SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Hidroxiuria
Eu,......................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contra-indicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento hidroxiuria, indicado para o tratamento da doena falciforme. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico......................... ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento hidroxiuria que passo a receber pode trazer as seguintes melhorias: Desaparecimento ou diminuio dos episdios de dor; Aumento da produo de Hb fetal; Aumento, mesmo que pequeno, da concentrao total da Hb; Diminuio dos episdios de sndrome torcica aguda; Diminuio dos nmeros de hospitalizao; Diminuio do nmero de transfuses sanguneas; Regresso ou estabilizao de danos em rgos ou tecidos; Melhora do bem-estar e da qualidade de vida e maior sobrevida. Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos e riscos: Podem ocorrer os seguintes efeitos adversos: diminuio do nmero de glbulos brancos (leucopenia e neutropenia), de glbulos vermelhos (anemia), e do nmero de plaquetas, cansao, dor de cabea, tonturas, desorientao e alucinaes; perda de apetite, nuseas, vmitos, diarria, priso de ventre e dor de estmago; elevao de enzimas hepticas, hepatite medicamentosa, infiltrado pulmonar e fibrose pulmonar; erupes na pele, hiperpigmentao das unhas, queda de cabelos, cncer de pele; perda de funo renal, elevao dos nveis sanguneos de uria, creatinina e cido rico; febre, calafrios, mal-estar. A hidroxiuria atravessa a placenta e vai para circulao fetal e isso tem um potencial risco de causar defeitos congnitos no feto e at bito fetal, por isso a gravidez deve ser evitada durante o tratamento com a hidroxiuria; Reproduo: pode causar reduo da capacidade reprodutiva em homens e mulheres. A hidroxiuria excretada atravs do leite materno e totalmente contra-indicado seu uso em crianas sadias; existem duas opes a serem discutidas individualmente: suspenso do aleitamento materno ou suspenso do frmaco levar em considerao os efeitos benficos do aleitamento e do tratamento da me. Estou ciente de que a hidroxiuria somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento. Tambm estou ciente de que o cido flico, medicamento complementar ao meu tratamento, pode, raramente, ser malfico minha funo renal, alm de provocar reao alrgica (febre e erupo cutnea). Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Paciente: Nome: _________________________________________________________________________________________ Carto Nacional de Sade: __________________________________________________________________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _____________________________________________________CRM: _____________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel.: (___)____________ ____________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/____ Data

Observaes: Este termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmcia e a outra entregue ao usurio ou seu responsvel legal.