ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)/ DEFEK SEKAT ATRIUM

A. Definisi Defek Septum Atrium (ASD) adalah kelainan defek yang menjurus ke arah beban volume pada jantung bagian kanan, dimana septuim atrium yang matang terjadi proses embriologi yang rumit dan struktur tidak sempurna. Bentuk atrial septal defek yang paling umum adalah menetapnya ostium sekundum pada pertengahan septum (80 % kasus); bentuk yang lain adalah ostium primum (terletak di septum bagian bawah) persisten yang dapat disertai dengan kelainan katup mitralis atau bikuspidalis. Bentuk ketifa adalah defek sinus venosus di septum di bagian atas. Keadaan ini sering terjadi anomaly aliran darah sebagioan dari vena pulmonalis ke dalam vena kava superior. Pada ketiga bentuk kasus ini darah yang mengandung oksigen mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan sehingga meningkatkan output dan aliran darah pulmonal.

B. Etiologi Penyebab terjadinya kelainan defek jantung (ASD) secara pasti belum diketahui. Akan tetapi terdapat factor predisposisi penyebab terjadinya kelainan defek yaitu Faktor lingkungan: infeksi pada kehamilan (Ibu yang menderita Rubella), ibu hamil dengan alkoholik, usia pada saat hamil lebih dari 40 tahun, ibu yang menderita DM dan obat seperti thalidomide.

C. Patofisiologi Antara minggu keempat dan ketujuh dari kehidupan fetalis, dua lembar lipatan jaringan terbentuk memisahkan ruang menjadi atrium kiri dan kanan. Septum primum, mempunyai dua defek tetapi ini secara normal akan tertutup sewaktu bagian kedua, di mana terdapat suatu celah sehingga dapat terjadi regurgitasi darah dari ventrikel kiri ke atrium kiri

dan kemudian sebagian darah ini masuk ke atrium kanan. Akibatnya tidak terjadi pembesaran atrium kiri meskipun terdapat juga insufisiensi mitral Pada ostium sekundum ditutupi oleh lipatan septum sekundum. Pada kehidupan fetalis lipatan septum sekundum bertindak sebagai katup yang menyebabkan darah langsung masuk ke atrium kanan dari vena sistemik tanpa melalui paru, yang kemudian mengalir masuk ke dalam atrium kiri. Sewaktu sirkular pulmonal telah terbentuk septum sekundum menutup dan pada sebagian besar kasus kedua lapis lipatan menjadi satu. Sebagian besar kanak-kanak dan beberapa orang dewasa, lubang dapat dilalui diantara kedua lapisan yang disebut lubang paten foramen ovale

D. Pathway E. Manifestasi Klinis Adapun tanda dan Gejala dari ASD, antara lain: 1. Sebagian besar pasien dengan defek yang ringan atau sedang tidak menunjukkan gejala. 2. Pada pirau yang besar, timbul dispnea pada saat aktifitas, gagal jantung dan infeksi saluran nafas 3. Terdengan murmur ejeksi sistolik yang cukup keras di sela iga kedua dan ketiga akibat peningkatan aliran arteri pulmonalis. 4. Pada pemeriksaan palpasi terdapat kelainan ventrikel kanan yang hiperdinamik di parasternal kiri. 5. Pada auskultasi terjadi bunyi jantung dua tanpa bising

Prognosis 1. Defek Septum Atrium

Tanpa operasi umur rata-rata penderita defek fosa ovalis dan defek sinus venosus adalah 40 tahun. Untuk defek atrioventrikuler lebih muda lagi. Angka mortalitas ini meningkat 5 10 % apabila tekanan sistolik arteri pulmonalis 60 mmHg. DSA sangat membahayakan karena selama puluhan tahun tidak menunjukkan keluhan dalam perjalanannya. Timbuilnya fibrilasi atrium dan gagal jantung merupakan gejala yang berat.

Penatalaksanaan Medik 1. Defek Septum Atrium DSA kecil tidak perlu oprerasi karena tidak menyebabkan gangguan hemodinamik atau bahaya endokarditis infektif. DSA besar perlu tindakan bedah yang dianjurkan dilakukan dibawah umur 6 tahun (pra sekolah). Walaupun setelah operasi kemungkinan ventrikel kanan masih

menunjukkan dilatasi. Hal ini karena komplien otot jantung sudah berkurang. Pada penutupan spontan DSA sangat kecil kemungkinannya sehingga operasi sangat berarti. Defek fosa ovalis atau defek atrioventrikuler dengan komplikasi ditutup dengan bantuan mesin jantung paru

Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1. Pengkajian Umum Keluhan Utama

Keluhan orang tua pada waktu membawa anaknya ke dokter tergantung dari jenis dan derajat defek yang terjadi baik pada ventrikel maupun atrium, tapi biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak. 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Anak mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat dari defek yang terjadi b. Riwayat kesehatan lalu Prenatal History Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus Rubella), mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan obat-obatan serta penyakit DM pada ibu. Intra natal Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi Riwayat neonatus - Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea - Anak rewel dan kesakitan - Tumbuh kembang anak terhambat - Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali - Sosial ekonomi keluarga yang rendah c. Riwayat esehatan keluarga Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek jantung Penyakit keturunan atau diwariskan Penyakit congenital atau bawaan

3.

Sistem yang dikaji: a. Aktivitas/istirahat b. Keletihan/kelelahan Dispnea Perubahan tanda vital Perubahan status mental

Sirkulasi Riwayat hipertensi Endokarditis Penyakit katup jantung Edema pada tungkai Takikardi Murmur sistolik dan diastolik Bunyi jantung S1 dan S2 melemah Penurunan curah jantung

c.

Integritas ego Ansietas, khawatir, takut Stress yang b/d penyakit

d.

Makanan dan cairan Anoreksia Pembengkakan ekstremitas bawah/edema

e.

Neurosensori Kelemahan pening

f.

Pernafasan

 g.

Dispnea Takipnea Bunyi nafas : mengi Warna kulit pucat, sianosis

Interaksi sosial Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga

h.

Kenyamanan Kehilangan tonus otot Kulit lecet

2.

Pengkajian Fisik a. Inspeksi Pertumbuhan badan jelas terhambat, pucat dan banyak keringat bercucuran. Ujung-ujung jari hiperemik, diameter dada bertambah, nafas pendek, retraksi pada vena jugulum, sela interkostal dan region epigastrium. Pada anak kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik. b. Palpasi Impuls jantung hiperdinamik kuat terutama yang timbul dari ventrikel kiri. Teraba getaraa bising pada dinding dada, pada DSA getaran bising teraba di sela iga ke II atau III kiri. Pada defek yang sangat besar sering tidak teraba getaran bising karena tekanan di ventrikel kiri sama dengan tekanan di ventrikel kiri. Teraba tepi hati tumpul di bawah lengkung iga kanan. c. Auskultasi Pada DSV terdapat bunyi jantung pertama mengeras terutama pada apeks dan sering diikuti click sebagai akibat terbukanya katup

pulmonal dengan kekuatan pada pangkal arteri pulmonalis yang melebar. Bunyi jantung 2 mengeras terutama pada sela iga II kiri, umumnya closed split, terdengar bising holosistolik kasar di tepi sternum kiri dengan pungtum di sela iga ke IV. Pada DSA terdapat split bunyi jantung 2 tanpa bising sering menunjukkan gejala pertama dan salah satunya petunjuk akan DSA. Jarak antara komponen aorta pulmonal bunyi jantung 2 pada inspirasi dan ekspirasi tetap sama sehingga disebut fixed splitting. Bising sistolik dan pada pirau kiri ke kanan yang besar maka bising mik diastolic berfrekuensi rendah terdengar pada sela iga ke IV kiri atau kanan.

3.

Pemeriksaan Diagnostik a. Ekokardiografi dapat menunjukkan beban volume ventrikel kanan yang berlebihan dengan adanya ventrikel dan atrium kanan yang membesar, dan kadang-kadang tampak defeknya itu sendiri. b. Echo transesofageal dapat meningkatkan sensitivitas akan adanya pirau yang kecil dan foramen ovale paten. c. d. e. Aliran radionuklir menilai besarnya pirau dari kiri ke kanan. MRI untuk menjelaskan anatominya. Kateterisasi jantung, masih merupakan diagnostic pasti, karena dapat menunjukkan dengan jelas adanya peningkatan saturasi oksigen antara vena cava dan ventrikel kanan akibat bercampurnya darah mengandung oksigen dari atrium kiri, menilai beratnya pirau dan mengukur tahanan vascular darah pulmonary. f. Angiografi kontras ventrikel kanan dan ventrikel kiri dapat menunjukkan kelainan katup terkait atau anomaly aliran vena pulmonalis.

B.

Diagnosa Keperawatan 1. 2. 3. 4. Penurunan curah jantung b/d malformasi jantung. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti pulmonal. Intoleran aktifitas b/d ketidakseimbangan rasio ventilasi perfusi. Gangguan tumbuh kembang b/d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan. 5. 6. 7. 8. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelelahan dan anoreksia Kerusakan integritas kulit b/d edema dan gangguan perffusi jaringan. Resiko tinggi infeksi b/d menurunnya status kesehatan. Ansietas b/d status hospitalisasi anak, kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi anaknya.

C. Intervensi Keperawatan 1. Penurunan curah jantung b/d malformasi jantung Tujuan : Klien menunjukkan tanda vital dalam batas yang normal yang ditandai dengan: disritmia terkontrol, tidak sesak, bebas dari gagal jantung. Intervensi : 1. Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan kulit. Rasional : Penurunan menurunnya curah nadi jantung perifer. dapat Pucat menunjukan menunjukan

menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung. 2. Tegakkan derajat sianosis (sirkumoral, membrane mukosa, clubbing).

Rasional : Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area yang sakit sering berwarnabiru atau belang karena peningkatan kongesti vena. 3. Monitor tanda-tanda CHF (gelisah, tachikardia, tachipnea, sesak, lelah saat minum susu, periorbital edema, oliguria) Rasional : Tanda-tanda CHF merupakan indikator penilaian terhadap adanya gagal jantung dan untuk

menentukan intervensi selanjutnya. 4. Berkolaborasi dalam pemberian digoxin order, dengan menggunakan teknik pencegahan bahaya toksisitas. Rasional : Insiden toksisitas tinggi (20%) karena sempitnya batas antara rentang terapeutik dan toksik. Digoxin harus dihentikan pada adanya kadar obat toksik, frekuensi jantung lambat. 5. Berikan pengobatan untuk menurunkan after load. Rasional : Obat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kongesti. 6. Berikan diuretika sesuai indikasi. Rasional : Tipe dan dosis diuretic tergantung pada gagal jantung. Penurunan pre load paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relative normal ditambah dengan gejala kongesti. kontraktilitas dan menurunkan

2. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti pulmonal Tujuan : Klien dapat menunjukan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pada jaringan serta tidak adanya peningkatan resistensi pembuluh paru, yang ditandai dengan klien bebas dari gejala distress pernapasan. Intervensi : 1. Monitor kualitas dan irama pernapasan. Rasional : Jalan napas yang kolaps dapat menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, secara negative

mempengaruhi pertujaran gas. 2. Berikan posisi semi fowler pada anak. Rasional : Menurunkan konsumsi atau kebutuhan oksigendan mempermudah pernapasan yang meningkatkan

kenyamanan fisiologi dan psikologi. 3. Anjurkan kepada klien untuk istirahat yang cukup. Rasional : Istirahat akan membantu respon klien terhadap aktivitas dan kemampuan berpartisipasi dalam perawatan. 4. Anjurkan klien untuk batuk efektif, napas dalam. Rasional : Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen. 5. Berikan oksigen jika ada indikasi. Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki atau menurunkan hipoksemia jaringan.

6. Berikan obat diuretika seperti lasix. Rasional : Menurunkan pertukaran gas. kongesti alveolar, meningkatkan

3. Intoleran aktifitas b/d ketidakseimbangan rasio ventilasi perfusi Tujuan : Klien dapat mempertahankan aktivitas yang adekuat dan anak akan berpartisipasi dalam aktivitas yang dilakukan oleh anak seusianya, yang ditandai dengan menurunkan kelemahan dan kelelahan serta tanda vital dalam batas normal selama beraktivitas. Intervensi : 1. Periksa tanda vital sebelum dan selama aktivitas, terutama bila pasien menggunakan vasodilator atau diuretik. Rasional : Tanda-tanda vital dapat berubah setelah melakukan suatu aktivitas efek akibat obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretik) dapat mempengaruhi fungsi jantung. 2. Ijinkan anak untuk beristirahat, dan hindarkan gangguan pada saat tidur. Rasional : Dengan memenuhi istirahat tidur dapat menghemat energi dan membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 3. Anjurkan untuk melakukan permainan dan aktivitas ringan.

Rasional : Dengan permainan dan aktivitas ringan dapat mencegah kerja jantung secara tiba-tiba. 4. Berikan periode istirahat setelah melakukan aktivitas. Rasional : Memenuhi kebutuhan aktivitas atau permainan anak tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen yang berlebihan. 5. Hindarkan suhu lingkungan yang terlalu panas atau dingin. Rasional : Suhu lingkungan yang panas atau dingin dapat mengganggu rasa aman nyaman anak sehingga ia sering malas untuk beraktivitas.

4. Gangguan tumbuh kembang b/d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan Tujuan : Klien dapat mempertahankan berat badan dan tinggi badan yang sesuai yang ditandai dengan BB dan TB dalam batas normal sesuai dengan usianya. Intervensi : 1. Sediakan diit yang seimbang, tinggi zat-zat nutrisi. Rasional : Untuk memaksimalkan kualitas masukan nutrisi sehingga dapat mempertahankan berat badan dan membantu didalam perkembangan otak. 2. Monitor tinggi dan berat badan anak.

Rasional : Sebagai suatu indikator atau petunjuk pertumbuhan dan perkembangan anak yang terjadi. 3. Jelaskan pada orang tua mengenai tumbang anak Rasional : Agar orang tua dapat mengetahui tingkat pertumbuhan dan perkembangan anaknya, sehingga dapat

berperan serta dalam pemberian pengobatan atau terapi. 4. Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional : Untuk memenuhi istirahat/relaksasi klien secara optimal 5. Berikan oksigen 1-2 liter per menit. Rasional : Memenuhi sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard guna melawan efek hipoksia atau iskemik.

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelelahan dan anoreksia Tujuan : Klien akan mempertahankan intake makanan dan minuman yang adekuat untuk mepertahankan berat badan dalam rangka pertumbuhan, dengan criteria hasil porsi makan dihabiskan, BB meningkat atau dipertahankan. Intervensi : 1. Timbang BB setiap hari dengan timbangan dan waktu yang sama. Rasional : Memberikan informasi sehubungan dengan kebutuhan nutrisi dan kefektifan terapi. Kehilangan BB

bermakna dan masukan makan buruk memberikan petunjuk tentang sensitivitas kemudi ventilator. 2. Catat intake dan out put secara benar. Rasional : Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. 3. Berikan makan dalam porsi kecil tetapi sering. Rasional : Menghindari kelelahan saat makan, meminimalkan anoreksia dan mual serta untuk mempertahankan kebutuhan nutrisi klien. 4. Berikan intake cairan yang adekuat. Rasional : Klien yang memperoleh pengobatan diuretika cenderung mengalami kekurangan cairan akibat out put yang berlebihan.

6. Kerusakan integritas kulit b/d edema dan gangguan perffusi jaringan Tujuan : Klien dapat mempertahankan integritas kulitnya yang ditandai dengan anak bebas dari edema, memiliki kulit yang bersih dan utuh, integritas kulit terjamin. Intervensi : 1. Kaji kulit, catat adanya penonjolan tulang, edema area sirkulasi terganggu/pigmentasi. Rasional : Kulit sangat beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilitas fisik dan gangguan status nutrisi.

2. Pijat area kemerahan atau yang memutiih. Rasional : Meningkatkan aliran darah, dan meminimalkan hipoksia jaringan. 3. Ubah posisi sesering mungkin di tempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif. Rasional : Memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah. 4. Berikan perawatan kulit kering dan meminimalkan dengan keadaan lembab/ekskresi. Rasional : Kulit yang terlalu kering atau lembab dapat mempercepat proses kerusakan. 5. Hindari pemberian obat intramuskuler. Rasional : Edema interstisial dan gangguan sirkulasi

memperlambat absorbsi obat dan merupakan faktor predisposisi untuk kerusakan kulit. 7. Resiko tinggi infeksi b/d menurunnya status kesehatan Tujuan : Klien mengalami resiko infeksi minimal, yang ditandai dengan anak tidak menunjukan tanda-tanda infeksi, dapat

mengkonsumsi diet sesuai usia, anak tidak berhubungan dengan individu yang terinfeksi atau anak yang

terkontaminasi. Intervensi : 1. Catat faktor resiko terjadinya infeksi.

Rasional : Kesadarn akan faktor resiko akan memberikan kesempatan untuk membatasi efeknya. 2. Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur. Rasional : Meminimalkan perkembangan organisme penyebab infeksi dan anak dapat terhindar dari infeksi nosokomial. 3. Pantau suhu setiap saat. Rasional : Untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya infeksi 4. Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia klien. Rasional : Dengan terpenuhinya nutrisi klien yang adekuat dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi. 5. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang cara-cara penyebaran infeksi. Rasional : Informasi yang adekuat akan membantu dalam proses pemulihan klien. 6. Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian antibiotik. Rasional : Meminimalkan proses perkembangan bakteri dan mencegah terjadinya inflamasi.

8. Ansietas b/d status hospitalisasi anak, prosedur dan tes diagnostik, kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi anaknya

Tujuan : Klien dan orang tua tidak menunjukkan kecemasan, ditandai dengan anak dapat berespon terhadap prosedur pengobatan, orang tua akan mengekspresikan perasaaannya karena memiliki anak dengan kelainan jantung, mendiskusikan rencana pengobatan, dan memiliki keyakinan bahwa orang tua memiliki peranan penting dalam keberhasilan pengobatan. Intervensi : 1. Jelaskan prosedur dengan cermat sesuai dengan tingkat

pemahaman anak. Rasional : Untuk menurunkan rasa takut atau cemas terhadap halhal yang tidek diketahuinya. 2. Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut, seperti menolak dan marah. Biarkan klien/keluarga mengetahui ini sebagai reaksi normal. Rasional : Perasaan yang tidak diekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan meningkatkan kecemasan. 3. Dorong keluarga untuk menganggap klien seperti sebelumnya Rasional : Meyakinkan klien dan keluarga bahwa perannya di dalam keluarga tidak berubah. 4. Berikan informasi yang jelas tentang kondisi anaknya Rasional : Menambah pengetahuan keluarga tentang penyakit anaknya sehingga dapat meminmalkan

kecemasannya.

5. Berikan beberapa cara pada anak untuk melibatkannya dalam prosedur, misalnya memegang suatu alat, seperti balutan. Rasional : Untuk meningkatkan rasa kontrol, mendorong kerja sama dan mendukung keterampilan koping anak. 6. Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga dan keinginannya untuk belajar. Rasional : Mengidentifikasi secara verbal tingkat pemahaman klien/keluarga serta kesalahpahaman dan

memberikan penjelasan.

IV. Implementasi Keperawatan Pada tahap implementasi atau pelaksanaan dari asuhan keperawatan meninjau kembali dari apa yang telah direncanakan/intervensi sebelumnya, dengan tujuan utama pada pasien dapat mencakup perbaikan curah jantung, tidak terjadi gangguan pertukaran gas, mempertahankan tingkat aktifitas, pertumbuhan dan perkembangan anak baik, pemeliharaan keseimbangan nutrisi, menghindari resiko infeksi, mempertahankan integritas kulit dan pengurangan kecemasan.

V. Evaluasi Keperawatan Hasil yang diharapkan yaitu : 1. Apakah pasien dapat menunjukkan perbaikan curah jantung? 2. Apakah pasien dapat menunjukkan pertukaran gas yang optimal? 3. Apakah paiesn mempertahankan tingkat aktivitas?

4. Apakah pasien dapat mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal? 5. Apakah pasien dapat mempertahankan status nutrisi yang adekuat ? 6. Apakah pasien dapat menghindari resiko infeksi ? 7. Apakah pasien dapat mempertahankan integritas kulit ? 8. Apakah pasien dan keluarga menunjukkan penurunan rasa takut yang berhubungan dengan prosedur dan kurang pengetahuan ?