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Université Paris-Dauphine Université Paris l Panthéon-Sorbonne Université Saint-Joseph Beyrouth TRAITEMENT DE

Université Paris-Dauphine

Université Paris l Panthéon-Sorbonne

Université Saint-Joseph Beyrouth

TRAITEMENT DE L’INFECTION NOSOCOMIALE A BACTERIES MULTIRESISTANTES ETUDE COMPARATIVE DE COUT « HOPITAL UNIVERSITAIRE » VERSUS « HOME CARE »

Projet Professionnel MBA International Paris Option Management de la Santé Promotion 2

Préparé par : Dr. Leila Garbouj

Décembre 2004

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SOMMAIRE

RESUME MANAGERIAL INTRODUCTION CONTEXTE INTERNATIONAL

LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : Une progression inquiétante

LES STRATEGIES DE REDUCTION DES COUTS DE L’IN L’OPAT : UN SECTEUR EN PLEINE EXPANSION ANALYSE STRATEGIQUE DES ACTEURS PARTENAIRES HOPITAL UNIVERSITAIRE HOME CARE ETUDE COMPARATIVE DE COUTS METHODOLOGIE RESULTATS CONCLUSION ANNEXES BIBLIOGRAPHIE LISTE DES ANNEXES LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES

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Liste des abréviations

IN

Infection Nosocomiale

BMR

Bactérie Multirésistante

OPAT

Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy

HC

Home Care

CLIN

Comité de Lutte contre l’Infection Nosocomiale

HAD

Hospitalisation A Domicile

SARM

Staphylocoque Aureus Résistant à la Meticilline

VER

Vancomycin Resistant Enterocoque

OCDE

Organisation de la Cooperation et du Developpement Economique

CDC

Center of Deseases Control

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RESUME MANAGERIAL

Les Infections Nosocomiales à Bactéries Multiresitants ou IN à BMR qui sont par définition des infections acquises à l’hôpital, sont des pathologies responsables d’un surcoût considérable tant pour les établissements hospitaliers de soins aigus que pour les assurances maladie.

L’objectif de notre étude est de comparer le coût du traitement antibiotique intraveineux des IN à BMR dans un hôpital de soins aigus qui est l’Hôpital Universitaire, au coût qu’aurait eu ce traitement s’il a été pratiqué au domicile du patient par une structure de soins à domicile qui porte le nom de Home Care.

Cette comparaison sera faite du point de vue des tiers-payants, c’est à dire que le calcul des coûts utilisera les tarifications imputables aux assurances. Le but étant de négocier avec les assurances l’éventualité de traiter les patients atteints d’IN à BMR à domicile plutôt qu’à l’hôpital.

Pour cela nous avons effectué une étude rétrospective sur une série de 35 malades ayant été traités pour une IN à BMR lors de leur séjour à l’HU.

Au cours de cette étude, nous avons eu recours à des sources d’informations multiples, passant par des services aussi différents que l’unité d’hygiène hospitalière, les archives médicales, la pharmacie, l’unité d’information, le service de tarification, ainsi qu’à des entretiens avec les responsables de Home Care.

Au terme de l’étude pratique, le traitement à domicile s’est révèlé être plus économique que le traitement à l’hôpital pour les patients qui ont une assurance privée et qui représentent 40% de notre série ainsi que pour une partie des patients qui ont une assurance mixte soit 45.7% de notre série.

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L’économie de coût a varié de 23% à 68% lorsque le malade avait une assurance privée exclusive, avec une économie moyenne de 54.4% et de 8.35% à 63.15% lorsqu’il avait une assurance mixte.

Cependant, l’économie de coût ne pourrait pas être le seul critère de décision pour s’engager dans un programme d’antibiothérapie intraveineuse à domicile encore appelé OPAT, Out-Patient Antimicrobial Therapy. Il faudrait, en effet, tenir compte d’autres facteurs tels que le risque infectieux à domicile, les coûts supplémentaires pour le patient et son entourage et l’impact sur la vie professionnelle des infirmières à domicile.

A la lumière des expériences internationales dans le domaine de l’OPAT, des spécificités du système de santé libanais, de mon vécu à travers les différents services de l’HU et de l’expérience précédente qu’avait eu Home Care de l’OPAT, une analyse globale de l’opportunité de développer un programme OPAT entre HU et HC a pu être réalisée.

Elle a permis de ressortir les avantages et les inconvénients du transfert du lieu de traitement de l’hôpital vers le domicile, les chances de réussite et les risques d’échec d’un tel transfert, ainsi que les facteurs favorisants ou limitants d’un programme OPAT, externes ou internes aux deux structures partenaires que sont HU et HC.

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INTRODUCTION

Les progrès techniques dans le domaine médical tant thérapeutique que diagnostique, ont été à l’origine d’une augmentation des Infections à Bactéries Multiresistantes acquises, IN à BMR, dans les hôpitaux de soins aigus.

Ces infections, par leur impact médical en termes de morbidité et de mortalité ainsi que par leur impact économique, constituent un problème de santé publique dans la plupart des pays.

La lutte contre ces infections nécessite la mise en place d’une stratégie visant d’une part la diminution de leurs transmissions à d’autres malades au sein de l’hôpital et d’autre part la gestion de leur sortie, c’est à dire la recherche d’autres alternatives à l’hospitalisation en soins aigus.

Les soins à domiciles sont l’une des alternatives à l’hospitalisation aiguë, les plus en expansion actuellement.

Le traitement de ces infections qui repose sur une antibiothérapie intraveineuse, lorsqu’il est pratiqué à domicile, est connu sous le nom d’OPAT, Out-Patient Antimicrobial-drug Therapy.

Parmi les soins à domicile, l’OPAT a été l’une des thérapies les plus en progression en raison de l’économie de coûts qu’elle engendrait pour l’hôpital et pour les tiers-payants.

L’hôpital universitaire de soins aigus, ayant mis en place une stratégie de lutte contre l’IN à BMR au sein de l’hôpital depuis 1997, voudrait compléter ces mesures de lutte par une meilleure gestion de la sortie des patients.

Dans ce contexte, et suite à ma demande de faire une étude économique sur les infections acquises à l’hôpital à l’HU, l’idée première d’un des médecins membre du CLIN, était de

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faire une étude de faisabilité d’une unité d’isolement des patients atteints d’IN à BMR. Mais après réflexion avec le Directeur Général de l’HU, la Directrice des Affaires Médicales et l’hygiéniste responsable de l’unité d’hygiène hospitalière, et dans le cadre de la naissance d’un nouveau projet de partenariat avec une structure de soins à domicile appelé Home Care, l’idée s’est transformée en une étude comparative du coût du traitement de l’IN à BMR entre les deux structures partenaires du point de vue des Tiers-payants.

Le thème commun aux deux sujets est la sortie des malades atteints d’IN à BMR; Le premier sujet abordait la gestion de la sortie des malades de leurs services d’origine vers une unité d’isolement, et le deuxième leur sortie de l’hôpital vers leur domicile.

Ce choix a été judicieux car l’étude du triple partenariat entre HU, Home Care et les Tiers- payants convient à mon statut de personne extérieure à ces trois institutions.

Le sujet comportait pour moi d’autant plus d’intérêts et de défis qu’il touchait à deux problématiques cruciales d’un niveau mondial :

- l’une médicale concernant l’augmentation des infections nosocomiales dans les hôpitaux associée à l’émergence de bactéries multiresistantes avec leurs impacts médicaux et humains. - l’autre économique concernant l’augmentation des coûts de la santé et les différentes stratégies à mettre en place pour les limiter.

Le choix d’une problématique internationale semble aussi convenir à mon statut de médecin, vivant en dehors des frontieres de son pays. Cette position a avivé chez moi la curiosité d’approfondir ma connaissance du systéme de santé libanais et ne m’a pas empeché d’avoir le souci permanent d’apporter à l’equipe de l’HU, les outils de reflexion sur une problématique qu’elle vit au quotidien.

L’objectif de l’étude est de savoir si le traitement des IN à BMR à domicile serait plus économique que le traitement à l’hôpital d’un point de vue des Tiers-payants. Ceci afin de pouvoir négocier avec eux l’éventualité d’un programme de prise en charge à domicile. Et s’il est plus économique, est-il pour autant réalisable ?

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L’étude essayera de répondre aux questions suivantes :

1-Le traitement des maladies infectieuses à BMR à domicile est-il plus économique d’un point de vue des tiers-payants? 2-Existent-t-ils des critères autres qu’économiques qui conditionneraient le choix d’un traitement antibiotique intraveineux à domicile ? Lesquels ? 3- L’Hôpital Universitaire et Home Care répondent-ils à ces critères ? Sont-ils prêts à y répondre ? Ont-ils les moyens d’y répondre ? 4-Quels sont les facteurs incitatifs et les facteurs limitants internes et externes à l’HU et à Home Care d’un programme OPAT ?

Pour cela nous avons effectué :

1-Une étude théorique basée sur une revue de la littérature afin de placer le partenariat HU/HC pour un programme OPAT dans un contexte international.

2-Une analyse stratégique d’un programme OPAT entre les deux partenaires que sont HU et Home Care qui place leur partenariat dans un contexte libanais.

3-Une étude pratique de coût qui consiste en une étude rétrospective sur un échantillon de

35 malades ayant eu une IN à BMR durant leur hospitalisation à l’HU entre le 1 er avril et

le 30 juin 2004, qui a permis de connaître les caractéristiques épidémiologiques, thérapeutiques et économiques des malades et de comparer le coût du traitement à l’HU au coût théorique si ces malades avaient été traités à domicile par Home Care.

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LE CONTEXTE INTERNATIONAL

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Les infections acquises à l’hôpital :

Une progression inquiétante et un surcoût considérable

1-L’Infection Nosocomiale

1-1-DEFINITION

Les Infections Nosocomiales, du grec nosos, maladie, et komein, soigner, sont aussi appelées infections acquises à l’hôpital ou plus simplement infections hospitalières. L’OMS définie l’infection hospitalière, toute maladie d’origine microbienne, reconnaissable à des signes cliniques, et qui atteint soit un patient à la suite de son admission à l’hôpital ou qui s’y est rendu pour traitement, soit le personnel hospitalier en conséquence de son travail, que les symptômes de la maladie se manifestent ou non durant le séjour à l’hôpital de la personne atteint.

1-2-FREQUENCE

L’OMS estime qu’en moyenne, sur 190 millions de personnes hospitalisées chaque année dans le monde, 9 millions contractent une infection hospitalière à cette occasion. (1) Aux Etat-unis, l’IN affecte approximativement 2 millions de patients par an dans les structures de soins aigus. (2) En France, elle toucherait environ 600 000 à 1 100 000 personnes par an. (1)

Tableau 1: Prévalence de l’Infection Nosocomiale dans différents pays (1)

Pays

Prévalence

Etat-unis

5%

France

6% à 10%

Royaume-unis

9%

1-3-CAUSES DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Si le risque d’IN a toujours existé, il s’est accru ces dernières années malgré les progrès de l’asepsie et de l’antisepsie. L’évolution des pratiques de soins et du recrutement des patients hospitalisés en sont les deux causes majeures. 1- Les progrès techniques tant dans un but diagnostic que dans un but thérapeutique ont entraîné la pratique d’actes souvent invasifs nécessitant l’introduction de sondes, de cathéters, d’aiguilles dans l’organisme et, de fait, crée des portes d’entrée supplémentaires aux germes. 2-Le changement du profil des patients a aussi été une cause d’augmentation des IN ;

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En effet, les interventions invasives se font de plus en plus chez des personnes âgées ainsi que chez des personnes immunodéprimées, du fait de leur pathologie sous-jacente ou de leur traitement médicamenteux, et donc plus exposées au risque infectieux. De ce fait c’est au niveau des services de soins aigus et plus particulierement les services réanimation et de chirurgies que les infections sont les plus fréquentes même si les autres services sont aussi touchés.

1-4-CONSEQUENCES SUR LA MORBIDITE ET LA MORTALITE

Les IN sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité importante dans les établissements de santé, eux-mêmes sources de surcoût considérable. Annexes 1

1-5-IMPACT ECONOMIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Au-delà des conséquences sur les patients eux-mêmes, ces infections ont un impact économique considérable car ils sont responsables d’un surcoût énorme. L’IN est en effet responsable d’une majoration des coûts directs, des coûts indirects et des coûts humains. 1-Les coûts humains sont difficilement chiffrables car il s’agit de quantifier l’influence de la prolongation de l’hospitalisation ou de l’atteinte corporelle momentanée, partielle ou définitive sur la qualité de vie du patient et de son entourage et les coûts engendrés par les décès. 2-Les coûts indirects sont plus ou moins faciles à chiffrer. Ils concernent l’impact social de la prolongation de l’hospitalisation. On y comptabilise les pertes de journées de travail ou de productivité. Ils sont chiffrés à 15 milliards de FF en France en 1997. (1) Au Royaume-Unis les patients atteints d’IN ont 8.7 jours de plus que les autres à reprendre leurs activités quotidiennes. (6) 3-Les coûts directs c’est-à-dire les frais purement techniques. Il s’agit essentiellement de surcoût de travail du personnel soignant, de la majoration du nombre de prélèvements bactériologiques, de l’augmentation du nombre d’actes diagnostics et thérapeutiques supplémentaires pour juguler l’infection. Selon une étude francaise, les IN auraient pour conséquences *De multiplier par 2 la charge de soins des infirmières *De multiplier par 7 la charge des examens complémentaires *De multiplier par 3 les dépenses de médicaments (1/3 du budget des antibiotiques) En France, le surcoût des hospitalisations résultant d’IN devrait se situer entre 2 et 5 milliards de FF par an. (4)

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Pour l’année 1997 le surcoût par site d’infection est détaillé sur le tableau 2:

Tableau 2 : Surcoût du à l’Infection Nosocomiale en France

Site de l’infection

Surcoût de la prise en charge en FF

Urinaire

3 000

Septicémie

60 000

Prothèse de hanche

200 000 à 300 000

Aux Etats-unis le coût direct annuel est de 4.5 milliards de $. (2) Le coût annuel de l’IN aux unités de soins intensifs est de 10 à 20 milliards de $, ce qui représente 20% de plus que le budget hospitalier. Chaque infection nosocomiale a un surcoût de 2500 $ (2) Au Royaume-Uni un patient atteint d’une IN coûte 2.8 fois plus qu’un patient non- infecté. Le surcoût est dans ce cas de 2917 £. Le coût total serait de 986.36 millions £. Ces chiffres n’ont qu’une valeur indicative. Ils montrent toutefois que les IN constituent un problème prioritaire de santé publique. En conséquence, le surcoût annuel pèse d’un poids particulièrement lourd sur les cotisations sociales.

Tableau 3 : Surcoût dû aux Infections Nosocomiales

 

Surcoût total

Surcoût / infection

France

Entre 2 et 5 milliards de FF

 

Etats-Unis

4.5 milliards de $

2500

$

Royaume-Uni

2.8 fois supérieur au coût d’un hospitalisé non infecté

2917

£

1-6-IMPACT DE LINFECTION NOSOCOMIALE SUR LA DUREE DE SEJOUR HOSPITALIER

Toutes les études concordent pour dire que les IN entraîneraient une prolongation de la durée de séjour et donc des conséquences financières sur les budgets hospitaliers. En France, la prolongation moyenne du séjour est de 3 à 7 jours (4)

Aux Etats-Unis, la durée de séjours est de 2.5 fois plus longue chez les patients infectés que chez les non-infectés. Elle varie de 4 à 68 jours (7) et représente un supplément d’hospitalisation de 8.7 millions de jours qui coûteraient 4 milliards $ en 1985.

2-Le cas de la Résistance Bactérienne

Parmi les germes responsables d’infections nosocomiales les germes résistants aux antibiotiques posent des problèmes particuliers.

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2-1-DEFINITION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES

Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de l’accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique. (8) 2-2- Facteurs de l’émergence de la resistance L’émergence de la résistance aux antibiotiques est un problème complexe dans lequel interviennent de nombreux facteurs interdépendants, dont beaucoup sont en relation avec l’utilisation abusive des antibiotiques. Annexes 2

2-3-IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE SUR LA MORBIDITE ET LA MORTALITE DES

PATIENTS INFECTES

La multiresistance peut rendre difficile le traitement de certaines infections qui nécessitent le recours à une antibiothérapie très prolongée. (8) Le retard à l’instauration d’un traitement efficace, liés à la multiresistance, constitue un facteur de risque de surmortalité en cas d’infection grave. 2-4-Surcout lié aux BMR Les infections à BMR entraînent un surcoût par rapport aux infections à bactéries sensibles de la même espèce: durée de séjour plus longue, cout des antibiotiques plus important. Le traitement de ces infections repose en effet sur une antibiothérapie adaptée, souvent multiple associant plusieurs antibiotiques, par voie intraveineuse, à une fréquence de 2, 3 ou même 4 fois par jour sur une période plus longue. Le surcoût associé aux infections à SARM par rapport aux infections à Staphylocoque.Aureus sensibles à la meticilline a été évalué à 74%, essentiellement dû à la durée d’hospitalisation (77% du surcoût), à l’antibiothérapie(21%) et aux examens de

laboratoire(2%).(8)

2-5-Risque de diffusion épidemique des BMR Les patients porteurs de BMR qui sont source de dissémination potentielle de BMR sont soit :

-Des personnes infectées c’est-à-dire présentant des signes cliniques ou biologiques d’infection -Des porteurs sains c’est-à-dire des personnes chez qui les BMR sont présentes mais sans signes cliniques ou biologiques d’infection. 2/3 à ¾ des porteurs sains développent des

infections.(8)

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Les réadmissions de patients porteurs de BMR, leurs transferts entre hôpitaux et leur circulation entre les services sont une cause importante de diffusion épidémique des BMR. Plusieurs enquêtes ont ainsi montré que 25 à 40% des patients porteurs de BMR l’étaient dés leur admission et avaient été, en fait, colonisés lors d’une hospitalisation antérieure. Il importe de proposer une démarche commune qui associe l’ensemble des hôpitaux d’une région liés par les transferts de patients. Le portage prolongé de BMR des patients après leur sortie de l’hôpital et la présence de ceux-ci dans certaines communautés non hospitalières, expose au risque de diffusion extrahospitalière de ces bactéries.

Les Mesures de Lutte Contre l’Infection Nosocomiale Ou comment réduire les coûts de l’Infection Nosocomiale ?

Différentes strategies ont été mises en place afin de réduire l’incidence des IN et d’en réduire les coûts. Ces stratégies comprennent deux grands volets :

1-Les mesures de lutte au sein de l’hôpital. 2-L’organisation de la sortie du malade du service.

1- Prévention de la diffusion des BMR au sein de l’hopital

Les IN entraînent un allongement de la durée de séjour, des soins supplémentaires, des moyens humains, l’occupation « inutile » de lits, en somme un surcoût qui pourrait être évité. Si le risque zéro n’existe pas en médecine, les mesures de lutte au sein de l’hopital permettent de réduire l’incidence des IN et de faire des économies allant jusqu’à 30%.

Annexe 3

La prévention de la diffusion par transmission croisée des BMR repose sur 2 types de mesures :

1-1- Le dépistage : l’identification précoce des patients porteurs. 1-2- L’isolement géographique et technique des patients porteurs. L’isolement technique vise à instituer une barrière physique autour d’un patient porteur pour éviter la dissémination des BMR.

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Il comporte plusieurs précautions d’hygiène souvent contraignantes pour le personnel soignant, responsable d’une surcharge de travail et nécessite des cessions de formations répètées. Annexe 4 1-3-La politique d’utilisation des antibiotiques Il est indispensable d’intégrer une politique rationnelle d’utilisation des antibiotiques dans la stratégie de maîtrise de la résistance à l’hôpital. Cette politique insiste sur :

-Le rôle du comité du Médicament et des acteurs hospitaliers -Les dispositions relatives à la prescription et à la dispensation des antibiotiques -Les modalités de l’information et de la formation des professionnels de santé. -La surveillance et l’analyse de la consommation des antibiotiques. 1-4-L’organisation de la prévention contre les IN au sein de l’hopital La prévention contre les IN nécessite un investissement financier mais aussi humain. En effet la politique de lutte contre l’IN ne peut se faire sans la création de structures organisationnelles hospitalières, régionales et nationales dont le rôle est de veiller à l’application de la politique de surveiller, de contrôler et d’évaluer cette politique. Ses structures sont appelées CLIN, Comité de Lutte Contre l’Infection Nosocomiale, en France et ICT, Infection Control Team, dans les systèmes anglo-saxons. Des exemples d’instances organisationnelles en France et aux Etats-Unis sont détaillés sur

l’Annexe 5

2-Organisation de la sortie du malade

C’est-à-dire le moment où son état de santé s’étant amélioré, son transfert dans un autre établissements de soins de moyen ou long-séjour ou bien son retour à domicile pourrait être envisagé. Le raccourcissement de la durée de séjour à l’hôpital par le transfert à domicile, a été une autre stratégie de réduction des coûts de l’IN. cette mesure a permis en effet :

De libérer des lits-jours à l’hôpital.

De réduire le risque de contaminer les autres.

De diminuer la charge de travail du personnel soignant Dans cette optique, et depuis les années 1970-1980, l’alternative de traiter les sujets infectés à domicile a commencé à voir le jour aux Etats-unis.

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C’est alors qu’était née l’Antibiothérapie Intraveineuse à Domicile connue sous le terme de OPAT, Out-patient Parentéral Antimicrobial-drug Therapy.

L’Antibiothérapie Intraveineuse à Domicile :

Un secteur en pleine expansion

1-Les Débuts

L’OPAT a été décrite pour la première fois en 1974 aux Etats-Unis (10) L’OPAT qui est l’administration d’antibiotique par voie intraveineuse à domicile fait partie d’un secteur plus large qui est celui de la perfusion à domicile. La perfusion à domicile comprend la perfusion de différents types de médicaments : la nutrition parentérale, les antibiotiques, la chimiothérapie, l’analgésie, l’hydratation, la transfusion, les anticoagulants, et beaucoup d’autres.

C’est au milieu des années 70 que la perfusion à domicile a vu le jour aux Etats-Unis, avec la nutrition parentérale administrée à domicile pour les patients atteints de maladie de crohn et d’autres pathologies gastro-intestinales chroniques. Durant les années 1980, l’introduction de la notion de DRG comme moyen de contrôle des coûts a entraîné des changements spectaculaires dans le système de santé américain. L’HAD est alors devenue une alternative plus économique faisant suite à la période des hôpitaux moyens et long séjour. La perfusion à domicile a été l’une des alternatives à l’hospitalisation les plus en expansion. L’économie de coût qu’elle engendrait a été le principal moteur de son expansion aux Etats-unis. Elle est cependant récente dans la plupart des autres systèmes de santé. (11) En Australie, l’OPAT s’est développée depuis 1995 à partir de quelques hôpitaux. Elle est plus connue sous le nom de HITH, Home In The Hospital. (38) Les deux causes primordiales derrière ce développement ont été l’incitation du gouvernement à un usage plus efficient des lits d’hôpitaux et la demande de plus en plus grande de la part des patients à recevoir des traitements qui dérangent le moins possible leur rythme de vie. (12) Au Royaume-Uni, l’expérience de l’OPAT a commencé dans les années 1996 avec des unités affiliées à des cliniques privées et des organisations à but lucratif.

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Les différences culturelles et les différences des systèmes de santé ont été la cause majeure de ce retard par rapport aux USA :

1-Le développement de l’OPAT dans le système de santé britannique qui est un système basé sur les soins de santé primaire, a rencontré des résistances de la part des médecins de première ligne. L’OPAT a été considérée par ces derniers comme un traitement qui implique des connaissances technologiques qu’ils ne maîtrisaient pas. 2-L’importance de la voie orale dans l’administration des antibiotiques, 60% de tous les antibiotiques consommés dans les hôpitaux sont donnés par voie orale, alors qu’en Europe et aux Etats-unis ce sont les antibiotiques intraveineux qui sont utilisés en majorité dans les hôpitaux. 30% des britanniques reçoivent des antibiotiques à la sortie de l’hopital et ils sont souvent à administration orale. Plusieurs études britanniques ont démontré que l’OPAT permettrait une économie de coût pour les hôpitaux en économisant des lits-jours à l’hôpital ; ce qui a interessé aussi bien les tiers-payant que le NHS (National Health System) qui a alors encouragé l’investissement dans des programmes OPAT. (13)

En Italie, bien qu’il n’existe aucun système de remboursement de l’OPAT ni public ni privé, cette thérapeutique s’est beaucoup développée pour des raisons culturelles :

-La volonté des patients à participer à des programmes OPAT -Le concept que le domicile est meilleur que l’hôpital même si on est malade. -Les médicaments administrés par voie parentérale sont perçus comme plus efficaces que ceux données par voie orale. (14) Actuellement l’OPAT est devenue très répandue en Europe,en Chine et en Amérique latine.

2-Le Marché

2-1-LES FACTEURS DEXPANSION DU SECTEUR DE L’OPAT

Trois facteurs capitaux ont été à l’origine de l’expansion du secteur de l’HAD en général et de l’OPAT en particulier :

2-1-1-Le facteur démographique L’allongement de l’espérance de vie a entraîné un changement dans le profil des patients hospitalisés qui sont de plus en plus âgés et nécessitent des soins de plus en plus longs.

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2-1-2-Le facteur technologique L’innovation technologique importante dans le domaine des dispositifs et matériaux à perfusion a été un moteur essentiel de l’expansion du secteur de l’OPAT. Ces progrès qui ont intéressé d’une part les pompes à perfusion et d’autre part les cathéters pour l’abord veineux ont permis de diminuer le nombre de visites des infirmières à domicile par la création de dispositifs de perfusion programmables et manipulables par le patient ou son entourage. Annexe 6 2-1-3-L’innovation en matière d’antibiothérapie Les recherches dans ce domaine ont permis de découvrir des molécules de plus en plus stables pouvant être administrées une à deux fois par jour au lieu de trois ou quatre fois par jour.l’Ertapenem en est un exemple. (15, 26) 2-1-4-Le rôle des Tiers-payants Les tiers-payants ont eu un rôle important dans le développement de l’OPAT d’une part par les pressions qu’ils ont fait sur les établissements hospitaliers pour que ceux-ci réduisent leur durée de séjour, et d’autre part en investissant dans l’industrie des pompes et des cathéters.

2-2-LE REMBOURSEMENT DE LOPAT

Le mode de financement des structures d’HAD peut soit favoriser soit freiner l’essor des soins à domicile.

Les modes de financement des structures d’HAD en France, sont variés : il y a ceux qui sont financés par dotation globale, et ceux par prestations facturées selon le nombre de journées (23) Dans tous les cas, la facturation de séjour est basée sur un prix de journée unique qui diffère d’une structure à une autre. Ce prix n’incite pas à la prise en charge des patients lourds. Ce qui rend ce système peu propice au développement de l’HAD. Le plan hôpital 2007 prévoit dés 2004 le passage à une tarification à l’activité.

Au Canada le mode de remboursement des soins à domicile constitue un obstacle à la transition soins hospitaliers soins à domicile. Pour l’antibiothérapie, les coûts assurés par le patient peuvent varier de façon importante. Si la préparation des antibiotiques IV est effectuée par la pharmacie de l’hôpital, le patient n’a rien à débourser. Si le patient doit se procurer les médicaments par l’intermédiaire d’une pharmacie communautaire, les sommes qu’il devra débourser dépendront du type

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d’assurance qu’il détient. S’il est couvert par l’assurance –médicament du ministère de la santé et des services sociaux, il devra payer 20% du coût. (24) En Australie le patient traité à domicile est considéré comme hospitalisé et pris en charge en tant que tel. (12) Dans certaines études australiennes sur le rôle du généraliste dans les soins à domicile, on a remarqué que celui-ci n’était pas très impliqué car non remboursé. Au Royaume-Uni certaines études proposent de financer les soins à domicile sur la base des DRG car ce mode de financement serait économique et équitable. (21) Aux Etats-unis, la couverture et le mode de financement des structures de HAD varient concidérablement d’un état à un autre et d’une assurance à une autre. (17) (26) Le mode prédominant est la facturation basée sur le prix de journée c’est à dire une dotation globale des frais incluant les services et le matériel ; les médicaments étant payés à part. Ce ‘‘per diem’’ n’englobe pas la même chose et il peut dépendre parfois de l’âge du patient. Pour Medicare, le remboursement se fait selon les DRG. Depuis quelques années Medicare ne rembourse que les perfusions d’antibiotique administrées dans un cabinet médical ou dans une clinique de perfusion sous tutelle d’un hôpital. (17) Des tensions ont été rapportées entre les assureurs et les soignants; les assureurs ne voulaient rembourser que sur la base d’un nombre de visites à domicile fixé selon leurs critères sans tenir compte de certaines exceptions. L’un des problèmes évoqué par le CDC est que le système actuel ne rembourse pas les cultures bactériologiques, ce qui ne permet pas de connaître les germes en cause. Les médecins peuvent changer le traitement antibiotique du malade sur des critères cliniques et non bactériologiques afin d’éviter de demander un examen bactériologique non remboursé.

(17)

2-3-LA TAILLE DU MARCHE

Le taux de croissance annuel du secteur de la perfusion à domicile est estimé en 2003 à

12.8%.

D’après le rapport « the home care Market : an overview », le secteur de la perfusion est estimé à 4.87 milliars de $ incluant les producteurs de materiels de perfusion et les producteurs de médicaments.

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Un autre rapport « the market for infusion product » publié en 1995 affirme que le secteur de l’hospitalisation à domicile était de 30.3 milliards de $ en 1994 et il était prévu qu’il atteint les 63 milliards en 1999. D’après ce rapport, les ventes des appareils à perfusion seules sont passées de 215 millions en 1990 à 422 millions en 1995. Ce rapport avait estimé que le marché de perfusion à domicile allait atteindre les 7.87 milliards en 1997. Dans les années 90, les sociétés de matériel à perfusion les plus petites faisaient des marges de profit entre 18 et 26%, alors que les grandes gagnaient entre 12 et 16% de profit. En 2003 plus de 300 000 patients bénéficiaient d’une OPAT et 500 000 reçevaient une perfusion à domicile aux Etats-Unis. Ce chiffre est appelé à doubler au cours des 5 prochaines années. (11)

2-4-LES PRESTATAIRES DE SOINS A DOMICILES :

2-4-1-Qui sont-ils ? Aux Etats-Unis, et jusqu’en 1998 le nombre d’agences qui fournissaient des soins à domicile était de 9655 agences. (16) En 1995, ils y avaient 3500 agences qui fournissaient la perfusion à domicile, et en 2003 le nombre d’agences fournissaient la perfusion à domicile etait passé à 4500. (17) Ces agences peuvent dépendre d’organisations locales ou nationales ou peuvent être affiliées à des hôpitaux ou être des cliniques de perfusion autonomes. En 1995 30% des hôpitaux de soins aigus fournissent des perfusions à domicile. (11) En France, 121 structures d’HAD ont été recensées en 2004 par la FNEHAD, Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile, avec deux mega-structures et quelques structures de tailles moyenne et des structures de petites taille le plus souvent. Ces structures se divisent en deux types -celles dépendant d’un établissement hospitalier de santé publique ou d’un établissement privé participant au service public hospitalier -celles qui sont autonomes habituellement gérées par des associations privées à but non lucratif. Il existe une inégalité de répartition de ces structures sur le territoire Francais avec 50 départements dépourvus de structures. L’HAD peine à se développer malgré le souhait des politiques. (18) L’objectif d’ici l’an 2005 est de doubler les places d’HAD. (19) En Australie, les fournisseurs de soins à domiciles étaient au début des hôpitaux de soins aigus, mais plusieurs structures privées se sont par la suite crées.

- 20 -

Au Royaume-Uni, ils existent différentes structures spécialisées dans l’OPAT, elles peuvent être des centres médicaux (medical centers), des urgences (emergency departement), des organisations de soins continus (health maintenance organisation), des cabinets de médecins et autres.

Au Canada les prestataires de l’OPAT sont les CLSC, Centres Locaux de Services Communautaires. Depuis la fin des années 1980 le Canada a pris des mesures afin d’accroître l’offre de soins à domicile. (27) en 96-97 avec la reforme des soins de santé, l’éventail des responsabilités des CLSC s’est élargi dans le cadre d’une politique appelée « virage ambulatoire» 2-4-2- Relation entre les prestataires de soins à domicile : Concurrence ou Partenariat ? Le développement de l’HAD en général et de l’OPAT en particulier, s’est fait dans la plupart des pays dans le cadre d’une réorganisation du système de services de santé. Cette réorganisation a impliqué le transfert de certaines fonctions à d’autres professions; ce qui a entraîné une concurrence entre les anciens et les nouveaux prestataires et une résistance de certains professionnels à déléguer certaines fonctions à d’autres. Les hôpitaux ont été les concurrents les plus actifs aux structures de soins à domicile. Cependant l’apparition de mega-structures de soins à domicile a rendu cette concurrence sévère. La solution de partenariat entre hôpitaux et structures de soins à domicile a été la plus propice à la réussite des programmes d’OPAT. 2-4-3-Organisation des prestataires de soins à domicile Vu l’importance de l’industrie des soins à domicile, et le nombre important d’acteurs intervenants dans le secteur, une organisation des prestataires sous forme d’associations ou de publications s’est crée.

Les associations The National Home Infusion Association aux Etats-unis; British Society for Antimicrobial Chemotherapy; Australian Home and Outpatient Intravenous Therapy Association; Association canadienne de Soins et Services à Domiciles; En France, l’Union Nationale des Associations de Soin et Services à Domicile et la Fédération Nationale des Etablissements d’Hôpitaux à Domicile

- 21 -

Les journaux Journal of home care medicine; Journal of antimicrobial chemotherapy; Journal of community health nursing. 2-4-4-Instances régulatrices de l’offre de soins à domicile Le développement du secteur des soins à domicile ne pouvait pas se faire sans l’intervention d’instances régulatrices. Ces instances ont pour rôle de :

- Veiller à l’application de la réglementation qui assure la qualité et la sécurité des soins. -Formuler des recommandations et des normes Aux USA, bien que l’accréditation soit un processus volontaire, certaines assurances exigent que le prestataire de soins à domicile soit accrédité. Ces agences sont detaillées sur l’Annexe 7

2-5-LES NOUVEAUX ENTRANTS : LA TELEMEDECINE OU LAVENIR DE L’OPAT

L’une des tendances les plus récentes et les plus en croissance dans l’évolution de la télémédecine est l’apparition des télésoins à domicile. On estime qu’au cours des quelques prochaines années, les télésoins à domicile deviendront le principal moteur du marché de la télémédecine. Une centaine de projets de démonstration ou de mise en œuvre de cette technologie se déroulent actuellement aux Etats-unis. Ces progrès sont également guidés par la reforme du mécanisme de financement des soins de santé à domicile aux Etats-Unis, qui évoluent vers un système de paiements préétablis, selon lequel un montant fixe de rémunération sera accordé pour chaque visite à un patient. Dans un tel contexte, les télésoins à domicile offrent la possibilité d’économiser jusqu’à 50% du coût des soins traditionnels à domicile.

2-6-LES PRODUITS SUBSTITUABLES : LANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE ORALE

L’antibiothérapie par voie orale sera-t-elle un substitut au traitement antibiotique par voie intraveineuse ? Plusieurs expériences de réduction de la durée du traitement intraveineux et du passage à la voie orale ont été faites ; mais il n’existe pas assez de recul pour en tirer les conclusions. D’autres expériences ont comparé l’efficacité de certains antibiotiques par voie orale par rapport à ceux administrés par voie intraveineuse.

- 22 -

A titre d’exemple les Quinolones administrées par voie orale ont prouvé leur efficacité dans le traitement des ostéomyélites et des pneumonies communautaires à bactéries gram négatif. (26) De même qu’il existe un antibiotique du nom de Linezolid de la famille des glycopeptides actif sur les BMR(SARM et VRE) qui peut etre administré par voie orale.

3-Les Economies De Cout induites par l’OPAT

3-1-DE COMBIEN ONT ETE LES ECONOMIES DE COUTS INDUITES PAR LHAD ET LOPAT ?

Selon une enquête économique française réalisée en 2000 sur l’HAD, celle-ci permettrait une économie pour l’assurance maladie en diminuant les dépenses hospitalières. L’économie a varié de 3.57% à 55.4% selon le type de soins fourni et selon le prix de

journée de l’établissement hospitalier avec lequel s’est fait la

Aux Etats-unis, selon la NHIA, National Home Infusion Association, les coûts des perfusions à l’hôpital sont trois fois supérieurs que ceux des perfusions à domicile. (15) Selon Medicare le coût de l’OPAT serait 3 à 4 fois inférieur au traitement antibiotique à l’hôpital. (10) Les résultats des differentes études de couts sont détaillées sur le tableau 4.

(19)

Tableau 4 : les économies de cout dues à l’OPAT selon differentes études americaines

Année d’étude

Economie

1982

(30)

Par jour :135 $

1986

(37)

Par malade :510-22 $

1997

(25)

Par jour :288-125 $

1997

(21)

Par jour :919-133 $

1993

(56)

Par jour :262 $

2001

(45)

Par patient >1602 $

Au Royaume-Uni, les économies de l’OPAT ont varié de 1071 à 210£ selon les critéres de selection des patients.(57) En Australie, cette économie a été de 40% si le patient traité par OPAT a été recruté directement des urgences et à 30% s’il a été recruté après sortie de l’hôpital. (22) Aux Pays-Bas les gains pour des patients atteints de mucoviscidose étaient évalués de 48% à 63%. Si toutes les études sont unanimes quant au coût significativement moins cher par patient et par jour de l’OPAT par rapport au même traitement à l’hôpital, tous insistent sur la bonne sélection des malades comme condition capitale à respecter pour que l’OPAT soit économique.

- 23 -

En effet, les patients qui ont quitté l’hôpital précocement avec un état de santé précaire ou qui ne répondaient pas aux critères de sélection de l’OPAT ont eu des échecs thérapeutiques qui ont nécessité leur réhospitalisation ou parfois même leurs décès d’où un surcoût et non plus une économie de coût.

3-2-QUELLES SONT LES CONDITIONS DUN PROGRAMME OPAT ECONOMIQUE ET

EFFICACE ?

Pour qu’un programme OPAT soit réussi, plusieurs conditions doivent être respectées :

1-Une bonne sélection des patients 2-Une maîtrise des nouvelles technologies par le personnel soignant 3-Une bonne coordination entre l’équipe pluridisciplinaire 4-Une bonne articulation avec l’hôpital 5-L’existence de protocoles et de procédure

Les critères de sélection des patients

Toutes les études insistent sur l’importance des critères de sélection des patients pour que le traitement antibiotique à domicile soit efficace et économique. 1-Le patient doit avoir un état de santé stable. Le degrés de réussite de l’OPAT, dépend plus de la stabilité de l’ état médical et psychosocial du patient que du type d’infection à traiter. Plusieurs infections ont pu être traitée efficacement selon un programme d’OPAT :

l’ostéomyélite, la cellulite, les pneumonies, les pyélonéphrites, les arthrites infectieuses, les endocardites, les méningites… 2-La tolérance du patient aux antibiotiques doit être connue avant de commencer le traitement à domicile. 3-Le patient doit être psychologiquement stable les malades de psychiatrie ne peuvent pas bénéficier d’OPAT, de même que les toxicomanes qui ont tendance à utiliser les dispositifs de perfusion pour l’injection de drogues ou de psychotropes. 4-Le patient doit être volontaire et motivé et doit bénéficier de l’aide d’un proche à domicile. 5- Le patient doit être au courant des implications économiques L’accord signé par le patient et par l’assurance est un préalable nécessaire.

- 24 -

6-Le patient doit être capable d’apprendre l’utilisation de la thérapie ou avoir une personne capable d’apprendre qui l’aide. 7-Le domicile doit être propre et sécuritaire : il est necessaire qu’il y est de l’élèctricité pour le branchement de la pompe, de l’eau courante pour le lavage des mains, un réfrigerateur pour mettre les médicaments, un téléphone pour rester en communication en cas de problème. La présence d’animaux domestiques est un obstacle potentiel, ceux-ci peuvent mordre, percer ou endommager la tubulure et exposer le patient à des risques infectieux.

Les facteurs de réussite d’un programme OPAT

L’OPAT est une prise en charge qui s’appuie sur un projet thérapeutique qui doit être planifié et coordonné. 1-L’équipe pluridisciplinaire L’implication des acteurs médicaux est un élément de réussite essentielle au programme OPAT. Ces acteurs sont:

* Le médecin coordonnateur, qui est le réfèrent médical de la structure d’HAD.

* Le médecin traitant, praticien exerçant à titre libéral est choisi par le patient. Il est responsable du suivi du malade, il peut être médecin prescripteur.

* Le médecin hospitalier qui élabore le projet thérapeutique du patient

* Les infirmières diplômées

* Les professionnels psychosociaux, administratifs et logistiques.

Souvent il existe une assistante sociale dans les structures d’HAD, parfois c’est l’infirmière qui joue ce rôle.

* Certaines structures font appel à des aides-ménagères.

* Le pharmacien : dans certains pays, Etats-unis, Australie, Canada, Belgique,le

pharmacien libéral de proximité participe activement au programme de l’OPAT ; Il a la responsabilité de remplir la préparation médicamenteuse.

2-La coordination et la continuité entre les professionnels :

La bonne articulation avec l’hôpital est indispensable

La disponibilité 24h sur 24h.

- 25 -

3-L’existence de protocoles relatifs

Aux critères de sélection des patients

A l’information du patient

A l’éducation du patient

A la tenue du dossier médical du patient

Aux responsabilités des membres de l’équipe.

3-3-COMMENT REDUIRE LES COUTS DE L’OPAT ?

La fréquence et la durée des visites des infirmieres C’est sur la diminution de la fréquence des visites des infirmières que se fait le gain de coût. Cette diminution a été rendue possible grâce aux progrès réalisés dans le domaine des dispositifs de perfusion. La fréquence des visites de l’infirmière dépend de la nature de l’antibiotique et du type de dispositif de perfusion. 1-Certains antibiotiques nécessitent une injection par jour et d’autres requièrent 3 ou 4 injections par jour 2-Si la perfusion se fait par gravité, l’infirmière visite le malade autant de fois que d’injection, si elle se fait par pompe à perfusion programmable ou mécanique la visite peut être soit tous les deux ou trois jours.

3-4-LES COUTS SUPPLEMENTAIRES

L’économie de coût par la réduction de la durée de séjour hospitalier a été à l’origine de l’expansion de l’OPAT. Cette économie a été calculée sur la base d’analyses économiques qui ont comparé les coûts directs d’une journée d’hospitalisation aux coûts directs d’une journée d’HAD. Cependant ils existent d’autres coûts supplémentaires qui ont été souvent négligés dans le passé et plusieurs mesures ont été prises récemment pour mieux les cerner. Ce sont les coûts relatifs à :

La lutte contre le risque infectieux

La formation du personnel soignant de l’HAD aux mesures d’hygiène et aux technologies.

L’éducation du patient et de son entourage

- 26 -

La livraison du médicament à domicile

Les coûts assumés par le patient

La charge de travail des infirmières par rapport à leurs salaires

3-4-1-Le coût de la lutte contre le risque infectieux 3-4-1-1-Existe-t-il un risque infectieux ? Si oui lequel ? La proportion de malades ayant contractés une infection à domicile « Noshusial Infection » a été évaluée dans l’une des études américaines à 1% ou 2%.(26) Bien que ce taux soit plus bas que celui des infections acquises à l’hôpital, plusieures études ont prouvé que le risque infectieux à domicile est susceptible de croître pour plusieurs raisons :

1-L’usage de plus en plus d’antibiotiques avec l’augmentation des résistances bactériennes 2-Les patients à domicile qui ont des cathéters veineux pratiquent des activités de la vie quotidienne ( bains, sport, jardinage, contact avec les animaux) qui peuvent exposer à l’apparition de types d’infections non observées à l’hôpital. (27) Une étude faite par le CDC sur 5100 patients traités à domicile à montre que 16%(793) des patients ont eu des infections.

Parmi ces 793 patients, 8% ont été acquises à domicile, 16% à

3-Les infirmieres sont des vecteurs de germes qu’elles peuvent transmettre d’un malade à un autre si des precaution ne sont pas prises. Les auteurs considèrent que le nombre de personnes infectées est assez important pour que des mesures de surveillance soient mises en places 3-4-1-2-Quelles sont les mesures de lutte contre le risque infectieux à domicile ? Les mesures de lutte contre le risque infectieux vont nécessairement impliquer un coût qu’il faudrait chiffrer. Cette lutte repose sur :

1-L’application des précautions d’hygiène qui sont les mêmes que ceux à l’hôpital. -Le lavage des mains -Le port de gants, de blouses et de masques sont importants -Le matériel doit être réservé au patient (stéthoscope, brassard…) -Le patient doit être visité en dernier dans la journée -Le nettoyage des surfaces souillées au domicile du patient 2-La gestion des déchets, la structure d’HAD doit avoir un contrat avec une societé d’élimination des déchets.

l’hôpital.

.(27)

- 27 -

3-La prévention du risque infectieux chez les infirmières permanentes ou temporaires. 3-4-1-3-Comment assurer une surveillance internationale? Un registre international pour la surveillance de l’OPAT, The International OPAT Outcomes Registry, a été crée depuis 1999. Les pays qui y participent sont les Etats-unis, le Royaume-Unis, l’Italie, le Canada, l’Uruguay, l’Argentine.(54) Ce registre permet de suivre les résultats de l’OPAT relatifs au niveau de qualité des soins, à l’efficacité des nouveaux antibiotiques, aux effets indésirables des antibiotiques, aux incidents des dispositifs de perfusion, aux risques infectieux, et aux coûts. 3-4-2-Quels sont les coûts assumés par le malade ? Ils existent deux types de coûts pouvant être assumés par le malade:

Les coûts directs :

Selon le système de santé et le type d’assurance, le patient devra participer de façon plus ou moins importante au coût du traitement. Sa participation peut inclure les médicaments, les examens complémentaires, les matériaux de perfusion, la préparation des antibiotiques si elle est faite par le pharmacien ou pas.

Les coûts sociaux :

Le transfert des soins hospitaliers aux personnes malades et à leurs proches affecte leur vie personnelle, sociale, familiale et professionnelle et implique des coûts non comptabilisés. En France, des études ont montré que le profil type du malade traité en ambulatoire était l’homme d’un certain age qui pouvait trouver le soutien de son épouse. 3-4-3-La charge de travail des infirmières à domicile L’impact professionnel du virage ambulatoire a été soulevé dans des études canadiennes qui ont insisté sur le fait que ce virage affecte ce métier à prédominance féminine. (40)

3-5-LES AVANTAGES ET LES INCONVENIENTS DE L’OPAT

Avec les débuts de l’OPAT aux USA, les études insistaient beaucoup sur les avantages de cette thérapeutique ; Maintenant que les inconvénients sont mieux connus, l’économie financière induite par l’OPAT n’est plus le seul facteur à considérer. La majorité des politiques qui veulent encourager ce secteur, mettent en avant le confort du patient, le respect de son cadre de vie et de son autonomie, plutôt que la réduction des

coûts. (28) (27) (13)

- 28 -

LES AVANTAGES

Individuels

Patient dans son environnement familial -Eviter les traumatismes de l’hospitalisation pour les enfants -Eviter le syndrome d’immobilisation, et le syndrome confusionnel chez le sujet âgé (34) Sentiment d’être impliqué dans le traitement

Reprise du travail ou des études

Réduction de l’IN

Reduction de l’infection sur cathéters

Economiques et sociaux

Réduction des coûts

Optimisation de la gestion de lits d’hôpitaux

LES INCONVENIENTS Individuels

Perturbation de la vie sociale des proches

Augmentation du stress

Sentiment d’abandon

Choix empirique des antibiotiques

Diminution de la surveillance

Non-observance du traitement

Erreurs dans l’utilisation des perfuseurs

Possibilité de retarder le passage à la voie orale.

Economiques et sociaux

Coûts assumés par le patient

Absence d’assurance

- 29 -

ANALYSE STRATEGIQUE DES ACTEURS PARTENAIRES

- 30 -

L’Hôpital Universitaire

1-Présentation

L’HU est un hôpital universitaire qui a ouvert ces portes dans les annees trentes. Depuis cette date, plusieurs rénovations ont été faites avant et après la guerre. L’expansion la plus récente date des annees 2000. Cet hôpital de 430 lits d’hospitalisation de soins aigus, de 170 médecins spécialistes et de plus de 300 infirmières, offre la plupart des prestations medico-chirugicales, thérapeutiques et diagnostiques de pointe. Il comporte une unité de soins intensifs polyvalente (cardiovasculaire, néonatologie…), un bloc opératoire de 12 salles d’opération, un service d’imagerie médicale où se font l’angiographie, la radiologie interventionnelle…

2-Lutte contre l’Infection Nosocomiale à l’HU

L’etat des lieux concernant l’IN à l’HU est détaillé sur l’Annex 8.

La stratégie de lutte contre l’Infection Nosocomiale comportera deux volets importants :

La lutte au sein de l’hôpital

La gestion de la sortie du patient

2-1-AU SEIN DE LHOPITAL

L’HU a mis un programme de lutte contre l’Infection Nosocomiale depuis 1997. L’exécution de ce programme s’est faite par différentes entités organisationnelles qui sont le CLIN , l’unité d’hygiène hospitalière, le comité du médicament, le laboratoire de bactériologie. Les activités de ces entités sont détaillées dans l’Annexe 9.

2-2- LA GESTION DE LA SORTIE DU MALADE

L’OPAT est déjà pratiquée par quelques médecins travaillant à l’HU avant que Home Care n’ouvre un bureau à l’HU. Cependant, elle reste une pratique non encore codifiée et ne rentrant pas dans une politique de l’établissement. La réflexion sur la gestion de la sortie des patients infectés par BMR s’est amorcée depuis environ une année. Il y a eu différentes propositions :

- 31 -

1-La création d’une unité d’isolement où seuls les patients infectés avec BMR seraient traités. Cette proposition qui devait être le sujet de notre étude a été abandonnée. En effet, une unité où seuls des patients infectés à BMR seraient traités risquerait d’augmenter la pression sélective des bactéries et ferait alors émerger de nouvelles souches de plus en plus résistantes. En plus de l’impact psychologique nocif de l’isolement des patients. 2-Le développement d’une stratégie OPAT pratiqué par le personnel de l’HU; Ce qui reviendrait à la creation d’une nouvelle activité dans l’hopital nécessitant de nouvelles competences organisationnelles et logistiques. L’HU ayant estimé que ses compétences de base étaient essentiellement médicales, il a préféré la sous-traitance à l’élargissement de son portefeuille d’activité. 3-La création d’un partenariat avec Home Care pour traiter les malades ayant une IN à BMR à domicile. ; Cette option qui a été retenue a constitué le sujet de notre étude.

Opportunité du partenariat de l’HU avec Home Care

Si l’étude comparative des coûts de l’IN à BMR traitée à l’HU versus à HC conclue à une économie de dépenses pour les Tiers-payants, l’HU pourrait négocier avec les Tiers- payants la possibilité de sous-traiter avec HC une pathologie non rentable pour son établissement. La sous-traitance de l’IN à BMR quand cela est possible pour les malades, permet à l’HU :

De mieux gérer les lits de soins aigus en libérant de nouveaux patients.

De diminuer le risque de transmission croisée pour les patients hospitalisés

D’offrir à une clientèle demandeuse de soins à domicile une prestation supplémentaire

De diminuer la charge de travail des infirmières ayant en charge les patients infectés.

De collaborer avec les Tiers-payants de plus en plus favorables aux soins à domicile

- 32 -

Les forces de l’HU face à l’OPAT 1-L’engagement de la Direction Générale :

La mise en place d’un programme OPAT est une idée du Directeur Général. 2-L’engagement des médecins :

La décision de faire sortir un malade de l’hopital est avant tout une décision médicale. Ce sont les médecins de l’HU qui devront rédiger les protocoles relatifs aux critères médicaux et sociaux de sortie du malade. L’expérience antérieure en OPAT de certains médecins ainsi que la participation de la Directrice des affaires Médicales dans notre étude seront le point de départ d’une stratégie d’implication des autres médecins. 3-La participation des infirmières :

L’encouragement des infirmiéres de l’HU à participer aux soins à domicile en dehors de leurs horaires de travail à l’HU est un facteur de continuité des soins qui favorise la confiance des clients de l’HU. 4-Les assurances:

HU et HC sont partenaires avec les mêmes assurances ; Ce qui facilitera la mise en place du programme qui nécessite un triple partenariat comprenant les Tiers-payants, l’hôpital et la structure de soins à domicile. 5-La gestion du risque infectieux :

L’experience de plusieurs années de la gestion du risque infectieux à l’HU pourrait etre transmise à Home Care par des cessions de formation et par la rédaction de protocoles de lutte contre l’IN.

Les faiblesses de l’HU face à l’OPAT 1-Le systeme de sécurité sociale au Liban :

Les assurances privées remboursent l’OPAT à 100% alors que les Tiers-publics n’ont pas de contrat avec Home Care. Le fait que les Tiers-publics couvrent une proportion non négligeable de la clientèle de l’HU sera un facteur limitant à l’expansion de l’OPAT à toute la clientèle de l’HU.

Annexe 12

- 33 -

Home Care

Les informations sur Home Care ont été recueillies lors d’entretiens avec le Directeur Général de Home Care, l’infirmière chef et la responsable du bureau de HC à l’HU.

1-PRESENTATION

Home Care est une structure de soins à domicile fondée en mai 1997.

1-1-LES ACTIVITES DE HOME CARE

Les prestations fournies par HC sont regroupées en 3 types de services :

1-Les soins à domicile. 2-Les thérapies de réhabilitation aux personnes du 3ème âge. 3-L’aide aux nouvelles mamans après accouchement, Baby-Care. 1-Les soins de réhabilitation sont ceux assurés par les aides-soignantes, ils correspondent à 50% des activités. 2-Les soins aux nouvelles mamans sont récents et datent de 6 mois. 3-Les soins à domicile sont ceux qui nécessitent l’intervention des infirmières diplômées ; ils correspondent à 50% des activités de HC. Les soins à domicile fournis par HC sont : Les perfusions intraveineuses parmi elles l’antibiothérapie, la chimiothérapie et l’analgésie ; Les injections intramusculaires et sous- cutanées; Les changements de pansements; Les sondages urinaires; La surveillance des diabétiques; L’oxygénothérapie et d’autres. La perfusion intraveineuse, les injections intramusculaires et sous-cutanées et les pansements constituent 60% des activités des soins infirmiers. La perfusion à domicile est l’un des premiers services offerts par HC depuis sa création. La chimiothérapie est plus récente, elle date de 2 ans. HC a à son actif 60 000 visites à domicile. Actuellement, la moyenne des visites des infirmières est de 24/ jour.

1-2-LE PERSONNEL DE HOME CARE BEYROUTH

Home Care fonctionne avec un staff de 115 personnes :

-80 aides-soignantes -21 infirmières diplômées -Trois physiothérapeutes -Un orthophoniste - Un ergothérapeute

- 34 -

-Neuf responsables administratifs -Un directeur médical 1-2-1-Les responsables administratifs sont -Le directeur général -L’infirmière-chef -L’assistante -Le comptable -L’économe -La coordinatrice du week-end -Les deux responsables marketing qui font connaître HC auprès des hôpitaux et des médecins. -Le coursier 1-2-1-1-Le Directeur Médical Le directeur médical est un infectiologue. Il a joué un rôle important, selon le directeur général dans le démarrage de la structure, dans la formation du personnel aux règles d’hygiene et la rédaction des protocoles de soins.

1-2-1-2-L’Infirmière-Chef

Elle est responsable de :

-La coordination du travail des infirmières -La formation des infirmières -Le recrutement et l’initiation des nouvelles recrutées. Elle travaille 5 jour par semaine. Elle est remplacée par une coordinatrice pendant le week-end. L’actuelle infirmière-chef occupe ce poste depuis juin 2004. Avant d’occuper ce poste, elle a été infirmière responsable du Marketing. La première infirmière-chef a occupé ce poste pendant 7 ans depuis la création de HC.

1-2-1-3-La responsable du bureau à l’HU La responsable du bureau à l’HU est une ancienne infirmière retraitée de l’HU. 1-2-3-Les infirmières Parmi les 21 infirmières diplômées, 7 sont employées de HC et 14 assurent des gardes en cas de besoins. Parmi les 7 infirmières employées de HC deux sont à plein temps et 5 sont à temps partiel.

- 35 -

Le recrutement des infirmières Les infirmières de HC doivent être diplômées et avoir un permit d’exercer au Liban, avec au moins deux ans d’expérience dans un hôpital et une connaissance des soins pédiatriques. Il existe un examen de recrutement. Le stage d’initiation consiste à accompagner les anciennes dans leur travail durant une période qui dépend du niveau de l’infirmière. Les infirmières à temps partiel doivent être motorisées avec une assurance voiture. Les deux infirmières à temps plein se déplacent avec les voitures de HC. Les activités des infirmières Chaque infirmière fait en moyenne 9 à 10 visites par jour ; Avec un maximum de 12 visites par jour. Les horaires de travail sont de 12 heures par jour un jour sur deux. Les infirmières à temps plein ont un salaire mensuel fixe. Les infirmières à temps partiel sont rémunérées par visite. La rémunération par visite augmente de 50% si la distance de déplacement est supérieure à 15 Km ou si l’horaire dépasse 22 heures. La formation des infirmières

Il y a eu des cessions de formation ponctuelles avec l’HU et l’AUH, American University

Hospital. Le taux de roulement des infirmieres Les infirmières travaillent en moyenne pendant 2 ans avec un maximum de 4 ans. Alors que les aides-soignantes occupent le même poste depuis 6 à 7 ans. 1-3-L’OPAT à Home Care Home Care pratique l’OPAT depuis sa création en 1997. Cette prestation est en progression car mieux connue chez les médecins.

1-3-1-Caracteristiques des malades traités Nous n’avons pas pu avoir de chiffres sur toute l’année 2004 tel qu’il était prévu dans le questionnaire, car il n’y a pas de base de données informatisée sur les malades, leurs pathologies et leurs traitements. Le taux moyen mensuel approximatif des patients bénéficiant d’OPAT est de 9 à 12.

A titre d’exemple, au mois d’août 2004, HC a soigné 9 patients par OPAT.

La majorité étaient des adultes. Parmi les 9 patients du mois d’août, il y avait un enfant et 5 patients au-dessus de 60 ans.

- 36 -

Les pathologies pour lesquelles ont été traités les 9 patients sont :

Infections urinaires (3 cas), infection de plaie chirurgicale (3 cas), septicémie (2 cas), ostéomyélite (1 cas) Les germes en cause ne sont pas toujours connus sauf si la culture a été faite en externe c’est à dire après la sortie du malade de l’hôpital. Cependant d’après les antibiotiques prescrits les infections à BMR seraient assez présentes.

Il n’y a pas de signalement spécifique pour les BMR.

La plupart des malades qui ont bénéficié de l’OPAT à HC ont été des malades préalablement hospitalisés.

A la connaissance de l’infirmière chef qui occupe le poste depuis 4 mois il n’y aurait pas eu

de retour à l’hôpital. La majorité sont des patients non alités, qui ont une autonomie de déplacement ; certains d’entre eux ont repris leurs activités professionnelles.

1-3-2-Fréquence et modalité d’administration du traitement 1-3-2-1-Le mode d’administration des antibiotiques L’injection de l’antibiotique se fait par l’infirmière soit par injection intraveineuse lente à l’aide d’une seringue, soit par un système de perfusion continue selon les caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques de l’antibiotique.

Si l’antibiotique doit être administré par perfusion, c’est le système de perfusion par gravité

qui est d’usage chez HC; L’infirmière reste entre 20 minutes et une heure auprès du malade. Les pompes à perfusion ne sont pas d’usage chez HC pour l’OPAT. HC dispose de trois seringues électriques utilisées pour d’autres types de médicaments, généralement dans les traitements analgésiques sous la surveillance continue 24h/24 d’une infirmière. 1-3-2-2-L’abord veineux C’est le cathéter veineux périphérique qui est utilisé comme abord veineux pour l’administration des antibiotiques. La perméabilité de la veine est obtenue par injection d’héparine. Le cathéter veineux périphérique est changé toutes les 72 heures. 1-3-2-3-La fréquence des visites des infirmières Les infirmières visitent le patient autant de fois que l’antibiotique doit être injecté ; jusqu’à 4 ou 6 fois par jour parfois.

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1-3-2-4-L’hygiène

Les mesures d’hygiène standards sont appliquées, à savoir lavage des mains avec une solution hydroalcoolique, port de gants et de blouses quand ceci est nécessaire. 1-3-2-5-Le type d’antibiotiques déjà prescrits Gycopeptides :Targocide et Vancomycine Betalactames : Tienam Quinolones : Estecina Aminosides :Amikin 1-3-2-6-Les incidents les plus fréquemment observés *l’allergie médicamenteuse Les traitements antiallergiques font partie des traitements que doit avoir l’infirmière de HC dans sa trousse. *les infections du site d’injection 1-3-3-Organisation de l’OPAT à Home Care 1-Avant d’entamer un traitement OPAT, HC exige un accord écrit et signé par les partenaires concernés, à savoir le patient, l’assureur, le médecin traitant. 2-Une estimation préalable du coût du traitement incluant les médicaments est faite par HC. 3-Une visite d’évaluation du domicile du patient est effectuée par l’infirmière afin d’apprécier l’environnement de vie du patient et les chances pour un déroulement réussi du traitement. 4-Le traitement doit être écrit sur une ordonnance médicale 5-Chaque patient a un dossier médical 6-Un compte-rendu pour le médecin se fait tous les 10 jours. 7-En cas de nécessité d’un transport médicalisé HC sous-traite avec un ambulancier.

1-4-LES PARTENAIRES DE HOME CARE

1-4-1-Les clients -75% des clients de HC payent directement de leur poche, soit qu’ils ne sont pas assurés, soit qu’ils ont une assurance publique qui ne couvre pas les frais à domicile. -25% ont une assurance privée. Une grande partie des clients de HC sont hospitalisés en classe 2. Les clients de la classe 3 sont rares. La clientèle potentielle actuelle selon le directeur général est estimée à 10% des libanais.

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La population assurée couverte par HC représente actuellement 500 000 personnes. 1-4-2-Les médecins Les principaux acheteurs de services chez HC sont les médecins. Les spécialistes avec qui HC travaille le plus sont les chirurgiens, les orthopédistes, les infectiologues, les oncologues-hematologues depuis 2 ans, et les gynécologues avec le programme « Baby care » depuis 6 mois environ. HC a deux responsables marketing pour se faire connaître auprès des médecins. 1-4-3-Les pharmaciens HC travaille avec deux pharmacies de ville qui sont ses fournisseurs en médicaments de façon continue 24h/24. Les médicaments réservés à l’hôpital, sont achetés par HC à la pharmacie de l’hôpital. Etant donné que HC n’utilise pas les pompes mécaniques qui sont remplies par le pharmacien dans beaucoup de pays, les pharmaciens ne jouent que le rôle de fournisseurs en médicaments. 1-4-4-Les hôpitaux Home Care a un bureau dans trois hôpitaux qui sont l’HU à Beyrouth, Hôpital Hammoud à Saida et le CHN au Nord. Le directeur de HC insiste sur la relation de complémentarité et non de substitution entre l’hôpital et Home Care. 1-4-5-Les assurances Les assurances avec qui HC a un contrat remboursent les frais à 100% ; Y compris le matériel médical, les médicaments et les honoraires des médecins. Selon le Directeur général de Home Care les assurances privées ont beaucoup contribué au développement de HC car les soins à domicile leur assureraient une économie de coût aux assurances de l’ordre de 70%.

1-5-LES CONCURRENTS DE HC

Home care a été la première structure de soins à domicile au Liban. D’autres structures ont été crées ultérieurement. Actuellement HC a quatre concurrents, trois petits et un grand. Le premier concurrent de HC a empreinté un nom qui s’en rapproche beaucoup; il s’agit de Home Health Care. Il travaille plus avec l’hôpital de l’université américaine, AUH, dont il est géographiquement proche.

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2-Analyse des informations sur Home Care

2-1-PLACE DE HOME CARE DANS LE CONTEXTE LIBANAIS

Afin d’évaluer les capacités de Home Care à entamer un programme OPAT, nous lui appliquerons la matrice SWOT. 2-1-1-Les opportunités Les opportunités présentes dont HC a su tirer profit sont :

2-1-1-1-Le partenariat avec les assurances :

En faisant un partenariat avec les assurances, Home Care a su tirer profit du contexte. En effet, au Liban, les assurances ont privilégié le remboursement des soins hospitaliers par rapport aux soins ambulatoires ; ce qui a été l’une des causes importantes de l’augmentation des dépenses de santé. Actuellement il existe un souci général de restriction des dépenses qui passera par la restriction des durées de séjour hospitalier ; c’est-à-dire par l’encouragement des soins à ambulatoires, dont les soins à domicile. 2-1-1-2- Le partenariat avec les hôpitaux Le positionnement stratégique en tant que structure complémentaire des hôpitaux et non substitutive a permis à Home Care d’avoir des partenaires hospitaliers solides. Le choix d’une ancienne infirmière retraitée de l’HU comme responsable du bureau de l’HU, favorise une relation de confiance entre les deux structures. 2-1-1-3- Le partenariat avec les médecins Home Care a un système d’encouragement des médecins qui consiste à pratiquer des réductions de 10% pour les médecins qui ont des cartes de fidélité.

2-1-2-Les menaces Apparition de nouveaux entrants Home Care fait de la veille concurrentielle et réagit en conséquence et à temps. En effet, elle a mis en places différentes stratégies afin de conserver sa place de leader qui sont :

1-L’élargissement de son champ géographique avec l’ouverture de trois nouveaux bureaux en l’espace de l’année 2003-2004 (Liban sud, Liban Nord et HU à Beyrouth) 2-L’élargissement de son portefeuille d’activité avec le programme de soins pour les nouvelles mamans.

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Les avantages pour Home Care du partenariat avec HU

Améliorer l’image de marque en travaillant avec un hôpital universitaire, ancien et renommé par la compétence de ses médecins et de son personnel.

Se faire connaître auprès d’un grand nombre de médecins et de patients, l’HU étant un grand hôpital tant par le nombre de médecins qui y exercent que par sa clientèle.

Se rapprocher et faciliter les procédures administratives en ayant un bureau à l’intérieur de l’hôpital

Faire profiter son personnel des cessions de formation que peut donner l’HU.

2-2-HOME CARE REPOND-ELLE AUX CONDITIONS POUR UNE OPAT ECONOMIQUE ET SANS

RISQUES ?

Quelles sont les forces et les faiblesses chez Home Care, qui conditionneront le degré de réussite d’un programme OPAT ?

Forces de Home Care face à l’OPAT

1-Le respect des procédures d’accord préalable du patient, des assurances et du médecin 2-La pratique de la visite d’évaluation du domicile du patient 3-La présence 24h/24 4-L’information formelle du médecin traitant 5-L’existence d’un dossier médical 6-L’existence d’un directeur médical infectiologue. 7-La rédaction de protocoles de soins et d’hygiène par le directeur médical 8-Le recrutement d’infirmières expérimentées. 9-L’experience de 7 ans dans le domaine de l’OPAT

Faiblesses de l’Home Care face à l’OPAT

1-L’absence de protocoles médicaux de sélection des patients 2-L’implication insuffisante des médecins 3-L’absence de médecin coordinateur 4-La gestion du risque infectieux insuffisante *Formation insuffisante des infirmières

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*Education et information du patient et de son entourage sur le risque infectieux insuffisantes *Absence d’organisation spécifique au traitement des déchets *Absence de surveillance et d’études sur les taux d’incidents, accidents chez les malades et chez les infirmières 5-La précarité du statut professionnel des infirmières et de leurs conditions de travail, avec un taux de roulement du personnel infirmier assez élevé. 6-L’utilisation de l’outil informatique est faible

2-3-Quelle stratégie future Home Care a-t-elle vis-à vis de l’OPAT ? L’OPAT étant l’une des activités les plus anciennes de Home Care, qui a l’adhésion d’un certain nombre de médecins déjà, semble être une activité routinière que Home Care n’avait pas l’intention de développer. En effet, les efforts récents de Home Care se sont dirigé plus vers une stratégie externe concrétisée par l’expansion géographique, l’élargissement du portefeuille, que vers une stratégie interne. Cependant le Directeur Général a accordé de l’intérêt pour notre étude et semble disposé à améliorer la gestion du risque infectieux ainsi qu’à améliorer le statut des infirmières et à agrandir le nombre de personnel. Par contre l’introduction de nouvelles pompes à perfusion ne semble pas être une préoccupation actuelle de Home Care. En effet, l’infirmière chef pense qu’il existe encore des barrières culturelles pour que le malade libanais accepte de se prendre en charge de façon autonome. 2-3-1-Avantages et inconvénients du système de perfusion à gravité Le système de perfusion à gravité actuellement utilisé par Home Care a certes des avantages, mais comporte aussi des inconvénients :

Les avantages du système de perfusion à gravité -Peu coûteux car simple et sans apport technologique -La présence de l’infirmière à chaque injection le rend plus sécuritaire pour le patient, et permet une surveillance rapprochée des effets secondaires des antibiotiques et des complications de l’abord veineux. -Meilleure observance du traitement car délivré par l’infirmière.

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-Peu angoissant pour le patient et son entourage qui ne se retrouve pas seul à manipuler une pompe électronique ou mécanique. -Ne nécessite pas une éducation, ni une formation spécifique du patient -Pas de déplacement du malade vers la pharmacie pour la préparation des solutions.

Les inconvénients du système de perfusion à gravité -Augmentation du coût par augmentation du nombre de visites des infirmières -Diminution de l’autonomie du patient -Rupture de la vie privée du patient

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L’ETUDE DES COUTS

Notre perspective de travail a été de nous placer du point de vue des Tiers-payants. Notre analyse a porté sur l’évaluation des coûts directs imputables à l’assurance maladie. A notre connaissance, aucune étude spécifique aux germes multiresistants comparant leur traitement à l’hôpital versus domicile n’a été faite. Des études randomisés de coût-efficacité ont confirmé l’efficacité, la sécurité et l’économie de coût de l’OPAT pour plusieurs pathologies infectieuses sans différencier celles qui sont à germes sensibles et celles à germes résistants tel que l’endocardite, l’ostéomyélite, les pneumonies, la méningite, la mucoviscidose, les infections des tissus mous, l’arthrite infectieuse. (25)

Méthodologie

Cette partie de l’étude fournie des explications sur les principes de choix de l’échantillon des malades, sur les sources d’informations et sur la méthode suivie pour le calcul des données nécessaires à la comparaison.

1-Les Patients

Notre étude est rétrospective ; Elle a été faite sur un échantillon de malades ayant eu une infection à BMR lors de leur séjour hospitalier à l’HU. Pour des raisons pratiques et réalistes par rapport au temps imparti à l’étude, nous nous sommes limités aux malades inscrits sur une période de 3 mois allant du 1 er avril au 30 juin

2004.

2-Les Sources d’Informations

Son caractère médical et économique a conféré à notre étude une approche transversale touchant différentes structures organisationnelles de l’hôpital ; à savoir :

-Le CLIN, Comité de Lutte Contre l’Infection Nosocomiale, dont le rôle est de mettre en place toutes les mesures de lutte contre l’infection nosocomiale. -L’unité d’hygiène hospitalière qui travaille en collaboration étroite avec le CLIN -La direction des affaires medicales, du fait que le sujet touche à la pratique des médecins. -L’unité d’information dont le rôle est de recouper les données des différents départements médicaux et administratifs de l’hôpital.

- 44 -

-Les archives médicales. -Le service de facturation -La pharmacie

3-La méthode de collecte des données sur les patients

3-1-Choix des malades porteurs de BMR L’unité d’hygiène hospitalière dispose de la liste des malades porteurs de BMR dépistés systématiquement ou sur demande des médecins par le laboratoire d’analyse bactériologique de l’HU. Le laboratoire enregistre sur sa base de données informatisée tous les malades porteurs de BMR. La recherche de BMR au laboratoire a pu être faite de façon systématique chez certains malades à risque ou a été demandée par le médecin traitant suite à l’apparition de signes cliniques d’infection. La contamination par BMR a pu se produire lors du séjour du malade à l’HU ou en dehors de l’hôpital. Le moment précis de la contamination aurait eu de l’importance si l’étude avait pour objectif de déterminer la prévalence à l’hôpital. Cependant notre étude économique ne tiendra compte que du coût du traitement quel que soit le lieu de contamination. Nous avons ainsi obtenu une liste de 115 malades classés par ordre alphabétique avec leur nom, leur date d’admission, le service où ils ont été hospitalisés, leur classe et le nom de leur médecin traitant. 3-2-Choix des patients atteints d’infection L’étape suivante consistait à différencier les malades porteurs sains de BMR, de ceux qui ont été infectés ; Ces derniers etant ceux qui nous interessent. Les malades ayant eu une infection à BMR ont bénéficié d’un traitement antibiotique, alors que les porteurs sains de BMR n’ont bénéficié que du traitement de la pathologie pour laquelle ils ont été hospitalisés. La pharmacie, étant le service concerné par le traitement médicamenteux, a été le lieu de recueil de ce type d’information. Le système informatique de la pharmacie d’HU n’est pas muni d’un système permettant d’archiver les données, il ne donne des informations médicamenteuses que sur les patients qui n’ont pas quitté l’hôpital. La collecte des données a été donc manuelle ; Elle s’est basée sur les bons de commande des antibiotiques.

- 45 -

Les bons de commande des antibiotiques sont déjà classés séparément des bons de commandes des autres médicaments. Ces bons sont classés par mois puis par service. Au sein de la classification par service, la classification par ordre alphabétique n’est respectée que pour de très rares services. La liste des 115 malades a donc été reclassée par mois puis par service. Connaissant la date d’entrée des 115 malades et les services dans lesquels ils ont été hospitalisés, leurs bons de commande ont été retirés. Les antibiotiques administrés pour infection à BMR étant des antibiotiques dont l’usage est réservé à des médecins désignés par l’hôpital, sont inscrits sur des bons de commandes de couleur verte les différenciant des bons de commande de couleur blanche des autres antibiotiques usuels. Ce qui a facilité la recherche puisque la plupart des malades de notre étude avaient une feuille verte. La séparation des bons de commande des antibiotiques des autres et la différenciation des antibiotiques réservés aux BMR par une coloration verte, fait partie d’une stratégie adoptée par le Comité du Médicament en collaboration avec le CLIN. Il s’agit d’une stratégie inscrite parmi les mesures de lutte contre l’émergence de germes résistants aux antibiotiques. Cette stratégie a pour but de surveiller la consommation des antibiotiques d’une façon générale et celles des antibiotiques spécifiques à l’infection à BMR. Le nombre de malades infectés par une BMR et traités sur la période de 3 mois a été de 51, ce qui représente environ la 44.34% des malades détectés porteurs. Dans la litterature cette proportion est entre 2/ et ¾. 3-3-Choix des malades potentiellement candidats à un traitement à domicile Sur les 51 malades, nous avons éliminé tous ceux qui ont été hospitalisés dans un service de réanimation ou d’unité de soins intensifs car non-candidats aux soins à domicile. Le nombre de malades restants a donc été de 35. Étant donné que l’étude est rétrospective, il a été difficile de savoir à partir des seules données du dossier médical, à quel moment du traitement le patient aurait pu quitter l’hôpital pour être pris en charge à domicile et qui auraient été les malades qui n’auraient pas répondu aux critères du traitement à domicile. Nous avons donc émis l’hypothèse 1 qu’ils auraient tous été candidats au traitement à domicile afin de dépasser cet obstacle.

- 46 -

4-4-LES HYPOTHESES DE TRAVAIL

Le caractère rétrospectif de l’étude a nécessité d’émettre quelques hypothèses de travail :

Hypothèse 1 : Les 35 malades sont candidats au traitement à domicile.

Hypothèse 2 : La durée du traitement antibiotique à l’hôpital correspondrait à la durée de l’antibiothérapie à domicile. C’est à dire que la date du début du traitement antibiotique serait la date de sortie de l’hôpital. En réalité, même si le malade est candidat au traitement à domicile l’initiation du traitement antibiotique doit se faire en milieu médical et peut necessiter de 1 à 3 jours selon la pathologie et le traitement prescris.

Hypothèse 3 : La prévalence de l’infection nosocomiale est la même quel que soit le

service et la classe/assurance.

Hypothèse 4: La différence de classe et de service n’a pas d’influence sur la durée de traitement.

4-Les informations collectées

4-1-LES DONNEES MEDICALES :

Pour ces 35 malades, les informations collectées sur les bons de commande de la pharmacie ont été :

1-Le site de l’infection et le germe en cause quand ils sont disponibles. 2-Le nom des antibiotiques administrés pour le malade ; Ce qui a permit de constituer une liste des antibiotiques utilisés chez tous les malades afin d’en connaître le coût unitaire. 3-Le mode d’administration des antibiotiques : oral ou intraveineux nécessitant l’intervention d’une infirmière. 4-La fréquence avec laquelle l’antibiotique est administré quotidiennement. Ce qui permet d’une part de calculer le nombre total d’ampoule par antibiotique et d’autre part de calculer le nombre de visites qu’aurait à effectuer l’infirmière si le traitement était à domicile. 5-La durée du traitement qui correspondrait selon notre hypothèse à la durée qu’aurait pu avoir le traitement s’il était administré à domicile.

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A partir des bons de commandes nous avons ressorti la plupart des informations médicales suivantes :

-les germes -les sites d’infection -les antibiotiques -les voies d’administration et la fréquence d’administration ainsi que la dose administrée. -la durée moyenne du traitement antibiotique -la répartition des malades par spécialité était une donnée des archives où figurait la liste des médecins et de leur spécialité Les informations médicales nous ont permis de connaître les caracteristiques épidemiologiques et thérapeutiques des malades qui ont été détaillés dans l’annexe 10.

4-2-LES INFORMATIONS ECONOMIQUES

Pour les informations économiques relatives au séjour à l’HU, d’autres ressources ont été utilisées :

4-2-1-La tarification d’une journée à l’HU pour les tiers-payants Il a été obtenu sur la base de données informatique du service de facturation. Le coût d’une journée d’hospitalisation inclut les coûts des services hôteliers, infirmiers et administratifs. Les honoraires des médecins, les médicaments, les examens complémentaires, le matériel et dispositifs médicaux à usage uniques sont facturés à part. La tarification d’une journée d’hôpital varie selon la classe du malade. 4-2-1-1-Le concept de classe Dans le système de santé libanais le concept de classe est du à la multiplicité des régimes d’assurance et aux différents contrats que fait l’hôpital privé avec les assureurs. La tarification des hôpitaux et des structures de soins varie selon la classe. Cette classe dépend de l’assurance à laquelle cotise le malade c’est à dire si celle-ci est publique ou privée. Les assurés d’une même assurance privée bénéficient d’une classe différente selon le niveau de leur cotisation. Dans le système libanais, il existe 3 classes : la classe une, la classe deux et la classe trois. Ce qui diffère d’une classe à une autre, c’est le prix des prestations; à savoir :

-le prix de la journée d’hospitalisation -les honoraires des médecins

- 48 -

-le prix des examens complémentaires En effet le système de remboursement au Liban se fait dans la plupart des cas à l’acte. Certains hôpitaux peuvent avoir des accords de paiement forfaitaire par pathologie avec certaines assurances ; mais ce système n’est pas standardisé, ni généralisé à toutes les assurances. Ce qui diffère d’une classe à une autre ce sont les prestations hôtelières. Les malades de la classe 1 ont une chambre individuelle. Ceux de la classe 2 ont une chambre à lits doubles et ceux de la classe 3 ont une chambre à lits triple. 4-2-1-2-La tarification d’une journée d’hôpital à l’HU selon la classe

A l’HU, il n’y a pas de chambre à trois lits, les malades de troisième classe occupent des

chambres à deux lits, même si leur assurance paye selon le tarif de la troisième classe.

A l’HU, il existe 12 classes :

Trois classes correspondent aux soins intensifs :

*RCVT : reanimation cardiovasculaire et thoracique *Réa Med : réanimation médicale *SI : soins intensifs Neuf classes de soins généraux :

*Les classes E, S, 1, 2, 3 qui correspondent aux assurances privées *Les classes D, S, K, C, AS qui correspondent aux assurances publiques Les chambres E, S, 1 qui sont tous les trois des chambres à un lit différent par le confort hôtelier. Les malades de la classe D ont un tarif différent selon qu’ils ont une assurance privée ou

publique. Les malades de la classe K ont une assurance publique. Les malades de la classe C ont une assurance mixte ; ils ont un tiers-public et complètent certains frais supplémentaires soit par une assurance privée ou par un paiement direct. Les malades de la classe AS ont uniquement une assurance publique. Le tableau 5 nous donne une idée sur les différents tarifs par classe.

- 49 -

Tableau 5 : Les tarifs des journées d’hospitalisation à l’HU

Assurance

Classe

Tarif en LL

Tarifs en $

 

E

 

160

S

 

80

Privée

1

 

145

2

 

70

3

 

60

Mixte

C

35

000

20

 

D

63

525

70

assurances publiques

pour assurance privée

Publique

K

 

31.3

AS

35

000

20

Nous remarquons que la variation des tarifs par classe est importante. A titre d’exemple la classe la moins chère pour une assurance privée coûte le triple d’une assurance publique. En effet, les tiers-publics qui couvrent la majorité des libanais, imposent aux hôpitaux privés un tarif réduit. 4-2-2- La tarification de Home Care Les informations économiques relatives à Home Care ont été obtenues lors d’entretiens directs avec l’infirmière chef de Home Care. La tarification de HC se fait par visite effectuée par l’infirmière. Le matériel médical utilisé est facturé à part, il coûte entre 5 à 6 $/jour. Cette tarification diffère selon le type de contrat que HC a avec l’assurance. Certaines assurances ont un tarif unique quelle que soit la classe du malade, d’autres ont des tarifs variables selon la classe. Pour cause de confidentialité, nous opterons pour l’utilisation d’un tarif moyen pour toutes les assurances qui est de 18 $ /visite. Pour les personnes non assurées le tarif est de 27 $. Parfois il y a des réductions pour les payeurs directs dont nous ne tiendrons pas compte dans notre étude.

Tableau 6 : Tarifs de la visite de l’infirmière diplômée de Home Care

Couverture sociale

Tarifs visite ID en $

Assurance privée

18

Non assurés

27

- 50 -

4-3-LA COMPARAISON DES COUTS

La comparaison des coûts entre HU et HC a été possible et d’autant plus facile que les deux structures avaient le même système de tarification qui est la tarification à l’acte. En effet nous comparerons d’une part le coût du séjour hospitalier à l’HU qui exclue les coûts des médicaments, du matériel à usage unique, des honoraires des médecins et des examens de laboratoires, aux coûts des visites des infirmières à domicile qui n’englobe ni le matériel, ni les médicaments, ni les honoraires des médecins.

Les Résultats

1-LA REPARTITION DES MALADES SELON LA DUREE DE SEJOUR

Le nombre total des jours d’hospitalisation qui correspond à la somme de la durée de séjour de chaque malade a été de 546 jours c’est à dire environ un an et demi ! La durée de séjour maximum a été de 63 jours. La durée de séjour minimum a été de 3 jours La durée de séjour moyenne a été de 15.6 jours La fig. 1 nous donne une idée sur la répartition des malades selon leur séjour.

Fig 1 : Répartition des malades selon la durée de séjour à l'HU

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5 10 15 20 25 30
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
% de malades

Durée de séjour

2-LA REPARTITION SELON LA FREQUENCE DINJECTION DE LANTIBIOTIQUE

50% des antibiotiques ont été injectés à une fréquence supérieure à 2 par jour.

- 51 -

Voir Tableau 7

Tableau 7 : Répartition des malades selon la fréquence d’injection des antibiotiques

 

Nbre d’injections/jour

Nbre de malades

Pourcentage

 

1*/jour

12

21.43%

2*/jour

16

28.57%

3*/jour

19

33.93%

4*/jour

9

16.07%

Total

56*

 

*le total est supérieur à 35

car certains malades ont

différentes fréquences d’injection selon l’antibiotique

3-QUELLE SERAIT LA FREQUENCE DES VISITES DE LINFIRMIERE A DOMICILE ?

3-1-La fréquence moyenne des visites par jour et par malade La fréquence de visite de l’infirmière minimum est d’une fois par jour La fréquence de visite de l’infirmière maximum est de 4 fois par jour La fréquence moyenne des visites de l’infirmière par malade et par jour a été de 2.57. 60% des malades auront plus de 3 visites par jour chacun. Voir fig. 2

Fig 2 : Répartition des malades selon la moyenne de visites des infirmiéres par jour

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 1.5 2 2.5 3 3.5
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
% de malades

Moyenne de visites

3-2-Le nombre moyen de visites par malade. Le nombre moyen des visites par malade est de 39.9. le maximum de visites par malade est 196 Le minimum de visites par malade est de 9. 2/3 des malades ont moins que 50 visites.

- 52 -

Fig 3 : Répartition des malades selon le nombre total de visites des infirmiéres

25% 20% 15% 10% 5% 0% 10 20 30 40 50 60 >60 % de
25%
20%
15%
10%
5%
0%
10
20
30
40
50
60
>60
% de malades

Nombre de visites

4-LA REPARTITION DES MALADES PAR CLASSE

La classe C est la classe qui compte le plus de malades soit 46%. Tableau 8 En se basant sur l’hypothèse 3 qui dit que les différences de classe et de service n’ont pas d’influence sur la prévalence de l’IN, la prédominance des malades de la classe C s’expliquerait par une répartition annuelle habituelle par classe des malades hospitalisés à l’HU. 40 % des malades ont une assurance privée et 45.7 % ont une assurance mixte.

Fig 4 : Répartition des malades selon leur assurance

A.mixte A.privée 46% 40% A.publique 14%
A.mixte
A.privée
46%
40%
A.publique
14%

Tableau 8 : Répartition des malades par classe et par assurance

5-Le coût moyen du séjour à l’HU pour les Tiers-payants En partant de l’hypothèse que les caractéristiques médicales des malades ne dépendent pas de la classe, nous avons calculé le coût moyen du séjour de chaque classe en multipliant le tarif /jour/classe par la durée moyenne de séjour.

- 53 -

Ce qui revient à supposer que les 35 malades aient été hospitalisés dans chacune des classes. Le coût moyen du séjour = tarif/jour/classe la durée de séjour moyen (15.6 jours) Dans notre serie le cout moyen du sejour à l’HU a été de 862.45 $. Ce cout n’est pas util pour les comparaisons car il englobe toutes les assurances privées et publique. Pour les malades qui ont une assurance privée le cout moyen du sejour a été de 1575.7 $.

Tableau 9 : Coût moyen pour les tiers-payants du séjour à HU/classe

Assurance

classe

Prix moy hosp/malade $

 

E

2

496

S

1248

Privée

1

2

262

2

1

092

3

 

936

 

D

661.44

Publique

K

488.28

Mixte

C

 

312

6-Le coût du traitement à Home Care Ce coût ne tient compte que des visites des infirmières. Le coût du matériel de perfusion et des médicaments est facturé et remboursé à part. 6-1-Le coût moyen des prestations infirmières chez HC Ce coût = au tarif moyen de la visite la moyenne des visites par malade. Il a varié de 718.5 $ à 1077.7 $ selon que la personne est assurée ou paye directement.

Tableau 10 : Coût moyen du traitement chez Home Care

Couverture sociale

Coût moyen en $

Assurance privée

718.5

Non assurés : paiement direct

1077.7

3-LES ECONOMIES DE COUT

Ces économies ont varié selon le type d’assurance et selon la classe. Pour simplifier nous n’utiliserons que les classes 1, 2 et 3.

- 54 -

3-1-Si le malade a une assurance privée L’économie de coût est d’autant plus grande que le malade est dans une classe plus chère. Cette économie varie de 23.23% à 68.23%. Tab 11 et fig. 4 L’économie moyenne par malade est de 857.2 $ soit une proportion de 54.4%. Elle est de 101 $ par jour.

Tableau 11 : Economies de coût pour les malades ayant une assurance privée

Classe

Cout moyen du séjour à HU en $

Prix moyen des prestations infirmières chez HC en $

Economie par malade en $

Economie

en %

 

1 2262

718.5

1543.5

68.23%

 

2 1092

718.5

373.5

34.2%

 

3 936

718.5

217.5

23.23%

Fig 5 : Coût du sejour à HU versus Home Care pour les assurances privées

2500 2000 Home Care. 1500 1000 500 0 classe 1 Cout en Dollars us
2500
2000
Home Care.
1500
1000
500
0
classe 1
Cout en Dollars us

classe 2

classe 3

3-2-Si le malade a une assurance mixte Pour le malade de la classe C qui a une assurance mixte, publique/privée ou publique/paiement direct, l’économie de coût sera calculée sur le supplément à payer soit par l’assurance soit par le malade :

1-Si son assurance complémentaire est privée, celle-ci ferait des économies allant de 8.3% s’il bénéficie des prestations de la classe 2 à 63.15% s’il est en classe 1. S’il est en classe 3, l’assurance serait plus gagnante en payant la différence plutôt que le traitement à domicile. 2-Si c’est le malade qui va lui-même payer la différence, il ne fait d’économie que s’il est en classe 1. Cette économie sera de 55.8%.

- 55 -

Fig 6 : Coût HU versus HC chez un malade de la classe C

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 classe 1 classe 2
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
classe 1
classe 2
Cout en Dollars us

classe 3

Home Care

Tableau 12: Economies de coût pour les malades ayant une assurance mixte : publique/privée

Classe

Coût séjour HU en $

Partie

Différence à payer par l’assurance

Home care

Economies/pertes

Economies en %

payée

 

par tiers-

 

public

1

2262

312

1950

718.5

1231.5

63.15%

2

1096

312

784

718.5

65.5

8.35%

3

936

312

624

718.5

-94.5

-15.14%

Tableau 13 : Economies de coût pour les malades ayant une assurance mixte:

publique/paiement direct

Classe

Partie à payer directement par malade

Home Care

Economies/pertes

Economies en %

1

1950

1077.7

872.3

44.73

2

784

1077.7

-293.7

-37.46

3

624

1077.7

-453.7

-72.7

3-3-Si le malade paye directement de sa poche Dans notre série nous n’avons pas eu de malades qui payent exclusivement de leur poche, Cependant il est intéressant d’étudier cette éventualité. L’économie serait d’autant plus importante que la classe est plus coûteuse :

S’il a choisi la classe 1, son économie de coût est de 61.89%. S’il a choisi la classe 2, son économie est de 1.3%. S’il a choisi la classe 3 Home Care n’est pas une solution économique pour lui sauf s’il obtient 20% de réduction sur les tarifs des visites de l’infirmiere. L’economie serait alors de 7.92%. Tab 14.

- 56 -

Tableau 14 : Economies de coût pour les malades payeurs directs

Classe

Coût HU en $

Cout HC en $

Gains/pertes

%Economie/pertes

1

2262

1077.7

1184.3

52.35%

2

1092

1077.7

14.3

1.3%

3

936

1077.7

-141.7

-15.13%

Fig 7 : Coût du traitement HU versus HC pour les payeurs directs

2500 2000 1500 Home Care 1000 500 0 classe 1 cout en dollars US
2500
2000
1500
Home
Care
1000
500
0
classe 1
cout en dollars US

classe 2

classe 3

3-4-Si le malade a exclusivement une assurance publique Les assurances publiques n’ont pas un contrat avec Home Care qui fixe le tarif de la visite à appliquer. Pour que l’OPAT soit une alternative économique, il existe deux éventualités :

1-Home Care fixe des tarifs réduits Pour la classe D, si Home Care fixe un tarif de 13 dollars us par visite, le tiers-public pourrait faire une économie de 21.6% Pour la classe K, si Home Care fixe un tarif à 11 dollars us, le tiers-public pourrait faire des économies de 10.11%. Si le malade est en classe AS le tarif de Home Care devrait être de 6 dollars pour que le tiers-public fasse des économies. 2-HU fixe des tarifications basées sur le coût réel des prestations. Une stratégie OPAT avec les Tiers-publics ne peut se faire que dans le cadre d’une politique globale de santé publique.La couverture sociale de la population libanaise etant à majorité publique, le développement de l’OPAT au Liban en dépendra. L’annexe 10 donne un apercu sur le systeme de santé au Liban et les chances qu’a l’OPAT de s’y développer.

- 57 -

CONCLUSION

Les économies de coûts engendrés par un programme OPAT éventuel pourront varier selon le type d’assurance et selon la classe. Elles pourront intéresser les malades qui ont une assurance privée soit 40% des malades de notre série et une partie des malades qui ont une assurance mixte et qui représentent 45.7% des malades de notre série. Les assurances privées pourront faire une économie moyenne de 857.2$ soit 54.4%. Ces économies vont jusqu’à 68.23% pour les malades de la classe 1, et des économies moindres à mesure que la classe est moins chère.

Pour les malades ayant une assurance mixte c’est à dire qu’une partie de leur frais sont payés par un Tiers-public et l’autre est remboursée soit par une assurance privée soit directement par eux-mêmes, l’économie se fera sur la différence à payer par l’assurance ou par le malade. En effet, les assurances privées seraient plus gagnantes en payant l’OPAT plutôt que de payer la différence si le malade est en classe 1 ou 2 avec une économie de 63.15% pour la classe 1 et de 8.35% pour la classe 2. Si le malade paye directement il ne ferait d’économies que s’il est en classe 1.Cette economie est de 44.73 %. Pour ceux qui payent toute l’hospitalisation par un paiement direct, l’économie due à l’OPAT serait de 52.35% s’ils sont en classe 1, et de 1.3% s’ils sont en classe 2.

Nous ne comparerons pas ces chiffres à d’autres études internationales car la méthodologie de travail et le système de tarification différent.

Tableau 15 : Tableau récapitulatif des économies de coûts de l’OPAT selon les assurances et les classes

 

Assurances

Public+privée

Public+paiement

Paiement

Assurance

privées

direct

direct

publique

 

1 68.23%

63.15%

44.73%

52.35%

-

2 34.2%

 

8.35%

-

1.3%

-

3 23.23%

 

-

-

-

-

- 58 -

Fig 8 : Cout du traitement HU versus HC pour les Tiers-payants en cas d'économie

Fig 8 : Cout du traitement HU versus HC pour les Tiers-payants en cas d'économie

P-direct

P/privé

Privé

718.5 1077.7 936 718.5 1092 1092 1077.7 784 2262 2262 19501950
718.5
1077.7
936
718.5
1092
1092
1077.7
784
2262
2262
19501950

P/P-direct

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Home Care

Classe 1

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Home Care

Classe 2

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Home Care

Classe 3

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Home Care

Home Care

1077.7 936 718.5 1092 1092 1077.7 784 2262 2262 19501950 P/P-direct Classe 1 Classe 2 Classe

L’OPAT pourrait donc être une alternative plus économique dans le traitement des IN à BMR pour les malades ayant une assurance privée et certains malades ayant une assurance mixte. Cependant, un programme OPAT pour les Infections Nosocomiales à BMR ne serait réellement économique que s’il y a respect des critères de sélection des malades ; Ceci par une implication active d’une équipe de médecins de l’HUDF qui rédigeraient les protocoles médicaux et ceux relatifs au domicile du patient et veilleraient à son respect.

La décision d’un programme OPAT est avant tout une décision médicale, il ne faut pas que les assurances fassent pression sur les médecins ou sur l’hôpital en ne tenant compte que des considérations économiques. En effet, si les critères ne sont pas respectés et que le malade fait des complications à domicile et est obligé de revenir à l’hôpital, l’assurance serait alors plus perdante. 1-Les protocoles médicaux incluraient :

la stabilité clinique et psychique du malade

le nombre de jours d’antibiothérapie avant de quitter l’hôpital 2-Les protocoles liés au domicile incluraient :

l’existence d’eau courante, d’électricité, du réfrigérateur, du téléphone.

l’éducation de l’entourage sur les règles d’hygiène

l’absence d’animaux domestiques vecteurs de microbes

le type d’activités de la vie quotidienne à éviter

- 59 -

Ceci dit, la décision de mise en place d’un programme OPAT pour les IN à BMR ne peut pas reposer exclusivement sur des critères économiques. Ils existent, en effet, d’autres critères médicaux et sociaux dont il est très important de tenir compte pour qu’un programme OPAT pour les IN à BMR soit efficace, dénué de risques et économiquement équitable. Ces critères sont :

la gestion du risque infectieux

l’impact socioprofessionnel sur les infirmières de Home Care

l’impact social sur l’entourage du malade

1-La gestion du risque infectieux Même si le risque infectieux à domicile est nettement inférieur à celui qui existe à l’hôpital, l’instauration d’un programme OPAT, ne pourra être efficace que si l’équipe pluridisciplinaire impliquée dans le programme est consciente de l’existence d’un risque infectieux pour d’autres malades et pour les infirmières. Cette gestion comprendra :

-La signalisation de l’existence de BMR par le médecin traitant -L’information et l’éducation du patient et de son entourage sur le risque infectieux -La formation des infirmières de Home Care sur les mesures de lutte contre le risque infectieux qui pourra se faire en collaboration avec HU. -La gestion des déchets en collaboration avec l’HU -La surveillance des accidents infectieux 2-L’impact socioprofessionnel sur les infirmières S’il est vrai qu’un programme OPAT implique de nouvelles organisations du travail en équipe, le métier auquel l’OPAT apporte le plus de changements est celui des infirmières. L’OPAT implique en effet un transfert de lieux de travail des infirmières et donc un surplus de transport.

Pour cela, l’amélioration du statut professionnel des infirmières est nécessaire afin de les fidéliser et de diminuer le roulement assez important source de perte en compétences dans un pays où il y a pénurie en infirmières diplômées :

- 60 -

* L’amélioration des conditions de travail qui devront tenir compte des congés payés annuels et hebdomadaires afin d’éviter l’épuisement rapide.

* La prévention contre le risque infectieux par des vaccinations et des visites médicales de travail régulières dans l’année, * L’adhésion à un régime d’assurance maladie

* Privilégier la compétence dans le recrutement et non le moyen de transport. Certaines

infirmières ne possédant pas de voiture peuvent être plus compétentes que d’autres. 3-L’impact social sur le malade et son entourage Pour les malades dont l’assurance couvre les frais à 100% et qui ont une autonomie pour les gestes de la vie quotidienne, l’impact social reste acceptable. Cet impact peut se révéler plus lourd chez les malades non assurés qui ont un paiement direct, surtout s’ils sont moins autonomes et ont besoin de l’aide d’un membre de leur famille.

Par ailleurs, les assurances privées pourraient envisager l’étude d’autres méthodes sources d’économies telles que :

1-L’introduction des pompes à perfusion mécaniques et programmables qui auront l’avantage de diminuer la fréquence des visites des infirmières. 2-La diminution des coûts des antibiotiques qui a dépassé le coût du séjour chez la majorité des patients. Annexe 12

- 61 -

LES ANNEXES

Annexe 1

Les conséquences de l’IN sur la morbidité et la mortalité

1-Morbidité

Globalement, l’évolution des patients touchés par infection nosocomiale est favorable dans 78% des cas. Statistiquement, ils peuvent garder des séquelles définitives dans 5% des cas et un décès survient dans 3 à 4% des cas : 1% par décès direct du à l’infection et 2 à 3% en raison de la participation de l’infection à la cause du décès. Tableau 16. (1)

Tableau 16 : Pronostic des Infections Nosocomiales

Evolution des patients infectés

% de cas

Favorable

78%

Séquelle temporaire

13%

Séquelle définitive

4%

Décès

5%

2-Mortalité

L’OMS estime qu’environ 1 million de patients meurent chaque année d’IN.(1) La mortalité en France est de 10 000 décès par an. Les IN viennent au 4 ème rang des causes de mortalité en France (4) Ce qui vient juste avant la cause de décès par accidents de la circulation. Les pneumonies nosocomiales en sont la première cause. Aux Etats-Unis, l’IN est responsable de 25 000 à 100 000 morts directement imputables à ces infections. (5) Elle est la 10eme cause de décès après le diabète 9eme, le suicide 8eme, l’insuffisance hépatique 7eme. (5) Au Royaume-Uni, d’après une étude sur 4000 patients d’un même hôpital, la mortalité a été de 7.1 fois plus grande que chez les patients hospitalisés non-infectés (6)

Tableau 17 : Mortalité par Infection Nosocomiale

OMS

1 million de décès / an dans le monde

France

10

000 décès /an

Etats-unis

25

000-100 000 décès /an

Royaume-Uni

Mortalité par IN 7.1 fois supérieure que chez les hospitalisés non infectés

Annexe 2

LES FACTEURS DE LEMERGENCE DE LA RESISTANCE BACTERIENNE

1-l’incidence accrue des infections entraîne une utilisation croissante des antibiotiques, et par conséquent, renforce la pression sélective en faveur des micro-organismes résistants.

- 62 -

2-les patients eux-mêmes contribuent à l’apparition de souches résistantes par l’automédication et par l’interruption prématurée des traitements. 3-les besoins accrus de nourriture résultant de la croissance d démographique appellent une utilisation renforcée des antibiotiques en agriculture pour l’alimentation des animaux, ce qui contribue aussi à l’émergence des résistances chez les agents pathogènes des zoonoses. 4-le phénomène de résistance aux antibiotiques est d’autant plus inquiétant qu’il rend le choix d’antibiotiques efficaces de plus en plus difficile. La prévalence relevée de BMR et la gravité des infections qu’elles induisent amènent à prescrire largement les quelques molécules actives : cela favorise l’emergence de nouvelles resistances et donc un cercle vicieux.

Annexe 3

Objectifs de la lutte contre l’Infection Nosocomiale au sein de l’hopital

En France, une étude faite par l’ADRHEN, Agence pour le Développement et la Recherche en Evaluation et Normes de Qualité Hospitalières, a estimé que les coûts d’une unité fonctionnelle pourraient diminuer de 30% si les principes de lutte contre les IN étaient mis en pratique et qu’une prévalence de 4% à la place de 7% pourrait être un objectif réalisable. (3) Aux Etats-unis, des études ont indiqué que le tiers des IN pouvaient être prévenu par un programme de lutte contre l’IN, et éviter ainsi 2.5 millions de jours d’hospitalisation soit une économie de 1 milliard de $. (7) et que seulement 6 à 9% des IN étaient évitées. (2)

Annexes 4

Prévention de la diffusion des BMR au sein de l’hopital

1-Le dépistage :

Le dépistage doit être réalisé des l’admission pour les patients suivants :

-Patients provenant d’un autre service ou d’un autre établissement -Patients ayant été hospitalisés récemment (dans l’année précédente) -Patients antérieurement connus comme porteurs de BMR. Ces prélèvements doivent être répétés de façon hebdomadaire.

2- L’isolement spécifique 2-1-L’isolement géographique Il se fait en chambre individuelle ou à défaut en chambre à plusieurs lits regroupant des patients porteurs du même type de BMR. Le personnel affecté aux patients ainsi regroupés doit si possible être distinct de celui affecté aux autres patients. Dans le cas contraire, les soins et les visites sont assurés en allant du secteur non BMR au secteur BMR. L’isolement géographique facilite l’application des mesures d’isolement technique. 2-2-L’isolement technique : l’hygiène hospitalière Lavage et/ou désinfection des mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités. Le lavage antiseptique des mains doit se faire dans la chambre du malade qui doit être équipée d’un lavabo.

- 63 -

Port de gants lors de tout soin, lors de manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés et lorsque les mains du soignant comportent des lésions. Port de surblouse, lunette, masque car risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine. Les gants à usage unique, le masque et la blouse doivent être ôtés dans la chambre du patient. Il faut utiliser un matériel réservé à chaque patient porteur de BMR : stéthoscope, tensiomètre, materiel de toilette… Désinfecter les surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre produit d’origine humaine avec un désinfectant approprié. La gestion des excrétats et des déchets doit être rigoureuse. Ils doivent être gardés dans la chambre jusqu’à leur évacuation rapide selon la filière réglementaire.

Annexe 5

Les instances organisationnelles de la lutte contre l’IN en France et aux Etats-unis

En France, depuis 1988, le ministère de la santé, par l’intermédiaire d’un décret a initié le processus de création des comités de lutte contre l’infection nosocomiale, CLIN. La loi oblige les établissements de santé de former un CLIN qui a un rôle de surveillance, de mesure, de prévention, de formation et d’application de la politique de l’établissement.

A un niveau régional, il y a eu en 1992 la création des centres de coordination de la lutte

contre l’infection nosocomiale : C.CLIN qui a un role de coordination/animation, de

documentation, de formation, d’assistance technique, d’investigation, et de surveillance.

A un niveau national, il y a eu la création en 1992 du comité technique infections

nosocomiale : CTIN qui a un role de coordination, de recommandation et d’evaluation. Nosobase est la base de donnée francaise sur les infections nosocomiales.

Aux Etats-unis

La mise en place d’un système national de surveillance de l’IN a commencé en 1970 avec

le NNIS National nosocomial Infectious Surveillance, qui a réuni les informations des

hôpitaux en une base de donnée nationale. De même qu’il existe un programme de lutte contre l’infection nosocomiale HIP, Hospital Infection Programme, au sein du centre national de lutte contre les maladies infectieuses, National Center for Infection Diseases. Ce dernier fait partie des centres de prévention et surveillance des maladies CDC, centers for diseases control and prevention. Le HIP avait réalisé une étude nationale sur 10 ans appelée SENIC, the Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control.

Composition du CLIN

L’ensemble des catégories professionnelles hospitalières concernées devront être représentées dans le CLIN et participer à ces travaux. -l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière ou le personnel d’hygiène hospitalière -la directrice des soins infirmiers -un médecin spécialiste des maladies infectieuses -un ingénieur biomédical

- 64 -

-le médecin de travail -le pharmacien chef -le biologiste -les représentants des services administratifs chaque fois que cela sera nécessaire au minimum une fois par an : services économiques, services techniques, service de la formation continu du personnel Le nombre de personnes constituant l’équipe opérationnelle d’hygiène dépend de la taille et de la nature de l’établissement.

Tous les établissements de 400 lits ou plus disposent au moins d’une infirmière hygiéniste à temps plein. Et tous les établissements de plus de 800 lits devraient disposer d’au mois un praticien hospitalier à temps plein. Aux Etat-unis, le SENIC a conclu que pour qu’un programme de lutte contre l’infection nosocomiale soit efficace il faut un médecin pour 250 lits. (2)

Annexes 6

LE PROGRES TECHNOLOGIQUE DANS LE DOMAINE DES DISPOSITIFS DE PERFUSION

les pompes à perfusion

Classiquement le dispositif à perfusion est un système de perfuseur par gravité dans lequel la préparation médicamenteuse est suspendue sur une tige à soluté plus haut que le site d’injection ; Avec ce dispositif le debit de perfusion peut varier necessitant un contrôle continu de la part de l’infirmiere. Au cours des dernières décennies, différents dispositifs ont été mis au point afin de mieux contrôler le débit médicamenteux, d’éliminer l’usage de la tige à soluté, de faciliter la mobilité du patient, et de rendre plus discret le dispositif de perfusion. Ce sont les pompes à perfusion et les pompes mécaniques élastomériques :

1-les pompes à perfusion programmable Ce sont des pompes électroniues qui permettent la régulation du débit et donc une administration médicamenteuse précise, qui peut être en mode intermittent ou en perfusion continue. Elles permettent d’appliquer une pression positive qui limite les épisodes d’obstruction du cacheter et sont munies d’un système d’alarme en cas d’obstruction, de pliure de la tubulure ou de panne. Elles peuvent être portables et permettent la déambulation du patient. Certaines peuvent être télécommandées et programmables à distance par téléphone. La pompe programmable a l’avantage de réduire grandement les manipulations requises de la part de l’infirmière comme du patient. 2-les diffuseurs élastomériques appelés biberons Ce sont des diffuseurs portables à usage unique dont le fonctionnement s’affranchit de la pesanteur et de toute source d’énergie électrique. Sa technologie est basée sur les propriétés physiques du latex.

- 65 -

Une fois rempli de la solution d’antibiotique, le réservoir en latex exerce une pression positive constante sur la solution. Cette pression, couplée à un système interne de régulation du débit constitué d’un tube capillaire rigoureusement calibré, garantit un débit constant et prédéterminé.

Les personnes qui nécessitent une pompe programmable

1-Ceux qui nécessitent 3 ou 4 injections par jour ou une perfusion continue 2-Les patients qui sont incapables d’apprendre les techniques nécessaires à l’injection ou dont la personne qui prend soin de lui est incapable d’apprendre la technique 3-Les personnes qui n’ont pas d’aide à domicile 4-Les patients qui ont une anxiété face aux aiguilles 5-Les patients dont l’immunité est reduite afin de diminuer le nombre de manipulations du cathéter et de réduire le risque infectieux

La fréquence des visites de l’infirmière selon le dispositif de perfusion

Les dispositifs par gravité nécessitent la présence d’une infirmière lors de l’administration du médicament afin d’installer et de retirer le dispositif, ceci à chaque dose. La durée d’administration d’une ½ heure à une heure ne permet pas à l’infirmière d’effectuer d’autres visites pendant ce temps. Ces dispositifs impliquent l’usage d’un support et le patient est immobilisé le temps de la perfusion. -les pompes programmables permettent de programmer plusieurs doses et d’effectuer le changement de sac ou cassette contenant la préparation sans avoir à effectuer de débranchement. Les interventions de l’infirmière sont moins fréquentes 48h à 72h et pour une période moins longue. -les pompes mécaniques élastomèriques ou biberon Le biberon est conçu de façon à ce que le médicament soit administré par le patient lui- même. La fréquence de l’intervention de l’infirmière est la même que celle associée à la pompe électrique.

Tableau 18 : Fréquence des visites de l’infirmière selon le type de pompe

 

Fréquence des visites infirmières

Durée visite

Possibilité de confier au patient

Gravité

Tous les jours, plusieurs fois par jour

1 heure

Non envisagé dans la majorité des cas

Pompe

48-72 heurs

Environ

Selon les patients, certains peuvent changer le sac, le changement de tubulures est exceptionnel

programmable

½ heure

Biberon

48 72 heurs

Environ

l’installation est facile pour une proportion importante des patients

20minutes

Les cathéters intraveineux

La mise au point et l’amélioration des cathéters a fortement contribué au développement des pompes à infusion destinées aux traitements de patients à domicile. Ils en existent plusieurs types qui comportent des caractéristiques particulières ajustées au type de solution, à la durée de mise en place et à la qualité des accès veineux du patient. La durée pendant laquelle le cathéter peut rester en place est un aspect important pour les thérapies à plus long terme.

- 66 -

le système de raccord et d’injection

Le système de raccord sans aiguilles a été mis au point afin de rendre les manipulations plus sécuritaires. (33) Ce système pourrait diminuer la fréquence de changement du cathéter qui est normalement tous les 2-3 jours ;

du cathéter qui est normalement tous les 2-3 jours ; Sujet perfusé par une pompe programmable

Sujet perfusé par une pompe programmable portable

jours ; Sujet perfusé par une pompe programmable portable Pompes mécaniques « biberon » Pompe programmable

Pompes mécaniques « biberon »

pompe programmable portable Pompes mécaniques « biberon » Pompe programmable Pompes programmables Annexe 7 Les agences

Pompe programmable

portable Pompes mécaniques « biberon » Pompe programmable Pompes programmables Annexe 7 Les agences d’accreditation

Pompes programmables

Annexe 7

Les agences d’accreditation dans différents pays

En France : ANAES ou Agence Nationale d’Accréditation des Etablissements de Santé Au Canada: CCHSA, Canadian Council on Health Services Accreditation

- 67 -

Aux Etats-unis; JCAHO, Joint Commissions on Accreditation of Healthcare Organizations The accreditation commission for home care The community health accreditation program. www.chapinc.org En Australie: ISQUA, International Society for Quality in Health Care Au Royaume-Unis : NCQA ou National committee for quality assurance

Annexe 10

Les caractéristiques épidémiologiques et thérapeutiques des malades de notre serie

1-Repartition des malades par mois Plus que la moitié des malades ont été hospitalisés au mois de juin. voir tab 23 La fréquence de l’infection dépend de facteurs climatiques et aussi de la charge de travail des infirmières.

Tableau 23 : Répartition des malades par mois

Mois

Nombre de malades

%

Avril

6

17.14%

Mai

10

28.57%

Juin

19

54.28%

Total

35

100%

2-REPARTITION DES MALADES PAR SPECIALITE ET PAR MEDECINS :

L’IN à BMR intéresse tous les services, toutes les spécialités et tous les médecins. Les 35 malades appartenaient à 16 spécialités différentes, dont 5 sont chirurgicales et 11 non chirurgicales. voir tab 24 Ils étaient soignés par 22 médecins dont 15 avaient un malade, 5 médecins avaient soigné 2 malades, un médecin a soigné 3 malades et seul un médecin infectiologue avait 6 malades. Tab 25.

Tableau 24 : Répartition des malades par spécialités

Spécialité

Nbre de

malades/spécialité

Infectiologie

6

Urologie

6

Hemato-oncolologie

3

Cardio-neuro-pneumo-med.int-gastro-chir.card

2

Pediatrie-chir.ped-gyneco-nephro-ORL-ch.plast-neuro.chir

1

Inconnu

1

Tableau 25 : Répartition des malades par médecin

Nombre de médecins

Nombre malade/médecin

15

1

5

2

1

3

1

6

- 68 -

3-REPARTITION PAR SERVICE

Les malades étaient repartis sur 14 services. Tb 26. 19 malades soit 54.28% sont repartis sur 11 services soit 79% des services. Les 16 malades restants sont repartis sur 3 services.

Tableau 26 : Répartition des malades par service

Nombre de services

Nombre de malades

2

6

1

4

3

3

3

2

4

1

4-REPARTITION DES MALADES SELON LES GERMES

Chez la plupart des malades l’examen bactériologique a trouvé au moins un germe; chez certains malades il est possible de trouver plus d’un germe. Lorsque le malade a plus qu’un germe dont l’un est soit le Pseudomonas ou l’Escherichia coli, c’est l’un de ces deux germes qui a été retenu dans notre étude. Sur les 24 malades dont le germe est connu 41% ont un Pseudomonas et 45% ont une E.coli. tb 27. Les deux thèses de médecine sur l’IN à l’HU ont retrouvé la prédominance du Pseudomonas alors que E.coli est deuxième pour la thèse de 2000, 4eme dans la thèse de 1996 ; ce qui est du à une difference de methodologie.

Tableau 27 : Répartition des malades selon les germes

Germe

Nbre de malades

Pourcentage

Pseudomonas

11

31.42

E.coli

10

28.5

Klebsielle

2

 

Serratia

1

 

Inconnu

11

31.4

5-REPARTITION DES MALADES PAR SITE INFECTIEUX

L’infection urinaire a été l’infection la plus fréquente, suivi de l’infection pulmonaire. Ce qui est prévisible.

Tableau 28 : Répartition des malades selon le site de l’infection

Le site infectieux

Nombre de malade

pourcentage

Infection urinaire

16

45.7%

Infection pulmonaire

6

17.14%

Infection urinaire et pulmonaire

1

2.85%

Plaie infectée

3

8.57%

- 69 -

Autres

4

11.42%

Inconnus

5

14.28%

Total

35

100%

6-LES ANTIBIOTIQUES

6-1-La voie d’administration La voie d’administration de la majorité des antibiotiques a été la voie veineuse. Les antibiotiques par voie orale ont été prescris soit d’emblée en association à d’autres antibiotiques par voie intraveineuse, soit que le malade est passé d’une voie intraveineuse à une voie orale pour un antibiotique alors qu’il lui reste d’autres antibiotiques par voie intraveineuse. Les beta-lactames ont été les antibiotiques les plus fréquemment prescris. Tab 29. Les beta-lactames avec l’Ampicilline+l’acide clavulanique qui sont les deux classes thérapeutiques à prescrire à un rythme de 3 à 4 fois par jour ont occupé 50% des prescriptions. Tab 30.

Tableau 29 : les antibiotiques prescris par ordre de fréquence décroissant

Classe

Nom commercial de l’antibiotique

Nbre

thérapeutique

malades

Beta-lactames

Tienam

21

Tazocine

12

Aminosides

Piera

12

Amikin

2

Quinolone

Estecina

4

Tavanic

3

Tarivo

1

Glycopeptide

Vancomicine

3

Targocine

2

Cephalosporine

Fortum

5

Mefoxime

2

Ampicilline

Augmentin

4

Antifungique

Diflucan

2

Metronidazole

1

Tableau 30 : Frequence de prescription des antibiotiques selon la famille thérapeutique

Famille thérapeutique

Nbre de malades

pourcentage

Beta-lactames

33

44.6%

Aminoside

14

18.9%

Quinolone

8

10.8%