SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Calcitriol e desferroxamina
Eu,...........................................................................................................................................,(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos calcitriol e desferroxamina para o tratamento da osteodistrofia renal. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico.............................................................................................................................. (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado (a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: Calcitriol: Controle do hiperparatireoidismo secundrio Melhora das leses sseas, Melhora dos sintomas. Desferroxamina: Controle do excesso de alumnio; Melhora dos sintomas. Fui tambm claramente informado (a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicaes e riscos: medicamentos classificados na gestao como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); Em relao amamentao: A segurana para o uso do medicamento Calcitriol durante a amamentao deve ser avaliada pelo mdico assistente considerando riscos e benefcios, visto ser excretado pelo leite materno; Os efeitos colaterais j relatados para Calcitriol so os seguintes: hipercalcemia, caracterizada por dor ssea, priso de ventre, diarria, secura da boca, dor de cabea, sede intensa, aumento da freqncia ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metlico, dor muscular, nuseas, vmitos, cansao e fraqueza. Efeitos crnicos podem incluir conjuntivite, diminuio da libido, irritabilidade, calcificao, ectpica, coceiras, infeces do trato urinrio, febre alta, aumento da presso arterial, batimentos cardacos irregulares, aumento da sensibilidade dos olhos luz ou irritao, hiperfosfatemia, hipercolesterolemia, aumento das enzimas ALT e AST, perda de peso, pancreatite e psicose que o sintoma mais raro. os efeitos colaterais j relatados para desferroxamina so reaes no local de aplicao da injeo (dor, inchao, coceira, vermelhido) urina escura, vermelhido da pele, coceira, reaes alrgicas, viso borrada, catarata, distrbios de audio, zumbidos, tontura, dificuldade para respirar, desconforto abdominal, diarria, cibra nas pernas, taquicardia, febre, retardo no crescimento (em pacientes que comeam tratamento antes dos trs anos de vida), distrbio renal, suscetibilidade a infeces (Yersinia e murcomicose). O medicamento Calcitriol contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco, hipercalcemia, hipervitaminose D e osteodistrofia renal com hiperfosfatemia. risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s): Calcitriol Desferroxamina

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Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:____________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: _______________________________________Cep: _______________Telefone: _______________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: ________________________________________________CRM: __________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Telefone: (____) _____________ ________________________________________ ____/____/____ Carimbo e Assinatura do Mdico Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.