TEMA 1: CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA

1. INTRODUCCIN Hay 3 indicadores relevantes del avance en las terapias con nios y adolescentes: Extenso nmero de estudios controlados publicados en las 2 ltimas dcadas. Rigor metodolgico de las investigaciones realizadas. Identificacin de los tratamientos empricamente validados.

La preocupacin creciente por el alcance clnico y social que conllevan los problemas y disfunciones infantiles, (segn distintas fuentes afectan a entre el 12 y 20% de nio y adolescentes), han hecho que se diferencien y caractericen los tratamientos infantiles subrayando los distintos aspectos que los distancian de las terapias adultas.

2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA - Cmo se desarrolla el trabajo teraputico con nios? - Hasta qu extremos coinciden las intervenciones teraputicas en la infancia con las actuaciones con adultos? - Es posible preciar los aspectos diferenciales que caracterizan las terapias infantiles? - Qu variables o elementos introducen diferenciacin administrados en la infancia? en los tratamientos

2.1. DESTINATARIOS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA Los tratamientos difieren y se adaptan segn las personas a las que van dirigidos. Existen diferencias entre adultos, adolescentes y nios en cuanto: Comportamiento Recursos cognitivos Percepcin de la realidad Intereses

Hay que tener en cuenta otro tipo de diferencias:

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Gnero Edad Trastorno Curso del trastorno Diferencias culturales Etnia

Las intervenciones teraputicas desarrolladas en edades infantiles se encuentran mediatizadas por 3 factores relevantes: 1. Singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al

comportamiento infantil: Los nios se encuentran en proceso continuo de cambio y evolucin, afectando al funcionamiento fsico, cognitivo, conductual, emocional y social. Las actuaciones clnicas emprendidas desde el marco de la terapia de conducta tienen como objetivo la conducta actual de los nios y los determinantes ambientales contemporneos, pero hay que tener en cuenta que el nivel de desarrollo los sita en unos u otos parmetros de funcionamiento y que existen diferencias interindividuales entre los propios nios de similar nivel evolutivo. Mientras algunas conductas son normales en determinados momentos del desarrollo, son atpicas e otros. Por lo que el terapeuta ha de comenzar su trabajo ubicando el comportamiento del nio en los parmetros evolutivos, a partir de los cuales estimar su ajuste o desviacin de la norma y debe considerar las diferencias evolutivas entre nios y adolescentes como elemento de referencia cuando ha de definir los objetivos y estrategias teraputicas segn la edad del paciente. Buena parte de los problemas emocionales y conductuales de los nios que reciben tratamiento se estiman a partir de criterios de normalizacin evolutiva, dado que en algunos casos estos problemas constituyen formas extremas del desarrollo normal y en otros no han logrado superarse como efecto consecuente de la maduracin. 2. Especificidad situacional de las conductas de esta etapa: Un aspecto caracterstico del comportamiento infantil es su especificidad situacional y

determinacin ambiental, esto es ms destacada cuanto menor es el nio.

La conducta de los menores vara segn la situacin especfica en que se encuentra y vara ante diferentes personas. P. ej., cuando un profesor le cuenta a unos padres el

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comportamiento problemtico de su hijo en el colegio y stos se quedan perplejos porque en casa es ordenado y sujeto a normas. Ante esta cuestin hay que aludir a la dependencia de los nios respecto a los adultos con los que convive. Esto les hace particularmente vulnerables a mltiples influencias que escapan a su control y se dejan notar en su comportamiento y n la forma de afrontar situaciones especficas. Se ha demostrado que factores contextuales, familiares, sociales y escolares adversos perjudican a los nios e influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas alteraciones. Algunos factores de riesgo: Relaciones conflictivas padres-hijos. Estrs. Psicopatologa y discordia parental. Pautas educativas severas e inconsistentes. Acontecimientos vitales estresantes. Desventaja socioeconmica.

Hay una lnea de investigacin que se ocupa de analizar diferencias tnicas y culturales en la aparicin de distintos trastornos infantiles. Estas variables ambientales actan como mediadores de los resultados disminuyendo la eficacia de las terapias: Influyen en la continuidad y/o abandono del tratamiento. Intervienen en la consolidacin y/o mantenimiento de los resultados Intervienen en la generalizacin de los resultados durante el seguimiento.

3. Papel del menor como paciente del tratamiento psicolgico: Suelen ser los padres quienes toman la decisin de llevar al nio al profesional, aunque a veces no lo hacen por iniciativa propia, es decir, muchas veces son los profesores, mdicos los que les sugieren la conveniencia de analizar los problemas o alteraciones que aprecian en el nio. Los principales motivos que incitan la demanda psicolgica son: Comportamiento desviado respecto a las normas evolutivas y grupales Dificultades para superar satisfactoriamente exigencias o criterios de rendimiento y ejecucin estimados adecuados segn su edad.

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Aparicin

de

comportamientos

problemticos

que

interfieren

en

el

funcionamiento adaptado o repercuten de forma adversa sobre terceras personas. Debido a que es el adulto el que demanda la intervencin teraputica, muchas veces el nio, destinatario de la intervencin clnica, muestra falta de motivacin e inters hacia la intervencin puesto que, en muchas ocasiones, ignora y carece de percepcin de problema. En los primeros contactos con el terapeuta, cuando le pregunta explcitamente sobre los motivos que cree que le han llevado a su consulta, contesta que ignora el porqu est ah, o dice que sus padres se lo han indicado. A mayor edad, cuando sus alteraciones han ocasionado infinidad de quejas, castigos, reprimendaslos nios aluden al motivo de consulta aludiendo a las consecuencias de los problemas, me va mal en el colegio, saco mala notas pero rara vez aluden a malestar o preocupacin personal.

2.2. CONDICIONES Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA El desarrollo de una terapia psicolgica constituye un proceso continuo y fluido de toma de decisiones, adaptado en lo que se refiere a la eleccin de los mtodos de intervencin a cada caso en particular y ajustado a los factores y variables de cada paciente de forma individualizada. Se deben subrayar los rigurosos controles ticos y deontolgicos en los trabajos con pacientes infantiles. 2.2.1. Relacin teraputica La relacin teraputica en los tratamientos infantiles apenas ha recibido atencin, en la ltima dcada, se han publicado numerosos trabajos que han contribuido a incrementar la preocupacin por la eficacia de las terapias infantiles y a fomentar el inters por analizar la relacin mantenida entre el nio y el terapeuta en el curso del tratamiento. En los estudio con adultos, se ha puesto de manifiesto que la relacin terapeuta-paciente no slo influye en el curso de la terapia, sino que constituye, adems, un factor predictor de los resultados teraputicos. Tanto en revisiones cualitativas como recientes meta-anlisis han revelado que la influencia de la relacin teraputica en los tratamientos infantiles es comparable a la observada en estudios con adultos.

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En un trabajo llevado a cabo con 1162 profesionales entre psiclogos y psiquiatras se analizaron las caractersticas de la prctica clnica en la infancia y adolescencia. Los datos demostraron que, entre las variables pendientes del terapeuta, las ms relevantes a tenor de su influencia en los resultados teraputicos fueron: La relacin teraputica. La experiencia del terapeuta. La formacin del terapeuta. No haba diferencia entre psiclogos o psiquiatras. En el tratamiento con adultos, stos vienen voluntariamente, cosa que no ocurre en nios y adolescentes que vienen referidos por adultos significativos. Teniendo esto en cuenta, y entendiendo que en muchos casos los problemas y aeraciones infantiles se enmarcan en las relaciones conflictivas que mantienen los menores con lo adultos e iguales, no cabe duda de que las habilidades y recursos del terapeuta son fundamentales para establecer una relacin teraputica adecuada que asegure al nio en la terapia y permita obtener resultados favorables. El fracaso en la relacin incrementa la renuncia y oposicin del menor hacia la intervencin clnica (esta es muchas veces una de las razones que dan los padres para justificar la interrupcin temprana del tratamiento). Las complicaciones en la relacin terapeuta-paciente contribuye al abandono entorno a un 40-60% de los pacientes infantiles. Si el trastorno es de conducta el abandono es del 38% de los casos. A parte, se cuestiona la eficacia del tratamiento. Hay tambin un elevado inters por estudiar las variables relacionadas con el terapeuta y paciente. Estas variables contribuyen a establecer una relacin teraputica efectiva e influyen en la efectividad de la terapia. Se ha prestado atencin a las siguientes variables:

Variables dependientes del terapeuta:

Habilidades psicoteraputicas generales: cordialidad, empata, contacto fsico y estimulacin verbal. Variables sociodemogrficas: etnia, sexo. Factores especficos: nivel/grado de formacin y experiencia profesional.

Se ha hallado una relacin significativa entre el nivel de formacin del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a resultados se refiere y en el tipo de disfuncin infantil tratada.

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El

terapeuta

ms

profesional

tiene

resultados

ms

efectivos

en

problemas

internalizantes, fobias, timidezNo se aprecian diferencias en la profesionalidad en el tratamiento de impulsividad, agresividad

Variables dependientes del paciente infantil:

Expectativas. Funcionamiento prosocial. Edad. Nivel de desarrollo evolutivo. Motivacin hacia el tratamiento. Sexo. Naturaleza de la disfuncin clnica (problemas externalizantes vs

internalizantes). Gravedad de la misma en el pre-tratamiento.

En uno de los escasos trabajos que hay sobre estas variables se indica que, la percepcin y perspectiva que el nio mantiene con el terapeuta puede estar determinada por las caractersticas de la demanda planteada y su limitada experiencia. Tambin se sugiere indagar sobre la diversidad tnica y cultural como variable predictora de dicha relacin y su influencia en los resultados. 2.2.2. Naturaleza de la intervencin clnica desarrollada en este mbito Diferencias entre la intervencin teraputica en la infancia con respecto a los adultos: 1. Implicacin de terceras personas en las terapias. Ambientes y contextos diversos en los cuales se llevan a cabo los tratamientos. Papel ms activo y diversificado que adquiere el terapeuta. mbitos a los que atiende la evaluacin posterior del tratamiento.

Necesaria implicacin e intervencin de terceras personas en el tratamiento infantil.

Padres, profesores e incluso compaeros. En la investigacin realizada en 1990 (Kazdin, Siegel y Bass) sobre las variables de los terapeutas (que vimos anteriormente) el 77,9% de los terapeutas implica activamente a los padres cuando el paciente es pequeo y el 61,2% si era adolescente. El 65% de los terapeutas informan a los profesores, pero menos del 20% los implica directamente en la terapia. Por tanto, en los tratamientos infantiles la administracin no slo recae en el terapeuta, sino que distintas personas pueden desempear tal funcin en distintos escenarios y con diferentes niveles de implicacin.

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La implicacin de terceras personas no adopta una pauta estndar y comn en todos los casos. Puede que sean meros informadores, puede que participen como agentes para modificar el comportamiento y consolidar los logroslos adultos pueden participar en las sesiones de tratamiento con el nio o adolescente, o pueden asistir por separado a sesiones de entrenamiento para aprender a manear el comportamiento del menor en situaciones difciles. La actuacin de los padres en el ambiente natural siempre es supervisada por el experto. 2. Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento. Los tratamientos infantiles se ponen en prctica, entre otros mbitos, en consultas clnicas (pblicas o privadas), en el hogar, en el contexto escolar, en clases normales, aulas de apoyo incluso pueden darse simultneamente en clase y en casa. Por tanto, no existe un marco de actuacin nico. Hay varios factores que inclinan la balanza hacia uno u otro escenario: Las caractersticas (naturaleza, severidad) del problema. La edad del nio. Las posibilites teraputicas del medio.

El colegio es uno de los lugares preferentes donde se desarrollan intervenciones teraputicas para tratar: Problemas de comportamiento. Relaciones conflictivas entre iguales. Ansiedad y depresin en adolescentes. Trastornos de aprendizaje. Problemas de rendimiento acadmico.

En 1990, en un estudio de Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers se ha encontrado que: 55% el tratamiento se administra en el centro escolar. 33,2% en el hogar. 20% en consultas, hospitales, universidades

3. Papel ms activo y diversificado del terapeuta. La actuacin profesional va orientada a una doble direccin: Hacia el nio que presenta las alteraciones y trastornos, motivo de queja y demanda. Hacia los adultos responsables del aprendizaje, formacin y desarrollo del menor.

Cuando las terceras personas implicadas actan como consultores e informadores, el profesional desempea una funcin meramente educativa que se convierte en teraputica

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cuando, tras explorar la disfuncin que presenta el nio y analizar los factores relacionados, los adultos son incluidos como destinatarios en el plan de intervencin. El desarrollo efectivo del tratamiento requiere, por parte del experto, atender a factores incidentes a lo largo del proceso, especialmente la motivacin del paciente y de los adultos implicados y asegurar que la intervencin se lleva a cabo segn las condiciones previstas. Cada fase o etapa de la terapia, segn naturaleza y objetivos, exige al terapeuta tareas especficas y actuaciones diferenciadas. Su labor al inicio del tratamiento, respecto a los adultos implicados, consiste en prestar apoyo psicolgico a los padres para reestructurar los dficits conductuales y psicolgicos que pudieran derivar de la existencia del problema infantil, hacerles partcipes del tratamiento y asegurar, finalmente, su implicacin resolviendo cuantas dudas y objeciones les plantee, tanto la intervencin clnica como su papel en la misma y los efectos esperables en el comportamiento del nio. Durante el desarrollo del tratamiento la actuacin del terapeuta tiene como objetivo prestar ayuda y poner en prctica los mtodos ms adecuaos para identificar y precisar los problemas infantiles, primer paso para evaluarlos posteriormente. Si la intervencin se lleva a cabo en el medio natural, este es el momento para que los adultos reciba entrenamiento en las tcnicas de registro seleccionadas, al tiempo que se analizan y discuten posibles errores, obstculos y dificultades surgidas durante el proceso de evaluacin de las conductas alteradas. Tras el planteamiento de los fines a lograr, y una vez seleccionadas las tcnicas, el terapeuta analiza con los adultos el desarrollo de la intervencin a partir de las siguientes premisas bsicas: a) Programar su aplicacin atendiendo a los determinantes contextuales y familiares. b) Consolidar la participacin de los adultos. c) Considerar sus posibles limitaciones para alcanzar los resultados esperados. Es habitual que los adultos sean los agentes directos responsables de modifica las conductas desadaptadas y mantener los comportamientos adecuados del nio en el medio natural, por lo que en esta etapa del proceso, corresponde al experto: Programar sesiones de entrenamiento especficas con el objetivo de asegurar la aplicacin correcta de los procedimientos y tcnicas seleccionadas.

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 Disear actividades encaminadas a alcanzar, a corto y medio plazo, cambios en el comportamiento infantil. Garantizar experiencias gratificantes que permitan la continuidad de la terapia desarrollada. Durante la etapa de evaluacin y seguimiento de los efectos teraputicos, la actuacin del terapeuta se centra en: Analizar las experiencias y percepciones del cambio que tienen el nio tratado y los adultos implicados. Asegurar la motivacin de los afectados en relacin al mantenimiento de los cambios obtenidos. Preparar a unos y otros para afrontar posibles recadas tras el final de la terapia. En resumen, entre las tareas desempeadas por el terapeuta en relacin a los adultos participantes en el tratamiento infantil se incluyen: Programar sesiones de formacin y entrenamiento. Supervisar la administracin de los procedimientos teraputicos en el medio natural. Proporcionar asesoramiento continuado y prolongado. 1.

Valoracin del efecto teraputico: ampliacin ms all del cambio en la sintomatologa

inicial y del paciente infantil tratado. La evidencia del cambio pre/post-tratamiento de los
sntomas y comportamientos anmalos es lo ms consolidado y valorado para estimar los resultados, pero por s solo es insuficiente en el mbito infantil. Kazdin y Kendall (1998) proponen la siguiente cuestin: Cul es el impacto relativo del

tratamiento respecto a la ausencia del mismo?.

Los resultados de las intervenciones en la infancia requieren considerar la mejora observada en el paciente en relacin a los cambios apreciados en las conductas o sntomas iniciales y respecto a los beneficios destacados en otras reas relacionadas, as como examinar la repercusin de tales cambios en la familia y el impacto social de los mismos, tomando como referencia en este caso distintos parmetros de acceso a iniciativas y medidas sociales. La valoracin de los efectos teraputicos logrados no alcanza nicamente a las reas de funcionamiento infantil que se ven afectadas, sino que tambin repercute sobre las fuentes de informacin consultadas y los contextos en los cuales se obtienen los datos.

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Los aspectos peculiares de la evaluacin teraputica en la infancia se concreta en las siguientes cuestiones: a) Valorar los efectos teraputicos atendiendo al funcionamiento infantil, funcionamiento familiar y parental y alcance social. b) Considerar distintas fuentes de informacin adems del propio paciente. c) Examinar el impacto del tratamiento infantil en diverso ambientes,

principalmente en el hogar y el colegio. En el trabajo de 1990 se concluye que: En el 84,5% se evalu la eficacia del tratamiento a partir de la reduccin de los sntomas que mostraba el paciente al inicio. El 18,4% consider, en la evaluacin de los resultados, el desarrollo de otras habilidades. El 15,7% tambin consider la conducta prosocial post-tratamiento.

Influencia de la terapia en el mbito familiar: Mejora en los sntomas y/o disfuncin parental anterior al tratamiento. Mejora la calidad de vida. Reduccin del estrs familiar.

Impacto y repercusin social: Participacin en actividades escolares. Asistencia regular a clases, incluso clases de apoyo. Reduccin de costes sociales.

3. CARACTERSTICAS DE LAINTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA Demanda de la ayuda psicolgica y el motivo de la misma.

3.1. DEMANDA TERAPUTICA: CLIENTE VS PACIENTE Los adultos son los que deciden y establecen la demanda, por lo que se plantean 2 cuestiones: 1) Determinar quin es el cliente respecto al paciente. 2) Analizar, legitimar la solicitud de intervencin clnica. El cliente (adulto) solicita ayuda psicolgica para el paciente (nio/adolescente), por tanto cliente y paciente so personas distintas. Ante esta circunstancia, el terapeuta novel se plantea los siguientes interrogantes:

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 Cules son los factores o variables que determinan la decisin de consultar al

profesional sobre el problema infantil?

Es suficiente la demanda del adulto para iniciar el tratamiento? Por qu es necesario legitimar el motivo de la consulta infantil? Pueden existir discrepancias entre las estimaciones del adulto y el juicio que,

respecto al problema infantil, mantiene el terapeuta?

Habitualmente los nios son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se manifiestan en l hogar y el colegio fundamentalmente, aunque las dificultades y problemas de aprendizaje cobran tambin cierta importancia. Los problemas ms tratados, en un 55% de los casos, son: o o o Hiperactividad Trastorno por negativismo desafiante Agresividad

En investigacin de 1990, concluyeron que: o 47,3% la intervencin era por problemas externalizantes, siendo 37,1% trastorno negativista desafiante 17,2% trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

En cuanto gnero, los nios representan ms del 65% de los casos tratados. Los adultos comienzan a considerar la decisin de demandar atencin clnica ante varios episodios conflictivos con el menor, pero lo retrasan hasta el acontecimiento de algunas circunstancias entre las que se encuentran las siguientes: Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural

(incremento de conflictos familiares, relacione conflictivas con compaeros de colegio). Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que

presntale nio en el mbito familiar, sucede con frecuencia en el trastorno negativista desafiante. Sugerencia o demanda explcita planteada originalmente por profesores y/o

tutores debido a las limitaciones acadmicas y problemas de aprendizaje que presenta el nio. menores. Kendall y Morris (1991) hacen la siguiente pregunta: Quin debe ser considerado el Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educacin o salud de los

cliente en la terapia infantil?

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Esto es importante porque el plan de intervencin, adems d responder a las necesidades del nio, suele ser sensible en la mayora de los casos a las deficiencias y desajustes que presentan terceras personas relevantes en la vida del menor, en especial, los padres. Esto es debido a la influencia que ejercen, entre otros factores, la psicopatologa y estrs de los padres as como el funcionamiento familiar alterado tanto en la disfuncin que presenta el nio como en el progreso y resultados del tratamiento. Por tanto, el tratamiento del nio es slo una parte de la intervencin clnica, su desarrollo implica extender la actuacin hacia los elementos contextuales y de funcionamiento psicolgico de los adultos que conviven con el nio. Surge otra pregunta: Cmo decidir la inclusin de distintos destinatarios en el plan de

intervencin? A este respecto se consideran 2 variables:

Naturaleza del problema infantil. Influencia que terceras personas ejercen en su aparicin y mantenimiento. Kazdin y Kendall (1998) proponen dirigir los esfuerzos a examinar la disfuncin que motiva la consulta. Estos autores sealan que analizar los factores implicados en su inicio, desarrollo y curso constituye el factor ms destacado para decidir a cerca del tratamiento y de los destinatarios del mismo. Existe cierto consenso en que, hasta aproximadamente los 8 aos, las intervenciones con nios tienen como objetivos introducir cambios en el comportamiento de padre y adultos que interactan con los pacientes infantiles. A partir de los 8 aos, las actuaciones dirigidas a los adultos cobran menos importancia, focalizndose progresivamente en el nio, fomentando en l la adquisicin de habilidades de afrontamiento, solucin de problemas, etc. Entorno a los 12 aos, la intervencin con los adultos es menos activa, el terapeuta se centra en transmitirles informacin, con el consentimiento del adolescente, acerca del progreso. Al ser los adultos quienes emiten los juicios, la identificacin de las disfunciones queda a expensa de la sensibilidad familiar y social respecto al comportamiento infantil. Por esto, una correcta actuacin teraputica dicta que, antes de iniciar la intervencin, el terapeuta debe juzgar para cada caso en particular la conveniencia del tratamiento, asegurndose que el problema que ha dado origen a la consulta responde en verdad a un trastorno real que necesita solucin. Se trata de:

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1) Legitimizar el motivo de la demanda. 2) Determinar las conductas problema que han de ser objeto del tratamiento. El inicio de la terapia va precedido de consultas y entrevistas que los padres suelen mantener con el psiclogo a travs de las cuales se perfilan y definen los problemas. Pero no todos los problemas consultados ni todos los nios estudiados requieren tratamiento psicolgico, es decir, la demanda psicolgica no lleva siempre aparejada una intervencin clnica directa. Aqu es donde se dan las diferencias en las estimaciones entre padres y terapeuta acerca de la gravedad del problema. Algunos son problemas del propio carcter evolutivo y son transitorios, tendiendo a desaparecer con la propia evolucin. Otras veces, la percepcin de los padres como un problema se encuentra mediatizada por factores como las propias disfunciones de los padres, sus esquemas de valores de ndole moral y tica, as como su habilidad para afrontar situaciones adversas, sus concepciones sobre la conducta infantil y las expectativas que depositan en el nio. Por estas razones, es el terapeuta el que debe estimar la conveniencia de llevar a cabo la terapia. No obstante, resulta oportuno prolongar la relacin profesional con los adultos responsables del nio pues la demanda de tratamiento refleja ciertas disfunciones familiares e individuales que requieren la atencin del terapeuta. Se excluye la intervencin clnica, pero se lleva a cabo una intervencin educativa, encaminada a reestructurar los aspectos problemticos de la relacin que mantienen los adultos y el nio. De no ser as, las situaciones conflictivas continuarn y se harn reiteradas consultas a diferentes terapeutas. Si se decide llevar a cabo la terapia, una de las primeras cuestiones a resolver por el terapeuta se refiere a la determinacin de la/s conducta/s problemas que constituir el foco de la intervencin. Furman y Drabman (1981) propusieron 3 criterios: a) Aproximacin normativa. b) Validacin social de los comportamientos seleccionados. c) Implicacin y compromiso de los mismos en el ajuste y adaptacin del nio. Mash y Therdal (1988) subrayan que la eleccin del foco de la terapia ha de ser acorde con los factores evolutivos, las normas y planteamientos especficos del marco social y familiar y las implicaciones que a largo plazo se derivan en el pronstico del trastorno.

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Los factores que determinan la seleccin tienen que ver con la naturaleza y caractersticas de la/s conducta/s a elegir y su repercusin y efectos individuales y sociales. Por tanto, la decisin ltima que se adopte respecto a cada paciente infantil ha de resultar tras un anlisis individualizado y pormenorizado, que a partir de las pautas evolutivas y normativas, tenga en cuenta variables y aspectos individuales y contextuales, elementos imprescindibles para el xito teraputico y el pronstico de los problemas tratados.

3.2. INFLUENCIAS EVOLUTIVAS Desde hace aos se insiste en la necesidad de considerar la influencia del desarrollo evolutivo en la planificacin d plan de intervencin infantil, sin embargo, no hay un amplio eco en los ltimos aos. Holmbeck, Greenley y Franks (2004) plantean la siguiente cuestin: Es habitual que los

tratamientos administrados a nios y adolescentes presten atencin a las influencias del desarrollo?
Tras analizar diversos estudios observaron que no, aunque alguno hay. Hay trabajos que han analizado el impacto de los factores del desarrollo en los efectos de los programas de entrenamiento a padres para reducir conductas disruptivas. En este contexto cabe preguntarse: Cmo influye el curso evolutivo en la planificacin y diseo del plan de intervencin? Existen diferencias en los objetivos, contenido y procedimientos teraputicos segn

el momento evolutivo en el que se encuentren los pacientes?

La influencia de las variables evolutivas viene dada por los cambios significativos que se producen: A nivel biolgico A nivel cognitivo En el razonamiento moral En las interacciones sociales En las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades Por tanto, la atencin a parmetros evolutivos es una de las alternativas ms slidamente consensuada para: Identificar los repertorios de conducta normalizados Determinar la existencia del trastorno Legitimizar el motivo de la consulta

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 Identificar el ncleo del tratamiento Como dicen Mash y Terdal (1988) la intervencin clnica en el mbito infantil supone la realizacin por parte del terapeuta de juicios normativos encaminados a determinar si el comportamiento anmalo constituye una variacin en relacin con el grupo normativo de referencia o si se trata de una desviacin imprevista en el curso evolutivo del paciente. Weisz y Hawley (2002) argumentan la consideracin de los factores evolutivos de la siguiente manera: a) Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a los hitos/normas caractersticas en cada edad permitiendo diferenciar entre desarrollo normal y psicopatologa y precisar la existencia e importancia del problema objeto de consulta en relacin al momento evolutivo. b) Permiten determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas/demandas de los adultos teniendo en cuenta el desarrollo atpico o patolgico. c) Posibilitan efectuar el anlisis funcional de las conductas problema, prestando atencin a la influencia de variables evolutivas implicadas en su origen y mantenimiento. d) Ayudan a determinar el contenido de la intervencin teraputica. Es decir, seleccionar las estrategias del tratamiento atendiendo a las pautas del desarrollo en cada caso ya que estos factores influyen en las posibilidades de aplicacin de distintas tcnicas para tratar los problemas de nios y adolescentes y mediatizan los efectos obtenidos por los tratamientos psicolgicos administrados. Una determinada intervencin puede generar resultados dispares a medio plazo segn el estadio evolutivo en que se encuentre el paciente. El diseo del plan de intervencin tambin ha de atender a los siguientes patrones individuales: a) Capacidad cognitiva del menor. b) Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en el que encuentra. c) Parmetros y criterios de referencia familiares sociales ms prximos al nio. d) Fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo y que varan desde la niez (donde los padres actan como agentes reforzantes) hasta la adolescencia (son los iguales quienes desempean los antes reforzantes) y pasando por los aos escolares donde los profesores ejercen un papel muy relevante. Forehand y Wierson (1993) sealan que en los primeros aos el control ambiental sobre el comportamiento infantil es determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y

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control de las contingencias ambientales, aplicados para modificar conductas discretas, resultan ser los ms efectivos. En esta etapa, la actuacin ha de centrarse en el entrenamiento de padres en estrategias de control conductual (reforzamiento, extincin) En los aos escolares, cuando el nio ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y las consecuencias que le siguen, los programas conductuales y de mejora del rendimiento acadmico pueden desarrollarse en el colegio, aunque el reforzamiento en casa es muy efectivo. La intervencin ha de girar entorno a: El entrenamiento de padres y profesores Actuaciones psicoeducativas Entrenamiento individualizado en habilidades sociales para neutralizar las dificultades que aparecen en el mbito social. Se hace hincapi en las habilidades bsicas de cooperacin, insercin en un grupo y solucin verbal de los problemas. Intervenciones grupales Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y las iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos destacados.

Durante la adolescencia, adems del entrenamiento cognitivo en solucin de problemas, las iniciativas para favorecer la comunicacin efectiva padres-hijos y el apoyo de los compaeros a la intervencin resultan ser elementos activos. Holmbeck, Greenley y Franks (2004) proponen adoptar en el trabajo profesional las siguientes pautas de actuacin de manera que sea posible llevar a la prctica tratamientos sensibles a las influencias evolutivas: 1. Consultar peridicamente publicaciones en las que aparezcan trabajos

relacionados con cuestiones de desarrollo. 2. nivel evolutivo. 3. 4. Adquirir conocimientos sobre psicopatologa del desarrollo. Ampliar tcnicas teraputicas sensibles con el nivel de desarrollo individual. Ampliar los conocimientos sobre los hitos y pautas caractersticas segn el

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5.

Adoptar en el trabajo clnico una perspectiva sistemtica. Considerar al

nio/adolescente en u contexto, atendiendo al mltiple sistema con el que interacta (familia, escuela, iguales). 6. Ayudar a padres y profesores a que sean sensibles con las pautas del

desarrollo y aprendan a anticipar futuros cambios evolutivos. 7. Considerar modelos alternativos en el diseo del plan de intervencin,

teniendo en cuenta la propuesta de Kazdin (1997) referida a la planificacin de tratamientos diferentes segn distintas alteraciones psicopatolgicas. 8. Incorporar tratamientos que cuenten con evidencia emprica.

Para los investigadores proponen: a) Plantear la conceptualizacin de los trastornos desde la perspectiva evolutiva. b) Incluir medidas del nivel de desarrollo en la valoracin de los resultados teraputicos y analizar s efectos moderadores. c) Examinar los efectos mediadores en la eficacia teraputica. d) Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alternativos de tratamiento, adoptados segn el tipo de trastorno infantil. e) Disear estrategias teraputicas sensibles con el desarrollo infantil.

3.3.

PARTICIPCIN

DE

PARAPROFESIONALES.

ALICACIN

DE

LOS

TRATAMIENTOS EN EL MEDIO NATURAL El entrenamiento y participacin de terceras personas significativas para el pacienten en la terapia no es exclusivo de las intervenciones infantiles pero si es n elemento caracterstico de stas. Cuestiones relacionadas con este tema que se plantean: Es posible aplicar las intervenciones teraputicas en la infancia sin contar

con la colaboracin e implicacin activa de los adultos responsables?

Qu factores determinan la participacin de padres, profesores y

compaeros?
Quines

intervienen

normalmente

como

paraprofesionales

en

los

tratamientos infantiles?
Razones y argumentos por los cuales es importante requerir que otras personas , no profesionales, desempeen una labor en la terapia: Determinacin ambiental de comportamiento infantil.

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 La variabilidad intersituacionales que muestran las conductas de los nios. Influencia que en las conductas infantiles desempean factores contextuales. Con la participacin de terceras personas se pretende: 1) Contextualizar el tratamiento en el mbito donde se desarrollan los problemas que motivan la demanda. Las alteraciones infantiles no pueden explicarse independientemente del contexto ambiental del nio, por lo que hay que analizar adems, la influencia que padres, profesores y compaeros han ejercido en su aparicin y mantenimiento. Con esto se maximizan los resultados y se observan ms rpidamente que en el despacho del terapeuta. 2) Se esgrimen razones y objetivos de prevencin. El propsito fundamenta es intervenir en la disfuncin infantil. El paraprofesional (padres, profesores, compaeros) emplea los conocimientos y estrategias adquiridas para resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio plazo aparezcan en el contexto natural y as mejorar los modos de convivencia e interacciones que antes eran conflictivas. En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la participacin de padres, profesores y compaeros del nio. Su actuacin est encaminada a modificar conductas disruptivas y anmalas y apoyar la emisin de distintos comportamientos adaptados. Los compaeros han intervenido en el mbito escolar para: Alterar conductas que interfieren en el rendimiento acadmico. Como tutores para estimular comportamientos acadmicos adecuados. Como modelos para instigar conductas verbales y socialmente apropiadas. Como instructores para ensear estrategias de cuidado y primeros auxilios a nios con retraso mental moderado. Los profesores han sido entrenados para: Alcanzar objetivos educativos ya programados. Mejorar el rendimiento acadmico de los alumnos, incrementando a atencin y disminuyendo las conductas disruptivas en el colegio.

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En la intervencin de los profesores se ha observado la influencia de distintas variables a la hora de los resultados de su intervencin: o o o o Su nivel de implicacin. Actitudes hacia los principios y tcnicas de modificacin conductual. Aceptacin de los tratamientos recomendados al menor. Formacin y tiempo de ejercicio profesional.

La participacin de los padres es notoria en casos de retraso mental, autismo, miedos y fobias infantiles y se encuentra documentada en tratamientos encaminados a modificar trastornos de conducta, negativismo, desobediencia, conducta antisocial, hiperactividad Esto ha llevado a que cada vez sean ms y mejores los programas de entrenamiento para ellos. Destacar el Programa de Entrenamiento para padres de nios desafiantes de Barkley (1997) y destacado por Koch y Gross (2002), instruye a los padres en un amplio abanico de tcnicas para manejar el comportamiento del nio en casa y en situaciones pblicas e incluye material didctico que se le entrega a los adultos para facilitar el dominio de las habilidades conductuales aprendidas al margen de la sesin de entrenamiento programada. El objetivo principal del entrenamiento de los padres es modificar el patrn de relacin alterado entre padres e hijos. Para lograr este objetivo, se plantean objetivos ms precisos, como que los adultos aprendan el manejo de tcnicas operantes encaminadas a instaurar, mantener y reducir conductas y adquieran conocimientos idneos para identificar, definir y evaluar las conductas alteradas que muestran los nios. Hay evidencias de que la ausencia de habilidades de manejo conductual por parte de los progenitores influye destacadamente en la aparicin de trastornos infantiles y hay evidencias de que la participacin de los padres como coterapeutas contribuye a aumentar la eficacia del tratamiento y a consolidar los resultados. Las pretensiones ms inmediatas de los programas desarrollados hasta el momento tienen que ver con: o o o o El empleo adecuado de las tcnicas aprendidas. La modificacin de las interacciones anmalas entre padres e hijos. El establecimiento de interacciones adaptativas y prosociales. Modificacin de los comportamientos infantiles alterados.

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Incremento de conductas que contribuyan en el futuro a la adaptacin social del nio o adolescente.

Las pretensiones a largo plazo pretenden: o Objetivos de carcter profilctico: a travs del entrenamiento especfico de los adultos se intenta lograr la prevencin de trastornos de conducta y la deteccin precoz de comportamientos desadaptados que pudieran observarse.

3.4. ATENCIN PREFERENTE A LOS COMPORTAMIENTOS OBSERVABLES Las intervenciones teraputicas que se desarrollan en la infancia se dirigen preferentemente a las conductas manifiestas que presentan los nios, algo que tambin las diferencia de las de adultos. La atencin, desde el principio hasta el fin, se centra especialmente en las conductas que los nios manifiestan de manera observable.

Cules son las razones que explican el nfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones infantiles?
La respuesta a esta cuestin est en las caractersticas comunes del comportamiento infantil: o o o Especificidad situacional Dependencia y determinacin ambiental Conceptualizacin de la disfuncin infantil que realizan los adultos y que puede estar sesgada tanto por las propias creencias como por las expectativas depositadas en el nio, como por los problemas o trastornos clnicos que padezcan. Otras razones a aadir: o Las limitadas habilidades de que disponen los menores de 10 aos para autoobservar y autoevaluar su comportamiento e informar consecuentemente. o Dificultades para efectuar registros psicofisilgicos en la infancia (debido a las limitaciones y restricciones que conlleva su ejecucin). Dado que el origen y explicacin del problema que conduce al nio al tratamiento lo realizan los padres, stos recurren, en los primeros momentos, a etiquetas, juicios y descripciones genricas que se refieren a cmo es, en su opinin, el nio, p. ej., es muy miedoso, desobediente, nervioso, inquieto

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A medida que el proceso avanza de lo general a lo especfico, los propios adultos aclaran el motivo de la demanda y lo plantean en trminos de comportamientos manifiestos que ellos u otros (profesores, tutores) observan en el nio. De este modo describen cmo se comporta el menor y al hacerlo aluden a conductas directamente observables en el medio natural. El nfasis en las conductas manifiestas alteradas, caracterstico de las intervenciones infantiles, repercute tanto en los mtodos de evaluacin como en las tcnicas de tratamiento seleccionadas. Se ha considerado la observacin en condiciones naturales como el mtodo de evaluacin por excelencia del comportamiento infantil. La razn es que este procedimiento enfatiza la evaluacin directa de conductas expresas evitando inferencias sobre comportamientos no observables. El tratamiento: Teniendo en cuenta la incidencia del proceso evolutivo y las influencias ambientales en el comportamiento infantil, los procedimientos teraputicos habituales en las primeras etapas y hasta la pre-adolescencia (periodo que coincide con la mxima dependencia del contexto familiar y social), son bsicamente tcnicas operantes que inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales. A medida que el proceso evolutivo dota los nios de mayor independencia funcional y recursos cognitivos, se utilizan tcnicas cognitivas basadas en imgenes mentales y habilidades de solucin de problemas. No obstante, an en el caso de adolescentes, cuando los programas teraputicos administrados constituyen paquetes multicomponentes integrados por distintos

procedimientos y sus objetivos van ms all del cambio en conductas manifiestas alteradas, los procedimientos operantes an estn presentes.

4. EL PROCESO DE INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA

4.1. GUA DE ACTUACIN A partir de que se inician los contactos y antes de iniciar la actuacin teraputica, el especialista adopta distintas decisiones que se refieren tanto a los problemas consultados y su importancia relativa, como al diseo y contenido del plan de intervencin.

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Toda decisin al respecto suele ir precedida por el planteamiento de distintas cuestiones relacionadas con el momento en el que se encuentra el proceso teraputico. Al comienzo del proceso el terapeuta se pregunta: Cmo decidir el inicio del

tratamiento infantil? Existen directrices o guas para estimar cundo la demanda teraputica ha de ir seguida del tratamiento?
En las intervenciones infantiles, el diseo y desarrollo del programa teraputico suele comenzar por un anlisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de: o o o Precisar las connotaciones adaptativas/desadaptativas del problema infantil Ver la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones teraputicas Ver las posibilidades de ejecucin del tratamiento

Queda claro que la presencia/ausencia de alteraciones no constituye el elemento en s mismo definitivo para decidir la intervencin. Hay otros factores destacados: o o La gravedad el trastorno una vez estimada su existencia. Las actitudes de los adultos respecto al problema infantil y su repercusin en le desarrollo del menor. o o Las actitudes del nio y de los padres hacia la asistencia psicolgica. La disponibilidad de recursos para evaluar y modificar el comportamiento disruptivo. Ante la ausencia de directrices precisas que guen la actuacin del psiclogo en este momento, en la actualidad se consideran 2 aspectos esenciales: Valoracin evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta. Prediccin de xito teraputico en cada caso.

Valoracin

evolutiva

social

del

comportamiento alterado. La necesidad de

tratamiento viene dada por la estimacin del problema infantil en trminos de problemtico y anmalo, a partir de criterios evolutivos por un lado y sociales por otro. Se trata de acotar el problema delimitando hasta qu extremo/s ste responde a un funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que cualquier decisin al respecto requiere comprender y considerar la adaptacin normativa en un doble sentido, de acuerdo con el funcionamiento de su grupo de iguales en edad, sexopor un lado y respecto a sus propios parmetros d desarrollo, por otro lado. Una de las primeras iniciativas adoptadas por el terapeuta respecto a la necesidad de tratamiento consiste en realizar juicios sobre el problema una vez considerados 3 aspectos fundamentales:

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1.

Desviacin o ajuste respecto a las normas estndares evolutivas normales para su edad.

2. Desviacin o ajuste de las normas estndares segn su grupo normativo, cultural y de edad, de referencia. 3. Desviacin, alteracin del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en observacin de cambios dramticos y espectaculares del comportamiento respecto a su conducta habitual y en la aparicin de episodios crticos que exigen intervencin inmediata. Se han delimitado criterios objetivos que permiten ubicar el comportamiento como desviado/adaptado. Mash y Gram. (2001) proponen los siguientes: 1) Intensidad del comportamiento referida a la magnitud excesiva o deficitaria de ste. 2) Frecuencia o gravedad del mismo. 3) Duracin, elemento imprescindible para definir el carcter transitorio o duradero del problema. 4) Sintomatologa asociada. Los nios suelen mantenerse, a lo largo de su desarrollo, entre manifestaciones patolgicas y adaptadas de su comportamiento, lo que insta a considerar otros factores para decidir en ltimo extremo acerca del comienzo de la intervencin. Por esto se contemplan elementos sociales en la consideracin del carcter problemtico del comportamiento infantil. El anlisis del marco social atiende a: Configuracin contextual: influencias familiares y escolares Determinacin temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta. Hay que tener en cuenta los siguientes indicadores: o Connotaciones adversas que el problema origina al nio segn las normas sociales

de referencia: deterioro de la calidad de vida y limitacin de beneficios que el paciente sufre como consecuencia efecto del comportamiento analizado. o Coincidencia vs discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el

tratamiento.

Prediccin de xito teraputico en cada caso. Cada intervencin contempla como fin
general procurar los mayores beneficios para el paciente.

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Pero ninguna actuacin es ajena a ciertos costes y desventajas asociadas que, en las terapias infantiles se derivan al propio nio y su entorno familiar y social. Por esto, conviene realizar, antes de comenzar la terapia, cierta prediccin del xito teraputico a partir del anlisis de costes-beneficios y de la estimacin respecto al alcance y magnitud de los efectos clnicos esperados. Como los tratamientos infantiles se suelen desarrollar en el contexto natural que favorezca la consolidacin y generalizacin de los cambios conductuales, exige contar con determinados recursos que en principio garanticen la aplicacin de la terapia. Algunas de las variables a tener en cuenta son: El apoyo familiar y social A disponibilidad de recursos materiales necesarios para aplicar ciertos procedimientos tcnicos Por tanto, el experto considera la influencia de otros adultos (profesores, padres) que puedan verse implicados. La conformidad de las personas prximas e influyentes al nio con la intervencin y los cambios esperados, constituye un factor destacado en el xito del tratamiento. Es ilgico tratar de imponer un programa teraputico a un profesor que disiente con los padres o que discrepa de la intervencin, sobre todo si se le requiere para que proceda al registro del comportamiento o para aplicar las tcnicas de control ambiental que se han programado. Tambin hay que prever, que si el tratamiento se desarrolla en casa, algunas actividades familiares o hbitos familiares, se pueden ver alterados y esto puede incomodar a otros miembros de la familia y poner en peligro los resultados esperados. Por tanto estas dos cosas, hay que tenerlas en cuenta y forman parte de las actuaciones profesionales pre-tratamiento. Cuestiones que, a modo de pautas de actuacin, pueden guiar y orientar la decisin profesional especto a la terapia infantil:

I. El problema que plantea el adulto constituye tambin un problema para el nio?

La bsqueda de respuestas a estos interrogantes conduce al terapeuta a distintos planteamientos y actuaciones: Reflexiones ticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los adultos. Anlisis coste-beneficio e la intervencin.

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 En caso de duda o dificultad por encontrar la respuesta adecuada puede ser oportuno detener el proceso y obtener informacin relevante a travs de otras fuentes.

II. El problema es relevante para el ajuste social y acadmico del nio?

Cmo se ven afectados el desarrollo fsico, adaptacin escolar y social, estabilidad emocional del menor? La solucin del problema infantil traera consecuencias positivas para el nio y/o para los adultos? Es probable que la solucin del problema traiga consigo la mejora de otras conductas alteradas o estimule la aparicin de comportamientos deseables? III. Se ha excluido la posibilidad de factores mdicos y psicolgicos que pudieran

estar en el origen del problema y necesitar, por tanto, remitir el caso a otro especialista?
Esta cuestin conlleva implcitamente una reflexin sobre autoconocimiento profesional, es decir: Somos los indicados para el tratamiento d dicho problema? Disponeos de las habilidades y formacin requerida para llevar a cabo eficazmente el tratamiento?

IV. Puede especificarse y describirse el problema infantil?

Se tata de conducta/s observable/s? Se trata de una conducta o case de conductas que puede ser medida y registrada? El comportamiento alterado est bajo la influencia de personas o acontecimientos obre las que no podemos influir?

V. Si se estima necesario el tratamiento, existe apoyo familiar, escolar y social idneo para ponerlo en prctica?
Puede ser abordado el problema infantil en el medio natural? Existen posibilidades de llevar a cabo un entrenamiento conductual a los adultos implicados con ciertas garant de xito? Se dispone de recursos personales y materiales para aplicar el tratamiento? Hemos pensado cmo resolver posibles obstculos y limitaciones derivados de la puesta en prctica de la terapia? En el caso de que algunas personas puedan obstaculizar la intervencin, es posible neutralizar su interferencia y efectos adversos?

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VI. Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado, cules son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalizacin de la mejora conductual lograda?
Cabe esperar que los cambios observados en el comportamiento infantil sean reforzados y mantenidos de forma natural una vez concluida la terapia? Es factible que otras personas significativas, aunque con menor implicacin en la aplicacin de las tcnicas seleccionadas, faciliten la consolidacin de los cambios obtenidos? Una vez observada la mejora en el comportamiento del nio, podran extenderse y aplicarse las condiciones teraputicas a otras situaciones? A partir de esos criterios se analiza en primer lugar el motivo de consulta determinando los comportamientos en los que incidir la intervencin. La observacin y registro de tales comportamientos, uno al anlisis funcional que permitir plantear hiptesis explicativas sobre los factores que los evocan y mantienen en la actualidad, darn paso al diseo y aplicacin del plan de intervencin. La formulacin de los objetivos que persigue la terapia junto con la seleccin y posterior aplicacin de las tcnicas elegidas segn el caso, constituyen lo pasos previos a la evaluacin de los efectos teraputicos en relacin a los cuales se programarn iniciativas encaminadas a su consolidacin y generalizacin. Olivares y Mndez (1998) creen necesaria una gua de actuacin que ayude al terapeuta en la toma de decisiones debido a la complejidad de las intervenciones infantiles derivada de la diversidad de variables que hay que controlar.

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Gua de actuacin en las intervenciones teraputicas infantiles-

4.2. OBSTCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS INFANTILES El desarrollo teraputico significa en esencia un proceso de: Solucin del problemas Reajuste entre la informacin que se obtiene, los objetivos que se deciden y la aplicacin de los procedimientos teraputicos seleccionados. Desde el principio, el avance de la terapia se encuentra supeditado a la resolucin de distintos obstculos y limitaciones que influyen en el curso del tratamiento y mediatizan los resultados teraputicos, al tiempo que instan al terapeuta a reflexionar sobre los progresos alcanzados y el modo de lograrlos. Se ha estudiado (tanto en la prctica como en investigacin) especialmente la implicacin de los padres en las terapias: a) Obstculos y limitaciones prcticas que impiden su participacin.

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b) Percepcin del tratamiento propuesto como irrelevante segn el problema que presente el nio. c) Difcil y complicada relacin con el terapeuta.

4.2.1. Al inicio del tratamiento

Es frecuente que los adultos planteen al terapeuta ciertas objeciones que podemos sintetizar en los siguientes apartados: Dudas sobre la existencia del problema infantil. Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervencin psicolgica. Discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo ltimo de la intervencin y las conductas seleccionadas para el tratamiento. Padres y profesores en ocasiones muestran inseguridad y expectativas errneas. Impaciencia de los adultos durante el proceso de evaluacin de las alteraciones que han motivado la demanda. Objeciones prcticas de carcter temporal. En relacin al paciente infantil (no asiste voluntariamente y rechazo de las directrices del terapeuta)

Dudas sobre la existencia del problema infantil, se aprecia ante dos situaciones:
1. La consulta ha sido recomendada por terceras personas (profesor, mdico) y los

padres no estn de acuerdo con la opinin de los expertos. Los adultos objetan la posibilidad de programar y aplicar el tratamiento y cuestionan su utilidad. A veces son ambos padres los que discrepan y a veces slo uno no est de acuerdo. En algunos casos dan su consentimiento y acceden a comenzar el tratamiento para evitar perjudicar al nio, o por la necesidad de confirmar que no existen alteraciones y evitar futuras consultas. Otras veces, rechazan la implicacin en el tratamiento y ponen objeciones a concertar citas, faltan a ellas y consideran que no resolver el problema. 2. La solicitud de ayuda persigue fines administrativos y/o econmicos.

Quieren que se reconozca el problema infantil pero no hay inters por iniciar la intervencin.

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Este tipo de demanda suele tener como objetivo la obtencin de becas, ayudas econmicas, la admisin en aulas o centros de atencin determinados

Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervencin psicolgica, an admitiendo

que hay un problema, cuestionan la utilidad del tratamiento. Normalmente vienen guiados por otros profesionales.

Discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo ltimo de la intervencin y las conductas seleccionadas para el tratamiento, en relacin con lo anterior surgen estas
discrepancias, no quedan satisfechos con las explicaciones del experto y consideran que otros comportamientos debieran ser tratados en primer lugar. La percepcin del tratamiento ofertado como poco relevante en relacin a los problemas que presenta su hijo, constituye uno de los obstculos ms importantes que impiden la implicacin de los padres en las intervenciones clnicas.

Padres y profesores en ocasiones muestran inseguridad y expectativas errneas sobre su

capacidad de llevar a la prctica, en casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta. A pesar del entrenamiento de los adultos, no se ven competentes para administrar el tratamiento en el medio natural, cuestionan sus posibilidades de efectuar satisfactoriamente los registros conductuales y el control ambiental que requiere el plan de intervencin.

Impaciencia de los adultos durante el proceso de evaluacin de las alteraciones que han motivado la demanda. Se producen quejas en relacin al tiempo y esfuerzo invertido en
obtener informacin relevante sobre los problemas del nio, puesto que piensan que lo importante es que empiece cuanto antes la intervencin para corregir los problemas.

Objeciones prcticas de carcter temporal, es decir, incompatibilidad de horarios con el

terapeuta, escasa disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones de entrenamiento. Tambin son frecuentes las razones de tipo econmico. Los profesores objetan sobre la dedicacin exclusiva que se le exige hacia un alumno sobre todo si discrepan ante la necesidad de llevar a cabo el tratamiento en el colegio y de asumir la responsabilidad de ser ellos los responsables de su aplicacin.

En relacin al paciente infantil:

El nio no asiste voluntariamente a las sesiones y si asiste replica que lo hace por no tener ms eleccin ante posibles castigos, amenazas o prdida de privilegios ya conseguidos.

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Rechaza abiertamente seguir las indicaciones del terapeuta. Ante esto, las posibilidades de obtener resultados favorables es escasa. Variables que influyen en esto: o Auto-percepcin contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento: <<No me pasa nada>> <<Hago eso para fastidiar a mis hermanos>> <<Slo lo hago cuando quiero conseguir algo o no me hacen caso>> o Percepcin negativa sobre el desarrollo y resultados del tratamiento: <<No servir de nada>> <<El psiclogo me hace muchas preguntas que no quiero o no me apetece responder>>

En estos casos las expectativas que mantienen los nios sobre la solucin de los problemas es escasa. Si los padres u otros adultos insisten en asegurar su presencia tratamiento, el nio adoptar, probablemente, una actitud hostil. En estos casos, las habilidades del terapeuta desempean un papel determinante para lograr la motivacin del menor y asegurar la implicacin en la terapia programada. colaboracin en el

4.2.2. Durante la intervencin

Surgen algunos de los siguientes obstculos: Dudas sobre la continuidad del tratamiento. Impaciencia por el retraso en apreciar mejora significativa en el comportamiento del nio. Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del terapeuta. Fracaso del apoyo social, familiar y/o profesional para llevar a cabo el plan de intervencin. Cese o interrupcin del tratamiento en contra de la opinin del terapeuta.

Dudas sobre la continuidad del tratamiento, los adultos pueden cuestionar la posibilidad
de continuar la terapia argumentando que han surgido nuevos problemas y dificultades que no existan antes.

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Para ellos esto supone nuevos elementos de complejidad que dificultan su implicacin efectiva y optan por interrumpir el tratamiento y buscar otras alternativas teraputicas donde su implicacin sea menos relevante.

Impaciencia por el retraso en apreciar mejora significativa en el comportamiento del nio. Padres y profesores dudan de los efectos al no apreciar mejora notable.
Factores que peden influir en la demora de los cambios teraputicos: Naturaleza y severidad del problema. Aplicacin de determinados procedimientos, entre ellos extincin, cuyos efectos sobre el comportamiento no son inmediatos observndose adems, ciertos incrementos en la conducta alterada an estando en condiciones de extincin. Dificultades que el plan de intervencin encuentra para su ejecucin en casa y en el colegio. Este factor influye altamente en los abandonos, por lo que se hace necesaria, en relacin a los adultos, una supervisin y asesoramiento prolongados por parte del terapeuta.

Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del terapeuta. Padres y profesores se quejan de que llevar el
tratamiento a la prctica en el medio natural es ms complejo de lo previsto.

Fracaso del apoyo social, familiar y/o profesional para llevar a cabo el plan de intervencin, como consecuencia de lo anterior. La familia, cnyuge, hermanos, compaeros
del profesorcuestionan la utilidad de la actuacin teraputica y ante esto, el adulto implicado decide interrumpir el tratamiento o demanda la implicacin de otro/s miembro/s de la familia para resolver el problema o facilitar el tratamiento ya iniciado.

Cese o interrupcin del tratamiento en contra de la opinin del terapeuta. Existen varios
factores dependientes de: o Las condiciones familiares, estrs y psicopatologas de los padres entre otras cosas. o o El problema tratado. El propio tratamiento y sus condiciones de aplicacin, obstculos y dificultades que surgen en su curso. A veces los adultos abandonan el tratamiento cuando observan ligeras mejoras y/o cuando la intervencin conlleva costes familiares y personales difciles de asumir. Las razones que explican esto son:

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a) Criterios propios del adulto, ajenos a los parmetros de xito establecidos al comienzo. b) Dificultades para continuar porque se han producido cambios no previstos en el ambiente familiar y escolar que generan estrs y otras reacciones emocionales n los adultos implicados. c) Incertidumbre a cerca de la eficacia real del tratamiento. Se traduce en quejas e impaciencia por lo insignificante de la mejora tras un periodo de tratamiento. Los adultos perciben un desequilibrio entre el esfuerzo que han realizado y los resultados que observan transcurrido cierto tiempo. d) Preocupacin por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongacin del tratamiento. Profesores y padres dicen temer cierta discriminacin por parte de los compaeros hacia el nio por estar sometido durante largo tiempo a tratamiento psicolgico y perciben poco esfuerzo por parte del nio para modificar y adaptar su comportamiento y atribuyen cualquier mejora a la intervencin teraputica, etc. e) Valoracin de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento. Se alude al coste personal, esfuerzo invertido y escasez de recursos econmicos para continuar.

4.2.3. En el seguimiento
Son frecuentes las objeciones relacionadas con:

La necesidad de efectuar seguimientos peridicos. Una vez terminado el tratamiento, los

adultos no estiman til volver a evaluar el comportamiento del nio. Se muestran satisfechos con los resultados y, salvo recadas, eluden los contactos peridicos con el terapeuta. Este rechazo se traduce en: a) Eluden concertar citas a corto y medio plazo. Si llegan a concertarla la cancelan posteriormente con excusas por acontecimientos no previstos o incompatibilidad de horarios. b) No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para el seguimiento argumentando razones como el olvido, prdida del material c) Minimizan cualquier recada que pudiera conducir de nuevo al tratamiento. En consecuencia, se constata la imposibilidad de reanudar nuevos contactos con el fin de seguimiento.

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5. CONCLUSIONES Y TENDENIAS DE FUTURO Los hallazgos en las investigaciones llevadas a cabo en los ltimos aos muestran que: o Las intervenciones teraputicas en la infancia despiertan inters tanto en lo que

se refiere a la evaluacin de sus efectos y resultados como al anlisis de las condiciones en las que stas se llevan a cabo. o Parece superada la controversia acerca de si las terapias infantiles constituyen

adaptaciones de terapias con adultos o si se trata de intervenciones planificadas y adaptadas a las caractersticas del paciente infantil cuyo comportamiento est sujeto a variabilidad situacional y dependencia ambiental. El propio desarrollo experimentado por los tratamientos infantiles ha resuelto las dudas que an podan existir al respecto, aunque todava queda mucho por hacer. Es probable que el camino a recorrer transcurra en paralelo a los avances en el campo de las terapias con adultos, pues en ambos campos quedan pendientes, entre otras cosas, las discrepancias y distanciamiento que se aprecia entre investigacin y prctica clnica. En el mbito infantil, los resultados de las investigaciones planteadas en unos casos desde el marco de la investigacin clnica y en otros desde la perspectiva de la prctica clnica, ha revelado que mantienen ms puntos de discrepancia que de coincidencia. Las discrepancias afectan a numerosas variables: Procedencia de los nios que reciben tratamiento. Carcter individual o grupal del tratamiento y duracin. Contexto de aplicacin de la terapia. Formacin del terapeuta. Contenido del tratamiento (tcnicas, planificacin previa). Implicacin de la familia.

En el mbito clnico: Es habitual la comorbilidad. Las caractersticas d los pacientes son ms heterogneas. Los tratamientos se prolongan en el tiempo. No se programan iniciativas para asegurar la integridad de los mismos. El terapeuta clnico apenas tiene preparacin previa.

Desde la perspectiva de la investigacin: El tratamiento es aplicado a grupos de pacientes ms homogneos. Los terapeutas e investigares cuentan con preparacin previa.

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La intervencin se basa mayoritariamente en procedimientos conductuales. La aplicacin va precedida por una planificacin previa que procura estrategias para garantizar la integridad del tratamiento.

La investigacin cuenta con numerosas vas de actuacin abiertas para el futuro cuyos objetivos son: Indagar acera de las variables individuales y contextuales mediadoras de los efectos teraputicos. Prestar atencin al proceso teraputico en s mismo y a los mecanismos implicados en el cambio conductual. Quedan pendientes: Nuevos desarrollos entorno a los tratamientos basados en guas y manuales que son prcticamente inexistentes para la prctica clnica en edades infantiles. Actuaciones especficas orientadas hacia la difusin, mediante cauces

institucionales y profesionales, de los tratamientos cuya eficacia ha quedado probada en este mbito.

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