Prof.

Gimeno

TEMA 6. MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO

1. GENERALIDADES DIARREAS Concepto: alteracin del hbito intestinal que conlleva una frecuencia anormal en el nmero de deposiciones o un incremento en el volumen de heces emitidas. Causas Microbianas - Virus - Bacterias - Protozoos - Helmintos - Hongos Anomalas congnitas - Deficiencias enzimticas - Mecnicas - Inmunolgicas - Endocrinas - Malnutricin - Iatrognicas - Funcionales

Defensas entricas frente a la infeccin: higiene personal, acidez gstrica, secrecin biliar, motilidad, microflora normal y motilidad Factores microbianos que favorecen la infeccin: invasividad y multiplicacin, enterotoxinas, citotoxinas, adherencia y recubrimiento. La disminucin o ausencia de las defensas entricas junto con la aparicin de estos factores microbianos favorecen que se produzca una interaccin microbio-hospedador, cuyo resultado supone la destruccin inflamatoria de la mucosa ileal y clica y una alteracin del balance de flujo bidireccional en el intestino delgado superior. TIPOS DE DIARREAS INFECCIOSAS Diversas bacterias, protozoos y virus con capacidad enteropatgena causan infecciones intestinales, denominadas enteritis cuyo sntoma cardinal es la diarrea. - Infeccin gastrointestinal: aquellas infecciones en las que el principal factor patognico depende de la colonizacin y multiplicacin de los microorganismos en del tubo digestivo Pueden invadir (invasivo), producir toxinas (toxignico) o ambos mecanismos (combinado) - Salmonella invade e incluso puede dar bacteriemia - Vibrio cholerae 01 y 0139 y su toxina representan un ejemplo del mecanismo toxignico - Shigella (invasin y toxina Shiga) es un ejemplo del mecanismo combinado. - Campilobacter - Toxiinfeccin alimentaria: ingesta de una toxina bacteriana preformada en los alimentos: - S. aureus (tpico de los banquetes) - B. cereus (en el arroz y verduras, tpico de restaurantes chinos) - C. perfringens (embutidos no bien conservados tras la matanza)
Producen un cuadro leve y autolimitado caracterizado por nuseas, vmitos y en menor mediada diarrea tras un periodo de incubacin corto, inferior a 6 horas.

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Prof. Gimeno DIFERENCIAS ENTRE GASTROENTERITIS TOXIGNICAS E INVASIVAS CARACTERSTICA Comienzo Deposiciones lquidas Nmero de deposiciones Moco/sangre/pus Leucocitos en heces ph en heces Respuesta a rehidratacin oral Clnica asociada Sepsis TOXIGNICAS (p.e. Clera) Brusco ++++ ++++ Normal Buena Deshidratacin Rara INVASIVAS (p.e. Salmonella) Brusco (prdromos) ++ ++ ++++ ++++ cido Escasa Fiebre, dolor abdominal tenesmo Posible

La presencia de leucocitos en heces nos har pensar en gastroenteritis invasiva (si no aparecen el mecanismo ser toxignico).

2. GASTROENTERITIS INVASIVAS
AGENTES MICROBIANOS DE ENFERMEDAD DIARREICA Patgenos invasivos y/o destructivos Virus (mecanismo invasivo: alteracin de la mucosa): Rotavirus, Adenovirus, Coronavirus, Astrovirus, Calicivirus. El diagnstico se realizaba con el microscopio electrnico pero actualmente se utiliza la deteccin de antgeno mediante IC o ELISA. Protozoos - Cryptosporidium parvum (diarreas en nios, centros sociosanitarios, agua de las piscinas...) - Entamoeba histolytica Bacterias: Escherichia coli EI (enteroinvasiva) Shigella spp. Salmonella spp. Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Escherichia coli enteropatgeno (enteropatognica) Vibrio parahaemolyticus Clostridium perfringens C (Enteritis necrotizante) Listeria

Cuadros clnicos Microbiologa. Tema 6 2

Prof. Gimeno Las bacterias enteroinvasivas pueden dar lugar a diferentes sndromes: Sndrome disentrico por reaccin inflamatoria Heces con sangre, moco y clulas inflamatorias Tenesmo, dolor abdominal y afectacin general La disentera puede ser amebiana (p.e por Entamoeba hystolitica) o bacilar (Shigella). Sndrome malabsortivo por destruccin epitelial Intolerancia a disacridos, monosacridos y protenas Sndrome diarreico por liberacin de prostaglandinas

Mecanismos patognicos Las bacterias enteroinvasivas se adhieren al enterocito, se produce una invaginacin de la membrana celular y la bacteria queda en el interior de una vacuola citoplsmica, a partir de aqu: Shigella spp., E. coli EI, Yersinia enterocolytica y Campylobacter spp. se multiplican y extienden a las clulas adyacentes produciendo una inflamacin difusa y microulceraciones superficiales Salmonella spp. invade la lmina propia, lo que desemboca en una infiltracin leucocitaria, posteriormente llega a los vasos submucosos y a las vellosidades, produciendo una bacteriemia.

La penetracin e inflamacin de la mucosa provoca la liberacin de prostaglandinas y, a su vez, esto lleva a: la inactivacin de la ATP-asa que impide la absorcin de agua y metabolitos la estimulacin del AMPc que produce una hipersecrecin de agua y electrolitos

Patogenia de patognico combinado: invasivo + toxignico) Microbiologa. Tema 6

shigelosis

(mecanismo

Prof. Gimeno El reservorio de la shigella es el humano. Tras la ingestin de alimentos contaminados por la bacteria se produce la multiplicacin de sta en los enterocitos y la liberacin de la enterotoxina, que, en leon, actuar provocando una diarrea acuosa y, en colon, muerte celular y ulceracin por prdida de epitelio.

Caractersticas diferenciales de las gastroenteritis invasivas Bacterias Salmonella spp. C. jejuni Y.enterocolitica Shigella spp. E. coli EI Incubacin (horas) 8-48 72-120 24-240 24-72 24-72 Vmitos + ++ ++ ++ + Dolor abdominal + ++ ++ ++++ ++++ Fiebre ++++ ++ ++ ++ ++ Duracin (h) 24-96 48-72 48-240 72-144 24-72

Salmonella spp. es una de las bacterias que ms fiebre produce. Diarreas por bacterias invasivas

Shigella: diarrea, dolor abdominal, tenesmo y ocasionalmente fiebre y vmitos. Disentera bacilar (es decir, aparecen sangre, moco y pus en heces). Transmisin va fecal-oral, reservorio natural tubo gastrointestinal humano. Inculo muy pequeo, basta 102. E. coli EI: diarrea acuosa acompaada de pus y sangre (NO hay moco). Se asoci inicialmente al consumo de queso. Asociado a determinados serotipos (28, 29, 124, 136, 143, 152, 164, 167) Salmonella: produce un cuadro ms invasivo: fiebre, mialgias, cefaleas, sensacin de enfermedad. Posteriormente diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Los pacientes pueden quedar como portadores de Salmonella en vescula (son fuente de transmisin). Alimentos implicados: carnes, aves o huevos. Yersinia enterocoltica: enteritis, cuadros pseudoapendiculares (nios con dolor apendicular importante, se les operaba creyendo que era apendicitis), iletis terminal. Predomina en Espaa serotipo 3 (el ms frecuente) y el 9; en EEUU el 8 y el 9. V. parahaemolyticus: ingesta de marisco contaminado y consumido crudo (sushi). Cuadro diarreico agudo, explosivo, con heces lquidas sin sangre ni moco, nuseas y vmitos. A veces disentera (raramente). C. jejuni: diarrea disenteriforme, con dolor abdominal, fiebre y heces lquidas a veces manchadas de sangre. Relacionada con consumo de carne de ave (sobre todo hamburguesas de pollo poco cocinadas)

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3. GASTROENTERITIS TOXIGNICAS
AGENTES MICROBIANOS DE ENFERMEDAD DIARREICA. Bacterias enterotoxignicas Clostridium perfringens A Bacillus cereus Staphylococcus aureus
Toxina preformada : productores de toxiinfecciones alimentarias

Vibrio cholerae Escherichia coli enterotoxignico Escherichia coli enterohemorrgico Shigella dysenteriae * Campylobacter * Clostridium difficile V.parahaemolyticus * Aeromonas spp. * Plesiomonas spp. * Estas bacterias poseen mecanismo patognico mixto, es decir, invaden y producen toxina. ENTEROTOXINAS Enterotoxinas termolbiles (LT) (al calentar los alimentos stas se destruyen) E. coli (ET) V. cholerae Campylobacter spp. C. perfringens Enterotoxinas termoestables (ST) E. coli (ET) Y. enterocolytica Citotoxinas (adems alteran la mucosa) E. coli EH, S. dysenteriae, V.para, C.difficile

Caractersitcas diferenciales Bacterias Incubacin (h) Vmitos Dolor abdominal ++ ++ Duracin

S. aureus 1-6 ++++ 6-12 C. perfringens 6-12 + 12-24 A B. cereus 3-18 ++ ++ 12-24 E. coli ET 24-72 +/+ 24-48 V. cholerae 12-72 + 48-120 El dolor abdominal aparece en todos los cuadros excepto en el producido por V.cholerae. vmitos son muy tpicos en gastroenteritis por S.aureus. Diarreas por bacterias toxignicas

Los

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Vibrio cholerae: no aparece tenesmo ni dolor abdominal, raros los vmitos, heces en agua de arroz. 10-20 deposiciones/da. E.coli ET: responsable de la tpica diarrea del viajero (cuando se cambia de pas), ms frecuente en nios. Comienzo agudo, asociado a fiebre moderada, vmitos y heces acuosas con moco pero sin sangre ni pus. Asociada a distintos serotipos (6, 8, 15, 20....) C.perfringens: dolor abdominal y diarrea. A veces nauseas, pero raramente vmitos y fiebre. Heces acuosas sin moco ni pus. El cuadro aparece por la ingestin de la bacteria con el alimento (carnes y salsas). A veces toxina preformada. S.aureus: toxina preformada. Perodo corto, vmitos, diarrea u postracin. Fagogrupo III. Relacionado con ingesta de salsa, mayonesa, cremas, pasteles; muy relacionado con banquetes (bodas, bautizos y comuniones) B.cereus: nuseas, vmitos y a menudo diarrea tras perodo de incubacin. El cuadro se produce por la ingestin de una toxina termoestable preformada en el alimento. Se asocia al consumo de arroz (restaurantes chinos que mantienen arroz a TA y no en nevera, cuando se calienta el alimento no se destruye la toxina) E.coli EH (257H5): diarrea sanguinolenta, abundante, sin fiebre ni leucocitos en heces. Se asocia al sndrome hemoltico urmico. Relacionado con consumo de hamburguesas. Importante en nios. IMP examen y Mir. E. coli EH tambin puede ser serotipo O157:H7 (antgeno somtico y antgeno flagelar respectivamente)

3. DIAGNSTICO
Problemas del diagnstico microbiolgico en heces

Diversidad de agentes implicados Presencia de flora endgena abundante Imposibilidad de aplicar todos los

mtodos Escasa o nula comunicacin clnicomicrobilogo: No se suele comunicar ni la edad, ni si se ha ido de viaje recientemente, ni si ha comido algo sospechoso, ni si es inmunodeprimido, o un brote en guardera datos que pueden orientar el diagnstico.

En el coprocultivo habitual slo se despistan 5 patgenos (que veremos despus), hemos de informar al microbilogo de la edad del paciente y la situacin epidemiolgica: ingreso hospitalario, inmunodepresin, viajes) Flora normal de las heces 1011 - 1012 bacterias / gramo

Intestino delgado - 102 - 103 bacterias / ml Ileo terminal - 107 bacterias / ml Incremento en colon - Establecida por semanas de nacimiento - Estable - Alterada por antibiticos o patgenos

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Flora predominante : - Bacilos anaerobios gram negativos no esporulados - Bacilos gram negativos anaerobios facultativos

Diagnstico de sospecha

Inters Diferenciar entre mecanismos enterotoxignicos y enteroinvasivos Mtodos Anamnesis: Historia alimentaria, sntomas y signos Examen macroscpico de heces - Olor ausente - Mucosidad o pus inflamacin intestino grueso - Lquido enterotoxignico - Alimentos ingeridos alteracin funcional Examen microscpico de heces - Azul de metileno presencia / recuento de leucocitos - (Tincin de Wright) identificar eosinfilos - (Tincin de Gram) tipo de bacterias. Por ejemplo si vemos bacterias con forma de coma (,) podemos sospecha Campilobacter y Vibrio pero, aqu en Espaa, nos decantaremos por Campilobacter. - (Examen en fresco) para ver la movilidad / morfologa

Informacin a incluir en el volante de peticin al servicio de Microbiologa Edad Historia clnica Epidemiologa Procedencia del paciente Tratamientos previos Etiologa de los casos espordicos de diarrea En 1960 el 80 90% de las diarreas eran de etiologa desconocida, de ese 10 20% conocidas, los patgenos responsables eran: Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli enteropatgeno y/o " inespecficas o vricas. Tras 10 15 aos aparecen nuevos agentes responsables (Campylobacter jejuni, Escherichia coli ET, Escherichia coli EI, Clostridium difficile, Cryptosporidium parvum, Virus (Rotavirus, Adenovirus,...) por lo que ese 80% de diarreas pasan a ser de etiologa conocida.

1. ORIENTACIN ETIOLGICA Microbiologa. Tema 6 7

Prof. Gimeno a) Estudio habitual Anteriormente el estudio se limitaba a Salmonella spp. y Shigella spp.

Aislamientos - Campylobacter jejuni - Yersinia enterocolitica - Vibrio spp. - Aeromonas spp. - E.coli ET, EI

de otros

5 patgenos

(posteriormente se aaden al estudio estos 5 patgenos):

Ofrecer Clostridium difficile con historia clnica (solicitar a microbiologa en caso de paciente oncolgico u hospitalizado en tratamiento con varios antibiticos).

Es decir, el laboratorio de microbiologa estudia de forma sistemtica en el coprocultivo los 5 patgenos anteriores + salmonella y shigella. En adultos no se buscan virus (si no se indica en el volante que el paciente tiene una edad inferior a 3 aos, no se har despistaje de virus). Hemos de solicitar C. difficile en pacientes oncolgicos con tratamiento antineoplsico o antibitico (se diagnostica mediante la deteccin de la toxina sin necesidad de cultivo). b) Casos especiales
-

En nios menores de 3 aos Estudiar Rotavirus (sobre todo

en

invierno)
-

Si el Rotavirus es negativo o nos encontramos en la poca de verano, estudiar los patgenos frecuentes como: C. parvum Si diarrea sanguinolenta E. coli O157:H7 diarrea es crnica E. coli enteroadherente y Giardia lamblia En nios mayores de 3 aos Paciente ambulatorio Patgenos frecuentes Ausencia de patgenos frecuentes

Si la diarrea es crnica - Cryptosporidium parvum (tincin Ziehl-Neelsen modificada) - Giardia lamblia Historia alimentaria o viajes - Vibrio spp. - Escherichia coli ET Paciente hospitalizado - Con antibiticos o antineoplsicos Toxina de C. difficile

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Prof. Gimeno - Con SIDA Cryptosporidium parvum y patgenos frecuentes - Sin antibiticos Patgenos frecuentes Patgenos entricos en SIDA Patgenos de transmisin sexual Patgenos oportunistas Bacterias - Mycobacterium avium - intracellulare - Salmonella spp. Protozoos - Cryptosporidium parvum - Isospora belli Virus - Citomegalovirus - VIH Hongos............. Candida albicans Patgenos de transmisin sexual

Algunos patgenos producirn proctitis y otros colitis/enteritis: Proctitis (exudacin anorrectal, dolor, tenesmo) Herpes simple Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Treponema pallidum

- Colitis y enteritis (diarrea) Shigella spp. Campylobacter jejuni Chlamydia trachomatis Entamoeba histolytica Giardia lambia 2. MUESTRAS Heces (es la muestra que ms frecuentemente se utiliza; la recogeremos en botes de boca ancha estriles porque hay ms posibilidad diagnstica que con el escobilln), escobilln rectal, vmitos, jugo duodenal, exudado de lesiones rectales o de sigmoides, (sangre, mdula sea), suero, alimento Seleccin para procesar (pus, sangre, mucus) Recipientes Plstico, (vidrio) Boca ancha Estriles Tapn 9

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Prof. Gimeno Ausencia de jabn, detergente, desinfectante Ausencia de contaminacin urinaria

Mtodo de recogida Recogeremos 3 muestras a das alternos para el diagnstico PARASITOLGICO con el medio de transporte que obtendremos en el laboratorio (el paciente recoge el medio de transporte en el que depositar las muestras) Recogeremos slo 1 muestra para el COPROCULTIVO habitual en un tubo de boca ancha. 3. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA Hay que realizar un cultivo precoz o refrigeracin pues si se produce un descenso del pH es muy probable que el microorganismo muera. Si estimamos que la muestra va a tardar ms de 2 o 3 horas en llegar al laboratorio de micro utilizaremos un medio de transporte (aunque normalmente no lo suelen hacer) de los que se nombran a continuacin. Medio de transporte (cuando prevemos que el cultivo se va a demorar ms de 3 horas) (NO IMPORTANTE) Tampn fosfato 0,3 M Tampn fosfato 0,03 M y glicerol pH 7.0 1:1 (excepto V. parahaemolyticus y C.jejuni) Medio de Cary - Blair (1 g de heces / 10 ml) Medio de Stuart (indicador rojo de fenol) Congelacin (glicerol 10 % o DMSO 8 %) 4. PRUEBAS A REALIZAR 1. Examen macro y microscpico de la muestra 2. Cultivos bacteriolgicos (o micolgicos si corresponde) Investigacin de virus Investigacin de parsitos 3. Pruebas de sensibilidad para antimicrobianos a) Medios de cultivo habituales Aislamiento de enterobacterias Medio de MacConkey y agar Salmonella - Shigella Caldo de enriquecimiento de selenito Medio McConkey-sorbitol (sorbitol neg) E.coli O157:H7 Aislamiento de vibrios Agua de peptona alcalina Medio de TCBS (Tiosulfato-Citrato-Bilis-Sacarosa) Aislamiento de Campylobacter Medio de Skirrow Aislamiento de Yersinia enterocolytica 10

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Prof. Gimeno Aislamiento de Clostridium difficile Medio de fructosa, cefoxitina, cicloserina

b) Medios de enriquecimiento Selenito F (fecal) Meller - Kauffmann tetrationate broth Caldo para gramnegativos (Hajna GN) Caldo enriquecimiento paracresol 0,2 % Caldo enriquecimiento bilis - oxalato - sorbosa Tampn fosfato salino 0,067 pH 7,6 Agua de peptona alcalina (peptona 1,5 %; NaCl 0,5 %; pH 9.0 ) Agua de peptona alcalina e hipersalina (peptona 1,5 %; NaCl 3 %; pH 7.4) c) Deteccin de virus Microscopa electrnica: se usa cada vez menos porque tiene baja sensibilidad. (106 partculas/ml mnimo) Deteccin de antgeno: -Aglutinacin (Rotavirus) -ELISA (Rotavirus, Adenovirus, Norovirus, Astrovirus) -Inmunocromatografa (Rotavirus, Astrovirus)

No olvidar despistar parsitos en diarreas crnicas en las que no se encuentran bacterias ni virus. d) Estudios de enterotoxinas Cultivos celulares Sensibles al AMPc (enterotoxina LT) - Clulas adrenales de ratn (Y1) - Clulas de ovario de hmster chino (CHO) Sensibles a la citotoxina VT (= Shiga like) - Clulas de mono verde africano (Vero) Ratn lactante Enterotoxina ST Deteccin de antgeno mediante aglutinacin / ELISA E.coli EH (O157:H7)

e) Indicaciones de investigacin de serotipos de E.coli Brotes en neonatos sin otros enteropatgenos Viajeros procedentes de pases subdesarrollados con enfermedad diarreica
TABLA RESUMEN INFECCIONES ENTRICAS

Caractersticas Mecanismo de accin

Proceso no inflamatorio Enterotoxina Recubrimiento fsico

Proceso inflamatorio Invasin de mucosa

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Prof. Gimeno (Desestructuracin celular) Intestino delgado Acuosa Ausencia de leucocitos en heces

Localizacin Tipo de diarrea Diagnstico

Colon Disentrica Leucocitos en heces

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