Anne universitaire 2012-2013

Dossier de Candidature
pour une inscription en

Master 2me anne

Domaine Sciences, Technologies et Sant

ENVOI AU PLUS TARD LE 30 JUIN 2012

M., Mme, Mlle .

Photo
(Nom de jeune fille pour les femmes maries)

Prnom :.
dIdentit
Nom Marital : ..

1er Vu : Cocher la formation demande (mention / spcialit / parcours) :

MENTION SCIENCES POUR LINGNIEUR

Spcialit : Gnie Biotechnologique

[ ] Parcours : Gnie biotechnologique
[ ] Parcours : Biochimie
Spcialit : Ingnierie du Btiment
[ ] Parcours : Gestion et Intgration de l'Efficacit Energtique et des Energies Renouvelables
[ ] Parcours : Techniques Nouvelles pour la Construction et la Rhabilitation
Spcialit : Corrosion, dgradation et protection des matriaux
Spcialit : Management de projet
MENTION SCIENCES

DES MATRIAUX

Spcialit : Physique et chimie des matriaux hautes performances

MENTION INFORMATIQUE

Spcialit : Ingnierie des contenus numriques en entreprise

[ ] Parcours : Ingnierie de linformation et de la dcision
[ ] Parcours : Ingnierie de la numrisation et de la dmatrialisation
[ ] Parcours : Ingnierie des systmes dinformation

Spcialit : Management de projet

2me Vu : Indiquer votre 2me vux (mention / spcialit / parcours) :

Mention : ____________________________________________________________________
Spcialit : ___________________________________________________________________
Parcours :___________________________________________________________________

1/7

1. INFORMATIONS GENERALES
M., Mme, Mlle ..
(Nom de jeune fille pour les femmes maries)

Prnom :
Nom Marital : ....
Nationalit : ..
Date et lieu de naissance : .
Pays : .
Adresse :
.
Code postal : Ville : ...
Pays : ...
Email :.......

Tlphone :

Situation actuelle :
Etudiant (dans ce cas prciser le diplme prpar et le nom de ltablissement) :
..
Salari

Autres (prciser)
..

2. CURSUS

Enseignement secondaire :

Type de Bac
Srie
Moyenne
Mention
Age lors du bac
Anne dobtention
Etablissement

2/7

Enseignement suprieur :

Diplme (dnomination
exacte et complte)

Niveau

Spcialit

Etablissement

Anne

Mention /

dobtention

rsultat

Joindre les justificatifs. Toute formation sans rsultat officiel attest est considre comme non
obtenue et ne peut donc tre prise en compte par la Commission.

3. COMPETENCES LINGUISTIQUES

Capacit en langue franaise (pour tudiants trangers) :

Avez-vous pass un test dvaluation de franais ?

Oui

Si oui, lequel : ..

Rsultats obtenus : .

Non

Autres connaissances linguistiques :

Anglais :

Oui

Non

Si oui, niveau obtenu : .

Autre langue matrise : niveau obtenu : ....................................................................

4. PROJET PROFESSIONNEL ET EXPERIENCES

Projet professionnel :

..
..
..
..
..
3/7

Emplois / Stages :

Dernire entreprise ou organisme frquent :

comme : stagiaire

salari

Fonction : Dates : du ... au ..

Nom et adresse de lentreprise ou organisme :

Activits effectues :

...

..

Sil sagit dun stage, celui-ci sest-il poursuivi par un contrat de travail ?

4/7

oui

non

Expos des motivations personnelles et du projet dtudes :

(Indiquez sur cette page les raisons pour lesquelles vous formulez cette demande)

Je soussign(e), ,
Certifie sur lhonneur :
-

lexactitude des renseignements fournis ;

ne pas avoir dpos pour un mme diplme, conformment aux dispositions de larticle 3 du
dcret n2002-529 du 16 avril 2002 relatif la validation dtudes suprieures, plus dune
demande auprs dun seul tablissement. Je certifie galement ne pas avoir dpos au total plus
de 3 demandes pour des diplmes diffrents.

Fait ..

le :

..
Signature

5/7

FICHE CONFIDENTIELLE DAPPRCIATION

POUR UNE INSCRIPTION
EN MASTER 2EME ANNEE
Mention : ___________________________________________________________________
Spcialit : __________________________________________________________________
Parcours : ___________________________________________________________________
NOM et Prnom de l'tudiant :
........................................................................................................................................................... ..
Etablissement frquent :
........................................................................................................................................................... ..
Personne recommandant l'tudiant :
NOM : ...................................................Prnom :.............................................................................
Qualit : .................................................Fonction : ..........................................................................
Dans la discipline dont j'ai la responsabilit et par comparaison l'ensemble des tudiants, le candidat
peut tre class dans la tranche suivante :
DISCIPLINE :
.
CLASSEMENT : [ ] 10%

[ ] 30%

[ ] au-del de 50%

APPRCIATION D'ENSEMBLE PORTANT SUR LES APTITUDES DU CANDIDAT :

Fait le.

A ..

Signature

Important : Cette fiche doit tre obligatoirement remplie par un responsable d'enseignement choisi en
fonction de l'importance des formations qu'il dispense au candidat et transmise directement, AVANT LE
30 JUIN 2012, sous pli cachet, ladresse suivante :
Universit de La Rochelle
Service Scolarit, Ple Sciences et Technologie,
Avenue Michel Crpeau,
17042 La Rochelle cedex1
Tl : 05.46.45.85.45
6/7

Pices joindre au dossier :

- Photocopie du ou des diplmes que vous faites valoir pour la prsente demande de validation ;
- Photocopies des relevs de notes ou bulletins trimestriels ;
- Photocopie du dernier programme dtudes ;
- Un curriculum vitae ;
- Deux formulaires dapprciation
- Une lettre de motivation manuscrite
- Une enveloppe portant vos nom et adresse, affranchie au tarif en vigueur pour lenvoi de la
notification de dcision ;
- Attestation officielle de niveau de franais pour les candidats trangers (DELF/DALF/DEF).
Pour les documents rdigs dans une autre langue que le franais : traduction obligatoire
certifie en franais.

Dossier retourner ladresse suivante :

UNIVERSIT DE LA ROCHELLE
Ple Sciences et Technologie
Scolarit
Avenue Michel Crpeau
17042 La Rochelle cedex
Tl : 05.46.45.85.45

AU PLUS TARD LE 30 JUIN 2012

NB :
1. Seuls les dossiers complets, signs et dposs dans les dlais seront examins (voir la
date limite de dpt sur le site de lUniversit).
2. Dans le cas o vos rsultats ne seraient pas encore connus lors de lenvoi de votre
dossier, celui-ci sera alors examin sous rserve de russite aux examens. Pour tout
envoi de pice complmentaire aprs dpt de ce dossier, merci de rappeler dans votre
courrier la formation demande.

ATTENTION !

Ce dossier ne constitue pas le dossier dinscription lUniversit

7/7