SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Somatropina
Eu, ................................................................................................................................... , (nome do(a)paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento somatropina indicado para o tratamento da deficincia de hormnio do crescimento. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ...................... ........................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: aumento da altura e velocidade de crescimento. Fui tambm claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicaes e riscos: medicamento classificado na gestao como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); a segurana para o uso da somatropina durante a amamentao ainda no foi estabelecida; os efeitos colaterais j relatados so os seguintes: otite mdia ou outras doenas de ouvido, reaes alrgicas, raramente pode ocorrer formao de anticorpos especficos contra somatropina, hipertenso intracraniana com alteraes da viso, nuseas e vmitos, lipodistrofia ou dor no local da injeo, pancreatite, ginecomastia, dor muscular, dor nas articulaes, edema perifrico, cansao e fraqueza, hiperglicemia, queimao local, inflamao e hipotireoidismo, sndrome de tnel do carpo. medicamento est contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco; o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem; Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome:_____________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo:__________________________________________________________________________________ Cidade: _____________________________________Cep: _____________ Telefone: _____________________ Responsvel legal (quando for o caso): __________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal:____________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel Legal____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: ___________________________________________________CRM: ____________ UF: ________ Endereo:______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____/____/____ Tel: (____) ______________ ______________________________________ Data Carimbo e Assinatura do Mdico Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.