Todos los nios debern recibir las siguientes vacunas: Vacuna antihepatitis B (HB).

- 3 dosis segn tres pautas equivalentes: 0, 1, 6 meses o 0, 2, 6 meses o 2, 4, 6 meses, todas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.), siendo las dos primeras pautas tambin adecuadas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg +). Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa). - 6 dosis: primovacunacin con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis) con DTPa; a los 4-6 aos (quinta dosis) y a los 11-14 aos (sexta dosis) con el preparado de baja carga antignica de difteria y tos ferina (Tdpa). Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI). - 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis). Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib). - 4 dosis: primovacunacin a los 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis). Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC). - 3 dosis: la primera a los 2 meses, la segunda a los 4 6 meses y la tercera entre los 12 y 15 meses de edad. Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC). - 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses con un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad (cuarta dosis). Vacuna frente al sarampin, rubeola y parotiditis (SRP). - 2 dosis de vacuna sarampin-rubeola-parotiditis (triple vrica). La primera a los 12-15 meses, preferentemente a los 12 meses, y la segunda a los 2-3 aos de edad, preferentemente a los 2 aos. Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH). - Slo para nias. 3 dosis entre los 11 y los 14 aos. Pauta de vacunacin segn el preparado comercial: Gardasil pauta 0, 2, 6 meses y Cervarix pauta 0, 1, 6 meses. Vacuna frente al rotavirus (RV). - 2 3 dosis de vacuna frente al rotavirus segn el preparado comercial: Rotarix, si est disponible, 2 dosis a los 2, 4 meses, y RotaTeq 3 dosis a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses. La pauta debe completarse antes de las 24 26 semanas de edad, respectivamente. Vacuna frente a la varicela (Var). - 2 dosis: la primera a los 12-15 meses, preferentemente a los 12 meses, y la segunda a los 2-3 aos de edad, preferentemente a los 2 aos. En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunacin con 2 dosis con un intervalo entre ellas de, al menos, un mes. Vacuna antigripal (Gripe). - Vacunacin anual de pacientes con factores de riesgo y sus convivientes (mayores de 6 meses). Una dosis en mayores de 9 aos; entre 6 meses y 9 aos se administrarn 2 dosis la primera vez con un intervalo de un mes, y en los aos siguientes, si persiste el factor de riesgo, vacunacin anual con 1 dosis. Vacuna antihepatitis A (HA). - 2 dosis, con un intervalo de 6-12 meses, a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA APLICACIN DEL SUERO ANTIRRBICO: a. Reacciones locales (eritema, prurito): Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina IM. b. Reacciones severas (shock anafilctico):

1. Colocar al paciente en decbito supino. 2. Aplicar 0.5 ml de adrenalina acuosa cada 20 o 60 minutos, segn sea necesario. va IM o SC en la regin 3. 4. 5. 6. 7.
deltoidea (en nios: 0.01 ml/Kg). Colocar un torniquete encima del sitio de la prueba. Aplique 0.1 a 0.2 ml de adrenalina va SC en el sitio de la prueba. Controlar la presin arterial. Dextrosa al 5% en solucin salina si es necesario. Metilxantina 240 IV lenta (en un lapso no menor de 10 minutos) si se presenta broncoespasmo14,75.

c. Reacciones tardas. Entre 25 a 30% de las personas que reciben sueros antirrbicos heterlogos pueden presentar entre los das 7 y 15 reacciones adversas a la aplicacin del suero, consistentes en febrcula, malestar general, artralgias, ronchas pruriginosas y ppulas eritematosas. Este cuadro es pasajero y sede con:

1. Acetaminofen 1 gr. tres veces al da. 2. Clorhidrato de difenhidramina 50 mg cuatro veces al da. 3. Reposo75.
Cuando est disponible es ideal usar preparaciones homlogas (inmunoglobulina antirrbica de origen humano) que no despiertan reacciones de hipersensibilidad. El esquema de administracin de la vacuna tanto en las exposiciones graves como leves depende del estado inmunolgico previo al accidente. Tabla 1 Esquema de vacunacin antirrbica para humanos PRE-EXPOSICIN EN PERSONAS DE RIESGO POR SU OFICIO (Veterinarios, cuidadores de zoolgicos, etc) Esquema 3 x 1: Aplicar tres dosis de vacuna CRL: Una cada tercer da va subcutnea, con un esfuerzo a los 30 das.

POST- EXPOSICIN (Personas expuestas al virus rbico)

REVALUACIN ANTE UN NUEVO ACCIDENTE

Esquema 5 x 2: Aplicar 5 dosis de vacuna CRL: una dosis diaria va subcutnea y refuerzo a los 30 y 90 das despus de la 5 dosis. Si el paciente ha interrumpido el esquema, se debe reanudar inmediatamente hasta completarlo. Cuando se puede observar al animal, suspender la vacunacin si al 5 da no muestra signos de rabia, pero la observacin del animal contina hasta el da 10.

Depende del tiempo entre la ltima dosis del tratamiento pre y post-exposicin y el nuevo accidente. 1- Menor de tres meses: aplicar una dosis de vacuna. 2- Tres meses a un ao: - Exposicin leve: Aplicar una dosis de vacuna. - Exposicin grave: Aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da. 3- Mayor de un ao: - Exposicin leve: Aplicar tres dosis, una cada tercer da. - Exposicin grave: Repetir esquema completo post - exposicin (7 dosis: 5 x 2). Un paciente que ha recibido tratamiento pre o post exposicin, ANTE UN NUEVO ACCIDENTE NO DEBE RECIBIR INMUNOGLOBULINA ANTIRRBICA.

Las personas con un riesgo elevado y repetido de infeccin en virtud de su oficio (estudiantes o profesionales de veterinaria y zootecnia, empleados de zoolgicos o cri aderos de perros, promotores de saneamiento ambiental o atencin al medio ambiente que laboren en el rea de zoonosis o personas que trabajen o realicen investigaciones en laboratorios de rabia), recibirn 3 dosis de vacuna antirrbica humana CRL (producida en cerebro de ratn lactante), una cada tercer da, por va subcutnea, ms un refuerzo a los 30 das de la ltima dosis. Se debe revacunar cada dos aos, si persiste el riesgo, segn resultados previos de ttulos de anticuerpos circulantes.

Si la vacuna es obtenida a partir de cultivos celulares de clulas diploides humanas (CDH HDCV) se aplica una serie bsica de tres dosis: una inicial, una a los 7 das y la tercera a los 28 das de la primera dosis. Si persiste el riesgo se aplica un refuerzo al ao de la primera dosis. Si el paciente nunca ha sido inmunizado se aplica el esquema cinco por dos: una ampolla subcutnea periumbilical diaria por cinco das, un esfuerzo al mes y otro a los noventa das. Las mujeres embarazadas pueden recibir la vacuna en la regin deltoidea o interescapular a cualquier edad de gestacin. Si una persona presenta un nuevo accidente, el manejo depender del tiempo transcurrido entre el nuevo accidente y la ltima dosis de la vacuna. Si es menor de tres meses se aplica una sola dosis, si es de tres meses a un ao y la exposicin es leve se aplica una dosis, pero si es grave deben aplicarse tres dosis, una cada tercer da; si el accidente ocurre despus de un ao y se considera exposicin leve, se aplican tres dosis, una cada tercer da; pero si el accidente es grave, se aplica el esquema cinco por dos. El Ministerio de Salud recomienda no repetir la administracin del suero antirrbico. REACCIONES ADVERSAS A LA VACUNACIN: Las vacunas pueden producir reacciones post-vacunales que pueden ser leves y locales o producir una encefalitis postvacunal severa. Por esto es muy importante hacer una evaluacin exhaustiva de cada caso para no exponer al paciente a riesgos innecesarios. En algunos sitios se est evaluando una vacuna hecha por ingeniera gentica. Reacciones locales (en el sitio de la aplicacin): Prurito, inflamacin y ocasionalmente adenopatas. NO SUSPENDER EL TRATAMIENTO. Reacciones neuroparalticas (cefalea, nuseas, alteraciones de la visin, manifestaciones de lesin espinal ): SUSPENDER EL TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE.

El control de la enfermedad en Colombia slo se lograr con amplias coberturas de vacunacin canina y aplicando el tratamiento en forma adecuada a los expuestos83. Ante un accidente rbico lo primero que se debe hacer es calmarse y calmar a la comunidad. Los animales agresores deben ser observados durante 10 das y si presentan signos de rabia deben sacrificarse y enviar en hielo la cabeza al Instituto Nacional de salud para el estudio anatomo-patolgico correspondiente. MANEJO DE CASO PROBABLE Se define caso probable a toda persona con fiebre, agitacin e inestabilidad que evoluciona presentando mayor compromiso del sistema nervioso central como convulsiones, signos mengeos y alucinaciones, acompaando de hidrofobia por espasmo de msculos de la deglucin al intentar tragar (puede estar claro o no el antecedente de exposicin rbica). Todo paciente en estas circunstancias deber recibir manejo hospitalario en el nivel correspondiente, con aislamiento estricto. En estos casos se ordena inmunofluorescencia indirecta para rabia, prueba biolgica y aislamiento viral, tomando como muestra fragmentos de no ms de un centmetro de espesor del tejido nervioso del bulbo cerebeloso, cerebro, corteza y asta de Amn, obtenidos en la necropsia, recolectados en frascos individuales con tapa hermtica en recipientes individuales, marcado con el nombre del tejido correspondiente, sin ningn tipo de aditivo o formol. Deben mantenerse refrigerados despus de su toma, hasta el envi y recepcin por el laboratorio de referencia. Se toma un segundo juego de muestras para estudio histopatolgico, de los mismos sitios y de cualquier otro que presente anomalas macros-cpicas. Cada muestra se almacena en recipiente individual y se rotula con el nombre del tejido correspondiente, se le agrega formol o alcohol. No debe tomarse muestra de personas con ms de 24 horas de fallecidas, ya que por su descomposicin no pueden ser procesadas. MANEJO DEL ANIMAL El animal mordedor debe ser identificado y capturado para someterlo a observacin durante 10 das, contados a partir del momento de la mordedura, siendo responsable de esta observacin el promotor de saneamento ambiental o el promotor de salud del rea de influencia donde ocurri el accidente. Si el animal es capturado y trasladado a un centro de zoonosis para su observacin, los funcionarios de esta institucin sern los responsables de la observacin e informacin sobre el comportamiento del animal al organismo de salud correspondiente. Si el animal al ser capturado no presenta ningn signo de rabia, pero durante los 10 das de observacin aparecen los signos de rabia tales como inapetencia o voracidad, cambios de comportamiento, agresividad, pelo erizado, trastornos en la marcha, babeo, enronquecimiento del ladrido y atoramiento, se debe informar de inmediato al organismo de salud

que haya atendido a las personas mordidas, para proceder de acuerdo con las presentes normas. El animal debe observarse hasta su fallecimiento y remitir inmediatamente su cerebro al Instituto Nacional de Salud (INS) para el respectivo anlisis y diagnstico. Para el envo una vez muerto al animal se precede a separar la cabeza del cuerpo teniendo en cuenta las debidas precauciones( guantes de caucho plstico) para evitar contaminacin del operario durante el procedimiento de separacin, empaque, y envo de cabeza. La cabeza se enviar depositada en una bolsa plstica impermeable, introducida en un recipiente de tamao adecuado que contenga hielo. No debe tomarse muestras de animales con ms de 24 horas de fallecidos, ya que las muestras en descomposicin no pueden ser procesadas16. El INS reporta el resultado de inmunofluorescencia al Centro de zoonosis y al organismo de salud correspondiente y posteriormente la prueba biolgica confirmatoria. Los animales mordidos por un animal rabioso, debern ser recogidos y sacrificados inmediatamente. En caso de que se trate de una animal valioso y vacunado, se debe revacunar y aislar durante 90 das . El mtodo ms eficiente de prevencin de la rabia es la vacunacin de los animales potenciales transmisores (perros y dems mascotas suceptibles). Los perros deben ser vacunados desde los tres meses de edad y luego debern ser revacunados al cumplir un ao de edad, revacunando cada ao. En caso de epizootias es preferible hacer vacunacin masiva, sin tener en cuenta la fecha de la ltima dosis, hasta lograr en el menor tiempo posible la inmunizacin de por lo menos el 80% de la poblacin del rea afectada.

INSULINA

Insulinas premezcladas. Dependiendo del producto usado, las soluciones premezcladas deben de ser tomadas 15 minutos o entre 30 a 45 minutos antes de la hora de comer. Excepciones. Las inyecciones de insulina de larga accin no se toman al mismo tiempo que la hora de comida debido a su larga duracin. Ultralente es tomada una o dos veces al da independientemente de la hora de la comida. Lantus se administra solo una vez al da (y debe ser administrada a la misma hora cada da). Mantn en mente que puede ser necesario que estas insulinas de larga accin se administren junto con productos de insulinas de corta accin dependiendo de tu situacin individual aquellos probablemente sern necesarios ser tomados al mismo tiempo que las comidas. Finalmente, los productos de rpida accin tambin pueden ser tomados inmediatamente despus de una comida (en vez de 15 minutos antes de la hora de la comida). Algunos productos tambin pueden ser administrados a la hora de dormir. Para ms informacin acerca de cuando tomar la insulina, lee la seccin de dsis y administracin" que viene insertada en el empaque del producto de insulina o llama a tu doctor. DEFINICIN: La insulina es una hormona producida por una glndula denominada pncreas. La insulina ayuda a que los azcares obtenidos a partir del alimento que ingerimos lleguen a las clulas del organismo para suministrar energa. Hoy en da todas las insulinas del mercado son insulinas humanas sintetizadas por ingeniera gentica (DNA recombinante).

Las insulinas de origen bovino o porcino han desaparecido prcticamente del mercado. Todas ellas estn muy purificadas y tan solo contienen protenas de insulina y no contaminaciones de otro tipo. El nico factor que las diferencia es la duracin de accin. Como la insulina slo se mantiene activa en la sangre durante perodos cortos (menos de 15 minutos), se han utilizado diversas maneras para retardar su liberacin y por ello su accin. Estos sistemas se basan en preparaciones inyectables que retardan la liberacin: Mediante la unin a otras protenas (protamina). Mediante una cristalizacin: se aade Zinc y como las partculas son ms grandes tardan en hacerse solubles, por lo que va liberndose poco a poco. Dependiendo de cada sistema de retardo de su accin las insulinas pueden ser rpidas, intermedias y lentas. Todas las insulinas retardadas deben inyectarse va subcutnea, y slo la no retardada se puede administrar va endovenosa.

Pncreas normal

Pncreas diabtico tipo I

ORIGEN DE LA INSULINA: Es la hormona "anablica" por excelencia; es decir, permite disponer a las clulas del aporte necesario de glucosa para los procesos de sntesis con gasto de energa, que luego por glucolsis y respiracin celular se obtendr la energa necesaria en forma de ATP (pastillas concentradas de energa) para dichos procesos. En resmen, permite disponer a las clulas de la "gasolina" (glucosa) necesaria para que podamos movernos, manteniendo su concentracin regular en nuestra sangre, Cmo?: Cuando el nvel de glucosa es elevada el Pncreas lo libera a la sangre. Su funcin es favorecer la absorcin celular de la glucosa. Es una de las 2 hormonas que produce el PNCREAS junto con el glucagn (al contrario de la insulina, cuando el nivel de glucosa disminuye es liberado a la sangre). La insulina se produce en el Pncreas en los "Islotes de Longerhans", mediante unas clulas llamadas Beta.

Durante muchos aos la insulina que se ha empleado para el tratamiento de la diabetes, se extraa del pncreas de diversos animales, principalmente del buey (Insulina bovina), y sobre todo del cerdo (Insulina porcina). La insulina porcina es casi idntica a la insulina humana y posee el mismo efecto sobre el azcar en sangre. En la actualidad las insulinas que se tiende a emplear son las denominadas humanas, que son qumicamente iguales a la del hombre y se obtienen bien de ciertas bacterias y levaduras mediante tcnicas de ingeniera gentica o bien a partir de la insulina de cerdo, que mediante un proceso qumico adecuado se transforma en insulina exacta a la del hombre.

Aclaremos que el trmino insulina humana, se refiere a que su estructura es idntica a la insulina producida por los seres humanos, aunque no se obtenga a partir de ellos. La pureza de las insulinas actuales es muy superior a las primitivas, lo que evita reacciones indeseables. La insulina se destruye en el estmago por eso no puede tomarse por boca y DEBE ADMINISTRARSE EN FORMA DE INYECCIONES. Otras vias de administracin (nasal, rectal, et.), son poco eficaces, debido a una absorcin parcial e irregular de la insulina.