MINERALIZACIN SEA DURANTE EL CICLO VITAL

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Dr. Santiago Muzzo Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile

Introduccin
El calcio, el fsforo y la vitamina D son fundamentales para la mineralizacin de los huesos. Durante la vida, el hueso experimenta un proceso de remodelacin continua, formando tejido seo nuevo y reabsorbiendo el ya formado para entregar calcio a la sangre en la medida en que se necesita. Durante la niez predomina la formacin del hueso; en el adulto joven estos procesos se equilibran y a partir de la cuarta dcada de la vida se pierde ms hueso, porque el proceso de resorcin es mayor que el de formacin. La ingesta diaria de calcio de las personas es muy variable. El porcentaje absorbido por el intestino es mayor cuando la ingesta de calcio es baja y menor cuando es muy alta. La parathormona (PTH), la vitamina D y la calcitonina mantienen los niveles normales de calcio y fsforo en la sangre actuando en el intestino, hueso y riones. El ser humano obtiene la vitamina D de los alimentos (ergosterol) y de la provitamina D3 (7dehidrocolesterol) presente en la piel, por la accin de los rayos solares; la vitamina D se acumula en los depsitos y debe ser activada para que pueda actuar. En las etapas extremas de la vida y en las personas que viven en latitudes geogrficas extremas, los depsitos de la piel son escasos, por lo que dependen principalmente de la vitamina D ingerida. Esta vitamina se absorbe a nivel del intestino delgado proximal y se transforma en su forma activa al ser hidroxilada, primero en el carbono 25, en el hgado, y luego en el carbono 1, el rin, para formar la 1-25 (OH)2 vitamina D, que es la forma activa. La 1-25(OH)2 vitamina D eleva la calcemia y fosfemia aumentando la absorcin intestinal de ambos elementos, disminuyendo su excrecin por el rin y movilizando calcio y fsforo del hueso.

Requerimientos de calcio y vitamina D Como en balances metablicos en adolescentes se encontr que con ingestas de calcio mayores que las recomendadas en ese tiempo por el RDA (Recommended Dietary Allowances) se consegua un balance positivo de este elemento, se efectu una Reunin de Consenso en el Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos despus de la cual se enunciaron los nuevos valores de ingesta ptima de calcio para los diferentes grupos de edad.

Requerimientos de calcio*

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Grupo Lactantes Nacimiento a 6 meses 6 meses a 1 ao Nios 1-5 aos 6-10 aos Adolescentes/Adultos jvenes 11-24 aos Hombres 25-65 aos > 65 aos Mujeres 25-50 aos > 50 aos (post menopausia) con estrgenos sin estrgenos > 65 aos Embarazadas y nodrizas
* N.I.H. Consens Statement, 1994

Ingesta diaria ptima (mg de calcio)

400 600 800 800-1200

1200-1500

1000 1500

1000 1000 1500 1500 1200-1500

Biodisponibilidad del calcio La absorcin neta de calcio disminuye con la edad; en cambio aumenta proporcionalmente cuando la ingesta es baja y disminuye cuando es alta. La 1-25(OH)3 vitamina D juega un papel importante en la eficiencia de la absorcin. Al aumentar la ingesta de protenas, la excrecin de calcio por la orina aumenta. As tambin, un contenido alto de fibra diettica en los alimentos aumenta la prdida de minerales debido a un aumento del volumen en las deposiciones y al efecto quelante del calcio. Algunos frmacos como los diurticos, anticidos, anticonvulsivantes, anticoagulantes y glucocorticoides afectan negativamente el balance de calcio; y el consumo excesivo de alcohol, caf y tabaco, as como la deficiencia de lactasa intestinal, tambin alteran el metabolismo clcico. La solubilidad de los preparados comerciales de calcio depende del pH (acidez) intestinal; las tabletas de carbonato de calcio, citrato de calcio y fosfato diclcico son las que tienen mejor disolucin. Este fenmeno es importante, pues la acidez gstrica disminuye con la edad; por otra parte, los anticidos que se prescriben frecuentemente para patologas gstricas, hacen variar el pH intestinal. Mientras ms se triture la tableta de calcio que llega al estmago mayor es su disolucin. Todos estos factores influyen en la biodisponibilidad del producto ingerido. Otro factor que debe ser considerado es el horario de administracin: es ideal que su administracin ocurra en la tarde. Se sabe que la mayor resorcin sea se produce entre las 3 y las 7 de la maana, al parecer dependiendo del ritmo de secrecin diaria de la

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parathormona. La absorcin del calcio es favorecida por su ingestin entre la comidas para evitar su interaccin con algunos nutrientes. Cuando se ingiere calcio en cantidades de hasta 500 mg, se lo puede administrar una vez al da, pero con dosis diarias mayores es mejor fraccionarlo cada 8 a 12 horas. Factores que influyen en la mineralizacin sea del adulto 1) Edad gestacional: La incorporacin de calcio al hueso fetal durante el ltimo trimestre del embarazo es muy alta; 130 mg/kg/ da a las 28 semanas de gestacin y 150 mg/ kg/da al final del embarazo. Si el parto se produce antes del trmino, el recin nacido tendr menor masa mineral sea (MO), tanto menor mientras ms prematuro sea el nacimiento. Hoy en da sobreviven recin nacidos de un muy bajo peso (RNMBP) quienes, para recuperar el dficit de MO tendran que igualar la magnitud de la incorporacin de calcio al hueso del feto normal durante el ltimo trimestre de embarazo; esta velocidad es muy difcil de alcanzar ya que los aportes de calcio, tanto de la leche humana como de las frmulas para prematuros, son insuficientes para este cometido. A esto se suma que el prematuro desarrolla complicaciones pulmonares y necesita recibir frmacos como la furosemida, factores que alteran an ms su MO. Esto condiciona la alta frecuencia de osteopenia en RNMBP, quienes constituyen un grupo en riesgo de osteoporosis futura. Sin embargo, se ha observado que si reciben cantidades adecuadas de calcio, vitamina D y se previenen o tratan adecuadamente las patologas agregadas, pueden recuperar el dficit de MO a los 2 aos.

2) Nutricin: El calcio y el fsforo son fundamentales para la mineralizacin de los huesos. La baja ingesta de calcio lleva a una densidad mineral sea (DMO) disminuida, que favorece la aparicin de osteoporosis a edades ms tempranas. Matkovic demostr una correlacin positiva entre la ingesta y la retencin de calcio, observando que ingestas bajas se asociaban con niveles ms bajos de retencin y retenciones ms altas con cantidades ms elevadas de calcio retenidas en el esqueleto. Johnston demostr en gemelos idnticos que al suplementar a uno de ellos con calcio por encima de la recomendacin del RDA durante 2 aos, se obtena una DMO significativamente mayor en la cadera y el cuerpo entero que la del gemelo que no haba recibido dicha suplementacin. Lloyd demostr que en adolescentes de 11 aos la suplementacin de calcio por encima de las recomendaciones aumentaba su DMO ms que en sus controles. En escolares de 10 a 14 aos de edad de la ciudad de Santiago, detectamos que el promedio de ingesta de calcio, medido a travs de 3 encuestas de recordatorio de 24 horas, era de 735 mg/da en los varones y 684 mg/da en las mujeres. En el 40% de los menores de 11 aos y el 64% de los mayores de 11 aos, el nivel de ingesta era inferior a las recomendaciones del RDA, lo que indica que el dficit de calcio de nuestros escolares aumenta en la adolescencia. En la poblacin norteamericana se demostr que la ingesta de calcio disminuye con la edad. En 2 poblaciones de adultos yugoslavos, se detect menor DMO y ms fracturas del fmur en quienes consuman menos calcio. Estas investigaciones, y muchas otras demuestran la

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importancia del adecuado consumo de calcio durante toda la vida para preservar un nivel adecuado de mineralizacin del esqueleto. 3) Actividad Fsica: En escolares de ambos sexos de 7 a 14 aos de edad, evaluamos el efecto de la actividad fsica y del tipo de deporte sobre la DMO antes y durante la pubertad; la conclusin del estudio fue que la mayor actividad fsica favorece una mejor DMO, tanto antes como durante la pubertad. La inmovilizacin prolongada produce deficiencias de la mineralizacin sea. La masa sea est ntimamente correlacionada a lo largo de la vida con la masa muscular, habindose establecido que el trabajo del esqueleto al soportar el peso corporal y la contraccin muscular, estimula la formacin de tejido seo. Es importante destacar que el 90% de la poblacin chilena es poco activa, por lo que las medidas tendientes a remediar esta situacin tendran importantes repercusiones sobre la calidad de su esqueleto. 4) Estado de salud: Para que se exprese adecuadamente el potencial gentico en cuanto a la MO, la existencia de un estado de salud normal es un requisito necesario. Las enfermedades que alteran la nutricin, ya sea por ingesta inadecuada de nutrientes, por prdidas exageradas debidas a malabsorcin, o por diarrea, disminuyen la MO. Igualmente, las enfermedades que requieren perodos largos de reposo en cama o inmovilizaciones prolongadas, o las enfermedades crnicas as como las patologas hepticas crnicas, disminuyen la MO. Hay enfermedades que requieren tratamientos con frmacos que alteran de por s la MO. Los glucocorticoides, que se usan por perodos prolongados y a dosis altas en algunas enfermedades reumatolgicas, alrgicas de la piel y del aparato respiratorio, y en las patologas inflamatorias del tubo digestivo tienen dicho efecto. Las enfermedades metablicas alteran la MO a travs de alteraciones del estado nutricional. Se ha observado que los pacientes con fenilquetonuria, a pesar de tener una buena ingesta de calcio, tienen menor MO, lo que debe hacer pensar en otros factores que pudieran estar influyendo en ellos. Las enfermedades endocrinas tambin alteran la MO. El hipertiroidismo, el dficit de hormona de crecimiento y el hipogonadismo alteran la DMO, la que mejora al tratarlos con la respectiva hormona. El hipercortisolismo se asocia con disminucin de la DMO pero, su deteccin y tratamiento tempranos, permite mejoras en sta. La falta de estrgenos desencadena un importante aumento de las citoquinas que estimulan la reabsorcin sea. La deficiencia de estrgenos puede ser causada por la menopausia primaria o secundaria, las que pueden ocurrir a edades ms tempranas y aumentan el riesgo de llegar mucho antes a DMO que suponen un mayor riesgo de fracturas. Hay mujeres que son perdedoras rpidas de masa sea despus de la menopausia; es muy importante detectarlas, ya que el tratamiento adecuado disminuye la velocidad de esta prdida. La enfermedad celaca se caracteriza por una lesin de la mucosa del intestino delgado proximal causada por una forma de intolerancia permanente al gluten. Produce malabsorcin de todos los nutrientes, entre ellos el calcio y el fsforo. Su presentacin ms clsica es como una diarrea crnica asociada con desnutricin grave. La supresin total del gluten de la dieta lleva a la mejora de los sntomas y del dao de la mucosa intestinal; y en los nios, junto con ello, se recupera el peso y la talla. Esta enfermedad afecta gravemente la DMO . La anorexia nerviosa es una forma de desnutricin secundaria a una etiologa psiquitrica y afecta especialmente a mujeres adolescentes y adultas jvenes. Est aumentando en los pases con alta prevalencia de obesidad. La densitometra de doble haz demuestra que en esta enfermedad la DMO disminuye.

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Los lactantes desnutridos tienen menos mineralizacin sea. Durante la rehabilitacin nutricional se produce una mayor incorporacin de calcio, lo que origina altos niveles de requerimientos, que pueden no resultar satisfechos por el rgimen usado habitualmente para la rehabilitacin nutricional, lo que podra intensificar el dficit que se haba producido antes de la rehabilitacin. El dficit de mineralizacin que se produce durante la desnutricin temprana del lactante es susceptible de ser corregido, si despus del comienzo de la rehabilitacin nutricional se contina con una nutricin adecuada unida a la administracin de contenidos adecuados de calcio en la dieta. 5) Edad cronolgica: Alrededor de los 40 aos de edad se inicia la prdida continua e irreversible de masa sea porque los procesos de resorcin se vuelven mayores que los de formacin sea; esta situacin es parte del proceso de envejecimiento normal. 6) Deficiencia de vitamina D: Se produce por falta de ingesta, por poca exposicin a la luz solar, por prdidas aumentadas por va intestinal, o por patologas renales que llevan una menor sntesis de la forma ms activa de la vitamina D, la 1-25 (OH)2 D. 7) Frmacos: Hay medicamentos que alteran la MO, entre los que se encuentran los glucocorticoides, los anticoagulantes, los anticidos y los anticonvulsivantes, que pueden producir serias alteraciones de la MO. 9) Tabaco y alcohol: El hbito de fumar y la ingestin de cantidades excesivas de alcohol son factores causales de dficit de la MO. 10) Factores genticos: Los factores genticos ejercen una importante influencia sobre la MO; otro factor significativo es el grupo tnico. Se estima que los factores genticos representan el 70% del total de los componentes que influyen en la MO. Las mujeres caucsicas tienen menor MO que las orientales y a su vez, stas tienen menor MO que las de raza negra y, por lo tanto, tienen una mayor incidencia de osteoporosis. Es posible explicar estas diferencias, ms por la adquisicin de diferentes MO, que por una mayor velocidad de prdida sea, ya que esta ltima es siempre bastante similar, independientemente del grupo tnico. Por otra parte, se ha observado que las hijas de madres con osteoporosis tienen mayor probabilidad de presentar este cuadro, que aquellas cuyas madres no han sido afectadas por esta patologa. Esto habla a favor de la existencia de factores genticos que facilitan la aparicin de esta enfermedad. Se ha observado que los individuos afectados por mutaciones del gen del receptor de la vitamina D, presentan mayor dficit de DMO con ingestas bajas de calcio que las personas que no tienen dichas mutaciones. A futuro, estos hallazgos podran facilitar la deteccin de grupos en riesgo de osteoporosis con el propsito de implementar tempranamente medidas preventivas para ellos. 11) Talla baja: Se asocia con una menor MO. 12) Nuliparidad: Las mujeres que no han estado embarazadas tienen menor MO y presentan osteoporosis con mayor frecuencia. Administracin de suplementos de calcio y vitamina D y masa sea

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Lloyd y colaboradores observaron que una suplementacin con citrato de calcio durante 18 meses, aumentaba la cantidad de calcio ingerida de adolescentes entre 80% y 115% e incrementaba significativamente la DMO de su columna y del cuerpo entero. En nios con enfermedad celaca detectamos mediante densitometra sea que la DMO del cuerpo entero, la columna y las caderas, era menor que la normal al compararla con controles sanos de igual edad y sexo. Al administrar suplementos de 1000 mg de carbonato de calcio y 400 U diarias de vitamina D durante 24 meses a estos pacientes, la DMO del cuerpo entero y del cuello femoral mejoraron. Bonjour y colaboradores comprobaron que el aumento de la DMO producida en adolescentes por la administracin de suplementos de calcio y vitamina D, se mantena despus de suspendida, lo que corrobora la utilidad de dichos suplementos en los grupos con alto riesgo de osteoporosis. Se estima que los adultos chilenos que presentan bajo consumo de calcio y de vitamina D, osteoporosis y/o alguna enfermedad que altera la mineralizacin sea, deberan recibir suplementos de 1000 mg de calcio y 800 U de vitamina D por da. En conclusin, el calcio, el fsforo y la vitamina D son muy importantes para la adecuada mineralizacin del esqueleto y para prevenir la osteoporosis, una enfermedad que vuelve frgiles a los huesos, resultando en fracturas con traumatismos pequeos y que est asociada con elevada morbi-mortalidad. El consumo adecuado de calcio durante el crecimiento de los nios y adolescentes es fundamental para llegar a obtener a una masa sea adecuada en los adultos jvenes, lo que disminuye y posterga el riesgo de padecer de osteoporosis en edades posteriores. Con estos antecedentes se podra concluir que la mejor manera de prevenir la osteoporosis en el adulto sera a travs del incentivo de todos los factores que favorecen la adquisicin de una adecuada MO y evitando, en la medida de lo posible, los factores negativos.

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