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Dossiers de gastro-entérologie

DOSSIER N'3: Douleurs épigastriques chez une femme de 29 ans

Madame A. C., 29 ans, sans antécédents connus, consulte à midi aux urgences en raison de douleurs épigastriques survenues depuis ce matin à six heures. Ces douleurs sont continues, sans paroxysme, accompagnées de vomissements alimentaires peu abondants.

1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2. Détaillez votre examen clinique.

3. Quels examens paracliniques pourriez-vous prescrire dans l'immédiat ?

4. Vous décidez de l'hospitaliser pour surveillance attentive en milieu chirurgical. Après trois heures, la douleur migre en fosse iliaque droite. II n'existe pas de défense nette, la température est à 38.5°C, le pouls à 85/min. Voici le cliché d'abdomen sans préparation. Qu'en pensez-vous ?

5. Quelle sera votre attitude ?

ASP face debout

Voici le cliché d'abdomen sans préparation. Qu'en pensez-vous ? 5. Quelle sera votre attitude ? ASP

DOSSIER N°3

Dossiers de gastro-entérologie

1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (20)

• Ulcère gastro-duodénal perforé ou non

5

Gastrite aiguë ou gastro-entérite aiguë

4

' Appendicite aiguë

4

• Cholécystite aiguë

2

• Occlusion aiguë haute du grêle

2

• Hernie étranglée (inguinale, ombilicale, crurale

)

1

• Péricardite aiguë

2

• Hépatite aiguë (virale, alcoolique ou autre en phase pré-ictérique)

NC

Tumeur ou abcès hépatique, pancréatite aiguë, infarctus du myocarde, dissection aortique, infarctus mésentérique

-

NC

• Commentaires : ces diagnostics sont non cotés en raison de la clinique et de l'âge de la patiente, ce

qui les rend hautement improbables

 

NC

2.

Détaillez votre examen clinique. (20)

• Examen clinique abdominal

 

NC

- météorisme

2

- cicatrices abdominales (brides)

2

- douleur provoquée

2

- masse épigastrique

2

- recherche d'une contracture ou d'une défense localisée ou généralisée

 

2

- touchers pelviens (oubli= p)

 

4

- orifices herniaires (oubli = p)

2

- bruits hydro-aériques

2

- souffle épigastrique

NC

• Examen général

NC

- auscultation cardio-pulmonaire

2

- examen urologique (brûlures mictionnelles, couleur des urines, palper lombaire)

 

NC

3.

Quels examens paracliniques pourriez-vous prescrire dans l'immédiat ? (20)

 

• NFSplaquettes

 

3

• Ionogramme

2

• Créatinine

1

• Amylasémie

2

• Glycémie

1

• Bilan hépatique : gGT - Bili totale et libre - PAL - Asat et Alat

 

2

• 13 HCG

 

NC

• VS - CRP - fibrinogène

NC

• Groupe sanguin ABO Rhésus RAI

NC

• Électrocardiogramme

2

• Radiographie pulmonaire

2

• Abdomen sans préparation (face debout et couché, centré sur les coupoles) .

fir

:

i~.'.:.

.

.

.

.

3

• Examen cyto-bactériologique des urines

. A.F

F

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2

• Hémocultures si température >38°5

 

NC

Dossiers de gastro-entérologie

4. Vous décidez de l'hospitaliser pour surveillance attentive en milieu chirurgical. Après trois

heures, la douleur migre en fosse iliaque droite. II n'existe pas de défense nette, la température est à 38.5°C, le pouls à 85/min. Voici le cliché d'abdomen sans préparation. Qu'en pensez-vous ? (20)

i

Abdomen sans préparation : cliché de face

NC

Stercolithe (ou fécalithe) appendiculaire en fosse iliaque droite

10

5

- quasi-pathognomonique de crise d'appendicite aiguë

- si cet aspect radiologique est corrélé à la clinique

5

Absence de niveaux hydro-aériques

NC

5.

Quelle sera votre attitude ? (20)

• Appendicite aiguë = URGENCE CHIRURGICALE

2

• Laisser à jeun

2

• Sonde naso-gastrique car vomissements

2

• Polyantibiothérapie anti-BGN et anaérobies

NC

Laparotomie selon MacBurney

2

• Temps explorateur

2

Prélèvements bactériologiques

2

' Appendicectomie

2

• Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire (oubli = zéro)

2

• Recherche systématique d'un diverticule de Meckel et d'une maladie de Crohn (examen de la dernière

anse iléale)

NC

Toilette péritonéale

NC

• Surveillance postopératoire rapprochée (oubli = zéro)

4

• Température, pouls/PA, diurèse, palpation abdominale et des mollets, auscultation cardio-pulmonaire

NC

Commentaires : 20 % des appendicites aiguës se présentent avec des stercolithes en fosse iliaque droite. Ceux-ci sont arrondis, uniques ou multiples, de 0,5 à 2 cm de diamètre, spontanément radio- opaques ou à la limite de la visibilité. Or avec une clinique évocatrice, leur présence sur un cliché d'ASP affirme quasiment le diagnostic d'appendicite aiguë. Parfois, lorsque la clinique est atypique, on peut être amené a réaliser d'autres examens complémentaires, afin de distinguer ces fécalithes appendiculaires d'éventuelles lithiases urinaires ou de phlébolithes pelviens, etc. 40 à 50 % des appendicites aiguës avec présence de stercolithes se compliquent de péritonite.