Urologa

Respuestas Comentadas
T1
P181
Semiologa urolgica y definiciones
En este caso nos encontramos con una anciana que presenta una incontinencia de ur gencia, sin pr dida c on las maniobr as que aumentan la presin intravesical (estornudar, toser,Valsalva), que s es tpico de la incontinencia de esfuer zo. En la inc ontinencia de ur gencia, el pacient e tiene necesidad de miccin imperiosa con sensacin de plenitud vesical, pero en la exploracin no se palpa globo en el hipogastrio. Suele deberse a irritabilidad e inestabilidad del msculo detrusor . En los estudios ur ofisiolgicos existe un aument o de la r espuesta vesical a los dif erentes estmulos. Respecto al tr atamiento, los frmacos indicados son los antic olinrgicos y el ms usado es la oxibutinina, que es una amina v agoltica t erciaria c on accin antiespasmdica (r espuesta 3 c orrecta). Los ef ectos secundarios incluyen sequedad de boca, somnolencia, palpitaciones y nuseas ocasionales. La oxibutinina est contraindicada en pacientes con presin intraocular elevada. El betanecol es un agonista c olinrgico que se suele usar en r etenciones urinarias y par a ev aluar la funcin del msculo v esical en pacient es c on presin vesical baja r elacionada con prdida de c ontraccin del msculo detrusor (respuesta 1 incorrecta). La falta de respuesta al betanecol sugiere dao migeno; la respuesta normal indica exist encia de una v ejiga de gran capacidad c on musculatura normal, y la r espuesta exagerada indica lesin de neurona motora inferior. Los estrgenos se usan en ocasiones cuando la falta de tr ofismo de los elementos suspensorios de la v ejiga pr oduce inc ontinencia (r espuesta 2 incorrecta). La fenilpropanolamina es un agonista -1 que se usa c omo descongestionante nasal (respuesta 4 incorrecta). El prazosn es un bloqueant e -1 selec tivo y c ompetitivo que se puede utilizar como antihipertensivo (respuesta 5 incorrecta).

MIR 2002-2003

Pregunta de memoria pur a y dura que o la sabes o nada. Tema muy poco preguntado, con lo que es de menor impor tancia de cara al MIR. La anomala congnita ms frecuente de los urteres es la duplicidad uretral.

P116

MIR 2000-2001

La incontinencia urinaria de origen funcional aumenta su incidencia con la edad, sobre todo en mujeres postmenopusicas, al perderse el efecto tonificante de los estrgenos sobre tejido conectivo y msculo liso. El grfico siguiente enumera los tipos de incontinencia urinaria.
P116 (MIR 00-01) Clasificacin pa tolgica de la incontinencia urinaria

P205

MIR 1997-1998

La ectopia uretral se define como la finalizacin del urter en cualquier otro sitio que no sea la ubicacin normal en el trgono vesical. A menudo, se asocia con una duplicacin ur etral (sobre todo en nios) y , en estos casos, por lo general, el sistema ectpico corresponde al segmento renal superior. En los varones, este orificio uretral ectpico nunca se encuentra distal al diafragma urogenital, pero en las nias puede apar ecer en cualquier sitio del sist ema genitourinario. Por tanto, las mujeres con un urter ectpico pueden presentar el orificio ur etral en el v estbulo o en la v agina. Este fenmeno se asocia con una zona perineal constantemente hmeda,aun cuando la historia indique un aprendizaje normal de los hbitos de la evacuacin.

Desgloses

1217

Si el urter alcanza la vulva, la vagina o el tero, el sntoma de presentacin ms frecuente es la incontinencia urinaria o el exudado vaginal. El diagnstico se establec e con urografa, ecografa renal y endosc opia. En general, requiere correccin quirrgica del proceso. Respecto a las fstulas vesicovaginales, son procesos que, generalmente, se producen en mujeres de edad avanzada y, en ms de un 95% de los casos, existen antecedentes de radiacin o de ciruga (histerectoma,...).

Urologa
P226 MIR 2007-2008
Esta pregunta fue anulada por el Ministerio de Sanidad, por el trmino bactericuria, inserto errneamente en el enunciado. Lgicamente, al hablar de catteres intravasculares, el autor de la pr egunta probablemente pretenda hacer referencia a las bac teriemias cuyo agente causal ms pr obable sera Staphylococcus epidermidis No obstante, la bactericuria podra hacer pensar en un err or tipogrfic o que hiciese r eferencia a la bac teriuria e inducir a un error, lo que motiv la impugnacin de esta pr egunta.

T2

TEMA 2

Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial

P102

MIR 2005-2006

P098

MIR 2008-2009

Pregunta sobre un concepto muy repetido: indicaciones de tratamiento de la bacteriuria. La bac teriuria asint omtica se define c omo una bac teriuria significativ a (105 UFC/ml) en al menos dos ur ocultivos con el mismo germen t omados con una semana de diferencia. Como principio, la bacteriuria asintomtica no es preciso tratarla, salvo los casos en los que conlleva riesgo de infeccin clnica o dao orgnico, como ocurre en los nios menor es de 5 aos , tengan o no pat ologa urolgica asociada. Tambin se ha de tr atar en pacient es inmunodeprimidos c omo profilaxis previa a una ciruga ur olgica y en los casos asociados a grmenes agresivos, por ejemplo, Proteus. En el caso de los pacient es sondados permanent emente, la pr esencia de bacteriuria asintomtica no es una indicacin de tratamiento, sino de cambio de sonda; si a los 3-5 das de haber r etirado la sonda vesical persiste la bacteriuria, s es indicacin de tratamiento. Las embarazadas han de recibir tratamiento de la bac teriuria asintomtica, puesto que la bacteriuria en ellas t odava tiene la misma pr evalencia que en las no embarazadas (respuesta 3 incorrecta), aumenta el riesgo de sufrir pielonefritis aguda (son ms frecuentes durante el tercer trimestre) y el desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo aumenta el riesgo de pr ematuridad.

La bacteriuria asintomtica se define como la presencia de bacteriuria significativa (10 5 UFC/mL o superior) en, al menos, dos urocultivos. Tambin debe cumplirse otra condicin: que crezca el mismo germen y que ha yan sido tomados con una semana de dif erencia, en ausencia de snt omas. En principio, la bac teriuria asint omtica no pr ecisa tr atamiento, excepto en casos en los que conlleva un riesgo inaceptable de infeccin clnica o dao orgnico, como en menor es de cinc o aos, embarazadas o inmunodeprimidos, entre otros supuestos. En esta pregunta, existe un detalle fundamental que debe dirigirnos hacia la opcin 4 par a considerarla falsa. Cuando nos dicen que se tr ata de una paciente sintomtica, automticamente queda excluido el diagnstico de bacteriuria asint omtica, y habra que plant earse la posibilidad de una infeccin del tr acto urinario c on manifestaciones clnicas. Desde el punt o de vista acadmico, el diagnstico de ITU tambin se define por un urocultivo donde crecen ms de 10 5 UFC Sin embargo, en el caso de mujer es sintomticas (sobre todo si son gestantes, por los riesgos que la ITU implica), pueden ser suficientes recuentos por encima de 10 3 UFC. Por lo tanto, la respuesta 4 mient e cuando exige nec esariamente sobrepasar el lmit e de 10 5 UFC para comenzar el tratamiento antibitico.

P125

MIR 2007-2008

P102 (MIR 05-06) Bacteriuria asintomtica: indicaciones de tratamiento

En las ITU bajas en mujer es puede realizarse un tratamiento convencional de siete das, o bien un curso c orto en monodosis (f osfomicina) en rgimen de tres das. La ventaja de estos ltimos es el menor coste econmico y la menor incidencia de ef ectos adversos. Su desventaja es la ma yor incidencia de recurrencias tempranas al no afectar apenas los reservorios vaginal e intestinal de uropatgenos. La pauta preferida actualmente es el tratamiento de tres das. Los antibiticos de eleccin son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas y la amoxicilinacido clavulnico, fosfomicina o nitr ofurantona. En mujeres embarazadas se r ecomiendan las pautas lar gas de tr atamiento (siet e das) evitando el uso de sulfamidas y quinolonas . Tampoco se emplearn pautas c ortas en caso de sospecha de pielonefritis , presencia de clculos o anomalas de la va urinaria, o bien inf ecciones previas por micr oorganismos resistentes a los antibitic os. Las ITU del v arn deben c onsiderarse c omplicadas de entrada, de modo que en el sex o masculino son inac eptables las pautas cortas.

Menores de 5 aos Embarazadas Inmunodeprimidos Previamente a ciruga urolgica Bacteriuria por Proteus

P230

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil y bsica de Ur ologa. Respecto a la etiologa de las inf ecciones urinarias, recuerda que siempr e es E. Coli la ms frecuente (85% de las ITU, predomina en cualquier circunstancia, principalmente en mujeres) (opcin 4 cierta) salvo dos excepciones: las uretritis y orquiepididimitis en menores de 40 aos (donde los agentes

1218

Desgloses

ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae) y los abscesos r enales y perirr enales en ADVP (donde es ms fr ecuente el S. aureus). Proteus mir abilis adquiere impor tancia en los pacient es inmunodeprimidos, diabticos o en infecciones nosocomiales, pero nunca llega a alcanzar la pr oporcin de E. coli (opcin 1). Recuerda que la inf eccin persist ente por Proteus podra dar lugar a clculos inf ectivos de estruvita o f osfato amnico magnsico.

Urologa
P084 MIR 2003-2004 P081 MIR 2002-2003

R5: en este caso no hay duda; las quinolonas estn absolutamente contraindicadas en el embar azo porque alteran el car tlago de cr ecimiento.

Pregunta sobre ITU. Hay que descartar la opcin que no constituye un factor de riesgo para la pielonefritis aguda por pseudomona. Para sospechar una ITU por pseudomona (y , por tanto, cubrir este germen en el tratamiento emprico), hay que atender a distintos factores de riesgo entre los cuales se encuentr an enfermedades de base c omo la diabet es, ingresados en UVI, sondaje u obstrucciones y manipulaciones de va urinaria, inmunodeprimidos. El embarazo per se no constituye un factor de riesgo para una ITU, aunque s aumenta su morbimor talidad, razn por la que est indicado tr atar en estas pacientes la bacteriuria, an siendo asintomtica.

Klebsiella pneumoniae puede producir ITU (ms fr ecuente en diabtic os y ancianos con ITU resistentes) pero en mucha menor proporcin que E. Coli (opcin 2). Corynebacterium y U. urealiticum son patgenos poco frecuentes en las ITU, si bien recuerda que son productores de ureasa (al igual que Proteus) y podran ser causa de litiasis inf ectiva por clculos de estruvita o fosfato amnic o magnsic o (opcin 3). Staphylococcus saprophyticus es mucho menos frecuente que E. coli en las ITU (opcin 5), sin embargo es la segunda causa de ITU en mujer es jv enes (pr oduciendo el 10-15% de ellas).

P054

MIR 2003-2004

Se tr ata de una pr egunta fr ancamente c omplicada. No pasa nada por fallarla. Esta pregunta puede contestarse por dos mecanismos: Sabiendo el espec tro de ac tuacin de los antibitic os: todos ellos cubren el Proteus mir abilis, salvo la nitr ofurantona, sobre la cual muestran la mayora de dichos grmenes una resistencia moderada. En lo r eferente al trimetr opim-sulfametoxazol, muchos Proteus se han hecho r esistentes a est e antibitic o no obstant e, en est e caso nos dice que es de fenotipo sensible, por tanto, s lo cubrira. Por otro lado, la nitrofurantona es un buen frmac o para las ITU no complicadas, si bien no es adecuado par a las ITU difciles , ya que no alcanza adecuadas c oncentraciones en el parnquima r enal. Todas las ITU del varn deben considerarse complicadas de entrada, no siendo adecuado el tratamiento con nitrofurantona como primera opcin.

Las inf ecciones del tr acto urinario (ITU) son un t ema fundamental en el examen MIR y se pregunta todos los aos. Pueden aparecer tanto en el bloque de ur ologa como en el de enf ermedades infecciosas (como en esta convocatoria), lo que incrementa an ms su probabilidad de aparicin. El diagnstico diferencial entre una ITU alta y una baja es fundamentalmente clnico. Una cistitis aguda suele cursar con tenesmo vesical, aumento de la fr ecuencia miccional y esc ozor al orinar , a veces, con hematuria terminal. Puede haber dolor hipogstric o y, ms raramente, febrcula. En cambio, la pielonefritis aparece como un cuadro febril con hipersensibilidad de la fosa lumbar, fiebre, nuseas, vmitos y puo percusin positiva en la exploracin fsica. De las cuatro primeras opciones que nos pr esenta la pregunta, no podramos emplear ninguna par a distinguir un cuadro de otro. La diferencia fundamental es la opcin 5, pues en una cistitis es rarsima la pr esencia de fiebr e, mientras que en una pielonefritis aguda sera excepcional que no apareciese.

P134

MIR 2002-2003

P078

MIR 2003-2004

Pregunta clsica en el MIR que no debemos fallar . Se tr ata de la ac titud ante una bac teriuria asint omtica. Las indicaciones de tr atamiento de la bacteriuria asintomtica aparecen en la pregunta 102, MIR 05-06.

Pregunta difcil y que puede c onducir a err or fcilmente. Los datos en la bibliografa son c ontradictorios. El M inisterio estim c orrecta la opcin 4 aunque podra ser impugnable. R1: incorrecta porque siempre debemos tratar una bacteriuria asintomtica en una mujer embarazada. R2: nos dicen claramente en el enunciado que la paciente es alrgica a penicilina y, por tanto, a frmacos betalactmicos; no debemos administrar cefalosporinas. R3: existen dudas sobr e su indicacin en el embar azo, pero par ece que varios textos coinciden en su prohibicin por el riesgo de hepatoxicidad fetal y Kernicterus (fundamentalmente en el tercer trimestre). R4: creemos que el M inisterio dar esta r espuesta c omo c orrecta, empero hay textos que contraindican su uso en el embarazo.

P174

MIR 2002-2003

Esta pregunta es muy frecuente en el MIR y no podemos fallarla, ya que ha cado muchos aos el mismo concepto. Una piuria cida y estril en el MIR es una tuber culosis genit ourinaria como primera posibilidad y hasta que se demuestr e lo contrario.

P103

MIR 2001-2002

La colocacin de una sonda ur etral comporta una alteracin de las barr eras anatmicas que impiden la c olonizacin por va asc endente del sist ema urinario.

Desgloses

1219

La importancia de las infecciones relacionadas con el sondaje urinario radica en que, debido al alt o porcentaje de pacientes sondados dur ante el ingr eso hospitalario, provoca que la infeccin urinaria sea la principal causa de inf eccin nosocomial. Adems, los catteres son la principal fuente de sepsis. Los principales fac tores de riesgo par a la inf eccin urinaria asociada a sonda son los siguientes: La higiene inadecuada durante la colocacin. La mala tcnica de sondaje. El empleo de un sist ema colector abierto en el que el v aciado de la bolsa requiera desconectar la sonda. La presencia de enfermedades de base como la insuficiencia renal o la diabetes. El sexo femenino. La edad avanzada.

Urologa

Intensa polaquiuria y t enesmo vesical, tanto diurna c omo nocturna (opcin 5 correcta). Urgencia miccional (opcin 3 incorrecta). Disuria. Dolor suprapbico. Hematuria en ms del 25% de los enf ermos.

El National Institute of Health ha establecido una serie de criterios para definir clnicamente la cistitis intersticial que os aclarar la respuesta. El diagnstico es, bsicamente, por exclusin de otra patologa que pueda ocasionar un cuadr o similar (inf eccin bac teriana, tuberculosis, litiasis o tumor vesical) apoyado en hallazgos cistoscpicos, pudiendo ser la capacidad v esical tan pequea c omo de 60 ml (opcin 1 inc orrecta). Se debe practicar una cistoscopia en los casos siguientes: Para descubrir la pr esencia de glomerulaciones o la poc o frecuente lcera de Hunner, sugerente de cistitis intersticial. Para calcular la capacidad de la vejiga (dato importante para el tratamiento). Para realizar una biopsia de la pared vesical. Porque el llenado vesical produce mejoras sintomticas durante seis meses, o en raras ocasiones ms an. Hacer hincapi en la nec esidad de la biopsia tr ansuretral y del estudio celular para descartar la presencia de carcinoma in situ.

El riesgo de bacteriemia y colonizacin asintomtica es de un 3-10% diario si se usa un sistema colector abierto. Se pueden evitar , a v eces, las inf ecciones urinarias en los pacient es que portan sondas dur ante menos de dos semanas si se emplea un sist ema colector cerrado y estril, si se mantiene una asepsia t otal durante la colocacin y el mantenimiento de la sonda, y si se toman medidas para reducir al mnimo las infecciones cruzadas. El empleo de sistemas de colectores cerrados ha significado una disminucin muy importante de las infecciones urinarias nosocomiales, pudindose c onsiderar est e mt odo el mejor par a disminuir la inf eccin urinaria asociada a sonda (respuesta 4 correcta). El empleo de sondas impr egnadas c on antimicr obianos y la administr acin de ciclos cortos de antibiticos por va sistmica (opciones 1 y 5) son medidas preventivas eficaces, al menos demostradas en algn ensayo controlado, pero no se recomienda su uso general. Pese a todas las precauciones adoptadas, la mayora de los pacientes sondados durante ms de dos semanas t erminan sufriendo bacteriemia. En estos pacientes, es posible el sondaje int ermitente realizado por un enf ermero o por el propio paciente, reduciendo tambin la incidencia de bac teriemia. Recuerda que el tr atamiento de la inf eccin urinaria asociada a catt er solamente se recomienda si existe sintomatologa o en el moment o de la retirada del catter, puesto que el tr atamiento de la bac teriuria asintomtica no aporta ninguna ventaja.

P125

MIR 2001-2002

Dentro de los microorganismos anaerobios nos centraremos en las bacterias anaerobias, que son la etiologa ms frecuente. Las bacterias anaerobias se pueden dividir taxonmicamente en esporuladas y no esporuladas . Dentro de las primer as destacan los clostridios , que producen mayoritariamente una pat ologa bien c oncreta (infecciones alimentarias, ttanos, botulismo, gangrenas, miositis y, menos frecuentemente, enteritis necr otizante, abscesos intr aabdominales o plvic os y abor to sptico). Dentro de los no esporulados podemos enc ontrar bacilos gr amnegativos (bacteroides, porphiromonas, prevotella, fusobacterium, bilophila, leptotrichia), cocos gramnegativos (veillonella), bacilos grampositivos (peptostreptococos, peptococos). Las bac terias anaer obias no esporuladas causan infecciones cuando atr aviesan barr eras cutaneomuc osas en las que viv en como comensales y alcanzan tejidos isqumicos o necrosados (de ah que isquemia tisular, traumatismos, intervenciones quirr gicas, perforaciones de vsceras, aspiraciones pulmonares o estados de shock favorezcan este tipo de inf ecciones). Estas c ondiciones tisular es, con bajo pot encial de xido-reduccin, son imprescindibles para su cr ecimiento y pr oliferacin. Todas estas condiciones son raras en las infecciones urinarias. Hay que recordar que las inf ecciones por anaerobios no esporulados suelen ser de origen endgeno (con la excepcin de las causadas por mordeduras), y la transmisin cruzada es un mecanismo poco frecuente de infeccin. Tambin recordar que las infecciones por estos patgenos suelen ser mixtas.

P106

MIR 2001-2002

La cistitis int ersticial es principalment e un padecimient o de mujer es de edad media. Es una afectacin inflamatoria vesical grave, de evolucin crnica y pr ogresiva a pesar de los div ersos tratamientos (opcin 4 inc orrecta). Los urocultivos sistemticos son siempr e negativos y los snt omas no responden a los antibiticos (opcin 2 incorrecta). Clnicamente suele presentarse como un cuadro cisttico crnico en el que destacan:

1220

Desgloses

La amplia distribucin de las bacterias anaerobias no esporuladas por todo el or ganismo explica que ha yan sido descritas c omo causa de inf eccin prcticamente en t odos los r ganos. Por su fr ecuencia y gr avedad destacan las inf ecciones abdominales , las inf ecciones plvicas (endometritis , abortos sptic os, abscesos tuboo vricos, flebitis de las v enas pelvianas , enfermedad inflamat oria plvica, vaginosis,...), infecciones de cabeza y cuello (angina de Vincent, noma, angina de L udwig, enfermedad de L emierre), del SNC, pleuropulmonares (incluida mediastinitis), de piel y t ejidos blandos; ms raro, artritis, osteomielitis, endocarditis infecciosa. Por ltimo, es tpico de estas infecciones la presencia de necrosis tisular, la existencia de gas, olor ptrido y la formacin de abscesos.

Urologa
P119 MIR 1999-2000F
Aunque esta pr egunta ha ya sido anulada, podemos apr ovecharla par a comentar algunos aspectos con respecto a las infecciones urinarias. En la r elacin provisional de r esultados se daba c omo respuesta a la pr egunta la opcin 2, que se centra en el estudio de la inf eccin urinaria asociada a Klebsiella. La infeccin asociada a sonda vesical puede proceder de la c ontaminacin durante el sondaje del asc enso de las bac terias mediante la luz del catter, o bien por entrada de microorganismos entre sonda y uretra. En la patogenia es importante la fijacin de los microorganismos a la superficie del catter donde se f orman unas pelculas de mat erial que ofr ecen refugio a las bacterias y las protegen de los antibiticos. El riesgo de infeccin es dir ectamente pr oporcional al tiempo de sondaje . Clnicamente cursan con muy poca sintomatologa, sin fiebre, y a menudo se pueden resolver con la retirada del catter. Es necesario recordar que una complicacin potencialmente frecuente es la bacteriemia y sepsis por gramnegativos, as que est indicado unir antibiticos a la retirada del catter. Respecto a las otras opciones: La incidencia de ITU en varones de edad inf erior a 65 aos es muy baja y obliga a la r ealizacin de estudios post eriores para descartar afectacin prosttica y renal. Sin embargo, en varones mayores de 65 aos s son ms frecuentes, junto a uropata obstructiva por hiperplasia de prstata. La mayora de ITU por debajo de los 65 aos se pr oducen en mujeres, considerndose como de bajo riesgo y limitadas a la v ejiga, por lo que, pueden r ealizarse tr atamiento c ortos de tr es a cinc o das o incluso monodosis. Son pautas de menor c oste y menor incidencia de ef ectos adv ersos; su desv entaja es la ma yor incidencia de r ecurrencias t empranas al no af ectar apenas los r eservorios v aginal e intestinal de los uropatgenos. Algunos microorganismos productores de infecciones del tracto urinario se asocian a la pr oduccin de litiasis urinarias. Proteus es un microorganismo que se car acteriza por poseer una enzima denominada ureasa, la cual fa vorece la f ormacin de los llamados clculos infectivos o de estruvita. Este mecanismo se puede v er, adems, en otros grmenes poseedores de ureasa, incluyendo Pseudomonas, Klebsiella y algunas cepas de Escherichia coli. Sin embargo, en el caso particular de las litiasis asociadas a Klebsiella, aunque el micr oorganismo es pr oductor de ur easa, se ha descrit o que tambin pr oduce barro y polisacridos extracelulares, que seran el factor patognico primordial de la litiasis (respuesta 2 falsa).

P145

MIR 2000-2001F

El cuadro que se describe en la pregunta es muy caracterstico y sugiere el diagnstico de cistitis int ersticial (respuesta 5 cier ta). Es una enf ermedad que suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 aos como un cuadro crnico en el que destacan la disuria, la frecuencia, la nicturia y el dolor suprapbico acompaados en ocasiones de hematuria (20-30%). Aunque no es pr opiamente un cuadro infeccioso, para explicar su etiopatogenia hay dos teoras (no demostradas): la autoinmune y la teora de un dficit en el recubrimiento urotelial por glucosaminoglucanos. El diagnstico es por exclusin de otra patologa que pueda ocasionar un cuadro similar (inf eccin bac teriana, tuberculosis, litiasis o tumor v esical) apoyado en los hallazgos cistoscpicos: Petequias submuc osas, principalmente trigonales , que apar ecen al distender la vejiga. lceras de Hunner, excepcionales hoy en da. La biopsia vesical, adems de descartar la presencia de carcinoma in situ, puede mostrar un infiltrado de mastocitos intersticial.

P135

MIR 1999-2000

La causa ms frecuente de dolor escrotal agudo y tumefaccin en adult os jvenes (mayores de 18 aos) es la epididimitis (respuesta 1 cierta). Con frecuencia se trata de una enf ermedad de transmisin sexual, en relacin con uretritis y suele deberse a C. trachomatis y N. gonorrhoeae (solos o en combinacin, respuesta 2 cierta). Existe una forma sin transmisin sexual que es ms frecuente en varones mayores y es causada por enterobacterias o Pseudomonas. El cuadr o cursa c on dolor muy in tenso en el escr oto que puede irradiarse a lo lar go de un c ordn espermtic o engr osado por el edema; la tumefaccin se ac ompaa de un enr ojecimiento de la piel, la t emperatura suele llegar a 40 gr ados c entgrados y puede existir exudado uretral, sntomas de cistitis y/o pr ostatitis con orina turbia. El tratamiento consiste en reposo y antibioterapia, recomendndose una dosis de c eftriaxona i.m. asociada a do xiciclina (r espuesta 3 falsa). Puede utilizarse ciprofloxacino, ofloxacino o cefalosporinas de 2 o 3 generacin por va parenteral y, en las no gonoccicas, la eritromicina (respuestas 4 y 5 cier tas).

P118

MIR 1998-1999F

La ITU asintomtica o bacteriuria asintomtica se define c omo una bacteriuria significativ a (10 5 colonias/ml) en, al menos , dos ur ocultivos c on el mismo germen t omados con una semana de dif erencia. Las indicaciones de tratamiento son las siguientes: Nios de cualquier edad, tengan o no patologa urolgica. Mujeres embarazadas.

Desgloses

1221

 Pacientes inmunodeprimidos. Despus de una tcnica o ciruga ur olgica o de la r etirada de un catter. Persistencia de la bac teriruria tras tres a cinc o das postr etirada de sonda. Bacteriuria por Proteus. La piuria (ms de 10 leuc ocitos/mm3) se r elaciona estrechamente con la ITU, pero su ausencia no la descar ta en absoluto.

Urologa
P215 MIR 1997-1998
Muchos micr oorganismos distint os pueden inf ectar las vas urinarias , pero c on gr an dif erencia, los agent es ms habituales son los bacilos gramnegativos. Escherichia coli origina el 80% apr oximadamente de las infecciones agudas de los enf ermos sin sondas , clculos ni anomalas urolgicas. La Escherichia coli es, adems, la causa principal de sepsis por gr amnegativos, la causa principal de peritonitis bacteriana espontnea en pacientes con ascitis, la causa ms habitual de diarrea del viajero (E. coli enterotoxignico) y la causa ms corriente de sndrome urmico hemoltico (E.coli enterohemorrgico), entre otras. Otros grmenes que se han in volucrado en la patognesis de las infecciones urinarias y otr as inf ecciones r elacionadas son las que se nombr an a continuacin: Infecciones no complicadas: Proteus, Klebsiella, Enterobacter,... Infecciones en mujer es jv enes: tiene r elevancia el Staphylococcus saprophyticus. Pielonefritis aguda: se ve, entre otros, el Staphylococcus aureus. ETS: Chlamydia trachomatis, gonococo, virus herpes simple,... Prostatitis: E. coli, Mycoplasma hominis, U. Urealyticum,... Infecciones en diabticos: Candida y otros hongos...

P026

MIR 1997-1998

El diagnstico de las inf ecciones del sistema urinario depende del cultiv o de bacterias en la orina. Puede ser difcil establec er un diagnstic o exac to debido a la fr ecuente contaminacin de las muestras eliminadas mediante miccin, o bien al tratamiento previo del paciente con antibiticos. Recuerda que en las muestras tomadas de la parte media de la miccin se utiliza, con fr ecuencia, el r ecuento de c olonias par a dif erenciar entr e las muestras infectadas y las muestr as contaminadas. Los cultivos en los que se detecten ms de 10 5 colonias/ml de un nic o microorganismo presentarn una especificidad superior al 90% par a determinar infeccin del sistema urinario; no obstante, se ha de tener en cuenta que los r ecuentos de colonias inferiores en pacientes infectados pueden ser debidos a hidr atacin ex cesiva, vaciamiento v esical r eciente o a tr atamiento antibitic o; estos recuentos no excluyen la infeccin. En punciones suprapbicas, debes tener presente que la orina es estril de entrada. Por ello, la presencia de colonias, cualquiera que sea su nmero, es suficiente para establecer el diagnstico.

TEMA 3

Urolitiasis

T3

P093

MIR 2008-2009

P206

MIR 1997-1998

Microbiolgicamente, sobreviene infeccin de las vas urinarias cuando en la orina, uretra, vejiga, rin o prstata se descubr en micr oorganismos patgenos. En la ma yora de los casos , el cr ecimiento de ms de 10 5 microorganismos/ml en una muestr a de orina c orrectamente r ecogida en limpio, a mitad de la miccin, indica la exist encia de inf eccin. Sin embargo, en algunas circunstancias de infeccin urinaria autntica puede faltar la bacteriuria significativa. En los enfermos con sntomas, sobre todo, puede diagnosticarse infeccin con un nmero menor de bacterias (102 a 104). En muestras obtenidas por puncin-aspiracin suprapbica, la presencia de c olonias, cualquiera que sea su nmero, es suficiente para llegar al diagnstico. En el cateterismo de entrar y salir, el nmero que se considera significativo est sujet o a c ontroversia, considerndose, actualmente, un r ecuento de colonias de 10 2 a 10 4 como diagnstico de infeccin urinaria. A la inversa, un recuento de colonias superior a 10 5, en orina recogida a mitad del chorro, se debe, en ocasiones, a contaminacin de la muestr a y en especial cuando existen varias especies. Resumiendo, se considera 100.000 c olonias (10 5) como bacteriuria significativa, pero hay que tener en cuenta las matizaciones que se han reseado.

Una pr egunta muy sencilla sobr e las c ontraindicaciones de la lit otricia extracorprea por ondas de choque (LEOC). Esta tcnica implica tres contraindicaciones absolutas que son el embar azo (respuesta 3 correcta), la presencia de infeccin activa y la presencia de una obstruccin distal al punt o en que se aplica. Este aspecto ya ha sido preguntado en el Examen MIR de f orma recurrente, por lo que un fallo en esta pregunta debe considerarse grave. Por otra parte, existen contraindicaciones relativas que precisaran un control previo al tratamiento, como podran ser: Alteraciones de la coagulacin. Presencia de un aneurisma ar tico. Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos o desfibriladores. Obesidad. Hipertensin arterial mal controlada.

P093

MIR 2007-2008

Una pr egunta bastant e sencilla sobr e los clculos de estruvita o f osfato amnico magnsic o (v er figur a de la pgina siguient e). Recuerda que la

1222

Desgloses

etiologa de este tipo de clculos es inf ecciosa, por grmenes ureasa positivos cuyo representante ms famoso es el Proteus. Sobre los cristales de estruvita merece la pena que recuerdes ciertos detalles:

Urologa
P093 MIR 2006-2007
Aunque la pr egunta pueda par ecerte difcil, basta con saber qu clculos son r adiotransparentes (ya ha salido en el MIR) en una placa simple de abdomen, que son los de cido rico, las sulfamidas, la xantina y el indinavir. No olvides que la mayora de los clculos son visibles en la EC O y en la TAC (que no se hac e por su elev ado coste). Los clculos de cido ric o se disuelven alcalinizando la orina. Para repasar las caractersticas fundamentales de los clculos renales, revisa la tabla de la pregunta 93, MIR 07-08.

A diferencia del resto de las litiasis, son ms frecuentes en mujeres. En el sediment o, se manifiestan en f orma prismtica (cristales en atad). El pH alcalino favorece su formacin. Son radioopacos (al contrario que los de ur ato, que se forman mejor a pH cido y son r adiotransparentes). Ten mucho cuidado c on la r espuesta 3. Se da una cr eencia errnea, pero muy ex tendida de que cualquier inf eccin urinaria de origen bac teriano eleva el pH. Esto es mentira, y en el MIR existe un ejemplo que seguramente ya conoces: la tuberculosis genitourinaria (ya sabes, piuria estril y orina cida,).

P106

MIR 2006-2007

Mujer con antecedente de infecciones urinarias de repeticin que acude por clnica de pielonefritis aguda (fiebr e, leucocitosis, dolor lumbar). El

P093 (MIR 07-08) Nefrolitiasis

Desgloses

1223

dato tpico que nos da la cla ve de la pr egunta es la imagen r adiolgica: una litiasis c oraliforme. Es car acterstico de los clculos inf ectivos de estruvita que crezcan modelando las cavidades renales (litiasis coraliforme o en asta de v enado) manif estndose no c omo clic o, sino c omo infecciones urinarias de r epeticin, dolor lumbar sor do, hematuria o incluso insuficiencia r enal t erminal. Las litiasis inf ectivas se desarr ollan en un ambiente alcalino producido por infeccin persistente de grmenes que hidr olizan la ur ea aumentando la cantidad de amonio urinario . Los principales grmenes poseedores de ureasa son las diversas especies de Proteus. Para repasar las caractersticas fundamentales de los clculos renales, revisa la tabla de la pr egunta 93, MIR 07-08.

Urologa
P080 MIR 2003-2004 MIR 2005-2006

R1: la furosemida es un diurtico de asa y, como tal,aumenta la excrecin renal de calcio, as pues no estara indicada. R2: se trata de una hiper calciuria idioptica, de modo que la r educcin de la ingesta de calcio no ser suficient e. R3: respuesta correcta. Las tiazidas disminuyen el calcio urinario y estn aconsejadas en la hipercalciuria idioptica. R4: la calcitonina favorece la entrada de Ca en el hueso y su reabsorcin renal. No estara, pues, indicada. R5: la vitamina D ocasiona un aument o de la absorcin intestinal de Ca y la ex crecin renal del mismo, por lo que no estara indicada en una hipercalciuria.

P104

Pregunta bsica del tema de litiasis que se modifica c on el pH. La naturaleza ms frecuente de la litiasis rica es el cido ric o no disociado. La solubilidad de esta sal se modifica enormement e en funcin del pH. Pasar de un pH de 5 a uno de 7 supone multiplicar la solubilidad por 158. El principal tr atamiento y de primer a eleccin es la alcalinizacin de la orina (citrato potsico, bicarbonato,...). Respuesta 4 correcta. El tratamiento con alopurinol es un tr atamiento coadyuvante en caso de que exista hiperuric emia par a pr evenir nuev as litiasis (r espuesta 1 inc orrecta). La ureteroscopia y la nefr ostoma son tr atamientos ms agr esivos que se reservan para complicaciones (respuestas 2 y 3 incorrectas). La D-penicilamina es el tr atamiento para la litiasis por cistina (r espuesta 5 incorrecta).

Pregunta fcil de un tema constante en el MIR. La causa ms fr ecuente de hiperoxaluria (respuesta 2 c orrecta) son las secundarias a malabsor cin de cidos gr asos por enf ermedades crnicas pancreatobiliares, derivacin int estinal por obesidad mrbida, reseccin o disfuncin ileal (enteritis regional, EII, etc,...), hipercalciuria coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor cantidad de oxalato int estinal par a su absor cin. La int oxicacin por etilenglic ol y metoxifluorano, as como la ingesta elev ada de vitamina C, tambin pueden producir litiasis de oxalato clcico. En estas hiper oxalurias secundarias , el tr atamiento c on c olestiramina y dieta baja en gr asas, junto con la correccin de la malabsor cin, suele ser eficaz. La enfermedad con la que caractersticamente se relacionan los clculos por hiperuricosuria (respuesta 1 inc orrecta) es la gota, aunque en ciertos casos la hiperuric emia es idioptica o secundaria a otr as enfermedades. La cistinuria (respuesta 3 inc orrecta) es un tr astorno aut osmico recesivo en el que se da un defecto de absorcin de ciertos aminocidos y origina clculos de cistina.El hiperparatiroidismo (respuesta 4 incorrecta) ocasiona elevacin del calcio srico y, como consecuencia, produce hipercalciuria (respuesta 5 incorrecta); a su vez la hipercalciuria precipita y procura litiasis clcica. En la pgina siguient e te resumimos en un esquema los tipos de litiasis y sus causas.

P176

MIR 2002-2003

Pregunta frecuente en el MIR acerca del tratamiento de la litiasis renal. Se trata de un pacient e con antecedentes de gota, lo que nos hac e pensar que se trata de una litiasis por cido rico, dado que sta es la etiologa ms habitual de litiasis renal en pacientes hiperuricmicos. Nos preguntan por el tratamiento inicial mas adecuado . Como no dan opciones de tr atamiento agudo (analgsicos y espasmoltic os) sino que t odas las opciones son par a tratamiento del paciente estable (adems, este paciente no pr esenta factores de riesgo para una conducta agresiva), debemos pensar en el tratamiento inicial de la condicin preexistente (en este caso la hiperuricemia con clculos renales). El objetivo del tratamiento es disminuir la excrecin de cido rico junto con la alcalinizacin de la orina,lo que aumenta la solubilidad del cido rico, ya que sta depende enormemente del pH urinario. Por tanto, la opcin correcta es la 5 (alcalinizacin y alopurinol).

P104

MIR 2004-2005

Pregunta muy clsica. Debes conocer muy bien qu litiasis son radiotransparentes y cules son radioopacas: Radioopacas: las clcicas (el o xalato y el f osfato clcico). Tambin es radioopaca la estruvita, ya que en lugar de calcio tiene magnesio en su molcula (fosfato amnico magnsico). Radiolcida: cistina. Radiotransparentes (SIUX): sulfamidas, indinavir, urato, xantina.

P044

MIR 2003-2004

P117

MIR 2000-2001

Pregunta directa sobre las urolitiasis acerca del tratamiento de eleccin de la hipercalciuria idioptica.

Las nefrolitiasis ms fr ecuentes son las de o xalato clcic o, llegando al 55-60%, de ah la impor tancia de conocer las patologas que pueden pr oducir ese tipo de litiasis.

1224

Desgloses

Urologa
P104 (MIR 05-06) Tipos de litiasis y sus causas asociadas

Desgloses

1225

La causa ms frecuente de hiperoxaliuria son las secundarias a malabsorcin de cidos gr asos por enf ermedades crnicas pancr eatobiliares, desviacin intestinal para el tratamiento de la obesidad mrbida, reseccin o disfuncin ileal (enteritis regional, EII, etc.), hipercalciuria coincidente o por falta de C a+2 en la dieta, lo que permit e que exista ma yor cantidad de oxalato int estinal par a su absor cin. La int oxicacin por etilenglic ol y metoxifluorano, as como la ingesta elev ada de vitamina C, tambin pueden manifestar litiasis de oxalato clcico. En estas hiperoxaliurias secundarias, el tratamiento con colestiramina y dieta baja en gr asas, junto con la correcin de la malabsorcin, suele ser eficaz. Te resumimos en un esquema los tipos de litiasis y sus causas en la pr gune ta 104, MIR 05-06.

Urologa
MIR 2000-2001F P189 MIR 1999-2000

que el clculo se ha desplazado a los urt eres). Junto al dolor exist en nuseas, vmitos, sudoracin, etc. Cuando el clculo alcanza la v ejiga sobreviene nicturia, polaquiuria, tenesmo vesical, etc. La analtica muestra, generalmente, hematuria con leucocituria. La presencia de piuria suele ser indicativ a de inf eccin. En nuestro caso, adems de estos datos, el paciente presenta una leucocitosis con desviacin a la izquierda, escalofros y fiebre, por lo que debemos pensar que existe sobreinfeccin. La respuesta a la pr egunta es la ec ografa, puesto que es la prueba que nos detecta todos los clculos (si entr e las opciones apar eciera la placa de abdomen, sta sera la primer a prueba a r ealizar). (Ver figur a de la columna anterior).

P134

La litiasis renal es una de las patologas que se ve con ms frecuencia en los servicios de urgencia de los hospitales (pr esentan una incidencia del 4,2% de la poblacin, siendo ms fr ecuente en los v arones que en las mujeres); recidiva en un 40% de los casos apr oximadamente. Su clnica se caracteriza por la aparicin de dolor secundario a la sobredistensin que se origina en la va urinaria c onsecuencia de la obstruccin por el clculo . La localizacin de st e es fundamentalment e r enal en las mujeres y vesical en los hombres. Este dolor no cede con el reposo, localizndose en la fosa lumbar (como se menciona en el caso clnico puede, con frecuencia, irradiarse a la ingle y a los genitales; esta localizacin del dolor nos debe hac er sospechar
P134 (MIR 00-01F) Manejo de la litiasis r enal ya formada

La ecografa posee un papel cada vez ms relevante en la valoracin renal al permitir una exploracin no invasiva. Permite determinar el tamao del rin, su espesor y la ec ogenicidad de la c orteza r enal y dif erenciacin c orticomedular: todas son caractersticas usadas para evaluar y vigilar el desarr ollo de lesiones parenquimatosas y padecimientos inflamatorios. Sirve, adems, para explorar la pelvis renal y los clicos cuando hay hidronefrosis, as como detectar y clasificar masas anormales y para comprobar procesos de ndole litisica. En cuanto a la vejiga, las aplicaciones de la ecografa incluyen la evaluacin del volumen r esidual y del espesor de la par ed vesical, adems de detectar clculos y tumores en vejiga. La sensibilidad de los ultrasonidos para los clculos renales es muy alta (respuesta 1 cierta); su principal ventaja radica en que (al contrario que los rayos X) det ecta litiasis tant o r adiotransparentes c omo r adioopacas. No descubre litiasis de pequeo tamao; se es uno de sus principales inc onvenientes. Otro inconveniente es la imposibilidad par a la visualizacin del urter distal.

P143

MIR 1999-2000F

Esta pregunta puede haberte hecho dudar entre las diferentes opciones porque todas ellas parecen ser contraindicaciones para realizar la LEOC o litotricia extracorprea con ondas de choque. Sin embargo, ste es un ejemplo de la impor tancia de leer c on det enimiento el enunciado de la pr egunta: te piden cul es una c ontraindicacin absoluta y no un fac tor de riesgo . Para poder diferenciar ambas situaciones, puede serte til la siguiente tabla.

P143 (MIR 99-00F) Contraindicaciones de la litotricia extracorprea (LEOC)

1226

Desgloses

La litotricia extracorprea (LEOC) es una de las medidas empleadas en la teraputica de la urolitiasis. Se fundamenta en la emisin de ondas de choque que se transmiten mediante los tejidos corporales con la misma impedancia acstica que el agua hasta alcanzar la litiasis, produciendo fenmenos de compresin y descompresin que conducirn a su fragmentacin. Esto explicara su c ontraindicacin absoluta dur ante el embar azo por el riesgo de lesin fetal. Inicialmente, todos los clculos son susceptibles de tratamiento mediante LEOC y la nica limitacin sera el tamao de la litiasis (<2-5 mm), debido a la dificultad de su localizacin. Otros elementos a tener en cuenta seran la composicin y la dur eza de la litiasis , la localizacin, las alteraciones de las vas urinarias , la funcin r enal o los fac tores de riesgo ant eriormente mencionados. Recuerda que la expulsin de los fr agmentos litisic os r esultado de la LEOC pueden ocasionar clic os r enales y , con menor fr ecuencia, obstruccin uretral, por lo que est contraindicada su utilizacin ante estenosis distal de la va urinaria. Otra de las complicaciones de esta tcnica son las c ontusiones r enales, que pueden manifestarse en forma de hematuria, hematomas o, en mximo grado, rotura renal.

Urologa
P135 MIR 1998-1999
Son numerosas las sustancias que se han identificado f ormando parte de los clculos y son los de oxalato clcico los ms frecuentes (entre el 55 y 62% del total). En un primer moment o, podras pensar que las litiasis son el r esultado de una sobresaturacin de la orina que c onduce a una pr ecipitacin de sustancias slidas. Sin embargo, hay otros muchos fac tores implicados, entre los que se encuentran la presencia o ausencia de sustancias inhibidoras de la litognesis, la variacin del pH urinario y el f enmeno de epitaxia o de nucleacin heterognea. En el caso de la litiasis clcica,en la mayora de ocasiones se desconoce el origen, aunque existen factores de riesgo c omo la hipercalciuria idioptica. sta se define como una excrecin urinaria de calcio mayor de 300 mg/24 h en el v arn o 250 mg/24 h en la mujer . Aunque, clsicamente, se diferencia entre hipercalciuria absortiva y renal, algunos autores las denominan hipercalciuria dependiente y no dependiente de la dieta. En cualquier caso, el tratamiento con tiacidas disminuye el calcio urinario,pues bloquea el transportador que int ercambia Na + por Ca++ a nivel del tbulo distal r educiendo la formacin de litiasis. Se puede asociar la administracin de citrato potsico, que aumenta el citrato urinario (un inhibidor de la lit ognesis). Para repasar las caractersticas fundamentales de los clculos renales, revisa la tabla de la pregunta 93, MIR 07-08.

P146

MIR 1999-2000F

Esta pr egunta prc ticamente se ha repetido de f orma lit eral r especto a una pregunta sobre litiasis que apareci en el MIR Especialidadesde 1999. En esta ocasin t e exponen el caso de un pacient e con litiasis recidivante en el que se detecta una hipercalciuria idioptica, siendo sta la causa ms frecuente de litiasis clcicas. Se dan muchos tipos de litiasis en funcin de su composicin, entre las que hay que destacar las litiasis clcicas, especialmente las de o xalato clcico, que son las ms frecuentes. Las segundas en frecuencia son los clculos de estruvita, fosfato amnico y/o magnsic o o inf ectivos, que se car acterizan por ser ms fr ecuentes en mujer es y t ener una etiologa bac teriana, al ser producidos por grmenes que hidr olizan la ur ea. Seguiran por or den los clculos de cido rico (prcticamente los nicos radiotransparentes y que se caracterizan por formarse en un medio cido) y , finalmente, los clculos de cistina que representan <1% y que tambin se f orman en medio cido. En el caso de las litiasis clcicas, en la mayora de las ocasiones se desc onoce el origen,aunque existen factores de riesgo como la entidad que describen en el enunciado. En este tipo de hipercalciuria, no se puede modificar la absorcin del calcio (respuestas 1 y 2 falsas). El tratamiento de este tipo de hiper calciuria ha de r ealizarse mediante la ingesta abundant e de lquidos que disminuyan la c oncentracin del calcio intr atubular y eviten la sobresaturacin de la orina y la administracin de tiacidas que disminuyen la excrecin urinaria de calcio. Respecto al resto de las opciones planteadas, el tratamiento con alopurinol puede ser til en el caso de las litiasis ricas , debido a que r educe la pr oduccin endgena de cido ric o y evita una ex cesiva ex crecin del mismo a nivel urinario. Tambin puede ser til en estos casos alcalinizar la orina, al igual que en el tr atamiento de las litiasis por clculos de cistina que pueden beneficiarse del tratamiento con D-penicilamina.

TEMA 4

Tumores renales

T4

P095

MIR 2008-2009

Desde el punto de vista clnico, la trada caracterstica del hipernefroma consiste en la aparicin de dolor lumbar, hematuria y masa abdominal palpable. Pero no debemos confundir lo ms tpico con lo ms frecuente. La respuesta 5 es incorrecta,ya que estas manifestaciones slo aparecen en unos pocos casos, puesto que el hipernefroma tiende a diagnosticarse en estadios cada vez ms pr ecoces. Actualmente, la manifestacin clnica ms fr ecuente del hipernefroma es la hematuria, igual que sucede con el cncer vesical. Cada da es ms fr ecuente el diagnstic o incidental del hipernefr oma, a partir de pruebas de imagen indicadas por otr o motiv o ( TC abdominal, ecografas, etc,). De hecho, algunas series c onsideran que en la ac tualidad, la presentacin ms fr ecuente del adenocar cinoma renal es pr ecisamente esta, el diagnstico incidental.

P103

MIR 2007-2008

El hipernefroma es uno de los tumores ms preguntados del examen MIR junto c on el cnc er de mama. Sobre su etiologa, debes c onocer los siguientes detalles: El tabaquismo est muy relacionado con este tipo de cncer. Cuando estudies las preguntas de convocatorias anteriores, observa que casi todos los pacientes que lo presentan son fumadores.

Desgloses

1227

 Otros factores de riesgo son: - Obesidad. - Exposicin al cadmio. - Enfermedad de Von Hippel-Lindau. - Esclerosis tuberosa. - Poliquistosis renal. - Enfermedad qustica adquirida de la insuficiencia r enal crnica (respuesta 3 correcta). - Malformaciones renales (por ejemplo, rin en herradura). Recuerda que, histolgicamente, deriva de las clulas del tbulo c ontorneado proximal, que es de donde tambin derivan los quistes de la poliquistosis. A este tumor se le conoce como el tumor del internista, ya que puede producir gran variedad de sndromes paraneoplsicos.

Urologa
MIR 2006-2007 MIR 2005-2006 P120 MIR 2000-2001

cerales como ganglionares, es la nefrectoma radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glndula suprarrenal (respuesta 3 correcta). En ocasiones especiales, como en los tumores bilaterales y en aquellos que aparecen sobre rin nic o, es planteable la ciruga c onservadora o parcial, no siendo aplicable al pacient e de la pr egunta por tr atarse de un tumor unilateral en paciente birreno. En el cncer renal otras formas de tratamiento carecen de eficacia. Tanto la quimioterapia como la radioterapia ofrecen pobres resultados (respuestas 1, 4 y 5 incorrectas). En el caso de enfermedad metastsica, las opciones son mltiples, aunque ninguna satisfac toria. En est os casos , la nefr ectoma slo se justifica de forma paliativ a por otr os motiv os. La inmunot erapia c on int erferones, interleucinas, linfocitos killer activados,... son las alt ernativas de las que se dispone hoy en da par a la enf ermedad metastsica, pero en ninguna de ellas se obtienen tasas de r espuestas superior es al 15%. En el caso de metstasis nicas o r ecidivas locales, s est justificada la ciruga de las metstasis, y par ece que puede pr olongar la super vivencia, tanto ms cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre el tumor primario y la aparicin de la metstasis.

P102

Pregunta fcil que ya haba salido en el MIR del ao ant erior. El adenocarcinoma renal presenta en el 20% de los pacientes elevacin de las enzimas hepticas sin metstasis, lo que se c onoce como sndrome de Stauffer. En este tumor se pueden enc ontrar otr os sndr omes par aneoplsicos c omo elevacin de la PTH, las prostaglandinas, la prolactina, la renina, las gonadotropinas o los corticoides.

P105

Pregunta de dificultad media-alta acerca del sndrome de Stauffer. El car cinoma de clulas r enales es el tumor r enal slido ms c orriente, cuya trada clsica de presentacin es hematuria, dolor y masa en el flanco, aunque sta slo ocurre en el 10% de los casos y, cuando se presenta as, generalmente se trata de una enfermedad avanzada. El sntoma ms frecuente en est os tumores es la hematuria; sin embargo, puede producir infinidad de sntomas, bien por efecto directo del tumor, bien por cuadros par aneoplsicos. En est o caso, los niveles de GO T, FA, LDH y alfa-2 globulina elev ados y el tiempo de pr otrombina alar gado se debe a un efecto txico a nivel heptico sin necesidad de metstasis. Es el llamado sndrome de Stauffer.

Esta pregunta fue anulada por el Ministerio dada la confusin y poca exactitud de varias de sus respuestas. Analizaremos cada una de las opciones a continuacin: La enfermedad de Sturge-Weber no se asocia, en principio, a mayor riesgo de padecer carcinoma de clulas renales, a diferencia de otras facomatosis que s guardan esta relacin, como el VonHippel-Lindau o la esclerosis tuberosa. Por tanto, en principio esta respuesta se considerara falsa. Es dudoso que el carcinoma de clulas r enales constituya el tumor slido renal ms usual. De hecho, parece que es el adenoma cortical el tumor ms fr ecuente del adult o, aunque indistinguible clnicamente del adenocar cinoma, por lo que son tr atados de la misma forma. Por otro lado, parece existir una asociacin r elativamente slida entre el consumo de tabaco (que da cuenta de hasta el 20-30% de los casos) y la obesidad . Esta respuesta es controvertida y pr obablemente una de las causas de la anulacin de la pr egunta. La respuesta 3 est redactada de forma confusa. El riesgo de carcinoma renal se eleva en los pacientes que padecen enfermedad qustica renal adquirida asociada a una nefr opata en fase t erminal. Esta respuesta tambin est implicada en la anulacin. Las r espuestas 4 y 5 son cier tas: procede de las clulas del tbulo proximal y la alt eracin clnica ms fr ecuente es la hematuria. Recuerda la trada clsica de hematuria, dolor y masa en flanc o que, por otro lado, slo ocurre en el 10% de los casos, y cuando se presenta as, suele ser en fase avanzada de la enfermedad. Cada vez preguntan ms sobre las masas renales descubiertas accidentalmente, por lo que debes dominar las car actersticas y manejo de los incidentalomas, que te resumimos en la siguiente tabla.

P105

MIR 2004-2005

La causa ms fr ecuente de masa r enal slida es el hipernefr oma. La mejor tcnica de imagen par a su estudio es la TAC, que en principio no se v era superado por la RMN, salvo en un caso c oncreto: el estudio de los v asos. Dado que nos ofrecen una imagen de probable trombo, la mejor forma de proseguir el estudio sera la RMN. Por supuesto, la opcin 1 tambin ofr ece informacin vascular, pero no es mejor que la RMN y es muy in vasiva, por lo que est en desuso.

P109

MIR 2001-2002

El car cinoma de clulas r enales es el tumor slido r enal ms fr ecuente (90%). Es un tumor fundamentalment e de la edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. El tratamiento de eleccin,descartada la presencia de metstasis tanto vis-

1228

Desgloses

Urologa
P120 (MIR 00-01) Algoritmo diagnstico de las masas renales

El adenocarcinoma renal, tambin conocido como hipernefroma o carcinoma de clulas renales, es el tumor slido r enal ms frecuente (hasta el 90% de los casos). - Por esta razn, ante el diagnstico de masa renal, la primera medida a tomar es hacer una ecografa. - Si la ec ografa demuestr a la pr esencia de un quiste renal se justifica una ac titud c onservadora, con seguimiento peridico. - Si quedan dudas, se ha de hacer TC. Si sta demuestra que la masa es slida, se har nefrectoma radical ante la posibilidad elevada de que sea un adenocarcinoma. Predomina en el varn y sus factores de riesgo ms significativos son el humo del tabaco y el cadmio. Entre sus manifestaciones ms fr ecuentes destacan la hematuria (60%), el dolor (40%), la anemia (40%), la masa en flanco (24%), la HTA (20%), la hipercalcemia (6%) y la eritrocitosis (3%).

En la figura de la pregunta, 120, MIR 00-01 te resumimos el tratamiento de una masa renal.

P144
P120 (MIR 00-01) Carcinoma de clulas renales

MIR 1999-2000F

A menudo , se det ecta una masa r enal de f orma incidental al r ealizar exploraciones c omplementarias abdominales , especialmente cuando se realizan ecografas. Tanto es as que , actualmente, el nmero de car cinomas r enales det ectados de f orma casual ( incidentalomas) super a el nmero de carcinomas renales sintomticos. La ecografa abdominal permite diferenciar una masa slida de una qustica, y este rasgo ser fundamental para el estudio de las masas renales, pues la mayora de masas slidas en el adult o son carcinomas renales y la ma yora de las qusticas corresponden a quistes renales simples. Los quistes renales simples son masas benignas no neoplsicas rellenas de lquido. Son sumament e c omunes, dado que af ectan a la mitad de la poblacin de >55 aos . Para hacer un diagnstico seguro, han de cumplir unos criterios estrictos: Pared no perceptible. Buena definicin ecogrfica. Densidad agua, sin ecos internos. Presencia de refuerzo posterior en la ecografa. No evidencia de captacin de c ontraste en la TC o ur ografa endovenosa.

Esta definicin es la que encontramos en el enunciado de la pr egunta (respuesta 3). Con el esquema que aparece en la pregunta 120, MIR 00-01, te resumimos el tratamiento de una masa renal. De t odos modos , vamos a analizar las car actersticas de las pat ologas consideradas en el resto de las opciones: El carcinoma r enal (respuesta 2) suele ser pr edominantemente slido, con zonas de baja densidad c orrespondientes a z onas de necrosis y hemorr agia, lo que supone la pr esencia de ecos en su

P177

MIR 1999-2000

La pr esencia de una masa slida r enal debe plant ear de inmediat o la posibilidad de la pr esencia de un adenocarcinoma renal (r espuesta 4 cierta).

Desgloses

1229

interior. Suelen captar c ontraste y hasta en el 10% se obser van calcificaciones c entrales o perifricas en la TC. Suelen estar muy vascularizados con vasos tortuosos en la gr asa perirrenal, no delimitndose del parnquima r enal sano e in vadiendo estruc turas vecinas, con especial pr edileccin por ex tenderse hacia las v enas renal y cava. El absceso renal (respuesta 4) supone una c oleccin bien delimitada a nivel del parnquima r enal. Suele tener una localizacin perifrica, lo que provoca una interrupcin del contorno renal, al igual que el quist e simple . Sin embar go, se dif erencia de st e en que suele tener bastant es ecos en su in terior debido a la pr esencia de tabiques fibrosos y detritus y no presentar refuerzo posterior, pues tiene una densidad superior a la del agua. Caractersticamente, al administrar contraste hay una captacin perifrica en anillo. La hipertrofia de la columna de Bertin (respuesta 5) puede presentarse como una masa r enal que caractersticamente es slida. Tiene una localizacin central y el diagnstico diferencial con el carcinoma renal se r ealizar mediante renograma isotpico, que mostrar una hipercaptacin a este nivel. Finalmente, la nica opcin que podra ocasionar te problemas es la hidronefrosis (respuesta 1), puesto que se manifiesta c omo una gran dilatacin de las vas urinarias como consecuencia de una obstruccin de las mismas . Es pr ecisamente esta localizacin a nivel de las vas lo que ha de permitirte diferenciar esta entidad de los quistes renales que se sitan en la c ortical alterando el contorno renal.
P144 (MIR 99-00F) Visin ecogrfica de un quiste simple renal

Urologa
Si nos referimos a la neurofibromatosis tipo II, tenemos:

Por otra parte, no olvides los tumores con los que se relaciona la ET: Angiofibromas: los patognomnicos aparecen desde los 3-10 aos y son los ms frecuentes a partir del cuarto ao de vida.Se localizan en regin centrofacial y no malignizan. Fibromas blandos: poco frecuentes. Fibromas peri y subungueales: llamados tumores de Koenen. Facomas retinianos. Rabdomiomas cardacos: los ms frecuentes en el apar ato cardiocirculatorio. En el rin, hamartomas y, lo ms frecuente, angiomiolipomas. No te confundas con los tumores que estn asociados con otras facomatosis como la neurofibromatosis tipo I: Neurofibromas cutneos o subcutneos: si son muy gr andes se llaman plexiformes. Gliomas del nervio ptico. Hamartomas del iris: ndulos de Lisch.

Tumoracin bilateral del VIII par craneal. Neurofibromas, meningiomas, gliomas, schwannomas. Referente al Von Hippel-Lindau: angiomas capilares de r etina, hemangioblastomas cerebelosos y adenocarcinoma renal. Hay otras agrupaciones de tumores renales que conviene repasar: Tumor de Wilms (en un 15%): aniridia, hemihipertrofia, sndrome de Beckwith-Wiedemann y alt eraciones gastr ointestinales y genit ourinarias (las ms frecuentes en este tumor). Adenocarcinoma renal: se relaciona con el Von Hipple-Lindau y otras facomatosis, alteraciones del cromosoma 3, rin poliqustico y malformaciones renales. Adems de las asociaciones tpicas de los tumor es renales habra que conocer el manejo diagnstico ante una masa renal para ello, acude a la figura de la pregunta 120, MIR 00-01, donde te resumimos el tratamiento de la misma.

TEMA 5

Hiperplasia y carcinoma prosttico

T5

P106 P146 MIR 1998-1999F

Efectivamente, el angiomiolipoma se relaciona con la esclerosis tuberosa. Otra de las car actersticas de est e tumor que debes c onocer es que est compuesto (como su nombre indica) por fibr as musculares, vasos sanguneos y grasa (este ltimo componente es, precisamente, el que hace que la TC sea diagnstica en est os tumores); clnicamente se puede unir, cuando son grandes, a sangrado retroperitoneal y r ecibe el nombr e de sndr ome de Wnderlich.

MIR 2008-2009

La hiperplasia benigna de prstata es uno de los t emas ms preguntados en esta asignatura. Esta pregunta, en concreto, es tan sencilla que la falsedad de la opcin 5 debera r econocerse casi al instante. En la hiperplasia benigna de prstata no exist e una c orrelacin entr e el tamao de la glndula y la pr esencia de snt omas (r espuesta 5 falsa). Existen prstatas pequeas per o muy obstruc tivas donde la hiperplasia afecta de forma preferente a la r egin periuretral, lo que produce una clnica desproporcionada si se compara con el volumen de la glndula. Por el

1230

Desgloses

contrario, existen pacientes con prstatas mucho ms v oluminosas, pero con escasa af ectacin periur etral, y por tant o, con menos snt omas obstructivos de los que cabra esperar si slo tuvisemos en cuenta el tamao prosttico.

Urologa
P233 MIR 2006-2007
Pregunta de dificultad baja. El adenocarcinoma prosttico (ver figura en la pgina siguiente) con frecuencia es multifocal y presenta poblaciones con distinto grado de diferenciacin. En ello se basa la clasificacin de Gleason, que asigna una puntuacin de 1 a 5, segn el patrn hist olgico de cada una de las poblaciones ms r epresentativas de la masa, sumando ambas puntuaciones par a obt ener un r esultado final de 2 a 10. Esta escala de Gleason se corresponde con el pronstico de la enfermedad, independientemente del estadio. De ah del estudio de la pieza de r eseccin.

El r esto de las opciones son clar amente c orrectas: efectivamente, es la causa ms fr ecuente de obstruccin urinaria en el v arn (respuesta 1 c orrecta). En cuanto a las respuestas 2,3 y 4,son claramente correctas. Aparte, en el Examen MIR, cuando exist en dudas , resulta imprudent e desafiar al poder del puede

P103

MIR 2006-2007

P106

MIR 2005-2006

El adenocarcinoma prosttico es el tumor maligno de r gano slido ms comn en el varn. Se ha visto que en series de autopsias es un tumor infradiagnosticado clnicamente, pero que su incidencia r eal es ma yor incluso que el cncer de pulmn. El 95% de los car cinoma prostticos son adenocarcinomas originados en la z ona perifrica o acinar de la prstata. Epidemiolgicamente, es un tumor ms habitual en los v arones de r aza negra. Ante una elev acin de los mar cadores tumorales, alteracin de las pruebas de imagen o anomala del tac to rectal (incluso con PSA no elevado), debe r ealizarse una biopsia pr osttica. El PSA (antgeno pr osttico especfico) es un mar cador de t ejido pr osttico cuy os niv eles suelen encontrarse ms elevados en el cncer y tambin estn elevados a consecuencia de patologa benigna (infecciones, sondajes,), de modo que no se puede decir que sea especfic o de cncer de prstata.
P103 (MIR 06-07) Anatoma de la prstata

Pregunta de dificultad moderada acerca del PSA. El PSA es un marcador de tejido prosttico cuyos niveles suelen encontrarse ms elev ados en el cnc er, pero tambin a c onsecuencia de pr ocesos benignos (infecciones, sondajes,...). Si el PSA es menor de 4 ng/dl, es poco probable que enc ontremos un cnc er de prstata. Si es ma yor de 10, las posibilidades aumentan, lo que aconsejara una biopsia de prstata ecodirigida. En los pacient es pr ostatectomizados c on un aument o del PSA debemos sospechar, bien metstasis, si el aumento es brusco y despus de un tiempo en el lmite de la normalidad, o bien que el tumor pr esente recidiva. En ambos casos, se puede realizar tratamiento paliativo (pero no curativo, por ejemplo, la ciruga) c omo bloqueo hormonal. La super vivencia en ambos casos es mayor de un ao.

P106

MIR 2004-2005

Pregunta de cierta dificultad. Seguramente te habr sorprendido que la opcin 5 sea c orrecta. Es muy impor tante que t engas clar o cundo se utiliza la hormonot erapia en el cnc er de prstata. En general, este tratamiento se r eserva para pacientes con afectacin extraprosttica, y en la pregunta te dicen claramente que est confinado a la glndula.Las tres primeras opciones estn clar as: ciruga, radioterapia o, si es pequeo, puede plantearse alguna variante de la radioterapia como la braquiterapia. La vigilancia del cnc er, por supuesto, no ser la ac titud ms r ecomendable en t odos los casos ,... Pero date cuenta de lo que nos estn diciendo: Gleason < 6 y tumor confinado a prstata. Tienes que pensar si es posible, en algn caso, enfocar el tratamiento con actitud expectante, y la respuesta es que s. El estadio T1a del cnc er de prstata alber ga una mor talidad menor del 5% a los 10 aos. Por eso, en pacientes mayores puede hacerse, simplemente, controles peridicos. Observa que el enunciado te pregunta si podra ser una opcin, y como puedes ver, en algunos casos s.

P136

MIR 2004-2005

Pregunta relativamente sencilla. Debes saber que, en el cncer de prstata, la quimioterapia tiene un papel muy limitado, siendo ms til la hormonoterapia, aprovechando la dependencia de andrgenos de est e tumor (opcin 3 inc orrecta). En cambio, la radioterapia s que puede r esultar de utilidad en tumores limitados a la glndula prosttica, si son de un tamao

Desgloses

1231

Urologa
P233 (MIR 06-07) Estadiaje del adenocar cinoma de prstata

T: Tumor primario clnica TN TX NO puede evaluar el tumor TO No existen signos de tumor primario T1a T1b T2a T2b

T3a

T3

T2c <5% >5%

T3b

T1 Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de ima gen: T1a Extensin menor o igual al 5% del tejido resecado T1b Extensin mayor del 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado mediante puncin bipsica (consecuencia de un PSA elevado)

T2 Tumor limitado a la prsta ta o a la cpsula, sin sobrepasarla: T2a Menos del 50% de un lbulo T2b Ms del 50% de un lbulo T2c Dos lbulos

T3 Tumor que se extiende a tra la cpsula prosttica:

vs de

T3a Extensin extraca psular (unila teral o bilateral) T3b el tumor invade la vescula seminal

N: Ganglios linfticos regionales T4 T4 N1

T4 Tumor fijo o que invade estructuras ad yacentes diferentes a las vesculas seminales

NX No se pueden evaluar los glangios linfticos regionales NO No hay metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en glangios linfticos regionales

relativamente pequeo . En el r esto de las opciones , en ma yor o menor medida pueden aplicarse QT + RT.

tamiento de eleccin sera el bloqueo hormonal farmacolgico o quirrgico (castracin). Las respuestas 1, 4 y 5 constituiran una alternativa teraputica para tumores localizados exclusivamente en la glndula prosttica. Para aquellos que puedan dudar de la opcin r eferente a la RDT pelviana c omo control del dolor hay que aclarar que: Las metstasis las tiene en columna lumbar, no en pelvis. El tratamiento de primera lnea debe ir dirigido al cncer de prstata y este, al ser un tumor con metstasis, sera el bloqueo hormonal. La r espuesta 2 no estara ac onsejada, puesto que la r adioterapia slo es aplicable como tratamiento de segunda lnea en el cncer de prstata quimioresistente. La opcin c orrecta sera la 3: cncer de prsta ta metastsico; bloqueo hormonal.

P225

MIR 2004-2005

El finasteride inhibe la c onversin de t estosterona a dihidr otestosterona, que es un metabolito suyo que tiene un efecto mucho mayor sobre el tejido pr osttico. Con el paso de los meses , como c onsecuencia de est e efecto hormonal, disminuye el tamao de la glndula. Recuerda que el finasteride tambin se emplea para la alopecia andrognica, puesto que la dihidrotestosterona es tambin el andrgeno c on mayor efecto en el folculo piloso.

P091

MIR 2003-2004

Ante un varn con un cncer de prstata metastsic o (estadio M1), el tra-

1232

Desgloses

P188

MIR 2002-2003

Urologa

Pregunta muy c oncreta ac erca del tr atamiento del cnc er de prstata, tema muy preguntado en el MIR. Es una pregunta difcil, ya que su r edaccin puede llevar a confusin. Tenemos que c onocer que en el tr atamiento del cnc er de prstata en estadios iniciales ( T1 y T2), la radioterapia a dosis curativa tiene resultados que se aproximan a los de la ciruga, por lo que es correcto que la radioterapia y la ciruga radical obtengan resultados similares (opcin 4 correcta).

En los ltimos aos se han desarrollado tratamientos alternativos basados en la c olocacin intr auretral de stents con muy buenos r esultados; sin embargo, su uso se limita a pacient es c on pr oblemas mdic os que c ontraindican la ciruga. Existen dos modalidades de tr atamiento quirrgico: la reseccin transuretral (RTU) y la ciruga abierta. La eleccin de una u otra tcnica se hace calculando el tamao pr osttico mediant e ec ografa tr ansrectal, de f orma que para prstatas de menos de 70 g se prefiere la RTU, y cuando es mayor de 80 g, se realiza ciruga abierta. La intensidad de las manifestaciones clnicas puede constituir la indicacin para la ciruga,incluyendo el prostatismo con orina residual (opcin 5 incorrecta). Entre las causas objetivas que suponen indicacin absoluta de ciruga se encuentran: Retencin urinaria (opcin 2 incorrecta). Hidronefrosis retrgrada. Infeccin urinaria de repeticin (opcin 3 incorrecta). Litiasis vesical. Hematuria de repeticin (opcin 1 incorrecta).

P104

MIR 2001-2002

La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una enf ermedad inherente al envejecimiento, evolucionando paralelamente a ste y es la causa ms frecuente de obstruccin del tracto urinario inferior en el varn. El concepto de prostatismo engloba dos tipos de snt omas: Obstructivos: la obstruccin urinaria da lugar a una serie de alt racioe nes en el apar ato urinario que esquemticament e han sido encuadradas en tres fases: - 1 fase: hay una hiper trofia del msculo detrusor par a poder v encer el obstculo que pr ovoca el cr ecimiento pr osttico que se opone a la libr e emisin del flujo urinario . En esta fase la clnica puede ser mnima o inexistente. - 2 fase: la hipertrofia del msculo vesical no es suficiente para evacuar la totalidad de la orina almac enada. En este momento aparece el sndrome prosttico caracterizado por retraso en el inicio de la miccin, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional y alargamiento del vaciado. Aparece residuo postmiccional. - 3 fase: en sta aparece claudicacin casi t otal del msculo detrusor, aumentando la sint omatologa ant erior y pudiendo apar ecer retencin urinaria. Irritativos: a medida que a vanza la obstruccin, las vejigas se hac en inestables, siendo los sntomas representativos de este apartado: - Disuria. - Polaquiuria. - Urgencia miccional. - Dolor suprapbico. As, la aparicin de sntomas irritativos en nuestro paciente debe hacernos pensar en que se est pr oduciendo una inestabilidad v esical, cuya resolucin es ms difcil tr as la desaparicin de la obstruccin (r espuesta 2 correcta).

En principio, no establecera indicacin de ciruga por s misma la sintomatologa prosttica leve, como la nicturia de dos veces (opcin 4 correcta).

P107

MIR 2001-2002

El PSA est ocasionado por las clulas epit eliales de la prstata. Las cifras normales han de ser menores de 4 ng/ml. Algunos autores consideran que cifras entre 4 y 10 ng/ml en sujetos sin sntomas deben biopsiarse, aunque el tacto rectal no sea sospechoso de malignidad . No obstante, otros autores proponen la realizacin de otras pruebas, como la densidad del PSA y el cociente entre PSA libre y PSA t otal y PSA unido y t otal, para corregir la influencia de la HBP en la determinacin del PSA y reducir la frecuencia de biopsias en varones sin cncer. Las cifras ms elevadas estn ntimamente relacionadas con la presencia de enfermedad avanzada. Dado que el pacient e de nuestr a pr egunta pr esenta cifr as de PSA de 6,3 ng/ml, podra ser aceptada tanto una actitud ms conservadora como la realizacin de una biopsia. Por eso, esta pregunta fue anulada por el Ministerio. La ECO-transrectal es el mtodo de imagen ms til para el estadiaje local y ofrece, adems, la posibilidad de dirigir la biopsia hacia z onas sospechosas que aparecen, generalmente, como zonas hipoecoicas, aunque no aparezca un patrn car acterstico. La PAAF es una alt ernativa a la biopsia, con menos complicaciones, pero con el inc onveniente de que no puede ev aluar el gr ado histolgico (Gleason), cuya importancia radica en que dicha escala (escala Gleason) se corresponde con el pronstico de la enfermedad independientemente del estadio. La TC y RMN tienen su principal papel en el estadiaje ganglionar y en la valoracin de metstasis a distancia.

P105

MIR 2001-2002

El tratamiento de la HBP depende del estadio (c omentados en la pr egunta anterior). Aun as, la ciruga contina siendo el nico tratamiento definitivo. Los distintos tratamientos mdicos de los que disponemos ho y da son la fitoterapia (poco efectivo), los alfabloqueantes que relajan la musculatura del cuello v esical y los inhibidor es de la 5-alfar eductasa que r educen el tamao pr osttico. Estos dos ltimos grupos son los ms pr ometedores, aunque cuando la prstata ha causado la descompensacin del sndrome, no queda otro remedio que los tratamientos quirrgicos.

P119

MIR 2000-2001

Estamos ante un pacient e que pr esenta debilidad pr ogresiva de miembr os inferiores, dificultad miccional e inc ontinencia f ecal, datos sugestiv os de compresin medular, en este caso por una probable metstasis procedente

Desgloses

1233

de un carcinoma de prsta ta. Esta situacin c onstituye una ur gencia importante y requiere la supresin andrognica rpida o la desc ompresin quirrgica mediante laminectoma quirrgica o radioterapia. Los niveles de andrgenos se pueden disminuir por medio de castracin quirrgica urgente (respuesta 5), ketoconazol a dosis elevadas (respuesta 3) o dietilestibestrol intravenoso (respuesta 1). Los agonistas LHRH (respuesta 2) constituyen una opcin t eraputica en el car cinoma prosttico, pero originan un f enmeno denominado flare-up que estriba en una elevacin inicial de los niv eles de t estosterona, por lo cual pueden agr avar el cuadr o clnic o de est e paciente. Esta elevacin se puede suprimir administr ando antiandrgenos previamente a la introduccin de los agonistas LHRH.

Urologa
P147 MIR 1998-1999F MIR 1998-1999
P147 (MIR 98-99F) Estadiaje del car cinoma prosttico

la radiografa simple) y otras tcnicas de imagen segn la sint omatologa. El paciente de la pregunta presenta un carcinoma prosttico en estadio D2 (Whitmore-Jewell) o M1 (TNM).

En el cncer de prstata existen dos clasificaciones equivalentes, que puedes ver en la tabla siguiente. Podran aparecer problemas entre el T2a (B1) y el T2b (B2), puesto que el lmite est puesto en 2 cm y la pr egunta habla de 1,5 cm; no obstante no hay que decidir eso, con lo que ese, al igual que otros datos sobran. El hecho de que esta clasificacin sea tan significativa, se debe a que el tratamiento se hace por estadios:

P137

Esta pr egunta pr opone los pasos a seguir en el algoritmo diagnstic o del carcinoma prosttico, aunque no exist e una c orrelacin temporal adecuada. El pacient e no muestr a obstruccin ur etral, pero est o no es incongruente con el diagnstico de carcinoma prosttico, si bien es cierto que suele producir sntomas obstructivos superponibles a los de la hiperplasia benigna de prstata. Incluso el 25% de los pacient es que acuden por retencin aguda de orina, manifiestan carcinoma subyacente; no obstant e, puede ser t otalmente asintomtico y debutar c on la sintomatologa derivada de la invasin local o las metstasis a distancia, presentes en el 25% de los pacient es en el momento del diagnstico. El siguiente paso es realizar un tacto rectal, que contina siendo el mtodo fundamental de despistaje. Son accesibles al tacto rectal todos los estadios excepto el A que , por definicin, es un hallazgo anat omopatolgico. Caractersticamente, el car cinoma pr osttico es dur o, nodular, irregular y puede producir borramiento del surco medio y los laterales. Llegados a est e punt o, es nec esaria la c onfirmacin del diagnstic o mediante biopsia pr osttica. sta puede r ealizarse va tr ansrectal o transperineal, guiada por tac to rectal o por ec ografa transrectal, lo que aade efectividad a la prueba.La realizacin de la biopsia se sugiere siempre que suceda una anomala en la explor acin (un ndulo pr osttico es un carcinoma prosttico hasta que se demuestr e lo c ontrario, pero debe descartarse la posibilidad de una tuber culosis prosttica, una prostatitis granulomatosa o un clculo pr osttico). Tambin debera realizarse biopsia en caso de elev acin de las enzimas especficas o alt eracin de las pruebas de imagen. sta permite, adems, determinar el grado histolgico (Gleason) mediante el estudio de las dos poblaciones c elulares ms frecuentes de la muestr a, el cual no se puede v alorar mediant e P AAF. Debes recordar que dispones de dos marcadores tumorales: la fosfatasa cida pr osttica (FAP), que es un mar cador especfic o, aunque su elev acin suele indicar ex tensin ex traprosttica, y el antgeno pr osttico especfico (PSA), marcador de t ejido pr osttico, cuyos niv eles suelen encontrarse ms elev ados en el cnc er, pero tambin a c onsecuencia de patologa benigna. Para repasar el estadiaje del adenocar cinoma de prstata, mira la tabla de la pregunta 233, MIR 06-07. Finalmente, es necesario realizar un estudio de extensin local mediante TC o RM y, a distancia, mediante gammagrafa sea (ms especfica que

Clasificacin Whitmore-Jewett Estadio A. Hallazgo incidental en piezas de prosta tectoma Tacto rectal y marcadores normales A1 Enfermedad focal A2 Ambos lbulos o difusa Estadio B. Enfermedad palpable y confinada a la prsta ta B1 Ndulo <2 cm en un solo lbulo B2 Ndulo >2 cm o induracin ambos lbulos Estadio C. Enfermedad extracapsular C1 Extensin mnima C2 Obstruccin uretral o cuello vesical Estadio D. Metstasis D0 Enfermedad c lnicamente localizada con fosfa tasa cida persistentemente elevada D1 Ganglios positivos D2 Metstasis seas o viscerales D3 Progresin tras tratamiento hormonal TNM T define el tumor. T1 Tumor inaparente clnicamente (no palpable ni visible por tcnicas de imagen) T1a Hallado incidentalmente. Afectacin menor del 5% del tejido resecado T1b Hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado por puncin-biopsia por aumento de PSA T2 Tumor confinado a la prstata (incluye la invasin de la cpsula prosttica sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo periprosttico). T2a Afectacin de un solo lbulo T2b Afectacin de ambos lbulos T3 Extensin del tumor por fuera de la cpsula T3a Extensin transcapsular (sea uni o bila teral) T3b Invasin de la(s) vescula(s) seminal(es) T4 Tumor fijo o invade rganos adyacentes distintos a las vesculas seminales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador o pared pelviana) N define la afectacin ganglionar NX No se pueden estudiar los ganglios regionales N0 No metstasis ganglionares N1 Metstasis a ganglios regionales N3 Ganglios >5 cm M define las metstasis M0 No metstasis M1 Metstasis a distancia

1234

Desgloses

 T1a: vigilancia. T1b, T1c, T2: tratamiento curativo: ciruga, radioterapia o br aquiterapia. Las tres tcnicas tienen un resultado similar, as que elegiremos una tcnica u otr a en funcin de los ef ectos secundarios; en la ciruga sern la impotencia y la incontinencia, mientras que con la radioterapia sern proctitis, fistulas, etc. T3, N+, M+: tratamiento palia tivo: orquiectoma bilat eral tr ansescrotal o anlogos de LHRH.

Urologa

Los tumor es super ficiales se tr atan mediant e r eseccin tr ansuretral; sin embargo, dada la alta fr ecuencia de r ecidivas, la mayora se tr atan posteriormente con instilaciones endovesicales con mitomicina, adriamicina u otros quimioterpicos. La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Calmette-Guerin) es sin duda la ms eficaz y constituye el tratamiento de eleccin en el car cinoma in situ . En la enf ermedad in vasora, tras la r eseccin transuretral para evaluar la af ectacin parietal, el tratamiento de eleccin es la cistectoma radical. Los AINEs ms quinolonas no tienen lugar en el tratamiento del carcinoma vesical.
P103 (MIR 05-06) Algoritmo diagnstico-teraputico en tumor de vejiga

T6

Carcinomas del tracto urinario

TEMA 6

P102

MIR 2007-2008

Un sndr ome miccional irritativ o puede ser debido a mltiples causas: cistitis bac teriana, cistitis int ersticial, tuberculosis genit ourinaria, carcinoma vesical, esquistosomiasis, Sin embargo, en este caso clnico nos lo ponen bastant e sencillo. Aparecen dos fac tores que v an muy a fa vor del car cinoma v esical in situ : el pacient e es fumador y, sobre t odo, la presencia de clulas a tpicas en la cit ologa urinaria (r espuesta 3 correcta). En el caso del hipernefr oma (tumor muy pr eguntado durante las ltimas convocatorias) habra relacin con el tabaco, si bien la clnica no consistira en un sndr ome vesical irritativo, sino en hematuria, a veces acompaada de dolor y masa en flanco.

P096

MIR 2006-2007

La clave de esta pregunta es que nos preguntan la causa ms frecuente de hematuria aislada. La litiasis y la cistitis son causas fr ecuentes de hematurias, pero iran acompaadas de dolor o de sndrome miccional. En el carcinoma vesical la hematuria macr o o micr oscpica es el hallazgo ms fr ecuente, presente en el 75% de los pacient es

P103

MIR 2005-2006

Pregunta fcil por ser un concepto sobre el que se insiste mucho en clase. Aunque en el enunciado nos aclaran que se trata de un caso de carcinoma in situ vesical, no olvides que nos estn c ontando los tpicos sntomas que deben llamar nuestra atencin y descartar un carcinoma de estas caractersticas: hematuria t erminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional (en otras ocasiones nos pueden indicar que los snt omas no c eden con antibiticos). Las citologas urinarias son una prueba sencilla y fiable que ha de realizarse en todos los casos sospechosos; su sensibilidad depende del grado de diferenciacin del tumor v esical, alcanzando el 75-100% en tumor es de alt o grado y carcinoma in situ, siendo en este ltimo caso un mtodo diagnstico ms rentable que la eco,TC, urografa o biopsia mltiple.Todo el proceso diagnstico va encaminado a establec er si el tumor v esical es super ficial o infiltrante, ya que el tr atamiento v ara r adicalmente en funcin de est e hecho.

P259

MIR 2004-2005

Sobre el cncer de vejiga, lo ms frecuente es que pregunten el tratamiento. Y dentro del tratamiento, ms exactamente, suelen exigir que sepas de qu depende elegir uno u otr o. La pr egunta fundamental que debes hacerte es si infiltra o no infiltra la capa muscular (ver figura de la pgina siguiente). En caso de que un tumor infiltr e la capa muscular, el tratamiento es la cistectoma. Cuando no es infiltr ante, se recurre a la r eseccin transuretral y medidas tipo quimiot erapia-inmunoterapia endo vesical, con r evisiones posteriores para detectar precozmente las posibles r ecidivas. En esta pr egunta, observa que la nica opcin donde se menciona la infiltr acin es la 1. Por ello debes elegirla, puesto que es el parmetro ms importante para decidir lo que se ofrecer al paciente. En la tabla de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo teraputico del carcinoma vesical.

Desgloses

1235

Urologa
P259 (MIR 04-05) Estadiaje del car cinoma vesical

nmero de efectos secundarios como cistitis febril o cuadro pseudogripal, llegando a veces a cuadros ms graves de neumonitis, prostatitis granulomatosa, sepsis e incluso muerte. Las instilaciones de BCG son especialmente eficaces en el car cinoma in situ, en el que r educen las r ecidivas en un 70% (40% en los super ficiales).

P118

MIR 2000-2001

El carcinoma vesical in situ se considera como un carcinoma intraepitelial; suelen ser multif ocales, agresivos de alt o grado (G3) y c on tendencia a la progresin, lo que los dif erencia de los car cinomas in situ del r esto del organismo. La hematuria es el signo de pr esentacin hasta en el 80-90% de los pacientes y, con menos frecuencia, lo es un sndrome miccional irritativo inespecfico (sobre todo en carcinoma in situ y ancianos). La prueba diagnstica ms sensible es la ecografa, aunque en el caso de los carcinomas in situ, la citologa puede tener una sensibilidad cercana al 100%, sobre todo si son de alt o grado. No obstante, la prueba ms especfica es la biopsia transuretral.
P118 (MIR 00-01) Tcnica diagnstica: biopsia transuretral

P082

MIR 2003-2004

Pregunta sobre el tratamiento de un carcinoma vesical epidermoide infiltrante. La RDT ex terna es un tr atamiento fundamentalmente paliativo que no aumenta la supervivencia. La QMT sistmica, adyuvante o neoadyuvante, no parece mejorar los resultados de la ciruga aislada. La BC G se emplea en tumor es ur oteliales no infiltr antes de alt o grado, luego en este caso no est indicado su empleo . El tratamiento de eleccin y del carcinoma epidermoide es la cistectoma radical, y ms an si infiltra la capa muscular. Al ser una mujer mayor, junto a la cist ectomia se llev a a cabo la hist erectomia ms doble anexectomia, lo cual implica la ex tirpacin de la car a anterior de la vagina (respuesta 4 correcta). No mejora la supervivencia el tratamiento conjunto RDT+QMT. En la tabla de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo teraputico del carcinoma vesical.

En el caso del paciente de la pregunta, el carcinoma in situ es de bajo grado (G1) y est localizado (T1), por lo que el tratamiento puede ser menos agresivo (r espuesta 3 c orrecta) tr as haber r ealizado su r eseccin tr ansuretral correspondiente, de lo que c oncluimos que la inf ormacin obtenida de la biopsia es relevante no solamente para el estadiaje en s,sino tambin para estratificar el tratamiento.

P179

MIR 2002-2003

P143

MIR 2000-2001F

Esta pregunta no se puede fallar , ya que es c onstante su aparicin en el MIR. Debemos dominar el manejo teraputico del carcinoma de vejiga (ver la figura de la pregunta 103, MIR 05-06). De los tratamientos endovesicales asociados a la RTU, el ms eficaz en prevenir las r ecidivas es la instilacin de BC G (ms eficaz que la mit omicina). Por ello, es de eleccin en aquellos casos de alt o riesgo de r ecidiva (carcinoma in situ y car cinoma super ficial pT1G3), ya que se asocia a ma yor

Todo el proceso diagnstico del carcinoma vesical va encaminado a establecer si el tumor es superficial o infiltrante. Si t enemos una biopsia o citologa positiva, o incluso alguna prueba r adiolgica que nos haga sospechar la exist encia de un car cinoma v esical, realizaremos siempr e una reseccin transuretral (respuesta 4 correcta). La informacin que obtengamos de la biopsia es esencial par a plantear el tratamiento. En el esquema de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo teraputico del carcinoma vesical.

1236

Desgloses

P144

MIR 2000-2001F

Urologa

En un v arn c on esta clnica, lo primer o que se debe sospechar es que padece un carcinoma vesical. Ante la presencia de un sndrome cstico no justificado por inf eccin o litiasis , debe sospecharse siempr e la posible existencia de un car cinoma vesical (especialmente porque esta clnica se asocia a carcinoma in situ). El carcinoma vesical aparece ms frecuentemente en varones (2-3:1) y en poblacin blanca que negra. Su edad de mxima incidencia se sita entre los 60 y 70 aos. De ellos, el 90% son carcinomas transicionales, 8% escamosos y el r esto adenocarcinomas. La hematuria macro o microscpica es el hallazgo ms frecuente, presente en el 75% de los pacientes. La presencia de microhematuria asintomtica descubierta durante estudios de screening slo se r elaciona con enfermedad significativ a en menos del 2% de los casos . Pueden enc ontrarse sntomas irritativos (escozor, polaquiuria, tenesmo) en el 25-30%,aislados o acompaando a la hematuria. Con menor frecuencia el paciente consulta por dolor en flanc o por obstruccin ur etral, plvico o edema en miembros inf eriores (ex tensin linftica). La explor acin fsica suele ser irr elevante salvo en la enfermedad avanzada.

Todos ellos pueden pr ocurar hematuria macr oscpica (signo clnic o ms habitual del carcinoma transicional) y dolor clico, que es la segunda queja en frecuencia. Por esto, es necesario recurrir a otr a tcnica de imagen: la ecografa. sta no detec ta una imagen hiper ecognica c on sombr a acstica posterior, dato que c orresponde a la descripcin ec ogrfica de una litiasis, pues la pr esencia de cristales pr ovoca un excesivo rechazo de las ondas de ultr asonidos que c ondiciona una sombr a posterior. Si se tr atase de un cogulo, ste modificara su posicin con el cambio de postura del paciente, cosa que no sucede en los tumores. Con los datos anteriores puedes rechazar las dos primeras opciones, ambas correspondientes a litiasis. Respecto a las dos ltimas , tienes a fa vor de la amiloidosis pilica el hecho de que puede cursar con hematuria recidivante y depsitos amiloides localizados en urt er o v ejiga. Sin embar go, son dat os en c ontra la ausencia de sint omatologa propia de amiloidosis sistmica y r enal (normalmente cursa c on proteinuria), el tamao del def ecto de r eplecin (>2 cm) y su fr ecuencia, puesto que la hematuria r ecidivante por depsit os amiloideos en urotelio aparecen en el 1% de las amiloidosis primarias y no aparece en las secundarias.

P136

MIR 1998-1999

El caso clnic o pr esenta a un v arn de edad a vanzada c on hematuria autolimitada asin tomtica. Ante est e dat o, en ur ologa, siempre debes tener en mente un tumor de ur otelio. El epitelio urotelial recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la f osa navicular. A cualquiera de estos niv eles pueden desarr ollarse los tumores ur oteliales, correspondiendo la mayora a vejiga (>90%) y, ms raramente, al tracto urinario superior (5%) y ur etra (1%). Sin embar go, encuentras ms dat os que indican tumor de urotelio: aparece un defecto de replecin plvico en la urografa i.v., dato que te orienta hacia tres posibles entidades responsables de la ocupacin en la pelvis renal: tumor de urotelio, cogulos o litiasis.
P136 (MIR 98-99) Carcinoma de pelvis renal

La compresin v ascular, tanto v enosa c omo ar terial, pueden ocasionar hematuria, especialmente la v enosa, pero aparecera otra sintomatologa acompaante. La obstruccin venosa, especialmente en adultos, debe sospecharse ante la existencia de sndrome nefrtico asociado a embolia pulmonar, hematuria macroscpica o deterioro de la funcin r enal. Respecto a la obstruccin ar terial, algunos pacientes manifiestan dolor abdominal, nuseas y fiebre, pero pueden ser asintomticos con aumento de la creatinina srica, microhematuria, proteinuria y elevacin de la LDH.

P145

MIR 1998-1999F

Un pacient e que pr esenta episodios r epetidos de obstruccin del tr acto urinario puede tener multitud de causas: Primeros aos de la vida: causas congnitas. Varn joven: litiasis (relacin varn mujer de 3 a 1). Mujer joven: gestacin. Mujer anciana: tumores ginecolgicos. Varn anciano: HBP, carcinoma de prstata, tumores de vejiga y alteraciones del SNC.

El hecho de que en est e pacient e los clic os se localic en siempr e en el mismo lado, debe hacernos sospechar la existencia de algn factor anatmico facilitador y , en principio , hacernos dudar de las litiasis por que no tienden a lateralizarse. El estudio etiolgico requiere tcnicas de imagen c on las que podamos ir excluyendo las opciones: Radiografa: el 90% de los clculos se v en salvo los c ompuestos por cido rico, sulfamidas y xantinas. Al ser negativa, ayuda a excluir las litiasis. Ecografa: en este caso nos apor ta la inf ormacin ms impor tante, puesto que nos descar ta las litiasis y el quist e simple. Ten en cuen-

Desgloses

1237

ta que , tanto el diagnstic o de quist e simple c omo el de litiasis , requieren unas imgenes ec ogrficas muy c oncretas: en el quist e simple habra que ver un contorno liso, con contenido transnico y refuerzo posterior, y en la litiasis se v e una imagen hiper ecognica con sombra aneicoica posterior (aunque las litiasis localizadas en el trayecto uretral no se ven bien). En el enunciado especifica que no hay sombr as, pero tampoc o c omenta que ha ya r efuerzos, con lo que estos dos diagnsticos quedan excluidos. Datos positiv os a fa vor del car cinoma de clulas tr ansicionales (par a no conformarnos c on un diagnstic o de ex clusin) son la edad (la ms fr ecuente de aparicin es de 60-70 aos), el hallazgo de hematuria (que es su sntoma ms frecuente), el dolor (clnica que produce cuando obstruye las vas urinarias) y el ser una de las causas ms frecuentes de obstruccin urinaria en el anciano , aunque su localizacin en tr acto superior no lo sea tanto. Adems de las tcnicas de imagen ant es expuestas, tiene un gran valor la realizacin de citologas en orina, que suelen ser positiv as en los casos de carcinomas de clulas transicionales. Recuerda que el hallazgo de un sndrome cisttico no infeccioso ni litisico nos debe hacer sospechar tumor vesical, sobre todo el carcinoma in situ. Repasa el manejo ant e la sospecha diagnstica de un tumor tr ansicional en la tabla de la pr egunta 103, MIR 05-06.

Urologa
P097 MIR 2008-2009 P100 MIR 2007-2008

representa un 2% de los tumores vesicales, se ha relacionado con la extrofia vesical.

Tumores testiculares

T7

Una pregunta sencilla sobre los marcadores tumorales del cncer de testculo, en este caso la alfafetoprotena (AFP). Esta protena es sintetizada por las clulas del sac o vit elino, por lo que cabe enc ontrarla en tumor es del saco vitelino o del seno endodrmico (tumor yolk sac) y en los carcinomas embrionarios. Por otra parte, merece la pena recordar que el seminoma, que es el tumor testicular ms fr ecuente, nunca pr oduce alfaf etoprotena, dato r epetidamente preguntado en las ltimas convocatorias.

En el tratamiento del cncer testicular son especialmente importantes dos marcadores: la alfafetoprotena (AFP) y la beta-HCG (respuesta 3 correcta). Es impor tante saber que la AFP est especialment e elevada en el tumor del sac o vit elino pudiendo aumentar en cualquier otr o, excepto en el seminoma, en el que no estara aumentada en ningn caso. En cuanto a la beta-HCG, recuerda que aumenta en especial en el c oriocarcinoma. Sin embargo, tambin debes considerar que estos marcadores son tiles en el seguimiento, pero no dan, en ningn caso , un diagnstic o definitiv o. Tienen su mayor utilidad en el seguimiento del paciente.

P076

MIR 1997-1998

El car cinoma v esical es la segunda neoplasia ur olgica en fr ecuencia. Es ms frecuente en varones (2-3:1). El 90% son carcinomas transicionales. Recuerda que la f orma ms fr ecuente de pr esentacin es la hematuria macro y microscpica. La prueba inicial a realizar es una citologa urinaria, que es tambin la principal prueba en el seguimiento tras la realizacin de la reseccin transuretral. En la tabla de la pr egunta 103, MIR 05-06, puedes r epasar el algoritmo teraputico del carcinoma vesical. Se han implicado numerosos factores de riesgo relacionados con el cncer de vejiga: Humo del tabaco: el ms importante. Aminas aromticas. Industrias qumicas y del caucho. Edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamato). Ciclofosfamida. Abuso de analgsicos (fenacetinas). Infecciones crnicas. Catteres vesicales.

P094

MIR 2006-2007

Es una pregunta que puede parecerte algo complicada sobre tumores testiculares. Recuerda que el c oriocarcinoma se manifiesta c omo un tumor testicular pequeo, contiene elementos de sincitio y citotrofoblasto, por lo que es el pr oductor ms car acterstico de HC G, y a su diagnstic o suelen existir metstasis a distancia por va hemtica, siendo las ms car actersticas las pulmonares. Es cierto que un 15% de los seminomas no pur os producen HCG pero suelen tener un tamao mayor, slo ocasionalmente presentan afectacin extratesticular, principalmente en mediastino o retroperitoneo, y suele darse en pacient es mayores de 30 aos (mientr as que el coriocarcinoma es el ms frecuente entre los 20 y 30 aos).
P094 (MIR 06-07) Incidencia de los tumor es testiculares

La infestacin crnica por Schistosoma haematobium y la ex trofia vesical tambin se relacionan con el carcinoma vesical, pero no con el transicional, sino c on el escamoso (8%), de peor pr onstico. El adenocar cinoma, que

Edad Nios 20-30 25-35 30-40 >50 Variable

Grupo histolgico Incidencia global Tumor del seno endodrmico <1% Cardiocarcinoma 1% Carcinoma embrionario teratocarcinoma 25% Seminoma 45% Linfoma <1% Teratoma 5%

1238

Desgloses

P107

MIR 2005-2006

Urologa
P186 MIR 2002-2003

Pregunta fcil, ya que en clase se insist e en el concepto preguntado. Los tumores testiculares constituyen el 1-2% de las neoplasias en los varones y son las neoplasias ms fr ecuentes entre los 20 y los 35 aos , excluyendo las leuc emias. El 95% de ellos pr ocede de las clulas germinales y , aunque globalmente el seminoma es el ms fr ecuente, la incidencia vara con la edad. La manifestacin ms frecuente es como masa escrotal. Un elemento destacado para el diagnstico y el seguimient o de los tumores t esticulares son los mar cadores tumor ales -FP y HC G. En c onjunto, hasta un 70% de los tumor es testiculares manifiesta algn mar cador, pero el 30% restante cursa sin marcadores, por lo que unos marcadores tumorales negativ os no descar tan la exist encia de tumor t esticular (r espuesta 1 incorrecta). La ec ografa t esticular (r espuesta 2 inc orrecta) es un mt odo sencillo y fiable par a la dif erenciacin entre masas slidas y qusticas y su localizacin exac ta intr atesticular o dependient e de los anejos . Cuando a pesar de la exploracin y eco no queda claro el diagnstico, est aconsejada la exploracin quirrgica por medio de una incisin inguinal y no por va transescrotal (r espuesta 4 inc orrecta) par a evitar la posibilidad t erica de implantes tumorales en la piel escr otal y t ener mejor c ontrol del pedculo vsculo-linftico a nivel del cordn espermtico. Si la exploracin confirma la exist encia de una masa, el t estculo debe ser ex tirpado (or quiectoma radical) (r espuesta 5 c orrecta). La TAC tr aco-abdmino-plvica f ormara parte del estudio de extensin tumoral, pero antes de realizar un estudio de este tipo, debemos tener la c onfirmacin de que la masa t esticular corresponde realmente a un cncer (respuesta 3 incorrecta).
P107 (MIR 05-06) Tratamiento diagnstico-teraputico de masa testicular

hace AFP. Si encuentras alguna vez un seminoma con AFP elevada eso significa que exist e otr o tumor asociado o alguna cir cunstancia que pueda elevar este marcador, pero no sera obra del seminoma. Otro marcador que podran pr eguntarte es la beta-HC G. Este marcador s que podra apar ecer en los seminomas . Casi siempr e est elev ada en el coriocarcinoma.
P107 (MIR 04-05) Marcadores tumorales en tumores germinales (vlidos para ovario y testculo)

Pregunta de memoria, pero fcil. No debemos dejar de estudiarla, ya que los marcadores de los tumor es testiculares son un t ema recurrente en el MIR. Hay que t ener el c oncepto de que el seminoma pur o por definicin NO produce AFP, sino que pr oduce beta-HCG (opcin 1 c orrecta). Podramos intentar sacarla por eliminacin si sabemos que los tumor es que car actersticamente pr oducen AFP son aquellos que c ontienen element os del saco vitelino, esto es, los tumores del seno endodrmic o y los car cinomas embrionarios. Como el t eratocarcinoma es un tumor c on ms de un tipo histolgico (por ejemplo , teratoma ms tumor del seno endodrmic o) puede ocasionar fcilmente AFP, al igual que un tumor mix to.

P108

MIR 2001-2002

Los tumor es t esticulares son las neoplasias ms fr ecuentes en v arones entre los 20 y 35 aos , excluyendo las leuc emias. La forma ms fr ecuente de presentacin en la clnica es c omo masa escrotal. La ec ografa t esticular es un mt odo sencillo y fiable par a dif erenciar masas slidas y qusticas y su localizacin intratesticular o dependiente de los anejos. Cuando a pesar de la explor acin y ecografa no queda claro el diagnstico, se sugier e la explor acin quirr gica mediant e una incisin inguinal para evitar la posibilidad terica de implantes tumorales en la piel escrotal y tener mejor control del pedculo vsculo-linftico a nivel del cordn espermtico. Si la explor acin confirma la pr esencia de una masa, el testculo debe ser extirpado (respuesta 3 correcta). En la pr egunta 107, MIR 05-06, puedes ver un esquema c on el algoritmo diagnstico-teraputico ante una masa testicular. En conjunto, el 70% de los tumor es testiculares manifiestan algn mar cador, siendo su det erminacin impor tantes elementos tanto para el diagnstico c omo par a el seguimient o y det ectar pr ecozmente una r ecidiva. Antes y despus de la or quiectoma han de det erminarse los niv eles de HCG y alfaf etoprotena. Las c oncentraciones elevadas de HC G y alfaf etoprotena descienden de acuerdo con una cintica de primer grado; la vida

P107

MIR 2004-2005

Pregunta muy tpica sobr e los mar cadores tumorales testiculares. Ha sido preguntada en el MIR en varias ocasiones, as que asegrate de no volver a fallarla. La AFP se origina en las clulas del saco vitelino. Puedes encontrarla elevada en el tumor del sac o vitelino o del seno endodrmic o, en gonadoblastomas, carcinomas embrionarios y en algunas circunstancias que nada tienen que ver con tumores testiculares (como la ataxia-telangiectasia). Pero lo que debes t ener absolutament e clar o es que el seminoma NUNC A

Desgloses

1239

media de la HCG es de 24 a 36 horas y la de la alfafetoprotena de 5-7 das. Estos dos marcadores deben analizarse de maner a seriada durante y despus del tratamiento. Si se obser va que uno cualquier a de estos dos marcadores o los dos vuelv en a elev arse o no descienden de acuer do con la semivida pr evista, hay que pensar en la persist encia o en la r ecidiva del tumor.

Urologa
MIR 2000-2001F P145 MIR 1999-2000F

la extirpacin dado el riesgo de malignizacin (r espuesta 3 cierta). Dicho riesgo oscila entr e un 20-44 % en la t ercera o cuar ta dcada de la vida y es mayor en adultos con criptorquidia intraabdominal no tr atada o aquellos en los que se r ealiz tr atamiento quirrgico durante la pubertad o tras la infancia.

P186 (MIR 99-00) Opciones ter aputicas en la criptorquidia

P142

Los tumores testiculares suponen el 1-2% de las neoplasias en v arones y son los ms fr ecuentes en v arones entre los 20 y 35 aos , excluyendo las leucemias. El 95% de ellos pr oceden de clulas germinales y , aunque globalmenle el seminoma es el ms fr ecuente, la incidencia v ara segn el grupo de edad considerado. Un elemento significativo tanto para su diagnstic o como para el seguimiento son los marcadores tumorales alfa-fetoprotena (AFP) y gonadotropina corinica humana (HCG), respuesta 2 cierta. La AFP es sint etizada por clulas del sac o vitelino y, por tanto, est presente en tumor es de sac o vitelino o seno endodermal y en los car cinomas embrionarios. Es un marcador inespecfico y podramos encontrarlo elevado en enf ermedades hepticas benignas o malignas , algunas neoplasias pancreticas y de la va biliar o en la ataxia-t elangiectasia. La HCG es producida por las clulas del sinciliotr ofoblasto presentes en el coriocarcinoma y tambin de forma ocasional en algunos seminomas. En la pr egunta 107, MIR 04-05, puedes ver una tabla c on los principales marcadores tumorales en tumores germinales. En conjunto, el 70% de los tumores testiculares producen algn marcador. La vida media de la HCG es de aproximadamente 24 h y la de la AFP de 5 das. Este dato es importante a la hora de valorar la posible presencia de enf ermedad residual, ya que la elev acin persistente de uno de estos mar cadores despus del tr atamiento supone la exist encia de tumor no eliminado.

Los tumores testicular es son un grupo de neoplasias tpic o de adult os jvenes (entre los 20-35 aos). Dentro de los factores de riesgo podemos incluir la cript orquidia; sobre t odo, cuando el t este es intr aabdominal (recuerda que tambin supone un mayor riesgo para el teste contralateral, aunque t enga localizacin intr aescrotal). Otros fac tores de riesgo son la hernia inguinal infantil, orquitis urliana y exposicin a r adiaciones y a determinados productos qumicos. Existen diversas formas anatomopatolgicas de tumor t esticular. En un 95% de los casos, el origen del tumor son las clulas germinales. El 5% restante se reparte entre los tumores de origen en el estr oma, las metstasis y otros. El seminoma es, globalmente, el ms usual, pero la incidencia vara segn el grupo de edad. En la tabla de la pr egunta 94, MIR 06-07, puedes ver la incidencia de cada tumor. El cuadro clnico que muestra el enunciado corresponde a un nio de ocho aos con una masa escrotal indolora y es esta la manif estacin tpica de estos tipos de tumores. El dato clave que nos orientar hacia la opcin c orrecta es la presencia de pubertad precoz, la cual es una car acterstica especfica de los tumores de clulas de L eydig. Recuerda que, en condiciones fisiolgicas, las clulas de L eydig son pr oductoras de hormonas , por lo que una pr oliferacin anormal c on una pr oduccin hormonal ex cesiva puede ser causa de pubertad precoz. No hay que olvidar que, muy a menudo, ocurre un retraso en el diagnstico de tumores testiculares en nios. El error diagnstico ms habitual es el hidrocele, por lo que el uso de la transiluminacin debe formar parte rutinaria del examen fsic o de los nios . La ausencia de tr ansiluminacin sugiere que la masa es slida en lugar de estar llena de lquido y orienta hacia una masa testicular.

P186

MIR 1999-2000

La criptorquidia verdadera es una alteracin del proceso de formacin del testculo consistente en la det encin del testculo en un punt o de la va normal de desc enso, antes de llegar a la bolsa escr otal. Sus consecuencias incluyen inf ertilidad en la vida adulta, aparicin de tumor es testiculares, hernias y posibles efectos psicolgicos secundarios al escroto vaco. Se deben diferenciar los testculos criptorqudicos de los retrctiles, que ascienden por encima de la bolsa escrotal por exaltacin del reflejo cremastrico y no se asocian a malignidad . Tambin hay que diferenciarlos de los t estculos ectpicos, en los cuales el t estculo pierde la va normal de descenso (va que se mantiene en los criptorqudicos). El tratamiento de la cript orquidia es obligado . Por eso, pasada la pubertad y obt enido el desarr ollo sexual c ompleto, la ac titud es

1240

Desgloses

P218

MIR 1998-1999F

Urologa
Trasplante renal

Hay varios factores de riesgo asociados a los tumor es testiculares: Testculos no descendidos (riesgo 7 veces mayor): a menor descenso mayor riesgo (los intrabdominales tienen ms riesgo que los situados en el conducto inguinal); el contralateral, aunque est en su sitio, tambin tiene mayor riesgo. Entre 1 y 2 aos, la ciruga los desciende para intentar recuperar su funcin per o, pasada la puber tad, la ciruga es de ex tirpacin porque ya no se puede salv ar su funcin y ha y que evitar que degeneren. Hernias inguinales infantiles. Orquitis urliana (postparotiditis): es ms corriente a partir de la adolescencia (unilateral 20-30% y bilat eral 2%); lo frecuente es que aparezca 2-3 das tr as la par otiditis y un 10% de las bilat erales t endr como secuela una azoospermia. Exposicin a radiaciones, calor, productos de t eido del cuer o y a estrgenos durante el primer trimestre del embarazo. La relacin con los traumatismos testiculares (8-25% de los casos) es controvertida, puesto que ms que la causa del tumor, lo que parece es que el tumor se descubr e por el traumatismo. Los tumor es t esticulares son los ms habituales entr e los 20 y 35 aos, excluyendo las leucemias, por lo que la edad se ha c onsiderado como un factor de riesgo, pero en realidad se trata de un marcador de riesgo. Sndrome de feminizacin testicular, con la salvedad de que el sndrome de Klinefelter se adscribe a los tumores de clulas germinales del mediastino. Los antecedentes familiares de cncer testicular son factores de riesgo para el desarr ollo del mismo. No obstante, al ser el fac tor menos asociado con el tumor en cuestin sera la mejor opcin entr las que e ofrecen.
P218 (MIR 98-99F) Tratamiento de los tumores testiculares

Si te cuesta recordar el tratamiento de estos tumores observa el esquema anterior sabiendo que, previamente, se ha realizado orquiectoma en todos los casos.

T8

P099

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media-alta, ya que exige c onocer las c omplicaciones post operatorias del tr asplante r enal, y sobr e t odo, gran atencin. El r echazo agudo apar ece v arias semanas despus del tr asplante de un rgano HLA no compatible. Por lo tanto, la respuesta falsa sera la 3, dado que este caso clnico nos habla de una complicacin en las primeras cuatro horas. Si se tratase de un rechazo, en este caso sera el hiper agudo (debido a anticuerpos pr eformados), por lo que la r espuesta 3 es falsa. El rechazo AGUDO se debe a la alorr eactividad de los linf ocitos T, a travs de una r espuesta primaria de los linf ocitos T, sensibilizados c ontra las molculas HLA de clase I del injer to. Por otra parte, se produce una activacin de los linfocitos T CD4 contra las molculas HLA de clase II,expresadas por las clulas dendrticas y monocitos que se hallan presentes en el tejido trasplantado. Los linfocitos T CD4, adems de proporcionar una fuente de IL2 a los linf ocitos CD8 par a su pr oliferacin, son capaces de causar lesiones al atr aer y ac tivar a los monocit os hacia el lugar del injer to, por un mecanismo del tipo de hipersensibilidad r etardada. Dado que su pat ogenia est basada en la inmunidad c elular, puede ser tratado con esteroides intravenosos y anticuerpos monoclonales antilinfocito. Existe otra respuesta falsa, que sera la 2. Si se tr atase de una hemorr agia de la anastomosis vascular, sera inslito encontrarnos un paciente con las constantes vitales mant enidas, como sucede en est e caso. Tampoco sera factible la ausencia de sangr e en el dr enaje quirrgico. Por este motivo, el Ministerio de Sanidad prefiri anularla.

ESTADIO

EXTENSIN DEL PROCESO Slo testculo, T1, sin invansin vascular o linftica

SEMINOMA

NO SEMINOMATOSO Diseccin de ganglios retroperitoneales u observacin

P101

MIR 2005-2006

I T2-4 o existencia de invasin vascular o linftica Ganglios linfticos <2 cm Ganglios linfticos 2-5 cm Ganglios linfticos >5 cm Metstasis a distancia

Radioterapia Diseccin de ganglios retroperitoneales (DGLRP) Radioterapia Radioterapia DGLRP DGLRP +/quimioterapia coadyuvante seguida de DGLRP Quimioterapia seguida de DGLRP Quimioterapia seguida a menudo de ciruga (biopsia o extripacin)

Pregunta difcil acerca de un tema poco preguntado. Se produce en general rechazo agudo en todo trasplante renal alognico, por lo menos una v ez y especialment e dur ante el primer ao . Muchas veces es subclnico, pero en el 65% de los casos ha y manifestaciones clnicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, eosinofilia, hipertensin arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). Entre esas manif estaciones no se encuentra la poliuria (opcin 4 incorrecta). En esta forma se reconocen un componente celular intersticial, usualmente focal, representado por clulas r edondas, entre las que ha y monocitos, clulas linfoides, linfoblastos, macrfagos, muy pocas clulas plasmocit oides y algunos gr anulocitos eosinfilos . Secundariamente, estas clulas comprometen el tbulo y alcanzan el lumen. Este c omponente c elular habitualmente responde a la t erapia antirrechazo. El otro componente es humoral y desencadena un r echazo agudo vascular y glomerular (glome-

IIA

IIB

IIC III

Quimioterapia

Quimioterapia

Desgloses

1241

rulopata aguda del tr asplante renal). Est representado por tumefaccin, lesiones alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la ntima con clulas espumosas y mononuclear es, microtrombosis y depsit os de fibrina.
P101 (MIR 05-06) Rechazo en el trasplante renal

Urologa
P141 MIR 1999-2000F
Las contraindicaciones para el tr asplante renal aparecen recogidas en la siguiente tabla.
P141 (MIR 99-00F) Contraindicaciones del trasplante renal

Contraindicaciones absolutas Lesin renal no irreversible Capacidad de las medidas conservadoras de mantener el estilo de vida normal Formas avanzadas de enfermedades severas extrarrenales Infeccin activa Glomerulonefritis activa Sensibilizacin previa al tejido del donante Contraindicaciones relativas Edad Presencia de anomalas vesicales o uretrales Enfermedad oclusiva iliofemoral Problemas psiquitricos Oxalosis Conociendo esta tabla se pueden analizar las diferentes opciones enumeradas: La enfermedad coronaria muy avanzada supone una contraindicacin, pero no slo par a el trasplante renal, sino para la gran mayora de intervenciones quirrgicas dado el gr an riesgo intr aoperatorio y anestsico que supone. Un trasplante supone un posterior estado de inmunosupresin para evitar el r echazo del injer to, por lo que una infeccin bac teriana activa puede ocasionar una sepsis fulminant e y c onstituye una de las contraindicaciones absolutas. La presencia de anticuerpos preformados es la base patognica del rechazo hiperagudo o ac elerado. Se han de hac er pruebas ser olgicas para determinar si estn presentes antes del trasplante, ya que su presencia contraindica el mismo. Respecto a la ltima opcin, debe int entarse r ealizar el tr asplante cuando la glomerulonefritis causante de la insuficiencia r enal se encuentre en la fase de menor ac tividad. Esto puede cuantificarse, por ejemplo, en la enf ermedad de G oodpasture y se r ealiza el tr asplante cuando la cifr a de anticuerpos antimembr ana basal es indet ectable. No olvides que las glomerulonefritis pueden recurrir,especialmente en el caso de las focal y segmentaria que puede hacerlo a las pocas horas. La HTA, aunque puede lesionar al injer to, no se c onsidera una c ontraindicacin para el trasplante, ya que suele ser la c onsecuencia de la lesin primaria que ha pr ovocado la insuficiencia r enal terminal. Por ello es frecuente encontrar HTA grave en nefropatas severas que mejora tras el trasplante.

P103

MIR 2004-2005

Por supuesto, a la hora de realizar un trasplante hay que evitar la incompatibilidad AB0 (salvo en el de mdula sea, donde sera admisible). Otro factor a tener en cuenta es el gr ado de similitud del sist ema HLA. No obstante, los criterios no son exactamente as, ya que no todos los antgenos son igualmente importantes. Recuerda que es mucho ms relevante la compatibilidad de los antgenos HLA-II que los HLA-I. Dentro de los HLA-II (DR, DQ,...), el ms impor tante es el DR. Por tanto, no puede c oncederse igual importancia a todos los antgenos (opcin 3 incorrecta). De todas formas, la manera ms sencilla de acertar esta pregunta es por descarte. Las otras opciones son claramente ciertas y aparecen explicadas en el Manual. No olvides la excepcin del de mdula sea para el sistema AB0.

P178

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media sobr e el tr ansplante renal (tema poco preguntado en el MIR). Con la picar da de haber hecho muchos desgloses podemos darnos cuenta de que en el MIR cuando ha y problemas en un trasplantado suelen pr eguntar por una inf eccin por cit omegalovirus o por un rechazo del injerto con lo que acertaramos la pregunta (respuesta 5 correcta). Si bien, pensando la pregunta, podemos descartar la respuesta 1, ya que la HTA que aparece es secundaria al fallo renal, y no causa de ste. La respuesta 2 no parece guardar ninguna relacin con la pregunta, ya que se trata de una af ectacin r enal y no r espiratoria. La r espuesta 4 la descar tamos, ya que la enf ermedad r enal pr evia er a crnica, no de carc ter tan agudo e intenso. Por tanto podramos dudar entr e la 3 y la 5, y parece mucho ms lgico que sea un r echazo del tr ansplante, ya que est en oliguria brusca asociada a dficit de c oncentracin de sodio (afectacin tubulointersticial en la forma celular del rechazo agudo).

Uropata obstructiva

T9

P103

MIR 2008-2009

El caso clnico que nos describen es una incontinencia urinaria por rebosamiento, que parece estar en relacin con sus antecedentes neuroquirrgi-

1242

Desgloses

cos (ha sido int ervenido de dos hernias discales hac e mes y medio). Estas alteraciones neur olgicas le c ondicionan una hipoc ontractilidad v esical, por lo que se forma globo y se justifican micciones frecuentes de pequea cantidad por el rebosamiento secundario a la adinamia del msculo detrusor. De hecho, la propia pregunta nos ofrece este dato en el enunciado, lo que nos facilita enormemente la respuesta. Como sabes, tanto la v ejiga como los urt eres reciben iner vacin fundamentalmente parasimptica. Por este motivo, carece de sentido utilizar frmacos anticolinrgicos, ya que en tal caso empeorara la hipodinamia vesical (respuesta 5 correcta). En la parte inferior de la pgina te ofrecemos una tabla en la que resumimos las caractersticas clnicas de los distintos tipos de incontinencia.Te recomendamos que, junto con esta pregunta, estudies otras dos: la 16 del MIR 00-01 (tema 1 Urologa) y la 104 del MIR 07-08 (t ema 9 Urologa). Con esta tabla al lado, su estudio y comprensin resultar mucho ms sencillo.

Urologa
P105 MIR 2007-2008

te. Dado que el tr atamiento farmac olgico no ha sido eficaz, y sabiendo que no exist en obstculos al v aciamiento v esical, el mejor tr atamiento sera el autosondaje intermitente.

Una pr egunta r elativamente sencilla cuya solucin puede deducirse por exclusin: Dado que precisamos un estudio c ompleto de las vas urinarias se descarta la cist oscopia, que slo visualiza el int erior de la v ejiga, pero no los urteres. El r enograma isotpic o queda tambin descar tado. Servira par a cuantificar la funcin renal, dependiendo de la eliminacin r enal del radiotrazador, pero no es til par a evaluar la mor fologa de las vas urinarias. La UIV queda descar tada, ya que el pacient e padece IRC, con lo que no deberamos emplear contraste yodado. La TAC no podra utilizarse tampoc o, ya que exist e IRC y est o nos impide el uso de c ontraste. Y en caso de no usar c ontraste, pierde mucho valor para el estudio de la va urinaria. La urografa por RM es una tcnica con una elevada sensibilidad para el estudio del apar ato urinario, que puede ser empleada c omo alternativa a la urografa convencional especialmente en los casos de contraindicacin de la r adiacin ionizante, alergia al c ontraste, as como en pacientes con fracaso renal, por lo que la respuesta correcta es la 4.

P104

MIR 2007-2008

Una pregunta atpica en el examen MIR, puesto que hasta la f echa nunca haba aparecido una mujer con retencin urinaria. En este caso, sta se justifica por la diabet es mellitus que padec e. No debes olvidar que la v ejiga est inervada por el sist ema nervioso autnomo, y la diabet es mellitus es la causa ms fr ecuente de la falta de aut onoma. Esto es lo que , probablemente, explica la disfuncin del msculo detrusor que padece esta pacienP103 (MIR 08-09) Caractersticas de los tipos clnicos de incontinencia urinaria

Desgloses

1243

P138

Urologa
MIR 1998-1999F P106 MIR 2007-2008

En la uropata obstructiva, el dolor es el sntoma por el que ms frecuentemente se r equiere asistencia mdica. La uropata obstructiva produce de forma caracterstica un dolor espasmdic o, intermitente, ya que el tr acto urinario es peristltico (siendo, precisamente, durante la contraccin peristltica cuando el dolor alcanza su intensidad mxima). Es un dolor que irradia siguiendo la direccin de las vas urinarias hacia el hipogastrio. Recuerda tambin que un dolor en flanc o que apar ece solament e al orinar es patognomnico de reflujo vesicouretral. A continuacin, presentamos un esquema con la actitud diagnstica ante una obstruccin urinaria.

Fjate que la obstruccin origina hipertensin retrgrada de las vas urinarias, lo que ocasiona lesin tubular, pero no de los glomrulos. Una proteinuria mayor de 3 g/d tiene que t ener origen glomerular y nunca tubular , con lo que aunque pueda haber confusin con las caractersticas del dolor, sta es la ms errnea.

Disfuncin erctil

T10

P138 (MIR 98-99F) Manejo de la ur opata obstructiva

La disfuncin erctil es una enfermedad muy preguntada durante las ltimas c onvocatorias. Sobre su etiologa debes t ener clar as las siguient es ideas: La edad se c onsidera c omo un fac tor de riesgo independient e, aumentando la frecuencia del trastorno en paralelo a ella. La causa ms frecuente de disfuncin erctil es la de origen vascular. La enfermedad endocrina ms asociada a la disfuncin erc til es la diabetes mellitus. Recuerda que, en los pacientes diabticos, no slo se produce una vasculopata ms intensa y precoz, sino que adems se sobr eaade la disfuncin autnoma y el sist ema ner vioso par asimptico est implicado en la ereccin. El tabaquismo y la enf ermedad car diovascular estn r elacionadas con la disfuncin erctil. La disfuncin erctil puede obedecer a muchas otras razones: frmacos, drogas (cocana, herona), trastornos afectivos (depresin), etc.

P097

MIR 2006-2007

Aparte del dolor, hay otros sntomas que dependen del tipo de obstruccin: Bilateral: - Aparece anuria, hiperazoemia (si la obstruccin dur a lo suficient e como para que se afecte la funcin renal). - Si, adems, la obstruccin es inferior a la vejiga, surge una masa palpable, dificultad al inicio de la miccin, goteo al finalizar, aumento de la frecuencia y miccin por rebosamiento. - Si la obstruccin es crnica y par cial, puede manifestar una acidosis tubular r enal distal, una hiperpotasemia c on poliuria y nic turia por lesin de los tbulos r enales; por el defecto de c oncentracin de la orina puede apar ecer una deshidratacin con hipernatremia si est limitada la ingesta de agua. Unilateral:, tanto si la pr esentacin es aguda c omo subaguda, sobreviene hipertensin arterial.

Es una pregunta muy similar a la que apar eci en el MIR ant erior. El citrato de sildenafilo es considerado, actualmente, como el tratamiento farmacolgico de eleccin en la disfuncin erc til. Se trata de un inhibidor de la f osfodiesterasa tipo 5. Induce la r elajacin del msculo liso del cuerpo ca vernoso liberando, xido ntrico que es el principal neurotransmisor de la ereccin. Sus contraindicaciones absolutas son la administracin concomitante de nitratos o frmacos donadores de xido ntric o (dinitrato de isorbide) y pacientes en los que est desaconsejada la actividad sexual como aquellos con angina inestable, insuficiencia cardaca o infarto reciente.

P108

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil por ser un c oncepto muy explicado en clase y que el profesor insisti en que iba a ser pr eguntado por ser un t ema muy de moda. La disfuncin erctil (DE) se define c omo la incapacidad persist ente o recurrente para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfac toria. Debe tener una dur acin mnima de tr es meses. La causa vascular es la ms fr ecuente, ya que supone un 60-80% del total. El diagnstico debe estar basado en la historia clnica y sexual,exploracin fsica encaminada a descar tar enfermedades vasculares y otras (neurolgicas, trastornos genitales y endocrinos, etc,...), determinaciones analticas, y solamente en ocasiones muy seleccionadas, pruebas especializadas.

1244

Desgloses

El tratamiento se puede estruc turar en tr es escalones que sern super ados en funcin del fracaso del escaln previo:

Urologa

Frmacos orales: - Citrato de sildenafilo: es el tr atamiento de eleccin de la DE. Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5.Induce la relajacin del msculo liso del cuerpo cavernoso, liberando xido ntrico (NO). El NO liberado por el endot elio vascular y por las t erminaciones nerviosas no adr enrgicas/no colinrgicas es el principal neur otransmisor de la ereccin. Las contraindicaciones absolutas del sildenafilo son: > Administracin concomitante con nitratos o frmacos donadores de NO. El uso concomitante de sildenafilo y frmacos dadores de NO (nitroglicerina, mononitrato de isosorbida o dinitr ato de isosorbida), en cualquiera de sus f ormas farmacuticas (par enterales, formas orales retard, formas sublinguales, gel tpico, parches transdrmicos, etc.), puede producir hipotensin arterial y empeoramiento de episodios anginosos (respuesta 5 correcta). > Pacientes en los que est desac onsejada la actividad sexual. - Apomorfina: agonista dopaminr gico que ac ta a niv el c entral, sobre el mecanismo de la er eccin. Se desac onseja en pacient es que tengan desaconsejada la actividad sexual. Segunda lnea: terapia intracavernosa mediante inyeccin directa en los cuerpos cavernosos. Tercera lnea: ciruga revascularizadora, implante de prtesis.

P108

MIR 2004-2005

Un varn de 78 aos sexualment e activo! Bromas apar te, que sepas que este tema est de moda en el MIR y ha aparecido los ltimos aos. La causa ms frecuente de disfuncin erctil es vascular, sobre todo si adems se es hipertenso y se padece cardiopata isqumica, como el paciente de la pregunta. Del resto de las opciones cabe decir : El at enolol es un betabloqueant e y, como tal, puede ser causa de impotencia. Pero lo t omaba desde hac e aos, y la disfuncin erc til es reciente, por lo que no ser el at enolol. El paciente no pr esenta ningn dat o sugerente de hipogonadismo (opcin 2 incorrecta). El descenso de la testosterona puede producir impotencia, pero no hay motivos para sospecharlo aqu. Es poco probable que padezca neuropata (opcin 3 falsa). No tiene clnica sugestiva y, adems, insisten en que NO es diabtic o. Recuerda que la causa ms fr ecuente de disfuncin del sist ema ner vioso autnomo es la diabet es mellitus , que puede pr oducir impot encia por varios mecanismos, entre ellos la neuropata. La disfuncin erc til es fr ecuente a esta edad , pero est o no quier e decir que sea NORMAL. Y adems, con los ant ecedentes cardiolgicos que presenta te puedes imaginar lo que quier en que contestes.

Desgloses

1245