DIABETES GESTACIONAL

Es una enfermedad metablica. La Diabetes Mellitus es el estado de hiperglucemia crnica producido por factores ambientales y genticos que actan preferentemente juntos y en donde hay insuficiente actividad insulnica.

NORMAS:
I.- ETIOPATOGENIA: Los factores eludidos suelen ser puesto en evidencia por tres condiciones orgnicas desencadenantes : obesidad, stress y en el embarazo. DENOMINANDOSE DIABETES GESTACIONAL a una anormalidad potencial del metabolismo de la glucosa. Segn Sullivan, 20 a 30% de diabetes gestacional se transforman en diabetes clnicas al cabo de 2 a 3 aos. Aparece en el embarazo y desaparece despus del parto.

II.- MECANISMO DE ACCION: Las modificaciones endocrinas del embarazo actan sobre el sistema glucoregulador, adems del pncreas por las suprarrenales y la hipfisis. La corteza suprarrenal responde al impacto del stress gravdico produciendo hiperplasia fisiolgica aumentando los glucocorticoides y el Cortisol libre activo. Hay hiperpitituitarismo evidenciado por el aumento de de la secrecin ACTH y de la hormona Somamotrfica Hipofisaria. Tiene influencia manifiesta en la Hiperglucemia y tambin en el Umbral renal, favoreciendo la Glucosuria. Adems aparece la HPL cuya accin anti-insulinica es mayor que la hormona Somamotrfica hipofisiaria.

Otros antagonistas de la insulina son los esteroides placentarios, como los estrgenos y la la progesterona. Todas son hormonas producidas por la placenta. La placenta puede degradar la insulina mediante el mecanismo del Sistema Insulinasa que obliga a un aumento de la produccin de la insulina para mantener los niveles. La evaluacin de la embarazada diabtica se hace inestable, los requerimientos de insulina aumentan y pueden producir episodios de cetoacidosis que suelen llevar a la muerte del feto. No es raro que durante el embarazo se agraven lesiones pre-existentes especialmente retinianas y renales.

III.- INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO: 1- SOBRE LA GESTANTE: Desde la sema 22ava en adelante se inicio un desequilibrio hdrico que se manifiesta a travs de edemas. La toxemia se halla presente en un 50% de los casos de diabetes clnica. Las pielonefritis son frecuentes y constituyen un signo de mal pronstico. 2- SOBRE EL DESARRROLLO DEL HUEVO: Se sostiene que el 50% de los embarazos de lasa diabticas no tratadas terminan en abortos tardos y partos inmaduros. Y por acetoacidosis terminan en Obito fetal El polihidramnios se asocia a esta manifestacin de dficit funcional feto-placenta rio (25%). 3- LA PLACENTA: Es voluminosa e irregular con infartos en ambas caras. A la ecografa se ve un grosor medio desmesuradamente aumentado por la hiper trofia de las vellosidades coriales. Hay edema de la Estroma y proliferacin del citotrofoblasto. 4- SOBRE EL PARTO: La eleccin es por va vaginal pero suele ser difcil dado el volumen fetal. Con frecuencia hay RPM. La distocia de hombros es lo ms comn

Ocurre a menudo desgarros perineales por el gran volumen del feto, la extraccin laboriosa y la fragilidad de los tejidos edematosos. 5- SOBRE EL PERIODO DE LAUMBRAMIENTO: Presenta con frecuencia mala evolucin por la hipodinamia por la sobre distensin (por feto-placenta y poli hidramnios) 6- SOBRE EL FETO: Por la macrostomia fetal hay: Traumatismos craneanos con secuelas neurolgicas. Hemorragias menngeas por la fragilidad vascular. Fractura de clavcula. Existencia de fetos con RCIU agravando el pronstico y peor an si se agrega oligohidramnios. IV.- FRECUENCIA: 1. La frecuencia de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono en las embarazadas oscila entre 0.5 a 5%. 2. La Mortalidad Perinatal es de 2 a 10 veces mayor que la correspondiente a la poblacin general. 3. Las muertes ocurren en el III trimestre y durante los 1ros das de vida posnatal.

Antes de 1920; la MM en embarazadas diabticas era del 30% y la MF (mortalidad fetal) era del 65%. Despus del descubrimiento de la insulina y su aplicacin en la clnica, bajaron notablemente reconocindose 4 periodos: De 1920 a 1940 = la MM baja al 0.5% y la M. Perinatal (MPN) baja al 30%. De 1941 a 1970 = la MM baja a 0.2% y la MPN baja al 20%, con la interrupcin del embarazo en la 38ava semana y cesrea de eleccin, el problema era no llegar a la m maduracin pulmonar fetal causando membrana hialina. De 1971 a 1980 = la MM desciende al 10% por los avances en el CPN y la aplicacin del enfoque de riesgo y disponibilidad de pruebas de maduracin pulmonar fetal.

 De 1980 adelante mejor al descender al 1%, por la aplicacin de las numerosas tcnicas y procedimientos que se conocen para obtener un adecuado bienestar fetal con las pruebas biofsicas y bioqumicas existentes. Mujer diabtica que desea embarazarse,3 meses antes deber de estar controlandose para evitar las Malformaciones congnitas.

PROCEDIMENTOS
(DIAGNSTICO, SNTOMAS, RIESGOS, EVALUACION, TRATAMIENTO)) DIAGNOSTICO: 1.- La glicemia en ayunas es normal de 70 a 110 mg% en mujeres no embarazadas y es considerada diabetes clnica cuando se eleva en ms de 1 ocasin, por encima de 120 mg% (7.0 mmol/1). 2.- La prueba de tolerancia a la glucosa (POTG) o llamada tambin hiperglucemia provocada por va oral, es : 3 - paciente debe ingerir desde 3 das antes una alimentacin rica en carbohidratos : 300 a ms gr. por da . 4 - Ayuno de mas de 10 horas antes de la primera extraccin de sangre (vena ceflica), una vez verificado los valores, se administrar por va oral 100mg de glucosa diluido en 500 cc de agua no helada o t (la mezcla debe ser exacta de lo contrario causar cierre del ploro y no dejar absorberse la glucosa en el tiempo adecuado). 5 - Luego extraer muestra de sangre a los 30, 60, 120 y 180 dando los siguientes resulta dos: TABLA de Priscilla White No gestante Ayunas 30 y 60 120 180 70-100 mg% hasta 160 mg% 120 mg% = < que los valores en ayunas. gestante hasta 90 mg% 165 mg% 145 mg% 125 mg% (+) . 105mg% 190 165 145

En la gestante ser positivo su test, si tiene elevado 2 valores o ms .

Gestante con sntomas clnicos de diabetes con glicemia basal o de ayuno = > a 130mg% ya no es necesario hacer prueba de tolerancia oral a la glucosa. FACTORES DE RIESGO: Signos y sntomas clnicos: - polifagia, - poliuria, - visin borrosa, - perdida de peso, - hipotensin ortosttica - Obesidad, aumento de ms del 20% del peso corporal. - Glucosuria en ms de 2 muestras tomadas al azar o en ayunas. Historia familiar de diabetes mellitus : padres, hermanos, abuelos, tos. Infecciones recurrentes de piel, genitales y urinarias. Mala historia obsttrica : - abortos espontneos, - mortalidad perinatal, - mortalidad fetal intra uterina, - toxemia gravdica , - malformaciones congnitas - macrosomia fetal - prematuridad. Historia de hijos con peso mayor de 4 kilos al nacer. CONTROL Y EVALUACION: a) Si no existen factores de riesgo , el control de la gestante se limitar a glicemia pospandrial durante el I, II y III trimestre de gestacin: - A las 2 horas de ingerir por lo menos 6 gr de pan, 250 gr. de frutas, 25 gr. De leche azucarada. Prueba (+) con glicemia = o > de 130 mg.% - La elevacin de la Hb A, C sobre 7.0% en el I trimestre, aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. b) En la evaluacin prenatal considerar las sgtes anomalas congnitas: - Anormalidad de los genitales externos. - Anomalas urolgicas . - Espina bfida, - anencefalia. - ausencia de sacro. - sndrome de regresin caudal.

c)- Las embarazadas que logran un buen control desde el principio de la gestacin son tratadas ambulatoriamente, las mal controladas requieren hospitalizacin breve entre las 20 y 26 semanas de gestacin para iniciar la terapia y la orientacin adecuada para su autocontrol. d)- Son signos de mal pronstico en la diabetes: Infeccin urinaria con hipertermia. Toxemia gravdica con albuminuria persistente. Presin arterial mayor a 140/90 Aumento de peso de ms de 15 kilos. Acidosis diabtica severa. Enferma negligente con problemas psicolgicos, culturales y econmicos. Gestante que inicia tratamiento despus de las 32 semanas de gestacin. SEGUIMIENTO El seguimiento de cada diabtica gestante ser por un equipo especializado: Por el Obstetra Por Endocrinlogo Por Neonatlogo

Un buen control glicemico en ayunas inferior a 110 y al azar inferior a 130 mg%.

TRATAMIENTO: Dieta: proveer de 30 a 35 caloras por kilo de peso, para ganar un peso de 10 a 11 kilos durante el embarazo - Para evitar la cetoanemia se recomienda un mnimo de 1,800 caloras diarias. - La composicin de la dieta debe de ser de aprox. 45% de hidratos de carbono, 20% de protenas y el resto en grasa. - Azcares complejas . prohibido el azcar comn. Caloras: La cantidad diaria de caloras se reparte en 3 comidas principales: - Desayuno, almuerzo y cena. - Se recomienda 3 alimentos breves: a maana, a tarde yantes de dormir. Insulina : La insulina nunca se administra por va oral. Se administra en 2 o 3 inyecciones diarias.

PARTO : Sea espontneo o inducido, la gestante que a recibido insulina se le colocar Dx al 5% a razn de 125cc por hora (45 gotas x), as como 1/3 de insulina habitual. Durante el parto determinar glicemia cada 6 horas. En caos de cesrea, administrar Dx. 5% en el quirfano, adems de 5 a 10 unida des de insulina corriente SC antes de la venoclisis. Control de glicemia cada 2 horas (cesrea) y si fuese > = a 250, administrar STAT 5 10 unidades de insulina corriente IM. Luego del parto vaginal, efectuar control habitual de diabetes: permite Lactancia materna. No utilizar anticonceptivos orales, ni de depsito. Control de glicemia de ayunas, dieta y si es necesario insulina. En la atencin del parto de la gestante diabtica estar presente el neonatologo y al RN. se le someter a estricto control de glicemia.