XIII Congresso Estadual das APAEs

IV Frum de Autodefensores 28 a 30 de maro de 2010 Parque Vila Germnica, Setor 2 Blumenau (SC), BRASIL

A IMPORTNCIA DA ESTIMULAO PRECOCE EM BEBS PORTADORES DE SNDROME DE DOWN

(REVISO DE LITERATURA) Bruna Marturelli Mattos1 Claudia Diehl Forti Bellani2 Resumo Os portadores de patologias neurolgicas como a Sndrome de Down, podem apresentar atraso significativo no seu desenvolvimento neuropsicomotor. Sendo assim, este estudo realizado a partir de reviso de literatura, teve como objetivo descrever a importncia da estimulao precoce no desenvolvimento e aquisio das habilidades motoras de crianas com Sndrome de Down, com base na neuroplasticidade, e na influncia positiva que os pais podem exercer proporcionando um ambiente favorvel ao desenvolvimento global da criana. A fundamentao terica utilizada para a consecuo desse objetivo foi baseada no pensamento de vrios autores e, os dados obtidos com esse trabalho, evidenciam a concordncia entre os autores em relao importncia da interveno precoce nos primeiros anos de vida. Palavras-chave: Sndrome de Down, Estimulao Precoce, Desenvolvimento Motor. Abstract Patients with neurological disorders such as, for example, Down syndrome, may have significant delay in their psychomotor development. Thus, this study from literature review aimed to describe the importance of early stimulation in the development and acquisition of motor skills of children with Down syndrome, based on neuroplasticity, and the positive influence that parents can exercise providing an environment conducive to the development of the child. The theoretical framework used to achieve this goal was based on the thinking of several authors and the data obtained from this work, show the correlation between the authors about the importance of early intervention early in life. Keywords: Down syndrome, Early Stimulation, Motor Development. INTRODUO A Sndrome de Down (SD) ou trissomia do 21, uma anormalidade cromossmica bastante freqente, ocorrida devido a uma carga extra gentica desde o desenvolvimento intrauterino, caracterizando a criana portadora da mesma por toda a sua vida1.

Fisioterapeuta (CESCAGE-PR), Aluna do Curso de Ps Graduao em Neurologia com nfase em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino IBRATE.
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Fisioterapeuta (ULBRA/RS), Mestre em Neurocincias (UFRGS), Docente do Curso de Ps-graduao em Neurologia com nfase em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino - IBRATE. Orientadora do Trabalho.

O portador da SD apresenta algumas caractersticas bastante peculiares como: hiperflexibilidade das articulaes, dificuldades na fala, hipotonia generalizada, pregas epicantais nos olhos, mos com pregas simiescas, lngua protusa, e, prejuzo no desenvolvimento motor. Sendo assim, essas crianas possuem atraso nos principais marcos do desenvolvimento motor, e estes problemas podem ser minimizados atravs da interveno fisioteraputica precoce2, 3. Existem evidncias que o desenvolvimento motor da criana com SD apresenta um atraso nas aquisies de marcos motores bsicos, e isto seria atribudo s alteraes do sistema nervoso decorrentes da sndrome, dificultando a produo e o controle de ativaes musculares apropriadas. importante salientar que, segundo estes autores, alm do atraso nas questes motoras, a criana com SD apresenta dificuldades de adaptao social, de integrao perceptiva, cognitiva e proprioceptiva4. A estimulao precoce ou essencial, tema escolhido para o presente estudo, um tipo de preveno secundria, cujos objetivos so evitar e/ou amenizar distrbios do desenvolvimento neuropsicomotor. O tratamento precoce indicado como uma forma de aumentar a interao do organismo com o ambiente, obtendo respostas motoras prximas ao padro da normalidade e prevenindo a aprendizagem de padres anormais de movimento e postura5. A partir desta pesquisa pretendeu-se mostrar a importncia da estimulao precoce em bebs portadores da SD, auxiliando nas aquisies de suas habilidades e proporcionado maior independncia, dentro de suas limitaes, bem como melhor desempenho social, comprovando, desta forma, os ganhos motores que podem ser compreendidos pelo mecanismo da plasticidade cerebral. Sendo assim, esta pesquisa, foi elaborada com base na reviso de literatura visando buscar referencias que comprovem a importncia da estimulao precoce para o desenvolvimento global dos portadores de SD e atualizaes sobre o tema. Aps consulta no material pesquisado verificou-se que a estimulao precoce de grande valia para as crianas com SD, e quando transferida para o dia-a-dia da criana com a adeso familiar, refora atravs da prtica, os mecanismos de aprendizagem motora. MTODOS O presente estudo foi realizado atravs de levantamento bibliogrfico de materiais cientficos, por meio de busca em base de dados dos sites disponveis na Internet: google, scielo, capes, bireme e pubmed, publicados no perodo de 2000 a 2009, bem como em livros cientficos, originrios da biblioteca do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais (CESCAGE) situado na cidade de Ponta Grossa - Paran, e tambm livros e materiais didticos de acervo pessoal. Houve a necessidade de incluso de cinco referncias antigas (1989, 1993, 1993, 1994, 1995) relacionadas ao tema, sendo imprescindveis para o contexto criado. Os livros selecionados serviram para complementar os dados retirados de artigos. A escolha dos artigos foi realizada aps a leitura do ttulo e abstract/resumo. Foram selecionados aqueles que abordavam os temas sobre Sndrome de Down, estimulao precoce e desenvolvimento motor. Do total de referncias utilizadas 61,36% foram publicadas aps 2004. Este referencial constituiu o embasamento do presente trabalho, contribuindo para a atualidade da pesquisa, uma vez que as informaes so recentes (foram relatadas a menos de cinco anos).

FUNDAMENTAO TERICA A Sndrome de Down (SD) uma doena caracterizada por um cromossomo vinte e um extra (trissomia 21). Em 1932, Wandenburg, oftalmologista holands, sugeriu que a ocorrncia da SD seria causada por uma aberrao cromossmica, e apenas em 1939 nos Estados Unidos, Adrin Bleyer fez a suposio de que esta aberrao poderia ser uma trissomia 6. Em 1959 foi comprovado a origem gentica de mongolismo por 3 cientistas franceses, LEJEUNE, TURPIN, e GAUTIER, ao confirmarem a existncia de um caritipo com um cromossomo a mais, identificando-se a chamada trissomia do 217. a mais comum e bem conhecida de todas as sndromes mal formativas. Foi descrita por John Langdon Down, em 1866, e da tem origem a terminologia mais utilizada para tal8,9. Tambm, foi a primeira aneuploidia cromossmica descrita por cientistas e reconhecida no ser humano10. A bibliografia tem apontado vrias nomenclaturas para est sndrome, como por exemplo: idiota mongolide, sndrome da acromicria congnita, mongolismo, trissomia G, trissomia 21, sndrome de Langdon Down, trissomia 22. Porm, na atualidade, tem-se prioritariamente utilizado a terminologia Sndrome de Down11. Sabe-se, que a SD pode ocorrer de trs modos diferentes: o primeiro devido a uma nodisjuno cromossmica total. Dessa maneira, na medida em que o feto se desenvolve, todas as clulas acabariam por adquirir um cromossomo 21 extra. Uma segunda forma de alterao acontece quando a trissomia no afeta todas as clulas, e por isso, ganhou a denominao de forma mosaica da sndrome. A terceira forma que pode vir a acometer os indivduos, seria por translocao gnica, onde todo, ou um componente do cromossomo extra encontra-se ligado ao cromossomo 1411. Quanto ao tipo de anomalia cromossmica, a trissomia simples abrange por volta de 96% dos casos e os outros tipos (translocao e mosaicismo) 2% cada um deles (10).A SD, presente desde o perodo da concepo ou logo aps, decorrente de uma falha gentica, abrangendo grande parcela da populao mundial, sem distino de raas ou regies especficas4. Embora se saiba os mecanismos de alterao gentica que culminam na SD, suas causas ainda no esto bem determinadas. Possveis fatores predisponentes para tal seriam os hbitos pessoais incluindo o fumo, o consumo de lcool, de drogas ou a exposio a fatores ambientais, tal como radiao, teriam sido propostos como causa de aneuploidia. A SD tem sido relacionada ainda idade materna. Mes com mais idade incidem um risco maior em ter filhos com SD. Em geral, considera-se que a idade materna ideal para a gestao est compreendida entre 18 e 35 anos12. A incidncia da SD em nascidos vivos de 1 para cada 600/800 nascimentos, tendo em mdia 8.000 novos casos por ano no Brasil . De acordo com o IBGE, baseado no Censo de 2000, existem 300 mil pessoas com SD no pas, com expectativa de vida de 50 anos, sendo esses dados bastante similares s estatsticas mundiais11. Abrange aproximadamente 18% do total de deficientes mentais em instituies especializadas no Brasil11, 12, 13. Caractersticas relacionadas s crianas com SD H em torno de 50 caractersticas fsicas apresentadas pelas crianas com SD imediatamente aps o nascimento12. Essas peculiaridades incluem hipotonia, reflexo de moro fraco, hiperextensibilidade articular, excesso de pele na regio posterior do pescoo, perfil facial aplanado, fissuras palpebrais em declive, aurculas anmalas, displasia plvica, displasia da falange mdia do 5 dedo e rugas siminianas. Alm desses aspectos, existem outros que produzem um quadro

sintomatolgico, como: disgenesias (alguns rgos que no se formam totalmente), espinha bfida, deformao do corao, alterao do pavilho da orelha e estrabismo, podendo, alm disso, apresentar alteraes fsicas e mentais variveis, associadas ao retardo do desenvolvimento neuropsicomotor8. Possuem ainda baixa estatura, pele ressecada, cabelos lisos, finos e ralos, genitlia pequena, postura anteriorizada com ombros enrolados e semi-flexo de tronco, e base aumentada de membros inferiores pela falta de equilbrio devido postura anteriorizada10. A presena de m ocluses e hipotonia muscular generalizada indica comprometimento articular, sobretudo de estruturas mais complexas como a articulao temporomandibular9. A frouxido ligamentar generalizada, secundria alterao na estrutura do colgeno Tipo I responsvel por vrias das alteraes ortopdicas como p plano, instabilidade patelar, instabilidade do quadril e instabilidade atlanto axial14. Os bebs com SD so capazes de apresentar algumas ou muitas das caractersticas da sndrome, mas relevante destacar que, como todas as crianas, eles tambm se parecero com seus pais, uma vez que herdam os genes destes, portanto, apresentaro caractersticas distintas entre si, como: cor dos cabelos e olhos, estrutura corporal, padres de desenvolvimento, habilidades, entre outras11. Alm do atraso no desenvolvimento, diversos problemas de sade incidem no portador da SD, os quais necessitem de exames especficos para serem detectados, tais como: cardiopatia congnita (40%); hipotonia (100%); problemas de audio (50 a 70%); de viso (15 a 50%); alteraes na coluna cervical (1 a 10%); distrbio de tireide (15%); problemas neurolgicos (5 a 10%); obesidade e envelhecimento precoce (14%). Alteraes ortodnticas (80%), anomalias do aparelho digestivo (12%) e alteraes hematolgicas (3%) tambm podem ser observadas11. Esta alterao cromossmica pode tambm elevar o risco de certas complicaes, como por exemplo, a prevalncia cada vez maior, sobre a obstruo das vias respiratrias superiores e doenas das vias respiratrias inferiores, sendo estes a causa fundamental de admisso hospitalar e principal causa de mortalidade15. A prevalncia da condio de vida tem aumentado na populao geral em decorrncia do aumento da sobrevida. Embora no haja cura para a SD a qualidade de vida dessas pessoas tem sido melhorada expressivamente12. O portador da sndrome acarreta um varivel grau de atraso no desenvolvimento motor, fsico e mental. Resultados comprovaram que a presena de anormalidade cromossmica em si pode aumentar o risco de certas complicaes e so vrias as anormalidades anatmicas e fisiolgicas em crianas com SD, anormalidades estas que colocam as crianas susceptveis tambm a infeces respiratrias, sendo estas a principal causa de admisso hospitalar e principal causa de mortalidade15. Desenvolvimento motor e sua evoluo na criana com SD Existe um consenso atual da sociedade cientfica de que no h graus da SD e que as diferenas de desenvolvimento procedem das caractersticas pessoais que so decorrentes de herana gentica, estimulao, educao, meio ambiente, problemas clnicos, entre outros11. Presente em 100% dos casos dos recm-natos com SD, a hipotonia muscular faz com que o desenvolvimento inicial seja precrio, demorando mais para sorrir, balbuciar, falar sustentar a cabea, segurar objetos, rolar, sentar, arrastar, engatinhar, andar e correr. Sendo assim, a explorao que a criana faz do meio, nos primeiros anos de vida e que vai estimular seu

desenvolvimento, torna-se afetada e ineficaz11,16. A hipotonia ocorre devido carncia de impulsos descendentes que demandam o conjunto dos neurnios motores da medula espinhal4,8. De modo geral, comprovam-se padres atpicos para o controle postural, locomoo e at mesmo para manipulao de objetos. O andar no incomum, no entanto o fazem com a base alargada e com maior oscilao do tronco e cabea, no conseguem conservar os membros inferiores em extenso completa quando na posio bpede, apresentando um considervel grau de flexo em nvel de quadris, dos joelhos e do tronco4. Normalmente, crianas com SD aprendem a andar com atraso de um ano em relao a crianas normais16. As alteraes observadas nas crianas com SD podem ser relacionadas com as alteraes enceflicas observadas nas crianas com esta sndrome11, 16. A criana nasce freqentemente com hipoplasia nos lbulos frontais e occiptais, reduo no lbulo temporal em at 50% dos casos, que pode ser unilateral ou bilateral. Em alguns crebros, observa-se reduo do corpo caloso, da comissura anterior e do hipocampo11. Tambm, o cerebelo encontra-se desproporcionalmente menor que o cerebelo de indivduos normais16. Pesquisas revelam que as destrezas motoras do beb com SD so deficientes em razo da frouxido ligamentar e da hipotonia muscular11. Contudo, estes problemas, tambm, podem estar relacionados com deficincia dos mecanismos responsveis pelo controle de equilbrio, ou seja, a origem da disfuno das habilidades motoras est relacionada disfuno cerebelar16. H tambm outros estudos que explicam essa disfuno do cerebelo, onde a excitabilidade dos neurnios motores encontra-se dentro dos limites normais durante os primeiros meses de vida, podendo ento ser o atraso motor relacionado ao atraso de maturao do cerebelo e das vias corticais durante o processo de maturao neurolgica normal que ocorre gradualmente a partir do nascimento4. De maneira geral, o desenvolvimento enceflico da criana com SD ir andar por um caminho distinto do desenvolvimento normal. No final da infncia, o crebro poder ter 1/3 do peso normal devido reduo dos lobos frontal e occipital, do tronco cerebral e do cerebelo. Porm, a caracterstica mais acentuada o giro temporal superior que est estreitado e apontado de maneira perpendicular. Ocorre tambm uma diminuio no nmero de clulas diferenciadas logo que a criana vai crescendo e em conseqncia disso a maturao do seu sistema nervoso, assim como suas camadas so pouco definidas, podendo gerar alteraes espaciais e de funo. Os dendritos sofrem uma interrupo no seu desenvolvimento e conseqentemente atrofiam. H alteraes sinpticas devido diminuio da densidade no crtex sensrio-motor, o que influenciar na deficincia mental e na motricidade10,17. Tambm, muitos dos neurnios formados apresentam-se comprometidos desde a forma de como se organizam em vrias reas do sistema nervoso como tambm nos processos funcionais da comunicao de um com o outro11. Segundo os mesmos autores acima, a criana com a sndrome pode ter dificuldades para fixar o olhar devido lentido e rebaixamento do tnus muscular, precisando do meio para desenvolver a capacidade de ateno. Porm, dificilmente a criana com SD ir esquecer o que aprendeu. A memria visual desenvolve-se mais rpido que a auditiva pela maior quantidade de estmulos, e assim, adquire uma memria sensorial adequada, permitindo reconhecer e buscar estmulos. Ainda, pesquisas comprovaram existir uma leso difusa, seguida de um funcionamento eltrico peculiar no desenvolvimento cognitivo da SD, ocasionando em um rebaixamento nas capacidades de anlise, sntese e a fala comprometida11, 17 .

Estimulao Precoce e seus Benefcios para a Criana com SD Sabe-se que a falta de estmulos prazerosos nos primeiros dias de vida pode levar a criana a ter uma dificuldade de adaptao sensorial, bem como atraso no seu desenvolvimento motor18. Logo, costuma-se intervir precocemente quando um beb apresenta desordens psicossomticas, de desenvolvimento ou em estado de risco psquico19. A interveno considerada precoce quando iniciada antes que os padres de postura e movimentos anormais tenham sido instalados, ou seja, nos primeiros quatro meses de idade do beb seria a poca essencial para se iniciar o programa 20. O tratamento precoce indicado como uma forma de aumentar a interao do organismo com o ambiente, obtendo respostas motoras prximas ao padro da normalidade e prevenindo a aprendizagem de padres anormais de movimento e postura5. O maior nmero de aquisies motoras do beb, nos primeiros meses de vida ocorre nas posturas prona e supina, em virtude dos lactentes ainda no terem adquirido o controle postural de tronco em posturas verticais, como nas posturas sentadas e em p. Alm disso, as primeiras experincias motoras dos lactentes quando colocados em prona esto relacionadas ao controle cervical para a explorao do ambiente, para em seguida se apoiarem nos antebraos e nas mos, a fim de melhor observar o ambiente ao seu redor e para o deslocamento do plano de apoio. Apesar de essas experincias serem de grande importncia para a formao de curvaturas da coluna vertebral do lactente, muitos pais demonstraram medo em colocar seus filhos na postura prona, em razo do risco de o beb ser asfixiado enquanto dorme20. Na posio supina, o padro de flexo pode mudar caso ocorra a modificao isolada da posio da cabea. Ao virar a cabea do recm-nascido passivamente, o tronco acompanha o movimento em bloco, essa reao conhecida como Reao de Retificao, essa rotao da cabea para um lado acarreta o alongamento e a ativao muscular dos msculos cervicais 21. Essa posio proporciona grande estabilidade, oferecendo apoio para toda cabea e tronco. O controle e a fora de flexo contra a gravidade se desenvolvem numa direo cfalo caudal e acompanham o componente de extenso22. uma posio bastante significante porque d a criana uma base de suporte grande, o que permite a ela diversas atividades com suas pernas e braos. Nesta posio, a criana tambm comea a desenvolver a coordenao muscular quando vence a gravidade para chutar ou tentar alcanar algum objeto, ou olhar os ps e mos. Quando a criana faz movimentos com braos e pernas ela transfere peso de um lado para o outro o que desenvolve ajustes posturais em todo o corpo. Quando ela eleva a cabea, braos ou pernas; comea a desenvolver os msculos flexores do tronco e quadril. Os movimentos aprendidos em supino (decbito ventral) quando associados com os movimentos de prono (decbito dorsal) e de lado constituem o alicerce para o desenvolvimento de movimentos mais refinados23. Para que isso acontea a criana precisa permanecer com a cabea na linha mdia, alinhada com o tronco e com o pescoo alongado, os ombros devem estar baixos (longe das orelhas) com os braos para frente e mos na linha media. O tronco deve encontrar-se simtrico com flexo de pernas e joelhos. Deve-se tomar cuidado para que as pernas e braos no fiquem longe do corpo ou largados contra o apoio (carrinho, cama, etc.), numa posio de r, na qual as crianas hipotnicas tendem a assumir23. Deve-se lembrar que a seqncia das habilidades motoras de uma criana pode ser considerada fixa, porm o ritmo de cada criana vai depender do ambiente em que vive bem como do aprendizado e da experincia20. O Comit da Organizao Mundial a Sade ressalta a importncia da interveno precoce no desenvolvimento da criana com SD e outras deficincias. Ludlow e Allen e Coriat et al,

pesquisaram a conseqncia da estimulao psicomotora sobre o QI de crianas com SD, comparadas a grupos controle com a mesma sndrome e desenvolvimento espontneo. As duas pesquisas foram semelhantes em metodologia e os resultados indicam diferenas significativas entre dois grupos estudados, beneficiando o desenvolvimento das crianas estimuladas13. Silva e Bolsanello (2000) estudaram crianas com SD entre quatro meses e quatro anos de idade, que participavam de programas de estimulao, buscando analisar as construes cognitivas no perodo sensrio motor. Eles enfatizam um atraso de um ano a um ano e meio nas crianas, mesmo em estimulao. Entretanto, apontam uma criana at os quatro anos de idade a qual no havia sido estimulada, e observaram que essa criana ainda no andava e apresentava idade cognitiva de cinco meses. As concluses enfatizam que uma estimulao bem estruturada pode gerar o desenvolvimento da criana com SD, minimizando suas dificuldades e comprovando a possibilidade de plasticidade11. Alguns autores ressaltam que quando esta interveno precoce se focaliza na dade paiscriana, os efeitos so mais favorveis, garantindo a continuidade do tratamento em casa20. Fidle(2005) lembra que Bronfenbrenner foi um dos primeiros a debater que uma interveno precoce muito mais efetiva se a famlia for um influente ativo na prtica do tratamento. Estudos de estimulao que incluram envolvimento dos pais indicaram um resultado mais positivo no desenvolvimento da criana com SD, enquanto estudos de interveno que no envolvem pais foram menos eficazes11. Parker et al comparam dois indivduos, portadores de SD, porm, um deles recebeu interveno teraputica precoce e o outro no. O paciente estimulado precocemente andou com 1,5 anos de idade, j o paciente no estimulado comeou a andar com quatro anos de idade16. Portanto, mesmo que de forma mais lenta, a criana com SD pode atingir padres de movimentos maduros quando estimulada24. Contudo, para que a interveno teraputica seja eficaz, diversos fatores devem ser analisados. A idade do paciente no momento de inicio da terapia de fundamental importncia neste processo. Apesar da capacidade do organismo de se regenerar em qualquer idade, a capacidade da neuroplasticidade encontra seu pice em idades mais brandas. Vrios estudos indicam que os danos precoces debilitam menos o SNC, do que quando ocorrem em idade mais avanada25. As conexes cerebrais, apesar de intrincadas e precisas, so altamente maleveis, e podem ser afetadas por fatores ambientais, leses ou privaes sensoriais. Tal fato fortalece a importncia da estimulao adequada em crianas com SD, permitindo, dessa maneira, a reorganizao do SNC e plasticidade2. Ento, os processos de reorganizao do SNC devem ser estimulados na seqncia das leses, precocemente, para que se evitem falhas e se proporcione um resgate de comportamento prximos da normalidade. Tambm, a intensificao dos atendimentos, na fase inicial, altamente recomendvel e a durao da sesso vai depender da resposta do paciente25. De acordo com a literatura o incio da terapia antes dos seis meses de vida leva a um melhor potencial do desenvolvimento motor26, 27. O trabalho em equipe interdisciplinar de suma importncia para o desenvolvimento da criana com SD, pois cada profissional realiza uma abordagem que envolve vrios aspectos do desenvolvimento da criana, de acordo com a sua formao e objetivos especficos, sendo que o trabalho realizado em uma rea imediatamente repercute sobre as demais28. A equipe interdisciplinar, alm das especialidades mdicas, inclui tambm as reas da fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, e pode ser necessrio tratamentos medicamentosos, cirrgicos, rteses, prteses e qualquer outro tratamento que objetive a recuperao funcional da criana25. Assim sendo, a atuao conjunta dos profissionais envolvidos volta-se para estabelecimento da independncia e insero social das crianas atendidas e cada

especialidade tem seu papel teraputico importante e indispensvel para a melhora do quadro clnico destes pacientes29, 30. Ento, a interveno destes profissionais, com relao aprendizagem motora, visa estabelecer e/ou restabelecer a funcionalidade do movimento, trabalhando no sentido de ensinar criana posturas e movimentos funcionais, sobretudo atravs da promoo de experincias motoras adequadas. Com a fisioterapia sendo aplicada precocemente, possvel trabalhar esse processo de ensino-aprendizagem, fazendo com que a criana com atraso do DNPM se torne apta a responder s suas necessidades e s do seu meio de acordo com o seu contexto de vida26, 31. Para favorecer o aprendizado motor o trabalho de reabilitao deve ser intenso e ininterrupto, e se necessrio dirios. A repetio aconselhvel at que haja fixao de processos de aprendizagem, que se do pela prtica estruturada e repetio de atividade em um contexto funcional25, 32. O tratamento individual e com maior freqncia semanal possvel seriam alguns dos princpios de um bom programa de estimulao precoce. Os programas de estimulao devam ser individualizados a fim de suprir as necessidades individuais da criana26. Porm, se deve levar em considerao as diferenas individuais como os fatores genticos e as experincias pessoais da criana, pois interferem nos efeitos da prtica33. O ambiente na qual a criana est inserida crtico para seu desenvolvimento. necessrio que este proporcione condies adequadas para o aprendizado e o reaprendizado, fornecendo a maior qualidade de estmulos possveis. A terapia pode e deve ser feita no lar da criana e nos locais em que freqenta como: escolas, igrejas, entre outros. A participao familiar fundamental na recuperao e integrao social do paciente. As estratgias para a criao de ambientes favorveis devem adaptar-se s necessidades locais e s possibilidades especficas da famlia, considerando seus aspectos sociais, culturais e econmicos31. A construo de um ambiente ldico tambm de extrema importncia para o desenvolvimento global da criana. O valor da brincadeira auxilia no processo de desenvolvimento, socializao e aprendizagem. Brincando a criana desenvolve suas capacidades motora, verbal e/ou cognitivas. Quando a criana no brinca, ela deixa de estimular e at mesmo de desenvolver as capacidades inatas, podendo vir a ser um adulto inseguro, medroso e agressivo34. Dessa forma, a brincadeira, uma forma de assimilao funcional e repetitiva, que desenvolvem hbitos, e esquemas sensrio-motores. Quando algo se estrutura como forma, assimilado, tende a ser repetido, provoca prazer, satisfao e cria hbitos. Atravs da brincadeira, a aprendizagem torna-se funo motivadora, motivo pelo qual, tanto o ldico, como o ambiente no qual a criana est inserida, so relevantes para seu desenvolvimento35. Ainda que a brincadeira do portador de SD seja semelhante a da criana normal, ela tende a ser menos explorativa, sendo importante estimul-los com brincadeiras como, jogos com regras para que se tenha uma participao efetiva no trabalho de estimulao de sua sensibilidade, hbitos posturais e equilbrio35. Por ltimo, devem-se levar em considerao as diferenas individuais como os fatores genticos e as experincias pessoais da criana, pois interferem nos efeitos da prtica33.

RESULTADOS E DISCUSSO Embora os mecanismos moleculares que causam a SD no sejam totalmente conhecidos, a caracterizao de genes e seqncias no gnicas, e os estudos em grande escala de amostras de pacientes com SD esto aumentando o entendimento da sndrome, e dessa forma melhorando a qualidade de vida dessas crianas36. Os estudos revisados neste trabalho foram todos afirmativos da importncia da estimulao precoce para o desenvolvimento, no s motor como o desenvolvimento global da criana com SD. Isto se deve ao fato de que a estimulao precoce baseia-se nas fases do desenvolvimento psicomotor normal (DPMN), objetivando prevenir o provvel atraso no desenvolvimento global, reduzir os atrasos j existentes, e aproximando o mximo possvel do desenvolvimento normal, buscando tornar essas crianas independentes e proporcionando a elas melhor qualidade de vida37, 38. De maneira geral, os estudos evidenciaram que tratamentos, em especial a estimulao precoce com fisioterapia, apontam uma evidente contribuio para o melhor desenvolvimento motor e comportamento social do portador de Down13. A fisioterapia motora na estimulao precoce da criana com sndrome de Down tem como principal finalidade de potencializar o desenvolvimento sensrio-motor. O papel do fisioterapeuta como componente da equipe da estimulao precoce indispensvel no trabalho de crianas com deficincia mental, como no caso da sndrome de Down a fim de direcionar a facilitao das atividades motoras adequadas para cada criana, conforme a idade cronolgica26. A fisioterapia no tem a finalidade de igualar o desenvolvimento neuropsicomotor da criana com sndrome de Down ao de uma criana comum nem exigir da criana alm do que ela capaz, mas auxili-la a alcanar as etapas desse desenvolvimento da forma mais adequada possvel, buscando a funcionalidade na realizao das atividades dirias e na resoluo de problemas39. Dentre os materiais observados para realizar o presente estudo, foi verificado que os profissionais da rea da sade possuem um importante papel no sentido de informar e prestar esclarecimentos a essas famlias, bem como estimular o vnculo com a criana. Sendo assim, quanto melhor forem atendidas as necessidades bsicas da criana de afeto, carinho, mais positivas sero as respostas para o seu desenvolvimento, e este no depende apenas do grau de acometimento, mas tambm de vrios outros fatores, sendo o ambiente familiar o essencial deles40. Ento, muitas vezes, sem o envolvimento familiar, a interveno tende a no obter sucesso, e os poucos efeitos atingidos ficam propensos a desaparecer quando a interveno descontinuada31. Porm, deve-se levar em considerao que um dos aspectos que tambm contribui para o desenvolvimento da criana com SD, como a participao dos pais, pode ser tambm prejudicial se a famlia, ao invs de auxiliar a criana em suas tarefas, as fizer por ela41. Tem sido, portanto, cada vez mais discutida a importncia da famlia como fator que pode influenciar positiva ou negativamente o desenvolvimento da criana, intervindo de forma a amenizar ou potencializar os efeitos das complicaes orgnicas e/ou ambientais, quando existentes31. De modo geral, os trabalhos que abordam a participao efetiva da famlia no processo da interveno precoce, tem contribudo de forma bastante satisfatria no desenvolvimento de crianas com atraso motor31, 42. Segundo estudos feitos em instituies referentes ao atendimento fisioteraputico foi constatado que o sucesso de qualquer terapia depende da colaborao dos pais, j que a estimulao no se limita s sesses de terapia. Das onze instituies abordadas, quatro tinham a preocupao em orientar os responsveis uma vez que a criana passa a maior parte do seu tempo fora da clnica e necessita de cuidados especiais na vida diria26.

Ainda, o fato de a criana estar repetindo, praticando as atividades motoras, como o rolar, o sentar, o ajoelhar, o passar para gatas e para ortostase, durante sua movimentao espontnea de interao com o meio ambiente, contribui pra a formao dos mecanismos plsticos do SNC, e refora seus engramas motores para a funo. Para alguns autores, o SNC entende de atividades funcionais, o que refora a importncia da prtica repetida em um contexto de interao meio ambiente-funo43. Outro ponto positivo diz respeito capacidade plstica observada no encfalo em desenvolvimento, o que justifica o incio precoce dos atendimentos de uma criana com SD. A criana com SD possui alteraes no seu SNC e, alguns autores correlacionam essas alteraes com o prejuzo motor observado. Por exemplo, um atraso na maturao de vias crticocerebelares observado nestas crianas poderia ter relao com o pouco equilbrio apresentado nos primeiros anos de vida4, e alteraes da densidade de neurnios e conexes sinpticas no crtex sensrio motor10, 17, poderiam causar atraso nas funes motoras. Assim, sendo, com correlaes neurolgicas to evidentes, o fato de iniciar a terapia precocemente atuaria estimulando os mecanismos da plasticidade neural, visando a reorganizao deste encfalo para a funo. Esta reorganizao do SNC, frente a aspectos lesionas, ocorre atravs da plasticidade cerebral, sendo ela maior durante a infncia, e declinando gradativamente na fase adulta, assim, h evidncias que apontam que aps uma leso, alteraes plsticas acontecem no crebro para compensar a perda da funo nas reas prejudicadas33; 44. Cabe ressaltar que estudos atuais revelam que a reorganizao neural guiada de forma que facilite a recuperao da funo um objetivo preliminar da reabilitao neurolgica. Experincias com humanos comprovam que esta reorganizao pode ser facilitada aliando treinamento repetitivo, prtica de tarefas especficas, treinamento sensorial e prtica mental, todas associadas s estratgias de reabilitao33. Por ltimo, o profissional fisioterapeuta no pode se intimidar frente s colocaes da literatura sobre a deficincia mental relacionada Sndrome de Down. Muitos incorrem no engano de deixar de estimular uma criana, ao pensar que ela j chegou a seu limite cognitivo, devido ao estigma de sua deficincia mental. Porm, tm-se indcios bastante fortes que ao se estimular o desenvolvimento motor, com o amparo das influncias familiares, escolares e ambientais, influencia-se a maturao do SNC da criana. Desta forma, o SNC atravs de seus mecanismos plsticos a faz evoluir no apenas em sua parte motora, mas tambm, em sua parte cognitiva, uma vez que para toda tarefa motora solicitada necessita-se de percepo, interpretao, interao e organizao mental antes mesmo de que se inicie o ato motor. Portanto, o fisioterapeuta tem potencial para contribuir tambm na superao da deficincia mental, por meio da estimulao precoce do portador da sndrome de Down, com ao justificada e embasada na neuroplasticidade do SNC.

CONSIDERAES FINAIS Com base na reviso realizada neste artigo, pode-se verificar que muito se sabe a respeito das caractersticas e limitaes globais relacionadas s crianas com SD, e que a estimulao precoce, sustentada pela adeso familiar no tratamento e nos mecanismos da plasticidade neural de suma importncia para o desenvolvimento global destas crianas. A insero da famlia como parte ativa no tratamento, ficou evidente, demonstrando que a troca de informaes dos terapeutas com os pais relevante, para que estes entendam a importncia da terapia continuada e da prtica funcional para a aprendizagem da funo motora.

A estimulao global deve ser compreendida no sentido de que a criana um ser nico, influenciada no s pelas suas caractersticas neuromaturacionais e genticas, mas pelo ambiente que a cerca. Desta a forma, os profissionais envolvidos no processo devem estar atentos para orientar os cuidadores destas crianas a fim de que a estimulao seja continuada em casa, proporcionando um ambiente favorvel para a aquisio de suas potencialidades. Quando os pais aprendem o que certo em terapia, e transferem esse aprendizado para o cotidiano da criana, a repetio por si s, do ato motor adequado pela criana voluntariamente e automaticamente, j uma forma de estimular os mecanismos plsticos do SNC e contribuir para o aprendizado daquela funo especfica. Deve-se salientar aqui que os pais podem auxiliar a movimentao voluntria normal da criana atravs de manuseios direcionados e adequao do ambiente, sempre tendo em vista os aspectos relacionais desta criana, atravs do ldico e do afeto. Ento, pode-se compreender que a capacidade do organismo em se adaptar ao meio e a plasticidade cerebral esto relacionadas diretamente qualidade, durao e forma de estimulao que recebe o indivduo. Ainda, os conceitos de plasticidade sugerem que o SNC pode suprir uma funo exercida por uma rea lesada do encfalo por outra no lesada ou menos lesada. Sabe-se que na SD, muitas das reas enceflicas envolvidas com o controle motor podem apresentar alteraes celulares e de conexes sinpticas que podem direta ou indiretamente estar envolvidas nas alteraes de comportamento motor observadas nestes pacientes. Ainda, pesquisas mostram que se um trabalho de estimulao for realizado de maneira adequada, nos primeiros anos de vida, poder causar significativas modificaes no desenvolvimento global destas crianas, principalmente quando a interveno teraputica associada ao comprometimento familiar. Assim sendo, a estimulao precoce imprescindvel para o desenvolvimento global da criana com SD e estudos associando terapias de estimulao precoce e tcnicas mais acuradas de imagem enceflica seriam pertinentes para tentar elucidar os mecanismos plsticos do SNC interferindo nos processos de reabilitao e aprendizagem motora destas crianas. REFERNCIAS
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