________________________________________ Adequao do meio bucal:___________________________________________________ Orientao de higiene bucal: ao paciente / ao cuidador / ambos

___________________________________________________________________________ Orientao da dieta:_______________________________________________________ Profilaxia bucal:__________________________________________________________ Tratamento periodontal: Raspagem supra e subgengival:____________________________________________ Outros:____________________________________________________________________ Tratamento restaurador atraumtico:________________________________________ Aplicao de selantes:_____________________________________________________ Aplicaes tpicas de flor:_______________________________________________ Tratamento cirrgico: Exodontias:________________________________________________________________ Outros:____________________________________________________________________ Tratamento endodntico: Capeamento pulpar:_________________________________________________________ Pulpotomia:________________________________________________________________ Endodontia:________________________________________________________________ Tratamento restaurador:____________________________________________________ ___________________________________________________________________________

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Tratamento ortodntico / ortopdico:_______________________________________ Tratamento prottico:______________________________________________________

AVALIAO DO COMPORTAMENTO NA PRIMEIRA CONSULTA:

Grau de colaborao do paciente na primeira consulta:______________________ ___________________________________________________________________________ Grau de colaborao do acompanhante:_____________________________________

Comportamento: calmo / nervoso / agitado / alegre / sonolento______________ Automutilao:_____________________________________________________________ Manejo clnico: 1 em ambulatrio: cadeira odontolgica / cadeira de rodas / maca

conteno fsica / sedao 2 - anestesia geral

EVOLUO DO TRATAMENTO

Data

Dente Regio

Descrio dos procedimentos

Assinat. Respons

Assinat. Profis.

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ABORDAGEM INICIAL

Procedimento necessrio para aqueles pacientes com algum dado significante na anamnese, como por exemplo, profilaxia antibitica para pacientes cardacos, com febre reumtica; ou para aqueles que venham com alguma infeco importante antes da interveno (urgncia). Outro exemplo so as medicaes sedativas prvias para procedimento ambulatorial.

Controle da dor: anestesia local, realizada de forma indolor, devendo o profissional apresentar o domnio da tcnica, tendo o controle dos movimentos abruptos ou involuntrios do paciente.

O ato anestsico: antes de iniciarmos o ato da anestesia importante a explicao sobre o que se pretende realizar e como ser a sensao durante o procedimento, falando calmamente, provocando distrao e relaxamento. O paciente dever estar centralizado na cadeira odontolgica, com o auxiliar ou o responsvel ajudando no controle do movimento de cabea ou de qualquer movimento abrupto. Nos pacientes com movimentos involuntrios, a conteno fsica pode ser utilizada de acordo com o perfil de cada paciente. A utilizao de abridores de boca ajudar no direcionamento correto da agulha. A administrao do anestsico local deve ser feita lentamente para evitar desconforto. Quando o paciente se submeter ao atendimento odontolgico, com uso de anestsico local, os pais sero orientados a ter uma ateno redobrada nas horas que se seguem ao procedimento com a finalidade de evitar injrias aos tecidos moles, como mordeduras e leses provocadas com as unhas do prprio paciente. Esta advertncia deve ser dada antes e aps a consulta. Cuidados a serem observados com relao ao uso de anestsicos locais durante o tratamento odontolgico, frente a algumas doenas sistmicas comuns ao atendimento do PNE:

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Doenas cardacas: Doena cardaca congnita: anestsico com vasoconstrictor em quantidade mnima, consultas rpidas e contato com o mdico. Doena cardaca reumtica: mais freqente em adultos e jovens. Vasoconstrictor em pequena quantidade, pr-medicao antibitica antes de procedimentos invasivos (endocardite bacteriana). Profilaxia antibitica Penicilina

Amoxicilina: 2g 50mg/kg 1 hora antes da interveno. Clindamicina 600mg 20mg/kg 1 hora antes da interveno

Angina do peito: medicao para reduzir o stress, sesses curtas, vasoconstritor de uso moderado. Hipertenso: adrenalina vasoconstritor que aumenta a presso sangunea. Usar anestsicos com vasoconstritor hormonal (prilocana com felipressina, etc.). Aferir a presso arterial antes da anestesia, avaliar se o paciente faz uso regular de medicamentos. Hipotenso: no causa preocupao ao dentista nem afeta a escolha de anestsicos. Doena valvular mitral: a mais comum das doenas valvulares. causada geralmente por doena cardaca reumtica. Vasoconstritor no contra-indicado, deve ser de uso moderado. Quando em cirurgias e procedimentos invasivos, utilizar pr-medicao antibitica. Arritmias cardacas: contato com o mdico, sesses curtas, anestsico sem vasoconstritor ou uso mnimo de anestsico com vasoconstritor. Avaliar a possibilidade de pr-medicao sedativa moderada.

Doenas respiratrias: Bronquite e enfisema pulmonar: atendimento tarde, qualquer tipo de anestsico. Asma e Doena Pulmonar Obstrutiva: evitar stress ou dor inesperada. As sesses devem ser curtas e no h contra-indicao para anestsicos.

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Doenas endcrinas: Diabetes: prevenir infeces, evitar stress, uso de vasoconstritor moderado. Hipotiroidismo: o uso do anestsico local no preocupante. Hipertiroidismo: contato com o mdico, uso limitado do vasoconstritor. Insuficincia adrenal: evitar stress, anestsico de qualquer tipo.

Sistema nervoso: Convulso: marcar o paciente no perodo de eficcia mxima da medicao anticonvulsiva. Anestsico de qualquer tipo.

Hematopatologias: Hemofilia: evitar anestesia profunda (bloqueio), no h contra-indicao para anestsicos. Entrar em contato com o mdico e avaliar o estado de sade e tratamento do paciente.

Instabilidade emocional: Transmitir segurana ao paciente, evitando dor inesperada.

Tamanho e idade: Reduzir a quantidade de anestsico em crianas.

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URGNCIAS ODONTOLGICAS

As urgncias odontolgicas esto geralmente associadas dor, causando medo e ansiedade ao paciente e a seus familiares. Os procedimentos de urgncia ajudam na adequao do meio bucal, e por ser uma medida imediata, precedem etapas como a do plano de tratamento. Urgncias odontolgicas dolorosas podem ocorrer por problemas endodnticos, periodontais, traumatismos dentais, lceras traumticas, gengivoestomatite herptica, candidase. Em muitas destas situaes, o paciente com necessidades especiais poder

apresentar um quadro mais exacerbado do problema, devido sua dificuldade de comunicao, de encontrar locais e profissionais que prestem o atendimento adequado em virtude da sua problemtica de sade e debilidade fsica.

Urgncias Endodnticas

As alteraes pulpares so responsveis por um grande nmero de atendimentos de urgncia causadores de dor oro-facial. Nos pacientes cooperadores, o tratamento semelhante ao dos demais pacientes com relao terapia endodntica e medicamentosa. Mas, quando apresenta deficincia mental severa, dificuldade de manejo, agressividade, movimentos involuntrios intensos, ou nos casos de grande destruio da estrutura dental, passa-se a considerar o tratamento com o uso de conteno fsica ou qumica com a finalidade de tentar preservar o rgo dental. Nos casos em que no h possibilidade destes mtodos, deve-se considerar como opo a exodontia. de grande importncia a avaliao da sade sistmica do paciente, no que tange a necessidade de pr-medicao (profilaxia antibitica). Nos casos de alteraes sistmicas como: cardiopatias, doenas reumticas, doenas renais crnicas, leucemia, diminuio da funo imunolgica, ou outras enfermidades, a bacteremia transitria, que ocorre aps a realizao de atos operatrios mais invasivos, poder levar o paciente a uma endocardite bacteriana.

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Urgncias Periodontais

As urgncias de origem periodontal tais como: gengivites, pericoronarites, abscessos periodontais so freqentemente encontradas nos pacientes especiais. Eles apresentam ndices elevados de problemas periodontais, em decorrncia da dificuldade de higienizao bucal e ao uso constante de medicaes anticonvulsivantes. O paciente com Sndrome de Down, por apresentar comprometimento do seu sistema imunolgico, possui maior susceptibilidade a doena periodontal agressiva com formao de bolsas profundas, o que facilita o acmulo de biofilme dentrio, inflamao gengival com possibilidade da formao de abscesso. O tratamento similar ao que se preconiza aos outros pacientes, lembrando sempre de averiguar a presena de cardiopatias, alterao mais comumente observada nesta clientela.

Urgncias por Traumas

As injrias dentais em pacientes portadores de necessidades especiais podem acontecer em decorrncia das suas condies fsicas e mentais que promovem uma diminuio nos reflexos de defesa. Problemas de comportamento, desordens de conduta, hiperatividade, convulses, deficincias sensoriais (visuais ou auditivas), favorecem a ocorrncia de traumas dentais. Em pacientes com paralisia cerebral os traumatismos dentais ocorrem com maior freqncia em decorrncia das malocluses associadas falta do vedamento labial. Os traumatismos so situaes de urgncia odontolgica que impem ao profissional um atendimento rpido, porm minucioso, necessitando de acompanhamento por longo perodo. Para prestar um servio adequado, faz-se necessria a presena de radiografias e uma integrao com diversas reas da odontologia como: endodontia, dentstica restauradora, cirurgia, e algumas vezes, a assistncia de reas da medicina. O atendimento de urgncias relacionadas aos traumatismos segue a mesma linha utilizada para os demais pacientes; importante, porm, levar em conta a condio sistmica, a existncia de dficit imunolgico e sua capacidade de cooperao no trans e ps operatrio.

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Traumas ulcerativos

Leses de aspecto ulcerado na mucosa bucal so um achado comum na clnica de atendimento odontolgico a pacientes especiais. Indivduos com diferentes condies psiquitricas apresentam comportamento auto-mutilante, em decorrncia de desordem severa no aparato sensorial, com alta incidncia entre os autistas. O comportamento auto-mutilante pode se apresentar como injrias na gengiva, lceras na lngua e nos lbios e luxao de dentes. As mordeduras de lngua e lbios podem ser tratadas com protetores bucais, combinados com terapia para modificao do comportamento; mas, em alguns casos mais agressivos, as exodontias tornam-se uma opo de tratamento. Quando o paciente se submete ao atendimento odontolgico, com o uso de anestsicos locais, importante que os pais sejam orientados a uma ateno redobrada, nas horas que se seguem ao procedimento, com a finalidade de evitar injrias aos tecidos moles. O tratamento de ferimentos bucais graves dever ser interdisciplinar, uma vez que requer a cooperao do paciente, dos pais, dos profissionais de sade, e de uma equipe mdica. importante lembrar que abordagens teraputicas, que produzam resultados satisfatrios para um paciente, podero se mostrar ineficazes para outros. Deve-se colher o mximo de informaes durante a anamnese, com o objetivo de orientar sobre as melhores estratgias de manejo comunicativo, farmacolgico, ou procedimentos odontolgicos protetores.

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ADEQUAO DO MEIO

O objetivo principal controlar a atividade de crie e doena periodontal. fundamental que se estabelea um programa preventivo, envolvendo todo o ncleo familiar. Nesses pacientes o risco de crie pode ser maior pela dificuldade de mastigao, maior ingesto de doces e lanches, pouca capacidade de autolimpeza oral, xerostomia ou uso freqente de medicamentos contendo acar. As medidas preventivas precisam ser cuidadosamente explicadas aos responsveis, bem como revisadas e reavaliadas. A adequao do meio bucal compreende:

Aconselhamento diettico

As orientaes da dieta para o paciente especial no diferem muito das recomendadas para os outros pacientes, porque as suas necessidades nutricionais so as mesmas. importante que o profissional faa uma avaliao individualizada da dieta para uma mudana de hbitos, visando reduzir o seu potencial cariognico. As refeies devem ter horrios determinados, para evitar a ingesto de alimentos nos intervalos. A freqncia e a quantidade da ingesto de acares devem ser a principal preocupao do dentista. Os responsveis pelo paciente precisam estar atentos aos altos ndices de sacarose presentes nas medicaes dirias.

Controle da Placa

O controle da placa de fundamental importncia nos PNE, por ser fator determinante da incidncia de crie e doena periodontal. O controle caseiro pode ser feito atravs da escovao associada ao uso do fio dental. No consultrio, pode-se avaliar a presena de placa bacteriana e sangramento gengival, para controle da sade bucal. A placa pode ser detectada com o uso de uma soluo evidenciadora e sempre com o auxlio de um sugador. O controle qumico da placa pode ser feito tambm com o pincelamento de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia. O seu uso rotineiro desaconselhvel pela possibilidade de manchar os dentes.

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Orientao de higiene oral

Por ser um meio eficaz do controle de crie e doenas periodontais, a escovao deve receber ateno especial por parte do cirurgio-dentista e responsveis pelo PNE. Sempre que possvel o paciente deve ser treinado para escovar os prprios dentes. Devido s suas limitaes, como por exemplo, a coordenao motora deficiente, eles precisaro da ajuda dos responsveis, ou at mesmo de uma fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional para um treinamento progressivo. Quando for necessrio realizar a escovao, a posio do paciente deve respeitar as suas limitaes fsicas. A escova eltrica ou uma escova com o cabo modificado pode ser usada para facilitar o manuseio. Se o paciente fizer uso de medicaes que diminuam o fluxo salivar, pode ser necessrio o umedecimento da cavidade bucal com um mucoltico. Nos bebs deve-se orientar a higienizao da boca antes da erupo dos dentes, limpando os rebordos gengivais com uma fralda ou uma gaze enrolada no dedo, umedecida em gua filtrada ou fervida. Essa conduta muito importante nos casos de hipersensibilidade bucal, comum nos pacientes especiais, porque, quando trabalhada precocemente, facilita as manobras posteriores de higiene bucal. Assim que os dentes decduos irrompem, deve ser introduzida a dedeira de ltex ou escova apropriada para bebs, e a higienizao deve ser feita aps cada mamada. Na dentadura mista, devemos alertar sobre a irrupo dos primeiros molares permanentes, o alto risco de crie na face oclusal desses dentes, orientando sua higienizao de uma forma individualizada. Nos adolescentes com necessidades especiais, necessria uma maior superviso na higienizao e no uso do fio dental por parte dos cuidadores, porque uma fase em que eles so mais negligentes com a sade bucal. No paciente especial adulto, tambm deve ser feita uma superviso ou at mesmo uma complementao da higiene por um responsvel. O uso do fio dental deve ser incentivado desde a dentadura decdua. Para facilitar o seu uso podem ser indicados os suportes de fio dental.

Uso de fluoretos ou selantes

O uso de vernizes com flor mais bem indicado para pacientes especiais, por permanecerem aderidos ao esmalte por vrias horas, aumentando a atuao do flor. A aplicao tpica com gel fluoretado tambm pode ser utilizada, mas necessrio que se controle a sua ingesto. Os bochechos devem ser indicados com muito critrio, considerando

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o grau de colaborao do paciente e suas condies neuropsicomotoras. Os dentifrcios com flor devem ser evitados at que a criana desenvolva o processo de deglutio e tenha o controle de sua ingesto. O excesso de flor poder causar fluorose, principalmente quando a gua de consumo j fluoretada. O uso de selante recomendado para o paciente especial, porque na maioria das vezes os fatores etiolgicos da crie no so passveis de controle. O selante com ionmero de vidro est mais indicado devido maior liberao de flor, principalmente quando os molares esto em erupo. Nesses casos o selamento provisrio com cimento de ionmero de vidro, alm de ajudar na preveno de crie, atua na remineralizao das manchas brancas nas superfcies oclusais desses dentes.

Profilaxia profissional

A limpeza profissional dos dentes tem por objetivo eliminar a placa de todas as superfcies dentais, devendo ser realizada com o uso de pedra-pomes misturada com gua ou pastas profilticas no oleosas. Nas superfcies lisas dever ser utilizada a taa de borracha. Nas superfcies de sulcos, fossas e fissuras, escova de Robbinson e nas proximais, fio dental. A profilaxia bucal tambm pode ser realizada com jato de bicarbonato. A freqncia da limpeza profissional dever ser realizada de acordo com o risco e/ou atividade de crie.

Escavao ART

O tratamento restaurador atraumtico indicado como complemento das medidas preventivas e educativas para o paciente especial. Consiste na remoo parcial do tecido cariado (dentina infectada), com o uso de curetas e posterior restaurao com ionmero de vidro quimicamente ativado. Alm de melhorar consideravelmente as condies bucais do paciente, um procedimento indolor. O ART tem como principal objetivo manter os dentes na cavidade bucal, melhorando as condies de sade, favorecendo o gerenciamento do comportamento (condicionamento) do paciente ao tratamento odontolgico.

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ADEQUAO COMPORTAMENTAL (Gerenciamento de comportamento)

importante o condicionamento psicolgico do paciente, para que se possa obter a sua cooperao, no somente para o tratamento atual, mas para situaes posteriores de manuteno, podendo torn-lo um paciente colaborador para outros tratamentos. Somente os casos de deficincia mental profunda, devido ao seu baixo nvel intelectual no se beneficiam dessa abordagem. Durante o tratamento odontolgico, fundamental a comunicao entre o paciente e o profissional, com a finalidade de estabelecer uma relao de confiana entre ambos, a qual construda por um processo dinmico de dilogo e expresso facial. As tcnicas de abordagem beneficiam muito o tratamento odontolgico dos pacientes com necessidades especiais, favorecendo a comunicao, o controle da ansiedade, o medo e a dor. Entre as abordagens de condicionamento para o PNE temos: DISTRAO: Segundo POSSOBOM, estmulos distraidores so estmulos que podem distrair a ateno do paciente, em direo a situaes imaginrias, incompatveis com dor e tenso. Por exemplo, televiso, CD, fones de ouvido. A distrao tambm pode ser feita por meio de conversa sobre um assunto ou tema que interesse ao paciente, ou por uma msica cantada pelo profissional, histrias interessantes ou at mesmo um pequeno descanso (o procedimento interrompido por alguns segundos).

DEMONSTRAO: LOWE & LINDEMANN (1985) utilizaram o mtodo falarmostrar-fazer. Esse mtodo de abordagem consiste em explicar e mostrar os instrumentos odontolgicos e o procedimento que ser realizado e em seguida execut-lo, de forma que os PNE se familiarizem com a situao. Esta tcnica mais utilizada em pacientes com um melhor nvel de compreenso, capazes de absorver as informaes.

Aos pacientes tratados no centro cirrgico, nos seus retornos ambulatoriais, para tratamentos preventivos ou at mesmo curativos, deve ser tentado novamente um condicionamento psicolgico, porque as condies atuais de mais conforto, sem sintomatologia dolorosa, favorecem muito o seu xito.

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A CONTENO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Para o atendimento odontolgico aos pacientes especiais que apresentam dficit mental severo ou movimentos involuntrios, algumas vezes necessita-se utilizar diferentes tcnicas de conteno. O objetivo manter o paciente na cadeira odontolgica em condies favorveis para a execuo adequada do tratamento. A finalidade restringir o movimento sem causar dor ou leso. A conteno, seja qual for o mtodo, tem tambm como objetivo a proteo do paciente, pois movimentos involuntrios ou agressivos durante o tratamento odontolgico so fatores de risco para iatrogenias, e dificultam sobremaneira a realizao dos procedimentos. Caber ao profissional analisar e julgar qual o melhor mtodo para conduzir cada paciente. Naturalmente, os pais devem estar cientes, esclarecidos e de acordo com o mtodo a ser empregado. Os mtodos de conteno dividem-se em conteno fsica e conteno qumica.

Conteno fsica

Para sua realizao o dentista lana mo de diferentes mtodos, desde o segurar o paciente pelos pais ou profissionais, o uso de faixas, lenis, coletes, ataduras e outros artifcios. A equipe deve ser treinada para a realizao da conteno, de modo a agir coordenadamente e de maneira calma e segura. O paciente contido deve ser observado continuamente pela equipe durante todo o atendimento. importante salientar que a conteno fsica no deve ser encarada como castigo, mas sim como uma forma de proteo, sendo que, por si s, promove alvio na agitao, provocando um relaxamento do paciente especial.

Indicao da conteno fsica:

Pacientes cujos movimentos involuntrios constantes e desordens que impeam seu posicionamento na cadeira odontolgica. Por exemplo: portadores de paralisia cerebral. Deficientes mentais profundos que no colaboram.

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Pacientes agitados, agressivos, extremamente resistentes nos casos onde no h indicao de anestesia geral. Para os bebs, que por serem muito pequenos, no conseguem colaborar.

Formas de conteno fsica: Para o corpo: embrulho peditrico com lenol; lenol e faixas em napa e velcron; lenol e ataduras em crepe; Kit estabilizador - contm o movimento do paciente de modo mais seguro rpido; holding therapy - terapia do abrao; pais e /ou auxiliar. Para as extremidades: Lenol e ataduras. Ataduras. Braceletes rgidos envolvidos com espuma e velcron nos cotovelos e joelhos. Pais e / ou auxiliar

Para a cabea: Apoios de cabea. Travesseiro centralizador. Pais e/ou auxiliar.

Recursos utilizados para manter a abertura bucal:

Os abridores de boca so utilizados em PNE que no conseguem manter a abertura da boca. Podem ser de madeira, metal ou borracha. Exemplo de abridores: esptulas abaixadoras de lngua sobrepostas, e presas com fita crepe, podendo ser enroladas com gaze na extremidade. de fcil confeco, de baixo custo, e descartveis;

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 abridor de boca metlico Molt; abridor de boca metlico Whitehead; blocos de mordida em borracha colocados entre as arcadas. Estes devem ser amarrados com fio de nylon e usados em pacientes mais colaboradores; dedal em PVC. Para o controle de movimentos involuntrios da mandbula, escolha um abridor de boca dentre os tipos existentes. Tais dispositivos podem estimular o reflexo de regurgitao nos pacientes com paralisia cerebral. O uso de abridores deve ser cauteloso, pois podem causar lacerao dos lbios e palato. A luxao de dentes e at extrao ou fratura podem acontecer, no uso com pacientes agitados e com movimentos involuntrios. Devem ser preferencialmente posicionados nas regies das faces oclusais dos dentes posteriores, promovendo assim melhor condio de visualizao do campo operatrio.

Sugestes prticas quando do atendimento aos pacientes especiais com barreiras de cooperao: Podemos considerar a possibilidade de realizar o tratamento na cadeira de rodas, do paciente cadeirante, e que expressa esta preferncia. Quando um paciente necessitar ser colocado na cadeira odontolgica conveniente perguntar-lhe como prefere que o segurem. Se no puder responder, em geral recomenda-se que duas pessoas o faam. importante mantermos a cabea do paciente o mais estvel possvel, durante todo o procedimento. O paciente deve ser colocado e mantido na cadeira odontolgica, centralizado, com os braos e as pernas mais prximos do corpo, de forma confortvel. As costas do pacientes devem estar ligeiramente elevadas, de modo a minimizar o acmulo de lquido na rea posterior da cavidade bucal, evitando assim o engasgue ou vmito. aconselhvel no deix-lo completamente deitado. Evite estmulos como movimentos rpidos, barulho e iluminao, sem antes avisar o paciente de modo a minimizar suas reaes e reflexos.

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 Os estmulos intra orais devem ser introduzidos lentamente, avisando ao paciente o que se pretende realizar. Deste modo, evita-se ou diminui-se os reflexos de ansiedade e vmito. Considere o emprego do dique de borracha, tcnica amplamente recomendada. Quando da utilizao de espelho clnico ou sugador, importante ateno para que se evite a fratura do espelho na cavidade bucal ou a remoo da ponta do sugador em decorrncia do reflexo de mordida. importante que durante as exodontias o dente removido no seja deglutido ou aspirado, o que pode ocorrer devido aos movimentos involuntrios presentes em alguns pacientes. Trabalhe com eficincia e no menor tempo possvel, a fim de evitar fadiga dos msculos envolvidos. Conteno qumica

Esgotadas as possibilidades no farmacolgicas, resta ao cirurgio dentista a possibilidade do uso de drogas, atravs da sedao consciente.

Sedao Consciente:

Estado de depresso da conscincia no qual existe a capacidade de manter em funcionamento as vias areas e de responder apropriadamente a estmulos fsicos e comando verbal. A sedao consciente mantm o paciente num estado mnimo de depresso, o que melhora sua cooperao. Alm disso, aumenta o limiar da dor, melhorando a tolerncia do paciente ao tratamento odontolgico. Dos mtodos farmacolgicos de sedao consciente em odontologia, os mais comuns so os que utilizam os benzodiazepnicos por via oral, endovenosa e, mais recentemente, o uso da tcnica de sedao consciente inalatria, pela mistura do xido nitroso e oxignio.

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Drogas utilizadas:

Os benzodiazepnicos apresentam baixa incidncia de efeitos adversos e toxicidade, particularmente em tratamentos de curta durao, como o caso do uso em odontologia. Uma pequena porcentagem dos pacientes, porm, (principalmente crianas e idosos) pode apresentar o chamado efeito paradoxal, caracterizado por excitao, agressividade e irritabilidade, mesmo em baixas doses. Os benzodiazepnicos mais comumente empregados na clnica odontolgica por via oral so: diazepam, lorazepam alprazolam, midazolam e triazolam.
A tabela abaixo traz alguns dos parmetros farmacocinticos dos benzodiazepnicos mais utilizados em odontologia, que so determinantes para a escolha da droga.

Nome genrico - Diazepam -Lorazepam -Alprazolam -Midazolam -Triazolam

Incio de ao (min.) 45 60 60 120 60 90 30 60 30 60

Meia-vida plasmtica (h) 20 - 50 12 - 20 12 - 15 1-3 1,7 5

Embora no existam protocolos definitivos para a escolha de um benzodiazepnico para sedao oral em odontologia, especialmente pela diversidade de metodologias empregadas nos estudos, alguns critrios devem ser considerados, como idade do paciente, tipo de benzodiazepnico utilizado e possibilidade de interaes com outros medicamentos.

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A tabela abaixo traz as dosagens usuais, empregadas para a sedao consciente em odontologia, por via oral.

Nome Genrico Diazepam Lorazepam Alprazolam Midazolam Triazolam

Droga original valium Lorax Frontal Dormonid Halcion

Dosagem adultos 5 a 10mg 1 a 2mg 0,25 a 075mg 7,5 a 15mg 0,125 a 0,25mg

Dosagem idosos 5mg 1mg 0,25mg 7,5mg 0,06 a 0,125mg

Dosagem crianas 0,2 a 0,5mg/kg No recomend. No recomend. 0,3 a 05mg/kg No recomend.

Com base nestes dados podemos afirmar que: O diazepam indicado quando se deseja uma sedao ps-operatria mais prolongada. O midazolam a droga de escolha para a sedao de pacientes adultos e peditricos, na maioria dos procedimentos odontolgicos, principalmente em casos de urgncia, por possuir rpido inicio de ao e induzir amnsia antergrada. O lorazepam deve ser usado preferencialmente na sedao de pacientes idosos, apesar do maior tempo de latncia (inicio de ao), por proporcionar uma menor incidncia de efeitos paradoxais. Drogas usadas na sedao endovenosa

As drogas endovenosas usadas para sedao em consultrio so: midazolam e o fentanil, em doses tituladas de acordo com a resposta de cada paciente: Midazolam: O uso desse benzodiazepnico indicado pela sua propriedade ansioltica, efeito sedativo e efeito amnsico. Soma-se a isso o fcil manuseio em doses fracionadas, o rpido efeito e o curto tempo de durao. Fentanil: Morfinomimtico, potente analgsico venoso que quando associado ao midazolam, propicia menor dose deste, sem prejuzo da amnsia. A menor

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quantidade de midazolam traz a vantagem de termos um paciente consciente e cooperativo mais rapidamente.

Drogas inalatrias

O xido nitroso (N2O) o mais antigo agente inalatrio utilizado no mundo, conferindo caractersticas farmacocinticas especficas e desejveis a um agente analgsico e sedativo para procedimentos mdicos e odontolgicos. um gs inodoro que apresenta baixa potncia, devendo ser combinado com outros agentes para reduzir a dor, sendo de rpida induo e recuperao, apresentando boa ao analgsica.

Avaliao do paciente

Os pacientes indicados para o tratamento odontolgico, com sedao, so aqueles que apresentam: medo e ansiedade, imaturidade e hiperatividade, com distrbios fsicos e mentais, pacientes com reflexo de nsia pronunciado e todos aqueles aos quais, por algum motivo, no foi possvel realizar o tratamento, utilizando condicionamento e/ou conteno fsica. importante avaliar as necessidades acumuladas do paciente, pois dependendo da quantidade existente, a melhor conduta seria a anestesia geral, e no a sedao, j que essa no permite tratamentos longos.

Parecer do mdico assistente

Existe a necessidade do contato com o mdico assistente, pois dependendo da patologia do paciente e dos procedimentos a serem realizados haver a necessidade de interromper ou administrar alguma nova droga.

Pedidos de exames pr operatrios: Exames laboratoriais: Os exames laboratoriais so necessrios para garantir que a condio pr operatria seja satisfatria.

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 Risco cirrgico: O propsito da avaliao pr-operatria verificar o estado clnico do paciente, gerando recomendaes sobre a avaliao, manuseio e intercorrncias no perodo operatrio, e definir o risco cirrgico.

Avaliao do paciente pelo mdico anestesista (visita pr anestsica)

Na visita pr-anestsica, os responsveis pelo PNE sero informados dos procedimentos a serem realizados, sendo orientados de que a anestesia ser feita com anestsico local, a sedao ter funo analgsica e ansioltica, e que, durante o procedimento odontolgico, o paciente permanece consciente.

Necessidade de utilizar conteno fsica associada conteno qumica

comum a utilizao dos dois tipos de conteno, pois o paciente, apesar de sedado, pode apresentar alguns movimentos involuntrios, prevenindo, assim, acidentes ou interrupo dos procedimentos.

Preparo pr-operatrio do paciente

Dieta zero de 08 horas antes do procedimento: A importncia do jejum pr-operatrio est em diminuir os riscos de aspirao do contedo gstrico

Material ingerido lquidos claros (gua, sucos sem polpa, caf preto) leite materno frmulas infantis leite de vaca, cabra, soja refeies leves frituras, carne

Jejum mnimo (h) 2 horas 4 horas 6 horas 6 horas 6 horas 8 horas

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Existem diversos estudos e foram publicados vrios trabalhos a respeito do jejum pr-operatrio. O ideal respeitar o tempo de esvaziamento gstrico, que varivel: depende da faixa etria do paciente, tipo de alimento ingerido, etc.

Observar o uso das medicaes prescritas e suas restries: Perguntar aos responsveis sobre qualquer doena, resfriado, infeces de pele, dor de garganta, ou outras, que por ventura apaream nos dias prvios cirurgia. Uso de pr anestsico, caso o mdico anestesista ache necessrio. Preparo do consultrio: check list de todo o material e equipamentos necessrios; plano de tratamentos e radiografias posicionados estrategicamente; equipe toda paramentada. Tcnica de sedao com oxido nitroso: Estabelecer fluxo de 6 l/min de 100% de O2 e colocar a mascara no paciente. Adaptar o fluxo de gs, enquanto o paciente respira O2 puro. Aps 3 a 5 minutos, iniciar administrao de xido nitroso de 20%. Aumentar gradualmente a concentrao de N2O de 10% em 10% a cada 60 segundos at atingir nvel de sedao adequada. Realizar o procedimento odontolgico (controlando a dosagem de N2O). Retirar o N2O da mistura mantendo O2 a 100% durante 3 a 5 minutos. Tcnica de sedao endovenosa: Aps a puno venosa, so utilizadas drogas hipnticas para induzir e abolir os reflexos, gradativamente, conforme a necessidade. Se necessrio realizar tambm a conteno fsica. Monitorizao e suporte das funes vitais. 41

 Realizao dos procedimentos odontolgicos. Remoo da conteno fsica, caso realizada. Aguardar entre 30 a 60 minutos para a recuperao do paciente. Alta para o paciente, com o ps- operatrio por escrito Obs.: Esta tcnica ser sempre acompanhada de um mdico anestesista.

Medicamentos, equipamentos e instrumentos necessrios na sedao oral e endovenosa: Medicamentos antagonistas (tipo flumazenil e naloxone) Medicamentos de suporte: atropina, adrenalina, efedrina, captopril, betas bloqueadores, corticosterides, etc. Materiais de reanimao cardiorrespiratria: cilindro de oxignio, bolsas e mscaras de ventilao, ambu, laringoscpio, cnulas de intubao oro e nasotraqueal, desfibrilador, seringas e agulhas. Oximetro de pulso e tensimetro. Materiais para venclise (puno venosa): cateter, scalp, soro glicosado 5% ou fisiolgico a 0,9%, seringas e agulhas descartveis, suporte para soro.

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ATENDIMENTO ODONTOLGICO SOB ANESTESIA GERAL

A anestesia geral um recurso adicional e, em algumas situaes, pode ou deve ser instituda para o tratamento odontolgico de pacientes com necessidades especiais. A realizao do tratamento odontolgico, quando possvel, deve ser ambulatorial com a participao de equipe multiprofissional e interdisciplinar, diminuindo consideravelmente os riscos inerentes prpria hospitalizao, administrao dos agentes anestsicos gerais, como tambm dos custos totais desse procedimento (Sabbagh-Hadadd, A. 2007). A indicao da anestesia geral para o tratamento odontolgico deve seguir o planejamento. Isto no descarta a alterao da deciso, em outras sesses, quando se quer tentar outras formas de atendimento. Anestesia geral um termo utilizado para designar uma tcnica que promove inconscincia (hipnose), total abolio da dor (analgesia/anestesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realizao de qualquer interveno cirrgica conhecida. Pode ser obtida com agentes inalatrios e/ou endovenosos. O Conselho Federal de Medicina determinou, por meio da portaria n 852 de 04/10/1978, sobre pacientes a serem submetidos anestesia geral para tratamento odontolgico por cirurgies-dentistas: a anestesia geral somente poder ser realizada por mdico anestesista, em ambiente hospitalar, sendo que o hospital deve dispor de condies indispensveis de segurana, comuns a ambientes cirrgicos. A portaria determina ainda ser atentatria tica a solicitao e/ou a realizao de anestesia geral em consultrio ou ambulatrio, devendo, portanto, ser administrada por mdico anestesista em ambiente hospitalar, por este possuir recursos no caso de ocorrer qualquer eventualidade. De acordo com a resoluo do CFO 100//2010 Art. 1 - Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por mdico e cirurgio dentista, visando adequada segurana, a responsabilidade assistencial ao paciente do profissional que indicou o procedimento. Art. 6 - O cirurgio dentista responsvel direto pelo seu paciente quando de internao hospitalar. O Conselho Federal de Odontologia, atravs da resoluo 172/91 artigos 1 e 2, afirma: Artigo 1: O cirurgio-dentista pode operar pacientes submetidos a qualquer um dos meios de anestesia geral, desde que sejam atendidas as exigncias cautelares recomendadas

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para o seu emprego, ou seja, a anestesia geral feita pelo mdico anestesista em ambiente hospitalar. Artigo 2: O cirurgio-dentista poder executar trabalhos profissionais em pacientes sob anestesia geral quando esta for executada por mdico especialista em ambiente hospitalar, que disponha das indispensveis condies comuns ao ambiente cirrgico.

Indicaes da Anestesia Geral para Tratamento Odontolgico

As indicaes da anestesia geral em pacientes com necessidades especiais baseiam-se em trs fatores fundamentais: Condies Clnicas: paciente com severo comprometimento fsico, distrbio neuromotor, neuropsicomotor ou deficincia mental do tipo severa ou profunda. Condies Bucais: tratamento odontolgico muito extenso, extrao de dente no irrompido, extraes mltiplas, hiperplasias, cistos, tumores e cirurgias de porte maior. Condies comportamentais: pacientes extremamente ansiosos, no cooperativos por problemas cognitivos, distrbios comportamentais (autismo, Sndrome do XFrgil e hiperatividade) ou psiquitricos (Esquizofrenia, Sndrome do Pnico), demncias e procedimentos cirrgicos em crianas de tenra idade. Outras condies: Necessidades de tratamento acumuladas em pacientes residentes em reas afastadas, que no possuem esse tipo de atendimento.

Elaborao do plano de tratamento

Tem como objetivo a organizao e racionalizao dos procedimentos, diminuindo a possibilidade de imprevistos e atrasos, assim como mudanas necessrias durante a execuo do tratamento. Anamnese: informaes do paciente, histria mdica odontolgica pregressa e atual, exames complementares e pareceres mdicos necessrios.

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 Exame bucal: diagnstico (exame clnico e radiogrfico quando possvel). Interao equipe odontolgica e anestesista: discusso do tempo de durao da anestesia de acordo com a natureza e o volume do trabalho a ser realizado. Quando no for possvel realizar exame bucal e plano de tratamento detalhado, eles sero feitos com o paciente sob anestesia geral.

Equipe

A equipe multidisciplinar composta por: Equipe odontolgica Mdico anestesista Equipe de enfermagem

importante que a equipe seja integrada e de boa conduta a presena do cirurgio dentista de referncia da famlia, no centro cirrgico no dia da interveno. No caso da impossibilidade da sua presena, dever ser realizado um relatrio para o cirurgio dentista que executar os procedimentos, previamente discutido com o responsvel legal do paciente. A equipe odontolgica dever ser formada por dois a trs cirurgies dentistas e um a dois auxiliares de sade bucal (ASB).

Conduta pr-operatria Anamnese prvia e solicitao de radiografias (panormica e periapicais) sempre que possvel. Solicitao de exames laboratoriais: Sangue: hemograma completo, coagulograma, glicemia, uria, creatinina, TGO, TGP. Urina: EAS (Elementos Anormais de Sedimentao)

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Fezes: parasitolgico Solicitao de Rx de trax PA e perfil. Solicitao de parecer cardiolgico e/ou risco cirrgico (Quadro II). Consulta para avaliao dos exames, planejamento do tratamento e agendamento do centro cirrgico. Preenchimento do consentimento esclarecido e assinatura do responsvel pelo paciente.

Nome do paciente:______________________________________DN:_____/_____/_____

CONSENTIMENTO ESCLARECIDO (Centro Cirrgico)

Eu,__________________________________________________________________ RG:_____________________na qualidade de responsvel pelo paciente

___________________________________________________________________________ portador de_______________________________________________________________, autorizo exame clnico e tratamento odontolgico pela

equipe:____________________________________________________________________ Tenho conhecimento de que o tratamento odontolgico ser realizado em centro cirrgico com uso de anestesia geral. Declaro estar ciente do plano de tratamento em anexo, de possveis alteraes que por ventura venham a ocorrer e alertado da possibilidade de ser necessria a realizao de

extraes parciais ou totais. Assim sendo, delego poderes de deciso ao cirurgio dentista. Entendo a importncia da sade bucal e me comprometo a seguir as orientaes sugeridas pela equipe, assim como retornar s consultas de manuteno programadas. Confirmo a veracidade destas informaes e autorizo a realizao do

tratamento odontolgico necessrio. Autorizo cientfica ( ) sim ( ) no a utilizao desta documentao para possvel divulgao

46

Braslia, _____ de ________ de _____.

______________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL PELO PACIENTE

TESTEMUNHAS:

______________________________ Nome: CPF:

_______________________________
Nome: CPF:

Preenchimento do pedido de internao e marcao da cirurgia

desejvel encaminhar o paciente para o ambulatrio de pr-anestsico com os resultados dos exames. O apoio clnico do anestesiologista importante na fase properatria, quanto na transcirrgica e no segmento ps-operatrio (Quadro I) e (Quadro II).

Quadro I

Objetivos da Visita Pr-operatria, realizado pelo mdico anestesista

-Identificar

condies clnicas que podem ser melhoradas antes da cirurgia;

-Identificar condies clnicas que podem orientar a escolha da anestesia; -Verificar necessidade de monitorizao especial durante ou aps cirurgia; -Avaliar a necessidade de medicao pr-operatria; -Estabelecer relao de confiana; -Diminuir o medo e ansiedade -Educar e instruir o paciente ou responsvel.

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Quadro II

Os indivduos classificados, como ASA I e II podero ser submetidos anestesia geral aps a avaliao clnica global. Entretanto, indivduos ASA III e IV necessitam de acompanhamento de mdico especialista no sentido de observar os riscos do procedimento.

Classificao do Estado Fsico do Paciente:

A Sociedade Americana dos Anestesiologista (American Society of Anesthesiologists _ ASA) classificam os pacientes com indicao para anestesia geral de acordo com o estado fsico em: ASA I _ Paciente sem alteraes orgnicas, fisiolgicas, bioqumicas ou psicolgicas. No h alteraes sistmicas. ASA II _ Pacientes com doena sistmica leve ou moderada causada por fenmeno fisiopatolgico ou pela condio que ser tratada cirurgicamente. ASA III _ Paciente com alteraes orgnicas muito intensas ou transtornos patolgicos de qualquer causa, mesmo que no seja possvel definir o grau de incapacidade orgnica. ASA IV _ Pacientes com transtornos gerais graves, que pem em perigo sua vida e que no so corrigidos por cirurgia.

ASA V _ Paciente, moribundo, com poucas possibilidades de sobreviver, mas so submetidos cirurgia como ltimo recurso.

ASA VI _ Paciente com morte cerebral declarada cujos rgos sero doados. E _ Operao de emergncia de alguma variedade (usada para modificar uma das classificaes acima, ex.: ASA III-E)

Internao e Pr-anestsico O paciente deve estar em jejum absoluto durante as doze horas que precedem a anestesia geral. Indica-se o perodo matinal como ideal. Paciente e responsvel apresentam-se na sala de internao. O paciente encaminhado para o centro cirrgico em companhia do responsvel

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 Caso necessrio, ser realizada medicao pr anestsica pelo anestesista com a finalidade de diminuir a ansiedade. Se o paciente no chegar sedado ao centro cirrgico, ser solicitada a ajuda daquele que tem maior grau de afetividade no acompanhamento, at a sala cirrgica. Aps a induo anestsica o acompanhante deixa a sala.

Atuao do Cirurgio Dentista

Paramentao da equipe. Preparo da mesa e equipamentos odontolgicos: A montagem da mesa e verificao dos equipamentos odontolgicos dever ser realizada pelo cirurgio dentista e/ou por sua auxiliar. Equipamentos, materiais e instrumentais necessrios para atendimento odontolgico em centro cirrgico: - Aspirador de secrees - Equipo - Instrumentos manuais e rotatrios - Fotopolimerizador - Amalgamador - Equipamento para raspagem com ultra-som - Raios-X e meios para revelao de filmes - Abridores de boca: Molt, Fourniol - Todo material de consumo para a realizao de procedimentos odontolgicos.

Preparo do campo operatrio, antissepsia intra e extra-oral. Colocao dos campos operatrios estreis. Aspirao e colocao do tampo orofarngeo. Uso de abridores de boca para manter e facilitar o tratamento

preventivo/reabilitador/cirrgico.

49

Exame clnico e plano de tratamento quando no for possvel realiz-los previamente.

Tratamento odontolgico

importante considerar as condies do paciente para planejar da melhor forma possvel o tratamento restaurador e cirrgico. Podem ser necessrias intervenes mais radicais (exodontias parciais ou totais) em detrimento s reabilitadoras (endodontia, dentstica restauradora e prtese) Anestesia infiltrativa com vasoconstrictor para diminuir a quantidade de anestsico inalado, facilitando a recuperao ps-cirrgica e, em casos de cirurgia, diminuir o sangramento. (informar a administrao do anestsico local ao anestesista). Periodontia. Restauraes e aplicaes de selantes e flor. Exodontias e outros atos cirrgicos. Sutura com fio reabsorvvel. Limpeza do campo operatrio com soro fisiolgico. Comunicao ao anestesista o trmino dos procedimentos odontolgicos Aspirao e inspeo final. Remoo do tampo orofarngeo. Acompanhamento do despertar do paciente e sua remoo para sala de recuperao.

Cuidados ps- operatrios

Paciente encaminhado para a sala de recuperao.

50

Preenchimento das fichas do pronturio: relatrio da cirurgia e prescries psoperatrias.

Orientao ao responsvel sobre os cuidados ps-operatrios, medicaes e marcao do retorno ao ambulatrio.

Alta hospitalar, com o paciente plenamente recuperado, aps alta do anestesista. Geralmente concedida no mesmo dia do procedimento, desde que o paciente esteja em perfeitas condies de sade bucal e sistmica.

Manuteno

O retorno do paciente ao consultrio deve ser planejado de acordo com sua necessidade individual.

Os retornos peridicos so importantes para dessensibilizao do paciente quanto aos tratamentos preventivos e curativos futuros. Nesses retornos estabelecido um vinculo maior entre paciente/famlia/profissional.

51

MANUTENO PREVENTIVA

A manuteno preventiva so visitas peridicas marcadas aps a realizao do tratamento odontolgico no PNE. Todo o trabalho desenvolvido, desde a primeira consulta, conquista do manejo clnico at a recuperao da sade bucal, sero revistos, reforados, apreendidos e mantidos. Mesmo nos casos de pacientes que foram encaminhados ao Centro Cirrgico, a manuteno preventiva ser a oportunidade de se adequar o PNE ao atendimento ambulatorial. Portanto o retorno deve ser planejado segundo a avaliao das seguintes condies: fatores predisponentes de natureza sistmica do paciente; risco individual crie e doena periodontal; dificuldade de manejo do paciente; cooperao da famlia; condio econmica e social do grupo familiar; disponibilidade de horrio e de profissionais, como no caso do atendimento pblico. Sugere-se que nestas consultas peridicas, faa-se uma reviso prvia dos pareceres mdicos, da anamnese para se inteirar de mudanas na sade do PNE ou at mesmo na confirmao do diagnstico mdico. Algumas vezes, necessita - se repetir exames radiogrficos, complementares ou pareceres; investir mais nos condicionamentos psicolgicos e fsicos, observar se a famlia est envolvida no protocolo preventivo para se alcanar a sade bucal e a incluso social. A primeira fonte de ateno so os pais, que devero ser conscientizados sobre as necessidades odontolgicas de seus filhos. Sero tambm esclarecidos de que a no superviso da escovao de um PNE pode dar origem a srios problemas dentrios. O grau de superviso e assistncia por parte dos pais depender da habilidade ou da falta de cooperao do paciente quanto sua higiene oral. Pode-se orient-los sobre: a aplicao das medidas preventivas dirias em seus filhos; a responsabilidade dos pais em manter a boa higiene oral domiciliria; a receptividade dos familiares e pacientes para o programa preventivo; a importncia da adeso s medidas preventivas propostas como: cumprir consultas, aceitar e manter o tratamento preventivo, bem como retirar o comportamento no saudvel (risco). 52

o cirurgio dentista no o nico a ter condies de cuidar dos problemas bucais do PNE;

relevante a avaliao da necessidade de reduzir os movimentos do paciente para facilitar a atuao dos pais durante a higienizao. A tcnica para esta prtica poder ser passada aos pais, dando preferncia a formas mais simples de realiz-la. Em alguns casos o paciente necessita da utilizao de abridores de boca para a correta higiene bucal. Os cuidadores podero ser bem orientados em como obt-los e utiliz-los em casa. A presena de hipersensibilidade bucal (vmito) fator que dificulta a atuao da famlia nos cuidados preventivos; orientaes para contornar este problema sero repassadas durante as consultas. Fatores que podero ser monitorados pelo cirurgio dentista durante as sesses das consultas preventivas: avaliao da eficincia da higienizao dos dentes, da sade gengival e demais tecidos da cavidade oral; avaliao, a cada consulta, das condies da escova, do uso do fio dental e do creme dental mais indicado para a faixa etria do paciente; orientao aos responsveis, sobre as tcnicas e posies corretas para a escovao do PNE; demonstrao das posies que facilitem o controle do paciente durante a higienizao, dando mais visibilidade, e melhorando o posicionamento do adulto e paciente, com a finalidade de se obter um razovel conforto para ambos; observao do ndice de consumo de sacarose, dando aos familiares as orientaes necessrias; observao da presena de leses ativas e de superfcies vulnerveis; observao do estgio de irrompimento dos dentes decduos e permanentes; avaliao do desenvolvimento de malocluses que possam ser tratadas; avaliao da necessidade do uso de fluoretos suplementares.

As dificuldades encontradas pelos pais para a realizao dos cuidados caseiros sero observadas, procurando solues simples e adequadas a sua realidade social. Importante enfatizar sempre estas medidas, procurando passar atitudes positivas que estimulem as famlias a continuar com esta prtica.

53

Nos pacientes com menor comprometimento mental, sensorial e motor e com famlias colaboradoras, pode-se realizar um treinamento durante as sesses de manuteno preventiva com o PNE e familiares, a fim de que o paciente execute sua prpria escovao. No esquecer que em parmetros mdicos, educacionais e da vida familiar do paciente no fcil programar e obter um atendimento e acompanhamento perfeito e que os bons resultados sero na maioria das vezes obtidos a longo prazo, aps uma boa preparao. O correto atendimento ser construdo de forma lenta, calma, cheia de repeties e com muito consumo de tempo, de material, mas que ao final mostra-se salutar para o paciente. A preveno da recorrncia de leses cariosas, a diminuio de problemas gengivais, a integrao da famlia no programa, o condicionamento psicolgico dos pacientes com necessidades especiais, inclusive aqueles tratados sob anestesia geral, mostram a importncia da manuteno preventiva peridica e se justifica o investimento neste tipo de atendimento.

54

ANEXO I
EQUIPAMENTOS E CONDIES NECESSRIAS PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Aspirador Equipo Instrumentos manuais e rotatrios Fotopolimerizador Equipamento para raspagem com ultra-som Raios-X e meios para revelao de filmes Sala bem arejada e sem rudos para amenizar o estresse fsico e mental Espao fsico adequado para acesso aos consultrios (rampas, portas, etc.) Sala de espera adequada s necessidades, Sanitrio com instalaes apropriadas ao cadeirante e com fraldrio. Equipamento apropriado para conteno: roletes, faixas com velcro, Mocho para o responsvel Abridores de boca: Molt, Fourniol Todo material de consumo para a realizao de procedimentos odontolgicos.

55

ANEXO II ORGANOGRAMA
ACESSO DO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS AO SERVIO DE ODONTOLOGIA DA SES/DF

Ateno Bsica: Centro de Sade ou PSF

1 consulta: 1 tentativa de atendimento condicionamento psicolgico

Paciente cooperativo

Paciente no cooperativo

Pacientes portadores de barreiras de comportamento graves

Atendimento na Unidade Bsica de Sade: C. Sade/PSF

2 consulta: 2 tentativa de atendimentocondicionamento psicolgico

Manuteno preventiva programada

Encaminhamento para o CEO: dever ser feito no formulrio 66.00, pacientes no cooperativos, de acordo com os critrios de incluso no CEO, tipo de deficincia apresentada pelo paciente e justificativa de encaminhamento

56

ANEXO III
Nome do Paciente:______________________________________DN: _____/____/_____

CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Eu,__________________________________________________________________ RG:____________________________na qualidade de responsvel pelo paciente

___________________________________________________________________________ portador de_______________________________________________________________, autorizo exame clinico e tratamento odontolgico pela equipe:

___________________________________________________________________________ Tenho conscincia que: 1 - o tratamento odontolgico ser preferencialmente realizado em ambulatrio; 2 - poder ser necessria a utilizao de conteno fsica com o uso de abridores de boca, podendo inclusive ser solicitado minha ajuda nestas manobras; 3 caso haja indicao, o tratamento poder ser realizado sob

sedao ou em nvel hospitalar em centro cirrgico, sob anestesia geral. Concordo com a utilizao destas tcnicas e encontro-me ciente que so importantes a para a proteo da sade do paciente e me e sucesso comprometo do a tratamento. seguir as

Entendo

importncia

bucal

orientaes sugeridas pela equipe, assim como retornar s consultas de manuteno programadas. Estratgia para execuo do tratamento:______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Plano de tratamento proposto:________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

57

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Objetivo (s) do tratamento proposto:_________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Confirmo a veracidade destas informaes e autorizo a realizao do tratamento odontolgico necessrio. Autorizo a utilizao desta documentao para possvel divulgao cientfica ( ) sim ( ) no

Braslia,_______de_______________de________.

______________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL PELO PACIENTE

TESTEMUNHAS:

______________________________ Nome: CPF:

_______________________________
Nome: CPF:

58

ANEXO IV
FICHA CLNICA
DADOS PESSOAIS:

Nome:______________________________________________________________________ Data de nascimento:___________________Idade:________anos_____________meses

Naturalidade:_________________________Cor:______________Sexo:______________ Endereo:__________________________________________________________________ Bairro:____________________Cidade:____________Estado:_____CEP:_____________ Telefones: ( Filiao: Pai:________________________________________________RG:____________________ Me:________________________________________________RG:____________________ Responsvel pelo paciente:__________________________Tel:___________________ Cuidador:___________________________________________Tel:___________________ Escolaridade do cuidador: analfabeto / fundamental / mdio / superior )______________Recado:_______________ Celular:_______________

Transporte: nibus / ambulncia / carro prprio / metr / carona (nome e tel.):______________________________ / outros______________________________ Cadeirante: sim / no Passe livre: sim / no Aposentado: ( ) sim ( ) no Estuda?_____________Local__________________________________________________ Outras atividades?_________________________________________________________

ANAMNESE:

Queixa principal?__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Diagnstico clinico:_______________________________________________________ Mdico responsvel:_________________________________Tel:___________________

HISTRIA MDICA:

Idade da me____________anos e pai____________anos, na poca do nascimento. Como foi a gestao?_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Parto________________________________Hospital______________________________ Nasceu: ciantico / Incubadora / Outros____________________________________ ___________________________________________________________________________

59

Aleitamento materno:_______________________________________________________ Desenvolvimento da criana:________________________________________________ Problemas neurolgicos:____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Convulses:________________________________________________________________ Alteraes hematolgicas:________________________________________________

Cardiopatias:______________________________________________________________ Distrbio endcrino - metablico:__________________________________________ Problemas respiratrios:___________________________________________________ Problemas renais:__________________________________________________________ Alteraes hepticas:______________________________________________________ Problemas gstricos:_______________________________________________________ Problemas otorrinolaringolgicos:__________________________________________ Padro respiratrio: nasal / bucal / traqueostomia_________________________ Alergias:__________________________________________________________________ Sofreu alguma cirurgia?____________________________________________________ Teve hemorragia?_________________Tipo de cicatrizao:_____________________ J recebeu transfuso de sangue?___________________________________________ Alteraes sensoriais: viso / audio / fala______________________________ Medicaes atuais:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Internaes hospitalares:__________________________________________________ ___________________________________________________________________________

HISTRIA FAMILIAR:

Anomalia na famlia:_______________________________________________________ Que tipo de deficincia:___________________________________________________ Outras doenas familiares:_________________________________________________

HISTRIA ODONTOLGICA

Fez tratamento antes? no / sim____________________________________________ Aceitou bem os tratamentos anteriores?_____________________________________ poca de erupo dos dentes decduos__________________________meses. poca de erupo dos dentes permanentes_____________________________anos Sofreu algum traumatismo dentrio?__________________idade____________anos Leso sofrida______________________________________________________________ Tratamento realizado_______________________________________________________

60

___________________________________________________________________________ Apresentou problemas com anestesia local?__________________________________ J apresentou hemorragia aps extrao dentria?___________________________ Escovao: sozinho / cuidador / ambos______________________________________ Qual a frequncia da escovao?____________________________________________ Usa fio dental? no / sim Pasta dente: sem flor / com flor____________ppm gua que bebe: torneira / filtrada / garrafa / de poo_____________________ Uso de fluoretos:__________________________________________________________ Frequncia de alimentao:_________________________________________________ Consistncia dos alimentos: normal / amassado / batido no liquidificador / outros_____________________________________________________________________ Mamadeira: quantas vezes________contedo___________________________________ Alimentao rica em acar:________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hbitos bucais:____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

EXAME FSICO E CLNICO:

Alteraes fsicas gerais:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Exame fsico regional extrabucal Palidez Tamanho crnio normal Simetria facial normal Distncia entre olhos normal Fneros normais Linfonodos normais / regio

SIM

NO

TIPO DE ALTERAO

EXAME INTRABUCAL:

Lbios: normal / hipotnicos / queilite / ressecados / cianticos / leso / outros_____________________________________________________________________ Lngua: normal / hipertnica / hipotnica / saburrosa /

outros_____________________________________________________________________ Mucosa bucal: normal / outros______________________________________________

61

Tonsilas palatinas:________________________________________________________ Freios labiais:_______________________Freio lingual:_______________________ Gengivas: normal / hiperplsica / inflamada / infeccionada /

outros_____________________________________________________________________ Palato: normal / ogival / fissurado outros_________________________________ Ocluso: normal / mordida aberta / sobremordida / mordida cruzada

apinhamentos / atresias / outros___________________________________________ Higiene bucal: boa / regular / ruim________________________________________ Dentes: 1 - manchas brancas________________________________________________________ 2 - manchas negras_________________________________________________________ 3 - fluorose_______________________________________________________________ 4 - alterao de nmero, forma e posio___________________________________ 5 - presena de crie______________________________________________________ 6 - presena de trtaro____________________________________________________

EXAMES COMPLEMENTARES:

DATA Exame radiogrfico

TIPO

RESULTADO

Exame anatomopatolgico Exames laboratoriais

________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

62

ANEXO V
Nome do Paciente:______________________________________DN: _____/____/_____

ODONTOGRAMA
Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para primeira reavaliao.

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

63

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

Data ___/___/___

55 18 48 17 47 16 46 15 45 85

54 14 44 84

53 13 43 83

52 12 42 82

51 11 41 81

61 21 31 71

62 22 32 72

63 23 33 73

65 24 34 74

65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Retornar aps _____ meses para reavaliao

64

ANEXO VI
Nome do Paciente:______________________________________DN: _____/____/_____

PLANO DE TRATAMENTO
Tratamento emergencial:____________________________________________________ Endodontia:________________________________________________________________ Exodontia:_________________________________________________________________ Adequao do meio bucal:___________________________________________________ Orientao de higiene bucal: ao paciente / ao cuidador / ambos

___________________________________________________________________________ Orientao da dieta:_______________________________________________________ Profilaxia bucal:__________________________________________________________ Tratamento periodontal: Raspagem supra e subgengival :_____________________________________________ Outros:____________________________________________________________________ Tratamento restaurador atraumtico:________________________________________ Aplicao de selantes:_____________________________________________________ Aplicaes tpicas de flor:_______________________________________________ Tratamento cirrgico: Exodontias:________________________________________________________________ Outros:____________________________________________________________________ Tratamento endodntico: Capeamento pulpar:_________________________________________________________ Pulpotomia:________________________________________________________________ Endodontia:________________________________________________________________ Tratamento restaurador:____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tratamento ortodntico / ortopdico:_______________________________________ Tratamento prottico:______________________________________________________ AVALIAO DO COMPORTAMENTO NA PRIMEIRA CONSULTA: Grau de colaborao do paciente na primeira consulta:______________________ ___________________________________________________________________________ Grau de colaborao do acompanhante:_______________________________________ Comportamento: calmo / nervoso / agitado / alegre / sonolento______________ Automutilao:_____________________________________________________________ Manejo clnico: 1 em ambulatrio: cadeira odontolgica / cadeira de rodas / maca

conteno fsica / sedao_________________________________________________ 2 anestesia geral_______________________________________________________

65

ANEXO VII

Nome do Paciente:______________________________________DN: _____/____/_____

EVOLUO DO TRATAMENTO
Data Dente Regio Descrio dos procedimentos Assinat. Respons Assinat. Profis.

66

Data

Dente Regio

Descrio dos procedimentos

Assinat. Respons

Assinat. Profis.

67

ANEXO VIII
Nome do paciente:______________________________________DN:_____/_____/_____

CONSENTIMENTO ESCLARECIDO (Centro Cirrgico)

Eu,________________________________________________________________________ RG:_______________________________na qualidade de responsvel pelo paciente ___________________________________________________________________________ portador de_______________________________________________________________, autorizo exame clnico e tratamento odontolgico pela

equipe:____________________________________________________________________ Tenho conhecimento que o tratamento odontolgico ser realizado em centro cirrgico com uso de anestesia geral. Declaro estar ciente do plano de tratamento em anexo, de possveis alteraes que por ventura venham a ocorrer e alertado da possibilidade de ser necessria a realizao de

extraes parciais ou totais. Assim sendo, delego poderes de deciso ao cirurgio dentista. Entendo a importncia da sade bucal e me comprometo a seguir as orientaes sugeridas pela equipe, assim como retornar s consultas de manuteno programadas. Confirmo a veracidade destas informaes e autorizo a realizao do tratamento odontolgico necessrio. Autorizo cientfica ( ) sim ( ) no a utilizao desta documentao para possvel divulgao

Braslia,________de__________de_______.

______________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL PELO PACIENTE

TESTEMUNHAS: ______________________________ Nome: CPF:

_______________________________
Nome: CPF:

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