Vous êtes sur la page 1sur 6

Calcitonina:: La calcitonina es una hormona peptdica lineal compuesta por 32 aminocidos que interviene en la regulacin del metabolismo del

calcio y del fsforo. Fue descubierta en la tiroides del cerdo en el ao 1963. Esta hormona se produce en las clulas parafoliculares (tambin llamadas clulas C) de la glndula tiroides y su funcin 2+ consiste en la reduccin de los niveles sricos de calcio sanguneo (Ca ), oponindose a la accin de la hormona paratiroidea (parathormona). A pesar de que la calcitonina es una importante hormona en varias especies de animales, en los seres humanos no lo es tanto en la regulacin de la homeostasis normal del calcio. Especficamente, afecta los niveles sanguneos de calcio en cuatro formas: Inhibe la absorcin intestinal de Ca Inhibe la resorcin sea Inhibe la reabsorcin de fosfato a nivel de los tbulos renales 2+ 2+ Aumenta la excrecin de Ca y Mg por los riones;
2+

La calcitonina produce una disminucin de los niveles de calcio en sangre (hipocalcemia) y reduce el dolor seo. DESCRIPCION: La calcitonina es una hormona tiroidea. La calcitonina endgena se produce en las clulas parafoliculares de la glndula tiroides del hombre, mientras que las preparaciones comerciales de calcitonina humana o de salmn, se preparan sintticamente. Aunque la hormona calcitonina producida por diferentes especies tiene a una secuencia de aminocidos parecida existen pequeas diferencias que hacen que vare la potencia. La calcitonina de salmn es ms potente y tiene una mayor duracin del efecto que la calcitonina humana. La calcitonina se utiliza clnicamente en el tratamiento de la enfermedad de Paget de los huesos y como adyuvante en el tratamiento de la osteoporosis postmenopasica. Sola o con otros agentes tambin es utilizada en el tratamiento de la hipercalcemia. As, la calcitonina es eficaz en el tratamiento de la hipercalcemia asociada al melanoma maligno. Mecanismo de accin: La calcitonina acta directamente sobre los osteoclastos unindose a lo receptores de membrana y causando un aumento en el monofosfato cclico de (AMPc), e interfiriendo con los mecanismos de transporte a travs de la membrana del fosfato y del calcio. La calcitonina ayuda a mantener la homeostasis del calcio. Muy probablemente, la glndula tiroides segrega calcitonina en respuesta a la hipercalcemia. A su vez, la calcitonina reduce las concentraciones plasmticas de calcio inhibiendo la resorcin sea. La liberacin del calcio y del fosfato del hueso es reducida y la extensin de la al degradacin del colgeno reducida. La calcitonina antagoniza los efectos de la hormona paratiroidea, si bien las concentraciones de esta hormona no influyen significativamente sobre la respuesta al tratamiento con calcitonina. Los efectos de la calcitonina han sobre la actividad osteoblstica no son conocidos. En la menopausia, la osteoporosis implica una prdida progresiva de masa sea debido a un balance de inadecuado entre la resorcin sea y la formacin de hueso. En la menopausia se observa un aumento en el nmero y la actividad de los osteoclastos, lo que ocasiona una prdida de masa sea y de acelerada. La calcitonina, conjuntamente con una ingesta adecuada de calcio y de vitamina D y y es beneficiosa para reducir dicha prdida. Para esta condicin la calcitonina no es til si se utiliza sola. La calcitonina de salmn ha mostrado una actividad analgsica en el una serie de estados morbosos a incluyendo la osteoporosis postmenopausica, la enfermedad de Paget, la invasin neoplsica del esqueleto, y el sndrome de Sudek. se desconoce la el mecanismo exacto por el cual se produce este efecto analgsico. La reduccin del dolor aparece a los cinco das del comienzo del tratamiento y puede durar ms de un ao en pacientes con osteoporosis post menopasica. La calcitonina intranasal parece produciry un efecto analgsico ms rpido que la forma inyectable. Farmacocintica: Por ser un polipptido, la calcitonina se destruye en el tracto digestivo y por lo tanto se debe administrar por va parenteral (preferentemente por va subcutnea o intramuscular ), o intranasalmente. Despus de la inyeccin subcutnea o intramuscular, la hormona es absorbida directamente en la circulacin sistmica mostrando sus efectos en los primeros 15 minutos. Despus de la administracin intravenosa, los efectos son inmediatos. La duracin de los afectos es de 8 a 12 horas despus de la administracin subcutnea o intramuscular y de 0,5 a 12 horas despus de la administracin intravenosa. La absorcin a travs de la mucosa nasal es rpida y alcanza los niveles mximos en 30- 40 minutos. La bioisponibilidad de la calcitonina nasal es variable siendo del 3% en los voluntarios normales. Los alimentos, los lquidos, los anticidos, y los suplementos de calcio no afectan a la absorcin intranasal de la calcitonina. Se desconoce si la calcitonina atraviesa la barrera hematoenceflica o si se distribuye en la leche materna. La calcitonina no parece atravesar la barrera placentaria El metabolismo de la la calcitonina no es bien conocido pero se cree que es rpidamente degradada por los riones, la sangre, y los tejidos perifricos en fragmentos pequeos inactivos. El aclaramiento de la calcitonina humana y de salmn es de 8,4 y 3,1 ml/kg/minuto respectivamente. La semi vida de una dosis parenteral de 0,5 mg de calcitonina de salmn es de 1 hora. La semi vida de eliminacin de la calcitonina de salmn intranasal es de aproximadamente 43 minutos. La calcitonina se excreta en la orina en forma de metabolitos inactivos.

INDICACIONES Y POSOLOGA Enfermedad de Paget. Hipercalcemia. Otras indicaciones: osteoporosis postmenopusica. La calcitonina puede ser utilizada en la prevencin de la descalcificacin progresiva del hueso en casos de osteoporosis postmenopusica. Dolor asociado a procesos metastsicos seos. Se ha informado de efectos beneficiosos de la calcitonina en ciertos pacientes afectados de esta enfermedad. Enfermedad de Paget: la dosis de ataque recomendada es de 100 UI diarias (1 ampolla/da), va subcutnea o intramuscular, que se mantendr hasta la normalizacin de parmetros bioqumicos y remisin de sintomatologa. Se recomienda controlar el tratamiento mediante la medida de la actividad srica de la fosfatasa alcalina (alternativamente, por hidroxiprolina, eliminada en la orina en 24 h.). La actividad de la fosfatasa alcalina va descendiendo a medida que progresa el tratamiento hasta nivelarse a un valor aproximadamente del 40-50% del inicial. Tal nivelacin ocurre en los primeros meses de tratamiento, y en el mismo perodo se aprecia tambin la remisin de determinados sntomas, especialmente el dolor seo. En algunos casos la mejora conseguida puede mantenerse con pautas posolgicas de 50 UI ( ampolla/da) diarias o en das alternos. La posible mejora de la sintomatologa neurolgica suele requerir, para hacerse evidente, tratamientos mnimos de un ao. En los pacientes donde es predominante la sintomatologa neurolgica y/o deformacin sea debe considerarse la conveniencia de continuar la pauta posolgica de 100 UI/da, an despus de haber obtenido la estabilizacin de los parmetros bioqumicos. Hipercalcemia: la dosis debe ajustarse al grado de hipercalcemia y a la respuesta del paciente. Una pauta recomendada: comenzar con 4 UI/kg cada 12 horas, va subcutnea o intramuscular. Si no se obtiene respuesta satisfactoria a las 24-48 horas, aumentar a 8 UI/kg cada 12 horas. Si a las 48 horas no se ha obtenido respuesta, aumentar hasta un mximo de 8 UI/kg cada 6 horas. Osteoporosis postmenopusica: la dosis recomendada es de 100 UI (1 ampolla/da) diarias va subcutnea o intramuscular, junto con calcio (equivalente a 600 mg de Ca elemental al da) y vitamina D (400 unidades/da). Existe evidencia de que un tratamiento cclico puede ser tambin eficaz. En cualquier caso es imprescindible una dieta adecuada. Dolor asociado a procesos metastsicos seos: 200 UI cada 6 horas, durante 48 horas, va subcutnea o intramuscular. El tratamiento puede proporcionar a ciertos pacientes alivio del dolor durante una semana o ms, y puede ser repetido a discrecin del mdico. Suspensin del tratamiento: de no apreciar mejora en los parmetros bioqumicos a los diez das de comenzar el tratamiento, ste debe suspenderse, y, si se estima procedente, instaurar una terapia alternativa. Si existe mejora de los parmetros bioqumicos, pero no va acompaada de remisin de la sintomatologa dolorosa, debe evaluarse la conveniencia de seguir el tratamiento, tomando en consideracin los posibles beneficios de una modificacin parcial del proceso patolgico, frente a los inconvenientes del tratamiento continuado, o la posible utilidad de tratamientos alternativos. En ciertos casos puede aparecer una reactivacin del proceso patolgico en pacientes que evolucionan favorablemente. La prdida de eficacia de la calcitonina de origen animal est relacionada con la formacin de anticuerpos contra la misma. En caso de prdida de eficacia, y una vez establecido que el paciente ha seguido adecuadamente el tratamiento prescrito, se recomienda la prueba siguiente: tomar una muestra de sangre del paciente en ayunas para determinar la calcemia; inyectar 100 UI de calcitonina va intramuscular, mientras que el paciente sigue su rgimen normal de comidas; tomar nuevas muestras de sangre a las 3 y 6 horas tras la inyeccin y determinar la calcemia. En los pacientes con respuesta normal a la calcitonina se observa un descenso superior a 0,5 mg por 100 en las cifras de calcemia a las 3 y 6 horas, en comparacin con el control. Descensos inferiores a 0,3 mg por 100 indican resistencia a la calcitonina. En ese caso carece de objeto continuar el tratamiento y debe plantearse una terapia alternativa. Debe tenerse presente que, aunque la prdida de eficacia no pueda atribuirse a aparicin de anticuerpos, por lo general los aumentos de dosis por encima de 100 UI/da no suponen aumento de la eficacia teraputica. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a la calcitonina. La calcitonina puede producir serios sntomas de alergia incluyendo anafilaxis, y inflamacin de la garganta o de la lengua y broncoespasmo. Deben realizarse pruebas de alergia antes de administrar la calcitonina de salmn a los individuos susceptibles. Para prevenir en lo posible las reacciones de hipersensibilidad se recomienda realizar, antes de comenzar el tratamiento, una prueba de sensibilidad a la calcitonina. Para ello, inyectar subcutneamente 1 UI=0,1 ml de solucin de 10 UI por mililitro (obtenida diluyendo el medicamento con solucin salina fisiolgica). La aparicin, a los 15

minutos, de una erupcin o roncha de intensidad moderada es seal de sensibilizacin. Es conveniente efectuar una evaluacin peridica de la funcin renal durante el tratamiento. Aunque no existen estudios adecuados a sobre los efectos de este frmaco en el feto, los estudios en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto. Por lo tanto se debe evitar el uso de calcitonina en las mujeres embarazadas. La calcitonina se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. La calcitonina debe evitarse en las mujeres lactantes. Debido a a su capacidad para reducir los niveles de calcio, la calcitonina no debe ser administrada a pacientes con hipocalcemia INTERACCIONES: La calcitonina se administra a pacientes con objeto de reducir las concentraciones plasmticas de calcio. En el tratamiento de la hipercalcemia deben ser evitadas los suplementos de calcio o de vitamina D. Las sales de calcio y los anlogos de la vitamina D pueden aumentar los niveles de calcio y antagonizar los efectos de la calcitonina. Se han observado niveles de litio ms bajos en pacientes estabilizados que iniciaron un tratamiento con calcitonina. No se conoce de el mecanismo de este efecto pero se sabe que las concentraciones de litio fueron reducidas en 30% en todos los pacientes estudiados, cayendo por debajo de los niveles teraputicos. Es posible que la calcitonina induzca un aumento del aclaramiento urinario de litio REACCIONES ADVERSAS: En un 10% aproximadamente de los casos se producen nuseas (por lo general al comienzo del tratamiento y que desaparecen al continuar el mismo), o bien, inflamacin en el punto de la inyeccin, subcutnea o intramuscular. Menos frecuentemente aparecen rubefaccin de cara o manos, y muy ocasionalmente erupciones cutneas. En los sujetos tratados con calcitonina ntranasal en se han comunicado reacciones adversas en 3% o ms de los casos siguiendo comunes la rinitis, sntomas nasales, epitaxis y cefaleas. Adems se han observado sequedad de la mucosa nasal, inflamacin, eritema y picores (Prurito). La irritacin nasal es moderada o ligera en el 95% de los casos y se observa al iniciarse el tratamiento reducindose con el uso continuo o al suspender el tratamiento. No se han descrito casos de intoxicaciones provocadas por sobredosificacin con calcitonina. Dosis mucho ms elevadas que las recomendadas provocaran solamente trastornos de tipo gastrointestinal (nuseas, vmitos) con sensacin de calor en el rostro y tericamente, hipocalcemia. El tratamiento consiste en suprimir inmediatamente la administracin del preparado, y aplicar medidas antisintomticas (administracin intravenosa de calcio en su caso).

B- bloqueador: En farmacologa, un beta bloqueador (escrito -bloqueador) es un tipo de medicamento usado en


varias condiciones mdicas, en particular en el tratamiento de los trastornos del ritmo cardaco y en la cardioproteccin posterior a un infarto de miocardio. Los betabloqueantes son tambin llamados agentes bloqueadores beta-adrenrgicos, antagonistas beta-adrenrgicos o antagonistas beta. La mayora de los betabloqueadores son antagonistas puros, es decir, la unin del medicamento al receptor no lo activa, aunque algunos son antagonistas parciales, causando activacin limitada del receptor aunque es una activacin considerablemente menor que los agonistas completos. Los betabloqueantes son antagonistas de las acciones endgenas de las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, en particular sobre el receptor adrenrgico-, parte del sistema nervioso simptico. Existen tres tipos de receptores , designados como 1, 2 y 3. El receptor 1 est localizado principalmente en el corazn y los riones, el 2 en los pulmones, tracto gastrointestinal, hgado, tero y la vasculacin del msculo liso y msculo cardaco, mientras que el receptor 3 est localizado en el tejido adiposo. Algunos ejemplos de beta bloqueantes incluyen metoprolol acebutolol, bisoprolol, esmolol, propranolol, atenolol, entre otros. Agentes no selectivos Alprenolol Bucindolol Carteolol Labetalol (tiene actividad de alfa bloqueador adicional) Nadolol Carvedilol (tiene actividad de alfa bloqueador adicional)

Penbutolol (tiene actividad simpaticomimtica intrnseca) Pindolol (tiene intrnseca) Propranolol Timolol actividad simpaticomimtica

Atenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol Esmolol Metoprolol

Beta bloqueadores 1 selectivos

Nebivolol Acebutolol (tiene actividad simpaticomimtica intrnseca) Bloqueadores beta: Los betabloqueantes son un complemento til para la terapia combinada es necesaria para lograr el objetivo de presin arterial en pacientes con diabetes, a pesar de que ejercen unos claros efectos negativos sobre el metabolismo de los carbohidratos, especialmente asociados a diurticos. Estos agentes tienen efectos antihipertensivos adicionales cuando se combina con inhibidores de la ECA en pacientes con unafrecuencia cardiaca basal superior a 84 latidos por minuto. Los betabloqueantes, asociados a IECAs, ARA II o diurticos, son de indicacin inequvoca en pacientes con cardiopata isqumica o con insuficiencia cardiaca. Existe la preocupacin de que los betabloqueantes causen enmascaramiento de las crisis hipoglicemiantes y la posible exacerbacin de la enfermedad vascular perifrica, altamente prevalente en pacientes diabticos. Sin embargo, el estudio UKPDS-39 mostr que no hubo diferencia en las tasas de episodios de hipoglucemia menores o mayores en pacientes tratados con atenolol en comparacin con aquellos tratados con captopril (un IECA). El carvedilol es el betabloqueante menos probable en empeorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes.Esto se ha atribuido a los efectos vasodilatadores asociados con sus propiedades alfa-bloqueantes. Sin embargo, no se sabe si los efectos metablicos ms leves del carvedilol se acompaen con una reduccin de la morbilidad y mortalidad del individuo. En pacientes diabticos se tendr presente que los beta-bloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, uno de los primeros sntomas de hipoglucemia. Debe actuarse con precaucin en los diabticos con niveles glucmicos muy variables, en caso de ayuno prolongado y en pacientes con acidosis. Por la misma razn, podra enmascarar los primeros sntomas del hipertiroidismo. FARMACODINAMIA Mecanismo de accin: El Atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrnseca simpatomimtica (agonista parcial). El mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores implicados destaca su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en los receptores cardacos, reduciendo el gasto cardaco; la inhibicin de la secrecin de la renina y la inhibicin de los centros vasomotores. El mecanismo del efecto antianginoso tampoco es bien conocido. Un factor importante puede ser la reduccin del consumo de oxgeno al bloquear el aumento de la frecuencia cardaca inducida por las catecolaminas, la presin arterial sistlica y la velocidad y fuerza de la contraccin del miocardio. III) Por q los frmacos como captopril enalapril, causan tos? Tos: Los IECA producen tos en un 3-10 % de los pacientes tratados. La tos es persistente, no productiva y se acompaa de irritacin de la garganta. A menudo empeora cuando el paciente est acostado. En general obliga a la retirada del tratamiento. La tos se resuelve en el trmino de una semana de suspensin del tratamiento con IECA. Se considera que esta producida por la bradicinina y las prostaglandinas debido a que AINES como el Sulindac suprimen la tos producida por IECA. Los receptores de la expansin pulmonar aferente y las fibras sensitivas no mielinizadas (fibras C) que pueden estimularse con Capsaicina inhalada, median en el reflejo de la tos. En pacientes con tos inducida por IECA, aumenta la sensibilidad del reflejo de la tos inducida por la Capsaicina. Se cree que las fibras C son sensibles al estmulo qumico producido por las prostaglandinas y las cininas. Por lo tanto la tos seca puede ser debido a un aumento de las concentraciones tisulares de cinina.13 . DESCRIPCIN: El Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensiva (ECA). El enalapril, es un pro-frmaco del enalaprilato diseado para su administracin oral.

Mecanismo de accin: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversin de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentacin. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversin de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II tambin estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la supresin del sistema renina-angiotensinaaldosterona La inhibicin de la ECA lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos de angiotensina II produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de la secrecin de aldosterona. Aunque la disminucin de la secrecin de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeo aumento de los niveles plasmticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanes, este aumento llev a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurtico tiazdico, no se observ practicamente ningn cambio en los niveles de potasio (vanse, precauciones) La supresin de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentacin negativa, un aumento de los niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y poor lo tanto, la supresin de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un peptido con potentes efectos vasodepresores. No se sabe muy bien que papel juega este pptido en los efectos terapeticos del enalapril. En efecto, si bien es seguro que el enalapril disminuye la presin arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, no sabe porque el frmaco reduce la hipertensin en pacientes con bajos niveles de renina. Este efecto se observa sobre todo en pacientes de raza negra que tienen una hipertensin con bajos niveles de renina y que responden peor que los blancos a los efectos del enalapril en monoterapia Farmacocintica y metabolismo: Despus de la administracin oral del enalapril se observan unas concentraciones sricas mximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excrecin urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorcin del enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo. Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones mximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas despus de una dosis oral de enalapril. La excrecin del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es recupera dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes Despus de una inyeccin IV de una dosis nica, el perfil farmacocintico del enalaprilato es poliexponencial con una prolongada fase de eliminacin terminal que se corresponde con la parte del frmaco que se une a la ECA. La cantidad de frmaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijacin es saturable. La semi-vida de eliminacin efectiva, determinada a partir de datos cinticos despus de dosis orales mltiples es de unas 11 horas. La eliminacin del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperndose ms del 90% de la dosis administrada. La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los pacientes con funcin renal normal hasta llegar a una filtracin glomerular 30 ml/min, momento en el que aumenta el tiempo para llegar a la concentracin mxima del frmaco y las concentraciones de equilibrio ("steady state") . En presencia de esta insuficiencia renal, tambin se prolonga la semi-vida de eliminacin (vase posologa)

El Enalaprilato es dializable a un velocidad de 62 ml/min. Los estudios en perros indican que el enalapril casi no cruza la barrera hematoenceflica y por lo tanto que el enalaprilato no entra en el cerebro. Despus de la administracin del frmaco marcado con 14C, se detect radioactividad en la leche de las ratas lactantes y en la placenta de hamsters preadas Farmacodinamia: la administracin de enalapril a pacientes con hipertensin ligera a moderada ocasiona la reduccin de la presin arterial tanto en posicin supina como de pie, sin que se observe un componente ortosttico. La hipotensin postural sintomtica es infrecuente, aunque puede darse en pacientes con deplecin de volumen. En la mayora de los pacientes estudiados, despus de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora despus de la administracin, pruducidose la mxima reduccin de la presin arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en

algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze la reduccin ptimas de la presin arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administracin crnica del frmaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicacin de forma abrupta. Mecanismo de accin: Los efectos beneficiosos del captopril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca parecen resultar fundamentalmente de la supresin del sistema renina-angiotensina- aldosterona, produciendo una reduccin de las concentraciones sricas de angiotensina II y aldosterona. Sin embargo no existe una correlacin consistente entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. La reduccin de angiotensina II produce una disminucin de la secrecin de aldosterona, y, por ello, se pueden producir pequeos incrementos de potasio srico, junto con prdidas de sodio y fluidos. Como la ECA es idntica a la bradiquininasa, captopril puede interferir con la degradacin de la bradiquinina incrementando las concentraciones de bradiquinina y prostaglandina E2, pudiendo explicar la falta de correlacin entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. Las reducciones de presin sangunea son habitualmente mximas a los 60-90 minutos de la administracin oral de una dosis nica de captopril. La duracin del efecto es dosisdependiente. La reduccin de la presin sangunea puede ser progresiva, pudiendo necesitar varias semanas de tratamiento para alcanzar el efecto teraputico mximo. Los efectos de reduccin de la presin sangunea de captopril y de los diurticos tiazdicos son aditivos. El descenso de tensin arterial es el mismo en posicin supina que en decbito. El ortostatismo y la taquicardia son poco frecuentes, pero pueden aparecer en sujetos con deplecin de volumen. La supresin brusca del tratamiento no se asocia con una subida rpida de tensin arterial. En pacientes con insuficiencia cardaca se han demostrado disminuciones significativas de la resistencias perifricas (vasculares sistmicas) y de la tensin arterial (postcarga), reduccin de la presin pulmonar capilar de enclavamiento (precarga) y de la resistencia vascular pulmonar, aumento del volumen minuto, y un incremento del tiempo de tolerancia al ejercicio. Estos efectos hemodinmicos y clnicos se presentan tras la primera dosis y parecen persistir durante todo el tratamiento. En un grupo de 2.231 pacientes afectos de infarto de miocardio incluidos en el ensayo clnico SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) se ha demostrado que captopril mejora la supervivencia a largo plazo y la evolucin clnica en comparacin con placebo. Para su inclusin en dicho estudio (multicntrico randomizado doble ciego, controlado con placebo), los pacientes deban tener entre 21 y 79 aos, y presentar disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin <40%) y sin insuficiencia cardaca manifiesta. El captopril redujo las tasas de: mortalidad total (reduccin del riesgo 19% p=0,022); mortalidad cardiovascular (reduccin del riesgo 21% p=0,017), aparicin de insuficiencia cardaca sintomtica tributaria de tratamiento o aumento de dosis con digital y diurticos (reduccin del riesgo 19%, p=0,008) o requiriendo el uso de un IECA (reduccin del riesgo 35% p<0,001); hospitalizacin por insuficiencia cardaca (reduccin del riesgo 20% p=0,034), infarto de miocardio recurrente (reduccin del riesgo 25% p=0,011); y necesidad de procedimientos de revascularizacin coronaria: bypass de arteria coronaria por injerto-CABG- y angioplastia transluminal percutnea coronaria-PTCA- (reduccin del riesgo 24% p=0,014). Los efectos cardioprotectores del captopril observados en diversos subgrupos, establecidos por edad, sexo, localizacin del infarto, o fraccin de eyeccin estuvieron en consonancia con los detectados en la poblacin completa. El captopril mejor la supervivencia y la evolucin clnica an asociado a otros tratamientos administrados tras el infarto de miocardio como trombolticos, betabloqueantes y cido acetilsaliclico. Los mecanismos potenciales por los que captopril mejora la supervivencia y la evolucin clnica tras un infarto de miocardio incluyen: disminucin de la dilatacin ventricular izquierda progresiva y del deterioro de la funcin ventricular izquierda e inhibicin de la activacin neurohumoral. En un estudio doble ciego, multicntrico y controlado con placebo que incluy 409 pacientes afectos de diabetes mellitus insuln-dependiente y proteinuria con o sin hipertensin asociada (se permiti el uso de los agentes antihipertensivos habituales para lograr el control de la presin arterial), captopril redujo en un 51% el riesgo de incremento de la creatinina srica (p<0,01) y tambin en un 51% el riesgo de muerte o enfermedad renal terminal tributaria de dilisis o trasplante renal (p<0,01). Los efectos protectores de la funcin renal en pacientes en tratamiento con captopril, son aditivos a los beneficios que pueden derivar de la reduccin de la presin arterial. En pacientes con diabetes mellitus y microalbuminuria, captopril reduce la tasa de excrecin de albmina y atena la disminucin de la tasa de filtracin glomerular durante dos aos de tratamiento.