Vous êtes sur la page 1sur 3

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N'2: Douleurs pigastriques aigus chez une femme de 55 ans


Madame C. A., 55 ans, cholcystectomise l'ge de 53 ans, en Afrique, consulte en raison de douleurs
pigastriques aigus ayant dbut rapidement aprs son djeuner.
1. Vous dcidez d'hospitaliser la patiente pour surveillance constante en milieu chirurgical. La douleur a
migr dans l'hypochondre droit, irradiant l'omoplate droit ; elle est continue et inhibe la respiration
profonde. La malade est trs nauseuse. Sa temprature, initialement subnormale (37.6C) est
maintenant, six heures aprs l'admission 38.9C. La palpation abdominale retrouve une dfense de
l ' hypochondre droit, les touchers pelviens sont normaux.
Quels examens complmentaires demandez-vous ?
2. Le lendemain matin, l'tat gnral s'est altr, la temprature est 39.5C, la patiente est obnubile
avec une douleur sigeant dans l'hypochondre droit. II est apparu un subictre conjonctival qui n'existait
pas la veille. La patiente frissonne. Vous recevez le rsultat des examens complmentaires
-NFS 16000 PNN/mm 3 , GR : normaux, TP : 60 % avec facteur V : 100 %, ,y GT 3 N.
- Phosphatases alcalines : 4 N, ASAT et ALAT : 1, 5 N, Amylase : 2 N.
- Hmocultures : 2 positives sur 3 identifiant un bacille gram ngatif.
-ASP : arogrlie diffuse non-significative.
- chographie abdominale : gne par la prsence de gaz abdominaux, elle retrouve nanmoins une
dilatation modre des voies biliaires intra-hpatiques. Le choldoque n'a pas pu tre visualis, de mme
que le pancras.
Quel principal diagnostic suspectez-vous ?
3. Comment pourriez-vous le confirmer ?
4. Quel est le principal risque immdiat pour Mme C.A. ? Sur quels principaux lments cliniques devra
donc insister la surveillance dans les heures qui suivent ?
5. Interprtez l'iconographie ralise lors de la cholcystectomie il y a deux ans.
6. Quels sont les principes de votre traitement ?

Cholangiographie
peropratoire

Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N2
1. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (15)
Biologie
- NFS - pqt..........................................................................................................................................1
- bilan hpatique : yGT - PA - Bili totale et libre - ASAT et ALAT .............................................................1
- ECBU et >3 hmocultures ................................................................................................................2
- amylase/lipase .................................................................................................................................1
- ionogramme, ure, cratinine ........................................................................................................NC
- TP/INR, TCA, fibrinogne . . . . . . . . . ........................................................................................................1
- groupe sanguin ABO Rhsus - RAI ...................................................................................................1
- VS - CRP . . . . .....................................................................................................................................1
- srologies hpatite B et C ................................................................................................................1
Imagerie
- abdomen sans prparation ...............................................................................................................1
- chographie abdominale ..................................................................................................................1
- radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- lectrocardiogramme .......................................................................................................................1
- si ces examens sont ngatifs, demander une fibroscopie cesogastroduodnale . .................................1
- et/ou une choendoscopie . . . ...........................................................................................................1

2. Quel principal diagnostic suspectez-vous ?(15)


Lithiase de la voie biliaire principale ....................................................................................................5
Rsiduelle ........................................................................................................................................5
Complique d'angiocholite ................................................................................................................5

3. Comment pourriez-vous le confirmer?


(13)
Echoendoscopie bilio-pancratique ..................................................................................................3
- recherchant un calcul dans la VBP . ...................................................................................................1
- ou des arguments indirects : augmentation du calibre des voies biliaires intra et extra- hpatiques ........2
Scanner abdominal ...........................................................................................................................2
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHIE RTROGRADE ENDOSCOPIQUE ............................................3
- vise diagnostique ........................................................................................................................1
- et thrapeutique : Sphinctrotomie endoscopique ...........................................................................1
Voire cholangiographie trans-parito-hpatique ...............................................................................NC

4. Quel est le principal risque immdiat pour Mme C.A. ?


Sur quels principaux lments cliniques devra donc insister la surveillance dans les heures qui
suivent? (17)
Risque majeur de choc septique ........................................................................................................3
- temprature ....................................................................................................................................2
- conscience .....................................................................................................................................2
- pouls ..............................................................................................................................................2
- pression artrielle ............................................................................................................................2
- marbrures ........................................................................................................................................2
- frquence respiratoire ......................................................................................................................2
- oligurie (surveiller la diurse horaire) ..................................................................................................2

Dossiers de gastro-entrologie

5. Interprtez l'iconographie ralise lors de la cholcystectomie il y a deux ans. (10)


Drain de Kehr dans la VBP . . . . . . . ..........................................................................................................2
Calcul radiotransparent . .....................................................................................................................2
Image lacunaire arrondie ....................................................................................................................2
Situe l'extrmit infrieure de la VBP . ...........................................................,_.............2
Conclusion : lithiase choldocienne rsiduelle probable . . . ..........................................................2

6. Quels sont les principes de votre traitement ? (30)


Ranimation mdicale initiale .............................................................................................................1
Polyantibiothrapie (oubli = 0) ............................................................................................................1
- bactricide ......................................................................................................................................1
- active sur les BGN ............................................................................................................................1
- par voie parentrale IV ......................................................................................................................1
- synergique ......................................................................................................................................1
- bta-lactamines : ceftriaxone=ROCEPHINE en absence de contre-indication (oubli = 0) .....................3
- aminosides : amikacine=AMIKLINe . ..................................................................................................3
- nitro-imidazols anti-anarobies : mtronidazole=FLAGYL .........................................................._....1
Traitement d'un ventuel collapsus ....................................................................................................1
- remplissage vasculaire : PLASMION 500 CC en 30 minutes IV .........................................................1
Rquilibration hydro-lectrolytique ..................................................................................................1
. Antalgiques : Spasfone/DiAntalvic . . . ................................................................................................1
Correction de l'hypovitaminose K lie la cholestase le cas chant : vitamine K1 en IV .....................NC
Extraction du (ou des) calcul(s) de la voie biliaire principale ...................................................................2
_ p ar une sphinctrotomie endoscopique ............................................................................................9
Surveillance intensive .......................................................................................................................2

j
i
I

13