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INFO-CHIR : La Revue Haitienne de Chirurgie

Juillet 2011

PUBLICATION DANS info CHIR


Guide pour les auteurs Info CHIR reoit lenvoi darticles caractre clinique, exprimental, culturel, historique pertinents avec des thmes chirurgicaux et anesthsiologiques. Lesmanuscrits seront prpars suivants les recommandations dcrites plus bas et envoys ladresse suivante : Louis-Franck Tlmaque, MD, FICS, MSc Coordonnateur, Infochir Polyclinique des Facults, 96 Rue Oswald Durand, Port au Prince, Hati, W.I. infochir@gmail.com tlmq15@yahoo.com 509 37132151 509 39131556 Jusqu' nouvelle disposition, la revue des manuscrits est gratuite. La copie et les illustrations peuvent tre soumises sur support papier, dans une puce ou sur le net (prfrablement). Rsum des recommendations minimales (Uniform requirements for manuscrits submitted to Biomedical Journals, JAMA 1997; 277: 927-934) 1- Prparation du manuscript: Papier rgulier 29x21 cm avec 2.5 cm de marge. Bien indiquer les diffrentes sections du texte. Numroter les pages en haut droite. 2- Le titre: composantes: - le titre lui mme, concis mais informatif, - le prnom et le nom de chaque auteur avec le degr acadmique le plus lev, - le nom du dpartement ou de lInstitution, -le nom et ladresse de lauteur, mail, tlphone 3- Labstract : ne pas dpasser 150 mots, incluant les donnes succinctes du problme, le matriel et la mthode, les rsultats et la conclusion. Lemphase peut tre mise sur loriginalit de ltude ou de lobservation. 4- Les mots cls: 3 10 mots ou courtes phrases correspondant la liste des titres de sujets mdicaux de lIndex Medicus.

5- Lintroduction : informe les lecteurs du problme et des trouvailles des autres. Etablit clairement la nature et lobjectif du travail. 6- Le matriel et les mthodes: Expliquent clairement et prcisment les procdures clinique, technique et exprimentale. 7- Les rsultats : dcrire sans commentaires incluant les tables, chartes et figures. 8- La discussion: Commente les rsultats et les mets en relation avec ceux dautres auteurs. Dfinit leur pertinence en relation la recherche exprimentale et la pratique clinique. Les arguments doivent tre bien fonds. 9- Les rfrences: Les numrer dans lordre de citation dans le texte. Les identifier en nombre arabe comme les tables et les photos. Les titres des journaux et les noms des auteurs doivent tre abrgs suivant le style de lIndex Medicus. Les rfrences doivent tre accessibles. 10- Les tables : Explicatives, supplementaires par rapport au texte. Numrotes avec un titre court et les explications rdiges en des- sous de la table. Les lgendes sont bien indiques. 11- Les illustrations : Clarifient et augmentent la comprhension du texte. Numrotes et cites dans le texte. Les lgendes sont bien indiques. 12- La dclaration de lauteur : Les manuscrits sont signs par le ou les auteurs. Ils indiquent que larticle est original et non en considration avec aucun autre journal. 13- Droits dauteur : Des textes, des illustrations qui ne sont pas de lauteur ncessitent une autorisation crite pour les reproduire. 14- Check list : - Lettre de soumission Infochir - Dclaration de lauteur - Rfrences compltes des auteurs - Copies : le texte avec toutes ses composantes, informatis dans une puce (qui sera retourne) ou envoy par mail - Labstract et les mots cls. - Tables et illustrations - Rfrences

Des mots forts pour saluer tous ceux qui, un titre ou un autre, ont prt leur concours la conception et la ralisation du Journal Hatien de Chirurgie et d'Anesthsie, Info CHIR. Encore une fois, vous avez fait mentir ceux qui croient que rien de grand ne peut prendre corps sur ce coin de terre. Dpouills du corset de l'individualisme, vous avez, avec des moyens trs limits, entrepris de participer la formation de nos jeunes chirurgiens et anesthsiologistes. Je m'imagine ce qu'Il vous a fallu de clairvoyance, de courage et surtout de tolrance pour en arriver l. Vous pouvez vous enorgueillir d'avoir refus le chemin de la facilit et de la routine pour opter pour une discipline rigoureuse axe sur le partage, que dis-je, le don de soi. Six parutions dj; plus d'une trentaine de sujets, les uns les plus intressants que les autres, avec toujours le souci de former et d'duquer. Aprs tant d'efforts et de sacrifices, de telles avances ne peuvent disparaitre comme des empreintes de pas sur le sable Il m'est particulirement agrable, l'ore de cette nouvelle prsentation de saluer la participation remarquable des Membres de l'Association Mdicale Hatienne l'Etranger (AMHE). Ils n'ont pas eu de cesse, ds la premire parution, de nous envoyer des articles que nous avons apprcis au plus haut point. Nous voulons, en les remerciant pour leurs conseils, les assurer que les colonnes d'Info CHIR leur resteront toujours ouvertes. Fort de l'importance de la formation continue dans toute discipline humaine, particulirement la science mdicale, nous adressons nos hommages et un salut fraternel tous les membres de la corporation mdicale hatienne. Nous les remercions pour leur support et leur acceptation. Qu'il me soit permis de leur rappeler que pour raliser ce rve, notre rve, Il faille plus que la foi dans la russite de ce projet en gestation. Il faut la participation: une participation active tous les niveaux et de tous les instants. Puissent leurs actions, leurs rflexions leur permettre de se dpasser chaque jour en prenant continuellement une conscience citoyenne des besoins de notre socit pour dboucher sur un systme de sant moins sectaire, plus humaniste et plus adapt nos moyens. Un systme de sant permettant de prendre en charge l'Homme hatien dans sa globalit culturelle et sociale. C'est le vu que je formule l occasion des Ftes de Pques. Jean Marie Eustache, MD

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Avril 2012

Articles mdicaux
Traumatisme Prinal Non Fatal par Empalement Traversant la Cavit Pelvienne, propos dun cas.
Louis-Franck Tlmaque, MD*, HUEH- 2012 Rsum
Une femme de 32 ans sempale sur le montant mtallique dune chaise. Elle est transporte avec lobjet plant dans son prine. Le montant sci, lexamen clinique et radiologique objectivent un corps tranger qui aurait travers la fosse ischio rectale gauche en crant des dommages aux organes du petit bassin. La patiente tant stable, lexploration abdominale et prinale dcouvre principalement un dlabrement de la paroi latrale gauche de la vessie. Aprs lextraction sous vision directe de la tige de fer, lopration consista en la rparation vsicale avec un drainage au Foley. Les suites furent simples. Spectaculaire mais rare, lempalement prinal isol ou associ un traumatisme multiple, peut provoquer des lsions importantes aux organes du pelvis ncessitant une investigation approfondie. Des complications majeures peuvent survenir. Le score de RISS rglemente la prise en charge des lsions recto coliques. Mots cls : empalement, corps tranger.

Prsentation du cas A- Lhistoire clinique

palper le bout de la pointe du montant de la chaise. Le toucher vaginal est impossible dans cette position. Le toucher rectal dcouvre un anus tonique et le doigt peut suivre le corps tranger sur une certaine longueur travers la paroi latrale gauche du rectum. Le doigtier ne ramne pas de sang. Le pouls fmoral nest pas accessible mais le pouls poplit du mme cot est bien peru. Le diagnostic probable retenu est un empalement avec passage du corps tranger travers la fosse ischio rectale gauche. Il est redouter des lsions vasculaires iliaques et une plaie lacrative du sigmode et des intestins.
Fig. 2 : Vue latrale

Fig. 1 : Vue postrieure

Une patiente ge de 32 ans est vue aux Urgences, couche sur le ventre, surmonte dune chaise forge zo dont le montant droit tait visiblement plant dans son prine (fig. 1, 2). Elle raconte quun incendie stait propag sa maison et, pour schapper, elle navait dautre moyen que descalader le mur mitoyen et de se jeter les deux pieds en avant dans le noir, vers 7h de soir. Elle se reut sur des objets dont lun la pntra par le prine. Les voisins alerts vinrent la rescousse, ltalrent sur une porte, la transportrent larrire dun taptap et lamenrent lHUEH. Elle tait consciente, bien oriente, avec des signes vitaux dans les limites de la normale, se plaignant de douleurs vives au bas ventre. Lexamen clinique identifie la porte dentre un travers de doigt de lanus gauche. La palpation du flanc, au dessus de la crte iliaque permet de
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B- Les mesures stratgiques pr op : La prparation pr op a consist en :


a) section du montant transfixiant de la chaise la scie mtaux (fig. 3, 4, 5)

Fig. 3 : Corps tranger en place

Fig. 4 : Corps tranger sci

b) Complment de lexamen clinique


c) X-ray plain de labdomen blanc d) Cathrrisme vsical. Avril 2012

Fig. 6 : Vue perineale

Fig. 6 : Corps tranger mtallique visualis

Labdomen ragissait au niveau des quadrants infrieurs. Le toucher vaginal tait douloureux, particulirement gauche et on palpait le corps tranger plus loin dans sa course latro vaginale. La mobilisation du col utrin tait douloureuse. Une sonde vsicale de Foley 16 ramena des urines sanglantes. Limpression de dlabrement vsical fut retenue. Les clichs obtenus ont objectiv la prsence du corps tranger orient de bas en haut et de droite vers la gauche, traversant le petit bassin et appuy contre la paroi iliaque gauche jusqu la crte iliaque. Deux asprits sont notes excluant toute traction extraction vers le bas. Il ny avait pas dair libre sous les coupoles diaphragmatiques.

lithotomie, exposant en mme temps le prine et labdomen (fig., 7). A la laparotomie exploratrice, par une incision sous ombilicale, on dcouvrit un dlabrement tissulaire hmorragique dans la fosse iliaque gauche et dans le petit bassin (Fig. 8). Lanse sigmodienne tait intacte. Son dcollement de la paroi et louverture du mso rectum permirent dexposer un dlabrement pr et latro rectal du mso sigmode, du bord latral de lutrus et du vagin avec deux larges brches vsicales gauches qui laissaient

Fig. 10 : Corps tranger visualize

Fig. 11 : Faille pelvienne

Fig. 12 : Corps tranger de 38cm.

Fig. 9 : Issue du Foley

passer le cathter vsical (fig. 9) Luretre et les vaisseaux iliaques taient intacts. Lexposition permit de dgager la partie suprieure du corps tranger dont les deux asprits furent retrouves. Il fut extrait sous vision directe sans consquence (fig. 10, 11, 12). Lintervention fut complte par la rparation des brches vsicales au Vicril R 2/0 (fig. 11), la conservation du Foley et par un drainage latral au Penrose. La plaie prinale donnant accs la fosse ischio rectale gauche fut explore et draine.
Fig. 13 : Patiente tenant son corps tranger.

Fig. 7 : Position de lithotomie

Fig. 8 : dlabrement dans le petit bassin

C- Lintervention
Aprs lobtention des examens de routine, qui se sont rvls dans les limites de la normale, la patiente fut amene au bloc opratoire. Elle fut place en position de
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D- Le post opratoire
Le post-opratoire fut simple.

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Discussion A- Lempalement prinal (EP) 1- Dfinition


De plusieurs sources (Wikipedia, IQ.com, Webster Dictionary) lEP rfre un tat de pntration profonde dobjet (s) dans le corps, dcoulant dun accident non intentionnel et provoquant des plaies dlabrantes. LEP peut tre isol ou faire partie dun poly traumatisme. Le retrait des objets prsente souvent un srieux challenge chirurgical. 2- La frquence de lEP dans notre population nest pas connue. Des informations anecdotiques font tat dEP denfants par corne de buf avec ou sans atteinte sphinctrienne. Somme toute, lEP ne semble pas se prvaloir dune forte prvalence car F Bumer 1 affirme que dans sa srie de traumatismes abdomino-prinaux, lempalement est trs rare. Le mme constat est relev dans la srie pdiatrique de Pierre-Yves Mure 2 et de Lippert 3. 3- le diagnostic du dlabrement Dans notre cas, le diagnostic fut vident mais des auteurs signalent des difficults reconnaitre certains EP, insistant sur la ncessit de la recherche dune histoire prcise et dun examen mticuleux 1. De plus, il est signal que leur svrit peut ne pas toujours correspondre avec lapparence externe du prine 4. 4-Les consquences La mortalit va dpendre de la gravit des lsions associes 5. Si elle ne survient pas, la majorit des problmes seront en rapport avec linfection, lhmorragie et les lsions intra abdominales 1. Le degr du dlabrement dtermine le rsultat fonctionnel 5. La perte de la continence demeure la complication la plus svre du traumatisme prinal 5. Dans notre cas, le corps tranger de type mtallique a travers la fosse ischio rectale, embrochant la vessie, mais pargnant les autres structures du petit bassin.

Notre dmarche prparatoire stait inscrite dans ces principes car nous avons effectu les touchers vaginal et rectal, le cathtrisme vsical et les radiographies qui ont permis dasseoir le diagnostic datteinte probable de lappareil urinaire. Sonographie et scanner ntaient pas disponibles.

C- Lintervention: Les Principes :


1- La rparation primaire : De nombreux auteurs insistent sur la ncessit de toujours essayer la rparation primaire comme lopration dfinitive 3, 5, 6. Dans notre cas, le constat des lsions fait, la rparation primaire des plaies vsicales fut immdiate. 2- La diversion proximale et le drainage pr sacr reprsentent le traitement standard des lsions du rectum intra-abdominal et des lsions complexes 7, 8. Le traitement chirurgical "classique" des plaies du rectum sous-pritonal comprend les 4 "D" de la littrature anglo-saxonne (Distal rectal washout, Diversion of the fecal stream, Drainage of the presacral space, and Damage repair) 3, 6. On recommande aussi de diversifier le traitement en fonction de l'importance des lsions qui sont au mieux classes selon le score RISS (Rectal Injury Scaling System) 5 dont la classification est la suivante: - Grade 1: plaie partielle de la paroi rectale (pas de colostomie) -Grades 2 4: plaie de l'ensemble de la paroi rectale (sur un rectum restant bien vascularis- colostomie et drainage pr sacr) -Grade 5: existence d'une portion dvascularise du rectum (colostomie et drainage pr sacr). Aucune plaie rectale navait t dcele dans notre cas. 3- Dans les cas dhmorragie massive (polytraumatiss pelvi-prinaux et/ou abdominaux) le geste hmostatique, le plus souvent artriographique prvaut, puis en cas d'chec, chirurgical (ligature des artres iliaques internes ou de leurs branches) 5. Lexploration du paquet artrio veineux iliaque navait pas montr de lsion chez notre patiente. 4- La plaie sphinctrienne associe est rpare immdiatement et sans colostomie de protection 5. La pntration du corps tranger a t latro sphinctrienne gauche sans lsion.

B- La technique prparatoire lintervention


Les auteurs comme Pierre-Yves Mure 2 insistent sur le fait que la recherche mthodique et systmatique des lsions peut dcouvrir des lsions non diagnostiques et permettre une rparation chirurgicale primaire et un bon pronostic. Panis Y. 5 insiste sur le fait que les lsions sont souvent associes, ncessitant la recherche dune lsion osseuse (bassin), uro-gnitale (urtre et/ou la vessie), vasculaire (hmorragie). Un toucher rectal et vaginal (avec ablation d'ventuel corps tranger) et mme une rectoscopie peuvent permettre de faire ds l'admission un bilan satisfaisant du rectum sous-pritonal 5.
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D- Les rsultats
La morbidit et la mortalit de lEP vont dpendre de la gravit des lsions associes, apportant son contingent dinfection, de fistules, dincontinence1, 5. Le score de RISS 5 est gnralement accept, rglementant les indications de colostomie de proche amont et de drainage prventifs Avril 2012

de complications. Cependant, une rvision rcente par Morken and all 9 suggre quun traitement chirurgical agressif pour les RISS I nest pas ncessaire. Conclusion Ce cas de traumatisme prinal non fatal par empalement, traversant la cavit pelvienne, est lune des rares situations dempalement rapport dans la littrature mdicale hatienne. Spectaculaire, il a fait appel un sens tactique et des investigations cliniques et para cliniques pour diagnostiquer les ventuelles consquences de la pntration de force de ces 38 cms de barre de fer. Lintervention, au demeurant sans grande difficult, et un post-op sans complication notable rendraient banal ce type de trauma. Nous savons que les complications sont relatives aux atteintes vasculaires, colo rectale, sphinctrienne particulirement, absentes dans notre cas.

Le rsultat a t satisfaisant dans notre cas.


Rfrences
1- F Bumer, B Gay, U Markert, M Imhof, Problems and incidence of abdominoperineal impalement injuries, Der Unfallchirurg (1990) , Volume: 93, Issue: 5, Pages: 212-215 2- Pierre-Yves Mure, Lyon, Pathologie ano-rectale acquise, 2007 PPT

3- Lippert H, Falkenberg B, Strategy and technique in perineal impalement injuries, Klinik fr Allgemein- Viszeral-, und Gefsschirurgie, Medizinische Fakultt, Otto-von-Guericke-Universitt Magdeburg , Journal Article: Der Chirurg (impact factor: 0.6). 01/2002; 72(12):1402-6. 4- Enrique R, Eric H, , Eric M. T. Volsko, Dudgeon D, Pediatric Trauma Center, Rainbow Babies & Children's Hospital, University Hospitals Health System, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH. Cleveland, Ohio. J Pediatr Surg 35:702-704. 5- Panis Y. Traumatisme ano-recto-prinal, D.I.U Enseignement Colo Proctologie, 15 mars 2001 6- Impalement injuries, D Soffer, Y Kariv, H Elran, N Razon, D Aladgem, et al. in The Annals of Thoracic Surgery(1987) 7- Kirchner R, Diaconescu MR. Management of perineal impalement injuries, Department of General Surgery, University of Freiburg, Germany, PMID: 1344845 [PubMed - indexed for MEDLINE] Abstract 8 -Jose R. Cintron, MD, FACS, FASCRS, Colon & Rectal Trauma, Division of Colon and Rectal Surgery University of Illinois , College of Medicine at Chicago, ASCRS 9-Morken JJ, Kraatz JJ, Balcos EG, Hill MJ, Ney AL, West MA, Civilian rectal trauma: a changing perspective, Department of Surgery, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, Minn 55415, USA. Louis- Franck Tlmaque, MD, FICS, MSc, Chef du Dpartement de Chirurgie FMP, Chef de service de Chirurgie, HUEH, 2012. tlmq15@yahoo.com

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TUBERCULOSE MAMMAIRE, propos dun cas


Emmanuel Rgis, MD, 2012 Abstract La tuberculose peut intresser peu prs tous les organes de lorganisme, mais sa localisation mammaire demeure lune des moins frquentes. Quand elle survient, mme dans des pays ou la tuberculose est endmique, elle peut passer inaperue. Nous nous proposons par une tude de cas de revoir cette pathologie rare, afin den reconnatre les difficults diagnostiques. Mots cls : tuberculose, seins, diagnostic, cancer

Prsentation de cas Une patiente de 29 ans sest prsente au service de Gyncologie-Obsttrique de lHpital St Nicolas de St Marc pour augmentation de volume de son sein gauche, laquelle sest dveloppe de faon insidieuse, environ un mois aprs laccouchement dun bb mort-n, ainsi quune perte de poids (fig. 1, 2).

dinversion de la formule leucocytaire. Le bilan hmostatique tait normal. Le clich du thorax na pas rvl de lsion parenchymateuse. Elle a donc t opre. Lintervention a consist en lexrse de la masse, ainsi que celle de ladnopathie axillaire (fig. 3). Aucune complication postopratoire ne fut observe. Fig. 3: Masse et adnopathie axillaire

Fig. 1 : Vue latrale

Fig. 2 : Vue antrieure

La revue fonctionnelle des appareils tait ngative pour anorexie, toux, fivre, ou douleur du sein. Lexamen physique a montr une masse au cadran supro-externe du sein gauche, ferme, mobile. La malade est revenue en consultation 3 mois aprs sa premire visite, invoquant des difficults conomiques la ralisation des examens demands. Entretemps, la masse a augment de volume de faon significative, et on a not la prsence dune adnopathie axillaire ipsilatrale. Lchographie mammaire a objectiv une masse hypochogne du sein, ressemblant une tumeur phylloide, dtiologie investiguer. Lhmogramme complet a montr un taux dHb 11 gm, sans lvation ni
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Les tudes histopathologiques ont rvl la prsence de cellules gantes, avec ncrose caseuse centrale, au niveau des 2 spcimens, concluant ainsi une tuberculose mammaire. La patiente fut envoye la clinique de tuberculose de lhpital, mais ny est pas encore parvenue ce jour. Revue de la Littrature A- Epidmiologie La localisation mammaire de la tuberculose est trs rare mme dans les pays ou la tuberculose est endmique. Elle reprsente prs de 0.07% de toutes les localisations de la tuberculose selon certaines sries2. Sa frquence varie entre 0,5 4,5% de lensemble de la pathologie mammaire, selon la rgion gographique. Des cas de tuberculose mammaire ont t aussi rapports chez des hommes2, 4 Avril 2012

Lhypothse mise est que la glande mammaire est comme le muscle, rsistant et peu convenable la survie et au dveloppement du Mycobacterium tuberculosis 3, 4. B- Facteurs de risque On voque la multiparit, lallaitement, les traumatismes mammaires et les mastites chroniques. On notera que lallaitement est li la tuberculose mammaire dans 7% 30% des cas selon les sries 3, 4. Lexplication retenue est que le stress de la grossesse et laugmentation de la vascularisation durant lallaitement augmentent le risque infectieux. C- Physiopathologie On retrouve 2 formes datteintes: Primitive : le sein est le seul organe atteint (plus commune) Secondaire : latteinte mammaire apparat aprs dautres localisations tuberculeuses. Il existe 5 voies de contamination: - Lymphatique (plus commune), une adnopathie axillaire tant retrouve dans 25 75 % des cas, selon les sries - Hmatogne, lors dune miliaire tuberculeuse, - Canalaire, par dilatation des canaux galactophores lors de la lactation - Contiguit, par un foyer de voisinage cutan ou osseux - Voie directe, transcutane, par abrasion de la peau du sein. D- Clinique Plusieurs formes sont dcrites 2, 3, 4 : - Nodulaire : Lsion caseuse, indolore, dvolution lente, - Diffuse : avec adhrence a la peau, simulant un cancer - Sclrosante : Femme ge +++, masse indure douloureuse. E- Diagnostic clinique - Il est difficile, cause du polymorphisme. Laspect le plus frquent est un nodule ferme ou dur situ au niveau du quadrant supro externe du sein droit, qui peut se fistuliser (fig.4).

Latteinte bilatrale est trs rare. On dnote des adnopathies axillaires, sus-claviculaires. Lvolution est chronique. Certains aspects cliniques peuvent voquer la tuberculose, mais ne sont pas spcifiques, tels les abcs rcidivant du sein, la fistulisation cutane, les adnopathies axillaires ou sus claviculaires associes. F- Diagnostic Radiologique 1, 2, 4 Il est peu spcifique sans aucun lment vocateur. Lchographie peut montrer plusieurs aspects possibles : la masse peut tre hypochogne ou chogne, homogne ou htrogne, bien ou mal limite. La mammographie objective une masse dense de taille et de forme variable avec ou sans rtraction cutane. Elle peut donc prendre la forme dune opacit unique circonscrite ou dune opacit aux contours irrguliers, avec ou sans micro calcifications.

Fig. 5 : Follicule giganto cellulaire

Diagnostic diffrentiel 1, 2 : Il est faire avec le cancer du sein (+++), les mastopathies bnignes (fibroadnome, tumeur Phyllode), plus rarement la sarcodose, la mastite granulomateuse ou mastite chronique plasmocytes qui peuvent donner des lsions granulomateuses sans ncrose caseuse. Diagnostic de certitude 1, 2 : Il se ralise la cytoponction (diagnostic positif dans 30 75 % des cas) et ltude anatomo pathologique de la biopsie ou mieux de la pice de tumorectomie. On trouve la prsence de follicules pithlioides et giganto cellulaires, avec ncrose caseuse acellulaire centrale (fig. 5). G- Traitement Le traitement de la tuberculose mammaire est identique celui des autres localisations tuberculeuses extra pulmonaires, savoir une poly chimiothrapie dont la dure pourra varier de 6 18 mois selon lvolution clinique2. Avril 2012
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Fig. 4 : Scrofulose et TB mammaire (Tlmaque 2011)

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La chirurgie sera rserve au drainage des collections suppures, ou pour enlever les masses rsiduelles aprs un traitement bien conduit.

pas compliants au traitement mdical ou ne peuvent se rendre la capitale pour y effectuer les examens histopathologiques diagnostiques

H- Discussion La tuberculose mammaire pose un problme de diagnostic clinique et radiologique. Les aspects radiologiques sont non spcifiques. Le principal diagnostic diffrentiel est le cancer. L'tude anatomopathologique permet le diagnostic de certitude. L'volution sous traitement anti bacillaire, parfois complt par la chirurgie, est favorable. Ce traitement devra tre toutefois adapt notre contexte socio-conomique, o trop souvent nos patients ne sont

Rfrences
1- I. AINAB, A. IDRISSI, W. ZAMIATI, A. ADIL , La Tuberculose mammaire, Service central de radiologie. CHU Ibn Rochd .Casablanca. Maroc, 2001 2- M. Khair*, K. El Hafidy*, A. Ghalloudi*, S. Hermas**, N. Samouh*** ,.La tuberculose mammaire : A propos de 3 cas, Service de Gyncologie Obsttrique C . CHU Ibn Rochd. Casablanca, *Rsident, ** Professeur, *** Professeur et Chef de service, 2008 3- Mohsen Fadaei-Araghi MD*, Loabat Geranpayeh MD*, Shirin Irani**, Reza Matloob**, Soheil Kuraki** Breast Tuberculosis: Report of Eight Cases , Arch Iranian Med 2008; 11 (4): 463 465 4- Khanna R, Prasanna GV, Gupta P, Kumar M, Khanna S, Khanna AK. Mammary tuberculosis: report on 52 cases. Postgraduate Med J. 2002;78:422424. doi: 10.1136/pmj.78.921.422.

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Problmatique de la Prise en Charge de la Tungose en Hati.


Shesly JEAN-LOUIS, MD, Dermatologie et Maladies Sexuellement Transmissibles

Abstract
Cette parasitose cause par le Tunga Penetrans est souvent considre comme un problme entomologique et une maladie discriminatoire. Elle ne suscite pas souvent lattention des personnels de sant. Pourtant elle a persist dans le silence en Hati et depuis quelques annes, son expansion rapide menace de plus en plus lquilibre socio conomique du pays. En vue de dterminer la prvalence de la parasitose chez l'homme, les saisons d'infestation, et la tranche d'ge la plus touche, un sondage, se basant sur l'examen clinique et ltude de lhabitat, sest concentr sur des provinces o de nombreux cas ont t rapports par les habitants et les autorits sanitaires (Savanette, Cerca Carvajal, Belle Fontaine et Vallue). Des visites de terrain ont t ralises au cours des mois de mai juillet 2009 par une quipe de mdecins du service de Dermatologie de lHUEH. Ltude a montr que la Tungose a une grande prvalence dans ces rgions : 31% sur les 383 patients examins avaient des lsions actives. Ces lsions non traites se compliquaient facilement de suppuration, de dformations des orteils, de ttanos et dinflammation chronique. Le traitement de la Tungose se fait par lextraction mcanique et aseptique des puces. La prise en charge repose avant tout sur lducation sanitaire, le port de chaussures fermes, le cimentage des maisons et lradication des animaux rservoirs.

Mots cls : Tungose Maladie discriminatoire, radication, ttanos, squelles chroniques.

Introduction La Tungose est peu connue, peu documente en Hati. Certains pensent quelle aurait disparu avec lradication du pian entreprise par le Docteur Franois Duvalier vers les annes 1946-1949 1. Pourtant, de nos jours, cette maladie est endmique dans les zones de faibles moyens conomiques. En effet, cette parasitose est aussi prsente dans certaines communauts de lAmrique du Sud, de lAfrique et de la Carabe. Des cas ont t enregistrs dans le Sud de lItalie et mme aux Etats Unis, chez des touristes en provenance des zones endmiques 2 . Les facteurs de risque sont les mmes partout : des habitats pauvres, des moyens socio conomiques prcaires, un manque deau potable. La Tungose est une infection de lpiderme, atteignant habituellement les pieds, due la pntration de la femelle dun phlbotome nomm Tunga Penetans (fig. 1, 2). Cest la plus petite puce connue dans le monde 3. Ce parasite est surtout connu en Hati sous le nom de chique. La femelle, ayant ralis son rle de dissmination meurt in situ, sa dpouille est rejete pour laisser un tissu ulcr, susceptible dtre surinfect par dautres agents pathognes, entrainant la formation de pustules, dulcrations, de lymphangites, de gangrnes gazeuses, de ttanos et de septicmie.
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Fig. 1 : femelle de Tunga Penetrans

Fig. 2 : ufs de Tunga Penetrans prlev chez un patientuyanais. Images de Spectrum Health, Grand Rapids, MI.

Lhomme (fig. 3, 4) et les animaux sont les htes habituels, mais le rservoir est essentiellement constitu par les animaux (rats, porcs, chiens...) 4. Le traitement est simple et consiste lextraction mcanique et aseptique des parasites. Dans les formes compliques, on peut avoir recours des bains de pieds au lindane dilu, des antiseptiques locaux, des anti parasitaires et mme une antibiothrapie en cas dinfection secondaire. La
Fig. 3 : Tungose des mains chez une fillette Figure 4: Tungose des pieds chez une fillette de 8 ans.

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prophylaxie repose sur le port de chaussures fermes et une bonne hygine des pieds, le cimentage des maisons ou plus simplement laspersion des sols au Malathion. Mthodologie a) Echantillon : Les communes visites sont : Belle Fontaine, Vallue, Cerca Carvajal, Savanette.
b) Moyens utiliss : Visite et examen mdical dindividus identifis comme portant des lsions de Tungose.

Rsultats obtenus
Dans la littrature, il est not que les rservoirs sont les animaux domestiques et pri domestiques. Certains habitants ont rapport avoir remarqu des lsions semblables aux leurs chez des animaux, particulirement les porcs et les bufs. Sur les 383 malades examins dans ces 4 rgions du pays, 119 prsentant des lsions de Tungose (31%) et cette pathologie prdominait chez les enfants gs entre 0 10 ans (table 1). Le sexe fminin tait le plus souvent touch (table 2). Presque 100% des patients (93,2%) prsentaient une atteinte aux pieds (orteils, plantes). Toutes les lsions saccompagnaient de prurit et de douleur (100%). Les signes dinflammation chronique taient prsents chez 16,8% des malades et 50,4% avaient une hyperkratose au niveau de la zone atteinte. Aucun cas de ttanos na t retrouv.
Table 1 : REPARTITION DES CAS EN FONCTION DE LAGE ET DES ZONES AGE Belle Fontaine 3 5 0 3 5 3 0 19 Cerca Carvajal 18 3 4 5 2 2 2 36 Savanette Vallue TOTAL

c) Outil de collecte des donnes. Les patients ont t sensibiliss par une campagne mene par les autorits sanitaires locales. Un formulaire fut rempli pour tous les patients examins en tenant compte de la tranche dge, du sexe, de la zone, de la localisation des lsions, des signes, symptmes et complications associs au parasitage cutan. Des interviews furent menes auprs du personnel sanitaire et de la population des rgions visites afin de mieux comprendre leur mode de vie, leurs habitudes et lhistoire de la maladie. Le support logistique et mdical pour la ralisation de cette tude fut fourni par le Ministre de la Sant Publique (MSPP). Le traitement consistait lextraction mcanique des parasites avec les lancettes ou des aiguilles striles (fig. 5). Les parasitages tendus furent traits par des bains de pied au lindane dilu pendant une heure (fig. 6), des antiseptiques locaux, des antibiotiques pour les cas de sur infections et ladministration de Thiabendazole (MINTEZOL ) la dose de 25 mg / kg / jour pendant 5-10 jours dans les cas de parasitage multiple5. Ladministration du srum anti ttanique fut systmatique.

0-10 ans 11-20 ans 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans 61 et plus TOTAL

18 5 5 5 5 6 4 48

5 1 2 2 2 3 1 16

44 14 11 15 14 14 7 119

Table 2 : REPARTITION DES CAS EN FONCTION DU SEXE ET DE LA ZONE SEXE Belle Fontaine 9 10 19 Cerca Carvajal 25 11 36 Savanette Vallue TOTAL

F M

25 23 48

10 6 16

69 50 119

Fig. 5 : Extraction mcanique des poches remplies

Figure 6: Bain des pieds

TOTAL

dufs. INFO-CHIR:La Revue Haitienne de Chirurgie et dAnesthsiologie 12

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Comment tre sr quil sagissait bien de la Tungose ? Des prlvements ont t raliss au niveau des lsions des patients de ces 4 localits et analyss en histopathologie afin didentifier le type de parasite. En effet, les rsultats ont t concluants, il sagit du Tunga Penetrans. On a retrouv au nivea u des prlvements, des femelles aux ventres remplis dufs. Cependant, la prise est charge de la maladie na pas pu tre ralise avec rigueur. Les patients ne portaient pas de sandales et aprs une extraction mcanique, les vides laisss par les poches dufs pourraient se surinfecter plus facilement. De plus, le manque deau rendait difficile le lavage des pieds et leurs bains dans du lindane dilu. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS La Tungose reprsente un problme majeur de sant publique et est lexpression du niveau socio conomique et sanitaire de la zone atteinte. En effet, les rsultats de l enqute mene Belle Fontaine, Vallue, Cerca Carvajal et Savanette prouvent que ltat dinsalubrit des habitats, le manque deau potable, la mentalit errone des habitants et leur manque dducation sont des facteurs de risque et des facteurs aggravant de la Tungose. Il conviendrait donc de sonner lalarme afin dattirer lattention des autorits sanitaires et de la population en gnral sur les mesures de prvention et dradication de cette parasitose qui prend des proportions inquitantes. Aussi faudrait-il une approche participative, systmique, globale et intgre de tous les secteurs du gouvernement afin de mettre sur pied une stratgie pour la prise en charge intgrale et lradication de cette pathologie qui consisterait :

1) Planifier et organiser des interventions priodiques dans les localits affectes. 2) Eduquer les habitants de ces zones recules en accentuant sur la ncessit du port des chaussures, sur lhygine corporelle, la dsinfection des animaux domestiques et mme sur lextraction des puces. 3) Dons de chaussures dans les zones risque. 4) Aspersion des habitats, des animaux, des routes et lieux frquents au Benzoate de Benzyl, au Lindane ou au Malathion. 5) Disponibilit de leau potable et courante dans les zones affectes par la Tungose 6) Vaccination antittanique afin de prvenir le ttanos qui est la complication la plus grave 7) Formation des agents de sant et leur rpartition dans les zones loignes afin de dpister prcocement, de traiter et de rapporter tout nouveau foyer de Tungose 8) Inscription des localits atteintes dans les plans du Service Social Mdical.
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GRANULOME A CELLULES GEANTES DU MAXILLAIRE SUPERIEUR : propos dun cas. *Gustave Dabresil, MD. 2012

Rsum Le Granulome Cellules Gantes est une lsion bnigne peu frquente affectant surtout les maxillaires (2 fois plus la mandibule que le maxillaire suprieur et 2 fois plus les femmes). Son tiologie est indtermine. De par sa localisation, cette tumeur bnigne indolore dont limagerie renvoie une destruction lytique osseuse peut prter confusion avec dautres lsions de la face (amloblastome, tumeurs brunes, etc.). Cependant, seule lhistologie permet de faire la part des choses et de porter un diagnostic de certitude. Le cas rapport est celui dun homme de 41 ans sans antcdents mdicochirurgicaux qui tranait depuis tantt 2 ans un granulome irritatif gingival. La conduite thrapeutique adopte consiste en des injections localises de corticodes qui seront suivies dune chirurgie dexrse par curetage appuy qui est le gold standard en matire de choix thrapeutique. Observation : Chez cet homme dans la quarantaine non alcoolotabagique, il sagissait dune toute petite lsion gingivale irritante qui a rapidement volu par un affaissement de lhmiface gauche avec protrusion et dplacement de lil gauche (fig. 1). Il y a formation dune communication naso-bucco-sinusienne (fig. 2) et une fistulisation cutane sous-orbitaire (fig. 3). Un complment dimagerie par CT Scanner (Fig. 5, 6) a rvl une lsion dtruisant la corticale de los avec envahissement du plancher de lorbite, des cellules ethmodales et mme en partie du sinus sphnodal gauche.
Fig. 4a & 4b : lacune osseuse des sinus

Fig. 1 : Affaissement hmiface gauche etprotrusion du globe Fig. 2: Communication naso-bucco-sinusienne

Fig. 3: Fistulisation

Un bilan dimagerie avec Radiographie des Sinus et CT Scanner fut demand. La radiographie a montr une importante lacune osseuse tmoignant dune lyse du maxillaire suprieur gauche envahissant le sphnode (fig. 4, 5).
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Fig. 6 : coupe frontale / dc. 2011 Fig. 5 : coupe axiale / dc. 2011

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Un bilan biologique fut demand avec notamment un bilan phosphocalcique (pour liminer une tumeur brune secondaire une Hyperparathyrodie) et un dosage enzymologique de la LDH. Le Lactate Dshydrognase est un marqueur biologique de destruction tissulaire pouvant tmoigner dun diagnostic de lymphome malin. Les paramtres biologiques demands se sont rvls ngatifs. Ce nest que la conclusion histopathologique dune biopsie qui a apport la certitude de Granulome Rparateur Cellules Gantes (GRCG).
Fig. 7 : lame histologique GRCG (photo de Grard ABADJIAN)

Lexcision curetage est la mthode thrapeutique de choix ; cependant il existe trois alternatives : la calcitonine, linterfron et les corticodes locaux. En effet il est rapport des rsultats favorables avec ladministration intra-lsionnelle de corticostrodes
(Abdo et coll., 2005 ; Carlos et Sedano, 2002 ; Kurtz et coll., 2001). Dautres auteurs ont galement dmontr le rle

Face lenvahissement tumoral et devant le pronostic long terme qui est bon (pas de mtastases dhabitude pour ces lsions souvent bnignes et dailleurs bilan dextension chez ce patient sans adnopathies cervicales et atteintes du foie et des poumons), nous avons propos au patient des injections localises de corticodes (4 5 injections dAlin DepotR), suivies dexcision curetage appuy avec nettoyage fond de toute source dirritation pour limiter le risque de rcidive. La lsion a rgress peu, nous nous apprtons raliser la chirurgie par curetage. Discussion Le Granulome Cellules Gantes dtio pathognse inconnue. Cest une lsion histologiquement bnigne. On incrimine les ostoclastes considrs comme des cellules mangeurs dos, la possibilit de mtastases est peu probable mais non nulle quoique la tumeur soit agressive. La pathologie dbute gnralement par une cellulite odontogne dvolution variable qui peut facilement dtruire los. Limagerie montre gnralement une lsion lytique plus ou moins bien dlimite uni ou multiloculaire. Il ny a que lanatomopathologie pour trancher sur la nature exacte de la lsion et confirmer le diagnostic (fig. 5).

favorable de la calcitonine dans le traitement du GRCG (De Lange et coll., 2006 ; ORegan et coll., 2001 ; Pogrel 2003). LInterfron administr en monothrapie dans le traitement des GRCG agressifs, semble galement capable dinterrompre la croissance des lsions, parfois den rduire la taille. Ces traitements alternatifs apportent des rsultats certes encourageant mais il est souvent ncessaire dajouter un geste chirurgical pour liminer la lsion7. Dans ce cas rapport, on voulait rduire la taille de la lsion pour rendre ais la chirurgie du maxillaire. Conclusion Le Granulome cellules gantes est rare dans la pratique quotidienne. Cette raret entrane des difficults diagnostiques qui font appel une dmarche rigoureuse ncessitant non seulement un interrogatoire minutieux mais galement et surtout un examen clinique attentif, une imagerie complte, et une analyse anatomopathologique. Les donnes bibliographiques actuellement disponibles concernant les diffrents traitements possibles montrent que la chirurgie par curetage associ ou non une exrse plus large est le traitement conventionnel engendrant le moins de rcidive. Si de nombreux rapports de cas ont montr de bons rsultats lors de thrapeutiques non chirurgicales, les donnes ne sont statistiquement pas significatives. La majorit des tudes prsentent lintervention chirurgicale comme le "gold standard" dans le traitement de ce type de tumeur, et ce titre, ont orient nos choix thrapeutiques dans le cas clinique prsent. Toutefois, lexrse chirurgicale demeure mutilante physiquement, avec des rpercussions psychologiques importantes pour le patient (en gnral trs jeune). Des tudes cliniques randomises concernant lassociation de calcitonine, dinterfron ou de corticostrodes un curetage chirurgical peu invasif doivent tre ralises. Avril 2012
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Enfin, il convient dinsister sur lintrt du dpistage prcoce et de la connaissance des lments diagnostiques de ce type de tumeurs souvent bnignes, mais dont les consquences trs destructrices sont handicapantes. Bibliographie
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*Gustave Dabresil, MD Chirurgie ORL-CCMF, Oncologie et Radiothrapie,


Charg de Cours dAnatomie cervico-faciale,UNIQ

www.gustavedabresil.vpweb.fr

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Facteurs influenant la morbidit et la mortalit de lInvagination Intestinale chez lenfant.


Sylvio Augustin*, Harry Jeudy** *Assistant en Chirurgie Pdiatrique Hpital St Damien **Chef de Service de chirurgie Pdiatrique Hpital St Damien

place. Une grille a t tablie pour la cueillette des paramtres analyser puis ces paramtres ont t traits partir de Microsoft Excel (2010). Rsultats : a) Donnes pidmiologiques : - La moyenne dge est de 13,5 mois avec des extrmes de 3 mois et 11 ans. La tranche dge la plus touche est situe entre 3 et 8 mois. Le sexe masculin prdomine : 59% avec un sex-ratio de 1,44 garon pour 1 fille. - Dlai diagnostique Le temps coul entre lapparition des symptmes et le diagnostic dinvagination est de 5 jours en moyenne allant de moins de 24 heures 19 jours. 13,64% (n=3) ont t diagnostiques dans les 24h aprs le dbut de la symptomatologie et 86,27% (n=19) aprs ces 24h. b) Donnes Cliniques : Les signes et symptmes qui prdominent lors du diagnostic des patients sont essentiellement les vomissements nots chez 90.91% des patients (n=20) et les selles glairo-sanglantes dans 95.45% (n=21). Puis vient la fivre (Temprature >37,5 degrs C) dans 68,18% (n=15) et la douleur et la distension abdominale retrouves pourcentage gal : 31,82% (n=7). La masse abdominale nest palpe que dans 27,27% (n=6) des cas et on a not un prolapsus du boudin dinvagination chez 27,73% 5 des enfants et le toucher rvle ce boudin chez 9,09% (n=2) autres enfants. La triade classique, douleur abdominale, masse abdominale et selles glairo sanguinolentes nest note dans la srie de patients observe que dans 18,18% (n=4) des cas. c) Dlai dintervention La moiti (50% ; n=11) des patients ont pu bnficier dune intervention chirurgicale dans les 24 heures suivant le diagnostic chirurgical, 40,90% (n=9) entre 24 et 48h, 4,55% (n=1) entre 48 et 72h et 4,55% aprs 72h. d) Bilan lsionnel Une invagination ilo-caeco-colique a t retrouve chez 63,63% (n=14) des patients oprs avec un cas (4,55%) en trans-valvulaire, 22.73% (n=5) des enfants avaient une invagination ilo-caecale. Enfin deux cas dinvagination secondaires respectivement a un diverticule de Meckel (ilo-ilal) et des polypes au niveau du colon (colocolique) sont retrouvs chez les enfants les plus gs (3 et 11 ans respectivement) e) Traitement Avril 2012
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invagination intestinale aige est le tlescopage dun segment intestinal dans le segment daval 1. Lintussusceptum (la portion proximale de lintestin) est propulse dans lintussuscipiens (lintestin distal) par le pristaltisme. Cest lune des causes les plus frquentes de douleur abdominale chez les enfants de moins de cinq ans 3 et la grande majorit des cas surviennent entre trois neuf mois dge 3. Lincidence relle de lintussusception est inconnue chez nous, comme cest le cas pour la plupart des pays en dveloppement. Ltiologie est dans la grande majorit des cas idiopathique. Dans 2% 12% des cas on peut trouver un substratum anatomique 5. La prsentation tardive semble tre la rgle dans les pays en voie de dveloppement 6. Plusieurs facteurs sont voqus tels que, lignorance, la pauvret, la faible communication et les difficults daccs aux centres de traitement de base 2-6-7. Dans ces pays lintervention chirurgicale est le traitement de routine6 contrairement aux pays dvelopps. Les rsultats des tudes ralises jusque-l suggrent une augmentation significative de la morbidit et de la mortalit dans les pays du tiers monde. Une question simpose nous : quel est le poids rel de la consultation tardive (au-del des premires 24 heures) sur le pronostic des enfants hatiens avec invagination intestinale et quels sont les autres facteurs retenir qui peuvent aggraver ce pronostic. Patients et Mthodes Nous avons ralis une tude rtrospective sur plus de 11 ans de Janvier 2000 Septembre 2011 lHpital SaintDamien (Nos petits Frres et Surs), vocation pdiatrique. 23 cas dInvagination Intestinale Aige ont t observs. Seuls les cas confirms par une intervention chirurgicale ont t retenus soit 22 patients gs de 3 mois 11 ans. Tous ont t oprs par le mme chirurgien pdiatre. Les dossiers ont t revus en tenant compte des variables : ge, sexe, tiologie, dlai diagnostique, clinique, les examens de routine pratiques, la conduite chirurgicale tenue, lvolution (complications et autres). Les patients ont t slectionns partir des archives numriques de lhpital et leurs dossiers analyss sur
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Lintervention, conduite sous anesthsie gnrale a permis de raliser une rduction manuelle douce avec appendicectomie complmentaire (systmatique) chez 10 patients (45,45%). Deux dentre-eux cependant ont eu un renforcement piploique pour des zones fragilises mais sans brche sreuse. La rsection suivie dune anastomose primaire sest impose pour 4 cas (18,18%). Enfin 7 patients ont d avoir une drivation des selles par stomie (36,32%) et de ceux-l 2 ont eu une anastomose additionnelle aprs perforation et deux autres une rparation de brche sreuse. Notons galement que 5 (22.73%) ont bnfici dune ileostomie avec colostomie tandis que 9.09% (n=2) ont eu une colostomie en double bouche. f) Evolution Six cas se sont compliqus soit 27,27% dont deux infections du site opratoire (9,09%) une fistule (4,55%) une hernie incisionnelle, une occlusion sur brides un mois dintervalle et un cas de convulsions fbriles ayant laiss des squelles neurologiques. Un enfant sest prsent en septicmie 15 jours aprs exat avec des troubles de la coagulation quon na pas pu lier son intervention ou sa pathologie antrieure. Il est noter deux dcs (9,09%) dans le post-op immdiat 1 et 8 jours respectivement, lies la septicmie. g) Dure dhospitalisation Dune faon globale les patients ayant eu un diagnostic dans les 24h sont rests en moyenne 9.5 jours lhpital contre 11.7 jours pour ceux nayant pas eu cette chance et en excluant les patient gards lhpital jusqu rintgration dune stomie. Analyse et Discussion

a) Epidmiologie : Du point de vue de lAge et du sexe, nous constatons dans la srie de patients tudis que lge moyen correspond celle voque dans la littrature : la majorit se trouve dans les deux premires annes de la vie, avec une frquence maximale entre 3 et 8 mois (la moyenne 13,5 mois). La prdominance masculine est nette (1,44 :1) comme travers le monde : rapport variant de 1,4 :1 3 :2 11.
b) Considrant ltiologie, dans la majorit des cas (9095%) 11 ce sont les causes idiopathiques qui prdominent en particulier chez les moins de 2 ans. Dans notre srie seuls 2 enfants ont une invagination intestinale secondaire (soit 90.1% des cas idiopathiques) lun ayant eu un diverticule de Meckel et lautre des polypes au niveau du colon, confirmant encore une fois les donnes de la littrature.
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c) Au sujet du diagnostic, les tudes menes dans les pays en voie de dveloppement telles que le Niger 11 ou encore le Madagascar 1 montrent que le retard diagnostic est la rgle. Elle est de 55 heures et de 35,5 heures en moyenne respectivement pour ces deux pays. A lHpital Saint Damien, il est encore plus prononc : environ 5 jours (4.9) avec seulement 13,64% des enfants consulter dans les premires 24 heures de la symptomatologie. Un tel retard na t retrouve que dans une tude publie en 2004 et ralise au Kenya 11 : la moyenne tait de 5 jours. d) Du point de vue des signes et symptmes, les signes rvlateurs de linvagination intestinale sont trs variables. Souvent on voque la douleur abdominale, les vomissements et les selles sanglantes dans 30% des cas 2. Dans notre srie denfant, les selles glairo sanguinolentes et les vomissements sont prsents dans plus de 90% des cas alors que la douleur nest retrouve que dans 31,82% des cas. Nous navons trouv au cours de nos recherches quune seule tude avec des rsultats similaires : Nandlal et al ont eu 92.8% de patients avec un saignement rectal dans un groupe denfants au diagnostic tardif. Nanmoins, les vomissements ne sont retrouvs que dans 61.4% des cas 13. Ekenze et Mgbor ont retrouv chez les enfants qui se prsentaient aprs 24 heures une frquence de vomissements et de saignement rectal levs de faon significative (83.8% et 77% respectivement) par rapport ceux qui se prsentaient tt lhpital 14. e) Considrant lvolution et pronostic, la mortalit travers le monde pour linvagination intestinale est denviron 1% et voisin de zro avec le traitement non chirurgical 2. Sur le continent africain, la mortalit est au contraire leve allant de 12.1% 35.1% 2-3-7-9. Notre srie de patients oprs Saint-Damien accuse un taux de 9,1% ce qui infrieur la moyenne africaine mais comparable aux rsultats obtenus par Sbastien Ekenze au Nigeria publies en 2010 avec 8.5% de mortalit 6. f) Au sujet de la fivre et la leucocytose, ce sont des signes tardifs indiquant une gangrne transmurale et un infarcissement 5. En effet dans notre srie de patients, des 22 cas 15 (68.18%) ont eu une fivre accompagne dune hyperleucocytose. Parmi eux figurent les 12 patients (54.54%) qui ont d bnficier dune rsection ou dune rparation pour ncrose et gangrne de lintestin. De ceux-l 2 ont eu une rparation de zone de prperforation et sont des patients qui venus dans les 24 heures ayant suivi le dbut de la symptomatologie ayant prsente nanmoins une fivre accompagne dhyperleucocytose. Les dix autres sont venus tardivement et 50% dentre eux ont eu une complication (infection, fistule, hernie incisionnelle, convulsions). Avril 2012

Conclusion Il est connu, et dautres tudes lont prouv avant nous, que le retard diagnostic de linvagination intestinal est un facteur majeur aggravant de faon significative la morbidit et la mortalit de nos patients. Il est cependant intressant de noter quen dpit dun dlai plus important entre le dbut des symptmes et le diagnostic pos chez les enfants valus Saint Damien, le taux de mortalit, quoiqulev, reste infrieur la moyenne constate dans le continent africain. Les trouvailles per opratoires ne peuvent tre les seules causes dune mortalit leve. Ltat dhydratation et les symptmes associs doivent tre pris en ligne de compte. Dun autre cot, la fivre et lhyperleucocytose pourraient tre considres comme tant des facteurs prdictifs dun infarcissement intestinal. Une tude prospective nous aiderait faire la lumire sur les facteurs rels qui aggravent le pronostic de nos patients mais galement sur les facteurs qui peuvent lamliorer. Nous ne pouvons que souhaiter que lutilisation de la rduction lair au bloc opratoire entre dans notre arsenal thrapeutique et quil nous aide amliorer la morbidit lie lintervention chirurgicale. References
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EVALUATION DES PARAMTRES CLINIQUES TUMORAUX ET DE LA BIOPSIE DU GANGLION SENTINELLE DANS LA CHIRURGIE DU CANCER DBUTANT DU SEIN.
Franois L. Nrette, M. D. 2009

Abstract.
The aim of this retrospective study is to assess clinical tumor parameters and Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) in early breast cancer surgery. Between Jan. 2009 - June 2009 sixty-five eligible women with breast cancer, 14 CIS, 32 CCI, 10 CLI, 6 recurrences breast cancer and 3 combined cancers were treated with primary breast surgery with or without SLNB at the Oncology Surgery Department at Institut Claudius Regaud. Age, imaging, tumor size, clinical stage, histology type, hormonal receptor status, SLNB, were recorded and reported. 31 women received breast surgery with Lumpectomy and 34 with Mastectomy. Mean age was 56.0 (29.0 - 85.0) years. Breast tumor imaging was revealed as unique, bifocal, diffuse, and residual calcifications. Mean tumor size was 25.103 (7.0 - 61.0) mm. 46 women were clinically staged: 17[T0], 18[T1], 7[T2], 4[T3). 45 (69.23) SLNB and 23 (35.8) hormonal receptors were reported. P < 0.05 was set as statistically significant. Parameters estimation of Tumor size, clinical stage I-II, SLNB, in Lumpectomy were significant P = .029, P = .013, P = .003 respectively. Association between tumor size, clinical stage, imaging, histology in Lumpectomy was significant P = .000, P = .002, P = .014 respectively. Clinical tumor parameters coupled with SLNB treated with Lumpectomy favor the oncologist surgeon to achieve a good cosmetic result without compromising the oncologic benefit.
Key-words: Early breast cancer (EBC) - Lumpectomy Mastectomy Sentinel Lymph Node Biopsy (SLND).

Le cancer du sein est le cancer le plus frquent chez la femme dans le monde 1, 2 avec plus dun million de nouveaux cas diagnostiqus chaque anne travers le monde et 465 000 dcs 2. En 2009, aux Etats Unis dAmrique, 194 280 nouveaux cas de cancer infiltrant du sein taient diagnostiqus avec 40 610 dcs 3. En Europe, lincidence du cancer du sein augmente avec plus de 300 000 nouveaux cas diagnostiqus chaque anne 1, 4, 5, mais la mortalit par cancer du sein finalement a commenc baisser 2. Cette rduction est le rsultat dun vaste programme de dpistage dans la dtection prcoce de la maladie et, aussi des progrs remarquables dans les techniques de chirurgie oncologique du sein et de la dtection du Ganglion Sentinelle 2, 5. La chirurgie oncologique est une chirurgie logique 11. Elle repose sur des principes fondamentaux qui permettent damnager lindication et la tactique opratoire en fonction de la patiente et de lextension tumorale 11. Le Ganglion Sentinelle (GS) est le premier relais satellite de drainage lymphatique potentiellement mtastatique. Si ce premier ganglion risque nest pas envahi, dans lensemble, tous les ganglions axillaires sont ngatifs. Les paramtres cliniques tumoraux coupls avec la biopsie du GS ont opr une vritable rvolution avec la Tumorectomie dans la chirurgie oncologique du cancer dbutant du sein en relguant la Mastectomie au second rang et rduisant la morbidit physique et psychologique

rattaches celle-ci. Lobjectif de cette tude vise valuer la relation des paramtres cliniques tumoraux coupls avec la biopsie du GS dans loption dune stratgie chirurgicale. Mthodologie

A- Les patientes
Une analyse rtrospective, value les options chirurgicales chez les femmes traites avec chirurgie premire pour un cancer du sein, dont 14 Carcinome in situ (CIS), 32 Carcinome canalaire infiltrant (CCI), 10 carcinome lobulaire indiffrenci (CLI), 6 carcinomes rcidivants (CR), 3 carcinomes mixtes (CM), Elle a t conduite lInstitut Claudius Regaud (ICR), de Janvier 2009 Juin 2009. Les informations tires par voie lectronique et recueillies dans les dossiers des patientes sont dabord colliges, traites, puis analyses statistiquement, incluant lge, limagerie, le stade, la taille tumorale, lhistologie, la biopsie du GS, le statut des rcepteurs hormonaux et le type de chirurgie pratique. Etaient incluses pour lanalyse, les patientes traites avec chirurgie premire avec un diagnostic histologiquement prouv de CIS, CCI, CLI, CM, CR. Etaient exclues celles

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Avril 2

ayant subi une reprise de Tumorectomie, Mastectomie Bilatrale, une rduction mammaire.

une

avec 5 CCI-T0, 7 CCI-T1, 4 CCI-T2. ; 7 CIS avec 4 CIS-T0, 2CIS-T1, 1CIS-T2 (Tableau 1). 16 (34.04%) GS traits avec Mastectomie taient ainsi distribus : 10 GS (+) corrlant avec 4 CCI-T1, 2 CCI, 2 CCIR, 1 CCI-T0, 1 CCI de haut grade ; 6 GS(-) corrlant avec 1 CCI-R, 2 CCI-T1, 1 CIS, 1 CIS-T2.
* = CIS + Hyperplasie Atypique Stade T0 T1 T2 TOTAL T0 T1 T2 TOTAL T1 TOTAL CCI.CIS Histol. CCI CCI CCI GS (-) GS(-) GS(-) GS(-) GS(-) N= 5 7 4 16 4 2 1 7 2 25 % 31.25 43.75 25.0 64.0 57.14 28.57 14.28 28.0 8.0 100.0

B-

L Analyse Statistique

Elle tait ralise avec The SPSS version 13.0 (Chicago, Ill). Les variables continues utilisent les mesures de tendance centrale, mean, median, range. Les variables catgoriques dcrites comme frquence et pourcentage. Les differences de groupes taient analyses utilisant le X2 test et le Wilcoxon Rank Sum test. Pour les comparaisons statistiques, le X2 tait utilis pour les variables catgoriques et le Mann Withney test pour les variables continues. Lanalyse de la variance tait utilise pour tudier leffet des paramtres tumoraux et chirurgicaux. Toutes les valeurs sont 2-sided et descriptives. La valeur P<0.05 tait considre significative. Rsultats De Janvier 2009 - Juin 2009, 31Tumorectomies et 34 Mastectomies taient pratiques lICR pour un cancer du sein : 14 CIS, 32 CCI, 10 CLI, 6 Cancers Rcidivants, 3 Cancers mixtes. Lge moyen des patientes tait de 56.0 (29.0-85.0) ans (mean = 13.8167). 52 (80%) patientes taient ges de 50 - 85 ans, 13 patientes ges de 29 - 49 ans. Des 44 (67.7%) tumeurs images et rvles dans le sein, 37 (84.1%) tumeurs non palpables taient rvles par des calcifications groupes uniques, bifocales, multiples, diffuses ; 7 (15.90%) non rvles par des calcifications. Des 37 tumeurs, 27 (72.97%) taient rvles par des calcifications uniques, 10 (27.02%) par des calcifications bifocales, multiples ou diffuses. 29 (44.6%) tumeurs taient de taille mean = 25.103 mm, median = 15.000 mm, SD 18.2881, [95% CI= 18.147 32.060]. 46 tumeurs Stade : T0 (17), T1(18), T2(7), T3(4) taient rapportes. Des 45 (69.23%) biopsies exrses de GS rapportes, 29 taient traites avec Tumorectomie et 16 avec Mastectomie desquelles 25 (86.20%) GS(-) corrlaient avec 16 CCI, 7 CCI, 2 CCI + CIS. 4 (13.79%) GS (+) traits avec Tumorectomie suivie de dissection axillaire ganglionnaire corrlaient avec 2 (50.0%) CCI, 2 (50.0%) CCI-R. Les 16 CCI taient associs
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CIS CIS CIS

T2

CCI CCI-R

GS(+) GS(+) GS(+)

2 2 4

50.0 50.0 100.0

TOTAL

Tableau 1.- Association Stade / Histologie / GS.

3 (9.37%) des tumeurs mixtes taient rvles par des calcifications uni focales (1) et bifocales (2). 6 (9.23%) carcinomes infiltrants rcidivants, rvls par des calcifications tendues, rsiduelles, taient dcouverts aprs chimiothrapie adjuvante + TAM lors du suivi radiologique. Des 13 (18.6%) tumeurs images chez les femmes de 29 49 ans (median = 44.0 ans) 7 tumeurs , (mean = 10.174) mm, taient rvles par des foyers de calcifications, une densit mammaire ACR4, ACR5, ou une masse hypo chogne lchographie de complment. 16 (28.57%) tumeurs [T0], SD 9.3mm, traites chez les femmes de 50.0 - 85.0 ans, taient associes histologiquement avec 9 (56.25%) CCI, 5 (31.25%) CIS, 1 (6.5%) CCI + Hyperplasie Atypique et 1 (6.5%) CIS-R. 11 (31.42%) des tumeurs [T1], SD 1.90 mm, corrlaient avec 9 (81.81%) CCI, 1 (9.09%) CIS, 1 (9.09%) CIS + CCI. 4 (11.42%) tumeurs [T2], SD 3.562 mm corrlaient avec 2 (50.0%) CCI, et 2 (50.0%) CIS. 4(11.42) Avril 2012
21

tumeurs [T3]mean=4.15mm avec 1CIS et 3 CLI (Tableau 2).

Stade T0

Histologie CCI CIS *CIS+Hyp. CIS-R Total CCI CIS CCI+CIS Total CCI CIS Total CIS CLI

N= 9 5 1 1 16 9 1 1 11 2 2 4 1 3

% 56.25 31.25 6.25 6.25 28.57 81.81 9.09 9.09 31.42 50.0 50.0 11.52 25.0 75.0

SD ***** ***** ***** ***** 9.3 mm

statistique F=1.842, P=.193. Le test de Bonferonni pour les Stade I-II, B = - 48.814 t = 13.208, 95% CI = [-56.479,41.149] ; B= -21.736 t = -5.704, 95%CI = [- 29.636, 13.834] tait significatif P =.000 respectivement. Leffet de la Tumorectomie sur les sujets pour Taille et Stade P=.020, P=.017, tait significatif dans la Tumorectomie seule (P<0.05). Leffet de lge sur le Stade et la Taille dans la Tumorectomie et, dans la Mastectomie ntait pas significatif P =.385, P = .667 ; P = .067, P =. 180 (P>0.05) respectivement (Tableau 3).
N= Mean SD 95%CI

T1

1.90 mm

T2

Tumorect. Seule

12

12.833

5.621

9.261,16.405

3.56 mm
Tumorect.. +AB 1 30.000 ***** *******

T3

Total 4 11.42 4.15 mm Tabl.2.-Association Stade / Histologie / Taille 50-85 ans

29 (44.6%) tumeurs, (mean =25.103mm) (7.0-61.0mm, median = 15.000 mm, 95%CI = [18.14732.060] corrlaient avec 16 CCI, mean = 20.875 mm, 7 CIS, mean = 23.286 mm, 5 CLI, mean = 44.400 mm, 1CCI+ CIS, mean = 9.000 mm. La taille tumorale tait plus petite chez les patientes traites avec Tumorectomie que chez celles traites avec Mastectomie : (mean = 14.154 mm, SD 7.1862 vs mean = 34.000 mm, SD 19.8662), respectivement. Lanalyse des proportions [Stade - Taille] = 29 tablissait 18 (39.1%) [T1], mean = 10.209 (7.0 Di 20.0) mm, 95 % CI = [6.442 13.976]; 7(15.2%) [T2], mean = 37.288 (27.0 50.0) mm, 95 %CI = [32.365 - 42.211] ; 4 (8.7%) [T3], mean = 59.023 (52.0 - 61.0) mm, 95% CI = [52.156 65.890]. Les corrlations, Taille [Stade / Imagerie, / Histologie, / Tumorectomie. / GS] taient significatives P = .000, P =.002, P =.000, P =.014, P =.003 (P<0.01) respectivement. Les associations Age / Taille et des groupes pairs [Age / Taille], [Taille / Histologie] ntaient pas significatives P=.557, P=.567, P=.468. La comparaison avec les groupes pairs montrait une diffrence moyenne P = .000 avec une variance entre les groupes Taille et GS P=.013 (P<0.01) Lanalyse de la variance (ANOVA) entre les groupes dans la Tumorectomie montrait un test statistique F=8.607 P=.014 (P<0.05)2-tailed. Lassociation Stade et Mastectomie, P = .042. montrait lanalyse des variances entre les groupes un test
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TOTAL . Mammect. Mastec.+CA

13 3 11

14.154 21.667 37.091

7.1862 12.583 19.331

9.811,18.496 -9.591,52.925 24.104,50.078

Mast.+AB Mast.+Rec. TOTAL

1 1 16

10.000 61.000 34.000

***** ***** 19.866

****** ******* 23.414,44.586

Tableau 3.Tumorectomie et Mastectomie

Disscussion Le diagnostic dun cancer du sein peut tre accompli soit par lexamen clinique et/ou limagerie du sein (Mammographie-IRM). Lhistologie demeure la rgle dor dun diagnostic dfinitif. Le traitement chirurgical est actuellement guid par les micro et macro biopsies pr opratoire qui permettent de cibler la nature de la lsion, son agressivit (grade nuclaire, emboles) et sa surexpression ventuelle lHER2. La chirurgie mammaire en pleine volution, et particulirement incontournable dans la chirurgie premire du cancer du sein dbutant, repose sur 2 grands axes dintervention : la chirurgie carcinologique, qui consiste en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur en Tumorectomie et, la chirurgie de reconstruction qui vient en support la chirurgie radicale en amliorant le profil esthtique du sein.

Avril 2012

75.7% des femmes de la population de ltude taient ges de 50-79 ans. Dans ce groupe, 50% (20) des femmes avec des CCI taient traites avec une chirurgie conservatrice et radicale respectivement. La Tumorectomie et la Mastectomie reprsentaient les deux modes de traitement pratiqus dans la chirurgie premire du cancer du sein dbutant. La Tumorectomie, considre comme le traitement standard des petites tumeurs, ralise pour rduire la morbidit physique et psychologique de la Mastectomie, vise en effet concilier exigences carcinologique et esthtique. La tendance la baisse de la maladie du cancer, vidente dans les groupes 60-69 (13) et 70-79 (9) de ltude, reprsentait 32.6% contre 43.1 % du groupe cible 50-59 (28). Cette observation significative (10.1%) rsulte des progrs considrables raliss dans limagerie et de lefficacit du dpistage systmatique organis dans la lutte contre le cancer du sein. 47.7% des femmes traites avec Tumorectomie vs 52.3 traites avec Mastectomie taient plus jeunes, avaient une taille tumorale plus petite que celles traites avec Mastectomie et, 80% des tumeurs rvles dans le sein par des calcifications uniques taient traites avec Tumorectomie. Les cancers rvls par des calcifications bifocales, multiples ou diffuses taient de prfrence traites avec Mastectomie. Des calcifications, groupes avec un CIS [T2] bien diffrenci est possible avec une Tumorectomie. La Mastectomie avec reconstruction immdiate, tait pratique dans tous les cas de CCI-R. Les formes pures de CIS (56%) dcouvertes limagerie rvles par des calcifications ou des masses tumorales (mean =13.4mm) peuvent voluer seuls, mais peuvent tre aussi associs une micro invasion. Labsence des 2 composantes importantes de phnotype malin, linfiltration choriale et les mtastases distance avec une distribution uni centrique rend lexcision complte et, le traitement chirurgical compltement possible6. Le taux de rcidive locale avec la Tumorectomie ne doit pas tonner et est un phnomne connu 12. Ce taux 5 ans pour les CIS est de 4.2 % et de 6.1% pour les CCI 10. Cependant la survie spcifiquement lie au cancer du sein est indpendante du caractre radical ou non de la chirurgie mais est plutt lie lextension tumorale. Le pronostic des CCI est moins favorable que celui des CIS 96.7% et 77.9% 5-10 ans 12. Latteinte ganglionnaire dans le cancer du sein reste le facteur le plus important. Lexistence dun envahissement ganglionnaire aggrave le pronostic et modifie la dcision chirurgicale dfinitive. Rserve aux petites tumeurs, celles qui ont probablement lavantage
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de ne pas prsenter denvahissement ganglionnaire, la biopsie du Ganglion Sentinelle (GS) na de signification que pour les petites tumeurs14. Dans un enregistrement prospectif de 993 procdures types GS raliss en routine LICR entre Jan. 2001 et Oct.2005, Martel et al 13 , concluaient que 72.15% des patientes porteuses de tumeurs invasives < 20mm vitaient la morbidit du curage axillaire parce quelles ne prsentaient pas denvahissement ganglionnaire des GS prlevs. Des 27.9 % des tumeurs de ltude avec GS envahis, 14.5% avaient une macro mtastase, 11% une micro mtastase et, 2.4% des cellules tumorales isoles (CTI) 13. Si lexamen extemporan permet de guider un complment de curage axillaire en cas de macro mtastases, lexamen histologique dfinitif permet de mettre en vidence les micro mtastases (0.2 mm) et les cellules immuno marques limmuno histochimie 15. La prsence de cellules immuno marques sur le GS est une indication reprendre la patiente chirurgicalement (Curage Axillaire Classique) 15. Les facteurs modulant lenvahissement dun curage complmentaire sont reprsents par la taille tumorale le grade tumoral, la taille de la micro mtastase et la prsence de plusieurs foyers micro mtastatiques dans le GS 13. Ltude connait de nombreuses limitations. Un chantillon restreint, des donnes histologiques dfinitives qui font dfaut sur la taille exacte des tumeurs et du GS ou la prsence dextension tumorale, la prsence et le nombre de ganglions positifs dans les curages axillaires classique ou de complment, le statut et la dfinition des berges tumorales constituent autant de biais, Il nen demeure pas moins vrai que les paramtres Taille- Stade- et Imagerie dfaut de paramtres histologiques (grade nuclaire, emboles lympho vasculaires) reprsentaient des facteurs importants et taient dun apport non ngligeable dans la prise en charge thrapeutique. En effet, la Taille et le Stade dans la Tumorectomie taient significatifs P = 0.29, P = 0.13 (P<0.05) et la plupart des tumeurs traites avec tumorectomie taient de Stade I-II. Il est possible quun chantillon plus exhaustif valu sur une plus longue priode puisse objectiver des informations plus pertinentes et changer nombre de rsultats de ltude. Loption dune Tumorectomie comme chirurgie premire dans le cancer du sein dbutant relve de toute vidence dun ensemble de paramtres la fois cliniques et biologiques qui doivent tre tudis au cas par cas et discuts en tenant compte particulirement du risque lev de rcidive locale laquelle est associe la chirurgie conservatrice compare la Mastectomie. Lexrse complte des calcifications confirme par un Avril 2012

examen radiologique de contrle per opratoire, la dfinition et le statut des berges tumorales en examen extemporan et une histologie dfinitive, le sige de la tumeur, son grade nuclaire, le type histologique, les problmes de rsidence sont galement des paramtres rviser avant toute stratgie thrapeutique dfinitive. Les risques et les bnfices rattachs chaque technique (Tumorectomie ou Mastectomie), les problmes de cout dans la Tumorectomie avec Radiothrapie adjuvante, le suivi long terme seront pess, analyss et prsents la patiente, qui dcidera en accord avec son chirurgien de loption la meilleure. Licite pour les petites tumeurs du sein, la biopsie du GS fait dbat et gagne de plus en plus du terrain dans la chirurgie du cancer du sein. Laccs la Tumorectomie couple avec la biopsie du GS occupe une place de choix dans llaboration stratgique thrapeutique du cancer dbutant du sein. Malgr son caractre morbide, la Mastectomie conserve encore sa place dans la chirurgie du sein. La Mastectomie Radicale suivie de reconstruction immdiate avec le lambeau autologue cutan musculaire du Grand Dorsal (FLD) a opr un vritable changement dans la reconstruction mammaire. La chirurgie mammaire carcinologique du cancer du sein dbutant combine avec la biopsie du GS sollicite avant tout une infrastructure de haute gamme, une coordination et une collaboration harmonieuses entre les membres de lquipe pluridisciplinaire. Charge dlaborer une stratgie thrapeutique cohrente, et engage non pas accorder la primeur lapproche chirurgicale seule, celle-ci veillera la qualit de vie et la survie avec maladie sans rcidive. Rfrences Bibliographiques
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Franois L. Nrette, M. D. 2009 Soumis le 11 Mars 2012

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Avril 2012

Images

X TREME DIA : GOITRE GEANT DIFFUS SIMPLE JUVENILE

GOITRE GEANT DIFFUS SIMPLE JUVENILE Fillette de 16 ans vue pour une norme masse cervicale dorigine thyrodienne. Le goitre diffus simple, endmique dans sa rgion, voluait depuis lenfance. Elle consultait pour des signes de compression trachale et une dysphagie. Lintervention a consist en une thyrodectomie subtotale bilatrale. La trachomalacie ncessita une intubation prolonge. La trachotomie fut vite.

Fig. 1: Goitre diffus simple gant. Service de Chirurgie HUEH

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Avril 2012

DIAPORAMA : Tumeur royale de Von Recklinghausen au niveau de la fesse


Louis-Franck Tlmaque, MD, HUEH, 2012 Jeune adulte de 25 ans atteinte de la maladie de Von Recklinghausen. Elle sest prsente avec des nodules, des taches caf au lait dissmines sur le corps et un neurofibrome plexiforme, norme masse postrieure attache au bas du dos, au sacrum, la fesse gauche, au prine. Le diagnostic de Maladie de Von Recklinghausen fut retenue avec prsence de Tumeur Royale (fig. 1,2, 3, 4, 5). La Maladie de RECKLINGHAUSEN est la plus frquente des neurofibromatoses (NF1) 1. Cest une poly dysplasie complexe congnitale et familiale manifestation surtout cutane et nerveuse2. La tumeur royale [TR] est le nom donn la plus volumineuse des tumeurs cutanes. Tlili 2 signale quelle est trs rare et traduit le dveloppement prpondrant et monstrueux dun nvrome plexiforme ou dune tumeur profonde dun tronc nerveux. La TR est potentiellement maligne et peut siger sur nimporte quelle partie du corps. Elle est caractrise par son dveloppement qui peut atteindre des proportions volumineuses. Duperrat est cit pour en distingue trois types : le nvrome plexiforme, la dermatolysie ou pachydermocle et le myxogliome glatiniforme 2. La chirurgie est indique dans les lsions tendues. Cependant, elle est palliative, souvent incomplte, le reliquat tumoral pouvant tre lorigine de rcidive. Par ailleurs, cest une chirurgie trs hmorragique du fait de lhyper vascularisation tumorale. Le laser CO2 est une alternative thrapeutique permettant la rduction du volume tumoral 2.
Rfrences

Fig. 3 attache vulaire

Fig. 2: Maladie de Von Recklinghausen avec une tumeur royale fessio prinale

Fig. 3: attache fessire et prinale

1Denguezli M, Maladie de Von Recklinghausen, Service de Dermatologie CHU FARHAT HACHED SOUSSE TUNISIE. 2Tlili N. Tumeur royale du membre infrieur. Socit Franaise de Rhumatologie

Fig. 4: TR dploye, attaches postrieures

Fig. 5: posture de camouflage inter cuisse. et prinale

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Avril 2012

Dossiers
ETAT DE LA CHIRURGIE THORACIQUE ET VASCULAIRE EN HAITI. M. Mc Namara PADOVANY. MD, HUEH, 2012 Il sagit dun rsum dune tude rtrospective sur ltat de la chirurgie thoracique, ralise dans le cadre du travail de sortie, au terme des 4 annes de rsidence en Chirurgie Gnrale. Ltude couvre lHpital de lUniversit dEtat dHati (HUEH) et trois hpitaux privs (lHpital du Canap Vert ; lHpital Albert Schweitzer, lHpital St Damien/Nos Petits Frres et Surs). La priode couverte stend de 2 ans 7 ans, dpendamment des donnes disponibles. La population vise est constitue de toute personne enfant ou adulte des 2 sexes qui aurait t admise au bloc opratoire pour une pathologie thoracique ou vasculaire urgente ou slective. Mon intrt pour la chirurgie thoracique et vasculaire est particulier, vu : Peu ou pas de chirurgie pour pathologies sophagiennes Peu ou pas dintervention pour tumeurs mediastinales ou cancer du poumon Peu de spcialistes lchelle nationale (deux) Peu doffres de programmes de prise en charge de ces types de patients.

Labsence de centre de rfrence de pathologies vasculaire et thoracique en Hati La faible performance acadmique dans la prise en charge de ces pathologies Laugmentation de la morbi-mortalit gnrale La non volution en gnral du systme de sant hatien Labsence de formation continue dans cette spcialit.

Si les statistiques internationales informent quil y a un nombre important de ces pathologies dans le monde, il faut croire que leur non prise en charge en Hati entraine des consquences graves. Dans le but damliorer cette prise en charge et la formation, nous recommandons: La restauration du Centre National de Chirurgie Thoracique dtruite par le tremblement de terre La mise en place dun programme de Formation continue du personnel (bourses dtude) Des journes scientifiques de formation et de prvention des facteurs de risque de certaines pathologies thoraciques notamment le cancer de lsophage, le cancer du poumon La formation rotatoire des rsidents dans les autres services (anesthsiologie,) et en dehors de lHUEH et ltranger. La coopration avec les ONG qui pratiquent sporadiquement cette chirurgie dans le pays. La chirurgie thoracique constitue une chirurgie spcialise, ncessitant une prise en charge intgre et multidisciplinaire. La restauration ou mieux la cration dun centre spcialis serait ncessaire pour une prise en charge de qualit de la population affecte, pour amliorer la formation des rsidents et permettre une formation continue ncessaire. Nous souhaitons ardemment jouer un rle actif dans cette sphre dactivits.

Les objectifs viss sont: Etablir la morbi-mortalit des pathologies thoraciques urgente ou slective Faire le recensement des ressources en ces spcialits Etudier le potentiel local. Les rsultats ont trouv que dans les institutions consultes: Il y a peu ou pas dintervention pour rparation danvrysmes

Mc Namara PADOVANI, MD

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TELEMEDICINE IN SUPPORT OF CONTINUING MEDICAL EDUCATION IN HAITI


Ramona Tascoe, MD, MHSA, MDiv, 2012
Abstract A variety of innovations are occurring in medical education centers worldwide. Driven by technological advances and costconscious leadership, these institutions are finding creative ways to do more with less. Telemedicine has become a popular tool for advancing the electronic delivery of medical knowledge and clinical care to doctors, students and patients. This innovation promises to have a significant impact in economically strained global arenas looking to enhance the quality of their continuing medical education. Distance learning models can be developed for audiences requiring unique considerations such as language, environmental conditions, and clinical priorities. Keywords: Telemedicine; Distance Learning; Innovation

In the world of medicine, the very best physicians are nourished on a formula of excellent Post-Graduate Training, and Continuing Medical Education (CME). Dr. Claude Surena, AMH PastPresident addresses this topic in the December 2011issue of Info CHIR, where he proposes full implementation of article 39 of the "Code de Deontology" of the AMH. The development of a Continuing Medical Education Program (CMEP), made mandatory for all physicians is among the strategies he proposes. The CMEP must be implemented consistently in forms that include at a minimum, locally held monthly scientific activities, and an annual convention. Surena acknowledges the need for infrastructural development and technological innovations to support this endeavor1. CMEP innovations are critical at a time when rapid change is occurring globally in medicine to meet patientdriven quality care demands on overworked physicians and the over utilized health service industry2. This is particularly true for countries like Haiti where the healthcare system is fragile. The Ministry of Health must not only aspire to meet World Health Organization (WHO) standards for quality care, but is expected to succeed in its oversight of medical and nursing education, clinical training, supervision and certification. The primary benefactors to an innovative CMEP are patients who are ultimately, likely to see a decrease in morbidity and mortality. Telemedicine Telemedicine is the use of electronic communication and information technologies to provide healthcare when distance separates the medical professional from the patient. It also includes educational and administrative uses of these technologies in support of heath care, such as distance learning and administrative video conferencing 3. (Association of Telehealth Service Providers-2000) (fig. 1, 2 , 3).
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Fig. 1: Vido confrence 1

Fig. 2: Cisco

Fig. 3: Vido confrence 2

Telemedicine is an innovation designed to meet several objectives in the performance of healthcare delivery systems. This technological advance offers Distance Learning (DL) and Distance Treatment (DT). DL is simply defined as a way to provide education and training to an audience remote from the source providing the training. DT, on the other hand, provides patient access to remote providers of secondary care. It is the DL component of telemedicine that provides an excellent innovative platform for the enhancement of a CMEP in Haiti. The CMEP can collaborate for DL opportunities with leading medical institutions that have telemedicine programs throughout the U.S. and Canada or within the Caribbean community. This strategy provides an automatic solution to the CMEP problem of access to quality education 2, 4, 5, 6. But in order for the process to begin, two elements must be secured in Haiti. Avril 2012

1- The end-user must acquire technology that is reliable and versatile in quality; well understood and managed locally; and must be compatible with the end-providers technology.
2-The collaborators must agree on the subject matter, curriculum content and the pedagogy for training, except when the end-user is observing conferences such as Grand Rounds. This pedagogy might include: language used, syllabus development, end-user faculty reinforcement, email or web-based conferencing access, follow-up, local mentoring, study groups and workshop development 2, 7, 8 This technology can extend the reach of medical facilities and resources by promoting efficiency, productivity, clinical accuracy, and affordability 5, 9. CME can occur daily for the benefit of physicians in practice and resident physicians who are receiving post-graduate training. In fact, nurses, allied health professionals and public health leaders are potential beneficiaries of this technological reality. Telemedicine designed for the direct benefit and involvement of the patient is often referred to as TeleHealth, Telepresence, and TeleCare. It constitutes the platform for distance treatment (DT). In this mode, telemedicine provides academic support to PostGraduate Training by enabling access to field experts, and consultations from specialists who are thousands of miles away 5, 9, 10. As an example, remote transmission of fundoscopic, echographic, or laparoscopic images can be shared in well-synchronized real time as part of a diagnostic examination or treatment remedy (Fig. 4).

However, when curriculum is developed to train a cohort of students such as residents attending grand rounds or AMH members attending a CME lecture, these technologies are inadequate. The best technological advances for healthcare distance learning rely upon more advanced technology for reasons of audience size, real-time conferencing into lecture halls, and privacy concerns for patients when they are involved in the process 3, 10. In mid-1990, the Institute of Medicine (IOM) conducted a review of the literature to assist in developing a scientific framework for evaluating Telemedicine 3. This comprehensive review included meta-analysis of telemedicine, on-line learning studies, and the use of TeleHealth for prevention, education, disease management, home health care, remote location access to care, and emergency medicine. IOM was able to confirm expanding use and utility, but also found that value was contingent upon good program planning and execution. Patient satisfaction was consistently high. Reimbursement concerns were an issue for some endprovider institutions. Since the 90s, Telemedicine has continued to be a growing field and an effective tool for the enrichment of medical education, patient care, and administrative efficiency 3. Strategic Action: The historic January 12th earthquake provided the opportunity for Haiti's healthcare leaders to envision a strategy that could revolutionize the approach to education and training of all doctors, nurses and allied healthcare professionals; not just those financially able to travel far and frequent to obtain the enrichment of CME abroad. Despite the goodwill of medical volunteers and institutions that promised long term commitments to teach and train (if and when) funding was available, Haitian healthcare leaders were un-afraid to examine DL as a viable and sustainable strategy to address this problem 5, 10, 11, 12 . To assist in this initiative, the General Hospital of Haiti (HUEH) gave permission for its International Consultant to seek an affordable remedy that could become part of the emerging institutional overhaul of HUEH. The directive encouraged the acquisition of technology that could be installed immediately for use in didactic and clinical training during the interim of demolition and reconstruction of the General Hospital in Port-au-Prince. CISCO Systems in California was approached for an inkind Avril 2012
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Fig. 4: Telehealth

The technology behind Distance Learning can vary significantly. There are Internet applications such as Skype, Face to Face telephone dial ups, Conference calls, You tube and video training sessions. These are all considered hybrid systems that achieve the same goal: Sharing knowledge in a manner where teacher and student are not in the same physical location.

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donation and responded generously with the gift of a CTS-500 Telemedicine/Telepresence Unit 11, 12. Implementation: Over the past six months, CISCO has worked with local and US system engineers to design and test a technological platform for the CTS-500 unit that will allow HUEH/MSPP and its associate institutions to interface with multiple end-users (institutions) in the Western Hemisphere 11. Concurrently, MSPP has provided an excellent and secure space on its current campus, and local engineers have explored with full detail the specifications and requirements for installation and site testing of the system by mid-spring 2012. Pilot Application: As a Pilot Program, the first interactive lecture will occur through the Department of Surgery which plans to introduce a Minimally Invasive Surgery (MIS) training module to its standard curriculum. HUEH's Department of Surgery, in collaboration with the Society for American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), the premier training and certifying body for laparoscopy in the US and Canada, will launch a two year lecture series: Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS). By the early fall, this program is expected to include real-time laparoscopic intra-operative surgical training, and supervision. Future Applications: In general, the CTS-500 Unit will allow all clinical specialties of medicine and pharmacy to identify a collaborating partner or institution with compatible technology to schedule a conference or a series of times for its department to attend a distant conference; or obtain an expert second opinion. The MSPP will need to strengthen and increase the size of its qualified workforce in the areas of field research, surveillance and evaluation. Statistics, Biostatistics, research design and epidemiology are examples of courses available for distance learning. Collaborating institutions have already been identified to develop curriculum and provide a lecture series for UEH, FMP, and HUEH. Conclusion: Doctors are being asked to expand their concept of health care beyond the biomedical model of diagnosis and treatment to one that focuses on population health, equitable distribution of medical resources, and incorporating new measures for education, training and implementation of disease prevention models. In order
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for them to know what is new on the horizon, their CMEP must be efficiently accessible and delivered in a cost-effective way 13, 14. As research and best practice models continue to rapidly emerge, the forum for telemedicine conferencing will remain an ideal distance learning tool for efficiently addressing the confluent interest of patients, providers and policymakers. The inescapable reality is that telecommunications, internet, and social networking platforms have leveled the field for human expectation in general. These technologies are contributing measurably to increased public awareness of what is possible to protect wellness, and to prevent or treat disease 3. Even the poor have a better grasp of what is possible, and they are rightly demanding their fair share. Distance Learning is an innovation whose time has come.
References
1. Surena C. Continuing Medical Education. INFO-CLHIR: La Revue Hatienne de Chirurgie et d'Anesthsiologie. Decembre 2011 1(4) 2. Schneider E, Eisenberg J. Strategies and Methods for Aligning Current and Best Medical Practices: The Role of Information Technologies. WJM, May 1998 168(5) 3. U.S. Department of Education. Evaluation of Evidence-Based Practices in Online Learning: A Meta-Analysis and Review of Online Learning Studies. Revised September 2010 4. Meyer, KA. Quality in Distance Education: Focus on On-Line Learning, Jossey-Bass, 2002, 29(4) 5. Ackerman M, Craft R, Ferrante F, et al. Telemedicine Technology. Telemedicine Journal and e-Health, 2002, 8(1). 6. Davies H, Hall D, Harpin V, Pullan C. The Role of Distance Learning in Specialist Medical Training. www.archdischild.com 7. Wright T, Howell S. Ten Efficient Research Strategies for Distance Learning. Online Journal of Distance Learning Administration, Spring 2004 8. Young LB, et al. "Impact of telemedicine Intensive Care Unit Coverage on Patient Outcomes. Archives Intern Med 2011:171(6): 498-506 9. CISCO. Global Study: The Benefits and Barriers to Video Collaboration Adoption. 2010 1-11 10. CISCO Systems. Seven Reason to Invest in Tele presence: Tele presence is the new way of working. Learn more about how you can do more with less, transform your organization and be greener. 2010 11. Tandberg. The Great Divide: Global Survey on Adoption of Video Collaboration Tools. 2010 12. CISCO. Tele Presence in Education: White Paper 13. Whitten P, Mair F, Haycox A, et al. Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions. BMJ 2002;324:1434 14. National Library of Medicine. Telemedicine: A Guide to Assessing Telecommunications in Health Care. Recommended Resources for further Study in distance education: 1. American Journal of Distance Education http://www.ajde.com/ 2. Continuing Higher Education Review http://www.ucea.edu/publications02.htm

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3. Journal of Asynchronous Learning Networks (JALN) http://www.aln.org/publications/jaln/index.asp 4. DEOSNEWS http://www.ed.psu.edu/acsde/deos/deosnews/deosnews.asp 5. Journal of Distance Education http://www.cade-aced.ca/en_pub.php 6. Online Journal of Distance Learning Administration http://www.westga.edu/~distancejmain11.html 7. Quarterly Review of Distance Education, http://www.aect.org/Publications/qrde.htn8. 8. Google Distance Learning Directory http://directory.google.com/Top/Reference/Education/Distance_Learni ng/

Associations 1. University Continuing Education Association http://www.ucea.edu/ 2. American Association for Collegiate Independent Study http://www.aacis.org/ 3. Western Cooperative for Education Telecommunications http://www.wcet.info/about/ 4. The American Distance Education Consortium http://www.adec/edu/ 5. The Sloan Consortium http://www.aln.ucf.edu/

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Informations
AMHE MISSION A PORT AU PRINCE, Part I
Maxime Coles, MD, 2012. A tous les membres de lAMHE Quelques propos sur la premire partie de la mission de lAMHE, du 23-25 Fvrier 2012, Port-au-Prince. Je viens d'avoir le privilge de participer, une fois de plus, une autre mission Port-au-Prince et j'ai eu, comme d'habitude, le plaisir de travailler avec nos mdecins, nos rsidents, internes et externes durant leur rotation au service d'Orthopdie et de Traumatologie de l HUEH. J'ai ctoy beaucoup de faces familires parmi lesquelles les derniers rsidents m'avoir visit Coffeyville, Kansas et qui maintenant suivant l'expertise acquise, travaillent avec des groupes comme Mdecins Sans Frontires (James Jean-Baptiste et Johnny Michel).Deux autres attentent encore leur confirmation comme medecins de service dans le sein mme de l'Alma Mater (Worken Alexandre et Berlin Bien-Aim) residents que la AMHE ont form travers ses rotations Coffeyville, KS. Je suis rest deux jours avec nos rsidents, dans les cadres familiers du service d'Orthopdie, maintenant partag avec le service de Chirurgie. Nous avons particip des rondes didactiques sur tous les patients problmes, nous avons discut les tats gnraux du service. Une salle d'opration dans Le service, devenue fonctionnelle et servant faire des oprations mineures est finalement trs bien entretenue par nos rsidents et nos infirmires. Pour ceux qui ont connu Mme Brouard, et apprci toutes les annes de service que cette infirmire en chef a ddi au service et au pays, il tait temps pour une relve et elle a choisi sa remplaante en considrant celle qui l'a seconde pendant de si longues annes pour continuer la tache. La plupart des rsidents, aprs leurs rotations Coffeyville ont suivi un "fellowship" en terre trangre subventionn par divers organismes trangers qui ont choisi la pincette chacun des rsidents en bnficier. Tous les rsidents suivants ont bnfici de lAMHE : - Francel Alexis qui demeure en Hati est le seul avoir une spcialisation en Pdiatrie Orthopdique, une partie dlicate de notre formation...D'autres ont eu l'opportunit de se rentre plusieurs reprises San Antonio, TX pour travailler avec le Dr. Wilkins, Orthopdiste pdiatrique. Francel lui a termin une anne et demie de spcialisation et se trouve maintenant la recherche de travail dans Le pays...Qui NE voudrait pas sauter sur tant de talent pour l'incorporer sous leur toit. J'espre que nous seront mme de le mentionner au Dr. Gabriel Timothe. Il pourrait aider suppler la carence d'Orthopdiste dans Le Nord qui svit et qui paralyse nos efforts. Je n'ai pas pu approcher le Ministre de la Sant, mais j'espre qu'elle lira notre rapport. -Mukkuako Oda et Cheroute Getho terminent cette semaine 6 mois de "fellowship" en Isral en Traumatologie et seront prts continuer la besogne l o ils l'ont quitt sur leur sol natal. -Patrick Jumelle est de retour aprs un long sjour en France et me demande qu'une dcente position pour tablir ses priorits afin d'aider ses compatriotes. Il attend une nomination l'OFATMA. -Eldine Jacques attend sa nomination l'Hpital Gnral de Miragoane. -Dr Lunick Santiaque, aprs avoir complt une rsidence en Orthopdie, s'est aussi assur d'une deuxime spcialit en Chirurgie Gnrale et doit tre considr comme une mine d'or pour une institution dans Le NordOuest du pays alors qu'il se permet de faire la navette pour traiter des patients l'ile de la Tortue. - Finalement, le Dr Brunel Bayard, qui vient de commencer son fellowship en France, pour une dure de 6 mois, fera partie du groupe. Quel choix de jeunes orthopdistes..!! Nous avons cette dizaine de "fellows" prts prendre la relve dans un pays que les forces internationales abandonnent petit petit. Nous avons t approchs par le dernier gouvernement pour les aider suppler le pays en mdecins comptents. De mon cot je peux dire que cette dizaine d'orthopdistes peuvent affronter n'importe quelle situation... Et travers lAMHE ils seront mme de faire des merveilles dans Le pays. Je suggre fermement vous tous, de pointer du doigt, ces individus que nous avons forms et qui reprsentent la relve du pays, afin de leur permettre de mettre la main la tache. Avril 2012
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Rondes dans les salles, prsentations du groupe d'internes sur leur projet de sortie, cas intressants, confrences de rsidents et de mdecins de service, dmonstration d'aspiration de hanche et d'paule, clinique. Finalement quelques lectures la requte du groupe, lectures plus intressantes et plus captivantes pour les rsidents et les mdecins de service sur diffrentes approches de la hanche et diffrentes procdures comme pour traiter les piphysiolyses de la hanche, les fractures subcapitales et intertrochanteriques, tibial pilons., infections, antibiotiques peri-opratoire, replacement de hanches....etc. Avec lutilisation d'un nouveau C-arm dans le service, je me suis trouv en extase d'observer la comptence de nos nouveaux rsidents utiliser les nouvelles techniques que les ains leur ont apprises (fig. 1, 2, 3).
Figure 6: Dr. Coles examinant un patient

La visite etait courte comme d'habitude. Nous nous sommes fait un change de courriels pour mieux garder le contact et discuter les cas difficiles travers l'internet. Voici en bref notre rcente visite l'HUEH...Toujours content de visiter l'Alma Mater. J'ai quitt le coeur gros, et avec regret pour me rendre au Cap-Haitien o l AMHE, avec un groupe de 13 mdecins, avait une plus importante dlgation. Je vous inviterai prendre plus de connaissance du deuxime volet de notre mission au Cap- Haitien en lisant le rapport dtaill du Dr. Louis Joseph Auguste...

Fig. 3 : Dr. Coles entour des rsidents et internes.

Maxime Coles, MD, 2012.


Figure 7: Dr. Coles la lecture d'un clich

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Divers
BLAQUES - Reflexion ? Un mdecin est entr lhpital dans la hte aprs avoir t appel pour une chirurgie urgente. Il a rpondu lappel, a chang ds que possible ses vtements et est all directement au bloc de chirurgie. La, il trouve le pre du garon qui fait des vas et vient dans le hall. En voyant le mdecin arriver, le papa hurla : Pourquoi avez-vous pris tout ce temps pour venir ? Vous ne savez pas que la vie de mon fils est en danger ? Vous navez pas le sens de responsabilit ? Le mdecin sourit et dit : Je suis dsol, je ntais pas dans lhpital et je suis venu le plus rapidement possible aprs avoir reu lappel Et maintenant, je souhaite que vous vous calmez pour que je puisse faire mon travail Me calmer ? Et si ctait votre fils vous calmeriez vous ? Si votre propre fils meurt maintenant que ferez vous ? dit le pre avec colre. Le mdecin souri encore et rpondit : Je dirai.. De la poussire nous sommes venus et pousseter nous retournerons, bni soit le nom de Dieu. Les mdecins ne peuvent pas prolonger des vies. Allez et intercdez pour votre fils, nous ferons de notre mieux par la grce de Dieu Donner des conseils, quand nous ne sommes pas concerns, cest si facile Murmura le pre. La chirurgie a pris quelques heures aprs lesquelles le mdecin sorti heureux, Merci Dieu ! Votre fils est pargn, Si vous avez nimporte quelle question, demandez a linfirmire ! Pourquoi est-il si arrogant ? Il ne pouvait pas attendre quelques minutes pour que je me renseigne sur ltat de mon fils . A comment le pre en voyant linfirmire aprs que le mdecin soit partit. Linfirmire rpondit, les larmes descendant son visage : Son fils est mort hier dans un accident de route, il tait a lenterrement quand nous lavons appel pour la chirurgie de votre fils. Et maintenant quil a pargn la vie de votre fils, il est parti courir pour finir lenterrement de son fils . Moralit : Ne JAMAIS JUGER PERSONNE parce que vous ne savez pas ce quelle traverse en ce moment... Source : TOL PRESSE DU JEUDI 09 FEV 2012 00:05

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MOTS CROISES MEDICAUX 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mots croiss mdicaux, prpar par Eunice Derivois Merisier

Horizontalement. 1-Diarrhe infectieuse. A moi. 2-Il habite a Milan 3-Baisse du prix. Dmonstratif. 4- Inutile. Enlever (phontique). 5Article. Pays du nord de lEurope. 6-Immobile. Union Europenne. Paille. 7-Incrust dans la chair. Condition. 8- Matine. Choix. 9- Explose. Belle-fille. 10-Chef - lieu du canton de lOrne. Note. Fin de journe. Verticalement. 1-Affections dun certain col. 2-Alcooliques Anonymes. Indfini. Corps tranger.3- Telle une certaine hernie. 4-Plante a tige flexible. Tas. 5-Prophte. Patrie dAbraham. 6-Prs du bord. Eprouvs. 7-Rvolution. Alternative. Fin dinfinitif. 8-Faits. Anti-inflammatoire (Abrg) 9-Partie de pain. Rgion postrieure. Note. 10- Dune trs grande faiblesse.

COMIT CENTRAL Comit de direction Louis-Franck Tlmaque, Coordonateur Sosthne Pierre, Relations publiques Geissly Kernisan, Rdacteur Jean Alouidor, diteur Jude Milc, Trsorier Comit scientifique Jolle Mc Intosh, Membre Demes Adrien, Membre Adrien Paul, Membre
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Comit de lecture Eunice Drivois Merisier, Secrtaire Frdric Barau Djean, Membre Jean Marie Eustache, Membre Claudine Jolicoeur, Membre Claude Paultre, Membre Denise Fabien, Membre Alix Elie, Membre

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