ANTIPERTENSIVI (1)

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Lipertensione arteriosa una tra le malattie pi diffuse nei paesi industrializzati

si riscontra

21% uomini/ 24% donne (ca 10 milioni di persone in Italia)

considerata

uno dei maggiori problemi clinici dei tempi moderni. 1. Molte volte chi iperteso lo scopre occasionalmente in una visita medica senza sapere magari di esserlo da tempo 2. Non sempre facile per il medico decidere quando occorre intervenire farmacologicamente. 3. Grande importanza riveste ladesione o meno del malato alla terapia
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Poor Compliance and Persistence with Antihypertensive Treatment

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Motivi di fallimento della terapia

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Compliance insufficiente 42%
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Paura di effetti collaterali 17%

Paura di eccedere Inadeguata nei costi collaborazione con farmacologici specialisti 21% 18%

Altro 2%

Motivi dei pazienti alla base della non complianza/aderenza al trattamento farmacologico
Solo dimenticanza Non penso sia necessario tutte le volte Odio assumerli Non voglio diventare dipendente I farmaci mi danno effetti collaterali Non penso che stiano funzionando Troppo costosi Non mi piace che mi si dica cosa devo prendere Leffetto dura pi a lungo Altro

Studio con interviste prospettiche, in aperto condotto nelle farmacie (N=821) della area metropolitana di New York

Cheng JWM et al. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.

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Fattori in grado di migliorare la aderenza/persistenza al trattamento antiipertensivo

Intervenire con le misure terapeutiche in fase precoce Indirizzare lintervento in maniera precisa Conoscere le caratteristiche del paziente Interagire spesso con il paziente Educare il paziente alla terapia ed al controllo Incoraggiare le interazioni paziente/sistema sanitario Ricompensare il paziente per la sua aderenza Coinvolgere il paziente nel processo decisionale

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La pressione arteriosa la pressione esercitata dal sangue, pompato con forza dal cuore, sulla parete delle arterie che distribuiscono il sangue stesso nell'organismo. E possibile distinguere una pressione "massima" o "sistolica" che corrisponde al momento in cui il cuore pompa il sangue nelle arterie, ed una pressione "minima" o "diastolica" che corrisponde alla pressione che rimane nelle arterie nel momento in cui il cuore si ricarica di sangue per il battito successivo.

La pressione dipende

dalla quantit di sangue che il cuore spinge quando pompa

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dalle resistenze che si oppongono al suo libero scorrere

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Che cos lipertensione 1

Si definisce ipertensione arteriosa uno stato

costante e non occasionale in cui la pressione arteriosa elevata rispetto a standard fisiologici
considerati normali.

Una persona ipertesa, o ha la pressione alta, quando: la pressione arteriosa minima (ipertensione diastolica) supera

"costantemente" il valore di 90 mm/Hg

la pressione massima (ipertensione sistolica) supera il valore di

140 mm/Hg
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Che cos lipertensione 2

Il fatto che sia costante fondamentale perch sono molte le variazioni che pu subire la pressione arteriosa sia in alto sia in basso. Ad esempio:

a)

et

Dopo i 60 anni si hanno valori leggermente pi alti. Prevalentemente la massima - sistolica aumenta probabilmente per linevitabile maggiore rigidit dei vasi arteriosi durante il fisiologico processo di invecchiamento.

intensi sforzi fisici

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intense emozioni

Ipertensione diastolica e ipertensione sistolica

Quali sono i valori normali della pressione arteriosa? Questi possono variare da individuo a individuo. Ma anche nello stesso individuo: 1. et 2. l'ora del giorno ritmo circadiano 3. la stagione 4. lo stato nervoso Nel complesso l'ambito dei valori considerati normali per la pressione arteriosa in un individuo adulto sano: va fino a 90 mmHg per la minima (pressione diastolica) ai 130-140 mmHg per la massima (pressione sistolica). Nell'anziano sono considerati accettabili valori di pressione sistolica di 150-160 mm Hg.

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Classificazione dellipertensione suggerita dallOMS/ISH, basata sui livelli della pressione arteriosa nei soggetti adulti
Categoria Ottimale Pressione arteriosa in mm Hg Sistolica < 120 Diastolica < 80

Normale alta di Grado 1 borderline Ipertensione di Grado 1 lieve Ipertensione di Grado 2 moderata Ipertensione di Grado 3 grave Ipertensione sistolica isolata borderline Ipertensione sistolica isolata
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130 139 140 149 150 159 160 179 180

85 89 90 94 95 99 100 - 109 110

140 - 149

< 90

150

< 90

NOVITA SUL CONCETTO DI CLASSIFICAZIONE: non pi VALORI da tenersi in mente, ma STRATIFICAZIONE del rischio: Si esprime la QUANTIFICAZIONE del rischio cardiovascolare in rapporto ai valori di PA
PRESSIONE ARTERIOSA (mmHg) Grado 1 (i.a. lieve) PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 (i.a. moderata) PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 3 (i.a. grave) PAS 180 PAD 110

Altri fattori di rischio e storia clinica

I. Nessun altro fattore di rischio Basso rischio Rischio medio Rischio elevato

II. 1-2 fattori di rischio Rischio medio Rischio medio

Rischio molto elevato

III. 3 o pi fattori di rischio o danno d'organo o diabete mellito

Rischio elevato

Rischio elevato

Rischio molto elevato

IV. Patologie associate

Rischio molto elevato

Rischio molto elevato

Rischio molto elevato

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FATTORI DI RISCHIO
1)- et > 55 (maschi) - > 65 (donne) 2)- fumo 3)- dislipidemia con col tot > 250 HDL < 45 LDL > 155 4)- familiarit per eventi cardiovascolari in et precoce 5)- obesit addominale (circonferenza > 102 cm nei maschi e > 88cm nelle donne) 6)- valore della Proteina C Reattiva (> 1mg/dl) 7)- diabete mellito (?)
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I soggetti definiti 'pre-ipertesi' non necessitano di trattamento farmacologico, con lesclusione dei pazienti con diabete o malattia renale cronica. La 'pre-ipertensione' richiede cambiamenti nello stile di vita perdita del peso eccessivo svolgere attivit fisica rinuncia al fumo limitare lassunzione di alcolici seguire una dieta a basso contenuto di sodio verdura frutta priva di grassi

e ricca di
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I pazienti con ipertensione di grado 1 dovrebbero avvalersi del trattamento farmacologico.

La motivazione dei pazienti elemento fondamentale per il successo della strategia terapeutica adottata.

I cambiamenti dello stile di vita riducono la pressione sanguigna e favoriscono lefficacia della terapia antipertensiva

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Cause
due tipi di ipertensione arteriosa: una detta "essenziale" e laltra denominata "secondaria".
ESSENZIALE perch non se ne conoscono ancora a fondo le cause rappresenta circa il 95 per cento delle ipertensioni

SECONDARIA perch secondaria a patologie ben definite (per es. le malattie renali) rappresenta circa il 5 per cento delle ipertensioni

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Cause
Sulle cause dell'ipertensione arteriosa essenziale possono essere fatte solo ipotesi. Certamente hanno importanza: aumentato tono del sistema nervoso simpatico diminuita capacit del rene ad eliminare sodio fattori genetici alimentari condizioni di stress sociale sedentariet
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IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA (<10%) Nefropatia parenchimale bilaterale (glomerulonefrite o pielonefrite cronica, malattia policistica del rene, ecc.) Malattia reno-vascolare (occlusione di unarteria renale) Coartazione dellaorta Endocrina: Feocromocitoma Iperaldosteronismo primario Ipertiroidismo Iatrogena: Amine simpaticomimetiche (usate per terapia raffreddore) Cortisone FANS Necessita di terapia specifica

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Conseguenze dellipertensione
E difficile che lipertensione dia inizialmente dei disturbi Spesso ci si accorge dellipertensione dopo anni dalla sua insorgenza e talvolta occasionalmente.

Solo in alcune situazioni, la pressione alta, d segni di s: quando si innalza di molto e rapidamente (crisi ipertensiva). In questultimo caso i sintomi possono essere: mal di testa improvviso (pulsante e interessante il capo globalmente), sensazione di testa pesante, ronzii alle orecchie, vertigini.
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Conseguenze dellipertensione Dal suo perdurare si hanno danni a carico di:

reni

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Conseguenze dellipertensione
A livello del cuore unelevata pressione arteriosa pu provocare Ipertrofia con possibile scompenso emodinamico. Inoltre laumento della massa cardiaca espone a maggior rischio di ischemia cardiaca e morte cardiaca improvvisa. Inizialmente si puo osservare mancanza di respiro durante la notte (con necessit di mettersi seduti per respirare meglio), oppure durante sforzi fisici, e comparsa di gonfiore alle gambe.

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Conseguenze dellipertensione
Sul rene lipertensione pu produrre una progressiva riduzione della funzionalit renale con perdita di proteine nelle urine e riduzione della quantit di urine fino ad avere, in casi molto seri, insufficienza renale.

I disturbi a carico del cervello, infine, possono manifestarsi o come eventi acuti e drammatici quali lictus oppure con una lenta e graduale perdita di alcune funzioni come la memoria,

lattenzione, la concentrazione, lorientamento spaziotemporale.

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18:59

18:59

Renina: enzima proteolitico secreto nel circolo ematico dalle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare

Il rene assicura il controllo a lungo termine della pressione sanguigna

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La terapia antipertensiva si avvale attualmente di varie classi di farmaci.

Sono farmaci che riducono la pressione arteriosa, tuttavia la loro azione solo sintomatica. Non si pu guarire dall'ipertensione perch nel 90% dei casi le sue cause sono sconosciute. L'assunzione dei farmaci, una volta iniziata, dura per tutta la vita.

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18:59

Le classi principali di farmaci antipertensivi - diuretici, (-bloccanti), calcioantagonisti diidropiridinici, ACE-inibitori, bloccanti recettoriali dellAT II - sono tutte indicate come scelte terapeutiche con cui iniziare e proseguire il trattamento Identificare una classe come prima scelta di relativa importanza vista la frequente necessit di associare due o pi farmaci Tali farmaci si differenziano per per alcuni specifici effetti farmacologici con conseguenti indicazioni differenti Tollerabilit diversa da paziente a paziente

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Il senso delle associazioni di farmaci

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ANTIPERTENSIVI
Diuretici

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DIURETICI
Aumentano il flusso urinario e lescrezione dello ione Na+ e vengono utilizzati per ripristinare il volume e/o la composizione dei liquidi corporei in diverse condizioni cliniche: ipertensione, insufficienza cardiaca e renale, edema In base al meccanismo dazione Osmotici (mecc. aspecifico) Inibitori dellanidrasi carbonica (enzima) Diuretici dellansa (trasportatore) Tiazidici (trasportatore) Risparmiatori di potassio (canale; recettore) 18:59

SISTEMI TUBULARI DI TRASPORTO E SITI DAZIONE DEI DIURETICI

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In base allintensita delleffetto

1. A DEBOLE INTENSITA DAZIONE
- inibitori dellanidrasi carbonica - diuretici osmotici - diuretici risparmiatori di potassio

2. A MEDIA INTENSITA DAZIONE

- diuretici tiazidici

3. AD ALTA INTENSITA DAZIONE

- diuretici dellansa
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NaCl e il principale responsabile dei volumi extracellulari La maggior parte delle azioni cliniche dei diuretici e finalizzata alla riduzione di questi fluidi conseguentemente alla riduzione del contenuto corporeo di NaCl La somministrazione cronica di un diuretico porta ad una carenza di Na+ corporeo ma la natriuresi tende a esaurirsi nel tempo poiche i meccanismi renali tendono a compensare (sistema simpatico e renina-angiotensina-aldosterone)

Freno diuretico

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DIURETICI A DEBOLE INTENSITA DAZIONE DIURETICI OSMOTICI

AZIONE ASPECIFICA Sono farmaci filtrati dal glomerulo che vengono scarsamente riassorbiti lungo il tubulo renale e sono relativamente inerti dal punto di vista farmacologico. Per questione di pressione osmotica, la presenza di molecole nel lume tubulare richiama acqua dallo spazio interstiziale. In seguito al maggior volume la concentrazione di Na+ diminuisce, e quindi il riassorbimento del Na+ si riduce (non e il solo meccanismo!). Il richiamo di acqua dai compartimenti intracellulari causa un aumento dei liquidi interstiziali che induce un aumento del flusso di sangue renale. Si ha un aumento dellescrezione urinaria praticamente di tutti gli ioni

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18:59

USI CLINICI
Insufficienza renale acuta da varie cause Riduzione delledema cerebrale dopo infarto Pre e post interventi di neurochirurgia (riduzione delledema) Glaucoma acuto (aumentano la P. osmotica nel plasma e estraggono lacqua dallocchio e cervello)

CONTROINDICATI nello scompenso cardiaco (laumento dei liquidi interstiziali puo portare ad edema polmonare conclamato)

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INIBITORI DELLANIDRASI CARBONICA

ACETAZOLAMIDE (DIAMOX) METAZOLAMIDE DICLORFENAMIDE

Agiscono sul tubulo contorto prossimale, ma l'enzima (anidrasi carbonica) presente anche sul dotto collettore. Determina diminuita secrezione nel lume di H+, che quindi non viene scambiato con Na+, inoltre ioni Bicarbonato e potassio.

TIPO IV TIPO II

Hanno un effetto diuretico blando (possibilita di recupero a valle)

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18:59

USI CLINICI
Glaucoma ad angolo aperto (riduce la produzione di umor acqueo, probabilmente bloccando lanidrasi carbonica nel corpo ciliare dellocchio).

Edema - Alcalosi metabolica Coadiuvante antiepilettici (facilita la sintesi di GABA) EFFETTI COLLATERALI Perdita di potassio e bicarbonato: possono scatenare quadri di acidosi metabolica (dopo 42-78 h) Formazione di calcoli o coliche ureterali per la precipitazione di sali di fosfato di calcio nelle urine alcaline Dal punto di vista chimico sono sulfonamidi, quindi hanno una 18:59 potenziale tossicit midollare e cutanea

..altri farmaci
Inibitori dellanidrasi carbonica

Beta-bloccanti (timololo) 2-agonisti (clonidina, apraclonidina, brimonidina)

Analoghi delle PG SAFLUTAN(Tafluprost) latanoprost (attivano il deflusso) 1-antagonisti miotici

Esistono associazioni (Timicon: Timololo + Pilocarpina) 18:59

2. DIURETICI A MEDIA INTENSITA DAZIONE

Diuretici tiazidici e simil-tiazidici CLOROTIAZIDE, TRICLORMETIAZIDE, INDAPAMIDE, CLORTALIDONE

Dal punto di vista chimico sono delle SULFONAMIDI. Agiscono sul tubulo convoluto distale

Agiscono anche sul tubulo prossimale, forse perch, essendo sulfonamidi, sono in grado di agire come inibitori dellanidrasi carbonica.

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Effetto max per os in ca 4-6 ora

Giorni alterni

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TUBULO CONTORTO DISTALE

Trasporto elettricamente neutro di Na+ e Cl-.
LUMEURINE
TUBULO CONTORTO DISTALE

INTERSTIZIOSANGUE

Na+ Na+ ClATP K+ Ca2+ Ca2+ Na+

Il K+ non riattraversa la membrana apicale

Il Ca2+ riassorbito tramite un canale ed uno scambiatore Na-Ca

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Diuretici tiazidici
Agiscono inibendo il riassorbimento del sodio e del cloro all'inizio del tubulo distale. Inibizione del simporto Na-Cl In seguito al legame che le tiazidi formano con il sito di legame per il cloro
LUMEURINE
TUBULO CONTORTO DISTALE

INTERSTIZIOSANGUE

Na+ Na+ ClATP K+ Ca2+ Ca2+ Na+

(Sotto controllo PTH)

favorendo cos la natriuresi e la diuresi

volume dei liquidi extracellulari

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portata cardiaca

Farmacocinetica
Assorbiti bene a livello intestinale, eliminati per filtrazione e secrezione attiva nel TCP. Idroclorotiazide (Esidrex) t/2 6-14 ore. Clortalidone (Igroton) t/2 53-89 ore. Indapamide (Indaflex) t/2 14 ore. Metolazone (Zaroxolyn) t/2 14 ore.

Indicazioni
Idroclorotiazide, Clortalidone ipertensione non complicata, insufficienza cardiaca congestizia. Indapamide, Metolazone ipertensione complicata da insufficienza renale, edemi
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18:59

Tiazidici
Nel corso del trattamento cronico
si assiste

riduzione delle resistenze vascolari periferiche

che si associa

diminuita reattivit vascolare a vari stimoli pressori quali le catecolamine e l'angiotensina

Questo effetto antipertensivo si stabilizza dopo 3-4 settimane di trattamento

ed

duraturo nel tempo

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tendendo a normalizzare la pressione in circa la met dei pazienti con ipertensione arteriosa di grado lieve-moderato.

EFFETTI COLLATERALI ipokaliemia perdita di Mg++ e di Clipercalcemia (sembra per effetto diretto sul tubulo prossimale) ed iperuricemia ridotta tolleranza al glucosio, forse legata allipokaliemia (liperglicemia scompare se viene somministrato K+) effetti gastrointestinali e neurologici di scarsa importanza

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3. DIURETICI A FORTE INTENSITA DAZIONE DIURETICI DELLANSA

Furosemide, bumetanide, acido etacrinico e piretanide inibiscono il riassorbimento di sodio, potassio e cloro a livello del tratto ascendente spesso dell'ansa di Henle.

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Sono legati alle pt per cui secreti

Effetto per os in ca 1 ora

1/die

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ANSA DI HENLE
A
Meccanismi di trasporto che si hanno nellansa di Henle
LUMEURINE
TRATTO ASCENDENTE SPESSO

INTERSTIZIOSANGUE

Na+

Na+ ATP K+

B
Il co-trasportatore Na+ /K +/2Cl elettricamente neutro (due cationi e due anioni sono cotrasportati). La sua azione porta ad accumulo di K+ all'interno della cellula dato che anche l' ATPasi Na+/K+ continua ad introdurre potassio nella cellula (dal polo basolaterale).
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K+ 2Cl-

D
ll potenziale elettrico positivo luminale crea parte della forza indispensabile per il riassorbimento dei cationi bivalenti (Mg2+, Ca2+) per via paracellulare (tra le cellule).

(+)
Potenziale

K+

K+ Cl -

Mg 2+, Ca2+

Questo porta ad una retrodiffusione di K + nel lume tubulare ed allo sviluppo di un potenziale positivo intraluminale.

Diuretici dellansa
inibizione cotrasporto Na+-K+-ClLUMEURINE
TRATTO ASCENDENTE SPESSO

INTERSTIZIOSANGUE

-) riducono il riassorbimento sia di Na+ che di CI-) diminuiscono il potenziale attraverso il tubulo normalmente positivo a livello del lume che deriva dal ricircolo del K+. -) minore riassorbimento dei cationi bivalenti nell'ansa. -) aumento dell'escrezione di Mg2+ e di Ca2+ insieme al Na+ che di CI-

Na+ K+ 2ClATP

Na+

K+

(+)
Potenziale

K+

K+ Cl -

Mg 2+, Ca2+

Att.ne Siccome il Ca2+ attivamente riassorbito nel tubulo contorto distale, i diuretici dell'ansa generalmente non causano ipocalcemia. MA PUO INDURRE IPOMAGNESEMIA

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USI CLINICI Ipertensione edema polmonare acuto scompenso cardiaco congestizio in fase avanzata; edemi gravi di varia origine (ascite)
EFFETTI COLLATERALI

grave ipokaliemia fino a provocare aritmie perdita di Mg++ (pu provocare aritmie) ototossicit, che inizia con ronzii e lieve perdita delludito, fino ad arrivare a sordit talvolta irreversibile se la terapia continua (forse per interazione sugli elettroliti nellorecchio interno)

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DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO

Inibitori del canale Na+ epiteliale renale: AMILORIDE - TRIAMTERENE

Antagonisti dei recettori per laldosterone: SPIRONOLATTONE, CANRENOATO DI K+

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Spironolattone

Canrenoato di potassio

TUBULO COLLETTORE
Il tubulo collettore responsabile solo del 2-5% del riassorbimento dell'NaCI nel rene. Tuttavia svolge un ruolo importante nella funzione fisiologica renale infatti

come sito finale del riassorbimento del NaCI

responsabile della concentrazione finale di Na+ nell'urina.

Inoltre il tubulo collettore il sito nel quale i mineralcorticoidi esercitano un'elevata attivit.

Infine il tubulo collettore il sito principale di secrezione del potassio dal rene, ed quindi questo il sito dove si verificano le variazioni

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nel metabolismo del potassio indotte dai diuretici.

La membrana apicale delle cellule principali del tubulo collettore non contiene sistemi di trasporto contemporaneo di Na+ ed altri ioni

I diuretici che agiscono a monte del tubulo collettore aumentano la quantit di Na+ che vi arriva e aumentano la secrezione di K+. Inoltre, se il Na+ arriva al tubulo collettore con un anione come il bicarbonato, che non pu essere riassorbito tanto facilmente come il CI-, il potenziale negativo intraluminale aumentato, e sar sempre pi aumentata la secrezione di K+.

>>>

Contiene canali ionici distinti per Na+ e K+.

(-)

Questo il meccanismo della perdita di K+ indotta dalla maggior parte dei diuretici.

1) La forza che guida l'entrata di Na+ nelle cellule principali >>> a quella che porta K+ fuori. 2) Riassorbimento di Na+ predomina nel lume potenziale elettrico negativo. 18:59

Il potenziale elettrico negativo intraluminale guida il CI- nel sangue per via paracellulare, e fuoriuscita del K+ dalle cellule attraverso i canali per il potassio della membrana apicale.

Il riassorbimento di Na+ e la conseguente secrezione di K + sono regolati dall' aldosterone.

>>>>

Questo ormone steroideo, agendo sulla trascrizione genica,

>>>> 18:59

incrementa l'attivit sia dei canali della

membrana apicale che dell ATPasi Na+ /K+ della membrana basolaterale. Tutto ci aumenta il potenziale elettrico transepiteliale e determina un notevole aumento del riassorbimento di Na+ e della secrezione di K+ .

Ormone antidiuretico rende il TC permeabile allH20

Risparmiatori di potassio
Triamterene (2 ore) e Amiloride (6 ore): Inibiscono l'ingresso degli ioni sodio nelle cellule epiteliali del tubulo e quindi riducono la velocit di scambio dei cationi. Il loro effetto non dipende dalla presenza dell'aldosterone. L'azione farmacologica consiste nell'aumento dell'eliminazione del sodio e nel risparmio di potassio. Spironolattone: antagonista aldosterone inibizione pompa e proteina canale Effetto in alcuni gg!

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USI CLINICI Amiloride e triamterene di per s sono diuretici poco potenti. Causano ritenzione di potassio e sono perci usati come alternativa, pi efficace, al supplemento di potassio, quando vengono somministrati tiazidici o diuretici dellansa. Naturalmente durante la terapia con diuretici risparmiatori di potassio, a causa del pericolo di iperpotassiemia, non si devono somministrare sali di potassio, come invece necessario qualora si impieghino dei natriuretici.

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Diuretici - Ipertensione
Sono farmaci largamente impegati nel trattamento dell'ipertensione arteriosa. Indicati come trattamento di scelta dell'ipertensione e posti al primo gradino dell'intervento terapeutico. Le classi di diuretici utilizzabili nel trattamento dell'ipertensione sono

Nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa

Si preferisce

Nei pazienti ipertesi con insufficienza renale

Si preferisce

diuretici tiazidici

diuretici dell'ansa

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Inizialmente i diuretici abbassano la pressione riducendo il volume ematico e la gittata cardiaca. Dopo 6-8 settimane la gittata cardiaca torna ai valori normali, mentre diminuiscono le resistenze vascolari periferiche. Forse il Na+ concorre alle resistenze periferiche aumentando la rigidita vasale Alcuni diuretici (forse) hanno un effetto vasodilatante diretto Nella maggior parte dei pazienti i diuretici sono efficaci nellabbassare la pressione di 10-15 mm di Hg Nelle ipertensioni gravi sono associati ad altri farmaci
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I diuretici tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone, indapamide, metolazone) sono largamente usati come antipertensivi di primo impiego e hanno dimostrato di ridurre morbilit e mortalit, specialmente ictus fatale e non fatale. A dosaggio elevato (equivalente a 50-100 mg di idroclorotiazide) possono causare diversi effetti metabolici indesiderati soprattutto deplezione di potassio e magnesio, riduzione della tolleranza al glucosio, battiti ectopici ventricolari e aritmie maggiori e impotenza. Questi possono essere minimizzati assumendo dosi pi basse (equivalenti a 6,25-25 mg di idroclorotiazide). I diuretici a basse dosi rimangono efficaci non solo per abbassare i livelli pressori, ma anche per ridurre morbilit e mortalit cardiovascolare. Ci dimostrato con trials clinici anche negli anziani, dove si ha il beneficio aggiuntivo di aumentare la densit ossea. I tiazidici pi impiegati come antipertensivi sono idroclorotiazide e clortalidone, che sono per poco efficaci nellipertensione complicata da insufficienza renale, dove possono essere utili invece indapamide e metolazone.
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I diuretici dellansa (acido etacrinico, bumetanide, furosemide, torasemide) non dovrebbero essere usati come antipertensivi in monoterapia, vista la breve durata della loro azione natriuretica a cui fa seguito un periodo di riassorbimento del sodio. Tuttavia, essi si dimostrano particolarmente indicati in pazienti edematosi in condizioni di ridotta funzione renale come nello scompenso cardiaco e nelle nefropatie in genere. Particolarmente efficace laggiunta di un diuretico dellansa alla terapia di pazienti ipertesi non adeguatamente controllati con uno o due altri farmaci antipertensivi, specie se entrambi vasodilatatori.

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I diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, canrenone, spironolattone, triamterene) hanno minima efficacia come antipertensivi in monoterapia, ma hanno invece una indicazione elettiva oltre che nelliperaldosteronismo primario, anche in quello secondario dello scompenso cardiaco. Vengono frequentemente associati ai tiazidici (in dosi equivalenti a 12.5-25 mg di spironolattone), soprattutto negli anziani dove la prevenzione della deplezione di potassio e magnesio si pu tradurre in una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari. Daltra parte possono contribuire a determinare una iperpotassiemia, particolarmente nella compromissione renale ed in associazione ad ACE-inibitori e sartani. Nello scompenso cardiaco lo spironolattone in grado di ridurre la mortalit se associato a diuretico dellansa, digossina ed ACE-inibitore. I diuretici sono economici e risultano particolarmente efficaci in associazione con altri antipertensivi (risparmiatori di potassio e ACEinibitori). Il loro impiego come prima scelta sconsigliabile solo nei pazienti con gotta o ipertrofia prostatica.
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