Atencao Urgencias Emergencias Pediatria

MINISTRIO DA SADE DO BRASIL SECRETARIA ESTADUAL DE SADE FUNDAO EZEQUIEL DIAS ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Ateno s urgncias e emergncias em pediatria
Maria do Carmo Barros de Melo Marcos Carvalho de Vasconcellos

[Organizadores]
Ateno s urgncias e emergncias em pediatria
Belo Horizonte, 2005
Copyright 2005 by Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcellos
Capa/Editorao eletrnica Gutenberg Publicaes Reviso Rosemara Dias
2005
Todos os direitos reservados a Escola de Sade. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida, seja por meios mecnicos, eletrnico, seja via cpia xerogrfica sem a autorizao prvia da Escola de Sade de Minas Gerais.
Escola de Sade Avenida Augusto de Lima, 2.061 Barro Preto 30190-001 Belo Horizonte MG Tel.: (31) 3295-2786
MELO, Maria do Carmo (Org.) Ateno s urgncias e emergncias em pediatria /Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcelos (Orgs.). Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas GeraIS, 2005. 400 p. ISBN 85-89239-23-3 1. Emergncias Pediatria 2. Urgncia e emergncia. 3. Psiquiatria-Urgncia e emergncia-Pediatria. I Ttulo NLM WS 205
SUMRIO
Apresentao ............................................................................................................ 09 Editorial .................................................................................................................... 11 CAPTULO 1 Reconhecimento e primeiro atendimento ao paciente gravemente enfermo Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcellos............................................................................................ 13 C APTULO 2 Atendimento parada cardiorrespiratria Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcellos, Marina Trpia Granja Guerzoni................................. 27 C APTULO 3 Estabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratria Marcos Carvalho de Vasconcellos, Maria do Carmo Barros de Melo....................................................................................... 37 CAPTULO 4 Medicamentos e fludos utilizados em emergncias Monalisa Maria Gresta......................................................................41 C APTULO 5 Abordagem inicial da criana politraumatizada Cludia Daniela Drumond, Alexandre Rodrigues Ferreira............ 47 C APTULO 6 Traumatismo crnio-enceflico na infncia Denise Marques de Assis...................................................................... 61 CAPTULO 7 - Traumatismo raquimedular em crianas Mrcia Cristina da Silva, Luciana Dolabela Velloso Gauzzi..................................................................................................... 67 CAPTULO 8 Pequenos ferimentos em pediatria Augusto Sette Cmara Valente ........................................................... 87 CAPTULO 9 Traumas ocular e dentrio na infncia Joo Angelo Miranda de Siqueira,Clairton Feitosa de Souza, Gustavo Silva Nery, Jivago Nascimento Queiroz..................... 91
I II
PARTE PARTE
Trauma ocular na infncia ................................ 91 Trauma dentrios ................................................... 99
CAPTULO 10 Acidentes por submerso Claudia Daniela Drumond...................................................................105 CAPTULO 11 Intoxicaes agudas Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos.............................113 CAPTULO 12 Acidentes por animais peonhentos Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos, Divino Martins da Costa......................................................................127 CAPTULO 13 Queimaduras Srgio Diniz Guerra, Alexandre Rodrigues Ferreira....................... 139 CAPTULO 14 Reanimao neonatal Eduardo Carlos Tavares, Snia Matoso Calumby Hermont........... 151 CAPTULO 15 Crises convulsivas Guilherme Bizzotto da Silveira, Maria do Carmo Barros de Melo......................................................... 173 CAPTULO 16 Asma aguda grave Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira, Lni Mrcia Anchieta............................................................................ 183 CAPTULO 17 Cetoacidose diabtica Letcia Lima Leo................................................................................... 193 CAPTULO 18 Distrbios hemorrgicos Daniel Dias Ribeiro, Mitiko Murao....................................................201 CAPTULO 19 Obstruo de vias areas por corpo estranho Aniella Peixoto Abbas, Wandilza Ftima dos Santos....................... 221 CAPTULO 20 Laringotraqueobronquite aguda e epiglotite bacteriana Ana Cristina Simes e Silva.................................................................231 CAPTULO 21 Choqu;e Ana Cristina Simes e Silva, Regina Maria Pereira..................241 CAPTULO 22 Atendimento anafilaxia L Levi Costa Cerqueira Filho, Maria do Carmo Barros de Melo.....253
CAPTULO 23 Mtodos para oferta e administrao de oxignio no desconforto e falncia respiratria Fbio Augusto Guerra...........................................................................259 C APTULO 24 Abordagem inicial da insuficincia respiratria Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira, Lni Mrcia Anchieta............................................................................2 7 1 CAPTULO 25 Manuteno das vias areas no paciente peditrico
Yerkes Pereira e Silva, Marcos Daniel de Faria..........................285 I PARTE Intubao traqueal.............................................................285 II PARTE Intubaes de seqncia rpida (ISR)..........................295
CAPTULO 26 Abordagem prtica dos distrbios de ritmo
Henrique de Assis Fonseca Tonelli, Reynaldo Gomes Oliveira...... 303

C APTULO 27 Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/ acesso venoso central/toracotomia/traqueostomia Monalisa Maria Gresta.........................................................................329 I PARTE Acesso venoso perifrico...................................................329 II PARTE Acesso vascular em situaes de emergncia
Marcelo Eller Miranda......................................................................... 337

III PARTE Outros procedimentos invasivos
Lus Henrique Perocco Braga...............................................................341

CAPTULO 28 Transporte do paciente gravemente enfermo
Mrcia Penido........................................................................................351
C APTULO 29 Distrbios psiquitricos agudos
Jos Ferreira Belisrio Filho.............................................................359

C APTULO 30 Encaminhamentos responsveis em um sistema inteligente de ateno regulada de urgncia e emergncia Helvcio Miranda Magalhes Jnior............................................375 CAPTULO 31 Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o adolescente em situaes de emergncia
Joaquim Antnio Csar Mota, Rocksane de Carvalho Norton........ 387

Os Autores ...............................................................................................................393
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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
APRESENTAO
Nos ltimos dois anos, os membros do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG e da Sociedade Mineira de Pediatria tm se dedicado a refletir sobre o atendimento de urgncias e emergncias peditricas. O Grupo um dos pioneiros em cursos de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (Pediatric Advanced Life Suport/PALS) no Brasil e os seus membros possuem uma vasta experincia em atendimentos de urgncia. A idia de escrever um livro foi amadurecendo e, com o auxlio do Dr. Srgio Diniz Guerra, coordenador do curso de Emergncais e Trauma na Infncia e Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria, alguns profissionais foram selecionados para repensar as situaes comuns do dia-a-dia vivenciadas pelos profissionais de sade nos pronto-atendimentos e servios de terapia intensiva. Parte desses profissionais da rea de sade trabalham no Hospital das Clnicas, Hospital Joo XXIII e Hospital Municipal Odilon Behrens. O objetivo foi expor de forma clara e objetiva as situaes de emergncia, assim como a forma de se abordar de forma rpida e sistematizada. Com o advento da Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, do Ministrio da Sade, acreditamos em uma mudana na forma de atendimento pr-hospitalar e grande melhoria da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia j esto sendo implantados. Acreditamos que os quadros agudos de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, recebero a partir de agora uma melhor assistncia. Atender necessidade de elaborao desse livro s foi possvel pela ao conjunta dos autores, que, com boa vontade e esforo, trazem ao leitor uma experincia que temos certeza auxiliar nas decises quanto s condutas diante dos pacientes. O estmulo do Dr. Helvcio Miranda Magalhes Jnior, que em 2002 era o coordenador da urgncia e emergncia da Secretaria
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Estadual de Sade, foi reforado pela conduta de apoio incondicional do Dr. Alcy Moreira dos Santos Pereira, que o substituiu no cargo. A disponibilidade do Dr. Joaquim Antnio Csar Mota em orientar e aconselhar sobre a elaborao deste livro s nos guiou para o reforo do desejo de chegar na reta final. Resta-nos agora externar o nosso sincero agradecimento. Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos
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EDITORIAL
Mensagem da presidente
O Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria, formado pelos instrutores do Curso PALS, bem como especialistas convidados, com larga experincia no atendimento de urgncia dos hospitais Joo XXIII e Odilon Behrens, prepararam este livro dirigido aos colegas pediatras e mdicos de outras reas. De acordo com os objetivos propostos, o resultado um texto simples, de fcil compreenso geral e que serve de reciclagem e capacitao para os profissionais que trabalham com urgncia e emergncia em pediatria. Como no poderia ser diferente, um belo trabalho revisado pelos colegas Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos, coordenadores estaduais do Curso PALS. Um dos compromissos da atual diretoria da SMP foi o de levar a atualizao cientfica ao maior nmero de pediatras mineiros. Todo este trabalho que apresentamos agora exemplo do cumprimento de uma importante meta da atual gesto da entidade. Agradecemos, na oportunidade, o apoio da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, sem o qual no teramos condies de custear a edio e distribuio deste projeto. Eliane de Souza Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria Gesto 2002/2003
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O grupo dirigente da reanimao da SMP envolvido no estudo e ensino nas situaes de urgncia e emergncia em pediatria, junto com os demais autores, presta mais uma vez uma valorosa contribuio para a segurana e qualidade da assistncia s crianas graves ou potencialmente graves em Minas Gerais. A experincia e a competncia dos autores dos diversos captulos, que compreendem desde o reconhecimento da criana grave s questes ticas e legais que envolvem o cuidado com estes pacientes, permite que as orientaes neles contidos possam ser utilizados em qualquer regio do Pas. Mais uma vez, a parceria SMP/SES revela ser profcua. A adoo de protocolos de atendimento, em especial ao se tratar de pacientes graves ou potencialmente graves, influencia diretamente nos resultados. Os melhores resultados, expressos em taxas de sobrevivncia e de seqelas, so uma expresso do atendimento seguro que se propicia s crianas nesta situao clnica. O atendimento seguro, que indiretamente avalia a qualidade da assistncia, pode ser medido pela trade: infra-estrutura (incluindo recursos humanos, fsicos e tecnolgicos), processo e resultados. Para que os resultados sejam os melhores possveis diante da situao clnica que se apresenta, indispensvel que os processos de trabalho sejam o mais rpido, seguros e eficientes possveis. aqui que os protocolos clnicos fazem a diferena, pois a adoo dos mesmos baseados nas melhores evidncias possveis, conforme o atual estado da arte, representam grande parte da infraestrutura, balizam os processos e contribuem para os melhores resultados. A incorporao destes protocolos por parte de toda equipe que cuida de crianas em situao de risco clnico, deve ser o desafio para aqueles que dirigem servios ou os lidera de alguma forma. O primeiro desafio foi o de produzi-los. O seguinte o de p-los em prtica. Tenho confiana e certeza que a SES far um grande esforo, junto s prefeituras e servios, para que estes protocolos sejam apropriados por aqueles que tem a imensa responsabilidade de atender estes pacientes. Jos Orleans da Costa Presidente SMP 2003-2006
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CAPTULO
RECONHECIMENTO
E PRIMEIRO ATENDIMENTO
AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Maria do Carmo Barros de Melo Marcos Carvalho de Vasconcellos
O reconhecimento dos sinais e sintomas que demonstram gravidade nos pacientes da faixa etria peditrica e adolescente de suma importncia no prognstico. O atendimento precoce pode evitar a evoluo para uma parada cardiorrespiratria (PCR), choque, insuficincia respiratria ou piora do quadro clnico vigente. Os gastos pblicos com o tratamento diminuem, assim como a possibilidade de complicaes e de seqelas. A educao da comunidade fundamental para a aquisio de uma postura coerente frente ao paciente doente, facilitando o contato com o profissional de sade e melhorando as condies de atendimento. Esse processo pode ocorrer atravs de palestras, divulgao de cartazes e cartilhas, contato com agentes de sade e com os Centros de Sade atravs do acolhimento, incluso de disciplinas educativas para a sade nas escolas. A comunidade em geral deveria receber orientaes quanto ao suporte bsico de vida (atendimento parada cardiopulmonar, desobstruo de vias areas superiores), primeira abordagem em eventos sbitos (crises convulsivas, afogamento, traumas, intoxicaes, etc.), assim como orientaes para preveno de acidentes e intoxicaes, uso de drogas ilcitas e identificao de abusos sexuais, maustratos na infncia e adolescncia. A disponibilizao e treinamento para o uso de aparelhos de desfibrilao automtica externa (DAE) em locais tursticos ou de fluxo aumentado de pessoas (grandes empresas, shoppings, centros comerciais ou de lazer) poderia levar a um impacto positivo na sobrevivncia e diminuio de seqelas. O treinamento do profissional de sade para o reconhecimento dos sinais e sintomas de gravidade prioritrio. Muitas vezes a demanda para o atendimento grande e pequenos detalhes podem passar despercebidos. A segurana para tomar a deciso certa diante de um paciente grave obtida com a experincia profissional. A discusso de casos clnicos simulados ou que j ocorreram nas equipes ou centros de sade pode contribuir para o crescimento profissional.
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A organizao da rede de atendimento e de referncia, do transporte adequado aos locais de encaminhamento determina a melhora da abordagem. O contato e a disponibilidade de um servio de suporte avanado de vida (hospitais, centros de terapia intensiva) propiciam uma melhor evoluo para o paciente. A participao da comunidade, do profissional de sade e a organizao dos servios de sade constituem o que chamado elo de sobrevivncia na cadeia de atendimento aos pacientes.
Sinais e sintomas de gravidade

Vrios sinais e sintomas podem estar presentes, mas, algumas vezes, o evento pode ser sbito. Os pacientes podem apresentar sinais de choque, de insuficincia respiratria ou de piora de um quadro clnico preestabelecido. A observao e a ateno dos profissionais de sade e dos pais ou cuidadores da criana permitem a percepo de que algo est errado. A informao adequada durante a anamnese e o exame minucioso que permitiro o diagnstico precoce. A partir da uma ateno diferenciada deve ser dada a esse paciente. As medidas iniciais a serem tomadas dependero do quadro clnico, mas uma folha de PCR (TABELA 1) deve ser preenchida, a estabilizao do paciente deve ser mantida (atravs de suporte bsico e, se necessrio, avanado). O exame deve ser seqencial e freqente, adotando-se a avaliao pelo ABC (TABELA 2). Os dados devem ser anotados em pronturio mdico.
TABELA 1 FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

Nome do Paciente:
Leito:
Idade:
Peso:
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TABELA 1 FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)
Sonda de aspirao:_______________________________ Data: Cateter para drenagem de trax:_____________________ * Modificado de OLIVEIRA, RG. Black Book- Manual de referncias em pediatria, 2 ed. Belo Horizonte, 2002. p 225-226.
TABELA 2 ABC
A = Airway (Abertura de vias areas) B = Breathing (Ventilao) C = Circulation (Circulao)
Os sinais e sintomas de alerta na criana e no adolescente devem ser avaliados (TABELA 3), assim como nos neonatos (TABELA 4) e nos lactentes (TABELA 5). Devemos estar atentos aos diagnsticos diferenciais nos lactentes
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RECONHECIMENTO
E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO
Lmina do Laringoscpio: _________________________ Folha preenchida por: Tubo endotraqueal:_______________________________
de aparncia sptica (TABELA 6). A medida da presso arterial deve ser avaliada, estando atentos para se manter a PA sistlica acima do percentil 5 (TABELA 7).
TABELA 3 SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE EM CRIANAS E ADOLESCENTES
TABELA 4 SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS
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TABELA 4 SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS (CONTINUAO)
TABELA 5 SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE NO LACTENTE
TABELA 6 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO LACTENTE DE APARNCIA SPTICA
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RECONHECIMENTO
TABELA 6 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO

LACTENTE DE APARNCIA SPTICA (CONTINUAO)
TABELA 7 PERCENTIL 5 PARA PRESSO ARTERIAL SISTLICA (LIMITE INFERIOR)

Conduta
Uma histria sucinta com dados relevantes histria da doena atual deve ser colhida rapidamente. tambm importante saber se o paciente portador de doena crnica, se est usando medicamento contnuo ou fazendo algum tratamento mdico. Aps estabilizao, uma histria detalhada deve ser colhida.
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Dependendo de uma avaliao sumria do ABC, as medidas de suporte de vida, se necessrias, devem ser tomadas (TABELA 8). As medidas teraputicas especficas devem ser institudas de acordo com a doena determinante. A oxigenoterapia deve ser iniciada nos pacientes gravemente enfermos at que o quadro clnico seja esclarecido e a monitorizao da saturimetria, se possvel, seja instituda. Devem ser avaliadas: necessidade de intubao traqueal e de ventilao mecnica; a monitorizao da freqncia cardaca, da PaCO2, da presso venosa central.
TABELA 8 SEQNCIA DE MANOBRAS DE SUPORTE BSICO DE VIDA
Contatos, se necessrio, com os servios de transporte e de atendimento para suporte avanado de vida ou internao em enfermaria devem ser mantidos. O paciente tem que ser estabilizado para o transporte. Os familiares
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RECONHECIMENTO
Exames complementares devem ser solicitados dependendo do quadro clnico do paciente. Em quadros infecciosos: hemograma completo, PCR, culturas, sorologias especficas, urina rotina, radiografias, liquor, ultra-sonografia, tomografias. Em caso de alterao renal: uria, creatinina, ionograma. Se insuficincia respiratria: gasometria arterial, radiografia de trax. A gasometria arterial pode auxiliar no diagnstico e classificao da gravidade do quadro (TABELA 9). Caso o paciente esteja desidratado gravemente, ele deve ser reidratado antes da coleta da gasometria arterial, do hemograma e do ionograma. Outros exames que podem ser necessrios: dosagem de sdio urinrio, prova de funo heptica, coagulograma, estudos hemodinmicos, ecocardiograma, dosagem de txicos, uria e creatinina. Algumas medidas adicionais podem estar indicadas: medida da diurese (pesagem da fralda, coletor urinrio, sonda uretral), clculo de anions gap, monitorizao da presso intracraniana.
ou responsveis devem ser comunicados sobre a gravidade do caso. O acompanhamento mdico obrigatrio e regulamentado por lei do Conselho Federal de Medicina.
TABELA 9 GASOMETRIA NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

PaO2 Fase inicial compensada Fase intermediria Fase avanada acidose respiratria Normal Diminudo (<60-55mmHg) Diminudo (<50-60mmHg) PaCO2 Diminudo (<35mmHg) Normal Aumentado (>45mmHg)
Situaes especiais
Descreveremos algumas situaes que so comuns nos pacientes gravemente enfermos: desequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, insuficincia renal aguda, norteando os cuidados iniciais a serem tomados.
CORREO
DE DISTRBIOS CIDO-BSICOS E
HIDROELETROLTICOS GRAVES
O choque hipovolmico discutido no captulo especfico (captulo 21) e pode ser secundrio desidratao grave. Os distrbios eletrolticos devem ser tratados com urgncia naqueles casos que coloquem o paciente em risco. Vamos abordar os distrbios do sdio e do potssio por serem os mais comuns e os que levam a repercusses clnicas mais graves.
Sempre devemos ter em mente que a faixa de normalidade dos ons varia muito dependendo da faixa etria; portanto, devemos consultar tabelas com esses valores para no abordarmos o paciente de forma inadequada. O estado clnico do paciente, se est hidratado ou no, em anasarca ou no, e a diurese, assim como a funo renal e adrenal, tambm devem ser considerados. A anamnese, assim como uso de medicamentos, fundamental para tentarmos estabelecer a causa e detectar doenas crnicas prvias. Descreveremos abaixo os principais sinais clnicos e o tratamento que deve ser institudo de urgncia. Hiperpotassemia definida como K+ srico acima de 5,5 mEq/L na criana maior e superior a 6 mEq/L nos RN. importante tentarmos detectar a causa (diminuio
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da capacidade renal de excreo de K+, aumento exgeno ou endgeno, pseudo-hipercalemia), pedir outros exames afins (uria, creatinina, urina rotina, K+ e Na+ urinrios). indispensvel a realizao do ECG. As alteraes ao ECG mais comuns so: onda T em tenda, diminuio da amplitude da onda P, alargamento do QRS e da onda T (podendo se fundir, gerando uma onda em sino). As arritmias que podem ocorrer so: bloqueio AV total, taquicardia ventricular, flutter e parada cardaca por fibrilao ou assistolia. O paciente pode apresentar sintomas neuromusculares, como fraqueza muscular, parestesias, paralisia flcida ascendente. A abordagem teraputica pode ser feita por meio de uma das seguintes formas: (1) Gluconato de clcio 10%: 0,5 a 1 ml/Kg, administrado de forma lenta (10 a 15 minutos), podendo ser repetido aps cinco a dez minutos. O paciente deve ser monitorizado atravs de monitor cardaco e ausculta cardaca. O efeito imediato e dura 30 a 60 minutos. (2) Glicose: 0,5 a 1 g/Kg EV em 15 a 30 minutos, ou soluo polarizante, ou seja, glicose mais insulina (1 unidade de insulina para cada 3 g de glicose). O efeito inicial ocorre entre cinco e dez minutos e dura de quatro a seis horas. (3) Bicarbonato de sdio a 8,4%: 1 a 2 mEq/Kg, diludo 1:1, administrado EV em 5-10 minutos. O efeito inicial ocorre entre cinco e dez minutos e pode ter durao de duas horas. Pode-se repetir a infuso. (4) Agonistas 2 adrenrgicos podem ser utilizados por via inalatria ou EV, nas mesmas doses para a crise asmtica (vide captulo especfico), mas podem levar a arritmias cardacas e produzir efeitos mal controlados sobre a concentrao de K+. (5) Diurtico de ala: furosemida na dose de 0,5-2 mg/Kg/dose, se funo renal preservada, ou se ainda houver resposta diurtica. (6) Uso de resinas de troca de K+ , como o Sorcal, na dose de 0,5-1,0 g/ Kg/dose, em trs a seis doses dirias, por via oral ou enema. (7) Dilise peritoneal ou hemodilise: dependendo da evoluo do paciente ou falta de resposta teraputica. Hipopotassemia definida quando o potssio srico est abaixo de 3,5 mEq/L. As principais manisfestaes clnicas so: neuromusculares (fraqueza, rabdomilise, paralisias), alteraes do ECG (depresso do segmento ST, depresso da onda T, presena de onda U), alteraes cardacas (necrose do miocrdio, ICC, contraes atriais ou ventriculares prematuras, aumento da resposta s
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RECONHECIMENTO
catecolaminas), renais (aumento da produo de amnia e reabsoro de bicarbonato, reduo do ritmo de filtrao glomerular, proteinria), metablicas (distrbios na secreo de insulina, balano nitrogenado negativo), gastrointestinais (nuseas, vmitos, leo paraltico, dor abdominal, hiporexia). O tratamento depender do nvel srico. Na forma leve (3 a 3,5 mEq/ L), deve-se aumentar a ingesto oral ou no soro, caso o paciente esteja com a via oral suspensa. Na forma moderada (2,5 3 mEq/L), pode-se administrar por via oral o xarope de KCl a 6% (0,8 mEq de K+ em 1 mL) ou a ampola de KCl (1,34 mEq em 1 mL) na dose de 2-4 mEq/Kg/dia. Na forma grave (< 2,5 mEq/L) a correo deve ser EV na dose de 0,2 -0,6 mEq/Kg/h, em quatro a seis horas, com reavaliaes da dosagem srica. Em veias perifricas, a concentrao do K+ no soro deve ser de, no mximo, 60-70 mEq/L; no caso de acesso venoso central pode-se chegar at a 80-100 mEq/L, preferencialmente diludo em gua bidestilada, pois as solues glicosadas podem liberar insulina e propiciar a entrada do K+ para o intracelular, levando a uma demora do equilbrio entre o intra e o extracelular. Hipernatremia A hipernatremia definida como sdio srico acima de 150 mEq/L, podendo levar ao bito ou seqelas neurolgicas. O paciente pode estar hidratado, desidratado ou hiper-hidratado. As manifestaes cardiovasculares so pouco expressivas. As causas podem ser por excesso de aporte de sal, perdas (insensveis, renais ou gastrointestinais) ou aporte inadequado de gua. O tratamento pode ser realizado da seguinte forma: (1) Hipernatremia crnica (com mais de 24 horas de instalao), em paciente desidratado: (a) na presena de choque: SF 20 ml/Kg EV em 20 minutos, reavaliando o paciente seqencialmente; (b) sem sinais de choque: SF + SGI a 1:1 em velocidade de infuso de 10 ml/ Kg/h, em seis horas.
(2) Hipernatremia crnica em paciente normovolmico: SF + SGI a 1:1, a 4-6 ml/Kg/h at que o sdio atinja 160 mEq/L. Pode-se fazer uma estimativa do volume necessrio para essa reduo com a seguinte frmula: 160 x Vf = [Na+]i x [Na+] x Vi + [Na+]a x Va Onde: Vf representa a soma do volume inicial (Vi) com o volume adicionado (Va). O Vi obtido multiplicando-se 0,6 x peso em Kg do paciente. O Va o volume de soluo a ser adicionado capaz de reduzir o Na+ at 160 mEq/L. [Na+]i o sdio do paciente. [Na+]a o sdio presente na soluo a ser adicionada, ou seja SF contm 150 mEq/L de Na+ e a soluo 1:1 contm 75 mEq/L de Na+.
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Simplicando-se a frmula, obtemos: 160 x [(0,6x peso) + Va] = Na+ x (0,6x peso) + 75 x Va A correo deve ser lenta, ou seja, em 6 a 24 horas. Se o distrbio for crnico (mais de 24 horas de instalao), deve-se reduzir a [Na+] numa taxa de queda inferior a 0,7 mEq/L/h. Se o distrbio for agudo utiliza-se o uso de 10ml/Kg/h da soluo. (3) Se hipernatremia hiperaguda (com menos de 12 horas de instalao) sintomtica ou sdio srico acima de 180 mEq/L, recomenda-se administrar SGI num volume capaz de reduzir a [Na+] at 170 mEq/L. O volume calculado a partir do dficit de gua livre (DAL), pela seguinte frmula: DAL= Peso em Kg x 0,6 x (sdio atual 170) 170 Na prtica estabelecido que ser necessrio 4 mL/Kg de SGI para cada 1mEq/L de reduo na [Na+]. (4) Se houver insuficincia renal associada, avaliar a necessidade de uso de mtodo dialtico.
Hiponatremia A hiponatremia definida como uma reduo do sdio abaixo dos nveis considerados normais. importante avaliarmos se est existindo sada de gua da clula, sada de sdio do compartimento extra para o intracelular, reteno de gua (como na Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SHIAD), perda de sdio (atravs do rim, trato gastrointestinal ou pelo suor). Os principais sintomas e sinais so neurolgicos, como edema cerebral, convulses, coma, fraqueza, cimbras, fadiga. O tratamento varia conforme o quadro clnico do paciente, o seu estado de hidratao, o valor do sdio srico e a osmolaridade srica, como visto abaixo: (1) Paciente hidratado e com sdio srico acima de 120 mEq/L: restrio hdrica (uso de 2/3 do aporte). (2) Paciente hidratado e com sdio srico menor que 120 mEq/L, em paciente assintomtico: restrio hdrica e uso de diurticos de ala. (3) Paciente sintomtico e com sdio srico menor que 120 mEq/L: devemos elevar o sdio srico at 120-125 mEq/L em uma velocidade
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RECONHECIMENTO
de aumento de 1 a 2 mEq/L/hora, dependendo da volemia do paciente. Se estado de choque, administrar soluo fisiolgica de 20 mL/Kg a cada 20 minutos. Se o paciente estiver desidratado, mas sem sinais de choque, administrar soluo fisiolgica em diluio 1:1 com soro glicosado isotnico, a 10 ml/Kg/h. Se o paciente estiver hipervolmico ou normovolmico, administrar NaCL a 3%, com concentrao de 0,5 mEq/ ml (dilui-se 15ml de NaCl a 20% em 85 ml de gua destilada), at que o sdio atinja 125 mEq/L, por um perodo mdio de quatro horas. (4) Paciente sintomtico e com distrbio hiperagudo: a correo pode ser mais rpida at que se atinja 120-125 mEq/L numa velocidade de infuso de at 5 mEq/Kg/h. (5) Paciente sintomtico, mas com distrbio crnico (tempo de instalao superior a 48 horas): infuso de 0,5 mEq/Kg/h at que se atinja sdio srico de 120-125 mEq/L. (6) Se insuficincia renal, deve-se avaliar a necessidade de mtodo dialtico. (7) Se o sdio srico for maior que 120 e inferior a 130 mEq/L, a correo pode ser realizada de forma lenta em 24 a 48 horas. Para se fazer o clculo do volume de soluo a ser infundido na correo da hiponatremia, pode-se utilizar a seguinte frmula: Na+ em mEq = (sdio desejado Na+ atual) x peso x 0,6 Distrbios cido-bsicos O distrbio cido-bsico que mais nos preocupa a acidose metablica. Ela deve ser tratada conforme o resultado da gasometria arterial e pelo clculo do volume de bicarbonato que deve ser administrado, pela seguinte frmula:
Quantidade de bicarbonato a ser administrado = dficit de base x 0,3 x peso A diluio da soluo de bicarbonato de sdio a 8,4% deve ser de 1:4 ou 1:5 em soro glicosado a 5% ou em gua bidestilada (ABD). O tempo de correo deve ser dependente da gravidade do caso, em geral em 6 a 24 horas, sendo a metade do dficit administrado em duas, quatro ou seis horas. Nova gasometria deve ser solicitada para controle. Caso o paciente esteja muito grave ou no seja possvel a coleta da gasometria arterial, pode ser administrado o bicarbonato de forma emprica. A dose de 1 mEq/Kg em diluio 1:1 pode ser indicada a pacientes em parada
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cardiopulmonar prolongada ou em choque de difcil resposta a volume e agentes inotrpicos.
Insuficncia renal aguda

Definimos insuficincia renal aguda (IRA) como o quadro de diminuio abrupta da filtrao glomerular, com acmulo dos produtos de degradao metablica e desenvolvimento de azotemia. A oligria pode estar presente, e mais raramente a anria. Em 30% a 80% dos casos, o volume urinrio mantm-se dentro dos limites normais. Considera-se oligria quando o volume urinrio inferior a 300 ml/m2/dia (aproximadamente 1,0 ml/Kg/h em RN e lactentes, e 0,5 ml/Kg/h em crianas maiores). A IRA pode ser definida em oligrica e no-oligrica. A IRA no-oligrica encontrada em pacientes com necrose tubular aguda. A anria um sinal de mau prognstico, juntamente com a presena de leucocitose, plaquetopenia, distrbios neurolgicos ou respiratrios e necessidade de dilise. O acompanhamento evolutivo da diurese e dos nveis de escrias fator importante na definio da conduta e do prognstico. A creatinina srica tem ampla variao dependendo da faixa etria e, em RN, da idade gestacional e dos dias ps-nascimento. A IRA pode ser classificada em pr-renal (depleo volumtrica e disfuno cardaca), renal (doenas congnitas ou adquiridas) e ps-renal (doenas congnitas ou adquiridas).
Para a abordagem diagnstica importante avaliarmos a causa de base, mas, em geral, solicita-se a dosagem de uria e creatinina sricas, ionograma, hemograma completo, coagulograma, urina rotina. Pode-se fazer o clculo da frao excretada de sdio, relao entre sdio urinrio e a razo entre creatinina urinria e srica. Dependendo da etiologia poderemos solicitar urocultura, ultra-sonografia renal. A bipsia renal est indicada naqueles casos como a IRA de etiologia no identificada, de durao superior a trs semanas e induzida por drogas. A abordagem teraputica em geral : (1) Preveno de novas agresses renais. (2) Reposio de perdas lquidas e sangneas. (3) Correo de distrbios metablicos e cido-bsicos. (4) Adequao da nutrio e dos nveis de fosfato e potssio administrados. (5) Reajuste de medicamentos e retirada de agentes nefrotxicos. (6) Controle hidroeletroltico com restrio hdrica nos pacientes hipervolmicos ou naqueles que persistem em oligria ou anria, sem
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RECONHECIMENTO
resposta adequada ao uso de diurticos (furosemida 1-2 mEq/Kg/ dose, inicialmente). Deve-se manter um aporte hdrico de 300 ml/ m2 /dia (30 ml/Kg/dia no RN), acrescido das perdas mensurveis. (7) Controle da presso arterial. (8) Avaliao da necessidade do uso de dilise peritoneal ou hemodilise. A dilise est indicada nos casos de: (1) hiperpotassemia grave e refratria ao tratamento clnico; (2) sobrecarga hdrica levando a edema agudo de pulmo, ICC, hipertenso arterial; (3) acidose grave e persistente (bicarbonato < 12 mEq/L e pH < 7,2); (4) complicaes da uremia (Uria > 150-200 mg/ dl); (5) hipocalcemia sintomtica com fosfato srico aumentado.
Referncias
CHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.] American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; American Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112p. AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2000, 102 (suppl.I), p. 253-290. INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342. MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA A. C.; NORTON, R. C.; MOTA, J. A. C.; PENNA F. J. eds. Manual de Urgncias em Pediatria, Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
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CAPTULO
ATENDIMENTO
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Maria do Carmo Barros de Melo Marcos Carvalho de Vasconcellos Marina Trpia Granja Guerzoni
Introduo
A ressuscitao cardiopulmonar em pediatria tem sido alvo de vrias discusses e publicaes na medicina. Cada vez mais, pode-se superar a fase aguda e garantir uma sobrevida sem seqelas e danos, preservando-se a qualidade de vida. Fala-se atualmente na ressuscitao cardiopulmonar-cerebral, visando proteo do sistema nervoso central diante de uma parada cardiorrespiratria (PCR), ou seja, evitando-se a hipxia e provendo uma circulao adequada. Diante disso, devemos ter em mente que as aes sistematizadas atravs de treinamentos da equipe e organizao do servio para o atendimento so de suma importncia para a boa evoluo. Todo o servio de urgncia/ emergncia deve ter seu material checado a cada planto e todo o pessoal preparado. Existem recomendaes de que o pediatra seja treinado pelo curso PALS (Pediatric Advanced Life Support), o qual contm aes sistematizadas conforme protocolos estabelecidos pela American Heart Association (AHA) e American Academy of Pediatrics (AAP), sendo estes aceitos mundialmente. O atendimento pr-hospitalar pode ser definido como a assistncia prestada em um primeiro nvel de ateno aos portadores de quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar sofrimento, seqelas ou mesmo a morte. Para esse atendimento, o Ministrio da Sade acaba de lanar o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192), que em breve pretende atingir 152 municpios com mais de cem mil habitantes. A Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia: SAMU-192, suas Centrais de Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia, em municpios e regies de todo o territrio brasileiro, como primeira etapa da implantao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. No atendimento pr-hospitalar, a conexo com o Servio de Atendimento Mvel de
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Urgncia (SAMU-192 ou Resgate) realizada discando-se 192 em todos os estados do Brasil. Mais do que reanimar um paciente, devemos antecipar e prevenir a parada, visto que, na maioria das vezes, o paciente nos d sinais de que ele no est bem, e se percebermos esses sinais poderemos agir e evitar a PCR. A preveno tambm pode ser realizada atravs de campanhas educativas, visto que, segundo dados do Ministrio da Sade de 1995, as causas externas (traumas, intoxicaes, etc) so a primeira causa de bito nos pacientes de 5 a 19 anos de idade. Uma ressuscitao cardiorrespiratria (RCR) precoce, juntamente com o acesso ao Servio Mdico de Emergncia (SME ou SAMU192), e o suporte avanado de vida formam elos que compreendem a cadeia de sobrevivncia peditrica. O treinamento no atendimento pr-hospitalar pode melhorar a evoluo das crianas gravemente enfermas. O contato com os servios de emergncias mdicas e o preparo das unidades hospitalares para receber esses pacientes so tambm peas fundamentais. Devem-se tentar acordos de transferncia facilitada entre centros, contatos com servios de transporte especializados, na tentativa de oferecer ao paciente peditrico gravemente enfermo as melhores condies de atendimento. A reabilitao deveria comear no momento do evento grave e continuar at a total recuperao. O esclarecimento dos fatos e o suporte psicolgico aos familiares ou responsvel pela criana so fundamentais na relao mdico-paciente e caracterizam o atendimento humanizado. O encaminhamento responsvel vai desde o contato com o servio de emergncia at que todo o suporte necessrio seja oferecido ao paciente. Todos os dados devem ser anotados e avaliados. O exame clnico deve estar completo, incluindo um exame neurolgico, inicialmente sumrio e, a seguir, mais detalhado.
Tentaremos abordar cada passo deste elo e decidimos, para fins didticos, dividir este captulo em atendimento pr-hospitalar, hospitalar e situaes especiais. As tcnicas de intubao traqueal, acesso vascular e outros procedimentos sero discutidos em captulos parte.
Atendimento pr-hospitalar
O atendimento PCR em pediatria deve fazer parte de um esforo comunitrio, e de certa forma poltico, integrando a educao para preveno de leses, a divulgao e o ensino das tcnicas de suporte bsico de vida, fcil acesso aos servios de emergncia (SME ou SAMU-192) e sistemas de pronto atendimento, com conexes pelo sistema de sade municipal e estadual para locais de suporte avanado e preparados para cuidados ps-ressuscitao.
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Essa rede de comunicaes deve ser planejada passo a passo pelos responsveis do sistema de sade e testada quanto ao seu funcionamento pelos profissionais de sade e pela comunidade. Uma PCR fora do hospital ocorre freqentemente enquanto as crianas esto sob superviso dos pais ou de seus substitutos (professores, pajens e supervisores); dessa forma, cursos de suporte bsico de vida deveriam ser oferecidos a esse pblico. A epidemiologia da PCR na faixa etria peditrica, diferente do adulto, principalmente de causa respiratria, sendo a taxa de sobrevida em torno de 50% quando a ressuscitao imediata providenciada provendo a oxigenao e a ventilao. Durante a infncia, as causas mais comuns so a morte sbita infantil, septicemias, doenas respiratrias, obstruo de vias areas (incluindo a obstruo de vias areas por corpo estranho), acidentes por submerso e doenas neurolgicas. Nas crianas maiores de um ano, os traumas so a principal causa de PCR pr-hospitalar. Para o cuidado pr-hospitalar efetivo, as equipes de SME devem estar equipadas para atender todas as faixas etrias peditricas. O suporte bsico de vida inclui avaliaes seqenciais e habilidades para manter e restaurar a ventilao e a circulao eficazes da criana em PCR. O socorrista deve avaliar a presena e a extenso da leso, se presente. O primeiro passo checar a conscincia, tocando a criana e falando alto com ela: Voc est bem? (figura 1). A seguir, se o paciente estiver inconsciente, grita-se: AJUDA! (figura 2).
Figura 1 Testando conscincia.
Figura 2 Chamar por AJUDA!
Deve-se evitar a manipulao excessiva, principalmente quando se suspeita de leso medular. Se a criana est consciente, mas respira, o SME deve ser ativado para transporte, em posio que a criana se sinta confortvel, para servio que disponha de condies de suporte avanado. Se a criana est inconsciente, o socorrista deve gritar alto por socorro elevando o brao
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PARADA CARDIORESPIRATRIA
direito (sinal internacional de pedido de ajuda) e ento partir para as manobras conhecidas por ABC por um minuto, antes de ativar o SME. Se a criana for pequena e no houver trauma, pode-se carreg-la, fazendo-se as manobras, e telefonar ao mesmo tempo. Se o paciente estiver em decbito ventral, ele deve ser virado em bloco, protegendo-se a coluna cervical (figura 3). Se h suspeita de trauma, a coluna cervical deve ser completamente imobilizada, e, quando a criana for movimentada, a cabea e o corpo devem ser movidos em bloco, de preferncia por dois ou mais socorristas.
Figura 3 Virar o paciente em bloco.
O ABC compreende: a letra A de Airway (vias areas), a B de Breathing (respirao) e a C de Circulation (circulao). A avaliao das vias areas (figura 4), em geral, realizada com a inclinao da cabea para trs, elevando-se o queixo. Se existe suspeita de trauma, a manobra deve ser de elevao do ngulo da mandbula, sem extenso da cabea, sendo que o socorrista deve apoiar os seus cotovelos em superfcie rgida e plana, em geral, atrs da cabea do paciente (figura 5). Percebe-se que o ramo da mandbula se desloca anteriormente, com a elevao por meio de dois ou trs dedos colocados atrs do ngulo da mandbula.
Figura 4 Abertura de vias areas.
Figura 5 Abertura de vias areas no trauma.
A seguir, verifica-se se o paciente respira, tangenciando os olhos para o trax. Devemos observar se existe elevao e depresso torcica (VER); aproximando-se da face do paciente, devemos perceber se existe rudo respiratrio (OUVIR) e sada de fluxo de ar (SENTIR), conforme figura 6.
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Figura 6 Ver, ouvir e sentir.
Se ele respira, poderemos coloc-lo em posio de recuperao, ou seja, decbito lateral direito, com o membro inferior esquerdo fletido sobre o direito. Se ele no respira, devemos ventilar duas vezes esse paciente, sendo que no adulto e na criana, a respirao deve ser boca-a-boca, pinando-se as narinas, e, nos lactentes, boca/nariz-boca (figuras 7 e 8). O socorrista deve inspirar profundamente e ventilar de forma lenta (1 a 1 e meio segundo), sendo que, entre a primeira e a segunda respirao, ar novo deve ser buscado virando-se a face para o lado (aproveitando para avaliar a expanso torcica). Existem mscaras apropriadas para proteo do socorrista, e o seu uso deveria ser incentivado. Caso haja disponibilidade, deve ser utilizada a unidade ventilatria (figura 9).
Figura 7 Respirao boca a boca.
Figura 8 Respirao boca/nariz-boca.

PARADA CARDIOPULMONAR
Figura 9 Ventilao com unidade ventilatria.
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ATENDIMENTIO
A circulao pode ser avaliada palpando-se os pulsos centrais. O pulso de escolha nas crianas menores de um ano o braquial, que palpvel na face interna do tero mdio do brao, com o indicador e o dedo mdio (vide figura 10). Nas crianas maiores e adultos, o pulso de escolha o carotdeo. Pode ser localizado palpando-se a cartilagem cricide da vtima (pomo de Ado) com dois ou trs dedos, enquanto se mantm a cabea inclinada com a outra mo. Os dedos devem ser escorregados at a borda medial do esternocleidomastideo (figura 11). Se o pulso estiver presente, com freqncia superior 60 bpm, e a respirao ausente, deve-se ventilar o paciente com uma freqncia de 20 respiraes por minuto (uma vez cada trs segundos) para a criana e lactente e uma a cada cinco segundos (12 respiraes por minuto) para as crianas acima de oito anos.
Figura 10 Pulso braquial. Figura 11 Pulso carotdeo.
Se o pulso no palpvel ou a freqncia cardaca for menor que 60, com sinais de perfuso capilar ruim, devem ser iniciadas as compresses torcicas, coordenadas com a ventilao, e aps um minuto o SME ou o SAMU-192 deve ser ativado. As compresses torcicas devem ser realizadas com o paciente em posio supina, e a relao compresso-ventilao deve ser de 5:1. No lactente, pode-se utilizar duas tcnicas diferentes: compresses um dedo abaixo da linha intermamria, usando dois ou trs dedos, comprimindo-se cerca de 1/3 metade da profundidade do trax, pelo menos cem vezes por minuto (figura 12); ou a tcnica dos dois polegares, em que o trax do lactante abraado pelas duas mos do reanimador, que posiciona os dois polegares sobre o esterno, logo abaixo da linha intermamria. A tcnica dos dois polegares a mais indicada por gerar maior pico sistlico. Na criana de um a oito anos de idade, deve-se colocar as regies tenar e hipotenar de uma mo sobre a metade inferior do estreno, sem pressionar o apndice xifide, comprimindo-se 1/3 metade do trax, cerca de cem vezes por minuto, com relao 5:1 (figura 13). A outra mo fica inclinando a fronte, promovendo abertura de vias areas. Nas crianas maiores de oito anos, a tcnica praticamente a mesma, mas as duas mos so utilizadas, uma
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colocada sobre a outra (figura 14), e quando apenas um socorrista presta atendimento, a relao compresso-ventilao deve ser de 15:2.
Figura 12 Compresses torcicas no lactante.
Figura 13 Compresses tracicas na criana.
Figura 14 Compresso torcica em maiores de 8 anos.
Figura 15 Ressuscitao no recm-nascido.
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PARADA CARDIOPULMONAR
No recm-nascido, pode-se utilizar as duas tcnicas descritas para o lactante. A profundidade de compresso deve ser de 1/3 do dimetro nteroposterior do trax. A freqncia de compresses: ventilaes deve ser de 3:1, procurando realizar pelo menos trs compresses e uma ventilao a cada trs segundos, o que gera uma freqncia de compresses mnima de 60/min e freqncia de ventilaes mnima de 20/min (figura 15).
Ao ser ativado o SME, devem ser informados: o local, o ocorrido, a condio da vtima, se existem mais vtimas.
Atendimento hospitalar
A criana encaminhada para o atendimento hospitalar ou que tenha uma PCR em ambiente hospitalar deve ser atendida seguindo-se o ABC. A tcnica de abertura de vias areas, palpao de pulso central e das compresses torcicas a mesma relatada no atendimento pr-hospitalar. O que muda so os dispositivos de ventilao a serem utilizados: mscara-unidade ventilatria, na maioria dos servios. Esse equipamento deve ser checado previamente quanto ao funcionamento. Diante de um paciente grave, a folha de PCR deve ser preenchida e os equipamentos e medicamentos preparados antecipadamente. Vagas em servio de terapia intensiva, se possvel, devem ser requisitadas. A avaliao clnica e os dados vitais, incluindo a presso arterial, devem ser aferidos e anotados em pronturio mdico. O paciente deve ser monitorado com traado de ECG e saturmetro. Na avaliao do paciente, os sinais de falncia respiratria e de choque devem ser investigados. Pode haver, nas duas situaes, alterao do nvel de conscincia, do tnus muscular, cianose. A falncia respiratria ocorre por ventilao e oxigenao inadequadas e os sinais precoces costumam ser de dificuldade respiratria, taquipnia (mais tarde: bradipnia, taquidispnia progressiva, cianose, palidez); pode ser caracterizada por alteraes na gasometria arterial (hipercarbia e/ou hipoxemia, hipocarbia em fase inicial). O choque caracterizado por falta de substrato e oxignio para suprir as demandas metablicas do organismo. Os sinais precoces costumam ser perfuso capilar com tempo prolongado (> 2 segundos), pulsos perifricos cheios e rpidos ou finos, pele mosqueteada, cianose. O choque descompensado tambm caracterizado por hipotenso arterial. Logo que possvel, deve-se monitorar o dbito urinrio e passar uma sonda gstrica para proteger vias areas e facilitar a ventilao. As aes prioritrias devem seguir o ABC. O acesso vascular vital para a administrao de drogas e fluidos durante a RCR. O local de acesso preferido aquele mais rapidamente acessvel, num lugar que no prejudique as compresses ou ventilaes. Pode-se tentar simultneamente um acesso perifrico adequado, intra-sseo ou venoso central. A via intra-ssea constitui sempre uma tima opo de rpida e fcil obteno nas situaes de emergncia. A veia femoral o local mais seguro para o acesso venoso central durante a RCR, pois no requer a interrupo das manobras de reanimao. Algumas drogas podem ser administradas via tubo endotraqueal, como atropina, naloxane, epinefrina, lidocana (regra mneumnica ANEL).
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Aps as manobras iniciais de reanimao, o paciente deve ser intubado via traqueal para melhor controle de vias areas. Os seguintes equipamentos devem estar disponveis: unidade ventilatria com mscara e reservatrio de oxignio, laringoscpio com lmina, tubos endotraqueais (em trs tamanhos: nmero ideal estimado; 0,5 cm acima e 0,5 cm abaixo do dimetro ideal), aspirador com sonda larga, fita adesiva j preparada para fixao do tubo, oxmetro de pulso. Todos os equipamentos devem ser checados previamente. No perodo neonatal, os tubos variam de 2 a 4 conforme o peso do RN. Nas crianas at um ano de idade o tubo de 4 mm costuma ser adequado, e de um a dois anos, o nmero 5. O dimetro interno (em mm) para crianas maiores de um ano pode ser calculado pela seguinte frmula: Idade em anos + 16 4 ou Idade em anos + 4 4
A profundidade de insero (cm) para crianas com mais de dois anos: Idade em anos + 12 2 As drogas devem ser administradas conforme o estabelecido pela folha de PCR disponvel em cada servio. Todo paciente a ser admitido em unidade hospitalar deve ter uma folha de PCR preenchida e afixada prximo ao leito para se evitar o transtorno de calcular doses de drogas durante a PCR.
Referncias
PARADA CARDIORESPIRATRIA
CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interamericana del Corazn, 1997, 112p. AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2000, 102 (suppl.I), p. 253-290. INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.
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ATENDIMENTIO
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CAPTULO
ESTABILIZAO
PS-RESSUSCITAO
CARDIORRESPIRATRIA
Marcos Carvalho de Vasconcellos Maria do Carmo Barros de Melo
O principal objetivo no perodo imediato aps a ressuscitao cardiopulmonar, isto , quando se conseguiu um retorno, mesmo que precrio, da funo cardaca, a estabilizao da criana. Deve-se procurar manter adequada ventilao, oxigenao e perfuso dos diversos rgos e tecidos (cerebral, renal, miocrdica, esplncnica, etc.), corrigir os distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, buscar e tratar a causa bsica da parada cardiorrespiratria (PCR), evitando-se assim danos posteriores ao organismo e a recorrncia da parada. Deve-se preparar o paciente para sua transferncia para uma unidade de cuidados intensivos no melhor estado fisiolgico possvel. Nesse perodo ps-ressuscitao, a recorrncia da instabilidade cardiocirculatria ou da parada freqente e pode ocorrer devido a diversas causas, como o trmino da ao das catecolaminas administradas, em altas doses, durante a reanimao (adrenalina), sem a imediata substituio por uma infuso contnua desta ou de outra amina simpaticomimtica (epinefrina, dopamina ou dobutamina); falta do controle da causa bsica da parada; leses hipxico-isqumicas do miocrdio, crebro, pulmes ou rins; ou complicaes iatrognicas (barotrauma, fraturas de costelas, ruptura de vsceras, etc.). Os cuidados necessrios durante o perodo ps-ressuscitao podem ser resumidos, didaticamente, na seqncia do ABCDE:
PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA
A (vias areas): Assegurar a patncia das vias areas, verificando-se a necessidade da intubao traqueal ou traqueostomia. Confirmar o posicionamento adequado do tubo e fix-lo firmemente, com o objetivo de se evitar o seu deslocamento acidental. Passar uma sonda orogstrica para descompresso abdominal, visando uma melhor ventilao pulmonar e esvaziamento de todo o contedo gstrico. B (ventilao): Fornecer oxignio necessrio para a manuteno de uma presso parcial de oxignio adequada. Iniciar com a maior concentrao possvel (FiO2 prxima de 1,0 = 100%). Providenciar ventilao mecnica, se necessrio, com o objetivo de manter uma PCO2 entre 35 e 40 mmHg.
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ESTABILIZAO
Monitorar oximetria de pulso e CO2 expirado (se disponvel). Realizar avaliao clnica freqente (cor, expansibilidade torcica, ausculta, sinais de esforo respiratrio, etc.). Providenciar radiografias de trax para avaliao da posio do tubo, sinais de comprometimento pulmonar (como causa da parada ou como conseqncia iatrognica) e do tamanho do corao. Nos pacientes intubados que se encontram agitados, e que, aps toda a reavaliao da adequao da ventilao, oxigenao e perfuso, no melhoram, pode ser necessria uma analgesia com fentanil ou morfina, ou sedao com midazolam ou diazepam. Ocasionalmente, pode-se associar um bloqueador neuromuscular (como o pancurnio) aos analgsicos e sedativos para melhorar a ventilao e reduzir os riscos de barotrauma e deslocamento do tubo endotraqueal.
C (circulao): Manter dois acessos venosos bem fixados. Assegurar : um volume intravascular adequado. Otimizar a funo miocrdica e a perfuso sistmica (uso de drogas inotrpicas, vasopressoras ou vasodilatadoras associadas reposio volmica quando necessria). Estabelecer uma monitorizao contnua da freqncia cardaca, qualidade de pulsos, enchimento capilar, presso arterial, dbito urinrio, nvel de conscincia, etc. Providenciar, tambm, uma monitorizao cardaca contnua (ECG) e verificaes peridicas dos gases arteriais. Avaliar a rea cardaca na radiografia de trax. Na ausncia de cardiopatia congnita ou adquirida, uma rea cardaca pequena pode significar hipovolemia (necessidade de maior reposio volmica) e uma cardiomegalia compatvel com sobrecarga de volume ou derrame pericrdico. A monitorizao do volume urinrio facilitada com a colocao de uma sonda uretral. Uma disfuno circulatria muito freqente no perodo ps-parada, podendo ser secundria a hipovolemia, disfuno miocrdica (miocardiopatia ps-parada), resistncia vascular perifrica alta ou baixa, distrbios do ritmo cardaco, etc. O tratamento pode incluir ressuscitao volumtrica com soluo fisiolgica ou Ringer Lactato, administrao de agentes inotrpicos ou vasoativos, correo da hipxia, dos distrbios metablicos e dos distrbios do ritmo (ver captulos especficos: Choque e Distrbios do ritmo).
: D (disfuno): Deve-se fazer uma avaliao neurolgica sucinta. A disfuno neurolgica pode ser causa ou conseqncia da PCR. O ponto crucial para a preservao da funo neurolgica ps-ressuscitao a rpida restaurao e manuteno da perfuso e oxigenao cerebral. A avaliao peridica do nvel de conscincia e da resposta aos estmulos poder ser realizada atravs das escalas de coma de Glasgow e do AVDN (A: Alerta; V: resposta aos estmulos Verbais; D: resposta Dor; N: No resposta). Nos casos de depresso grave do SNC, deve-se manter ventilao e oxigenao adequadas para manter normocarbia. No existe evidncia cientfica suficiente para se
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indicar hiperventilao de rotina nos pacientes com leso cerebral. Deve-se reservar a hiperventilao para os casos de aumento agudo da presso intracraniana ou com sinais iminentes de herniao, incluindo pupilas dilatadas fixas ou assimtricas, bradicardia, hipertenso arterial e respirao irregular. A hiperventilao pode ser mais lesiva ao crebro, j que pode diminuir o dbito cardaco e aumentar a vasoconstrio cerebral. Aps o episdio hipxico-isqumico cerebral secundrio PCR podero ocorrer crises convulsivas. Nesses casos, buscar causas metablicas tratveis, como hipoglicemia e distrbios eletrolticos. Benzodiazepnicos (diazepam ou midazolam) so geralmente eficazes. O uso rotineiro de drogas antiepilpticas para a preveno de convulses ps-PCR no tem suporte na literatura. Deve-se estar atento para evitar hiper ou hipoglicemia, monitorando a glicemia capilar (fitas reagentes) periodicamente.
E (exposio): Deve-se monitorizar a temperatura corporal e ambien: tal, com o objetivo de evitar e corrigir hipo e hipertermia. A hipertermia deve ser tratada aps a ressuscitao. O consumo metablico aumenta de 10% a 13% para cada grau Celsius de elevao de temperatura corporal acima do normal, podendo agravar o dano neurolgico e o dbito cardaco. Hipotermia leve moderada (33C a 36C) pode ter efeitos benficos para a funo neurolgica. Entretanto, no existem dados suficientes para se recomendar o uso rotineiro da hipotermia ps-parada. Segundo o novo manual do PALS (Pediatric Advanced Life Support), contendo as diretrizes de 2000, no se recomenda o reaquecimento de pacientes com temperatura entre 33C e 37,5C. Quando a temperatura estiver abaixo de 33C, recomenda-se o reaquecimento at 34C. Deve-se lembrar que, em recm-nascidos e lactentes, a cabea representa uma grande proporo da superfcie corporal e a sua cobertura pode ajudar na preveno da perda de calor.
Concluso
Durante o perodo ps-ressuscitao, deve-se buscar e tratar a causa da parada cardiorrespiratria e suas complicaes, como infeces, intoxicaes, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, hipo ou hiperglicemias, hipo ou hipertermia, distrbios do ritmo cardaco, iatrogenias, etc. Deve-se dar um suporte adequado aos pais e familiares, permitindo a presena dos pais junto a seu filho sempre que possvel. Todos os procedimentos e drogas utilizadas devem ser anotados no pronturio prprio, assim como os resultados de exames complementares. O sucesso da ressuscitao cardiorrespiratria depender basicamente da preveno, atravs da identificao e interveno precoce nas situaes
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ESTABILIZAO
PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA
de dificuldade respiratria e/ou instabilidade circulatria com risco de progresso para a insuficincia respiratria e choque, culminando com a PCR. , tambm, fundamental a reduo na incidncia do trauma, atravs das campanhas de preveno de acidentes domsticos, comunitrios ou de trnsito, e da implementao de um sistema de atendimento pr-hospitalar efetivo. No perodo imediato ps-parada cardiorrespiratria, deve-se estabilizar o paciente atravs das avaliaes, reavaliaes e controle contnuo de sua ventilao, oxigenao e perfuso. Deve-se manter uma adequada presso de perfuso coronariana, tratar a miocardiopatia ps-parada e preparar o paciente para o transporte para uma unidade de cuidados intensivos no melhor estado clnico possvel.
Referncias
CHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.] American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; American Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112 p. AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000, 102 (suppl.I), p. 253-290. INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342. MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., PENNA, F. J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of Pediatrics. Strange GR ed. APLS- Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001: 236. PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002:428. MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276. MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B., MOTA, J. A. C. Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).
ATENO
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CAPTULO
MEDICAMENTOS
E FLUDOS
UTILIZADOS EM EMERGNCIAS
Monalisa Maria Gresta
Aproximadamente 33 drogas devem fazer parte do arsenal teraputico de rpida disponibilidade de um sistema de emergncia peditrico. So elas: adenosina, adrenalina, atropina; bicarbonato de sdio; gluconato de clcio e/ ou cloreto de clcio; dexametasona, diazepam, digoxina; dopamina, dobutamina, fenobarbital, fentanil; flumazenil, furosemida, glicose; hidantona; lidocana; metilprednisolona; midazolan; morfina; naloxone; nitroprussiato de sdio; pancurnio; salbutamol; vecurnio; fluidos (soluo fisiolgica, glicosada e ringer); sulfato de magnsio, rocurnio, tiopental, cetamina, hidrato de cloral, succinilcolina, amiodarona, lactato de Milrinona. Nesta relao esto includas drogas para o tratamento da parada cardaca, as principais drogas antrarrtmicas utilizadas hojem em Pediatria e alguns frmacos destinados sedao e analgesia, alm de agentes anestsicos e bloqueadores neuromoleculares. Em situaes de emergncia (parada cardiopulmonar e choque descompensado), o sistema venoso a via preferencial para a administrao de drogas e fluidos, seja ele central, perifrico ou intra-sseo (IO). Entretanto, nessas situaes, nem sempre possvel, num primeiro momento, a obteno de mais de um acesso vascular. Essa ocorrncia, freqente nos cenrios de reanimao, obriga, muitas vezes, administrao simultnea de mais de uma droga e/ou fluidos em um nico acesso, predispondo incompatibilidade fsica, qumica e teraputica entre as vrias drogas administradas e os riscos delas decorrentes. Incompatibilidade so interaes do tipo fsico-qumico que ocorrem quando dois ou mais medicamentos so administrados na mesma soluo ou no mesmo recipiente e o produto obtido capaz de inviabilizar uma adequada resposta teraputica. Vrios fatores afetam a compatibilidade das drogas: concentrao, pH da soluo, as tcnicas de preparo e administrao, os materiais utilizados, entre outros.
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A incompatibilidade pode ocorrer: quando drogas so adicionadas soluo e fluidos, ou administradas simultaneamente ou em sucesso pela mesma linha venosa, quando so reconstitudas ou diludas com solues no apropriadas. Isso resulta em alteraes da estrutura molecular da droga, produzindo degradao, inativao, alteraes fsicas como turvao, mudanas de colorao e precipitao que podem comprometer a ao das mesmas e sua resposta teraputica. A seguir, apresentamos as drogas mais comumente utilizadas nas situaes de emergncia e as consideraes e precaues com relao incompatibilidade das mesmas na administrao venosa.
ADENOSINA
Administrao: bolus intravenoso (IV) (1 a 2 segundos), seguido de flush de soluo salina em acesso exclusivo; Via preferencial: Central ou perifrica. Doses maiores podem ser necessrias, se o acesso for perifrico; No deve ser refrigerada, pode ocorrer precipitao. Solues no utilizadas devem ser descartadas, pois adenosina no contm preservativos.
ADRENALINA (EPINEFRINA)
Administrao IV/Endotraqueal (ET)/Intra-sseo (IO) bolus; Incompatvel com solues alcalinas, sendo inativada pelas mesmas (Bicarbonato de Sdio); Infiltrao ou extravasamento causam isquemia local, necrose tecidual e ulceraes; Em infuso contnua, deve ser diluda em soluo glicosada isotnica, gua destilada ou soro fisiolgico;
A administrao deve ser feita em acesso venoso perifrico seguro e de grande calibre ou acesso central; As infuses contnuas devem ser em bombas de infuso.
DOPAMINA
Administrao IV em infuso contnua; Preferencialmente em acesso central ou perifrico de grande calibre; Extravasamento resulta em isquemia local e necrose tecidual; Incompatvel com bicarbonato de sdio; Infuso contnua diluda em soluo glicosada isotnica, soluo fisiolgica ou gua destilada; Administrao em bombas de infuso.
ATENO
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CLCIO (CLORETO
DE
CLCIO GLUCONATO
DE
CLCIO)
Administrao EV/IO em bolus lento de 5 a 10 minutos; Incompatvel com bicarbonato de sdio; Se apenas um acesso venoso estiver disponvel, irrigar linha venosa com soluo salina, antes e aps o gluconato de clcio para evitar formao de precipitados insolveis na linha do cateter; Acesso central ou perifrico de grande calibre; esclerosante para veias perifricas e produz graves queimaduras, quando ocorre infiltrao; No deve ser adicionado a solues que contenham fsforo, o qual um alcalinizante menos eficiente que o bicarbonato, competindo na mesma funo; Administrar, preferencialmente, em bombas de infuso.
DOBUTAMINA
Administrao IV/IO; Uso obrigatrio de bomba de infuso ou bomba de seringa; Administrar em acesso central ou perifrico de grande calibre. Se possvel, em acesso venoso exclusivo; Incompatvel com solues alcalinas, aminofilina, metronidazol, heparina, penicilina; Diluio em soluo glicosada ou soluo fisiolgica; Infiltrao local pode causar necrose tecidual.
NORADRENALINA
Administrao IV, em infuso contnua; Administrao obrigatria em bombas de infuso; Extravasamento pode produzir severa isquemia local e necrose; Acesso preferencialmente central.
E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS
inativada em solues alcalinas;
DIAZEPAM
Administrao IV/IM/retal; Administrao IV lenta em trs minutos; Incompatvel com morfina; Administrar em acessos venosos de grande calibre; Irritante para o tecido, se extravasado.
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MEDICAMENTOS
ATROPINA
Administrao IV/ET/IO; Incompatvel com diazepam.
BICARBONATO
DE SDIO
Administrao IV/IO; Preferencialmente em acesso de grande calibre; Antes e aps administrao de bicarbonato, linhas venosas devem ser irrigadas com soluo salina; Incompatvel com catecolaminas, inativando-as; Incompatvel com sulfato de magnsio, atropina, clcio (precipitao de cristais insolveis); A soluo de bicarbonato a 8,4% hiperosmolar (2 000 m Osm/L). O extravasamento e a infiltrao produzem leses qumicas e so esclerosantes para pequenos vasos perifricos; Pode ser administrado em bolus ou infuso contnua; Diluio em soluo glicosada isotnica.
NITROPRUSSIATO
DE SDIO
Administrao IV em infuso contnua; Uso obrigatrio de bombas de infuso; Acesso venoso exclusivo; No adicionar outras medicaes soluo de nitroprussiato; Deve ser protegido da luz. No diluri em SF 0,9%. Utilizar SGI 5%.
FENITONA
Administrao IV lenta; No adicionar a outras medicaes; Diluio em soluo fisiolgica, administrao a uma taxa de 1mg/ Kg/min em crianas e 50 mg/min em adultos ; Irrigar cateter com soluo fisiolgica antes e aps administrao da droga. Pode formar precipitados na linha venosa.
AMIODORONA:
Administrao: IV ou intra-ssea; Administrao preferencial em acesso central exclusivo;
ATENO
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Pode causar flebite e irritao do endotlio vascular, se acesso perifrico; Administrao obrigatria em bombas de infuso; Diluio em SGT 5%; incompatvel com aminofilina, heparina e bicarbonato de sdio: precipitao ocorre quando adminstrados na mesma linha venosa; Se tempo de infuso for superior a 2 horas, utilizar frascos de vidro, devido absoro do PVC dos frascos plsticos.
LACTATO
DE
MILRINONA
Administrao IV, em acesso exclusivo; Preferencialmente em bombas de infuso; Diluio em SF ou SGI; Incompatvel com furosemida (formao de precipitado) e Bicarbonato de sdio.
Consideraes na administrao de drogas e fludos

Se h dvida em relao compatibilidade de uma droga, irrigue o acesso e a linha venosa com soluo fisiolgica antes e aps a administrao da mesma. Se h indicao de uso de solues que demandam acesso exclusivo, estabelea um segundo acesso, seguro e de grande calibre. As catecolominas devem, preferencialmente, ser infundidas em acessos exclusivos, de grande calibre e seguros. A expanso de volume no deve ser feita no mesmo acesso, onde esto sendo infundidas drogas titulveis, como as aminas. H um grande risco de administrao rpida e inadvertida dessas drogas, com conseqente instabilidade hemodinmica. O mesmo se aplica suspenso abrupta e temporria, ainda que por curto perodo de tempo, das drogas, para mensuraes de dados hemodinmicos ou administraes de outras medicaes. O risco de leses teciduais graves no deve ser subestimado ao se optar pela administrao de solues e drogas irritantes em acessos perifricos. Na administrao de drogas titulveis, desejvel a utilizao de bombas de infuso ou bombas de seringa. Deve-se atentar para as variaes cclicas na taxa de infuso produzidas por alguns tipos de bombas de infuso, o que pode provocar oscilaes na resposta hemodinmica.
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MEDICAMENTOS
E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS
Referncias
TAKETOMO, C. K,.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M., Eds. Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002, 8. ed., p. 1302. GRACIANO, F. F. Drogas habitualmente utilizadas no pronto-atendimento. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., Penna FJ eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 690-692. AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN HEART ASSOCIATION. Pals Provider Manual, 2002, p. 428.
ATENO
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CAPTULO
ABORDAGEM
INICIAL
DA CRIANA POLITRAUMATIZADA
Cludia Daniela Drumond Alexandre Rodrigues Ferreira
Introduo
O tratamento de uma vtima de trauma grave requer avaliao rpida das leses e instituio de medidas teraputicas de suporte de vida, com uma abordagem sistematizada, atravs da avaliao inicial, que inclui: 1. Preparo para o atendimento : na fase pr-hospitalar e fase intra-hospitalar 2. Triagem 3. Exame primrio (ABCDEs) 4. Reanimao 5. Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao 6. Exame secundrio (da cabea aos ps) e histria 7. Medidas auxiliares ao exame secundrio 8. Reavaliao e monitorao contnuas aps a reanimao 9. Cuidados definitivos A primeira hora aps o acidente considerada a hora de ouro, estando intimamente relacionada sobrevida e prognstico da criana.
Preparao
1. FASE PR-HOSPITALAR:
A equipe de atendimento pr-hospitalar deve agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma, devendo ser estruturado de tal maneira que o hospital que ir receber o paciente seja notificado antes que ele seja removido, pela equipe de resgate, da cena do acidente. Nessa fase, deve ser dada nfase manuteno das vias areas, ao controle dos sangramentos externos e do choque, imobilizao do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais prximo, sendo que todo esforo deve ser realizado
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para abreviar a permanncia no local do acidente. Tambm deve-se dar nfase obteno de informaes necessrias triagem para o encaminhamento ao hospital, tais como: hora do trauma; eventos relacionados ao trauma e a histria do doente.
Triagem
A triagem a classificao dos pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessrio e os recursos disponveis, sendo baseado nas prioridades ABCs (A Vias areas e controle da coluna cervical, B Respirao, C Circulao, com controle da hemorragia). A triagem tambm se aplica classificao dos pacientes no local e na escolha do hospital para o qual o paciente dever ser transportado.
VTIMAS
MLTIPLAS
O nmero de doentes e a gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situao, os pacientes com risco de vida iminente, assim como aqueles com traumatismos multissistmicos, tero prioridade de atendimento.
SITUAES
DE DESASTRES
O nmero de pacientes e a gravidade das leses excedem a capacidade de atendimento do hospital e da equipe. Nessa situao, os pacientes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, de equipamento, de recursos e de pessoal, sero atendidos primeiro.
Exame primrio
Os pacientes so avaliados e as prioridades de tratamento so estabelecidas de acordo com suas leses, seus sinais vitais e mecanismos da leso. O tratamento do paciente deve consistir de um exame primrio rpido, onde as condies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser institudo simultaneamente reanimao das funes vitais, seguindo o ABCDE abaixo citado A. Vias areas com proteo da coluna cervical B. Respirao e ventilao C. Circulao com controle da hemorragia D. Incapacidade, estado neurolgico E. Exposio/Controle do ambiente: Despir completamente o paciente, com preveno da hipotermia.
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A. MANUTENO
DE VIAS AREAS COM
PROTEO DA COLUNA CERVICAL
As vias areas devem ser avaliadas para assegurar a sua permeabilidade. Essa rpida avaliao deve identificar sinais de obstruo das vias areas, incluindo o diagnstico quanto presena de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas. Todas as manobras para estabelecer a perviabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna cervical. Como primeira medida, recomendada a manobra de levantamento de queixo (chin lift) ou de anteriorizao da mandbula (jaw thrust). Se o doente est inconsciente e no tem reflexo de deglutio, a utilizao de uma cnula orofarngea pode ser adequada em carter temporrio. Entretanto, se houver qualquer dvida sobre a capacidade do doente manter a perviabilidade de sua via area ou se escala de glasgow for menor que oito, deve-se estabelecer uma via area definitiva. A cavidade oral deve ser avaliada e, no caso da presena de secrees, estas devem ser aspiradas atravs de sondas flexveis no caso de secrees fluidas, ou sondas rgidas no caso de secrees espessas, sempre com o cuidado de no introduzir a sonda profundamente na cavidade orofarngea devido ao risco de reflexo vagal e estmulo de vmitos. Durante a avaliao e a manipulao das vias areas, deve se ter cuidado para evitar a movimentao excessiva da coluna cervical. A cabea e o pescoo do doente no devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter uma via area prvia. Com base na histria do trauma, deve-se suspeitar da perda de estabilidade da coluna cervical. A proteo da coluna cervical deve ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilizao. Esses dispositivos usados devem ser mantidos at que seja excluda, completamente, uma leso da coluna cervical.
INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA
B. RESPIRAO
VENTILAO
A permeabilidade das vias areas, por si s, no significa ventilao adequada. Uma troca adequada de gases necessria para que seja possvel a oxigenao e a elim inao de dixido de carbono num grau mximo. Uma boa ventilao exige um funcionamento adequado dos pulmes, da parede torcica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente. A avaliao da respirao e ventilao consta de : 1. Inspeo: procura de desvio da traquia, deformidades, contuses, equimoses, perfuraes, ferimentos, esforo respiratrio, freqncia respiratria, expansibilidade e simetria do trax;
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ABORDAGEM
2. Palpao: procura de enfisema subcutneo, hematomas, crepitaes, dor ou fraturas de arcos costais; 3. Percusso: avaliao da simetria, presena de timpanismo ou macicez; : 4. Ausculta: avaliao da presena de crepitaes, roncos, sibilos, diminuio ou abolio dos sons respiratrios. O controle definitivo das vias areas em pacientes que as tm comprometidas com fatores mecnicos, problemas ventilatrios, ou que esto inconscientes , obtido atravs da intubao endotraqueal, por via nasal ou oral. Esse procedimento deve ser realizado com proteo contnua da coluna cervical. Caso a intubao oral ou nasal esteja contra-indicada ou no seja possvel, deve ser adotada uma via area cirrgica. A intubao nasotraqueal est contra-indicada nos casos de TCE, devido possibilidade de fratura de base do crnio. O pneumotrax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilao e a circulao; quando suspeito, deve ser tratado imediatamente por descompresso torcica. Todo doente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar. Se no for intubado, o doente deve receber oxignio atravs de sistemas que garantam uma oxigenao mxima. O uso do oxmetro de pulso uma medida valiosa para assegurar que a saturao da hemoglobina seja adequada.
C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

Algumas consideraes devem ser feitas com relao a esse tpico. 1. Volume sangneo e dbito cardaco A hemorragia a principal causa de mortes ps-traumticas evitveis atravs de um rpido tratamento em nvel hospitalar. A hipotenso em pacientes traumatizados deve ser considerada como hipovolmica at provarem o contrrio. Portanto, essencial a avaliao rpida e precisa do estado hemodinmico do paciente traumatizado. Os elementos clnicos que oferecem informaes importantes dentro de poucos segundos so: 1.1 Nvel de conscincia Quando o volume sangneo est diminudo, a perfuso cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alterao do nvel de conscincia; no entanto, um paciente consciente tambm pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue . 1.2 Cor e temperatura da pele e enchimento capilar Um paciente traumatizado com pele de colorao rsea, especialmente na face e extremidades, raramente est criticamente hipovolmico; a
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colorao acinzentada ou plida da face e extremidades sinal evidente de hipovolemia. Uma perfuso maior que trs segundos indica m perfuso tecidual. 1.3 Pulso Um pulso central de fcil acesso (femoral ou carotdeo ) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar a sua qualidade, freqncia e regularidade. Pulsos perifricos cheios, lentos e regulares so, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que no esteja em uso de bloqueadores beta-adrenrgicos. Pulso rpido e filiforme habitualmente um sinal de hipovolemia. Uma freqncia normal de pulso no garantia que o paciente esteja normovolmico. Quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfuno cardaca. A ausncia de pulso central, no relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ao imediata de reanimao para restaurar o dficit sangneo e o dbito cardaco, evitando, assim, a morte do paciente. 1.4 Presso arterial Sistlica mnima aceitvel Acima de 60 mmHg RNT Acima de 70 mmHg durante o primeiro ano de vida Acima de 70 mmHg, (idade em anos X 2) em crianas de 1 a 9 anos de idad Acima de 90 mmHg em crianas acima de 10 anos de idade 1.5 Ausculta cardaca Avaliao das bulhas cardacas quanto ao ritmo, fonese, presena de bulhas abafadas, arrtmicas ou ritmo de galope. Avaliar se existe ingurgitamento jugular e se existe hepatomegalia 2. Sangramento Hemorragias externas so identificadas e controladas no exame primrio. Uma rpida perda sangnea externa controlada exercendo-se presso manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes no devem ser utilizados, pois causam esmagamento de tecidos, alm de provocarem isquemia distal. Hemorragias dentro do trax, abdome, em partes moles ao redor de fraturas graves de ossos longos, no espao retroperitoneal em decorrncia de fratura plvica ou como resultado de ferimentos penetrantes do tronco so as causas mais comuns de perdas ocultas de sangue.
1.6 Jugulares e fgado
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ABORDAGEM
Todo paciente politraumatizado que apresente instabilidade hemodinmica deve ser avaliado por um cirurgio o mais rpido possvel. No mnimo, devem ser inseridos dois cateteres venosos de grosso calibre. A velocidade mxima dos fluidos administrados determinada pelo dimetro interno do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento. No depende do calibre da veia em que o cateter colocado. prefervel iniciar por punes venosas perifricas nos membros superiores. O uso de outras veias perifricas, de disseces e punes de veias centrais deve ser feito de acordo com as necessidades e levando-se em considerao a habilidade do mdico responsvel pelo doente. Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sangnea e prova cruzada e para exames laboratoriais de rotina. Deve ser iniciada a administrao intravenosa vigorosa de fluidos com solues salinas, de preferncia aquecidas a 37-40. Os hemoderivados no devem ser aquecidos. O estado de choque que se associa ao trauma , na maioria das vezes, de origem hipovolmica. Caso o doente no apresente resposta infuso rpida inicial de fluidos, pode ser necessria a administrao de sangue tipo especfico. Se o sangue do tipo especfico no estiver disponvel, deve ser considerado como substituto o sangue tipo O com baixos ttulos de anticorpos ou o sangue O negativo. O choque hipovolmico no deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio, ou pela infuso contnua de cristalides e de sangue. Se a perda de sangue continua, ela deve ser controlada por uma interveno cirrgica. O processo de reanimao cirrgica oferece ao cirurgio a oportunidade de interromper o sangramento, em complementao restaurao e manuteno do volume intravascular.
D. INCAPACIDADE (AVALIAO NEUROLGICA)

No final do exame primrio, realiza-se uma avaliao neurolgica rpida. Essa avaliao estabelece o nvel de conscincia do doente, assim como o tamanho da pupila e sua reao. Uma maneira mnemnica simples de avaliar o nvel de conscincia do paciente o mtodo AVDN. A - alerta V - verbaliza D - s responde dor N - no responde a nenhum estmulo A escala de coma de Glasgow uma avaliao neurolgica mais pormenorizada, rpida, simples e que pode ter relao com prognstico e a evoluo
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do doente. Essa avaliao pode ser feita ao invs do AVDN. Se no realizada . durante o exame primrio, a escala de coma de Glasgow deve ser feita como parte de uma avaliao neurolgica mais pormenorizada. O rebaixamento do nvel de conscincia pode representar diminuio na oxigenao e/ou na perfuso cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao crebro. A alterao do nvel de conscincia implica em necessidade imediata de reavaliao da ventilao, da oxigenao e da perfuso. Devese ainda avaliar a simetria e reatividade das pupilas, assim como movimentao dos quatro membros.
E. EXPOSIO/CONTROLE
DO
AMBIENTE
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando-se as roupas para facilitar o acesso adequado e o exame completo. Aps terem sido removidos os trajes do doente e ter sido completada a avaliao, imperativo que o doente seja protegido com cobertores aquecidos ou com dispositivos de aquecimento externo para prevenir a ocorrncia de hipotermia no servio de emergncia.
Medidas Auxiliares ao Exame Primrio e Reanimao

MONITORAO ELETROCARDIOGRFICA
A monitorao eletrocardiogrfica necessria em todos os traumatizados. A presena de arritmias, incluindo taquicardias inexplicveis, fibrilao atrial, extra-sstoles ventriculares e alteraes no segmento ST, podem indicar trauma cardaco contuso. A atividade eltrica sem pulso, (anteriormente denominada dissociao eletromecnica) pode indicar tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando h bradicardia, conduo aberrante ou extra-sstoles, deve-se suspeitar imediatamente de hipxia ou hipoperfuso. A hipotermia extrema tambm provoca essas arritmias. A oximteria de pulso um mtodo auxiliar valioso na monitorao do paciente.
SONDAS URINRIAS
1. Sondas Urinrias
GSTRICAS
O dbito urinrio um indicador sensvel da volemia do paciente e reflete a perfuso renal. A monitorao do dbito urinrio realizada de forma mais adequada pela insero de uma sonda vesical de demora . A cateterizao transuretral da bexiga contra-indicada nos casos em que se suspeita de uma seco uretral.
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ABORDAGEM
A leso uretral deve ser suspeitada quando h: 1. sangue no meato peniano 2. equimose perineal 3. sangue no escroto 4. deslocamento cranial da prstata ou ela no palpvel ao toque retal 5. fratura plvica Dessa maneira, a sondagem urinria no deve ser tentada antes que seja realizado um exame do reto e genitlia. Quando h suspeita de leso da uretra, deve ser confirmada atravs de uma uretrografia retrgrada antes que a sonda seja inserida. 2. Sondas Gstricas A sonda gstrica est indicada para reduzir a distenso gstrica e para diminuir os riscos de aspirao. A descompresso do estmago diminui o risco de aspirao, porm no a evita completamente. Caso haja fraturas ou mesmo suspeitas de fraturas da placa crivosa, a sonda gstrica deve ser passada por via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do crnio. Nessa situao, qualquer instrumentao nasofarngea potencialmente perigosa.
RADIOGRAFIAS
PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
A utilizao de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a no retardar a reanimao do doente. As radiografias ntero-posteriores (AP) do trax e da pelve podem oferecer informaes teis para guiar os esforos de reanimao nas vtimas de trauma fechado. A radiografia de trax pode detectar leses capazes de ameaar a vida do doente e que exigem tratamento, e as radiografias plvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de transfuses sangneas precoces. Uma radiografia lateral da coluna cervical que demonstre uma leso um achado importante ,enquanto que, quando negativa ou tecnicamente inadequada, no exclui a presena de uma leso de coluna cervical. O lavado peritoneal diagnstico e a ultra-sonografia abdominal constituem-se em instrumentos teis para a deteco rpida de sangramento oculto intra-abdominal. A identificao precoce da fonte de perda sangnea pode indicar a necessidade do controle cirrgico da hemorragia.
Exame secundrio
O exame secundrio s deve ser iniciado aps se completar o exame primrio (ABCDEs).
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Esse exame um exame fsico do doente traumatizado da cabea aos ps, isto , uma histria clnica e um exame fsico completo, incluindo a reavaliao de todos os sinais vitais. Cada regio do corpo deve ser examinada por completo. Durante essa avaliao devem ser feitas as radiografias indicadas. Esses estudos radiogrficos podem ser realizados em qualquer momento do exame secundrio.
HISTRIA
Toda avaliao mdica completa deve incluir uma histria dos mecanismos do trauma. A utilizao do cdigo AMPLA uma frmula mnemnica til para alcanar essa finalidade. A - Alergia M - Medicamentos de uso habitual P - Passado mdico/Prenhez L - Lquidos e alimentos ingeridos recentemente A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma As condies do doente so fortemente influenciadas pelo mecanismo do trauma. O pessoal do atendimento pr-hospitalar pode fornecer valiosas informaes quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes ao mdico atendente. Alguns tipos de leses podem ser suspeitados de acordo com a direo da fora e a quantidade de energia desprendida.
EXAME FSICO
1. Cabea O exame secundrio comea com a avaliao da cabea e com a identificao de todas as leses relacionadas e significativas. Toda a cabea e o couro cabeludo devem ser examinados procura de laceraes, contuses ou evidncias de fraturas. Visto que o edema periocular pode dificultar um exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem ser reavaliados para determinar : a. Acuidade visual b. Tamanho da pupila c. Hemorragias do fundo e conjuntiva d. Leses penetrantes e. Lentes de contato (remover antes que ocorra edema) f. Deslocamento do cristalino g. Encarceramento ocular
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2. Face Os traumatismos da face, quando no esto associados obstruo das vias areas ou a sangramentos importantes, s devem ser tratados aps a completa estabilizao do doente e quando as leses que trazem risco de vida estiverem totalmente controladas. 3. Coluna Cervical e Pescoo Doentes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como portadores de leso instvel de coluna cervical (fraturas e/ou leses de ligamentos). Seu pescoo deve ser imobilizado at que sua coluna cervical tenha sido estudada por completo e tenham sido excludas possveis leses. A ausncia de dficit neurolgico no exclui leso da coluna cervical, e este tipo de leso deve ser presumido at que um estudo radiolgico completo tenha sido revisado por um mdico com experincia na deteco radiolgica de fraturas cervicais. O exame de pescoo inclui inspeo, palpao e ausculta. Dor ao longo da coluna cervical, enfisema subcutneo, desvio da traquia e fratura da laringe podem ser evidenciados em um exame mais detalhado. As artrias cartidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presena de frmitos e sopros. Evidncias de traumas fechados na projeo desses vasos devem ser procuradas e, se presentes, devem alertar para a possibilidade de leso da artria cartida. Ocluso ou dissecao da artria cartida podem ocorrer tardiamente aps uma leso, sem sinais ou sintomas precursores. A maioria das leses vasculares cervicais so produzidas por ferimentos penetrantes. Entretanto, um trauma cervical fechado ou uma leso por trao devido a cinto de segurana podem produzir ruptura da ntima, disseco e trombose. Ferimentos cervicais penetrantes podem lesar diferentes rgos e sistemas. O achado de sangramento arterial ativo, hematoma em expanso, frmito arterial; ou comprometimento da via area freqentemente exigem avaliao cirrgica. Paralisia isolada ou inexplicada de uma extremidade superior deve levantar a suspeita de leso de raiz de nervo cervical e deve ser documentada cuidadosamente. 4. Trax A inspeo visual do trax, em sua face anterior e posterior, permite identificar leses como pneumotrax aberto e grandes segmentos instveis. Uma avaliao completa do trax requer a palpao de toda a caixa torcica, incluindo clavculas, costelas e esterno. A presso esternal dolorosa se o esterno estiver fraturado ou quando h disjuno costocondral. Contuses e hematomas da parede torcica devem alertar o mdico para a possibilidade de leses ocultas.
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Leses torcicas significativas podem manifestar-se por dor, dispnia ou hipxia. A avaliao inclui a ausculta e radiografia do trax. O murmrio vesicular auscultado na parte ntero-superior do trax para a identificao do pneumotrax e na face posterior das bases para deteco de hemotrax. Os achados auscultatrios podem ser de difcil avaliao em um ambiente barulhento, mas podem revestir-se de extrema utilidade. Bulhas abafadas e presso de pulso diminuda podem indicar um tamponamento cardaco. O tamponamento cardaco e o pneumotrax hipertensivo podem ser sugeridos pela presena de distenso das veias do pescoo, embora a hipovolemia associada possa diminuir ou mesmo abolir esse sinal . A diminuio do murmrio vesicular, o timpanismo, a percusso e o choque podem ser os nicos sinais de um pneumotrax hipertensivo e da necessidade da descompresso torcica imediata. A radiografia do trax confirma a presena do hemotrax ou pneumotrax simples. As fraturas de costelas podem estar presentes e no serem visualizadas nas radiografias. Alargamento do mediastino e o desvio da sonda para a direita podem sugerir ruptura de aorta. 5. Abdome As leses abdominais devem ser identificadas e tratadas de maneira agressiva. O diagnstico especfico no to importante quanto a identificao da presena de uma leso e a necessidade de corrigi-la cirurgicamente. Doentes com hipotenso inexplicada, leses neurolgicas, alterao do sensrio decorrente do uso do lcool e/ou drogas e com achados abdominais duvidosos devem ser considerados como candidatos a uma lavagem peritoneal, a uma ultra-sonografia abdominal ou, caso estejam hemodinamicamente normais, a uma tomografia computadorizada do abdome com contraste intravenoso e intragstrico. As fraturas de pelve e das ltimas costelas tambm podem dificultar o diagnstico preciso e a interpretao dos achados do exame do abdome, pois a palpao abdominal pode despertar dor neste local. 6. Perneo/Reto e Vagina O perneo deve ser examinado procura de contuses , hematomas, laceraes e sangramento uretral. O toque retal deve ser realizado antes da introduo do carter urinrio. Especificamente, o mdico deve avaliar a presena de sangue na luz intestinal, a existncia de prstata alta e flutuante, a presena de fraturas plvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfncter. Nas doentes do sexo feminino, o toque vaginal parte fundamental do exame secundrio . O mdico deve avaliar a presena de sangue na vagina e
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a existncia de laceraes vaginais. Alm disso, um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade frtil. 7. Sistema msculo-esqueltico As extremidades devem ser inspecionadas para verificar a presena de contuses e deformaes. A palpao dos ossos pesquisando dor ou movimentos anormais ajuda na identificao de fraturas ocultas. Leses vasculares significativas de extremidade podem existir sem que seja possvel identificar fraturas quer no exame fsico quer na radiografia. A ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulao. A leso de tendes interfere com a movimentao ativa da estrutura afetada. Perdas da sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntria podem ser decorrentes de uma leso nervosa ou de isquemia, incluindo a resultante de sndrome compartimental. O mdico deve lembrar que a avaliao msculo-esqueltica no completa sem o exame de dorso do doente. Se o dorso no for examinado, leses significativas podem passar despercebidas. 8. Sistema Nervoso Um exame neurolgico abrangente no inclui apenas uma avaliao sensorial e motora das extremidades, mas tambm a reavaliao do nvel de conscincia e do tamanho e da resposta da pupila do paciente. A escala de coma de Glasgow facilita a identificao precoce de alteraes no estado neurolgico. Qualquer evidncia de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere leso grave de coluna ou do sistema nervoso perifrico. O dficit neurolgico, quando identificado, deve ser documentado mesmo quando for necessria a transferncia para outro hospital ou para outro especialista. A imobilizao de todo o doente, usando pranchas longas, colares cervicais semi-rgidos e/ou outros aparelhos de imobilizao cervical, deve ser mantida at que as leses de coluna tenham sido excludas. A proteo da medula obrigatria continuamente at que sejam descartadas leses de coluna e especialmente quando o doente transferido. Nos doentes com leses neurolgicas necessrio um parecer precoce do neurocirurgio. Se um doente com traumatismo craniano piora do ponto de vista neurolgico, a oxigenao e a perfuso do crebro e a adequao da ventilao (ABCDE) devem ser reavaliadas. Pode ser necessria uma interveno neurocirrgica ou a adoo de medidas que visem reduo da presso intracraniana.
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Medidas auxiliares ao exame secundrio

Durante o exame secundrio, podem ser realizados testes diagnsticos especializados para identificar leses especficas. Eles incluem: radiografias adicionais da coluna e das extremidades, tomografia computadorizada da cabea, trax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; ultrasonografia transesofgica; broncoscopia; esofagoscopia e outros procedimentos diagnsticos. Quando os equipamentos para a realizao desses procedimentos no esto disponveis de imediato, torna-se necessrio o transporte de doentes para outras reas do hospital.
Reavaliao
O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos no passem despercebidos e para identificar o agravamento de anormalidades j conhecidas. O alvio da dor uma parte importante do manuseio do traumatizado. Muitas leses, especialmente msculo-esquelticas, produzem dor e ansiedade no doente consciente. A analgesia, para ser efetiva, requer geralmente a utilizao de opiceos intravenosos ou ansiolticos. Injees intramusculares devem ser evitadas. Esses agentes devem ser administrados cautelosamente e em pequenas doses para alcanar o nvel desejado de conforto para o doente e alvio da ansiedade, evitando, ao mesmo tempo, a depresso respiratria e o mascaramento de leses sutis ou de mudana no estado do doente.
Tratamento definitivo
O tratamento definitivo comea aps a identificao das leses do paciente, resolvendo-se os problemas que implicam em risco de vida e tendose em mos os resultados de exames especializados.
TRANSFERNCIA
Se as leses do doente excedem a capacidade da instituio em fornecer tratamento adequado, o processo de transferncia deve ser iniciado to logo tal necessidade seja identificada. O atraso em transferir o doente a uma instituio dotada de recursos mais adequados pode aumentar significativamente os riscos de mortalidade.
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Referncias
ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. The Committe on Truama of theAmerican College Of Surgeons, 6 th ed., 1997, 444p. CHAMEIDES, L; HAZINSKI, M. F. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interamericana del Corazn, 1997, 112p. CHESNUT, R. M.; MARSHALL, L. F., et al.: Journal of Trauma: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury, 1993; 43, p. 216222. GARCIA, V. F.; GOTSCHALL, C. S., et al.: Journal of Trauma: Rib fractures in children: a marker of severe trauma, 1990; 30, p. 695-700. HARRIS, H. B.; SCHWAITZBERG, S. D.; SEMAN, T. M., et al.: Journal of Pediatric Surgery: The Hidden morbidity of pediatric trauma. 1989; 24, p. 103-106.
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TRAUMATISMO
CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA
Denise Marques de Assis
O Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) um importante problema de sade pblica nas crianas e adultos jovens, apesar de a maioria dos traumatismos serem considerados leves e no necessitarem de interveno mdica. Ocorre um alto ndice de morbidade e mortalidade nessa faixa etria. Segundo estatsticas americanas, a taxa de novos casos de trauma craniano chega a 200 por 100 mil habitantes entre crianas abaixo de 15 anos de idade e 340 por 100 mil habitantes entre adolescentes e adultos jovens. Cerca de 12% das crianas com TCE necessitam de cuidados mdicos e, destas, 2% so hospitalizadas, acarretando 100 mil internaes peditricas nos EUA por ano. A taxa de mortalidade de cerca de 10% (compare-se com a mortalidade por leucemia segunda causa de morte na infncia de cerca de 2%). Os meninos so acometidos duas vezes mais que as meninas, tendo tambm maior probabilidade de seu TCE ser grave ou fatal. Conseqentemente, o custo para o tratamento do TCE nos EUA tem sido uma importante preocupao, pois cada criana hospitalizada por TCE gasta mais de US$ 10milhes, implicando em mais de US$ 1 bilho por ano de despesas. Alm do mais, as implicaes sociais que esse problema gera vo alm dos gastos pblicos. Embora a maioria das crianas com TCE grave fiquem dependentes permanentemente, as que tm um trauma menos grave apresentam seqelas mais sutis, como dificuldades neuropsicolgicas, predispondo ao insuficiente rendimento escolar, dificuldade de se empregarem, alm de desajustes sociais.
Mecanismo de trauma na infncia

O TCE na infncia difere do adulto em vrios aspectos, alm de variar com a faixa etria. Podemos incluir, ainda, os traumatismos do perodo neo-
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natal, decorrentes do trabalho de parto (cfalo-hematomas, fraturas de crnio, hemorragias intracranianas). Alguns autores relatam que o abuso infantil (ou trauma no-acidental) a causa mais importante de TCE nas crianas entre dois e quatro anos de idade. Entretanto, difcil determinar a real causa desses traumas, pois eles podem estar includos entre as quedas ou outras causas de relevncia menor. O abuso infantil superado apenas pelos acidentes automobilsticos na populao peditrica. E as quedas esto entre as causas mais comuns de TCE nas crianas entre dois e quatro anos (da prpria altura, escadas, camas e, no nosso meio, das lajes). Outro tipo de acidente muito comum o de queda de objetos sobre a cabea das crianas, tais como televises. J entre os escolares, as quedas tornam-se menos freqentes, sendo os acidentes de trnsito os mais importantes, principalmente os que envolvem bicicletas, com alta taxa de acidentes fatais. Traumas penetrantes esto relacionados com quedas sobre objetos cortantes, mas tambm com acidentes automobilsticos. Surpreendentemente, nos ltimos anos, temos observado mais traumatismos decorrentes por arma de fogo.
Consideraes anatmicas
H caractersticas prprias na infncia que devem ser consideradas quanto ao traumatismo crnio-enceflico. Deve estar claro que as diferenas estruturais em relao s do adulto interferem na sua resposta ao agente agressor. Apesar do peso do neonato equivaler a apenas 15% daquele do adulto, o crebro compreende 15% do total do peso ao nascimento, em relao a 3% do adulto. O tecido cerebral imaturo cresce rapidamente, atingindo cerca de 75% do peso do adulto aos dois anos de idade e 90% aos seis anos. O contedo de gua diminui com a idade, assim como a distribuio neuronal e dendrtica vai interferir nos mecanismos bioqumicos de resposta ao trauma. Tambm devemos considerar as diferentes estruturas anatmicas para classificar o TCE: 1- LESES DE COURO CABELUDO: so aquelas prprias das laceraes e contuses da pele, cfalo-hematoma do neonato e hematoma subgaleal. 2- LESES SSEAS: as fraturas que acometem o crnio na convexidade e nas bases. Quanto s de convexidade, podemos encontrar as lineares, as distases de suturas, as fraturas-afundamentos e as fraturas em crescimento.
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Estas ltimas so caractersticas da criana menor de um ano de idade, onde h uma lacerao da dura-mter subjacente a uma fratura, criando-se uma fstula liqurica para um tecido de aracnide que fica encistado nas bordas da fratura (conhecido tambm como cisto leptomenngeo). 3- LESES INTRACRANIANAS: podem ser intra ou extra-axiais, de acordo com sua localizao em relao superfcie do sistema nervoso central. Dentre as intra-axiais, temos os hematomas intraparenquimatosos, contuses e laceraes cerebrais, cisalhamento dos axnios, hemorragias ventriculares. As extra-axiais ainda podem ser extra ou intradurais. Temos a hemorragia subaracnide, os hematomas extradural e subdural.
Classificao do TCE
A principal classificao dos traumatismos crnio-enceflicos baseada na sua gravidade. Para tanto, necessrio conhecer a Escala de Coma de Glasgow modificada para crianas. Os itens avaliados so os mesmos do que se sabe para adultos, diferindo apenas na interpretao verbal mais adequada para a populao peditrica. ABERTURA OCULAR 4 espontnea 3 ao chamado 2 dor 1 ausente RESPOSTA MOTORA 6 obedece s ordens 5 localiza estmulo 4 flexo inespecfica 2 descerebra 1 ausente RESPOSTA VERBAL 5 adequada idade, fixa e segue, sorriso social 4 choro consolvel 3 persistentemente irritvel 2 letrgica
3 decortica
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1 ausente De acordo com a pontuao, Cooper classifica o TCE em: 1- LEVE: Glasgow entre 13 e 15 pontos 2- MODERADO: Glasgow entre 9 e 12 pontos 3- GRAVE: Glasgow entre 3 e 8 pontos Entretanto, para melhor compreender o TCE, importante entender o que significam traumas primrio ou secundrio e traumas focais e difusos. Por trauma primrio, temos os efeitos imediatos e irreversveis da dissipao de energia do agente agressor. Isso inclui: a ruptura neuronal e glial direta, o trauma vascular e as laceraes prprias de um agente penetrante no tecido cerebral. A natureza do trauma primrio vai depender do mecanismo e da quantidade de energia transferida ou dissipada para o tecido nervoso. Em contrapartida, aps os eventos desencadeados pelo insulto inicial, alguns podem acelerar novas leses celulares. Esta cascata de eventos constitui o que se chama de trauma secundrio. Muitos fatores contribuem para o dano cerebral secundrio: hipotenso arterial, hipxia, distrbios hidroeletrolticos etc., que vo perpetuando novas leses secundrias. Da, baseando-se nessa cadeia de eventos, que se atua hoje na interrupo dos danos subseqentes: A- prevenindo a isquemia cerebral, especialmente pelo controle da presso intracraniana e mantendo a presso arterial normal; B- mantendo substrato energtico (oxignio e glicose); C- prevenindo distrbios metablicos e infecciosos que podem resultar em mais danos cerebrais.
Traumas focais incluem as contuses, laceraes, hematomas traumticos, desvios das estruturas cerebrais por compresso das leses expansivas ou por traumas penetrantes. Por traumas difusos, temos as concusses cerebrais, a leso axonal difusa, o brain swelling e as leses secundrias. a hipxia e isquemia. Existem algumas particularidades na diferenciao dessas leses nas crianas. O hematoma intraparenquimatoso traumtico raro no grupo peditrico. A patognese dessa leso ainda incerta, mas parece tratar-se de ruptura dos vasos arteriais centrais.O diagnstico diferencial com as contuses se faz pela falta de continuidade do hematoma com a superfcie do crebro. O tratamento cirrgico s deve ser considerado se h hipertenso intracraniana descontrolada, pois no se observa diferena na evoluo das leses j causadas nas estruturas atingidas.
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Os traumas penetrantes muitas vezes podem passar despercebidos. Devido pequena espessura do crnio da criana, especialmente a regio temporal, assoalho das rbitas e da fossa nasal, objetos podem por a penetrar e um edema no local de entrada pode mascarar a ferida puntiforme. Isso comum com pedaos de madeira, lpis, vidro e objetos afiados. O diagnstico freqentemente tardio quando se encontram sinais de hipertenso intracraniana por hemorragias ou abscessos, ou ainda fstula liqurica. Quando o trajeto da leso possibilitar uma leso vascular, deve-se fazer um estudo angiogrfico para se descartar um aneurisma traumtico. Hematoma extradural uma leso muito pouco freqente na populao peditrica (1,5% a 3,5%, segundo Choux). Diferentemente dos adultos, que tm o clssico sangramento por leso da artria menngea mdia, a hemorragia epidural na infncia atribuda ao sangramento da dploe ou venoso dural. Devido demora do incio dos sintomas (muito comum nessa faixa etria), a anemia pode ser o primeiro sinal dessa leso. Ainda h a possibilidade do extravasamento pela linha de fratura craniana, devido pequena espessura ssea, o que ainda retarda o diagnstico. O hematoma subdural pouco freqente na infncia predomina na faixa neonatal (trauma de parto) ou por abuso infantil. Quando ele aparece, predominante antes dos trs anos de vida. O hematoma subdural agudo acompanhado de leso cerebral difusa, o que explica a persistncia da hipertenso intracraniana, apesar de sua evacuao cirrgica. Quanto ao hematoma subdural crnico, comum como resultado de um abuso, como seqela de recuperao de um trauma grave ou aps procedimento de drenagem por uma derivao craniana (para tratamento cirrgico de hidrocefalia). Referindo-se aos traumas difusos, importante salientar que o tecido cerebral imaturo tolera menos a hipotenso arterial do que a hipxia. Isso pode ser explicado pela menor exigncia metablica do tecido cerebral imaturo. Pode-se tambm entender por que as crianas mais novas tm melhor recuperao de traumas graves em relao s mais velhas. Brain swelling parece ser mais comum no grupo peditrico em relao aos adultos. Entretanto, a maior causa de deteriorao e ameaa vida depois de um trauma leve ou moderado.
Abuso infantil
Tambm conhecido como Shaking-Impact Injuries of Infancy, Shaken-Baby Syndrome, Sndrome da Criana Espancada. considerada a maior causa de mortalidade traumtica infantil aps acidentes automobi-
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lsticos. Mesmo em estatsticas americanas, a real incidncia do trauma noacidental permanece desconhecida. Tem-se atribudo cerca de 10% dos traumas cranianos nas crianas abaixo de dois anos de idade. O quadro clnico se caracteriza por hematoma subdural agudo e hemorragia subaracnide, hemorragia retiniana e focos de neoformao ssea das regies epifisrias de ossos longos. O mecanismo da leso cerebral ainda incerto, mas trabalhos recentes descrevem a necessidade de um trauma contuso associado, e no apenas atribudo a foras de acelerao e desacelerao abruptas. O diagnstico baseado nas evidncias clnicas descritas, alm de um alto grau de suspeio, quando a histria do trauma desproporcional aos achados das leses traumticas. Infelizmente, muitas vezes os profissionais dos servios de urgncia no esto preparados para fazer o diagnstico com sinais sutis, tais como: precrio estado de higiene e nutrio, atraso no desenvolvimento, leses de partes moles e sseas em diferentes estados de cicatrizao ou queimaduras. importante que as autoridades competentes sejam acionadas quando se suspeita de um abuso infantil, para que a criana seja protegida dos fatores agressores, muitas vezes, os prprios cuidadores. Quanto s leses neurolgicas, devem ser tratadas assim que identificadas a mais comum o hematoma subdural. A evoluo no satisfatria: 7% a 30% dos pacientes morrem; 30% a 50% apresentam srios dficits cognitivos e neurolgicos; apenas 30% tm uma oportunidade de recuperao boa.
Referncias
COOPER, PR. Head Injury, 4. ed. McGraw-Hill, 2000. McLONE, DG. Pediatric Neurosurgery, Surgery of the Developing Nervous System, 4 ed. ed. Saunders, 2001. RAIMOND, AJ; CHOUX, M; DI ROCCO, C. Head Injury in the Newborn and Infant. Ed.Springer Verlag, 1998.
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RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
Mrcia Cristina da Silva Luciana Dolabela Velloso Gauzzi
Introduo
O trauma um importante problema de sade pblica. Ele a causa mais comum de morte em crianas maiores de um ano de idade. E para cada criana que morre, em mdia quatro ficam com alguma seqela. Apesar da diminuio da morbidade e mortalidade com os recentes avanos nos cuidados da criana com mltiplas leses, a preveno deve ser a prioridade no trauma na criana no presente e futuro. Acidentes relacionados com veculos automotivos so a principal causa de trauma em crianas. O lcool est envolvido em aproximadamente metade dos acidentes na adolescncia. Apesar de ser menos freqente que em outras idades, o traumatismo raquimedular (TRM) em crianas no raro. A incidncia varia entre 1% a 11% dependendo do estudo analisado. Em mdia 5% das leses vo ocorrer entre zero e 16 anos de idade. As crianas de zero a dez anos apresentam um maior nmero de quedas e atropelamentos, enquanto os adolescentes possuem uma maior incidncia de acidentes com motocicletas, carros e traumas durante a prtica de esportes . O TRM mais freqente em meninos, fato que se torna mais evidente na adolescncia.
Anatomia
Para um melhor entendimento do traumatismo raquimedular, so necessrios conhecimentos bsicos de anatomia desta regio. A coluna vertebral composta de 33 vrtebras, sendo sete cervicais, 12 torcicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccgeas. Conectando essas vrtebras, esto os ligamentos espinhais e cpsulas articulares. Esses elementos so responsveis no apenas pela conexo e estabilidade das vrtebras, mas tambm pela sua mobilidade. So eles: os ligamentos longitudinal anterior, longitudinal
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posterior e amarelo (costotransversal e flava), ligamentos capsulares, ligamentos interespinhal e supra-espinhoso e os ligamentos da regio atlantoocipital (ligamentos apical, alar, transverso e cruciforme do atlas). No incio da vida fetal, a medula ocupa todo o canal vertebral. Durante o desenvolvimento ocorre um maior crescimento da coluna; dessa forma, ela se torna maior que a medula. O cone medular fica cada vez mais alto em relao coluna vertebral. Ao nascimento, a medula termina em relao com a segunda vrtebra lombar, e no adulto, na altura da primeira vrtebra lombar. Abaixo deste nvel, so apenas encontradas razes nervosas, seus envoltrios e lquor. Existe uma regra prtica, embora no muito exata, para relacionar a vrtebra ao segmento medular correspondente. Entre as vrtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e temse o nmero do segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos das vrtebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de L1 correspondem os cinco segmentos sacrais.
Figura 1 Radiografias da coluna cervical em perfil criana (A) adulto (B). Nota-se a orientao horizontalizada das facetas articulares e o formato em cunha dos corpos vertebrais da criana comparados com o adulto.
A regio cervical a parte mais mvel da coluna, tornando-se, dessa maneira, o segmento mais susceptvel leso. A juno traco-lombar constitui a transio entre a regio torcica pouco flexvel devido fixao com as costelas e a coluna lombar (robusta), o que a torna tambm vulnervel a leses. A coluna vertebral imatura da criana apresenta algumas caractersticas especiais em relao coluna vertebral do adulto: a desproporo do tamanho e peso da cabea em relao ao corpo, maior mobilidade, a frouxido ligamentar, o pouco desenvolvimento da musculatura paravertebral, a orientao
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horizontalizada das facetas articulares, forma em cunha do corpo vertebral e o desenvolvimento incompleto do processo uncinato. Com a maturao, a geometria das vrtebras e facetas modifica-se, a fora dos ligamentos e da musculatura da coluna cervical aumenta atingindo, aproximadamente aos dez anos, padro semelhante ao adulto (Figura 1). Alm desses fatores, no adulto, a flexo ocorre principalmente entre C5-C6, enquanto na criana ocorre entre C2-C3. Dessa forma, as leses em crianas ocorrem preferencialmente entre C1-C2, enquanto no adulto de C5 a C7. Todos esses fatores ajudam a explicar a menor freqncia de fraturas da coluna imatura e tambm a ocorrncia de leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas sseas.
Mecanismo de trauma
A diviso da coluna vertebral em trs colunas auxilia no melhor entendimento do mecanismo do trauma e da estabilidade da coluna. A coluna anterior corresponde ao ligamento longitudinal anterior e 2/3 anteriores do corpo vertebral e disco intervertebral. A coluna mdia corresponde ao 1/3 posterior do corpo vertebral e disco intervertebral, ngulo fibroso e ligamento longitudinal posterior. A coluna posterior formada pelo arco vertebral posterior, processo espinhoso, processos articulares e seus ligamentos. Vrios so os mecanismos de traumatismo raquimedular: hiperflexo anterior e lateral, hiperextenso, rotao, compresso axial, trao e a combinao dos fatores anteriores. A flexo anterior comum em acidentes automobilsticos, principalmente quando a vtima no est usando cinto de segurana ou o faz de maneira inadequada. Um exemplo o uso de cinto de segurana abdominal e a fratura de Chance (hiperflexo com distrao dos elementos espinhais posteriores). A regio cervical e a lombar so locais freqentes desse tipo de leso. Na coluna cervical, causada pela flexo forada da cabea para frente. H foras de distenso na coluna posterior e compresso na coluna anterior. A hiperextenso pode ser vista em casos em que o lactente sacudido para frente e para trs (Head shaking) e tambm na desacelerao sbita quando ocorre uma flexo seguida de hiperextenso (leso em chicote). Neste tipo de trauma aplicada uma fora na face ou na fronte, sendo a cabea fletida posteriormente. H distrao da coluna anterior e compresso dos elementos posteriores. A fratura do enforcado (espondilolistese traumtica de C2) um exemplo de fratura em hiperextenso (Figura 2). A compresso axial comum em mergulho (de cabea) em guas rasas e quedas (Figura 3). Na compresso axial, a fora aplicada no alto da cabea com a coluna cervical em posio neutra. A fratura de Jefferson (fratura do arco de C1) um exemplo clssico desse mecanismo (Figura 4). A extrao forada durante o parto, principalmente em apresentao plvica, pode ser responsvel por leses cervicais altas por trao sem anormalidades radiolgicas associadas.
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Figura 2 Fratura do enforcado (espondilolistese traumtica de C2). A) tipo 1 com fratura do istmo do pedculo de C2, com subluxao C2-C3 < 3 mm. Essa uma leso estvel. B) tipo 2 com fratura do istmo do pedculo de C2 e leso do ligamento longitudinal posterior associado, resultando em subluxao C2C3 > 4 mm. Nesses casos, pode haver instabilidade precoce.
Figura 3 A) Fratura/compresso do corpo vertebral com protuso posterior do fragmento sseo para dentro do canal medular. Nota-se um aumento do espao retrotraqueal correspondente fratura. B) Fratura em gota do corpo vertebral de C5. Tambm h aumento do espao retrotraqueal correspondente.
Uma leso na coluna pode ser classificada como estvel ou instvel. considerada estvel a leso que preenche os seguintes critrios: No h deslocamento ou deformidade excessiva em condies fisiolgicas.
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No ocorrero deformidades ou deslocamentos durante o processo de cura. No haver compresso ou injria do tecido nervoso se aplicadas cargas fisiolgicas coluna vertebral. Alm dos critrios clnicos de estabilidade, so tambm importantes os critrios radiolgicos (ver diagnstico).
Figura 4 Radiografia da coluna cervical, incidncia transoral. Observa-se um deslizamento das massas laterais de C1 sobre o corpo de C2. Essa uma fratura instvel, mas geralmente sem dficit neurolgico associado.
Algumas doenas de base podem predispor a leso medular pela presena de alteraes sseas ou ligamentares, entre elas a sndrome de Down, a sndrome de Klippel-Feil, malformaes do tipo Chiari, artrite reumatide, alteraes sseas congnitas, espondilite anquilosante e tumores.
Alteraes anatomopatolgicas
As principais alteraes anatomopatolgicas que podem ser encontradas so: concusso, contuso, isquemia, compresso e lacerao. A concusso definida como uma alterao funcional, e o quadro clnico por ela causado habitualmente transitrio. Acredita-se que a alterao seja causada por uma sada de potssio dos neurnios para o espao extravascular. A contuso resulta de uma leso fechada da medula sem seo anatmica. A recuperao, na maioria das vezes, incompleta. A isquemia da medula espinhal pode ocorrer devido ocluso da artria espinhal anterior ou outra compresso
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vascular; entretanto, pode se dever a outros fatores no diretamente relacionados a um trauma medular. Hipotenso arterial, choque, leso vascular da aorta ou da artria vertebral so causas comuns deste tipo de leso. A medula espinhal pode ser comprimida por hematomas, fragmentos sseos e de disco intervertebral e por angulao da coluna vertebral. A lacerao ocorre quando h seo do tecido nervoso medular por fragmentos sseos, instrumentos perfurocortantes, projteis de armas de fogo ou estiramento severo.
SCIWORA
A ocorrncia de leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas evidentes conhecida na literatura inglesa como SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality leso medular sem alterao radiolgica). Deve-se salientar que esse termo foi cunhado antes do advento da ressonncia magntica ser difundido, pois neste exame, habitualmente, podem ser encontradas alteraes da medula espinhal. A incidncia de SCIWORA varia de 5% a 70%, com mdia de 25%, de todos os TRM em crianas. SCIWORA comum em crianas, incomum em adolescentes e rara em adultos. Os pacientes mais jovens tm um ndice maior de leses completas. SCIWORA se deve a uma maior flexibilidade de ligamentos e elasticidade da coluna imatura. A maioria das leses cervical, mas podem ocorrer leses na coluna torcica ou juno toraco-lombar. A coluna de uma jovem criana pode deformar-se significativamente sem que haja fraturas ou leses ligamentares enquanto a medula lesada. A coluna da criana pode se alongar at 5 cm, sendo que a medula espinhal pode alongar apenas 0,6 cm antes que ocorra leso. Isso explica a maior incidncia de SCIWORA em crianas.
Quadro Clnico
A. HISTRIA
Uma histria detalhada das circunstncias do acidente, do mecanismo da leso, do uso de equipamentos de segurana e das condies em que a criana foi encontrada no local do acidente pode ser fundamental para o diagnstico de TRM. No paciente politraumatizado, o mdico deve estar sempre atento para a possibilidade de leso raquimedular, principalmente se h alterao do nvel de conscincia. No TCE grave, 5% dos pacientes iro apresentar TRM associado.
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B. EXAME
CLNICO
Nos doentes que esto conscientes, sbrios, sem alteraes neurolgicas, sem outras leses dolorosas que possam distrai-lo e que no se queixam de dor
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no pescoo ( palpao e movimentao ativa) o trauma raquimedular se torna improvvel. A coluna deve ser inspecionada em toda a sua extenso. Devem ser testados: a sensibilidade (ttil, trmica, dolorosa, proprioceptiva), a fora muscular de todos os segmentos corpreos, os reflexos osteo-tendinosos, o reflexo anal e bulbo cavernoso (Tabela 1 e Tabela 2). Os sinais de TRM incluem: dor local, restrio movimentao, fraqueza muscular, alteraes sensitivas, disestesias, distrbios autonmicos, hiporreflexia, respirao diafragmtica. Alguns pacientes podem apresentar leses sseas da coluna vertebral, apenas com dor local, sem que haja dficit neurolgico. O nvel neurolgico da leso se refere ao segmento mais caudal da medula com funes motoras e sensitivas preservadas bilateralmente. O nvel esqueltico aquele onde, por meios de imagem, se encontra o maior dano vertebral.
TABELA1
PRINCIPAIS DERMTOMOS
Face lateral do brao Face medial do antebrao Mamilo Umbigo Raiz da coxa Face lateral da perna Planta do p
C5 T1 T4 T10 L1 L5 S1
TABELA 2
PRINCIPAIS MITOMOS
Bceps Extensor do punho Trceps Flexor dos dedos Adutor do dedo mnimo Iliopsoas Quadrceps Tibial anterior Extensor longo do hlux Gastrocnemius e soleus
C5 C6 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1
C7
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Figura 5 Diagrama das leses parciais mais comuns da coluna cervical associadas ao trauma raquimedular.
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Na fase aguda do TRM com leso medular, se instala o choque medular que caracterizado por uma arreflexia tendinosa e hipotonia muscular que pode durar de uma a 12 semanas. Aps esse perodo aparece uma hiperreflexia com hipertonia. O reflexo anal e o bulbo cavernoso esto ausentes. A perda da inervao simptica levar a uma disfuno autonmica que pode levar hipotenso arterial, bradicardia e alterao no controle da temperatura. O leo paraltico e a reteno urinria vo ocorrer em leses cervicais e torcicas. Em comparao, o choque neurognico se refere a uma alterao hemodinmica que ocorre devido perda do tnus vasomotor e a uma resposta inadequada da freqncia cardaca causadas pela leso medular completa. Uma leso medular deve ser suspeitada em caso de choque associado bradicardia. Na leso completa de medula ocorre a perda total da funo motora e sensitiva abaixo do nvel lesado, incluindo o segmento sacral. Isso inclui as funes motoras, sensitivas, reflexas e tnus vesical e retal. Nos pacientes com leso completa, pode haver uma zona de preservao parcial. Este termo se refere queles dermtomos e mitomos caudais ao nvel neurolgico que permanecem parcialmente inervados. Nas leses parciais h preservao de funo sensitiva ou motora abaixo do nvel lesado. Uma leso parcial extensa pode ser confundida com leso completa e somente ser identificada aps um exame clnico detalhado. Uma grande parte das leses parciais pode ser descrita por sndromes medulares ou combinaes destas. As sndromes medulares mais freqentes so: sndrome central da medula, hemisseco da medula (Brown-Sequard), leso da artria anterior (Figura 5). Na leso central da medula, os membros superiores so mais atingidos, principalmente as mos, sendo os membros inferiores pouco ou no acometidos. Vrios graus de leso podem ocorrer abaixo do nvel da leso. a leso parcial que apresenta melhor prognstico. A leso se deve a uma isquemia, visto que a parte central da medula perfundida por ramos terminais, sendo mais susceptvel a este tipo de leso. Na sndrome de Brown-Sequard, a alterao motora ocorre ipsilateral leso, e as alteraes sensoriais de temperatura e de dor por outro lado, so um a dois nveis abaixo da leso e contralateral. Na maioria das vezes causada por trauma penetrante, mas tambm pode ser causada por um trauma contuso. Na sndrome da artria espinhal anterior h leso do principal suprimento sangneo da medula. Apenas as colunas dorsais so supridas pelas artrias medulares posteriores. Dessa forma, os pacientes tm paralisia completa, uma dissociao sensorial com perda da sensibilidade dolorosa e de temperatura, ficando preservada a propriocepo, sensibilidade vibratria e tato discriminativo (funes da coluna posterior). A sndrome do cone medular ocorre em 25% dos TRM e produz paralisia dos membros inferiores e perda do controle dos esfncteres
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anal e vesical. Leses em T12 e L1 podem causar este tipo de alterao. Na sndrome da cauda eqina ocorre leso das razes nervosas lombossacras dentro do canal neural, resultando em uma arreflexia de membros inferiores e alteraes esfincterianas. Crianas com SCIWORA podem apresentar um quadro clnico variado, desde parestesias leves, transitrias e com rpida melhora at a leso medular completa. A apresentao clnica pode ser aguda (< 48 horas), tardia e ainda pode haver recuperao do dficit seguida de recorrncia da leso (16, 18). A apresentao tardia ou a recorrncia dos sintomas pode se dever leso progressiva do tecido nervoso por uma instabilidade incipiente da coluna vertebral. Aproximadamente metade dos pacientes com SCIWORA vai apresentar manifestao tardia dos sintomas. Um grupo especial o dos recm-nascidos que sofrem leso medular durante o parto. Habitualmente, a coluna cervical alta ou a juno cervicotorcica so lesadas e no se encontram alteraes radiolgicas. A apresentao plvica ou a utilizao de frceps com movimentos rotatrios para apresentao ceflica ocorrem na maioria dos casos. A mortalidade alta e o prognstico ruim.
Diagnstico
A imobilizao correta do paciente politraumatizado deve ser feita at que seja excludo o trauma raquimedular. Se os critrios descritos acima para excluso clnica do TRM no esto presentes (ver exame clnico), devem ser realizadas radiografias de coluna cervical, torcica e lombar. No paciente com trauma acima das clavculas, torna-se essencial o estudo radiolgico da coluna cervical e naquele com leso no tronco, a radiografia da coluna torcica e lombar. Sempre que possvel, a radiografia da coluna cervical deve incluir as incidncias anteroposterior, perfil e transoral. Para as crianas abaixo de nove anos, a incidncia transoral pode no ser necessria. Quando realizadas essas trs incidncias, h sensibilidade de 94% para leses sseas da coluna cervical. Na radiografia de um paciente com suspeita de leso cervical, devem ser includas a base do crnio, todas as sete vrtebras cervicais e a primeira vrtebra torcica. Deve-se salientar que a interpretao das radiografias tem que levar em conta a idade do paciente e maturidade de sua coluna. A radiografia lateral pode demostrar a presena de fraturas, subluxaes e deslocamentos (Figuras 6, 7, 8); pode tambm demonstrar alteraes de partes moles que ajudam na identificao de leses sseas e ligamentares. O aumento do espao retrofarngeo (Figura 7) e/ou retrotraqueal (Figura 6) pode indicar a presena de um hematoma pr-vertebral. O espao retrofarngeo no deve exceder 6 mm, enquanto o espao retrotraqueal no
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deve exceder 14 mm nas crianas. No se deve esquecer, entretanto, de que o espao retrofarngeo pode estar aumentado em uma criana que est chorando. Tambm, mais de 20% das crianas at oito anos de idade podem apresentar uma subluxao entre os corpos de C2 e C3, sem significado clnico. Quando no for possvel visualizar as vrtebras cervicais baixas, deve ser feita uma radiografia na incidncia do nadador ou uma tomografia computadorizada da regio. A radiografia transoral deve ser realizada quando h suspeita de leso cervical alta, com o intuito de verificar o processo odontide e as articulaes de C1 e C2 (Figura 4). Se o paciente no colabora com o exame, o processo odontide pode ser visto atravs de incidncias oblquas por meio do forame magno ou na tomografia computadorizada. Na criana o espao entre o processo odontide e o atlas no deve ultrapassar 4 mm. A ruptura do ligamento transverso do atlas pode estar associada a um aumento desse espao. A sincrondose entre o odontide e a segunda vrtebra cervical pode aparecer como uma linha clara entre eles em at metade das crianas com menos de 11 anos. Alguns tipos de fratura so sabidamente instveis: disjuno atlanto-occipital (Figura 8), fratura de Jefferson (fratura do arco de C1) (Figura 4), fratura do odontide tipo II (fratura da base do dente do odontide) (Figura 7), algumas fraturas do enforcado (do arco de C2) (Figura 2) e a fratura em gota (fratura com avulso de parte do corpo vertebral anteriormente) (Figura 3B). A radiografia ntero-posterior pode ser til na identificao de luxaes unilaterais das facetas articulares. Todo paciente com leso cervical deve ser investigado para averiguar a possibilidade da existncia de outra fratura; 10% desses pacientes tero uma segunda leso no contgua.
Figura 6 Luxao posterior grave da coluna cervical C5-C6. Essa leso muito instvel e, via de regra, associada a dficit neurolgico completo e irreversvel.
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Figura 7 Fratura do odontide tipo III leso atravs do corpo de C2. Geralmente uma leso estvel.
Figura 8 Disjuno atlanto-occipital. Se o bito no ocorre imediatamente aps o acidente, o paciente geralmente tem pouco ou nenhum dficit neurolgico.
Uma leso definida como instvel por critrios radiolgicos quando ocorre luxao maior que 3,5 mm entre duas vrtebras ou se a angulao entre os dois corpos vertebrais for maior que 11 graus. As radiografias de coluna cervical em extenso e flexo podem ser utilizadas para a investigao de instabilidade oculta. As contra-indicaes para sua realizao so: presena de dficit neurolgico, evidncia de instabilidade em exames prvios ou alterao da conscincia. Essas radiografias
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devem ser realizadas sob superviso mdica, com o paciente lcido e cooperativo, no alcoolizado. Nas regies torcica e lombar as incidncias ntero-posteriores so realizadas como rotina. Se houver leso torna-se obrigatria a realizao da radiografia em perfil. A tomografia computadorizada estar indicada quando houver necessidade de estudar com mais detalhes uma leso conhecida ou suspeita, ou quando o estudo radiolgico no for suficiente para estudar, com clareza, a juno crvico-torcica ou C1-C2. um bom exame para demostrar os detalhes sseos e o grau de comprometimento do canal medular (Figura 9).
Figura 9 Tomografia computadorizada de corpo vertebral cervical. Esse exame permite uma visualizao detalhada das fraturas e de possveis deslocamentos dos fragmentos sseos.
Em casos em que h dficit neurolgico, est indicada a ressonncia magntica (RM) para melhor avaliao dos ligamentos e da medula. Entretanto, este ainda um exame de alto custo e baixa disponibilidade. Alm disso, necessria a estabilidade clnica do paciente para que o exame possa ser realizado. A RM pode demostrar a extenso, a gravidade da leso na medula que pode variar de um edema, hemorragia leve at a transeco medular. As alteraes encontradas na RM tambm podem funcionar como fator prognstico; um exame normal indicativo de bom prognstico, enquanto leses mais graves, como uma hemorragia importante ou transeco, sugerem mau prognstico. A RM tambm pode ser usada para avaliao de leses de tratamento cirrgico, como hematoma epidural e herniao de disco, levando a uma compresso medular (Figura 10).
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Figura 10 A) Ressonncia magntica da coluna aps TRM com dficit motor incompleto. Radiografia de coluna cervical no mostrou alteraes sseas. Nesse exame, nota-se uma protuso discal no espao C3-C4, com discreta compresso do canal medular. B) Ressonncia magntica corte sagital em densidade de prtons mostra rea heterognea da medula a nvel de T2.
Tratamento
At o momento ainda no existe uma cura para o TRM. Mas diversas pesquisas em andamento procuram uma terapia mais eficaz utilizando-se de drogas ou procedimentos cirrgicos. Transplante de clulas neurais, regenerao neural, novas tcnicas de descompresso/estabilizao cirrgicas, tratamentos com novas e/ou mltiplas drogas so possibilidades sendo avaliadas no momento. Os princpios bsicos do tratamento de TRM em crianas e adultos so semelhantes; tm como objetivos identificar instabilidade, reduzir e imobilizar a fratura, fuso dos elementos lesados. O tratamento inicial do trauma medular inclui imobilizao precoce e estabilizao clnica do paciente. Qualquer paciente que no esteja completamente consciente deve ser considerado como portador de leso cervical at que se prove o contrrio. O pescoo deve ser alinhado na posio neutra sem que haja trao ou compresso longitudinal. Caso existam deformidades evidentes, no se deve tentar corrigi-las. A coluna cervical deve ser imobilizada com um colar semi-rgido. Entretanto, o colar isoladamente no adequado para a imobilizao cervical antes e durante o transporte para uma unidade que possua os recursos necessrios para o atendimento definitivo. necessrio tambm o uso de prancha de apoio, esparadrapo, ataduras e suporte lateral. Nas crianas com menos de oito anos de idade, a diferente proporo (em relao ao adul-
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to e crianas maiores) entre cabea (maior) e corpo tende a forar o pescoo a uma posio fletida quando cabea e tronco assumem a posio supina em uma superfcie plana. Isso implica na necessidade de cuidados especiais para conseguir-se imobilizao cervical em posio neutra. Pode ser necessria discreta elevao do tronco para que uma posio neutra da coluna cervical na prancha seja atingida. A possibilidade de leso torcica e lombar tambm deve ser considerada. A imobilizao inicial da coluna torcica e lombar pode ser atingida com o posicionamento adequado do doente. To logo seja possvel, o paciente deve ser retirado da prancha rgida com a finalidade de evitar escaras de decbito. Todo o paciente deve ser manipulado em bloco. No paciente inconsciente, a via area deve ser mantida desobstruda com a manobra de elevao da mandbula e introduo de uma cnula orofarngea (Guedell), impedindo que a lngua obstrua a via area. Alguns pacientes necessitaro de intubao endotraqueal, que dever ser realizada sem a hiperextenso do pescoo. A sonda orogstrica ou nasogstrica est indicada para o esvaziamento do estmago, reduzindo os riscos de vmitos e aspirao pulmonar de contedo gstrico. importante lembrar que a sonda nasogstrica est contra-indicada quando se suspeita de fratura de base de crnio. Pacientes com leso cervical ou torcica alta podem apresentar um tnus simptico diminudo, levando a um quadro de bradicardia e instabilidade hemodinmica. O choque deve ser prontamente abordado, pois a perfuso inadequada agrava as leses medulares. Nesses pacientes, o ritmo cardaco, a oximetria de pulso e a presso venosa central devem ser monitorizados. Em caso de choque neurognico, a hipotenso no costuma responder infuso de lquidos. Uma sobrecarga hdrica na tentativa de controlar o choque pode resultar em sobrecarga cardaca com edema pulmonar. Freqentemente a hipotenso pode ser controlada pelo uso criterioso de aminas vasoativas. Muito importante o diagnstico diferencial entre o choque neurognico e o choque hipovolmico. No ltimo, a freqncia cardaca est aumentada, o que geralmente no acontece no choque neurognico. Em caso de bradicardia importante, que acarrete repercusso hemodinmica, a atropina pode ser usada. O volume urinrio deve ser monitorizado, sendo necessrio o uso de sonda vesical em casos de reteno urinria. O uso de sonda vesical est contra-indicado se h suspeita de leso uretral. Se h luxao significativa das vrtebras com comprometimento do canal medular, a trao cervical pode ser necessria para reduzir luxaes, imobilizar e manter o alinhamento normal da coluna cervical. Pode ser conseguida utilizando-se a garra de Gardener ou Crutchfield. Se a fratura pode
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ser tratada com halo-colete, a coroa, parte craniana do halo, pode ser instalada e utilizada para trao. O peso a ser colocado varia com o nvel da fratura e peso do paciente. A coroa no deve ser utilizada em pacientes com disjuno atlanto-occipital ou fraturas do enforcado. A trao deve ser utilizada com muito cuidado nas crianas pequenas. Elas tm uma calota craniana fina que pode no suportar a instalao da garra, alm de ligamentos mais elsticos, musculatura menos desenvolvida e menor peso para se contrapor trao que aumenta o potencial de trao excessiva da medula. Tambm, parece haver uma incidncia maior de complicaes com garras e coroa do halo-colete em crianas abaixo de dez anos de idade. A utilizao de drogas e sua eficcia no tratamento do TRM um assunto controverso e tem sido objeto de vrios estudos experimentais e em humanos. O uso do corticosteride no TRM, em especial da metilprednisolona, foi e ainda tema de vrios estudos, entre eles os estudos NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study Estudo Nacional do Trauma Raquimedular Agudo), seus estudos de seguimento e estudos utilizando tratamento similar. O esquema de administrao desses estudos de um bolus de metilprednisolona de 30 mg/kg de peso, seguido de 5,3 mg/kg peso por 23 horas, se o tratamento for iniciado at trs horas do trauma, ou por 47 horas, se iniciado entre trs e oito horas aps o trauma. Deve-se ressaltar que o tratamento precisa ser iniciado at oito horas do trauma. Um mecanismo provvel para a ao da metilprednisolona a inibio da peroxidao lipdica e da hidrlise que causam leso da microvasculatura e das membranas neuronais. Parte desses estudos demonstrou uma melhora/recuperao do dficit com o tratamento, especialmente os dficits parciais. Mas as evidncias de recuperao no so claras e inequvocas e tm levado a um questionamento crescente em relao a esta modalidade de terapia do TRM. Tambm ficou demonstrado que o uso da metilprednisolona leva a um risco aumentado de complicaes clnicas, em especial infecciosas. Assim, o uso da metilprednisolona nas doses descritas uma opo no tratamento do TRM, mas sempre se levando em conta o potencial de complicaes clnicas associadas. E preciso salientar que os estudos NASCIS no incluram crianas abaixo de 13 anos. A maioria dos TRMs na criana so tratados conservadoramente. Mas o tratamento cirrgico pode ser necessrio em alguns casos. O momento ideal para a realizao do procedimento cirrgico, entretanto, ainda motivo de discusso. Tradicionalmente, as cirurgias no so realizadas imediatamente aps o trauma, mas dias ou at semanas aps, quando j houve estabilizao clnica do paciente. Todavia, o questionamento em relao aos benefcios e complicaes associados s cirurgias na fase aguda do TRM (e,
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portanto, a sua indicao) tem se tornado mais freqente. Na fase aguda pode se tornar necessria a descompresso da medula no canal medular causada pela protuso de fragmentos sseos ou discais ou hematomas para dentro do canal com o trauma. Esse procedimento mais comum em pacientes com dficits parciais ou que apresentam uma deteriorao neurolgica progressiva. Em geral, o tratamento cirrgico do TRM acontece passada a fase aguda da doena para a fixao e estabilizao da fratura/luxao. A fixao cirrgica antecipa a fuso dos elementos lesados, estabilizando a coluna, que permite que o paciente possa ser sentado e manipulado com maior liberdade. Outros mtodos de estabilizao e fixao no cirrgica, como os colares cervicais (Philadelphia, Miami-J) e os halos-colete, tambm so utilizados no tratamento do TRM. A escolha do mtodo depende do tipo de leso sofrida e do quadro clnico do paciente. A abordagem do paciente com TRM uma abordagem multidisciplinar, sendo necessrio, muitas vezes, o acompanhamento de diversos profissionais como neurologista, neurocirurgio, ortopedista, nefrologista, psiquiatra, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo e assistente social. O objetivo da reabilitao permitir que o paciente atinja o seu potencial mximo remanescente aps o trauma. A seqela da leso vai depender de sua localizao, se houve ou no leso da medula espinhal e se o dficit foi completo ou parcial. A espasticidade pode ser um problema grave levando a retraes musculares e deformidades. Dentre os tratamentos disponveis atualmente merecem destaque os benzodiazepnicos, a toxina botulnica, o baclofeno intratecal e a rizotomia seletiva. Os distrbios de mico podem ser causas de dilatao pielocalicial, infees urinrias de repetio, cicatrizes renais e at insuficincia renal crnica. Nesses casos o cateterismo intermitente necessrio para evitar que a diurese ocorra por extravasamento. O quadro respiratrio estar na dependncia do local do trauma; traumatismos acima de C4 com dficit neurolgico geralmente levam insuficincia respiratria pelo comprometimento do nervo frnico, podendo ocorrer dependncia da ventilao mecnica. Abaixo deste nvel, quando h apenas paralisia da musculatura intercostal, pode haver ou no insuficincia respiratria. So importantes as leses pulmonares associadas, bitipo do paciente e a instituio de fisioterapia respiratria precoce. Cuidados com posicionamento, mudana de decbito freqente, colches de gua so necessrios para evitar lceras de decbito. Outros fatores no relacionados ao quadro clnico do doente, como condies sociais, econmicas, culturais, acesso aos servios de sade, tambm influem no prognstico do doente.
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importante a abordagem psicolgica da vtima do trauma e de seus familiares. A aceitao do trauma e das limitaes impostas por ele fundamental para a adaptao a sua nova realidade. Deve ser enfatizado que a noo de qualidade de vida subjetiva e pessoal, e a opinio do paciente tem que ser considerada.
Preveno
A maioria dos acidentes que envolvem crianas pode ser evitada. Dessa forma, torna-se necessria a orientao adequada dos pais, professores e demais profissionais envolvidos no cuidado da criana. Orientaes sobre preveno de acidentes devem ser dadas por todo pediatra: o uso de cadeiras de segurana em automveis para crianas at os quatro anos de idade; correta utilizao do cinto de segurana; idade/peso mnimo necessrio para trafegar no banco dianteiro (crianas menores de dez anos devem sempre trafegar no banco traseiro); travessia de ruas e avenidas na faixa de pedestre; equipamentos de segurana, como capacete na prtica de esportes de risco; no mergulhar em guas desconhecidas; no abusar de lcool e outras substncias ilcitas. O uso de bebidas alcolicas ganha maior importncia na adolescncia, sendo que grande parte dos acidentes automobilsticos est associada ao excesso de lcool e drogas. A criao de programas de preveno por instituies governamentais ou no-governamentais j se mostrou eficaz na reduo dos acidentes com crianas e adolescentes. Apesar de ser bvio que prevenir o trauma melhor que tratar, em nosso Pas, ainda so tmidas as campanhas de preveno de acidentes com a criana e o adolescente.
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CAPTULO
PEQUENOS
FERIMENTOS EM PEDIATRIA
Augusto Sette Cmara Valente
Trauma , genericamente, a leso de um tecido em sua integridade anatmica e vitalidade celular. Pode ser produzido por agentes fsicos (mecnicos, trmicos, eltricos e irradiantes), qumicos (custicos) e biolgicos (substncias venenosas). Os traumatismos superficiais constituem a maior parte do atendimento de cirurgia ambulatorial. A maioria deles de origem extrnseca, acidental e domstica. A preveno indiscutivelmente a maior arma contra essas leses, e a maioria poderia ser evitada com medidas simples de cuidados com as crianas.
Classificao
O critrio mais aceito para se classificar as feridas se baseia no grau de acometimento, podendo ser superficiais, quando acometem apenas pele e tecido celular subcutneo, ou profundas, quando acometem fscias, msculos e estruturas nobres, como nervos, tendes, vasos, ossos e vsceras. Quanto soluo de continuidade, podem ser fechadas (contuses leves, edemas traumticos, equimoses, hematomas e seromas superficiais) ou abertas (feridas). As feridas podem ser classificadas em:
QUANTO
NATUREZA DO AGENTE:
1. Ferida incisa: o agente vulnerante cortante, produzindo ferida linear e com bordas regulares. 2. Ferida contusa: o agente de superfcie geralmente romba, produzindo feridas irregulares, com bordas traumticas (ferida corto-contusa, ferida perfuro-contusa). 3. Ferida perfurante: o objeto fino e pontiagudo, produzindo leso puntiforme ou linear com bordas regulares ou no. 4. Ferida penetrante: o objeto pontiagudo e penetra numa cavidade natural do organismo.
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5. Ferida transfixante: uma ferida perfurante em que o agente penetra e atravessa um tecido ou rgo em toda sua espessura.
QUANTO
CONTAMINAO:
1. Ferida limpa: h um grau mnimo de contaminao bacteriana. 2. Ferida suja: uma ferida contaminada com possibilidade de infeco. 3. Ferida infectada: j houve proliferao de microrganismos, com processo infeccioso.
QUANTO
COMPLEXIDADE:
1. Ferida simples: pequenos ferimentos sem perda tecidual, sem contaminao. 2. Ferida complexa: feridas irregulares com perda de substncia, esmagamento e corpos estranhos inclusos.
Tratamento
As leses superficiais podem ser tratadas com fechamento primrio (sutura imediata), fechamento primrio retardado (ferida com mais de oito horas de evoluo em que, aps quatro dias de observao constatando ausncia de infeco, realiza-se sutura) e fechamento por segunda inteno (quando a ferida aberta fecha-se naturalmente). O mais importante no tratamento das feridas no propriamente o tipo de sutura, a espessura do fio, etc., e sim toda a preparao para a realizao do mesmo. Higienizao exaustiva com soro fisiolgico, retirada de corpos estranhos e tecido desvitalizado, hemostasia e degermao da rea vizinha com PVPI ou clorexidine a 2%. A tcnica cirrgica tem que ser assptica, evitando contaminao do procedimento. prefervel deixar uma ferida aberta, porm bem limpa, do que suturar sem os cuidados descritos. Para limpar bem, a ferida geralmente necessita estar anestesiada para conforto do paciente. Pequenos ferimentos normalmente so tratados com anestesia local simples, sem sedao. A criana no cooperativa, at a idade de quatro a cinco anos (em geral), deve ser contida, podendo ser enrolada em lenis, e, de preferncia, deve estar em companhia dos pais ou responsveis. Dependendo da estrutura a ser suturada cuja imobilidade precise ser absoluta, como na leso de plpebras, por
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exemplo, a criana deveria ser sedada ou, em casos selecionados, receber anestesia geral.
Anestesia
A anestesia utilizada nos pequenos ferimentos a anestesia local em suas vrias modalidades (infiltrao local, bloqueio de campo e bloqueio regional). Se no h um grau de contaminao intenso, devem-se infiltrar as bordas por dentro da ferida, perpendicular borda, com pontos eqidistantes, at a infiltrao completa da ferida, percebida pela tumescncia da mesma; isso diminui a dor e a quantidade de anestsico utilizada. O anestsico mais utilizado a Lidocana com a dose mxima de 5mg/ kg nas crianas. Doses maiores podem provocar sonolncia, depresso do miocrdio e do sistema de conduo cardaca e ainda convulses.
Sutura
O fio mais utilizado para sutura de pele o mononylon com agulha cortante (traumtica), cuja espessura depende da regio a ser suturada , do tamanho da ferida e da idade do paciente. Utiliza-se, normalmente, o 6-0 (na face), 5-0 (tronco e membros) ou 4-0 (couro cabeludo). A sutura feita com pontos simples numa quantidade suficiente para a aproximao total da ferida sem tenso (lembrar que a sutura tem o objetivo de afrontar as bordas e que a natureza ir providenciar a cicatrizao). O resultado esttico est diretamente relacionado menor quantidade de pontos necessrios para o fechamento completo da leso e perfeio da aproximao das bordas. O primeiro n duplo (n de cirurgio), o segundo encosta no primeiro, o terceiro aperta e o quarto garante que no haja afrouxamento dos demais.
Curativo
O curativo deve ser feito com gaze estril e fita de micropore, cujo objetivo absorver secrees por 24 horas, manter a ferida isolada de contaminaes e ventilada; aps esse perodo j ocorreu a epitelizao da parte mais superficial da epiderme e o isolamento da mesma do meio ambiente. Podemos ento retirar o curativo e manter a ferida limpa com gua corrente e sabo neutro e seca, sem necessidade de outro curativo (nos casos de fechamento primrio). Nos outros tipos de fechamento, deve-se manter o curativo at a total resoluo do processo, com avaliaes seqenciais e renovao pela enfermagem, sempre com tcnica assptica. Pode-se usar nas feridas
FERIMENTOS EM PEDIATRIA
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PEQUENOS
midas (secretantes) pomada de neomicina e bacitracina; e se h a necessidade de debridar tecidos necrticos, podemos optar pelo debridamento qumico feito pela colagenase associada com o antibitico. O curativo no tronco e extremidades pode ser fixado com atadura de crepom, principalmente quando h vrias feridas, como escoriaes, por exemplo.
Infeces inespecficas
Existe a mxima na cirurgia que abscesso drenado um abscesso tratado; isso deve ser levado risca independente do tipo do agente causal e da localizao. O orifcio de drenagem deve ser amplo e mantido at a resoluo completa do quadro, pois as defesas orgnicas vm de dentro para fora combatendo a infeco. O orifcio pode ser mantido com a presena dos drenos de penrose que so introduzidos na cavidade de maneira sanfonada e retirados gradativamente (aproximadamente 1 cm ao dia). A cobertura antibitica sistmica deve ser utilizada quando h repercusses clnicas do mesmo (febre). Se h tecido necrtico, este deve ser debridado agressivamente (por exemplo na infeco do antraz). de suma importncia aguardar a flutuao do abscesso para drenagem, podendo este processo ser acelerado com o uso do calor local.
Corpos estranhos
So de natureza variada, devendo quase sempre ser retirados, principalmente se localizados em reas de articulao. importante o diagnstico que pode ser feito pela palpao e, se radiopacos, pela radiografia simples. Muitos sero expelidos naturalmente pelo organismo. Lembrar sempre a possibilidade de ttano.
Nos casos peculiares de acidente com anzis pela presena na ponta de um gancho que dificulta sua retirada por trao simples, devemos, aps anestesiar, torn-lo transfixante pela progresso da ponta do anzol na sua curvatura, cortar a sua ponta e, com movimento inverso, retirar o fragmento restante pelo orifcio de entrada. A retirada de corpos estranhos , na maioria das vezes, extremamente difcil devendo-se recorrer ao intensificador de imagem para o sucesso do procedimento. * Qualquer dvida contactar com o Hospital Joo XXIII, no setor de unidade de pequenos ferimentos (sutura) com o cirurgio de planto. Tel. 3132399265.
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CAPTULO
TRAUMAS
OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

Joo Angelo Miranda de Siqueira Clairton Feitosa de Souza Gustavo Silva Nery Jivago Nascimento Queiroz
PARTE
TRAUMA
OCULAR NA INFNCIA
Trauma ocular na infncia

O trauma ocular a primeira causa de cegueira unilateral em crianas e adultos jovens, acarretando dificuldades de adaptao psicolgicas e um importante problema de sade pblica do ponto de vista socioeconmico, por atingir populaes em idade produtiva, resultar em incapacidades profissionais precoces e exigir acompanhamento por toda a vida. Estudos recentes mostram que a chance de um paciente que tenha perda ou baixa acentuada de viso em um olho vir a sofrer um trauma ocular no olho contralateral significativamente maior que na populao geral, valorizando ainda mais a necessidade de atuarmos no intuito de reduzirmos essa casustica. Ao lado dos acidentes comuns na infncia, relacionados a perfuraes oculares com objetos pontiagudos (faca , garfos, ferramentas, lpis, madeira etc.), acidentes com animais (mordedura de co, arranhadura de gatos, bicadas de aves) e queimaduras por fogos de artifcio, lcool e produtos qumicos diversos, o trauma ocular est, cada vez mais, relacionado ao aumento da violncia urbana. Ao passo que o uso mais constante do cinto de segurana contribuiu para reduo dos graves traumas oculares decorrentes de acidentes automobilsticos, os traumas oriundos da violncia espancamentos, brigas, traumas por armas brancas e armas de fogo vm aumentando de forma assustadora, trazendo consigo um aumento de casos de pior prognstico devido a caractersticas mais graves e irrecuperveis dessas leses. Associado a esses fatos vemos surgir novas formas de traumas oculares, ligados sobretudo a avanos tecnolgicos como os traumas pelos airbags
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dos automveis, pelo contato crescente com novos produtos qumicos, radiaes, raios lasers, dentre outros. A abordagem inicial do paciente com trauma ocular deve ser do conhecimento do pediatra e do mdico generalista, no intuito de bem encaminhar esses casos. O reconhecimento da gravidade de determinadas leses, o pronto atendimento, a avaliao sem manipulao excessiva (a qual pode agravar muitas vezes o quadro) e o encaminhamento ao especialista no momento certo , com medidas de suporte adequadas, so fatores fundamentais para minimizar as seqelas e permitir a melhor recuperao desses pacientes. A descentralizao do atendimento oftalmolgico especializado de urgncia, com criao de novos centros de referncia em cidades de mdio porte, associada a medidas de preveno e educao da populao no que se refere ao trauma ocular podero reduzir a importncia desse quadro como causa de cegueira em nossa populao, sobretudo em crianas e jovens.
Abordagem incial do trauma ocular

A avaliao inicial do trauma ocular deve sempre levar em conta a extenso e gravidade do mesmo , sua etiologia, o tempo entre o trauma e o atendimento e ter sempre em considerao o risco de se agravar a leso existente por uma manipulao inadequada. Deve incluir uma estimativa da acuidade visual prvia ao prejuzo, devendo ser realizada independentemente do modo de instalao da perda visual, seja de incio lento, progressivo ou repentino, e depender da informao do paciente e ou de seus acompanhantes. Deve-se suspeitar de um corpo estranho intra-ocular se houver histria de surra, picada, trauma por fragmentos de vidro, madeira ou ferro em exploses. Diante de leses recorrentes em crianas, deve-se suspeitar de abuso fsico infantil. O primeiro passo do exame fsico consiste na medida e documentao da acuidade visual (exceo feita s queimaduras qumicas, nas quais devese priorizar a lavagem copiosa do olho acometido). Havendo perda visual grave, verifique se existe percepo de luz, discriminao de dois pontos e um sinal que condio sine qua non de disfuno do nervo ptico o defeito pupilar aferente relativo. determinado com o paciente fixando um alvo distncia para se evitar a miose para perto e iluminando com uma luz forte o olho so. Ambas as pupilas devem se contrair rapidamente pelos reflexos pupilares direto e consensual. A luz ento dirigida ao olho lesado. Se a pupila se dilata quando a luz lhe dirigida, o defeito pupilar aferente relativo
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est presente. Deve-se realizar tambm o teste de motilidade ocular (acompanhar o movimento de uma caneta somente com os olhos). Pesquise sensibilidade cutnea periorbitria e procure por irregularidades no contorno sseo da rbita. A presena de enoftalmo pode ser determinada pela viso de perfis da crnea por cima da sobrancelha. Se no houver disponvel uma lmpada de fenda, uma fonte luminosa (lanterna) juntamente com uma lupa ou oftalmoscpio direto podem ser utilizados para examinar as superfcies tarsais (palpebrais) e possveis alteraes do segmento anterior. A superfcie da crnea examinada em busca de corpos estranhos, ferimentos e/ou abrases. Inspecione a conjuntiva bulbar para deteco de hemorragia, material estranho ou laceraes. Observe a profundidade e a claridade da cmara anterior (espao entre a crnea e a superfcie ris/cristalino). importante ressaltar que todos esses exames devem ser feitos de forma atraumtica e com mnimo de manipulao possvel. Se o globo ocular no estiver visivelmente danificado, as plpebras, sua conjuntiva e frnices, podem ser minuciosamente examinados, incluindo a everso da plpebra superior. O segmento posterior (cristalino, vtreo, retina e disco ptico) avaliado com o oftalmoscpio direto e/ou indireto. A foto-documentao til para fins mdico-legais e em todos os casos de trauma unilateral aparente; o olho contralateral tambm deve ser detalhadamente examinado.
Traumas mais comuns na infncia

Atualmente estima-se que 55% dos acidentes oculares ocorrem antes dos 25 anos de idade e que um tero das perdas de viso na primeira dcada de vida devem-se a leses traumticas. As causas mais comuns de acidentes oculares em crianas, segundo vrios levantamentos cientficos, so as queimaduras qumicas (principalmente com lcalis substncias bsicas como soda custica e cal virgem e que normalmente so mais graves que as decorrentes de substncias cidas), os traumas contusos (boladas ,murros etc.) e traumas por objetos pontiagudos (lpis, garfos, facas). Outras causas de traumas na infncia so: acidentes com animais (picada de aves, mordida de ces e gatos), acidentes automobilsticos, abusos em crianas (qualquer leso ocular pode ser resultado de abuso e toda forma de abuso pode apresentar manifestaes oftlmicas, tendo como exemplo clssico a sndrome da criana sacudida, podendo causar leses sseas, traumatismos cranianos graves e caracterizando-se por hemorragias retinianas). Conhecendo-se melhor a problemtica dos acidentes oculares em crianas possvel atuar de forma preventiva, atravs de programas de esclarecimento da
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TRAUMAS
populao, legislaes etc. de forma a reduzir a importncia dos mesmos como causa de cegueira na infncia. A orientao correta de professores, lderes comunitrios e pediatras sobre o perigo de uma criana brincar com objetos pontiagudos, andar com objetos de vidro, observar trabalhos perigosos realizados por adultos e ter ao seu alcance substancias qumicas de grande valor, principalmente se essas informaes forem levadas aos pais .
Conduta imediata no trauma ocular

Em face a ferimentos graves, importante para o no oftalmologista ter em mente o risco de causar dano adicional atravs da manipulao desnecessria enquanto tenta fazer um exame ocular completo. Nesses casos, tentar identificar a origem do trauma e a histria oftalmolgica pregressa de grande valia. Diante de ruptura bvia do globo ocular, evite sua manipulao at que o paciente receba anestesia geral, pois essa avaliao deve ser exclusiva do oftalmologista. Colrios ou antibiticos tpicos no devem ser aplicados antes da cirurgia em virtude do potencial de toxicidade dos mesmos aos tecidos oculares expostos. Pode-se usar uma proteo plstica (fundo de frasco de soro) ao redor do olho e iniciar a administrao de antibitico parenteral de amplo espectro. Analgsicos, antiemticos e antitoxina tetnica devem ser administrados quando necessrios, com restrio de alimentos e lquidos. Na induo anestsica geral, no deve ser includo o uso de agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes porque aumentam transitoriamente a presso intra-ocular. As crianas pequenas devem ser melhor examinadas com auxlio de um anestsico geral de curta ao.
Condutas em situaes especficas

QUEIMADURAS
OCULARES
a) Substncia cida ou bsica? As queimaduras por lcalis so geralmente mais graves. b) Anestesia tpica antes de qualquer manipulao. c) Irrigao abundante do olho. Emprega-se gua potvel ou, preferentemente soluo salina ou Ringer por pelo menos 30 minutos. d) Retirada dos restos qumicos e tecidos necrticos que persistam no olho (colrio de fluorescena auxilia nesta tarefa), atravs de
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cotonete embebido de colrio anestsico, passando no saco e fundo conjuntival. e) Verificao da acuidade visual, do grau de acometimento conjuntival e corneano. As queimaduras oculares qumicas so classificadas em graus de I a IV, variando de leso com dano epitelial (camada mais externa da crnea) sem comprometimento lmbico (local de transio entre crnea e esclera) grau I at opacidade completa da crnea com isquemia lmbica (crnea branca e conjuntiva plida) grau IV. f) Se a queimadura foi leve e se tem certeza de que todo o qumico foi retirado do olho, opta-se por cicloplegia, (colrio de cloridrato de ciclopentolato ou Tropicamida) a cada oito horas, e ocluso com pomada antibitica (Epitezan - vitamina A, aminocidos e cloranfenicol) por 24 horas e encaminhamento ao oftalmologista para reavaliao. J nas queimaduras mais extensas, com maior inflamao ocular e chance de reteno do qumico no olho, evita-se a ocluso e utiliza-se: 1. corticosteride (dexametasona a 0,1% ou prednisona a 1% ) a cada uma, duas ou trs horas, dependendo do grau de inflamao; 2. antibiticos tpicos de amplo espectro (neomicina, tobramicina, polimixina b ou quinolonas) a cada quatro ou seis horas; 3. cicloplgicos (cloridrato de ciclopentolato a cada oito horas). O encaminhamento nesses casos deve ser de urgncia a um servio oftalmolgico de referncia. g) Aps o tratamento inicial pelo mdico generalista , todos os pacientes devem prontamente ser encaminhados ao oftalmologista , sobretudo na vigncia de aderncias conjuntivais (simblfaros), conduzidos com debridamentos ou na presena de afinamento tecidual (corneano ou escleral) pelo risco iminente de perfurao.
Hifema traumtico
(Presena de sangue na cmara anterior) a) Verificao da acuidade visual, do grau de acometimento corneano, da quantidade de sangue na cmara anterior e da posio e integridade do cristalino. Tentar afastar perfurao ocular oculta e descolamento de retina, comparando-se o olho no-acometido com o do hifema quanto presso ocular, profundidade da cmara anterior, descentrao pupilar e exame do fundo do olho.
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TRAUMAS
b) Suspenso do uso de drogas redutoras da agregao plaquetria e excluso diagnstica das hemoglobinopatias que mantm e/ou favorecem o sangramento. c) Posio de repouso a 45 e medicao sistmica analgsica e antiemtica. d) Cicloplgicos (cloridrato de ciclopentolato a cada oito horas) e corticosteride (dexametasona a 0,1% ou prednisolona a 1%, 6 vezes/ dia) tpicos. So complicaes do hifema traumtico: ressangramento, que ocorre com maior freqncia entre o segundo e o quinto dias ps-trauma, o glaucoma e a impregnao corneana. Todos os casos de hifema devem ser encaminhados ao especialista e jamais deve-se tentar puncionar para lavar ou drenar o sangue .
Fratura do assoalho da rbita

a) Presena de diplopia, restrio do movimento ocular (sobretudo superior e lateral), enoftalmia (reduo ou afundamento aparente do olho), enfisema subcutneo, sangramento nasal, diminuio da sensibilidade na face e lbio superior so indcios clnicos relevantes. b) Solicitar radiografias na posio de Waters ( oblqua coronal- avalia o assoalho da rbita, seios frontal e maxilar, teto da rbita e fossa lacrimal) e de Caldwell ( inclinao no plano pstero-anterior - avalia as paredes lateral e medial, borda e fissura orbitria superior e seios frontal e etmoidal). Na vigncia de fratura do assoalho da rbita, os raios x na posio de Waters revelaro perda da continuidade da linha ssea inferior e deslocamento dos tecidos moles orbitrios (gordura e msculo), com opacificao do seio maxilar e, s vezes, nvel ar-lquido (pela hemorragia). Tomografia computadorizada pode ser solicitada em caso de dvida diagnstica. c) O tratamento na fase aguda feito com antiinflamatrios e antibiticos sistmicos (diclofenaco de sdio 50 mg de 8/8 horas ou 100 mg de 12/12 horas, VO , cefalexina 500 mg, de 6/6 horas, VO). A poca de correo cirrgica deve ser avaliada pelo oftalmologista.
Corpos estranhos na superfcie ocular e a abraso corneana Sintomas e condutas

a) Dor e irritao ocular durante movimentao dos olhos e plpebras, sensao de areia nos olhos, hiperemia na juno crneo-conjuntival so sinais e sintomas de corpo estranho e/ou abraso da crnea.
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b) O colrio de fluorescena corar a membrana basal exposta ao defeito epitelial e poder evidenciar a sada do aquoso pelo ferimento (teste de Seidel positivo). c) Um padro de marcas de arranhes verticais na crnea indica corpo(s) estranho(s) apegado(s) superfcie conjuntival tarsal da plpebra superior. d) Nunca administre colrio anestsico em uso contnuo para o paciente aps uma leso corneana, pois retarda a cicatrizao, disfara um dano ulterior e pode levar cicatrizao permanente, alm de seu uso crnico poder causar infiltrao corneana e at perfurao ocular, alm de clinicamente minimizar a aparncia de lcera infecciosa. e) Os esterides devem ser evitados enquanto persistir o defeito epitelial. f) A retirada do corpo estranho deve ser realizada por oftalmologistas, pois os mesmos possuem treinamento e aparelhagem para realizao do procedimento. Casos de lacerao conjuntival ou corpo estranho, hemorragia subconjuntival, quemose conjuntival, cmara anterior rasa e olho amolecido com desvio da pupila tm elevadssima suspeita de perfurao escleral, devendo ser IMEDIATAMENTE conduzidos ao oftalmologista pelo alto risco de complicaes graves, sobretudo de endoftalmite (inflamao/infeco intra-ocular) presentes em at 15% destes casos.
Concluso
O trauma ocular na infncia, sobretudo por suas peculiaridades de respostas biolgicas exacerbadas e do risco sempre eminente da ambliopia, o que torna o prognstico nesses casos sempre reservado, aliado a repercusses de ordem psicolgica e socioeconmica importantes pelo risco de incapacidades precoces, constitui um grave problema de sade pblica e como tal deve ser enfocado. No obstante o grande avano na propedutica e nos recursos teraputicos oftalmolgicos atuais, a preveno ainda , e provavelmente sempre ser, a forma mais correta de abordarmos a problemtica do trauma ocular.
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TRAUMAS
Referncias
HARLEY, RD. Ocular manifestations of child abuse. J. Pediatr. Ophthalmol Strabismus. 1980; 17, p. 5013-28. SPOOR, TC. Atlas do Trauma Ocular. 1 ed. So Paulo: Manole; 1999, p. 208. ZWAAN J. Eye Trauma. In: VAN HEUVEN, W.A.J; ZWAAN, J. Decision Making in Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999, p. 320. VAUGHAN, D. General Ophthalmology.15th. edn .SanFrancisco: Appleton-Lange; 1999, p. 432. MOREIRA CA. Trauma ocular. Epidemiologia do trauma ocular na infncia. 2 nd. ed. Cultura Mdica; 2000: 8.
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II PARTE TRAUMAS
DENTRIOS
Gustavo Bellozi de Arajo Vasco de Oliveira Arajo
Introduo
Um dos maiores problemas no trauma bucal diagnosticar e instituir conduta nas fraturas de dentes e osso alveolar. Nos propomos a dar uma diretriz para o atendimento inicial nesses traumas para que se possa manter a esttica e, principalmente, a funo do paciente.
ETIOLOGIA
1 - Queda 2 - Agresso 3 - Acidente de bicicleta 4 - Acidentes em automvel 5 - Acidente de motocicleta 6 - Acidente esportivo
PREVENO
1 - Protetor bucal 2 - Capacete com mentoneira 3 - Cinto de segurana 4 - Informao
AVALIAO
1 - Geral a - Histria Social b - Histria do tipo de acidente (etiologia) c - Direo e intensidade (fora direta ou indireta) d - Onde, quando
DENTRIOS
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TRAUMAS
e - Histria pregressa do nmero de dentes presentes 2 - Local 2.1 - Extra oral a - Edema facial, escoriaes ou laceraes b - Limitao do movimento mandibular, desvio na abertura ou fechamento c - Ferida limpa ou contaminada d - Palpao cuidadosa da face; notar rea dolorosa 2.2 Intra-oral a - Mobilidade dos ossos e fratura de dentes b - Lacerao de mucosas e fragmentos dentrios envolvidos c - Nmero de dentes presentes (idade), falta e localizao d - Ocluso (toque dos dentes) 3 - Exames complementares a - Radiogrficos: Waters, waters reversa, perfil de face, towne para cndilos mandibulares, submento-vrtice (Hirtz) para mandbula e arcos zigomticos, lateral oblqua direita e esquerda, oclusal, panormico e periapicais. b - Tomografia computadorizada : cortes axiais, coronais, reconstruo tridimensional. 4 - Diagnstico
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a- Fraturas Dentrias: coroa (A), raiz (B), luxao (C), intruso(D), extruso (E), dento alveolar (F).
TRATAMENTO
CONFORME O DIAGNSTICO DAS
FRATURAS AO LADO DENOMINADAS:
A. Sem tratamento B. Proteger a polpa dor C. Extrao D. Reduzir e fixar E. Intruir e fixar F. Reduzir e fixar b) Fraturas da face: mandbula, ossos prprios do nariz, complexo zigomtico, maxilar (Le Fort I,II,III). - Devem ser reduzidas e fixadas eletivamente de 7 a 10 dias; - Havendo sangramento, institui-se conduta de urgncia para hemorragias (cauterizao de vasos, tamponamento, compresso, ligadura); - Manuteno de vias areas: (ptose lingual, instabilidade mandibular) fixao de fragmentos, intubao ou traqueostomia. 5 - Prognstico a- Favorvel (fraturas recentes, tratamento imediato) b- Reservado (fraturas tardias, tratamento tardio) 6 - Tratamento e cuidados a - Tratamento imediato dos dentes anteriores permanentes - Reimplante e fixao (dentes avulcionados devem ser reimplantados imediatamente e mantidos fixados aos dentes vizinhos) b - Tratamento final - Endodontia (canais) e reconstruo dentria c - Tratamento do trauma em dentes decduos - Luxados e avulcionados: extrao
DENTRIOS
Pequena mobilidade: fixao aos dentes vizinhos.
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TRAUMAS
d - Tipos de fixao Splint com arco de ao e resina e - Tempo de fixao - Dente com mobilidade - Deslocamento dentrio - Fratura de raiz - Dente reimplantado (formado) - Dente reimplantado (raiz incompleta) 3 a 4 semanas 3 a 4 semanas 2 a 4 meses 7 a 10 dias 3 a 4 semanas Splint com resina
Tratamento imediato
Na avaliao inicial devemos pesquisar a intensidade, direo e o tipo do trauma para diagnstico de simples a complexas leses. As informaes obtidas atravs dos pais, acompanhantes e testemunhas do acidente daro maior preciso ao diagnstico com uma boa certeza do prognstico. A quantidade de dentes presentes anteriormente ao trauma orientar na procura de leses dento-alveolares com perda e possvel procura do elemento ausente. Algumas perguntas que devero ser feitas: 1. Como ocorreu o acidente? atravs da etiologia do trauma poderemos quantificar a sua intensidade, assim como qualific-lo em um trauma direto ou indireto, dados importantes para indicar uma forma de tratamento. 2. Quando ocorreu o acidente? uma das perguntas mais importantes e de maior influncia no prognstico. O tempo decorrido a partir do trauma at o tratamento definir a forma de abordagem cirrgica. O tempo mdio de permanncia do dente fora da cavidade bucal de at seis horas quando imerso em soluo salina.
3. Onde ocorreu o acidente? a importncia de saber o local onde ocorreu o trauma para identificar o potencial de contaminao das leses. Questionar e solicitar o carto de vacinao da criana. 4. Algum notou no local do acidente presena de fragmentos ou dentes? a localizao de fragmentos dentrios ou dentes orienta na pesquisa de possvel ingesto ou aspirao. 5. Sempre que necessrio e possvel, contatar o cirurgio dentista da criana e solicitar seu pronturio. 6. A presena de dor localizada, edema, escoriaes ou laceraes pode indicar mais precisamente o stio de uma fratura. A limitao do movimento de abertura e fechamento bucal pode indicar fratura da
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mandbula (snfise, corpo, ngulo, ou cndilos) e complexo zigomtico (corpo ou arco). 7. O tipo de ferida (limpa ou contaminada) nos informa a necessidade de antibioticoterapia profiltica ou mtodo de sutura do tegumento facial. 8. A palpao dos segmentos faciais nos indica, por uma possvel crepitao ssea, o tipo de fratura. 9. A posio dos dentes e alguma ausncia permitem identificar a necessidade de manter espaos, procurar o elemento ausente (aspirao com futura pneumonia ou obstruo da rvore brnquica por corpo estranho), ou permanncia do mesmo em tecido adjacente.
MAXILA Meninos IC IL C 1PM 2PM 1M 2M 7 - 7,5 8 - 8,5 11,5 - 12 9,5 - 10 10,5 - 11 6 - 6,5 12-12,5 Meninas 6,5 - 7 7,5 - 8,5 10,5 - 11 9 - 9,5 10 - 10,5 6 - 6,5 12 - 12,5
MANDBULA Meninos 6 - 6,5 7 - 7,5 10 - 10,5 9,5 - 10,5 11 - 12 6 - 6,5 11,5 - 12 Meninas 5,5 - 6 6,5 - 7,5 9 - 9,5 9,5 - 10,5 10,5 - 11 5,6 - 6,5 11 - 11,5
10. Devemos conhecer a poca da eruio dos dentes permanentes para uma perfeita avaliao da sua presena ou no na cavidade bucal. Ver as idades: IC Incisivo Central C Canino 1PM Primeiro Premolar 1M Primeiro Molar 2PM Segundo Premolar 2M Segundo Molar
DENTRIOS
IL Incisivo Lateral
11. A correta ocluso dental (alinhamento dos dentes inferiores com os superiores) permite observar uma provvel ausncia de fratura.
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TRAUMAS
12. Exames radiogrficos e tomogrficos possibilitam um fechamento diagnstico baseado principalmente no diagnstico clnico que soberano. Nem toda fratura cirrgica. 13. Cirurgia eletiva deve ser programada para sete a dez dias de acordo com o estado clnico do paciente.
Referncias
ANDKLAW, RJ; ROCK, WP. A manual of paedodontics. 3th. ed. London: Churchill Livingstone; 1992. ANDREASEN, JO. Lesiones traumticas de los dientes. Barcelona: Editorial Labor; 1977. GUEDES-PINTO, AC. Odontopediatria, 5th. ed. So Paulo: Livraria Editora Santos; 1995. KRUGER, G. Cirurgia Bucal e Maxilo-Facial, 5th. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1984. PETERSON, LJ; ELLIS, I; EDWARD, H; JAMES, RT; MYRON, R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea. 2nd. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1996. VALENTE, C. Emergncias em Bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 1999.
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ACIDENTES
POR SUBMERSO
Claudia Daniela Drumond
Introduo
Os acidentes por submerso so causa importante de mortalidade e morbidade em crianas e adolescentes em todo o mundo. A mais importante conseqncia desse tipo de acidente a hipxia, estando a durao da mesma, assim como a imediata ressuscitao, ainda na cena do acidente, intimamente relacionada sobrevida e principalmente qualidade de vida aps o acidente. Trata-se de um grave problema de conseqncias catastrficas, cuja principal soluo a conscientizao de todos aqueles que, de forma direta ou indireta, lidam com crianas e adolescentes, sendo a preveno o ponto chave para evitar que tais acidentes aconteam, assim como est no treinamento dos profissionais que lidam com crianas e da populao em geral (Suporte Bsico de Vida), a qualidade do atendimento prestado, que fator crucial no prognstico da criana.
Definio e classificao
Um grande nmero de definies e termos utilizado para descrever os acidentes por submerso. Anteriormente , eram aceitos os seguintes conceitos: Afogamento: morte por asfixia enquanto submerso ou nas primeiras 24hs aps o acidente. Semi-afogamento: episdios bastante graves, que justificam assistncia mdica vtima e podem eventualmente, resultar em morbidade e mortalidade. Segundo as novas recomendaes do Ilcor Task Force (Guidelines 2.000 Conference), os termos atualmente recomendados so : Salvamento aqutico Vtima alerta aps o evento, com sintomas leves e transitrios, no necessitando de transportes ou cuidados mdicos.
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Submerso Vtima que necessita de transporte para a unidade de emergncia para observao e tratamento. Afogamento Acidente por submerso onde h morte na cena, na sala de emergncia, durante o resgate ou nas primeiras 24 horas do evento. Se ocorrer bito aps 24 horas do evento, o termo afogamento substitudo por morte relacionada a afogamento; caso haja sobrevida, a vtima deve ser considerada como vtima de acidente por submerso.
Incidncia
Segundo estudo americano, no ano de 2000 ocorreram mais de 1.400 vtimas fatais, menores de 20 anos, devido a afogamento. No mesmo estudo, de 1999 -2000 os acidentes por submerso foram a segunda causa de acidentes em crianas e adolescentes (01 a 19 anos) . Em crianas maiores de um ano, a incidncia maior em meninas. At 01 ano o principal local de acidentes so banheiras; 01 04 anos principalmente piscinas; 05 12 anos rios, piscinas, mergulhos em locais rasos, convulses; 13 19 anos ingesto de lcool ou drogas/esportes aquticos. Crianas com quadro de epilepsia NUNCA devem ser deixadas sem superviso, mesmo durante o banho (principalmente em banheiras). Sndrome do QT Longo Em crianas com esse quadro, o ato de nadar seria um fator arritmognico, favorecendo o acidente devido perda de conscincia.
Atendimento inicial
Nenhuma modificao necessria na seqncia inicial da ressuscitao do paciente vtima de acidente de submerso. Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas: 1. A ressuscitao deve ser iniciada o mais rpido possvel, s vezes se a situao assim o permitir , ainda na gua. 2. O reanimador dever minimizar ao mximo o perigo para si e para a vtima. 3. Ateno deve ser dada possibilidade de TRM (Traumatismo RaquiMedular), principalmente em guas rasas e acidentes com equipamento de recreao.
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4. Abertura de vias areas deve ser realizada levando-se em considerao a possibilidade de TRM. 5. No recomendada a manobra de HEIMLICH (manobra usada para desobstruo de vias areas por corpo estranho), pois, alm de retardar o incio da ventilao, pode produzir graves complicaes tais como vmitos e aspirao. Quando houver suspeita de obstruo por corpo estranho, iniciar compresses torcicas, pois so consideradas to eficazes quanto a manobra de HEIMLICH, e com menor ndice de complicaes nesse tipo de vtima. 6. Considerar a possibilidade de distrbio de ritmo (principalmente em maiores de oito anos). 7. Fibrilao Ventricular em vtimas com hipotermia grave (Tax: menor que 30C); aplicar o mximo de trs choques. Caso no haja sucesso, retornar ao ABCDE , at que a temperatura corporal fique maior que 30C, para tentativa de novas desfibrilaes. 8. Atentar para grande possibilidade de vmitos durante a ressuscitao; caso ocorra, a vtima deve ser posicionada em decbito lateral, com desobstruo da cavidade oral, usando-se as mos, panos, etc. Se h possibilidade de traumatismo raquimedular, a vtima deve ser mobilizada em bloco.
Fisiopatologia
A seqncia de eventos que ocorre aps a submerso foi exaustivamente estudada em modelos animais, e esses eventos so considerados similares aos ocorridos em humanos. Durante os primeiros minutos, ocorre pnico e pequena quantidade de lquido pode ser aspirada at a hipofaringe, causando laringoespasmos. A vtima pode deglutir grandes volumes de lquido. Em 85% a 90% dos casos, o laringoespasmo inicial desaparece com aspirao de grandes volumes de gua; em alguns casos, o laringoespasmo persiste e h pequena quantidade de lquido aspirado. Pode tambm ocorrer vmito com aspirao do contedo gstrico. A hipotermia persistente causa dano cerebral e eventualmente leva ao colapso circulatrio, dano do miocrdio e disfuno de mltiplos rgos e sistemas. Depois que a vtima aspira a gua do mar , o lquido hipertnico promove a sada de gua da circulao para o interior dos pulmes, ficando os alvolos cheios de lquido, porm perfundidos (edema pulmonar). O surfactante
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pulmonar expulso. A vtima desenvolve hipovolemia e aspira maiores quantidades de gua do mar (maior que 11 ml/Kg), e o volume sangneo pode reduzir-se a at 65% do normal. A aspirao da gua doce pode provocar um aumento do volume sangneo porque, em grandes quantidades, o liquido hipotnico absorvido pela circulao. O surfactante alterado numa combinao com a hipxia regional e o shunt intrapulmonar, resultando em hipoxemia sistmica; esta causa vasoconstrio arterial pulmonar reflexa, depresso miocrdica e alterao da permeabilidade capilar pulmonar. Todos esses eventos induzem um retorno de lquido ao pulmo com conseqente edema pulmonar sbito. Apesar de todas essas consideraes acerca da osmolaridade do lquido aspirado, do ponto de vista clnico e de tratamento, no se observam alteraes significativas quanto ao tipo de lquido aspirado.
Fisiopatologia Pulmonar
Os eventos patolgicos pulmonares incluem aumento da resistncia das vias respiratrias perifricas, graus variveis de laringoespasmo, vasoconstrio pulmonar reflexa, induzindoa hipertenso pulmonar, diminuio da complacncia pulmonar, queda da relao ventilao/perfuso, desvios de lquidos atravs da membrana celular, perda do surfactante (gua salgada) ou alterao das suas propriedades (gua doce), produo de espuma e alteraes anatmicas das clulas epiteliais alveolares. Quando se aspira um lquido, um reflexo vagal eferente causa obstruo das vias respiratrias perifricas. O reflexo predominantemente mediado pela osmolaridade do lquido, em vez de pelo volume; logo, pequenas quantidades de gua doce podem provocar vasoconstrio pulmonar e resultar em hipertenso pulmonar. Volumes maiores de lquido causam perfuso vascular dos alvolos no-ventilados e, em combinao com a perda ou a inativao do surfactante, do colapso alveolar e da hipertenso pulmonar, resultam em diminuio da complacncia pulmonar. Poucos minutos aps a respirao de pequenas quantidades de gua doce, um shunt intrapulmonar, devido perfuso de reas no-ventiladas, poder aumentar dos 5% a 18% normais para 75%. Embora as vtimas jovens possam parecer clinicamente normais dentro de minutos ou horas a partir do evento, podem passar dias at que o shunt intrapulmonar retorne aos nveis anteriores ao evento. Conforme mencionado antes, a gua doce move-se atravs das membranas endoteliais e capilares para dentro da circulao , e o plasma deslocase em direo oposta, atrado pela gua do mar nos alvolos. O surfactante expulso pela gua salgada e alterado pela gua doce. As vias respiratrias
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podem ficar obstrudas por laringoespasmo, broncoconstrio, espuma, muco, corpo estranho aspirado e contedo do estmago.
FISIOPATOLOGIA NEUROLGICA
A acidose metablica e a hipoxemia produzem rpida alterao da barreira hematoenceflica, e, mesmo que o paciente seja salvo nesse ponto, ocorre edema cerebral. O edema provoca tumefao hemisfrica e deslocamento do crebro atravs dos compartimentos (herniamento). provvel que o edema no cause leso celular cerebral, mas uma indicao da extenso dos episdios hipxicos originais e de quaisquer outros subseqentes. Se a hipxia for grave, ocorre morte cerebral. As seqelas neurolgicas incluem prolongada inconscincia com subseqente recuperao (rara, porm, mais provvel quando o evento ocorreu na gua fria), cegueira, alteraes eletroencefalogrficas, dilatao dos ventrculos devido atrofia cerebral e coma persistente, resultando em morte (mais comum em pacientes em coma prolongado).
FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR
O sistema cardiovascular em crianas possui uma estabilidade extraordinria. A maioria das vtimas tem corao sadio que pode ser reanimado aps prolongados perodos de isquemia. Podem ocorrer alteraes eletrocardiogrficas (ECG), sobretudo bradicardia ou assistolia. Algumas vtimas podem apresentar fibrilao ventricular e necessitar de desfibrilao durante a reanimao. A presso sangnea arterial sistmica poder ser normal, alta ou baixa, na dependncia da oxigenao, do equilbrio cido-bsico, da funo cardaca, da resistncia vascular perifrica, do nvel de catecolaminas endgenas e exgenas circulantes e da elevao da presso intracraniana (PIC).
FISIOPATOLOGIA RENAL
A fisiopatologia renal quase sempre normal, mas podem ocorrer albuminria, hemoglobinria, oligria ou anria. A disfuno provavelmente resulta de isquemia e no de leso tubular pela hemoglobina livre.
Prognstico
POR SUBMERSO
So trs os fatores associados a 100% de mortalidade em crianas e adolescentes (at 20 anos): Submerso maior que 25 min. Ressuscitao maior que 25 min. Parada cardaca no atendimento de emergncia ou durante o transporte.
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ACIDENTES
Fatores tambm relacionados Ao pior prognstico: Presena de TV/FV no ECG inicial (93% mortalidade) Midrase fixa notada no atendimento de emergncia (89% de mortalidade) Acidose admisso (89% de mortalidade) Parada respiratria (87% de mortalidade) Nvel de conscincia Mortalidade de aproximadamente 100% nas vtimas em coma (Escala de Coma de Glasgow < ou = 8) na cena do acidente ou na chegada sala de emergncia. No se correlaciona com prognstico o tamanho e idade da criana, assim como a temperatura do fluido do acidente.
Preveno
Com certeza, como j vimos, podemos interferir de forma significativa na mortalidade e morbidade da criana com uma correta e pronta ressuscitao; porm, nosso principal papel deve ser, sem dvida, a PREVENO. As medidas preventivas esto citadas abaixo: Grades protetoras em piscinas principalmente as domiciliares , principal local de acidentes em crianas entre um e quatro anos. Superviso rigorosa da criana enquanto em contato com a gua e, principalmente , ateno total do adulto que supervisiona a criana (no estar distrado com outras atividades como ler, telefonar etc.). Aprender a nadar: tpico controverso quanto idade adequada para o incio do aprendizado, sendo cada caso analisado de forma individual. Remoo de guas paradas em baldes, bacias, tanques, banheiras, locais comuns de acidentes no ambiente domiciliar. Orientao quanto ao perigo da gua. Mergulho em guas rasas: orientao quanto aos riscos e conseqncias desse tipo de acidente. lcool e drogas: tambm nossa maior arma a ORIENTAO. Basic Life Suport (Suporte Bsico de Vida): treinamento em massa da populao para capacitao do maior nmero de reanimadores.
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Referncias
SUBMERISON AND ASPHYXAIL INJURY. Ibsen, Laura M. MD; Koch, Tomas MD. Critical Care Med. 2002 nov; 30 (11 suppl) S: 4002-8. HORISBERGER, T; FISCHER, E; FANCONIS. One-year survival and neurological out come after pediatric cardiopulmonary resuscitation. Intesive Care Medicine, 2002, Mar; 28(3), p. 365-8. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTE E ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION. Prevention of drowning in infants, children, and adolescents. ; Aug 2003; 112(2), p. 437-9. MARK, R; STEVENSON; MIROSLAVA, Rimajova; Dean, Edge combe, and Ken VickeryChildhood Drowning: Barriers surroundging pools. Pediatrics 2003; 111, p. 115-119. DROWNING AND NEAR-DROWNING PEDIATRIC CLIN NORTH AM. 1193 Apr: 40(2); p. 321-36. LEVIN, D. L., MORRISS, F. C., TOROLO; BRINK L. W.; TURNNER, G. R. University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas.
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ACIDENTES
POR SUBMERSO
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CAPTULO
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INTOXICAES
AGUDAS
Jos Sabino de Oliveira Jos Amrico de Campos
Introduo
Os venenos esto presentes na existncia do homem desde a poca mais remota que se tem conhecimento. A cada dia maior o nmero de substncias e, conseqentemente, o de intoxicaes.
Particularidades na Abordagem do Intoxicado

A intoxicao, na grande maioria dos casos, provoca uma instabilidade transitria de sistemas fisiolgicos. Se nesse perodo mantivermos o paciente com suas funes preservadas, a recuperao ser total, sem seqela. Em muitos casos, os efeitos deletrios ocorrem devido aos metablitos e por isso mesmo ocorrem mais tardiamente. Exemplo: o paration possui um metablito, o paraxon, que mais txico do que o produto original. Para algumas substncias como o lcool e os opiceos, a criana mais sensvel do que o adulto. Ao contrrio, para outros txicos como os digitlicos, os barbitricos e os benzodiazepnicos, a criana mais resistente.
Diagnstico
O diagnstico baseado na histria clnica, no exame fsico e nos exames laboratoriais.
HISTRIA CLNICA
Na maioria das vezes, o diagnstico feito pelo paciente ou seu acompanhante; o que necessitamos confirm-lo pelo exame fsico e laboratorial. Nas crianas, o habitual a me relatar que a criana ingeriu este ou aquele produto, ou ainda foi encontrada sonolenta junto a frascos abertos do medicamento usado pelo irmo ou por familiar. Em muitos casos, importante a entrevista com companheiros ou acompanhantes do intoxicado que poder nos revelar os ltimos contatos com este, o que ele estava fazendo e o local
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onde foi encontrado. Ajuda tambm no diagnstico o conhecimento dos produtos que possua em casa. A presena de medicamentos ou txicos encontrados junto ao intoxicado de grande importncia. Quando possvel, a anamnese com o prprio paciente ajuda no diagnstico.
EXAME FSICO
O exame fsico do intoxicado inicia-se pela observao do comportamento do paciente. Ele poder mostrar-se agitado, apresentando alucinaes, ou sonolento, comatoso; estar orientado ou apresentando perodos de agitao, intercalados com sonolncia. A observao do hlito muitas vezes define o diagnstico: querosene e outros derivados do petrleo, lcool, hipocloritos e cianetos tm hlito caracterstico. As caractersticas da pele (avermelhada), as mucosas secas e a taquicardia indicam intoxicao atropnica. No caso de intoxicao pela via cutnea, podemos encontrar restos do txico na pele e no couro cabeludo ou sinais de sua ao principalmente nas mucosas, se o txico for corrosivo. A presena de corantes que contenham anilina pode corar a lngua e mucosa oral, o que explica uma metahemoglobinemia. No exame do aparelho respiratrio vamos avaliar se a respirao efetiva ou no; a freqncia respiratria, a profundidade da respirao e o esforo respiratrio, se h sinais de obstruo de vias areas, a presena de secreo pulmonar que indica intoxicao por drogas calinrgicas (organofosforados, carbamatos), se h bronco-espasmo. Sinais de aspirao do contedo gstrico devem ser avaliados cuidadosamente. Avaliar a necessidade do uso de oxignio; o aparelho cardiovascular avaliado atravs da verificao dos pulsos perifricos e centrais; o estado de enchimento capilar, se superior a trs segundos sinal de m perfuso e a presena de arritmias dado importante na avaliao do estado cardaco circulatrio.
EXAME LABORATORIAL
Na avaliao laboratorial do intoxicado, dois tipos de exames devem ser realizados. Os exames com a finalidade de avaliao clnica habitual em qualquer paciente grave so: hemograma, coagulograma, ionograma, dosagem de uria e creatinina srica, eletrocardiograma, calcemia, gasometria. Os exames radiolgicos so realizados se houver indicao precisa. Outro grupo de exame realizado aquele que visa diagnosticar qual agente produziu a intoxicao. Esse exame toxicolgico pode ser feito no
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sangue, urina, resduo gstrico, rgos e vsceras, caso o paciente tenha falecido, ou atravs de bipsias. Inicialmente os exames de triagem (screening) so os mais utilizados pela sua rapidez. A dosagem dos nveis sricos do txico, quando possvel de ser realizado, confirma o diagnstico; a sua desvantagem que muitas vezes demorada. Alguns txicos como os organofosforados produzem alteraes enzimticas caractersticas, como alterao da atividade da acetilcolinesterase; outros produzem alteraes sanguneas como os derivados cumarnicos que alteram a atividade de protombina.
Sndromes Clnicas Txicas

Os dados do exame clnico podem caracterizar uma das sndromes clnicas toxicolgicas. Quando isso ocorrer, avana-se bastante quanto ao diagnstico e o tratamento do intoxicado. As principais sndromes clnicas so:
SNDROME ANTICOLINRGICA
Caracterizada por taquicardia sinusal, hipertenso moderada, hipertermia, pele quente, vermelha e seca, midrase, reteno urinria, sede, peristaltismo ausente ou diminudo. Pode ocorrer o delrio, mioclonia coreoatetose, agitao. Os agentes que mais provocam essa sndrome so: atropina, antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, cogumelos, erva do diabo e plantas beladonadas.
SNDROME COLINRGICA
Predomina a ao muscarina da acetilcolina. encontrada miose, bradicardia, sudorese, broncorria, diarria, lacrimejamento, salivao, rinorria, incontinncia urinria. Pode haver sinais nicotnicos como hipertenso, taquicardia, fasciculaes, agitao, ansiedade. Os agentes mais comumente responsveis por essa sndrome so: organofosforados, carbonatos, nicotina, fisostigmina e cogumelos.
SNDROME SIMPATICOMIMTICA
So caractersticas dessa sndrome: hipertenso, taquicardia, pode haver bradicardia reflexa e at bloqueio A.V., midrase, hipernatremia, sudorese, agitao, tremores, convulses, ansiedade, s vezes boca seca. As drogas responsveis por essa sndrome so: cocana, anfetaminas, efedrina, pseudo-efedrina, fenilpropanolamina.
SNDROME SIMPATICOLTICA
Seus princpais sinais so: hipotenso, bradicardia, hipotermia, miose, hipoperistaltismo, letargia, apatia, coma, hipoventilao, depresso do SNC.
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INTOXICAES
AGUDAS
Os principais responsveis por essa sndrome so: opiceos, benzodiazepnicos, clonidina, lcoois.
SNDROME
BARBITRICA
As manifestaes dessa sndrome so depresso respiratria, coma, miose, hipotermia, vesculas cutneas, depresso miocrdica em alguns casos. Os principais responsveis por esta sndrome so os barbitricos, em especial o fenobarbital. Alm dessas sndromes clnicas, h uma srie de sinais orientadores que ajudam no diagnstico e que so relacionados a seguir: Hipotermia Hipertermia lcoois, barbitricos, opiceos, fenotiozinas, sedativos, hipoglicemiantes anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, haloperidal, salicilatos, antidepressivos tricclicos, inibidores da M.A.O. lcoois, barbitricos, bloqueadores beta adrenrgicos, antagonistas do clcio, monxido de carbono, cianetos hipotensores, ferro, opiceos, fenotiazinas, agentes tricclicos, nitritos, nitratos, salicilatos, inseticidas, organofosforados
Hipotenso
Hipertenso arterial anfetaminas, cocana, efedrina, inibidores M.A.O., fenilpropanolamina, pseudo-efedrina, nicotina, corticosterides, ergotamina Coma lcoois, barbitricos, benzodiazepnicos, opiceos, fenotiazinas, antidepressivos tricclicos, barbitricos, hidrato de cloral, ltio, insulina, dixido de carbono, anestsicos, hipoglicemiantes, organoclorados, organofosforados anfetaminas, anti-histamnicos, cafena, cocana izoniazida, luidame, organofosforados, carbonatos, teofilina, antidepressores tricclicos, estricnina, beladonados, cianetos salicilatos, chumbo, ergotomina, LSD barbitricos, betabloqueadores, digitlicos, antagonistas do clcio, opiceos, brio, fisostigmina, fenileprina anfetamina, anticolinrgicos, cafena, ferro, beta adrenrgicos, cocana, solicilatos, teofilina, atropina, simpaticomimticos
Convulses
Bradicardia Taquicardia
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Bradipnia Apnia
barbitricos, opiceos, lcoois, gs carbnico, monxido de carbono opiceos, benzodiazepnicos, lcoois, barbitricos, anestsicos, hidrato de cloral, curares, insulina, cogumelos derivadores beladonados, cocana, LSD, anti-histamnicos, metaclopromida, querosene, cola de sapateiro, maconha, cogumelos, atropina, dissulfiram, efedrina, dextrometorfam, piperazina, zipeprol organofosforados, carbamatos, fisostigmina, pilocarpina organofosforados, estricnina, gs clordrico, amnia, fosgnio, hidrocarbonetos derivados do petrleo maconha, digitlicos, lcool, beladonados, organofosforados, monxido de carbono, ergotomina, tlio, pilocarpina, isoniazida, benzodiazepnicos, atropina
Distrbios mentais alucinaes/ delrios Sialorria Edema pulmonar Viso alterada
Esses sinais relacionados acima no so completos, mas so um bom guia na orientao da maioria das intoxicaes. Para finalizar a parte do diagnstico, acrescentamos que existem situaes em que forosamente temos que pensar em intoxicaes: 1. Todo paciente em coma sem uma explicao deve ter como primeira hiptese a intoxicao. 2. Em todo quadro clnico bizarro que no se enquadra em nenhuma patologia conhecida, deve ser pensada a possibilidade de intoxicao. 3. Qualquer paciente que estava bem e sadio, e que subitamente adoece sem explicao, tambm pode estar com intoxicao exgena.
Tratamento do Intoxicado
ASPECTOS GERAIS
O tratamento do intoxicado deve ser iniciado no local onde ocorreu a intoxicao. Habitualmente, o primeiro contato feito por telefone com o mdico, com o posto de sade ou com o centro de controle de intoxicaes. As seguintes informaes iniciais devem ser obtidas: 1. Nmero do telefone do intoxicado: caso a ligao seja interrompida, ficar fcil um novo contato;
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INTOXICAES
2. Endereo: quando h necessidade de assistncia com equipamentos (oxignio, linha venosa e outros), fica mais fcil encaminhar um veculo e o mdico assistente; 3. Avaliao da gravidade do caso: se h perda de conscincia, movimentos anormais, sangramento, vmito e outros sinais, se o paciente se encontra estvel ou no; 4. Horrio da intoxicao: este dado pode ajudar na interpretao dos sinais e sintomas, assim como no prognstico; 5. Tipos de exposio: se foi ingesto, contato com a pele, inalao, contato com mucosa ou outros; 6. Nome do produto causador da intoxicao, o que facilita e agiliza a identificao do princpio ativo responsvel pela intoxicao; 7. Quantidade ingerida aproximada do produto causador da intoxicaco. Por exemplo, o nmero de comprimidos ou cpsulas ingeridos; 8. Informaes sobre o passado mrbido do paciente. Se portador de alguma deficincia ou patologia, como, por exemplo, epilepsia, diabetes, asma, retardo motor, cardiopatia, seqela neurolgica, doena renal, heptica... Tais informaes devem ser registradas por escrito, bem como as informaes fornecidas, pois podem ser necessrias para procedimentos mdicolegais. Com os dados obtidos, possvel que seja tomada uma das seguintes condutas: 1. Apenas manter-se informado sobre o estado do paciente. Exemplo: criana que comeu batom ou creme dental, entre outros produtos, adulto que ingeriu trs comprimidos de dipirona;
2. Avaliar o paciente para posterior conduta; 3. Hospitalizar o intoxicado para observar evoluo do seu estado; 4. Hospitalizar o intoxicado para tratamento; 5. Hospitalizar o intoxicado com instabilidade de um ou vrios sistemas principais, para tratamento. Exemplo: criana com insuficincia circulatria, convulso, sangramento importante, insuficincia respiratria e outras manifestaes. No caso de observao domiciliar, as informaes devero ser fornecidas pelo menos com duas, quatro, seis, nove e 12 horas, o que pode variar, dependendo da farmacocintica do produto ingerido. Em boa parte dos casos o tratamento iniciado no domiclio.
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Para aqueles pacientes cujo contato com o txico foi atravs do couro cabeludo, mucosa nasal ou ocular e pele, deve ser recomendada a sua remoo atravs da lavagem, com gua corrente, da pele, fossas nasais, conjuntiva e outras partes. O paciente poder ser induzido ao vmito, para promover o esvaziamento gstrico e diminuir a absoro do txico.
TRATAMENTO
DA INTOXICAO NO
HOSPITAL
Com a finalidade de sistematizar o tratamento hospitalar do intoxicado, vamos dividi-lo por etapas. Na prtica, estas medidas so realizadas simultaneamente, para melhor resultado.
AVALIAO CLNICO-LABORATORIAL INICIAL

Toda pessoa que ingeriu um produto txico tem um potencial de gravidade e de instabilizao de seus sistemas fisiolgicos. No primeiro contato direto do mdico com o paciente, deve ser feita uma avaliao rpida e objetiva dos sinais vitais: no aparelho respiratrio, devem ser verificados a freqncia respiratria e o esforo para respirar (batimentos da asa do nariz, tiragem intercostal, retraes torcicas, estridor, gemido, expansibilidade torcica, murmrio vesicular, ritmo respiratrio, profundidade da respirao. Lembrar, sempre, que a cianose um sinal tardio de insuficincia respiratria. No aparelho cardiovascular, a freqncia cardaca, a presena dos pulsos, o tempo de enchimento capilar ou recolorao, a presena de diurese e a presso arterial devem ser avaliados. No esquecer que a hipotenso sinal tardio de insuficincia circulatria. No sistema nervoso central, so avaliados o estado de conscincia, a presena de movimentos anormais (mioclonia, fasciculaes, convulses), a capacidade de resposta a estmulos, contraturas hipotnias, reatividade e estado das pupilas, bem como alucinaes. Na avaliao geral, verificam-se a colorao da pele, o hlito, a presena de sudorese, petquias, hematomas e leses da mucosa. Aps essa avaliao inicial, que no deve durar mais do que cinco minutos, pode-se estimar o grau de instabilidade do paciente; se ele est ou no com insuficincia respiratria, se h insuficincia circulatria e se verifica-se distrbio neurolgico. No podemos esquecer nunca de avaliar o nvel de glicose sangnea atravs de rastreamento com Destrostix ou equivalente. A presena de hipoglicemia muito freqente nas intoxicaes. Quando disponvel, a oximetria de pulso de grande auxlio. Lembrar que, nos casos de intoxicao ciandrica por monxido de carbono e methemoglo-
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AGUDAS
binemias, essa avaliao deve ser cuidadosa, pois grande a ocorrncia de erro.
REDUO
DO CONTATO COM O TXICO NO ABSORVIDO
A descontaminao da pele, das mucosas e do aparelho gastrointestinal tem duas finalidades: limitar a ao corrosiva do txico sobre a pele ou mucosa e a sua absoro com a conseqente ao sistmica.
DESCONTAMINAO
DA PELE E MUCOSAS
Se a intoxicao ocorreu atravs da mucosa ocular, nasal ou outra, esta deve ser lavada com gua corrente, cuidadosamente, para retirar o princpio ativo que ainda esteja presente. No caso das vestes estarem impregnadas, ser preciso retir-las. Promover a lavagem da pele e do couro cabeludo com gua corrente. Se o produto contaminante for oleoso, poder ser usado xampu ou sabo neutro.
DESCONTAMINAO
GASTROINTESTINAL
Feita pela emese, lavagem gstrica ou catrticos. A emese, para ser eficaz, deve ser induzida nos primeiros 60 minutos aps a ingesto do txico. mais efetiva em crianas do que em adolescentes e adultos. Est contra-indicada nos seguintes casos: Abaixo de um ano; Criana sonolenta, comatosa ou com alteraes do sensrio; Presena de estado convulsivo; Aps ingesto de agente corrosivo (cido ou alcalino); Ingesto de hicrocarbonetos derivados de petrleo; Ingesto de agentes em que a manipulao pode desencadear contraturas. Por exemplo, estricnina, agentes tricclicos, cnfora. A lavagem gstrica o mtodo de escolha, se o paciente est comatoso ou apresentando convulses. Tem a vantagem de promover o esvaziamento rpido. pouco efetiva quando realizada aps duas horas da ingesto do txico. A passagem da sonda nasogstrica para realizao do procedimento deve ser cuidadosa nos pacientes em crise convulsiva, comatosos e naqueles com leses corrosivas do tubo digestivo alto. As complicaes raras so a perfurao do esfago e do estmago. O lquido usado deve ser soro fisiolgico e o volume de 5 ml a 10 ml por kg, at o mximo de 200 ml. O uso de gua gelada em crianas pequenas pode produzir hipotermia. Devem ser feitas quantas lavagens forem necessrias, at que o lquido retirado esteja lmpido.
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ATENO
O carvo destilado de madeira capaz de absorver, em sua superfcie, grande nmero de txicos e toxinas. Por isso, pode ser usado aps o esvaziamento gstrico como absorvente de drogas que no so totalmente removidas. No existe contra-indicao absoluta para o seu uso. No eficaz nas intoxicaes por metais pesados, cianetos e lcool. Quando houver necessidade de endoscopia, deve-se evitar us-lo. A administrao de carvo ativado deve ser feita com gua pura. A associao com sucos, refrigerantes e adoantes diminui a sua atividade adsortiva. A dose usada cinco a dez vezes a suposta dose do txico ingerido. A dose mxima pode chegar at 50 gramas. O carvo ativado inerte e no txico. Quando a dose do txico ingerido desconhecida, usar 1 g/kg. Se a criana no apresentar reflexo de tosse ou de deglutio, dever ser intubada e ventilada artificialmente, monitorizada com oximetria de pulso. Lembrar, sempre, que a hipoglicemia uma causa importante do coma, principalmente no intoxicado. Se no for possvel fazer um teste para avaliao do nvel srico de glicose, fazer 2 ml/kg de soluo glicosada 10%, endovenosa. Outro cuidado com o paciente comatoso a possibilidade de intoxicao por opiceo. Caso haja dvida e o quadro clnico for sugestivo, administrar 0,1 mg/kg at o mximo de 2 mg de naloxona endovenosa. O mesmo pode ser feito com flumazenil, se houver suspeita de benzodiazepnicos. Os catrticos tm sido usados h muitos anos para aumentar a eliminao de txico, embora no exista nenhum estudo que confirme a sua eficcia na reduo da absoro da substncia ingerida.
ADMINISTRAO
DE ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que neutralizam, bloqueiam a ao dos txicos ou neutralizam os seus efeitos. A administrao do antdoto deve ser feita to logo se tenha a certeza do diagnstico. Lembramos que essas substncias tambm possuem efeitos colaterais que, s vezes, podem at se confundir com os dos txicos.
AUMENTO
DA EXCREO DO TXICO
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INTOXICAES
Aps a absoro do txico, pode-se lanar mo de vrias tcnicas para facilitar e aumentar a sua eliminao do organismo, tornando mais breve o seu efeito deletrio. Infelizmente, nem todos os produtos podem ter a sua excreo aumentada devido s suas caractersticas farmacocinticas. A grande via de eliminao dos txicos a urina. Os principais mtodos de eliminao dos txicos so:
AGUDAS
Diurese forada. Consiste na provocao do aumento da diurese por meio da administrao de lquidos ou de diurticos. de primordial importncia que o txico a ser excretado tenha eliminao renal. Quase sempre usada em associao com alcalinizao. Utilizam-se esquemas alternados de soluo salina com soluo glicosada isotnica, adicionados com 5 a 8 mEq/L de potssio. A velocidade de infuso aquela necessria para manter o volume urinrio entre 2 a 4 ml/kg/h. Nos pacientes com insuficincia cardaca e renal, a diurese forada contraindicada. O controle dos nveis de eletrlitos no sangue deve ser feito a cada 12 horas. indicada nas intoxicaes por fenobarbital, salicitatos e anfetaminas. Os diurticos tambm so usados para aumentar o volume urinrio. A furosemida, potente diurtico da ala, a mais utilizada. Quando administrada por via venosa, inicia os seus efeitos em poucos minutos. A dose de 20 mg para adultos e 0,5 mg/kg para crianas, podendo ser repetida a cada quatro horas. Alcalinizao da urina. A alcalinizao do sangue diminui as arritmias secundrias aos antidepressores tricclicos. A alcalinizao da urina aumenta a dissociao inica dos cidos fracos, dificultando a sua reabsoro nos tbulos renais, aumentando a excreo. utilizada nas intoxicaes por fenobarbital e salicilatos, bem como metotrexate. O pH urinrio deve ser manti do entre 7:50 e 7:60, sendo controlado de 60 em 60 minutos, para ajustar a velocidade de infuso do bicarbonato. A alcalinizao deve ser mantida at que os nveis sricos do txico no representem mais nenhum risco para o paciente. As principais complicaes so a hipernatremia, alcalose metablica e hipocalemia. Na prtica, a alcalinizao feita da seguinte maneira: administrao de soluo de glicose a 5% e soluo fisiolgica na relao de 1:1, adicionando de 20 a 40 mEq/L de bicarbonato de sdio, em velocidade de infuso suficiente para manter a diurese entre 300 e 500 ml/h e o pH urinrio em torno de 7:50, devendo ser adicionados, tambm, 10 a 20 mEq/L de potssio a esta soluo. Os reajustes, tanto no contedo do sdio como no de potssio, devem ser orientados pelos ionogramas de controle. Dilise peritoneal. um mtodo relativamente simples, que usa o peritnio como membrana para troca de substncias txicas, sendo menos efetivo do que a hemodilise e a hemoperfuso. Pode ser usada mesmo durante o transporte do paciente. A soluo dialisadora facilmente encontrada no comrcio.
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ATENO
Devido sua baixa eficincia, a utilizao cada vez menor, dando-se preferncia a outros mtodos. utilizada nas intoxicaes por fenobarbital, salicilatos, teofilina, etanol, etilenoglicol, brometos e fenitona. Hemodilise. Constitui um processo de depurao do txico fora do organismo. O sangue, atravs de um circuito externo ao paciente, passa por um sistema de membranas, atravs das quais retirado o produto txico. A sua eficincia maior para as substncias hidrossolveis e de baixo peso molecular e que so fracamente ligadas s protenas. Tecnicamente, mais complicada do que a dilise peritoneal, porm mais eficiente. Necessita de pessoal mdico e enfermagem treinada na manipulao dos aparelhos dialisadores. Existe um grande nmero de substncias que no so dialisadas, como o alumnio, benzodiazepnicos, tetracloreto de carbono, clordiazepxido, cocana, cianetos, ciclofosfamida, digoxina, alucingenos, ferro, fenciclidina, isoniazida, mercrio, metaqualona, metotrexato, narcticos, organofosforados, fenotiaznicos, procainamida, quinidina, secobarbital e antidepressores tricclicos. Das substncias dialisveis, as principais so os salicitatos, barbitricos e lcoois. A hemodilise contra-indicada em pacientes comatosos e com distrbios hemorrgicos. Hemoperfuso. Processo de remoo do txico no qual o sangue desviado atravs de uma artria, para fora do organismo, passando por um filtro (carvo ativado ou outro material sinttico) que retm o txico, sendo, a seguir, reinfundido no organismo em uma veia. No tem as limitaes da hemodilise, com baixa salubilidade em gua, elevado peso molecular e ligao a protenas. No usado na prtica corrente em nosso meio. O filtro caro, alm de apresentar complicaes importantes, como trombocitopenia, embolia gasosa e sangramento, entre outros.
CONTROLE
DAS
MANIFESTAES CLNICAS GERAIS
DOS
TXICOS
Coma e estupor. Ocorrncia comum nos pacientes intoxicados. Os cuidados com o paciente comatoso intoxicado so a observao da respirao: profundidade, eficcia, esforo, manter as vias respiratrias abertas e livres de secrees. Se o paciente apresentar queda de saturao ou cianose, dever ser intubado e ventilado artificialmente e levado a uma UTI. Convulses. Um grande nmero de txicos produzem estas manifestaes, que tambm podero ser secundrias hipoxemia, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e traumatismo cranioenceflico, pro-
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INTOXICAES
AGUDAS
blemas que podem ocorrer junto com as intoxicaes. Os cuidados devem ser: - oferecer oxignio; - proteger as vias areas contra aspirao; - administrar glicose 25%; se no for possvel, determinar o nvel srico de glicose (dar 1 ml/kg de peso de soluo glicosada a 10%); - anticonvulsivantes: diazepan ou derivado, 0,2 mg/kg para crianas ou 10 mg a 20 mg, por via endovenosa, para adultos. preciso cuidado, pois pode produzir apnia; difenilhidantona: 10-15 mg/kg, por via endovenosa, para crianas e 50-100 mg por via endovenosa, para adultos. No fazer intramuscular; caso persistam as convulses, considerar o uso de barbitricos de ao curta. Hipertenso Arterial. No ocorre com muita freqncia. Deve ser tratada, quando a presso diastlica estiver acima de 100 mm Hg e a sistlica de 160 mm Hg. Nos casos graves, usar nitroprussiato de sdio a 0,5 a 5 mg/kg/min. Hipotenso Arterial. Manifestao geralmente secundria hipovolemia, devido a vmitos, diarria ou sudorese. Alguns txicos, como os opiceos, os barbitricos, os b-bloqueadores e o monxido de carbono, produzem vasodilatao. O tratamento consiste na infuso venosa de soluo cristalide (soro fisiolgico ou Ringer lactato) 10 ml/kg, em 20 a 30 minutos. Nos casos muito graves pode haver necessidade de aminas hipertensoras, dopamina, dobutamina e adrenalina. Hipertermia. Ocorre com drogas que aumentam a atividade metablica ou diminuem a dissipao do calor, como anticolinrgicos. No controle da hipertermia, deve-se dar preferncia aos mtodos fsicos, como o uso de compressas de gua fria e o esponjiamento. As medidas medicamentosas podem ser tentadas, mas nem sempre so eficazes. Hipotermia. Ocorre mais freqentemente nas intoxicaes por sedativos, hipnticos, fenotiazinas; geralmente acompanhada de hipoglicemia, e podendo levar at a parada cardaca, principalmente em crianas. O aquecimento deve ser gradual com cobertores, lmpadas e lquidos venosos aquecidos. Muito importante evitar que o paciente resfrie, principalmente aqueles que esto em coma.
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ATENO
Arritmias. Produzidas pelos txicos ou por ao indireta destes, devido hipoxemia, acidose, distrbios eletrolticos. A sua abordagem teraputica varia de acordo com o txico que provocou a intoxicao.
AES PROFILTICAS
NAS INTOXICAES
As aes profilticas das intoxicaes agudas constituem responsabilidade do Estado, da indstria qumico-farmacutica e dos profissionais da sade. Cabe ao Estado criar leis e meios de controle sobre todos os produtos novos que so colocados no mercado, obrigando os seus fabricantes a criarem mecanismos de proteo s intoxicaes. Produtos txicos, como inseticidas e pesticidas, s deveriam ser vendidos sob receita veterinria, para evitar o uso inadequado desses produtos. Todos os medicamentos deveriam ser acondicionados em embalagens com dispositivo de segurana, de modo que crianas, mesmo que tenham acesso a eles, no consigam abrir a embalagem. Os currculos escolares deveriam fornecer orientao sobre os riscos dos produtos qumicos. Ao colocar no mercado um novo produto, a indstria qumico-farmacutica deveria desenvolver pesquisas para tornar segura a sua utilizao e o seu armazenamento, utilizar embalagens de segurana, bem como estabelecer advertncias claras sobre o seu uso. Devem ser evitadas embalagens que chamem ateno das crianas. Sabe-se que o maior nmero de intoxicaes por ingesto de medicamentos, principalmente as acidentais, em crianas, e por suicidas. necessrio que, ao receber uma receita, o paciente seja orientado sobre como armazenar, com segurana, o medicamento, fora do alcance de crianas. Para pessoas com tendncias a auto-extermnio, no se deve receitar quantidade de medicamento em dose letal; se houver necessidade de assim o fazer, o remdio deve ficar sob o controle de algum familiar.
Referncias
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INTOXICAES
AGUDAS
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ATENO
CAPTULO
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ACIDENTES
POR ANIMAIS PEONHENTOS

Jos Sabino de Oliveira Jos Amrico de Campos Divino Martins da Costa
Introduo
Os acidentes por animais peonhentos, apesar de no serem freqentes na criana, quando ocorrem, so de maior gravidade do que no adulto. A quantidade de peonha injetada a mesma; dessa forma, a concentrao de frao livre nos rgos alvo mais alta. Alguns desses acidentes, como o escorpionismo, so muito mais graves, com mortalidade significativamente maior na criana em relao ao adulto. Ocorrem no Brasil cerca de 20 mil casos de acidentes ofdicos por ano. Os principais acidentes por animais peonhentos so: ofdicos, aracndeos, escorpinicos e os por abelhas e marimbondos.
Acidente Ofdico
Acidente Botrpico: o acidente botrpico (jararaca, jararacuu, urutu, patrona, caiaca, camboia) o mais freqente no Brasil responsvel por cerca de 90% de todos os casos. O veneno dessas serpentes possui ao proteoltica coagulante e hemorrgica. Predominam as manifestaes locais de dor, edema, equimoses, bolhas, sangramento, infartamento ganglionar e necrose. As manifestaes sistmicas principais so: epistaxes, hematmese, hemorragias, hematria, sudorese, vomitos, hipotenso, insuficincia renal e choque. As complicaes mais encontradas so: sndrome compartimental, abscessos, necrose, choque e insuficincia renal. Os exames laboratoriais mostram leucocitose com neutrofilia e desvio para esquerda, s vezes plaquetopenia. O tempo de coagulao muito importante na evoluo dos casos. No exame de urina h proteinria, hematria e leucocitria. Outros exames que devem ser realizados so: dosagem de uria, creatinina, glicose, eletrlitos. Tratamento Especfico: feito atravs do soro no prazo de tempo mais breve possvel (Quadro 1), com soro antibotrpico preferencialmente ou antibotrpico crotlico ou antibotrpico laqutico.
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Tratamento Geral: 1) orientar e tranqilizar a criana e a famlia; 2) manter o segmento corporal picado estendido ou elevado para facilitar a drenagem postural; 3) alvio da dor: usar analgsicos comuns como Dipirona 10 mg/kg EV, a cada seis horas, para crianas. Poder ser utilizada a morfina (Dimorf) se a dor for muito intensa, 0,2-0,5 mg/kg, EV ou IM, a cada quatro a seis horas; 4) manter a criana hidratada com diurese de 1 a 2 ml/kg/ hora; 5) antibioticoterapia: usar quando houver sinais de infeco. Amicacina, clindamicina e/ou metronidazol; 6) fasciotomia raramente est indicada. O mais freqente o tratamento local, debridamento e drenagem de abscessos; 7) corrigir a anemia, distrbios eletrolticos e cido-bsico, quando necessrios; 8) distrbios respiratrios que demandam ventilao mecnica so pouco freqentes.
Prognstico: o prognstico no acidente botrpico bom, com mortalidade abaixo de 1% dos casos tratados.
Q UADRO 1 ACIDENTE BOTRPICO: SOROTERAPIA
OBS: o tempo de coagulao, quando alterado por mais de 24 horas, indica uma nova
dose de duas ampolas de soro. Fonte: Ministrio da Sade, 1998.
Acidente Crotlico: O acidente crotlico responde por cerca de 7% dos acidentes ofdicos. Predomina nas regies Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste. O veneno crotlico possui ao neurotxica, miotxica e coagulante. As manifestaes locais, como dor e edema discreto, s vezes parestesias, so pouco importantes. tpica a facies miastnica (ptose palpebral uni ou bilateral, oftalmoplegia, alterao do tamanho das pupilas), diplopia, paralisia do veu palatino, diminuio do reflexo de vmito, alterao do paladar e olfato, urina escura devido mioglobinria, dores musculares. Pode ocorrer aumento da creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase ltica, transaminases, oxalacetica e pirvica e da aldolase. Se houver oligria e
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ATENO
insuficincia renal, ocorre elevao dos nveis de uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio e queda do clcio srico, hematria, proteinria, hemoglobinria. O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, desvio para esquerda e granulaes txicas. Tratamento Especfico: soro anticrotlico ou antibotrpico-crotlico EV (Quadro 2). Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as sobre o tratamento e o prognstico; 2) manter hidratao adequada, diurese em 1 a 2 ml/kg/hora. Pode ser usado manitol a 20%, 5 ml/kg, se houver oligria. Caso persistir a insuficincia renal, usar furosemida 1 mg/kg/dose at de seis em seis horas. Procurar manter o pH urinrio acima de 6.5 para evitar a precipitao intratubular da mioglobina. Usar para isso bicarbonato de sdio e monitorizar o pH sangneo e no ultrapassar 7.50; 3) cuidados gerais: corrigir a anemia, os distrbios eletrolticos e oferecer suporte ventilatrio. H raros casos descritos de insuficincia respiratria por ao bloqueadora neuromuscular da toxina; nesses casos, usar ventilao mecnica. Se a criana desenvolver insuficincia renal, deve ser avaliado o uso de dilise peritonial; 4) alvio da dor: geralmente no intensa e de fcil controle, com analgsicos no opiceos. Prognstico: bom nos casos leves e moderados e naqueles atendidos nas primeiras horas da picada. Quando h insuficincia renal, o prognstico pior e deve ser iniciado com um mtodo dialtico.
Q UADRO 2 ACIDENTE CROTLICO: SOROTERAPIA
FONTE: Ministrio da Sade, 1998
Acidente Laqutico: So raros os casos comprovados de acidentes laquticos na infncia. H relatos de casos na regio amaznica. O seu veneno tem ao proteoltica, coagulante, hemorrgica e neurotxica. As manifes-
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ACIDENTES
taes clnicas locais do acidente so semelhantes do acidente botrpico. A hipotenso arterial, tonturas, bradicardia, clicas, viso escura e diarria que constituem a sndrome vagal so as principais manifestaes sistmicas. A necrose local, com sndrome compartimental, pode ocorrer. O diagnstico diferencial mais difcil com acidente botrpico. O acidente laqutico sempre moderado ou grave. Tratamento Especfico: soroterapia: soro antilaqutico ou botrpico laqutico (Quadro 3).
Q UADRO 3 ACIDENTE LAQUTICO: SOROTERAPIA
Tratamento Geral: idntico ao acidente botrpico. Acidente Elapdico: O acidente elapdico (cobra coral) responsvel por cerca de 0,5% dos acidentes ofdicos. O veneno elapdico possui toxinas que so de baixo peso molecular e rapidamente absorvidas. As suas neurotoxinas competem com a acetilcolina pelos receptores colinrgicos, atuando de modo semelhante ao curare. As manifestaes clnicas podem surgir de 30 minutos at 24 horas aps a picada. As mais freqentes so: parestesias locais, vmitos, ptose palpebral, oftalmoplegia, facies miastnica, mialgia, disfagia, paralisia de palato e paralisia de musculatura respiratria, produzindo apnia. No existem exames complementares especficos para o diagnstico.
Tratamento Especfico: soroterapia (Quadro 4). Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as sobre o tratamento e o prognstico; 2) hidratao: manter a criana hidratada com diurese normal (1 a 2 ml/kg/hora); 3) alvio da dor: a dor no sintoma importante no acidente elapdico; 4) assistncia ventilatria: nos casos de acometimento dos msculos da respirao, vital manter a funo respiratria por meios artificiais. s vezes h necessidade de intubao e ventilao manual ou atravs de ventiladores mecnicos; 5) uso de neostigmina: o uso de anticolinestersicos (neostigmina) est indicado quando o veneno possui ao ps-sinptica (M Frontalis, M Lemniscatus) e nos casos de envenenamentos graves, pois promovem a rpida reverso da sintomatologia respiratria. Em seguida, transferir a criana para o CTI. .
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ATENO
Prognstico: mesmo nos casos graves, o prognstico bom se o suporte ventilatrio e a soroterapia forem precoces e adequados.
Q UADRO 4 ACIDENTE ELAPDICO: SOROTERAPIA
Fonte: Ministrio da Sade, 1998
Escorpionismo
O acidente escorpinico tem grande importncia no nosso Pas, pela sua freqncia e pela gravidade, em especial na infncia, onde ainda responsvel por bitos. Os acidentes mais graves so pelo escorpio amarelo (T.serrulatus). As picadas ocorrem com maior freqncia nos membros superiores, no perodo de setembro a fevereiro, e em crianas do sexo masculino. O escorpio possui hbitos noturnos, vive em buracos, montes de entulhos, fendas de muros, no peridomiclio. O veneno tem ao neurotxica, com predomnio de efeitos simpticos e parasimpticos. As manifestaes clnicas mais importantes so: dor no local da picada, com parestesias que surgem em minutos at poucas horas aps a picada. As manifestaes sistmicas importantes so: nuseas, vmitos, sialorria, dor abdominal, arritmias cardacas, hipertenso, hipotenso, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, choque, agitao, sonolncia, tremores, confuso mental. A gravidade depende da espcie, do tamanho, da quantidade de veneno inoculado e do tratamento precoce. O eletrocardiograma mostra taquicardia ou bradicardia sinusal, extrasistoles, bloqueio de ramo, leses de repolarizao, onda U, inverso de onda T, presena de ondas Q, supra e infradesnivelamento e alterao do segmento ST, que persistem por at sete dias. Na radiografia do trax encontramos aumento da rea cardaca e sinais de edema agudo de pulmo. Ocorre leucocitose, com neutrofilia, hiperglicemia, hipocalemia, hiponatremia, aumento de creatinofosfoquinose frao MB e da amilase srica. Muitas dessas alteraes so relacionadas com o aumento de catecolaminas.
Tratamento Especfico: feito com soro antiescorpinico preferencialmente (Quadro 5) ou antiaracndeo.
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ACIDENTES
Q UADRO 5 ACIDENTE ESCORPINICO: SOROTERAPIA
FONTE: Ministrio da Sade, 1998 * A maioria dos casos se resolve com quatro ampolas, o que observamos desde 1972.
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as sobre o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor. A dor, na maioria das vezes, muito intensa. Pode ser realizada infiltrao local de lidocana 2% sem adrenalina: 1 a 2 ml para crianas, ou derivados pirazolnicos 10 mg/kg/peso a cada seis horas, via oral ou venosa. A dor tambm melhora aps a soroterapia; 3) distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos so tratados quando presentes. Evitar a hiper-hidratao. Manter a diurese em 1 a 2 ml/kg/hora; 4) atropina: indicada quando h bradicardia sinusal com baixo dbito e bloqueio AV total na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg at de 4/4 horas; 5) nifedipina: indicada quando h hipertenso arterial com ou sem edema agudo de pulmo, na dose de 0,5 mg/kg/peso sublingual; 6) ventilao mecnica: considerar a intubao e a ventilao mecnica quando houver edema agudo de pulmo ou sinais de insuficincia respiratria aguda; 7) uso de dopamina e/ou dobutamina; 8) os casos moderados e graves devem ser internados em UTI para monitorizao de suas funes vitais. Prognstico: o prognstico, quando o tratamento iniciado nas primeiras duas horas de vida e a criana recebe assistncia em UTI, bom com mortalidade de cerca de 0,5%. O acidente no adulto e adolescente sempre de bom prognstico.
Araneismo
Existem no Brasil trs gneros de aranhas de importncia mdica: Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus. Os acidentes mais freqentes ocorrem nas regies Sul e Sudeste. As aranhas venenosas que habitam os domiclios e perido-
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ATENO
mcilios so carnvoras e alimentam-se de insetos. Nem sempre atacam, so pequenas, medindo 3 cm a 4 cm, no tecem teias geomtricas, tm hbitos noturnos e possuem dois ferres. Vivem em montes de entulhos, ciscos, montes de lenha e madeira, fendas e buracos de muros, casca de rvores. Geralmente refugiam-se em toalhas, sapatos, travesseiros e vestimentas nos dias frios e chuvosos. Acidente por Phoneutria: Conhecidas como armadeiras, essas aranhas medem 3 cm a 4 cm e atacam quando incomodadas. Respondem por 40% dos acidentes aracndeos, que raramente so graves. Seu veneno neurotxico, provoca a liberao de acetilcolina e catecolaminas. As manifestaes clnicas principais so: dor que irradia para raiz do membro, eritema, edema, parestesia, sudorese, taquicardia, agitao, hipertenso, sudorese discreta, vmitos, sialorria, priaprismo, hipotenso arterial, choque e edema agudo de pulmo. O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, acidose. Tratamento Especfico: soroterapia indicada em crianas com manifestaes sistmicas e nos acidentes graves (Quadro 6). Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as sobre o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor: infiltrao local com lidocana 2% sem vasoconstritor, 1 ml a 2 ml, at a cada duas horas. Pode ser usada morfina (Dimorf) intramuscular ou EV ou analgsico no opiceo,
Q UADRO 6 FONEUTRISMO: SOROTERAPIA
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ACIDENTES
como dipirona 10 mg/kg a cada seis horas. Usa-se tambm imerso em gua morna ou compressa quente. Observao: evitar o uso de anti-histamnicos. Prognstico: os bitos so raros e o prognstico bom. Acidentes por Loxosceles: um acidente aracndeo grave, freqente em adultos no Sul e Sudeste do Brasil. O veneno tem ao ltica sobre a membrana celular das hemcias e do endotlio vascular, provocando intensa reao inflamatria com necrose. A picada, na maioria das vezes, imperceptvel. A leso se instala de maneira lenta e progressiva. Inicia com Rash cutneo, eritema, edema, cefalia e febre alta (24-72 horas); a leso evolui para bolha, calor, rubor, equimose, leso hemorrgica, dor em queimao e necrose seca em um a 12 dias com crosta que se destaca em trs a quatro semanas. Alm da forma localizada pode ocorrer a forma visceral, com hemlise intravascular, anemia, ictercia, hemoglobinria, patquias, equimoses, coagulao intravascular disseminada. No hemograma pode haver leucocitose com neutrofilia. Na forma visceral, anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hipercalcemia, uria e creatinina elevadas, coagulograma alterado.
Q UADRO 7 LOXOSCELISMO: SOROTERAPIA
Tratamento Especfico: o uso de soro controverso. Aps 36 horas do acidente a sua eficcia questionada (Quadro 7). Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as sobre o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor: usar analgsicos no opiides. Dipirona 10 mg/kg/peso de seis em seis horas. No fazer infiltrao local. Usar compressas frias no local; 3) cuidados locais: lavar a leso
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ATENO
quatro a seis vezes ao dia com sabo neutro e utilizar compressas de permanganato de potssio 1:40.000; 4) remoo da escara: deve ser feita apenas aps a delimitao definitiva da leso, que ocorre por volta do stimo dia; 5) antibioticoterapia: usar apenas quando houver sinais de infeco local; 6) tratamento cirrgico: a correo das cicatrizes, enxertos, deve ser feito aps trs a quatro semanas do acidente; 7) corticosterides: prednisona por via oral equivalente 1 mg/kg/dia por no mnimo cinco dias, a partir do incio da leso; 8) Dapsone ainda em fase de testes; associado soroterapia pode modular a resposta inflamatria: 50-100 mg/kg/dia via oral; 9) manifestaes sistmicas: correo da anemia, tratamento da insuficincia renal aguda, distrbios de coagulao so cuidados de maneira clssica. Prognstico: a insuficincia renal e a coagulao intravascular disseminada so os principais responsveis pelo bito. As leses cutneas muitas vezes necessitam de enxertos. Na boa parte dos casos o prognstico bom.
Acidente por Himenpteros

INTRODUO
Os himenpteros de importncia mdica so as abelhas, marimbondos, formigas e vespas. A incidncia das picadas por esses insetos desconhecida. As reaes alrgicas so as mais freqentes. Os relatos de casos graves ocorrem devido aos ataques macios (acima de 300 insetos). Acidentes por abelhas: os acidentes por abelhas geralmente so mltiplos, raramente nicos. A composio do seu veneno bastante complexa, sendo a fosfolipase A2 a frao mais importante e responsvel pelas reaes alrgicas, e, juntamente com a melitina, representam 75% dos constituintes do veneno. Outras fraes so responsveis por aes bloqueadoras neuromusculares e podem provocar paralisia respiratria e hemlise, principalmente a apamina. O veneno contm tambm um crdio peptdeo com ao semelhante a drogas b adrenrgicos com propriedades antiarrtmicas. Possuem tambm um peptdeo degranulador de mastcitos responsvel pela liberao de histamina e serotonina. Quadro Clnico: dor no local da ferroada, que dura poucos minutos, com vermelhido, prurido, ppula e edema. Em alguns casos ocorrem as manifestaes clssicas da anafilaxia de incio rpido, dois a trs minutos, com cefalia, vertigem, calafrios, agitao e opresso torcica, urticria, angioedema, dispnia, rouquido, estridor, respirao ofegante, disfagia, clicas abdominais, respirao asmatiforme, hipotenso, arritmias cardacas, colapso vascular.
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ACIDENTES
No caso de acidentes mltiplos pode ocorrer hemlise intravascular, insuficincia renal aguda, oliguria/anria, torpor, comas, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos graves. Reaes tardias, como encefalite, artralgias e febre semelhante doena do sono, ocorrem, mas so raras. Tratamento: 1) retirada dos ferres atravs de raspagem. No usar pinas; 2) alvio da dor: usar dipirona 10 mg/kg de peso de 6/6 horas; 3) manter a hidratao, diurese entre 1 e 2 ml/kg/hora. Corrigir os distrbios cidobsicos e eletrolticos. Prognstico: o prognstico bom quando o nmero de picadas pequeno e no h edema de glote. No caso de sndrome de envenenamento, o prognstico reservado. Acidentes por marimbondos: a composio do veneno dos marimbondos pouco conhecida. Seus alrgenos apresentam reao cruzada com o das abelhas. A reao de hipersensibilidade pode ocorrer. No deixam ferro no local da picada; os efeitos locais e sistmicos do seu veneno so semelhantes aos das abelhas, porm menos intensos. O tratamento e os cuidados so os mesmos. Acidentes por formigas: as principais formigas de interesse mdico so: tocandira e cabo verde, encontradas na Regio Norte e Centro-Oeste. So de cor negra, medindo em torno 3 cm de comprimento. Sua picada muito dolorosa e provoca eritema, calafrios, taquicardia, sudorese. As formigas de correio carnvoras da Regio Amaznica predam seres vivos e sua picada pouco dolorosa. As lava-ps ou formigas de fogo so encontradas no Sudeste e Centro-Oeste, com formigueiros em gramados. O veneno das lava-ps (Solenopsis) contm alcalides oleosos (Solenopsin A) de efeito citotxico, podendo provocar reaes alrgicas. As manifestaes locais so de dor, papula urticariforme; aps 24 horas forma-se uma pstula estril que desaparece em cerca de dez dias. Pode ocorrer infeco secundria devido coadura.
Tratamento: 1) alvio da dor: uso de compressas frias locais. Pode ser usada dipirona 10 mg/kg via oral de 6/6 horas; 2) anti-histamnicos: a dextroclorfeniramina 0,15 mg/kg por 24 horas, divididos em quatro doses por via oral, pode ser usada. Os acidentes com reao anafiltica devem ser tratados como o das abelhas.
Orientao para Soroterapia

Os soros utilizados no tratamento de acidentes por animais peonhentos so heterlogos, concentrados de imunoglobulinas obtidas por sensibilizao de animais, sendo o cavalo o mais usado. So produzidos pela Funda-
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ATENO
o Ezequiel Dias (Belo Horizonte, MG), Instituto Vital Brasil (Rio de Janeiro) e Instituto Butant (So Paulo). Apresentado na forma lquida, em ampolas, o soro deve ser conservado em geladeira em temperatura de 4-8C. As doses preconizadas so suficientes para neutralizar com folga a dose de veneno injetado. Mesmo que a dose disponvel for abaixo da preconizada, dever ser administrada o mais rpido possvel, e uma segunda dose providenciada. A dose a mesma para crianas e adultos e aplicada nas primeiras horas do acidente. A via de aplicao a venosa com, exceo do soro antilatrodectico que intramuscular. As reaes ao soro so menos freqentes quando ele diludo em soro fisiolgico ou glicosado isotnico na relao 1:2 a 1:5. Cuidados devem ser tomados para evitar a sobrecarga hdrica e infundido a velocidade de 10 ml/minuto. As reaes precoces so leves e ocorrem em 5% a 9% dos casos, nas duas primeiras horas que seguem a infuso. O paciente deve ser observado por 24 horas. Exemplos: urticrias, tremores, tosse, nuseas, prurido, dor abdominal, rubor facial. O teste de sensibilidade cutnea ou ocular tem sido excludo da rotina do tratamento. Possui baixa sensibilidade e valor preditivo e retarda o incio do tratamento. O uso de anti-histamnico no reduz a freqncia das reaes precoces soroterapia.
ROTINA
ANTES DE ADMINISTRAR OS SOROS ANTIVENOSOS:
1. Garantir um bom acesso venoso. 2. Ter em mos: Laringoscpio com lminas adequadas; Soluo fisiolgica ou equivalente; Unidade ventilatria ; Soluo de adrenalina e aminofilina; Drogas anti-histamnicas: Prometazina ou Dextroclorfeniramina; Hidrocortisona; Quando houver alguma reao precoce, assim que controlada, a infuso do soro deve ser reiniciada. Das reaes tardias, a mais freqente a doena do soro, que ocorre entre cinco e 25 dias aps o seu uso. Caracterizada por febre, artralgia, linfadenomegalia, urticria e proteinria. Dependendo da intensidade das manifestaes clnicas, usar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia por sete dias.
Cilindro de oxignio ou outra fonte de oxignio.
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ACIDENTES
Referncias
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ATENO
CAPTULO
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QUEIMADURAS
Srgio Diniz Guerra Alexandre Rodrigues Ferreira
Introduo
As queimaduras so uma causa importante de morte e de seqelas graves em ambiente domstico, em acidentes de trabalho e podem acompanhar variados tipos de trauma. As crianas so particularmente susceptveis a esse tipo de leso, com dois teros das queimaduras na infncia sendo causados por lquidos quentes. Esse tipo de leso prevalece em crianas abaixo de cinco anos, e quanto mais viscoso o lquido, mais profunda a leso. Leses por chama so mais comuns acima dessa idade e, em geral, ainda mais graves. As medidas de preveno so simples e de baixo custo, mas, com freqncia, negligenciadas em nosso meio. J o tratamento de grandes queimados complexo, de alto custo e pode prolongar-se por anos aps a alta hospitalar. Com freqncia so vistos lactentes queimados em moradias desprovidas de rede eltrica, incendiadas por velas ou lamparinas. Alm disso, os primeiros cuidados so cercados de crenas populares, como aplicao de p de caf ou leos caseiros, que podem causar vrias complicaes, dentre elas o ttano.
ANATOMIA
BSICA
A pele o nosso maior rgo, formando uma barreira entre o corpo e o meio ambiente. Sua funo evitar infeces e prevenir perda de lquidos e de calor. composta por trs camadas (Figura 1): 1. epiderme camada mais externa, composta de clulas epiteliais, sem vasos sangneos; 2. derme camada de tecido conjuntivo, onde se encontram vasos sangneos, terminaes nervosas e glndulas; 3. subcutneo combinao de tecido elstico e fibroso, bem como depsito de tecido gorduroso.
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Figura 1: Anatomia da pele.
ABORDAGEM
INICIAL
Os incidentes podem ocorrer nos mais diversos locais; cabe ao mdico, alm de orientar a profilaxia, passar populao princpios bsicos a serem seguidos. O primeiro passo a interrupo do processo de queimadura, que continua a ocorrer atravs de calor absorvido por roupas e tecido lesado. Assim, as partes queimadas devem ser imediatamente imersas em gua, em temperatura ambiente e as roupas devem ser removidas. Tal procedimento, alm de impedir que a queimadura se aprofunde, reduz a dor. Gelo no deve ser usado, pois pode agravar a leso e causar hipotermia. Anis, pulseiras e qualquer objeto constritivo tambm devem ser removidos porque, alm de reter calor, podem causar garroteamento e isquemia com o surgimento do edema.
O atendimento mdico inicial, seja pr-hospitalar ou hospitalar, segue os preceitos de quase todas as emergncias mdicas : ABC a) airway Pacientes podem apresentar queimadura de vias areas e evoluir rapidamente com obstruo total, tornando impossvel a intubao traqueal. A presena de mnimo estridor ou desconforto respiratrio, em pacientes com queimadura de face ou que foram vtimas de incndio em ambientes fechados, indica intubao imediata. Outros sinais que levam suspeita de acometimento de vias areas, e que exigem observao rigorosa, so: conjuntivite; queimadura de superclios, pestanas e vibrissas nasais;
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ATENO
lngua edemaciada; fuligem na orofaringe e escarro carbonceo. As vias areas de grandes queimados devem ser reavaliadas com freqncia nas primeiras 24 a 48 horas. Mesmo aqueles sem sinais iniciais de obstruo podem apresent-la durante a reposio volmica. A intubao tardia pode tornar o procedimento impossvel e exigir cricotireoidostomia seguida de traqueostomia sobre rea lesada. Nesses casos, o risco de mediastinite e de bito altssimo. O uso de drogas tambm est indicado para facilitar a intubao traqueal em queimados. No entanto, em pacientes com edema importante de vias areas, nos quais a manuteno da respirao pode facilitar o reconhecimento das estruturas anatmicas, como pregas vocais ou aritenides, devem-se usar doses baixas de midazolan e fentanil (ou lidocana tpica), apenas para suprimir os reflexos de tosse e engasgo e permitir a laringoscopia. Quando se opta pelo uso de bloqueador neuromuscular, algumas particularidades devem ser lembradas: - No utilizar succinilcolina aps 24 horas de queimaduras extensas, e por perodo indeterminado, pois pode causar descarga macia de ons potssio e parada cardiopulmonar. A preferncia para rocurnio, vecurnio ou pancurnio. - Pacientes com superfcie corporal queimada acima de 30% tm resistncia significativa a esses relaxantes musculares no despolarizantes. Por isso, necessitaro de doses maiores que as habituais e a durao do efeito ser mais curta do que a esperada.
b) breathing
A inalao de fumaa (com gases e partculas suspensas) pode lesar vias areas altas e baixas e parnquima pulmonar. A insuficincia respiratria pode surgir em horas ou dentro dos primeiros dias. Qualquer que seja a leso inalatria, aumenta muito o risco de bito. A inalao pode levar ainda intoxicao por monxido de carbono (CO), que, por ter maior afinidade pela hemoglobina que o oxignio, liga-se fortemente a ela, permanecendo ligado por horas, o que impede o transporte e a liberao de oxignio para os tecidos. A apresentao clssica acompanha vtimas de leses trmicas em ambientes fechados e consiste de confuso mental ou agitao, cefalia intensa, dficits neurolgicos e pele avermelhada (cor de cereja). Os sinais e sintomas podem no ser to evidentes se o paciente estiver inconsciente ou ciantico, por causa da hipoxemia por leses de vias areas ou de parnquima pulmonar. Todas as vtimas com suspeita de
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QUEIMADURAS
intoxicao por CO devem ser tratadas com altas concentraes de oxignio suplementar, o que reduz a meia vida da carboxiemoglobina de quatro horas para 40 a 60 minutos. c) circulation A resposta sistmica imposta pela queimadura leva grande perda volmica, que, se no prevenida ou corrigida, causa morte por choque circulatrio, insuficincia renal aguda ou disfuno de mltiplos rgos. Imediatamente aps a queimadura, os pacientes no apresentam instabilidade hemodinmica. No entanto, aqueles com 20% ou mais de Superfcie Corporal Queimada (SCQ) podem desenvolv-la rapidamente, necessitando suporte hidreletroltico por via parenteral. O incio da reposio volmica na primeira hora aps a leso aumenta a chance de sobrevida de grandes queimados. Atrasos de apenas 30 minutos podem ser causa de agravamento do quadro. Veias perifricas nos membros superiores so a primeira opo de acesso vascular. Frente impossibilidade de acesso perifrico, a segunda opo a puno intra-ssea para crianas abaixo de seis anos e a puno de veias profundas acima dessa idade. Quando no houver outra opo, aceita-se a puno perifrica em reas de queimaduras superficiais, mas essa deve ser mantida pelo menor tempo possvel. Assim, aps estimativa aproximada da SCQ que determina a necessidade de infuso venosa, recomenda-se o estabelecimento imediato de acesso e a infuso de 500 ml, 20 ml/kg em crianas, de soluo salina a 0,9% (ou soluo de Ringer), em 30 minutos. Assim que possvel, ajusta-se o aporte hdrico com base na SCQ, lembrando-se que esta serve como parmetro inicial, mas que as necessidades podem variar individualmente. Crianas abaixo de 30 kg usam uma adaptao da forma original de Parkland, pois suas necessidades hdricas so maiores (QUADRO 1). Acima desse peso, pode-se usar a frmula original, lembrando-se de que ela pode ser insuficiente. O melhor e mais simples indicador de reposio volmica adequada nas primeiras 48 horas a manuteno de dbito urinrio (DU) entre 30 e 60 ml/h para adultos e entre 1 e 2 ml/kg/h para crianas. A instalao de sonda vesical de demora extremamente til nesse perodo. Aps 48 horas do perodo de reanimao, o dbito urinrio pode se tornar um guia no confivel para avaliao da hidratao. Assim, ele deve ser avaliado em conjunto com outros dados, como balano hdrico, edema, peso corpreo e, sempre que possvel, concentraes sricas e urinrias de sdio, glicose e nitrognio. O uso de colides para reposio volmica permanece controverso. O mais aceito que no devem ser administrados nas primeiras 18 a 24 horas,
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ATENO
quando a alterao de permeabilidade capilar mxima, podendo acentuar o extravasamento de protenas e o fluxo de lquidos em direo ao interstcio. O uso de solues salinas hipertnicas a 1,5% pode ser benfico nas situaes de grandes superfcies atingidas, leses graves de face, queimaduras circulares com efeito de garroteamento e em pacientes em choque descompensado por retardo na infuso hdrica. Nesses casos, pode-se fazer infuso de 5ml/kg, em 20 minutos, seguida das reposies tradicionais.
HISTRIA
relevante determinar o agente causador, as circunstncias em que ocorreu e o tempo gasto entre a queimadura e o atendimento mdico. Caso muitas horas tenham-se passado, o volume administrado deve compensar o tempo perdido. Tambm fundamental saber sobre medicamentos em uso, doenas prvias, ltima refeio, alergias e vacinao de ttano.
Q UADRO 1
Reposio volmica:
Primeiras 24 horas Crianas acima de 30 kg: 4ml x P(kg) x SCQ Manter DU em 30 a 60 ml/h. Crianas abaixo de 30 kg: 3ml x P(kg) x SCQ + cota hdrica de manuteno. Manter DU em 1 a 2 ml/kg/h. Infundir todo o volume como soro fisiolgico ou soluo de Ringer (monitorizar glicemia), 50% do volume total nas primeiras oito horas e 50% nas 16 horas restantes. Para efetuar o clculo, considerar 50% como valor mximo de SCQ. Entre 24 e 48 horas
Adultos e crianas acima de 30 kg: reduzir o volume da frmula para 2/3 e acrescentar glicose para manter concentrao entre 3 e 5% (guiada pela glicemia). Manter DU em 30 a 60 ml/h. Crianas abaixo de 30 kg: reduzir o volume da frmula para 2/3 e acrescentar o soro de manuteno habitual, com glicose, potssio e clcio, guiados por nveis sricos e funo renal.
Aps 48 horas Adultos e crianas acima de 30 kg: Peso x SCQ. Acrescentar glicose para manter concentrao entre 3% e 5% (guiada pela glicemia). Crianas abaixo de 30 kg: Peso x SCQ + soro de manuteno habitual, com glicose, potssio e clcio, guiados por nveis sricos e funo renal.
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QUEIMADURAS
PROFUNDIDADE
1 grau: Restringem-se epiderme e so causadas por exposio ao sol, lquidos quentes ou contato rpido com corrosivos. Manifestam-se por vermelhido, dor leve a moderada e, algumas vezes, por bolhas muito pequenas. No so relevantes para o atendimento de emergncia, e o exemplo mais comum so as queimaduras solares. 2grau: So causadas por exposio prolongada aos agentes anteriores, mas tambm por chama. Podem ser superficiais, atingindo a epiderme e a poro superficial da derme, com bolhas que, quando rompidas, exibem aspecto rseo, mido, com enchimento capilar lentificado e vasos trombosados. So extremamente dolorosas, mas, se no complicadas, evoluem para cicatrizao em duas semanas. As queimaduras profundas de segundo grau no exibem bolhas, no so dolorosas, mas preservam a sensao ttil. So secas, de aspecto plido ou de cor vermelha. Neste caso, no empalidecem compresso como as superficiais. Exibem cicatrizao grosseira e que se prolonga por vrias semanas. Com freqncia, so confundidas com as de 3 grau. 3 grau: Representam necrose de toda a pele, com aparncia firme, deprimida, insensvel e sem enchimento capilar (como couro). No tm qualquer chance de cura, requerendo debridamento e enxertia. Excees so aquelas muito pequenas, que podem cicatrizar por contrao e epitelizao das bordas. Alguns autores consideram como de 4 grau as leses que atingem msculos, tendes e ossos. Em geral, necessitam debridamento agressivo e amputaes. Leses de 3 e 4 graus so causadas por exposio excessivamente prolongada ao agente ou descargas eltricas de alta voltagem.
SUPERFCIE CORPORAL QUEIMADA (SCQ)

Com freqncia, as vtimas exibem queimaduras de graus variados. Para estimativa da SCQ, as reas de 1 grau no so consideradas. importante ressaltar que queimaduras podem aprofundar-se entre o primeiro e o terceiro dia, fazendo com que a primeira avaliao no seja definitiva. A conhecida Regra dos 9 pode ser utilizada para adultos e crianas acima de 30 kg, ou para crianas menores na avaliao inicial, quando mtodo mais fidedigno no estiver disponvel (FIG. 2) .
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Figura 2:
Adultos
Crianas
No entanto, a preferncia para mtodos adaptados s variaes peditricas, como o diagrama de Lund & Browder (TAB. 1).
T ABELA 1 DIAGRAMA DE LUND & BROWDER
* A palma da mo do paciente corresponde a 1% de sua superfcie corporal.
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QUEIMADURAS
INTERNAO
A admisso em Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) est indicada para situaes de risco de bito e de seqelas funcionais ou estticas importantes. O retardo no encaminhamento est relacionado ao aumento da mortalidade e da morbidade. No entanto, antes do transporte, o mdico deve realizar o atendimento inicial (ABC), a limpeza da ferida, a remoo de tecidos no viveis e a proteo das reas queimadas para manuteno da temperatura. Caso o transporte dure mais de uma hora, est indicada a aplicao de compressa com antimicrobiano tpico. As indicaes de transferncia para UTQ so : Queimadura de 2 ou 3 grau em SC > 10%; Queimadura de 2 ou 3 grau que envolve face, mos, ps, rgos genitais, perneo ou grandes articulaes; Queimadura de 3 grau em SC > 3%; Queimadura eltrica e/ou qumica; Inalao; Histria de doena prvia que possa complicar o tratamento; Trauma associado; Suspeita de maus-tratos; Condies socioeconmicas ou emocionais que limitem os cuidados domiciliares e ambulatoriais. Grandes queimados se beneficiam de cuidados intensivos ou semi-intensivos nas primeiras 24 horas. A evoluo respiratria e a hemodinmica iro determinar sua permanncia ou eventual retorno terapia intensiva.
ABORDAGEM
CIRRGICA INICIAL
Debridamento precoce fundamental, pois o material das bolhas meio de cultura para crescimento bacteriano e fonte de mediadores inflamatrios. Pacientes que apresentem queimaduras circulares nos membros, prejudicando a irrigao distal, ou na parede torcica, comprometendo a expansibilidade, devem ser submetidos escarotomia descompressiva. Nos ltimos anos, tem-se demonstrado que escarectomia, seguida de enxertia, dentro das primeiras 72 horas, melhora a sobrevida de adultos e crianas vtimas de queimaduras.
TRATAMENTO
LOCAL
Limpeza e proteo das leses com ataduras estreis minimizam hipotermia, contaminao e abrandam a dor. Quimioterpicos tpicos so empregados para reduzir a colonizao por microorganismos; sulfadiazina de prata a droga de escolha. Tecidos necrticos e desvitalizados devem ser removidos
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ATENO
diariamente durante o banho, ou cirurgicamente, sempre que necessrio. O banho deve ser com gua corrente e morna. Isto minimiza o desconforto e facilita a remoo das crostas.
SUPORTE
METABLICO
Grandes queimados so profundamente hipermetablicos, o incio precoce de nutrio enteral leva atenuao da resposta hipermetablica, melhor cicatrizao, melhor funo imunolgica e maior sobrevida. Dieta por sonda nasogstrica, ou nasoentrica, deve ser iniciada assim que o paciente atingir alguma estabilidade hemodinmica (mesmo se em uso de drogas vasoativas). Ranitidina deve ser utilizada at que se observe boa tolerncia dieta. Nutrio parenteral fica reservada para situaes especiais, dadas as suas complicaes (principalmente metablicas e infecciosas).
RECOMENDAES
Aporte calrico: Manuteno para a idade (1800 kcal/m2) + (1200 kcal x m2 SCQ) A ingesto oral pode ser mantida livremente. Vitamina D: 800 UI dirias, em razo da demanda aumentada e da contra-indicao exposio ao sol. Vitamina C: 200 mg/dia Vitamina K: 0,1 mg/Kg, mximo de 10 mg, uma vez por semana, em pacientes com antibioticoterapia prolongada. Ferro: Sulfato ferroso, 3 a 5 mg/kg/dia, a partir do terceiro dia. Reduz, significativamente, o ndice de transfuses. Correo de nveis sricos de albumina, com administrao exgena, no mostrou benefcio, no que se refere a tempo de internao, cicatrizao de feridas, tolerncia alimentar ou sobrevida. Apesar disso, a maioria dos autores recomenda que pacientes com valores abaixo de 1,6 mg/dl recebam albumina exgena, principalmente crianas.
INFECO
Todo paciente queimado deve ser considerado colonizado; qualquer material colhido em rea queimada levar identificao de germes. No entanto, isso no indica infeco, e antibiticos sistmicos no devem ser utilizados como rotina admissional. Seu uso profiltico no mostrou benefcio e pode facilitar leses renais e o surgimento de microorganismos multirresistentes.
ANALGESIA
E SEDAO
Queimaduras esto entre as mais dolorosas leses que o ser humano pode experimentar. A dor, alm de representar experincia desagradvel e
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QUEIMADURAS
traumatizante, tem vrios efeitos sistmicos, como ao imunossupressora e acentuao do gasto metablico e da resposta neuroendcrina ao estresse. Tudo isso pode levar hiperglicemia, hipertenso arterial, aumento do consumo de oxignio miocrdico, reteno urinria, retardo do esvaziamento gstrico e do trnsito intestinal. Vrios esquemas de sedao e analgesia tm sido propostos para o banho de queimados. Dentre eles, o uso de midazolan (0,05 a 0,2 mg/kg, EV) seguido de quetamina (1 a 2 mg/kg, EV) tem-se mostrado til e seguro. Pacientes sem acesso venoso podem receber midazolan via oral (0,5 a 0,7 mg/kg), intranasal (0,2 a 0,4 mg/kg) ou sublingual (0,2 mg/kg). Aps cinco minutos do midazolan IN ou SL, e dez minutos do VO, administra-se quetamina intramuscular (2 a 4 mg/kg). Em mais cinco a dez minutos o paciente estar em timas condies para o banho. O efeito dura, aproximadamente, 20 minutos. Dor de intensidade moderada pode ser abordada com tramadol, via oral, a cada seis horas. Meperidina deve ser evitada para uso freqente e em longo prazo em crianas, idosos e pacientes graves.
PARTICULARIDADES
a) exploses A vtima de exploso pode sofrer leses por trs mecanismos diferentes. Inicialmente, atingida por onda de presso e calor (que pode causar queimaduras, pneumotrax e ruptura de vsceras com contedo gasoso). Em seguida, fragmentos do explosivo ou outros materiais a alcanam (levando a ferimentos penetrantes). Por ltimo, a vtima arremessada distncia sofrendo leses contusas. b) queimaduras eltricas So leses teciduais produzidas pela passagem de corrente eltrica. Quando o corpo se torna condutor de corrente para o solo, as leses produzidas resultam da converso de energia eltrica em energia trmica. Fatores que determinam a natureza e a gravidade do trauma eltrico incluem a magnitude da energia, a resistncia corrente, o tipo de corrente, a durao do contato com a fonte e o percurso da corrente pelo corpo. Correntes de alta tenso (acima de 1000 V) causam as leses mais graves. Apesar disso, eletrocusses fatais so vistas com baixas voltagens domsticas, sobretudo em crianas e em contato com gua. A resistncia passagem de corrente que a pele impe reduzida substancialmente pela umidade, transformando o que seria uma leso localizada em um evento fatal. Acidentes por alta voltagem ocorrem com mais freqncia com eletricistas, trabalhadores de construo civil e adolescente brincando em rede eltrica.
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ATENO
Ao se avaliar uma vtima de choque eltrico, a primeira medida o desligamento da fonte, o que reduz o tempo de exposio e garante a segurana da equipe de socorro. Em seguida, particular ateno deve ser dispensada avaliao cardiopulmonar, uma vez que PCR pode ocorrer imediatamente aps o choque. Corrente alternada pode causar fibrilao ventricular; corrente contnua, assistolia. Socorristas devem estar preparados e equipados para identificar os ritmos de parada. Disso depende o sucesso da reanimao, j que diferentes condutas esto indicadas. Outros graves distrbios de ritmo podem ocorrer nas horas que se seguem, indicando monitorao rigorosa. Parada respiratria pode ser o evento primrio, secundrio descarga eltrica atravs do encfalo e inibio do centro respiratrio; contrao tetnica do diafragma e da musculatura da parede torcica durante a exposio; ou paralisia dos msculos respiratrios, que pode persistir por minutos aps a passagem da corrente. Em acidentes de alta voltagem, a maioria das leses cutneas vistas no retrata a extenso do dano tecidual. A corrente segue preferencialmente por msculos, vasos e nervos, que tm menor resistncia que pele e ossos. A rabdomilise extensa, e a mioglobina pode levar leso renal basicamente por trs mecanismos: vasoconstrio, toxicidade direta e obstruo dos tbulos renais. O dano renal ocorre principalmente em presena de desidratao e acidose. Assim, esto indicadas hiper-hidratao e alcalinizao da urina (Quadro 2). Em alguns casos, est indicada diurese forada por manitol.
Q UADRO 2
Hiper-hidratao e alcalinizao urinria
Aporte hdrico: 3.600 ml/m2/24h Bicarbonato de sdio: 40 a 100 mEq/L da soluo Potssio: 20 mEq/L da soluo Manter pH urinrio entre 7 e 8 (eventualmente, o aporte de bicarbonato pode chegar a 120 mEq/L da soluo). Acrescentar glicose ao esquema, SN. No h necessidade de se adicionar sdio; cada mEq de NaHCO3 tem um mEq de sdio.
c) queimaduras qumicas Colocam em risco os socorristas, que, em caso de dvida, devem estabelecer contato com centro de toxicologia antes de abordar a vtima. Material de segurana especfico pode ser necessrio. Medida inicial inclui retirada de toda a roupa contaminada e lavagem do local com gua em abundncia. Em
QUEIMADURAS
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caso de substncias slidas ou ps, antes do uso de gua, todo excesso do produto deve ser removido com escovao cuidadosa (ou uso de pincel, em reas delicadas). Substncias neutralizantes no devem ser utilizadas. A tentativa de neutralizao de cidos com solues alcalinas, ou vice-versa, causa reao qumica, com liberao de calor e queimadura trmica.
Concluso
Queimaduras geram repercusses multissistmicas e requerem compreenso e abordagem global dos pacientes. Avanos nas tcnicas de reanimao, abordagem cirrgica, controle das infeces e suporte nutricional permitiram aumento de sobrevida, chegando a 50% em crianas com 95% de SCQ, em pases desenvolvidos. Ainda estamos longe dessa marca, mas o crescente envolvimento dos diferentes profissionais responsveis pela abordagem desses pacientes faz-nos acreditar que isso possvel.
Agradecimentos
Aos colegas Divino M. Costa e Tarcsio Lemos, pela colaborao na elaborao deste captulo.
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REANIMAO
NEONATAL
Eduardo Carlos Tavares Snia Matoso Calumby Hermont
Introduo
A assistncia imediata ao recm-nascido no deve ser vista como fato isolado na assistncia perinatal, mas sim como resultado de toda a ateno que a gestante e o feto receberam na gravidez e como ponto de incio da ateno que o recm-nascido passar a receber. Portanto, alm dos aspectos mecnicos e bioqumicos que so a base das manobras de reanimao, o tema deve ser inserido num contexto maior, que enfoque a organizao integral da assistncia biopsicossocial me, ao parto, ao recm-nascido e famlia. Aproximadamente 5% a 10% dos recm-nascidos vo necessitar de algum tipo de reanimao ao nascimento, e aproximadamente 1% a 10% dos nascimentos hospitalares vo evoluir com situaes clnicas que exigem ventilao assistida. Ocorrem mais de cinco milhes de mortes neonatais no mundo a cada ano. Estima-se que 19% dessas mortes sejam secundrias asfixia perinatal, o que faz presumir que a implementao de tcnicas simples de reanimao pode melhorar o prognstico de mais de um milho de recm-nascidos a cada ano. Embora freqentemente a reanimao de um recm-nascido possa ser prevista, vrias circunstncias que levam necessidade de medidas de reanimao surgem repentinamente. A equipe de reanimao deve estar preparada para lidar com mais problemas do que aqueles que ocorrem no dia-adia. Com a antecipao adequada, possvel otimizar a assistncia com equipamento e pessoal adequadamente treinado para atuar na reanimao neonatal. Pelo menos uma pessoa habilitada a iniciar a reanimao deve estar presente a cada nascimento. Alm dessa, outra pessoa habilitada deve estar disponvel para atuar imediatamente em caso de necessidade. A anamnese pr e intraparto extremamente til para se prever o nascimento de um recm-nascido deprimido ou asfixiado. Situaes potencialmente geradoras de depresso no recm-nascido esto descritas na tabela 1.
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T ABELA 1 SITUAES
GERADORAS DE DEPRESSO NO
RN
Perodo pr-parto Idade materna <16 ou > 35 anos Diabetes materno DHEG Hipertenso arterial crnica Isoimunizao Rh ou anemia Nati ou neomorto pregresso Sangramento no 2 ou 3 trimestre Infeco materna Polidrmnio Oligoidrmnio Rotura prematura das membranas Ps-datismo Gestao mltipla
Perodo intraparto Cesrea de emergncia ou eletiva Apresentao anormal Trabalho de parto prematuro Amniorrexe superior a 24 horas Lquido amnitico meconial Parto taquitcico Parto prolongado (> 24 horas) Perodo expulsivo prolongado (> 20 minutos) Freqncia cardaca fetal inconstante Uso de anestesia geral Tetania uterina Opiides ministrados me at 4 horas pr-parto Prolapso de cordo
Discordncia peso/idade gestacio- Descolamento prematuro de placenta nal Dependncia de drogas Malformao fetal Diminuio da atividade fetal Ausncia de pr-natal Uso de medicaes como: carbonato de ltio, magnsio, bloqueadores adrenrgicos. Placenta prvia
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Fisiopatologia da Asfixia
Durante a vida intra-uterina, os pulmes no tm funo na troca de oxignio e gs carbnico, porque a placenta a responsvel pelas trocas gasosas. Ao nascimento, vrias modificaes so necessrias para que os pulmes assumam a funo de suprir o organismo de oxignio. Os alvolos, ao nascimento, esto preenchidos pelo lquido pulmonar fetal. Para se alcanar a expanso pulmonar inicial, altas presses devem ser aplicadas aos pulmes, de tal forma a contrabalanar as foras desse lquido e abrir os alvolos pela primeira vez. A expanso dos pulmes, o estabelecimento da capacidade residual funcional e o aumento na tenso alveolar de oxignio so os responsveis pela diminuio drstica da resistncia vascular pulmonar, que permitir o aumento do fluxo sangneo pulmonar aps o nascimento. No suficiente que o ar penetre os alvolos. Deve haver tambm suprimento adequado de sangue fluindo atravs dos capilares pulmonares de tal forma a permitir a troca gasosa. Isso requer um aumento considervel da quantidade de sangue que passa pelos pulmes (perfuso pulmonar). Na presena de asfixia e acidose dela resultante, os vasos pulmonares, que normalmente se dilatam ao nascimento, permanecem em constrio, mantendo alta a resistncia pulmonar e conseqentemente impedindo o aumento do fluxo sangneo pulmonar. Como as arterolas no se dilatam, o ducto arterioso permanece aberto, persistindo o padro fetal de circulao com shunts direita-esquerda intra e extracardacos. Enquanto perdura a reduo da perfuso pulmonar, impossvel manter a oxigenao adequada dos tecidos corpreos.
ASSISTNCIA
IMEDIATA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
Antecipao antes do parto 1. A equipe deve apresentar-se me e famlia antes do parto e tomar conhecimento da histria clnica perinatal, com o mximo de detalhes possvel, para avaliar o grau de risco da gravidez e do parto. Em casos de emergncia, sendo impossvel a coleta dos dados completos, pelo menos quatro dessas informaes so indispensveis, pois podem alterar o plano inicial da assistncia. 1.1. Gravidez mltipla O parto gemelar exige que a equipe esteja preparada para a possibilidade de reanimar duas ou mais crianas simultaneamente. 1.2. Prematuridade No parto prematuro, pode-se antecipar a maior probabilidade de serem necessrias manobras de reanimao, e, portanto,
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indispensvel ter disponvel material adequado para reanimao de crianas de pesos variveis. 1.3. Lquido meconial O lquido amnitico com mecnio exige um cuidado maior com a aspirao na orofaringe e traquia sob visualizao direta, para prevenir a sndrome de aspirao meconial. 1.4. Uso de drogas O uso de medicamentos ou drogas de adio deve ser investigado com cuidado, inclusive obtendo-se informaes sobre dose, freqncia de uso e tempo decorrido desde a ltima administrao. Algumas substncias podem atravessar a placenta e, dependendo do tipo de droga, de sua farmacocintica e do tempo transcorrido desde a ltima dose, podem causar depresso respiratria, distrbios metablicos, sndromes de abstinncia e outras repercusses indesejadas no concepto. Alguns desses efeitos podem ser minorados ou evitados com teraputica imediata adequada. 2. Diante de fatores de risco, a necessidade de reanimao pode ser prevista em muitos recm-nascidos; no entanto, em alguns casos, ela pode no ser antecipada. Por isso, ambiente aquecido e equipamentos de reanimao e drogas devem estar disponveis em perfeitas condies sempre e onde o parto ocorrer. O funcionamento e a qualidade do material para o atendimento ao recm-nascido devem ser verificados e testados previamente: Fonte de oxignio Fonte de calor Pra de borracha Aspirador a vcuo Bolsa para fornecimento de oxignio sob presso com volume mximo de 750 ml (se auto-inflvel, deve ter reservatrio para atingir concentraes prximas a100%)
Mscaras faciais de tamanhos 00 e 0 Laringoscpios com lminas retas n 0 e 1 Pilhas e lmpadas sobressalentes Tubos orotraqueais n 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 Fio guia Sonda de Guedel Sondas para aspirao de calibres variados (8, 10 e 12) Sondas gstricas n 8 Aspirador de mecnio Material para fixao dos tubos e sondas
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Seringas de capacidade variada (1,10, e 20 ml) Estetoscpio peditrico Material para cateterismo umbilical Medicamentos em diluies apropriadas Adrenalina (1:10000) Bicarbonato de Sdio: 4,2% Naloxane (0,4 mg/ml) Expansores de volume gua destilada 3. A equipe deve estar adequadamente paramentada: anti-sepsia de mos e antebraos e uso de luvas. Precaues padres de contato devem ser seguidas. Todos os fluidos do paciente devem ser tratados como potencialmente infectados.
Assistncia ao parto Durante o processo

1. Deve-se acompanhar atentamente todo o processo do parto, avaliando-se as repercusses para o feto e recm-nascido. Deve-se dar ateno especial ao uso de drogas na parturiente, aos episdios de hipotenso e a outras complicaes periparto. 2. Deve-se oferecer apoio emocional e afetivo parturiente e aos familiares presentes, transmitindo-lhes segurana e tranqilidade. 3. Deve-se aspirar, sempre que possvel, secreo na orofaringe, antes da completa expulso do tronco, para evitar possvel sndrome aspirativa no recm-nascido. Essa manobra especialmente importante em casos de lquido amnitico com mecnio.
Assistncia ao recm-nascido Aps oparto

Identificando os recm-nascidos normais Responder afirmativamente a cinco perguntas: 1. Ausncia de mecnio? 2. Chorando ou respirando eficazmente? 3. Bom tnus muscular? 4. Corado ou com acrocianose? 5. Gestao a termo?
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Imediatamente aps o nascimento, a conduta a ser seguida vai depender da avaliao rpida e simultnea dos cincos itens acimas citados. Se a resposta afirmativa para todos eles, considerar que o RN est com boa vitalidade e no necessita de nenhuma manobra de reanimao. Crianas saudveis e vigorosas geralmente no necessitam de aspirao de vias areas, bastando retirar o excesso de secrees da cavidade oral e narinas com a pra de borracha. A seguir ,o RN dever, aps secagem e retirada dos campos midos, ser colocado sobre o abdome e/ou trax materno usando o corpo da me como fonte de calor. Caso haja algum impedimento para esse procedimento, colocar o RN sob fonte de calor radiante e seguir os cuidados iniciais da reanimao. Devero sempre ser levados ao bero aquecido, para receber cuidados sob calor radiante, os recm-nascidos com mecnio no lquido amnitico, com depresso respiratria, hipotnicos, com cianose persistente e prematuros. Cuidados Posicionar RN Aspirar vias areas (Se lquido com mecnio e RN deprimido, intubar e fazer aspirao endotraqueal) Secar e remover os campos midos Fazer estimulao ttil iniciais
Colocar o RN sob calor radiante (Evitar hipertermia)
CUIDADOS
INICIAIS
Manter temperatura corporal

1. Colocar o recm-nascido sob fonte de calor radiante Este procedimento evita perda de calor por evaporao e conduo, preservando a temperatura do paciente. Deve-se ter cuidado para evitar a hipertermia, que pode estar associada a depresso respiratria. Embora alguns estudos tenham sugerido algum benefcio com hiportermia seletiva, ainda no h evidncias suficientes para implement-la como rotina. Manter vias areas prvias 1. Posicionamento O RN deve ser colocado sobre o dorso, em posio neutra, com o pescoo em discreta extenso. Hiperextenso ou flexo podem produzir obstruo de vias areas e devem ser evitadas. Uma compressa enrolada e colocada sob os ombros (coxim) til para
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manter a posio adequada, especialmente em prematuros e RN com occipito proeminente. Se houver secreo copiosa, a cabea dever ser virada para o lado para facilitar a aspirao. 2. Aspirao Devem-se aspirar delicadamente as secrees na boca e nas narinas, nessa ordem. A aspirao inicial poder ser feita com pra de borracha ou aspirador mecnico montado com sonda de aspirao n 8 ou 10. Sondas de menor calibre podem ser obstrudas por secreo mais viscosa. Aspirao vigorosa e prolongada, bem como aspirao gstrica, nos primeiros minutos de vida, podem ser causa de laringoespasmo ou reflexo vagal, resultando em arritmias cardacas, bradicardia ou apnia, devendo, portanto, ser evitadas. Em caso de lquido meconial, seguem-se recomendaes de situaes especiais de reanimao. Secar e remover campos midos A causa mais importante da perda de calor no ps-parto imediato a evaporao do lquido amnitico. Deve-se sempre manter o ar-condicionado da sala de parto desligado, pois a perda de calor altamente nociva para os RN, em especial para os de baixo peso, pr-termos e asfxicos, o que lhes causa acidose, hipoxemia e hipoglicemia, entre outras alteraes. Avaliar o RN Os procedimentos iniciais descritos acima no devem se prolongar por mais de 30 segundos, quando, ento, deve-se avaliar o recm-nascido considerando simultaneamente estes trs sinais: Respirao Freqncia Cardaca Cor O ndice de Apgar uma excelente forma de documentao das condies do RN a intervalos especficos aps o nascimento. Essa avaliao dever ser feita no primeiro e quinto minuto de vida. Caso, no quinto minuto, o ndice persista abaixo de 7, reavalia-se o ndice periodicamente a cada cinco minutos, anotando o tempo que demorou para atingir essa marca. O ndice de Apgar, no entanto, no deve ser usado para determinar a necessidade de reanimao. Essas manobras, quando necessrias, devem ser iniciadas imediatamente, no se esperando o tempo de um minuto, quando feita a primeira avaliao do Apgar. Condutas aps a avaliao Os procedimentos seguintes sero condicionados pelo estado clnico do recm-nascido, avaliado pelos trs sinais vitais e seguindo o ciclo:
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Respirao presente e eficaz Freqncia cardaca maior do que 100 bpm RN corado ou com acrocianose 1. Recm-nascidos com respirao adequada, FC maior do que 100 bpm e corados ou com acrocianose no necessitam medidas especiais de reanimao. Deve-se seguir o procedimento para recm-nascido em boas condies. A acrocianose comum e no reflexo de m oxigenao. Realize exame sumrio, com especial ateno para a ectoscopia, a ausculta pulmonar e cardaca, a palpao abdominal, a genitlia e tnus muscular. Identifique corretamente o RN. No havendo anormalidades importantes, proporcione o contato visual e corporal do RN com sua me, pelo maior tempo possvel. Recomenda-se levar o RN ao seio materno logo aps o nascimento, o que proporciona maior vnculo psicoafetivo do binmio me-filho e estimula o aleitamento natural. Providencie o transporte adequado da criana para a unidade de neonatologia, cuidando para no haver perda de calor. Sempre que possvel, o RN deve ir diretamente para o alojamento conjunto, acompanhando sua me. Avalie o aspecto macroscpico da placenta, membranas e cordo umbilical. Caso haja alguma anormalidade, envie-os para exame anatomopatolgico. Se o RN e a placenta no apresentam anormalidades imediatamente identificveis, recomenda-se guardar a placenta em geladeira ou formol a 10%, pois o exame anatomopatolgico
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poder ser de grande valia para o diagnstico de patologias neonatais, cuja sintomatologia pode aparecer mais tardiamente. Respirao presente e eficaz Freqncia cardaca maior do que 100 bpm Cianose generalizada Oxignio inalatrio 2. Deve-se administrar oxignio inalatrio, sem presso positiva, bem prximo face do RN, atravs de cateter de oxignio, conectado a uma mscara ou envolvido pela mo do reanimador, colocada em forma de concha, com fluxo de 5 liltros/minuto, para oferecer concentraes de oxignio prximas a 100%. Caso a criana melhore, o oxignio deve ser retirado, afastando-se o cateter progressivamente da face do recm-nascido, e dar continuidade seqncia de cuidados bsicos. Caso isso no ocorra, deve-se iniciar ventilao com presso positiva (VPP) com bolsa e mscara imediatamente. Apnia ou respirao irregular e/ou Frequncia cardaca menor do que 100 bpm e/ou Cianose persistente que no melhora com oxignio inalatrio Ventilao com presso positiva 3. Caso a criana esteja em apnia ou com respirao irregular, o estmulo ttil (piparotes nas solas dos ps ou frico com compressa no dorso do RN), no mximo duas vezes, pode desencadear movimentos respiratrios efetivos. Deve-se oferecer oxignio inalatrio durante esses procedimentos. 4. Caso os batimentos cardacos caiam abaixo de 100 bpm, a despeito do fornecimento de maior concentrao de oxignio e em casos de apnia ou respirao irregular que no respondem a estmulo ttil ou cianose persistente, deve-se iniciar ventilao com presso positiva (VPP).
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Posicione-se de uma forma confortvel, atrs da cabea ou ao lado do RN, visualizando o trax e o abdome. Posicione o RN em decbito dorsal, com o pescoo em discreta extenso, podendo ser colocado um coxim sobre os ombros. A mscara deve ser posicionada sobre a face do RN, cobrindo a ponta do queixo, o nariz e a boca. Mscaras de tamanho inadequado e/ou mal posicionadas podem provocar trauma de face e de globo ocular. Os dedos que sustentam a posio da mscara no podem comprimir a regio supra-hiidea e os olhos do RN. Apesar de recentes estudos estarem questionando o uso de oxignio a 100% na reanimao neonatal, os protocolos atuais ainda recomendam essa concentrao. At que as atuais normas sejam revistas, a ventilao com ar ambiente somente deve ser utilizada na ausncia de fonte de oxignio disponvel. Inicie as compresses do balo, de maneira ritmada, com freqncia em torno de 40 a 60 respiraes por minuto. Os sinais de adequada ventilao incluem: boa expanso torcica com presena de murmrio vesicular bilateral auscultado na linha axilar mdia, aumento da freqncia cardaca e melhora da colorao da pele. Se o trax se expandir muito, reduza a presso de compresso do balo, evitando pneumotrax. Se a ventilao inadequada, verifique o ajuste da mscara na face do RN. Se as vias areas esto desobstrudas, reavalie a posio da cabea, e, se h ainda secrees que devam ser aspiradas, abra a boca do paciente e, finalmente, aumente a presso utilizada. As primeiras ventilaes devem ter presses maiores (30-40 mm/H2O), seguidas de presses menores (15-20 mm/H2O) nas ventilaes subseqentes. A VPP com balo e mscara, por mais de dois minutos, produz distenso gstrica que interfere na ventilao. Aspire o contedo gstrico com uma sonda orogstrica que ser mantida fixada na bochecha do RN durante toda a ventilao. Aps aspirao rpida, desconecte a seringa e deixe a sonda aberta para drenagem do ar do estmago. Para medir a sonda, utiliza-se como referncia a base do nariz, lobo da orelha e apndice xifide. 5. Caso a criana melhore (freqncia cardaca maior que 100 bpm), a presso e a freqncia da ventilao devero ser progressivamente diminudas at que recupere a respirao espontnea, quando se far a retirada completa da VPP, mantendo o oxignio inalatrio. 6. Se, apesar das manobras de ventilao adequadamente institudas, no houver melhora do quadro clnico e a freqncia cardaca estiver
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abaixo de 60 bpm, continue com a ventilao assistida, inicie compresses esternais e providencie intubao traqueal. Reavaliao
FC < 60 Continuar a VPP Iniciar compresso esternal. FC entre 60 a 100 Manter a VPP com reavaliaes peridicas da FC, a cada 30 segundos FC > 100 Se respirao espontnea, suspender VPP gradativamente.
So necessrios dois reanimadores para realizar, de forma sincronizada, a ventilao e a compresso. importante que eles estejam posicionados adequadamente em relao ao RN para que um no interfira no trabalho do outro. O lder da equipe o mais experiente e atua na ventilao, enquanto quem massageia marca o ritmo em voz alta. A presso aplicada no tero inferior do esterno, logo abaixo da linha imaginria intermamilar, evitando-se, assim, compresso do apndice xifide. No remova os dedos do trax aps a compresso. Esta dever ser de um tero do dimetro AP do trax e suficiente para gerar um pulso palpvel. Um ciclo completo consiste em um movimento de compresso e um de liberao (dois segundos). A compresso discretamente mais curta do que a liberao. Deve-se realizar uma ventilao para trs compresses, obtendo-se uma relao de 3:1, ou seja, 90 compresses e 30 ventilaes em um minuto. A regularidade da profundidade e da freqncia muito importante para evitar as variaes bruscas na presso arterial. H duas tcnicas diferentes para realizao das compresses esternais: Tcnica dos polegares Os dois polegares so usados para comprimir o esterno, e as mos envolvem o trax com os dedos dando suporte ao dorso do recm-nascido. Deve-se tomar cuidado para no comprimir o trax (costelas) com toda a mo. Os polegares podem ficar lado a lado ou sobrepostos, dependendo do tamanho do trax do RN. Essa tcnica preferencial por proporcionar um maior pico sistlico e maior presso de perfuso coronariana. menos cansativa, porm depende do tamanho das mos do reanimador e pode dificultar o acesso ao cordo umbilical, quando necessrio. Tcnica dos dois dedos Posicionar as pontas dos dedos mdios e indicador ou mdio e anular de uma das mos, perpendicularmente ao trax, para comprimir o esterno. A
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outra mo usada como suporte para o dorso, sendo opcional se este estiver apoiado sobre uma superfcie rgida. uma tcnica mais cansativa, porm permite melhor acesso ao cordo umbilical, se necessrio. RN com freqncia cardaca abaixo de 60 bpm, apesar de adequada ventilao por 30 segundos; iniciam-se compresses torcicas e providencia-se intubao traqueal. Essa criana necessita de imediatas e eficazes manobras de reanimao. Os objetivos dessas manobras so o restabelecimento de permeabilidade das vias areas, da ventilao adequada, da circulao e, finalmente, da teraputica definitiva do processo que desencadeou a asfixia. Ventilao Aps verificao de que as vias areas esto permeveis, mantm-se a ventilao j em curso com balo e mscara ou com intubao traqueal. Compresses esternais Aps ventilao adequada por 30 segundos, o prximo passo vai depender da freqncia cardaca (FC). Durante a reanimao, volta-se a verificar a FC periodicamente a cada 30 segundos, tomando-se a deciso de manter ou interromper a ao. FC abaixo de 60 bpm Iniciam-se imediatamente as compresses esternais, mantendo-se a ventilao com presso positiva. FC entre 60 e 100 bpm Interrompem-se as compresses esternais e mantm-se a ventilao artificial at a FC atingir 100 bpm ou mais. FC igual ou acima de 100 bpm Avalia-se a presena de movimentos respiratrios espontneos. Se presentes e eficazes, a presso e a freqncia da ventilao devero ser progressivamente diminudas at a suspenso completa da VPP. Aps essa suspenso, oferecer oxignio inalatrio. FC persistentemente abaixo de 60 bpm aps 30 segundos de ventilao e massagem cardacas eficazes Iniciar medicamentos e expansores de volume. 7. Uso de medicamentos e expansores de volume Raramente ser necessrio usar medicamentos em uma reanimao neonatal. importante notar que a disfuno miocrdica e o choque no recm-nascido se devem a uma inadequada insuflao pulmonar ou hipoxemia grave e prolongada. O passo mais importante, portanto,
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manter uma boa oxigenao por meio de ventilao eficaz. Os medicamentos s sero utilizados naqueles casos de freqncia cardaca igual a zero e nos casos em que, apesar de uma adequada ventilao com oxignio em concentraes prximas de 100% e compresses torcicas tecnicamente bem realizadas, a freqncia cardaca persistir abaixo de 60 bpm. Os medicamentos e os expansores de volume so utilizados para estimular o corao, melhorar a perfuso tecidual e restaurar o equilbrio cido-bsico. Vias de administrao A via traqueal , geralmente, o acesso mais rpido para administrar medicamentos durante uma reanimao neonatal. Ela pode ser usada para administrao de adrenalina e naloxone, mas no pode ser usada para adminstrar bicarbonato de sdio ou grandes volumes. A equipe deve estar preparada para instalar rapidamente um acesso venoso, para aqueles casos que no respondem de imediato adrenalina intratraqueal. Ele ser utilizada para a administrao de adrenalina, naloxone, bicarbonato de sdio e expansores de volume. A veia umbilical pode ser cateterizada de forma rpida e fcil, sendo a via de escolha. As artrias umbilicais no devem ser utilizadas na reanimao neonatal pelos riscos de complicaes com a infuso de drogas vasoativas e hipertnicas por essa via. Acesso perifrico pode ser adequado, mas geralmente sua canalizao mais trabalhosa e mais demorada do que o da veia umbilical. A via intra-ssea no comumente utilizada em recm-nascidos por causa da facilidade do acesso da veia umbilical, da fragilidade dos ossos neonatais e do pequeno espao intra-sseo nos prematuros. No entanto, poder ser uma via til tanto para os medicamentos quanto para os expansores de volume, naqueles casos em que o acesso veia umbilical ou s veias perifricas estiver impossibilitado ou dificultado. Para administrar o naloxone, podem-se utilizar tambm as vias intramuscular ou subcutnea, mas somente se a circulao perifrica estiver adequada. Adrenalina Efeitos A adrenalina apresenta efeitos alfa e beta adrenrgicos. Na reanimao neonatal, o efeito alfa causando vasoconstrio o mais importante. A vasoconstrio eleva a presso de perfuso durante as compresses esternais e melhora a oferta de oxignio para o corao e o crebro. So ainda efeitos da adrenalina a melhora da contratilidade miocrdica, o estmulo a contraes espontneas e o aumento da freqncia cardaca.
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Indicaes A adrenalina indicada na freqncia cardaca igual a zero ou menor que 60 bpm, aps 30 segundos de ventilao com oxignio a 100% e compresses esternais eficazes. Preparo A concentrao recomendada de 1:10000. No Brasil, a apresentao comercial habitualmente 1:1000, necessitando ser diluda antes de sua administrao. Em uma seringa de 10 ml, aspire 1 ml de adrenalina e complete com 9 ml de gua destilada. Retire alquotas de 1 ml dessa soluo e deixe em seringas de 1 ml corretamente identificadas. Dose 0,1 a 0,3 ml/Kg da soluo 1:10000 (0,01 a 0,03 mg/Kg) so adminstrados rapidamente, podendo ser repetidos a cada trs a cinco minutos se indicados. Estudos recentes tm utilizado megadose de adrenalina (0,2 - 0,3 mg/Kg) nos casos que no respondem s doses habituais; no entanto, no h ainda evidncias clnicas que suportem essa prtica em reanimao neonatal. Efeito esperado Ocorre aumento da freqncia cardaca para valores iguais ou superiores a 100 bpm, 30 segundos aps a infuso da droga. Efeitos indesejveis Hipertenso exagerada com baixo dbito cardaco tem sido descrita em estudos animais quando utilizada em altas doses. A hipotenso seguida de aumento dos nveis pressricos est relacionada com hemorragia intracraniana, principalmente em prematuros. Expansores Plasmticos Efeitos Aumentam o volume vascular e diminuem a acidose metablica por meio da melhora da perfuso tecidual. Indicaes So indicados na evidncia ou suspeita de sangramento agudo ou presena de sinais de choque hipovolmico (palidez persistente aps oxigenao, pulsos fracos, m perfuso perifrica e m resposta reanimao).
Preparo Prepare 40 ml de expansor em duas seringas de 20 ml. O expansor mais usado em nosso meio a soluo fisiolgica de cloreto de sdio (0,9%). Outros expansores indicados so o Ringer lactato e sangue total dos vasos placentrios ou O negativo cruzado com o sangue materno. Dose Administra-se a dose de 10 ml/kg em cinco a dez minutos, podendo ser repetida caso persistam os sinais de hipovolemia. Efeito esperado Ocorre melhora da perfuso, da colorao da pele e dos pulsos. A presso arterial se eleva. Efeitos indesejveis Hipervolemia e complicaes como hemorragia intraventricular podem ocorrer em caso de expanses inapropriadas em recm-nascidos asfixiados bem como em prematuros.
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Bicarbonato de sdio Efeitos O bicarbonato de sdio corrige a acidose metablica e promove uma certa expanso de volume. Indicaes No h dados suficientes para recomendar o uso rotineiro do bicarbonato de sdio na reanimao neonatal. Seu uso deve ser desencorajado nos procedimentos de reanimao rpidos. Deve-se utiliz-lo somente durante paradas prolongadas no responsivas a outras manobras de reanimao e aps certificar-se de que a ventilao e as compresses esternais esto sendo eficazes. Preparo A concentrao de bicarbonato de sdio recomendada de 4,2%. Em uma seringa de 20 ml, aspire 10 ml do bicarbonato de sdio 8,4% e 10 ml de gua destilada, identificando-a corretamente. Dose 2 a 4 ml da soluo (1 a 2 meq/Kg) so administrados lentamente em no mnimo dois minutos (1 meq/Kg/min). Efeito esperado Ocorre elevao da freqncia cardaca para 100 bpm ou mais, cerca de 30 segundos aps o trmino da infuso. Efeitos indesejveis Sem a adequada eliminao de CO2, o bicarbonato perde sua capacidade de aumentar o pH sangneo e aumenta a concentrao arterial daquele gs, bem como a osmolaridade srica. Portanto, nunca deve ser usado se no houver condies de comprovar uma ventilao eficaz. Hiperosmolaridade e aumento do CO2 podem causar deteriorao das funes miocrdicas e cerebrais. Naloxone Efeitos Naloxone antagoniza os efeitos dos narcticos sem atividade depressora da respirao. Indicaes Indica-se Naloxone em depresso respiratria com histria de administrao de opiides na me, nas ltimas quatro horas antes do parto. Preparo Com uma concentrao de 0,4 mg/ml, prepare Naloxone em uma seringa de 1 ml, devidamente identificada. Dose Injeta-se 0,25 ml/Kg (0,1 mg/Kg) rapidamente. Essa dose poder ser repetida uma a quatro horas aps, se o efeito do opiide administrado exceder o tempo de ao do antagonista. Efeito esperado Ocorre restabelecimento da respirao espontnea. Efeitos indesejveis Caso seja administrado em recm-nascidos de mes usurias de drogas de adio, o Naloxone pode causar uma sndro-
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me de abstinncia com crises convulsivas graves. Portanto, seu uso est contra-indicado nesses casos. Glicose Durante a reanimao, observa-se inicialmente uma grande mobilizao de glicognio heptico e pode haver uma fase transitria de hiperglicemia, seguida de hipoglicemia. O rastreamento dessa hipoglicemia torna-se imperativo aps as manobras de reanimao, ou mesmo durante o processo nos casos muito prolongados. A correo da hipoglicemia ser feita com soro glicosado a 10% na dose de 5 a 8 mg/Kg/min, aps uma dose de ataque; nos casos mais graves, de 200 mg/Kg (2 mL/kg a uma velocidade de 1 ml/min). Atropina e Clcio No existem evidncias concretas de que atropina e clcio tenham real eficcia na fase aguda da reanimao neonatal. Cuidados aps a reanimao Aps as manobras de reanimao, o recm-nascido dever ser transportado para uma sala de observao, onde ser acompanhado de perto pela equipe responsvel. Mesmo que se tenha alcanado a estabilizao da ventilao e da circulao, o recm-nascido continua sob risco e dever ser monitorizado para que medidas preventivas sejam tomadas. A monitorizao ps-ressuscitao deve ser individualizada e poder incluir monitorizao cardaca e respiratria, saturimetria, anlise de gases sangneos, triagem metablica e infecciosa e RX de trax, a fim de elucidar causas subjacentes do evento ou detectar complicaes. De acordo com a evoluo de cada recmnascido, os cuidados ps-reanimao continuados, tais como tratamento de hipotenso, convulses, infeco, distrbios metablicos e hidroeletrolticos, podem ser necessrios e devem ser prontamente disponibilizados. Para finalizar, uma boa conduta de reanimao no ser completa sem a adequada documentao, na folha de evoluo da criana, de todas as observaes e as atitudes realizadas. O registro deve incluir os escores de Apgar no primeiro e quinto minuto e a cada cinco minutos at a estabilizao, usado para quantificar a resposta do recm-nascido s manobras de reanimao.
CIRCUNSTNCIAS
ESPECIAIS DE REANIMAO
1. Prematuridade A incidncia de asfixia e depresso entre recm-nascidos pretermos significativamente maior que entre os recm-nascidos a termo, tendo em vista sua imaturidade e sua labilidade, alm das complicaes freqentemente associadas ao trabalho de parto de um pretermo.
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Embora a intubao eletiva seja preconizada por alguns para todo pretermo extremo com idade gestacional inferior a 28 semanas e para vrios pretermos com idade gestacional inferior a 30-31 semanas, que acabam sendo intubados aps os estgios iniciais da reanimao para receber surfactante, no h consenso sobre as vantagens de se proceder intubao rotineira desses recm-nascidos em sala de parto. Na reanimao de recm-nascidos pretermos, cuidado especial deve ser dispensado preveno da perda de calor, uma vez que esses recmnascidos, tendo em vista seu baixo percentual de gordura corporal bem como maior superfcie corporal relativa, so particularmente propensos hipotermia. Alm disso, infuses rpidas de expansores de volume e solues hiperosmolares devem ser evitadas, pois alteraes bruscas da osmolaridade e da presso vascular predispem ruptura da frgil matriz germinal dos pretermos com conseqente hemorragia intracraniana. 2. Gemelaridade O nascimento de recm-nascidos de gestaes mltiplas apresenta maior risco de evoluir com situaes que exigem reanimao devido a maior ocorrncia de anormalidades placentrias, comprometimento do fluxo placentrio e complicaes mecnicas durante o parto. importante que, no preparo para o nascimento de gemelares, estejam disponveis equipamento e pessoal suficientes para dar assistncia individualizada a cada recm-nascido. 3. Recm-nascido com lquido meconial Aproximadamente 12% dos partos so complicados pela presena de mecnio no lquido amnitico. Quando o lquido amnitico est tinto de mecnio, a aspirao na boca, na faringe posterior e nas narinas deve ser realizada assim que haja desprendimento do plo ceflico (aspirao intraparto). Sonda de aspirao n. 12 ou 14 deve ser utilizada. Esse procedimento antes do desprendimento dos ombros parece diminuir o risco da Sndrome de Aspirao Meconial. Entretanto um nmero significante (20%-30%) de RN com lquido meconial ter mecnio na traquia, apesar da suco inicial e da ausncia de respirao espontnea. Isso sugere a ocorrncia de aspirao intra-tero e a necessidade de aspirao traqueal aps o parto em recmnascidos deprimidos. Se o lquido meconial e o recm-nascido tem respirao deprimida ou apnia, hipotonia ou FC < 100bpm, realize laringoscopia direta imediatamente aps o nascimento para aspirao do mecnio residual na hipofaringe e intubao traqueal para suco na traquia. Existem evidncias de que aspirao traqueal de recm-nascidos vigorosos no melhora o prognstico e pode causar complicaes. Aquecimento sob fonte de calor radiante deve
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ser providenciado; entretanto, secagem e estimulao devem ser retardadas nessas crianas. Aspirao traqueal deve ser realizada atravs de intubao traqueal e deve ser repetida at que pequena quantidade de mecnio seja aspirada ou at que a FC indique que a reanimao deve ser iniciada imediatamente. Se a FC ou respirao est severamente deprimida, pode ser necessrio iniciar ventilao com presso positiva, apesar da presena de algum mecnio nas vias respiratrias. Suco de mecnio por sonda de aspirao atravs do tubo no est recomendada. Atrase a aspirao gstrica at que as manobras de reanimao estejam terminadas. Recm-nascidos com lquido meconial, que desenvolvem apnia ou esforo respiratrio, devem ser intubados para aspirao na traquia antes de iniciar ventilao com presso positiva, mesmo se eles estiverem inicialmente vigorosos. 4. Recm-nascido com hrnia diafragmtica A Hrnia Diafragmtica Congnita uma anomalia da embriognese do diafragma com conseqente herniao das vsceras abdominais para o trax . A incidncia de um para cada 2 mil a 5 mil partos, sendo 80% esquerda, 15% direita e 5% bilateral. Pode haver associao com outras ms-formaes, especialmente defeitos do tubo neural, defeitos cardacos e m rotao intestinal. O diagnstico quase sempre feito pela ultra-sonografia fetal. A vantagem desse diagnstico pr-natal est em preparar os pais sobre possveis prognsticos e possibilitar uma transferncia materna para um centro tercirio, onde a possibilidade de uma terapia precoce pode melhorar a sobrevida. Na grande maioria dos casos, os recm-nascidos apresentam sintomas nas primeiras 24 horas de vida, pois est presente uma grande hrnia diafragmtica com hipoplasia pulmonar. Logo aps o nascimento, pode ocorrer dificuldade respiratria, bradicardia e cianose persistente. Freqentemente o abdome est escavado e o trax distendido de um s lado. A ausculta revela diminuio ou abolio dos sons pulmonares no lado atingido, borborismo e desvio do mediastino para o lado oposto. Em 10% a 20% dos casos, as manifestaes clnicas devero aparecer aps as primeiras 24 horas de vida. So hrnias pequenas que se manifestaro com problemas alimentares ou pequena dificuldade respiratria. A respirao distende as alas intestinais e piora o quadro respiratrio. A assistncia ventilatria, quando necessria aps o nascimento, deve ser feita com a intubao endotraqueal , pois est contra-indicada a ventilao com mscara e bolsa. Uma sonda orogstrica para aspirao contnua deve ser introduzida aps o nascimento, quando o diagnstico tiver sido feito no pr-natal, ou no momento do diagnstico ps-natal.
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ATENO
O recm-nascido deve ser transferido para a unidade neonatal para cuidados pr-operatrios que visam minimizar a hipertenso pulmonar, pesquisar outras ms-formaes e, logo que possvel, a correo cirrgica. 5. Recm-nascido com onfalocele e gastroquise Onfalocele e gastroquise ocorrem quando h um defeito no fechamento da cavidade abdominal. Pelo fato dessas anomalias se desenvolverem precocemente intra-tero, no h tambm um desenvolvimento adequado da caixa torcica pelo estmulo das vsceras abdominais, resultando numa distrofia torcica asfixiante com o clssico aspecto de trax em sino, freqentemente fatal, apesar das medidas de suporte ventilatrio. Caso haja diagnstico pr-natal por ultra-sonografia, h indicao de cesariana eletiva antes do incio do trabalho de parto. Imediatamente aps o nascimento, as vsceras abdominais devem ser cuidadosamente envolvidas por compressas estreis com soro fisiolgico morno, a fim de proteger e evitar desidratao das alas expostas. A manipulao deve ser assptica. Caso haja necessidade de administrao de drogas, utilizam-se as vias endotraqueal ou intra-ssea, devido impossibilidade de acesso veia umbilical. A correo cirrgica ser realizada posteriormente de acordo com cada caso. 6. Recm-nascido com meningomielocele O uso disseminado da ultra-sonografia obsttrica tem permitido o diagnstico pr-natal da maioria dos casos de malformao do tubo neural. O diagnstico de meningomielocele feito pela visualizao do saco menngeo, que em alguns casos se associa a alteraes visveis de membros inferiores e hidrocfalo. A visualizao de hidrocefalia isolada no afasta a existncia de meningomielocele, que deve ser suspeitada em todos os casos, tendo em vista a freqncia de associao e a possibilidade de leses planas, nas quais a inexistncia de um saco menngeo protuso impede a visualizao ultra-sonogrfica da leso dorsal. O parto deve ser realizado em instituio que disponha de estrutura fsica e humana (pediatria, neurocirurgia, terapia intensiva), para dar assistncia necessria ao recm-nascido e em momento previamente acordado entre as equipes, de tal forma a permitir o fechamento precoce da leso dorsal. H consenso, hoje, de que o fechamento precoce da leso dorsal, nas primeiras 24 a 48 horas de vida, diminui o risco de infeo e de perda da funo motora que advm do fechamento tardio.
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REANIMAO
NEONATAL
A exposio do tubo neural aberto ao lquido amnitico e presso intrauterina associada ao trabalho de parto pode lesar a medula e piorar o prognstico neurolgico. Assim, cesareana eletiva, antes do incio do trabalho de parto, com ampla inciso para evitar trauma sobre o saco menngeo, deve ser o procedimento de escolha, especialmente se a ultra-sonografia e o caritipo tiverem afastado a possibilidade de anomalias cromossmicas e malformaes mltiplas associadas. Imediatamente aps o nascimento, o saco menngeo deve ser envolto em compressa estril. Para a realizao de manobras de rotina ou na eventual necessidade de manobras de reanimao (a presena de malformao predispe ao nascimento de um neonato deprimido ou asfixiado), o recm-nascido deve ser posicionado em decbito lateral e submetido seqncia usual de manobras.
LIMITES
DA VIABILIDADE E DA DECISO MDICA
QUESTO
TICA
Regras claras para iniciar, manter ou suspender as manobras de reanimao em sala de parto, principalmente em casos especiais, seriam de grande ajuda tanto para os profissionais de sade quanto para os familiares, bem como um respeito s reais necessidades e direitos do recm-nascido. No entanto, a complexidade dessa deciso dificilmente permitir um consenso universalmente aceito, j que envolve aspectos cientficos, tecnolgicos, econmicos, religiosos e morais que apresentam peculiaridades nacionais e locais. Mesmo assim, necessrio se empenhar na elaborao de protocolos com adaptaes regionais, para facilitar a deciso mdica de investir ou no na reanimao de cada caso especial. Esses protocolos devem ser revistos periodicamente luz dos avanos nas prticas de reanimao e tratamento intensivo neonatal e de sua repercusso na qualidade de vida dos recmnascidos assistidos. Com os recursos atuais, parece ser adequado no reanimar os recmnascidos com idade gestacional confirmada menor do que 23 semanas ou peso de nascimento menor do que 400g, bem como crianas com diagnsticos confirmados de anencefalia e com trissomias dos cromossomos 13 e 18. Essa deciso deve incluir uma discusso com os pais ou tutores ainda no pr-natal, baseando-se em exames como ultra-sonografia ou amniocentese, opinio de equipe multidisciplinar e consulta a um ou mais profissionais de referncia. Os recm-natos devem receber uma ateno do mdico assistente durante o parto, para confirmar ou refutar o diagnstico pr-natal. Na dvida, devem-se instituir os cuidados necessrios at a possibilidade de novos dados clnicos confirmatrios. Atualmente, h uma tendncia em se considerar a no-iniciao do suporte ou sua posterior retirada como eticamente equivalentes, sendo que,
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ATENO
no ltimo caso, pode ganhar-se tempo para uma melhor avaliao clnica e obter o consentimento familiar. No entanto, deve ficar claro que apenas retardar a morte com suporte parcial ou gradativo no trar nenhum benefcio. Outra indicao para suspender as manobras de reanimao seria a persistncia de assistolia por mais de 15 minutos. A experincia tem mostrado que a sobrevida de crianas com mais de dez minutos de assistolia muito rara e, quando acontece, quase sempre se associa a seqelas graves. Independentemente da natureza ou gravidade dessas situaes, todos os recm-nascidos vivos devem ser admitidos em local apropriado com conforto e cuidados paliativos. Esses cuidados incluem nutrio, ambiente trmico e alvio da dor. Os pais devem ter a oportunidade de tocar e ficar junto aos seus filhos durante esse perodo.
Referncias
AMERICAN HEART ASSOCIATION & AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Textbook of Neonatal resuscitation . 1990. AMERICAN HEART ASSOCIATION & AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106 (3): 1-16. (http:// www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29) BABSON, SG; PERNOLL, ML; BEWDA; GI. Diagnosis and Management of the fetus and neonate at risk. 4 th. ed. St. Louis, Toronto, London: The C. V. Mosb Company; 1980, p. 84-90. CLAP - SALUD PERINATAL. Boletin del Centro Latino Americano de Perinatologia e Desarollo Humano de La OPAS/OMS; 1985; 2 (4): p. 25-30. EMERGENCY CARDIAC CARE COMITTEE AND SUBCOMMITEES, American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, VII: Neonatal Resuscitation. JAMA 1992; 268 (16): p. 2276-2281. EPSTEIN, MF; FRANTZ Iii ID & Ostheimer GN. Ressuscitation in the Delivery Room. In: Cloherty J P & Stark A R. Manual of Neonatal Care, 2 ed. Little, Brown and Company, Boston/Toronto; 1985. SEGRE, CAM. Atendimento do RN na sala de parto. In: Segre CAM & Armelini PARN, 2 ed.; So Paulo: Sarvier: p. 22-26.
NEONATAL
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REANIMAO
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ATENO
FLUXOGRAMA
GERAL DA REANIMAO NEONATAL
CAPTULO
15
CRISES
CONVULSIVAS
Guilherme Bizzotto da Silveira Maria do Carmo Barros de Melo
Introduo
Referem-se a episdios paroxsticos recorrentes de disfuno do sistema nervoso central, manifestando-se em forma de atividade involuntria motora e da alterao da conscincia. No se trata de uma doena , nem mesmo de uma sndrome, mas, antes disso de um sintoma complexo, decorrente de disfuno cerebral, resultando em descargas eltricas rpidas de um grupo de neurnios cerebrais , que, por sua vez, pode ser secundrio a vrias patologias de etiologias diversas. As caractersticas de cada convulso vo determinar a sua classificao. Elas podem ou no ter atividade motora (denominadas convulsivas). A classificao aqui citada separa as convulses em dois tipos fundamentais: as de origem focal ou parcial e as generalizadas, aparentemente sem origem focal. As parciais so divididas em simples, quando no h perda ou alterao da conscincia, e complexas, quando ocorre a perda ou alterao da conscincia (Quadro 1). Cerca de 25% das convulses no so classificadas mesmo aps uma anamnese bem feita e apesar da experincia do examinador. O estado de mal epilptico (Status eplepticus SE) definido como qualquer convulso que dure mais de 30 minutos, ou convulses recorrentes durando mais de 30 minutos sem que haja retorno completo da conscincia entre as crises. Como nas convulses isoladas, o SE pode ser tambm no convulsivo, ou seja, sem atividade motora.
Q UADRO 1 CLASSIFICAO
DAS CONVULSES
I- Generalizadas de origem no focal 1. Tnico-clnica 2. Tnica 3. Clnica

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4. Ausncia 5. Atnica 6. Acinsica 7. Mioclnica II- Parcial (focal) II- 1. Parcial simples com sintomatologia elementar (sem alterao da conscincia) 1. Com sintomas motores 2. Com sintomas sensoriais (incluindo visual , olfatrio, gustativo, vertigem) 3. Com sintomas autonmicos 4. Com sintomas psquicos 5. Misto II-2 Parcial complexa com sintomatologia complexa (com alterao da conscincia) 1. Convulso parcial simples seguida de perda da conscincia 2. Com automatismos II-3 No classificadas
ETIOLOGIA
Difere de acordo com a idade, conforme demonstrado no quadro 2.
ETIOLOGIA
DAS CONVULSES E DO
Q UADRO 2 SE DE
ACORDO COM A IDADE
Perodo neonatal Anormalidades congnitas Distrbios metablicos (Hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia) Erros inatos do metabolismo Infeco Tocotraumatismo Hipoxia , hemorragia At os 6 anos Febre
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ATENO
Ps traumatismo Infeces Tumores Tocotraumatismos Doenas metablicas Sndromes neurocutneas Doenas degenerativas cerebrais Toxinas (Quadro 3) O uso de alguns medicamentos e o contato com toxinas podem levar a convulses, como citado no Quadro 3.
QUADRO 3 TOXINAS
E MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR CONVULSES
Hipoglicemiantes ( Ex: Insulina, lcool) Alcalides da beladona Anestsicos tpicos (lidocana) Antidepressivos tricclicos Cnfora Cianeto Cocana Fenciclina (PCP) Isoniazida Metais pesados Monxido de carbono Nicotina Overdose de anticonvulsivantes Pesticidas (Organofosforado) Simpaticomimticos (anfetamina, fenilpropanolamina) Teofilina
Fonte: APLS Curso de Emergncia Peditrica AAP , American College of Emergency Physicians, 1998.
CONVULSIVAS
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CRISES
Conduta na crise convulsiva

1- ANAMNESE E EXAME FSICO
Anamnese Como em qualquer situao de urgncia, deve ser realizada simultaneamente ao exame fsico e s medidas teraputicas; Descrio pormenorizada da crise desde o incio e dos fenmenos concomitantes, assim como os fenmenos ps-crticos ,para classificar a mesma; Histria de TCE atual ou passado; Histria pregressa de epilepsia; Histria de doena de base; Histria do nascimento (por exemplo: partos distcicos, sofrimento fetal, hipoxemia, hiperbilirrubinemia,infeces, distrbios metablicos, convulses); Desenvolvimento e crescimento; Intoxicao ou exposio a txicos; Uso de anticonvulsivantes e adeso ao tratamento; Derivao ventrculo peritoneal; Sinais ou sintomas de infeces. Exame fsico Nvel de conscincia; Dados vitais: freqncia respiratria, freqncia cardaca, presso arterial; Colorao;
Temperatura; Padro respiratrio; Estado hemodinmico: ausculta cardaca, freqncia e qualidade dos pulsos, tempo de enchimento capilar; Postura; Leses cutneas sugestivas de alguma doena ou sndrome; Evidncia de traumatismo craniano ou geral; Condio das fontanelas; Sinais menngeos; Sndromes toxicolgicas.
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ATENO
2- TRATAMENTO DA CRISE
A. Posicionar a criana em posio semiprona ou em Tredenlemburg. Aspirar secrees/Oferecer oxignio na maior concentrao possvel. B. Obter acesso venoso. C. Medicamentos, pela via de acesso disponvel (Quadro 4). Via venosa /Intra-ssea: diazepam , midazolan, fenobarbital, hidantoinas. Via IM : midazolan Via retal: diazepan Via intranasal: midazolan
Q UADRO 4 ANTICONVULSIVANTES
Classe Droga
NO TRATAMENTO DAS CRISES CONVULSIVAS E
SE
Incio de ao 1-3 min 1-5 min
Durao
Sintomas cardiorrespi- SNC ratrios + + + + ++ + + + +
Interaes + + + +
Benzodiazepnicos Hidantonas
Diazepam Midazolan Lorazepan Fenitona
5- 15 min 1-5 horas
2-3 min 12-48 horas 10-30 min 12-24 horas 1-3 dias
Fosfenitona 10-30 min 12-24 horas Barbitricos Fenobarbital 10-20 min

FONTE: APLS 1998
O Diazepam, assim como os outros benzodiazepnicos, altamente eficaz no controle das convulses generalizadas motoras. O mdico deve estar preparado para atuar sobre a depresso respiratria, tendo mo uma unidade ventilatria, antes de iniciar a infuso venosa. Devido a seu curto tempo de ao, pode haver recorrncia da crise. O medicamento no deve ser diludo. A dose utilizada de 0,1 a 0,3 mg/Kg, sendo a dose mxima de 10 mg/dose e 40 mg/24 hs. O Midazolan seguro, sendo o nico eficaz, at o momento, para aplicao tambm intramuscular quando outra via de infuso no estiver disponvel. A dose recomendada de 0,05-0,2 mg/Kg e pode ser repetida a cada dez a 15 minutos. A dose mxima de 5 mg/dose. A via intranasal pode ser utilizada na ausncia de outra via de administrao.
CONVULSIVAS
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CRISES
Para infuso de Fenitona, a monitorizao ECG recomendada , e a droga deve ser infundida bem lentamente. A dose de 10-20 mg/Kg, e a administrao correta fundamental. Deve ser diluda em soluo salina, e a velocidade de infuso deve ser menor que 1 mg/Kg/minuto, em crianas, e menor que 50 mg/minuto em adultos. A dose mxima de 1 g em crianas e 1,5 g em adultos. O Fenobarbital tem alto grau de eficcia na maioria das crises, inclusive febris e neonatais . As principais desvantagens esto no demorado tempo de incio de ao e na significativa depresso do estado de conscincia e respiratria, principalmente aps dose prvia de diazepnico. A dose de 10 a 30 mg/Kg, sendo a dose mxima de 1 g. A taxa de administrao no deve exceder 1-2 mg/Kg/minuto em crianas e 100 mg/minuto em adulto. O Lorazepan venoso e a Fosfenitona ainda no se encontram disponveis em nossos servios.
Q UADRO 5 DOSES
Droga
Diazepam
INTRAVENOSAS DE ANTICONVULSIVANTES
Dose
0,1-0,3 mg/kg A cada 2 min se necessrio. 0,05-0,2 mg/kg 0,05-01 mg/kg A cada 10-15min. se necessrio 10-20 mg/kg 10-30 mg/kg
Taxa de infuso
< 2 mg/min
Dose mxima
10 mg/dose 40 mg/24 hs 5 mg/dose 4 mg/dose
Concentrao srica eficaz

No aplicvel
Midazolan Lorazepan
< 2 mg/min < 2 mg/min
No aplicvelNo aplicvel
Fenitona Fenobarbital
<1 mg/kg/min 1000 mg <50 mg/min 10-20 mcg/mL <1-2 mg/kg/min 1000 mg 15-40 mcg/ml
FONTE: Modificado de AAP, American College of Emergency Physicians: APLS, Emergncias Peditricas, 1998.
Midazolan intramuscular: 0,2 mg/kg. Diazepam retal: 0,5 mg/kg (mximo = 20 mg/dose); administrar atravs de uma sonda gstrica ou um cateter, introduzindo aproximadamente 4 a 6 cm. Fosfenitona: outra opo para aplicao IM , na falta de um acesso venoso imediato.
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TRATAMENTO
DAS CAUSAS ESPECFICAS
Algumas etiologias tornam difcil o controle das convulses se no eliminadas. Entre elas, podemos citar: Distrbios eletrolticos do sdio ,potssio, magnsio, clcio. Deficincia de Piridoxina , com reposio da mesma na dose de 50 a 100 mg EV. Drenagem de hemorragias intracranianas e outras condies cirrgicas, se pertinentes. Intoxicaes. Exames complementares de valor na urgncia 1. Eletroencefalograma: pouco valor na urgncia, a no ser no estado de mal epilptico. 2. Radiografia do crnio: em raras excees trata-se de uma urgncia. 3. Liquor: na suspeita de infeco do SNC. 4. Dosagens sricas de glicose, clcio, magnsio, fsforo e sdio, sempre indicadas no perodo neonatal ou quando houver suspeita de origem metablica.
5. Screen metablico: nas crises de difcil controle com suspeita de erros inatos do metabolismo.
6. Tomografia: crises parciais, exames neurolgicos alterados, sinais de hipertenso intracraniana, crises de difcil controle. 7. Exames de triagem toxicolgica quando houver suspeita de intoxicao. 8. Outros que dependero das vrias suspeitas diagnsticas possveis. Indicaes de internao 1. no estado de mal epilptico 2. encurtamento do tempo entre as crises 3. aumento da durao da crise 4. necessidade de caracterizar a crise 5. presena de infeco do SNC 6. presena de processos expansivos
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7. perodo neonatal Tratamento do estado de mal epilptico
fundamental iniciar o tratamento garantindo uma boa via area; se necessrio, intubar para permitir uma boa ventilao e oxigenao. Deve ser
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CRISES
obtido um acesso venoso seguro para infuso de drogas e, se necessrio, restabelecer o volume circulatrio. A monitorizao dos dados vitais, assim como a oximetria de pulso e a eletrocardiogrfica so sempre desejveis. A abordagem deve ser organizada e agressiva para reduzir a morbidade e a mortalidade. Abordaremos aqui a conduta inicial e algumas medidas que, de preferncia, devero ser adotadas em um centro de terapia intensiva.
Q UADRO 6 ABORDAGEM
DO ESTADO DE MAL EPILPTICO
I. Garantir a estabilizao do paciente 1. Garantir via area prvia; aspirao de secrees 2. Considerar intubao endotraqueal 3. Imobilizao da coluna cervical na suspeita de leso da mesma 4. Fornecer oxignio na maior concentrao possvel (100%) 5. Cnula oral ou nasofarngea se necessrio. Optar pela oral na presena de trauma 6. Obter acesso vascular (venoso ou intra-sseo) 7. Sonda nasogstrica II. Iniciar tratamento com anticonvulsivantes Tem como objetivo atingir o efeito teraputico em 30 a 60 minutos. Aps infuso de cada droga, deve-se esperar tempo suficiente para que esta atinja seu nvel teraputico. 1- Iniciar infuso venosa com: (doses no Quadro 4): - Diazepam. Se a convulso ceder, aplicar outro anticonvulsivante de ao mais prolongada para evitar recorrncia. 2- Caso no ceda, infundir: - Fenitona ou Fenobarbital.
Caso esteja difcil obter acesso vascular, administrar Midazolan intramuscular ou Diazepan retal. 3- Para casos refratrios s drogas acima propostas iniciar: - Anestesia geral induzida por barbitricos ou anestsicos inalantes - Suporte cardiorrespiratrio: intubao traqueal e uso de relaxantes musculares - Monitorizao contnua cardiorrespiratria - Oximetria de pulso - Eletroencefalograma
Em geral, utilizado o thionembutal, que um barbitrico de ao ultracurta, com vida mdia de nove horas. A dose para criana de 1 a 8 mg/Kg EV em bolus, seguida de infuso contnua de 1 a 14 mg/Kg/hora EV,
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ATENO
devendo ser usada de acordo com os sintomas clnicos ou o aparecimento de efeitos adversos cardiovasculares. As doses de aminas vasoativas j devem estar calculadas e iniciadas conforme o acometimento cardiovascular, e, se esses efeitos no forem revertidos, a droga dever ser suspensa. O tempo de uso depender dos sintomas clnicos e de controle eletroencefalogrfico. O paciente, obrigatoriamente, deve ser intubado por via traqueal e receber assistncia ventilatria.
Referncias
NORDLLI, DR; PEDLEY, TA; DEVIVO, DC. Seizure disorders in infant and Children. In: Rudolphs Pediatrics 20nd. Apleton Lange; 1996. p. 1941-1950. OLIVEIRA, LR; MACHADO, CD. Distrbios convulsivos. In: Pediatria ambulatorial. 2a ed. Belo Horizonte: COOPMED; 1999: p. 399- 404. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC AND AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS- ESTADO DE MAL EPILPTICO. In APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 164-169. TSUR, VG; SHINAR, S. Convulsive Status Epilepticus in Children. Epilepsia 1993; 34 (suppl -1): p. 12-20. MENDES, MFSG. Crises convulsivas e estado de mal epilptico. In: Simes e Silva AC, Norton RC, Mota JAC, Penna FJ eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI; 2003: p. 168-174.
MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: Alves CRL, Viana MRA (eds.). Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003: p. 263-276.
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CAPTULO
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ASMA
AGUDA GRAVE
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira Lni Mrcia Anchieta
Definio
definida como uma condio clnica em que h uma piora progressiva da crise asmtica, a despeito da instituio de tratamento adequado, podendo evoluir para a insuficincia respiratria.
Avaliao inicial
Em todos os pacientes, a avaliao inicial deve seguir a seqncia do ABC da reanimao. A anamnese e um exame fsico mais detalhado devem ser realizados aps garantirmos a estabilidade das vias areas, respirao e circulao. Em poucos segundos, possvel reconhecer a gravidade do quadro clnico e definir as prioridades do tratamento: A airway vias areas: o paciente capaz de manter sua via area prvia? O estado mental do paciente adequado para proteger a via area? B breathing respirao: qual o grau de dificuldade respiratria? O paciente est ciantico? C circulation circulao: como esto os pulsos e a perfuso? A morbimortalidade da crise asmtica est freqentemente associada ao no reconhecimento da gravidade da crise, a aes iniciais inadequadas e ao subtratamento.
Anamnese
A anamnese deve ser direcionada para a deteco de fatores de risco que esto relacionados com o aumento da morbimortalidade do paciente com asma aguda grave: histria prvia de crise asmtica com necessidade de intubao e ventilao mecnica;
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histria prvia de hospitalizao ou atendimento em servio de urgncia no ltimo ano; uso crnico, suspenso recente ou diminuio de dose de corticide; dependncia de altas doses de 2 adrenrgico inalatrio; asma associada a problemas psicossociais; baixa aderncia ao tratamento de manuteno; no reconhecimento dos sintomas pelo paciente ou pelo mdico; crianas menores de trs anos.
Exame fsico
A. SINAIS
VITAIS
1. Temperatura: febre pode indicar infeco de vias areas superiores, pneumonia ou outro foco de infeco; 2. Pulso: geralmente h taquicardia, mesmo antes do incio do tratamento; 3. Freqncia respiratria: taquipnia; 4. Presso arterial: permite avaliar a presena de pulso paradoxal (diferena de presso sistlica > 10 mmHg entre a inspirao e a expirao), o que indica comprometimento do dbito cardaco. A ausncia de pulso paradoxal no exclui gravidade da crise e, no paciente peditrico taquipnico, essa medida difcil de ser feita, tornando esse sinal clnico bastante impreciso.
B. EXAME DO TRAX
1. Inspeco do trax: o aumento do dimetro ntero-posterior indica hiperinsuflao pulmonar;
2. Uso de musculatura acessria: presena de batimento de asa de nariz, retrao intercostal, retrao do esternocleidomastideo e balano toraco-abdominal. Esses achados ao exame fsico so os que mais se correlacionam com a gravidade da obstruo das vias areas; 3. Ausculta: presena de sibilos expiratrios nos casos leves, progredindo para sibilncia inspiratria e expiratria nos casos moderados e silncio respiratrio nos casos graves. O achado de crepitaes inspiratrias e expiratrias comum nas crises moderadas e graves. Observa-se tambm aumento do tempo expiratrio; 4. Palpao da regio cervical e da parede torcica: a presena de crepitaes palpao indica enfisema subcutneo, significando obstruo grave.
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ATENO
C. EXAME
CARDIOVASCULAR
1. Ateno deve ser dada freqncia cardaca, ritmo cardaco, presena de sopros, medida da presso arterial, pulsos e perfuso.
D. NVEL
DE CONSCINCIA
1. Alteraes no estado de conscincia, tais como agitao, confuso mental e obnubilao, indicam hipoxemia e hipercapnia graves, mas so sinais tardios.
E. ESCORE
CLNICO
1. No h critrios nicos ou escores com poder preditivo que sejam aplicveis a todos os pacientes. A literatura sugere alguns parmetros que permitem a avaliao da gravidade da crise (Tabela 1).
TABELA 1 AVALIAO
Parmetros* Muito grave Gerais Estado mental Dispnia Fala
DA GRAVIDADE DA CRISE ASMTICA
Classificao Grave Moderada/leve Sem alteraes Normal Ausente/leve Cianose, sudorese, Sem alteraes exausto Agitao, confuso, Normal sonolncia Grave Frases curtas/monossilbicas Lactente: maior dificuldade de alimentar-se Moderada
Frases incomple- Frases completas tas/parciais Lactente: choro curto, dificuldade de alimentar-se
Musculatura acessria
Retraes acentua- Retraes subcos- Retrao interdas ou em declnio tais e/ou esterno- costal leve ou au(exausto) cleidomastideas sente acentuadas Ausentes com MV Localizados ou di- Ausentes com MV diminudo/locali- fusos normal/localizazados ou difusos dos ou difusos Aumentada Normal ou aumentada 110
Sibilos
Freqncia respiratria Aumentada (irpm)** Freqncia cardaca (bpm)
> 140 ou bradicardia > 110
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ASMA AGUDA GRAVE
Parmetros* Muito grave Pico de fluxo expirat- < 30% rio (PEF) (% melhor ou previsto) SaO2 (ar ambiente) PaO2 (ar ambiente) PaCO2 (ar ambiente)
Classificao Grave 30% - 50% Moderada/leve > 50 %
90%
< 60 mmHg > 45 mmHg
91% - 95% Ao redor de 60 mmHg < 40 mmHg
> 95% Normal < 40 mmHg
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise. **FR em crianas normais: < 2 meses < 60/min; 2 - 11 meses < 50/min; 1 - 5 anos < 40/min; 6 - 8 anos < 30/min; > 8 anos = 14 - 16/min
FONTE: J Pneumol 28 (Supl 1) junho de 2002
2. Em crianas menores de seis anos de idade, recomendada a utilizao dos critrios de Wood-Downes (Tabela 2). Escore 5 indica insuficincia respiratria iminente, e Escore > 7 associado a PaCO2 65 mmHg indicam insuficincia respiratria instalada.
ESCORE CLNICO
Variveis PaO2 (mmHg) Cianose
PARA
TABELA 2 AVALIAO
DA
CRISE ASMTICA
2 < 70 c/ FiO2 0,4 Com FiO2 0,4 ou ausente Mximo Mximo Coma
0 70 - 100/ar ambiente Ausente Normal Ausente Ausente Normal
1 < 70/ar ambiente Em ar ambiente Desigual Moderado Moderado Deprimido/agitado
Murmrio vesicular Uso da musculatura acessria Sibilos expiratrios Estado de conscincia
FONTE: Am J Dis Child 1972; 123:227.
Exames complementares
A. TESTES
DA FUNO PULMONAR
ATENO
1. Incluem o pico de fluxo expiratrio (PFE) e o volume expiratrio forado
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no primeiro segundo (VEF1) que so usados para quantificar o grau de obstruo e avaliar a resposta ao tratamento. Nem todos os pacientes esto familiarizados ou treinados para realizar tal procedimento, o que inviabiliza, sob o ponto de vista prtico, a realizao dessas medidas durante a crise. Monitorizao clnica contnua, utilizando os parmetros listados nas Tabelas 1 ou 2, permite uma avaliao rpida e acurada da gravidade do quadro de obstruo.
B. RADIOGRAFIA
DO TRAX
1. Os achados radiogrficos tm pouca relao com a gravidade da crise, mas o exame est indicado em todo paciente grave, com o objetivo de definir a extenso de doena parenquimatosa associada, presena de pneumotrax e/ou pneumomediastino e para excluir outros diagnsticos (aspirao de corpo estranho e insuficincia cardaca congestiva, por exemplo); 2. Ao se indicar a realizao da radiografia do trax, deve-se tomar cuidado para que esse procedimento no acarrete atraso ou suspenso do tratamento e da monitorizao; 3. Os achados radiolgicos incluem: hiperinsuflao, espessamento peribrnquico e reas de atelectasias, que podem ser erroneamente interpretadas como pneumonia.
C. SATURAO
DE OXIGNIO
1. Deve ser mensurada em todo paciente, de preferncia por oximetria de pulso. Essa medida especialmente til em crianas, porque a avaliao objetiva da funo pulmonar difcil nessa faixa etria e uma saturao de oxignio menor que 92%, em ar ambiente, sugere crise grave, que necessita de acompanhamento rigoroso e tratamento mais agressivo.
D. ANLISE
DOS GASES ARTERIAIS
1. No deve ser feita rotineiramente, mas est sempre indicada na asma aguda grave e quando no h resposta ao tratamento inicial; 2. O componente mais importante a ser avaliado a PaCO2, cujos valores determinam a gravidade da crise. PaCO2 entre 40 a 45 mmHg deve alertar o mdico de que o paciente est em insuficincia respiratria; 3. Hipoxemia (PaO2 entre 60 a 80 mmHg) ocorre mesmo nas crises moderadas. PaO2 menor que 60 mmHg indica insuficincia respiratria; 4. A anlise seriada dos gases arteriais mais til na avaliao da resposta ao tratamento do que a anlise de uma amostra nica.
ASMA AGUDA GRAVE
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E. OUTROS
EXAMES
1. Dosagem srica de eletrlitos: hipocalemia pode ocorrer pelo uso de altas doses de 2 adrenrgico; hiponatremia como conseqncia de sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico; 2. Glicemia: hiperglicemia pode ocorrer pelo uso de corticides; 3. Leucograma: leucocitose um achado comum em razo do estresse, do uso de adrenrgicos e de corticides.
Tratamento da criana no pronto atendimento

Avaliao inicial Exame fsico rpido e relevante: freqncia respiratria (FR), freqncia cardaca (FC), uso da musculatura acessria, dispnia, estado de conscincia, cor, PFE e oximetria de pulso. Se a medida de PFE e a oximetria no forem disponveis, os critrios clnicos so adequados para avaliao da gravidade da crise. Tratamento inicial
A. Oxignio 1. Deve ser administrado de acordo com a oximetria de pulso: SaO2 95%. Se isso no for possvel, fornea oxignio para todos os pacientes. B. 2 agonistas de ao curta (salbutamol, fenoterol e terbutalina) 1. Spray com espaador/inaladores de p ou nebulizao.
Nm oe Fenoterol
Apresentao e via de utilizao Sol. p/ nebulizao 0,5% Aerossol dosificado 200 g/ jato Sol. p/ nebulizao 0,5% Aerossol dosificado 100 g/ jato Sol. p/ nebulizao 1,0%
Dose (de 20 em 20 minutos em 1 hora) 1 gota/1,5 kg - mximo de 20 gotas/dose 1 a 2 jatos/dose 1 gota/1,5 kg - mximo de 20 gotas/dose 2 a 4 jatos/dose 1 gota/2,0 kg - mximo de 10 gotas/dose
Salbutamol
Terbutalina
Fluxo mnimo de O2: 6 l/min volume total de soluo: 4ml diluio com NaCl 0,9%
2. Se o paciente no aceita o spray ou a nebulizao, administre 0,01 mg/kg de adrenalina (0,01 ml/kg; dose mxima de 0,4 ml/dose) ou terbutalina (0,02 ml/kg; dose mxima de 0,8 ml/dose) via subcutnea.
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ATENO
C. Brometo de ipratrpio 1. Em crises graves, adicionar brometo de ipratrpio soluo de nebulizao, na dose de 250 a 500 g/dose 20 a 40 gotas. D. Corticosterides 1. Devem ser administrados se o paciente corticodependente ou no respondeu ao tratamento com nebulizao; 2. A administrao oral to eficaz quanto a venosa; portanto, a via oral preferida, por ser menos invasiva e de menor custo; 3. Utiliza-se a prednisona ou a prednisolona. Se necessria a via endovenosa, utilize, preferencialmente, a metilprednisolona, que tem menor efeito mineralocorticide, ou a hidrocortisona.
Nm oe Prednisona Prednisolona Apresentao e via de utilizao Comprimido de 5 e 20 mg Dose 1 a 2 mg/kg mximo de 40 mg
Sol. oral 5mg/5ml e 15 mg/ 1 a 2 mg/kg mximo de 40 mg 5ml Fr. ampola 100 e 500 mg Dose de ataque: 8 mg/kg, seguida de 2 a 4 mg/kg de 6/6 h
Metilprednisolona Fr. ampola 40, 125 e 500 mg 1 a 2 mg/kg de 4/4 ou 6/6 h Hidrocortisona
Reavalie o paciente Boa resposta: PFE > 70% do basal, diminuio da FR e FC, sibilos raros ou ausentes, ausncia de dispnia ou uso de musculatura acessria, SaO2 > 95% em ar ambiente. Assim: A. Aumente o intervalo de 2 agonista para cada duas horas; B. Mantenha o paciente em observao por no mnimo uma hora; C. Se o paciente se mantiver estvel, d alta para o domiclio, com orientao de uso de 2 agonista; considere o uso de corticide oral e encaminhe para acompanhamento ambulatorial. Resposta incompleta: PFE 40% a 70% do basal, aumento da FR e FC, sibilncia leve ou moderada, dispnia e uso da musculatura acessria moderados, sem melhora da SaO2. Assim: B. Mantenha ou adicione corticide; C. Reavalie o paciente em uma hora: 1. Se o paciente apresentar boa resposta clnica, faa como descrito acima;
ASMA AGUDA GRAVE
A. Continue a administrao de 2 agonista a cada 20 minutos;
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2. Se o paciente apresentar resposta incompleta ou m resposta (PFE < 40% do basal, SaO2 < 91% e os outros parmetros sem melhora), mantenha o tratamento e providencie a hospitalizao do paciente. Sulfato de magnsio A. No deve ser usado de rotina, mas h evidncias na literatura de benefcios, inclusive para tratamento de crianas, reduzindo as taxas de hospitalizao; B. No h necessidade de monitorizao adicional e no h relato de efeitos colaterais; C. Dose: 25 mg/kg diludo em 100 ml de NaCl 0,9%, via intravenosa em 20 minutos, mximo de 2 g. Erros mais comuns durante o tratamento no pronto atendimento A. Histria e exame fsico inadequados; B. No reconhecimento da gravidade da crise; C. No identificao dos fatores de risco; D. Uso de aminofilina como tratamento principal; E. Subdoses de 2 agonista ou grande intervalo entre as doses; F. Dose insuficiente ou demora na administrao de corticosterides; G. Na alta: - liberao precoce; - no orientar sobre retorno, se sinais de piora; - no orientar sobre a tcnica do uso de aerossis; - no prescrever corticosteride, quando indicado;
- no encaminhar para acompanhamento ambulatorial.
Tratamento da criana hospitalizada

A. Crianas podem se tornar desidratadas como resultado de perdas insensveis aumentadas e diminuio de ingesta durante a crise de asma aguda grave. Assim: 1. Corrija a desidratao; 2. Administre oferta hdrica de manuteno; 3. Faa monitorizao clnica do dbito urinrio, densidade urinria, balano hdrico e equilbrio eletroltico.
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ATENO
B. 2 agonista intravenoso 1. Considere o uso de salbutamol ou terbutalina intravenosos, se no h resposta s altas doses de 2 nebulizado; 2. Indicaes: - reteno progressiva de PaCO2; - sinais clnicos de exausto, com conseqente diminuio do volume corrente (pouco aproveitamento das nebulizaes); - insuficincia respiratria iminente; 3. Administre essas drogas sob monitorizao rigorosa, que inclui monitorizao eletrocardiogrfica e dosagem de potssio seriadas.
Nm oe Apresentao e via de utilizao Dose Dose de ataque: 10 g/kg em 10 min Dose de manuteno: 0,6 - 0,8 g/kg/min Aumentar 0,2 g/kg/min a cada 20 min Mximo de 4 - 8 g/kg/min Dose de ataque: 10 g/kg em 10 min Dose de manuteno: 0,4 - 0,6 g/kg/min Aumentar 0,2 g/kg/min a cada 20 min Mximo de 4 - 8 g/kg/min
Salbutamol Sol. injetvel 500 g/mL
Terbutalina Sol. injetvel 500 g/mL
C. Aminofilina 1. O uso dessa droga no tem sido considerado como alternativa no tratamento da asma aguda grave, em funo da alta incidncia de efeitos colaterais; 2. Se for usada, monitorizar o nvel srico; 3. A dose de ataque de 7 mg/kg/dose; a dose de manuteno de 0,65 mg/kg/h para crianas < 10 kg e de 0,9 mg/kg/h para crianas > 10 kg. D. Antibiticos 1. No devem ser utilizados de rotina, mas devem ser considerados quando h febre e secreo purulenta em vias areas, especialmente se h suspeita de sinusite bacteriana.
Critrios para admisso em Unidade de Terapia Intensiva

A. M resposta ao tratamento inicial ou piora, a despeito de tratamento adequado;
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ASMA AGUDA GRAVE
B. Uso de 2 agonista intravenoso; C. Alteraes do estado mental; D. Parada respiratria iminente: hipoxemia, a despeito de oxignio suplementar (PaO2 < 60 mmHg) e/ou PaCO2 > 45 mmHg ou SaO2 = 90% em crianas.
Referncias
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. III Consenso Brasileiro no manejo da asma. J Pneumol, 2002; 28 (Supl 1). NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 2002. MOURA, JAR; RODRIGUES, MESM; FONTES, MJF. In: Leo E, Corra EJ, Viana MB, Mota JAC, eds. Pediatria Ambulatorial, 3ed. Belo Horizonte: COOPMED, 1998. PIVA, PJ; CANINI, SF; PITREZ, PMC; STEIN, RT. Asma aguda grave na criana. J Pediatria (Rio J) 1998; 74(Supl. 1) S59-S68. HELFAR, MA; NICHOLS, DG; ROGERS, MC. Lower airway diseases: bronchiolites and asthma. In: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. p. 127-164.
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ATENO
CAPTULO
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CETOACIDOSE
DIABTICA
Letcia Lima Leo
Introduo
Diabetes mellitus (DM) uma das doenas crnicas mais comuns da infncia e responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade na vida adulta. Caracteriza-se por hiperglicemia e distrbios no metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas, causados por deficincia absoluta ou relativa na secreo de insulina ou em sua ao. Classifica-se em quatro categorias maiores que so: tipo I, tipo II, diabetes gestacional e diabetes secundrio (fibrose cstica, hemocromatose, pancreatite e pancreatotomia). Em crianas, 90%-95% dos casos so do tipo I, ou insulino-dependente, que definido a partir da necessidade de terapia com insulina para impedir a ocorrncia de cetose e cetoacidose e que considerado atualmente uma doena auto-imune com predisposio gentica para ser desencadeada. Segundo dados da literatura, cerca de 20%-40% dos pacientes tm cetoacidose por ocasio do diagnstico. Os sintomas iniciais de poliria, polidipsia, enurese noturna, nos que j tinham controle de esfncteres, polifagia, astenia e emagrecimento, podem passar despercebidos por algum tempo, determinando a progresso dos distrbios metablicos pela falta de interveno teraputica. Cetoacidose diabtica (CAD) um estado de descompensao metablica grave secundria ao DM e que representa a principal causa de hospitalizao e morte em crianas diabticas. Por isso, um dos maiores objetivos da abordagem do diabetes a preveno da ocorrncia de CAD, atravs de programas para diagnstico mais precoce e controle rigoroso dos casos j estabelecidos.
Fisiopatologia
A CAD desencadeada pela deficincia relativa ou absoluta de insulina, levando hiperglicemia (acima de 250 mg/dl), cetose (3 mmol/L) e acidose (bicarbonato srico abaixo de 15 mEq/L e pH arterial inferior a 7,3).
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A hiperglicemia resulta da diminuio da captao de glicose pelas clulas por causa da deficincia de insulina e pelo excesso de glucagon e outros hormnios chamados contra-reguladores (cortisol, catecolaminas e hormnio do crescimento), levando a um aumento da glicogenlise, da gliconeognese, da protelise e da liplise. Quando o aumento da glicose sangnea ultrapassa o limiar renal de reabsoro, ocorre a glicosria. A liplise leva formao de cetocidos (acetoacetato, cetonas e betahidroxibutirato). Os corpos cetnicos so uma fonte de energia alternativa na ausncia de glicose intracelular. Os testes laboratoriais usados rotineiramente para deteco de cetonas medem apenas acetoacetato e acetona, mas no beta-hidroxibutirato, que aumenta diretamente com o agravamento da acidose. medida que a acidose corrigida, ocorre uma reverso para os dois primeiros corpos cetnicos e a dosagem srica pode aumentar, levando a uma falsa impresso de piora do quadro. Acidose metablica ocorre pelo excesso de cetocidos e pela acidose ltica, secundria isquemia tecidual. Habitualmente resolvida com hidratao e insulinoterapia, raramente requerendo bicarbonato suplementar. A hiperglicemia causa diurese osmtica que determina perda excessiva de gua livre e eletrlitos, levando desidratao e distrbios eletrolticos. A desidratao hiperosmolar e intracelular, o que pode dificultar o clculo da deficincia hdrica, j que nesse tipo os sinais clnicos so menos evidentes. Outros fatores que contribuem para a desidratao so hiperventilao (para compensao da acidose metablica) e vmitos. Alm da perda secundria diurese osmtica, sdio e potssio tambm so excretados nos tbulos renais juntamente com os cetocidos que esto elevados. A concentrao srica de sdio baixa em conseqncia do desvio de gua intracelular para o espao extracelular, induzido pela hiperglicemia. A reduo dilucional do sdio de cerca de 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dl de glicose acima do normal. O potssio srico pode ser enganosamente normal, ou at mesmo elevado, porque a acidose determina a sada desse on do espao intracelular para o extracelular. As perdas urinrias de fsforo e magnsio tambm so aumentadas e devem ser lembradas durante o tratamento.
Quadro clnico
Alm dos sintomas j descritos anteriormente e que fazem parte do DM, o paciente costuma apresentar, dependendo da gravidade do quadro de CAD:
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ATENO
dor abdominal, alteraes no estado de conscincia at coma, taquicardia, taquipnia ou hiperventilao tipo Kussmaul, presso arterial normal ou baixa, aumento do tempo de recolorao capilar, febre e hlito cetnico. Nas formas mais graves, pode haver choque hipovolmico, que requer interveno rpida, com expanso volmica antes de qualquer outra medida. Os sintomas clssicos so mais difceis de identificar e interpretar em crianas pequenas. As causas mais freqentes de CAD so: primeira apresentao em crianas sem diagnstico prvio, infeces, utilizao inadequada de insulina e controle diettico, trauma, stress psicolgico (principalmente em adolescentes). O diagnstico diferencial deve ser feito com: cetoacidose alcolica, intoxicao por salicilatos, pancreatite, desidratao por diarria aguda, sepse, estenose pilrica, obstruo intestinal e coma hiperosmolar.
Tratamento
Objetivos do tratamento: Estabelecer e manter as funes ventilatrias e cardiovasculares Correo dos distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos Administrar insulina para reduzir a glicemia e cetognese Determinar e tratar a causa precipitante da CAD Monitorizao adequada e preveno das complicaes de tratamento
ABORDAGEM
INICIAL
O tratamento inicial da CAD deve ser direcionado para as condies que colocam em risco a vida do paciente. Aps rpida avaliao do estado de conscincia e dados vitais (freqncias cardaca e respiratria, presso arterial e tempo de enchimento capilar), deve-se estabelecer suporte respiratrio e expanso volmica. recomendvel estabelecer dois acessos venosos seguros, sendo um para reposies hidro-eletrolticas e outro para insulina. A fase de expanso rpida deve comear imediatamente aps admisso, com 10-20 ml/Kg de soluo isotnica (soro fisiolgico NaCl a 0,9%), em 30 a 60 minutos. O uso de Ringer lactato tem sido sugerido como outra alternativa, por ter menos cloreto e conter lactato, que metabolizado em bicarbonato. Nesse momento necessrio realizar anamnese e exame fsico mais detalhados, alm dos estudos laboratoriais iniciais para confirmao do diagnstico,
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CETOACIDOSE
DIABTICA
determinar a gravidade dos distrbios metablicos e detectar fatores desencadeantes do quadro. A avaliao laboratorial inclui: a glicemia (realizar de imediato a dosagem capilar em extremidade digital); dosagens de potssio, sdio, cloretos, magnsio, clcio, fsforo, uria e creatinina sricos; gasometria arterial; hemograma; exames de urina (rotina, GRAM de gota no centrifugada e cultura) e cetonas sricas (se o exame for disponvel). Exames de imagem podem ser necessrios na investigao de fatores desencadeantes. A administrao de alimentos e lquidos por via oral deve ser suspensa, e, nos pacientes comatosos, deve ser instalada sonda nasogstrica para preveno de aspirao.
REIDRATAO
Existem diferentes protocolos de reidratao na CAD, porm todos so unnimes em estabelecer que, aps pronta restaurao do volume circulante na primeira hora, a reposio das perdas deve ser feita de forma lenta, durante um perodo de 24 a 36 horas. A fase de reidratao poder ser iniciada quando a presso e o pulso estiverem estveis, as extremidades quentes e o tempo de enchimento capilar for inferior a 2-3 segundos. O clculo do volume a ser infundido baseia-se na estimativa inicial do grau de desidratao, acrescido das necessidades bsicas para a idade e das perdas que continuarem a ocorrer atravs de vmitos, drenagem por sonda gstrica, diarria, hiperventilao, febre e diurese osmtica. As perdas mais importantes a se considerar so as gastrointestinais, j que a diurese osmtica ser reduzida com a queda da glicemia. Em geral, o volume necessrio para reidratao cerca de 3.000-3.500 ml/m2 nas primeiras 24 horas.
A desidratao tende a ser subestimada, j que os sinais clnicos so menos evidentes por ser hipertnica. Se disponvel o peso recente, pode ser calculada a perda; porm, na maior parte das vezes, a deficincia tem que ser estimada. Geralmente assume-se uma perda hdrica de 10% a 15% como orientao inicial da reposio. A soluo a ser infundida a partir da segunda hora NaCl a 0,45% ( soro fisiolgico com gua bidestilada na proporo 1:1). A infuso de solues contendo glicose s pode ser iniciada quando a glicemia cai abaixo de 250-300 mg/dl. A depleo de potssio comum para a maior parte dos pacientes. Considerando que a hipopotassemia determina risco de arritmias e parada cardiorrespiratria, a reposio de potssio deve comear o mais rpido possvel. Se
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ATENO
no for possvel obter em poucos minutos a dosagem srica, deve-se realizar um eletrocardiograma (ECG) para avaliar se h sinais de repercusso dos desequilbrios desse on. A reposio iniciada logo aps a expanso inicial, a menos que haja suspeita de insuficincia renal. Se a primeira dosagem for inferior a 3,5 mEq/ L ou se existirem alteraes no ECG compatveis com hipopotassemia, a administrao de potssio deve ser iniciada ainda na fase de expanso. Na presena de insuficincia renal e/ou se a primeira dosagem for superior a 5,5 mEq/L, o incio da administrao deve ser adiado at o dbito urinrio ser estabilizado e o potssio srico comear a cair. A infuso deve ser feita usando fosfato, acetato ou cloreto de potssio aos fluidos usados para reidratao, na concentrao de 30 a 40 mEq/L ou 0,1 a 0,5 mEq/Kg/h. Usando metade na forma de fosfato e metade na forma de cloreto, o fsforo tambm reposto e diminui o risco de acidose hiperclormica.
INSULINA
Embora a CAD ocorra pela deficincia de insulina, a administrao pode ser protelada at a estabilizao das funes vitais e, principalmente, se houver hipopotassemia grave, com alteraes no ECG ou valores inferiores a 3,5 mEq/L na primeira dosagem. A via de administrao depende da gravidade do quadro clnico e das condies de atendimento. A forma preferencial a infuso endovenosa (EV) contnua, em bomba de infuso. A taxa recomendada de 0,1 U/Kg/h de insulina regular. Se a glicemia inicial for superior a 500 mg/dl pode ser feita 1U/Kg bolus antes do incio da infuso contnua. Uma forma simplificada de preparo da soluo adicionar o nmero de unidades de insulina regular igual ao peso do paciente a 100 ml de soro fisiolgico. A taxa de infuso de 10 ml/h equivale a 0,1U/Kg/h. Devido tendncia da insulina a aderir s paredes do recipiente, necessrio desprezar cerca de 20 ml da soluo antes de administr-la, para saturar o equipo. A glicemia deve ser monitorizada a cada hora, e, objetivo obter queda de 60 a 120 mg/dl/h, para evitar hipoglicemia. Quando a glicemia aproxima-se de 250 mg/dl, glicose a 5% deve ser adicionada aos lquidos de reidratao, substituindo a gua bidestilada, e a taxa de infuso de insulina reduzida para 0,05 U/Kg/h, permanecendo nesse valor at a interrupo da administrao contnua. A glicose tende a normalizar-se mais rpido do que cetose e acidose. A insulina contnua deve ser mantida at correo da cetoacidose, e, se houver tendncia hipoglicemia, acrescenta-se maior quantidade de glicose ao fluido
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de reposio. O objetivo manter os nveis entre 150 e 200 mg/dl, para reduzir os riscos de hipoglicemia e ficar prximo ao limiar renal, diminuindo a ocorrrncia de diurese osmtica. Quando as condies forem adequadas para interromper a administrao contnua, a via subcutnea (SC) a preferida. Devido meia-vida curta da insulina, a primeira dose subcutnea deve ser dada 30 minutos antes do trmino da infuso EV. Outra alternativa possvel, se a infuso contnua no for vivel, a administrao intramuscular (IM), na dose de 0,1 U/Kg, a cada hora. H, nesse caso, menor preciso do tratamento, mas pode ser uma via mais segura, principalmente se no houver bomba de infuso ou monitorizao adequada do paciente. A via SC no deve ser usada porque a desidratao dificulta a absoro da insulina e torna o tratamento ineficaz.
BICARBONATO
O uso do bicarbonato na CAD controverso e raramente necessrio. Justifica-se somente se o pH for inferior a 7,0 e em infuso lenta (cerca de duas horas), na dose de 1 a 2 mEq/Kg, ou calculando a deficincia a partir dos dados da gasometria. Os riscos do uso do bicarbonato so a hipopotassemia, acidose paradoxal do sistema nervoso central (SNC), hipernatremia e alcalose rebote.
MONITORIZAO
A monitorizao adequada um dos aspectos mais importantes para o tratamento da CAD ser bem-sucedido. O acompanhamento do quadro clnico e das variaes laboratoriais que permite fazer ajustes na teraputica que permitam chegar homeostase no tempo planejado, evitando a maior parte das complicaes do tratamento.
Sempre que possvel, principalmente nas formas mais graves, a internao em Unidade de Terapia Intensiva Peditrica recomendvel. Porm, na sua falta, a abordagem no deve ser adiada e requer a presena do mdico e da enfermagem junto ao paciente, pelo menos nas primeiras horas. A maior parte dos protocolos recomenda fazer uma planilha de dados vitais, balano hdrico, administrao de insulina e resultados de exames laboratoriais, para sistematizar o acompanhamento. Intervalos de monitorizao: Dados vitais: Se possvel, realizar monitorizao contnua da freqncia cardaca (FC), ECG e saturao de oxignio. Caso contrrio, medir a FC, freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA) e avaliar a
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ATENO
qualidade do pulso e enchimento capilar a cada 20-30 minutos nas primeiras duas horas. Aps estabilizao do paciente, avaliar de 1/1 hora nas primeiras 12 horas e a cada 2-4 horas a seguir, se houver segurana da evoluo favorvel. Estado de conscincia: Habitualmente utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow, a cada 30 minutos nas primeiras duas horas e de 1/1 hora at 12 horas se o paciente estiver consciente e estvel. Temperatura axilar de 2/2 horas. Exames laboratoriais: a. Glicemia: capilar de 1/1 hora, enquanto houver infuso contnua de insulina, e dosagem laboratorial quando houver coleta de sangue para outros exames ou se surgirem dvidas. A realizao posterior ser feita de acordo com a via de administrao e tipo de insulina usada aps interromper a infuso EV. b. Cetona srica: de 2/2 horas nas primeiras 6 horas e com 12 e 24 horas. c. Gasometria arterial: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas. d. Sdio, potsssio e cloretos: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas. e. Uria, creatinina, clcio e fsforo: admisso e com 12 e 24 horas. f. Hemograma: admisso. g. Exame de urina: admisso. h. Cetonria: s mices . Alm dos intervalos padronizados, qualquer alterao inesperada no quadro clnico requer investigao e pode determinar mudanas no tratamento.
Complicaes
As complicaes mais freqentes so: edema cerebral, hipoglicemia, hipopotassemia, arritmias cardacas e edema pulmonar. O edema cerebral a mais grave delas, ocorrendo em cerca de 1% dos casos de CAD e apresentando alta taxa de mortalidade. Ocorre principalmente em crianas e a etiologia no clara, parecendo ser multifatorial. Alguns fatores que parecem contribuir para sua instalao so a infuso rpida de lquidos e a correo agressiva da acidose e da hiperglicemia; porm, pode ocorrer mesmo em pacientes que receberam tratamento correto. Habitualmente o edema cerebral se manifesta algumas horas aps incio do tratamento, quando o paciente j apresenta estabilidade. Os sinais
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DIABTICA
clnicos so: alterao do nvel de conscincia, cefalia sbita, vmitos, agitao, oftalmoplegia, alteraes pupilares, alteraes de sinais vitais e convulses. O tratamento consiste em intubao, hiperventilao e manitol na dose de 0,25 a 1,0 g/Kg, EV, em 15 minutos, podendo ser repetido se necessrio. As outras complicaes so menos ameaadoras e podem ser prevenidas com a abordagem adequada da CAD.
Tratamento de transio
A infuso endovenosa de lquidos deve ser interrompida quando o paciente estiver sem acidose ou distrbios eletrolticos e tolerando bem a via oral, sem vmitos. Insulina regular por via subcutnea s pode ser administrada aps hidratao e inicialmente na dose de 0,25 U/Kg a cada seis horas. A insulina de ao intermediria (NPH) deve ser iniciada com a regularizao da alimentao e administrada antes do caf-da-manh e do jantar.
Referncias
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CAPTULO
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HEMORRGICOS
Daniel Dias Ribeiro Mitiko Murao
Abordagem inicial do paciente com sangramento

AVALIAO CLNICA
A necessidade de confirmar ou excluir a presena de uma desordem hemorrgica comum na prtica clnica. A abordagem desta depende do quadro clnico. Pode-se, atravs de uma abordagem simples, diminuir custos e o tempo gasto com esses pacientes. As principais questes a serem respondidas da histria clnica so: H realmente uma tendncia ao sangramento? Est uma condio adquirida ou familiar? Qual fase da coagulao est afetada? H outra doena que pode estar causando ou agravando o sangramento? Sangramento pode estar sendo induzido por drogas? Com essas questes resolvidas, pode-se direcionar a propedutica. H realmente uma tendncia ao sangramento? Esta uma questo facilmente respondida se forem investigados a histria clnica, familiar e o uso de drogas. As principais queixas so: facilidade de sangrar, sangramento espontneo de mucosas, menorragia, sangramento aumentado aps trauma, cirurgia ou parto. O significado dessas queixas aumenta quando elas esto associadas. Portanto, sangramentos em stios isolados, epistaxe ou menorragia, por exemplo, normalmente tm como causa uma leso local. Facilidade em sangrar: os hematomas devem ser valorizados principalmente quando forem volumosos, localizados no tronco e sem trauma prvio. A prpura melanclica, vasculites, a prpura senil, o sangramento causado pelo uso do corticide e a prpura de mulheres relacionadas com o ciclo
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menstrual so algumas das causas que levam ao aparecimento de leses purpricas sem distrbios da coagulao. Sangramento de mucosas achado comum em pacientes com distrbios da fase primria da coagulao. Sangramento nasal, quando repetitivo, sem leso local presente, que piora com o aumento da idade, e quando h histria de sangramento por outro local, falam a favor de distrbio da coagulao. Sangramentos gengivais devem ser valorizados quando so repetitivos, com com ausncia de doena periodontal e com higiene dental adequada. A presena de hematria, hemoptico, melena e sangramento retal so achados incomuns de doenas hemorrgicas, e, quando presentes, uma possvel causa local deve ser afastada. Menorragia: apesar de ser um achado comum em pacientes com doenas hemorrgicas, tem como causa mais comum alteraes do endomtrio, tero ou hormonais, alm de ser extremamente difcil de ser quantificada. Sangramento ps-trauma, cirurgia ou parto: quando presentes so considerados um achado bem significativo de doena hemorrgica. Sangramento aps extrao dentria muito til, j que se trata de um procedimento comum. Estes so verdadeiros desafios para o sistema hemosttico, por terem limitaes anatmicas para uma boa hemostasia e por que a saliva possui enzimas fibrinolticas. A pesquisa sobre sangramento excessivo aps tonsilectomia e sobre a necessidade de hemotransfuso em cirurgias que habitualmente no so necessrias pode ser extremamente til. O parto tambm uma situao de estresse hemosttico. Paciente com a doena de von Willebrand (DvW) , que tem um aumento do fator de von Willebrand e do fator VIII durante a gestao, pode apresentar sangramento no ps-parto, j que esses so fatores de meia vida curta e diminuem rapidamente no ps-parto. Esta uma condio adquirida ou familiar?
A idade apresentao, a durao dos sintomas, a resposta a situaes de estresse hemosttico prvio e a histria familiar, muitas vezes, tornam possvel dizer se a coagulopatia adquirida ou congnita. A dificuldade pode estar nos pacientes com a DvW,pois muitas vezes a histria familiar pobre e as manifestaes hemorrgicas do paciente podem no ser muito sugestivas de coagulopatia. Deve-se lembrar que at um tero das hemofilias podem ser secundrias mutao recente, logo sem histria familiar. Doenas autossmicas recessivas e algumas doenas autossmicas dominantes, quando em heterozigose, apresentam histria familiar negativa para doena hemorrgica. Qual fase da coagulao est afetada? A caracterizao do tipo de sangramento pode ser til no diagnstico diferencial da coagulopatia. Sangramento cutneo-mucoso tpico de alteraes na
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fase primria da hemostasia: plaquetopenia, disfuno plaquetria, doena de von Willebrand e doenas do endotlio. Sangramentos articulares ou musculares sugerem problemas com os fatores da coagulao. O fator V tambm secretado pelas plaquetas, sendo assim, a sua deficincia pode se apresentar como sangramento cutneo mucoso. A deficincia do fator XIII (fator estabilizador da fibrina) pode se apresentar como uma leso que volta a sangrar (sangramento pelo coto umbilical em recm-nascidos) ou por sangramento espontneo do sistema nervoso central. O sangramento est sendo induzido por drogas? Vrias so as drogas que podem alterar a hemostasia. Estas podem ser a causa do sangramento, mas tambm podem estar favorecendo o sangramento causado por um distrbio da coagulao. A histria do uso de drogas fundamental pois pacientes em uso de anticoagulante tm risco de sangramento aumentado. O uso de drogas que agem como antiagregante plaquetrio pode desmascarar distrbios hemorrgicos leves como a DvW. O uso prolongado de corticide pode facilitar na formao de hematomas devido a uma deteriorao do colgeno do subcutneo. H alguma doena que pode estar causando ou agravando o sangramento? Coagulopatias adquiridas so normalmente secundrias a doenas sistmicas. Na avaliao clnica desses pacientes, deve-se descartar doena sistmica. Sangramentos esto freqentemente presentes em pacientes com insuficincia heptica, insuficincia renal, hipotireoidismo e doenas que causam falncia medular. A avaliao da histria clnica e o exame fsico so fundamentais no diagnstico das coagulopatias e nunca devem ser substitudos por exames laboratoriais.
AVALIAO
LABORATORIAL
A avaliao dos distrbios hemostticos deve seguir uma seqncia lgica de exames. Muitas vezes a avaliao clnica nos permite direcionar os exames. A avaliao bsica composta dos seguintes exames: tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativado, tempo de trombina, contagem de plaquetas e tempo de sangria de Ivy modificado. Tempo de Protrombina (TP): Avalia a integridade da via extrnseca e da via comum (fatores VII, fibrinognio (I), protrombina (II), V e X). O alargamento no tempo de protrombina reflete a diminuio ou disfuno de um ou mais dos fatores citados acima ou a presena de algum inibidor que possa estar interferindo na reao, como, por exemplo, o anticoagulante lpico. O uso da warfarina, deficincia de vitamina K, coagulao intravascular disseminada (CID) e
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o uso da heparina, entre outros, podem alterar o TP. Seus resultados podem ser expressos em segundos, em atividade de protrombina e em RNI (relao normalizada internacional), na qual a atividade biolgica dos reagentes utilizados corrigida em relao a uma referncia internacional. A maior utilidade da RNI est no acompanhamento de pacientes submetidos anticoagulao oral. Valores de referncia: atividade de protrombina de 70% a 110%. Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): Avalia a integridade da via intrnseca e da via comum (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I). O alargamento no TTPa reflete a diminuio ou disfuno de um ou mais dos fatores citados acima ou a presena de algum inibidor que possa estar interferindo na reao, como por exemplo o anticoagulante lpico. O uso da heparina e a CID, entre outros, podem alargar o TTPa. Em algumas situaes, quando o fator VIII est aumentado, pode-se obter um TTPa falsamente normal, mesmo na presena de deficincia de algum outro fator. Os resultados so expressos em segundos e comparados com resultados de controles normais. Considerase um resultado como normal quando se encontra at dez segundos alm do controle. Quando houver disfuno de fatores da via intrnseca, apenas o TTPa estar alterado. Se a via extrnseca estiver acometida, haver alterao do TP. Se o defeito envolver os fatores das vias comuns, ambos os testes estaro prolongados. Tempo de Trombina (TT): Avalia a formao do cogulo aps a adio de trombina no plasma citratado. Reflete a ao da trombina sobre o fibrinognio durante a formao de fibrina. Um prolongamento no tempo de trombina reflete uma deficincia ou anormalidade estrutural do fibrinognio. Finalmente, deve-se considerar que nesses testes esto envolvidos numerosos aspectos tcnicos durante a colheita e o processamento das amostras, tais como: coleta, se possvel, sem utilizao de garrote;
o intervalo entre a coleta e o processamento da amostra deve ser menor do que trs horas; manter a relao anticoagulante/sangue (1 vol/9 vol). Se o hematcrito do paciente no for entre 30%-50%, deve-se adaptar o volume do anticoagulante ao do plasma, a fim de respeitar as condies de diluio e descalcificao. Portanto, resultados que no se explicam pelo quadro clnico exigem confirmao. Avaliao da funo plaquetria: O tempo de sangria de Ivy modificado o nico tempo de sangria com padronizao suficiente para ser aceito como teste avaliador da funo plaquetria. Acredita-se que essa avaliao
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deve fazer parte de uma abordagem primria de paciente com sangramento. A realizao da curva de agregao plaquetria com o uso de agonistas s esta indicada nos casos com forte suspeita de distrbio de coagulao da fase vsculo-plaquetria.
Deficincias hereditrias
HEMOFILIAS A E B
A hemofilia uma doena hereditria hemorrgica, ligada ao cromossoma X, caracterizada pela deficincia quantitativa ou qualitativa do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B). As manifestaes hemorrgicas no primeiro ano de vida so observadas nas formas moderadas e graves, sendo os hematomas secundrios a injees IM, punes venosas traumas, e sangramentos em mucosa oral os mais freqentes. Raramente observa-se no recm-nascido a presena de hemorragia no coto umbilical e no SNC. Como sangramentos no SNC podem ocorrer, muitas vezes, espontaneamente, cefalias no explicadas devem ser tratadas como hemorragias intracranianas, at que o quadro se esclarea. Outra hemorragia potencialmente grave a retroperitonial, que pode ser volumosa a ponto de causar choque hipovolmico, se tratada tardiamente. Os exames de laboratrio mostram TTPa prolongado, com TP, TS e contagem de plaquetas normais. O diagnstico exige a confirmao da baixa dosagem de fator VIII ou IX, realizada por ensaios funcionais especficos. O tratamento das hemorragias faz-se, preferencialmente, com concentrados de fator VIII ou IX purificados. A dosagem do fator deficiente a ser administrada e o intervalo entre as doses dependem da gravidade da hemorragia (Vide quadro em anexo). Profilaticamente, obrigatria a administrao do fator deficiente no pr e no ps-operatrio, mesmo em cirurgias de pequeno porte, como a extrao dentria. Outros procedimentos invasivos, como injees IM, puno lombar ou arterial, tambm necessitam de reposio prvia (Vide quadro em anexo).
DOENA
DE
VON WILLEBRAND
HEMORRGICOS
Doena hereditria, de transmisso autossmica dominante na maioria dos casos, caracteriza-se por alteraes quantitativas e/ou qualitativas do fator de von Willebrand (fvW). Como o fvW desempenha dois diferentes papis na hemostasia (promove adeso plaquetria ao subendotlio dos vasos lesados e transporta o fator VIII na corrente sangnea), a DvW pode apresentar manifestaes
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hemorrgicas envolvendo as fases vsculo-plaquetria e plasmtica. So mais comuns as hemorragias mucocutneas (epistaxes, hemorragias do TGI, menorragias), pois a diminuio do fator VIII circulante poucas vezes chega a ser grave a ponto de ocorrerem hemorragias profundas. A heterogeneidade da DvW manifesta-se nas alteraes laboratoriais. O TS pode estar prolongado, o TTPa poucas vezes prolongado, e o TP sempre normal. Para o diagnstico definitivo so necessrios exames s disponveis em centros especializados, quais sejam: tempo de sangramento, curva de aglutinao plaquetria com ristocetina, atividade de cofator de ristocetina, dosagem imunolgica do antgeno do FvW e anlise multimrica do FvW. Esses testes apresentam sensibilidade e complexidade crescentes, na ordem citada. Se houver deficincia de fator VIII, esses exames so necessrios para diferenciar a DvW da hemofilia A. O tratamento dos episdios hemorrgicos realizado pela administrao da desmopressina (DDAVP) endovenosa, na dose de 0,3 mg/Kg, diluda em 100 ml de SF0,9%, em infuso de uma hora, diariamente, at total de 3-4 doses. Naqueles pacientes que no respondem ao DDAVP, d-se preferncia ao concentrado de fator VIII/FvW . Na impossibilidade de seu uso, o crioprecipitado est indicado.
Coagulao Intravascular Disseminada

INTRODUO
A Coagulao Intravascular Disseminada (CID) vem sendo estudada intensamente nas ultimas trs dcadas, mas vrios aspectos ainda no so bem definidos. Apenas recentemente uma boa definio para essa patologia foi conseguida. Primeiro, a CID uma sndrome, e no uma doena ou um sintoma, caracterizada por um processo dinmico de coagulao intravascular. importante ressaltar que a formao de trombos caracterstica da CID no se d em veias ou artrias e sim na microcirculao. Segundo, a CID uma desordem adquirida. Diversas condies clnicas esto associadas CID: infeces bacterianas em particular o choque sptico, traumatismos graves, em particular os traumas cranianos, neoplasias slidas e hematolgicas, catstrofes obsttricas, grandes hemangiomas e aneurismas. Em terceiro lugar, a CID evolui para uma coagulopatia de consumo com ativao do sistema fibrinoltico secundariamente. E, por fim, tm-se demonstrado na CID um aumento dos marcadores de ativao da coagulao. A partir de todos esses achados deduziu-se a seguinte definio: A Coagulao Intravascular Disseminada uma sndrome caracterizada
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pela ativao da coagulao no intravascular com deposio de fibrina. O processo pode ser acompanhado por uma fibrinlise secundria ou inibio da fibrinlise.
FISIOPATOLOGIA
No objetivo deste captulo uma abordagem aprofundada da fisiopatologia da CID; porm, necessrio um conhecimento mnimo para que as abordagens teraputicas fiquem mais claras. Basicamente tem-se uma ativao da cascata da coagulao atravs da via extrnseca (fator tecidual e fator VII), o que leva a uma deposio de fibrina na microcirculao. Acredita-se que o fator tecidual seja o grande vilo na CID. As diversas situaes que levam CID tm em comum a presena de uma resposta inflamatria com a liberao de interleucinas e fator de necrose tumoral, substncias estas que so capazes de expor o fator tecidual presente no endotlio e clulas mononucleares. Uma vez expostos, a cascata ativada. Paralelamente a essa ativao temos um consumo dos anticoagulantes naturais (antitrombina, protena C e protena S), muitas vezes causados pela doena que est desencadeando a CID e no por consumo secundrio. At este momento tem-se a cascata ativada com a diminuio dos anticoagulantes naturais, logo um grande desequilbrio na hemostasia no sentido pr-coagulante. Num primeiro momento tem-se o aumento do TPA (ativador do plasminognio tecidual), com conseqente aumento de plasmina e fibrinlise. Esta pode muitas vezes ser seguida do aumento do PAI-1 e posterior bloqueio da fibrinlise. No se sabe ao certo que fator vai determinar esse aumento ou diminuio da fibrinlise na CID sabe-se apenas que esses so fenmenos secundrios. Com exceo do aumento do TPA, todas as outras alteraes descritas at este momento so pr-coagulantes. Pode-se entender porque h deposio de microtrombos ainda sem uma tendncia ao sangramento. Essa uma fase inicial da CID oligosintomtica onde o desequilbrio da coagulao s pode ser evidenciado por exames laboratoriais muito especficos. O no diagnstico e no tratamento da CID nessa fase levam a um agravamento do quadro, possibilitando o aparecimento da coagulopatia de consumo. A ativao sem contraposio da coagulao acaba levando a uma diminuio dos fatores pr-coagulantes e conseqente diminuio na formao de fibrina. A presena de produtos de degradao de fibrina circulando devido ao aumento da fibrinlise tambm leva a uma tendncia hemorrgica, j que esses vo interferir na funo plaquetria e na formao dos polmeros de fibrina.
Como citado anteriormente, a CID uma sndrome adquirida com fatores desencadeantes bem definidos. O conhecimento das principais patolo-
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PRINCIPAIS
CAUSAS DA
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
HEMORRGICOS
gias que podem levar CID favorece o seu diagnstico precoce. So esses: infeces bacterianas (sepse), grandes traumas, neoplasias slidas e hematolgicas, catstrofes obsttricas (descolamento prematuro de placenta, eclmpsia, Hellp sndrome, feto morto retido, entre outros), aneurisma de aorta, hemangiomas gigantes (Sndrome de Kasabach-Merritt).
DIAGNSTICO:
No existe um nico teste que sozinho seja capaz de definir o diagnstico de CID. Entretanto, uma combinao do quadro clnico com alguns resultados de exames laboratoriais permite a realizao do diagnstico com certa segurana. Como a maioria dos testes mais especficos para CID s so disponveis em laboratrios especializados, muitas vezes o diagnstico no confirmado. de extrema importncia suspeitar da CID quando se tem potenciais causas presentes. Exames laboratoriais em seqncia so mais teis do que exames isolados. Os exames mnimos para um diagnstico seguro so: tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativado, contagem de plaquetas, dmero-D, antitrombina. Nenhum desses suficientemente especfico para firmar o diagnstico sozinho, podendo estar alterado em diversas situaes, principalmente em pacientes gravemente enfermos. O quadro deve ser avaliado como um todo, e os exames feitos em seqncia para avaliar a evoluo da CID e a resposta s medidas teraputicas adotadas.
TRATAMENTO:
O tratamento mais eficaz da CID a correo da patologia que a causou. Quando esta corrigida rapidamente, muitas vezes pode no ser necessrio abordar a CID diretamente. Alguns autores acreditam que, se no for possvel tratar a causa, de pouco adiantar abordar a CID. A abordagem da CID pode ser feita atravs de quatro passos bsicos:
Tratar a causa primria Bloquear a cascata da coagulao Repor os fatores consumidos Bloquear a fibrinlise A cada passo dado devem-se repetir os exames que levaram ao diagnstico para avaliao da resposta. A avaliao da resposta teraputica deve ser feita a cada seis horas no incio da abordagem. Causa primria: Os grandes exemplos de melhora do quadro de CID aps a retirada da causa primria so as catstrofes obsttricas. A CID se resolve aps a retirada do feto morto retido ou do parto em uma paciente com
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eclmpsia. As demais causas devem ser abordadas, mas na maioria das vezes seu tratamento demorado. : Bloquear a cascata da coagulao: O uso de drogas com a inteno de interromper a ativao da coagulao bem atraente quando se avalia a fisiopatologia da CID. No h um consenso entre os autores sobre sua real eficcia. H uma grande dificuldade em se realizar estudos prospectivos randomizados em pacientes com CID. So vrias as causas dessas dificuldades, j que os pacientes, no que diz respeito causa da CID, constituem-se em um grupo heterognio; no h uma padronizao de definio para o diagnstico de CID e, alm disso, esses pacientes, na maioria das vezes, possuem comorbidades graves que j ditam seus prognsticos. Outro grande problema a insegurana dos profissionais que se deparam com um paciente com sangramento evidente, onde o hematologista sugere o uso de drogas que tm ao anticoagulante. Entretanto, so essas drogas que vo permitir que o paciente produza os fatores da coagulao consumidos, ou como utilizar os fatores que podem estar sendo repostos. A droga de maior utilizao no nosso meio a heparina, principalmente a heparina no fracionada. A heparina atua potencializando a antitrombina que, por sua vez, bloqueia aao da trombina, fator X, VIII, IX, XI e XII. Outra opo, porm menos acessvel, e a reposio da prpria antitrombina. Trabalhos mais recentes vm preconizando o uso de outros anticoagulantes naturais, como, por exemplo, o inibidor da via do fator tecidual. As doses de heparina so extremamente variveis; doses iniciais de 5 a 10 unidades/Kg/hora so seguras no que diz respeito ao risco de sangramento e, muitas vezes, so suficientes para bloquear a coagulao. A anticoagulao plena pode ser necessria quando os fenmenos trombticos se tornam graves. Reposio de fatores da coagulao: Existe um mito, no observado nos trabalhos, de que, repondo os fatores de coagulao, est-se fornecendo lenha para a fogueira. Parece lgico, pois, se a cascata no bloqueada, de nada adiantaria a reposio de fatores. O uso dos fatores no deve ser feito apenas para corrigir os exames laboratoriais; preciso que haja hemorragia ou situao de risco para sangramento. Na opinio dos autores, a reposio desses deve ser feita como coadjuvante dos bloqueadores da coagulao. As doses e os intervalos se encontram na tabela 3. Antifibrinolticos: Drogas como aprotinina, cido aminocaprico e cido tranexmico podem ser usadas com o intuito de diminuir a fibrinlise. Muito cuidado deve ser tomado pois a fibrinlise aumentada o nico mecanismo de proteo desses pacientes; assim, apesar da grande velocidade de formao de cogulos, estes so lisados pelo excesso de plasmina.
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HEMORRGICOS
Quando bloqueia-se a fibrinlise, a formao de trombos e leso de rgos secundrios isquemia pode ser grande.
HEMOSTASIA
NA INSUFICINCIA
HEPTICA
O fgado exerce uma funo central na hemostasia. Praticamente todos os fatores da coagulao so produzidos pelos hepatcitos e muitos deles so de produo exclusiva do fgado. Dessa forma, a insuficincia heptica (IH) leva a um grande nmero de alteraes no que diz respeito hemostasia. No s os fatores pr-coagulantes so de sntese heptica, mas os anticoagulantes tambm. Considerar o portador de IH um paciente com grande tendncia ao sangramento , sem dvida nenhuma, um erro. Esses tem, na realidade, um grande desequilbrio da hemostasia. A tendncia a sangrar ou trombosar depende da relao entre a quantidade de pr e anticoagulantes em cada paciente isoladamente, assim como a doena de base e o grau de leso heptica. Muitas vezes o sangramento predomina sobre a trombose pelo fato da presena de varizes de esfago, plaquetopenia (causa multifatorial), disfuno plaquetria e disfibrinogenemia. Outro aspecto importante que o sangramento , muitas vezes, mais evidente que a trombose. Vrios pacientes com IH tm trombose silenciosa de veia porta, por exemplo. No possvel conhecermos com os exames habituais de coagulao (PTTa, PT, fibrinognio, TT e plaquetometria) como se encontra o equilbrio hemosttico desses pacientes. Alteraes plaquetrias: A plaquetopenia um achado comum na doena heptica avanada. encontrada em 30% a 64% dos cirrticos, mas raramente a contagem plaquetria menor que 30.000 a 40.000/mm3, o que faz com que o sangramento espontneo seja raro. A esplenomegalia secundria hipertenso porta considerada a causa principal da plaquetopenia. Mesmo se o pool plaquetrio for normal, at 90% das plaquetas se encontram no bao; entretanto, estas continuam capazes de participar do processo hemosttico. A trombopoietina, citoquinina responsvel pela maturao dos megacaricitos e formao de plaquetas, sintetizada no fgado. A presena de destruio plaquetria devido a fenmenos imunolgicos e, consumo secundrio coagulao intravascular disseminada crnica tambm so descritos. Por fim, pacientes que fazem uso do lcool tem a trombopoiese inibida. Diminuio na sntese dos fatores da coagulao: Com exceo do fvW, todos os fatores da coagulao so de sntese heptica. importante lembrar que esses so fatores pr e anticoagulantes. O distrbio da hemostasia significa uma leso funcional importante e est relacionado com a intensidade de leso. A avaliao da hemostasia atravs de exames comuns no e capaz de nos mostrar como se encontra esse equilbrio hemosttico. O tempo de protrombina e o tempo parcial de tromboplastina ativado s vo se
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alterar quando os nveis dos fatores de coagulao estiverem em torno de 30% a 40%. A dosagem de fatores isolados til em algumas situaes, como, por exemplo, a dosagem do fator V na indicao do transplante heptico e a dosagem do fator VIII quando preciso avaliar a existncia da CID. Pacientes com deficincia de um fator da coagulao em nveis prximos a 30% podem ser submetidos a situaes de estresse hemosttico sem apresentar sangramento aumentado, enquanto aqueles com diminuio dos anticoagulantes abaixo dos seus valores de referncia so considerados como tromboflicos. Na IH, mais de um pr-coagulante est diminudo e existe uma disfuno do fibrinognio e, algumas vezes, uma deficincia de vitamina K associada que leva disfuno dos pr-coagulantes K dependentess. Disfibrinogenemia: Esta a alterao quantitativa mais comum na IH, presente em at 70% dos pacientes com doena heptica crnica. caracterizada pela polimerizao anormal dos monmeros de fibrina. Laboratorialmente observa-se um fibrinognio em nveis normais, com o tempo de trombina alterado. Fibrinlise: O aumento da fibrinlise um achado comum na IH. Como principal causa, um ativador do plasminognio tecidual (TPA), de sntese endotelial, em nveis aumentados devido ao no clearence heptico. Com menor importncia, baixos nveis de a2 antiplasmina, TAFI (inibidor da fibrinlise ativado pela trombina) e PAI 1 (inibidor do ativador do plasminognio 1) contribuem para uma fibrinlise primariamente aumentada. Coagulao Intravascular Disseminada (CID): O fato de a CID compensada e a IH apresentarem anormalidades hemostticas em comum possibilitou o questionamento se uma CID de baixo grau no est presente na IH. Ainda como objeto de discusso, novos exames laboratoriais como fragmento 1 + 2 da protrombina, o D-dmero, a fibrina solvel, entre outros, permitiram o aparecimento do termo fibrinlise e coagulao intravascular acelerada (FCIA). Esta pode estar presente em at 30% das IH. Estudos prvios demostraram que a FCIA pode diminuir com o uso da heparina. Pacientes com IH e FCIA, quando submetidos a situaes de risco como sepse, choque, cirurgia, trauma e recirculao da ascite, podem facilmente desenvolver a CID. O diagnstico da CID complicado, j que as alteraes laboratoriais so comuns CID e IH. Porm, uma reduo desproporcional do fator V e uma queda do fator VIII previamente normal sugerem o aparecimento descompensado da CID.
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Deficincia de vitamina K
HEMORRGICOS
As manifestaes hemorrgicas por deficincia de vitamina K so variveis, sendo observados desde leves (equimoses) a graves sangramentos (hemorragia do SNC e gastrointestinal). As petquias, prpura simtrica e hemartroses no so achados comuns. So decorrentes da atividade diminuda dos fatores de coagulao dependentes da vitamina K (protrombina, VII, IX e X). Os exames laboratoriais apresentam um PTTA e um TP prolongados com contagem plaquetria normal, alm da diminuio dos fatores relatados. A deficincia pode ser classificada em: primria: doena hemorrgica do recm-nascido, uso prolongado de antibiticos, nutrio parenteral prolongada; absoro diminuda: obstruo biliar e doenas intestinais (fibrose cstica, doena celaca); medicamentos antagonistas da vitamina K: cumarnicos, fenitona e salicilatos. O tratamento da deficincia da vitamina K determinado pela intensidade das manifestaes hemorrgicas. Pacientes assintomticos com alteraes laboratoriais discretas devem receber vitamina K por via subcutnea, na dose de 1 a 5 mg. A injeo intramuscular deve ser evitada pelo risco de formao de hematomas. Nos casos em que se observam sangramentos ativos, devem-se administrar 2 a 10 mg de vitamina K (subcutneo) e plasma fresco congelado (10 a 20 ml/Kg), j que so necessrias algumas horas para que sejam carboxilados os fatores K dependentes pr-formados. Na eventualidade de hemorragia do SNC, indica-se o uso de concentrado de complexo de protrombina na dose de 50 unidades/Kg e vitamina K, 5 a 20 mg, por via endovenosa, com velocidade mxima de infuso de 1 mg/ minuto.
A profilaxia dever ser realizada em todos os recm-nascidos (1 mg de vitamina K, IM ou SC), nos pacientes em uso de antibioticoterapia de largo espectro por tempo prolongado, naqueles com distrbios associados m absoro da vitamina K e nos pacientes em nutrio parenteral total.
Terapia de reposio de hemocomponentes

CONCENTRADO
DE PLAQUETAS
O concentrado de plaquetas est indicado para pacientes com plaquetopenia secundria produo medular insuficiente, como aqueles submetidos quimioterapia ou portadores de anemia aplsica. Em vigncia de sangra-
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mento, os portadores de disfuno plaquetria (trombocitopatias) tambm podem ser beneficiados com o seu uso. No entanto, as transfuses de plaquetas so usualmente ineficazes em pacientes com destruio plaquetria aumentada. Nessa condio incluem-se a Prpura Trombocitopnica Imune e a Coagulao Intravascular Disseminada no tratada. Nessas situaes a transfuso de plaquetas deve ser considerada apenas na presena de sangramento ativo e potencialmente fatal, sempre associada a medidas especficas de tratamento. Quando h plaquetopenia secundria baixa produo medular, a transfuso profiltica de plaquetas tem sido indicada tradicionalmente quando a contagem inferior a 20 mil plaquetas/mm3. As recomendaes mais recentes so para que esse limite seja reduzido para 10 mil plaquetas/mm3, desde que no existam fatores que contribuam para resposta inadequada transfuso, como febre, infeco no controlada e esplenomegalia (tabela). Para pacientes peditricos, a dose indicada de uma unidade para cada 7-10 Kg de peso, levando ao aumento do nmero de plaquetas para aproximadamente 40.000 a 50.000/mm3. Em recm-nascidos recomenda-se a dose de 10 ml/Kg. O volume de uma unidade de concentrado de plaquetas de aproximadamente 50 a 70 ml, e deve ser utilizado o gotejamento rpido para sua infuso. O intervalo entre as transfuses deve ser de 24 horas, podendo ser reduzido (12/12 horas) nos casos onde haja destruio aumentada ou sangramento em rgos nobres. Existem disponveis nos grandes centros de hemoterapia dois tipos de concentrados de plaquetas: Concentrado de plaquetas padro (randomizado): obtido a partir do fracionamento de uma unidade de sangue total, com volume aproximado de 50 a 70 ml, contendo no mnimo 5,5x1010 plaquetas. Concentrado de plaquetas por afrese: obtido por coleta em mquina de afrese, a partir de um nico doador, de quem somente as plaquetas so coletadas. Possui volume aproximado de 200 a 400 ml, contendo cerca de 3,0x1011 plaquetas e equivalendo, portanto, a 7-8 unidades do concentrado padro.
CONCENTRADO
DE PLAQUETAS DELEUCOTIZADO
A depleo leucocitria possvel com o uso de filtros antileucocitrios especficos para a infuso de plaquetas. Concentrados de plaquetas pobres em leuccitos esto indicados na profilaxia contra aloimunizao leucocit-
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DISTRBIOS
HEMORRGICOS
ria em pacientes para os quais est previsto o uso de transfuses por longo perodo. Podem tambm ser teis para reduo das reaes febris em pacientes j aloimunizados e preveno da infeco pelo CMV.
PLASMA
FRESCO CONGELADO
O Plasma Fresco Congelado (PFC) contm todos os fatores da coagulao, inclusive os fatores lbeis (fator V e fator VIII), fibrinognio e albumina. O seu uso est indicado para pacientes com deficincias congnitas ou adquiridas de fatores da coagulao (tabela ). Est contra-indicado como fonte protica em pacientes com deficincias nutricionais. O volume de uma unidade de PFC de 200 a 250 ml. A dose inicial de 10 a 15 ml/Kg de peso, devendo ser reavaliada de acordo com a evoluo clnica e laboratorial do paciente. A infuso deve ser feita com gotejamento rpido e monitorizao adequada do paciente.
CRIOPRECIPITADO
a parte insolvel do PFC quando este descongelado em temperatura entre 2-6C, no perodo mximo de 12 horas. Cada bolsa de crioprecipitado tem um volume de aproximadamente 10 a 20 ml e contm 80 UI a 100 UI de fator VIII, 20% a 30% de fator XIII, 200 mg a 300 mg de fibrinognio e 40% a 70% de fator de von Willebrand. O crioprecipitado pode ser utilizado, em casos excepcionais, no tratamento da hemofilia A e da doena de von Willebrand; porm, atualmente, d-se preferncia ao uso dos concentrados de fatores especficos. O seu uso tambm est indicado nas deficincias de fator XIII e nas deficincias congnitas ou adquiridas de fibrinognio. Dentre estas citamos as situaes associadas com consumo de fibrinognio, como a coagulao intravascular disseminada. O nmero de unidades de crioprecipitado necessrias para corrigir dficit de fibrinognio de 1 unidade para cada 5 Kg de peso. O fibrinognio possui meia-vida entre quatro e seis dias e a recuperao transfusional de 50%.
HEMODERIVADOS
Os hemoderivados tm a vantagem de ser um produto com dosagem conhecida, em pequenos volumes, sofrerem processo seguro de inativao viral e apresentarem maior pureza (menor concentrao de outras protenas). Alguns desses produtos so:
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Concentrado de fator VIII: indicado no tratamento da hemofilia A Concentrado de fator VIII/von Willebrand: indicado no tratamento da Doena de von Willebrand Concentrado de fator IX: indicado no tratamento da hemofilia B Concentrado de fator XIII: deficincia congnita do fator XIII Albumina Imunoglobulinas
C NA E O T GM < 10.000/mm
3 3
S N R MN O A GA E T Risco de sangramento espontneo Sangramento espontneo Procedimento invasivo Trauma antecipado Cirurgia
A O Transfuso profiltica Transfuso
10-20.000/mm
20.000-50.000/mm3 Sangramento abundante Procedimento invasivo Trauma antecipado Cirurgia > 50.000/mm3 Sangramento pouco provvel
Transfuso
No transfundir Avaliao clnica
TABELA 2 USOS
Indicaes Reposio da deficincia de um nico fator (se no houver concentrado do fator especfico disponvel) Coagulao intravascular disseminada Doena hemorrgica do recm-nascido Prpura trombocitopnica trombtica Procedimentos cirrgicos ou invasivos se a relao paciente/controle do TTPA > 1,8 ou o RNI (TP) for superior a este mesmo valor Indicaes condicionais Doena heptica
DO PLASMA FRESCO CONGELADO
Bypass cardiopulmonar
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DISTRBIOS
HEMORRGICOS
TABELA 3 RESUMO
COMPONENTE Concentrado de Hemcias
DAS CARACTERSTICAS DOS PRINCIPAIS HEMOCOMPONENTES
COMPOSIO
VOLUME (ML)
POSOLOGIA ADMINISTRAO 10 ml/Kg Infundir em 2 a 3 horas No ultrapassar 4 horas 10 mlKg Infundir em 2 a 3 horas No ultrapassar 4 horas 10 ml/Kg Infundir em 2 a 3 horas No ultrapassar 4 horas 1 U/7-10 Kg de peso Infuso rpida
Hemcias; plasma em 300 ml pequeno volume; leuccitos e plaquetas
Concentrado de Hemcias; < 5x106 leu- 250 ml Hemcias deleuco- ccitos; poucas plaquetas; volume mnimo de tizado plasma Hemcias; < 5x108 leu- 180 ml Concentrado de Hemcias Lavadas ccitos; sem plasma Concentrado de plaquetas Concentrado de Plaquetas obtido por afrese > 5,5x1010 de plaque- 50 ml tas/unidade; hemcias; leuccitos; plasma
> 3,3x10 11 de plaque- 200 a 400 ml 1 U/70 kg tas/unidade; plasma, Infuso rpida hemcias e leuccitos em quantidade desprezvel
Plasma fresco con- Todos os fatores da co- 200 a 250 ml 10 a 15 mlKg agulao, fibrinognio Infuso rpida gelado (PFC) e albumina Crioprecipitado 80 a 100 UI de fator VIII, 10 a 20 ml 20% a 30% de fator XIII, 200 a 300 mg de fibrinognio, 40% a 70% de fator de von Willebrand Fibrinognio: 1 U/5 Kg Doena de vW: 8 U/10 Kg
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ATENO
QA R 1 U DO TRATAMENTO DAS HEMOFILIAS
U.I. UNIDADES INTERNACIONAIS S.N. SE NECESSRIO H.D. HEMORRAGIA DIGESTIVA T.C.E. TRAUMA CRANIOENCEFLICO
HEMORRGICOS
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DISTRBIOS
TERAPIA
DE
QA R U DO REPOSIO PARA
REALIZAO
DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS
DU: dose nica REPETIR S/N: repetir se necessrio
TABELA1 INDICAES
PARA TRANSFUSO DE PLAQUETAS EM SITUAES COM PRODUO MEDULAR INSUFICIENTE
Referncias
AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Technical Manual. Bethesda: American Association of Blood Banks; 1996.
CHAMONE, DAF; NOVARETTI, MCZ; LLACER, PED. Manual de Transfuso Sangnea. So Paulo: Ed. Roca Ltda; 2001. MARTON, A.M; BICALHO, LC; BORGES, T. Assistncia de Enfermagem na Coleta de Sangue do Doador e na Transfuso Ambulatorial. Belo Horizonte: Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais; 1996. JNIOR, AF; JNIOR, DM; BORDIN, JO. Indicaes e Cuidados nas Transfuses de Hemocomponentes e Hemoderivados. So Paulo: JCLine; 2001. ROSSI, EC et al. Principles of Transfusion Medicine. 2 ed. EUA: Williams e Wilkins; 1996. COLMAN, RW et al. Hemostasis and Thrombosis, basic principles and clinical practice. 4a ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. AMITRONO, L; GUARDASCIONE, MA; BRANCACCIO, V; BALZANO, A. Caogulation disorders in liver disease. Seminars in Liver Disease 2002; 22: p. 83-96.
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PRAMO, JA; ROCHA, E. Hemostasis in advanced liver disease. Seminar in Thrombosis and Hemostasis. 1993;19:184-90. FIORE, L; LEVINE, J; DEYKIN, D. Alterations of hemostasis in patients with liver disease. In: Zakin D, Boyer TD, (eds). Hepatology: A Textbook of Liver Disease. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 546-71 PALASCAK, JE; MARTNEZ, J. Dysfibrinogenemia associated with liver disease. J Clin Invest 1977; 60:89-95. MARTNEZ, J; MACDONALD, K; PALASCAK, JE. The role of sialic acid in the dysfibrinogenemia associated with liver disease. Blood 1983; 61: p. 1196-1202.
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HEMORRGICOS
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CAPTULO
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OBSTRUO
DE VIAS
AREAS POR CORPO ESTRANHO

Aniella Peixoto Abbas Wandilza Ftima dos Santos
Introduo
Segundo estatsticas americanas, 90% dos bitos secundrios aspirao de corpo estranho na populao peditrica ocorrem em crianas menores de cinco anos, sendo que 65% das vtimas so lactentes. Alimentos slidos, pequenos objetos e brinquedos so responsveis pela maioria dos episdios de aspirao de corpo estranho. A obstruo de vias areas deve ser suspeitada em lactentes e crianas que demonstrarem desconforto respiratrio de incio sbito associado tosse, nuseas, estridor ou sibilncia. Se a aspirao de corpo estranho for presenciada ou fortemente suspeitada, o socorrista deve estimular a criana a continuar tossindo espontaneamente enquanto a tosse for eficaz. Manobras para desobstruo de vias areas devem ser realizadas somente se so observados sinais de obstruo completa (tosse ineficaz, aumento do desconforto respiratrio, cianose e perda da conscincia).
Tratamento
As manobras para desobstruo de vias areas variam de acordo com a faixa etria e com o estado de conscincia do paciente, como est demonstrado no quadro 1. No paciente inconsciente deve-se sempre ativar o SAMU192 ou o servio mdico de urgncia aps um minuto de manobras, caso o socorrista esteja sozinho. A cricotiretomia pode ser realizada como medida herica, mas corre-se o risco do corpo estranho estar localizado abaixo do local da interveno. Se o corpo deslocado e a criana consegue manter um padro respiratrio adequado ela deve ser encaminhada para um servio de pronto atendimento para avaliao do quadro clnico e da necessidade da realizao de broncoscopia.
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I. MENORES DE UM ANO
A. Lactente consciente: iniciar os passos para desobstruo das vias areas: 1. Segurar o lactente em decbito ventral repousando o tronco sobre o brao do socorrista. Manter a cabea em nvel inferior ao tronco e a face voltada para baixo, sustentando a face com a mo apoiada na mandbula. O socorrista deve manter o brao apoiado sobre sua coxa para sustentar o peso do lactente.
QUADRO 1
MANOBRAS
DE DESOBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO
2. Iniciar seqncia de golpes dorsais: com a regio hipotenar da mo contralateral (mo livre), aplicar cinco golpes na regio interescapular. (Figura 1) 3. Providenciar a mudana de decbito: segurar firmemente o lactente apoiando a cabea e a regio cervical com a mo livre, e o dorso com o brao. Virar o lactente para o decbito dorsal. Manter a cabea em nvel inferior ao tronco.
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Figura 1 Golpes dorsais.
4. Iniciar seqncia de compresses torcicas: com dois dedos (indicador e mdio) posicionados uma polpa digital abaixo de uma linha imaginria traada entre os mamilos, na metade inferior do esterno, realizar cinco compresses torcicas. (Figura 2)
Figura 2 Compresses torcicas em lactente consciente.
Os passos de 1 a 4 devem ser repetidos sucessivamente at o corpo estranho ser deslocado ou expelido, ou at o lactente tornar-se inconsciente. B. Lactente inconsciente: se o lactente est ou torna-se inconsciente durante as manobras: 1. Chamar por ajuda. (Figura 3) 2. Posicionar o lactente em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida. 3. Abrir vias areas:
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OBSTRUO
DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO
Figura 3 Chamar por ajuda.
inclinar a cabea para trs at uma posio neutra colocando uma mo espalmada sobre a fronte (Figura 4);
Figura 4 Abertura de vias areas.
abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos polegar e indicador da mo livre (Figura 5); remover o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar a cavidade oral, pois h risco de leso de partes moles e de deslocamento do corpo estranho de volta para a via area, causando nova obstruo.
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ATENO
Figura 5 Abertura de boca tentar visualizar o corpo estranho.
4. Fornecer respirao: manter a abertura das vias areas com a inclinao da cabea para trs e a elevao do queixo, realizada com os dedos indicador e mdio posicionados na parte ssea da mandbula, com cuidado para no comprimir partes moles; colocar a boca fazendo um selo sobre a boca e o nariz do lactente (Figura 6);
Figura 6 Ventilao no lactente inconsciente.
fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela elevao do trax: a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz: realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas). b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz: reposicionar a cabea e fornecer outra respirao;
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OBSTRUO
se, aps duas, tentativas no houver ventilao eficaz, realizar os passos para desobstruo de vias areas de 1 a 4, como descrito, no lactente consciente uma nica vez (posicionar em decbito ventral, aplicar cinco golpes dorsais, providenciar a mudana de decbito, aplicar cinco compresses torcicas) e reiniciar tentativa de fornecer respirao (posicionar em decbito dorsal, abrir vias areas, fornecer respirao). S realizar a seqncia de manobras do suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas), quando houver ventilao eficaz.
II. FAIXA ETRIA DE 1 A 8 ANOS

A. Criana consciente: Se a criana est consciente e com tosse ineficaz ou sinais de obstruo completa, iniciar a manobra de Heimlich (figura 7):
Figura 7 Manobra de Heimlich em criana consciente.
o socorrista deve posicionar-se em p atrs da criana, colocar os braos abaixo das axilas circundando o tronco; colocar a mo dominante em punho com o polegar aduzido contra o abdome da criana, posicionando a mo na linha mdia ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo do apndice xifide. Colocar a mo contralateral sobre a mo empunhada: comprimir o abdome rpida e vigorosamente para dentro e para cima, contra o diafragma. Cada compresso deve ser um movimento distinto. No comprimir sobre o apndice xifide ou sobre o rebordo costal pelo risco de leso de rgos. A manobra de compresso do abdome produz elevao do diafragma na tentativa de forar a sada de ar dos pulmes em quantidade suficiente
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ATENO
para produzir tosse artificial e tentar mover ou expelir o corpo estranho que obstrui a via area. Manter as manobras at que o corpo estranho seja expelido ou at que a criana perca a conscincia. B. Criana inconsciente: se a criana est ou torna-se inconsciente durante as manobras: 1. Chamar por ajuda (Figura 8); 2. Posicionar a criana em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida ;
Figura 8 Chamar por ajuda na criana inconsciente.
3. Abrir vias areas: inclinar a cabea para trs at uma posio neutra, colocando uma mo espalmada sobre a fronte (Figura 9);
Figura 9 Abrir vias areas em criana inconsciente.
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OBSTRUO
abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos polegar e indicador da mo livre; remover o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar a cavidade oral. 4. Fornecer respirao: manter a abertura das vias areas com a inclinao da cabea e a elevao do queixo, realizada com os dedos indicador e mdio posicionados na parte ssea da mandbula, com cuidado para no comprimir partes moles; colocar a boca fazendo um selo sobre a boca da criana; pinar o nariz com o polegar e o indicador da mo que se encontra sobre a fronte (Figura 10);
Figura 10 Ventilar criana inconsciente.
fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela elevao do trax: a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz: realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas) (Figura 11).
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Figura 11 Manobras de suporte bsico de vida: iniciar por checar o pulso.
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b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz: reposicionar a cabea e fornecer outra respirao; se, aps duas tentativas, no houver ventilao eficaz, iniciar a manobra de Heimlich para a criana inconsciente: - o socorrista deve posicionar-se com uma perna de cada lado do quadril da criana ( cavaleiro); - posicionar a regio tenar e hipotenar da mo dominante sobre a linha mdia do abdome ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo do apndice xifide, e a mo contralateral sobre a primeira (Figura 12);
Figura 12 Manobra de Heimlich em criana inconsciente.
- comprimir o abdome rpida e vigorosamente para dentro e para cima contra o diafragma, em uma srie de cinco compresses. Cada compresso deve ser um movimento distinto. No comprimir sobre o apndice xifide ou sobre o rebordo costal pelo risco de leso de rgos; - aps uma srie de cinco compresses, abrir vias areas. Remover o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar a cavidade oral; - fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela elevao do trax: a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz: . realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas). b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz: reposicionar a cabea e fornecer outra respirao; se, aps duas tentativas, no houver ventilao eficaz, reiniciar a seqncia: cinco compresses abdominais, abrir vias areas, retirar
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OBSTRUO
corpo estranho se visualizado, reiniciar tentativa de fornecer respirao, sucessivamente. S realizar a seqncia do suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas) quando houver ventilao eficaz.
III. FAIXA ETRIA ACIMA DE 8 ANOS

Nas crianas acima de 8 anos, as manobras para desobstruo de vias areas (manobras de Heimlich) so semelhantes s realizadas na criana de 1 a 8 anos. Deve-se destacar que na criana acima de 8 anos, inconsciente, aps a abertura da boca, se o corpo estranho no for visualizado, deve-se vasculhar a cavidade oral introduzindo o dedo indicador pela borda lateral (entre os dentes e a mucosa oral), alcanando a base da lngua (faringe posterior), e, utilizando o dedo como um gancho, tentar deslocar o corpo estranho para a boca a fim de remov-lo.
Referncias
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GARCIA, PC; CARVALHO, P; PIVA, JP; BRUNO, F. Ressuscitao Cardiopulmonar em Piva JP, Carvalho P, Garcia PC eds. Terapia Intensiva em Pediatria, 4 a ed. Medsi: Rio de Janeiro;1997:19-43. PIVA, JP; GAZAL, CH; MLLER, H; GARCIA, PC. Obstruo das Vias Areas Superiores em Piva JP, Carvalho P, Garcia PC eds. Terapia Intensiva em Pediatria, 4a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1997. p. 133-52.
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LARINGOTRAQUEOBRONQUITE AGUDA E EPIGLOTITE BACTERIANA

Ana Cristina Simes e Silva
As infeces que envolvem a laringe so de potencial gravidade por poderem produzir obstruo aguda com risco de vida. As crianas possuem maior predisposio a tais obstrues devido s caractersticas anatmicas de suas vias areas que incluem: menor dimetro e comprimento do que as vias areas dos adultos; lngua relativamente grande em relao orofaringe; laringe mais anteriorizada; epiglote mais alongada, pouco rgida e no alinhada com o eixo longo da traquia; pregas vocais ligadas em posio mais baixa e anteriorizada; em crianas abaixo de dez anos, a poro mais estreitada das vias areas encontra-se logo abaixo das pregas vocais na cartilagem cricide, e a laringe afunilada, diferindo das crianas mais velhas que tem a laringe cilndrica com o estreitamento na glote. Essas diferenas anatmicas produzem conseqncias clnicas importantes tais como: maior grau de obstruo e aumento da resistncia ao fluxo de ar em presena de edema e secrees nas vias areas; facilidade de queda da lngua com conseqente impedimento passagem do ar; maior dificuldade de abertura das vias areas e de intubao devido posio das estruturas e ao estreitamento da laringe. As infeces larngeas podem ser divididas em laringotraqueobronquite aguda e epiglotite bacteriana. A laringotraqueobronquite aguda (LTBA) uma forma freqente de obstruo, que acomete crianas de um a seis anos. Ocorre, geralmente, no final do outono e durante o inverno, com maior incidncia no sexo masculino. A epiglotite bacteriana, por sua vez, acomete crianas de 2 a 6 anos e, principalmente, no final do inverno e incio de primavera. A
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sua incidncia foi reduzida com o uso rotineiro da vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b. Neste captulo ser feita uma abordagem geral das LTBA e da epiglotite aguda com nfase no diagnstico e conduta em situaes de urgncia e emergncia.
Etiologia
Cerca de 90% das LTBA so de etiologia viral, destacando-se o vrus parainfluenza I, responsvel por 50% dos casos. Outros agentes so: parainfluenzae II, influenza A, adenovrus, vrus respiratrio sincicial. Raramente, as LTBA podem ser causadas por Mycoplasma pneumoniae. A epiglotite era quase sempre provocada por um nico microorganismo o Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Na atualidade, com o advento da vacina conjugada contra Hib, tem ocorrido uma considervel reduo de epiglotites causadas por essa bactria, e, concomitantemente, tm-se destacado outros agentes etiolgicos como, Streptococcus dos grupos A, B, C; Streptococcus pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenzae no tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus; Neisseria meningitidis; varicella zoster; herpes simplex tipo I; vrus parainfluenza e influenza tipo b.
Fisiopatogia
Os vrus responsveis pela LTBA penetram pelas vias areas superiores. Aps a localizao da infeco, que pode estender-se para a rvore traqueobrnquica, inicia-se o processo inflamatrio associado ao edema de mucosa, responsvel pela obstruo. Alm da inflamao, existe um componente espstico da laringe.
Na epiglotite, ocorrem edema e eritema das regies supragltica e aritenide, que evoluem com obstruo rpida das vias areas superiores, caracterizando uma emergncia peditrica.
Apresentao clnica e diagnstico diferencial

A LTBA , via de regra, precedida por infeco das vias areas superiores; caracteriza-se pela presena de coriza, febre baixa e tosse rouca. Evolui em 12 a 72 horas para tosse ladrante, rouquido e estridor inspiratrio, com esforo respiratrio varivel. A laringite espasmdica confunde o diagnstico de LTBA pela forma semelhante de apresentao, porm de etiologia ainda indefinida. Alguns
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pacientes com laringite espasmdica tm histria pessoal ou familiar de alergia ou episdios de refluxo gastroesofgico (RGE), como precipitantes. Tem incio repentino noite, sem sintomas precedentes e exibe melhora clnica com a exposio ao ar mido. A criana melhora no trajeto para o hospital devido exposio ao ar frio. Contudo, pode haver recorrncia nas noites subseqentes. A epiglotite se instala em uma criana saudvel que, repentinamente, no curto perodo de trs a seis horas, apresenta dor de garganta e febre alta, evoluindo rapidamente com toxemia, palidez, disfagia, sialorria, abafamento da voz e do choro, ausncia de tosse ou rouquido e esforo respiratrio progressivo associado a estridor larngeo importante, predominantemente inspiratrio. O paciente assume a posio sentada com hiperextenso cervical e boca semi-aberta, para tentar manter a via area permevel. medida que aumenta o grau de hipoxemia, ocorrem alteraes do estado de conscincia. Existem ainda outras causas de obstruo larngea que podem ser confundidas com os quadros supracitados. A presena de corpo estranho, por exemplo, se expressa por quadro sbito de asfixia e tosse seguido por um perodo assintomtico.
QUADRO1
OUTRAS
Traquete bacteriana Abscesso peritonsilar Abscesso retrofarngeo Uvulite Neoplasia/hemangioma Laringite diftrica Paralisia de cordas vocais
EPIGLOTITE BACTERIANA
CAUSAS DE OBSTRUO LARNGEA
Inflamao larngea causada por queimadura
A significa airway e corresponde ao exame e estabilizao das vias areas com controle da coluna cervical;
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LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
A abordagem inicial de um paciente com suspeita de obstruo alta das vias areas segue os princpios bsicos do ABC estabelecidos pela AmeriABC, can Heart Association e adaptados para a faixa peditrica pela American Academy of Pediatrics, onde:
AGUDA E
Avaliao inicial e conduta
B significa breathing (respirao) e inclui o estabelecimento de ventilao efetiva; C significa circulation (circulao) e engloba a restaurao da perfuso dos rgos. O primeiro objetivo avaliar como se encontram as vias areas da criana, ou seja, se as esto prvias e permitem uma entrada de ar adequada. A avaliao inicial das vias areas inclui uma inspeco geral da cavidade oral, da entrada de ar e do padro respiratrio. Na inspeco da cavidade oral, o abaixador de lngua no deve ser usado se o quadro clnico for sugestivo de epiglotite devido ao risco de espasmo reflexo da glote e obstruo total das vias areas. fundamental verificar se a entrada de ar est efetiva e qual deve ser o melhor posicionamento da criana para manter a via area aberta e uma entrada de ar satisfatria. Vale ressaltar que quanto menor a crianca, maior a desproporo entre o tamanho do crnio e a face, proporcionando uma tendncia de colabamento e obliterao da faringe posterior, pois o occipital, relativamente maior, ocasiona uma flexo passiva da coluna cervical. Sendo assim, a manobra de abertura das vias areas em crianas consiste na extenso da cabea com elevao do queixo (head tilt chin lift). Se a criana estiver respirando espontaneamente, a via area deve ser mantida prvia atravs da manobra supracitada. No entanto, claro que, se as vias areas estiverem prvias e a respirao continuar efetiva, recomenda-se manter o paciente em posio de conforto, muitas vezes at mesmo assentado e no colo dos pais. Na realidade, a conduta depender muito mais das condies clnicas e do padro respiratrio do que da suspeita diagnstica inicial. importante mencionar, no entanto, que, nos casos de epiglotite, a chance de deteriorao clnica e insuficincia respiratria significativa, recomendando-se medidas mais intervencionistas o mais precocemente possvel. Alm disso, fundamental a avaliao concomitante da expansibilidade e simetria dos movimentos do trax. Aps o controle adequado das vias areas, recomenda-se administrar oxignio suplementar em altas concentraes, da forma mais adequada possvel, conforme a faixa etria. Normalmente, so necessrios sistemas de alto fluxo de oxignio (8 a 10 litros/min), de preferncia umidificado e aquecido, tais como o capacete para lactentes e as mscaras com reservatrio para crianas maiores. Esses dispositivos possibilitam o fornecimento de altas fraes inspiradas de oxignio, que so necessrias para crianas com insuficincia respiratria potencial ou j instalada. Todo paciente deve ser monitorado do ponto de vista clnico atravs de repetidas reavaliaes. Tambm so de grande utilidade a saturimetria contnua de pulso, a monitorao eletrocardiogrfica e a realizao de gasometria arterial.
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Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios mtodos mecnicos para manuteno da permeabilidade das vias areas e para ventilao. A indicao da intubao na LTBA deve ser baseada na avaliao clnica. Os sinais de alerta so o aumento do estridor, cianose, taquicardia, fadiga, retraes e confuso mental, alm da falha de resposta teraputica especfica instituda (vide abaixo). Este procedimento deve ser realizado com a criana ainda em condies satisfatrias. Em geral, na epiglotite, a intubao indicada no momento em que o diagnstico foi estabelecido. A via de escolha para intubao em situaes de urgncia/emergncia a orotraqueal, realizada sob viso direta. A intubao em pacientes com obstruo alta das vias areas deve ser realizada por pessoas experientes, que possuem pleno domnio da tcnica, e, de preferncia, ao lado de um cirurgio capaz de fazer uma cricotireodostomia ou traqueostomia em carter emergencial, se necessrio. Para a intubao orotraqueal devem ser utilizados tubos sem balonete, de tamanho apropriado s condies das vias areas do paciente. Em geral, devido ao edema acentuado, sobretudo na epiglotite, podem ser necessrios tubos menores (0,5 a 1 mm) do que os recomendados para a faixa etria. essencial tambm que todo o equipamento bsico para a intubao esteja disponvel e devidamente testado. O material inclui fonte de oxignio, conjunto vlvula/bolsa auto-inflvel, mscaras, aspirador, laringoscpio com diversas lminas, tubos de diferentes tamanhos, fio guia, cnulas e drogas (sedativos, anestsicos e miorelaxantes). A tcnica de intubao orotraqueal pode ser resumida como abaixo: realizar sedao e analgesia, quando necessrio e caso a intubao no seja muito difcil, pois, quando se considera o procedimento muito complexo devido ao intenso grau de obstruo, a sedao deve ser evitada ou minimizada para manter algum grau de conscincia e respirao prpria por parte do paciente; posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal e abrir as vias areas atravs da manobra indicada; ventilar com bolsa auto-inflvel, mscara e oxignio a 100% durante alguns minutos precedendo a intubao para otimizar a oxigenao; inserir a lmina do laringoscpio do lado direito da cavidade oral; avanar a lmina do laringoscpio em direo linha mdia da base da lngua; racionar a lmina anteriormente a fim de expor a epiglote;
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AGUDA E
posicionar a ponta da lmina sobre a epiglote (lmina reta) ou na valcula (lmina curva) para visualizar a abertura das pregas vocais, tendo muito cuidado nos pacientes com epiglotite; realizar a manobra de Sellick (leve presso sobre a cartilagem cricide), quando necessrio para visualizao das pregas vocais; introduzir o tubo endotraqueal 2 a 3 cm abaixo das pregas vocais; verificar o posicionamento do tubo atravs da expansibilidade torcica simtrica bilateral e pela ausculta de sons respiratrios em ambos hemitrax na regio axilar; manter o tubo em posio e fix-lo. A cricotireoidostomia por inciso cirrgica (cnula) ou puno com agulha (cateter calibroso) est indicada quando o acesso e o controle da via area no podem ser efetuados atravs da ventilao com bolsa auto-inflvel e mscara ou atravs da intubao endotraqueal. A cricotireoidostomia cirrgica raramente indicada para crianas menores, mas, caso seja absolutamente necessria, deve ser realizada por um cirurgio. Por outro lado, a cricotireoidostomia por puno com agulha pode ser realizada por qualquer mdico envolvido em atendimento de emergncia, pois til na completa obstruo das vias areas superiores. A agulha ou o cateter podem proporcionar satisfatria oxigenao em pacientes com respirao espontnea, recebendo oxignio suplementar. No entanto, a ventilao atravs da cricotireoidostomia pode ser precria, devido elevada resistncia da agulha ou cateter ao fluxo de ar, aumentando o risco de barotrauma e de reteno de gs carbnico. Dessa forma, este procedimento considerado de carter temporrio nas situaes indicadas. A tcnica de criocotireoidostomia por puno inclui: posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal; localizar a membrana cricotireide atravs de palpao entre as cartilagens cricide e tireide. Estabilizar a traquia com o polegar e o indicador da mo no dominante para evitar sua movimentao; puncionar percutaneamente a membrana, que pouco vascularizada, direcionando o cateter, conectado a uma seringa, caudal e posteriormente num ngulo de 45o (utilizar cateter tipo Jelco calibroso 12 a 14 gauge); aspirar o cateter e verificar a presena de ar, indicando o correto posicionamento; avanar o cateter e retirar a agulha, confirmando novamente o posicionamento; conectar o dispositivo para oxigenao e/ou ventilao, atravs do uso de adaptadores de tubos peditricos nmero 3 ou uma seringa de 3 ml sem o mbolo, ligada a um tubo traqueal nmero 8.
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Aps o controle apropriado das vias areas, segue-se a segunda etapa da reanimao que consiste na respirao ou ventilao. As crianas devem ser ventiladas com uma freqncia mdia de 20 movimentos por minuto. O volume corrente deve ser de 7 a 10 mL por Kg de peso em todas as faixas etrias. O suporte ventilatrio est indicado para crianas com falncia ou parada respiratria e inicialmente realizado atravs da ventilao com bolsa auto-inflvel e mscara. de fundamental importncia que essa tcnica ventilatria seja dominada por todo mdico e enfermeira. Trata-se de tcnica muito simples e capaz de garantir ventilao e oxigenao satisfatrias at que seja possvel realizar a intubao traqueal, mesmo em crianas com obstruo acentuada das vias areas. Para sua correta execuo necessria a escolha de mscara de tamanho apropriado, selando completamente boca e nariz, sem atingir os olhos. As vias areas devem ser mantidas abertas. Recomenda-se o uso de bolsa auto-inflvel com volume corrente apropriado e que contenha reservatrio de oxignio e vlvula limitadora de presso. Durante as insuflaes da bolsa, so necessrias a observao da expansibilidade torcica e a ausculta dos sons respiratrios para certificar a eficincia da ventilao. A freqncia das ventilaes deve respeitar as necessidades fisiolgicas do paciente. Aps controle das vias areas (A) e ventilao adequada (B), a prxima etapa inclui o reconhecimento e tratamento adequados da insuficincia circulatria (C), que essencial no sentido de prevenir a falncia cardiopulmonar e a parada cardiorrespiratria. O estado de choque, se no tratado adequadamente ou se mantido por tempo prolongado, evolui para disfuno orgnica mltipla e morte. O diagnstico do estado de choque essencialmente clnico. O exame fsico com nfase na avaliao dos parmetros hemodinmicos e da perfuso de rgos fundamental para o diagnstico e tratamento dos pacientes (para detalhes, ver captulo Choque em Pediatria). Aps a realizao do ABC e estabilizao clnica, respiratria e hemodinmica do paciente podem ser realizados outros exames complementares e abordagens teraputicas mais especficas para a etiologia da obstruo respiratria. Nesse sentido, o estudo radiolgico no deve postergar os procedimentos utilizados para a obteno de uma via area prvia, ventilao e oxigenao adequadas. Nos casos duvidosos e quando a criana estiver estvel, pode ser solicitada uma radiografia de perfil do pescoo, que, na epiglotite, evidenciar a epiglote edemaciada (sinal do polegar). J na presena de
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AGUDA E
LTBA, a imagem radiolgica revela um afilamento abaixo das cordas vocais causado pelo edema da mucosa, conhecido como sinal da ponta do lpis. O leucograma pode mostrar leucocitose discreta e linfocitose na infeco viral, enquanto na epiglotite bacteriana h leucocitose com desvio para a esquerda. Est indicada a solicitao de hemocultura em todos os casos suspeitos de epiglotide, obtendo-se positividade em aproximadamente 50% a 70% quando a infeco por Hib. Porm, toda a investigao laboratorial inespecfica, sendo de pouco auxlio para o diagnstico definitivo. Recomenda-se, portanto, avaliar criteriosamente o melhor momento para solicitao desses exames, evitando o stress adicional que poderia determinar uma piora do quadro respiratrio do paciente. Outras medidas teraputicas que podem ser teis so:
UMIDIFICAO
AMBIENTAL
Nos casos leves de LTBA, deve-se orientar os pais para que abram a gua quente do chuveiro e permaneam com a criana no banheiro por dez a 20 minutos. A tenda mida deve ser indicada com ressalvas, pois pode agravar o quadro clnico ao aumentar a ansiedade de separao dos pais e piorar a dificuldade respiratria caso a hiper-reatividade brnquica esteja presente. Ademais, a tenda tambm pode dificultar a observao da criana. Em presena de sinais ntidos de sibilncia, usar broncodilatadores. Na epiglotite, tais procedimentos no esto indicados.
HIDRATAO
Nos casos leves de LTBA, deve-se apenas aumentar a ingesto hdrica. A reposio venosa fica reservada para os casos de LTBA com esforo respiratrio importante e nos casos de epiglotite, recomendando-se, a princpio, um aporte utilizando o volume de manuteno, com reavaliaes freqentes. A infuso deve ser aumentada nos casos de desidratao ou choque e reduzida em presena de edema pulmonar secundrio a esforo respiratrio acentuado.
ANTIMICROBIANOS
No h indicao para o uso de antibiticos na LTBA. J na epiglotite bacteriana, o incio precoce de antibitico contribui para a reduo do edema nas primeiras 72 horas. As crianas menores de cinco anos e no-imunizadas contra Hib tm o H. influenzae como o agente etiolgico mais provvel. Como cerca de 10% a 20% dos Hib so produtores de beta-lactamase, a associao ampicilina e cloranfenicol tem sido substituda por cefalosporinas de 2 ou 3 gerao, como a cefuroxima (150 mg/kg/dia) ou a ceftriaxona (100
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mg/kg/dia) por 10 dias. Com a recuperao clnica favorvel, pode-se substituir a via de administrao endovenosa pela oral ou intramuscular.
NEBULIZAO
COM ADRENALINA
A adrenalina 1:1000 pode ser utilizada em substituio forma racmica (no existente em nosso meio) para o tratamento da LTBA. A dose varia de 1 a 5 ml administrada por nebulizao. Obtm-se boa resposta com a dose de 1 mL de adrenalina 1:1000 diluda em 3 mL de soluo salina fisiolgica, independente da idade da criana. A nebulizao com adrenalina pode ser repetida em um duas horas ou, raramente, de 20 em 20 minutos. observado o efeito benfico mximo em 30 minutos e o seu desaparecimento em duas horas. Aps este perodo, pode ocorrer um efeito rebote. Portanto, a criana que recebe adrenalina deve permanecer em observao por prazo mnimo de trs a quatro horas. S pode ser liberada se estiver sem estridor em repouso, com entrada de ar normal e aps receber corticide. A nebulizao com adrenalina no tem indicao na epiglotite, pois no melhora o quadro obstrutivo e pode aumentar o stress da criana.
ESTERIDES
Os esterides podem ser teis nas LTBA moderadas e graves. Em geral, a dexametasona o corticide de escolha por apresentar uma longa meiavida (36 a 54 horas), condio ideal para afeces cuja evoluo varia de trs a cinco dias. Estudos recentes demonstram que a dose de 0,15 mg/kg de dexametasona tem eficcia semelhante dose de 0,3 a 0,6 mg/kg (mximo de 8 mg) no alvio dos sintomas da LTBA de grau leve a moderado. A melhora clnica produzida por uma nica dose de dexametasona, independente da via de administrao (oral ou parenteral), parece manter-se por pelo menos 24 horas. A budesonida (2 mg) um corticide potente empregado por via inalatria (nebulizador de jato) com boa resposta, porm no indicado para casos graves. , Seu efeito se inicia duas a quatro horas aps a aplicao e dura 24 horas. O uso de corticide na LTBA leve controverso por ser uma doena autolimitada e de carter benigno. Em relao epiglotite aguda, a indicao de esterides controversa. Alguns autores recomendam o uso devido a evidncias empricas de que os esterides possam melhorar o curso clnico da epiglotite. Outros, por outro lado, consideram que por, se tratar de processo infeccioso, o tratamento medicamentoso restringe-se ao antimicrobiano.
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AGUDA E
Referncias
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CAPTULO
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CHOQUE
Ana Cristina Simes e Silva Regina Maria Pereira
Introduo e conceito
Este captulo pretende enfocar, de forma resumida, alguns aspectos gerais na abordagem do estado de insuficincia circulatria ou choque em Pediatria. A importncia desse tema fica clara diante do grande contingente de pacientes que exibem quadro de choque decorrente de processos patolgicos muito freqentes, tais como diarria aguda e infeces graves. Inicialmente, para a abordagem do estado de choque, essencial considerar as inter-relaes entre os determinantes fisiolgicos da homeostase do sistema circulatrio. Dentre eles, a presso arterial e o dbito cardaco so fundamentais para a perfuso dos rgos e tecidos. A presso arterial (PA) o produto do dbito cardaco (DC) pela resistncia vascular perifrica (RVP). Dessa forma, mudanas tanto no DC quanto na RVP podem produzir alteraes na PA e, conseqentemente, no aporte de nutrientes e oxignio aos tecidos. O dbito cardaco (DC) consiste no produto entre a freqncia cardaca (FC) e o volume sistlico (VS). A FC depende basicamente do tnus autonmico e reflexamente ajustada, momento a momento, de acordo com os nveis pressricos atravs do barorreflexo, que produz taquicardia em resposta queda da PA e vice-versa. O volume sistlico (VS), por sua vez, determinado pela pr-carga, contratilidade miocrdica e ps-carga. A pr-carga reflete a volemia, o tnus e retorno venosos. A contratilidade uma propriedade intrnseca do miocrdio e sofre influncia de fatores circulantes e locais. A ps-carga principalmente determinada pela RVP, que produzida a partir de variaes do tnus das arterolas. Dessa forma, todos esses determinantes da homeostase do sistema cardiovascular encontram-se intimamente correlacionados. Matematicamente, pode-se verificar que: PA = DC x RVP
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onde PA = presso arterial; DC = dbito cardaco; e RVP = resistncia vascular perifrica. DC = FC x VS onde DC = dbito cardaco; FC = freqncia cardaca; e VS = volume sistlico. Sendo assim, o estado de choque pode ser definido como uma sndrome clnica caracterizada pela incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio e nutrientes para suprirem as necessidades metablicas dos tecidos.
Classificao
O estado de choque pode ser classificado quanto aos fatores etiolgicos e fisiopatolgicos envolvidos no processo, como a seguir:
QUANTO
ETIOLOGIA
Choque hipovolmico: a causa mais freqente de comprometimento hemodinmico em pediatria e caracteriza-se pela diminuio do dbito cardaco secundria reduo do volume circulatrio. Pode resultar da perda de gua e eletrlitos pelo trato gastrointestinal (diarria, vmitos, derivaes digestivas), urinrio (diabetes, tubulopatias) e pela superfcie corporal (grandes reas queimadas). Alm disso, hemorragias (trauma, cirurgias) e seqestrao de fluido para o terceiro espao (enterocolites, obstrues intestinais, ascites volumosas) tambm podem produzir choque hipovolmico. Choque cardiognico: caracteriza-se pela diminuio do dbito cardaco resultante de uma disfuno miocrdica primria. Entre suas causas destacam-se as arritmias, ps-operatrio de cirurgias cardacas, cardiopatias congnitas, miocardite viral, intoxicaes (medicamentos, quimioterpicos, toxinas) e distrbios metablicos (hipocalcemia, hipoglicemia, acidose metablica). Alm disso, a depresso miocrdica pode surgir em qualquer criana que persista, por tempo prolongado, em estado de choque. Isso freqentemente observado no choque sptico. Choque distributivo: caracterizado pela diminuio da resistncia vascular sistmica associada a aumento compensatrio, porm insuficiente, do DC. Ocorre uma distribuio irregular do fluxo sangneo, levando a uma perfuso tecidual inadequada. Algumas regies recebem fluxo em excesso, enquanto outras so mal perfundidas. Os tipos de choque distributivo incluem o choque sptico em fase inicial, o choque anafiltico, o choque neurognico (trauma raquimedular, estado
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de morte enceflica, leso enceflica aguda) e complicaes secundrias ao uso de drogas vasodilatadoras. Dentre essas etiologias, o choque sptico a mais freqente em pediatria. Na fase inicial do choque sptico, ou tambm chamada fase hiperdinmica, os sinais e sintomas de sepse devem vir associados s alteraes incipientes da perfuso tecidual, que, hemodinamicamente, so caracterizadas por diminuio da presso venosa central e da RVP com DC normal ou aumentado. Com a progresso do choque sptico ocorre diminuio do DC, aumento da RVP e hipotenso, caracterizando a fase tardia ou hipodinmica. Choque obstrutivo: ocorre quando h comprometimento do dbito cardaco por obstruo fsica ao fluxo de sangue, produzindo um aumento compensatrio na RVP. Entre as causas desse tipo de choque esto o tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar e coartao crtica de aorta. Vale ressaltar que essa classificao se refere ao mecanismo desencadeante do processo, podendo-se observar achados caractersticos de tipos diferentes de choque em um mesmo paciente.
QUANTO
FISIOPATOLOGIA
O choque tambm pode ser classificado em compensado e descompensado. Na forma compensada, a PA encontra-se dentro dos limites da normalidade, mesmo em presena de sinais de reduo da perfuso tecidual. A forma descompensada surge quando os mecanismos compensatrios deixam de ser capazes de manter a PA acima de valores considerados suficientes para a perfuso mnima dos tecidos. A hipotenso arterial um sinal tardio e de mau prognstico, podendo ocorrer em fases avanadas de qualquer tipo de choque.
Diagnstico e Abordagem teraputica

O reconhecimento e o tratamento adequados da insuficincia circulatria so essenciais no sentido de prevenir a falncia cardiopulmonar e a parada cardiorrespiratria. O estado de choque, se no tratado adequadamente ou se mantido por tempo prolongado, evolui para disfuno orgnica mltipla e morte. Podemos inferir, ento, que o sucesso no tratamento do choque depende basicamente do seu diagnstico precoce e de sua adequada abordagem.
AVALIAO
CLNICA
C HOQUE
O diagnstico do estado de choque essencialmente clnico. Em geral, a anamnese j fornece pistas em relao etiologia do processo. Alm disso, o exame fsico minucioso, com nfase na avaliao dos parmetros hemodinmicos
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e da perfuso de rgos, fundamental para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes. Nesse sentido, de grande utilidade o uso de formulrios para anotaes seriadas dos parmetros clnicos avaliados. O preenchimento dessa folha de choque do paciente deve ser feito da forma mais objetiva possvel e com reavaliaes a cada 20 minutos, at a estabilizao do quadro. A avaliao clnica de pacientes chocados deve respeitar os princpios bsicos da reanimao cardiopulmonar em pediatria. O exame do paciente deve ser feito conforme a seqncia do ABC, ou seja, avalia-se, inicialmente, a permeabilidade das vias areas (A = airway ou via area), em seguida, o padro respiratrio (B = breathing ou respirao), e, logo depois, o sistema circulatrio (C = circulation ou circulao). Recomenda-se que o exame fsico inclua, pelo menos, os seguintes aspectos: Vias areas e aparelho respiratrio As prioridades so: verificar se o paciente respira espontaneamente, possui vias areas prvias e apresenta um padro respiratrio adequado. Parmetros hemodinmicos Devem ser medidas a FC e a PA e avaliada a amplitude e qualidade dos pulsos perifricos e centrais. A FC um sinal clnico bastante inespecfico de choque. Normalmente, observa-se uma taquicardia sinusal secundria ao de mecanismos autonmicos compensatrios. No entanto, pode ocorrer choque cardiognico decorrente de taquiarritmias, como, por exemplo, na taquicardia supraventricular paroxstica, onde so freqentemente detectadas freqncias cardacas bem mais elevadas do que na taquicardia sinusal (FC > 220 bpm nas crianas abaixo de cinco anos e FC > 180 naquelas com mais de cinco anos). Em relao PA, possvel classificar o choque em compensado e descompensado. Consideram-se, como limite inferior para presso sistlica, valores menores ou iguais a 70 mmHg para crianas at um ano e nveis abaixo de 70 adicionados a duas vezes a idade em anos para pacientes com mais de um ano de vida. O exame dos pulsos perifricos e centrais um dado clnico bastante sensvel e especfico que reflete, ainda que indiretamente, o volume sistlico. A deteco de pulsos perifricos de amplitude diminuda altamente sugestiva de comprometimento circulatrio. Alm disso, a comparao entre os pulsos perifricos e centrais bem como sua avaliao seriada permitem um acompanhamento clnico de pacientes em estado de choque. Perfuso da pele avaliada a partir da observao da cor, da temperatura e do tempo de reenchimento capilar. Pelo fato da pele no ser um rgo nobre, freqentemente o comprometimento de sua perfuso consiste em um dos sinais mais precoces do estado de choque. Observam-se,
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em geral, alteraes na cor (cianose, palidez), diminuio da temperatura, sobretudo de extremidades, e um tempo de reenchimento capilar superior a dois segundos. No entanto, esses achados so inespecficos, podendo ser observados em pacientes que no se encontram chocados. Perfuso do sistema nervoso central Pode ser aferida atravs do exame do estado de conscincia. No caso de comprometimento da perfuso cerebral, podem ser observadas alteraes do sensrio que vo desde coma e obnubilao at agitao e irritabilidade excessivas. Muitas vezes, tambm a criana passa a apresentar alteraes comportamentais caracterizadas pelo no reconhecimento dos pais e a ausncia de resposta a estmulos, inclusive nociceptivos. Perfuso Renal Pode ser avaliada a partir da medida do dbito urinrio, levando-se em conta que uma das primeiras respostas fisiolgicas insuficincia circulatria a vasoconstrio renal, produzindo oligria. De forma geral, considera-se alterado um dbito urinrio menor do que 1 ml / Kg/h nos recm-nascidos e lactentes e inferior a 240 ml/m2/dia nas crianas maiores.
EXAMES
COMPLEMENTARES
importante mencionar que no existe nenhum exame laboratorial ou de imagem especfico para o diagnstico da insuficincia circulatria. No entanto, a propedutica complementar pode ser til para o diagnstico da etiologia do choque, para uma avaliao do acometimento de alguns rgos e para o acompanhamento da evoluo em alguns casos. Seguem abaixo alguns exames indicados para as finalidades citadas: Exames hematolgicos: hemograma completo, coagulograma (contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, RNI), fibrinognio; Exames bioqumicos: avaliao metablica geral (glicemia, gasometria arterial e eletrlitos sricos, incluindo sdio, potssio, cloro, clcio, fsforo e magnsio), provas de funo renal (uria, creatinina e cido rico), provas de funo heptica (transaminases, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina e colesterol total) e marcadores de hipxia tecidual (lactato srico, lactato desidrogenase e frao MB da creatinofosfoquinase); Exames bacteriolgicos: devem ser realizadas culturas de todos os lquidos biolgicos (sangue, urina e liquor) e de qualquer ferida ou secreo, se houver suspeita de um processo infeccioso subjacente.
C HOQUE
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Vale ressaltar que a puno lombar no est indicada na abordagem inicial nos pacientes com distrbios de coagulao ou que se apresentem instveis do ponto de vista respiratrio ou hemodinmico; Exames de imagem: esto indicados para auxiliar no diagnstico da doena de base e para avaliar acometimento de outros rgos, tais como corao e pulmes. Nesse sentido, os exames mais utilizados so a radiografia simples de trax e o ecocardiograma Doppler.
MONITORAO
CARDIOPULMONAR NO CHOQUE
Alm do exame clnico, a monitorao cardiopulmonar no choque deve incluir o uso de equipamentos de registro contnuo ou intermitente de parmetros respiratrios e cardiovasculares. Em nosso meio, so utilizados, basicamente, a oximetria de pulso, para medida da saturao de oxignio, o registro eletrocardiogrfico contnuo e a monitorao no invasiva da presso arterial. Alm disso, podem ser necessrios e desejveis os mtodos invasivos, tais como a cateterizao arterial, para medida contnua da presso arterial mdia (PAM), e a cateterizao venosa com introduo de cateter no trio direito, para medida da presso venosa central (PVC). A medida da PVC reflete a pr-carga do ventrculo direito, o que, em presena de um corao estruturalmente normal e na ausncia de patologia pulmonar significativa, permite uma boa estimativa da pr-carga do ventrculo esquerdo. Embora de extrema utilidade, a monitorao hemodinmica invasiva atravs da introduo de um cateter na artria pulmonar (cateter de Swan Ganz) no se encontra rotineiramente disponvel para pacientes peditricos em nosso meio.
TRATAMENTO
Medidas de suporte respiratrio A abordagem teraputica inicial da insuficincia circulatria segue o ABC. Os primeiros passos consistem na obteno de uma via area prvia e na maximizao da oferta de oxignio. Dessa forma, podem estar indicados intubao e suporte ventilatrio. A indicao de intubao no choque mais liberal, pois a utilizao de ventilao mecnica precoce diminui muito o gasto metablico do paciente. No entanto, se o paciente exibe um bom padro respiratrio e est respondendo bem ao tratamento, no necessrio intub-lo. importante mencionar que, tanto nos pacientes mantidos em respirao espontnea quanto naqueles em ventilao pulmonar mecnica, recomenda-se o uso de concentraes mximas de oxignio como medida prioritria. Com esse intuito, podem ser utilizados diferentes equipamentos, dando preferncia aos que fornecem uma frao inspirada de oxignio prxima a 100%.
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Medidas de suporte circulatrio Aps a estabilizao da funo respiratria, inicia-se a abordagem da insuficincia circulatria. O aspecto mais importante do tratamento a ressuscitao volumtrica, pois, na maior parte dos pacientes peditricos, s com essa medida possvel reverter o quadro. Para essa finalidade, o primeiro passo consiste na obteno de um acesso vascular. Os pacientes em estado de choque necessitam de, pelo menos, um acesso vascular seguro que permita infuses de grandes volumes de solues colides ou cristalides, alm da administrao de frmacos. Ocasionalmente, uma veia perifrica pode ser puncionada num primeiro momento, mas, na maioria das vezes, a perfuso est to comprometida que torna o procedimento difcil e demorado. Nessas situaes, opta-se pela puno venosa central, permitindo tambm medir a PVC. A puno da veia femoral ou a disseco da veia safena magna so os procedimentos de escolha tanto pela maior facilidade tcnica quanto pelo fato de no interferirem com as manobras de reanimao cardiopulmonar. Se a cateterizao venosa central no for possvel ou tornar-se demorada, est indicada a puno intra-ssea. Quanto ressuscitao volumtrica, ainda h controvrsias sobre qual seria a soluo ideal cristalide ou colide? No h nenhum protocolo rgido que oriente a utilizao de fluidos. Para uma escolha criteriosa essencial que sejam consideradas as vantagens e as desvantagens, alm das indicaes preferenciais de cada soluo. De modo geral, as solues cristalides so as mais utilizadas, destacando-se a soluo salina a 0,9% ou soro fisiolgico (SF) e a soluo de Ringer lactato (RL). Sabe-se que apenas 25% do volume dessas solues permanecem no compartimento intravascular. Dentre os colides destacam-se a albumina a 5% e o plasma fresco congelado. A albumina uma soluo efetiva na ressuscitao da volemia , embora de alto custo e com efeitos colaterais. Alguns estudos mostram que, duas horas aps a administrao de albumina, 90% do volume infundido ainda permanece no compartimento intravascular. Os pacientes mais beneficiados por seu uso so aqueles que possuem doenas associadas queda da presso onctica do plasma, tais como, desnutrio significativa, sndrome nefrtica e hepatopatias. O grande receio em relao ao uso da albumina no choque sptico est associado possibilidade de passagem da soluo infundida para o interstcio pulmonar devido ao aumento da permeabilidade dos capilares por leso endotelial, produzindo a sndrome do desconforto respiratrio agudo. O uso de plasma fresco congelado reservado para as coagulopatias em atividade ou quadros de coagulao intravascular disseminada (CIVD). A expanso volumtrica na criana em choque, tanto hipovolmico quanto distributivo, consiste na infuso endovenosa em bolus de solues
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cristalides ou colides, num volume de 20 ml/Kg a cada 20 a 30 minutos. Em alguns casos, so necessrios volumes de at 240 ml/Kg para melhora do quadro. Muitas vezes, o insucesso do tratamento do choque est relacionado ao uso de quantidades insuficientes de fluidos. Sempre h risco de produzir hipervolemia nos pacientes durante a ressuscitao com fluidos; no entanto, uma monitorao rigorosa do paciente evita, na maioria das vezes, tal complicao. O uso de suporte farmacolgico ao sistema cardiovascular est indicado nas seguintes situaes: Depresso miocrdica associada persistncia de sinais de baixo dbito aps ressuscitao volumtrica; Choque cardiognico associado presena de congesto circulatria (edema pulmonar, hepatomegalia); Hipotenso refratria ressuscitao volumtrica; Associao entre hipotenso e depresso miocrdica. No choque distributivo, sobretudo o sptico, a necessidade de drogas inotrpicas ocorre em 60% a 70% dos casos, diferindo significativamente do que se observa no choque hipovolmico. importante ressaltar que o uso de drogas no prescinde da ressuscitao volumtrica, pois, no choque sptico, por exemplo, as duas medidas so freqentemente necessrias. A escolha da droga vasoativa a ser utilizada deve-se basear principalmente no efeito desejado. Alm disso, fundamental o conhecimento das propriedades farmacodinmicas dos medicamentos e suas interaes com o sistema cardiovascular. So discutidos a seguir aspectos gerais sobre as drogas vasoativas mais freqentemente utilizadas.
DOPAMINA
uma amina endgena, que age atravs de receptores dopaminrgicos (delta 1 e 2), e -adrenrgicos. Seus efeitos so dose-dependentes, variando de acordo com a afinidade da amina aos diferentes tipos e subtipos de receptores. Doses mais baixas estimulam preferencialmente os receptores delta, doses intermedirias, os receptores -adrenrgicos, enquanto concentraes mais elevadas da amina produzem efeitos -adrenrgicos. importante destacar ainda que os efeitos da dopamina sobre os receptores e -adrenrgicos dependem, em parte, da liberao de norepinefrina das terminaes nervosas livres. Dessa forma, pacientes que apresentem depleo das reservas endgenas de norepinefrina (cardiopatas, por exemplo) podem apresentar menor resposta aos efeitos adrenrgicos da dopamina. A dopamina deve sempre ser administrada em infuso endovenosa contnua, apresentando
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ATENO
incio de ao imediato e nveis sricos estveis. Pode ser usada para diversas finalidades, tais como promover diurese, aumentar a contratilidade cardaca e tratar a hipotenso. O efeito final predominante ir depender da faixa de dose usada: doses de 1 a 5 g/Kg/min apresentam ao predominantemente delta, produzindo vasodilatao das circulaes esplncnica e renal, com discreta ao cardaca; doses de 5 a 15 g/Kg/min tm ao predominantemente -adrenrgica, apresentando efeito inotrpico positivo (receptores 1 do corao) e moderada vasodilatao perifrica (receptores 2 da circulao muscular esqueltica). O estmulo aos receptores delta diminui nesta faixa de dose; doses acima de 15 g/Kg/min exibem um efeito predominante sobre os receptores -adrenrgicos, produzindo vasoconstrico sistmica com aumento da resistncia vascular perifrica e, conseqentemente, da PA.
DOBUTAMINA
uma catecolomina sinttica que possui uma seletividade de ligao aos receptores -adrenrgicos, sobretudo 1 do corao, produzindo aumento da contratilidade miocrdica. Exerce pouca influncia sobre a freqncia cardaca, possui um moderado efeito 2-adrenrgico e praticamente desprovida de aes dopaminrgicas e -adrenrgicas. semelhana da dopamina, deve ser administrada em infuso endovenosa contnua e tem incio de ao quase imediato. Sua principal indicao o tratamento do choque cardiognico normotensivo, pois aumenta a contratilidade miocrdica por estmulo direto, independente da liberao de norepinefrina das terminaes nervosas livres. Apresenta as seguintes vantagens em relao s demais aminas vasoativas: no aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio; menos arritmognica; reduz a ps-carga, atravs do estmulo aos receptores 2-adrenrgicos. Encontra tambm boa indicao no tratamento da depresso miocrdica associada ao choque sptico. No entanto, a dobutamina no deve ser usada, sobretudo em monoterapia, se houver hipotenso ou depleo evidente da volemia devido ao vasodilatadora da droga, capaz de acentuar a queda dos nveis pressricos. Recomendam-se doses iniciais de 4 a 5 g/Kg/min, que podem ser gradativamente aumentadas at 15 a 20 g/Kg/min.
C HOQUE
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ADRENALINA
A adrenalina uma potente catecolamina endgena com ao simpaticomimtica e -agonista. Seus efeitos tambm so dose-dependentes, variando de acordo com sua afinidade aos diferentes tipos e subtipos de receptores. Em ordem decrescente de afinidade esto os receptores -drenrgicos (2 e 1) seguidos pelos - adrenrgicos (2 e 1). A adrenalina pode ser administrada em bolus ou em infuso endovenosa contnua, apresentando incio de ao imediato. O uso em bolus recomendado, sobretudo, durante a reanimao cardiopulmonar. A infuso contnua pode ser utilizada para diversas finalidades, tais como aumentar a freqncia e a contratilidade cardacas e tratar a hipotenso. As principais indicaes para a infuso contnua de adrenalina so o choque ps-parada cardiorrespiratria, a anfilaxia, a bradicardia sintomtica, a hipotenso e a depresso miocrdica. considerada droga de primeira linha no choque ps-parada e no choque sptico descompensado. O efeito final predominante relaciona-se faixa de dose usada, como mostrado a seguir: doses de 0,05 a 0,2 g/Kg/min apresentam ao predominantemente b-adrenrgica, com efeitos crono e inotrpicos positivos sobre o miocrdio (receptores 1 do corao) e moderada vasodilatao perifrica (receptores 2 da circulao muscular esqueltica). Os receptores so pouco estimulados nesta faixa de dose; doses de 0,2 a 0,5 g/Kg/min produzem aes e -adrenrgicas. O estmulo aos receptores geralmente compensa o efeito vasoconstrictor acentuado dos -adrenrgicos, evitando aumentos excessivos na ps-carga capazes de comprometer o dbito cardaco. Nessa faixa de dose observam-se normalmente aumentos moderados do dbito cardaco e da presso arterial;
doses acima de 0,5 a 1 g/Kg/min exibem um efeito predominante sobre os receptores -adrenrgicos, produzindo vasoconstrico sistmica com aumento da RVP e da PA. Nesta faixa de dose, praticamente desaparecem os efeitos -adrenrgicos e h risco de diminuio do dbito cardaco pela elevao acentuada da ps-carga. Pode ocorrer tambm comprometimento da perfuso dos leitos esplncnico e renal.
NORADRENALINA
Comparando-se com pacientes adultos, a experincia com o uso de noradrenalina na faixa etria peditrica ainda bem restrita. Seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes e bastante semelhantes aos da adrenalina, diferindo-se por possuir afinidade um pouco maior aos receptores -adrenrgicos
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ATENO
e menor aos receptores -adrenrgicos. Tal diferena pode explicar a menor ocorrncia de taquiarritmias com a noradrenalina. Outra vantagem da noradrenalina em relao adrenalina o aumento da perfuso coronariana, tornandose, portanto, uma boa opo para o choque cardiognico hipotensivo. Em doses mais baixas (0,025 a 0,1 g/Kg/min), a noradrenalina apresenta efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos mediados por receptores 1, alm de ao vasoconstrictora por estmulo -adrenrgico, produzindo elevao da PA e do dbito cardaco. Em doses elevadas (0,1 a 2 g/Kg/min), estimula predominantemente receptores -adrenrgicos, determinando aumento da RVP.
OUTRAS
DROGAS
Nitroprussiato de sdio
O nitroprussiato de sdio um potente vasodilatador arterial e venoso. No considerado um medicamento de primeira linha no tratamento do choque. Est indicado em situaes clnicas associadas diminuio do dbito cardaco secundria a aumentos excessivos da presso arterial sistlica e/ou da presso venosa central. Apresenta efeito quase imediato, coincidindo com o incio da infuso contnua e cessando rapidamente aps sua suspenso. metabolizado no fgado em tiocianato, que, por sua vez, tem excreo renal. Deve ser usado com cautela em pacientes hepatopatas e portadores de insuficincia renal. Sobretudo nesses casos, recomenda-se monitorar os nveis de tiocianato e/ou de metahemoglobina. A dose deve ser titulada de acordo com o efeito desejado, iniciando-se com 0,5 g/Kg/min e podendo raramente chegar at 10 g/Kg/min.
DERIVADOS BIPERIDNICOS
Os derivados biperidnicos determinam aumento dos nveis intracelulares de adenosina monofosfato cclico (AMPc) atravs da inibio das fosfodiesterases. Esse efeito produz maior contratilidade miocrdica e vasodilatao perifrica. Seu mecanismo de ao difere das catecolaminas, podendo ser utilizados como coadjuvantes nas situaes em que os receptores adrenrgicos estiverem saturados. A amrinona e a milrinona so os derivados biperidnicos que tm sido mais utilizados em pediatria, sobretudo em psoperatrio de cirurgia cardaca. Outras medidas de suporte Alm das medidas de suporte respiratrio e circulatrio, recomendamse a correo dos distrbios de coagulao, das alteraes metablicas, o tratamento da insuficincia renal aguda e a nutrio adequada.
C HOQUE
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Finalmente, deve ser mencionada a importncia do tratamento da causa subjacente da insuficincia circulatria. Tal teraputica est indicada logo aps as medidas iniciais de ressuscitao cardiopulmonar. O tratamento do choque hipovolmico e o do choque cardiognico ocorrem de forma concomitante s medidas de suporte circulatrio. No caso do choque sptico, ainda que o agente etiolgico responsvel pelo processo infeccioso no esteja determinado, selecionam-se esquemas antimicrobianos para iniciar precocemente o tratamento. Tal seleo deve basear-se em achados clnicos, laboratoriais e seguir critrios epidemiolgicos e protocolos definidos pela comisso de controle de infeco hospitalar da instituio.
Referncias
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ATENO
CAPTULO
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ATENDIMENTO
ANAFILAXIA
Levi Costa Cerqueira Filho Maria do Carmo Barros de Melo
Introduo
A anafilaxia uma sndrome ocasionada pela liberao de mediadores da reao inflamatria que seguem uma interao imunolgica com um antgeno especfico. Os efeitos ocorrem de forma aguda e podem levar instabilidade de rgos vitais. causada por exposio repetida a um agente sensibilizante em um indivduo susceptvel. As manifestaes ocorrem de forma localizada e sistmica, com sintomas variando desde prurido at choque anafiltico e morte. O choque anafiltico representa a mais grave reao de hipersensibilidade imediata. Os principais desencadeantes da anafilaxia so os agentes alimentares e o ltex, mas medicamentos, picadas de insetos, agentes biolgicos, exerccios fsicos, aditivos e corantes alimentares tambm podem levar anafilaxia (vide Quadro 1).
QUADRO1 FATORES
Fatores Drogas Alimentos Penicilinas, cefalosporinas, quimioterpicos, relaxantes musculares. Frutos do mar, amendoim, legumes, ovo, leite, soja, trigo, frutas (Kiwi, mamo), semente de girassol, milho e canola. Sulfitos, glutamato de sdio, aspartame. L-asparaginase, extratos alergnicos, sangue e derivados, insulina, imunoglobulinas. Himenpteros (Ex: abelhas, vespas e formigas). Contato com materiais mdicos ou aparelhos que contenham ltex (Ex: sondas, cateteres, luvas, etc).
ETIOLGICOS DE ANAFILAXIA
Aditivos e corantes alimentares Agentes biolgicos Picadas de inseto Ltex
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Fatores Exerccio fsico Qualquer exerccio fsico. Substncias que desencadeiam Contrastes iodados, opiceos, tiamina, aspirina, reao anafilactide captopril, d-tubocurarine. Idioptica Sem causa aparente.
Os principais sintomas so as reaes de pele (90 a 100%), dificuldade respiratria (60% a 7%), distrbios cardiovasculares (20% a 40%) e gastrointestinais (20%). Em dois teros dos casos possvel identificar o agente que desencadeou o processo.
Patognese
A anafilaxia clssica aquela mediada por IgE. Ocorre em contato subseqente a exposio a um determinado antgeno em que houve sensibilizao. A administrao de pequena parcela do agente pode resultar em reao antgeno-anticorpo com a liberao de mediadores, como a histamina. A ao dos mediadores nos vrios receptores teciduais leva aos sintomas. A histamina ocupa o papel central na patognese, mas outras substncias vasoativas tambm tm o seu papel na anafilaxia humana. Ocorre declnio dos fatores de coagulao V e VIII, sugerindo consumo como resultado de um estado de coagulao intravascular disseminada e diminuio do nvel srico de C3 e C4. As reaes mediadas por complemento so observadas aps administrao de sangue e subprodutos. Ocorre formao de imunocomplexos que levam ativao da cascata do sistema de complemento. Alguns dos subprodutos gerados levam degranulao dos mastcitos e basfilos, gerao e liberao de mediadores. Alm disso, as anafilotoxinas podem levar ao aumento da permeabilidade vascular e contrao de msculos lisos. Os imunocomplexos envolvidos so agregados IgG ou complexos IgG-IgA. Reaes citotxicas (tipo II) podem levar ativao de complementos e levar anafilaxia. Por exemplo, em uma transfuso inadequada, podem ser formados anticorpos (IgG e IgM) contra hemcias e causado lise das clulas vermelhas e pertubao dos mastcitos. Na anafilaxia induzida por exerccio, a reao intermitente e necessrio que o paciente alimente-se antes da prtica de exerccios (antigamente era denominada popularmente como congesto). Deve ser suspeitada quando, aps exerccios, o paciente apresenta urticria, eritema e angioedema, com instabilidade clnica.
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ATENO
Na anafilaxia idioptica no se consegue identificar o alrgeno. O diagnstico realizado atravs de sintomas clnicos (eritema, urticria, taquicardia; e, mais raramente, sintomas gastrointestinais e hipotenso), pesquisa negativa para antgenos e histamina urinria elevada. Quando um mecanismo imunolgico no pode ser identificado, denominamos reaes anafilactides. Presume-se que essas reaes sejam desencadeadas por ao direta dos agentes aos basfilos e mastcitos, ou seja, causadas por uma via alternativa levando produo de anafilatoxinas. Os agentes mais comuns so os meios de radiocontrastes, os narcticos, bloqueadores neuromusculares e os agentes despolarizantes.
Manifestaes clnicas
As reaes anafilticas so de incio agudo, particularmente quando o antgeno administrado por via endovenosa. Os primeiros sintomas relatados na reao clssica so sensaes de parestesia na face ou ao redor da boca, calor e dificuldade em falar e respirar. Pode ocorrer fraqueza muscular, ansiedade e prurido. Aparece urticria, angioedema, estridor inspiratrio, sibilncia torcica, disfagia, congesto nasal e ocular, tosse. Dor abdominal, diarria, contrao muscular podem tambm ocorrer. O paciente pode ficar inconsciente, apresentar apnia ou dificuldade respiratria, assim como arritmias cardacas e bradicardia, com m perfuso capilar, pulsos finos e hipotenso. Esses sintomas, se no tratados imediatamente, levam morte. A grande maioria das reaes ocorrem dentro de um perodo de 30 minutos (geralmente, 5 a 10 minutos) aps o contato com o antgeno, mas podem aparecer at aps uma hora. Aps a administrao oral do antgeno, o incio das manifestaes pode demorar duas horas ou mais. Os sintomas podem ser recorrentes, mesmo aps o tratamento, por at horas ou dias. A urticria e o angioedema so os sintomas mais comuns na anafilaxia (88%). As manifestaes respiratrias e cardiovasculares podem variar de intensidade. O edema de vias areas superiores ocorre em 56% dos casos, dispnia e sibilos em 47%, rubor facial em 46%, sncope e hipotenso em 33%, nuseas, diarrias e clicas em 30%, rinite em 16% e cefalia em 15%. Raramente ocorre prurido sem urticria e crises convulsivas.
Diagnstico
O diagnstico obtido atravs da histria e da presena das manifestaes clnicas. Mas, algumas vezes, pode ser difcil, como nos casos em que o paciente encontrado morto, ou quando, aps exerccio fsico, ele
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ATENDIMENTO
ANAFILAXIA
apresenta um colapso. O diagnstico diferencial inclui tromboembolismo, arritmia cardaca, hemorragia do SNC, desordens convulsivas, obstruo de vias areas e intoxicaes exgenas. O diagnstico laboratorial em nosso meio difcil, mas a determinao da concentrao srica da triptase pode ser realizada. A concentrao da histamina plasmtica pode estar elevada, mas algumas vezes por curto perodo de tempo. Algumas vezes pode ser detectado um aumento da histamina na urina. Pode haver aumento srico de C3 e C4.
Tratamento
O sucesso teraputico depende do diagnstico rpido e da instituio das medidas de suporte bsico de vida e da administrao de medicamentos. Deve-se avaliar o estado de conscincia, a permeabilidade das vias areas, a presena de instabilidade respiratria e cardiovascular. Caso o antgeno tenha sido injetado por via parenteral ou a reao resulte de picada de insetos, pode-se colocar um torniquete proximal ao local da administrao. Esse torniquete pode ser usado por at 30 minutos, devendo ser relaxado a cada cinco minutos (por um perodo mnimo de trs minutos). O oxignio deve ser administrado imediatamente, na forma mais acessvel e com maior concentrao possvel. A adrenalina a principal droga a ser utilizada, e a via da administrao depende da gravidade da reao, mas em geral em ambulatrios e consultrios, utilizada a via subcutnea. Caso ocorra hipotenso, a adrenalina deve ser administrada por via endovenosa, associada reposio volmica com soluo salina a 0,9%, avaliando, a seguir, a necessidade da continuidade na administrao de cristalides e/ ou incio de aminas vasoativas. Pacientes em uso de betabloquadores podem no rsponder adrenalina. Nestas situaes, considerar o uso de Glucagon. O anti-histamnico de escolha a prometazina, mas a dextroclorfeniramina ou a hidroxizina devem ser administradas, a seguir, por via oral. O corticide utilizado a hidrocortisona endovenosa por at 48 a 72 horas aps o evento. Na presena de broncoespasmo deve-se administrar agente 2 inalatrio ou, se necessrio, endovenoso. No Quadro 2 est esquematizada a forma de atendimento. O paciente necessita ser monitorizado e acompanhado por um perodo mnimo de 24 horas, mesmo que os sintomas sejam prontamente revertidos com a teraputica inicial, devido possibilidade de recorrncia dos sintomas. Esse fator pode ser decisivo para a boa evoluo do caso.
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ATENO
QUADRO2 ATENDIMENTO
Passos Identificar a anafilaxia
AO CHOQUE ANAFILTICO:
Administrar a adrenalina
Administrar anti-histamnicos
Administrar corticide Aes simultneas
Se hipotenso, perfuso capilar maior que 2 segundos ou pulsos finos
Se broncoespasmo
Se hipotenso refratria reposio volmica
Aps estabilizao
Aes Checar a histria, fazer o exame fsico e tentar identificar o antgeno. Fazer o ABC, verificando a integridade dos sinais vitais e o estado hemodinmico. Adrenalina subcutnea, na dose de 0,01 ml/Kg (soluo 1:1000) em crianas, e na dose de 0,3 a 0,5 ml em adolescentes ou adultos (0,3 a 0,5 mg). Repetir, se necessrio, a cada 5 a 10 minutos, at 3 vezes. Prometazina via IM: 0,5 mg/Kg, imediatamente. E, a seguir, por via oral: dextroclorfeniramina (0,2 a 0,3 mg/ Kg/dia em 4 doses) ou a hidroxizina (2 mg/Kg/dia em 4 doses). Hidrocortisona: 10 mg/Kg, EV, imediatamente. A seguir, 5 mg/Kg a cada 6 horas, EV, por 48 a 72 horas. Oferecer oxignio imediatamente. Fazer torniquete acima do ponto de introduo do antgeno, se possvel*. Medir presso arterial. Obter acesso venoso. Administrar Soluo Fisiolgica a 0,9% 20 ml/Kg em bolus (em cerca de 20 minutos), com reavaliao seqencial dos sinais de choque. Aplicar adrenalina por via endovenosa, diluda 1:10.000 (1ml de adrenalina e 9 ml de gua bidestilada), na dose de 0,1 ml/Kg. Administrar 2 por via inalatria, semelhana da crise asmtica. Avaliar necessidade de salbutamol contnuo ( necessrio monitorizao ECG contnua) ou aminofilina EV em bolus (dose teraputica prxima dose txica). Iniciar adrenalina contnua na dose de 0,1 a 1 g/Kg/min. Avaliar dopamina ou dobutamina se houver depresso miocrdica. Reavaliar seqencialmente o paciente. Orientar os pais ou responsveis. Identificar o pronturio (Fita adesiva vermelha, por exemplo). Encaminhar o paciente para observao por um perodo de 24 a 48 horas, para hospital ou CTI, conforme a gravidade do caso.
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ATENDIMENTO
ANAFILAXIA
Referncias
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MTODOS
PARA OFERTA E
ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA

Fbio Augusto Guerra
Introduo
Problemas respiratrios so freqentes na prtica mdica peditrica. Por se tratar de uma urgncia, com riscos potenciais para o paciente, exigem dos profissionais mdicos extrema ateno na sua avaliao, de modo que possam detectar de maneira correta e precoce o grau de comprometimento clnico que se apresenta. Essa avaliao permitir uma abordagem precisa, em tempo hbil, evitando complicaes futuras e indesejveis. de fundamental importncia que o pediatra esteja apto a reconhecer os problemas respiratrios nas suas mais variadas manifestaes clnicas e tambm seja capaz de utilizar, de maneira racional, toda a propedutica e teraputica de que dispe para melhor atender seu paciente.
Quadro clnico
Considerando as diferenas anatmicas e funcionais entre a criana e o adulto (Quadro 1), pode-se inferir que, nessa faixa etria, o risco de problemas respiratrios potencialmente graves maior, alm do fato de que a insuficincia ou falncia respiratria propriamente dita so as principais causas de parada cardiorrespiratria no grupamento infantil, sendo este o evento final de uma hipoxemia grave e persistente.
QUADRO1 CARACTERSTICAS ANATMICASDE

VIAS AREAS NA CRIANA EM RELAO AO ADULTO
Via Area Lngua Laringe Epiglote Cordas Vocais Laringe
muito menor maior em relao orofaringe e anteriorizada Ceflica curta, estreita fixao baixa e anterior afunilada
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O quadro clnico pode variar desde um desconforto respiratrio caracterizado por apenas taquipnia leve at uma sintomatologia mais grave com alteraes acentuadas da dinmica respiratria (tiragem intercostal e diafragmtica, batimento de aletas nasais, balano traco-abdominal), do sistema nervoso central (irritabilidade ou torpor), palidez ou cianose, instabilidade hemodinmica, seguidas de apnia e parada cardaca em assistolia. Dependendo da manifestao clnica do quadro respiratrio, o mdico assistente deve avaliar a propedutica e teraputica a serem utilizadas, tendo sempre em mente que o controle precoce do quadro e a aceitao da terapia so fundamentais no prognstico do paciente.
Propedutica
Nos casos de desconforto respiratrio seguido ou no de falncia, a avaliao clnica pea chave na instituio do tratamento adequado. No aceitvel atraso no incio do tratamento em funo de exames laboratoriais ou qualquer outra forma diagnstica. Considerando-se os exames e tecnologia disponvel, de uma forma geral, pode-se utilizar: 1. Oximetria de Pulso: processo no invasivo, de fcil aplicao, baixo custo, rpido manuseio, que permite a monitorizao contnua da saturao de oxignio arterial. Fornece uma medida mais precisa da saturao, quando esta se encontra na faixa entre 70% 99%. Tem como princpio bsico a tcnica da espectofotometria. O aparelho alternadamente emite luz com comprimentos de onda diferentes, atravs dos tecidos. Com a pulsao e a circulao do sangue nos tecidos, verifica-se uma alterao nas caractersticas de transmisso e absoro de luz. Essa diferena microprocessada e assim calculada a saturao de hemoglobina no sangue arterial. A medida captada atravs de sensores que podem ser fixados em extremidades como mos e ps, lobo da orelha, asas do nariz ou mesmo na ponta da lngua em pacientes inconscientes. O mtodo pode apresentar as seguintes limitaes: Tende a subestimar ou superestimar a saturao real quando menor que 70%. Um sensor inadequado, assim como sua fixao, pode influenciar nos resultados. No reflete a eficcia da ventilao, tendo como conseqncia uma avaliao incorreta com relao ao acmulo de gs carbnico.
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Perde sensibilidade no paciente com instabilidade hemodinmica (choque ou m perfuso), onde h diminuio do pulso e da circulao sangunea. Pode sofrer influncia de luminosidade externa excessiva. Pode sofrer alterao na presena de ictercia, aumento de carboxiemoglobina e metahemoglobina. 2. Gasometria Arterial: trata-se de exame preciso no diagnstico e avaliao da presso arterial de oxignio ( PaO2 ), presso arterial de gs carbnico (PaCO2) e PH. de grande utilidade quando disponvel, mas no fundamental para tomada de decises frente ao paciente com qualquer distrbio respiratrio. Em alguns casos, o exame pode se mostrar com valores normais, porm s custas de um grande esforo respiratrio, que por si s j seria indicao de interveno mdica. 3. RX do Trax: deve ser considerado seu uso sempre que possvel, porm para corroborar o diagnstico e tratamento empregado, mas nunca como medida imprescindvel em um quadro agudo grave. 4. Capnometria e Capnografia: atravs de aparelhos que fazem uso de espectroscopia de massa e mais comumente da absoro de luz infravermelha, possvel dosar o CO2 encontrado ao final de uma expirao, sendo um bom reflexo do CO2 arterial (PaCO2). Em algumas patologias respiratrias obstrutivas, um aumento na PaCO2 pode preceder a queda da PaO2, significando um diagnstico precoce, tendo como conseqncia um tratamento mais adequado com diminuio de riscos e seqelas para o paciente.
Mtodos para administrao de oxignio

Frente a um paciente com esforo respiratrio, a oxigenoterapia um procedimento muito usado e se constitui numa forma de elevar a FiO2 (frao inspirada de oxignio). um modo de se combater a hipxia tecidual que pode ocorrer em conseqncia do dficit na captao, transporte ou distribuio de O2 . Podem-se oferecer diferentes concentraes de oxignio, variando de 21% a 100%. Seu clculo pode ser estimado pela frmula: ( 21 x volume de ar em litros ) + ( 100 x volume de O2 em litros ) volume de ar em litros + volume de oxignio em litros Cabe, entretanto, ressaltar que a melhor maneira de se avaliar a PaO2 oferecida seria atravs do oxmetro de ambiente. Esse aparelho capaz de medir de forma mais precisa a concentrao do oxignio oferecido.
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MTODOS
PARA OFERTA E ADMINISTRAO DE OXIGNIO NO DESCONFORTO E FALNCIA RESPIRATRIA
O oxignio fornecido deve ser sempre umidificado e aquecido, de forma que fique o mais prximo possvel do fisiolgico. Existem vrias formas de se oferecer oxignio e estas estaro diretamente relacionadas s condies clnicas do paciente. Baseado em princpios como eficincia, complexidade dos dispositivos, preciso de oferta de O2, custos e tolerabilidade por parte do paciente, avalia-se a melhor forma de fornecer a mistura gasosa ao paciente. Os sistemas de oferta de O2 podem ser divididos em dois grandes grupos, de acordo com o fluxo ofertado: Sistemas de baixo fluxo So aqueles onde ocorre uma oferta parcial de O2, sendo necessria a complementao com ar ambiente para se atingir o fluxo respiratrio necessrio, ou seja, o volume completo para cada ciclo respiratrio. Sistemas de alto fluxo So aqueles em que o prprio dispositivo e seus reservatrios fornecem fluxo adequado de gs para se atingir as necessidades do volume respiratrio total, no havendo mistura com ar ambiente.
SISTEMAS DE
OFERTA DE OXIGNIO
Dentre os dispositivos mais utilizados, encontramos os enumerados abaixo: A. Cnula Nasal B. Cateter Nasal C. Mscara Simples de O2 D. Mscara com reservatrio e reinalao parcial
E. Mscara com reservatrio sem reinalao F. Tenda facial G. Capuz de oxignio ou Hood H. Oxitenda I. Mscara de Venturi J. CPAP Nasal K. Sistemas mecnicos
ATENO
CNULA
NASAL
Constitudo por dois pequenos tubos de plstico que saem de uma pea facial, um dispositivo para ser inserido nas narinas e o oxignio liberado
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na nasofaringe. Simples e de baixo custo, geralmente bem tolerada, a cnula nasal causa pouca interferncia em procedimentos. A concentrao de oxignio no pode ser bem determinada, porque uma srie de fatores,como volume de fluxos,resistncia nasal, resistncia da orofaringe, influenciam no mesmo. Pode causar cefalia, disteno abdominal, vmitos, regurgitao, irritao, sangramento nasal e ressecamento da mucosa, principalmente com aumento do fluxo, j que no fornece oxignio bem umidificado. Oferece concentraes de O2 de 22% a 30%, com fluxo de um a cinco litros.
CATETER
NASAL
um dispositivo flexvel com orifcios em sua extremidade utilizado para ser inserido em uma narina at a faringe posterior. No oferece vantagens sobre a cnula nasal, podendo causar hemorragias em pacientes com hipertrofia de adenides.Pode produzir disteno gstrica ou ruptura se o cateter for introduzido no estmago. Atualmente um dispositivo que tem pouca aplicao na prtica clnica diria.
MSCARA
SIMPLES
MSCARA
COM RESERVATRIO E REINALAO PARCIAL
Consiste em uma mscara simples com uma bolsa-reservatrio, de baixo custo, tolerabilidade varivel. No apresenta vlvula unidirecional. Pode ocorrer aumento do espao morto anatmico se o fluxo de gases for inadequado, com conseqente reteno de CO2, j que aproximadamente um tero da expirao vai para o reservatrio. Geralmente necessrio um fluxo de 10 a 12 litros/minuto para fornecer uma FIO2 de 50 a 60.
MSCARA
COM RESERVATRIO SEM REINALAO
uma mscara facial e uma bolsa-reservatrio com duas vlvulas acopladas ao sistema. Uma evita a entrada de ar ambiente durante a inalao e a outra, colocada entre a bolsa reservatrio e a mscara, previne a entrada de ar exalado dentro do reservatrio. Nesse tipo de equipamento, com um fluxo de dez a 12 litros de O2 por minuto, o paciente inspira 100% de oxignio da bolsa, obtendo uma FIO2 em torno de 95% quando a mscara est bem acoplada face.
TENDA
FACIAL
uma grande mscara de plstico transparente flexvel, que utiliza
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MTODOS
um dispositivo de baixo fluxo, simples, econmico e de tolerabilidade variada. Deve ser de material flexvel e transparente para facilitar a observao do paciente, assim como conter orifcios para exalao de CO2. Com um fluxo de quatro a oito litros, pode oferecer uma concentrao de O2 de 30% a 60%.
altos fluxos (dez a 15 litros por minuto). Pode ser melhor tolerada, uma vez que sua adaptao face exige menor contato com o rosto. Produz fraes inspiradas de O2 na faixa de 40%. Esse mtodo apresenta como vantagem a facilidade de acesso face, sem a necessidade de interrupo da oferta de oxignio.
CAPUS
DE OXIGNIO OU HOOD
Constitui-se em um capacete que envolve a cabea da criana, onde conectada uma mistura de O2 e ar comprimido na concentrao desejada, que pode ser calculada atravs da frmula para determinao de FIO2 ou do oxmetro de ambiente. Com um fluxo mnimo de oito litros, pode oferecer uma concentrao de O2 de 80% a 90% . Tem como vantagens a possibilidade de se manter uma concentrao constante de O2, fcil acesso ao trax e membros para realizao de procedimentos, alm da facilidade da monitorao da FIO2. mais indicado para recm-nascidos e lactentes, j que pelo prprio tamanho pouco tolerado em crianas acima de um ano.
OXITENDA
uma estrutura plstica que circunda o tronco e toda a parte ceflica da criana. Utilizada para pacientes maiores de um ano, necessita de um fluxo em torno de 15 litros por minuto. Pode oferecer concentraes de 40% a 50% na frao inspirada de O2, j que, com freqncia, pode ocorrer mistura do ar ambiente com os gases do dispositivo, pelas prprias caractersticas do mesmo. Com tolerabilidade varivel, custo mais elevado, maior consumo de O2, pode causar certa dificuldade de acesso ao paciente quando da realizao de procedimentos. Como indicado, o uso de O2 umidificado e aquecido pode causar nvoa, que dificulta a visualizao do doente.
MSCARA
DE
VENTURI
Utilizada para fornecer baixas fraes inspiradas de O2. Constitui-se em um bom mtodo para pacientes portadores de hipercapnia.
CPAP
NASAL
Constitui-se em um mtodo para oferta de presso contnua nas vias areas atravs de prongas nasais, em casos de insuficincia respiratria leve ou moderada, onde existe a possibilidade de hipoinsuflao, colabamento alveolar, atelectasias ou diminuio da complacncia pulmonar. considerado um importante apoio ao paciente que necessita, fraes inspiradas de O2 na faixa de 40% a 60% para manter uma PaO2 acima de 50 mmHg ou saturao de O2 maior que 92% com evoluo clnica desfavorvel ou esforo respiratrio. Tem indicaes precisas na doena da membrana hialina do recm-nascido, na apnia da prematuridade seguida de bradicardia ou queda
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ATENO
de saturao nas pneumopatias, como taquipnia transitria do recm nascido, aspirao de mecnio, pneumonias e displasia broncopulmonar. um mtodo bastante utilizado como reforo no perodo ps-extubao. Suas complicaes caracterizadas por pneumotrax, diminuio do retorno venoso , alterao do dbito cardaco, leso de narina ou septo nasal, obstruo do circuito, com conseqente hipoxemia, aerofagia e conseqente distenso gstrica, devem ser continuamente avaliadas de forma a possibilitar o uso correto e eficaz do equipamento. A tcnica do CPAP nasal pode ser utilizada apenas com o equipamento prprio ou conectado ao ventilador mecnico que, nesse caso, dever ser colocado no modo CPAP, conectado aos tubos, pronga e cateter de monitorizaro da presso. de fundamental importncia a escolha correta do tamanho das prongas que deve basear-se no peso do paciente, conforme demonstra o quadro abaixo:
QUADRO 2
n 0: n 1: n 2: para menores de 700 g entre 700-1200 g entre 1250-2000 g n 3: n 4: n 5: entre 2000-3000 g para > 3000 g entre 1 e 2 anos
Os parmetros a serem utilizados na CPAP so: FIO2 inicia-se com a mesma FIO2 que estava sendo utilizada anteriormente e ajusta-se gradativamente at se obter uma saturao de FIO2 entre 90% a 95%. Presso iniciar com uma presso de 4 a 6 cm de H2O. Levar em considerao que a presso mnima deve ser de 3 cm de H2O e mxima de 8 a 10 cm de H2O. Fluxo pode variar de 5 a 10 litros por minuto.
SISTEMAS
MECNICOS
So aparelhos utilizados para dar suportes ventilatrios a pacientes com insuficincia respiratria que no apresentam condies mnimas de manuteno da relao ventilao/perfuso . A modalidade usual a ventilao pulmonar mecnica, que consiste na utilizao de ventiladores artificiais para suporte da funo pulmonar. Parmetros bsicos para indicao desse tipo de suporte baseiam-se na: hipoxemia : reduo dos nveis de oxignio no sangue arterial. Verificada atravs da diminuio da PaO2 na gasometria arterial. No h valores preestabelecidos para indicao de ventilao mecnica. Esse suporte deve ser considerado toda vez que no houver resposta satisfatria oxigenoterapia na invasiva somada sintomatologia clnica do paciente;
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MTODOS
hipercapnia: aumento da presso parcial de CO2, caracterizando acidose respiratria. Clinicamente pode traduzir-se por taquipnia, que uma tentativa do organismo de melhorar as trocas gasosas; aumento do trabalho muscular respiratrio que pode culminar em fadiga muscular e apnia; alteraes no controle da respirao devido a problemas no sistema nervoso central.
TIPOS
DE VENTILADORES MECNICOS
Ventilador ciclado presso: o final da inspirao e incio da expirao ocorre quando atingida uma presso preestabelecida em vias areas. Essa presso deve corresponder a um volume corrente necessrio para a faixa etria em questo. Em doenas pulmonares com aumento de resistncia ou diminuio de complacncia, nem sempre esse volume atingido em correspondncia ao pico da presso, sendo uma desvantagem nesse mtodo. Ventilador ciclado a volume: como o prprio nome indica, o ciclo da inspirao termina quando um determinado volume liberado para o doente. O pico de presso em vias areas varivel, j que depende da resistncia e complacncia encontradas. Deve ser bem monitorizado pelo risco de barotrauma. Ventilador ciclado a tempo: o ciclo termina e comea aps um determinado intervalo de tempo. O modo mais utilizado o ciclado a tempo e limitado presso, tendo seu volume corrente diretamente influenciado pela complacncia e resistncia das vias areas. Ventilador ciclado a fluxo: a inspirao termina quando o fluxo cai a uma porcentagem predeterminada do pico de fluxo. O volume e o tempo variam de ciclo para ciclo. O volume depende da presso gerada, da complacncia e da resistncia. Modos de ventilao So geralmente quatro tipos: Controlada Assistida Mandatria Intermitente CPAP Presso Positiva Contnua de Vias Areas Ventilao Controlada: os ciclos respiratrios so definidos pelo ventilador, no existe a participao do paciente e est indicada em patologias em que o fator principal da falncia respiratria a apnia, como na paralisia muscular, anestesia, intoxicao por drogas ou leses cerebrais.
266
ATENO
Ventilao Assistida: um modo no qual o aparelho responde s demandas do paciente ou de seu esforo respiratrio. A freqncia prpria do paciente, e o ventilador atua como suporte aos ciclos respiratrios, dependendo da sensibilidade que estabelecida pelo operador do aparelho. Ventilao Assistida-Controlada: Nesse modo de ventilao, cuja freqncia respiratria pode ser determinada pelo paciente, caso no haja o estmulo, o prprio aparelho desencadeia ciclos intermedirios para manter uma ventilao eficaz. Ventilao Mandatria Intermitente: O respirador fornece o nmero de ciclos preestabelecido pelo operador. Porm, existe a possibilidade do paciente desencadear ciclos nos intervalos de uma forma satisfatria. A eficcia dos mesmos est diretamente relacionada com a sensibilidade que predeterminada no aparelho. Presso Positiva de Vias Areas CPAP: Nesse modo de ventilao mantida uma PEEP Presso Positiva Expiratria Final, em vias areas, no paciente com respirao espontnea. Essa modalidade permite um aumento da disteno alveolar, diminuindo riscos de colapsos e atelectasias. Favorece a troca gasosa permitindo uma boa relao ventilao/perfuso. Utilizada com freqncia em patologias que necessitam de recrutamento de alvolos sob riscos de colabamentos.
COMPLICAES
So indiscutveis os benefcios apresentados pela ventilao mecnica. Contudo, deve-se sempre ter em mente que um processo artificial e por isso pode trazer complicaes indesejveis. Todo profissional, operador de ventiladores, deve estar apto a diagnosticar e tratar da forma mais adequada possvel essas complicaes, de modo que, se ocorrerem, tragam menos efeitos deletrios para o paciente. Dentre as complicaes mais comumente encontradas verificam-se: a hiper ou hipoventilao, a toxicidade pelo oxignio, os barotraumas (pneumotrax, pneumomediastino), as alteraes no dbito cardaco e as infeces pulmonares.
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MTODOS
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ATENO
QUADRO3
Referncias
GIUGNO, K; IRAZUZTA, J; AMANTA, S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP, Carvalho P, Garcia PC. Terapia intensiva em pediatria. 4.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1997: 110-132. CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Textbook of Pediatric Advanced Life Suport. American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997. QUAN, L; SEIDEL, JS. Instructors Manual Pediatric Advanced Life Suport. American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997. PIVA, JP; GARCIA, PCR; SANTANA, JCB; BARRETO, SSM. Insuficincia respiratria na criana. J. Pediatr., 1998; 74 (1): 99-112. APLS: Curso de Emergncia Peditrica, 2001, editora Guanabara Koogan S.A.
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MTODOS
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ATENO
CAPTULO
24
ABORDAGEM
INICIAL
DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira Lni Mrcia Anchieta
A insuficincia respiratria uma causa importante e freqente de morbidade e mortalidade na populao peditrica. O diagnstico precoce, a avaliao adequada da gravidade e a instituio de medidas teraputicas apropriadas favorecem a reversibilidade do quadro e a preveno de seqelas. A criana particularmente susceptvel a desenvolver insuficincia respiratria em funo de caractersticas anatmicas e fisiolgicas singulares do trato respiratrio.
Consideraes sobre as vias areas superiores

o pequeno dimetro das vias areas predispe a uma maior tendncia obstruo; a respirao do neonato predominantemente nasal. Assim, qualquer grau de obstruo da nasofaringe pode acarretar um aumento significativo do trabalho respiratrio; a lngua dos lactentes e das crianas pequenas proporcionalmente maior em relao orofaringe. Em situaes em que ocorre perda do tnus muscular da lngua (alterao do estado mental), h risco de obstruo das vias areas superiores; o fechamento incompleto dos anis cartilaginosos da traquia torna-a facilmente distensvel e compressvel. Qualquer manobra que hiperestenda o pescoo pode levar obstruo secundria das vias areas superiores; o anel cricideo o ponto mais estreito das vias areas superiores em crianas menores de oito anos, sendo um local freqente de ocluso em casos de aspirao de um corpo estranho.
Consideraes sobre as vias areas inferiores

o diafragma o principal msculo da respirao em lactentes e crianas pequenas, e qualquer grau de distenso abdominal compromete sua funo com conseqente interferncia na ventilao;
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a imaturidade da funo muscular diafragmtica e intercostal favorece a exausto; os poros de ventilao colateral (canais de Lambert e poros de Kohn) so pobremente desenvolvidos, o que favorece a formao de atelectasias; a caixa torcica mais complacente, impedindo uma estabilizao adequada durante perodos de maior esforo respiratrio; a incoordenao traco-abdominal, durante o sono REM (rapid eyes moviment), prejudica a higiene brnquica; os pulmes com menos elastina, nas crianas pequenas, levam diminuio na complacncia pulmonar; as crianas apresentam taxas metablicas mais altas, e sua capacidade residual funcional e sua reserva de oxignio so mais baixas. Assim, quando apresentam disfuno respiratria, tornam-se rapidamente hipoxmicas.
Definio
A insuficincia respiratria uma sndrome clnica caracterizada pela incapacidade do sistema respiratrio de atender s demandas metablicas do organismo quanto oxigenao e/ou eliminao de dixido de carbono. Do ponto de vista clnico, inicialmente o paciente capaz de manter troca gasosa adequada, atravs do aumento do trabalho respiratrio, que se caracteriza por sinais de dificuldade respiratria. Se o processo no for interrompido por um tratamento adequado, pode ocorrer deteriorao at insuficincia respiratria.
Diagnstico clnico
Seja qual for o processo patolgico em questo, as anormalidades da funo respiratria resultam em sinais e sintomas fsicos que variam desde alteraes sutis at um quadro de dificuldade bvia. A insuficincia respiratria pode ser reconhecida em 30 segundos, aps o contato inicial com o paciente, por meio de uma avaliao rpida e seqencial da funo cardiopulmonar. A avaliao inicial baseada no ABC das funes fisiolgicas: A - Airway ventilao B - Breathing oxigenao C - Circulation perfuso 1. A Avaliao das vias areas: a via area est prvia: nenhum procedimento necessrio;
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ATENO
a via area sustentvel: procedimentos no-invasivos so necessrios para assegurar a perviabilidade das vias areas, tais como posicionamento, aspirao e/ou ventilao com bolsa e mscara; a via area insustentvel: procedimentos invasivos so necessrios para assegurar a perviabilidade das vias areas, tais como intubao traqueal, cricotireoidotomia ou manobras de desobstruo de corpo estranho. Essa seqncia importante porque, com freqncia, a avaliao das vias areas negligenciada em favor da avaliao da respirao. Por exemplo, uma obstruo parcial das vias areas pode levar a um esforo respiratrio e este ser erroneamente interpretado como resultado de uma doena pulmonar, se a perviabilidade das vias areas no for avaliada previamente. 2. B Avaliao da respirao: mais importante do que detectar a presena de respirao avaliar sua eficcia. Se h fadiga respiratria ou ineficcia, mesmo quando a respirao est presente, necessria uma interveno. A eficcia da respirao pode ser avaliada por meio da observao da oxigenao, ventilao e mecnica respiratria.
AVALIAO
DA OXIGENAO:
cor: a palidez cutnea um sinal mais freqente e precoce do que a cianose. A cianose um sinal tardio de hipoxemia (mais de 5% de hemoglobina no saturada deve estar presente para que se torne evidente). Crianas anmicas, por exemplo, podem no apresentar cianose, a despeito de profunda hipoxemia; nvel de conscincia: quando normal, um bom indicador de adequada oxigenao cerebral. Agitao, confuso mental, prostrao ou coma podem ocorrer por vrios fatores, incluindo a hipoxemia.
AVALIAO
DA VENTILAO:
ventilao-minuto: o produto do volume corrente e da freqncia respiratria. volume corrente: o volume de cada respirao, clinicamente avaliado pela expansibilidade da caixa torcica e pela ausculta dos sons pulmonares. A expansibilidade torcica deve ser simtrica e sutil durante a respirao espontnea e facilmente perceptvel durante ventilao com presso positiva. Os sons pulmonares devem ser simtricos, audveis bilateralmente e sem rudos anormais;
273
ABORDAGEM
INICIAL DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA
freqncia respiratria: taquipnia freqentemente o primeiro sinal de dificuldade respiratria. Bradipnia ou respirao irregular so sinais de mau prognstico. A freqncia respiratria varia conforme a idade do paciente (Tabela 1).
TABELA1 FREQNCIA
Idade Recm-nascido Lactente (1 a 6 meses) Lactente (6 a 12 meses) 1 a 4 anos 4 a 6 anos 6 a 12 anos > 12 anos
RESPIRATRIA EM REPOUSO
Freqncia Respiratria (irpm) 30-60 30-50 24-46 20-30 20-25 16-20 12-16
APLS: Curso de Emergnica Peditrica, 2001.
Avaliao da mecnica respiratria:

alterao na mecnica respiratria um mecanismo de compensao
para aumentar a ventilao-minuto e se traduz clinicamente por: - retraes inspiratrias intercostais, subcostais , supra-esternal, subesternal e retraes do esterno (em recm-nascidos); - uso de musculatura acessria: batimento de asa de nariz, balanceio de cabea; - balano traco-abdominal;
- gemido; - estridor; - tempo expiratrio prolongado. 3. C Avaliao da circulao: freqncia cardaca: taquicardia, que evolui para bradicardia em fases posteriores; perfuso sistmica: pulsos centrais e perifricos (pulsos finos), perfuso da pele (mosqueada, plida, ciantica, tempo de reenchimento capilar prolongado, extremidades frias); presso arterial: hipertenso, seguida de hipotenso, quando a hipoxemia se agrava.
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ATENO
Lembre-se de que alteraes no sistema cardiocirculatrio, incluindo sinais de choque, fazem parte dos vrios mecanismos compensatrios para combater a hipxia tecidual secundria insuficincia respiratria.
Classificao clnica
Com base na avaliao seqencial das funes fisiolgicas, a criana classificada como: estvel; em insuficincia respiratria: sinais clnicos de dificuldade respiratria; em falncia respiratria: se o paciente no melhora aps interveno inicial ou h deteriorao do quadro clnico, provavelmente ele est em falncia respiratria.
Prioridades do tratamento
As prioridades do tratamento so determinadas pelo exame fsico e pela classificao clnica, atravs de reavaliaes freqentes, cuja periodicidade varia de acordo com a gravidade do quadro: estvel: - administre oxignio por meios no invasivos; - providencie exames complementares; - inicie tratamento especfico, quando indicado; - reavalie freqentemente. em insuficincia respiratria:
- permita que o paciente permanea em posio de conforto, ou seja,
posies que minimizem o trabalho respiratrio e otimizem a perviabilidade das vias areas, como, por exemplo, colo da me, posio sentada com protruso do mento e boca semi-aberta (obstruo ao nvel da regio supragltica) ou hiperextenso cervical (obstruo ao nvel da regio infragltica); - administre oxignio, conforme tolerado; - suspenda a via oral; - monitorize com oxmetro de pulso; - considere monitorizao cardaca; - considere a necessidade de acesso vascular; - reavalie freqentemente.
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ABORDAGEM
em falncia respiratria: - mantenha perviabilidade das vias areas; - administre oxignio a 100%; - suspenda a via oral; - introduza uma sonda orogstrica e aspire o estmago; - providencie ventilao assistida; - monitorize com oxmetro de pulso; - providencie monitorizao cardaca; - obtenha acesso vascular; - reavalie freqentemente.
Medidas teraputicas para estabilizao

O tratamento inicial consiste em medidas de suporte que visam estabilizao do paciente, j que nem sempre possvel tratar a causa de modo preciso e direto ou a cura um processo demorado, que retarda a resoluo da insuficincia respiratria.
1. ABERTURA
posicione:
DE VIAS AREAS:
- utilize manobras de extenso da cabea e elevao do ramo da mandbula; - utilize manobra de elevao dos ramos da mandbula e colar cervical, se h suspeita de trauma; - utilize um coxim sob os ombros, se necessrio. aspire:
- utilize sondas de calibres 8 a 10 Fr, no mnimo; - utilize uma presso de aspirao de 80 a 120 mmHg; - monitorize a freqncia cardaca, pois o procedimento de risco para estimulao vagal; - faa o procedimento de forma rpida, mas eficaz; - utilize manobras de desobstruo, se h suspeita de corpo estranho. se as medidas anteriores no forem eficazes para manter a perviabilidade das vias areas: - utilize uma via area orofarngea (Cnula de Guedel) para pacientes inconscientes;
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ATENO
- providencie ventilao assistida (bolsa-mscara, intubao traqueal, cricotireoidotomia).
2. OXIGENAO:
O oxignio a base do tratamento do paciente em insuficincia respiratria, devendo-se observar os seguintes aspectos tcnicos para a sua administrao: a despeito do tipo de fonte de oxignio utilizada, necessria a interposio de sistemas reguladores de fluxo e presso entre a fonte e o paciente, que incluem vlvulas reguladoras, fluxmetros e reguladores da concentrao da mistura de gases; oxignio deve ser administrado preferencialmente aquecido e umidificado; a dose adequada aquela que satisfaz as necessidades do paciente, sem produzir toxicidade. Portanto, a dose correta a menor concentrao possvel que produza uma PaO2 ideal ou adequada para aquele paciente. Oxignio inalatrio:
Existem inmeros dispositivos para administrao de oxignio, e a escolha do melhor sistema a ser utilizado deve basear-se nos seguintes princpios: eficincia do sistema; complexidade do dispositivo; preciso na oferta de oxignio; custos; tolerabilidade por parte do paciente. sistemas de baixo fluxo: so responsveis por uma oferta parcial de oxignio, porque o fluxo de gs pode ser insuficiente para suprir as necessidades inspiratrias do paciente. Assim, haver mistura com o ar ambiente, o que reduz a concentrao de oxignio ofertada. A frao inspiratria de oxignio (FiO2) variar em funo do fluxo de oxignio, do volume corrente e da freqncia respiratria do paciente. So mais econmicos e confortveis, mas no fornecem uma medida de FiO2 consistente e acurada; sistemas de alto fluxo: so responsveis por uma oferta de oxignio em fluxo suficiente para suprir as necessidades inspiratrias do
Os sistemas de oferta de oxignio (Tabela 2) so divididos em dois grupos:
277
ABORDAGEM
paciente, seja pelo alto fluxo liberado (sistema de mistura) ou pelo controle na entrada de ar ambiente no sistema (mscara de Venturi e sistemas mecnicos de aerossis). Liberam FiO2 consistente e acurada, independente de alteraes na ventilao-minuto do paciente, e a temperatura e umidade podem ser controladas. No entanto, tm custo mais alto e podem ser menos confortveis.
TABELA 2 SISTEMAS DE
Sistemas Cnula nasal (baixo fluxo) Mscara simples (baixo fluxo) Fluxo (litros)
OFERTA DE OXIGNIO
FiO2
Observaes Fluxos > 4L/min podem ser irritantes
0,1 a 6 L/min At 0,45 6 a 10 L/min
0,35 a 0,60 Interferem c/ aspirao de vias areas e alimentao; Tolerabilidade varivel; Requer fluxo mnimo para evitar reinalao de CO2. necessrio fluxo suficiente para no colabar o reservatrio; 1/3 do gs expirado vai para o reservatrio; Tolerabilidade varivel. necessrio fluxo suficiente para no colabar o reservatrio; Tolerabilidade varivel. Acesso fcil para aspirao, sem interromper o fluxo de O2. Requer um fluxo mnimo para evitar reinalao de CO2; Facilidade na monitorizao de FiO2. Sistema em desuso: Dificulta a observao e o acesso ao paciente; Os nveis de FiO2 so muito variveis.
Mscara c/ reser- 10 a 12 L/min 0,50 a 0,60 vatrio, sem vlvula unidirecional (baixo fluxo) Mscara c/ reser- 10 a 12 L/min At 0,95 vatrio, c/ vlvula unidirecional (baixo fluxo) Tenda (mscara) facial (alto fluxo)
10 a 15 L/min At 0,40 10 a 15 L/min At 0,90
Hood (alto fluxo)
Oxitenda (alto flu- 10 a 15 L/min At 0,50 xo)
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ATENO
FONTE: Giugno K, Irazusta J, Amanta S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP, Carvalho P, Garcia PC. Terapia Intensiva em Pediatria. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1997, p. 129.
3.
VENTILAO:
se a oxigenao e/ou a ventilao so inadequadas aps o estabelecimento de via area prvia e o fornecimento de oxignio inalatrio, o paciente necessitar de ventilao assistida, de forma no invasiva ou invasiva. 4.
CIRCULAO:
a adequada liberao de oxignio para os tecidos no depende s da oxigenao arterial, mas tambm de adequado dbito cardaco e do nvel de hemoglobina.
Monitorizao aps estabilizao

Monitorizao a atividade de, continuamente ou quase continuamente, avaliar a funo fisiolgica de um paciente, com o objetivo de fornecer uma direo na escolha da terapia e de avaliar os resultados do tratamento aplicado. Como as crianas so mais susceptveis hipoxemia do que os adultos, a indicao de monitorizao naquele grupo deve ser precoce, porque a simples observao insuficiente para avaliar as condies reais de oxigenao e ventilao. A monitorizao deve se aproximar do ideal em qualquer local em que se encontre o paciente com insuficincia respiratria e inclui: observao clnica sistemtica e freqente; avaliao do funcionamento do sistema de liberao de oxignio utilizado; avaliao da eficcia da via area artificial e do sistema ventilatrio utilizado; avaliao da oxigenao (oximetria de pulso, anlise dos gases arteriais, medidas dos ndices de oxigenao) e da ventilao (capnografia, anlise dos gases arteriais); avaliao da mecnica respiratria (medidas de presso, fluxo, volume, resistncia, complacncia); monitorizao cardaca e hemodinmica (ECG, presso arterial, presso venosa central, freqncia cardaca); realizao de balano hdrico rigoroso, com medidas do dbito urinrio, das perdas por sonda gstrica ou outras e controle do volume infundido; anotao da quantidade, caractersticas e cor da secreo traqueal; monitorizao de temperatura corporal.
279
ABORDAGEM
Identificao da causa
As principais causas de insuficincia respiratria esto listadas nas tabelas abaixo, com algumas observaes sobre aspectos clnicos e laboratoriais essenciais.
TABELA 3 INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Fossas nasais - Atresia de coanas - Hipertrofia de adenides Hipofaringe - Hipertrofia de amgdalas - Abcesso periamigdaliano - Abcesso retrofarngeo Glote - Laringite viral aguda - Laringomalcia - Epiglotite Traquia - Traqueomalcia - Corpo estranho - Compresso extrnseca por tumores - Compresso extrnseca por malformaes vasculares
POR
COMPROMETIMENTO DAS VIAS AREAS SUPERIORES
Sinais clssicos permitem diagnstico topogrfico com razovel segurana: Sinais comuns s diversas etiologias - estridor - cornagem - retrao esternal - tiragem supra-esternal - posio preferencial Doenas da regio supragltica: - estridor inspiratrio - postura preferencial: protruso do mento, boca semi-aberta, posio sentada - dor ou dificuldade para deglutir - voz abafada Doenas da regio infragltica : - estridor ins e expiratrio - posio preferencial: hiperextenso cervical - voz rouca ou ausente Ausculta pulmonar: - diminuio simtrica do murmrio vesicular Gasometria arterial: - hipoxemia e hipercarbia so sinais tardios; a hipercarbia sinal de mau prognstico Radiografia de trax: - sinal do polegar (epiglotite) - sinal da ponta do lpis (laringite) - visualizao do espao retrofarngeo (abcesso retrofarngeo) - corpo estranho radiopaco (processos aspirativos)
280
ATENO

- Asma - Bronquiolite - Pneumopatia do refluxo - Fibrose cstica - Sndromes aspirativas - Compresso extrnseca das vias areas (tumores, linfonodos, malformaes vasculares)
POR
COMPROMETIMENTO DAS VIAS AREAS INFERIORES
Os principais sinais clnicos so: - taquipnia por diminuio do volume corrente - tempo expiratrio prolongado - tiragem subcostal, intercostal e supra-esternal Ausculta pulmonar: - sibilncia - crepitao difusa - diminuio at ausncia dos sons pulmonares, nos casos graves Gasometria arterial: - fase inicial: hipoxemia e hipocarbia - fase intermediria: hipoxemia e PaCO2 normal - fase tardia: acentuada hipoxemia e hipercarbia Radiografia de trax: - retificao diafragmtica - aumento do espao intercostal - coleo area retroesternal - atelectasias - espessamento brnquico - massas, linfonodos e desvios de estruturas, dependendo da patologia em questo
INSUFICINCIA
RESPIRATRIA POR
COMPROMETIMENTO DO PARNQUIMA PULMONAR
- Broncopneumonia - Pneumonias intersticiais - Sndrome da angstia respiratria aguda - Edema pulmonar cardiognico - Atelectasia
O quadro clnico composto por: - taquipnia - retraes intercostais e subcostais - batimento de asas de nariz Ausculta pulmonar: - diminuio dos sons pulmonares - presena de rudos anormais
281
ABORDAGEM
TABELA 5
- Hemorragia - Contuso pulmonar
Gasometria arterial: - fase inicial: hipoxemia, hipo ou normocarbia - fase intermediria: hipoxemia e acidose metablica - fase tardia: hipoxemia, hipercarbia com acidose mista Radiografia do trax: - importante para identificao e determinao da extenso do processo, mas no define etiologia
TABELA 6 INSUFICINCIA
- Pneumotrax - Derrame pleural - Processos fibrticos pleurais
RESPIRATRIA POR COMPROMETIMENTO DA PLEURA
Sinais clnicos variam de acordo com a causa: - taquipnia - retraes intercostais e subcostais - dor ventilatrio-dependente - hiper-ressonncia torcica - macicez torcica Ausculta pulmonar: - diminuio ou ausncia dos sons pulmonares, simetricamente ou no, dependendo da extenso e da localizao do processo Gasometria arterial: - hipoxemia - hipercapnia Radiografia de trax: - define a extenso, as caractersticas e a distribuio de cada processo

POR COMPROMETIMENTO DA CAIXA TORCICA
- Trauma - Paralisia do nervo frnico
Caracterizam-se por um processo restritivo, clinicamente expresso por modificaes no padro da respirao: - taquipnia - volume corrente diminudo
282
ATENO
- respirao paradoxal (trax instvel) Ausculta pulmonar: - diminuio simtrica dos sons respiratrios - rudos anormais na presena de atelectasia ou pneumonia associadas Gasometria arterial: - hipoxemia - hipercarbia Radiografia de trax: - define as caractersticas de cada processo

Hipertenso intracraniana: - Traumatismo crnio-enceflico - Infeces - Hemorragia intracraniana - Tumores Depresso farmacolgica Apnia primria da prematuridade Estado de mal convulsivo Coma de etiologias diversas: - Heptico - Renal - Sndrome de Reye Encefalopatia hipxico-isqumica Kerncterus
POR
COMPROMETIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Ocorrem alteraes no padro respiratrio, sem sinais de dificuldade respiratria : - respirao peridica - apnias intermitentes - hiperpnia alternada com apnia (respirao de Cheine-Stokes) Ausculta pulmonar: - em geral, diminuio simtrica do murmrio vesicular, pela diminuio das incurses respiratrias Gasometria arterial:
- hipoxemia - hipercarbia Radiografia do trax: - hipoexpanso pulmonar - edema
283
ABORDAGEM
TABELA 9 INSUFICINCIA RESPIRATRIA POR COMPROMETIMENTO DA MEDULA, CONEXES NEUROMUSCULARES E MSCULOS ESTRIADOS
Polineurite ou poliradiculoneurite Poliomielite Ttano Drogas curarizantes Inseticidas organofosforados Distrbios metablicos: - Hipofosfatemia - Hipomagnesemia - Paralisia hipocalmica Miastenia gravis Distrofia muscular Esclerose lateral amiotrfica Sndrome de Werdnig-Hoffmann A presena de respirao rpida e superficial (pequeno volume corrente), em geral, indica comprometimento neuromuscular ou mecnico Ausculta pulmonar: - diminuio simtrica do murmrio vesicular Gasometria arterial: - hipoxemia - hipercarbia Radiografia de trax: - hipoexpanso pulmonar - atelectasia - elevao de cpulas diafragmticas - trax em sino
Referncias
DONAHOE, MP; ROGERS, RM. Acute respiratory failure. In: Parrillo JE, Bone RC eds. Critical Care Medicine: principles of diagnosis and management. Missouri: Mosby; 1995. p. 601-25. ZUCKERBERG, AL; NICHOLS, DG. Airway management. In: Rogers MC, Helfaer MA eds. Handbook of pediatric intensive care. 3.ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999:4376. GIUGNO, K; IRAZUZTA, J; AMANTA, S. Insuficincia Respiratria. In: Piva JP, Carvalho P, Garcia PC. Terapia intensiva em pediatria. 4.ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1997. p. 110-132. ELLIOVITCH, MEF. Insuficincia respiratria aguda. In: Matusumoto T, Carvalho WB, Hirschheimer MR. eds. Terapia Intensiva Peditrica. 3.ed. So Paulo: Atheneu, 1997:25491. AVENA, MJ. Monitorizao respiratria. In: Ferreira ACP, Troster EJ. Atualizao em Terapia Intensiva Peditrica. 1.ed. So Paulo: Interlivros; 1996:98-110. CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Textbook of Pediatric Advanced Life Suport. American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997. QUAN, L; SEIDEL, JS. Instructors Manual Pediatric Advanced Life Suport. American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 1997. PIVA, JP; GARCIA, PCR; SANTANA, JCB; BARRETO, SSM. INSUFICINCIA RESPIRATRIA NA CRIANA. J. Pediatr, 1998; 74 (1):99-112. STRANGE, GR, ed. APLS: Curso de Emergncia Peditrica, 3 ed. American College of Emergency Physicians and American Academy of Pediatrics. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A; 2001.
284
ATENO
CAPTULO
25
MANUTENO
DAS VIAS
AREAS NO PACIENTE PEDITRICO

Yerkes Pereira e Silva Marcos Daniel de Faria
PARTE
INTUBAO
Introduo
TRAQUEAL
A manuteno da via area prioridade no cuidado dos pacientes no setor de emergncia. O objetivo assegurar que a ventilao e a oxigenao estejam de acordo com a demanda do paciente. A Intubao Traqueal (IT) freqentemente o procedimento definitivo para manuteno da via area, sendo necessrios julgamento clnico, conhecimento e experincia tcnica para minimizar os riscos de complicaes. Torna-se cada vez mais necessrio o conhecimento e o treinamento prtico em intubao por mdicos de urgncia e intensivistas.
Indicaes de intubao traqueal

De modo geral, so cinco as indicaes bsicas para a intubao traqueal: facilitao da ventilao com presso positiva para o tratamento do choque e/ou insuficincia respiratria; manuteno de excelncia da via area para intervenes diagnsticas e teraputicas; proteger a via area contra aspirao e obstruo; facilitar a aspirao de secrees da traquia e dos brnquios; tratamento de patologias especficas (hipertenso intracraniana, etc).
Tubos traqueais
Os tubos traqueais podem ser classificados em tubos comuns, pr-moldados, aramados ou reforados e especficos para cirurgias com laser.
TUBOS COMUNS
O tubo endotraqueal ideal seria: barato, atxico, transparente, no-inflamvel, liso nas faces internas e externas, consistente a ponto de no deformar
285
e no se ocluir quando dobrado ou torcido, moldvel anatomia da via area, sendo tambm no-reativo a lubrificantes e a agentes anestsicos. Os tubos traqueais utilizados hoje em dia so, na sua maioria, descartveis, de cloreto de polivinila (PVC) e satisfazem vrios desses requisitos. O tubo endotraqueal comum tem a forma de um arco, com raio em torno de 14 cm. A extremidade que fica na traquia tem um bisel de cerca de 42, com abertura para o lado esquerdo do paciente. Alguns tubos tm um orifcio no lado direito do bisel, chamado orifcio de Murphy. Sua finalidade manter uma via aberta, caso a extremidade fique obstruda por secrees ou por estar em contato com a parede da traquia. Na face voltada para o bisel so impressas obrigatoriamente vrias marcas: oral/nasal, de acordo com o tipo do tubo; dimetro interno (DI; em Ingls, ID), em milmetros; distncia desde a extremidade traqueal, de 2 em 2 cm (16,18,20, etc.). Ao longo do tubo deve haver um filete radiopaco para facilitar sua localizao atravs de radiografias.
BALONETE
A finalidade do balonete selar a traquia em volta do tubo, para impedir o escape de gs, durante ventilao com presso positiva, ou que penetre lquido nos pulmes, proveniente das vias aerodigestivas. Atravs de um tubo fino que percorre a parede do tubo traqueal e prolonga-se num rabicho ou chicote, o balonete comunica-se com um balo-piloto, que fica fora da boca ou do nariz do paciente. Atravs de uma seringa que se adapta vlvula localizada na extremidade do conjunto, enche-se o balonete com gs ou lquido. Por palpao do balo-piloto, temos noo da presso dentro do balonete. Os balonetes podem ser classificados em de alta e de baixa presso. O balonete deve ser testado antes da intubao quanto presena de vazamento e deformaes.
TUBOS ARAMADOS
Os tubos aramados ou reforados so constitudos por uma espiral reforada de nylon ou metal recoberta interna e externamente por borracha, ltex, PVC ou silicone. Por serem muito maleveis, em geral necessrio usar um guia ou uma pina de Magill para a sua introduo na traquia. Esses tubos exercem menor presso nas estruturas larngeas e farngeas, sendo mais fceis de introduzir, quando necessrio o uso de fibroscpio. Seu uso no isento de riscos. So mais escorregadios que os outros tubos, dificultando a fixao, e pode haver obstruo por acotovelamento na juno com o conector.
Intubao orotraqueal sob laringoscopia direta

Essa a tcnica de escolha para IT em servios de urgncia. Com o auxlio de um laringoscpio, localiza-se a laringe e introduz-se o tubo atravs
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ATENO
da glote. A Figura 1 mostra a viso que se tem da laringe, atravs de um fibrolaringoscpio.
Figura 1 Viso endoscpica da laringe Modificada de: Fung MY, Devitt JH. Anatomia, fisiologia e inervao da laringe. Clnicas de Anestesiologia da Amrica do Norte. 1995: 240.
EQUIPAMENTO BSICO
Para sucesso da intubao, imprescindvel que se tenha mo o equipamento adequado. Esse material deve estar sempre facilmente disponvel e testado no local onde se prope fazer a intubao.
TABELA 1 MATERIAL PARA INTUBAO

Ventilao Preparo do Tubo Laringoscopia Drogas Verificao e Fixao
Fonte de oxig- Tubos 2,5 a 5,0 Aspirador nio sem balonete Lmina reta: Conjunto vl- Tubos 5 a 8 00,0 e 1 vula/bolsa com balonete Lmina curva: auto-inflvel Fio-guia 2, 3 e 4 Mscaras Seringa de 10 Cnulas orofa- ou 20 ml rngeas e naso- Lidocana farngeas aquosa
Lidocana sem Estetoscpio vasoconstrictor Oxmetro de Lidocana pulso spray Tintura de ben-
Vasoconstrictor joim Pina de Magill nasal Esparadrapo e/ Seringas ou Cadaro Coxim para posicionar a cabea Sedativos/ Anestsicos Relaxantes
TRAQUIAL
Capngrafo, se disponvel
Antes de ser feita a laringoscopia, e desde que a situao permita (salvo nas situaes de parada cardiopulmonar), deve-se fornecer oxignio ao paciente,
287
INTUBAO
OXIGENAO/DESNITROGENAO
de preferncia utilizando-se uma frao inspirada o mais prxima possvel de 1, com um conjunto bolsa-vlvula-mscara. Se o paciente estiver respirando espontaneamente, j se pode avaliar a adaptao da mscara sua face. Essa adaptao imprescindvel se o paciente for curarizado antes da intubao. Para o paciente que respira espontaneamente, mas com dificuldade, tentamos assistir a ventilao, sincronizando a compresso da bolsa com a inspirao, para insuflar o oxignio quando a glote se abre. A ventilao controlada com mscara exige tanto treinamento quanto a IT. A adaptao face deve ser cuidadosa para no provocar leso, principalmente dos olhos. Colocam-se o quarto e o quinto dedos de uma das mos no queixo, fazendo ou no a extenso do pescoo, dependendo da idade e de leses medulares, e puxando a mandbula para frente. Os outros trs dedos envolvem a mscara e seguram-na firmemente na face do paciente, com um movimento de pronao do antebrao. Os dedos que se adaptam ao queixo devem faz-lo sobre a mandbula, pois a presso sobre as partes moles oclui a via area. Pode ser necessrio que um socorrista segure a mscara com as duas mos, enquanto outro faz a ventilao, comprimindo a bolsa. A finalidade da oxigenao aumentar a reserva de oxignio, principalmente na mistura gasosa que constitui a capacidade residual funcional, substituindo o nitrognio. Esse aumento de reserva de oxignio permite que o paciente fique sem ventilao por mais tempo, sem que ocorra queda da saturao de oxignio. Quando no se consegue a intubao com uma s tentativa, deve-se voltar a oxigenar o paciente sob mscara, para recuperar a saturao e a reserva de oxignio.
ESCOLHA
DO
TUBO
A escolha do tubo endotraqueal quanto a seu dimetro se faz de acordo com a idade e o sexo. Durante a IT, devem estar preparados, alm do tubo teoricamente adequado, um tubo mais fino e um mais grosso. Atente-se que, nas crianas, a via area mais estreita ao nvel da cartilagem cricide do que nas pregas vocais. A escolha do tubo para intubao oral em crianas at seis anos pode ser feita de acordo com a Tabela 2.
MEDIDAS
DE
TABELA 2 TUBOS TRAQUEAIS PARA CRIANAS

DI(mm) 2,5 3,0 3,5 4 4,5 5,0 Calibre Externo (F) 12 14 16 18 20 22
AT
ANOS.
ATENO
Idade ou Peso Menor que 1500 g RN 6 m 6 18 m 18 m 3 anos 3 5 anos 5 6 anos
Comprimento (cm) 8 10 12 14 16 16
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LARINGOSCPIO
O laringoscpio padro para intubao compe-se de cabo e lmina, que se encaixam atravs de conexo universal. O modelo mais encontrado tem baterias no cabo e lmpada na lmina. Ao se encaixar a lmina no cabo, a energia eltrica conduzida por um contato eltrico e um fio embutido na lmina at a lmpada. Mais recentemente, surgiram laringoscpios de fibra tica, que tm a lmpada no cabo. Nesse caso, a luz conduzida pela fibra tica at a ponta da lmina. H muitos modelos de lminas. As mais comuns so a reta de Miller e a curva de Macintosh. A reta mais utilizada para intubao de recm-nascidos e crianas, e a curva, para adolescentes e adultos.
ACESSRIOS AUXILIARES
O fio guia um fio malevel que serve para dar forma a tubos aramados, pr-formados e auxilia em intubaes difceis. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar traumas: no deixar a ponta do guia alm da extremidade do tubo e dobrar a poro que sai na extremidade do conector. A pina de Magill utilizada principalmente para auxiliar a intubao nasotraqueal.
POSICIONAMENTO
DO
PACIENTE
A posio do paciente de extrema importncia para a execuo de uma IT. A posio ideal, para intubao de adultos e crianas maiores, o decbito dorsal horizontal com a cabea elevada at 5 cm com um coxim. As crianas menores de trs anos tm o occipcio relativamente grande, recomendando-se, ento, usar o coxim sob os ombros e no sob a cabea. Em algumas situaes, deve-se ter cautela no manuseio do pescoo, principalmente nas vtimas de trauma. Quando no se dispe de meios para uma intubao com o pescoo imvel, (fibrobroncoscpio, laringoscpio de Bullard, guia de Augustine), necessrio que um auxiliar mantenha a cabea imvel, geralmente fazendo um estiramento do pescoo, contrapondo-se fora exercida por aquele que faz a intubao.
LARINGOSCOPIA DIRETA
TRAQUIAL
A intubao deve ser feita aps induo da anestesia ou da anestesia tpica ou sedao em paciente bem oxigenado. O laringoscpio deve ser segurado com a mo esquerda (existe laringoscpio para canhotos, que o seguram com a mo direita), e o tubo escolhido testado e colocado sobre uma mesa ou fica na mo de um auxiliar. A mo direita faz a extenso da cabea sobre o pescoo, proporcionando abertura
289
INTUBAO
da boca que pode ser completada usando o quinto dedo da mo esquerda ou a mo direita. A lmina comea a ser introduzida pelo lado direito da boca, deslocando toda a lngua para a esquerda at ser vista a orofaringe. Deve-se tomar todo o cuidado para no tocar os dentes. Se o lbio inferior impedir a progresso da lmina, afastado com a mo direita ou por um auxiliar. Vista a orofaringe, a ponta da lmina dirigida para o meio da base da lngua, at a valcula, procurando-se a epiglote. Nesse instante, o movimento no de alavanca, mas de puxar o cabo do laringoscpio para frente e para cima, num ngulo aproximado de 45, como se a inteno fosse levantar a cabea do paciente, mas delicadamente. Note que, em nenhum momento, o punho deve ser abduzido. No recomendado aproximar muito os olhos da boca do paciente, pois h perda da viso binocular. Finalmente, o tubo introduzido delicadamente entre as cordas vocais, at o comprimento apropriado para o paciente.
Intubao nasotraqueal sob laringoscopia direta

A principal contra-indicao da intubao nasotraqueal traumatismo da base do crnio. Distrbios de coagulao tambm podem contra-indic-la. Ela pode levar a complicaes como hemorragia, sinusite e necrose de mucosa. A intubao orotraqueal a de escolha no setor de emergncia sendo a intubao nasotraqueal utilizada em casos restritos.
TCNICA
Utiliza-se um tubo mais fino do que o indicado para a via oral. Para facilitar o procedimento e prevenir hemorragia, aplica-se vasoconstrictor e gel anestsico na mucosa nasal. A introduo inicial feita com o bisel voltado para o septo, para evitar leso de cornetos; o tubo introduzido passando pelo meato inferior, raspando o soalho nasal. aconselhvel introduzir uma sonda de aspirao ou um estetoscpio esofgico no interior do tubo para evitar sua obstruo durante o procedimento. Quando se presume que o tubo atingiu a orofaringe, faz-se a laringoscopia para introduzi-lo na traquia sob viso direta. Pode-se tentar passar o tubo pela glote, com modificaes da posio da cabea e rotao do tubo. Quando no se consegue, utiliza-se a pina de Magill, evitando-se pinar o balonete.
Intubao nasal as cegas

Essa tcnica usada em intubaes difceis e quando impossvel o acesso pela boca. Quase sempre executada com pacientes acordados, exigindo, portanto, anestesia local das vias areas.
290
ATENO
Outras tcnicas de intubao

Outras tcnicas de IT so utilizadas principalmente nos casos difceis. Abaixo descrevemos algumas delas sumariamente, j que exigem treinamento adicional especializado. A intubao nasal s cegas segue os mesmos procedimentos da intubao nasotraqueal, at a colocao do tubo na orofaringe. Da em diante, com o paciente respirando espontaneamente e ouvindo sua respirao atravs do tubo, so feitas tentativas de introduo atravs da glote, sempre delicadamente, palpando e examinando a regio do pescoo e submentoniana, modificando a posio da cabea e girando o tubo, at ser introduzido na traquia. Na intubao retrgrada, feita a puno da membrana cricotireidea ou cricotraqueal com agulha ou, de preferncia, cnula sobre agulha, com a ponta voltada cefalicamente. Atravs dela, introduz-se um guia, como cateter peridural ou fio guia de cateter venoso central, que tem uma ponta que chega boca e a outra firmada no pescoo. Retira-se a agulha e introduz-se o tubo atravs do guia ou com este amarrado sua ponta atravs do orifcio de Murphy. Quando o tubo entrar na traquia, alivia-se a tenso sobre uma das pontas do guia, permitindo a progresso do tubo at a posio a leso da laringe puno. A intubao com fibrobroncoscpio (FBC) est-se tornando o mtodo preferido nas intubaes difceis. Exige treinamento que, infelizmente, limitado pelo preo do equipamento. Em muitos locais feita por ou com o auxlio de um endoscopista de vias areas, otorrinolaringologista ou cirurgio de trax. Se for feita com o paciente acordado, necessria a anestesia local. A tcnica consiste em introduzir o FBC (previamente lubrificado e vestido com o tubo adequado) at a traquia e fazer o tubo deslizar, tendo o FBC como guia. Pode-se ter dificuldade na passagem do tubo pela glote e na retirada do FBC. Em seus primrdios, at 1910, a intubao era feita pelo mtodo tctil. Ainda hoje, descrito o emprego dessa tcnica em casos de intubao difcil. A busca de novos meios para prover segurana no manuseio das vias areas propiciou o desenvolvimento da mscara larngea (ML). A ML, alm de utilizada para manuteno da via area, pode auxiliar na IT. A indicao primria de ML fornecer uma via intermediria diante de um fracasso na intubao ou ventilao. A ML no uma substituio intubao traqueal, embora no proteje contra aspirao pulmonar.
291
INTUBAO
TRAQUIAL
Embora no substitua a IT, o uso da ML como alternativa na ventilao com mscara durante a reanimao cardiopulmonar tem as seguintes vantagens: facilidade e simplicidade de insero, eficcia, rapidez no procedimento. O tamanho (nmero adequado da ML) deve ser escolhido conforme o peso da criana.
Avaliao da via area via area difcil

O termo via area difcil inclui dificuldade na ventilao com mscara, na intubao traqueal ou em ambas. Considera-se dificuldade de ventilao com mscara a falha em manter a saturao de hemoglobina previamente aceita para aquele paciente. Existem vrias definies de intubao difcil: dificuldade para ver a laringe na laringoscopia, mais de duas tentativas, necessidade de ajuda ou de troca de lminas e limites de tempo especficos. Infelizmente, 15% das intubaes difceis so associadas ventilao difcil por mscara, o que torna a situao mais crtica.
AVALIAO
DA
VIA AREA
Antes da IT, deve ser feito sempre um exame clnico minucioso. Os objetivos dessa avaliao pr-intubao incluem: Estimar o risco potencial de uma intubao difcil; Determinar o impacto da coexistncia de doena congnita ou adquirida; Formular uma tcnica primria e uma alternativa para o acesso via area. Vrias caractersticas anatmicas podem estar associadas com a via area difcil. A Tabela 3, modificada de Collins, lista algumas dessas caractersticas.
SINAIS
TABELA 3 INDICATIVOS DE VIA AREA DIFCIL
Caractersticas anatmicas superficiais Pescoo curto, musculoso Flexo e extenso do pescoo limitadas (extenso cervical < 35, colar cervical) limitao da articulao tmporo-mandibular Mandbula pequena (micrognatia, ngulos mandibulares obtusos) Maxilar protruso, dentes incisivos protrusos; falhas dentrias (1001); prteses Obesidade Recm-nascidos, especialmente aqueles com sndromes e anomalias
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ATENO
Medidas anatmicas Distncia da goteira supra-hiidea ao queixo (hiomentoniana) menor que 6 cm (trs dedos) Distncia da goteira tireidea ao queixo (tireomentoniana) menor que 7 cm (4 dedos) em homem adulto com 70 kg menor que 6 cm em adolescentes menor que 3 a 4 cm em crianas menor que 1 a 2 cm em lactentes Distncia esternomentoniana menor que 12,5 cm em adultos Anatomia orofarngea Abertura da boca restrita; boca pequena, com pouco espao para manobrar o laringoscpio Palato longo ou muito arqueado Classificao de Mallampati diferente de classe 1 Tonsilas aumentadas Obstruo nasal
VIA AREA DIFCIL

O algoritmo da American Society of Anesthesioloy (ASA) para via area difcil sugere os passos a serem seguidos na presena de dificuldade prevista ou no. So sugeridos os momentos para uso de mscara larngea (ML) ou combitube, execuo de traqueostomia ou cricotireoidotomia, ventilao transtraqueal por jatos. Os equipamentos utilizados para IT devem
TABELA 4 MATERIAL
PARA INTUBAO
DIFCIL
1. lminas de laringoscpio de formato e tamanho diferentes; 2. tubos endotraqueais de vrios tamanhos; 3. fios-guias (comuns, com luz, com ou sem orifcio para ventilao) e pinas de Magill; 4. equipamento para intubao fibroendoscpica; 5. conjunto para intubao retrgrada;
TRAQUIAL
6. ao menos um dispositivo adequado para ventilao de emergncia no cirrgica: ML, ventilador por jato tranbstraqueal, estilete com orifcio para ventilao por jato, tubo esfago-traqueal (Combitube); 7. conjunto para acesso cirrgico de emergncia via area cricotireoidotomia, traqueostomia; 8. capngrafo.
293
INTUBAO
adequar-se a cada ambiente, equipe de trabalho e aos recursos da instituio.
TCNICAS
PARA
TABELA 5 MANUSEIO DA VIA AREA DIFCIL
Tcnicas para intubao difcil lminas diferentes para laringoscpio intubao com paciente acordado intubao s cegas (oral ou nasal) intubao com fibroscpio intubao com trocador de tubo traqueal intubao s cegas atravs de ML estilete com luz intubao retrgrada acesso cirrgico da via area Tcnicas para ventilao difcil tubo esfago-traqueal (Combitube) ventilao por jato com estilete oco mscara larngea cnulas orofarngeas ou nasofarngeas ventilao com broncoscpio rgido acesso cirrgico via area ventilao transtraqueal por jato ventilao com mscara por duas pessoas
Na Tabela 5, listamos as tcnicas para manuseio da via area difcil recomendadas pela ASA.
Outras recomendaes da ASA: pea ajuda; antevendo problemas, mantenha o paciente acordado; tenha planos alternativos preparados antecipadamente; ao escolher tcnicas diferentes, execute o que sabe fazer.
Referncias
ASA Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines on management of the difficult airway. Anesthesiology. 1993; 78:597. BENUMOF, JL. Airway Management Principles and Practice. 1996; St. Louis: Mosby YB Inc.
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ATENO
II PARTE INTUBAES
DE SEQNCIA RPIDA
(ISR)
Yerkes Pereira e Silva Marcos Daniel de Faria
BRIMACOMBE, JR; BRAIN, AIJ; BERRY, AM. The Laryngeal Mask Airway. 1997; London: Saunders, 230. COLLINS, VJ. Principles of Anesthesiology. 1993; 3rd. ed. Malvern: Lea &Febi. ger.
A tcnica de ISR consiste em um protocolo definido que implementado numa sequncia lgica e pode ser modificado pelas consideraes clnicas individuais.
Indicaes, objetivos e contra-indicaes da ISR

A ISR em pediatria indicada para pacientes que apresentam alto risco de aspirao do contedo gstrico (estmago cheio). De modo geral, pacientes muito graves raramente requerem qualquer medicao para facilitar a intubao, enquanto que aqueles com trauma craniano ou com estado de conscincia preservado necessitam de interveno farmacolgica. Quatro objetivos devem ser alcanados com a tcnica: analgesia, amnsia ou inconscincia, relaxamento muscular e bloqueio dos reflexos autonmicos gerados pelo estmulo nociceptivo. As contra-indicaes relativas ou absolutas IRS incluem: inexperincia ou falta de treinamento na tcnica, antecipao de via area difcil e presena de choque no compensado. Nesses casos, existem alternativas seguras para ISR e para a intubao difcil no prevista, como o uso de anestesia tpica e sedao consciente preservando a ventilao espontnea e os reflexos protetores da via area. Antes da ISR, deve estar pronto um plano especfico e predeterminado para implementao imediata em caso de falha. Segue-se o algoritmo em trs estgios: 1 estgio determinar a eficcia da ventilao por mscara; 2 estgio medidas alternativas para melhorar a tcnica de ventilao e intubao; 3 estgio declarar estado de emergncia e ameaa vida. A via area difcil no prevista e os efeitos adversos das drogas usadas so os riscos mais srios da tcnica de ISR.
Preparao para ISR

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Antes da ISR, todo o aparato necessrio deve estar preparado, como monitores, equipamentos, pessoal e drogas a serem usadas. O ideal ter no setor um carrinho para ISR contendo o material para via area difcil. O aspirador de parede deve ser testado e ligado com cateteres de suco traqueais de vrios tamanhos. A fonte de oxignio deve ser testada e conectada a uma unidade ventilatria tipo bolsa e mscara. Devem estar disponveis diferentes tamanhos de mscaras faciais transparentes acolchoadas, cnulas oro e nasofarngeas e tubos endotraqueais. Pelo menos dois laringoscpios devem estar funcionando com lminas retas (Miller) e curvas (Macintosh).
Medicamentos para ISR

Alm das drogas padronizadas para tcnica de ISR, sugere-se pr-medicao com agentes venosos com o intuito de atenuar os efeitos adversos respiratrios, cerebrais, cardiovasculares e intra-oculares. A lidocana 1 a 1,5 mg/Kg e/ ou fentanil 2mg/Kg trs a cinco minutos so indicados antes da induo.
AGENTES
ANESTSICOS DE INDUO
A ISR requer uma rpida e ininterrupta aplicao de drogas com dosagens pr-selecionadas. No servio de emergncia, efeitos colaterais menores podem ser tolerados desde que a droga tambm seja fcil de administrar, seja potente, tenha um incio de ao confivel e rpido e um alto ndice teraputico, mantendo a estabilidade cardiovascular, cerebral e respiratria. As duas drogas que mais preenchem esses critrios so a cetamina e o etomidato. Todos os mdicos de urgncia que fazem ISR devem ser familiares a essas drogas.
Etomidato
um agente indutor potente, mas, diferentemente da cetamina, no possui propriedades analgsicas. Dose de induo: 0,2 a 0,4 mg/Kg, com recuperao em 15 minutos. Possui pouco efeito depressor respiratrio se administrado isoladamente, mas no broncodilata ou protege os reflexos de via area. No interfere com o sistema cardiovascular. Como no apresenta propriedades analgsicas, pequenas doses de fentanil podem ser necessrias para atenuar o efeito de estmulo simptico causado pela laringoscopia. No produz relaxamento muscular, mas potencializa os efeitos dos relaxantes neuromusculares. a droga de escolha para ISR em pacientes peditricos no setor de emergncia. O problema mais significativo com o etomidato uma inibio dose-dependente e transitria da atividade adrenocortical que pode durar de cinco a 15 horas. No entanto, no h evidncias
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ATENO
clnicas de efeito adverso aps dose nica. No existe contra-indicao absoluta ao uso do etomidato. As contra-indicaes relativas so: paciente com componente convulsivo focal e insuficincia adrenal.
Cetamina
o medicamento que mais se aproxima do conceito de droga monoanestsica, possuindo a maioria dos componentes da anestesia. Encontra-se disponvel em concentraes de 10, 50 e 100 mg/ml, estvel em temperatura ambiente. Produz depresso dose-dependente do SNC, caracterizada por profunda amnsia e analgesia associada a um nistagmo lento, abertura ocular e dissociao eletroencefalogrfica entre os sistemas crtico-talmico e lmbico (anestesia dissociativa). A dose de induo 2mg/Kg, com recuperao clnica em 15 minutos. o nico agente de induo com propriedades broncodilatadoras e capacidade de proteger os reflexos das vias areas. O efeito inotrpico negativo direto sobre o miocrdio suplantado pelas aes cardiovasculares produzidas pelo estmulo dose-dependente do sistema nervoso autnomo simptico. As crianas criticamente enfermas s vezes apresentam diminuio inesperada da presso arterial, causada por depleo das reservas de catecolaminas endgenas. A hipersalivao e os efeitos disfricos e psicomimticos no so usuais durante a ISR. Suas contra-indicaes relativas so tireotoxicose, hipertenso e desordens psiquitricas maiores. Mais recentemente um ismero levgiro da cetamina, a cetamina S, foi introduzido e tem sido relacionado a menores efeitos colaterais que a cetamina, apresentando os mesmos efeitos benficos da droga.
Bloqueadores neromusculadores (BNM)

As drogas bloqueadoras neuromusculares so divididas em duas classes, com base em seu mecanismo de ao na juno neuromuscular: agentes despolarizantes e agentes no despolarizantes. Ambas induzem paralisia motora por prevenir o estmulo de acetilcolina sobre os receptores nicotnicos, interrompendo a transmisso neuromuscular. Succinilcolina e rocurnio so os BNM mais apropriados para ISR.
SUCCINILCOLINA
A succinilcolina o nico agente despolarizante disponvel clinicamente. Isso se deve ao fato de ser o nico agente com a rapidez no estabelecimento do bloqueio (< 1min) e na recuperao (com 5 a 10 min). Logo, se no existir uma contra-indicao especfica, a succinilcolina permanece como droga de escolha para ISR em pacientes peditricos no servio de urgncia.
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INTUBAES
DE SEQNCIA RPIDA
(ISR)
A succinilcolina liga-se ao receptor nicotnico, causando despolarizao da membrana muscular, fasciculao e ausncia de resposta acetilcolina endgena. O trmino da ao se d por difuso para fora da juno neuromuscular. A dose de 3 mg/Kg para lactentes menores de um ano e 2 mg/Kg para as outras faixas etrias. A succinilcolina provoca rigidez muscular do masseter em 0,3% a 1% dos pacientes peditricos, que, se for acentuada, pode ser um sinal precoce de hipertermia maligna. Os efeitos colaterais mais comuns so: Arritmia Aumento transitrio da freqncia cardaca comum, porm podem ocorrer episdios raros de bradiarritmia grave, principalmente em lactentes secundrios ao estmulo vagal. As arritmias mais devastadoras so as causadas por hiperpotassemia. Normalmente a droga produz aumento de 0,5 mEq/l na concentrao srica de potssio, devendo ser evitada em situaes clnicas associadas hiperpotassemia. Aumento da presso intracraniana O aumento abolido se antes for administrada lidocana ou pequena dose de relaxante adespolarizante.
TABELA1 CONTRA-INDICAES
AO USO DE
SUCCINILCOLINA
Hipercalemia (K+ maior que 5,5 mEq/l) Queimaduras (se no perodo entre trs dias e seis meses aps a leso) Trauma grande leso tissular (se no perodo entre trs dias e um ano aps a leso) Paraplegia (se no perodo entre trs dias e seis meses aps a leso)
Distrofia muscular de Duchenne Distrofia miotnica Esclerose lateral amiotrfica Esclerose mltipla Ataxia de Friedreich Sndrome de Guillain Barre Doena de Parkinson Doenas neuromusculares progressivas Hipertermia maligna Deficincia de colinestease plasmtica conhecida
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ATENO
Aumento da presso intra-ocular Esse efeito discreto e inicia-se 1 minuto aps a injeco, durando de 5 a 7 minutos. Fasciculao De maneira geral, as fasciculaes so menos intensas na criana que nos adultos. As contra-indicaes ao uso da succinilcolina so listadas na Tabela 1
ROCURNIO
o relaxante neuromuscular adespolarizante com incio de ao mais rpido. Bloqueia a ligao da acetilcolina ao receptor nicotnico. O rocurnio a droga de escolha, quando a succinilcolina for contra-indicada. disponvel em soluo contendo 10 mg/ml. O estabelecimento completo do bloqueio neuromuscular em crianas se d em 33 segundos com uma dose de 1,2 mg/Kg, mas o tempo de recuperao em torno de 41 minutos. Como efeito colateral, descrito um aumento de 15% na freqncia cardaca do basal, sem significncia clnica para crianas. O bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurnio pode ser completamente antagonizado por inibidores da acetilcolinesterase, como a neostigmine.
Monitorao
Todos os pacientes devem ser continuamente monitorados antes, durante e aps a ISR. A ASA recomenda avaliaes freqentes da oxigenao, ventilao, circulao e temperatura. No servio de urgncia, devem estar disponveis: cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva, oxmetro de pulso, capngrafo e termmetro. Porm, o mais importante a vigilncia contnua dos aspectos clnicos durante todas as etapas da ISR.
Tcnica da ISR
Todos os pacientes que recebem relaxantes neuromusculares antes da intubao apresentam apnia. O tempo em que ocorrer a queda da saturao de oxignio depende do contedo de oxignio na capacidade residual funcional (CRF) e do consumo do paciente. Em crianas, a pequena CRF e anestesia geral, combinadas com aumento no consumo de oxignio, as predispem apnia e a uma dessaturao de hemoglobina mais rpida que os adultos. Dessa forma, a oxigenao pr-intubao uma tcnica crtica antes da instrumentao da via area. O tempo recomendado mnimo de durao da pr-oxigenao de dois a cinco minutos. A durao da intubao deve ser cuidadosamente monitorada para que, se necessrio, seja determinada falha do procedimento.
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INTUBAES
DE SEQNCIA RPIDA
(ISR)
A manobra de Sellick ou presso cricide recomendada para intubao de pacientes considerados de risco para aspirao e como passo importante na ISR. A presso cricide uma manobra superficial, obliterando apenas o lmen esofgico superior. Tem por objetivo evitar regurgitao passiva do contedo gstrico para a faringe e a insuflao gstrica durante ventilao com presso positiva. A aplicao de presso sobre a cartilagem cricide previne insuflao gstrica mesmo com ventilao com picos de presso de 25 a 40 cm de gua em crianas com via area de anatomia normal. A manobra de Sellick no equivalente manipulao externa da laringe na manobra de melhora de viso da glote (para trs, para cima, para direita). O uso da manobra de Sellick em presena de corpos estranhos, patologias de laringe ou da coluna cervical controverso.
Confirmao da tubagem traqueal

Trs questes crticas devem ser rpida e seqencialmente respondidas imediatamente aps a tentativa de intubao: O tubo est na traquia? O tubo est bem posicionado? Os pulmes podem ser ventilados ?
TABELA 2 COMPLICAES
Intubao incorreta
DO MANUSEIO DAS VIAS AREAS
Esofgica Brnquica (seletiva) Larngea Trauma durante a intubao Olhos e face Coluna cervical Dentes Laringe Faringe Perfurao dos recessos piriformes Ruptura traqueal ou brnquica Epistaxe
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ATENO
Complicaes por intubao a longo prazo Obstruo do tubo Deslocamento do tubo Sinusite, leso do nariz Leses traqueais e larngeas Complicaes ps-extubao Edema larngeo Disfuno larngea Rouquido e dor de garganta Paralisia de cordas vocais Complicaes tardias Leso de mucosa granuloma Estenose de laringe Estenose traqueal Abscesso cricide
A avaliao clnica suficiente para responder a essas questes, apesar de poderem ocorrer confuses, principalmente na intubao difcil. A viso direta da passagem do tubo traqueal pela laringe viso da traquia por fibra ptica ou observao do tubo entre as cordas vocais so consideradas os padres-ouro da intubao traqueal.
Complicaes do manuseio da via area Referncias

ASA Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines on management of the difficult airway. Anesthesiology. 1993; 78:597.
DE SEQNCIA RPIDA
BENUMOF, JL. Airway Management Principles and Practice. St. Louis: Mosby YB Inc.; 1996. MCALLISTER, JD; GNAUUCK, K. A Rapid Sequence Intubation of the pediatric patient (Fundamental and Pratice). Pediatric Clinics of North America. 1999; 46(6). BOGDONOFF, DL; STONE, DJ. Emergency management of the airway outside the operating room. Can J. Anesth. 1992; 39:1069.
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INTUBAES
(ISR)
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ATENO
CAPTULO
26
ABORDAGEM
PRTICA DOS DISTRBIOS DE RITMO

Henrique de Assis Fonseca Tonelli Reynaldo Gomes Oliveira
Introduo
As arritmias podem ser causadas por alteraes na gerao do estmulo eltrico cardaco, na propagao desse estmulo atravs do corao ou pela combinao de ambas. Normalmente, no se espera que o pediatra geral seja capaz de identificar e tratar todas as arritmias cardacas, ficando essa tarefa para o cardiologista. Entretanto, funo do pediatra saber identificar e tratar as arritmias que se manifestam como emergncia, ou seja, as que levam instabilidade hemodinmica ou choque, pois, nesses casos, a vida do paciente depende da rapidez com que as medidas teraputicas so tomadas. A identificao das arritmias que se apresentam como emergncia em pediatria fcil, no requerendo para tal conhecimentos significativos de eletrocardiografia. Para definir a conduta teraputica inicial, bastar saber diferenciar, pela avaliao clnica rpida, entre bradiarritmias (ritmos lentos demais), taquiarritmias (ritmos rpidos demais) e ritmos sem pulso ou de parada. No caso das taquicardias e da parada cardiorrespiratria, poucas mas importantes informaes adicionais sero extradas do eletrocardiograma: nas taquicardias, ser indispensvel saber avaliar se o QRS est ou no alargado; nas paradas cardiorrespiratrias, a identificao das morfologias que caracterizam cada alterao de ritmo torna-se essencial. No diagnstico inicial das bradi e das taquiarritmias, a informao mais importante o referencial de freqncia cardaca esperada em cada faixa etria.
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TABELA1 VALORES
Grupo etrio Menores de 3 meses 3 meses a 2 anos 2 a 10 anos Maiores de 10 anos
LIMITES DE FREQNCIA CARDACA PARA DEFINIR BRADI E TAQUIARRITMIA
Limites acordado 85 205 100 190 60 140 60 100
Limites dormindo 80 160 75 160 60 90 50 90
Mdia normal 140 130 80 75
A avaliao hemodinmica para definir se o paciente est estvel ou apresenta sinais de choque deve ser rpida, realizando-se da maneira habitual como em qualquer paciente com suspeita de instabilidade, independente da causa. A anlise de pulso apresenta algumas particularidades, especialmente nas taquiarritmias mais significativas onde a amplitude poder estar diminda, mesmo na ausncia de baixo dbito cardaco. Isso ocorre pela restrio ao enchimento diastlico (reduo do tempo de distole) com conseqente diminuio do volume sistlico ventricular. Assim, sempre arriscado tomar a baixa amplitude de pulso como indicativo isolado de instabilidade hemodinmica nas taquicardias. Nos pacientes graves ou que apresentam fatores de risco para arritmias, mandatria a monitorizao eletrocardiogrfica contnua. Nesse grupo esto includos todos os pacientes em tratamento intensivo por choque, insuficincia respiratria ou outras disfunes vitais, em estados de ps-reanimao, depresso do sensrio ou durante anestesia geral e sedao profunda. importante destacar que, nesses casos, a monitorizao com um saturmetro no dispensa o uso da monitorizao eletrocardiogrfica e que esta ltima, por mais sofisticada que seja, no elimina a necessidade da avaliao clnica intermitente e freqente. Ao contrrio dos adultos em que arritmias primrias so mais freqentes, na criana as arritmias so geralmente secundrias a uma outra doena grave, sobretudo as que cursam com acidose, choque ou hipoxemia. As arritmias primrias so menos comuns, embora no sejam to raras. Assim, enquanto a prioridade teraputica em adultos costuma ser um tratamento mais especfico (antiarrtmico, cardioverso, marca-passo etc.), nas crianas, geralmente, a prioridade ventilar, oxigenar, garantir uma perfuso perifrica adequada, corrigir acidose e outros distrbios hidroeletrolticos. As arritmias que se manifestam como emergncias so as bradiarritmias, as taquiarritmias (taquicardia supraventricular e taquicardia ventricular) e os
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ATENO
ritmos de parada assistolia, taquicardia ventricular sem pulso, fibrilao e dissociao eletromecnica. Veremos, a seguir, de forma sinttica, os principais aspectos diagnsticos e teraputicos de cada uma delas.
Bradiarritmias
As bradiarritmias so os ritmos pr-terminais mais comumente observados nas crianas em geral. Vrias so as causas possveis de bradicardia, destacando-se, especialmente, nas crianas a hipoxemia, a hipercarbia, a acidose e o choque. Outras causas possveis esto listadas na tabela abaixo.
TABELA2 CAUSAS
DE BRADIARRITMIAS EM CRIANAS
Hipxia, hipercarbia, acidose e choque. Outras causas: reflexo vagal, hipoglicemia, hipercalemia, hipotermia, hipertenso intracraniana, bloqueio atrioventricular (congnito ou adquirido miocardites, intoxicao digitlica e por -bloqueador, cirurgia cardaca) etc.
A bradicardia significativa definida como a FC abaixo de 60 bpm nas crianas em geral. Valores acima de 60 bpm evoluindo em queda rpida e associados a sintomas sero tambm considerados. O diagnstico geral de pulso lento demais normalmente basta para orientar a teraputica inicial. Informaes adicionais ao eletrocardiograma sobre o mecanismo da arritmia so normalmente dispensveis, uma vez que diferentes causas podem compartilhar de um mesmo mecanismo e que a identificao do tipo de distrbio no modifica, a princpio, a abordagem teraputica proposta. Entre os mecanismos mais encontrados citamos a bradicardia sinusal e o bloqueio atrioventricular com ou sem ritmos de escape (ritmo juncional ou idioventricular lentos). O tratamento de emergncia s indicado nos pacientes sintomticos com sinais de instabilidade. Pacientes assintomticos ou oligossintomticos e estveis devem ser monitorizados, aguardando-se a presena do cardiologista. O tratamento de emergncia volta-se, no incio, para a reverso das causas mais importantes (hipxia, hipercarbia, acidose e choque) atravs da garantia de via area prvea, ventilao e oxigenao adequadas. Na ausncia de resposta, compresses torcicas so iniciadas. Persistindo a bradicardia, parte-se para o uso de drogas. A droga de primeira escolha na criana a adrenalina (indicao classe IIa vide tabela 15 no final do captulo: Classificao das indicaes teraputicas), seguida da atropina (classe IIb). A
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ABORDAGEM
adrenalina , em geral, prefervel atropina por suas aes perifricas no estado de choque; excees seriam a bradicardia mediada por reflexo vagal ou, decorrente de bloqueio atrioventricular, onde a atropina passa a constituir a primeira escolha (classe I). Outra indicao de atropina seria na intoxicao por organofosforado. Para doses e vias de administrao, vide Tabela 14. A persistncia da bradicardia, a despeito das medidas acima, sugere casos mais graves ou etiologia mais complexa (alteraes estruturais do sistema de formao ou conduo do estmulo eltrico). Nesses casos, o emprego de cronotrpicos em infuso contnua (dopamina, adrenalina, isoproterenol) permite o tempo para a estabilizao do paciente ou para discusso de outras alternativas teraputicas. O marca-passo temporrio (transcutneo, transesofgico, transvenoso) uma opo de estabilizao vivel (classe IIb) nos casos em que houver a possibilidade de indicao do marca-passo definitivo implantado cirurgicamente. A experincia em pediatria , entretanto, limitada, e o emprego de marcapasso temporrio no mostra utilidade nos casos de bradicardia associada a sofrimento cardaco por hipxia, acidose ou choque.
TAQUIARRITMIAS
Como visto anteriormente, aps feito o diagnstico clnico de taquiarritmia (pulso rpido demais, segundo referencial de idade), ser necessrio identificar ao eletrocardiograma o tipo de QRS encontrado. QRS com durao < 0,08s (2 mm) classificado como estreito, enquanto aquele com durao > 0,08s considerado alargado. Iniciaremos o estudo pelas taquiarritmias de QRS estreito. Uma questo fundamental nas taquiarritimias com QRS estreito a diferenciao entre a taquicardia sinusal e a taquicardia supraventricular (TSV). Seguem algumas pistas que podem ser utilizadas para o diagnstico diferencial:
TABELA 3 DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DAS TAQUICARDIAS COM
QRS
ESTREITO
Taquicardia sinusal FC no alcana valores crticos: < 220 bpm em < 1 ano e < 180 bpm em > 1 ano; FC varivel (intervalo R-R do ECG varivel); Incio e reverso geralmente insidiosos;
Taquicardia supraventricular FC ultrapassa valores crticos: > 220 bpm em < 1 ano e > 180 bpm em > 1 ano; FC praticamente fixa (intervalo R-R do ECG fixo); Incio e reverso freqentemente abruptos: carter paroxstico;
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ATENO
Taquicardia sinusal O contexto clnico explica, com freqncia, a presena da arritmia.
Taquicardia supraventricular Acomete, comumente, indivduos previamente hgidos: contexto clnico pouco esclarecedor.
Obs: O ECG pode ser de utilidade, embora a interpretao no seja to fcil, especialmente quando diante de valores mais altos de FC e que tornam difcil o reconhecimento das ondas P. Quando identificveis ao ECG, as ondas P comportam-se da seguinte maneira: Eixo normal, inscrevendo-se antes de cada QRS (relao P:QRS = 1:1): na taquicardia sinusal. Eixo anormal (ativao no sinusal), inscrevendo-se aps cada QRS (relao P:QRS = 1:1): na taquicardia supraventricular.
Veremos, a seguir, com mais detalhes, a taquicardia sinusal e a supraventricular.
TAQUICARDIA
SINUSAL
Etiologia: a taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica a uma srie de situaes, normais ou patolgicas, vividas pelo organismo. No constitui, propriamente, uma taquiarritmia dentro deste contexto. Entre as causas possveis, destacamos:
TABELA 4 CAUSAS
DE AQUICARDIA SINUSAL EM CRIANAS
Ansiedade, irritabilidade, dor, choro, esforo fsico; Febre e hipertermia; Anemia, hipovolemia, infeco, insuficincia cardaca congestiva (ICC);
Hipxia, acidose, choque; Uso de drogas adrenrgicas; Hipertireoidismo, feocromocitoma etc.
O diagnstico feito com base nos critrios j discutidos. Merecem destaque as situaes de taquicardia sinusal desenvolvidas no paciente grave (em hipxia, acidose, insuficincia cardaca ou estado de choque). Nesses casos, pela instabilidade existente e pelos altos valores de FC alcanados, torna-se mais difcil o diagnstico diferencial com a taquicardia supraventricular.
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ABORDAGEM
O tratamento voltado para reverso da causa, no tendo nenhum sentido o emprego de drogas para reduo da FC.
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
(TSV)
Sob a denominao genrica de taquicardia supraventricular, poderamos incluir uma grande variedade de taquiarritmias, com diferentes mecanismos eletropatolgicos. Interessa-nos aqui, entretanto, a TSV mais relevante em pediatria, seja pela freqncia com que ocorre, seja pela potencial gravidade. Utilizaremos, neste estudo, de modo simplificado, o termo taquicardia supraventricular referindo-se s formas mais comuns de taquicardia por reentrada envolvendo o nodo A-V. Essa forma de taquicardia representa mais de 85% das TSV em qualquer faixa etria peditrica.
TABELA 5 MECANISMOS E SUBTIPOS
DE
TSV
Reentrada por via acessria e pelo nodo A-V: incluindo a taquicardia da sndrome de Wolff Parkinson White e outras formas de pr-excitao; Reentrada exclusiva pelo nodo A-V; Outras formas de reentrada (intra-atrial, nodo sinusal, feixe de His): incluindo a taquicardia atrial por reentrada, o flutter e a fibrilao atrial; Alterao de automatismo (atrial, juncional): incluindo as taquicardias atrial ectpica e juncional.
A TSV a arritmia que mais freqentemente exige interveno de emergncia em pediatria. Cerca de 50% a 60% dos casos apresentam o episdio inicial ao longo do primeiro ano de vida, especialmente nos trs primeiros meses. A causa um mecanismo de reentrada envolvendo o nodo A-V, com ou sem via de conduo acessria (banda anmala fora do nodo A-V). A presena da via acessria a situao mais comum, em qualquer faixa etria (mais de 60% dos casos), sendo especialmente freqente nos lactentes (cerca de 95% dos casos). Duas rotas possveis de passagem do estmulo entre trios e ventrculos existem na reentrada, estabelecendo-se um circuito (entre o nodo A-V e a banda anmala ou dentro do nodo A-V) em que a ativao eltrica que desce aos ventrculos por uma das vias retorna aos trios pela outra rota, fechando um ciclo trio ativa ventrculo, que ativa trio, que ativa ventrculo.... Importa destacar que, exceto pela presena de uma rota acessria, a maioria dos pacientes com TSV exibe um corao estruturalmente normal. Naquela minoria que possui alteraes cardacas estruturais, um largo espectro de afeces pode ser encontrado.
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ATENO
CONDIES
ASSOCIADAS
TABELA 6 TSV POR REENTRADA
EM NODO
A-V
Sem alteraes estruturais: maioria dos casos; Anomalia de Ebstein; L-Transposio dos grandes vasos da base; Outras: CIV, CIA, estenose artica, fibroelastose endocrdica, coarctao de aorta, tetralogia de Fallot, atresia tricspide etc.
O diagnstico fundamenta-se nas caractersticas mais marcantes da arritmia: FC acima de 200-220 bpm (geralmente em torno de 240, podendo chegar a 300 bpm) e relativamente fixa; incio e fim tipicamente abruptos (paroxstica). Pode reverter espontaneamente e recorrer a intervalos bastante variveis. As demais caractersticas ao ECG j foram citadas. Vale lembrar que, em menos de 10% dos casos, podemos encontrar TSV com QRS alargado (vide diagnstico diferencial de taquicardia ventricular). O quadro clnico varia desde o paciente assintomtico e taquicrdico at aquele com manifestaes de insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou choque. Os recm-nascidos e lactentes, pela menor reserva funcional, so os maiores candidatos s manifestaes clnicas, particularmente quando a arritmia persiste por vrias horas (em geral, por mais de 24 horas) ou assume freqncias acima de 280 bpm. Portadores de cardiomiopatia podem desenvolver sintomas precoces. Manifestaes clnicas de ICC ou baixo dbito, nos maiores de cinco anos, so raras. Alm das alteraes caractersticas da ICC e do choque, destacam-se alguns achados mais especficos: palpitao, batimentos precordiais ou de vasos cervicais evidentemente acelerados, desconforto torcico, tonteira ou sncope (por hipoperfuso cerebral incomum).
O tratamento varia de acordo com a condio clnica do paciente. Inicialmente veremos a abordagem do paciente sintomtico estvel: Alm das medidas habituais de monitorizar o paciente, obter um traado de eletrocardiograma (com pelo menos 12 derivaes) e entrar em contato com o cardiologista, algumas opes teraputicas esto ao alcance do pediatra: Manobras vagais: podem ser tentadas em qualquer paciente estvel antes da cardioverso com drogas. O ndice de sucesso varivel e depende da idade do paciente. O reflexo vagal induzido produz bloqueio transitrio do nodo A-V, quebrando o circuito de reentrada.
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ABORDAGEM
TABELA 7 MANOBRAS
VAGAIS: TIPOS E INDICAES
Pacientes maiores: indicao classe IIb. Massagem do seio carotdeo: alternadamente, de cada lado do pescoo, sobre a cartida e o mais alto possvel. Manobra de Valsalva: pedindo-se criana, em decbito dorsal, para estufar a barriga contra a presso de uma mo espalmada sobre seu abdmen ou solicitando-se mesma para assoprar contra alguma resistncia (ex: dorso da mo levada boca). Reflexo do vmito: induzido por estimulao mecnica em orofaringe (dedo, abaixador de lngua, cabo de uma colher etc).
Pacientes menores: classe IIa. Bolsa de gelo (reflexo do mergulho) e suas variantes: aplicao de bolsa, saco plstico ou luva de ltex com gelo dentro sobre a face do paciente, por cerca de 20 segundos. Opes: bacia com gua fria, toalha ou compressa recoberta com a neve raspada dos congeladores das geladeiras.
Obs: a compresso do bulbo ocular no deve ser realizada para induo de reflexo vagal pelo risco de descolamento de retina.
- Drogas: Adenosina: o tratamento de escolha nos pacientes estveis (classe IIa) em qualquer faixa etria. Trata-se de um nucleosdeo endgeno que causa bradicardia sinusal e bloqueio A-V transitrios; a ltima ao interrompe o circuito de reentrada e a arritmia. Sua meia-vida ultracurta (< 10 segundos), bem como sua durao de ao (< 2 minutos). A droga muito efetiva, convertendo a arritmia de forma rpida e segura. Para maiores detalhes, vide Tabela 8.
TABELA 8 ADENOSINA
Adenosina: Mecanismo de ao: Bloqueio A-V transitrio. Indicaes clnicas: Taquiarritmia supraventricular por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem banda anmala). Efeitos colaterais: Os efeitos colaterais, embora comuns, so discretos e transitrios, incluindo disp-
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ATENO
nia, desconforto torcico, rubor facial e bradicardia. As aes da droga encontram-se acentuadas em transplantados cardacos (corao desnervado). Vias, doses e apresentao: IV/IO 0,1mg/Kg; pode ser repetida uma vez com dose de at 0,3 mg/Kg. Doses maiores podem ser necessrias em usurios de cafena e aminofilina (efeito atenuado por bloqueio de receptor). Dose mxima por vez: 6 mg (1 dose) e 12 mg (2 dose). Apresentao: ampola (6 mg/2 ml) Adenocard
Ainda que eficaz como cardioversora, a adenosina no utilizada no tratamento de manuteno pela ao ultracurta e pelo custo elevado. A resposta adenosina tem tambm um valor semiolgico importante: indica que a arritmia em questo deve tratar-se, realmente, de uma TSV por reentrada envolvendo o nodo A-V (outras formas de TSV geralmente no convertem com a adenosina). A administrao da droga deve ser feita por via endovenosa (IV) ou intra-ssea (IO), atravs da tcnica do bolus rpido: duas seringas interconectadas por three-way com o bolus da droga na primeira seringa (mais prxima do paciente), seguido imediatamente por flush de soro fisiolgico (pelo menos 5 ml) na segunda seringa. Durante o bolus, interessante a tentativa do registro de converso pelo eletrocardiograma. Outras drogas: Algumas medicaes podem ser utilizadas para cardioverso no paciente estvel ou mesmo para manuteno desse paciente aps a cardioverso medicamentosa. Particularmente nas TSV recorrentes a curtos intervalos, seria importante a utilizao de uma das alternativas existentes. Duas drogas em particular, a amiodarona e a procainamida, aps alguns anos de experincia acumulada em pediatria, tm tido seu uso cada vez mais incentivado entre os pediatras (classe IIb). Veja na Tabela 9 algumas informaes relativas ao uso das drogas na fase aguda do tratamento.
TABELA 9 AMIODARONA E PROCAINAMIDA

Amiodarona: Potente e eficaz antiarrtmico, de amplo espectro, pertencente classe III prolongadores da repolarizao. Mecanismo de ao: Mltiplo. O principal deles seria o bloqueio dos canais de k+, prolongando o perodo de repolarizao e o potencial de ao em todos os tecidos cardacos.
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ABORDAGEM
Indicaes clnicas: Taquiarritmias supraventriculares por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem banda anmala), taquicardia atrial por reentrada e ectpica, fibrilao ou flutter atrial, taquicardia juncional ectpica; Taquiarritmias ventriculares e fibrilao ventricular. Efeitos colaterais importantes fase aguda do tratamento : Inotropismo negativo (bloqueio 1), diminuio da resistncia vascular sistmica (bloqueio ) e bradicardia observados normalmente apenas durante infuso IV. Alteraes do ECG em nveis teraputicos: Bradicardia sinusal, alentecimento da conduo AV (BAV), discreto alargamento do QRS; prolongamento do intervalo QT potencial efeito pr-arrtmico utilizado para monitorizao do tratamento (considerar reduo da dose se o QTc ultrapassar 0,5s). Contra-indicaes ou limitaes de uso: Disfuno sinusal com bradicardia, BAV de 2 e 3 graus, sndrome do QT longo ou alargamento adquirido do QT, hipocalemia, ICC e choque. Vias, doses e apresentao: IV/IO - 5mg/Kg em 30 a 60 para as taquiarritmias em geral e 5mg/Kg rpido para TV sem pulso e FV ataque. 15mg/Kg/dia em infuso contnua manuteno. Diluir preferencialmente em SGI5% para concentrao de 150 - 300mg/ 250ml. Ampola 150mg/3ml Ancoron . Procainamida Potente e eficaz antiarrtmico, de amplo espectro, pertencente classe IA bloqueadores de canais de Na+. Mecanismo de ao: Mltiplo. O principal deles seria o bloqueio dos canais de Na+, deprimindo a despolarizao na maioria dos tecidos cardacos.
Indicaes clnicas: Taquiarritmias supraventriculares por reentrada pelo nodo A-V (com ou sem banda anmala), taquicardia atrial por reentrada e ectpica, fibrilao ou flutter atrial, taquicardia juncional ectpica; Taquiarritmias ventriculares. No parece ser muito eficaz na TV sem pulso e na FV. Efeitos colaterais importantes fase aguda do tratamento: Inotropismo negativo e diminuio da resistncia vascular sistmica (bloqueio ganglinico) observados normalmente apenas durante infuso IV; Alteraes do ECG em nveis teraputicos: Alargamento do QRS utilizado para monitorizao do tratamento (considerar reduo da dose se o QRS aumentar acima de 50%); prolongamento do intervalo QT por bloqueio de canais de k+ (potencial efeito pr-arrtmico).
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ATENO
Contra-indicaes ou limitaes de uso: BAV de 2 e 3 graus, sndrome do QT longo ou alargamento adqirido do QT, hipocalemia, ICC e choque; Vias, doses e apresentao: IV/IO 5-15 mg/Kg em 30 a 60 - ataque. 15-80 g/Kg/min em infuso contnua manuteno. Diluir preferencialmente em SGI5% para concentrao < 100 mg/ml. Ampola 500 mg/5 ml Procamide.
Pelos efeitos colaterais potencialmente graves, embora no to freqentes, o uso das duas drogas deve limitar-se ao hospital, realizando-se sempre sob monitorizao eletrocardiogrfica. A boa resposta dose de ataque ser seguida pela infuso contnua da droga; o tempo de uso da infuso deve ser discutido com o cardiologista. O verapamil, um bloqueador de canal de Ca, anteriormente muito usado no tratamento da TSV, teve seu uso proscrito em lactentes (classe III) pelos srios efeitos colaterais produzidos (depresso miocrdica, bradicardia, hipotenso, parada cardaca); em crianas maiores, pela existncia de drogas mais eficazes e seguras, seu uso no mais recomendado. Cardioverso eltrica sincronizada (CES): nos casos que no respondem s manobras vagais e nem s drogas, pode ser necessria a CES. prefervel que o cardiologista assuma a indicao do procedimento e que o mesmo seja realizado com calma, sob sedao, analgesia e ventilao assistida (por mscara ou tubo traqueal). Vide adiante a descrio detalhada da CES.
PACIENTE
INSTVEL:
A CES nada mais do que a despolarizao sincronizada de uma massa crtica de miocrdio, o que interrompe os mecanismos das taquiarritmias e permite ao nodo sinusal reassumir, na seqncia, o controle do ritmo cardaco. Quanto maior a corrente que atravessa o miocrdio, maiores as chances de sucesso da cardioverso. Logo, os esforos para reduo da impedncia do sistema ps-parede torcica so importantes para otimizar o procedimento. Escolha do tamanho adequado, uso de meio condutor em sua superfcie e firme aplicao das ps superfcie torcica propiciam maior chance de sucesso. O meio ambiente miocrdico tambm influi no xito da interveno
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ABORDAGEM
O tratamento do paciente instvel deve ser realizado atravs da CES ou pelo bolus de adenosina. A opo ser feita pela alternativa que permitir o tratamento mais rpido. No se deve retardar demais (alm de 30 segundos) o procedimento da CES para tentativa de puno venosa, sedao, entubao ou preparao do bolus de adenosina.
hipxia, choque, hipoglicemia, hipotermia e acidose diminuem a sua eficcia. O sincronismo significa que a energia ou corrente est sendo liberada durante a ativao ventricular (QRS), fugindo propositalmente do perodo refratrio relativo do miocrdio (descendente da onda T). Nesse perodo, a estimulao eltrica externa pode provocar taquicardia ou mesmo fibrilao ventricular. Todo cuidado deve ser assim tomado na seleo do modo sincronizado, durante o preparo do aparelho. Manobras vagais podem ser realizadas at que o tratamento escolhido esteja disponvel para uso, no retardando assim o seu incio. Amiodarona e procainamida esto indicadas nos casos refratrios CES e/ou adenosina e naqueles que recorrem a curtos intervalos. Veja na Tabela 10 a descrio detalhada da CES.
TABELA 10 SEQNCIA
E CUIDADOS NA CARDIOVERSO SINCRONIZADA (E NA DESFIBRILAO)
1. Monitorizar ritmo pelo sistema de eletrodos, conectando monitor ao desfibrilador. Alguns aparelhos detectam o ritmo atravs das prprias ps. 2. Aplicar pasta ou substncia condutora nas ps (usar ps de 4,5 cm para menores de 1 ano e ps de 8 ou 13 cm para maiores de 1 ano). No permitir que o meio condutor escorra entre as ps (risco de curto-circuito com perda de corrente). 3. Ligar o equipamento (monitor e defibrilador). 4. Ligar o modo sincronizado na cardioverso sincronizada. No ligar o modo sincronizado na desfibrilao. 5. Checar pelo piscar do LED (ou equivalente) que os QRS esto sendo detectados corretamente pelo equipamento importante na cardioverso sincronizada. 6. Selecionar e carregar a energia a ser dada: 0,5 a 1,0 J/kg para cardioverso sincronizada e 2 J/kg para desfibrilao. Deve-se dobrar a dose na segunda tentativa (at 2 J/Kg na cardioverso sincronizada e 4 J/Kg na desfibrilao). 7. Colocar as ps na posio adequada (regio infraclavicular direita; linha axilar anterior, esquerda do mamilo esquerdo). No permitir contato entre as ps (risco de curto-circuito com perda de corrente); rechecar o ritmo ao monitor antes do disparo. 8. Limpar a rea, pedir a todos que se afastem e afastar-se da maca, de materiais de reanimao e linhas de soro em contato com o paciente e do prprio paciente (para evitar acidentes). Afastar possveis fontes de oxignio das proximidades do trax do doente. 9. Apertar firmemente as ps contra o trax e disparar a carga pelos botes nas ps ou pelo boto no aparelho, mantendo-os apertados por algum tempo (importante na cardioverso sincronizada). 10. Rechecar ritmo e pulso.
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ATENO
11. Se a arritmia persiste, repetir o procedimento com dose dobrada ou, se for o caso, aps medicao especfica. Obs: O meio de interface entre ps e superfcie torcica deve ser, preferencialmente, o gel condutor. Gel de ultra-som e gaze embebida em lcool so maus condutores; o lcool aumenta o risco de queimadura da pele. Gaze embebida em soro fisiolgico pode ser usada, desde que o soro no escorra entre as ps, o que fecha um curto-circuito e diminui a eficincia da cardioverso. Caso as ps peditricas no estejam disponveis, ainda assim possvel a cardioverso de crianas menores com as ps de adulto posicionadas de maneira alternativa: trax anterior (borda esternal esquerda mdia) e dorso (regio paravertebral esquerda).
Ms respostas ao tratamento realizado podem ser o indcio de que a TSV em questo no seja a modalidade mais comum, isto , a clssica reentrada envolvendo o nodo A-V (com ou sem banda anmala). Outros achados reforam tambm essa suspeita: histria de cardiopatia estrutural; ps-operatrio precoce ou tardio de cirurgias cardacas, quadros de taquicardia incessante ou de longo tempo de evoluo; irregularidade de pulso; caractersticas eletrocardiogrficas especficas: ondas atpicas no traado (ondas de flutter dentes de serra ou fibrilao oscilaes irregulares), freqncia muito alta de ondas P ou de ondas atpicas (especialmente quando acima de 300 por minuto), relao entre ondas P ou atpicas e QRS 2:1, QRS espaado a intervalos irregulares. Mesmo sem o diagnstico exato da taquiarritmia, importante destacar que a CES sempre constituir a primeira escolha de tratamento nos pacientes instveis, sendo realizada da maneira habitual. Amiodarona e procainamida constituem boas opes para os pacientes estveis ou nos casos recorrentes, independente do diagnstico preciso (interconsulta com o cardiologista ser sempre importante nesses casos). Veremos, a seguir, a abordagem das taquiarritmias com QRS alargado (durao > 0,08s ou 2 mm). Diante de uma taquiarritmia com QRS alargado e espaado regularmente, estaremos lidando, muito provavelmente, com a taquicardia ventricular (TV). Por conceito, a TV envolve estruturas cardacas abaixo da bifurcao do feixe de His. Vrias formas de TSV podem, entretanto, por um mecanismo de conduo anmala dos trios para os ventrculos (por via acessria ou aberrncia de conduo pelos ramos), gerar taquiarritmias com alargamento de QRS. Do ponto de vista de diagnstico diferencial, a maior
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ABORDAGEM
dificuldade, entretanto, seria a distino entre a TV verdadeira e a TSV por reentrada pelo nodo A-V com QRS alargado (10% dos casos de TSV com reentrada nodal). Embora a diferenciao seja possvel ao ECG, trata-se de uma tarefa difcil, mesmo para o cardiologista. Numa abordagem prtica, trataremos todas as taquiarritmias regulares de QRS alargado, desde que no existam outros acidentes na linha de base do traado (como as ondas em dente de serra do flutter atrial), como sendo uma TV. Tal procedimento, num contexto emergencial, no implica em risco adicional para o paciente. importante lembrar que o limite superior de 0,08s para o QRS em crianas uma simplificao prtica e que nem sempre teremos uma ntida extrapolao desse valor na TV, particularmente nos lactentes; o dado mais significativo a ser considerado o alargamento do QRS em relao ao do ritmo sinusal de base. A TV um distrbio incomum na faixa etria peditrica. Etiologia: ao contrrio da TSV, o risco de alterao cardaca estrutural preocupante na TV, especialmente nas formas sustentadas da taquicardia e nos pacientes sintomticos, onde, na grande maioria dos casos, nota-se a presena de cardiopatia estrutural ou da sndrome do QT longo. Vrios mecanismos esto potencialmente envolvidos na sua gerao, incluindo a alterao de automatismo, a reentrada intraventricular e a atividade de disparo. Uma diversidade muito grande de condies pode relacionar-se presena da TV vide Tabela 11.
TABELA 11 CONDIES ASSOCIADAS

Condies agudas:
TV
- hipxia, acidose, hipercalemia, hipermagnesemia, hipocalcemia, hipoglicemia; - hipotermia;

- drogas: aminas simpaticomimticas, antagonistas H1 (fenotiazinas, terfenadina), antidepressivos tricclicos, anfetaminas, cocana, herona, anestsicos inalatrios, antiarrtmicos (quinidina, procainamida, amiodarona etc.), interao macroldeocisaprida. Vrias das drogas acima induzem TV por alargamento do intervalo QT (sndrome do QT longo adquirido): antagonistas H1, antidepressivos tricclicos, anestsicos inalatrios, antiarrtmicos e interao macroldeo-cisaprida. - escorpionismo; - miocardite e endocardite infecciosa alterao estrutural. Condies crnicas: - corao normal; - associadas a cardiopatias congnitas (tetralogia de Falot, anomalia de Ebstein, prolapso de valva mitral, valvopatia artica, sndrome de Einsenmenger) alterao estrutural;
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ATENO
- ps-operatrio de cirurgia cardaca (tetralogia de Fallot, CIV, truncus, troca artica etc.) alterao estrutural; - displasia arritmognica do VD alterao estrutural; - miocardiopatia dilatada, hipertrfica alterao estrutural; - tumores ventriculares alterao estrutural; - sndrome do QT longo congnita.
O diagnstico feito, essencialmente, pelo achado de taquiarritmia (FC variando de perto do normal at acima de 250 bpm) com QRS alargado e espaado a intervalos regulares. As ondas P no so usualmente visveis; quando presentes, nota-se ntida dissociao em relao ao QRS. Irregularidade no espaamento do QRS e presena de outros acidentes na linha de base do traado (como as ondas em dente de serra do flutter atrial) eliminam a TV como possibilidade de diagnstico. Uma morfologia especfica de TV merece destaque, a que caracteriza a torsades de pointes tpica da sndrome do QT longo: QRS bizarro com amplitude e polaridade variveis como se as ondas se torcessem em torno da linha de base. No ECG de base, observa-se alargamento do intervalo QTc (acima de 0,44 0,46s). A TV apresenta durao varivel, denominando-se sustentada a TV que ultrapassa 30 segundos. Pode reverter espontaneamente e recorrer mais frente. O carter , com freqncia, paroxstico. O quadro clnico varia dentro de um espectro de gravidade de maneira similar ao j descrito na TSV. A forma de tratamento depende da condio clnica do paciente. Vejamos primeiro a abordagem do paciente sintomtico estvel: Como algumas variedades de TV funcionam como marcadores para cardiopatias estruturais graves ou podem deteriorar para freqncias perigosamente altas (ou mesmo para fibrilao ventricular), um cuidado especial deve ser tomado na abordagem desses pacientes, ainda que se apresentem estveis hemodinamicamente. As mesmas medidas gerais descritas na TSV sero aqui adotadas: monitorizao, realizao de ECG e contato com o cardiologista. As manobras vagais no apresentam nenhuma utilidade teraputica nesse caso. Nos casos das TV associadas a condies reversveis, deve ser realizada a identificao e o tratamento especfico da causa. A cardioverso ser tentada atravs da administrao de drogas. Alm da amiodarona e da procainamida (classe IIb), j abordadas acima, citamos a lidocana como opo teraputica, embora sua eficcia venha sendo questionada recentemente. Sua maior indicao seria na TV associada isquemia miocrdica focal (para detalhes, vide Tabela 12).
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ABORDAGEM
No caso especfico da TV do tipo torsades de pointes, o tratamento deve ser feito com sulfato de magnsio em bolus 25mg/Kg (mximo de 2g), lento, em dez a 20 minutos. A adenosina no possui utilidade teraputica na TV, podendo ser usada, entretanto, com finalidade diagnstica nos casos de TV refratria ao tratamento com a lidocana; a refratariedade lidocana um indicativo de TSV por reentrada nodal com QRS alargado (raro), o que pode ser revelado atravs da converso da arritmia com o bolus de adenosina. O bretlio, indicado anteriormente como opo teraputica, no considerado atualmente alternativa vivel, pelos efeitos colaterais importantes e pela eficcia no comprovada.
TABELA 12 LIDOCANA
Antiarrtmico pertencente classe IB bloqueador de canal de Na+. Mecanismo de ao: Bloqueio dos canais de Na+, deprimindo a repolarizao diastlica no miocrdio ventricular. Indicaes clnicas: Taquiarritmias ventriculares. Efeitos colaterais importantes fase aguda do tratamento: Inotropismo negativo, diminuio da resistncia vascular sistmica, bradicardia; depresso respiratria; depresso de sensrio, agitao, tremores, convulses. Limitaes de uso: ICC, choque, disfuno heptica e renal; Vias, doses e apresentao:
IV/IO 1 mg/Kg rpido ataque. 20 50 g/Kg/min em infuso contnua manuteno (usar as menores doses nos pacientes com disfuno cardaca, heptica e renal). A infuso contnua deve ser precedida por bolus sempre que o ltimo tiver sido realizado h mais de 15 minutos. ET (endotraqueal) a dose no est muito bem estabelecida, podendo ser realizada, de 2 a 3 vezes, a dose do bolus feito pela via IV. Ampola 10 ou 20 mg/ml Lidocana.
Aps a cardioverso medicamentosa, ser mantida alguma droga em infuso contnua para profilaxia das recorrncias. A durao da infuso deve ser discutida com o cardiologista. Nos casos que no respondem s medicaes, pode ser necessria a CES. Como j visto na TSV, prefervel que
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o cardiologista assuma a indicao do procedimento, realizando-o sob sedao, analgesia e ventilao assistida.
PACIENTE
INSTVEL:
O tratamento do paciente instvel deve ser efetuado atravs da CES (vide TSV). Sempre que possvel, antecedendo a CES (desde que no a retarde), deve ser realizado bolus rpido de alguma droga, diminuindo a chance de recorrncia da arritmia aps a cardioverso. No se deve retardar o procedimento da CES para tentativa de puno venosa, sedao, entubao ou preparao do bolus das medicaes. Respondendo o paciente cardioverso, ser mantida infuso contnua de alguma das medicaes citadas. A durao da infuso depender de cada caso (tanto mais longa quanto maior a gravidade e a chance de recorrncia da arritmia). No caso da TV do tipo torsades de pointes, o tratamento ser feito da forma j descrita.
RITMOS
DE PARADA:
A abordagem dos ritmos de parada nada mais do que a abordagem ao paciente em parada cardiorrespiratria (PCR) orientada atravs do distrbio de ritmo registrado. Independente da situao vivida, o diagnstico clnico de PCR e o tratamento genrico dentro do protocolo do ABC (airwaybreathing-circulation) so realizados sempre da mesma forma e em todos os casos. A identificao do ritmo da parada representa, entretanto, o grande diferencial do tratamento e do prognstico geral da reanimao. Sem a pretenso de uma ampla discusso dos procedimentos usados em reanimao, limitaremo-nos ao estudo de alguns aspectos mais importantes e especficos do diagnstico e do tratamento do distrbio de ritmo.
SOBRE
O DIAGNSTICO:
A assistolia, caracterizada ao ECG pelo traado isoeltrico, acaba sendo o evento final de qualquer alterao de ritmo na PCR. Assim sendo, a atividade eltrica sem pulso e a FV inadequadamente tratadas (ou no responsivas ao tratamento) acabam evoluindo para assistolia. Bradiarritmias graves no tratadas evoluem tambm da mesma forma. Escapes isolados de P e QRS no invalidam o diagnstico. Lembrar que a desconexo de algum eletrodo ou fio de monitorizao pode simular a assistolia no traado.
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ABORDAGEM
A alterao de ritmo mais comum no paciente peditrico em PCR a assistolia seguida da atividade eltrica sem pulso. Estima-se que entre 10% a 15% das paradas cardiorespiratrias em crianas ocorrem na forma de TV sem pulso ou fibrilao ventricular (FV). A prevalncia relativa dos dois ltimos ritmos parece aumentar com o passar da idade.
A atividade eltrica sem pulso caracteriza-se pela presena de qualquer atividade organizada ao ECG (presena de QRS) num paciente em PCR. Pouco importa o aspecto do traado. Podem-se observar, portanto, ritmos lentos ou rpidos, com ou sem dissociao P:QRS e com ou sem alargamento desta ltima onda. Representa, com freqncia, uma variao de ritmo terminal que antecede imediatamente a assistolia, compartilhando com as bradiarritmias algumas das suas causas bsicas (hipxia, acidose, hipercarbia e choque). Uma variedade de atividade eltrica sem pulso a dissociao eletromecnica (DEM). A DEM produzida, freqentemente, por um sbito comprometimento do dbito cardaco: hemorragia ou hipovolemia aguda, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, tromboembolismo pulmonar. Nesses casos, a ausncia de pulso (constatada palpao ou por onda de saturmetro) durante a massagem cardaca externa fornece um indcio de que a PCR deve-se, provavelmente, a uma das causas acima. Outras etiologias possveis: miocardiopatias terminais, hipercalemia, hipotermia, intoxicao por antidepressivo tricclico, bloqueador de canais de Ca e -bloqueador. A TV sem pulso e a FV fazem parte, em geral, de um mesmo espectro de alteraes: TV com pulso no paciente estvel TV com pulso no paciente instvel TV sem pulso FV. Compartilham, assim, com a TV com pulso, de vrias de suas causas. Ao monitor, a FV exibe uma seqncia de ondas caticas que variam em forma, amplitude e durao, no se reconhecendo no traado nenhum dos acidentes tradicionais do ECG (ondas P, QRS e T). Pode apresentar-se com ondulaes de maior ou menor amplitude (FV fina ou grosseira). A TV sem pulso apresenta as caractersticas j descritas na TV com pulso. Sobre o tratamento:
Na assistolia, a abordagem limita-se ao tratamento padro da PCR: ABC (vias areas prveas, ventilao e oxigenao adequadas, compresses torcicas) e uso das drogas de parada. A adrenalina deve ser usada a cada 3-5 minutos, por via IV, IO ou endotraqueal (ET). Bolus de bicarbonato IV ou IO podem ser feitos a partir do dcimo minuto da reanimao, empiricamente ou por controle gasomtrico (doses adicionais a cada dez minutos podem ser tentadas). Bolus de Ca ou glicose sero realizados apenas em casos excepcionais (vide Tabela 14). No h indicao para atropina e nem para marcapasso externo na PCR. Na DEM, alm de toda a abordagem resumida acima, so fundamentais a identificao e a rpida reverso de possvies causas. Vrias das causas apresentam tratamentos especficos que no so alcanados pelo ABC
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tradicional. o caso do pneumotrax, do tamponamento cardaco, das intoxicaes etc. Apenas o tratamento da causa garante o sucesso da reanimao. Do ponto de vista prtico, a TV sem pulso ser conduzida da mesma forma que a FV. Na TV sem pulso e na FV, alm do ABC tradicional e das drogas citadas acima, torna-se essencial e prioridade absoluta a abordagem do ritmo. O tratamento especfico ser realizado atravs da cardioverso no sincronizada ou desfibrilao (classe I). Os mesmos cuidados descritos na CES servem para a desfibrilao (vide Tabela 10), que se diferencia do primeiro procedimento pelo simples fato de no condicionar a liberao da corrente presena do QRS. A despolarizao da massa crtica de miocrdio feita, assim, sem sincronismo. A tentativa de desfibrilao realizada, inadvertidamente, com o modo sindronizado ligado, muito provavelmente, no ser bem-sucedida pois o monitor no localizar um QRS em cima do qual ser liberada a carga. Durante o ABC da reanimao, proposta uma seqncia inicial de trs tentativas de desfibrilao nas doses de 2 J/Kg 4 J/Kg 4 J/Kg. O intervalo entre cada tentativa o mnimo necessrio para checar o monitor e constatar a persistncia da TV ou FV. Aps a seqncia inicial, retomado o ABC. Drogas so ento utilizadas com o objetivo de favorecer a resposta desfibrilao. Bolus de adrenalina, lidocana e amiodarona poderiam ser usados com essa finalidade. A adrenalina pode transformar uma fibrilao mais fina em grosseira, melhorando potencialmente a resposta ao choque. Outra droga a ser considerada o sotalol, no sendo disponvel, entretanto, em nosso meio. A eficcia da lidocana e da amiodarona no tratamento da TV sem pulso e da FV em crianas no est estabelecida. De 30 a 60 segundos aps a realizao de cada bolus, nova tentativa de desfibrilao (at 3 choques em seqncia), na dose de 4 J/Kg, deve ser realizada. As doses de desfibrilao (bem como as da CES) propostas so, na realidade, empricas; eventualmente, doses maiores podem ser tentadas. Outras alternativas de desfibrilao, como o desfibrilador externo automtico ou o desfibrilador com onda bifsica, podem ser utilizadas em crianas acima de oito anos de idade, embora sua eficcia permanea indeterminada.
Consideraes finais
Alm das arritmias abordadas acima, vrios outros distrbios de ritmo podem se fazer presentes nas crianas, sem constiturem uma urgncia ou emergncia. Nesses casos, a monitorizao do paciente, o encaminhamento ao especialista ou o contato com o cardiologista representam normalmente as nicas iniciativas esperadas do pediatra geral. Seguem na Tabela 13 alguns exemplos de distrbios que caem nessa situao acima citada.
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ABORDAGEM
TABELA 13 DISTRBIOS
DE RITMO QUE NO CONSTITUEM URGNCIA OU EMERGNCIA
Arritmias que habitualmente no requerem tratamento especfico e que podem aguardar a interconsulta do especialista: arritmia sinusal, ritmo atrial ectpico, marca-passo atrial mutvel; Arritmias que s vezes requerem tratamento especfico mas que podem, na maioria das vezes, aguardar a interconsulta do especialista: taquicardia sinusal e bradicardia sinusal em valores no crticos de FC, pausa sinusal + ritmos de escape (idioatrial, juncional ou idioventricular) em valores no crticos de FC, extrasstoles atriais, juncionais e ventriculares, BAV II.
TABELA 14 OUTRAS
Adrenalina IV/IO: Bradiarritmia (classe IIa) 0,01 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:10.000) cada 3-5. Quadros refratrios ou recorrentes: 0,1-1 mg/Kg/min. PCR 0,01 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:10.000) (classe I). 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:1.000) cada 3-5 como alternativa para as doses que se seguem primeira dose convencional (classe IIb). At 0,2mg/Kg pode ser benfico. Mx. em RN: 0,01 mg/ kg. PCR de longa durao: 0,3-2 mg/Kg/min (doses de at 5 tm sido descritas). ET (classe IIb): Bradiarritmia 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:1.000) cada 3-5. PCR 0,1 mg/Kg ou 0,1 ml/Kg sol (1:1.000) cada 3-5. Mx. em RN: 0,02 mg/Kg. Atropina
DROGAS E MEDICAES NA
REANIMAO DOS DISTRBIOS DE RITMO
IV/IO: Bradiarritmia (classe IIb em geral e classe I no BAV e no reflexo vagal) 0,02 mg/ Kg. Pode ser repetida 1 com dose dobrada ou no. Dose mnima: 0,1 mg. dose mx./vez: 0,5 mg crianas e 1 mg adolescentes; dose mx./total: 1 mg crianas e 2 mg adolescentes. ET: Bradiarritmia 2 a 3 X a dose feita IV/IO (emprico). Bicarbonato Acidose grave suspeita ou PH < 7,2 na gasometria (classe IIb). IV/IO: Bradiarritmia/PCR Pelo BE: n mEq = (0,3 X peso em Kg X BE) 2 a 4 em bolus. Emprico: 1 mEq/Kg e a seguir 0,5 mEq/Kg cada 10 (bolus).
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Hipercalemia (classe IIa); hipermagnesemia, intoxicao por bloqueador de canais de Ca e antidepressivo tricclico (classe IIb). IV/IO: 1 mEq/Kg. Clcio Hipocalcemia, hipercalemia (classe I); hipermagnesemia e intoxicao por bloqueador de canais de Ca (classe IIa). IV/IO: 5 7 mg/Kg. Glicose Hipoglicemia. IV/IO: 0,5 1 g/Kg.
TABELA 15 CLASSIFICAO
DAS INDICAES DE USO DOS RECURSOS DE TRATAMENTO
SEGUNDO EVIDNCIAS DE SUCESSO
Classe I definitivamente recomendada; Classe II indicao aceitvel (a = provavelmente benfica; b = possivelmente benfica); Classe indeterminada sem evidncias conclusivas sobre utilidade ou riscos; Classe III indicao inaceitvel (sem benefcio comprovado ou potencialmente prejudicial).
Veja nos anexos as tbuas dos algoritmos dos distrbios de ritmo em pediatria.
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ABORDAGEM
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CONDUTANOPACIAENTECOMTAQUICARDIASEM
REPERCUSOHEMODINMICA
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ABORDAGEM
CONDUTANOPACIAENTECOMTAQUICARDIAE
REPERCUSOHEMODINMICA
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CONDUTANOPACIAENTECOMRITMOSEMPULSO
OUPARADACARDACA
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Referncias
American Heart Association in Collaboration with American Academy of Pediatrics. Emergency Cardiovascular Care Programs - subcommittee on Pediatric Resuscitation. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, 2002. American Heart Association In: Collaboration with International Liaison Committee On Resuscitation. Pediatric Advanced Life Support, 1997. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science, Part 10 Pediatric Advanced Life Suport and Part 11 Neonatal Resuscitation. Circulation 2000; 102(suppl l): I 291 I 357. CAMARGO, PR; MOFFA, PJ; EBAID, M. Sociedade Cardiologica Estado de So Paulo 1998; 8. Arritmias na infncia. p.105-16. DAUDT, NS; HOROWITZ, Esk. Sociedade Cardiologica Rio Grande do Sul; 1998; 7(2). Manejo das arritmias cardacas em crianas. p. 7-16. GILLETE, PC; GARSON, Jr A; CRAWFORD, F; ROSS, B; ZIEGLER, V; BUCKES, D. Dysrhythmias. In: Adams FH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA eds. Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989. p. 925-39.
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PROCEDIMENTOS ACESSO VENOSO PERIFRICO/ACESSO VENOSO CENTRAL/TORACOTOMIA/TRAQUEOSTOMIA
27 INVASIVOS:
CAPTULO
I PARTE ACESSO VENOSO PERIFRICO

Monalisa Maria Gresta
Introduo
O estabelecimento de um acesso vascular seguro um dos pontos cruciais na reanimao peditrica, sendo que a administrao de drogas e fluidos concorre juntamente com outras medidas para uma reanimao bem-sucedida. Embora a prioridade na reanimao cardiopulmonar esteja centrada no ABC (airway breathing circulation), aps essas medidas terem sido adequadamente contempladas, a obteno de um acesso venoso considerada uma das mais importantes intervenes secundrias na reanimao e situaes de emergncia. Diante dos estados de baixo dbito, a absoro de drogas por outras vias torna-se comprometida, e o acesso venoso destaca-se como opo segura e confivel para administrao de drogas e fluidos. Na seleo de um acesso vascular em situaes de emergncia, desejvel que a equipe de reanimao se oriente por protocolos que estabeleam prioridades na obteno do mesmo. A American Heart Association (AHA) sugere um protocolo que de certa forma limita o tempo dispendido nas tentativas de punes venosas perifricas e prope outras alternativas para administrao de drogas e fluidos (via intra-ssea, via traqueal). Esse protocolo enfatiza, entretanto, que os acessos venosos perifricos e centrais so a opo preferencial na reanimao, desde que considerados alguns princpios:
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Se o acesso venoso central est presente no momento da reanimao, esse o acesso de escolha. Estabelecer um acesso venoso central nessa situao exige um profissional altamente treinado. O acesso preferido aquele que no requer interrupo das manobras bsicas da reanimao (ventilao e compresses torcicas). Assim, nem sempre os acessos centrais so os mais indicados nessa circunstncia. O melhor acesso venoso perifrico aquele mais acessvel e mais calibroso disponvel.
Generalidades sobre o acesso venoso perifrico

Como via de administrao de drogas e fluidos, o acesso venoso perifrico oferece algumas vantagens em relao a outras vias. Embora exija relativa habilidade da equipe que realiza tcnica de puno venosa perifrica, trata-se de um procedimento simples, que oferece riscos menores de complicao. Complicaes como hematomas, edemas, flebite (qumica e mecnica), celulite, extravasamento, vasculite, infiltraes, embolia por fragmento de cateter, trombose, leses de estruturas prximas aos vasos (nervos, tendes e artrias) podem ocorrer. So consideradas complicaes locais, e raramente so graves, podendo ser detectadas e corrigidas precocemente. No entanto, no devem ser subestimadas. Habitualmente so decorrentes de falha na tcnica de insero dos cateteres, escolha inadequada dos stios de puno, qualidade do material utilizado nos cateteres, PH e osmolaridade das drogas e solues infundidas.
A maioria dessas complicaes locais podem ser evitadas, se tomadas algumas precaues: Utilizao de cateteres de boa qualidade. A grande variedade de materiais empregados na confeco dos cateteres perifricos (vialon, teflon, inox, poliuretano, entre outros ) possibilita a escolha daqueles mais biocompatveis e menos trombognicos, reduzindo consideravelmente o risco de flebites e favorecendo maior tempo de permanncia. Selecionar, sempre que possvel, veias perifricas mais calibrosas que facilitem a hemodiluio das drogas. Drogas com propriedades irritativas para o endotlio, com alta osmolaridade e extremos de PH, devem ser diludas sempre que possvel e administradas em acessos perifricos calibrosos.
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ATENO
Manter adequada estabilizao do cateter venoso perifrico, evitando deslocamento e conseqente infiltrao e extravasamento. Manipulaes diretas do cateter favorecem traumas s paredes dos vasos. Evitar estabelecimento de linhas venosas perifricas em membros que apresentem edema importante, queimaduras, leses traumticas extensas, fraturas, flebite e trombose devido ao risco potencial de extravasamento e infiltrao. A presena de celulite ou infeco local nos stios de puno fator de risco para infeces sistmicas, sendo considerada uma contra-indicao relativa na escolha dos mesmos, nas situaes de emergncia. Uma importante considerao em relao administrao de drogas por via venosa perifrica diz respeito ao incio de ao e ao nvel srico das mesmas, quando comparadas aos acessos centrais. Embora essa condio seja considerada uma desvantagem em relao ao acesso venoso central, a recomendao mais importante na administrao de frmacos por via venosa perifrica a realizao do flush de soluo salina aps cada droga, o que garante a chegada rpida da mesma na circulao central. Na faixa etria peditrica, o estabelecimento de um acesso venoso perifrico, principalmente em situaes de emergncia, representa um desafio para a equipe. Alm do pequeno calibre dos vasos, a presena de vasoconstrio devido perda rpida de calor e aos estados de baixo dbito, a dificuldade de visualizao e palpao dos vasos naquelas crianas com tecido adiposo excessivo, a presena de edema, a rede venosa perifrica j exaurida por tentativas mltiplas de puno so condies que dificultam e, s vezes, inviabilizam a opo pelo acesso perifrico. Nessas situaes extremas, tempo no deve ser dispendido na obteno de um acesso perifrico. Outras opes devem ser consideradas.
Stios de puno
ACESSO VENOSO PERIFRICO
Vrias circunstncias e condies determinam a escolha do stio de puno no contexto da emergncia: Condio da rede venosa superficial; Acessibilidade; Tipo de droga, volume e taxas de infuso; Necessidade de expanso de volume e o tipo de fluido indicado (colide, cristalide, hemocomponentes).
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A considerao mais importante na seleo dos stios de puno a escolha da veia perifrica mais acessvel e mais calibrosa e que sua obteno no interfira nas manobras de reanimao. As veias de extremidade superior so a primeira escolha, com destaque para as veias ceflica, baslica e mediana cubital. Ainda na extremidade superior, a rede venosa dorsal das mos, o plexo dorsal oferece outras alternativas viveis. So veias que coletam sangue das veias comunicantes dorsais e oblquas digitais. Entre elas destacam-se as veias do arco dorsal e as tributrias da veia baslica e ceflica. Lateralmente ao plexo dorsal, a veia radial superficial corre em direo fossa antecubital e, da sua unio com a veia ceflica mediana, forma a veia ceflica. Medialmente, na poro ulnar do antebrao, a veia mediana baslica segue seu curso e ascende na face medial do brao como veia baslica. Essas veias perifricas so veias calibrosas, de fcil visualizao, canulao e fixao; possuem poucas vlvulas, tm um trajeto relativamente retilneo e so de localizao anatmica bastante constante. Por isso, so indicadas como primeira opo na obteno do acesso perifrico na emergncia. Como segunda opo, nas extremidades inferiores, a veia safena magna o stio de escolha. Possui um trajeto retilneo, tendo o malolo medial da tbia como referncia anatmica. Pode ser puncionada em pontos variveis do seu percurso. Na superfcie dorsal dos ps, as veias dorsais digitais que constituem o arco venoso dorsal e as veias marginais ( medianas e lateral ) so tambm opes para puno, embora sejam mais tortuosas e ofeream maior dificuldade progresso de cateteres. Na seleo dos stios de puno, devemos considerar:
A presena de um maior nmero de vlvulas nas veias das extremidades inferiores, o que pode dificultar a insero e a manuteno de cateteres perifricos. As compresses torcicas podem gerar um aumento da presso intraabdominal, dificultando a chegada das drogas infundidas na veia perifrica das extremidades inferiores, na circulao central. Assim, o flush de soluo salina torna-se um procedimento obrigatrio aps a administrao de drogas por essas veias. Ao selecionar acessos perifricos, buscar veias retilneas que se originam da confluncia de duas veias tributrias. So veias mais estveis e mais calibrosas.
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ATENO
As veias do couro cabeludo, embora de fcil acesso, no so indicadas nas situaes de emergncia, pois sua obteno interfere nas manobras de reanimao. Alm disso, infiltram com facilidade, pois nem sempre toleram grandes volumes. A veia jugular externa, tambm bastante acessvel e calibrosa, no recomendada na reanimao. Veias perifricas de maior calibre devem ser sempre utilizadas, principalmente para a administrao de solues e drogas irritantes e hipertnicas, pois permitem uma maior e mais rpida diluio na corrente sangunea.
Escolha dos dispositivos de infuso

Dois tipos de cateteres so utilizados para a puno venosa perifrica: os dispositivos de infuso com asas e as unidades de cateter sobre agulha. O calibre e o estado dos vasos selecionados, o stio de puno escolhido, o contexto da emergncia, a habilidade da equipe na utilizao desses dispositivos e a disponibilidade dos mesmos so alguns dos fatores que interferem na seleo do cateter. Os dispositivos de infuso com asas, inicialmente desenvolvidos para punes do couro cabeludo de recm-nascidos (escalpes), foram considerados por muito tempo como o dispositivo de escolha para venopuno percutnea de veias perifricas. Atualmente so mais utilizados para obteno de amostras de sangue, mas na prtica so ainda utilizados para administrao de drogas. Consistem de uma agulha de ao inoxidvel com duas asas flexveis, montadas na haste da agulha, acoplada a um extensor transparente que permite a conexo com dispositivos de administrao. Embora sejam dispositivos simples e de fcil manuseio, o risco de leso da parede do vaso e trauma maior pois a agulha de ao permanece na luz do vaso. O tempo de permanncia desse dispositivo menor, com maior possibilidade de infiltrao e extravasamento. Os dispositivos de infuso com asas esto disponveis nos calibres: 27G, 25G, 23G, 21G, 19G, com extenso variando de 20 a 30 cm e volume de 0,4 a 0,6 ml. O maior nmero equivale ao menor calibre. As unidades de cateter sobre agulha (over-the-needle) consistem em um conjunto de cateter flexvel sobre uma agulha, que funciona como guia para a puno da veia perifrica. Os calibres desses dispositivos variam entre 24G (menor calibre), 22G, 20G, 18G, 16G, 14G e 12G (maior calibre).
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So produzidos em teflon, vialon, aquavene, materiais menos trombognicos e mais biocompatveis. So mais flexveis, e alguns como o vialon so termosensveis, permitindo maior adaptao e acomodao do cateter ao vaso, com menor risco de traumas ao endotlio. So cateteres estveis, que permanecem por maiores perodos de tempo, quando comparados aos cateteres agulhados, e permitem uma infuso segura de grandes volumes. Na seleo do dispositivo de infuso importante avaliar a situao e a possvel etiologia da emergncia: se h indicao de reposio volmica ou administrao de solues viscosas, como concentrados de hemcias, a indicao utilizar cateteres curtos e calibrosos, que possibilitam a oferta de grandes volumes com maior rapidez. Devido variabilidade de peso na faixa etria peditrica, habitualmente as indicaes para utilizao do cateter curto e do dispositivo de infuso com asas so:
IDADE RN 1 ano 1 12 anos > 12 anos
PESO < 10 Kg 10 40 Kg > 40 Kg
UNIDADES DE CATETER SOBRE AGULHA (G) 24 22 - 20 24 22 20 - 18 20 18 - 16
DISPOSITIVO DE INFUSO COM ASAS (G) 25 23 23 21 25 23 21 19
Puno venosa perifrica Recomendao em relao tcnica

A tcnica de puno venosa perifrica inicia-se com a escolha e seleo da veia perifrica, do dispositivo de infuso mais adequado ao calibre da veia, do tipo da droga, do estado clnico do paciente e da situao de emergncia. Precaues-padro como lavagem das mos, uso de luvas e tcnicas estril, mesmo em situaes de emergncia, no devem ser subestimadas. O bom senso deve prevalecer. De um modo geral, a tcnica de puno, para os dispositivos citados, semelhante. Alguns pontos, entretanto, devem ser considerados em relao tcnica: Preparo do local: habitualmente, frico por 30 segundos, com lcool a 70%; Escolha de um segmento de veia que seja retilneo e ligeiramente mais longo do que o cateter ou agulha;
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ATENO
Aplicao do garrote pode ser til pois favorece a dilatao e a visualizao das veias; Preenchimento dos dispositivos com soluo fisiolgica 0,9%, para testar se sua permeabilidade desejvel; Ancorar a veia com o polegar e o indicador da mo livre, distendendo a pele e estabilizando a veia; Manter agulha paralela ao eixo da veia; Penetrar na pele num ngulo de 45 ou mais agudo; Na insero do cateter, a posio (no tradicional) do bisel voltado para baixo; pode ser til na puno de veias frgeis e finas, pois h menor risco de transfixao da parede posterior do vaso; Ao observar o retorno do sangue na cmara de refluxo, avanar cateter para dentro da luz do vaso, deslizando-o sobre a agulha; A insero de todo o conjunto (agulha e cateter) no vaso pode potencialmente lesar a parede do vaso, pois, no sendo o conjunto flexvel, existe o risco de ruptura do mesmo; Uma vez que a agulha tenha sido retirada, ela no dever ser inserida novamente para dentro do cateter. Essas precaues devem ser tomadas pois a ponta da agulha pode seccionar o cateter se o alinhamento agulha-cateter no for exato; Aparecimento de sangue na cmara de refluxo confirma a entrada da agulha no vaso. Mas, como o cateter ligeiramente mais curto que a agulha, aps a insero desta, possvel que a ponta do cateter se encontre ainda numa posio extravascular, quando o sangue refluir. importante avanar alguns milmetros no conjunto, para que o cateter, uma vez na luz do vaso, seja progredido sobre a agulha. A remoo da agulha, muito precocemente, deixaria o cateter fora da veia e representaria uma falha na tentativa de canulao; Quanto maior a extenso do cateter ou da agulha dentro do vaso, mais estvel e seguro a puno; A fixao adequada do cateter a garantia de estabilidade do mesmo. A fixao no deve interferir com a visualizao do local onde a agulha se encontra. A escolha de materiais com boa adesividade, hipoalergnicos, que no lesem a pele mandatria. A utilizao de pelculas de poliuretano, pela facilidade de inspeco do stio de puno, tem sido indicadas para fixao de cateteres perifricos; Deve-se evitar a utilizao de conexes (tipo three-way) diretamente no cateter, pois o peso das mesmas e as sucessivas manipulaes favorecem
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o deslocamento acidental do cateter e aumentam o risco de infeces. Nestas situaes desejvel a utilizao de extensores de 20 a 40 cm; Cateteres perifricos que foram inseridos em condies de emergncia, devero ser substitudos em condies eletivas; A utilizao de um ou mais dispositivos tipo three-way pode ser til na extenso do acesso perifrico, para administrao das drogas em bolus, seguido do flush de soluo salina. (3 a 5 ml); Todos os volumes do flush de soluo salina devem ser rigorosamente computados; Se a extenso do cateter venoso three-way for demasiado longa, a chegada da droga na corrente sangunea pode ser demorada. Nesses casos, ser necessrio flush de maiores volumes de soluo salina. O ideal manter extensores mais curtos, que tenham capacidade mxima de 2 a 3 ml (espao morto); Na situao da reanimao e emergncia pode ser necessria a puno de mais um acesso venoso perifrico, para administrao de drogas incompatveis e administrao de fluidos; Deve-se dar preferncia utilizao de bombas infusoras, principalmente se h indicao de infuso de drogas titulveis; Na ausncia desse equipamento, a utilizao de buretas est indicada, mas no garante uma taxa de infuso estvel e confivel; O cateter venoso perifrico deve ser irrigado com a soluo fisiolgica entre drogas incompatveis. O volume de soro fisiolgico deve ser o necessrio para lavar a extenso e o cateter.
Referncias
CHAMEIDES, L; HAZINSKI MF, eds. Suporte avanado de vida em pediatria. [s.l.] Dallas American Heart Association e Fundacion Interamericana Del Corazon; 1997. STEFANINI, E. Estabelecimento e Manuteno das Vias de Infuso de Medicamentos. In: Timerman A. ed. Ressuscitao Cardiopulmonar. So Paulo: Atheneu; 1998:147. ZIMMERMAN, JJ; STRAUS, RH. History and Current Application of Intravenous Therapy in Children. Pediatric Emergency Care. 1989; 2 (5):120-7.
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II PARTE ACESSO
VASCULAR EM SITUAES DE EMERGNCIA
Marcelo Eller Miranda
PHILLIPS, DL, eds. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Ed. Artmed; 2001.
O acesso vascular fundamental para o suporte avanado de vida. Caracteriza-se pelo implante e manuteno de um cateter em uma veia para a infuso de solues hidroeletrolticas, medicamentos e hemoderivados. Esse ato cirrgico considerado de pequeno porte, mas exige conhecimento anatmico, habilidade tcnica, material cirrgico delicado, cateteres adequados ao tamanho da criana e durao do tratamento. Apesar de ser realizado diariamente, o acesso venoso peditrico torna-se, s vezes, um desafio para o cirurgio-peditrico, principalmente nos recm-nascidos e lactentes gravemente enfermos e nos casos de acessos de longa permanncia para infuso de nutrio parenteral ou de quimioterpicos. Em casos de emergncia, devem-se estabelecer prioridades para se conseguir o acesso venoso em tempo hbil, sem prejudicar as manobras de reanimao cardiorrespiratria: 1) se o acesso venoso perifrico no for obtido rapidamente, outras alternativas se impem: a via endotraqueal, a via intrassea ou a via venosa central; 2) nas crianas submetidas intubao orotraqueal, podem-se administrar pela cnula traqueal as seguintes drogas: atropina, epinefrina, lidocana ou naloxone (regra mneumnica ANEL; 3) por outro lado, nas crianas sem cnula traqueal, em situao de urgncia e que no seja possvel a obteno rpida de acesso venoso perifrico ou central, indica-se o acesso intra-sseo; 4) para obteno de acesso venoso central, a puno da veia femoral o procedimento de escolha, pois no interfere com a ventilao e nem com as compresses torcicas. Pode-se tambm obter um acesso seguro atravs da disseco ou puno da veia safena magna.
Infuso intra-ssea
O acesso intra-sseo uma via segura de administrao de quaisquer medicamentos, solues hidroeletrolticas ou hemoderivados no plexo veno337
so medular no colapsvel, em situaes de emergncias em crianas de qualquer idade. A infuso rpida dos fluidos pode ser feita sob presso, e os nveis sricos das drogas so comparveis aos obtidos quando se usa a via venosa central. As complicaes da infuso intra-ssea ocorrem em cerca de 1% dos casos; entre elas: a fratura, a sndrome de compartimento, a osteomielite. Por isso, essa via de acesso temporria e dever ser substituda pela cateterizao venosa, no prazo mximo de 6-8 horas. Tcnica: o local preferido para a cateterizao intra-ssea a regio ntero-medial da tbia proximal, na superfcie plana, 1-3 cm abaixo da tuberosidade tibial. Existem as agulhas especiais para
Figura 1 Tcnica de canulao intra-ssea.
infuso intra-ssea, que so metlicas, calibrosas, de dimetros de 16 e 18 gauges, com mandril interno, cuja extremidade distal funciona como um trpano. Utilizam-se tambm as agulhas de aspirao de medula ssea. Coloca-se um coxim debaixo do joelho da criana e, aps anti-sepsia e a identificao correta do local da insero, introduz-se a agulha perpendicularmente ou obliquamente em direo oposta cartilagem epifisria, fazendo-se movimentos firmes e rotatrios at que a crtex seja ultrapassada. Atinge-se a medula tibial quando se percebe a sbita perda da resistncia introduo da agulha, e esta permanece fixa no interior do osso. Retira-se o mandril e injetam-se 5 ml de soluo fisiolgica para se verificar a permeabilidade do acesso. A infuso livre das solues, sem infiltrao subcutnea ou muscular, um indicador do sucesso do procedimento. Outros locais podem ser utilizados: crista ilaca ntero-superior, extremidade distal do fmur ou da tbia.
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ATENO
Puno da veia femoral
A veia femoral uma veia central de fcil acesso durante a reanimao, e seu cateterismo, nas situaes de emergncia, permite a infuso rpida de medicamentos e solues fisiolgicas diretamente na veia cava inferior e possibilita a monitorizao da presso venosa central. Os cateteres venosos podem ser curtos ou longos, sendo estes os preferidos. Utilizam-se os cateteres curtos, de dimetro de 16 ou 18 gauges para crianas maiores, e, de 20 ou 22 gauges, para crianas menores de trs anos de idade. A permanncia dos cateteres curtos menor pois se deslocam com mais facilidade. Os cateteres longos implantados atravs de agulha metlica tm comprimento de 20 ou 30 cm, com dimetros de 19 gauge (agulha calibre 17) ou de 22 gauge (agulha calibre 19), este para crianas menores de cinco anos de idade. Tambm se utilizam os cateteres longos de lmen nico implantados pela tcnica de Seldinger (fioguia), com dimetros de 18 gauge ou de 22 gauge, este para crianas menores de trs anos de idade. Existem ainda cateteres de duplo lmen, mais calibrosos, adequados para crianas maiores e adolescentes. A tcnica de Seldinger preferida atualmente, pois se faz a puno da veia com uma agulha de menor calibre, com menor risco de complicaes. Tcnica: 1) a puno feita medialmente : artria femoral, apalpada abaixo do tero medial do ligamento inguinal, situado entre a espinha ilaca ntero-superior e o tubrculo pbico; 2) aps a anti-sepsia, punciona-se a veia femoral com a agulha, conectada seringa de 3 ml, direcionando-a ao umbigo, a 45. Aps o retorno sanguneo, desconecta-se a seringa e introduz-se pela agulha o fio-guia; 3) em seguida, retira-se a agulha, e com o fio guia no interior da veia dilata-se o trajeto subcutneo e a parede venosa com o dilatador; 4) aps a retirada do dilatador, insere-se dentro da veia o cateter guiado pelo fio metlico. O cateter introduzido fazendo-se movimentos rotatrios, medida que o fio-guia progressivamente retirado; 5) verifica-se o retorno sanguneo pelo cateter e a boa infuso das solues, e se fixa o cateter com fios cirrgicos para se evitar sua sada inadvertida; 6) aps a estabilizao do paciente, confirma-se radiologicamente a posio da ponta do cateter, que dever alcanar a veia cava inferior, preferencialmente na altura do diafragma.
ACESSO VENOSO EM SITUAES DE EMERGNCIA
Disseco da veia safena magna

A puno venosa prefervel disseco, pois mais rpida, acarreta menor taxa de infeco e no requer a ligadura do vaso. Contudo, na emergncia, indica-se a disseco da veia safena magna quando no foi possvel o acesso venoso perifrico, nem as punes intra-ssea ou venosa central. A veia safena magna pode ser dissecada tanto na sua poro proximal como na distal. Os cateteres venosos longos so os preferidos. Tcnica: 1) indica-se a paramentao, anti-sepsia rigorosa e anestesia local com lidocana a 1% sem vasoconstritor; 2) para a disseco da veia safena magna proximal, realiza-se inciso transversa de cerca de 1 cm na regio femoral, medialmente ao ponto onde se apalpa
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a artria femoral, logo abaixo do ligamento inguinal. Identifica-se com pina hemosttica curva delicada a veia no tecido subcutneo profundo, prximo ao hiato safeno; 3) para a disseco da veia safena magna distal, incisa-se a pele e o tecido subcutneo na regio ntero-superior do malolo medial da tbia. Com pina hemosttica curva, disseca-se a veia liberando-a dos tecidos subjacentes; 4) aps o reparo da veia com fios cirrgicos, faz-se a venotomia com tesoura curva delicada ou com lmina de bisturi n 11, e em seguida o cateter venoso inserido por contra-abertura introduzido no interior da veia com auxlio da pina anatmica; 5) liga-se a parte distal do vaso, para se evitar
Figura 2 Disseco da veia safena.
hematoma, e tambm se liga parte proximal da veia contendo o cateter. Sutura-se a inciso cirrgica, e uma vez confirmado o bom funcionamento do cateter, procede-se a sua fixao com curativo estril.
Referncias
CHAMEIDES, L; HAZINSKI MF eds. Suporte avanado de vida em pediatria. Dallas, American Heart Association e Fundacin interamericana del corazn, 1997. Acesso vascular, Cap. 5. GAUDERER. MW. Vascular access techniques and devices in the pediatric patient. Surg Clin North Am 1992; 72:1267-84. ISERSON, KV; CRISS, EA: Pediatric venous cutdowns: utility in emergency situations. Pediatr Emerg Care 1986; 2:231-234. KANTER, RK; ZIMMERMAN, JJ; STRAUSS, RH, et al. Pediatric emergency intravenous access: evaluation of a protocol. Am J Dis Child 1986; 140:132-134.
340
ATENO
III PARTE OUTROS

PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Lus Henrique Perocco Braga
TANNURI, U. Vias de acesso vascular. In: Maksoud JG ed. Cirurgia Peditrica. So Paulo: Revinter; 1998. p. 8:110-120. TURNER, CS. Vascular access. In: Ashcraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, Sigalet DL, Snyder CL eds. Pediatric Surgery, 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000. p. 108114.
Traqueostomia
DEFINIO
O termo traqueostomia derivado da palavra grega stomoun que significa fazer uma abertura. Traqueotomia, por outro lado, origina do grego tome que quer dizer cortar. Essas duas palavras so freqentemente usadas como sinnimos e costumam causar confuso para quem as escuta. Na verdade, traqueotomia est relacionada a um procedimento cirrgico especfico no qual o ato de cortar a traquia se faz presente, e traqueostomia, normalmente, se refere ao orifcio existente na traquia e cnula que colocada nele.
INDICAES
As indicaes das traqueostomias mudaram nos ltimos dez a 15 anos. At meados da dcada de 70, elas eram realizadas em crianas para tratamento de doenas inflamatrias agudas1. Atualmente, o avano no tratamento das doenas infecciosas de vias areas fez com que a necessidade das traqueostomias diminusse, significativamente, nesses casos. Por outro lado, houve um aumento no nmero de traqueostomias para o tratamento da estenose subgltica2. Ela , agora, a indicao mais freqente de traqueostomia de longa durao na criana1. Existem vrias indicaes de traqueostomia no lactente e na criana. Elas incluem afeces do sistema nervoso central, anomalias crnio-faciais, paralisia de corda vocal e as seguintes anormalidades estruturais das vias areas adquiridas ou congnitas: atresia de coana bilateral, micrognatia grave (sndrome Pierre Robin), tumores da orofaringe, massas cervicais obstruindo a laringe ou traquia, paralisia de corda vocal bilateral, anomalias da
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laringe (atresia, anel, laringomalacia), obstruo sub-gltica (estenose, hemangioma), apnia central, falncia respiratria crnica, risco de aspirao crnica (coma prolongado, dismotilidade orofaringeana), obstruo aguda por infeco (epiglotite), trauma crnio-facial grave, trauma de laringe, incapacidade de se estabelecer via area oral durante a ressuscitao3,4.
Tcnica Cirrgica
A diferena anatmica existente entre a via area da criana e do adulto exige que a tcnica cirrgica empregada seja diferente. O dimetro nteroposterior da laringe do lactente de 7 mm comparado com 19 mm do adulto. Nos lactentes, o dimetro subgltico de, apenas, 5 a 7 mm e a laringe se localiza mais superiormente. A epiglote facilmente visvel aps a retrao da lngua com um abaixador lingual5. As cartilagens traqueais, nas crianas, so mais macias, com menos cartilagem hialina e mais cartilagem celular. Todas essas diferenas anatmicas tornam a identificao da via area na criana mais difcil do que no adulto. Quase toda traqueostomia, na populao peditrica, feita sob anestesia geral. Algumas vezes, torna-se difcil a identificao da traquia devido ao seu pequeno dimetro e sua mobilidade. Portanto, aconselhvel que a traqueostomia seja feita aps intubao naso ou orotraqueal ou com o auxlio do broncoscpio. O paciente deve ser colocado na mesa com um coxim embaixo dos ombros para permitir a hiperextenso do pescoo, deslocando-se a traquia anteriormente. Faz-se uma inciso transversa ou longitudinal entre a cartilagem cricide e a frcula esternal (Figura 1). A seco muscular feita na linha mdia para se evitar o sangramento e avana em profundidade at se palpar a traquia. O auxiliar exerce um papel fundamental afastando os tecidos que so divulsionados, permitindo, assim, uma boa exposio e identificao das estruturas no campo cirrgico. Ao se identificar a traquia, dois pontos de nylon ou prolene 40 so colocados para reparo (Figura 2). Em seguida, incisa-se a traquia no sentido longitudinal entre os pontos de reparo (Figura 3). Aps abertura traque-
ATENO
Figura 1 Posio de hiperextenso do pescoo para realizao da traqueostomia. Inciso transversa no terceiro ou quarto anel traqueal.
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Figura 2 Colocao de dois pontos de reparo na traquia com prolene 4-0.
Figura 3 Inciso longitudinal da traquia entre os pontos de reparo.
Figura 4 Introduo da cnula atravs da abertura traqueal.
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OUTROS
TABELA1 TIPOS
DE CNULAS DE TRAQUEOSTOMIA PEDITRICA MAIS FREQENTES
Idade Shiley Prematuro RN-3 meses 3-10 meses 10-12 meses 13-24 meses 2-9 anos 9 anos + 9 anos +
Tamanho
French
Dimetro Dimetro interno (mm) externo (mm) 3.1 3.4 3.7 4.1 4.8 5.5 5.0 7.0 8.5 9.0 2.1 2.4 2.9 3.0 3.3 4.4 5.3 6.1 7.1 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 6.0 7.0 4.5 5.0 5.5 6.0 7.0 8.0 8.5 10.0 12.0 13.0 4.1 4.5 5.0 5.5 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 8.1 9.7
Comprimento (mm) 30, 39 32, 40 34, 41 42 44 46 67 78 84 84 26, 30, 33, 36, 40, 46 26, 30, 33, 36, 40, 46 26, 30, 33, 36, 40, 46 30, 33, 36, 40, 46 30, 33, 40, 46 33, 40, 50, 60 50, 55, 60 63, 68 63, 68, 73 36 40 44 48 48.5 55 75
00 0 1 2 3 4 4 adulto 6 adulto 8 adulto 10 adulto
14 15 17 18 21 24 26 30 36 39 13 13 15 17 18 21 24-25 27 30 15 16 18 19 21 24 30
Holinger Prematuro Prematuro Recm-nascido RN-3 meses 3-10 meses 10-24 meses 2-7 anos
000 00 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 adulto 6 adulto
8-9 anos 10 anos + Portex Recm-nascido RN-3 meses 3-10 meses 10-12 meses 2-7 anos 8-11 anos 12 anos +
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Idade
Tamanho 7 adulto 8 adulto 9 adulto
French 33 36 40
Dimetro Dimetro interno (mm) externo (mm) 8.0 9.0 10.0 2.5 3.0 11.0 12.1 13.5 4.0 4.7 5.4 6.0 6.6 7.3 7.8 8.5 10.0 11.0 12.3 13.3
Comprimento (mm) 82 87 98 34.4 35.9 38.5 41 45.5 52.1 56.5 61.6
Argyle Prematuro Prematuro N-3 meses 3-10 meses 000 00 0 1 22 26 30 33 37 40
3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 7.0 8.0 9.0 9.5
2 10-12 meses 2-7 anos 3 adulto 2-9 anos 4 adulto 9 anos + 9 anos + 5 adulto Adulto Adulto Adulto Adulto
* Idades adaptadas de Bluestone CD, Stool SE, eds. Pediatric otolaryngology, vol 2. Philadelphia: WB Saunders, 1983.
* Idades adaptadas de Bluestone CD, Stool SE, eds. Pediatric otolaryngology, vol 2. Philadelphia: WB Saunders, 1983.
COMPLICAES
A taxa de mortalidade associada traqueostomia baixa, variando de 0,5% a 3%5. As complicaes podem ocorrer precocemente, isto , durante o procedimento cirrgico, ou no perodo ps-operatrio imediato, ou tardiamente, enquanto a cnula ainda est no local.
345
OUTROS
al, o tubo ou o broncoscpio deve ser retirado para permitir a introduo da cnula no interior da traquia sob viso direta (Figura 4). Finalmente, se fixa a cnula de traqueostomia com fita ao redor do pescoo. Os tamanhos das cnulas de traqueostomia de acordo com a idade so apresentados na Tabela 1.
O sangramento a principal complicao no per e ps-operatrio. Enfisema subcutneo, pneumomediastino, pneumotrax6, leso do nervo larngeo recorrente e leso esofgica podem ocorrer de modo bem menos freqente7. As complicaes tardias compreendem a decanulao acidental, obstruo da cnula por secreo e falta de higienizao adequada, traquete e infeco ao redor do estoma.
Cricotirotomia
DEFINIO
A cricotirotomia corresponde a uma tcnica na qual se faz uma abertura no espao entre a borda ntero-inferior da cartilagem tiride e a borda ntero-superior da cartilagem cricide, com o objetivo de obter acesso via area. Essa rea considerada a poro mais anterior e acessvel da rvore respiratria abaixo da glote.
INDICAES
A cricotirotomia considerada por muitos a abordagem padro para o controle da via area depois do fracasso da intubao oro ou nasotraqueal, ou da fibrobroncoscopia. Apesar disso, os recm-nascidos e as crianas prescolares (menos de seis a oito anos de idade) no devem ser candidatos para essa tcnica, pois muito difcil identificar os pontos de referncia anatmica nessa faixa etria8. A cricotirotomia tecnicamente problemtica na populao peditrica, devendo ser feita com extrema cautela em crianas abaixo dos dez anos. O procedimento no deve ser feito de maneira alguma em crianas com menos de seis anos de idade, a menos que se consiga introduzir um fio-guia no espao cricotireideo e se possa verificar sua posio dentro da traquia9. A traqueostomia emergencial nas condies adequadas do bloco cirrgico a escolha preferida nessas situaes.
Toracocentese
Na presena de uma coleo lquida ou gasosa na pleura, a toracocentese est indicada para fins de diagnstico, bem como de alvio sintomtico (toracocentese evacuadora). O exame radiolgico de trax deve ser sempre praticado no s para estabelecer o lado a ser puncionado, mas tambm para selecionar o melhor local para a penetrao da agulha. Essa investigao tem importncia nos derrames septados e nos de pequeno volume. Nos ltimos anos, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada de
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trax tm se firmado como mtodos de escolha para diagnstico e acompanhamento de crianas com derrame encistados e empiemas complicados. O local para a puno pleural se situa na interseo do espao intercostal com a linha longitudinal que atravessa o centro da coleo pleural10. Os dois principais locais de puno so a linha axilar anterior, no quinto ou sexto espao intercostal, e a linha hemi-clavicular no segundo ou terceiro espao intercostal (em caso de pneumotrax).
TCNICA
Comea-se o procedimento com a anestesia da pele e do tecido celular subcutneo com lidocana (xilocana) 0,5% a 1,0%. Injeta-se o anestsico em profundidade at que a pleura seja alcanada. Habitualmente, nesse mo-
Figura 5 Desenho esquemtico mostrando a tcnica de toracocentese. A agulha deve margear a borda superior da costela.
Drenagem torcica
A drenagem torcica est indicada na vigncia de pneumotrax, em paciente com ventilao mecnica, nos casos de derrame pleural significativo, no derrame recorrente, no empiema pleural e no hemo-pneumotrax traumtico. Aps anestesia local e inciso transversal da pele com bisturi, dissecase com tesoura, divulsionando em profundidade, com o objetivo de se criar
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OUTROS
mento, o lquido pleural aparece na seringa de anestesia. Uma agulha mais calibrosa ou um cateter venoso curto introduzido na cavidade pleural, tocando a borda superior da costela. Esse detalhe tcnico deve sempre ser lembrado para se evitar leso do feixe vsculo-nervoso que passa na extremidade inferior da costela. Uma vez a agulha na posio adequada, deve-se conect-la a um three-way R para permitir aspirao e evacuao do lquido em um frasco sem que haja entrada de ar (Figura 5).
Figura 6 Drenagem torcica. a) Inciso da pele com bisturi; b) Divulso dos msculos intercostais at se atingir a pleura; c) Introduo do dreno no espao pleural guiado por pina hemosttica; d) Confirmao de que os orifcios do dreno esto todos dentro da cavidade torcica.
um trajeto at a pleura. Atravs desse tnel, ser introduzido o dreno torcico (Figura 6 a,b,c,d), em sistema fechado, com selo dgua (Figura: 7). Regras bsicas para colocao de um dreno de trax11: Para o conforto do paciente acamado, o dreno torcico no deve ser exteriorizado na pele entre a linha axilar posterior e a coluna. Para drenagem de ar, o dreno , freqentemente, colocado no segundo espao intercostal, na linha hemiclavicular. Para drenagem de lquido, o dreno deve ser colocado no espao intercostal que est situado no mesmo nvel da poro mais inferior da coleo, entre a linha hemiclavicular e a linha axilar mdia. Normalmente, quanto mais baixo e posterior, melhor. Tcnica com trocarte e cnula:
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Figura 7 Colocao do dreno torcico em sistema fechado com selo dgua.
1. A pele, tecido subcutneo e msculo intercostal so anestesiados. A prpria agulha da anestesia usada para toracocentese e confirmar a presena de ar ou lquido. 2. Incisa-se a pele o suficiente para permitir a entrada do tubo suavemente. 3. Introduz-se o kit trocarte-dreno, passando sobre a borda superior da costela at que se atinja a cavidade pleural. 4. Quando a ponta do trocarte alcana a pleura, empurra-se o dreno torcico enquanto o trocarte retirado, at que os orifcios do dreno estejam dentro da cavidade pleural.
Referncias
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OUTROS
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CAPTULO
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TRANSPORTE
DO PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO
Mrcia Penido
Introduo
Crianas doentes requerem, freqentemente, transporte para centros de maior complexidade ou entre servios de um mesmo hospital, com objetivos diagnsticos ou teraputicos. A impossibilidade do transporte ou sua realizao de maneira inadequada podem levar o paciente morte ou resultar em seqelas irreversveis. Quaisquer que sejam os recursos de que disponha o mdico de um centro de menor complexidade, as crianas s devem ser transportadas aps a abordagem primria, estabilizao ps-ressuscitao e contato prvio com o centro de referncia. Devido maior proporo de bitos registrados durante as primeiras horas de vida de recm-nascidos em hospitais de menor recurso, enfatizamos a importncia de se transferir as gestantes de alto risco antes do parto, bem como a necessidade de um mecanismo capaz de garantir cuidados neonatais especializados nesses hospitais. As recomendaes para o transporte de crianas graves, baseadas na resoluo 1.529/98 do Conselho Federal de Medicina, visam orientao dos profissionais de sade, educao da populao, bem como a preveno de complicaes relacionadas ao deslocamento de tais pacientes.
Princpios gerais
O transporte de doentes graves envolve as seguintes fases: deciso, planejamento e atendimento especializado durante o transporte.
A- DECISO:
O perodo de transporte caracteriza-se por grande instabilidade para o doente, podendo agravar o seu estado clnico e originar complicaes que devem ser previstas. Assim, a deciso de transferncia de um doente grave
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pressupe que houve avaliao de riscos e benefcios que envolvem: o quadro clnico, os efeitos das vibraes, da acelerao e desacelerao, risco de coliso, mudanas de temperatura e influncia da altitude na fisiologia cardiopulmonar do paciente. A responsabilidade inicial do mdico transferente at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico receptor; as providncias para o transporte so de mtua responsabilidade entre as equipes. Os critrios gerais para indicao de transporte peditrico especializado inter-hospitalar ou intra-hospitalar incluem: Pacientes com recente instabilidade de um ou mais rgos vitais e risco de vida, que necessitaro de cuidados intensivos ou especiais, cirurgias e exames diagnsticos. Pacientes estveis portadores de patologia de base grave com potencial de deteriorao durante a viagem.
B- PLANEJAMENTO:
1- Meio de transporte: Na escolha do meio de transporte mais adequado, consideramos os seguintes critrios: gravidade da doena ou do traumatismo, condies do trnsito e das vias, condies metereolgicas e geogrficas da regio, disponibilidade do transporte e de pessoal ,segurana dos locais de pouso e custos. Em transporte areo, pode ser necessrio ajustar a FiO2 oferecida ao paciente para nveis mais altos para manter uma PaO2 adequada, pois, medida que a altitude aumenta, a presso baromtrica cai, levando a uma reduo na tenso de oxignio e expanso dos gases presos em espaos fechados. Assim um pneumotrax de pequeno volume ou a distenso gasosa normal do trato gastrointestinal podem tornar-se significativos clinicamente, devendo ser drenados ou eliminados antes de se transportar a criana. Uma peculiaridade importante deve ser lembrada para as cnulas de intubao com cuffs ou bales: estes, durante o transporte areo, devem ser preenchidos no por ar como o costume, e sim por gua que no sofrer alterao do seu volume frente diminuio da presso (Lei de Boyle-Mariote). As aeronaves , seus equipamentos e a tripulao devem ser homologados para transporte areo pelo Departamento de Aviao Civil (DAC). Os veculos devem atender s especificaes da Resoluo 1.529/98 CFM, e os motoristas orientados para manter a velocidade em nveis mdios, evitando movimentos bruscos e vibraes, que so prejudiciais e desestabili-
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Meio de transporte Terrestre Ambulncia
Distncia a ser percorrida
Vantagens
Desvantagens Transporte lento Dependncia do trnsito , vias e condies climticas
At 200 Km Fcil disponibilidade Fcil mudana de rota e parada Menor custo Ambiente adequado para terapia intensiva transferncias do paciente e equipamento 200-400 Km Rapidez Atinge reas inacessveis Independente do trnsito
Areo Helicptero
Heliponto disponvel Pequeno espao interno Rudo e vibrao Alto custo Capacidade de combstivel limitada Depende do clima e horrio Quatro transferncias do paciente e equipamento Alteraes fisiolgicas em grandes altitudes Alto custo
Areo Avio
> 400 Km
Rapidez Boas condies para tratamento intensivo (espao e pressurizao)
zadores para o paciente. Equipamentos de comunicao devem estar disponveis para contatos com os hospitais de origem e destino. 2- Preparao antecipada do material:
DO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO
Toda criana gravemente doente deve ser transportada com material completo de suporte avanado de vida, adequado para sua faixa etria e conferido e avaliado periodicamente para garantir a reposio ou substituio, se necessrio. importante ter disponveis protocolos e tabelas com doses pr-calculadas para atendimento de parada cardiopulmonar e situaes de emergncia.
Adrenalina Atropina Dopamina Dobutamina gua destilada Diazepam Midazolan Fenobarbital Naloxone Lidocana Morfina Curare Fentanil Ringer lactato Adenosina Manitol Furosemida Heparina
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TRANSPORTE
Gluconato de clcio 10%
Soro fisiolgico 0,9% Soro glicosado a 5%, 10% e 50%
Bicarbonato de sdio 8,4% Termmetro Esparadrapo Bulbo ou pra Lanterna Aparelho para medir PA Gases e compressas Colar cervical Tesoura Estetoscpio
Agulhas , jelcos e escalpes Equipos de soro e seringas Pilhas e lmpadas de reserva Material de cateterismo venoso e umbilical Monitor cardiorespiratrio com bateria Oxmetro de pulso Bomba de infuso com bateria Desfibrilador
Sondas nasogstricas e uretrais Glicosmetro e fitas destrostix Luvas, aventais e culos de proteo Sondas de aspirao traqueal
Ventilador mecnico porttil com bateria
Balo auto-inflvel ou bolsa de anestesia com mscaras de vrios tamanhos Material de intubao endotraqueal com cnulas de vrios tamanhos Incubadora ou maca com sistema de imobilizao e aquecimento Fonte de oxignio com fluxmetro e capacidade previsvel para todo o tempo de transporte com reserva adicional para 30 minutos Fonte de vcuo para aspirao
As medicaes e suprimentos devem estar disponveis e organizados numa caixa multicompartimentada de fcil acesso , de acordo com a lista abaixo: 3- Organizao da equipe: O transporte de criana, de alto risco, s deve ser realizado por uma equipe qualificada completa, incluindo no mnimo dois profissionais (mdico/enfermeiro) em veculo de Suporte Avanado. Essa equipe dever ter treinamento especfico e atualizao constante em avaliao, ressuscitao e estabilizao peditrica. Nenhuma criana grave pode ser transportada em veculos comuns e sem cuidados mdicos. O pessoal com pouca experincia em cuidado pedi-
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trico crtico encontrar dificuldades no manuseio do paciente, especialmente em um veculo em movimento e com equipamento limitado. O enfermeiro integrante da equipe deve, tambm, ter experincia em emergncias ou terapia intensiva peditrica. Na indisponibilidade deste, importante contar com um tcnico de enfermagem com a mesma experincia. 4- Protocolos de transferncia: 1. Antes da remoo do paciente, necessrio realizar contato com o hospital de destino. Os mdicos que enviam e que recebem devero comunicar-se diretamente. Os servios de pediatria devem ter uma lista dos centros de referncia de maior complexidade e servios de transporte especializados (caso no seja disponvel na unidade), contendo os seguintes dados: Cidade e Instituio Perfil de atendimento: peditrico e/ou neonatal Especialidades mdicas disponveis e limitaes de atendimento em: cirurgia peditrica, cardiovascular e neurolgica, oncologia, infectologia e trauma. 2. Informaes para a equipe que acompanhar a transferncia. 3. Documentao: todo paciente deve ser acompanhado de relatrio completo, legvel e assinado com CRM (independentemente de contatos prvios telefnicos ou verbais), que passar a integrar seu pronturio no destino, incluindo um registro sobre o transporte. Esse relatrio deve ser tambm assinado pelo mdico que recebeu o paciente, no destino. Para o transporte, necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou responsvel. Isso pode ser dispensado quando houver risco de vida e no for possvel a localizao de responsveis. Nesse caso, pode o mdico solicitante autorizar o transporte, documentando devidamente essa situao no pronturio. 5- Estabilizao do paciente antes do transporte: No podem ser removidos pacientes em risco de vida iminente sem prvia e obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio, hemodinmico, neurolgico, metablico e realizao de outras medidas urgentes e especficas para cada situao, no hospital de origem. Quanto aos Procedimentos Essenciais para Situaes Especficas: 1. Monitorizao e medidas gerais
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TRANSPORTE
Monitorizao cardiorespiratria contnua deve ser utilizada rotineiramente. Sonda gstrica deve ser instalada e mantida aberta. Em RN e em pacientes com trauma de face ou suspeita de fraturas de base de crnio indicada a sondagem orogstrica. Cateterizao vesical em sistema fechado para pacientes graves, em coma ou profundamente sedados (mesmo que seja apenas durante o transporte).
Monitorizao contnua da presso arterial por mtodos no invasivos ou por cateterizao da artria radial em pacientes com instabilidade hemodinmica.
Evitar infuses de clcio e vasopressores em veias perifricas. Realizar glicemia capilar em pacientes de risco e em percursos longos. Estabilizar a temperatura e evitar hipotermia. Frente indisponibilidade de incubadora ou bero aquecido, o controle trmico em recmnascidos e lactentes pode ser conseguido com plsticos, algodo ortopdico ou papel alumnio. Imobilizao: Deve-se cuidar para que as crianas estejam seguras e confortavelmente adaptadas maca de transporte ou incubadora. Ateno especial deve ser dada s imobilizaes em vtimas de trauma, principalmente em relao coluna cervical. Sedao: Se necessria, deve ser gradual e superficial, suficiente para manter a imobilizao e ventilao adequadas. A ansiedade, o medo e a agitao so causas freqentes de instabilidade devido ao stress. A droga de escolha vai depender da experincia da equipe e das condies do momento. 2. Suporte ventilatrio: Crianas com desconforto respiratrio, necessidade de concentraes de oxignio acima de 50% ou com qualquer possibilidade de necessidade de intubao traqueal durante o transporte devem ser intubadas e adaptadas a um dispositivo de ventilao mecnica antes do deslocamento. Oxmetro de pulso deve ser utilizado durante todo o transporte. 3. Estabilizao hemodinmica: O estabelecimento de, pelo menos, dois bons acessos venosos bem fixados deve ser realizado antes do deslocamento. Em caso de insucesso, crianas abaixo de seis anos e gravemente enfermas podem ser transportadas com acesso intra-sseo. Para recm-nascidos, o cateter umbilical inserido at seis horas aps o nascimento tima opo.
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Caso a doena permita, a reposio volmica e/ou estabilizao com drogas inotrpicas ou vasoativas deve ser completada antes do deslocamento. Nos casos em que a estabilizao no for possvel com os recursos disponveis, as medidas iniciais de reposio volmica e/ou drogas devem ser iniciadas e mantidas durante todo o trajeto. 5.3. Estabilizao neurolgica: Os pacientes em coma (glasgow 8) devem ser transportados intubados. Crises convulsivas devem ser agressivamente tratadas antes do deslocamento. Hipertenso intracraniana: apenas estes pacientes, devem ser submetidos hiperventilao moderada (PaCO2 em torno de 30 mmHg) e receber manitol aps a estabilizao cardiopulmonar. A hipxia e a isquemia, nesses casos, implicaro em danos ou seqelas que podero ser irreversveis. Em caso de transporte areo, a equipe dever observar que pacientes com patologias neurolgicas, como hipertenso intracraniana, AVC Hemorrgico, no podero ser transportados com suas cabeas voltadas para a cauda da aeronave, porque a acelerao do deslocamento levar a um aumento da presso intracraniana aumentando as chances das complicaes. 4. Estabilizao nas vtimas de trauma: Um exame fsico minucioso deve ser feito pela equipe de remoo, estabilizando as leses e evitando suas complicaes. A estabilizao do doente para o transporte dever seguir a seqncia do A B C D E , de acordo com o protocolo do ATLS (Advanced Trauma Life Support), ou seja, abertura das vias areas, respirao, circulao com controle das hemorragias, avaliao neurolgica e controle da temperatura corporal. 6- Atendimento durante o transporte: A equipe deve manter, durante todo o transporte, o mesmo nvel de atendimento oferecido ao paciente na fase de estabilizao, pois o princpio fundamental na abordagem a pacientes graves no causar dano adicional. Realizados os procedimentos no local e definido o hospital de destino, a equipe estar pronta para o transporte. Esse tempo depender da distncia a ser percorrida e da fluidez do trfego para a ambulncia. Portanto, no uma questo de velocidade, e sim de eficincia e organizao. Nas ambulncias bem dimensionadas, os profissionais ficam em posio adequada para as manobras, tm fcil comunicao com o motorista
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TRANSPORTE
para que altere a velocidade, se necessrio, h uma distribuio racional dos materiais e equipamentos e, acima de tudo, so fatores que somados elevam a qualidade e a eficincia do socorro prestado. Com a vtima na ambulncia, a situao de segurana da equipe tende a ser mais crtica. Posies, necessidade de movimentao, tudo faz com que a ambulncia deva se deslocar em menor velocidade. Se houver necessidade de procedimentos durante o transporte, como RCP, a velocidade ser ainda menor. Um acesso venoso perdido ou a necessidade de uma intubao poder requerer a parada completa da ambulncia. O acesso venoso e o tubo endotraqueal, freqentemente, se deslocam durante o transporte, geralmente por no terem sido fixados com segurana para um ambiente em movimento e com vibraes contnuas. A recolocao dos mesmos nessa situao extremamente difcil. Cpias de todos os registros, resultados laboratoriais devem ser transferidos com o paciente. Os resultados laboratoriais pendentes no momento do transporte devem ser anotados e fornecidos posteriormente ao mdico receptor.
Referncias
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ATENO
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. American Heart association .PALS. , 1997.
CAPTULO
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DISTRBIOS
PSIQUITRICOS AGUDOS
Jos Ferreira Belisrio Filho
Introduo
Em pediatria, a percepo de uma emergncia psiquitrica freqentemente associada a uma crise familiar ou a problemas na escola. Em geral, o primeiro profissional a ser procurado o mdico. As urgncias psiquitricas devem ser avaliadas baseadas nos fatores causais, que podem ser por problemas neuropsiquitricos (abuso sexual ou fsico, agressividade, AIDS, anorexia e bulimia, transtornos de ansiedade, depresso e suicdio, abuso de drogas, quadros psicticos, transtornos de conduta, retardo mental, autismo) ou por circunstncias sociais (ambiente familiar, escola, maus-tratos ou negligncia, uso de lcool e drogas). Durante o atendimento mdico devemos avaliar: (1) o estado de nimo, afeto; (2) presena de alucinaes, delrios, de pensamentos suicidas e/ou homicidas e/ou paranides; (3) memria, concentrao, controle de impulsos, juzo, percepo; (4) necessidades de propeduticas diagnsticas (bioqumica, toxicologia, EEG); (5) a fase do desenvolvimento e as condies socioeconmicas do paciente. As mudanas no sistema com a criao de sistemas alternativos mudaram a lgica das intervenes hospitalares para atendimentos ambulatoriais. Deve-se priorizar o tratamento das condutas consideradas fora de controle. A postura dos profissionais de sade deve ser a de evitar atitudes autoritrias e demonstrar apoio e entendimento. O Ministrio de Sade do Brasil cada vez mais vem enfatizando a indicao de no internao. Essa forma de abordar o paciente psiquitrico auxilia na readaptao familiar e na melhora do quadro a mdio e longo prazo. Mas a literatura internacional, em algumas situaes, recomenda um perodo de internao breve para que o equilbrio do paciente seja restabelecido, nas situaes abaixo referidas. As situaes devem ser avaliadas caso a caso. Ideao suicida; conduta homicida; incapacidade da famlia em lidar com a situao; maus-tratos fsicos ou abuso sexual; fracasso no
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tratamento ambulatorial; estabilizao ou ajuste da dosagem medicamentosa. Urgncias associadas a enfermidades neurolgicas com sintomas psiquitricos; enfermidades psiquitricas com sintomas orgnicos; enfermidade simulada; ou ainda pelos efeitos secundrios do tratamento medicamentoso do paciente psiquitrico.
Urgncias psiquitricas
1. TENTATIVA
DE SUICDIO
O nmero de casos de tentativas de suicdio vem aumentando em diversas populaes. Os mtodos mais utilizados so as intoxicaes, uso de armas de fogo ou estrangulamento. Em menores de 14 anos, geralmente, o suicdio est relacionado a um fator secundrio, na maioria das vezes familiar. Vale observar tambm que 78% das tentativas de suicdio na infncia e adolescncia ocorreram dentro da prpria residncia, e a proporo de suicdios comparando os sexos de cinco homens para cada mulher. So considerados como fatores de risco: jovens com transtornos mentais (institucionalizao por doena mental), depresso persistente, abuso de lcool ou drogas, transtorno de conduta, impulsividade; presena de arma de fogo em casa; tentativas ou planos anteriores de suicdio; presena de fatores estressantes situaes onde o jovem se sente rejeitado ou frustrado, comportamento autodestrutivo, histria familiar de depresso e suicdio, isolamento familiar e social; idade entre 15 e 19 anos; histria de adoo; pacientes com doena orgnica crnica de base. A principal recomendao para a equipe de sade tentar formar um vnculo com o paciente, inclusive utilizando a estratgia de fazer um trato para evitar novas tentativas at que o paciente possa ser atendido regularmente. Caso o paciente se recuse, um membro da famlia deve ser orientado para estar sempre atento e procurar, se necessrio, a equipe de sade. O uso de medicamentos dever ser relacionado ao quadro associado.
2. DEPRESSO
E DOENAS CLNICAS
As crianas e adolescentes com doenas orgnicas trazem questes importantes aos examinadores, devendo-se observar o comportamento no-verbal. Em pacientes portadores de doenas hematolgicas, por exemplo, observamse internaes freqentes por queixas somticas decorrentes da depresso.
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3. SURTO PSICTICO
Pode refletir a presena de esquizofrenia, mania, autismo, enfermidades neurolgicas e ingesto de txicos. Os sintomas principais so a presena de alucinao ocasional e delrios sistematizados ou no. O atendimento em hospital-dia e ambulatrio o mais adequado. O profissional de sade deve assegurar que o paciente no tem enfermidade orgnica, evitar intervenes desnecessrias, contatar um psiquiatra e ter em mente a possibilidade de abuso de substncias ou sexual.
4. TRANSTORNOS
COM MANIFESTAES SOMTICAS
As somatizaes so freqentes, e o paciente apresenta em geral os seguintes sintomas: cefalia, astenia, dor muscular e dor abdominal. So considerados transtornos de converso os episdios agudos, sem explicao fisiopatolgica, sendo os mais comuns: vmitos, diarria, reteno urinria, sncope, globo histrico, paralisia de extremidades, movimentos involuntrios, blefarospasmo, debilidade, afonia, anestesia, cegueira. Podem ocorrer tambm alteraes da percepo da dor, com a interrupo das atividades, representando um sintoma de depresso ou ansiedade. Nestes casos, a famlia geralmente superprotetora e hipocondraca.
5. DELIRIUM
O delirium subdiagnosticado em crianas, muitas vezes, ocorre devido interao entre medicamentos. Podem causar delirium: (1) Ingesto de drogas de abuso; (2) Psicofrmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepressivos, tricclicos, barbitricos e bendizodiazepnicos; (3) Utilizao de outros frmacos: trimetropim-sulfametoxazol, levodopa, tobramicina, loperamida, Ketamina, Interferon Alfa etc; (4) Enfermidades orgnicas como encefalite, Sndrome Guillian-Barr, Lupus, tumor em SNC.
6. SITUAO
DE ABUSO E MAUS-TRATOS
importante estar atento s atitudes, aos gestos, aos sentimentos que a criana demonstra durante o relato do ocorrido. A avaliao fsica deve ser
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DISTRBIOS
As manifestaes fsicas mais comuns so: falta de higiene pessoal, transtornos relacionados com falta de nutrio, cries dentrias, abandono, cansao no habitual, alopecia extensa, atraso pondero-estatural. As vtimas de maus-tratos podem tambm apresentar alteraes de conduta como: transtornos de comportamento, fracasso escolar no justificado e atraso psicomotor. Na conduta dos pais pode ser percebido: pouca vigilncia; falta de ateno; histria clnica contraditria e no coincidente com os relatos, sem possibilidade de buscar dados que nos permitam chegar ao diagnstico; fala que sugere excesso de zelo.
PSIQUITRICOS AGUDOS
completa e detalhada, avaliando o tempo de evoluo das leses e o possvel mecanismo causal. O principal objetivo buscar leses ao nvel de pele, mucosa, plos, unhas, dentes, nus e genitais. Os hematomas e as queimaduras so as leses encontradas com maior freqncia. Em ambos os casos, todas as leses que tenham limites retilneos bem delimitados ou que apresentem formas que sugerem objetos de uso humano devem ser tidas como suspeita de maus-tratos. Os hematomas presentes em zonas pouco habituais, zonas cobertas, em grande quantidade e em diferentes estados evolutivos e, sobretudo, que no se justificam pelo relato tambm devem ser tidas como indcios para suspeita da existncia de maus-tratos. Quanto s queimaduras, observar se so simtricas e se as bordas so bem delimitadas. Os quadros graves so descritos a seguir. Sndrome do beb sacudido (Shaken Baby Syndrome) Ocorrem leses de gravidade variveis quando uma criana, geralmente um lactente, violentamente sacudida. Podem ocorrer como conseqncia: cegueira ou leses oftalmolgicas, atraso no desenvolvimento, convulses, leses da medula espinhal, leses cerebrais, morte. Sndrome de Munchausen Entidade relativamente rara, de difcil diagnstico, caracterizada pela fabricao intencional ou simulao de sintomas e sinais fsicos ou psicolgicos em uma criana ou adolescente, levando a procedimentos diagnsticos desnecessrios ou potencialmente danosos. Violncia Sexual Abuso de poder no qual a vtima (criana, adolescente) usada para gratificao sexual do agressor sem seu consentimento, sendo induzida ou forada a prticas sexuais com ou sem violncia fsica. Nesses casos o acolhimento imediato do paciente e o encaminhamento para os servios tm um efeito em minimizar as seqelas psquicas.
Quadros psiquitricos clssicos

QUADROS
DEPRESSIVOS
Todos os indivduos esto sujeitos a sentimentos tais como tristeza, desamparo e angstia em algum momento de sua vida. Entretanto, se esses sintomas persistem e se associam a outros, tais como insnia, hiporexia, dificuldade de concentrao, baixa auto-estima e culpa, formando um complexo sintomatolgico, teremos a Sndrome. Considera-se transtorno se houver uma etiologia especfica, com boa resposta ao tratamento. Relaciona-se com a depresso leve e moderada: cefalia, abandono, conflitos sentimentais e amorosos, separao dos pais, queda do rendimento escolar e consumo de maconha. A
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ATENO
depresso grave est associada tambm presena de comportamento agressivo. A presena de pensamentos suicidas trs vezes maior nesse grupo e o risco atribudo ao suicdio seria de 75%.
TRANSTORNOS
BIPOLARES
O transtorno bipolar um quadro psiquitrico com forte componente gentico e biolgico que pode surgir em qualquer fase do desenvolvimento, sendo mais freqente seu desencadeamento na vida adulta. O surgimento na infncia est relacionado a um forte componente gentico e a fatores ambientais. Os episdios que incluem irritabilidade, humor disfrico e sintomas psicticos so geralmente crnicos e levam a um risco aumentado para abuso de drogas e suicdio. Muitas vezes o episdio depressivo precoce a primeira manifestao de um transtorno bipolar. O paciente levado a atendimento de urgncia geralmente nos perodos de maior exaltao, com o pensamento acelerado, dificuldades para dormir e conduta nitidamente desajustada. Ao longo de um perodo maior, geralmente o paciente oscila entre perodos de exaltao e de depresso. Muitas vezes, o prprio tratamento com certos antidepressivos favorece a ecloso do quadro manaco. O tratamento consiste em uma combinao de psicoterapia e medicamentos. Podem ser utilizados antidepressivos, estabilizadores de humor e neurolpticos. Os objetivos do tratamento so supresso completa dos sintomas do episdio atual, estabilizao e preveno de recadas.
TRANSTORNO
DE DFICIT DE ATENO COM HIPERATIVIDADE
(TDAH)
O TDAH manifesta-se com impulsividade, falta de ateno, inquietao, agitao, baixa concentrao, mau desempenho na escola ou comprometimento da aprendizagem. O diagnstico requer evidncia de trs pontos fundamentais da sndrome: dficit de ateno, impulsividade e hiperatividade. Deve ser diferenciado do distrbio bipolar pelas caractersticas descritas na Tabela 1.
TABELA1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRANSTORNO BIPOLAR E TDAH

Transtorno Bipolar Transtorno de sono Comportamento raivoso Insnia ou hipersonia Transtorno de dficit de ateno com hiperatividade Pode estar presente
PSIQUITRICOS AGUDOS
Comportamento opositivo Pode estar presente
Intenso de minutos a Ausente horas Curta durao
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DISTRBIOS
Transtorno Bipolar Contedo do pensamento Problemas escolares Impulsividade Distrao Autodepreciao Imaturo Presente Ausente Oscilante
Transtorno de dficit de ateno com hiperatividade Mrbido ou grandioso Presente Presente
Presente e, se prolonga- Presente da pode levar a ideao Episdios breves com pouca suicida crtica.
Obsesses de contedo Alucinaes Agitao psicomotora
Presente Presente e patogno- Ausente mnica Constante Oscilante Ausente
TRANSTORNOS
ALIMENTARES
As meninas com anorexia nervosa (AN) restringem a quantidade de calorias que comem e desenvolvem uma srie de truques para comer menos, vigiando suas refeies. O sofrimento psquico intenso, com a presena de medo irracional de engordar e alteraes de imagem corporal, tais como se sentirem gordas ao se olharem no espelho. Outra caracterstica na paciente a amenorria; naquelas que j tiveram a menarca, o ciclo se interrompe e se agregam todos os sintomas secundrios desnutrio: enjos, fraqueza, irritabilidade e mudanas na pele. O quadro sempre grave e requer uma abordagem imediata pela equipe clnica com atendimento multidisciplinar.
ABUSO
DE LCOOL E DROGAS
O abuso de lcool na adolescncia um importante fator de elevao da mortalidade e da morbidade nos acidentes de trnsito, suicdio e homicdio. Outro fator associado ao alcoolismo em adolescentes a presena e a relao destes com a independncia familiar, socializao no grupo e os conflitos gerados por essa fase. No sexo masculino existe associao com a depresso. importante estar atento : gravidade do episdio depressivo, presena de transtornos de conduta e dificuldade de realizar tarefas de casa. Para o sexo feminino, os principais fatores seriam episdios recorrentes de depresso e papel ativo na relao com grupo de rapazes.
364
ATENO
TABELA 2 ALTERAES
Substncia lcool
MAIS FREQENTES POR USO DE DROGAS
Intoxicao
Abstinncia
Inicialmente: euforia, desi- Cefalia, vmitos, tremores, nibio, incoordenao crises convulsivas, delirium motora, ataxia, coma, depresso respiratria Insnia, alerta, ansiedade, Craving (principalmente quadro paranide, pupilas sob a forma de crack), irridilatadas, taquicardia, boca tabilidade, agressividade seca, coma, infarto Euforia, alucinaes, mu- Anorexia, insnia, nervosisdanas de humor, desper- mo, tremor sonalizao Agitao, insnia, hiperten- Letargia, depresso, fadiga, so, flush, pupilas dilatadas, cansao, insnia, dor abdohiperatividade, tremor, fe- minal bre, coma, desidratao
Cocana
Maconha
Anfetaminas e xtase
Euforia, agitao, ataxia, ri- _______________ benzenofluorcarbonatos) norria, salivao, alucinao Inalantes (tolueno,
ENFERMIDADES
ORGNICAS QUE PODEM
SE MANIFESTAR COM SINTOMAS PISIQUITRICOS
Transtornos ansiosos A ansiedade comum em crianas e adolescentes, podendo se apresentar de forma oligossintomtica ou como sndrome ansiosa. importante diferenciar os sintomas tpicos e prprios do desenvolvimento dos quadros patolgicos. Em cada fase do desenvolvimento os quadros ansiosos tm peculiaridades: nos bebs, medo de ambientes novos, barulhos, altura; com dois anos surgem os medos de animais, objetos estranhos, da separao; aos cinco anos as fontes geradoras de ansiedade so animais, escuro, criaturas imaginrias; na idade escolar as crianas tm medo de acidentes e de perder as pessoas prximas. Ansiedade de Separao A ansiedade de separao, provavelmente, o transtorno ansioso mais comum e mais precoce em crianas. A caracterstica essencial a ansiedade excessiva sobre a separao dos pais ou de figuras sobre as quais a criana se
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DISTRBIOS
PSIQUITRICOS AGUDOS
fixa. Outros sintomas incluem preocupao fora da realidade com algo de mau que possa acontecer a si mesma ou aos pais, recusa de ir escola, relutncia em ir dormir sozinha ou longe dos pais, pesadelos repetidos com temas de separao e queixas fsicas (cefalias, dores de estmago, nuseas, vmitos) no momento de separao ou ao antecipar a separao. A ansiedade de separao normal no desenvolvimento aproximadamente dos dez meses de idade idade pr-escolar; por isso o diagnstico de ansiedade de separao durante esse perodo deve ser feito com cautela. Ansiedade Generalizada As caractersticas demogrficas de crianas encaminhadas com ansiedade generalizada incluem maior idade na apresentao do que as crianas com transtorno de separao. As crianas maiores e adolescentes com ansiedade generalizada exibem significativamente mais sintomas do que as crianas mais novas e exibem excessiva preocupao sobre muitos aspectos diferentes de suas vidas. Esses pacientes costumam ser perfeccionistas e apresentam autoconcentrao e autoconscientizao acentuadas. So comuns as queixas somticas, inclusive cefalias, desconforto gastrointestinal e tenso muscular. difcil controlar a preocupao ou atenuar os sintomas de ansiedade, produzindo sofrimento significativo para a criana ou interferindo nas funes cotidianas. Fobias Ao contrrio dos medos normais que so prprios do desenvolvimento, as fobias so excessivas e fora de proporo para as demandas da situao. Geralmente no podem ser afastadas da mente, ficam alm do controle voluntrio, levam a comportamento de evitao, persistem com o tempo e so mal adaptativas. Vrios temas so comuns entre crianas de diferentes faixas etrias, como cair de um lugar alto, medo de ladro, tirar nota ruim na escola, medo de cobras, entre outros. A fobia social freqentemente interfere nas relaes do adolescente com a escola e seus colegas, sendo a fobia escolar e transtorno de evitao (Avoidant) apresentaes correntes da fobia social em adolescentes. As fobias podem levar mutismo eletivo.
TRANSTORNO
DO PNICO
Este se caracteriza por um perodo restrito de intenso medo ou desconforto que se desenvolve agudamente e se associa a mltiplos sintomas fisiolgicos (palpitaes, sudorese e tremores). Algumas das crises de pnico no so precipitadas por eventos e ocorrem inesperadamente. Apreenso persistente
366
ATENO
sobre experimentar uma crise no futuro (ansiedade antecipatria), preocupaes sobre as implicaes da crise e mudanas de comportamento relacionadas crise so tpicas. Como nos adultos, as crises de pnico nas crianas e adolescentes podem ser debilitantes. So raras as crises de pnico espontneas antes da puberdade.
SNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE (ST)

A sndrome de Tourette a mais comum e grave forma de distrbio com mltiplos tiques. Seu incio geralmente ocorre entre os dois a 15 anos de idade (em mdia 6,5 anos). Os tiques fnicos costumam aparecer um a dois anos depois do incio dos tiques motores. Os sintomas tm remisso aos 18 anos de idade (mediana), em cerca de 75% dos casos. Os tiques aumentam sua freqncia e gravidade com o estresse, relaxamento depois de esforo fsico, agitao, ociosidade, cansao, exposio ao calor e uso de medicamentos dopaminrgicos, esterides, cafena e estimuladores do SNC.
TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO
As obsesses so pensamentos persistentes recorrentes experimentados como intromisses sem sentido. As compulses so comportamentos ou rituais repetitivos propositados. Os sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) em crianas e adultos so tipicamente idnticos. As obsesses mais comumente relatadas por crianas e adolescentes so medo de contaminao (35%) e pensamentos de fazer mal a si mesmo ou a uma figura da famlia (30%). As compulses mais freqentes so os rituais de lavagem e limpeza (75%), comportamento de verificao (40%) e endireitar objetos (35%). Nos adolescentes, so freqentes mltiplas obsesses e compulses. De um tero metade dos adultos com TOC relatam incio dos sintomas na infncia ou na adolescncia. A idade mdia de incio se situa entre oito e dez anos. As caractersticas das crianas com TOC associado a tiques incluem antecedentes familiares de tiques, incio antes da puberdade, taxas mais altas no sexo masculino, espectro mais amplo de sintomas obsessivo-compulsivos e pior resposta aos inibidores seletivos da recaptao da serotonina (IRSS).
PSIQUITRICOS AGUDOS
TRANSTORNO
DO ESTRESSE PS-TRAUMTICO
O incio do transtorno do estresse ps-traumtico pode ocorrer em qualquer idade, j que precipitado por um trauma ou estressor externo. O diagnstico requer exposio que envolva ameaa de morte, ameaa integridade fsica ou emocional da pessoa. O estressor traumtico pode ser um evento nico ou crnico (como nos casos de abuso fsico ou sexual). A criana geralmente responde com extremo medo ou sensao de impotncia. Ocorrem sentimentos como se o evento fosse acontecer de novo. A pessoa pode afastar-se
367
DISTRBIOS
do convvio social e outras atividades, mesmo que no relacionadas ao evento. Pode passar a se sentir diferente das outras pessoas, ter dificuldade de sentir determinadas emoes e, muitas vezes, passar a viver como se fosse morrer dentro de poucos anos. Outros sintomas que podem aparecer so insnia, irritabilidade, dificuldade de concentrao, hipervigilncia, respostas exageradas a estmulos normais ou banais, dor de cabea, problemas gastrointestinais, problemas imunolgicos, tonteiras, dores no peito, desconforto. Para se fazer o diagnstico preciso que esses sintomas estejam presentes por no mnimo um ms.
RETARDO
MENTAL E TRANSTORNOS INVASIVOS DO
DESENVOLVIMENTO
(TID)
ASSOCIADOS A EPISDIO AGRESSIVO AGUDO
Uma vez tratada a agitao psicomotora, so necessrias estratgias para seu tratamento num prazo mais longo. O lorazepan pode ser pode utilizado para uma interveno aguda, mas no a droga recomendada como soluo em longo prazo. A farmacoterapia para o tratamento do comportamento violento num prazo mais longo depende do problema clnico subjacente do paciente. Tm sido usados antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona), bloqueadores beta-adrenrgicos, estabilizadores do humor (ltio, carbamazepina, valproato), antidepressivos e buspirona. Infelizmente, talvez um tero dos pacientes com esquizofrenia no responde ao tratamento com antipsictico ou responde apenas parcialmente. Pacientes cronicamente violentos com esquizofrenia podem receber doses mais altas de neurolpticos, sem evidncias claras de que isso reduza a incidncia do comportamento violento. Os fatores coadjuvantes so as afeces orgnicas de base, como o abuso de substncias psicoativas ou o transtorno da personalidade anti-social.
Nos portadores da sndrome de Down, na presena de sintomatologia depressiva, importante fazer o diagnstico diferencial com quadro inicial da doena de Alzheimer. Em pacientes portadores de transtornos autsticos e sem produo verbal, so descritos perodos de pouca atividade motora e estes so interpretados com sinais de depresso. J em autistas adolescentes, encontramos pacientes que verbalizam sentimentos de tristeza e solido, sendo predispostos depresso. A depresso tambm pode estar presente em pacientes portadores de retardo mental e agravar o convvio social. Nesses casos, na presena de agressividade associada a quadro depressivo, pode-se utilizar um IRSS no lugar do neurolptico, com boa resposta e menor risco de efeitos colaterais.
368
ATENO
Nos casos mais graves deve-se utilizar medicao sedativa, inclusive antihistamnicos.
TRANSTORNOS
DE SONO
A presena de fatores estressantes importante na alterao da latncia de sono REM em adolescentes, estando correlacionados com a depresso, levando hipersonia ou insnia terminal. Em adolescentes com relato de sonolncia diurna, importante estar atento para a presena de narcolepsia. Este transtorno caracterizado por surtos de sono associados catalepsia (perda sbita e bilateral do tnus muscular, e em certos casos pode apresentar alucinaes hiponaggicas e paralisia no sono). Em geral, a histria pregressa demonstra quadros depressivos e transtornos do sono desde a infncia (sonambulismo, terror noturno etc). Em pacientes portadores de transtornos autsticos e sem produo verbal, so descritos perodos de pouca atividade motora, e estes so interpretados como sinais de depresso. J em autistas adolescentes, encontramos pacientes que verbalizam sentimentos de tristeza e solido, e provavelmente este grupo de adolescentes est exposto a uma alta incidncia de depresso, principalmente quando esses adolescentes no esto inseridos em grupos e tm histria familiar de depresso. Os transtornos de base devem ser tratados primariamente.O uso com antidepressivos est indicado na presena de insnia terminal (despertar aps trs horas de sono).
* QUADROS
NEUROLGICOS
Crianas e adolescentes que sofrem traumatismos crnio-enceflicos podem evoluir quadros depressivos. Ligeiros dficits cognitivos decorrentes tanto do processo inflamatrio no SNC, quanto do uso de medicamentos, especialmente o fenobarbital, so fatores importantes de agravamento e desencadeamento de quadros depressivos.
Psicofarmacoterapia
O tratamento com drogas psicoativas deve ser norteado pelos sintomas que o paciente apresenta. importante orientar famlia que a medicao sintomtica e seu uso pode ajudar a melhorar a qualidade de vida da criana e familiares em determinados aspectos, favorecendo a adeso ao tratamento. importante contextualizar o paciente ao sintoma. Por exemplo, agitao na presena de TDAH medicao de primeira opo um psicoestimulante; se durante um episdio de mania, antipsicticos ou benzodiazepnicos esto indicados; se num quadro de transtorno difuso do desenvolvimento
PSIQUITRICOS AGUDOS
369
DISTRBIOS
ou retardo mental, provavelmente, os antipsicticos so a primeira opo; nos quadros de transtornos de ansiedade, a primeira opo deve ser um antidepressivo ou benzodiazepnico.
NEUROLPTICOS
Os neurolpticos so substncias que reduzem delrios e alucinaes, sintomas que caracterizam as psicoses. Nas crianas e adolescentes, so empregados para uma gama maior de sintomas e distrbios do que em pacientes adultos, como na ST, auto e heteroagressividade, irritabilidade, transtorno do dficit de ateno com hiperatividade (TDAH), transtornos de sono. Nos quadros agressivos, so de grande eficcia. Tm sido utilizados nos quadros depressivos, com sintomas psicticos que no respondem ao uso isolado de antidepressivos. Compostos butirofennicos, entre os quais o haloperidol (HLP). Sua utilizao na infncia e adolescncia a mais documentada na literatura. Difenilbutilpiperidinicos: o pimozide (PMZ) indicado para transtornos de movimento na infncia. As fenotiazinas so representadas pela clorpromazina (CPZ), pela tioridazina (THZ) e trifluoperazina (TFZ); as duas primeiras so mais sedativas. Antipsicticos atpicos: clozapina (CZP), risperidona (RSP), olanzapina (OLZ), quetiapina. Tm baixa afinidade por receptores dopaminrgicos D2 e ao serotoninrgica, provocando menos sintomas extrapiramidais (SEP) e dficits cognitivos secundrios. RSP vem sendo adicionada como recurso potencializador nos transtornos obsessivos associados a ST. A clozapina no causa discinesia tardia, mas pode provocar agranulocitose e, nos TID, sintomas como hiperatividade, agressividade e esterotipias so reduzidos. A THZ est indicada nos casos com maior risco de crises convulsivas e comportamento hiperativo. Nos transtornos de conduta, quando a agressividade est presente, est indicado o uso de doses baixas de HLP ou THZ ou RSP. Este grupo parece ser especialmente responsivo sedao e EPS, assim como os portadores de retardo mental. No TDAH, a THZ e CPZ j se mostraram efetivas, mas os dficits cognitivos, assim como os efeitos colaterais, colocam os antipsicticos como drogas de segunda escolha.
ATENO
BENZODIAZEPNICOS
Os benzodiazepnicos em geral tm incio de ao relativamente rpido, embora haja uma certa variao dependendo da classe a que pertencem.
370
Quanto menor a criana maior o cuidado de se dar preferncia aos medicamentos cujos mecanismos farmacocinticos e efeitos adversos so mais conhecidos (Ex. diazepam, lorazepan, clonazepan). Embora seguros em geral, no deixam de ter efeitos colaterais e podem levar dependncia. A sedao e alterao da capacidade cognitiva podem ocorrer levando a prejuzos no aprendizado escolar.
ANTIDEPRESSIVOS
Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina so mais tolerados e tm menos efeitos colaterais que os antidepressivos tricclicos. Os efeitos colaterais mais comuns tendem a ser gastrointestinais, com queixas menos freqentes de agitao e inquietao.Em transtornos obsessivos graves, podese usar sertralina ou fluvoxamina.
TABELA 3 MEDICAMENTOS
MAIS UTILIZADOS NA INFNCIA E ADOLESCNCIA
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DISTRBIOS
PSIQUITRICOS AGUDOS
TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
As intervenes cognitivo-comportamentais tm sido as mais amplamente usadas, especialmente a terapia cognitivo-comportamental. O foco de ateno a mudana das suposies e dos pensamentos inadaptativos e a aprendizagem de novas formas para mudar o comportamento manifesto. Experincias clnicas randomizadas tm sugerido que o tratamento cognitivo-comportamental provavelmente seja eficaz em transtornos ansiosos da infncia e depressivos.
Concluso
Os pacientes na faixa etria peditrica com distrbios psiquitricos agudos devem ser avaliados de forma global, visando ao entendimento do paciente dentro do grupo familiar e de amizades. O diagnstico deve ser firmado conforme os grupos de doenas, buscando uma teraputica mais elaborada. Cada vez mais vem se buscando a no hospitalizao, para uma melhor adaptao do paciente no convvio familiar, o que propicia uma melhora do quadro a mdio e longo prazo. Na indicao do uso de medicamentos, deve-se buscar a utilizao de frmacos reconhecidamente seguros na faixa etria peditrica, e que levam a menos dependncia. importante que o profissional de sade, que esteja atendendo uma urgncia psiquitrica busque a utilizao de frmacos com os quais ele tenha experincia, conhecendo as interaes e os efeitos colaterais. A seguir, o paciente deve ser encaminhado a um servio de sade mental para avaliao mais criteriosa. Nos quadros de agresso e agitao, os sedativos devem ser utilizados logo ao diagnstico. necessria uma divulgao maior em escolas e na comunidade contra o abuso de drogas e lcool na adolescncia, assim como na preveno de maus-tratos infantis.
372
ATENO
Referncias
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DISTRBIOS
PSIQUITRICOS AGUDOS
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ATENO
CAPTULO
30
ENCAMINHAMENTOS
RESPONSVEIS
EM UM SISTEMA INTELIGENTE DE ATENO REGULADA DE URGNCIA E EMERGNCIA

Helvcio Miranda Magalhes Jnior
Abordagem integral da ateno s urgncias e emergncias

O desenvolvimento progressivo da organizao dos sistemas de ateno sade na esfera pblica e privada tem levado a uma maior clareza na definio dos papis de cada um de seus integrantes, sejam servios ou profissionais. A demanda por cuidado mais qualificado aos usurios e a necessidade de otimizao dos meios e recursos disponveis aos sistemas de ateno tambm exigem a incorporao cotidiana de conceitos que passamos a desenvolver a seguir, como moldura para a discusso propriamente dita do encaminhamento responsvel. Cabe observar que so concepes que valem tanto para o Sistema nico de Sade (SUS), de onde elas foram objeto de desenvolvimento e j possuem algo de legislao prpria, quanto para as incipientes iniciativas privadas mais sistmicas de assistncia, dentro da chamada sade suplementar brasileira. A ateno s urgncias e emergncias um tema importante no debate moderno da organizao dos sistemas de sade, sejam eles pblicos ou privados. sempre um desafio para os gestores a sua organizao dentro da rede de assistncia, baseada em princpios de racionalidade e qualidade da assistncia, sendo esse um problema que no poupa nem os pases ricos e que gastam muito mais recursos de seu PIB com sade do que o Brasil. Foco intenso de tenses, as portas de entrada das grandes emergncias tornaramse, com o decorrer do tempo, um dos grandes problemas da ateno sade, ocupando sempre uma posio privilegiada na relao de reclamaes de usurios sobre a performance dos sistemas, e, no raro, palco de embates e polmicas entre profissionais de sade e pacientes. Na articulao e gesto de uma rede de ateno, as unidades de urgncia e emergncia tm uma particularidade a mais. Possuem um alto poder desagregador da idia de sistema hierarquizado, por se constiturem normalmente em uma fora centrpeta de atrao de usurios, tendendo a se constituir cada vez mais nas
375
portas de entrada preferenciais destes, forando, pelas suas caractersticas assistenciais, a uma utilizao inadequada de tecnologias materiais de alto custo e a uma sobre-utilizao de recursos hospitalares desnecessrios, que em nada agregam, via de regra, qualidade assistncia global. Certamente, um dos grandes tensionamentos hoje existentes nos servios de urgncia est relacionado aos encaminhamentos de pacientes. Nesse campo, podem ser definidas duas dimenses de responsabilizao: a do profissional de sade e a da gesto do sistema, ou dos seus gestores. O profissional, especialmente o mdico das emergncias, tem que estar capacitado no s para a abordagem inicial e assistncia integral aos pacientes em situaes clnicas agudas (crticas ou no), mas tambm para orientar outros profissionais para o encaminhamento de seus pacientes e, na outra ponta, conseguir demandar, a servios de outro nvel tecnolgico. A outra responsabilidade da gesto do sistema, que se completa com aquela individual e profissional. Trata-se aqui de uma prvia determinao do perfil de cada servio e dos caminhos para encaminhamentos quando estes se fizerem clinicamente necessrios, incluindo-se a pactuaes interservios e intergestores. o que tem sido chamado no mbito do SUS e do sistema nacional de urgncias e emergncias de grade de referncia. Entretanto, para se entender e chegar ao tema singular da responsabilizao dos encaminhamentos ou das referncias, necessria a abordagem rpida de alguns conceitos que so estruturantes nesse campo das emergncias e significam certamente uma tomada de posio poltica e tcnica sobre o tema.
Conceitos estruturantes
ATENO
AO AGUDO
Para efeitos prticos, propomos ficar com as seguintes definies. As emergncias mdicas so aqueles quadros clnicos em que h risco imediato de perda da vida , de leso definitiva de rgo ou funo vital, ou, ainda, de sofrimento intenso fsico ou mental, necessitando, para sua abordagem adequada, de uma interveno mdica imediata. Como se v, h a necessidade para a caracterizao dessa situao clnica, de uma avaliao mdica imediata, o que significa que os usurios do sistema tm que ter acesso resolutivo aos servios capacitados para tal prtica clnica. J para as urgncias, optamos por ampliar a conceituao, na linha de definio do Conselho Federal de Medicina, para urgncia sentida, transferindo o termo para ateno aos pacientes portadores de casos clnicos agudos ou, genericamente, ateno ao agudo. Isso para deixar claro que, quem define a situao de urgncia o usurio, o que alcana um amplo leque de
376
ATENO
situaes clnicas, variveis de acordo com o perfil psquico desses usurios, seus condicionantes culturais, sua situao socioeconmica, a possibilidade de acesso a uma rede de ateno bsica resolutiva, a sua vinculao real a mdicos ou servios de referncia, dentre outras. Chamamos a ateno de que, dentro deste conjunto de situaes clnicas agudas, esto as emergncias mdicas, s vezes disfaradas de quadros leves e ou ainda abaixo do horizonte clnico. REDE HIERARQUIZADA DE PORTAS ABERTAS Admitindo o conceito ampliado de ateno ao agudo, ou das urgncias usurio-definidas, necessria a organizao de uma rede de servios, em seus vrios nveis, que possam assumir a postura de acolher a demanda espontnea, classificar o risco existente, resolver o que for possvel naquele nvel e se responsabilizar pelo encaminhamento adequado. Como as nossas redes so muito diversas e com elas que contamos, importante a definio exata do papel que cada unidade exercer no cuidado aos usurios portadores de quadros agudos, com o estabelecimento de hierarquia da ateno, de tal forma que toda a rede saiba exatamente o que lhe cabe fazer e a quem recorrer nos nveis superiores de complexidade. Nesse conceito, todas as unidades da rede prestadora so participantes deste esforo de atendimento: a ateno bsica, os pronto-atendimentos ambulatoriais 24 horas, os hospitais de primeiro nvel e os hospitais de referncia para maior complexidade tecnolgica, alm dos servios de assistncia pr-hospitalar. Dois conceitos ou atributos de sistemas de ateno devem ser estimulados para que ocorra naturalmente a busca preferencial por portas de entrada no hospitalares para a boa parte das condies clnicas agudas e por hospitais para aquelas de real necessidade deste padro tecnolgico. Trata-se das questes do vnculo e da responsabilizao. No so formulaes apenas do campo terico, mas modos de organizar o processo de trabalho que fazem com que progressivamente cada usurio tenha o seu profissional mdico ou sua equipe de referncia, e a eles que deve se dirigir preferencialmente nos momentos de sofrimento agudo. Criados esses ambientes de vinculao, vo acontecendo relaes de responsabilizao ou co-responsabilizao entre usurio e profissional/equipe, que garantem que esse vnculo se expresse em confiana do primeiro na resposta qualificada do segundo. No sendo essa uma operao fcil de se produzir, necessrio preocupar-nos com ela pela sua potncia de interveno nos problemas da urgncia. Apesar de aparentemente longe das questes mais diretamente ligadas s urgncias, h na verdade uma relao profunda entre estes movimentos dos cuidados primrios e a performance dos servios das emergncias.
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ENCAMINHAMENTOS
RESPONSVEIS EM UM SISTEMA INTELIGENTE DE ATENO REGULADA DE URGNCIA E EMERGNCIA
Mudanas profundas devem ser operadas na lgica da porta aberta e humanizada (como acolhimento multiprofissional e outros processos afins) e no processo do trabalho mdico. Um rpida visita s agendas mdicas das unidades pblicas e de consultrios privados, verificando que espao tm para a utilizao imediata de usurios com quadros agudos, mostra nossas imensas dificuldades de acesso dos pacientes agudos ateno bsica ou de primeiro nvel. A essas mudanas de ordem estrutural e de adequao tecnolgica, deve ser acoplado um amplo programa especfico de capacitao das equipes para este novo tipo de atendimento, movimento do qual esse manual parte integrante e estratgico. Com o tempo, o conjunto dos usurios vinculados efetivamente aos seus mdicos/equipes de sade tende a procurar diretamente os servios de forma mais racional, e fica estabelecida uma rede com o objetivo maior de espelhar uma verdadeira cadeia em defesa da vida. Fecha o ciclo da ateno o correto reencaminhamento, quando necessria a continuidade do acompanhamento clnico, para a unidade mais adequada na diviso da responsabilidade sanitria pelos servios e equipes. Merece destaque nessa cadeia articulada de ateno o papel moderno que os servios substitutivos ao hospital tradicional devem cumprir, como os hospitais-dia, unidades de internao de curta durao, unidades intermedirias, ateno domiciliar teraputica, ambulatrios resolutivos e articulados com rede bsica, etc.
SISTEMA
INTEGRADO E REGULAO ASSISTENCIAL
Assumindo os conceitos anteriores, eles s so viabilizados se a rede hierarquizada tiver o carter real de um sistema, com a predominncia da complementaridade e no da concorrncia entre servios semelhantes e de uma mesma base territorial. O sistema pode ter vrias dimenses, dependendo da regio que estiver sendo abordada, se dentro do SUS ou no setor suplementar. Nas grandes cidades, podem coexistir diversos microssistemas; de ateno, nos pequenos municpios, eles devem se associar em microrregies supramunicipais, que por sua vez conformam um sistema regional e macrorregional, na perspectiva de alcanar todos os nveis de complexidade de assistncia de urgncia e emergncia. O fundamental a definio clara dos servios porta-aberta, sua tipologia e capacidade operacional, de qual populao ele so referncia e para quais servios eles encaminharo a demanda superior sua capacidade tecnolgica ou operacional. Se pretendermos eticamente atender a todos os usurios portadores de sofrimento agudo, que demandam os sistemas de ateno a que tm direito, se pensarmos em rede de cuidados e em um sistema articulado, fica faltando um outro conceito que realmente inova, d liga e consistncia aos anteriores. Trata-se da regulao do sistema. Este tema vem sendo muito debatido na
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atualidade, de certa forma usado com alguma vulgarizao e como panacia para todos os males da sade, mas tem um grande potencial organizativo e capacidade resolutiva, atendendo ainda a necessidade contnua de alimentao do planejamento e o controle e avaliao do sistema. Em sentido amplo, regulao significa o ato prprio de gerir de forma ordenada e inteligente os servios e sistema de sade, tendendo a ofertar a melhor resposta disponvel s demandas variadas. E umas de suas ferramentas mais potentes so as centrais de regulao. No recorte especfico da emergncia, as centrais de regulao tm um papel absolutamente estratgico na organizao dos sistemas de ateno dentro da lgica descrita. Pode ser afirmado que so, na verdade, imprescindveis nesse processo. Mesmo implementados os conceitos anteriores, para que todas as peas da engrenagem do sistema funcionem adequadamente, dando a melhor resposta aos usurios, necessrio o estabelecimento da chamada inteligncia regulatria no sistema de urgncia. Baseada na experincia de dcadas dos franceses e com vitoriosas adaptaes para a realidade brasileira, j em vrios pontos do Pas, a implantao de centrais de regulao de urgncia permite controlar e articular as diversas portas de entrada e otimizar a utilizao dos leitos de retaguarda, alm de atuar no diagnstico e abordagem de situaes excepcionais epidemias, acidentes de massa, etc , no despacho do melhor meio mvel de atendimento, quando existir servios de assistncia pr-hospitalar e de transporte sanitrio, na alimentao do planejamento e avaliao do sistema, ao demostrar de forma continuada os ns crticos da assistncia e sua mudana com as intervenes gestoras realizadas. De acordo com a legislao brasileira (Resoluo 1529/98 do Conselho Federal de Medicina e Portaria 814/01 do Ministro da Sade) e j inscritas no recente Cdigo de Sade de Minas Gerais (artigos 80, 81 e 94), as centrais de regulao so estruturas necessariamente coordenadas por mdico regulador. Este, investido na qualidade de autoridade sanitria 24 horas, assume a responsabilidade de verificar dinamicamente a situao das portas de entrada das emergncias em sua rea de atuao, as posies contnuas da retaguarda hospitalar de leitos bsicos e intensivos, os recursos propeduticos avanados e intervm em nome do gestor ou dos gestores no caso de sistemas regionais, em conflitos entre unidades ou profissionais. Como formato ideal, as centrais de regulao das urgncias devem ser articuladas, mesmo que em reas fsicas distintas, com as centrais eventualmente existentes de internao, de consultas especializadas e de apoio diagnstico e alta complexidade. Assim, o sistema de ateno s urgncias, considerado como
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um subsistema de ateno sade, pode se investir concretamente dos velhos discursos de acesso, humanizao, hierarquia dos cuidados, organizao da referncia e contra-referncia, articulao de servios e regulao na lgica pblica e usurio-centrada.
CAPACITAO DE RECURSOS HUMANOS
Esta uma questo estratgica no mundo das urgncias e emergncias, onde a dificuldade de capacitao dos recursos humanos ainda maior do que nos outros campos. Vrias razes podem ser apontadas para isso: carncia na formao acadmica especfica, insuficincia dos programas de educao continuada existentes, alta rotatividade das equipes e inadequao das condies materiais de trabalho. No caso dos mdicos, esse quadro particularmente dramtico, tendo em vista as caractersticas do seu processo de trabalho, onde a rapidez e a preciso dos diagnsticos e intervenes fator determinante na manuteno da vida dos usurios e na reduo de seus sofrimentos. Deve ser considerada, ainda, a importncia de abordagens regulares para as equipes das urgncias de aspectos relacionados relao com os usurios, dentro de uma perspectiva de humanizao dos ambientes e processos nessas unidades, distensionando os ambientes de trabalho e relao interpessoal. Esse dficit estrutural de qualidade nas portas de entrada das emergncias gera, ademais, uma baixa performance de todo o sistema a partir da abordagem inadequada dos pacientes : sobreutilizao de exames complementares, internaes hospitalares desnecessrias, insuficincia de leitos de retaguarda qualificados, encaminhamentos evitveis e no responsveis, tempos de espera para a concluso do atendimento demasiadamente longos e insatisfao dos usurios e das equipes. E mais do que a automtica utilizao de recursos tecnolgicos materiais, a nfase deve ser dada na qualificao humanizada do processo direto de ateno, onde at conhecimentos bsicos da semiologia mdica tm que ser recuperados e valorizados para se atingir esses objetivos. Portanto, a interveno estratgica na questo dos recursos humanos tem potncia estruturante no reordenamento de todo o sistema de ateno s urgncias e emergncias.
Critrios e condies para referenciamento dos pacientes das urgncias: a dupla responsabilidade do profissional e do gestor do sistema
RESPONSABILIDADE
PROFISSIONAL
A principal responsabilidade do profissional na questo do referenciamento de pacientes est relacionada a sua postura tica frente ao usurio portador de um sofrimento agudo, estabelecendo claramente a esperada rela-
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Definida criteriosamente a necessidade da remoo, feito o contato prvio com a central de regulao ou servio receptor, h necessidade de seguimento dos passos seguintes. Primeiro, a definio do meio mais adequado de transporte, que pode variar desde ambulncias bsicas at unidades areas de transporte avanado. A deciso entre transporte bsico e medicalizado a mais freqente e deve ser bem feita, considerando a escassez de recursos nos nossos sistemas. Essa deciso dever conjugar as variveis das condies clnicas do paciente e dos meios disponveis, numa rpida avaliao responsvel de custo/benefcio. No caso de existirem centrais de regulao de urgncias e transporte, essa deciso deve ser compartilhada com o mdico regulador. O passo subseqente , preparao do transporte. A principal regra a ser observada a estabilidade do paciente do ponto de vista respiratrio, hemodinmico e neurolgico. Faz parte da preparao a previso do tempo de deslocamento, a definio de que equipamentos sero usados, sua situao de uso (incluindo fontes de energia) e checagem da monitorizao, considerando fundamentalmente a oximetria, a presso arterial, o dbito urinrio e as imobilizaes quando se tratar de trauma de qualquer natureza. Durante o transporte, todas as intercorrncias importantes ocorridas devem
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o de ajuda, definida como um cuidado qualificado no seu sentido amplo. Isso exige, fundamentalmente, como foi explicitado nos pressupostos anteriores, capacitao tcnica destes profissionais nas vrias pontas da rede. Nas unidades bsicas ou prontoatendimentos mais simples, sabendo identificar pacientes com quadros clnicos j crticos ou potencialmente graves, deve-se estabiliz-los adequadamente dentro das rotinas propostas por este manual e estabelecer com agilidade uma proposta propedutica e teraputica, dentro das condies tecnolgicas existentes. S ento avaliar a necessidade de um referenciamento para outra unidade mais complexa, quando estiverem esgotados os recursos na sua unidade, por questo tecnolgica ou por excesso de demanda . Nos servios de referncia, alm dos passos anteriores, promover intervenes adequadas de carter mais avanado e, principalmente, receber pacientes referenciados dentro do que estiver previamente pactuado ou a partir de demandas de profissionais dos servios menos complexos. Tambm como funo dos profissionais dos servios de referncia, a orientao tcnica para os colegas de unidades de perfil tecnolgico mais restrito. Vale aqui a lembrana dos princpios de tica das urgncias, estabelecidos na Declarao de Lisboa de 1989, que determina que os mdicos devem fazer todo o possvel para que sua atuao aumente a autonomia e qualidade de vida, diminua a iatrogenia e favorea a equidade na distribuio da assistncia entre os pacientes.
ser anotadas no pronturio mdico e comunicadas ao mdico regulador da central de regulao ou, na sua ausncia, ao servio/equipe que receber o paciente. Certamente, todas as manobras necessrias manuteno da estabilidade clnica devem ser mantidas nesse perodo, incluindo principalmente o exame clnico de funes vitais, apesar das condies adversas de examinao, no restringindo os profissionais a uma leitura automtica dos equipamentos. Fichas padronizadas de referncia, onde elas estiverem implantadas, ou relatrios detalhados devem acompanhar rigorosamente todos os casos referenciados. O tempo gasto na fase de planejamento e preparao da remoo amplamente recompensado pela reduo das iatrogenias potenciais nessas condies. A idia permanente a do estabelecimento de uma cadeia contnua de responsabilidade, com todos os seus elos se articulando para alcanar os objetivos de proteo vida e preservao da estabilidade clnica dos usurios, alm de otimizao dos recursos disponveis. No caso de grandes hospitais, todas essas observaes tcnicas valem para os deslocamentos intra-hospitalares, principalmente para a realizao de exames complementares em outros ambientes do que as salas de estabilizao e avaliao inicial. Deve ser chamada a ateno para os riscos potenciais nos transportes entre unidades monitorizadas (UTI) e as no monitorizadas, como os servios propeduticos, onde o tempo de permanncia pode ser prolongado e em condies no ideais. Vale a observao prtica de que um paciente que falece durante um exame qualquer de imagem certamente no deveria estar ali naquele momento.
RESPONSABILIDADE
GESTORA
Todas as recomendaes aqui expressas so pertinentes na imensa maioria das condies reais hoje vistas. Entretanto, o seu resultado fica garantido e otimizado quando se est operando em um ambiente de sistema de ateno articulado e regulado. Nesse aspecto, entra a responsabilidade do gestor do sistema, que vale para o SUS e os servios privados de assistncia. Sistemas articulados e regulados, que possuem os atributos elencados na primeira parte deste texto, tm muito mais condio para ofertar situaes em que os usurios so transferidos de forma tecnicamente correta e com garantia de condies de estabilidade clnica e sem iatrogenias. Aqui, podemos citar duas situaes: aquelas em que existem estruturas reguladoras de urgncia e transporte sanitrio e as outras em que isso ainda no realidade. A primeira situao o caminho que dever ser perseguido pelos gestores, como forma de cumprir a sua responsabilidade integralmente e de forma qualificada. A prpria legislao brasileira deixa essa questo bem clara. Alm de Resoluo 1529/1999 do Conselho Federal de Medicina, o Minist-
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Conforme deciso mdica e gestora j colocada, o transporte poder ser areo, hidrovirio ou terrestre, de acordo com as condies geogrficas de cada regio, observando-se as distncias e vias de acesso, como a existncia de estradas, aeroportos, helipontos, portos e condies de navegao martima ou fluvial, bem como a condio clnica de cada paciente, no se esquecendo da observao do custo e disponibilidade de cada um desses meios. O transporte areo poder ser indicado em aeronaves de asa rotativa, quando a gravidade do quadro clnico do paciente exigir uma interveno rpida e as condies de trnsito tornarem o transporte terrestre muito demorado, ou em aeronaves de asa fixa, para percorrer grandes distncias em um intervalo de tempo aceitvel, diante das condies clnicas do paciente. O transporte hidrovirio poder ser indicado em regies onde o transporte terrestre esteja impossibilitado pela inexistncia de estradas e/ou onde no haja transporte aeromdico, observando-se a adequao do tempo de transporte s necessidades clnicas e a gravidade do caso. O transporte terrestre poder ser indicado para reas urbanas, em cidades de pequeno, mdio e grande porte, ou para as transferncias intermunicipais, onde as estradas permitam que
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ENCAMINHAMENTOS
rio da Sade vem insistindo em vrias normas na implantao da regulao mdica, incluindo a a questo das urgncias e do transporte inter-hospitalar. Assim publicou Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 2001), a NOAS 2002, a Portaria SAS 356/2000, que tratou da regulao obsttrica e neonatal e a Portaria GM 814/2001, que regulamentou as atividades da assistncia pr-hospitalar. Mais recentemente, na Portaria 2048/02, que regulamenta o sistema nacional de urgncia e emergncia o tema especfico do transporte foi tratado, responsabilizando no SUS, os gestores municipais por organizar os seus sistemas prprios de transporte vinculados s centrais de regulao. Este dispositivo legal foi reforado novamente atravs da Portaria 1863/03 de 29/09/03. Quando se tratar de transporte intermunicipal, essa funo (prevista na NOAS 2002) dever ser do gestor estadual, viabilizando transferncias reguladas de pequenos municpios para plos micro-rregionais e regionais, de acordo com pactuaes prvias em qualquer situao e mediadas por centrais reguladoras onde elas existirem. Isso vale para as situaes clnicas, traumato-cirrgicas, obsttricas e psiquitricas. Para as situaes de necessidade de transferncia, de unidades privadas, de pacientes possuidores de planos privados de assistncia sade para unidades do SUS, deve ser cumprido o estabelecido na Resoluo CONSU 13/1998 do Conselho de Sade Suplementar, que define como responsabilidade das operadoras de planos pelo transporte, desde que autorizado o hospital pblico de referncia , aps anlise das justificativas pela remoo.
essas unidades de transporte se desloquem com segurana e no intervalo de tempo desejvel ao atendimento de cada caso. Faz parte da responsabilidade gestora a garantia de que a central reguladora possua legitimidade poltica e tcnica para regular todos os processos de transferncia para fins teraputicos ou propeduticos, tendo permanentemente acesso s informaes contnuas sobre as condies materiais e de composio de equipes das principais unidades de referncia, de forma a otimizar a orientao dos encaminhamentos e de forma responsvel. No existindo central reguladora, o esforo dos gestores deve ser no sentido de definir claramente a misso de cada unidade prestadora de servio em seu territrio de responsabilidade e o fluxo das referncias para a maioria das situaes clnicas previstas, tanto no nvel ambulatorial, para elucidao diagnstica, quanto para remoo com vistas internao hospitalar. Essa pactuao deve ser de carter pblico e de conhecimento de todos os envolvidos. Como j dito na responsabilizao profissional, aqui fica mais necessrio o contato prvio com o servio receptor e o cumprimento dos requisitos tcnicos para o transporte.
Quadro resumo dos encaminhamentos responsveis

1- Esgotar os recursos tecnolgicos da unidade de atendimento antes da deciso pela remoo; 2- Checar a estabilidade clnica (hemodinmica, respiratria e neurolgica) como condio para a deciso da transferncia, incluindo as remoes intra-hospitalares; 3- Fazer contato com a central reguladora ou o servio receptor, com justificativa e descrio pormenorizada do quadro clnico (com relatrio escrito) , dentro da grade de referncia pactuada;
4- Definir o tipo de transporte disponvel mais adequado, considerando as condies clnicas do paciente, e acionar o servio especfico na prpria unidade ou na central de transporte sanitrio; 5- Checar todas as condies logsticas do transporte, com previso dos recursos necessrios durante todo o percurso do deslocamento; 6- Na necessidade de transporte medicalizado, acompanhar o paciente com verificaes regulares das condies vitais do paciente, comunicando ao mdico regulador ou ao servio receptor todas as intercorrncias significativas; 7- Responsabilizar-se pelo paciente at o mesmo ser assumido pela equipe especfica do transporte avanado ou pelo servio receptor.
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Referncias
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CAPTULO
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ASPECTOS
TICOS DOS CUIDADOS COM A CRIANA
E O ADOLESCENTE EM SITUAES DE EMERGNCIA

Joaquim Antnio Csar Mota Rocksane de Carvalho Norton
A assistncia a uma criana ou adolescente em uma situao de emergncia apresenta algumas peculiaridades. Esse tipo de atendimento caracteriza-se por receber pacientes vistos pela primeira vez pelo mdico, sem tempo para acompanhamento e realizao de exames demorados. Por ser algo imprevisto, no h possibilidade de preparo prvio quer do profissional de sade, quer do paciente, quer dos familiares. Quanto mais grave a situao emergencial, maior a tenso de todos. A necessidade de tomar decises rpidas, a singularidade que caracteriza cada situao clnica crtica, a incerteza diagnstica e prognstica, freqentes nessas situaes, e os conflitos de valores e interesses que afloram, envolvendo a equipe de sade, a famlia e o paciente, so fatores que agravam essa tenso. Habitualmente, o profissional de sade que presta o primeiro atendimento no conhece anteriormente o paciente e no foi escolhido por ele ou pelos seus familiares, o que, aliado tenso existente, dificulta o estabelecimento de uma relao de confiana. necessrio haver presteza no atendimento em setor de emergncia pela imprevisibilidade clnica que habitualmente uma das caractersticas dos pacientes que demandam atendimento nesses locais. Muitas vezes a aparncia do paciente induz a erros de avaliao. Um paciente pode estar agitado, inquieto e poliqueixoso devido a uma fratura no complicada de um brao, enquanto um outro paciente, quieto e aparentemente calmo, pode estar entrando em falncia circulatria por hemorragia interna. Portanto, todo aquele que procura um pronto-socorro deve receber, prontamente, um primeiro atendimento. Por mais rpido que seja o atendimento, quer pela gravidade do quadro clnico do paciente, quer pelo acmulo de servio, comum nos locais de emergncia, ele h de ser gentil, cuidadoso e respeitoso. Algumas regras devem ser observadas. Enquanto se examina (se a urgncia da situao recomendar), converse com o paciente e/ou seu acompanhante para colher dados de sua histria clnica. Lembrar que, mesmo em situaes de emergncia, necessrio o consentimento do paciente ou de seu familiar
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para todo e qualquer procedimento teraputico e propedutico, exceto quando se caracteriza risco iminente de morte. Outro problema a ser encarado so as condies dos ambientes onde se d esse atendimento, os chamados prontos-socorros. Eles so, via de regra, locais superlotados, tumultuados, arquitetonicamente hostis e cujo processo de trabalho privilegia o enfrentamento dos problemas baseado em critrios objetivos de gravidade, no considerando os aspectos emocionais do usurio, e onde qualquer planejamento quase sempre atropelado pelos fatos. nesse ambiente conturbado e tenso que, quase sempre, se processa o primeiro atendimento a pessoas criticamente enfermas: ambiente hostil, com processo de trabalho tumultuado e pouco planejado, onde uma equipe de sade desconhecida da famlia e do paciente, sobrecarregada de servio e dispondo de recursos limitados e finitos, atende a algum que, subitamente, se encontra em risco iminente de morte. Como agir, eticamente, nessas situaes? Em primeiro lugar h necessidade de um esforo de todos para que os ambientes dos prontos-socorros sejam mais humanizados. Que deixem de ser antecmaras da morte (com macas desordenadamente distribudas, barulho excessivo, impessoalidade no atendimento etc.) e se tornem locais de manuteno da vida e recuperao da sade. Locais confortveis e pessoas qualificadas para receber os familiares dos vitimados e fornecer informaes adequadas e geis; dadas de forma clara e objetiva, so condies essenciais de um atendimento emergencial. Questes freqentes nesses locais, tais como a comunicao de morte ou de leso incapacitante irreversvel e a discusso a respeito da possvel doao de rgos, exigem preparo profissional e ambiente adequado para tal. Atualmente, h um esforo do Ministrio da Sade para humanizar o ambiente hospitalar com o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar. Esse programa parte da constatao de que a qualidade do contato humano um dos pontos crticos do sistema hospitalar pblico brasileiro e que necessrio mudar a forma como os hospitais se posicionam frente sua principal misso: cuidar da vida, do sofrimento e da dor de uma pessoa fragilizada pela doena. Inclui melhoria das condies de acesso e presteza dos servios, qualidade das instalaes, equipamentos e condies ambientais, clareza das informaes oferecidas aos usurios e melhoria da relao entre usurios e os profissionais de sade. E prope, tambm, parmetros para a humanizao do trabalho dos profissionais de sade como uma gesto hospitalar participativa, melhoria das condies de trabalho institucional melhorando a segurana, o conforto, os equipamentos e a higiene , apoiando os profissionais oferecendo alimentao, rea de descanso e
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convivncia, atividades recreativas e sociais, programas de atendimento s suas necessidades psicossociais e cursos de aprimoramento profissional e valorizando o seu trabalho. Evidentemente, para alcanar as metas desse programa, ser necessrio percorrer um longo caminho, dadas as condies atuais da sade pblica no Brasil. Os atos mdicos, por terem conseqncias diretas sobre as pessoas, sempre apresentam problemas ticos. Uma relao tica , sempre, permeada por valores, caractersticos dos seres humanos, e s ocorre em uma dimenso de justia e de liberdade. Liberdade no para escolher o que acontece muitas das vezes obra do destino, da fatalidade , mas para responder ao que acontece, pois a liberdade inerente da tica uma liberdade in acto, na ao. Portanto, o problema tico aparece a partir do momento em que feito um apelo iniciativa individual. Por outro lado, devemos lembrar que uma caracterstica inerente liberdade a angstia de ter que decidir entre coisas no totalmente certas ou erradas. Alm disso, no h problema, mesmo que circunscrito, para cuja soluo no sejam apresentadas mais de uma opo, entre as quais ser preciso escolher. Assume-se uma postura tica quando se escolhe escolher em vez de viver deriva das circunstncias. Em entrevista dada a Srgio Buarque de Holanda, em 1927, Pirandello diz que Cada qual pode ser um, nenhum, cem mil, mas a escolha um imperativo necessrio. E essa escolha que organiza a nossa harmonia individual, o sentimento de nosso equilbrio moral. ela que constitui a tragdia e que faz com que os meus dramas no sejam simples farsas. Eles apresentam uma lei de sacrifcio: o sacrifcio da multido de vidas que poderamos viver e que, no entanto, no vivemos (PIRANDELLO, 2001, p. 221). Fazer escolhas e responsabilizar-se por elas um imperativo tico. Ao decidirmos cada ato nosso lembrar que decidir significa cortar, romper , ns o fazemos porque nos parece ser, ressalvadas as circunstncias, o que tem mais e melhor sentido. Pois, ser tico justificar-se perante seu prprio olhar (ORTEGA Y GASSET, 1999, p. 100). Sendo o ato tico um ato de escolha, traz em seu mago algo de incerto, pois toda ao depois de iniciada escapa progressivamente do controle de quem a desencadeou. As condies onde esse ato ocorre competem com as vontades do autor da ao. Portanto, agir eticamente enfrentar dilemas, decidir, assumir responsabilidades e justificar seus atos. Quanto aos aspectos legais, a relao mdico-paciente era, anteriormente, de confiana cega, ou a falta de conhecimentos dos seus direitos levava o paciente a aceitar, sem contestaes, a atuao mdica. Hoje, a relao mdicopaciente se caracteriza, progressivamente, como uma relao de prestao de
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servios, com o usurio assumindo posturas ativas, questionando, exigindo e recusando tratamentos quando no concorda com eles. A saudvel conscientizao por parte da populao de seus direitos de cidados faz com que essa relao mude qualitativamente, tornando-a mais transparente. Por outro lado, os meios de comunicao de massa, que caracteristicamente fornecem informaes fragmentadas e por isso pouco formativas, incutem valores, tais como o novo sendo sempre o melhor, enaltecendo novas tcnicas e drogas como coisas miraculosas. E os prprios mdicos, bombardeados por propagandas de laboratrios e da indstria de equipamentos, tambm veiculam esses valores ao prescreverem, sem critrio, o ltimo medicamento lanado no mercado ou solicitando o exame mais recentemente incorporado ao arsenal propedutico. importante conhecer o que estabelece o Cdigo de tica Mdica, que, como todo cdigo deontolgico, mais indica os limites que determina uma ao. Dentro desses limites que devemos exercer uma atividade profissional tica. Ele estabelece no seu artigo primeiro que a medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade, sendo dever do mdico no apenas cuidar do indivduo, mas tambm da coletividade. No artigo sexto assinala que o mdico jamais deve utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou mental. Esse artigo deve ser analisado em conjunto com outros dois, o artigo 61 que veda ao mdico abandonar paciente sob seus cuidados por ser este portador de molstia crnica ou incurvel, devendo assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimento fsico ou psquico e o artigo 130 que veda ao mdico realizar experincias com novos tratamentos em pacientes com afeco incurvel ou terminal, sem que haja esperana razovel de utilidade para o mesmo, no lhe impondo sofrimentos adicionais. Esses artigos sinalizam que o mdico tem o dever de solidariedade incondicional com o seu paciente, no lhe impondo tratamentos fteis, que geram sofrimentos fsicos ou psquicos adicionais. Porm, outro artigo, o 57, vedando ao mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente, gera uma aparente contradio com os artigos anteriormente citados, se no atentarmos para o seu final, a favor do paciente. Essa indagao do que seja a favor do paciente remete a outra questo: quem decide isso? O artigo 59 d uma pista ao estabelecer que vedado ao mdico deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos do tratamento, com a inteno clara de colocar o paciente no caso da criana, tambm os seus pais no centro dessa deciso. Portanto, solidariedade e dilogo entre a equipe de sade e a famlia e o paciente, mantendo-se dentro dos limites impostos pela tecnologia disponvel e pelas condies clnicas do paciente, so os pilares para que o mdico cumpra o preceito de cuidar dos indivduos e da sociedade, sempre em favor do paciente sob seus cuidados.
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Especificamente em relao ao atendimento em situaes de emergncia, esse cdigo estabelece em seu artigo 36 que o mdico no pode afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro mdico encarregado do atendimento de seus pacientes em estado grave. J o artigo 58 obriga o mdico a atender paciente que o procure em caso de urgncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de fazlo. Esse cdigo de tica mantm-se coerente com a Constituio do Brasil, chamada de Constituio Cidad no coincidentemente, ambos promulgados no mesmo ano, 1988 por ser centrada nos direitos do cidado. Dentro dessa mesma linha de proteo aos direitos do cidado, o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei Federal de 12/10/1990) instituiu normas de proteo s crianas e aos adolescentes com garantia expressa de assistncia mdica integral e universal, assegurando a presena de um familiar durante todo o tempo de atendimento e/ou internao (alojamento conjunto). Alm disso, estabeleceu que casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra a criana ou o adolescente devem ser, obrigatoriamente, comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuzo de outras providncias legais. O profissional de sade que deixar de comunicar autoridade competente tais casos fica sujeito a penalidades administrativas. Como uma parte considervel dos casos de maus-tratos atendida em servios de emergncia, o profissional de sade que trabalha nesses locais deve ficar atento a essa possibilidade, principalmente naqueles casos de traumas e acidentes que fogem do padro habitual ou quando h incoerncia entre o quadro clnico apresentado pela criana ou o adolescente e a histria narrada pelo acompanhante. Portanto, ao cuidar de uma criana criticamente enferma, muitas vezes no limite entre a vida e a morte, as decises tm que ser tomadas rapidamente, sob presso as mais variadas. Ao tomar essas decises, tais como iniciar ou no, ou retirar um tratamento, a equipe de sade v-se, freqentemente, frente a um dilema, cuja superao s possvel se considerarmos trs aspectos da questo, igualmente relevantes: os aspectos ticos, legais e tcnico-cientficos. na intercesso dos aspectos ticos, tcnicos e legais que as decises no atendimento em servios de emergncia devem ser tomadas, envolvendo a equipe de sade aspectos tcnico-cientficos , a equipe de sade, a criana e seus familiares aspectos ticos e a sociedade e o Estado aspectos legais. Mantendo-se dentro das prescries legais e respaldados pelo conhecimento cientfico e assumindo a responsabilidade das decises, respeitando saberes, de reas diversas de conhecimento, e valores, por envolver a criana, sua famlia, a sociedade e a equipe de sade, alm de aceitar divergncias e enfrentar conflitos de interesses, inerentes a toda tomada de deciso plural, o objetivo final cuidar do paciente dignamente. Do ponto de
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vista tcnico-cientfico, tentando recuperar a sua sade, mantendo-o livre das dores e dos sofrimentos tanto quanto possvel. Do ponto de vista do direito, mantendo-o ou a sua famlia como o sujeito que decide a respeito dos procedimentos a serem realizados. Do ponto de vista tico, ouvindo e respeitando seus sentimentos, valores e esperanas. Quanto mais desenvolvidas estiverem estas trs esferas tica, legal e tcnico-cientfica e tanto maior o grau de intercesso entre elas, mais fundamentadas e ticas sero as decises tomadas. Esse um grande desafio a todos que trabalham em servios de urgncia e emergncia no Brasil, onde h problemas graves nessas trs reas. A falta de cidadania dificulta o exerccio pleno da autonomia, cerne de qualquer deciso tica. Grande parte da populao ainda no usufrui os direitos ditos de primeira gerao direito liberdade e propriedade e menos ainda dos ditos direitos sociais direito sade, educao etc... , que requerem uma interveno ativa do Estado para a sua garantia. A escassez crnica de recursos e uma distribuio no eqitativa, tornam o acesso ao tratamento desigual e injusto. Para bem exercer sua atividade em um setor de emergncia, o mdico h de ter as virtudes da prudncia, da coragem o meio termo entre o medo e a temeridade e da solidariedade. E lembrar que tanto a nossa Carta Magna artigo 5 do captulo 1 que estabelece a inviolabilidade do direito vida quanto o Cdigo de tica Mdica artigo 6 que estabelece que o mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana devem nortear a sua ao profissional. Pois o respeito vida humana o cerne da profisso dos profissionais de sade. Esse respeito transcende a apenas manter viva uma pessoa. Devemos assumir o papel de guardies de uma vida digna para todos, tratando os enfermos, especialmente em situaes de maior vulnerabilidade como em situaes emergenciais, com respeito aos seus direitos de cidado e com solidariedade. Agindo assim, cumpre-se o principal preceito de nossa Constituio e de nosso Cdigo de tica: o respeito vida.
Referncias
FRANA, GV. Comentrios ao Cdigo de tica Mdica. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1994: 175. ORTEGA, Y; GASSET J. Misso da universidade. Traduo de Dayse JL, Carnt, Ferreira H. Rio de Janeiro: Eduerg; 1999, p. 100. PIRANDELLO, L. Um, nenhum e cem mil. Traduo: Maurcio Santana Dias. So Paulo: Cosac & Naify Edies; 2001, p. 221.
392
ATENO
AUTORES
ADRIANNE MARY LEO SETTE E OLIVEIRA

Especialista em Terapia Intensiva Peditrica; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutora do Curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) e do Curso de Reanimao Neonatal. Mdica do CTI Peditrico do Hospital das Clnicas da UFMG.
ALEXANDRE FERREIRA RODRIGUES

Professor adjunto do departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG; doutor em Pediatria; membro do Grupo de Gastroenterologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UFMG; plantonista do CTI Peditrico do Hospital das Clnicas e do Hospital Joo XXIII FHEMIG; instrutor do Curso de Trauma em Pediatria da Sociedade Mineira de Pediatria.
ANA CRISTINA SIMES E SILVA

Professora adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG; mestre em Fisiologia e Farmacologia pelo Instituto de Cincias Biolgicas da UFMG; doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutora do Curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS).
ANIELLA PEIXOTO ABBAS

Especialista em Pediatria. Membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; mdica do CTI Peditrico e do Servio de Neonatologia do Hospital das Clnicas da UFMG.
AUGUSTO SETTE CMARA VALENTE

Cirurgio Plstico da Unidade de Pequenos Ferimentos do Hospital Joo XXIII.
CLAIRTON FEITOSA DE SOUZA

Oftalmologista Fellow do Depto. de Retina & Vtreo Instituto/Fundao Hilton Rocha.
393
CLAUDIA DANIELA DRUMMOND

Plantonista do CTI Peditrico do Hospital das Clnicas, do Hospital Joo XXIII e do Hospital Vila da Serra; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG.
DIVINO MARTINS DA COSTA

Professor assistente do Departamento de Pediatria da UFMG. Membro da Unidade de Tratamento de Queimados do Hospital Joo XXIII.
EDUARDO CARLOS TAVARES

Professor adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG; mestre e Doutor em Medicina; membro do Grupo de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Fac. Medicina da UFMG e dos departamentos cientficos de Neonatalogia da Sociedade Mineira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Pediatria; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutor do Curso de Suporte Avanado de Vida em Neonatologia (NALS); preceptor do mdulo de Neonatologia da Residncia Mdica em Pediatria do Hospital das Clnicas da UFMG.
FABIO AUGUSTO GUERRA

Professor adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG; mestre e Doutor em Medicina; membro do Grupo de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Fac. Medicina da UFMG e dos departamentos cientficos de Neonatalogia da Sociedade Mineira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Pediatria; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutor do Curso de Suporte Avanado de Vida em Neonatologia (NALS); preceptor do mdulo de Neonatologia da Residncia Mdica em Pediatria do Hospital das Clnicas da UFMG.
GUILHERME BIZZOTO DA SILVEIRA

Professor assistente do Departamento de Pediatria da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria do Hospital das Clnicas da UFMG.
GUSTAVO BELLOZI DE ARAJO

Cirurgio-dentista, especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais; cirurgio bucomaxilofacial da Equipe de Urgncia do Hospital Joo XXIIIFHEMIG; membro do Corpo Clnico do Hospital So Sebastio, Viosa MG; membro do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
394
ATENO
GUSTAVO SILVA NERY

Oftalmologista - Fellow do Depto de Crnea Instituto/Fundao Hilton Rocha.
HELVCIO MIRANDA MAGALHES JNIOR

Mdico especialista em Clnica Mdica e Epidemiologia, doutorando em Sade Coletiva na UNICAMP; ex-coordenador de Urgncia e Emergncia da SMS de Belo Horizonte e da SES de Minas Gerais; e Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte.
HENRIQUE DE ASSIS FONSECA TONELLI

Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; coordenador do Curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) do plo Minas Gerais; mdico do CTI Peditrico do Hospital das Clnicas da UFMG; membro do Grupo de Cardiologia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG.
JIVAGO NASCIMENTO QUEIROZ

Oftalmologista Diretor de Centro Especializado Oftalmolgico Queiroz CEOQ BA. Mestrando pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. Fellow do Depto. de Retina & Vtreo Instituto/Fundao Hilton Rocha.
JOO ANGELO MIRANDA DE SIQUEIRA

Staff/Preceptor do Depto. de Crnea, Catarata & Refrativa Instituto/ Fundao Hilton Rocha; diretor do NOBHE Ncleo de Oftalmologia de BH; doutorando do Hospital So Geraldo Faculdade de Medicina UFMG; cirurgio da Equipe de Trauma Ocular Hospital Joo XXIII. FHEMIG.
JOAQUIM ANTNIO CSAR MOTA

Professor adjunto, doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; membro do Comit de tica em Pesquisa da UFMG; mdico do Hospital das Clnicas UFMG; mdico do Setor de Urgncia do Centro Geral de Pediatria da Fundao Hospitalar de Minas Gerais; membro do Comit de tica em Pesquisa da UFMG.
JOS AMRICO DE CAMPOS

Professor adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG.
395
JOS BELISRIO FILHO

Psiquiatra infantil; mestre em pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG; membro da Associao Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil; doutorando em Educao e Sade Coletiva pela FIOCRUZ.
LNI MRCIA ANCHIETA

Professora adjunto do departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG; doutora em Pediatria; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutora do Curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) e do Curso de Reanimao Neonatal. Mdica do CTI Peditrico do Hospital das Clnicas da UFMG.
LETCIA LIMA LEO

Mestre em pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG; plantonista do CTI Peditrico do Hospital das Clnicas da UFMG.
LEVI COSTA CERQUEIRA FILHO

Neonatologista do Berrio do Hospital das Clnicas da UFMG e da Maternidade Municipal de Betim; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG.
LUCIANA DOLABELA VELLOSO GAUZZI

Preceptora da residncia de neuropediatria do Centro Geral de Pediatria FHEMIG Belo Horizonte; neuropediatra do Hospital Regional de Betim.
LUS HENRIQUE PEROCCO BRAGA

Membro do Servio de Cirurgia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG; professor substituto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG; mestre em cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG.
MARCELO ELLER MIRANDA

Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG; mestre e doutor em Cirurgia; scio titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Peditrica; membro do Servio de Cirurgia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutor do Curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS).
396
ATENO
MRCIA CRISTINA DA SILVA

Neurocirurgi do Hospital So Camilo Belo Horizonte; neurocirurgi do Hospital Joo XXIII FHEMIG Belo Horizonte; mestre em Neurocirurgia University of Toronto Canad.
MRCIA PENIDO
Instrutora do Curso de reanimao neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria; mestranda do curso de ps-graduao em pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG; intensivista peditrica do Hospital do IPSEMG; neonatologista da Unidade neonatal do Hospital Vera Cruz Contorno e do Hospital Mater Dei.
MARCOS CARVALHO DE VASCONCELLOS

Professor Assistente do Departamento de Pediatria da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria do Departamento de Pediatria da UFMG; instrutor do curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) do plo Minas; mdico da Enfermaria de Pediatria do Hospital das Clnicas da UFMG; pediatra do Hospital Vila da Serra.
MARCOS DANIEL DE FARIA

Mestre em Engenharia Biomdica pela COPPE/UFRJ; ttulo superior de Anestesiologia (TSA/SBA); anestesista do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutor do CET/SBA do Hospital das Clnicas da UFMG.
MARIA DO CARMO BARROS DE MELO

Doutora, professora adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG; plantonista do Centro de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutora do curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) do plo Minas Gerais; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria do Departamento de Pediatria da UFMG; membro do Setor de Gastroenterologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UFMG.
MARINA TROPIA GRANJA GUERZONI

Professora assistente do Departamento de Pediatria da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutora do Curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS); mdica da Unidade Neonatal do Hospital das Clnicas da UFMG.
397
MITIKO MURAO
Mdica do Servio de Hematologia do Hospital das Clnicas da UFMG; mdica da Fundao Hemominas.
MONALISA MARIA GRESTA

Mestre em enfermagem pela EEUFMG; especialista em terapia intensiva adulto-peditrica; enfermeira do CTI Peditrico do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutora do PALS Grupo de Estudos em Reanimao Peditrica HC-UFMG.
REGINA MARIA PEREIRA

Cirurgi peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG; mestranda do Programa de Ps-graduao em Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
REYNALDO DE OLIVEIRA GOMES

Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG; instrutor do Curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS); mdico da Enfermaria de Pediatria do Hospital das Clnicas da UFMG.
ROCKSANE DE CARVALHO NORTON

Professora adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG; chefe do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG; doutora em Pediatria; membro do Setor de Gastroenterologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UFMG; plantonista do pronto atendimento do Hospital das Clnicas da UFMG; membro do Comit de tica em Pesquisa da UFMG.
SRGIO DINIZ GUERRA

Coordenador e instrutor do Curso de Trauma em Pediatria da Sociedade Mineira de Pediatria; coordenador da UTI Peditrica do Hospital Joo XXIII FHEMIG; coordenador da Ps-graduao em Trauma na Infncia e na Adolescncia da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais CPG Ncleo de Pesquisas em Trauma; mestrando em Pediatria pela UFMG.
SNIA MATOSO CALUMBY HERMONT

Pediatra do Hospital Vila da Serra e do CTI Peditrico do Hospital da Previdncia do Estado de Minas Gerais; instrutora do Curso de Reanimao Neonatal.
VASCO DE OLIVEIRA ARAJO

Cirurgio-dentista, especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais; coordenador das Equipes de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial dos Hospitais Joo XXIII e Maria Amlia LinsFHEMIG; membro do Corpo Clnico dos Hospitais Belo Horizonte, Luxemburgo e Mater Dei; membro do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
WANDILZA FTIMA DOS SANTOS

Neonatologista do Berrio do Hospital das Clnicas da UFMG; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG.
YERKES PEREIRA E SILVA

Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG; anestesista e neonatologista do Hospital Vera Cruz Life Center; membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiopulmonar do Hospital das Clnicas da UFMG.

Atencao Urgencias Emergencias Pediatria

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MINISTRIO DA SADE DO BRASIL SECRETARIA ESTADUAL DE SADE FUNDAO EZEQUIEL DIAS ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Ateno s urgncias e emergncias em pediatria

Maria do Carmo Barros de Melo Marcos Carvalho de Vasconcellos

Ateno s urgncias e emergncias em pediatria

Belo Horizonte, 2005

Copyright 2005 by Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcellos

Capa/Editorao eletrnica Gutenberg Publicaes Reviso Rosemara Dias

Trauma ocular na infncia ................................ 91 Trauma dentrios ................................................... 99

Henrique de Assis Fonseca Tonelli, Reynaldo Gomes Oliveira...... 303

Marcelo Eller Miranda......................................................................... 337

Lus Henrique Perocco Braga...............................................................341

Jos Ferreira Belisrio Filho.............................................................359

Joaquim Antnio Csar Mota, Rocksane de Carvalho Norton........ 387

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Sinais e sintomas de gravidade

TABELA 1 FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

TABELA 1 FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Lmina do Laringoscpio: _________________________ Folha preenchida por: Tubo endotraqueal:_______________________________

TABELA 3 SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE EM CRIANAS E ADOLESCENTES

TABELA 4 SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

TABELA 4 SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS (CONTINUAO)

TABELA 5 SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE NO LACTENTE

TABELA 6 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO LACTENTE DE APARNCIA SPTICA

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

TABELA 6 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO

TABELA 7 PERCENTIL 5 PARA PRESSO ARTERIAL SISTLICA (LIMITE INFERIOR)

TABELA 8 SEQNCIA DE MANOBRAS DE SUPORTE BSICO DE VIDA

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

TABELA 9 GASOMETRIA NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

cardiopulmonar prolongada ou em choque de difcil resposta a volume e agentes inotrpicos.

Insuficncia renal aguda

Figura 1 Testando conscincia.

Figura 2 Chamar por AJUDA!

Figura 3 Virar o paciente em bloco.

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 4 Abertura de vias areas.

Figura 5 Abertura de vias areas no trauma.

Figura 6 Ver, ouvir e sentir.

Figura 7 Respirao boca a boca.

Figura 8 Respirao boca/nariz-boca.

Figura 9 Ventilao com unidade ventilatria.

Figura 10 Pulso braquial. Figura 11 Pulso carotdeo.

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 12 Compresses torcicas no lactante.

Figura 13 Compresses tracicas na criana.

Figura 14 Compresso torcica em maiores de 8 anos.

Figura 15 Ressuscitao no recm-nascido.

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

inativada em solues alcalinas;

Consideraes na administrao de drogas e fludos

E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

DE VIAS AREAS COM

PROTEO DA COLUNA CERVICAL

C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Lmina do Laringoscpio: _ Folha preenchida por: Tubo endotraqueal:_______