Askep Cholelitiasis

CHOLELITHIASIS ( BATU EMPEDU ) I. a. b. c. d. II. Pengertian : Batu saluran empedu : adanya batu yang terdapat pada sal. empedu (Duktus Koledocus ). Batu Empedu(kolelitiasis) : adanya batu yang terdapat pada kandung empedu. Radang empedu (Kolesistitis) : adanya radang pada kandung empedu. Radang saluran empedu (Kolangitis) : adanya radang pada saluran empedu.

Penyebab: Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein. Macam-macam batu yang terbentuk antara lain: 1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu. Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu: Infeksi kandung empedu Usia yang bertambah Obesitas Wanita Kurang makan sayur Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol 2. Batu pigmen empedu , ada dua macam; Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi 3. Batu saluran empedu Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu. Pathofisiologi : Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya. Faktor predisposisi yang penting adalah : Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu Statis empedu Infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu . Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat

III.

dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok ini. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu. IV. Perjalanan Batu Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto polos abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke leher kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik. Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif. V. Gejala Klinis Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut. GEJALA AKUT 1. 2. GEJALA KRONIS

TANDA : TANDA: Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme 1. Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada 2. Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas kwadran kanan atas 3. Kandung empedu membesar dan nyeri 4. Ikterus ringan GEJALA: Rasa nyeri (kolik empedu) yang Menetap 2. Mual dan muntah 3. Febris (38,5C) 1. GEJALA: Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan Nausea dan muntah Intoleransi dengan makanan berlemak Flatulensi Eruktasi (bersendawa)

1.

2. 3. 4. 5.

VI. 1. 2. 3. 4. 5.

Pemeriksaan penunjang Tes laboratorium : Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu). Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl). Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml). Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt). USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)

6.

Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum. 7. PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas. 8. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim billiar. 9. CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu, obstruksi/obstruksi joundice. 10. Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.

Daftar Pustaka : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523536. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74 - 76.

VII. 1. 2. 3.

Pengkajian Aktivitas dan istirahat: subyektif : kelemahan Obyektif : kelelahan Sirkulasi : Obyektif : Takikardia, Diaphoresis Eliminasi : Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat . 4. Makan / minum (cairan) Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit. Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas. Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi. Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn). Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia. Obyektif : Kegemukan. Kehilangan berat badan (kurus). 5. Nyeri/ Kenyamanan : Subyektif : Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu. Nyeri apigastrium setelah makan.

 Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit. Obyektif : Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+). 6. Respirasi : Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman. 7. Keamanan : Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ). 8. Belajar mengajar : Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah. Prioritas Perawatan : a. Meningkatkan fungsi pernafasan. b. Mencegah komplikasi. c. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatan Tujuan Asuhan Perawatan : Ventilasi/oksigenasi yang adekwat. Mencegah/mengurangi komplikasi. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan Diagnosa Perawatan: Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan : Takipneu Perubahan pernafasan Penurunan vital kapasitas. Pernafasan tambahan Batuk terus menerus Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Kehilangan cairan dari nasogastrik. Muntah. Pembatasan intake Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.

a. b. c.

A. B.

C. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan Pemasanagan drainase T Tube. Perubahan metabolisme. Pengaruh bahan kimia (empedu) ditandai dengan : adanya gangguan kulit. D. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan : Menanyakan kembali tentang imformasi. Mis Interpretasi imformasi. Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.

ditandai : . pernyataan yang salah. . permintaan terhadap informasi. . Tidak mengikuti instruksi. Daftar Pustaka : 7. 8. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330. 9. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523536. 10. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991. 11. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251. 12. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74 - 76. Asuhan keperawatan : Indentitas klien : Nama :Tuan IL , 38 tahun, laki-laki. Alamat : Jalan Makmur, Bekasi. Status : Kawin. Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pedagang. Suber informasi : Klien dan istri. Tanggal masuk RS : 29 April 1998. Diagnosa Masuk : Kolangitis, Kolesistitis, Kolelitiasis. Status Kesehatan saat ini : Alasan kunjungan/ keluhan utama : 1 bulan sebelum masuk RS. Klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. selama di rumah diberikan obat promag keluhan hilang tetapi hanya sementara. sehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul lagi shg klien.

I. II.

III. Riwayat Kesehatan yang lalu : Pada usia 12 tahun klien pernah bengkak diseluruh tubuh dan tidak pernah berobat, sembuh sendiri. belum pernah operasi dan dirawat di RS, tak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan , Klien merokok 1/2 bungkus per hari dan minum kopi 2x sehari. Kien terbiasa minum obat sendiri bila sakit tak pernah berobat ke dokter atau ke puskesmas . Frehuensi makan 3x sehari , berat badan waktu masuk ke RS 50 kg. makanan yang disukai supermi, Tak ada makanan yang pantangan. sedangkan makanan yang tidak disukai adalah gorengan dan makanan yang mengandung santan. nafsu makan baik. Frekuensi bab 1 x sehari konsistensi padat, sedangkan kencing rata-rata 6 x sehari, tak ada keluhan dalam eliminasi. klien tidak terjadwal dalam memenuhi pola istirahat dan tidur, kadang-kadang sampai pk. 23.00 Kegiatan waktu luang membuat meja dan kursi. Klien hidup bersama seorang istri dan 4 orang anaknya, 2 orang laki-laki dan 2 orang perempuan. IV. Riwayat lingkungan

Kebersihan,lingkungan cukup, kondisi rumah luas, dengan enam kamar, tinggal dirumah dengan lingkungan yang ramai (padat bukan karena polusi atau kendaraan bermotor). V. Aspek PsikoSosial : Pola pikir sangat sederhana karena ketidaktahuan informasi dan mempercayakan sepenuhnya dengan rumah sakit. Klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh rumah sakit asal cepat sembuh. Persepsi diri baik, klien merasa nyaman, nyeri tidak timbul sehubungan telah dilakukan tindakan cholesistektomi. Hubungan klien dan perawat baik, akomodatif, dengan bahasa indonesia yang cukup baik. Klien tidak mengeluh tentang biaya pengobatan/perawatan karena klien sudah menyiapkan sebelum masuk rumah sakit. Klien beragama Islam, sholat lima wakt, hanya kadang-kadang ia lakukan. Dirumah sakit klien tidak sholat karena menurutnya ia sakit. Pengkajian Fisik : Aktivitas/istirahat: Klien merasakan lemah, mobilisasi duduk, merasa sakit pada lokasi drain bila posisi berubah dari berbaring ke duduk. Sore tidur 2 jam, malam tidur mulai jam 10.00. Kadang-kadang terganggu oleh keramaian pasien lain. Sirkulasi : Sinus normokardia, suhu subfebris 37,5 c , Denyut nadi :90 kali permenit. Eliminasi Klien bab 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning, jumlah urine 1500 cc/24 jam. Makan/minum ( cairan ) Sering regurgitasi, keluar cairan kurang lebih 200 cc/24 jam Diet cair (DH I) dihabiskan , 1200 kalori dalam 900 cc /24 jam Minum air putih 1500 cc/24 jam Peristaltik normal (20 30 kali/menit) Selama tujuh hari intake scara parenteral , yaitu amilase dan RD tidak kembung Klien tampak kurus (BB: 47,7Kg) Nyeri/Kenyamanan Tidak timbul rasa nyeri, hanya kadang-adang sakit, pada waktu perubahan posisi dari baring ke duduk. Respirasi : Respirasi normal : 20 kali /menit Klien merasa nyaman bernafas bila duduk. Keamanan : Suhu klien 37,5 C (subfebris) Sklera tampak icterik, kulit agak kering Tampak plebitis (kemerahan) pada bekas infus dilengan kiri dan kanan Klien telah dilakukan operasi Cholecistektomi tanggal 30 April 1998. Sekarang ia mengalami perawatan hari ke delapan . Terpasang drainase T. Tube, produksi cairan hijau pekat 500cc/24 jam Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 April 1998 : H B . 10,7 (13-16) Hematokrit : 31 ( 40 - 48 ) Leukosit : 154.00 ( 50,00 - 100,00)

1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

1.

 2.

Trombosit : 328,00 ( 200.00 - 500.00) Bilirubin Direck : 6,1 ( </= 0,4) Bilirubin Indireck : 1,8 (</= 0,6) Bilirubin total :7,9 (0,3 - 1,0) Protein total : 5,7 ( 6 - 7,8 ) Albumin :2,7 ( 4 - 5,2) Globulin : 3,0 (1,3 - 2,7 ) Amilase darah :108 (17 - 115) SGOT : 70 ( < 37), SGPT : 58 (< 41 ) Natrium darah :132 (135 - 147) kalium darah :3,2 (3,5 - 5,5 ) Klorida darah : 105 (100 - 106) Pemeriksaan Diagnostik lain: Ultrasonografi tanggal: 24 April l998 Kesan:Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi Cholesistitis Cholesistografi tanggal 29 April 1998 Hasil : Tampak selang T-tube setinggi Thoracal XII kanan 3. Elektro kardiografi tanggal: 28 April 1998 Hasil : SR, QRS rate 60/menit ST, T Changes negatif 4. Cholesistektomy, 29 April 1996 : keluar pus 10 cc, di kultur belum ada hasil ekstrasi batu, keluar batu besar dan kecil dan lumpur. dipasang T-tube dan CBD (Commond Bile Duct) Pengobatan : 2 x 1 gr Cefobid (IV) 1 x 2 cc Vit B Comp (IM) 1 x 200 mg Vit. C (IV) Persepsi klien terhadap penyakitnya : Klien merasa optimis untuk sembuh dengan upaya pembedahan dan saat ini tidak merasakan sakit atau nyeri seperti sebelum operasi. Kesan perawat terhadap klien : Klien koperatif dan komunikatif, dan mempunyai motivasi untuk sembuh

Kesimpulan : Dari data yang didapatkan dapat disimpulkan masalah yang ada saat ini adalah: 1. Potensial gangguan keseimbangan cairan 2. Gangguan integritas kulit 3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit prognosis dan program pengobatan LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN CHOLELITIASIS POST PTBD

DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI SEMARANG

A.

Pengkajian Tanggal pengkajian : 11 November 2010 Jam : 08.00 WIB

Identitas Pasien Nama No. Registrasi Umur Jenis Kelamin Suku / agama : Ny. R : 6415096 : 33 tahun : Perempuan : Indonesia / Islam

Status Pekerjaan Pendidikan Bahasa yang dikuasai Alamat Tanggal masuk rumah sakit Diagnose medis

: Menikah : Pedagang :: Indonesia dan jawa : Depok Sari Raya 14 A Rt : 8 Rw : 27 : 14 September 2010 : Cholelitasis post PTBD

Identitas Penanggungjawab Nama Umur Hubungan dengan pasien : Tn. S : 39 tahun : suami

1. a.

Riwayat keperawatan Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri di pinggang kirinya.

b.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan, sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit swasta dengan sakit yang sama, namun tidak ada perkembangan, kemudian di pindah ke Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi dan menginap di ruang penyakit dalam, kemudian dilakukan ERCP. Pasien mengatakan tidak memiliki sakit hipertensi dan diabetes. c. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan, tanggal 14 September 2010, dibawa lagi ke Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi dengan keluhan perut besar, mual dan muntah, kaki tidak bisa digerakkan. Kemudian dibawa ke rumah sakit dan menginap di ruang bedah wanita dan anak. Pasien mengatakan pernah dilakukan operasi PTBD dan operasi ERCP. Ketika dikaji, pasien mengeluh nyeri pada daerah pinggang kirinya. d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki sakit cholelitiasis, diabetes maupun hipertensi .

2. a. b.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda tanda vital : baik, dengan status kesadaran compos mentis : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit, reguler Suhu : 37,0 0C RR c. 1) 2) 3) Head to toe Kepala Rambut Kulit kepala : : mesosepal, tidak ada pembengkakan : rambut kusut, mudah dicabut, kering : tidak ada lesi, tidak ada ketombe : 22 x/menit, reguler

: sklera ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada sekret 5) 6) 7) Hidung Telinga Mulut : cavum nasi, tidak ada sekret, tidak ada cuping hidung : kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan : mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil

: tidak ada lesi, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada deviasi trakhea 9) P Dada Paru-paru :I : Simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada luka,

: Pengembangan dan getaran paru kanan dan kiri sama P : Suara sonor di seluruh lapang paru

: Suara dasar vesikuler, dan tidak ada suara ronkhi, tidak ada whezing Jantung :I : ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba pada Space Intercosta ke V 2cm medial line mide clavicula sinistra P : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A :I

: Suara jantung I/II murni, Tidak ada suara tambahan ; tidak ada gallop : Terlihat balutan luka post draine hari ke 15, perut datar, kondisi luka tidak ada pus, luka bersih, tidak memerah A P P : Bising usus 24 x/menit : Suara timpani : Terdapat nyeri tekan pada kuadra kanan atas

11) Ekstremitas Superior Dextra Infus Cianosis Capileri Refil Kekuatan otot Luka 12) Genitalia < 2 detik 3 Sinistra 20 tpm < 2 detik 3 Dextra < 2 detik 2 Inferior Sinistra < 2 detik 2 -

: Tidak terpasang Dower Cateter

: kulit lembab, turgor kulit < 2 detik,warna kulit sawo matang

3. a.

Pola fungsi gordon

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Ny. R mengatakan ketika sakit, dia selalu pergi ke dokter di daerahnya untuk berobat. Ketika sakit cholelitiasis, keluarga membawanya ke rumah sakit di daerahnya.

b. 1)

Pola nutrisi dan metabolism Makan Sebelum sakit, Ny.R makan dua kali sehari dengan porsi setengah piring dan komposisi : nasi, lauk, sayur. Ny.R tidak pernah merasa mual ketika makan. Ny.R sangat suka mengkonsumsi mie ayam dan goreng-gorengan. Ny.R tidak suka dengan telur. Ny. R tidak memiliki pantangan dalam mengkonsumsi makanan, karena Ny.R tidak memiliki alergi terhadap makanan. Berat badan 60 kg dan tinggi badan 158 cm. Ketika sakit, Ny.R makan tiga kali sehari dengan porsi sesuai diit rumah sakit dan tidak selalu habis karena merasa mual. Ny.R mendapatkan diit TKTP. Ketika dikaji, Ny.R tidak merasa mual. Berat badan Ny. R ketika sakit 40 kg.

IMT

= 40/(1,58)2 = 40/2,49 = 16,06

Keterangan : IMT normal = 18,0 24,0

2)

Minum Sebelum sakit, Ny. R minum air putih 6 gelas per hari dan teh 2 gelas per hari. Ketika sakit, Ny.R minum air putih sebanyak 1500 ml per hari dan teh 3 gelas sehari. c. Pola eliminasi Buang air besar Sebelum sakit, Ny.R buang air besar 1 kali sehari, dengan konsistensi lembek, dengan bau khas, warna kekuningan, tidak terasa nyeri ketika buang air besar dan tidak keluar darah ketika buang air besar. Ny.R pernah mengkonsumsi obat pencahar ketika sulit buang air besar. Ketika sakit, Ny.R Buang air besar 1 kali sehari, dengan konsistensi lembek, tetapi warna feses terlihat pucat, bau khas dan tidak ada keluhan nyeri dan tidak keluar darah ketika buang air besar. Ketika dikaji, feses Ny.R sudah mulai berwarna kekuningan.

1)

2)

Buang air kecil Sebelum sakit, Ny.R buang air kecil 3 kali sehari dengan konsentrasi tidak pekat, bau khas, warna kekuningan,dan tidak terasa nyeri ketika buang air kecil. Ketika sakit, Ny.R buang air kecil 3 kali sehari, berwarna kuning gelap, dan tidak ada nyeri dan tidak keluar darah ketika buang air kecil. d. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit dan ketika sakit, Ny.R tidak mempunyai gangguan dengan tidurnya. Ny.R tidur selama 10 jam pada siang dan malam hari. e. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit, ketika tidak merasa nyeri, Ny.R dapat melakukan aktivitas mencuci, berjualan, makan, minum secara mandiri. Ketika sakit, Ny.R mampu untuk makan sendiri, namun dalam hal mobilisasi dan mandi, Ny.R perlu bantuan keluarga ataupun perawat. Ny.R mengatakan kepalanya terasa gatal pagi ini karena belum keramas selama 3 hari. No 1 2 3 Makan Eliminasi Mandi Aktivitas 0 v V v 1 2 3 4

Mobilisasi

Jadi, tingkat ketergantungan pasien adalah parsial care atau perlu bantuan orang lain.

f.

Pola hubungan dan peran Ny.R tidak mempunyai masalah dengan keluarganya. Hubungan Ny.R dengan keluarga, sebelum dan ketika sakit tetap baik, terbukti suami dan ibunya selalu menunggui dan menjaganya. Selama sakit, Ny.R merasa perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga seperti hilang.

g.

Pola sensori dan kognitif Ny.R tidak merasakan ada gangguan pada penglihatan dan pendengarannya. Ny.R merasa nyeri setelah post PTBD, dengan kriteria nyeri :

: bertambah ketika mengerakkan badan ke kanan, berkurang ketika melakukan massage pada daerah nyeri

Q R S T h.

: nyeri seperti dicubit : hanya pada pinggang sebelah kiri : skala nyeri 1 : nyeri muncul kadang kadang, dengan durasi 10 menit. Pola persepsi dan konsep diri Respon secara umum baik, Ny.R tidak merasa malu dengan dirinya sekarang. Kemampuan mobilisasi yang menurun tidak membuat Ny.R merasa malu dan rendah diri. Ny.R tetap mencoba berlatih agar bisa berjalan seperti sebelum sakit.

i.

Pola seksual dan reproduksi Ny. R adalah seorang perempuan berumur 33 tahun dengan 2 anak. Ny.R mengatakan belum pernah mengalami masalah dalam menstruasi.

j.

Pola mekanisme / penanggulangan stress dan koping Ny.R mengatakan apabila ia sedang punya masalah, beliau sering bercerita kepada suaminya dan ibunya. Ketika nyeri timbul, biasanya Ny.R merintih sakit dan mengelus-elus daerah nyeri.

k.

Pola tata nilai dan kepercayaan Ny.R adalah seorang pemeluk agama islam, ketika sakit, ia jarang menjalankan aktivitas rohaninya. Dan ia berjanji setelah sembuh akan rutin beribadah lagi. Ny.R menganggap sakitnya adalah cobaan dari Allah SWT.

4. a.

Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL Kimia klinik ( 26 oktober 2010 ; 12:02 ) Natrium Kalium Chlorida 137 4,7 106 Mmol/L Mmol/L Mmol/L 136-145 3,5-5,1 98-107 KETERANGAN

Kimia klinik ( 25 oktober 2010 ; 14:05 ) Albumin 3,5 gr/dL 3,4-5,0

Hematologi ( 20 oktober 2010 ; 12:04 ) Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV 10,5 35,0 3,90 29,30 88,50 33,10 6,00 399,0 12,90 5,50 gr % % Juta/mmk pg fL g/dL Ribu/mmk Ribu/mmk % fL 12,00-15,00 35,0-47,0 3,90-5,60 27,0-32,0 76,00-96,00 29,00-36,00 4,00-11,00 150,0-400,0 11,60-14,80 4,00-11,00 L

Kimia klinik ( 14 september 2010 ; 14:02 ) Bilirubin total Bilirubin direk SGOT (AST) SGPT (ALT) 5,76 5,20 111 86 mg/dL mg/dL u/i u/i 0,00-1,00 0,00-0,30 15-37 30-65 H H H H

b.

Rontgen Pemeriksaan PTBD repaire ( 15 oktober 2010 )

Kesan : telah dilakukan penggantian kateter PTBD dengan ujung di pangkal duktus hepatikus komunis dan dihubungkan dengan urine bag.

5. a. b. c. d. e. f. g.

Program Terapi Infus RL 20 tetes per menit Ceftriaxon Injeksi 12 gr Ranitidin Ijeksi 2 50 mg Metoclopramid Injeksi 2 10 mg Diit TKTP Off infus tanggal 11 november 2010 Rencana pulang tanggal 13 november 2010

DAFTAR MASALAH

Nama Umur No.Registrasi

: Ny.R : 33 tahun : 6415096

No 1

Tgl / jam Data fokus 11-11- Ds : Klien mengatakan terasa gatal pada 2010 daerah luka dan kassa 09.10 belum diganti Do : 1. Terlihat luka bersih pada pinggang kanan 2. 3. 4. Luka tidak memerah Suhu tubuh 370C Daerah luka tidak terasa nyeri 5. Pembengkakan tidak terlihat 6. 7. Lekosit 6 ribu/mmk Kassa terlihat bersih Ds : klien mengatakan jika makan timbul rasa mual Do : A : Lila : 21 cm BB : 40 kg TB : 158 cm IMT = 40/(1,58)2 ` = 40/2,49 = 16,06 B : Hemoglobin 10,5 gr% C : konjungtiva anemis D : TKTP

Etiologi Terbukanya insisi jaringan

Masalah Resiko infeksi

Ttd Ari

11-112010 09.10

Anoreksia dan kerusakan metabolism protein dan lemak

Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ari

11-112010 09.15

Pasien menghabiskan porsi yang diberikan Ds : klien mengatakan kakin kanan dan kiri terasa lemas dan sulit digerakkan Do : 1. klien terlihat sering berbaring 2. aktivitas perlu bantuan keluarga ataupun perawat kekuatan otot kaki kanan dan kiri 2

Penurunan kekuatan ; otot kaki kanan dan kiri

Gangguan mobilisasi fisik

Ari

11-112010 09.15

Ds : Pasien mengatakan dalam melakukan aktifitas dibantu oleh keluarganya Do :

Kelemahan Fisik

Defisit Perawatan diri personal hygine ; shampoing

Ari

1. Pasien terlihat lemah 2. Pasien mengatakan rambutnya sudah 3 hari belum dikeramas dan terasa gatal di kulit kepala 3. Rambut terlihat kusut dan kering 4. Ekstremitas atas Gradasi Kekuatan Otot :3 5. Ekstremitas bawah Gradasi Kekuatan

Otot :2

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Umur No. Registrasi

: Ny.R : 33 tahun : 6415096

No

Tgl/jam

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Ttd

11-112010 09.30

Resiko infeksi b.d terbukanya insisi jaringan

Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan 2.

Kaji TTV setiap 8 jam sekali Kaji kondisi luka Lakukan perawatan luka dengan menggunakan NaCl dan kassa setiap hari Jaga kebersihan lingkungan tempat tidur klien : ganti sprei setiap 3 hari sekali

Ari

selama 2x24 jam, 3. diharapkan tidak ada tanda-tanda infeksi, dengan Kriteria Hasil : 1. Daerah luka tidak gatal 2. 3. Luka bersih Luka tidak memerah 4. Pembengkakan tidak terlihat 5. Suhu tubuh 36,80C 6. Balutan terlihat bersih 6. 5. 4.

Off infus sesuai program Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan lekosit setiap 2 hari sekali

11-112010 10.00

Gangguan kebutuhan nutrisi kurang

Setelah dilakukan 1.Lakukan tindakan keperaatan selama pengkajian nutrisi dan timbang berat badan tiap hari

Ari

dari 2x24 jam keluhan

kebutuhan b.d Anoreksia dan kerusakan metabolism protein lemak 1.

mual muntah pasien bisa teratasi dengan kriteria hasil : Pasien menghabiskan

2.Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai klien 3. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering 4.Kolaborasi gizi dalam pemberian diit TKTP

dan makanannya 2. BB pasien naik 1 ons/hari 3. Pasien terlihat lebih segar

11-112010 10.30

Gangguan mobilisasi fisik b.d Penurunan kekuatan ; otot kaki kanan dan kiri 1.

Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan klien 3. mampu melakukan mobilisasi, dengan Kriteria Hasil: Klien mengatakan 4. kaki kanan dan kiri tidak terasa lemas 2. Klien terlihat berlatih menggerakkan kaki ; berjalan 3. Kekuatan otot kaki kanan dan kiri 3 2.

Kaji kekuatan otot Ari klien Lakukan ROM pada kaki klien Motivasi klien untuk berlatih menggerakkan kaki ; berjalan Anjurkan klien untuk berlatih menggerakkan kaki minimal 2 kali sehari

11-112010 11.00

Defisit Perawatan diri personal hygine;

Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan selama 1x24 jam, 2.

Kaji tingkat kemampuan perawatan diri klien Bantu klien untuk

shampoing b.d kelemahan fisik

kebutuhan perawatan diri shampoing terpenuhi, dengan kriteria hasil : 1. Rambut tidak kusut dan tidak kering 2. Klien tidak merasakan gatal di kulit kepala 3. Klien mampu melakukan perawatan diri shampoing secara mandiri 3.

shampoing Anjurkan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri sesuai kemampuan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Umur No. Registrasi

: Ny.R : 33 tahun : 6415096

No

Tgl / Jam

Dx. Keperawatan

Implementasi

Respon

Ttd

Kamis, 11 November 2010 1 Pagi 09.30 Resiko infeksi 1. Mengkaji TTV Ds : klien mengatakan badannya tidak panas Do:TD =100/70 mmHg Suhu = 370C Nadi = 100 x/menit RR = 22 X/menit 09.35 2. Mengkaji kondisi luka Ds : klien mengatakan gatal didaerah luka dan kassa belum diganti Do : 1. Terlihat luka bersih pada pinggang kanan 2. Luka tidak memerah 3. 4. Suhu tubuh 370C Daerah luka tidak terasa nyeri 5. Pembengkakan Ari Ari

b.d terbukanya setiap 8 jam sekali insisi jaringan

tidak terlihat 6. Lekosit 6 ribu/mmk 7. Kassa terlihat bersih 09.40 3. Melakukan perawatan luka dengan menggunakan NaCl dan kassa setiap hari Ds : klien mengatakan tidak terasa gatal pada daerah luka Do: daerah luka sudah terlihat bersih dan kassa terlihat bersih 10.28 4. Melakukan off infuse sesuai progam Ds : klien mengatakan bersedia di off infusnya Do : klien terlihat menganggukkan kepalanya 08.30 5. Jaga kebersihan lingkungan tempat tidur klien : ganti seprei 3 hari sekali Ds : klien mengatakan suadah 3 hari seprai belum diganti Do: seprai terlihat kotor Sore 17.10 6. Mengukur tandatanda vital Ds : klien mengatakan badannya tidak panas Do :TD :110/80 mmHg N : 90 Ari Murtadho Murtadho Ari

x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,80C Malam 05.05 7. Mengukur tandatanda vital Ds : klien mengatakan badannya tidak panas Do :TD :120/70 mmHg N : 94 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,80C 2 09.10 Gangguan kebutuhan 1. Melakukan pengkajian nutrisi dan Ds : klien mengatakan jika makan timbul rasa mual Do : A : Lila : 21 cm BB : 40 kg TB : 158 cm IMT = 2 40/(1,58) ` = 40/2,49 = 16,06 B : Hemoglobin 10,5 gr% C : konjungtiva anemis D : TKTP Pasien menghabiskan porsi yang Suci

nutrisi kurang menimbang berat dari kebutuhan badan tiap hari b.d Anoreksia dan kerusakan metabolism protein lemak dan

diberikan 09.15 2. Mengkaji makanan yang disukai dan yang tidak disukai Ds : klien mengatakan suka makan sayur dan ikan laut. Klien mengatakan tidak suka makan telur Do : Klien terlihat menutup hidung jika dekat dengan telur 09.18 3. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering Ds : klien mengatakan bersedia Do : klien terlihat menghabiskan makanannya sedikit-sedikit 11.30 4. Melakukan Ds : ahli gizi

kolaborasi dengan ahli mengatakan klien gizi dalam pemberiaan diit TKTP telah diberikan diit TKTP Do : terlihat untuk Ny.R memperoleh diit TKTP di buku diit. Sore 18.00 5. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering Ds : klien mengatakan ya Do :klien terlihat menghabiskan makanannya sedikit-sedikit.

Pagi 10.30

Gangguan mobilisasi fisik Penurunan

1.

Mengkaji kekuatan otot klien

Ds : klien mengatakan kaki kanan dan kiri terasa lemas Do : klien terlihat sering berbaring, kekuatan otot kaki kanan dan kiri 2

Ari

b.d

kekuatan ; otot kaki dan kiri kanan

10.35

2.

Melakukan ROM pada kaki klien

Ds : klien mengatakan bersedia Do : klien terlihat mengikuti dengan serius

Ari

10.50

3.

Memotivasi klien untuk berlatih menggerakkan kaki ; berjalan

Ds : klien mengatakan ya Do : klien terlihat berlatih menggerakkan kaki dengan berjalan dan pegangan pada tempat tidur pasien

Ari

Siang 15.30

4.

Menganjurkan klien untuk berlatih menggerakkan kaki minimal 2 kali sehari

Ds : klien mengatakan bersedia Do : klien terlihat berlatih berjalan pada pagi dan sore hari

Galih

Pagi 11.00

Defisit

1.

Mengkaji tingkat

Ds : klien mengatakan tidak bisa berjalan ke kamar mandi

Perawatan diri kemampuan personal hygine; perawatan diri klien

shampoing b.d kelemahan fisik 2. Membantu klien untuk shampoing

Do : klien terlihat berbaring di tempat tidur Ds : klien mengatakan kulit kepala tidak terasa gatal Do : Rambut terlihat tidak kusut, Klien terlihat rileks

3.

Menganjurkan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri sesuai kemampuan

Ds : klien mengatakan ya Do : klien terlihat mengangguk

Jumat, 12 November 2010 1 Pagi 09.45 Resiko infeksi 1. Mengkaji kondisi Ds : klien mengatakan kassa belum diganti Do : 1. Terlihat luka bersih pada pinggang kanan 2. Luka tidak memerah 3. Suhu tubuh 36,80C 4. Daerah luka tidak terasa nyeri 5. Pembengkakan tidak terlihat 6. Lekosit 6 Ari

b.d terbukanya luka insisi jaringan

ribu/mmk 7. Kassa terlihat bersih 09.50 2. Melakukan perawatan luka dengan menggunakan NaCl dan kassa setiap hari Ds : klien mengatakan tidak terasa gatal pada daerah luka dan luka terlihat bersih Do : daerah luka sudah terlihat bersih dan kassa terlihat bersih 2 Pagi 10.00 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Anoreksia dan kerusakan metabolism protein dan lemak 10.05 2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering Ds: klien mengatakan selalu menghabiskan makanannya sedikit-sedikit Do: klien terlihat menghabiskan makanan 3 Pagi 10.20 Gangguan mobilisasi fisik Penurunan b.d 1. Mengkaji kekuatan otot klien Ds : klien mengatakan kaki kanan dan kiri terasa lemas Ari 1. Menimbang berat badan tiap hari Ds : klien mengatakan bersedia ditimbang Do : BB : 40,5 kg Ari

kekuatan ; otot kaki dan kiri kanan

Do : klien terlihat sedang berbaring, kekuatan otot kaki kanan dan kiri 2

10.25

2.

Melakukan ROM pada kaki klien

Ds : klien mengatakan bersedia Do : klien terlihat mengikuti dengan serius

Ari

10.35

3.

Memotivasi klien untuk berlatih menggerakkan kaki ; berjalan

Ds : klien mengatakan ya Do : klien terlihat berlatih menggerakkan kaki dengan berjalan dan pegangan pada tempat tidur pasien

Ari

Defisit Perawatan diri personal hygine; shampoing b.d kelemahan fisik

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Umur No. Registrasi

: Ny.R : 33 tahun : 6415096

No

Tgl / jam

Dx. Keperawatan

Catatan Perkembangan

Ttd

12-11-2010 10.00

Resiko b.d

infeksi S : klien mengatakan tidak terasa gatal pada Ari

terbukanya daerah luka dan luka terlihat bersih O : Luka bersih Luka tidak memerah Pembengkakan tidak terlihat Suhu tubuh 36,80C Balutan terlihat bersih A : masalah resiko infeksi masih mengancam P : Lanjutkan intervensi : a. Lakukan perawatan luka dengan menggunakan NaCl dan kassa setiap hari b. Ajarkan teknik perawatan luka ketika klien pulang

insisi jaringan

12-11-2010 10.10

Gangguan kebutuhan

S : klien mengatakan selalu menghabiskan makanannya sedikit-sedikit

nutrisi kurang O : Klien terlihat lebih segar dari kebutuhan b.d Anoreksia dan kerusakan metabolism protein dan lemak A : Lila : 21 cm BB : 40,5 kg TB : 158 cm B : Hemoglobin 10,5 gr% C : konjungtiva anemis D : TKTP Klien terlihat menghabiskan makanannya A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi : a. Timbang berat badan tiap hari b. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 3 12-11-2010 10.40 Gangguan mobilisasi fisik S : klien mengatakan kaki kanan dan kiri masih Ari lemas

b.d Penurunan O : Kekuatan oto kaki kanan dan kiri 2 kekuatan ; otot A : masalah mobilisasi belum teratasi kaki kanan dan P : Lanjutkan intervensi : kiri 1. Lakukan ROM pada kaki klien 2. Motivasi klien untuk berlatih

menggerakkan kaki ; berjalan 2 kali sehari Defisit Perawatan diri personal hygine; shampoing b.d kelemahan fisik

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN CHOLELITIASIS POST PTBD DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI SEMARANG

Askep Colelitiasis, colesistitis MAKALAH disusun untuk memenuhi tugas mata ajaran KMB I olehPaian Tua PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTOBORROMEUS2009 K M B I P a g e 1

BAB II TINJAUAN TEORETIS A.ASUHAN KEPERAWATAN CHOLELITIASIS 1.Konsep Penyakit Cholelitiasis a. Pengertian Cholelitiasis adalah adanya batu di kandung empedu Cholelitiasis adalah adanya pembentukan batu empedu(Kamus Kedokteran Dorlan, 1996) Cholelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukandi dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duany (Syamsuhidayat. 2001) Jadi Cholelitiasis adalah adanya pembentukan batu empedu di dalamkandung empedu atau di duktus koledokus atau dikedua-duanya b . A n a t o m i F i s i o l o g i Hepar (Hati)

Organ yang paling besar dalam tubuh kita, warnanyacokelat dan beratnya kurang lebih1 setengah kg.Letaknya: bagian atas dalam rongga abdomen disebelahkanan bawah diagfragma. Hati dibagi atas 2 lapisan utama: Permukaan atas berbentuk cembung, terletak dibawah diagfragma. Permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan fisuratransfersus.Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri dibagian atas hati,selanjutnya hati dibagi 4 belahan: lobus kanan, lobus kiri, lobus kaudatadan lobus quadratus. K M B I P a g e 2

Pembuluh darah pada hati Hati mempunyai 2 jenis peredaran darah yaitu arteri hepatica dan vena porta. Aeteri Hepatika , keluar dari aorta dan memberi 1/5 darah pada hati, darahini mempunyai kejenuhan 95%100% masuk ke hati dan membentuk jaringan kapiler setelah bertemu dengan kapiler vena, ahirnya keluar sebagai vena hepatica. Vena Porta , yang terbentuk dari lienalis dan vena mesenterika superior mengantarkan 4/5 darahnya ke hati, darah ini mempunyai kejenuhan 70%sebab beberapa O2 telah diambil oleh limfe dan usus, guna darah inimembawa zat makanan ke hati yang telah di absorpsi oleh mukosa danusus halus. Besarnya kira-kira 1 mm. Yang satu dengan yang lain terpisaholeh jaringan ikat, yang membuat cabang pembuluh darah ke hati, cabangvena porta arteri hepatica dan saluran empedu di bungkus bersama dengansebuah balutan dan membentuk saluran porta.Darah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiaplobulus di saluri oleh sebuah pembuluh sinusoid darah atau kapiler hepatica. Pembuluh darah halus berjalan diantara lobulus hati disebut venainterlobuler Dari sisi cabang-cabang kapiler masuk ke dalam bahan lobulusyaitu vena lobular Pembuluh darah ini mengalirkan darah dari vena lain yang di sebutvena sublobuler Yang satu sama lain membentuk vena hepatica Langsung masuk ke dalam vena cava inferior Empedu di bentuk dalam sela-sela kecil di dalam sel hepar melalui kapiler empedu yang halus/korekuli. Dengan cara berkontraksi, dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkan empedu dalam hati Fungsi hati , terdiri dari :

Mengubah zat makanan yang diabsorpsi dari usus dan di simpan disuatu tempat dalam tubuh, di keluarkannya sesuai dengan pemakaiannya dalam jaringan Mengubah zat buangan dalam bahan racun untuk di eksresikan dalam bentuk empedu dan urin K M B I P a g e 3

Menghasilkan enzim glikogenik glukosa menjadi glikogen Sekresi empedu, garam empedu di buat di hati di bentuk di sistemretikulo endothelium di alirkan di empedu Membentuk ureum, hati menerima asam amino di ubah menjadiureum, dikeluarkan dari darah oleh ginjal dalam bentuk urin Menyiapkan lemak untuk pemecahan terakhir asam karbonat dan air Penyimpanan dan penyebaran bahan termsuk glilkogen lemak, vitamindan besi,vitamin yang larut dalam minyak dan lemak di simpan di hatiHati membantu mempertahankan suhu tubuh sebab luasnya organ ini dan banyaknya kegiatan metabolisme yang berlangsung mengakibatkan banyaknya darah mengalir melalui organ ini sehingga menaikan suhu tubuh. Perlekatan peritoneal dan ligamentum hati Ligamnetum falsiformis, merupakan lipatan peritonium berlapis ganda berjalan ke atas dari umbilikalis menuju ke hati berjalan ke permukaananterior dan superior hati Ligamentum teres hepatis, berjalan masuk ke fisura yang terdapat pada permukaan visceral hati bersatu dengan cabang kiri vena porta Ligament venosum, suatu pita fibrosa yang merupakan sisa duktus venosusmelekat pada cabang kiri vena porta. Duktus venosus tertutup menjadi pitafibrosa Omentum minus, berasal dari pinggir porta hepatis dan fisura yang melewatiligamentum venosum dan berjlan ke bawah menuju kurvatura minor lambung Kandung Empedu Sebuah kantong berbentuk terang dan merupakan membrane berotot,lletaknya dalam sebuah lobus di sebelah permukaan bawah hati sampai pinggir depannya, panjangnya 812 cm berisi 60 cm 3 .Lapisan empedu

Lapisan serosa atau parietal Lapisan otot bergaris Lapisan dalam mukosa atau visceral disebut juga membrane mukosa K M B I P a g e 4