TEP obstruccin de una o ms arterias pulmonares principales o perifricas, producida por un

mbolo, que en la gran mayora de los casos se origina en las extremidades inferiores. Alta mortalidad, es un diagnostico de descarte. Mortalidad global 30% con anticoagulantes 8-10%. El 90% de las embolas pulmonares se originan de trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores, venas uterinas, prostticas, renales, de extremidades superiores o directamente de las cavidades derechas del corazn. FACTORES DE RIESGO Triada de Virchow: PRIMARIOS Hipercoagulabilidad Estasis circulatorio Dficit de antitrombina Desfibrinogenemia Injuria Endotelial congnita hiperhomocisteinemia anticuerpos antifosfolipidos deficiencia de protena C yS deficiencia de plasmingeno deficiencia de factor XII

La

inmovilizacin prolongada, las cirugas, traumas, fracturas, cncer, Sndrome nefrotico, uso de ACO, edad avanzada, stroke, insuficiencia venosa crnica, embarazo, puerperio y viajes largos.

Fisiopatologa:
alveolar. Efectos respiratorios: Aumento del espacio muerto

Broncoconstriccin por disminucion CO2 (Taquipnea e Hipoxia) Prdida de surfactante (atelectasia e infarto pulmonar.) MASIVO TEP Definido con base de perfusin Hipoxemia Exceso en los siguientes de criterios: los territorios sanos (reas de relaciones V/Q bajas), 1. Shock y/o hipotensin. reduccin del GC debido a IC2. Presin arterial sistlica <90 mm Hg. derecha (aumento de la extraccin perifrica de 3. Disminucin de la presin arterial O2, lo que magnifica el V/Q bajo), mm Hg Examen fsico: sistlica >40explicadadurante ms de 15 shunts minutos, no intra o arritmia, por Normal hipovolemia o sepsis. extrapulmonares. TAQUIPNEA y 4. Requerimiento de terapia vasopresora. TAQUICARDIA Sg de IC derecha Desde el punto de vista patolgico, (ing yugular, aumento de implica una obstruccin de la vasculatura pulmonar igual o mayor al 50% o al P2, soplo tricuspdeo) compromiso de dos o ms arterias Cianosis lobares. Frotes pleural/Sg de derrame pleural Signos sospechosos de TVP.

Clnica: DISNEA de origen sbito. Dolor pleurtico Hemoptisis Dolor opresivo retroesternal Sncope Prospective Investigation On Shock
Pulmonary Embolism Diagnosis (Estudio PIOPED)

Tres hallazgos principales del estudio: a) La clasificacin de los pacientes en tres categoras de probabilidad clnica de TEP es bastante precisa, aumentando la prevalencia de TEP con el aumento de la probabilidad clnica (baja, 9%; moderada, 30%; alta,68%) b) El 90% de los pacientes tienen una probabilidad clnica baja o intermedia (es decir, no alta) c) Para un resultado idntico de cintigrama V/Q la prevalencia de TEP vara considerablemente de acuerdo con la probabilidad clnica.

Diagnostico: Probabilid ad clnica Imgenes Dimero D negativo (VPN) es alto. El valor predictivo positivo (VPP) del es bajo pero el valor predictivo (VPN) es alto. Dmero D negativo

BCRD BIRD S en D1 y aVL > 1.5mm Qs en D3 y aVF pero no en D2 eje QRS > 90 Bajo voltaje en derivaciones de extremidades T negativa en D3, aVF y V1-4

Laboratorio Rx de trax Normal Atelectasias, derrame pleural, condensacin pulmonar. GSA Hipoxemia (a/v) Dmero D < 500 ng/mL es predictor NEGATIVO. ECG Signos de sobrecarga de cmaras derechas. ANGIOTAC de trax No invasivo, excelente rendimiento diagnstico, especialmente de TEP centrales, por su alta sensibilidad y especificidad. Alto VPP. OJO: Dilatacin de Cavidades derechas y sg indirectos de HTP. Angiografa pulmonar Invasivo, gold standard. Angiografa pulmonar por RNM (en investigacin) Tratamiento: Anticoagulacin

INDICACION DE TROMBOLISIS: Evidencia de colapso circulatorio o respiratorio. Hipotensin Shock cardiognico Distres respiratorio severo Evidencia de injuria VD Disfuncin VD al ECOCARDIO Tn I Aunque el dmero-D o pro BNP BNP es muy
especfico para la fibrina, la especificidad de la fibrina para la TVP es pobre. Fibrina se produce en una gran variedad de procesos, como cncer, inflamacin, infecciones, necrosis o diseccin artica. Valor predictivo positivo del dmero-D es bajo.

(Debe iniciarse inmediatamente a aquellos pacientes de probabilidad intermedia o

alta.)

Trombolisis (TEP masivos o submasivos de alto riesgo). Trombectoma percutnea o quirurugica. Filtro de VCI Steptokinasa 250 000 UI en bolo ev, luego 100 000 UI/h ev por 12 a 24 h Urokinasa 4400 UI/k en bolo ev, luego 4400 UI/k/h ev por 12 a 24 h Alteplase 100 mg ev por 2 horas

Heparina no fraccionada 80 unidades por kilo y la dosis de mantencin que le va a dejar inicialmente es de 18 unidades por kilo por hora un TTPA unos 1.5 a 2 veces el valor basal. 50 a 70 HBPM el acenocumarol, el famoso Neo-sintrom, traslapar 5 dias minimo con heparina. 3 meses o 6 con Factors de riego, permanente si tiene enfermedad asociada(cancer,)