Rev Esp Salud Pblica 1995; 69: 145-149

No. 2-Marzo-Abril

1995

LA INVESTIGACIN

CUALITATIVA

EN SALUD

PBLICA

Fernando Conde (1) y Cristina Prez Andrs (2).

(1) (2) Comunicacin, Imagen y Opinin Pblica (CIMOP). Direccin General de Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo.

pretada

La norma biolgica de salud es interpor la norma social de salud. Jess Ibez

salud (por algo se dice en plural) son diferentes tambin las metodologasque sirven para suestudioe investigacin. En Salud Pblica existen diferentesniveles de investigacin, como existen diferentes niveles de intervencin, dependiendode la unidad de estudioelegida: el nivel subindividual, el individual y el colectivo 2. La investigacin bsica, se preocupadel nivel subindividual, serealiza en el laboratorio y susresultadospueden ser aplicados a nivel subindividual,individual y colectivo. La investigacin clnica tiene un objeto de estudio individual, al menosen teora. Su realizacin est directamente relacionada con la clnica y sus resultados pueden ser aplicadosal individuo estudiadoy al colectivo de individuos cuyas caractersticascoincidan con las suyas. El nivel de estudioque sepreocupade la colectividad, (consideradacomo mera agregacin de individuos, y cuyos resultados slo puedenser aplicadosa la misma),hasta ahora est reservado casi exclusivamente a una nica metodologa, la epidemiolgica, clsicamenteconsideradala ciencia que estudia los fenmenosde salud y enfermedad en la colectividad, para conocer los determinantesque los condicionan. En general,cuando los epidemilogosse dirigen a un colectivo para recoger informacin, utilizan para ello cuestionariosdiseados por ellos mismos,para despus agrupar

Las cienciasde la saludson todas aquellas que de algunamaneraserelacionan con el estudiode la salud,para la que hay que reconocer la dificultad o incluso la imposibilidad de encontrar una definicin objetiva que satisfagatodaslas necesidades, dada la cantidad y diversidad de elementos se refieque ren a ella y de los cualesdepende. Desdehace anosestareconocidala multifactorialidad, la intersectorialidady la multidisciplinaridadde los determinantes inque fluyen en los niveles de salud del individuo y de la poblacin, tanto para aumentarlos como para disminuirlos, y por lo tanto se consideraque diferentes disciplinas y diferentesprofesionales puedeny debendedicarsea la saludcomo objeto de estudio e intervencin. Queremosdecir con ello que son diferentesdisciplinas,sin necesidad llevar de el apellido de sanitarias, que puedenestulas diar y corregir las situaciones que afectan a la salud,tanto individual como colectiva. Adems de ser diferenteslas disciplinas que estnrelacionadas las cienciasde la con
Correspondencia: Cristina Prez Andrs Subdireccin General de Epidemiologa, Promocin y Educacin para la Salud. Direccin General de Salud Pblica Ministerio de Sanidad y Consumo. Paeo del Prado, 18-20.2807 1 Madrid.

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y cuantificar los datos o hechos recogidos, y proceder a su anlisis estadstico para la elaboracin de las conclusiones. Ahora bien, la aproximacin epidemiolgica es siempre una aproximacin poblacional, sea a nivel de poblacin general o de alguna en particular, es decir, se considera a la poblacin como mera agregacin de individuos, sin contemplar las posibles mediaciones, ligaduras e interrelaciones ms estructurales que existen en una sociedad. Pretendemos en este editorial, reconocidas ya la pluralidad de los factores, de las disciplinas y de los sectores sociales que influyen en los fenmenos salud y enfermedad, ayudar a que se reconozca la validez de una metodologa diferente a la epidemiolgica en el estudio de la salud y la enfermedad, la llamada metodologa cualitativa que, como la epidemiologa, contribuye al estudio de los determinantes de la salud y la enfermedad, a la planificacin sanitaria, a la deteccin de necesidades y a la evaluacin de las intervenciones para la salud y que adems conlleva una compresin ms global de la concepcin cultural y simblica que implica la vivencia de la salud por los individuos y las sociedades. En la metodologa cualitativa el elemento de estudio no son los hechos sino los discursos, y su herramienta no es la cuantificacin sino el anlisis y la interpretacin del lenguaje. Los discursos que la metodologa cualitativa analiza e interpreta en situaciones de investigacin, surgen tras el diseo metodolgico de las condiciones de produccin de los mismos, ya sean entrevistas personales y/o reuniones de grupo. La metodologa cualitativa puede plantear como objeto de estudio, los discursos tanto de las personas que trabajan en el sistema sanitario, como el de las personas a las que van dirigidas sus prestaciones, sean sanas o enfermas y acudan o no a recibirlas, permitiendo conocer cules son los elementos que se relacionan en cada uno de los pro146

blemas investigados, as como las estructuras simblicas que puedan existir en ellos. Pero adems, como veremos ms adelante, con la metodologia cualitativa se estudia la salud no slo como el resultado de determinadas intervenciones, sino explorndola desde el punto de vista de la concepcin cultural y simblica que la poblacin tiene de la misma, lo que implica una perspectiva fundamental para el desarrollo de la salud pblica. Para hablar del sentido de la investigacin cualitativa en el mbito de la salud, nos pueden servir los planteamientos realizados por Julio Frenk en su artculo La Nueva Salud Pblica 2. Tras una introduccin en la que se hace un repaso de las diferentes definiciones que se han dado del concepto de salud pblica, se seala como la ms novedosa y rica la que asigna al adjetivo pblico no una particular categora de servicios, una forma de titularidad o un tipo de problema, sino ms bien un nivel especfico de anlisis a nivel poblacional concreto. Frente a la medicina clnica que opera a nivel individual y a la investigacin biomdica que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pblica es aquella que adopta una perspectiva basada en grupos de personas o poblaciones. En el citado artculo se clasifica la investigacin de salud en investigacin biomdica, clnica y de salud pblica, dividiendo esta en dos categofias, una referida a la epidemiologa de los determinantes y las consecuencias y otra referida a la investigacin de polticas sanitarias y de organizacin de servicios sanitarios. Concepcin y clasificacin de las investigaciones que, al igual que las nociones bsicas definidas previamente, conllevan una nocin de salud en la que sta aparece slo como resultado de todo un conjunto de factores en un individuo o en una poblacin muda. Es decir, en un individuo o en una poblacin que slo interesan desde las persRev Esp Salud Pblica 1995, Vol. 69, No. 2

. pectivas de individuos afectados por las enfermedades o los factores de riesgo que pueden conllevar el desarrollo de la enfermedad, pero que no interesan como sujetos dotados de conciencia, voluntad y lenguaje, como sujetos activos de las actuaciones sociales y sanitarias. Pues bien, en este contexto es donde cobra su sentido la investigacin cualitativa para recuperar el campo de la palabra y del lenguaje, de la conciencia y de la voluntad, silenciadas en los otros abordajes. Para recuperar la nocin de la salud como una cuestin simblico-cultural con sentido por s misma y no slo como resultado de actuaciones. En efecto, el conjunto de acepciones y concepciones sobre la salud descritas por Julio Frenk, la despojan de toda capacidad simblica y de toda capacidad generadora de prcticas sociales e individuales. 0 dicho de otra forma, en el conjunto de nociones descritas anteriormente se puede incidir en el medio ambiente, se puede incidir en los factores de riesgo, se puede incidir en los denominados estilos de vida (tan de moda en los temas de alcohol, tabaco y sexualidad) y todo este conjunto de intervenciones puede tener como resultado una mejora (o no) de los estados de salud individual y poblacional. Sin embargo, en el conjunto de concepciones citadas no se puede partir de las propias nociones y culturas de la salud existentes en una sociedad dada, como base directa de desarrollo de una posible intervencin sanitaria, para un posible comportamiento saludable, al menos en nuestras sociedades occidentales. En nuestro conocimiento, no hay planteamientos que hagan de las propias acepciones y concepciones simblico-culturales de la/s saludes existentes en la poblacin, un actor autnomo, un motor de la propia mejora de la salud, de la propia poltica de promocin y educacin para la salud. De hecho, pese a la diferenciacin entre illness, disease y sickness desarrollada en los pases anglosajones, la mayora de las
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concepciones occidentales e institucionales sobre la salud parten del a priori de que, o bien no existe una/s cultura/s sobre la salud diferentes al discurso biomdico dominante3, o bien se considera que, caso de que exista algo diferente, slo son vivencias subjetivas, que en la relacin individual mdico-paciente deben ser sustituidas por las concepciones objetivas y ontolgicas dominantes del discurso biomdico. Como subraya Laplantine 4 en el encuentro entre la enfermedad tal como es subjetivamente experimentada (illness) y tal como es cientficamente observada y objetivada (disease), la prctica biomdica consiste en transformar integralmente la primera en la segunda. En este sentido, uno de los elementos de la citada actividad mdica consiste, como dice Victor Sgalem, (citado por Laplantine) en transformar las sensaciones emotivas en nociones intelectuales, en cambiar automticamente las imgenes concretas en elementos abstractos y de diagnstico, Frente a este conjunto de nociones de salud, frente a esta acepcin de la prctica mdica dominante que desimboliza la salud para transformarla en un mero hecho positivo, que trata de eliminar las metforas, y la capacidad de simbolizacin del lenguaje relativo a la salud y a la enfermedad, la investigacin cualitativa ha permitido constatar claramente la existencia de concepciones simblico-culturales sobre la salud, ms amplias que las reconocidas en los discursos mdicos dominantes y en las propias nociones de salud tratadas anteriormente. Concepciones globales, simblicas y holsticas que conciben la salud como algo cultural, como algo colectivo y relacional, ms all del par salud-enfermedad, ms all de la dimensin fragmentada y orgnica de la enfermedad, ms all de sta como mero resultado de factores. Concepciones que, por sus mismas caractersticas, integran la propia enfermedad. Ms an, desde nuestro punto de vista, la existencia de unas concepciones simbli147

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cas y relacionales sobre la salud, lejos de ser un inconveniente con el que hay que acabar, como hemos comentado que es el planteamiento habitual, creemos que pueden ser un punto de partida potencialmente muy positivo de cara al desarrollo de las polticas de educacin y promocin de la salud. En este sentido, la metodologa cualitativa que investiga sobre la salud, puede identificar, analizar e interpretar estas metforas, pudiendo a partir de ellas contribuir a mejorar la salud. En Espaa existen diversos estudios en el campo de la Salud Pblica realizados con metodologa cualitativa, bien con grupos de discusin, forma ms caractelstica de investigacin cualitativa 5*5, bien con entrevistas abiertas o combinando ambos tipos. Con ella se han estudiado las concepciones culturales que condicionan el consumo de alcohol y tabaco 7-9, las concepciones sobre la salud de determinadas poblaciones especficas Io, las actitudes de aceptacin o rechazo de las nuevas frmulas de gestin por parte del personal sanitario ll, la vivencia por parte de la poblacin de su relacin con mdicos y enfermeras 12, los factores que influyen en la promocin de la salud 13,actitudes de la poblacin hacia la legalizacin del aborto 14, actitudes de las personas con drogodependencias 15, la utilizacin de los servicios sanitarios por poblaciones especficas 16,etctera. Como vemos la experiencia con metodologa cualitativa para investigar en Salud Pblica es considerable, por lo que desde aqu hemos tratado de colaborar a subrayar su validez, planteando adems que la metodologa cuantitativa epidemiolgica y la cualitativa no slo no se excluyen sino que se pueden complementar L7-23,debiendo elegirse una u otra en funcin del objeto de estudio y/o del nivel en que el mismo est ya investigado, siendo las denominadas perspectivas cualitativas las ms pcrtincntes en las situacionesnuevasy menosestudiadas y las cuantitativas en las ms codificadas y cristalizadas24.
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