CLORHIDRATO DE MORFINA (10mg/mL Inyectable)

Elevada en dolor severo

Sedacin, somnolencia, euforia, miosis, midriasis, nuseas.

Convulsiones con dosis altas, depresin respiratoria, impotencia, hipotensin, bradicardia, taquicardia, vmitos, hipotermia Nuseas, anorexia, hepatotoxicidad, insuficiencia renal, anemia, clico renal, neutropenia, nefritis intersticial

Hipersensibilidad a la morfina Depresin respiratoria aguda Pacientes con clico biliar Sndromes convulsivos Hipersensibilida d al paracetamol Enfermedades hepticas Intolerancia al AAS

Depresores del SNC: mayor riesgo de depresin respiratoria Bloqueadores Neuromusculares Antihipertensivos, diurticos Amiodarona, estrgenos, otros AINEs, sales de oro, esteroides anabolizantes, fenitona. Anticoagulantes orales. Depresores del SNC: mayor riesgo de depresin respiratoria Bloqueadores Neuromusculares Antihipertensivos, diurticos Antihipertensivos, AAS, digoxina, fenitona, litio, hipoglicemieantes orales, aumenta el tiempo de sangrado de anticoagulantes.

Ligada a protenas en un 35% Excretada por va renal en 85%

BD por VO:88% Unin a protenas plasmticas casi insignificante Excrecin renal: 3% en forma inalterada

Precio Mnimo en el Sector Pblico: S/.3.20

PARACETAMOL (300mg+250mg Tableta)

Elevada en dolor leve

Nuseas, eritema, prurito

Precio Mnimo en el Sector Pblico: S/.0.20

MORFINA SULFATO (30mg Tableta Capsula)

Bueno en liberacin sostenida luego de aplicar un opioide potente

Sedacin, somnolencia, euforia, miosis, midriasis, nuseas.

Convulsiones con dosis altas, depresin respiratoria, impotencia, hipotensin, bradicardia, taquicardia, vmitos, hipotermia Insuficiencia renal, anemia hemoltica, anemia aplsica, leucopenia, meningitis asptica, broncoespasmo.

Hipersensibilidad a la morfina Depresin respiratoria aguda Pacientes con clico biliar Sndromes convulsivos Hipersensibilidad a los AINES, crisis de asma, rinitis aguda, urticaria, hemorragia gastrointestinal

BD: 25% t1/2: 2-3h Duracin: 3-6 horas Excrecin renal:85%

Precio Mnimo en el Sector Pblico: S/.1.01

IBUPROFENO (Tableta 400mg/4-6h)

Elevada en dolor leve

Poliuria, cefalea, mareos, confusin, somnolencia, visin borrosa

Buena absorcin oral Metabolismo extenso por va heptica Unin a protenas plasmticas mayor del 95%

Precio Mnimo en el Sector Pblico: S/.0.04

*La eleccin de los medicamentos se bas en la disponibilidad que ofrecen stos en el pas segn el Observatorio de Productos farmacuticos del MINSA

1.- Que opina si el tratamiento hubiera iniciado con terapia NO farmacolgica Cules seran sus alternativas? Explique
En un primer lugar, en todo paciente con padecimiento de dolor por cncer, lo que se debe hacer es crear siempre sentimientos de confianza y esperanza en l y creer en todas sus quejas. El aplicar el uso de terapias no farmacolgicas ayuda al paciente a controlar el dolor emocional y tambin a calmar el dolor de distintos puntos no farmacolgicos. Estas terapias para el dolor por cncer ayudan a mejorar, haciendo sentir ms cmodo y relajado al paciente. Se trabaja junto con el mdico para escoger la terapia no farmacolgica para el dolor que mejor le funcione. stas incluyen acupuntura, aromaterapia, suplementos dietticos y terapias mente-cuerpo. Las terapias mente-cuerpo ensean tcnicas especiales usando el pensamiento y la imaginacin. Otras maneras de tratar el dolor por cncer son mediante la educacin, estmulos elctricos y la aplicacin de calor y fro. Estas tcnicas trabajan juntas uno con la otra y a veces con medicamentos para disminuir su dolor por cncer.
Terapias complementarias y alternativas: -Acupuntura: La acupuntura es un tratamiento que se basa en la creencia que nuestros cuerpos tienen conductos por donde pasan lquidos. Un mdico inserta unas agujas pequeas en su piel para este tratamiento. Se cree que este tratamiento abre paso para que los lquidos se muevan mejor a travs de los conductos. Este tratamiento podra aliviar su dolor y mejorar su recuperacin. Consulte siempre con un mdico para hacerse la acupuntura. No intente hacerse el tratamiento usted mismo. -Aromaterapia: Se utilizan aceites, extractos o perfumes de flores, hierbas y rboles. Pueden ser aplicados al olfato o aplicarse en masaje facial, corporal y baos. La aromaterapia le ayuda a relajarse y aliviar el estrs. -Suplementos dietticos: Se administran vitaminas, minerales, hierbas u otras plantas para aliviar el dolor por cncer. -Terapias mente-cuerpo: Entrenamiento con biofeedback: La biofeedback es un modo especial de controlar la forma como reacciona su cuerpo frente a algunas cosas como el estrs y el dolor. El primer paso en este entrenamiento es el uso de electrodos (cables) para monitorear sus respuestas corporales. Estos electrodos van colocados en diferentes partes de su cuerpo, como en su pecho. Los electrodos estn unidos a un monitor tipo televisor que imprime en un papel los trazos producidos por los latidos de su corazn. Usted aprender la forma de controlar los cambios corporales, como desacelerar su ritmo cardaco cuando usted se encuentra perturbado.

Hipnosis: Se hace ponindole en un estado como de trance (como en un sueo). Entonces el mdico le guiar de manera que pueda ayudarle a sanarse usted mismo. Meditacin: Esta terapia le ensea a examinar su propio interior. El objetivo de la meditacin es ayudar a que usted tenga ms calma y mayor tranquilidad. Terapia de relajacin: El estrs puede causar dolor, conducir a enfermedades, y retrasar la recuperacin. La terapia de relajacin le ensea como sentir menos tensin fsica y emocional. La respiracin profunda, y msica son algunas formas de terapia de relajacin. -Educacin: Es importante que conozca y entienda su condicin, tratamiento y cuidado. Ayude a sus mdicos informndoles cmo se siente realmente acerca de su cncer y su dolor. Tambin puede hablar acerca de sus dudas, como su temor de llegar a depender de los medicamentos para el dolor. Puede preguntar acerca de los efectos secundarios y los costos de los medicamentos y tambin se le pueden explicar otros tratamientos. Es probable que su dolor por cncer disminuya si cree que lo puede controlar y manejar.

-Estmulos elctricos: Se utiliza un dispositivo especial que manda seales elctricas, suaves y seguras. Cuando estas seales se aplican sobre la parte dolorosa del cuerpo, disminuyen su dolor. -Aplicacin de fro y calor: Algunos tipos de dolor disminuyen utilizando compresas tibias mientras otros mejoran con el fro. Su mdico le dir si aplica compresas tibias o fras o ambos utilizndolas alternadamente, para ayudar con su dolor. Tambin darse un bao tibio lo puede calmar y permite que sus msculos se relajen. Una ducha fresca en un da muy caliente de verano tambin produce el mismo efecto. -Rehabilitacin: Este programa puede incluir terapia fsica y ocupacional. En la fisioterapia se hacen ejercicios especiales para ayudar a -que su cuerpo se fortalezca y sane ms rpido. Es probable que los mdicos le sugieran utilizar dispositivos especiales como una silla de ruedas, refuerzos, muletas o un bastn. Al utilizar estos dispositivos disminuirn el esfuerzo en su espalda y msculos. Tambin funcionan mejor el masaje y la fisioterapia utilizando la imaginacin guiada, ejercicios de respiracin o msica. La terapia ocupacional usa el trabajo, el auto-cuidado y trabaja con actividades para ayudarle en su vida cotidiana. Se incluyen habilidades especiales para baarse, vestirse, cocinar, comer y para conducir su auto. -Ciruga y otros procedimientos: Es probable que su mdico le haga ciruga para ayudar a aliviar su dolor. Puede tener la necesidad de quitar todo o una parte del tumor. Tambin puede cortar nervios o quitar articulaciones que pueden estar causando su dolor. Es probable que utilice ultrasonido, ondas de radio, trmicas (calor) o terapia lser para aliviar su dolor. Pregunte a su mdico acerca de estas diferentes opciones de tratamiento para el dolor por cncer.

2.- Comente sobre la eficacia y la potencia de los analgsicos opiodes. Si a la paciente se le administrara morfina y a los tres das presenta prurito severo e hipotensin, como hara para aliviar el problema.
EFECTOS ADVERSOS Son consecuencia del efecto farmacolgico y en general son proporcionales a la dosis administrada. Los ms frecuentes o importantes son nuseas y vmitos, prurito, retencin urinaria y depresin del sistema nervioso central, especialmente de presinrespiratoria. Otros problemas menos estudiados, que pueden ser significativos incluyen alteraciones psiquitricas agudas, confusin, mareos, hipotensin ortosttica, rigidez torcica, leo y constipacin. -Prurito: Es un efecto adverso cualquiera sea la ruta de administracin del narctico, alcanzando incidencias de hasta un 100%. La causa es desconocida; el hecho que dosis muy bajas de morfina intratecal produzcan prurito y que ste se presente varias horas despus de su administracin, sugiere un mecanismo central. La incidencia de prurito con narcticos que liberan histamina (morfina, meperidina) o no (fentanil y sufentanil) es similar. Para la morfina, la incidencia y severidad del prurito depende de la va de administracin: es ms frecuente e intenso cuando se administra por va peridural o intratecal, menor cuandose administra en bolos muy pequeos y repetidos y an menor si se usa por va intramuscular. El prurito tras la administracin intramuscular o intravenosa de narcticos generalmente responde a antihistamnicos, como la hidroxizina o difenhidramina, pero stos son frecuentemente ineficaces en el prurito producido por narcticos espinales. La naloxona s lo es en dosis que no revierten el efecto analgsico (40 mg IV 100-200 mg IM). Alternativamente, una dosis de nalbufina intravenosa puede ser til

3.- Cul sera el manejo farmacolgico ms adecuado para este paciente; teniendo en consideracin la farmacocintica, farmacodinmia, RAMs e interacciones medicamentosas? Debera haberse considerado la terapia farmacolgica con los AINEs?
TRATAMIENTO DEL DOLOR POR CNCER
Dolor Neoplsico 1) Dolor Somtico y Visceral: Actividad de nociceptores estimulados, sobretodo, por reaccin inflamatoria causada por el tumor en tejidos, asociada a liberacin de mediadores qumicos 2) Dolor Neuroptico (Se presenta con menor intensidad): Dao de sistema nervioso central y/o tambin del sistema nervioso perifrico, por comprensin o infiltracin tumoral en el nervio daado.

Manejo Farmacolgico del Dolor por Cncer: Recomendaciones 1) Un principio esencial para el uso de los analgsicos en el manejo del dolor por cncer es individualizar el tratamiento. 2) Debe usarse en el horario de administracin ms simple y la modalidad de manejo de dolor menos invasiva (Consenso del Panel). 3) A menos que exista una contraindicacin, el manejo farmacolgico del dolor por cncer de intensidad leve a moderada debe incluir un anti inflamatorio no esteroide (AINE) o paracetamol. 4) Cuando el dolor persiste o aumenta, debe agregarse un opioide. 5) Si el dolor el dolor es moderado a severo o es persistente, debe aumentarse la dosis o la potencia del opioide. 6) La medicacin para el dolor persistente relacionado con el cncer debe administrarse periodicamente, con dosis adicionales segn dolor, porque la administracin por horario mantiene un nivel constante del frmaco en el organismo y ayuda a prevenir la reaparicin del dolor. 7) Pacientes que estn recibiendo agonistas puros no deben recibir un opioide agonista-antagonista, pues al hacerlo se puede precipitar un sndrome de abstinencia y aumentar el dolor. *Dolor severo en pacientes con cncer o los que no ceden con opioides dbiles: Usar opioides potentes de liberacin inmediata como la morfina, hidromorfina, oxidona y metadona.

CLINICA
La intoxicacin por opioides viene presentada por la triada: depresin del sistema nervioso central, miosis y depresin respiratoria. El diagnostico se confirma buscando sitios de venopuncin y al revertir los sntomas con naloxona.

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el adecuado uso de la va area y en el empleo del antdoto naloxona. 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area y ventilacin. Si es preciso, utilizar la resucitacin cardiopulmonar. 2. Utilizacin del antagonista especfico: Si no se sospecha que sea adicto se administrar 2 mg como dosis inicial. En caso de buena respuesta, recuperara la frecuencia respiratoria y el color, desaparecer la miosis y finalmente se despertar o mejorar el nivel de conciencia. Si hay poca respuesta inicial (como puede ocurrir con la metadona, buprenorfina, petidina o el propoxifeno) el antagonismo puede requerir grandes dosis, se pueden administrar 2 mg cada 2-5 minutos hasta un total de 10 mg. En el nio la dosis es de 0.001 mg/kg y si no hay reaccin debe de aumentarse a 0.01 mg/kg.

Luego de Resolver la posible intoxicacin

-Administracin de un opioide de accin potente, en este caso Clorhidrato de Morfina de liberacin inmediata por va intravenosa hasta calmar las dolencias del paciente. Si las dosis recomendadas no hacen efecto, entonces incrementar de manera progresiva la dosis hasta alcanzar el alivio deseado. Luego de alcanzar el alivio del dolor, se puede cambiar a presentaciones de opioides de liberacin lenta pero prolongada como la Morfina en Cpsulas de liberacin sostenida. -Se puede obtener un alivio ms adecuado si se combinan analgsicos que tienen diferentes mecanismos de accin. En este caso posiblemente se puede usar conjuntamente la presentacin en tabletas de Paracetamol o Ibuprofeno. Es incorrecto utilizar simultneamente dos AINES o dos opioides aunque sean de potencia distinta. -La utilizacin de AINEs se limita a casos de dolor leve a moderado como casos de mayor eficacia, en cambio puede usarse conjuntamente con opioides potentes en los casos de dolor severo.