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INTRODUCCION En la dcada de 1940, Haagensen incluyo el cncer de mama asociado al embarazo a su lista de formas de cncer de mama que no se operaban. Este autor observ que casi todas las pacientes embarazadas tratadas de cncer de mama presentaban resultados desalentadores y que ninguna sobreviva cinco aos despus de la mastectoma. Por esta razn, concluyo que la ciruga, nica forma de tratamiento de cncer de mama en la poca, era contraindicada en el cncer de mama asociado al embarazo. Sin embargo ms tarde, gracias al avance de los conocimientos sobre la enfermedad y al enfoque multiteraputico, la idea de una patologa extremadamente grave, incurable y sin perspectivas de tratamiento dio paso a un enfoque menos pesimista.1 Durante tiempo se ha tenido la sensacin que la asociacin entre la gestacin y el cncer de mama supona una evolucin desfavorable de la enfermedad en todos los casos y provocaba una disminucin dramtica de la supervivencia de las pacientes. Es cierto que en la mayora de las series histricas los estadios de la enfermedad son ms altos en las mujeres embarazadas que en las no gestantes y lgicamente esto supone una evolucin ms desfavorable. Sin embargo, al realizar un cuidadoso anlisis se pone de manifiesto que los factores que provocan esta situacin no estn motivados tanto por el embarazo sino por otros que estn ligados a la edad de las pacientes, y al retraso en el diagnstico al no identificar las formas de aparicin en la mama gestante. En general se observa que el riesgo de cncer de mama est directamente asociado con el nmero de ciclos ovulatorios en la vida de la mujer, lo cual explica por qu las multparas, que presentan un menor nmero de ciclos ovulatorios durante la edad reproductiva, corren menos riesgo de contraer neoplasia maligna de mama3. Esta tambin es una de las explicaciones probables del aumento gradual observado en la incidencia del cncer de mama en todo el mundo2. Ante el cambio de hbitos reproductivos de la mujer moderna, especialmente con relacin al nmero de hijos y a la edad del

primer embarazo, ahora las mujeres tienen un nmero de ciclos ovulatorios mucho mayor que en el pasado; por tanto, estn ms expuestas al riesgo de cncer de mama3. En trminos generales se puede afirmar que la gestacin retrasa significativamente el diagnstico del cncer de mama. Esto es as debido a que durante el embarazo se producen una serie de cambios muy importantes tanto en la anatoma mamaria, con proliferacin intensa tbulo-alveolar, aumento de la vascularizacin de la glndula y cambios en el metabolismo celular que son progresivos hasta el parto. Todos estos acontecimientos hacen a la mama grvida mucho ms difcil de explorar, la exploracin clnica ofrece menos datos conforme aumenta la edad gestacional y por ello resulta muy importante una minuciosa exploracin clnica de la mama en las primeras semanas de gestacin 4. Por otro lado los cambios fisiolgicos gravdicos limitan la sensibilidad de la mamografa y ecografa5, 6. A esta dificultad se asocia con relativa frecuencia la falta de atencin en la aparicin de sntomas mamarios por parte de los obstetras que los asumen como cambios de la mama gestante. Probablemente esto explica, en parte, la creencia de que el embarazo influye sobre el cncer de mama hacindolo evolutivamente mucho ms agresivo, siendo el diagnstico primario en estadios ms avanzados7.

DEFINICION

La asociacin de cncer de mama y embarazo se define como la aparicin de un tumor maligno mamario en la gestacin o durante el primer ao posparto. Se trata de una situacin infrecuente, que es diagnosticada en aproximadamente 1 de cada 3.000 partos 9, 10. Las pacientes embarazadas afectadas por el cncer tpicamente manifiestan un tumor mamario indoloro y con menor frecuencia descarga por el pezn11, 12. La pesquisa de un cncer de mama durante el embarazo es compleja transcurriendo, varios meses antes de su confirmacin diagnstica13,
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. Este retraso se atribuye a varias razones destacan los

cambios fisiolgicos que ocurren en las mamas durante embarazo por la influencia hormonal y la presuncin de enfermedad benigna por parte del mdico y/o de la paciente.

EPIDEMIOLOGIA

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), alrededor del 9 % de las mujeres desarrollarn un cncer de mama a lo largo de su vida, lo que convierte a este tipo de cncer en uno de los ms frecuentes en este segmento de la poblacin, donde se diagnostican ms de 1.000.000 nuevos casos en el mundo. Estudios internacionales demuestran que el cncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer despus de los 25 aos15, 16. El 13 % de los cnceres en la mujer se diagnostican durante la edad reproductiva, el cncer de mama se presenta en uno de cada 1.000 a 3.000 embarazos, entre 1 y 3 % de los cnceres de mama son diagnosticados durante la gestacin o el puerperio 17, 18,19, con un rango de edad de aproximadamente 32-38 aos. Esta asociacin tiene cada vez ms importancia en el mundo pues existe un aumento progresivo en la incidencia de cncer de mama y embarazo en mujeres entre 30 y 40 aos. Esta frecuencia aumenta si solo se consideran los cnceres que aparecen en mujeres en edad frtil o con edades inferiores a los 30 aos estando entonces en el rango entre el 7 % y el 34 % segn las series. A grandes rasgos podemos mencionar entre los factores de riesgo: los hormonales o reproductivos, los alimentarios, la actividad fsica, la exposicin a radiaciones y en menor medida la polucin ambiental. Entre los factores de riesgo reproductivos u hormonales, se sabe que la menarca temprana aumenta el riesgo de padecer cncer de mama tanto pre como en la pos menopausia. Por otro lado, la paciente nulpara tiene mayor riesgo de padecer cncer de mama en la pos menopausia que las multparas. Sin embargo la paridad no parece ser un factor protector en la pre menopausia, sino que por el contrario, aumenta el riesgo20.

La primiparidad tarda (ms de 35 aos) aumenta el riesgo tanto en pre como en pos menopausia. La lactancia materna tambin disminuye el riesgo de padecer cncer de mama en la pos menopausia. El elevado consumo de grasas con la dieta y la obesidad aumentan el riesgo de padecer cncer de mama ms de dos veces, probablemente por el aumento de estradiol srico 20. La frecuencia real del cncer de mama asociado a la gestacin no es fcil de determinar ya que el periodo latente de esta neoplasia hace posible que un nmero no despreciable de estas pacientes hayan podido estar embarazadas durante la evolucin de la enfermedad.

CLASIFICACION

Sistema TNM: comprende dos mtodos: el clnico y el patolgico, ambos aplicables y diseados con diversos propsitos20, entre ellos la estatificacin (TABLA 3) El clnico elaborado sobre los datos semiolgicos iniciales, se emplea para la indicacin de tratamiento primario. El patolgico elaborado sobre los hallazgos anatomopatologicos, aporta datos precisos sobre la extensin de la enfermedad y se emplea para la indicacin del tratamiento adyuvante y para establecer un pronstico. Clasificacin del T Clasificacin clnica (la clasificacin patolgica se corresponde a la clnica) Tx: imposibilidad de determinar el tamao del tumor primario. T0: tumor primario no evidente. Tis: (CDIS) carcinoma in situ o carcinoma intraductal (CLIS) carcinoma lobulillar in situ (PAGET) enfermedad de Paget sin tumor asociado. T1: tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor T1 mic: Microinvasion 0,1cm o menos en su dimetro mayor T1a: ms de 0,1cm pero no ms de 0,5cm en su dimetro mayor. T1b: mayor de 0,5cm pero menor o igual a 1cm. T1c: mayor a 1cm pero menor o igual a 2cm. T2: tumor mayor de 2cm pero menor o igual a 5cm en su dimetro mayor.

T3: tumor mayor de 5cm en su dimetro mayor. T4: tumor de cualquier medida con extensin a pared torcica o piel. La pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y serrato mayor. No incluye musculo pectoral. T4a: extensin a pared torcica. T4b: edema (incluye piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o ndulos drmicos satlites confinados a la misma mama. T4c: ambos. T4d: carcinoma inflamatorio.

CLASIFICACION DEL N Clasificacin anatmica AXILARES Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del musculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios. Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del musculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter. Nivel III (vrtice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor. INFRACLAVICULAR O SUBCLAVICULAR MAMARIOS INTERNOS SUPRACLAVICULAR HOMOLATERAL

Clasificacin clnica Nx: ganglios regionales no determinados. N0: ausencia de ganglios metastasicos. N1: metstasis en ganglios axilares homolaterales. Mviles. N2a: mts en ganglios axilares homolaterales fijos entre s o a otras estructuras. N2b: mts en ganglios mamarios internos clnicamente evidentes, sin mts axilares clnicamente evidentes. N3a: mts en ganglios subclaviculares. N3b: mts en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clnicamente evidentes. N3c: mts en ganglios supraclaviculares homolaterales.

CLASIFICACION DEL M Mx: no puede determinarse mts a distancia. M0: sin mts a distancia. M1: mts a distancia (los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados mts a distancia)

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA SEGN OMS20 (TABLA 2)

FISIOPATOLOGIA

El embarazo induce tanto proliferacin como diferenciacin del epitelio mamario con crecimiento lobular y alveolar. La diferenciacin de los alvolos en clulas maduras que producen leche requiere el estimulo del cortisol, insulina y prolactina. El peso de las mamas casi se duplica, con un incremento de 180% en el riego sanguneo. El aumento de tamao, peso, vascularidad y densidad, dificultan la deteccin de tumores tanto desde el punto de vista clnico como mamogrfico. Las hormonas desempean un papel fundamental en la etiologa del cncer de mama; se plantea que la exposicin a altos niveles hormonales, como ocurre en el embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad. Durante esta etapa en la vida de la mujer el riesgo de estimulacin y crecimiento de un tumor est incrementado como consecuencia del medio hormonal: estrgenos, progesterona, hormona del crecimiento y otos factores de crecimiento tumoral como la insulina que estn elevados. Todos estos receptores hormonales estn presentes en las clulas de un tumor de mama, pero slo el estado hormonal no justifica la aparicin de un cncer de mama durante el embarazo, sino cuando se asocia a mujeres que tienen su primer embarazo despus de los 35 aos21, 22, 23. Est bien establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el riesgo de cncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los embarazos ulteriores. En las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del riesgo de cncer de mama en el momento de su primer embarazo22, 23, 24 puede suponerse que es una consecuencia de que el parnquima mamario estuvo expuesto a estimulacin carcinognica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo. El conocimiento de la biologa del tumor permite establecer estrategias teraputicas y pronstico. El anlisis del tumor por mtodos

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inmunocitoqumicos es ms sensible y ofrece las caractersticas biolgicas de estos22, 19 permite establecer la historia natural y determinar la agresividad del mismo (tabla 1)26. El HER2/neu y p53 as como los RE negativos estn normalmente asociados con la agresividad del tumor. El cncer de mama HER2 positivo se caracteriza por una mayor cantidad de la protena HER2 en la superficie de las clulas tumorales, hecho que se denomina positividad HER2 o sobre expresin de HER2. Esta condicin se asocia a una forma especialmente agresiva de la enfermedad que responde mal a la quimioterapia. Un Ki alto y una p53 constituyen marcadores que reflejan una alta proliferacin del tumor. No est demostrado el valor real de RE negativo pues pudiera estar en relacin con los niveles elevados de estrgeno por el embarazo. Los efectos de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 sobre la incidencia de cncer de mama y embarazo no estn claros, pero las pacientes con estas mutaciones pudieran tener un riesgo incrementado cuando se embarazan22, 23, 25.

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CLINICA

Cualquier anormalidad que se presente en la mama de la gestante debe ser estudiada del mismo modo que se estudiara en la paciente no embarazada. La presentacin ms comn de un cncer de mama durante el embarazo es un bulto no doloroso que es descubierto por la paciente. El cncer de mama debe ser sometido a programas de deteccin precoz en el embarazo, a pesar de los sorprendentes cambios fisiolgicos que se producen en la mama, como un aumento del tamao del pezn y un incremento del tejido glandular, el cual produce a su vez un incremento de la sensibilidad4. Signos y sntomas mamarios: Tumor: es el principal signo presente en el 80% de los casos. Su ubicacin ms frecuente es en el cuadrante superoexterno. La localizacin en cuadrantes internos e inferiores, infrecuente, aumenta la sospecha de malignidad por no ser territorio habitual de los procesos benignos20. A la movilizacin se desplaza con dificultad adherido a la glndula y no dentro de ella. Sus borde poco netos y de difcil delimitacin. Retraccin: en piel se manifiesta como aplanamiento, deformacin de contornos y umbilicacin y es un fuerte indicador de malignidad. Puede ser espontanea o provocada por los cambios de posicin. La retraccin en el pezn acompaa a otras patologas centrales benignas. En cncer es un signo ms tardo y se asocia a un tumor de dificultosa palpacin por ubicarse central o profundo20.

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Derrame por pezn: en la embarazada puede prestarse a confusin. En el cncer es infrecuente, suele ser hematico, unilateral, uniporo. Lesin del pezn: las costras deben removerse sin dificultad. Si dejan una superficie desepitelizada o sangrante presumir enf. De Paget. Dolor: es un sntoma tardo y solo presente en el 5% de las pacientes como sntoma inicial. En la paciente embarazada es frecuente por el aumento de sensibilidad propio de la mama en la lactancia; por lo que no lo convierte en un sntoma gua. Signos Axilares: las adenopatas metastasicas son inicialmente mviles y de difcil diferenciacin de las lipomatosas. Cuando el tumor supera la capsula del ganglio e invade estructuras vecina, grasas u otras adenopatas, pueden palparse como un conglomerado o como un rosario de ganglios.

Signos Supraclaviculares: el solo hecho de palpar un ganglio en esta localizacin es patolgico. Suelen ser nicas, mviles y de pequeo tamao que no superan 1cm20.

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DIAGNOSTICO

Es importante realizar un examen clnico meticuloso de la mama en la visita inicial del embarazo, considerando que los cambios que se producen en el primer trimestre todava no son importantes y la exploracin es mas fidedigna. Los retrasos diagnsticos se atribuyen frecuentemente a que el mdico tiende a no tomar en consideracin las quejas de la paciente o los hallazgos anormales de la mama en el embarazo. La secrecin serosanguinolenta es normal en el embarazo tardo, sin embargo la presencia de un ndulo requiere siempre una pronta y definitiva valoracin. Casi todos los casos de cncer mamario durante el embarazo se manifiestan como tumor indoloro y hasta 90% de stos se identifican por autoexploracin. El retraso medio en el diagnostico de cncer de mama durante el embarazo llega a ser de 3 a 7 mese o incluso mayor4, 27. De las pruebas convencionales para el diagnstico por la imagen de la patologa mamaria podemos concluir lo siguiente:

MAMOGRAFIA Es la prueba fundamental para la valoracin de una masa palpable. Esta prueba puede realizarse durante el embarazo con seguridad para el feto utilizando protecciones abdominales con plomo y no impide la posibilidad de una lactacin posterior. Si bien es cierto que en el pasado no se indicaba por el temor de irradiacin fetal, estudios recientes no avalan esta creencia, puesto que con las 2 proyecciones estndar del examen se somete al feto a slo 0.4mcCy (0.004 Gy) establecindose que dosis menores de 5 cGy no provocara aumento del riesgo de malformaciones congnitas, aborto o restriccin del crecimiento fetal por radiacin ionizante. Debido a los cambios fisiolgicos gravdicos la tcnica sufre una

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disminucin de la sensibilidad y especificidad, con una tasa de falsos negativos de hasta un 50% para algunos autores. Sin embargo, Swinford28 en un estudio en el que comparaba las imgenes mamogrficas de pacientes antes y durante la gestacin no encontr diferencias significativas en cuanto a la densidad mamaria. Liberman29 y colaboradores, en una serie publicada en el ao 1994 dan una sensibilidad a la prueba de solo el 78% y Ahn 30 retrospectiva, aporta una sensibilidad del 86,8%. en otra serie

ECOGRAFIA MAMARIA Distingue las masas qusticas de las slidas. Si es qustica y de contenido hemorrgico, ste debe remitirse para estudio citolgico. Si el contenido es claro, dicho estudio no es absolutamente necesario realizarlo, pero s la vigilancia ecogrfica del quiste para asegurar que no vuelve a rellenarse. La ecografa no es capaz de discriminar de modo concluyente las lesiones benignas de las malignas. La asociacin de mamografa y ecografa permite establecer en la mayora de los casos un diagnstico de sospecha. Adems la ecografa, con las nuevas sondas de alta frecuencia es muy segura para localizar, dirigir y confirmar la puncin aspiracin con aguja fina o biopsia con aguja gruesa sobre una masa sospechosa. Por ello podemos concluir que es una tcnica complementaria de la mamografa, de fcil realizacin, muy til y sin repercusiones para el feto.

PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF), BIOPSIA CON AGUJA GRUESA (BAG) Y BIOPSIAS ESCISIONALES Como consecuencia de los cambios acontecidos en la mama durante el embarazo, el estudio citolgico por medio de una PAAF debe ser valorado por citlogos expertos, debido a que pueden existir tanto falsos negativos como positivos. La exactitud de la PAAF depende en

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gran medida de la experiencia del citlogo con los cnceres de mama asociados al embarazo. En la actualidad se est dejando de realizar por dos motivos fundamentales. El primero por la falta de especificidad debido a los cambios estructurales de la mama y el segundo porque no se obtiene suficiente material tumoral para realizar los necesarios estudios inmunohistoqumicos previos al tratamiento. Las biopsias con aguja gruesa (BAG), obtienen cilindros de tejido y son ms apropiadas para un diagnstico histopatolgico correcto. Es una tcnica segura y bien aceptada por las pacientes, por lo que se debe considerar de primera eleccin. Por otra parte al obtener tejido podemos valorar el grado de diferenciacin y realizar estudios inmunohistoqumicos. La biopsia con aguja gruesa puede ser el procedimiento con mejor costeefectividad. Las biopsias escisionales, son para algunos autores el "goldstandard" del diagnstico, sin embargo no est exenta de complicaciones como infeccin, hematomas o ms raramente fstulas lcteas. Pueden realizarse con anestesia local o general. Si la biopsia se realiza en el posparto y para evitar las fstulas lcteas, se debe retirar la lactacin con unos das de antelacin y vaciar la mama de leche vendndola.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN) Fuera del embarazo es cada vez ms utilizada tanto para el diagnstico como para el seguimiento de pacientes tratadas, sin embargo durante la gestacin slo debera utilizarse en casos muy especficos dado que se utiliza gadolinio el cual cruza la placenta y se ha asociado con anormalidades fetales en ratas. No hay estudios que aseguren su inocuidad para el feto en humanos (categora C). Si se utiliza en el posparto debera valorarse la retirada de la lactacin temporal o definitivamente.

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ANATOMA PATOLGICA. INMUNOHISTOQUMICA El tipo histolgico ms frecuentemente observado en mujeres embarazadas es al igual que fuera de la gestacin, el carcinoma ductal infiltrante (82%), seguido del carcinoma lobulillar infiltrante (15%). Prcticamente no se observan carcinomas inflamatorios durante la gestacin (1.5-4%) 17. Los tumores malignos mamarios durante el embarazo son ms indiferenciados que fuera de l, siendo la mayor parte moderada o sobre todo mal diferenciados. La afectacin axilar de los ganglios linfticos es ms elevada durante el embarazo que fuera de l (54% vs. 38%)
31

. La

mayor afectacin ganglionar axilar est relacionada fundamentalmente con el mayor tamao tumoral y el peor grado de diferenciacin. No es infrecuente observar invasiones extranodales y vasculares. No est claro si estas diferencias se deben a un retraso en la deteccin o si el incremento de la vascularizacin de la mama durante el embarazo, los altos niveles hormonales circulantes y el estado de inmunosupresin de la gestacin acelera el curso del cncer. Se han descrito muy pocos casos de metstasis en la placenta y cuando se han visto, el diagnstico se ha realizado en el posparto. No se ha encontrado afectacin fetal. El perfil inmunohistoqumico es diferente al observado fuera del embarazo. Hay mayor porcentaje de tumores con receptores para estrgenos y progesterona negativos, con un 60%, mientras que positivos para ambos en muchas series no superan el 10% 32. La presencia del Ki67 y la sobreexpresin de HER-2/neu son altas (28-58%), la sobreexpresin de p53 es del 50% y no difieren del hallado en pacientes de edades similares fuera del embarazo.

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TRATAMIENTO

Es fundamental considerar el momento de la gestacin en el que se realiza el diagnstico ya que las controversias ms importantes se establecen en los casos en los que el cncer de mama aparece durante las primeras semanas de gestacin. Globalmente considerado, el primer trimestre del embarazo supone una gran dificultad a la hora del diseo teraputico; la viabilidad del embrin est muy alejada y la interaccin de los tratamientos oncolgicos complementarios, quimioterapia y/o radioterapia, sobre el desarrollo normal del embrin provoca no pocos interrogantes entre los autores . La conductas se simplifican cuando la edad gestacional permite conseguir en un plazo de tiempo breve, 7-10 semanas, una viabilidad fetal suficiente como para interrumpir la gestacin. Los avances de la Neonatologa permiten un pronstico favorable de recin nacidos por encima de las 30 semanas de gestacin. Durante las dcadas de los 50 y 60 del siglo pasado algunos autores recomendaban el aborto en las gestantes con cncer de mama. Actualmente se sabe que esta prctica no ha supuesto una mejora de la supervivencia de estas pacientes ni tena influencia en el curso de la enfermedad
33, 34

. Las embarazadas en el primer trimestre que requieran

tratamientos sistmicos o aquellas con tumores diseminados debern de ser muy bien informadas. El soporte psicolgico de la gestante y el entorno familiar y la existencia de un equipo multidisciplinar para estos casos es fundamental. Teniendo en cuenta la edad gestacional podemos decir que los protocolos teraputicos del cncer de mama durante el embarazo son los mismos que para el de la mujer no gestante y se basan en el estadio de la

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enfermedad (tabla 3), situacin local y estudio de extensin, modificando la secuencia en relacin a su posible interaccin con el embrin-feto. Ciruga El tratamiento de eleccin para los estadios iniciales de la enfermedad es el quirrgico. La mastectoma radical modificada y los procedimientos conservadores se pueden emplear siempre que estos ltimos puedan complementarse con quimioterapia y posterior radioterapia una vez finalizada la gestacin. La conferencia de consenso35 del ao 2001 sobre las indicaciones del ganglio centinela en el cncer de mama estableci la posibilidad de emplear la tcnica con isotopo radiactivo en mujeres embarazadas aunque, no est an totalmente asentada debido a la falta de informacin sobre los posibles efectos de la tcnica sobre el feto y a la falta de valor predictivo de las series. Radioterapia Los efectos biolgicos de la radioterapia sobre los tejidos fetales dependen de la edad gestacional y de la dosis administrada36. En trminos generales el tratamiento con radiacin durante la gestacin debe realizarse una vez que se produzca el parto por cualquier va. No hay seguridad cuando se utiliza con el feto intrautero ya que los tejidos fetales son muy sensibles a los efectos teratgenos de los Rx. Adems, debe researse el hecho de que la mayora de las veces la secuencia teraputica es: 1 ciruga; 2 quimioterapia durante 6 ciclos; 3 finalizar el embarazo y 4 radioterapia si fuese necesario (grafico 2)37. Quimioterapia El empleo de quimioterapia en el tratamiento del cncer de mama es cada vez ms frecuente y se emplean distintos regmenes de drogas. La seguridad en el empleo de quimioterapicos durante la gestacin no es fcil de determinar ya que los protocolos se disean para pacientes no gestantes y adems durante el embarazo se producen cambios

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fisiolgicos que condicionan variaciones farmacocinticas de los agentes que se utilizan en cada caso. Adems cada agente puede influir de distinta forma sobre el desarrollo del embarazo o puede tener distinta potencia teratognica. La quimioterapia se emplea como terapia adyuvante en tumores de cualquier tamao con afectacin axilar o en tumores de ms de medio centmetro independiente de la afectacin axilar. En los tumores localmente avanzados e inflamatorios la quimioterapia se utiliza como tratamiento estndar inicial. La utilizacin de estos frmacos durante el primer trimestre de la gestacin pueden provocar teratogenia, aborto y efectos yatrgenos dependiendo del preparado. En el periodo de organognesis, de la 5 a la 10 semana, predominan los fenmenos de teratogenia, apareciendo malformaciones mayores de 5-6 veces superior a la esperable38. En el periodo fetal que va desde las 11 a las 40 semanas disminuye la frecuencia de malformaciones excepto las del SNC y las gonadales; sin embargo aumenta las tasas de crecimiento intrauterino retardado asociado al empleo de quimioterapia. En cuanto a las diferentes drogas sabemos que 5FU,

ciclofosfamida y doxorrubicina son bastante seguras durante el 2 y 3 trimestre39. Metrotexate parece que tampoco tiene un gran efecto teratgeno cuando se utiliza en estas fechas pero la mayora de los onclogos prefiere evitar su utilizacin durante el embarazo por la interaccin de su metabolismo con el tercer espacio que supone el lquido amnitico. Los taxanos, docetaxel y placitaxel, administrados durante 23 trimestre no han producido efectos secundarios sobre el feto40. La administracin de quimioterapia debe interrumpirse tres semanas antes del parto para evitar las complicaciones de neutropenia y trombopenia inducidas por estas drogas tanto en la madre como el feto. Adems, por su excrecin por la leche materna, deber contraindicarse la lactancia41 (Grafico 1).

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Hormonoterapia Si la medicin de los receptores hormonales (estrognicos y progestnicos) es positiva, se pueden emplear tratamientos hormonales para reducir la produccin de estrgenos o impedirles que ejerzan su funcin, siempre despus del parto. Los estudios sobre tratamientos hormonales como terapia nica o en combinacin con quimioterapia contra el cncer de mama en las embarazadas son escasos. Por lo tanto, el empleo de antiestrgenos durante la gestacin no est indicado42. Medicamentos Biolgicos Trastuzumab: en los casos en los que la paciente presenta el Her 2 neu sobreexpresado, ante la falta de datos se sugiere iniciarlo despus del parto37. Antiangiogenicos (bebasizumab): totalmente contraindicado37.

Aspectos obsttricos: En el momento que se diagnostique bulto mamario o se sospeche cncer de mama y embarazo, realizar US obsttrico para confirmar tiempo de gestacin desarrollo fetal, vitalidad fetal y momento de la interrupcin del embarazo lo cual es imprescindible para la estrategia de tratamiento La interrupcin del embarazo no mejora el pronstico de la enfermedad22,23 en el orden prctico es prudente interrumpir gestaciones del primer trimestre y continuar con el tratamiento estndar pues faltaran muchas semanas para poder cumplir con todos los escalones de tratamiento y de esta forma permite realizar a continuacin un tratamiento quirrgico conservador complementado con radio y/o quimioterapia desde

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su inicio. El obstetra debe controlar el crecimiento fetal cada 3 semanas y perfil biofsico desde las 28 semanas hasta el trmino. De igual forma la maduracin pulmonar es un elemento a tener en cuenta por la posibilidad de interrupcin del embarazo antes del trmino43. El parto transpelviano no est contraindicado. No se justifica la lactancia materna, se recomienda el seguimiento de estos nios en consultas de

neurodesarrollo y en su etapa reproductiva.

Embarazo despus del tratamiento del cncer de mama A las mujeres con control de la enfermedad y que culminaron el tratamiento hace dos aos o ms, no se les niega la posibilidad de un embarazo23. No existe evidencia de incremento de un segundo cncer, no est demostrado riesgo en la descendencia. La fertilidad puede estar daada luego del tratamiento de un cncer. El mdico tiene la responsabilidad de asegurar una calidad de vida segn el estado de la enfermedad antes de aceptar un embarazo.

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CONCLUSION

El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente durante el embarazo y la lactancia. Para su diagnstico podemos emplear las mismas tcnicas que en la mujer no gestante y con similar eficacia. Sera muy recomendable un minucioso examen clnico mamario preconcepcional sobre todo en mujeres de ms de 35 aos. Si el examen no se lleva a cabo durante la consulta inicial, una buena ocasin para detectar anomalas mamarias es el primer trimestre del embarazo, puesto que an ocurren pocos cambios que puedan dificultar la valoracin de las mamas. Posteriormente la mastalgia natural e hiperemia propias de las mamas grvidas y puerperales pueden entorpecer la palpacin de un tumor y por consiguiente alejar la oportunidad de un diagnstico temprano de cncer de mama comprometindose de esta forma el pronstico de la paciente. El diagnstico durante el primer trimestre de la gestacin es el que dificulta ms el diseo oncolgico ya que se interfiere con el desarrollo de la gestacin. La deteccin de un tumor de mama en la embarazada plantea el desafo de determinar su naturaleza biolgica tomando en cuenta el binomio madre hijo. Una aproximacin diagnstica inicial puede lograrse mediante la imagenologa. El tipo histolgico no difiere substancialmente al de una mujer no embarazada, siendo el carcinoma ductal invasor el ms frecuente seguido por el carcinoma lobular invasor. El cncer de mama durante el embarazo y lactancia presenta unos perfiles biolgicos ms desfavorables que se deben ms que a la propia gestacin a factores de variada naturaleza: edad de la mujer, retraso en el diagnstico. Para estatificar el Cncer de Mama en el Embarazo se utiliza el sistema TNM. Los protocolos teraputicos son los mismos a los empleados fuera del embarazo, aunque en su desarrollo deber tenerse en cuenta la viabilidad del embarazo para su completa aplicacin. Cuando es

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necesario usar quimioterapia, se recomienda iniciar los ciclos a partir las 18 semanas de gestacin. Se sugiere el uso de Ciclofosfamida, Doxorrubicina y Fluorouracilo. El ltimo ciclo debe ser administrado alrededor de la 34 semana de gestacin y evitar que se produzca el parto entre da 1 y 14 del ciclo de la quimioterapia. La mayora de las drogas usadas en el tratamiento pueden ser detectadas en la leche de las purperas, por lo cual la lactancia materna slo se considera segura una vez transcurridas 2 a 4 semanas de completado el ltimo ciclo de quimioterapia.

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ANEXOS

Tabla 1 Marcadores inmunocitoquimicos: cncer de mama relacionado con el embarazo.

RE positivo p53 positiva (>10 %) RP positivo Ki-67-bajo (>10 %) RE-RP positivo Ki-67-intermedio (10 % a 35 %) HER-2 positivo Ki-67-alto (>35 %).

28-58 %. 28 %. 24 %. 24 %. 16 %. 16 %. 28 %. 16%

(RE: receptor de estrgenos; RP: de progesterona; RE-RP: receptor de estrgeno-progesterona, HER-2: receptores tirosina-quinasa; p53:

protena 53; ki-67: marcador de proliferacin del tumor).

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Tabla 2 Clasificacin histopatologca del cncer de mama segn OMS.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS Papiloma intracanalicular Adenoma del pezn Adenoma tubular Otros No Invasores

MALIGNOS

Carcinoma intracanalicular Carcinoma Lobulillar in situ Ca. Canalicular Invasor Ca. Mucinoso Ca. Medular Ca. Papilar Ca. Tubular Ca. Adenoideo o Qustico Ca. Secretor (juvenil) Ca. Apocrino Ca. Con metaplasia Tipo escamoso Tipo fusocelular Tipo mixto Ca. Lobulillar infiltrante

Invasores

TUMORES MIXTOS DE TEJIDOS CONJUNTIVOS Y EPITELIALES Fibroadenoma Tumor Phyllodes Carcinosarcoma TUMORES VARIOS de tejidos blandos de piel de tejidos hematopoyticos y linfoides

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Tabla 3 Estatificacin del Cncer de Mama

ESTADIO 0 I IIA

IIB

T Tis T1 T0 T1 T2 T2

N N0 N0 N1 N1 N0 N1

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IIIA

IIIB IIIC IV

T3 N0 T0 N2 T1 N2 T2 N2 T3 N1 N2 T4 N0 N1 N2 cualquier T N3 Cualquier T cualquier N

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Grafico 1 Resultado de series histricas44

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Grafico 2 Tratamiento del cncer de mama y embarazo. Etapas III y IV.

En el 1 Trimestre se deber valorar el tratamiento en forma individual

2 y 3 Trimestre

QUIMIOTERAPIA

Evolucin del Embarazo a trmino

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA HORMONOTERAPIA

CIRUGIA

VIGILANCIA

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BIBLIOGRAFIA 1. Cancer of the breast possibly induced by estrogenic substance. Hugh auchincloss, m.d.; cushman d. Haagensen, m.d... J am med assoc. 1940; 114(16):1517-1523. 2. Lambe M, Hsieh C, Trichopoulos D, Ekbom A, Pavia M, Adami HO. Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth. N England J Med. 1994; 331(1):59. 3. Liu Q, Wuu J, Lambe M, Hsieh SF, Ekbom A, Hsieh CC. Transient increase in breast cancer risk after giving birth: postpartum period with the highest risk (Sweden). CCC. 2002; 13(4):299305. 4. Gabe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia 2004.Marban. VI Embarazo y enfermedades coexistentes: enfermedades malignas y embarazo. 1255-1282. 5. Barrat J. Marpeau L. Demuynk B. Cancer du sein et grossesse. Rev Fr. Gynecol Obstet 1993; 88: 544. 6. Sorosky JI. Scott-Conner CEH. Breast disease complicating pregnancy. Obstet Gynocol Clin North Am 1998; 25 (2); 353. 7. Fernndez-Cid A. Dexeus S y Mallafr J. Cncer de mama en embarazo y puerperio. In: Fernndez-Cid A. Mastologa. 20

ed.Barcelona: Masson SA. 2000: 711-23. 8. Smith BL. The breast Cur Probl Obstet Gynecol Fertil. 1996; 1:5. 9. Smith LH, Danielsen B, Allen ME, Cress R. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:112835? 2. 10. Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA. Cancer in pregnancy a review of the literature: parts 1 and 2. Obstet Gynecol Surv 1996; 51:12542. 11. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Breast cancer in pregnancy: a literature review. Arch Surg 2003; 138:918 12. Sorosky JI, Scott-Conner CEH. Breast disease complicating pregnancy. Obst Gynecol Clin North Amer 1998;25:35363

30

13. Hogge JP, De Paredes ES, Magnant CM, Lage J. Imaging and management breast masses during pregnancy and lactation. Breast J 1999;5:272-83 14. Puckridge PJ, Saunders CM, Ives AD, Semmens JB. Breast cancer and pregnancy: a diagnostic and management dilemma. ANZ J Surg 2003; 73:500-3. 15. Upponi SS, Ahmad F, Whitaker IS, Purushotham AD. Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer. 2003; 39:736-41. 16. Russo J, Moral R, Balogh GA, Mailo D, Russo IH. The protective role of pregnancy in breast cancer. Breast Cancer Res.2005;7:131-42. 17. Pavlidis NA, Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer: diagnostic and therapeutic management. Cancer Treat Rev.2005;31:439-47. 18. Weisz B, Schiff E, Lishner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Human Reprod Update. 2001;7(4):384-93. 19. Ring AE, Smith IE, Ellis PA. Breast cancer and pregnancy. Ann Oncol. 2005; 16:1855-60. 20. Morgado C, Noblia C, Gonzalez E. Gua de procedimientos en patologa mamaria para diagnostico y tratamiento. Instituto de Oncologia Angel H. Roffo. Agosto 2002. Epidemiologia (12 13) 21. Cubillo A, Cornide M, Gonzlez-Barn M. Cncer de mama y embarazo. Conceptos actuales. Med Clin (Barc). 2000;115:65-9. 22. Keleher AJ, Theriault RL, Gwyn KM, et al. Multidisciplinary management of breast cancer concurrent with pregnancy. J Am Coll Surg. 2001;194(1):54-64. 23. Crivellari D, Lombarda D, Scuderi C, et al. Breast cancer and pregnancy.Tumori.2002;88: 187-92. 24. Smith LH, Danielsen B, Allen ME, Cress R. Cancer associated with obstetric delivery: Results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol. 2003;89:1128- 35.

31

25. Shen T, Oliver A, Zhuang Z, Fanttaneh Z, Tavassoli A. High frecuency of allelic loss of BRCA2 gene in pregnancy-associated breast carcinoma. J Natl Cancer Inst.1999; 91(19):1686-7. 26. Rodrguez Lpez, Soriano Garca, Daz Mitjans. Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras" Cncer de mama y embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(3) 27. Applewhite RR, Smith LR, Di Vincenti F: carcinoma of the breast associated with pregnancy and lactation. Ann Surg 39: 101, 1973. 28. Parente JT. Amsel M, Lerner IR et al. Breast cancer associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 861. 29. Mattison DR. Augtuaco T. Magnetic resonance imaging in pregnatal diagnosis. Clin Obstet Gynecol 1988; 31, 353. 30. Liberman L, Giess C, Dershaw DD, Deutch BM. Petrek JA. Imaging of pregnancy associated breast cancer. Radiology 1994, 191, 245248. 31. Middleton LP, Amin M. Breast carcinoma in pregnant women. Assessment of clinicopathological and inmunohistoquimical features. Cancer. 2003; 98:1055-60. 32. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy J, et al. Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer. A case-control study. Int J Cancer. 1997; 72:720-7. 33. King RM, Weich JS, Martin JK. Carcinoma of the breast associated with pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160: 228-32. 34. Petrek JA, Dukoff R, Rogatko A. Prognosis of pregnancy associated breast cancer. Cancer. 1991; 67: 869-72. 35. Schwartz Gf, Giuliano AE, Veronesi U. Consensus Conference Commitee. Proceedingns of the consensus conference of the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, PA. Cancer 2002; 94 (10): 2542-51. 36. Fening E, Mishaeli M. Pegnency and radiation. Cancer Treat Rv. 2001; 27: 1-7.

32

37. Bruno M. programa de actualizacin en Ginecologia y Obstetricia. Cncer y Embarazo. Decimo tercer ciclo. Modulo 4. 2010. Pag.135 156. 38. Zemickis D, Lishner M. Review of fetal effects of cancer chemoterapic agents. In KorenG, Lishner M. Cancer in pregnancy. Maternal and fetal risks. Cambridge: Cambridge University press: 1996.p.168-80 39. Berry DL, Theriault Rl. Management of breast cancer during pregnancy usinga standardized protocol. J Clin Oncol. 1999; 17: 855. 40. Gonzlez Angulo AM, Waitters RS. Paclitaxel chemotherapy a pegnant patient bilateral breast cancer. Clin Breast Cancer 2004; 5: 317-19. 41. Buekers TE, Lallas Ta. Chemotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25: 323. 42. Isaacs RJ, Hunter W. Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 80 (3): 405. 43. Talele AC, Slanetz PJ, Edmister WB, Yeh ED, Kopans DB. The lactating breast: MRI fi ndings and literature review. Breast J 2003, 9, 237-240. 44. Garca M, Lpez G, Pina L, Lizarraga S. Cncer de mama durante el embarazo. 18 rev med univ navarra/vol 52, N 1, 2008, 18-24