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CONCOURS

MEDICAL

FORMATION

Dpistage des troubles


schizophrniques dbutants Rle du gnraliste
Traiter le plus prcocement possible est essentiel pour tenter damliorer le pronostic de la schizophrnie. Mais les symptmes de dbut ne sont pas spcifiques. Lentourage joue un rle crucial.

Hlne VERDOUX, Audrey COUGNARD


Univ. Victor Segalen, Bordeaux-2

es mdecins gnralistes jouent un rle cl dans lidentification et laccs aux soins prcoce des sujets atteints dune schizophrnie, dbutante en particulier. Les tudes portant sur des adolescents ou des adultes jeunes montrent que le dlai entre lapparition des premiers symptmes psychotiques et linstauration dun traitement adapt est de plusieurs mois, voire de plusieurs annes (11). De plus, ces tudes suggrent que le pronostic pourrait tre dautant plus dfavorable que ce dlai est plus long (6). Malgr les progrs pharmacologiques accomplis lors des dernires dcennies, la schizophrnie est encore trop souvent gnratrice de handicap svre, en particulier du fait de son retentissement sur les capacits dinsertion socio-professionnelle. La mise en place le plus prcoce possible dun traitement adapt est donc essentielle pour tenter damliorer le pronostic des personnes souffrant de schizophrnie.

BSIP/NIH/SCIENCE SOURCE

Schizophrnie (petscan). Limagerie nest utilise que dans le cadre de programmes de recherche.

PSYCHOSE NON TRAITE : UNE PRIODE HAUT RISQUE


La schizophrnie commence le plus souvent par une phase prodromique caractrise par des symptmes non spcifiques (encadr 1), pouvant durer plusieurs annes avant lapparition des symptmes psychotiques (encadr 2). Lmergence de symptmes psychotiques est une
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exprience psychique dramatique pour la personne qui subit linvasion de son psychisme par des phnomnes angoissants et incontrlables, tels que des hallucinations auditives, la transformation de lenvironnement en un univers hostile et incomprhensible, le sentiment de perte didentit et de fragmentation psychique. La souffrance et la dtresse de lentourage face leffondrement psychique de leur enfant, conjoint ou ami(e) sont aussi consi05-05-2004

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repli, la mfiance, la dsorganisation psychique, il ny a pas le plus souvent de demande daide par la personne elle-mme, ou elle est inadapte. Lentourage joue ici un rle crucial, mais sa demande daide nest pas non plus toujours adquate, du fait de lincomprhension lie une mconnaissance de ces troubles, de la culpabilit, du rejet, de la honte lie la stigmatisation sociale des maladies mentales. Les tudes conduites sur les filires daccs aux soins des sujets souffrant de troubles psychotiques dbutants montrent que le premier interlocuteur est le plus souvent le gnraliste, et que la majorit des personnes consultent au moins une fois un gnraliste dans leur parcours (1, 4, 5). Les rsultats prliminaires dune tude actuellement en cours en Aquitaine, dans le cadre du rseau rgional de recherche en sant publique INSERM, confirment la frquence leve de contacts avec les mdecins gnralistes dans les psychoses dbutantes. Sous limpulsion de lexprience pilote mise en place en Australie par P. McGorry et son quipe, des programmes de dpistage prcoce sont actuellement en cours de dveloppement dans de nombreux pays europens (Allemagne, Royaume-Uni, Norvge, Danemark, Suisse, etc.) (3, 7, 12). Schmatiquement, ces programmes reposent sur la constitution dun rseau entre une quipe soignante spcialise dans les troubles psychotiques dbutants et les diffrents acteurs de sant non psychiatres intervenant dans les filires daccs aux soins, en particulier les mdecins gnralistes. notre connaissance, il nexiste pas encore de programme de dpistage structur comparable en France.

1/Symptmes prodromiques les plus frquents


Difficults de concentration Manque de motivation et dnergie G Humeur dpressive G Troubles du sommeil G Anxit G Isolement social/repli sur soi G Mfiance G Dtrioration du fonctionnement social G Irritabilit
G G

Daprs rf. 7.

2/Symptmes psychotiques selon la dfinition de lOMS


G Hallucinations, quel que soit le mode sensoriel Ides dlirantes G Troubles marqus du cours de la pense et du langage (incohrence, barrages, nologismes, discours incomprhensible) autres que les troubles lis un ralentissement ou une acclration psychique G Troubles psychomoteurs marqus (ngativisme, mutisme ou stupeur, excitation catatonique, attitudes imposes ou inhabituelles maintenues pendant de longues priodes) autres quun ralentissement ou une acclration motrice G Comportement bizarre ou grossirement inappropri (parler ou rire tout seul, avoir des comportements incomprhensibles pour les autres, perte des barrires sociales)

drables. Hormis la souffrance directement gnre par les symptmes psychotiques, les conduites risque sont trs frquentes au cours de cette priode : prise de toxique, problmes avec la police, comportement dangereux pour autrui. Le risque suicidaire doit tre particulirement soulign, puisque le suicide est responsable de un quart un tiers de la mortalit de ces patients. Les premires annes dvolution des troubles reprsentent la priode risque maximal (8). Le retentissement sur linsertion scolaire des adolescents est majeur au cours de la phase prodromique, avec un risque de dscolarisation, nuisant linsertion socio-professionnelle ultrieure de manire souvent irrversible.

COMMENT IDENTIFIER UNE SCHIZOPHRNIE DBUTANTE ?


Lidentification prcoce dun trouble psychotique dbutant en mdecine gnrale se heurte plusieurs obstacles. Le premier est li au fait que ces troubles ont une incidence faible (1 pour 10 000 personnes par an), et les mdecins gnralistes sont donc rarement confronts dans leur pratique quotidienne un trouble schizophrnique dbutant. Le deuxime est nettement plus complexe. La mise en vidence de symptmes prodromiques et psychotiques repose exclusivement sur un examen clinique, car on ne dispose lheure actuelle daucun marqueur paraclinique valide et fiable. Les symptmes prodromiques (encadr 1) sont aspcifiques, et relativement frquents chez des adolescents de la population gnrale indemnes de troubles psychiatriques. Sils sont isols, ils ne peuvent donc tre utiliss pour identifier les sujets qui ont un risque de dvelopper un trouble psychotique ultrieur. Lidentification des sujets en phase prclinique reste donc actuellement du
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FILIRES DACCS AUX SOINS DANS LES TROUBLES PSYCHOTIQUES DBUTANTS


Le premier contact avec un mdecin dune personne souffrant de schizophrnie est gnralement laboutissement dun long processus. Du fait des difficults de communication inhrentes au trouble lui-mme, lies au
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domaine de la recherche, et aucune recommandation ne peut tre faite concernant la pratique clinique, aussi bien pour les gnralistes que pour les psychiatres. En ltat actuel des connaissances, le dpistage des troubles schizophrniques doit donc se limiter lidentification le plus prcoce possible des sujets prsentant des symptmes psychotiques avrs. On dispose actuellement dinstruments standardiss, qui sont des entretiens diagnostiques structurs, mais qui, du fait de leur lourdeur, ne sont gure utilisables en mdecine gnrale. Il nexiste aucun instrument spcifique valid pour le dpistage des troubles psychotiques dbutants en mdecine gnrale (2), comme il peut en exister par exemple pour la dpression. Dans une tude conduite en collaboration avec le Rseau Sentinelle Aquitaine (10), nous avons utilis un autoquestionnaire (encadr 3) permettant didentifier des symptmes psychotiques chez des sujets de la population gnrale. Cette tude a dmontr que les patients acceptent dans leur grande majorit de rpondre des questions pouvant tre a priori considres comme gnantes ou embarrassantes, et que le mdecin gnraliste pourrait donc hsiter poser directement. Il est toujours possible de rechercher lexistence dides dlirantes et dhallucinations, si lon explique la personne concerne que ces questions font partie de lexamen mdical, et sont poses de manire systmatique toutes les personnes dans la mme situation. Lauto-questionnaire dcrit prcdemment nest pas utilisable dans une perspective de dpistage au sens strict du terme, dans le sens o il nexiste pas de score seuil permettant didentifier avec de bonnes sensibilit et spcificit un sujet risque. Cependant, les questions peuvent tre utilises dans la pratique quotidienne, lorsquil est ncessaire dexplorer la prsence dides dlirantes dans un entretien clinique.

3/E.R. Peter et coll. Delusion Inventory (PDI)1


1 Avez vous dj eu limpression que des gens semblaient insinuer des . choses votre sujet ou tenaient des propos avec un double sens ? Non Oui (cocher la rponse de votre choix) Si non, passer la question suivante Si oui, entourer les chiffres qui dcrivent le mieux ce que vous ressentez Cela ne mangoisse pas Cela mangoisse beaucoup Je ny pense presque jamais Jy pense tout le temps Je ne crois pas que cest vrai Je suis certain(e) que cest vrai 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5

2. Avez vous dj eu limpression que lon disait la tl ou que lon crivait dans les journaux des choses spcialement pour vous ? 3. Avez-vous dj eu limpression que certaines personnes ntaient pas ce quelles semblaient tre ? 4. Avez-vous dj eu limpression que lon cherchait volontairement vous nuire ? 5. Avez-vous dj eu limpression quil y avait un complot dirig contre vous ? 6. Avez-vous dj eu limpression que vous tiez quelquun de trs important ou que vous tiez destin(e) devenir quelquun de trs important ? 7. Avez-vous dj eu limpression que vous tiez quelquun de spcial, hors du commun ? 8. Avez-vous dj eu limpression que vous tiez tout particulirement proche de Dieu ? 9. Vous est-il dj arriv de penser que les gens peuvent communiquer par tlpathie ? 10. Avez-vous dj eu limpression que des appareils lectriques, comme des ordinateurs, pouvaient influencer distance vos penses ? 11. Avez-vous dj eu limpression davoir t dune certaine manire lu(e) par Dieu ? 12. Est-ce que vous croyez aux pouvoirs de la sorcellerie, au vaudou, ou aux sciences occultes ? 13. Est-ce que vous tes souvent procup(e) par lide que votre conjoint(e) puisse tre infidle ? 14. Avez-vous dj eu limpression davoir commis plus de pchs que la plupart des gens ? 15. Avez-vous dj eu limpression que les gens vous regardaient bizarrement cause de votre apparence ? 16. Avez-vous dj eu limpression de navoir plus aucune pense dans la tte ? 17. Avez-vous dj eu limpression que la fin du monde tait proche ? 18. Avez-vous dj eu limpression davoir dans votre tte des penses que vous ne reconnaissiez pas comme les vtres ? 19. Est-ce que vos penses ont dj t si intenses que vous avez craint que dautres personnes puissent les entendre ? 20. Avez-vous dj eu limpression dentendre vos penses rptes comme par

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SCHIZOPHRNIE DBUTANTE EN PRATIQUE
Il ne sagit pas ici de donner une conduite tenir dtaille face une personne prsentant une possible schizophrnie dbutante, mais plutt dvoquer quelques piges diagnostiques et thrapeutiques viter. Ne jamais banaliser lexistence de symptmes psychotiques Si lexistence de symptmes psychotiques est suspecte lexamen clinique ou par les informations fournies par les proches, il ne faut jamais les banaliser, et viter les attitudes attentistes ( wait and see ). Des ides bizarres et des comportements inadapts ne doivent pas tre mis sur le compte dune crise dadolescence , suppose disparatre spontanment, surtout sil existe un retentissement psychosocial (repli sur soi, altration de linsertion scolaire et professionnelle). En cas de doute, il est donc prfrable davoir recours par excs un avis spcialis, en choisissant de prfrence un psychiatre qui, de par son orientation thrapeutique, prend en charge de manire rgulire des patients atteints de troubles psychotiques. Ne pas mettre de jugement concernant les ides dlirantes Il est important de ne pas mettre de jugement en terme de vrai/faux concernant les ides dlirantes rapportes par le patient. Par dfinition, une ide dlirante nest pas une erreur de jugement, et nest donc pas accessible une argumentation logique. Une exprience dlirante et hallucinatoire est vcue comme relle par le patient, et cela mme si le degr de conviction peut varier. Il faut donc tenter de rester neutre quand un patient exprime une ide dlirante, en vitant deux cueils, dune part de faire semblant de partager le dlire pour mettre en confiance la personne (comment expliquer ensuite que ces symptmes ncessitent un traitement ?), et dautre part de lui dire que ses propos nont pas de sens (commentaire quil ou elle a dj eu le plus souvent loccasion dentendre, et qui risque daggraver sa rticence). Ne pas attribuer lapparition de symptmes psychotiques exclusivement lusage de drogues Si la personne consomme des toxiques, tels que le cannabis et lecstasy, il faut faire attention ne pas attribuer lapparition de symptmes psychotiques exclusivement ces substances, en particulier si ces symptmes sont persistants. La survenue dun pisode psychotique lors de la consommation de toxique rvle souvent une vulnrabilit psychotique prexistante et/ou le fait que la personne souffrant dune schizophrnie dbutante peut utiliser des substances illicites en automdication pour ses symptmes psychotiques. Les symptmes psychotiques doivent tre valus, et si besoin est traits, indpendamment de lexistence ou non dune consommation de substance. Ne pas donner demble un diagnostic prcis Face un adolescent ou un adulte jeune prsentant des symptmes psychotiques qui ncessitent un traitement,
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il est souvent trs difficile, mme pour les spcialistes, de porter demble un diagnostic prcis. Seule lvolution permet le plus souvent de trancher entre les diffrents types de troubles : trouble psychotique bref (correspondant la classique bouffe dlirante aigu des nosographies traditionnelles franaises), troubles de lhumeur de type dpressif ou maniaque avec caractristiques psychotiques ( manie dlirante ou mlancolie dlirante ), schizophrnie, trouble schizo-affectif, trouble dlirant chronique Du fait de ces incertitudes, il est donc recommand de ne pas donner demble un diagnostic prcis la personne et son entourage. Cest dans ce sens que lon a plutt tendance utiliser lexpression premier pisode psychotique plutt que premier pisode schizophrnique . Reprer si les symptmes psychotiques sassocient ou non des symptmes thymiques Indpendamment de ltiquetage diagnostique, il est en revanche essentiel de reprer si les symptmes psy-

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Lessentiel

I Les mdecins gnralistes ont un rle essentiel dans lidentification prcoce des troubles psychotiques. Un accs plus rapide des soins adapts diminue les consquences court terme de la psychose non traite (risque suicidaire, dsinsertion, prise de toxique), et pourrait aussi contribuer amliorer le pronostic long terme.

I Il ne faut pas hsiter rechercher lexistence dides dlirantes et dhallucinations en posant des questions directes, en expliquant la personne concerne que ces questions font partie de lexamen mdical et sont poses de manire systmatique toutes les personnes dans la mme situation. I Des ides bizarres et des comportements inadapts ne doivent pas tre systmatiquement mis sur le compte dune crise dadolescence , suppose disparatre spontanment, surtout sil existe un retentissement psychosocial (repli sur soi, altration de linsertion scolaire et professionnelle). I Chez un adolescent consommateur de

toxiques, attention ne pas attribuer lapparition de symptmes psychotiques exclusivement ces substances, en particulier si ces symptmes sont persistants.

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chotiques sassocient ou non des symptmes thymiques, car la conduite tenir sera diffrente (par exemple, indication dantidpresseur ou de thymorgulateur). Il ny a pas dindication pour mettre en place en urgence un traitement antipsychotique spcifique Les traitements antipsychotiques ont un dlai daction de plusieurs semaines sur les symptmes psychotiques, et nont quune action aspcifique de sdation/anxiolyse au cours des deux trois premires semaines. Sil est urgent de traiter les symptmes tels que anxit massive, excitation ou agitation avec risque de passage lacte, par des neuroleptiques sdatifs ou des benzodiazpines fortes doses, il ny a pas dindication pour mettre en place en urgence un traitement antipsychotique spcifique. Celui-ci peut tre prescrit de manire diffre, une fois que la situation durgence est contrle. Lhospitalisation est souvent indispensable si le patient refuse tous les soins, et/ou sil est socialement isol Lidentification prcoce dun trouble psychotique a pour objectif de favoriser la mise en place dun traitement en ambulatoire. On peut viter ainsi le recours lhospitalisation sous contrainte en urgence, dans une ambiance souvent dramatique, comme mode de premier contact avec les soins psychiatriques, et amliorer ladhsion ultrieure aux soins. Lhospitalisation est souvent indispensable si le patient refuse tous les soins, et/ou sil est socialement isol, en recourant au besoin une hospitalisation sous contrainte (hospitalisation la demande dun tiers, voire hospitalisation doffice).

Ce livre fait le point sur ltat de la recherche dans la gntique de la schizophrnie. Lexistence dune concentration familiale de la schizophrnie est classiquement admise, mais aucun gne majeur ne peut tre impliqu. Il sagit donc probablement dune transmission multifactoriel seuil. Pour en savoir plus sur lpidmiologie, le mode de transmission, les gnes suspects, linfluence de lenvironnement et la recherche de marqueurs de vulnrabilit, on peut se plonger dans ce petit ouvrage, dont le langage est trs accessible.
Ch.P.

Remerciements
Ce travail a t effectu dans le cadre du rseau rgional INSERM de recherche en sant publique Troubles psychotiques dbutants : incidence, filires daccs aux soins et valuation de la faisabilit de programmes de dpistage prcoce .

CONCLUSION
Les gnralistes sont des acteurs cls dans lducation la sant des personnes de la population gnrale. La lutte contre la stigmatisation sociale de la maladie mentale en gnral, et des troubles psychotiques en particulier, est actuellement reconnue comme une priorit de sant publique par lOMS. Les gnralistes ont un rle central jouer dans cette lutte, en transmettant au grand public des informations en accord avec les donnes actuelles de la littrature sur ces troubles, et des reprsentations non stigmatisantes pour les patients et les membres de leur famille. I 4 0 8 2 7 6
A U T E U R S H. Verdoux, PU-PH, service universitaire de psychiatrie et EA 3676, IFR de sant publique, A. Cougnard, Dr pidmiol., EA 3676, IFR de sant publique Universit Victor Segalen, Bordeaux-2, hpital Charles Perrens, 121, rue de la Bchade, 33076 Bordeaux cedex E-mail : helene.verdoux@ipso.u-bordeaux2.fr Tome 126-17

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