NutriguaTeraputica

Aterosclerosis Obesidad C. Baritrica Dislipemias H. Arterial Diabetes S. Metablico Osteoporosis Nutricin y Cncer Nutrigua Teraputica es un manual para el diagnstico y tratamiento de las patologas ms frecuentes, con especial nfasis en el aspecto nutricional.

Con sentido prctico y estructura de gua, Nutrigua Teraputica, encara las Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT), Sindrome Metablico y Osteoporosis, agregando ltimos consensos y nociones generales para su tratamiento. Se incorporan como novedad dos secciones: Nutricin y Cncer y Ciruga Baritrica. Editada inicialmente en el ao 2004, ha sido un gran aporte para la consulta diaria de profesionales y estudiantes. A lo largo de estos aos, Nutrigua Teraputica se ha actualizado a travs de las Jornadas de Nutricin y la produccin de un CD. Ya era tiempo de volver a plasmarla en forma impresa, por lo cual decidimos publicarla en esta nueva edicin. La presente actualizacin fue desarrollada con gran esmero y profesionalismo por la Prof. Sonia Nigro, Lic. en Nutricin Marina Moirano y la Dra. Silvia Lissmann, referentes en cada una de las temticas tratadas. Ha colaborado adems en la parte de farmacologa de la Obesidad el Dr. Ernesto Irrazbal. La separata sobre Ciruga Baritrica fue desarrollada por la Lic. en Nutricin Luca Prez Castells. El captulo de Nutricin y Cncer ha sido escrito por la Lic. en Nutricin Mercedes Delbono. La coordinacin general estuvo a cargo de la Dra. Gabriela Gonzlez. Continuando el camino emprendido hace 10 aos, deseamos que sea de utilidad para estudiantes, profesionales de la Nutricin y mdicos, que cada vez ms valoran los aspectos nutricionales para diagnosticar y tratar a sus pacientes, dentro del equipo de salud.

> ndice
Aterosclerosis ............................................................................................................................ Obesidad ................................................................................................................................... Ciruga Baritrica ....................................................................................................................... Dislipemias ................................................................................................................................ Hipertensin Arterial .................................................................................................................. Diabetes .................................................................................................................................... Sindrome Metablico ................................................................................................................. Osteoporosis ............................................................................................................................. Nutricin y Cncer ..................................................................................................................... 12 22 40 44 58 72 106 114 122

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Aterosclerosis
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Introduccin Aspectos epidemiolgicos Prevencin primaria Enfoque teraputico Estrategias a nivel poblacional

Aterosclerosis
Introduccin
La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por el depsito de placas de ateroma en la ntima arterial. Las mismas, sobresalen en la luz vascular, la obstruyen y debilitan la capa media subyacente. La acumulacin de lpidos est presente desde las primeras etapas. Afecta las arterias de grueso y mediano calibre. Las enfermedades circulatorias secundarias a la aterosclerosis constituyen la primera causa de mortalidad a nivel mundial. La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es considerada una enfermedad crnica no transmisible (ECNT) vinculada a factores de riesgo fuertemente asociados a estilos de vida no saludables. En los pases en vas de desarrollo favorece la transicin del perfil epidemiolgico, contribuyendo a una doble carga de mortalidad junto con las enfermedades transmisibles.

18 Aspectos prcticos 20 Bibliografa

Aspectos epidemiolgicos
En nuestro pas la ECV constituye el 32,9% de la mortalidad, siendo la primera causa de muerte para la poblacin adulta. La aterosclerosis tiene una larga evolucin antes de dar manifestaciones clnicas; su desarrollo y evolucin estn determinados por los factores de riesgo (FR) cardiovascular. Los estudios epidemiolgicos han sealado que es frecuente la asociacin de FR en un mismo paciente. Los FR se han clasificado clsicamente en (1): MODIFICABLES
Tabaquismo HTA Dislipemias Obesidad Diabetes Sedentarismo

NO MODIFICABLES
Edad (hombre mayor 55 y mujer mayor de 65 aos) Sexo masculino Antecedentes Familiares de enfermedad CV precoz

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En la actualidad se sabe que los FR actan sobre el endotelio vascular, reconocido como un gran rgano endcrino, provocando una disfuncin que culmina con la formacin de la placa de ateroma y sus complicaciones. La evidencia tambin ha sealado que la asociacin de FR confiere un riesgo francamente mayor que el que correspondera por la sumatoria simple de los mismos. La Encuesta Nacional de ECNT 2007 (2) evidencia una alta prevalencia de FR en nuestro pas as como asociacin de los mismos.

1 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de ECNT MSP Direccin General de la Salud junio/ 2007
Porcentaje de adultos entre 25 y 44 aos de edad que presentan al menos 3 factores de riesgo: 38% Porcentaje de adultos entre 45 y 64 aos de edad que presentan al menos 3 factores de riesgo: 63% Porcentaje de adultos con bajo riesgo (no presentan ninguno de los factores de riesgo mencionados): 1%

Prevencin primaria
Conocidos los FR y la magnitud del problema, debemos actuar en prevencin primaria o intervenir en forma teraputica. Estratificar el riesgo cardiovascular, identifica a los individuos con mayor peligro de enfermar y permite estimar el pronstico y optimizar las estrategias de prevencin. Existen diferentes herramientas para estratificar el Riesgo Cardiovascular Absoluto (RCA). Una de ellas es la tabla SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation). La misma tiene buen sustento cientfico, se ajusta a las caractersticas de nuestra poblacin y es de fcil aplicacin. Para utilizarla deben concretarse los siguientes pasos: Seleccionar casillero por sexo Ubicar en dicha lnea por fumador o no fumador Situar el casillero por edad Ubicar un lugar en el casillero de acuerdo a cifras de presin arterial y colesterol total El color y el nmero estiman el riesgo de mortalidad a 10 aos expresado en porcentaje

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Estratificacin de Riesgo Score Database Pacientes Asintomticos

Mortalidad a 10 aos <1% 12%

Mortalidad a 10 aos

>2% 3-4%

Mortalidad a 10 aos

5% a 9 % 10% a 14% = > a 15%

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La tabla Score no se debe aplicar cuando el paciente es de alto riesgo, segn se sintetiza en el siguiente cuadro:

Score - Riesgo Alto

(no aplicar tablas) Enfermedad cardiovascular establecida Diabetes tipo 2 y diabetes tipo 1 con microalbuminuria Elevacin marcada de un FR individual (LDL>240, CT>320, PAS>180/110) Insuficiencia Renal y/o proteinuria o microalbuminuria AF enfermedad CV prematura o asintomticos con particular alto riesgo CV Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis Si no dispone de una tabla de riesgo en su consultorio es posible aproximarse al riesgo sumando FR. Se define el riesgo de la siguiente manera: Alto Riesgo ms de 2 FR mayores Bajo Riesgo CV 1 FR o menos Riesgo intermedio: situacin intermedia entre las anteriores Las tres medidas preventivas bsicas tienen que ver con: Cesacin del tabaquismo, cuando corresponda Aumento de la actividad fsica Promocin de hbitos alimentarios saludables La idea central es promover una alimentacin cardiosaludable para mejorar: Presin Arterial Perfil Lipdico Peso corporal Disfuncin endotelial Se deben evitar los nutrientes aterognicos como: grasas saturadas, grasas TRANS y colesterol. Para cumplir con estos objetivos, deben recordarse los factores dietticos de prevencin y riesgo: FACTORES PREVENTIVOS Aumento de Fibra: Verduras, frutas,
cereales integrales, legumbres.

FACTORES DIETTICOS DE RIESGO Exceso de grasas saturadas:

Aumento de antioxidantes naturales

y de minerales: Verduras y frutas.

Aumento de grasas insaturadas: Aceites vegetales

naturales: de soja, girasol, alto-oleico, arroz, oliva u otros, utilizados en crudo. Pescados de todo tipo o alimentos adicionados.

Carnes de alto contenido graso (asado de tira, carnes con grasa visible), embutidos, fiambres grasos, manteca, crema doble, panificados con grasas (bizcochos, panes o galletas con grasa). Exceso de grasas trans: Galletitas saladas y dulces, panificados preparados con aceites hidrogenados, margarinas slidas.

Exceso de caloras: Preparaciones dulces, Exceso de sodio: Sal de mesa, productos

refrescos comunes, jugos azucarados. Frituras. preelaborados con sal, fiambres y embutidos.

Aumento de cidos grasos omega 3:

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Enfoque teraputico
La Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2000 seala que la mayor reduccin en la muerte e invalidez por ECV depende de la prevencin primaria a pesar del avance en la alta tecnologa en el tratamiento de la enfermedad constituida. Los estudios de intervencin han mostrado que cuanto mayor es el riesgo de morir o enfermar por patologa CV mayor es el beneficio logrado con el tratamiento. Tratar la aterosclerosis, significa abordar todos y cada uno de los FR presentes. Los mismos son desarrollados en varios captulos de esta edicin.

Estrategias a nivel poblacional

En 2007, la OPS emite para Amrica Latina y el Caribe, varias recomendaciones tendientes a mejorar las ECNT en la regin. Para ello se focalizan en tres puntos centrales: promover el programa 5 porciones al da para verduras y frutas, reducir las grasas trans y A moverse Amrica. En nuestro pas se han enfocado diversas actividades puntuales con similares fines. A continuacin se resume el aporte del Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis. Para la poblacin - Adaptado de la Propuesta del Consenso Nacional de Aterosclerosis (1) Se propone atender las siguientes recomendaciones nutricionales para la prevencin: Procurar y mantener un peso saludable, evitando oscilaciones. Asegurar el consumo diario de verduras y frutas en una cantidad no menor a 5 porciones diarias (400 g). Completar las fibras incluyendo productos integrales y leguminosas (lentejas, porotos, garbanzos). Reducir el consumo de grasa animal, seleccionando cortes de carne magros. Procurar la inclusin sistemtica de pescados; variar entre distintos tipos. Restringir el uso de fiambres o derivados crnicos de alto contenido graso (pats, chorizos, morcillas, vsceras, etc.). Limitar los productos panificados con grasas, en especial los bizcochos, la galletera y otros que contengan grasas trans como los snacks. Utilizar aceites comunes, de preferencia de soja, oliva o girasol altoeico. Evitar las grasas y margarinas slidas. Seleccionar formas de preparacin ahorradoras de grasa, fomentando el agregado de los aceites en crudo; las frituras son para consumo espordico. Motivar a la preparacin tradicional de alimentos evitando la compra de comidas rpidas u otros productos de alto contenido calrico. Moderar el agregado de sal de mesa y evitar productos procesados con alto contenido en sodio. Evitar bebidas azucaradas (refrescos comunes o jugos). Limitar el exceso de bebidas con alcohol y de caf. Reemplazar protenas animales con el uso de derivados de la soja. Desalentar el dietismo: Perodos alternados de restriccin - sobre consumo.

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Aspectos prcticos
Recordemos las metas y recomendaciones nutricionales para la poblacin sana:

FACTOR DIETTICO
Grasa Total AGS AGP n-6 n-3 AG Trans AGM CHO total Azcares Libres Protenas Colesterol Cloruro de Sodio Frutas y vegetales Fibra Total

META
15-30% < 10% 6-10% 5-8% 1-2% < 1% por diferencia 55-75% <10% 10-15% < 300 mg < 5 g (< 2 g de sodio) > 400 g > 25 g OMS 2003

Aporte del 1 Consenso Nacional de Aterosclerosis:

Esquema general para la seleccin de los alimentos Prevencin primaria en aterosclerosis

Alimentos de preferencia Verduras y frutas: Al menos 5 porciones al da Leche o yogures descremados o semidescremados Leche comn en cantidad moderada Lcteos adicionados con Omega 3 o minerales Quesos de bajo tenor graso: magro, ricota, requesn descremado Pescados todo tipo: al menos 2 veces por semana, de preferencia pescados grasos (sardinas o atn fresco, palometa, salmn, lisa, bagre u otros) Claras de huevo Cereales comunes o integrales (arroz, harina, etc) Pan y galletas comunes o integrales (sin grasa) Leguminosas (lentejas, porotos, garbanzos) Aceites crudos. De preferencia aceites de arroz, soja, canola, oliva, o mezclas de ste con cualquiera de los comunes

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Alimentos a utilizar por frecuencia semanal Carnes vacunas magras (pulpas desgrasadas) Pollo sin piel (pechuga de preferencia) Pulpa magra de cerdo Quesos de moderado tenor graso: muzzarella, dambo, cuartirolo o similares Yema de huevo: no > de 3 a la semana
(*)
(*)

la frecuencia se determina segn consumo previo y presencia de FR

Alimentos no aconsejados Cortes grasos de vacuno u otras carnes (gallina, vsceras y achuras) Embutidos (chorizos, frankfurters, etc.) Fiambres Quesos grasos Pats. Corned-beef Tocino, panceta, grasa animal o vegetal, margarinas slidas, manteca, crema doble Snacks, productos aperitivos Chocolate Dulce de leche Helados cremosos Alfajores Macitas Bizcochos Panes, galletas y masas pre-elaboradas con grasas o aceites hidrogenados Comidas rpidas o minutas de alto tenor graso; papas fritas, milanesas, tortas o tartas de fiambres o carnes, empanadas fritas, similares

Alimentos eventualmente permitidos (segn valor calrico, restriccin de sal y presencia de FR): Nueces y otras frutas secas. Aceitunas. Productos adicionados con estanoles y esteroles. Cantidad moderada de vino u otras bebidas con alcohol o de refrescos comunes y jugos con azcar. Azcar, preparaciones dulces sin grasa o manteca, caramelos de fruta o miel, helados de fruta sin crema doble. Jamn o paleta desgrasados, pescados enlatados al natural, mariscos. Frituras bajo cuidados especiales, exclusivamente en dietas normocalricas. La presente seleccin de alimentos fue realizada atendiendo a los avances en el conocimiento, tomando en consideracin su aplicabilidad en nuestros hbitos y disponibilidad, y habindose analizado ciertos puntos todava polmicos o discordantes. Deber ser ajustada peridicamente atento a nuevos fundamentos, pudiendo recategorizarse los grupos o modificarse la ubicacin de los productos.

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Algunas ideas para fomentar mayor actividad.

inactivo total

Mejora si:

Ve menos TV Juega menos PC No est sentado ms de 30 Esconde el control remoto

activo espordico
activo espordico

activo espordico (2 veces por semana) (2 veces por fsica actividadsemana) no programada actividad fsica no programada

(2 veces por semana) Mejora si: actividad fsica no programada Mejora si:
Elige algo que le guste Elige algo que le guste Es realista Mejora si:ca su da Plani Es realista Elige algo que le guste EsPlani ca su da realista Plani ca su da

activo constante activo constante activo constante (3 veces por semana)

(3 veces por semana) (3 veces por semana) actividad fsica programada actividad fsica programada actividad fsica programada

Mejora si: Mejora si: Mejora si:nuevas actividades Explora

Explora nuevas actividades Explora nuevas actividades Hace rotaciones Hace rotaciones Hace rotaciones de deportes de deportes de deportes

exitoso

adems de hacer actividad programada exitoso se mueve todos los das

Mejora si:

adems de hacer actividad programada se mueve todos los das

Sube escaleras Mejora si: Agrega escalones cada da Sube escaleras Camina ms Agrega escalones cada da Estaciona ms lejos Camina ms Realiza labores lejos casa Estaciona ms en la
Realiza labores en la casa

Adaptado de Aprendamos a comer. Torresani M. 2005

Adaptado de Aprendamos a comer. Torresani M. 2005

Bibliografa
Consenso Nacional Aterosclerosis www. Fnr.gub.uy Encuesta Nacional de ECNT. www.msp.gub.uy (3) Gua Prctica de Prevencin Cardiovascular SUC Nov.2007
(1) (2)

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