UNIVERSIDAD VERACRUZANA

CAMPUS CD. MENDOZA

EXPERIENCIA EDUCATIVA

ONCOLOGIA

TRABAJO DE INVESTIGACION. CANCER DE PULMON

CATEDRATICO

DR. ABEL VAZQUEZ GALLARDO

ALUMNO: PATTY SANTIAGO GUTIERREZ

FECHA: 23- MARZO-12

Incidencia y prevalencia en Mxico. Lugar que ocupa en la morbilidad y mortalidad en nuestro pas. El cncer pulmonar es la neoplasia maligna con mayor incidencia en el mundo. Se estima que en el 2007 se registraron 1.5 millones de nuevos casos y el nmero de muertos ascendi a 1.3 millones.En Mxico, el cncer de pulmn es la cuarta neoplasia maligna ms frecuente en varones y la quinta en mujeres. La tasa de incidencia alcanza los 2.3 casos por cada 100 000 habitantes, y la relacin varn/mujer es de 2:1, aunque en personas mayores de 50 aos la relacin se acerca a 1:1. Suele ser ms comn en pacientes varones de 60 aos en adelante y, en pacientes mujeres, a partir de los 40. Fisiopatologa de los factores de riesgo. Los factores de riesgo se han clasificado en dos: 1. Factores modificables (tabaco, ocupacin, ambiente, dieta). 2. Factores no modificables (sexo, raza, gentica)

Tabaco: principal agente asociado al carcinoma broncognico, el cual se asocia a cualquier tipo de consumo de tabaco, no slo el cigarrillo. Personas con ndice Tabaquico [IT= (Nmero de cigarros por da X nmero de aos)/20] mayor de 10 paquetes/ao, tienen 20 veces ms riesgo que l no fumador, y ste riesgo se reduce a 1.5 posterior a suspender por 10 aos el cigarro. El uso del filtro se ha relacionado a una aparente disminucin del riesgo. El principal agente carcingeno del tabaco es el alquitrn. El fumador pasivo tambin eleva su riesgo de la enfermedad despus de estar expuesto a esta forma de tabaquismo por 20 a 40 aos. (35% vs 100% de riesgo en el fumador activo). Otros carcingenos: Incluye asbesto, arsnico, cromos, nquel, gas mostaza, clorometil ter, uranio, radiacin, polonio, berilio, etc La exposicin al asbesto sinergiza el efecto del tabaco y aumenta de forma significativa el riesgo de adenocarcinoma pulmonar en pacientes no fumadores y del carcinoma de clulas escamosas entre fumadores. La exposicin ambiental o laboral al gas radn, un gas radiactivo, tambin aumenta el riesgo. La tuberculosis tambin ha llegado ser parte del riesgo de presentar carcinoma broncognico, sobre todo en las lesiones ya fibrticas. Dieta: Rica en frutas y verduras se asocia a un riesgo muy bajo. as dietas deficientes en vitaminas A, C, E y en selenio se asocian con un mayor riesgo en modelos animales y humanos El antecedente familiar directo se acompaa de un riesgo relativo de 2.4. Algunas caractersticas genticas favorecen la aparicin de carcinomas; as, los valores de actividad elevada del citocromo P-450 y de la enzima hidroxilasa de arilcarbohidratos se relaciona con mayor probabilidad de adquirir el hbito de fumar, mayor riesgo de cncer pulmonar y mayores tasas de mortalidad Descripcin de la Histopatologa del carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, clulas grandes y pequeas. Frecuencia Hace algunos aos el carcinoma epidermoide fue el tipo histolgico mscomn, aunque ahora el adenocarcinoma representa entre 35 45% deltotal de los tumores; el carcinoma epidermoide lo sigue en frecuencia en este tipo de padecimientos y da cuenta de 25 a 30% de los casos; le sigue el carcinoma de clulas pequeas, que representa entre 15 y 18% de los casos, para finalizar con el carcinoma de clulas grandes, que abarca entre 8 y 10% del total de padecimientos. En 10% de los casos es posible encontrar dos tipos histolgicos coexistentes. El cncer es ms comn en el pulmn derecho y en los lbulos superiores. Existe riesgo significativo de un segundo tumor primario sincrnico (1-7%) o metacrnico (10%). El carcinoma de clulas escamosas suele localizarse en

bronquios proximales. Causa obstruccin, atelectasia y neumona. Es ms frecuente en varones y tiende a metastizar en ganglios linfticos hiliares y mediastnicos. Con frecuencia, el adenocarcinoma se localiza en la periferia del pulmn, desde donde invade con facilidad la pleura adyacente. Suele presentarse con mayor frecuencia en mujeres. Se origina en las glndulas mucosas, el epitelio de bronquios o bronquiolos. Con cierta frecuencia se asocia a zonas de fibrosis por afecciones antiguas. Tiene gran capacidad metastsica y etapa por etapa se acompaa de un peor pronstico que el carcinoma epidermoide. La variedad bronquioloalveolar puede presentarse como un ndulo perifrico o como una enfermedad multifocal. Tiene un comportamiento variable, desde metstasis tardas y evolucin prolongada hasta una forma neumnica que progresa con celeridad. Cada vez se diagnostica menos el carcinoma de clulas grandes por refinamientos en el diagnstico. Suele tener una localizacin perifrica, puede ser voluminoso y se cavita en 20 a 30% de las ocasiones. Las metstasis a distancia son tardas y el pronstico es similar al observado con el adenocarcinoma. El carcinoma de clulas pequeas prolifera y metastiza de manera precoz en rganos como hgado, glndulas suprarrenales, cerebro y hueso. En 80% de los casos ocurre como masa central y con frecuencia se acompaa de sndromes de secrecin endocrina ectpica. Guarda relacin directa con el hbito de fumar. Adenocarcinoma Corresponde aproximadamente al 50% de los casos. Es asociado a tabaco y en lesiones de tipo cicatriz como tuberculosis, infarto pulmonar, neumona intersticial, esclerodermia bronquiectasias. Forman estructuras glandulares y papilares. Con tincin mucicarmin tien el moco de las glndulas. Localizacin frecuente como masa subpleural, perifrica con invasin a pleura, generalmente en lbulos superiores, invade el hilio y desplaza estructuras; bordes redondeados o pobremente definidos, puede rodear al pulmn al invadir pleura, puede presentar broncograma areo, puede crecer nodularmente cerca de una bula, engrosar la pared de una bula o presentar neumotrax. El adenocarcinoma se considera la neoplasia ms frecuente en mujeres fumadoras y no fumadoras. La incidencia vara de acuerdo a la localizacin geogrfica.

Bronquioloalveolar El bronquioloalveolar (2 a 6%), es una variedad del adenocarcinoma. Histolgicamente es bien

diferenciado. Se presenta perifrico con clulas cuboidales o columnares en las paredes bronquiales distales, pueden tener diseminacin traqueobronquial. Producen mucho moco. Se presenta como ndulos perifricos bien delimitados a veces cavitados, lesiones heterogneas con broncograma, mal delimitadas sugestivas de neumona en varios lbulos, por TAC se observa como atenuacin de aire, pseudocavitacin en ndulos (pequeos bronquios y quistes). Carcinoma epidermoide Represente el 25% de los casos, est asociado a tabaquismo, secundario a metaplasia escamosa del epitelio por la inflamacin crnica causada por el humo de tabaco, progresando a displasia y carcinoma in situ. Se asocia a hipercalcemia (el tumor produce hormona paratiroidea) presenta puentes intracelulares entre las clulas con queratinizacin (eosinofilia intensa en las clulas) y la formacin de perlas de queratina. Se localizan centralmente en bronquios principales, lobares y segmentarios. Se observan por endoscopia como crecimientos irregulares o tumores, al invadir el epitelio, invaden pared bronquial, ganglios y parnquima. Se necrosan y presentan cavitaciones. Pueden presentar neumona postobstructiva, atelectasia, engrosamiento de pared bronquial, masa hiliares o parahiliares. Un tercio de casos puede ser una masa perifrica. Causan tumor de Pancoast: invasin al plexo braquial y ganglio estelar mostrando tumores en pices, engrosamiento pleural apical, destruccin sea. Carcinoma indiferenciado Es menos del 5%. Crecen rpidamente y metastatizan igual. Se asocian a tabaquismo. Clulas largas con grandes ncleos, nuclolos prominentes y cantidad moderada de citoplasma. Tiene un subtipo el carcinoma de clulas gigantes, que tiene clulas pleomrficas gigantes, multinucleadas color blanco y rojo, agresivos y de mal pronstico. Son mayores de 3 cm, blandos, con necrosis. Se localizan perifricamente como masas de tamao moderado a grande. Carcinoma de clulas pequeas Representa el 15% casos, asociado a cigarro, de rpido crecimiento ymetstasis (pequeas clulas ovoides con escaso citoplasma el ncleo rodeado de cromatina y sin nuclolo, con numerosas mitosis y reas de necrosis). Puede causar SIADH y Cushing. El 90% son centrales, tienden a crecer en la submucosa e invaden el tejido peribronquial. Se observan masas hiliares y parahiliares. El tumor primario puede no ser evidente y ya se observan crecimientos ganglionares, neumona postobstructiva,

atelectasias, causa sndrome de cava superior por trombosis o invasin o compresin extrnseca CLASIFICACIN HISTOPATOLOGICA (OMS 2001): 1. Carcinoma de clulas escamosas Papilar Clulas claras Pequeas clulas Basaloides 2. Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma mixto de clulas pequeas 3. Adenocarcinoma Adenocarcinoma, subtipo mixto Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Carcinoma bronquioloalveolar No mucinoso Mucinoso Mucinoso y no mucinoso o indeterminado Adenocarcinoma slido con produccin de mucina Variantes: Adenocarcinoma fetal Carcinoma mucinoso (coloide) Cistoadenoma mucinoso Adenocarcinoma en anillo de sello Adenocarcinoma de clulas claras 4. Carcinoma de clulas grandes Carcinoma de clulas grandes neuroendocrino Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado Carcinoma basaloide Carcinoma asociado a linfoepitelioma Carcinoma de clulas grandes con diferenciacin rabdoide 5. Carcinoma haden escamoso 6. Carcinomas pleomrficos Carcinoma sarcomatoide Carcinoma pleomrfico Carcinoma en anillo de sello Carcinoma de clulas gigantes Frecuencia y fisiopatologia de la diseminacin La extensin directa de la neoplasia compromete pleura, grandes vasos, pericardio,diafragma, pared torcica y columna vertebral. La diseminacin linftica produce metstasis ganglionares bronquiales, hiliares y mediastnicas. Los tumores lobares inferiores drenan al mediastino posterior y a continuacin a ganglios subcarinales. El lbulo superior derecho drena hacia el mediastino superior y el superior izquierdo hacia ganglios relacionados con la aorta y la

subclavia (a travs del bronquio principal tambin pueden hacerlo al mediastino superior) La diseminacin es precoz y generalizada por va hematgena, en particular en el caso del carcinoma de clulas pequeas. Las metstasis ocurren con ms frecuencia en huesos, suprarrenales y cerebro, aunque si se trata del de clulas pequeas, las metstasis ocurren con ms frecuencia en el pulmn mismo, suprarrenales y sistema nervioso central Frecuencia de la Etapificacin en Mxico La importancia de estadificar el cncer broncognico es porque se puede determinar el curso clnico de la enfermedad. La sobrevida a 5 aos (1997) es E I 68.5%, EII 46.9%, EIIIA 26.1%, EIIIB 9% y E IV 11.2%. pN1, M0). T. Tumor primario TX El tumor primario no puede ser evaluado. Incluye tumor probado por presencia de clulas malignas en el esputo o lavado bronquial, pero no puede visualizarse ningn tumor por imagen o broncoscopia T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 3 cm o menor en su mxima dimensin que circunde pulmn o pleura visceral, sin evidencia bronscoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar* (el tumor no invade el bronquio principal) T2 Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas de tamao o extensin: mayor de 3 cm en su mxima dimensin o invade el bronquio principal por lo menos 2 cm ms all de la carina. Invade la pleura visceral o se asocia a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar pero no compromete la totalidad del pulmn T3 Tumor de cualquier tamao que invade de forma directa cualquiera de los siguientes rganos: pared torcica (incluye tumores de surco superior), diafragma, pleura mediastnica, pericardio parietal o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin afectarla o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de la totalidad del pulmn T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes rganos: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; presencia de derrame pleural maligno o con ndulo(s) satlite(s) dentro del lbulo pulmonar del tumor primario . N. Afectacin ganglionar NX Los ganglios regionales no pueden evaluarse N0 Ninguna metstasis demostrable a ganglios linfticos regionales N1 Metstasis a ganglios linfticos en la regin peribronquial y/o hiliar, ipsolateral y ganglios intrapulmonares afectados por extensin directa del tumor primario N2 Metstasis a ganglios linfticos mediastnicos ipsolaterales y a ganglios linfticos subcarinales

N3 Metstasis a ganglios linfticos mediastnicos contralaterales, ganglios linfticos hiliares contralaterales o ganglios linfticos supraclaviculares o del escaleno ipsolaterales o contralaterales

Frecuencia de Sntomas y signos en Mxico. Los sntomas producidos por el crecimiento de un tumor dependen de su localizacin: el principal sntoma se considera la fatiga. Localizacin central (trquea, bronquios principales): tos (75%), sibilancias, hemoptisis (50%), neumona, broncorrea (carcinoma bronquioloalveolar), expectoracin, estridor larngeo, disnea (20-60%) Invasin local en estructuras extrapulmonares: pleura (derrame pleural), pared torcica, me diastino, ganglios linfticos: dolor torcico (20- 45%) pleurtico, disnea, tos, Sndrome de Pancoast (dolor, debilidad en hombro y brazo afectados y Sndrome de Horner), Sndrome de vena cava superior (SVCS), disfona

Metstasis a distancia (cerebro, hueso, hgado, suprarrenales) que ocurren va linftica o hematolgica, como sndromes paraneoplsicos que son manifestaciones sistmicas: caquexia, osteoartropata hipertrfica, endocarditis no bacteriana trombtica, tromboflebitis migratoria, sndromes neurolgicos y cutneos, hipercalcemia por secrecin ectpica de hormonas por el tumor, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH), sndrome de Cushing, ginecomastia, acromegalia. Sndromes neurolgicos como miopata carcinomatosa, neuropata perifrica, degeneracin cerebelar aguda, sndrome miastnico de Eaton Lambert, polimiositis y encefalomielopata. Sndromes dermatolgicos como acantosis nigricans, esclerodermia, dermatomiositis.Vasculares como tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana y trombosis arterial. El 10% con tumores perifricos est asintomtico. CUADRO CLINICO DE TUMORES PERIFERICOS Y CENTRALES Cuando el carcinoma broncognico tiene localizacin central, como el cncer epidermoide y el de clulas pequeas, el crecimiento local y la obstruccin parcial o total de la luz bronquial condicionan tos y expectoracin, que son los sntomas ms importantes. As el individuo con tos persistente por ms de cuatro semanas sin una causa evidente, mayor de 40 aos y con antecedente de tabaquismo, debe alertar al mdico para investigar acuciosamente la presencia de rasgos sanguinolentos en la expectoracin, la presencia de hemoptoicos o franca hemoptisis, todo lo cual sugiere carcinoma broncognico.

En los neumpatas crnicos que ya presentan estos sntomas, el incremento de los mismos sin una causa aparente, acompaados o no de fiebre irregular, astenia, hiporexia o prdida paulatina de peso corporal, obliga a profundizar los estudios para descartar la presencia de cncer. Tambin la aparicin de nuevos sntomas en el tosedor crnico, como el dolor torcico persistente, con o sin las manifestaciones generales ya referidas, as como las agudizaciones frecuentes con o sin infeccin bronquial agregada, la presencia de neumona repetitiva en un mismo segmento o lbulo, la evolucin lenta y prolongada de la misma a pesar de un tratamiento adecuado, son indicios importantes para el reconocimiento de esta enfermedad. La disminucin de la luz bronquial explica las infecciones frecuentes y la atelectasia. El crecimiento exagerado del tumor provoca necrosis central por isquemia y destruccin del parnquima pulmonar que se traduce como absceso pulmonar asptico y la infeccin bacteriana agregada absceso pigeno, lo cual es frecuente en el carcinoma epidermoide y en menor proporcin en el carcinoma de clulas grandes y en el adenocarcnoma. La extensin por crecimiento tumoral llega a comprometer a la pleura y condiciona derrame que con frecuencia es serohemtico y/o recidivante. El sndrome de vena cava superior es por compresin o invasin de la vena cava superior, la participacin pericrdica o cardiaca condiciona tamponade, arritmias o insuficiencia cardiaca. En las etapas ms avanzadas ser evidente la participacin extratorcica con presencia de adenopata cervical e invasin de rganos extratorcicos, como hgado, huesos, etc. La disfona irregular y persistente sugiere la participacin del nervio larngeo recurrente izquierdo, pues la recurrencia se hace a nivel del bronquio principal izquierdo; cuando se localiza en las partes superiores da lugar al sndrome de Pancoast. En el carcinoma epidermoide las manifestaciones paraneoplsicas son hipercalcemia e hipocratismo digital en los estadios avanzados. Cuando la localizacin tumoral es principalmente perifrica, las manifestaciones bronquiales son mnimas o estn ausentes, pero la extensin por contigidad a la pleura da como resultado derrame pleural que se traduce clnicamente como disnea progresiva con o sin dolor torcico, en ocasiones fiebre irregular, malestar general y prdida progresiva de peso corporal. Muchas veces el desarrollo de la enfermedad es insidioso y slo se manifiesta cuando el derrame ocupa una gran parte de la cavidad pleural, habitualmente serohemtico o recidivante, que define la presencia de la neoplasia maligna. Tambin invade la parrilla costal con dolor torcico siguiendo el trayecto de la costilla afectada con o sin irradiacin al hombro del mismo lado. Estos sntomas predominan en el adenocarcinoma, tumor que metastatiza precozmente, y con frecuencia sus manifestaciones extratorcicas son las

predominantes, afectando hgado, suprarrenales, huesos, sistema nervioso central, etctera. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .En pacientes con sntomas de enfermedad broncopulmonar y evidencia clnica de neumopata infecciosa, con imgenes en la radiografa simple que podran sugerir enfermedad neoplsica, se sugiere la institucin de teraputica antibitica, pero tambin estudios humorales rutinarios, bacteriologa de esputos y eventual broncoscopia con sus estudios complementarios. Si la secuencia radiogrfica evidencia retroceso de la neumopata hasta su desaparicin total, y la favorable evolucin ya no induce a sospechar neoplasia, se aleja la posibilidad de que se trate de un cncer. De no evidenciarse un retroceso significativo, el paciente debe ser estudiado como seestablece para el grupo siguiente. Idealmente, estos procedimientos no deberan prolongarse por ms de 1 mes. En pacientes con sntomas de enfermedad pulmonar o sin ellos, pero con imagen radiogrfica compatible con neoplasia se procede de la siguiente manera: el examen clnico buscar poner en evidencia signos sugestivos de propagacin tumoral o metstasis. Los exmenes complementarios iniciales comprenden: par radiogrfico, estudio humoral y broncoscopia. I. Las radiografas a.- simples de frente y de perfil permiten delimitar la topografa y la morfologa de la lesin, as como la presencia de derrame pleural, compromiso del mediastino o alteraciones costales. b.- Se pueden agregar al par, otras radiografas en posiciones especiales, tales como hiperlordosis u oblicuas, de acuerdo a la localizacin de la lesin. II. La tomografa axial computada (TAC), preferiblemente helicoidal, es el mtodo de diagnstico por imgenes ms til entre los recursos con que se cuenta. Permite establecer con bastante precisin los lmites de la enfermedad primaria, objetivar la existencia de lesiones satlites o de procesos asociados, y poner en evidencia compromiso mediastinal o invasin parietal. Debe solicitarse al radilogo que asocie a los cortes torcicos otros que incidan sobre el hgado y las glndulas suprarrenales, porque esos rganos suelen ser asiento de metstasis.

La resonancia nuclear magntica tiene especial indicacin para los tumores hiliares o las adenomegalias vecinas al hilio en que se quiere establecer la relacin con los vasos y no puede inyectarse contraste iodado para TAC debido a alergia. Tambin tiene utilidad en los tumores de vrtice conocidos como Pancoast-Tobias, en las formaciones vecinas al raquis y en las neoplasias perifricas, por la fidelidad del mtodo para objetivar eventual

invasin parietal y la extensin de este compromiso.

La ecografa se solicita cuando quiere establecerse diagnstico diferencial entre imgenes tomogrficas que pueden corresponder tanto a derrame pleural laminar como a engrosamiento pleural sin coleccin de fluido.

La citologa de esputos debe realizarse en forma seriada durante tres das consecutivos. En tumores hiliares puede obtenerse una positividad de 80%. Su negatividad no excluye cncer. Si la sospecha de cncer es firme, es preferible omitir el estudio de esputos y procederse inicialmente a realizar broncoscopia.

La broncofibroscopia es indispensable en todos los casos de sospecha: podrn hallarse signos directos o indirectos de la lesin, obtenerse informacin para estadificar y para establecer la operabilidad y, en este ltimo caso, predecir con mucha probabilidad la tctica quirrgica. Cuando no hay evidencia endoscpica de tumor porque la lesin es extrahiliar y adems el lavado, el escobillado y eventuales biopsias transbronquiales no brindan diagnstico, an puede obtenrselo por citodiagnstico de una muestra de esputos emitida 48 horas despus de la broncoscopia.

Las biopsias percutneas permiten obtener material del pulmn, de la pleura o de la pared torcica. La puncin-biopsia pulmonar con aguja ultrafina, realizada bajo pantalla intensificadora de imgenes, o mejor an controlando la posicin del instrumento mediante TAC, provoca complicaciones en pocos casos; ellas son hemoptisis y hemo o neumotrax, pero su magnitud no suele ser importante, tan es as que por lo general se superan en forma espontnea o con maniobras quirrgicas menores. Consideramos que este procedimiento bipsico tiene su mejor indicacin para aquellas formaciones intratorcicas que no han podido diagnosticarse con los estudios antes mencionados y si los pacientes portadores no pueden someterse a toracotoma por edad avanzada, por alteraciones orgnicas o por insuficiencia respiratoria concomitantes que contraindiquen la intervencin. Es discutible que en casos de neumopatas que de cualquier modo corresponde operar, sea imprescindible la puncin biopsia.

Los procedimientos quirrgicos para obtener muestras ganglionares del mediastino son la mediastinoscopia y las mediastinotomas. En el caso del

cncer de pulmn tienen aplicacin para establecer si adenomegalias del mediastino superior visceral y previsceral evidentes en la TAC son metastsicas. Es muy aceptada la conducta de realizar mediastinoscopia en forma sistemtica, porque la presencia de metstasis ganglionares homolaterales significa peor pronstico; la sobrevida post-operatoria podra aumentar si se prescribiera neoadyuvancia y esta conducta se fundamenta mejor contando con la confirmacin histolgica de N2.

En el Instituto no se practican mediastinoscopias en forma rutinaria. Se reserva su indicacin para, a) las adenomegalias paratraqueales homolaterales e intertrqueo-brnquicas mayores de 1 cm., b) las adenomegalias paratraqueales contralaterales, es decir N3, porque si se demostrara su compromiso tumoral se habr establecido Estado IIIB, calificativo cuyas implicancias teraputicas se analizarn luego. Las adenomegalias homolaterales de gran tamao se asumen como metastsicas y se tratan como si fueran metastsicas, o bien se someten a puncin biopsia percutnea con aguja fina.

MANIFESTACIONES RADIOLGICAS La radiografa simple de trax brinda informacin valiosa para la valoracin del paciente con sospecha clnica de carcinoma broncognicoo, sin embargo, no hay una imagen patognomnica, por el contrario, hay una gran diversidad de alteraciones radiolgicas e incluso en algunos casos la radiografa puede parecer normal. Lo frecuente es observar una imagen tumoral de tamao variable y de acuerdo con su localizacin anatmica nos sugiere la estirpe histolgica o bien se puede manifestar como consolidacin neumnica, atelectasia, absceso pulmonar o derrame pleural. En otras ocasiones la imagen es de reforzamiento cisural con dudosa tumo racin hiliar, el hilio pulmonar puede ser denso y ancho con bordes mal definidos y hay que buscar el ensanchamiento mediastinal que indica la participacin ganglionar hiliar o mediastinal, con elevacin del hemidiafragma por participacin del nenio frnico del lado afectado. Hay que observarlas costillas en busca de lesiones lticas o erosiones del reborde costal. La tomografa lineal precisa las caractersticas de la imagen tumoral, sus bordes irregulares, la presencia de adenopata satlite y la ausencia de calcificaciones en el interior de la imagen tumoral. Tambin permite apreciar la participacin de los ganglios hiliares, mediastinales y subcarinales, con ensanchamiento de la carina principal o ensanchamiento mediastinal reflejando esta situacin. Ante la sospecha de invasin vascular habr que plantear la

prctica de angioneumografa para precisar la participacin de los grandes vasos o de las venas cavas. En la actualidad, la tomografa axial computarizada (TAC) ha facilitado la valoracin radiolgica en el cncer broncognico y permite definir con precisin la participacin de rganos vecinos, el crecimiento intraluminal del tumor bronquial, la invasin ganglionar, su extensin a la parrilla costal y rganos mediastinales, as como la infiltracin percrdica o de las estructuras vasculares. Como parte del mtodo radiolgico se efecta la administracin de medio de contraste que permite definir estas estructuras y medir la densidad de la lesin; cuando es mayor de 30 y menor de 150 UH sugiere neoplasia maligna. BRONCOSCOPIA Es la piedra angular de los procedimientos diagnsticos en el cncer pulmonar debido a que el 80% de ellos ocurren en la va area proximal (carcinomas centrales) y son accesibles al broncoscopio. Est indicada en los pacientes que presentan: - Infiltrado pulmonar asociado con atelectasia. - Neumona a repeticin en el mismo lbulo osegmento despus de tratamiento adecuado. - Neumona de resolucin lenta. - Imgenes radiolgicas de masa perifrica o ndulos de ms de 2 cms. - Disfona progresiva irreversible y/o hemoptisis. - Tos persistente en pacientes con factores de riesgo para cncer. En todos los pacientes se debe practicar lavado cepillado y biopsia de la lesin, con recoleccin de la expectoracin post-broncoscopia. En las lesiones perifricas de 2 cm o menos, que no se observan a la broncoscopia, se recomienda, ya sea biopsia transbronquial bajo fluoroscopia biplana, aspiracin transbronquial con aguja ms lavado y cepillado o el uso de aspiracin percutnea con aguja. Algunos slo practican cepillado del segmento sospechoso de la lesin o de los circundantes si no han definido el sitio por la radiografa. Vale la pena aclarar que en lesiones perifricas el rendimiento diagnstico del cepillado es superior al obtenido por biopsia transbronquial. A cualquier lesin sospechosa en una broncoscopia se le deben practicar al menos 5 biopsias para incrementar el rendimiento diagnstico. Siempre debe llevarse a cabo biopsia de la carina por la posibilidad de diseminacin submucosa linftica bronquial, lo que hara el caso inoperable. Se recomienda recoger el lavado en un recipiente que contenga fijador de Sacomano. El cepillado debe extenderse rpidamente en una lmina de vidrio y colocarle el mismo fijador. Principios del tratamiento

Cncer de pulmn de clulas no pequeas La ciruga es la forma ms efectiva para controlar un tumor localizado o con afeccin ganglionar limitada. Se indica en estadios I, II y IIIA (por T3, aunque no por N2). De manera excepcional, se indica en tumores T4 por invasin de cuerpo vertebral, vena cava superior o esfago, siempre y cuando la afeccin ganglionar sea N0-1. La extensin quirrgica depende de la extensin del proceso, localizacin exacta y capacidad ventilatoria del paciente. Sin embargo, las resecciones incompletas nunca se indican. La lobectoma mediante toracotoma es el procedimiento preferido, pero podra practicarse en forma videoasistida en tumores menores de 5 cm, perifricos, con ganglios normales segn la TC y sin tumor visible en la broncoscopia. Los tumores mayores de 5 cm se resecan mediante toracotoma formal. Otras contraindicaciones de la ciruga videoasistida son: radioterapia o quimioterapia previas, tumores centrales, necesidad de resecciones en manguito y tumores que invaden la pared torcica. Para sustentar un pronstico y evaluar los resultados del tratamiento es esencial que durante la reseccin quirrgica se evale la afeccin ganglionar. Quimioterapia Entre 70 y 80% de pacientes en etapas I a III sometidos a ciruga desarrollarn recurrencia a distancia; por ello se requiere quimioterapia coadyuvante. En esta dcada varios estudios internacionales demostraron el beneficio asociado a la quimioterapia coadyuvante en pacientes en etapas I-III a quienes se practic una reseccin completa. Se utiliz algn compuesto de platino (cisplatino o carboplatino) en combinacin con vinorelbina o paclitaxel con un beneficio absoluto de 12 a 22% en la supervivencia a 5 aos; por ello la quimioterapia coadyuvante a base de platino se ha convertido en un estndar para pacientes resecados en etapas I-III. Harabumi public un ensayo fase III en el que compara UFT coadyuvante contra observacin en mil pacientes con adenocarcinoma de pulmn T1 o T2 y ganglios negativos. Demostr un incremento en la supervivencia de 11% a 5 aos exclusivamente en los pacientes con T2. Se trata de un estudio asitico y los resultados deben corroborarse.5 En Mxico son muy pocos los casos diagnosticados en etapas tempranas (menos de 5%). De forma similar, los carcinomas con avance local (etapas IIIA y IIIB sin derrame pleural) representan una enfermedad sistmica que requiere tratamiento multimodal.8 En estos pacientes se ha propuesto quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga o quimioterapia ms radioterapia (secuencial o concomitante). Con ello se intenta incrementar la resecabilidad y supervivencia. La ventaja de aplicar quimioterapia con radioterapia simultnea es obtener una mejor respuesta, aunque con mayor toxicidad.

En pacientes con etapas IIIB (con derrame pleural) y IV, consideradas irresecables, la radioterapia y la quimioterapia se indican como tratamiento paliativo. La quimioterapia combinada con cisplatino o carboplatino se acompaa de una mejora en la mediana de supervivencia, en comparacin con el mejor tratamiento de apoyo. En la actualidad, existen al menos diez combinaciones consideradas de primera lnea con respuestas similares, mnimas diferencias en supervivencia y periodo libre de progresin, aunque existen diferencias en toxicidad. Otros medicamentos tiles son los inhibidores de la cinasa de tirosina, como erlotinibo y gefitinibo.5 Estn indicados en segunda y tercera lnea y en casos seleccionados como primera lnea (solos, pues combinados con quimioterapia no causan mayor beneficio), pero han ofrecido resultados ptimos en un subgrupo de pacientes con caractersticas especficas: con adenocarcinoma, no fumador, de origen asitico y sexo femenino. Tratamiento del cncer de clulas pequeas La ciruga tiene un papel limitado por la naturaleza sistmica de la enfermedad, pero algunos pacientes se someten a este recurso ante la duda diagnstica. Se recomienda la ciruga despus de quimioterapia cuando se alcanza una respuesta casi completa al tratar una enfermedad aparentemente localizada, siempre y cuando el paciente no sea candidato a radioterapia del sitio del tumor primario o del mediastino. Si se encuentran metstasis ganglionares durante la toracotoma exploradora, no est indicada una reseccin y mucho menos una lobectoma. En la enfermedad localizada, la combinacin de cisplatino/etopsido o cisplatino/irinotecn en cuatro ciclos concomitantes con radioterapia se consideran el estndar, con mejora en respuestas globales (hasta 90%) y supervivencia (10-20% a 5 aos). El tratamiento simultneo produce mejores resultados que el tratamiento secuencial tradicional. En la enfermedad diseminada (metastsica), la quimioterapia es el tratamiento de eleccin pues mejora la calidad de vida con un discreto incremento en la supervivencia con respecto a la radioterapia exclusiva o al mejor apoyo mdico. Es excepcional observar pacientes vivos a 5 aos. En pacientes ancianos o con ECOG-2 se considera un esquema monofarmacolgico, por lo general con etopsido. En casos de recada o progresin, se puede recurrir a frmacos alternos, como docetaxel, paclitaxel,oxaliplatino, ifosfamida o gemcitabina.11 Los pacientes que presentan respuesta completa (o casi) deben ser tratados de inmediato con radioterapia profilctica a crneo pues esto incrementa la supervivencia libre de enfermedad. El promedio de supervivencia para el carcinoma de clulas pequeas de pulmn tratado con radioterapia sola es de 6 meses. Como tratamiento

exclusivo, la quimioterapia extiende la supervivencia a casi un ao, pero en estudios controlados la administracin de quimioterapia ms radioterapia ha demostrado elevar la sobrevida promedio a 20 y 24 meses. Un meta anlisis demostr que la combinacin de quimioterapia y radioterapia disminuye la mortalidad en 14% y brinda un beneficio absoluto en la supervivencia de 5% al compararla con pacientes tratados slo con quimioterapia. Tratamiento del cncer de pulmn de clulas no pequeas Etapa I: T1-2, N0, M0 La lobectoma con muestreo o diseccin ganglionar mediastnica es el manejo indicado. La segmentectoma es una opcin inferior porque se acompaa de un mayor riesgo de recada local; por ello, las resecciones menores slo se ofrecen a pacientes con resecciones pulmonares previas, reserva pulmonar pobre u otros problemas mdicos mayores que impiden una lobectoma segura. La evaluacin mediastnica debe ser completa mediante. Neoplasias torcicas mediastinoscopia o durante la operacin. Se ha ensayado la quimioterapia coadyuvante a base de platino o UFT, lo cual permiti incrementar la supervivencia a 5 aos en pacientes con T2. El manejo coadyuvante ya se acepta como un estndar. Como tratamiento primario, la radioterapia est restringida a pacientes de edad avanzada, inoperables por contraindicacin mdica o que rechazan la ciruga. Como tratamiento coadyuvante, mejora el control local y regional del tumor, aunque no la supervivencia. Etapa II: T1-2, N1, M0 El tratamiento de eleccin es la lobectoma. La radioterapia disminuye la recada locorregional, pero no mejora la supervivencia. En todos los casos completamente resecados es indispensable consolidarlos con quimioterapia coadyuvante a base de platino, pues determina un incremento en la supervivencia global y libre de enfermedad a 5 aos. Etapa IIIA: T3, N0-1, M0 o T1-3, N2, M0 Los pacientes con enfermedad N2 tratados en forma primaria con ciruga tienen tumores perifricos, un mediastino de aspecto normal en la TC, mediastinoscopia normal, pero se les encuentra enfermedad N2 en la toracotoma. Por esa razn deben someterse a reseccin completa que incluye la diseccin sistemtica de todos los ganglios regionales, a lo que se agrega quimioterapia coadyuvante. La supervivencia a 5 aos oscila entre 20 y 30%. Los pacientes con diagnstico preoperatorio de enfermedad N2 son candidatos a quimioterapia sola o quimiorradioterapia concomitante de induccin. Entre 50 y 70% de ellos desarrolla una respuesta mayor y se somete a ciruga para la enfermedad residual. La reseccin completa es posible en 60 a 80% de los

pacientes. Este enfoque produce un incremento modesto pero real en la supervivencia. Los pacientes con etapas IIIA por tumor T3 tienen mejor pronstico que los de la misma etapa clnica por enfermedad N2. En pacientes no susceptibles a ciruga o tratamiento combinado, la radioterapia se administra en dosis mnima de 60 Gy en 30 sesiones de 2 Gy durante 5 das de la semana. Hasta 10% de pacientes alcanza supervivencias razonables y los restantes obtienen un efecto paliativo considerable.La radioterapia hiperfraccionada podra ser superior a la radioterapia con fraccionamiento clsico.Un metaanlisis de 52 estudios aleatorizados de quimioterapia, basados en cisplatino ms radioterapia, encontr una disminucin de 13% en el riesgo de morir por cncer pulmonar y un beneficio absoluto de 4% en la supervivencia a 2 aos, al compararlo con pacientes que slo recibieron radioterapia. Se recomienda que los pacientes en buen estado funcional (ECOG 0-1) y prdida de peso menor de 5% en los tres meses previos reciban este tipo de tratamiento. Tratamiento de los tumores que invaden la pared torcica (T3, N0-1, M0) En tumores que invaden la pared torcica, las metstasis hiliares o mediastnicas son menos probables. Se practica reseccin en bloque con margen tridimensional de 2 cm. La radioterapia posoperatoria se indica al intentar disminuir la recada local en pacientes con enfermedad residual o metstasis ganglionares. Los factores que afectan el pronstico son: a) reseccin completa; b) extensin de la invasin de la pared torcica, y c) presencia o ausencia de ganglios hiliares o mediastnicos. A los pacientes con buen estado funcional se les ofrece quimioterapia de induccin o quimioterapia y radioterapia concomitante seguidas de ciruga o como tratamiento nico. Esta combinacin produce una discreta pero significativa mejora en la supervivencia. Tratamiento de tumores del surco superior Los tumores del extremo superior del pice pulmonar o tumores del surco superior tienen manifestaciones conspicuas al invadir estructuras adyacentes. Se les conoce como tumores de Pancoast. La disponibilidad de los estudios de imagen ha permitido identificar en forma ms segura a pacientes con tumores resecables. Si la mediastinoscopia no revela ganglios metastsicos, el paciente debe someterse a ciruga y quimioterapia coadyuvante, aunque esto es poco probable dado que la localizacin del tumor y su relacin con las estructuras adyacentes hacen frecuente la invasin de algn cuerpo vertebral, esfago, grandes vasos y plexo braquial; por ello el tratamiento habitual es la quimiorradioterapia concomitante. En pacientes con respuesta completa se sugiere mantenerlos en observacin y en casos de respuesta parcial se puede intentar una reseccin quirrgica. En pacientes con progresin tumoral se pueden ensayar otros esquemas de quimioterapia.

En pacientes no aptos para tratamiento combinado, la radioterapia sola es una buena opcin de tratamiento, con supervivencia a 5 aos de alrededor de 10%. En pacientes N0, sin erosin sea, la supervivencia puede alcanzar 40%. Se recomiendan dosis superiores a 60 Gy. Los factores del pronstico adversos son presencia de sndrome de Horner, enfermedad N2 o N3, enfermedad T4 y resecciones incompletas. PREVENCIN La mejor prevencin es evitar el consumo de tabaco. Si el paciente consume ms de 20 paquetes/ ao, realizar radiografas anuales para detectar cncer tempranamente. Indicar dieta con suplementos de beta caroteno. No est recomendado el uso de vitamina E, retinoides, N-acetilcisteina, oltipraz, selenio. BIBLIOGRAFIA. PATOLOGIA Y CLINICA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. RUFINO ECHEGOYEN CARMONA. NEUMOLOGIA PAISAS Jorgue Rastrepo Molina. Et. Al. MANUAL DE ONCOLOGIA Procedimientos Medicos Quirurgicos.Granados Garcia Martin. 4 ed.