CURANDEROS, DIVINIDADES, SANTOS Y DOCTORES: ELEMENTOS PARA EL ANLISIS DE LOS SISTEMAS MDICOS 1

Duncan Pedersen INTRODUCCIN Si bien las enfermedades no comenzaron con el hombre, en cierto sentido stas son parte indisoluble de la vida misma. En todas las sociedades humanas y en todos los tiempos y lugares, las enfermedades han generado alguna forma de respuesta dirigida a interpretar, controlar, prevenir, tratar o reparar el dao, la lesin, la enfermedad o la muerte. Las respuestas frente a la enfermedad -o mejor frente a la noxa, agresin o trauma- alternan entre aquellas de naturaleza adaptativa e individual, que ocurren en la misma intimidad tisular y que estn determinadas por el cdigo gentico de la especie; hasta otras formas ms o menos complejas de respuesta deliberada, generadas por el grupo, clan o familia o por la sociedad en su conjunto. Todas estas formas de respuesta deliberada frente a la enfermedad, independientemente de su naturaleza, son esencialmente mdicas y comprenden lo que denominamos como medicina en este anlisis. Por otra parte, algunos autores distinguen aquellos aspectos estructurales u organizaciones de las instituciones y recursos relacionados con la medicina y con la salud, bajo la denominacin de sistemas mdicos y sistemas de salud, respectivamente. Si bien para algunos los sistemas de salud y los sistemas mdicos son equivalentes, para los fines de este trabajo es necesario dejar establecido que ambos trminos tienen significados diferentes. Se entiende por sistemas de salud al conjunto de elementos o componentes del sistema social ms amplio, relacionados con la salud y el bienestar fsico, mental y social de la poblacin. Propongo reservar la denominacin de sistemas mdicos al conjunto organizado de recursos humanos, tecnologas y servicios especficamente destinados al desarrollo y prctica de una medicina para la atencin de la salud individual o colectiva. Desde una perspectiva restringida, los sistemas mdicos comprenden una organizacin ms o menos uniforme y estratificada de escuelas, hospitales, clnicas, consultorios, asociaciones profesionales y agencias de regulacin y control, que forman personal, mantienen una infraestructura para la investigacin biomdica y despliegan una red de servicios de distinta complejidad para la prevencin, curacin, cuidado y rehabilitacin de los enfermos. Para el anlisis de los sistemas mdicos en este documento, prefiero adoptar una perspectiva ms amplia e inclusiva, como ha sido propuesto por Leslie (1980), para tratar a los sistemas mdicos como estructuras pluralistas, en las que el conjunto de prcticas mdicas mantienen una relacin competitiva o complementaria en el manejo de la enfermedad. Todos los sistemas mdicos tienen un conjunto reconocible y, ms o menos, organizado de tecnologas (materia mdica, drogas, hierbas o procedimientos tales como la adivinacin, la ciruga o la acupuntura) y practicantes (mdicos, enfermeras, dentistas, farmacuticos, terapistas, brujos, curanderos, hueseros, herbolistas, parteras, etc.), integrados por un sustrato ideolgico (conceptos, nociones e ideas) que forma parte indisoluble del repertorio cultural de la sociedad). Como veremos a continuacin en la segunda parte, cada una de estas dimensiones de los sistemas mdicos: sustrato ideolgico, practicantes y tecnologas, son susceptibles de combinarse entre s, en mayor o menor proporcin, para constituir un abanico en el que se dan diferentes relaciones entre los sistemas mdicos, y que van desde el antagonismo o rivalidad competitiva, pasando por la simple complementariedad o coexistencia, hasta las distintas formas estructuradas de integracin selectiva entre sus componentes. En este anlisis veremos que en el contexto de una sociedad socialmente estratificada y culturalmente diversa como la latinoamericana, las relaciones entre los sistemas mdicos revelan una distribucin asimtrica del poder en la sociedad; entre un sistema mdico dominante o
Texto tomado de La Medicina Tradicional en Sistemas Formales de Salud, Carles Roesrsch, Liesbeth van der Hoogte, Jos Mara Tavares de Andrade, Centro de Medicina Andina, Cusco 1989
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hegemnico (con una marcada tendencia a la institucionalizacin y burocratismo), y uno o ms sistemas mdicos subordinados. Conviene destacar que los sistemas mdicos, son en realidad un artefacto o una forma convencional de simplificar las relaciones tan complejas que se dan en la dinmica del comportamiento social e individual frente a la enfermedad, en el proceso de bsqueda de la salud. Esta concepcin sistemtica tan frecuente entre los administradores de salud y los cientficos sociales- representa la materializacin de un artefacto creado por nuestra propia organizacin social y que slo existe en nuestro pensamiento occidental, por lo que no necesariamente tiene equivalencias o es aplicable como tal en otras sociedades y culturas (Hepburn, 1988:63; Comaroff, 1983). Mientras no se pueden dejar de reconocer las ventajas que representa el anlisis de sistemas para el estudio descriptivo de las estructuras y organizaciones mdicas, tambin se hace necesario sealar sus limitaciones para el abordaje de procesos dinmicos como los que ocurren en las transacciones e interacciones entre mdicos, curanderos y pacientes. El enfoque de modelos explicativos que se presenta en la tercera parte, propone algunas hiptesis e instrumentos para facilitar el anlisis de estos procesos dinmicos, desde una perspectiva socioestructural. En la cuarta y ltima parte se analizan desde esta nueva perspectiva las posibilidades de "integracin" entre la medicina tradicional y la medicina oficial. 1. LOS SISTEMAS MDICOS En diferentes regiones y pases del mundo se vienen ensayando cambios deliberados en la legislacin, en la poltica de salud y en la administracin de los servicios, para modificar las relaciones entre los distintos sistemas mdicos en vigencia, bajo el comn denominador de mejorar el nivel de salud y aumentar la accesibilidad a los servicios, lo que se ha traducido en un amplio y diversificado abanico de experiencias. Hacia un extremo, se encuentran aquellos casos en los que se limitaron las prcticas mdicas del sector oficial exclusivamente a la medicina "cientfica", como por ejemplo en Austria, Blgica, Francia, la URSS, Cuba y otros pases socialistas. En estos ltimos, la provisin de atencin mdica fue asumida por el Estado, limitando la prctica de la medicina a profesionales debidamente acreditados, y el uso de biotecnologa mdica de diagnstico y tratamiento a slo aquellos mtodos oficialmente autorizados, lo que trajo aparejado la virtual desaparicin de las prcticas mdicas tradicionales o "folk", como sistema alternativo de atencin. Hacia el otro extremo se encuentran aquellos pases en los que a la par de la medicina moderna se reconocen otras prcticas mdicas por el sistema oficial. En varios pases del sudeste asitico (India, Bangladesh, Pakistn, Sri Lanka, Burma), los sistemas mdicos tradicionales basados en el Ayurveda y Unani, han logrado el reconocimiento legal y el apoyo estatal; y an otros, como el caso de China, se han integrado efectivamente los distintos sistemas bajo un sistema mdico nico y estructurado, con la combinacin de tecnologas alternativas de diagnstico y tratamiento (acupuntura, acupresin, masaje, moxibustin, hierbas y drogas de patente), y la incorporacin de los practicantes tradicionales en los servicios de atencin. Hacia el centro del abanico, se encuentra el conjunto ms numeroso de pases, en los que se comprueba la coexistencia de distintos sistemas mdicos dentro de un sistema pluralista y diversificado de atencin. En la mayora de los pases latinoamericanos y en los pases de la regin andina (Colombia, Ecuador, Per y Bolivia), los sistemas mdicos son estructuras pluralistas en las que coexisten distintas prcticas y tradiciones mdicas. En lo que hoy constituye Amrica Latina, las tradiciones mdicas indoamericanas se conjugaron con otras medicinas tradas a lo largo de la conquista y de la expansin colonial europea, en un proceso de compleja hibridacin del saber mdico (de extraccin griega, ibrica, y luego tambin africana), sumergido en el sincretismo religioso de divinidades prehispnicas y santos cristianos. Durante la independencia y con la aparicin de las nuevas repblicas en el continente, se fueron acentuando los proceso de hibridacin de las tradiciones mdicas, y la introduccin de nuevas formas de dependencia en lo econmico, tuvieron su correlato en lo cultural y tecnolgico. Los paradigmas derivados de las ciencias naturales se conjugaron con las tradiciones y artesanas mdicas locales, lo que dio lugar al

nacimiento de la medicina moderna. Desde entonces la medicina que hoy llamamos indistintamente acadmica, moderna y oficial, occidental o formal, cosmopolita o cientfica, se fue imponiendo paralelamente a estos procesos transaccionales de las tradiciones mdicas y a su vez fue incorporando en la construccin de su propio conocimiento, algunas nociones sobre la etiologa y patogenia de la medicina tradicional o "folk", as como expropiando en su arsenal teraputico, el uso de plantas medicinales y varios de los principios activos extrados de las taxonomas indoamericanas. La historia de los pueblos latinoamericanos tiene muchos ejemplos que revelan el inters de los grupos de poder por abolir las ideas, prcticas y materia mdica indoamericanas. Mientras algunos pases fueron tolerantes o indiferentes, en otros prevalecieron las posiciones radicales por las que la medicina tradicional y la "mentalidad" expresada por esta medicina, se consider retrgrada o 'emprica", como se expresa todava en los cdigos sanitarios que regulan la prctica profesional de la medicina en muchos de estos pases. Para esta clase de reformistas radicales, no hubo "medias tintas" y el nico obstculo en realidad fue la falta de recursos financieros para imponer el consumo masivo de tecnologas modernas en reemplazo de las prcticas mdicas tradicionales (Bilbeau, 1985:937). En pocas ms recientes -promovidos en algunos casos por un contexto "nacionalista" o alentados por comentes indigenistas de rescate de la medicina tradicional, o en otros casos como una estrategia de bajo costo para la extensin de cobertura-, han aparecido algunos intentos de revalorizacin de las prcticas mdicas tradicionales, en los que se ha favorecido la colaboracin entre la medicina tradicional y moderna. Estas iniciativas se han visto promovidas y respaldadas por resoluciones adoptadas por los gobiernos a nivel de organismos internacionales como la OMS. No obstante, en los pases latinoamericanos, hasta ahora ha prevalecido la ambigedad en la adopcin de polticas o estrategias nacionales explcitas en favor de la integracin de un sistema mdico descentralizado y pluralista de atencin, con participacin de curanderos, parteras y otros especialistas de la medicina tradicional, dentro del sistema oficial de atencin mdica. En consecuencia, las actividades en este campo se limitan por lo general a estudios descriptivos, o a la capacitacin de personal, mientras que las experiencias de colaboracin o "integracin" entre los sistemas mdicos se han dejado libradas a la iniciativa local, no gubernamental, o han sido desarrolladas como "proyectos para la vitrina" de institutos o centros de enseanza e investigacin del pas y del extranjero. Estas experiencias estn dirigidas simplemente en algunos casos a rescatar el conocimiento sobre la medicina tradicional, mientras que en otros se han intentado incorporar el uso de tecnologas modernas al sector tradicional, o bien se ha ensayado integrar parcialmente materia mdica (por Ej. uso de hierbas o plantas medicinales) o "intercalar" destrezas de los practicantes de la medicina tradicional en los programas de salud del sector oficial (por Ej. parteras tradicionales).2 En sntesis, en el caso latinoamericano, a pesar de tener un contingente muy vasto de investigaciones en las que se reportan la existencia de diversas creencias y prcticas mdicas tradicionales, as como de mltiples ensayos de integracin parcial o "intercalamiento" de la medicina tradicional con la medicina oficial, la mayor parte de estas experiencias han permanecido restringidas al plano local, con escasa repercusin nacional, y por lo general con resultados escasamente difundidos y casi nunca evaluados. Los sistemas nacionales de salud no han logrado hasta hoy incorporar o integrar de manera estructurada, equitativa y duradera, a las tecnologas y a los practicantes de la medicina tradicional, en los sistemas oficiales de servicios de salud. Ninguno, por otra parte, ha podido sintetizar las ideologas y las creencias, y mucho menos "integrar" formalmente los paradigmas de la medicina tradicional y de la medicina oficial, bajo un mismo sistema mdico.

2. PERSPECTIVAS PARA EL ANLISIS DE LOS SISTEMAS MDICOS

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En el Per, desde la dcada de los 30, se desarroll un proyecto pionero para el altiplano puneo, a travs de brigadas sanitarias a las que se incorporaron curanderos y otro personal sanitario, bajo la denominacin de "rijcharis" (Frisancho, 1981). En los ltimos aos, en la regin amaznica y surandina, se han multiplicado experiencias de este tipo en los programas de atencin primaria de salud (Alvarado, 1985; Saravia y Sueiro, 1985; Cceres, 1988), con frecuencia bajo el auspicio de organizaciones no gubernamentales, donde se promueven algunas prcticas de medicina tradicional (por lo general restringidas al uso de plantas medicinales), en cursos de capacitacin a promotores de salud rurales. En cuanto a trabajo de recopilacin etnogrfica de creencias, procedimientos, hierbas y recetas de la medicina tradicional peruana, son ms numerosos, desde los tratados clsicos como el dedicado a la medicina popular (Valdizn y Maldonado, 1922) hasta otros trabajos de divulgacin ms recientes dirigidos a estudiosos y pblico en general (Carlier, 1981; Lira, 1985).

En las encuestas de morbilidad en poblaciones abiertas, y de la experiencia acumulada por distintos investigadores (Akin, 1981; Belcher, 1976; Cuningham, 1970; Fabrega, 1977; Kleinman, 1980; Kroeger, 1982; Pedersen, 1979, Young, 1980; Zola, 1972) en diferentes pases del Asia, frica y Amrica Latina, se ha puesto en evidencia la multiplicidad de usos teraputicos y la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la poblacin. Casi todos estos autores sealan que una significativa mayora (del 70 al 80%) de los episodios de enfermedad reportados, se manejan por fuera de los sistemas de atencin mdica oficial, ya sea recurriendo a otros sistemas alternativos, como los que ofrece la medicina tradicional, o bien a la auto-medicacin, o simplemente no tomando iniciativa ni accin deliberada alguna para modificar la evolucin del episodio reportado. An ms, del local de pacientes que inician un tratamiento mdico, aproximadamente la mitad interrumpen o abandonan el tratamiento antes de lo indicado por el profesional (Zona, 1981). Estos resultados reportados por diversos estudios de comunidad o por encuestas de pequea escala, se ven confirmados por las encuestas nacionales de salud. En efecto, en los ltimos aos, Costa Rica, Colombia, Brasil y ms recientemente el Per, han realizado encuestas nacionales que incluyen datos cuantitativos sobre morbilidad percibida y utilizacin de servicios de salud. En 1984, se hizo la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud en el Per (Instituto Nacional de Estadstica y Ministerio de Salud, 1986) sobre una muestra probabilstica, estratificada y multietpica de 19.277 viviendas que comprendi una poblacin de 59.321 personas en todo el territorio nacional.3 Los resultados oficiales de la Encuesta, sealan que del total de la poblacin encuestada, unos 32.000 (35%) reportan sntomas (de enfermedad y/o accidente) en los ltimos 15 das previos a la encuesta. De este nmero, solamente unos 5.500 (17%) consultaron a un profesional de salud (mdico, dentista, enfermera u obstetriz). Del resto, aparentemente unos 14.700 (46%) no reportaron haber consultado ni haber tomado accin teraputica alguna; 9.900 (31%) se autorecetaron y aproximadamente el 6% restante consultaron un farmacutico, un sanitario o un curandero (cifra esta ltima probablemente subreportada). En otras palabras, del total de morbilidad reportada por la poblacin peruana en un momento determinado, ms de 80% no recurre a la atencin profesional. Segn los resultados de esta encuesta nacional, los episodios de enfermedad se manejan en su mayor parte a nivel del hogar o a travs de la automedicacin. Estos datos no confrontan con la necesidad de revisar las hiptesis sobre la existencia de los sistemas mdicos como entidades alternativas y excluyentes, para aproximamos a una visin ms dinmica de la realidad, en la que se perciben estos sistemas en permanente intercambio e interaccin recproca, proceso que viene ocurriendo desde los primeros contactos entre distintas tradiciones mdicas hasta el presente. Por una parte y como se intenta demostrar ms adelante, la gente no necesariamente percibe estos sistemas como entidades separadas o autnomas, que interactan en forma competitiva o complementaria guardando cierta distancia e independencia entre s. Por su parte, los representantes de la medicina oficial, defienden el modelo biomdico como inmutable frente a los procesos sociales, y si bien reconocen la existencia de otras prcticas mdicas, con frecuencia las tratan peyorativamente como charlatanera y supersticin, o como un vestigio histrico en vas de desaparicin. A su vez, los practicantes de la medicina tradicional, tienen una visin distintiva sobre su propio sistema de atencin, y actan segn los diferentes modelos interpretativos a su alcance (naturalista, espiritualista, mgico o especializado), los que por lo general sobrevaloran o se estiman como casi infalibles, aunque tambin conceden la superioridad de la medicina moderna u oficial para el tratamiento de ciertas enfermedades. Las diferencias aqu sealadas en la percepcin e interpretacin sobre las enfermedades y los sistemas de atencin, estn determinadas por la posicin social relativa de las personas en la sociedad global, y estn fuertemente modeladas por su experiencia individual y por su sistema cultural. A continuacin vamos a abordar las relaciones entre los sistemas mdicos desde esta perspectiva socioestructural y cultural, desde la cual los sistemas mdicos no se perciben como elementos aislados y exclu-

yentes, sino todo lo contrario, como entidades en una relacin dinmica de permanente intercambio e interaccin recproca. a) Los sistemas mdicos como sistemas culturales: Los modelos explicativos Kleinman (1973:159) ha sido uno de los primeros en distinguir que los sistemas mdicos deben ser definidos como sistemas culturales, y que, por lo tanto, resulta imposible entender los sistemas mdicos, sin comprender el contexto cultural del que forman parte. Desde esta perspectiva, los sistemas mdicos estn sumergidos dentro de una realidad simblica al interior de la cual se producen, se curan y se sanan las dolencias y las enfermedades. Las principales funciones "clnicas" de los sistemas mdicos comprenden: la construccin de la experiencia de enfermedad, el manejo cognoscitivo (la denominacin, explicacin, tipificacin, clasificacin, etc.) y el manejo teraputico (Kleinman, 1973:160). Segn este autor, entre los especialistas (mdicos, curanderos, etc.) y la poblacin, existe un conjunto de creencias mdicas originales sobre las enfermedades y dolencias, las que pueden agruparse en tres distintos "modelos explicativos": profesional, "folk" y "popular", segn sean los profesionales, los practicantes de la medicina tradicional, o bien los pacientes o sus familiares los que interpretan o explican las enfermedades o dolencias. El modelo explicativo contiene creencias para uno cualquiera o todos de los siguientes aspectos: la etiologa, el inicio de los sntomas, la fisiopatologa, el curso o evolucin y el tratamiento o manejo teraputico (Kleinman, 1978a). Es importante dejar establecido que, desde la perspectiva de Kleinman y otros autores afines con este enfoque, los modelos explicativos son manifestaciones individuales y por lo tanto variables entre las distintas personas que componen una comunidad, a la vez que se alteran o modifican con el tiempo, segn las experiencias de enfermedad y los sucesivos encuentros clnicos con los modelos explicativos de los mdicos profesionales o de los practicantes de la medicina tradicional (Young, 1985:267). b) El modelo explicativo popular En el caso latinoamericano, los modelos explicativos "folk" y profesional, si bien se nutren de tradiciones histricas diferentes, tienen importantes reas de contacto y superposicin entre s. A su vez, en el sector popular se integra el conjunto de creencias sobre salud y enfermedad, con materia mdica proveniente de los modelos "folk" y profesional, a los que se suman elementos de la religiosidad popular y de divinidades prehispnicas, configurando el modelo explicativo popular (ver Fig. 1). Este modelo explicativo popular se encuentra a su vez estratificado socialmente; segn las diferencias de clase, las variaciones tnicas y culturales, y en muchos casos, por la condicin migratoria del individuo y su familia, sometido al proceso de aculturacin impuesto por el contexto urbanoindustrial de destino. El surgimiento del modelo popular est determinado en buena medida por el contexto econmico y social de los pases. En el caso peruano, que en cierta forma tipifica lo ocurrido en muchos pases latinoamericanos, el pas se encuentra atravesando durante varias dcadas, por una situacin de profunda crisis econmica y social, paralela a un vertiginoso proceso migratorio campo-ciudad, con altos niveles de desocupacin, alternando con perodos de alta inflacin con recesin. Esta situacin se ha visto acelerada en los ltimos aos por la deuda externa acumulada (US$ 16.500 millones) y un enorme dficit fiscal. Como respuesta a este proceso, el Estado ha ampliado su participacin en el manejo de la economa, con el resultante incremento del aparato de control burocrtico sobre la banca, la actividad comercial y los sectores productivos.
Fig. 1- Modelos Explicativos: Tradicional o "Folk", Profesional y Popular
Modelo Popular

Modelo Tradicional

MODELO PROFESIONAL

Sectores cada vez ms amplios de la poblacin, especialmente en el contexto urbano, ensayan distintas estrategias de sobrevivencia, en torno a lo cual se organizan dos grandes circuitos econmicos: el sector formal, oficial y burocrtico, que aunque legal est agobiado por una excesiva reglamentacin; y el popular contestatario, que registra un crecimiento colosal y que se ha dado a llamar sector "informal" de la economa, el que opera al margen de las disposiciones y reglamentos del sector oficial, por lo general sobre una iniciativa individual y familiar, de pequea escala y que ocupa todos los resquicios que dejan las actividades del sector oficial. Esto conduce a una creciente incapacidad relativa y real de las instituciones del Estado y del denominado sector oficial, para ejercer control sobre el aparato productivo y de servicios, por lo que a mediados de la dcada del '80 se produce un incontenible y masivo desborde de lo popular, con multitudes provincianas que inundan el espacio urbano de las ciudades y determinan profundas alteraciones en los estilos de vida nacional, configurando lo que ha sido calificado por algunos sectores como "desborde popular" (Matos Mar, 1985). En las ciudades, el estallido de aspiraciones y necesidades desborda totalmente el vetusto e insuficiente aparato estatal, por lo que la formalidad instituciones de la escuela, del hospital, y de la infraestructura urbana de servicios, se encuentra ampliamente superada por un conjunto turbulento e inslito de diversas formas contestatarias y reivindicativas, que se generan como respuesta "informal" y popular al conjunto de necesidades insatisfechas. La situacin de crisis econmica y social no slo ha afectado al espacio urbano sino que tambin ha comprometido importantes segmentos de la poblacin rural, por lo que la situacin de crisis y aculturacin tiene un doble sentido. En ciertos sectores rurales de los pases andinos, a la depresin econmica, la falta de crdito y la migracin selectiva de la poblacin en edad de trabajar, se suma hoy el cultivo clandestino de la "planta sagrada": la coca. En el Per, se estiman en la actualidad entre 150 a 200 mil hectreas dedicadas al cultivo de la coca, que arrojan para los agricultores una utilidad neta por hectrea de 4 a 6 veces mayor que otros cultivos tradicionales (caf, cacao, etc.). La infraestructura desplegada por los narcotraficantes para el procesamiento, el rgimen de abusos y la violencia para imponer cuotas de compra y precios al producto, han transformado radicalmente los estilos de vida de los campesinos en ciertas reas del pas, induciendo procesos de aculturacin violenta y desadaptacin, con un aumento explosivo del consumo de productos manufacturados, incluidos entre stos a las drogas de patente y productos farmacuticos. Vemos as que, como resultado de la situacin actual de "desborde popular" aculturacin y crisis generalizada, con un crecimiento desmesurado de la demanda insatisfecha, se produce e intensifica el fenmeno de impregnacin e interpenetracin entre el saber cientfico y el saber popular, generando y ampliando el modelo explicativo popular sobre la salud y las enfermedades, el que est determinado y, a su vez, modificado en buena medida por este contexto. El modelo popular est en continuo proceso de produccin, acumulacin, intercambio y transformacin del conocimiento mdico, por lo que constituye no slo un patrimonio cultural ni el producto de una crisis, sino tambin una estrategia vital para la supervivencia del grupo. Naturalmente, la interpenetracin o impregnacin entre el saber cientfico y el saber popular ocurre en mltiples direcciones, y genera cambios y transformaciones continuas al interior de los modelos explicativos. A continuacin, me voy a referir a dos situaciones resultantes o efectos fundamentales de estos procesos: la "popularizacin" del modelo profesional; y la "medicalizacin" del modelo "folk" y popular. - La popularizacin del modelo profesional Por una parte, este fenmeno de impregnacin se traduce en la incorporacin y presencia de lo "folk" y de lo popular en el modelo explicativo profesional, por lo que en el modelo profesional actual se encuentran no slo vestigios, sino adems otros elementos "folk" incorporados recientemente, particularmente a nivel de la etiopatogenia y teraputica, de tal manera que ocurre una "popularizacin" del modelo profesional. Si bien el paradigma biomdico est al centro del modelo explicativo profesional, la incorporacin de elementos "folk" o populares se opera como resultado de procesos sociales ms amplios, para6

lelamente a las transacciones y negociaciones que se dan en el encuentro clnico con pacientes y en el intercambio con otros profesionales. De esta manera, en la prctica mdica cotidiana, conviven sin contradicciones, la teora de los grmenes y las creencias sobre el efecto daino de ciertos alimentos (por Ej. la leche, los alimentos o frutas verdes, como causas de diarrea en los nios), o bien se prescriben combinaciones teraputicas de la medicina moderna con recetas de la medicina popular. A decir verdad, la medicina moderna u oficial no slo ha incorporado conceptos y terapias de otros sistemas mdicos, sino que ha ido mucho ms all y en muchos casos, la medicina profesional ha expropiado para su materia mdica muchas de las plantas de la taxonoma indoamericana. En muchos casos la medicina profesional ha expropiado hasta el lenguaje de la gente, y su capacidad productiva en salud, relegando a la poblacin al rol pasivo de simple consumidor de servicios y tecnologas mdicas. - La medicalizacin del modelo popular y "folk" Por otra parte, dado que este proceso de impregnacin es bidireccional, muchos de los conceptos, medicamentos y elementos materiales o simblicos asociados con la medicina cientfica, occidental o moderna han penetrado y se encuentran en el modelo explicativo "folk" y en el modelo popular. El sector popular integra continuamente recursos teraputicos provenientes de la medicina profesional y de la medicina "folk". Por ^ ejemplo, los atribuios "fro" y "caliente", vigentes en la medicina humoral de casi toda Amrica Latina, se utilizan en relacin no slo con estados corporales, enfermedades, alimentos y hierbas medicinales, sino tambin con medicamentos de patente, como se demuestra los estudios de casos hechos por Tedlock, en Guatemala. El sector popular, toma "prestado" informacin de los sectores profesional y "folk", para mezclar en el mismo plan de tratamiento, medicamentos de la farmacia, con hierbas compradas en el mercado, cultivadas en el patio, o tradas de reas rurales remotas. Mientras las hierbas medicinales son utilizadas solas, sin medicamentos de patente, rara vez los medicamentos son utilizados sin hierbas, de tal manera que el medicamento moderno, lejos de reemplazar a las plantas medicinales, ha sido incorporado o agregado al tratamiento (Tedlock, 1987:1075). Las clases medias del sector urbano moderno de Amrica Latina, estn hoy ms informadas de los aspectos "cientficos" de la medicina, por lo que demandan ms explicaciones biomdicas para la construccin de su propio modelo explicativo, y recurren ms a la autoreceta. Las clases populares, si bien todava recurren con frecuencia a la medicina "folk", a su vez son blanco de campaas publicitarias para aumentar el consumo de medicamentos de venta "libre". Diversos estudios reportan un aumento explosivo de la automedicacin y consumo de productos farmacuticos como antibiticos u otros medicamentos de venta bajo receta, solos o en combinacin con hierbas y otros productos de uso popular con atributos medicinales. En un sondeo relativamente reciente, efectuado en una muestra al azar en tres estratos sociales (alto, medio y bajo) de la clientela de los servicios de Lima Metropolitana (Nez Muoz, 1984), se pudo comprobar que: a) Entre el 62% y el 85% de los casos atendidos ya haban utilizado algn otro tipo de recurso teraputico antes de la consulta mdica. Aunque fue alto en los tres grupos encuestados, la mayor proporcin fue reportada por el estrato bajo de trabajadores asalariados, vendedores ambulantes y desocupados. b) Entre el 51% y el 64% de los casos atendidos ya haban utilizado alguna droga o medicamento de patente slo o combinado, antes de presentarse a la consulta mdica, siendo mayor la autoreceta en el estrato medio y alto. El boticario fue determinante del mayor uso de medicamentos en el sector popular. c) El tratamiento tradicional o "folk" (slo o combinado) fue reportado como el menos frecuentemente utilizado: el 3% entre profesionales, dueos de empresas o gerente, el 11% entre el sector de comerciantes, empleados y obreros; siendo varias veces mayor (35%) entre vendedores ambulantes, asalariados y desocupados, respectivamente. El encuentro entre el modelo profesional y el modelo "folk" no slo se produce en el espacio urbano, sino tambin se verifica en el contacto que mantienen los habitantes de localidades rurales remotas, con representantes de distintos sectores dominantes (por Ej. autoridades civiles o militares, comer7

ciantes, misioneros o personal de salud). Mientras de una parte, estas poblaciones mantienen una orientacin cognoscitiva predominantemente "folk" sobre las enfermedades, por otro lado sobreutilizan los nuevos recursos teraputicos, como los medicamentos antibacterianos o las vitaminas introducidas por el sistema mdico oficial, aparentemente sin contradicciones con su cosmovisin, determinante para el mantenimiento de su identidad cultural. Estos grupos han adaptado a su propia idiosincrasia y a su propio modelo explicativo, las indicaciones y el uso de medicamentos modernos, adjudicndoles efectos mgicos o sobrenaturales y contraindicando su uso por la ingesta previa de ciertos alimentos, o prdida de la potencia medicamentosa por trasgresin de tabes (Raffa y Warren, 1985:87). - La medicalizacin de los "cultos curativos" Otro sector en el que se verifica una medicalizacin del modelo popular es entre los denominados "cultos curativos" que surgieron en Amrica Latina en pocas relativamente recientes y que han registrado un importante crecimiento en estos ltimos aos, estimulados por la insuficiencia del aparato estatal en satisfacer las crecientes demandas sociales. Estos cultos representan una sntesis mgicoreligiosa en la que se encuentran elementos de las religiones afroamericanas y del catolicismo popular, a la par de creencias derivadas del espiritismo de Alian Kardec, introducido en Amrica del Sur hacia fines del siglo XIX. Los cultos curativos operan por lo general en santuarios o centros cultistas, a travs de la invocacin de espritus que toman posesin de un sanador-medium para aconsejar sobre un problema, para efectuar una operacin quirrgica o extirpacin mgica, o para sanar una dolencia o enfermedad. El vud haitiano y la vigencia de otros cultos en el Caribe, son algunas manifestaciones de este fenmeno. Los cultos de Umbanda en el Brasil, el culto del Dr. Adolph Fritz reportado en el nordeste y otras ciudades brasileas3; el Culto de Mana Lionza o las Siete Potencias Africanas, en Venezuela (PollakEitz, 1987), el Culto de la "difunta Correa", en Argentina; y los Cultos del Dr. Jos Gregorio Hernndez (el "hermano Gregorio") originado en Venezuela y difundido al Caribe, Colombia y Ecuador, y del Dr. Moreno Caas, reportado en Costa rica y otros pases centroamericanos (Low, 1988), representan algunos de los cultos curativos, de poderoso contenido simblico, y de creciente popularidad y utilizacin entre gente de distintos sectores sociales (aunque en su mayora de extraccin popular), en relacin al diagnstico y curacin de ciertas enfermedades, malestares y dolencias. La medicalizacin de los cultos curativos, se manifiesta en la importancia y uso que hacen de la figura del mdico y sus prcticas o procedimientos. Segn Low, las biografas atribuidas a los doctores Hernndez y Moreno Caas, los muestran como figuras mticas de mdicos cirujanos especializados en Europa, reformadores de las prcticas mdicas en sus respectivos pases, y se aparecen ante sus devotos sobriamente vestidos con ropa y maletn de mdico, acompaados por una enfermera o asistente. En estos cultos curativos se recombinan elementos simblicos de la imagen del "mdico-hroe", a la par de la imagen poltica del reformista social y la imagen divina del santo popular, ofreciendo a la poblacin de baja condicin socioeconmica la oportunidad de un contacto personal ms directo (y adems gratuito) con lo divino y con lo mdico. La pericia del mdico, la indumentaria y los dems atributos de competencia mdica y tecnolgica de los iconos representan el prestigio y el poder que las clases populares atribuyen a la medicina moderna (Low, 1988: 146-147). En el caso de Venezuela y algunos de los pases andinos (Colombia, Ecuador, Bolivia y Per), predomina el contenido de religiosidad popular en los cultos curativos, y probablemente ocurra algo similar en el modelo explicativo popular sobre la curacin, en el que se perciben elementos sincrticos de religiosidad popular derivados del catolicismo y del panten andino, en coexistencia con iconos y smbolos de la medicina moderna. En el caso peruano, existen varias manifestaciones de curacin asociadas a cultos de la religin catlica, como se comprueban durante las peregrinaciones a los santuarios y ferias religiosas que congregan varios miles de feles, como la procesin del Seor de los Milagros (Lima); del Seor de Luren (Ica); la Cruz del Chalpn en Motupe y el Seor Cautivo de Ayabaca (Piura), as como en la veneracin en "cultos domsticos" de imgenes de santos, como es

En el caso del Brasil, los cultos del Z Arig, de Edson Queiroz y otros curanderos legendarios reportados en la literatura (Greenfield, 1987; Fuller, 1974), estn centrados en tomo al espiritismo y a las nociones de encamacin y posesin.

San Cipriano (Santo de los brujos y curanderos), San Martn de Forres, y los cultos a la Melchorita, a la Beatita de Humay y al Padre Urraca (Frisancho, 1986:19). Por ltimo, sera importante reconocer en qu medida el modelo explicativo popular y algunas de las manifestaciones de religiosidad popular tales como los cultos curativos y domsticos, estn a su vez compitiendo con otros complejos curativos de la medicina "folk". Los principales complejos curativos peruanos, centrados en el uso de plantas psicodlicas, han sido descritos desde comienzos de siglo (Spruce, 1908; Valdizn y Maldonado, 1922), y estudiados con mayor frecuencia a lo largo de las" ltimas tres dcadas por distintos investigadores. Chiappe y colaboradores, reportan el uso extendido del cactus "San Pedro" (Trichocereus panachoi) en la costa norte, del "Ayahuasca" (Banisteriopsis caapi) y el "To" (Datura Sp.) en la regin selvtica de la Amazonia, y de la "Wilca" (Anadanthera colubrina, var. cebil) en la sierra (Chiappe et al, 1985). Segn estos autores, las ceremonias curativas que se organizan en tomo a la toma de preparados con sustancias psicodlicas4, si bien conservan su orientacin cognoscitiva tradicional o "folk", han incorporado muchos elementos religiosos de tradiciones europeas y africanas (imaginera, oraciones, formas de ayuno, uso de alcohol y tabaco, fetiches y agua de colonia utilizados en la "mesa", etc.), y an otros aportes ms reciente de experiencias extticas y curativas de procedencia asitica. Sin embargo, ninguno de estos denominados "complejos curativos" tienen una descripcin institucional, por lo que no se reportan cultos, iglesias, ni fraternidades, que permitan presumir asociaciones formales con alguna denominacin religiosa. 3. "INTEGRACIN" DE LA MEDICINA TRADICIONAL Y LA OFICIAL? Desde las nuevas perspectivas y frente al nuevo contexto aqu delineado, es posible sostener la propuesta de integracin entre la medicina tradicional y la medicina oficial? Y si la respuesta fuera afirmativa cmo lograrlo? A pesar de los numerosos estudios etno-botnicos y farmacolgicos sobre plantas medicinales, en la mayora de los pases del Tercer Mundo la flora permanece virtualmente inexplorada (Akerele, 1987). Esta situacin se confirma en la mayora de los pases latinoamericanos y en el rea andina, en los que podemos comprobar adems que la inclusin de plantas o extractos medicinales "naturales" en la farmacopea nacional es prcticamente nula, y ms bien se ha ampliado la lista de medicamentos registrados, a expensas de la utilizacin de una mayor proporcin de divisas destinadas al pago por la importacin de drogas, medicamentos y patentes. Por otra parte, no slo conocemos poco de nuestras plantas medicinales, sino que todava entendemos mal los procesos de curacin vinculados a stas. Si bien existen algunas hiptesis que permiten explicar el funcionamiento de algunas sustancias teraputicas, a nivel celular y de sistemas bioqumicos del organismo humano, es todava limitado nuestro conocimiento sobre el proceso reparativo y de curacin de las enfermedades. El hecho de "sanar" o de sentirse "sano" guarda todava muchas incgnitas por ser develadas. En cuanto a los practicantes de la medicina tradicional o "folk", si bien mantienen su reputacin y tienen buena aceptabilidad entre la poblacin, su accesibilidad real parece haber disminuido por un cambio en la proporcin de curanderos por habitan tes.'Por un lado, habra una reduccin absoluta en el nmero total de curanderos y otros "especialistas" (lo que ya fuera postulado por Foster en 1977), porque su produccin actual no cubre la mortalidad del grupo; y por otro lado, el crecimiento poblacional y la sostenida migracin campo-ciudad, estaran modificando negativamente esta relacin y, por lo tanto, limitando el acceso de la poblacin, especialmente en las reas urbanas en rpida expansin. Si bien la mayor parte de los "grandes" curanderos regionales, o sea aquellos que tienen una influencia regional sobre su clientela, se mantienen en las ciudades o zonas de mayor concentracin o afluencia poblacional; aquellos curanderos locales, que trabajan a "medio tiempo" o que por su condicin de especialistas slo atienden segn la demanda, pareceran haber disminuido, o bien tener una menor "visibilidad", aunque no tengo datos fidedignos para confirmarlo. De nuestra experiencia de campo en el rea andina, los curanderos con los que hemos trabajado tenan mucha clientela, varios ayudantes u
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No he encontrado datos que permitan estimar las tendencias actuales en el uso ceremonial del San Pedro y Ayahuasca, en relacin al diagnstico y curacin de enfermedades. Al parecer sta ltima, en combinacin con otras sustancias alucingenas, se reporta en aumento entre poblaciones de colonos y mestizos en la selva peruana, y el San Pedro empieza a ser utilizado con mayor frecuencia entre migrantes y en el contexto urbano (Chiappe et al,1985).

"oficiales", pero muy pocos o ningn aprendiz. Si bien todos los curanderos reconocan haber tenido varios maestros y un principal "iniciador" (usualmente con vnculos de consanguinidad), pocos o ninguno reconocan tener discpulos, ni haber "iniciado" curanderos entre sus descendientes ms jvenes, ni entre sus "compadres". En realidad, para explicarse esta situacin, cabra formularse otra hiptesis, por la que en la actualidad, se estara transformando la estructura de los sistemas mdicos tradicionales, con el surgimiento y ampliacin del modelo popular y la aparicin de un conjunto de otros elementos desprendidos del proceso de modernizacin y mercantilizacin de las prcticas mdicas, (tales como los vendedores ambulantes, los boticarios o bodegueros revendedores de medicamentos, la venta de medicamentos "naturistas", etc.) a la par del renacimiento y extensin de los "cultos curativos", y de una progresiva e inexorable medicalizacin de la medicina tradicional o "folk". En el contexto del uso de curanderos tradicionales en la estrategia de atencin primaria de salud, Foster seala con razn, que se debe evitar la sobresimplificacin de asumir que slo existen dos tipos de recursos: los tradicionales y los modernos. Es muy posible que en el contexto actual, los curanderos "neo-tradicionales" (espiritualistas, naturalistas, "injection-doctors" y otros terapistas que usan medicamentos modernos), presten colectivamente ms atencin mdica directa, que los curanderos tradicionales en el sentido estricto (Foster, 1984:849). Si este es el contexto actual con respecto a los practicantes de la medicina tradicional, en el sector oficial ocurre al parecer, todo lo contrario. Segn las cifras oficiales provistas por los pases (OPS, 1986), el nmero estimado de mdicos en Amrica Latina, alcanza en la actualidad a unos 400.000 profesionales, con proporciones variables de mdicos por habitantes entre los distintos pases (desde 7 por 10.000 para Centroamrica, hasta 20 por 10.000 en el cono sur). Entre 1960 y 1985, el nmero de escuelas y facultades dedicadas a la enseanza de la medicina en los pases latinoamericanos aument considerablemente, alcanzando a 250 escuelas de medicina oficialmente registradas. Si bien no se conocen datos actualizados sobre la produccin de mdicos, se estima que el crecimiento de la oferta de profesionales mdicos es varias veces mayor que el crecimiento poblacional. En efecto, en trminos porcentuales, para algunos pases se reporta un crecimiento del nmero de mdicos del 10 al 14% anual (Colombia, Brasil, Cuba), lo que representa tres o ms veces el crecimiento poblacional reportado para el mismo perodo (Brito, 1986). Por estimaciones no oficiales, se presume que hasta el ao 2000 se agregarn por lo menos unos 300,000 nuevos mdicos a la fuerza laboral actual. A la par de un crecimiento acelerado, la distribucin social y espacial de los profesionales es desigual, con una mayor concentracin en las ciudades. Al mismo tiempo se estn introduciendo nuevas formas corporativas de prctica mdica, que se traducen en una mayor burocratizacin de los servicios, una marcada tendencia a la especializacin y una dependencia creciente en el uso de biotecnologa mdica sofisticada. En este proceso el profesional mdico, de ejercicio liberal e independiente, se ve progresivamente absorbido por otras formas de trabajo asalariado y empresarial (MCKinlay, 1985:168). Frente a este escenario, parecera ser una contradiccin plantear la utilizacin de los practicantes de la medicina tradicional en un mercado de trabajo ya saturado por recursos profesionales, en el que se van imponiendo nuevas y ms complejas formas de prctica mdica. Por otra parte, las propuestas de "integracin" de sistemas mdicos se han lanzado desde una plataforma muy precaria, y parten de premisas no comprobadas, por informacin a menudo contradictoria sobre la eficacia de los distintos sistemas mdicos, o por la simple falta de informacin. En la mayora de los pases, las propuestas de integracin provienen de los sectores dominantes de la medicina oficial, sin tomar en cuenta las opiniones o actitudes de los propios practicantes de la medicina tradicional. Al menos en el Per, se ha condenado el inters de mdicos y de curanderos (santiguadores, rezadoras, etc.) por trabajar juntos, y si bien los primeros en su mayor parte mantienen una posicin ms intransigente por la negativa, los segundos no ven ninguna ventaja en tal asociacin, y ms bien temor a la prdida de la clientela, salvo aquellos "charlatanes" que por obtener mayores ingresos, estn dispuestos a correr el riesgo de trabajar en asociacin con un mdico. Tampoco existen estudios sobre la efectividad ni mucho menos sobre la eficacia teraputica, o los posibles efectos iatrognicos, ni los costos reales que tal integracin acarrea (Kleinman, 1978b:82).

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Los efectos que tendra la burocratizacin y legitimacin sobre las mismas prcticas mdicas tradicionales, es algo a lo que tampoco se le ha prestado suficiente atencin, y de hecho se puede presumir que si se tuvieran que desarrollar organismos nacionales y oficinas regionales para la evaluacin, control y adjudicacin o renovacin de licencias para curanderos, el costo de tal operacin desfinanciara la burocracia del sector respectivo, con el riesgo agregado de poner una carga explosiva al precario equilibrio laboral en el sector salud de nuestros pases. 4. NUEVAS PREGUNTAS Si esto es as, las preguntas que deberamos estar formulando no son: si es posible integrar la medicina "folk" a la medicina oficial o cmo integrar a los curanderos tradicionales en el sector oficial (con una configuracin burocrtica y tecnolgica cada vez ms compleja), para usarlos un poco ms y mejor; sino ms bien deberamos plantearnos nuevas preguntas e hiptesis, dentro del nuevo contexto. Algunas de estas preguntas son: Cmo lograr una distribucin ms equitativa de los recursos para la salud? Cmo crear fuentes alternativas de trabajo en salud para un sector que recibir un incremento significativo de profesionales en su fuerza laboral? Cmo ampliar o reformular el modelo biomdico convencional? Cmo rescatar los conocimientos y prcticas de la medicina tradicional y cmo incorporarlos en la reformulacin de polticas de salud y en el diseo de nuevos modelos de atencin?. Como hemos visto ms arriba, al margen de la medicina moderna y de la medicina tradicional existen otras formas de sanar o de curar, que se encuentran al interior del modelo explicativo popular (especialmente en los espacios urbanos): la medicina naturista, la bioenergtica, el yoga, el espiritismo, los "cultos curativos". Las "nuevas" religiones (el Pentecostaliano y otras sectas); y otras respuestas teraputicas basadas en plantas medicinales, en la danza, en la msica o en la meditacin, etc. Cul es y cul debera ser la posicin del sector oficial con respecto a estas manifestaciones religiosas y prcticas teraputicas: la proscripcin, la regulacin y control o el "laisser-faire"? Existe algn espacio en los sistemas mdicos oficiales para este tipo de prcticas? Tienen las universidades de hoy alguna funcin en la investigacin y enseanza de estas manifestaciones curativas de los sectores populares? Por ltimo, debemos reconocer que la configuracin de los sistemas mdicos, probablemente tienen una importancia secundaria sobre la salud de la poblacin, en comparacin con los efectos de la estructura social; y con el control y distribucin del poder mdico y de los recursos en la sociedad global (Elling, 1983). En otras palabras, lo que importa -desde el punto de vista de la salud- es cmo estn distribuidos estos recursos y cul es la acumulacin o difusin del poder dentro de los sistemas mdicos o de la sociedad global, antes que las proporciones en que la medicina moderna y tradicional configuran el sistema mdico pluralista de un pas o una regin dada. Cuando se trata de la salud de los individuos en una sociedad, los curanderos y los doctores, y hasta donde podemos resumir-, las divinidades y los santos, son importantes elementos en la integracin de las redes sociales de apoyo y de los sistemas mdicos, para el manejo de la situacin de enfermedad, pero su contribucin a la reduccin de la morbilidad y mortalidad que registran nuestros pases, -es hasta donde sabemos- relativamente pequea o marginal. Como ha sido sealado por varios autores (McKeown, 1976; Illich, 1975), y se ha reportado por nosotros en otra parte (Pedersen y Coloma, 1983), el perfil de morbilidad y el descenso de la mortalidad de nuestros pueblos est determinado en mayor medida por otros factores, antes que por la densidad o proporcin de curanderos y doctores. 5. SISTEMAS MDICOS PLURALISTAS La abolicin de la medicina tradicional, no representa nicamente prohibir su ejercicio y declarar ilegales a sus practicantes, sino que implica por sobre todo suprimir una ideologa, un sistema de creencias y de valores. Si bien se ha intentado imponer esta poltica en forma ms o menos desembozada en muchos pases, los resultados muestran hasta hoy la supervivencia de la medicina tradicional en la mayora de pases en los que se han adoptado medidas o intervenciones deliberadas para eliminarla o subordinarla.

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Como hemos visto ms arriba, a la par de la medicina tradicional han surgido nuevas formas de manejar las enfermedades y dolencias, las que forman parte del modelo explicativo popular y se suman a las mltiples alternativas teraputicas que utiliza la poblacin en el proceso de bsqueda de la salud. Segn evidencias aportadas por autores de distintos enfoques y tendencias, los sistemas pluralistas as conformados ofrecen singulares ventajas para la supervivencia biolgica y para la resolucin de conflictos o tensiones psicosociales, por lo que representan un conjunto de estrategias adaptativas culturales valiosas para la sobrevivencia y el manejo de las enfermedades y dolencias. A continuacin presento algunas proposiciones para la ampliacin y consolidacin de los sistemas mdicos pluralistas, en los que se ofrezcan a la poblacin distintas alternativas teraputicas como respuesta a sus necesidades y demandas: i) El valor de conocer mejor los sistemas mdicos tradicionales o "folk", est dado por el potencial que existe en la aplicacin del conocimiento derivado de este sector en el actual sistema de atencin. Una estrategia global para lograr la participacin (sin integracin) de los practicantes de la medicina tradicional y de sus tecnologas en la conformacin de un sistema mdico pluralista sena la siguiente: En primer lugar, se debe propender la conformacin de mltiples sistemas locales de salud centrados en las necesidades de salud de la poblacin, dentro de una estrategia general de descentralizacin y participacin de todos los sectores sociales. En la constitucin de estos sistemas pluralistas deben participar todas las formas de atencin que sean relevantes a las necesidades sentidas por la gente y no slo deben cumplir funciones preventivas y reparatorias o de curacin de las enfermedades, sino que tambin deben ejercer la funcin de cuidado, con un sentido ms integral y ms amplio que el de simple vigilancia o control de las enfermedades. En segundo lugar, la participacin de curanderos y otros especialistas, debe ser cuidadosamente negociada entre los representantes del sector oficial, los practicantes de la medicina tradicional y la poblacin o sus representantes. Debe hacerse una amplia convocatoria a todos estos sectores, que permita la deliberacin y luego la concertacin de acciones en un plan de trabajo para cada nivel local. En esta concertacin se pueden ensayar distintos cursos de accin: - Intercalando destrezas especficas en el sistema de atencin: los curanderos pueden participar como especialistas en la atencin de problemas o entidades que se muestran refractarias al tratamiento de la medicina moderna, como por ejemplo, en el tratamiento y rehabilitacin del alcoholismo5, en el manejo de ciertas enfermedades crnicas como la diabetes o la hipertensin, o en el tratamiento de enfermedades mentales o problemas de comportamiento. El entrenamiento y utilizacin de parteras tradicionales en la atencin domiciliaria del parto y recin nacido normal, es otro ejemplo de cooperacin que debe ser revisado y reformulado con participacin de las parteras. - Incorporando algunas tecnologas modernas en el tratamiento dispensado por los practicantes de la medicina tradicional, u otros especialistas, como por ejemplo en la administracin de soluciones orales rehidratantes para la prevencin de la deshidratacin en casos de enfermedad diarrica; o bien en el manejo teraputico de ciertas enfermedades (por ejemplo: enfermedades respiratorias leves o moderadas; o enfermedades de la piel). - Investigando y desarrollando las tecnologas tradicionales, como por ejemplo un sistema de produccin y comercializacin con plantas medicinales que resulten competitivas con la industria farmacutica y drogas de patente, para el manejo de dolencias o enfermedades autolimitadas, o para el tratamiento de condiciones crnicas, que hayan mostrado buena respuesta al tratamiento con plantas. i i) Por otra parte, el conocimiento de la medicina tradicional puede servir para el desarrollo de nuevos modelos de atencin y de practica clnica. Como se conoce, los sntomas varan segn los distintos grupos sociales y culturales, en la extensin corporal de las quejas, en la expresin del dolor o

En la costa norte del Per, el alcoholismo es considerado como una forma del sndrome cultural del "dao" y es tratado con xito por los curanderos locales (Chiappe et al., 1972).

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malestar, en el rgano o sistema corporal afectado, as como en la respuesta para controlar o suprimir estos sntomas (Good y Delvecchio, 1981). La informacin actual sobre los sntomas y sndromes de base cultural en la regin andina es insuficiente. La nosografa mdica tradicional andina reconoce varias entidades que es necesario decodificar clnicamente, tales como el "dao", el "espanto", el "mal aire", el "mal del arco iris", la "colerina", el "pasmo"; u otros sntomas como el dolor de cerebro, mal del hgado, dolor de riones, entre otros. Es preciso indagar y reconocer el modelo explicativo popular y "folk" sobre estas dolencias y entidades de base cultural, para encontrarles un significado no slo biolgico sino tambin psicosocial y cultural, para contribuir de esta manera al diagnstico y seleccin de un tratamiento adecuado, clnicamente ms eficaz en la curacin de estas enfermedades y dolencias. La prctica clnica basada en el modelo biomdico convencional, tiene un repertorio de modelos interpretativos a su alcance (bioqumico, inmunolgico y otros). Los sntomas son decodifica-dos e interpretados por los mdicos de acuerdo a estos modelos, por lo que aquellos sntomas que no "encajan" en este repertorio son interpretados como de origen psicosomtico o descartados como inexistentes. Varios autores han criticado este enfoque biomdico como reduccionista y de limitado valor porque empobrece significativamente la funcin teraputica de la medicina moderna. Good y Delvecchio (1981), proponen un modelo clnico interpretativo que tenga como meta fundamental el entendimiento (Verstehen) de las dolencias desde el punto de vista del paciente, en oposicin al modelo biomdico, que mantiene como meta el diagnstico y la explicacin (Erkiaren) desde el punto de vista del mdico. i i i) Para terminar, el conocimiento de la medicina tradicional puede contribuir en la ampliacin del modelo epidemiolgico convencional, no slo procurando una mejor informacin sobre las dolencias y sndromes de base cultural, sino adems en el mejor entendimiento del cmo los datos histricos, sociales y culturales son determinantes en la aparicin y distribucin de las enfermedades y dolencias. En los ltimos aos el campo de la antropologa se ha transformado y en particular el rea mdica ha tenido un crecimiento considerable en el entendimiento de la adquisicin y uso de las creencias, as como del significado adaptativo de los patrones de comportamiento frente a la enfermedad (Dunn y Janes, 1986:6). La investigacin epidemiolgica y sociocultural de las enfermedades y sus causas como tambin de los modelos explicativos y de las respuestas deliberadas de la sociedad frente a la noxa, agresin o trauma, son tareas fundamentales para la construccin de una nueva sociedad, as como para lograr una ms equitativa y justa distribucin de los recursos de salud en la poblacin.

EL SISTEMA DE SALUD TRADICIONAL ANDINO*

Alejandro Vela Quico

A. CARACTERSTICAS Hace algunas dcadas se discuti sobre si en las culturas prehispnicas peruanas existi una medicina autctona, como sistema; pues poda argumentarse que hallazgos como las trepanaciones de crneos, momificaciones y uso de plantas medicinales, eran hechos aislados, sin unidad cosmolgica, sin conformar un sistema de totalidad donde pueda identificarse un sentido comn y donde cada elemento es parte funcional de ese fin. Finalmente ha ganado consenso el reconocer que s existi un Sistema de Salud Tradicional y especficamente uno surandino, que se caracteriza por la explicacin y atencin de la salud de la poblacin, donde se pueden identificar los siguientes elementos.

Texto basado en: Perspectivas tico - polticas de la Relacin entre la Medicina Moderna y la Medicina Tradicional Andina, A. Vela, UNSA, 2001.

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1. Aparato Conceptual Las concepciones sobre salud y enfermedad, as como la vida y el mundo en la cultura surandina, se basan en un sentido de totalidad en equilibro y especficamente en un equilibrio clido - fro. El ambiente, el cuerpo, las plantas, etc. son clidos o fros. Cuando se rompe este equilibrio surge la enfermedad.6 El curandero revela una imagen del cuerpo y de la vida mucho ms digna de inters y sentido, es una dimensin simblica que enriquece su existencia. Generalmente el conocimiento tradicional no asla el cuerpo del universo. Por otro lado, el pensamiento animista y el pensamiento seminal, se asocian a la idea de que todo tiene vida o alma, as, la tierra es nuestra madre y fuente de vida, las montaas son protectores o apus; el ro y el aire son animados y al compartir con ellos la vida, somos parte de un todo, al cual debemos respeto. Olvidarse de la tierra, no agradecer a los protectores, puede ser origen de enfermedades o males. Otro elemento importante en el origen de enfermedades son los vientos, de los cuales se han identificado hasta catorce formas, algunos de los cuales pueden originar enfermedades. Algunas enfermedades tpicas de este sistema de salud son la recada de la parturienta, el susto, el ojeado, el Kaika, entre muchas otras, que no tienen explicacin ni tratamiento en la medicina moderna. Los mecanismos o fisiopatologa de las enfermedades son interpretados desde estas concepciones culturales. En la cultura andina no existe el concepto de microbio e infeccin y por ello no podran aceptar la necesidad de la asepsia y antisepsia a la manera de la medicina cientfica. Con este fondo cultural, se establece otro perfil epidemiolgico, el cual no suele corresponder parcialmente al percibido por los profesionales del sistema de salud cientfico. Estas concepciones estn muy compenetradas en la conciencia de las personas y es su sello de identidad con una cultura. Estas concepciones no necesariamente se modifican con la instruccin o educacin sanitaria. Muchas frustraciones de los esfuerzos por "educar a la poblacin" se deberan a que se ha obviado que las conductas, sentimientos y pensamientos de las personas tienen una matriz muy profunda en la identidad cultural. Tambin se reconoce que las culturas son dinmicas e interactan, libre o forzadamente. En el caso de la cultura sanitaria surandina, ha asimilado o reinterpretado algunos elementos del sistema de salud cientfico o moderno, a esto se llama sincretismo cultural. En la prctica mdica diaria se encuentra expresiones de la medicina tradicional; incluso, cuando un paciente explica su enfermedad, puede aparecer como coherente con las concepciones de la medicina moderna, pero si exploramos ms profundamente sus concepciones, encontraremos un fondo cultural tradicional, el cual no cuestionan o se opaca cuando acuden a un servicio de salud formal. 2. Metodologa de explicacin e intervencin La cultura tradicional andina para explicar la enfermedad y la salud, buscan descubrir la falta o desequilibrio con lo sagrado, el sentido de la vida o la naturaleza; mediante un proceso de sorteo, realizada por un sorteador, o lectura simblica en hojas de coca, en granos de maz, en el estado del tiempo (nublado, lluvia, temblores), en el canto de alguna ave y muchos otros recursos. El resultado de esta lectura indica el tipo de dolencia y se deriva a un sanador apropiado. El tratamiento consiste bsicamente en restituir el equilibrio con la naturaleza, con los dioses, como la tierra o las personas. El anlisis del sentido de la vida es una lgica que puede explicar el origen de una enfermedad; reconstruyendo la vida de la persona, sus relaciones familiares y sociales, lo cual permite al sanador descubrir la falta o error cometido por el paciente o las condiciones que generaron la enfermedad. La conduccin de esta lectura requiere de gran experiencia del sanador, pues su explicacin debe ser coherente y satisfactoria para los pacientes y familiares. 3. Agentes Tradicionales de Salud En el sistema de salud tradicional se puede reconocer diversos agentes para la atencin de la salud. La eleccin para ser un sanador, responde a un origen mgico y sagrado, en consecuencia, asumen
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En Grecia la medicina antigua, constitulda por el contacto de la ciencia natural y la filosofa, fij parejas de contrarios cualitativos (seco/hmedo, fro/caliente) basado en el principio de contraria contrariis. Por tanto, para la medicina tcnica que opera, como la filosofa presocrtica, por oposiciones, el principio consecuente es "los contrarios son medios curadores de los contrarios".

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su funcin como un don y un servicio. Esta asignacin la suelen ejercen de por vida y a veces se establece una herencia de sus conocimientos, hacia familiares cercanos y otros allegados al curandero. Para Efran Cceres estos agentes pueden clasificarse en: a) Por el saber y confiabilidad, tienen la siguiente jerarqua: Altomisayoq, el runa hampeq o curandero y el pampamisayoq; b) Por los fines que persigue: Los buenos que curan y los layqa (que hacen dao) y c) Por su prctica especializada: Hierberos, hueseros, parteros, entre otros. 7 El promotor de salud (y algunas parteras) es un tipo de agente hbrido, pues, proviniendo de un medio cultural tradicional, han recibido y asimilado una capacitacin en criterios de la medicina cientfica (especialmente promovida hace ms de 25 aos por la estrategia de Atencin Primaria de la Salud). Estos promotores, en general, son extensiones comunitarias del trabajo de los establecimientos de salud. Se puede identificar que existe un espectro de ATS que va desde los ms cercanos a la medicina cientfica y por ende a los servicios de salud, que se corresponde con un alejamiento, al menos pragmtico, de las concepciones tradicionales de salud y de la comunidad.
Distancias de los ATS: Servicios de Salud Comunidad, y Medicina Cientfica Medicina Tradicional

Med. Tradicional

Brujo Curandero Huesero Hierbero Partera

Med. Cientfica

Promotor
Servicios de Salud Comunidad

4. Tecnologa de Curacin Los criterios de curacin son coherentes con las explicaciones que dan a las enfermedades. El uso de plantas medicinales, suele tener alguna eficacia verificable desde el punto de vista fitoqumico; pero el criterio tradicional se basa en la calidad de fro, templada o clida; hembra o macho, lugar u hora de recoleccin que se hace de las plantas. La hierba no solamente es un "medicamento, tambin tiene una connotacin sagrada, mgica y vital. En otros casos se indican rituales que buscan restituir las relaciones de equilibrio con la naturaleza o el mundo. Estos rituales suelen tener procedimientos que comprometen a la familia y la forma de vida del paciente. Entre estos rituales tenemos por ejemplo: llamar el alma, pagar la tierra, santiguar, entre otros.
ESQUEMA COMPARATIVO ENTRE SISTEMAS DE SALUD
NIVEL SISTEMA TRADICIONAL ANDINO Equilibrio clido - fro Pensamiento animista o seminal El viento Mgico y/o religioso Interpretacin del "Sentido de la vida" Holstico SISTEMA MEDICO MODERNO La vida y la salud es un proceso biolgico fundamentalmente Las enfermedades se explican por mecanismos: infeccioso, degenerativo, metablico, inmunolgico, gentico Biolgico clnico racional, objetivo y emprico Bsqueda de la etiologa (relacin causa-efecto)

CONCEPCIONES

METODO

CACERES, Efran: Si crees, los apus te curan. Centro de Medicina Andina. Cuzco 1989

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AGENTES DE SALUD CURACION

Eleccin mgico-religiosa Don y servicio Herencia Plantas medicinales Ritos

Formacin acadmica Ejercicio en el mercado e institucionalizado Especializacin Frmacos Ciruga

B. VIGENCIA DE LA MEDICINA TRADICIONAL ANDINA La Medicina Tradicional existe y es una realidad vigente en nuestra regin. Esta conclusin la sustentamos en diversas investigaciones recientes. A continuacin presentamos algunas conclusiones de la investigacin realizada en Arequipa (en los mbitos: rural costeo, rural andino, urbano y urbano-marginal), y que incluyeron a agentes tradicionales de salud (ATS), a personal de salud y a la poblacin:8
a) Existe el espacio surandino, definido histricamente, cuyo componente geogrfico est dado

por la llamada regin gran sur (Arequipa, Puno, Cuzco, Apurmac, Moquegua y Tacna), pero desde el punto de vista social y cultural este mbito se ampliara ms all de las actuales fronteras nacionales. En la poca prehispnica existi una economa y tecnologas (agraria y social) que permiti su integracin, equilibrio y desarrollo. Este espacio se encontrara actualmente afectado por el centralismo y las actividades de un mercado urbano y capitalino que han empobrecido a grandes sectores campesinos y urbano-marginales, constituido este ltimo, principalmente por las migraciones.
b) Culturalmente el espacio surandino tiene particularidades que lo distinguen de otras regiones

del pas; pero mantiene los elementos principales de la cultura andina en general.
c) En el campo de la salud puede identificarse la existencia de un sistema de salud tradicional, el

cual se encuentra vigente, como concepciones y prctica en grandes sectores poblacionales, incluso en las zonas urbanas y rural costeas. Este sistema est integrado y se caracteriza por un aparato conceptual, basado en el equilibrio entre lo clido y lo fro, el llamado pensamiento animista y seminal; posee un complejo especializado de agentes tradicionales de salud, cuya funcin es asumida como un don sagrado y un servicio, adems tiene diversas tecnologas de curacin, donde destaca el naturismo y los rituales de reintegracin social.
d) La poblacin de las zonas rural andinas, presentan una amplia identidad con el sistema de sa-

lud tradicional, usan los servicios de los ATS o tienen experiencia familiar en el uso de recursos tradicionales. Esta situacin aparentemente cambia radicalmente en la zona urbana de Arequipa; pero lo que ocurrira es que esta poblacin reserva ms profundamente sus ideas culturales sobre la salud y enfermedad y tiene una actitud mixta o sincrtica hacia los sistemas de salud.
e) El sistema de salud tradicional, no slo est vigente, sino tambin persistira, pues est asocia-

do a la cultura surandina, la cual se mantiene como un cdigo de gentica cultural, que hace sincretismo en algunos aspectos con la llamada cultura moderna o cientfica; aunque tambin hace resistencia. Estos elementos culturales no necesariamente cambian con la educacin o instruccin, generalmente son reinterpretados en el modelo nativo.
f) El sistema de salud moderno, en general, se ha comportado de manera autosuficiente, etnocn-

trica y ha ilegitimizado las expresiones de la medicina tradicional. Lo anterior ha generado que los ATS, eviten el contacto con los servicios de salud, a pesar de su importancia en la proteccin y atencin de la salud. En muchas zonas donde se ha extendido la medicina moderna, atrae a la poblacin hacia sus servicios, disminuyendo o desanimando la utilizacin de los ATS; pero tambin es cierto que debido a las actuales limitaciones econmicas por las que atraviesa la poblacin, sta recurre a los ATS y a la medicina natural. El acceso de la pobla8

Vela, Alejandro: Situacin Actual de la Medicina Tradicional Andina en Arequipa 1999. Tesis de licenciado en Antropologa. UNSA 2000.

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cin a la medicina moderna no implica que haya renunciado a sus criterios culturales tradicionales.
g) El personal de salud, en general, reconoce la presencia de la medicina tradicional entre la po-

blacin e incluso ha sido utilizada por profesionales, tanto en la terapia con plantas como en los rituales. La informacin que tienen sobre medicina tradicional y antropologa mdica es escasa. Por razones administrativas del sector, no han tenido muchas oportunidades de relacionarse y trabajar con ATS; pero en general manifiestan autntico inters en hacerlo y estudiar temas asociados.
h) En los distritos y pueblos de los mbitos estudiados se encontraron ATS que ejercen diversas

funciones tradicionales, generalmente mixtas. Los casos que atienden generalmente no son los propiamente mdicos; sus intervenciones se dirigen a algunos males relacionados a la cultura tradicional o a casos que aparentemente la medicina cientfica no resuelve, aunque tambin, algunos casos que no puede resolver el ATS son derivados a los servicios de salud formales.
i) Los ATS de las zonas rural andinas han tenido mayor capacitacin, la que es menor en las zo-

nas urbanas de Arequipa e Islay. Estos ATS manifiestan en general su deseo de continuar ejerciendo esta funcin pues la poblacin se los demanda; pero adems tienen el deseo de recibir informacin del personal profesional para mejorar sus criterios y trabajo. En la prctica de la medicina en nuestro medio, debemos reconocer que existe una racionalidad moderna, mezclada en diferentes grados, con la cultura surandina, especialmente expresada por los emigrantes o sus descendientes. Algunos hechos relacionados son:9 Ciertos pacientes han acudido antes, despus o simultneamente con la consulta mdica, a otros agentes de salud (sorteadores, curanderos, brujos, parteras, etc.), expresando su confianza en ellos y a veces distinguiendo la pertinencia y utilidad de cada sistema de salud. Las acciones educativas para la salud, suelen tener resultados frustrantes a pesar de las explicaciones sencillas, amplias y didcticas de los educadores. Los pacientes no asumen las indicaciones, quedando la sospecha de que son incapaces de comprender las razones de la ciencia, que les gusta vivir con sus problemas o que nos mienten cuando dicen entender nuestras explicaciones. Todas las personas portan un fondo cultural sobre su salud y enfermedad. Cuando las personas se acercan a los servicios de salud, contrastan sus explicaciones con las del profesional y las tamizan en sus valores culturales; si no coinciden, probablemente, la intervencin profesional ser obviada o reinterpretada para utilizarla. Muchas respuestas negativas frente a los anticonceptivos, a seguir ciertos tratamientos, controles y hbitos sanitarios; se explicaran porque no son compatibles con el ncleo cultural de estas personas, ante cuyas expresiones suele responderse con hostilidad o indiferencia, provocando que estas personas se resistan a acudir a los servicios de salud u oculten sus ms profundas convicciones. La cultura tradicional, incluso es portada por muchos profesionales de salud, quienes, a pesar de su formacin acadmica y cientfica, no han modificado su base cultural y han separado sus convicciones culturales, de su prctica profesional.

Para ejemplificar con evidencias locales, las relaciones entre los sistemas de salud moderno y tradicional, ofrecemos las siguientes conclusiones de otra investigacin: a) En el acto de atencin mdica se confrontan dos sistemas culturales sobre la salud y enfermedad. Los componentes de este proceso son: el origen o etiologa de la enfermedad, el concepto sobre la evolucin de la enfermedad, la concepcin sobre qu es salud, las concepciones sobre el tratamiento mdico que recibe y el acto de atencin mdica en general. b) Los elementos culturales que entran en conflicto se refieren a la etiologa de la enfermedad, la evolucin que tendr la enfermedad, los riesgos reales de complicacin, la frecuencia del tratamien9

Vela, A.: Estabilidad, modificacin y conflicto de procesos culturales en la atencin mdica en la poblacin del P. J. Miguel Grau, Arequipa, 2008.

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to con medicamentos, la finalidad de la medicacin que no necesariamente se dirigen a tratar los sntomas por los que consulta el paciente. Existe una barrera en el lenguaje tcnico que suelen usar los mdicos. Estas concepciones culturales propias de inmigrantes o descendientes de inmigrantes surandinos, se mezclan con ideas populares y empricas. c) Los elementos culturales que se modifican ms fcilmente en la atencin mdica se refieren a la necesidad de tener algunos hbitos de higiene, de hacer nuevos controles o de seguimiento a la enfermedad y a los signos de alarma cuando la enfermedad se agrava. Lo anterior se asocia a que en muchos casos, la explicacin que hace el mdico no necesariamente es de racionalidad cientfica, sino de tipo moral y afectiva, que coincide con la base cultural del paciente. Tambin podra ser un efecto de la masiva e intensa campaa educativa que realiza el sector salud entre la poblacin sobre las enfermedades prevalentes. d) Los aspectos culturales que se mantienen estables durante el acto de atencin mdica, en las condiciones en que se plante la investigacin fueron: el reconocimiento social y confianza hacia el mdico, el temor a que las enfermedades se pueden agravar, la necesidad de cumplir con el tratamiento farmacolgico indicado. Esto se asocia al definido sentido mgico y sagrado que tiene el acto mdico, el cual trata con la vida y la muerte. No se encontraron expresiones religiosas asociadas al origen o evolucin de las enfermedades. C. RELACIONES ENTRE EL SISTEMA DE SALUD MODERNO Y EL TRADICIONAL ANDINO A partir del reconocimiento de la existencia de los sistemas de salud, hemos propuesto algunos ejes de la realidad para esta discusin y que componen una especie de conclusiones fcticas; estos ejes son: Los sistemas de salud existen: Como pensamiento y prctica social, la tendencia es a persistir en el tiempo, su existencia es sistmica. Expresan sociedades humanas: Se asocian a determinados y especficos grupos sociales o pueblos, algunos muy antiguos en la historia humana. Su origen es social e histrico: Su contenido y forma, as como su proceso se ha constituido a travs del tiempo y est determinado por la dinmica social. Son expresin de la cultura: Dan identidad y sentido teleolgico a los grupos sociales, estn profundamente inscritos en la conciencia colectiva. Son funcionales y legtimos a sus sociedades: Su presencia y desarrollo actual se debe a que responde a necesidades simblicas, materiales, sociales, etc. de los grupos sociales. Tienen diferentes concepciones, mtodos, agentes y tcnicas: Existe heterogeneidad y diferencias entre diferentes culturas que comparten un mismo pas. Nuestro pas es multitnico: El Per actual tiene ms de sesenta grupos tnicos con particularidades culturales. Nuestro pas y sus componentes han optado por integrarse y compartir su futuro. El sistema de salud moderno margina al tradicional andino: Por diversas razones, los portadores de la sociedad y el sistema de salud modernos tienen expresiones de marginacin hacia las formas tradicionales andinas de salud. Las naciones y pases progresivamente consolidan su opcin por la democracia y la paz: Las dictaduras y la violencia como forma justificable de consolidar un proyecto nacional, son rechazadas.

Adems, es necesario plantear que entre ambos sistemas de salud existen tres procesos culturales que los relacionan y ofrecen las condiciones basales: - Sincretismo cultural - Ocultamiento y exclusin - Resistencia y dominacin Las condiciones planteadas otorgan derechos a los actores sociales. Los derechos son el conjunto de reglas sociales obligatorias que rigen la vida de un grupo humano y delimitan la esfera de accin dentro de la cual cada individuo puede ejercer sus facultades sin ser obstaculizado por los dems. Los

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derechos establecen una coordinacin objetiva entres los actos de varios sujetos, atribuyendo a cada uno de ellos una pretensin, que los otros estn obligados a satisfacer, denominados como deberes. Los derechos generales que se pueden reconocer en los sistemas de salud son aquellos que le otorgan dignidad a las personas, a los grupos sociales o a sus expresiones; entendiendo que la dignidad est constituida por las condiciones que le dan identidad y estatus a los sujetos como tales. El reconocimiento de estos derechos conlleva a la identificacin de deberes entre los sujetos que se relacionan; pero en las condiciones de organizacin social actual, los deberes tambin se plantean hacia el Estado, quien ejerce el deber de garantizar los derechos. Estos derechos se pueden estructurar secuencialmente en: Derecho a la existencia, derecho a la identidad, derecho al desarrollo y derecho al cambio Los sistemas de salud son planteados como expresiones de una dimensin social tnica colectiva; luego, la unidad del sujeto son los grupos sociales que portan determinada cultura sanitaria, lo cual tambin se expresara como actitudes individuales coherentes. En estos sistemas podemos identificar tres niveles de existencia, que nos guiarn para la propuesta tica y deontolgica: Del sistema en si, de la funcin social y de la teleologa social Adems, para esta discusin se requiere un posicionamiento del autor, reconociendo la imposibilidad de una neutralidad social, axiolgica y gnoseolgica. Nosotros nos posesionamos como pertenecientes intelectual y racionalmente al sistema mdico moderno y como mayor valor asumimos el del bienestar social que se asocia a la solidaridad. Tambin nos identificamos como pertenecientes histricamente a la cultura surandina, que se expresara en actitudes bsicas del sentir. El esquema que seguimos es soportar las propuestas ticas en las evidencias fcticas y en los razonamientos y opciones planteadas anteriormente. Sobre esta base hacemos el anlisis de las deducciones ticas que permiten la existencia, identidad, desarrollo y relaciones de los sistemas de salud. Las propuestas deontolgicas se derivan de los derechos contenidos en las propuestas ticas. Estas propuestas estn dirigidas a los siguientes niveles de responsabilidad, definidos por el acceso cultural a ellos: - Profesionales de Salud: por ser los portadores, recreadores y difusores principales de las concepciones modernas sobre salud, as como por tener el contacto ms importante con los portadores del sistema tradicional andino de salud. Adems, nosotros nos hemos posesionado en este actor y asumimos prioritariamente las responsabilidades que se derivan de estas propuestas. - Autoridades de Salud: por ser quienes determinan las polticas de salud generando las posiciones de poder y recursos entre ambos sistemas de salud. - Agentes tradicionales de salud: nuestras propuestas ticas tienen la pretensin de ser categricas o con tendencia a la universalidad y por ello proponemos que pueden ser asumidas por el sector ms activo y que porta de manera sistmica las concepciones tradicionales de salud. - Comunidad en general: aqu nos dirigimos a quienes usan los servicios de salud y tambin a todos los grupos sociales y culturales, pues en ellos se producen el complejo de expresiones culturales y no slo las sanitarias.
ESQUEMA RESUMEN DE LA PROPUESTA ETICO POLTICA Y DEONTOLGICA NIVEL 1. EXISTENCIA de los Sistemas de Salud 2. RELACIONES de los Sistemas de Salud ETICA Y POLTICA Reconocimiento del otro Tolerancia al diferente Respeto al otro DEONTOLOGIA Deber de permitir sus expresiones Deber de conocer su cosmovisin Deber de proteger su existencia Deber de buscar y desarrollar espacios de comunicacin intercultural Deber de reconocer los lmites de la propia cultura Deber de aceptar la libertad de otras culturas

Encuentro cultural Libertad social y cultural

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3. CONTEXTO poltico del los Sistemas de Salud 4. TELEOLOGA de los Sistemas de Salud

Inclusin social Justicia social Democracia dialogante

Bienestar social Bsqueda de felicidad

Deber de eliminar las expresiones de exclusin social Deber de hacer justicia con los excluidos Deber de construir actores sociales populares Deber de construir la democracia cotidiana Deber del Estado de garantizar la vida y la salud Debe de defender la felicidad como ideal

E. DEFINICIONES OPERACIONALES Las siguientes son definiciones que proponemos para identificar y distinguir hechos o prcticas diferentes en salud, que suelen confundirse en la literatura. Para hacer estas definiciones en primer lugar partimos del criterio de referencia que permite dar sentido diferente a dichas prcticas para luego distinguirlas. Hemos usado el modelo sistmico para caracterizar las diferentes prcticas como conformantes o no de un sistema de salud. Se puede observar que una misma forma de la medicina puede tener diferentes denominaciones, dependiendo del criterio con el que se analice: 1. CRITERIO CULTURAL a) Medicina Tradicional: Son las medicinas asociadas a la culturas autctonas antiguas de las sociedades prehispnicas en Amrica o de cualquier otra sociedad mundial. En Amrica Latina se conoce tambin con los trminos de Medicina folklrica, indgena, y tnico-andina. Constituye un sistema de salud. Ej. La Medicina Tradicional Andina Peruana, el Ayurdeya y la Medicina Prnica en la India, la Medicina Tradicional China. b) Medicina Moderna: Es la asociada a la cultura occidental o moderna, aquella que se inicia en Grecia con el paradigma de la racionalidad objetiva y emprica; la cual tiene actualmente una forma altamente desarrollada de nfasis biologista. Tambin se la denomina Medicina cientfica u occidental. Constituye un sistema de salud. Ej. La Medicina Moderna Clsica Norteamericana. 2. CRITERIO DE USO Y DIFUSIN a) Medicina Popular: Consiste en prcticas de salud muy difundidas y usadas entre la poblacin y significa una simplificacin o reconversin de conceptos cientficos y de experiencias de salud populares, eficaces o no, que pueden incluir rasgos tradicionales. No se ha identificado que tengan forma sistmica. Ej. Cubrir con pasta dental las quemaduras, algodn quemado en las heridas pequeas y aceite en las quemaduras. b) Medicina Acadmica: Asociada a la cultura moderna y a la ciencia, es la que se ensea formalizadamente en las universidades occidentales y su ejercicio est reservado a quienes adquieren un ttulo acadmico y a mbitos hospitalarios principalmente. Ej. La Medicina que se ensea en las Facultades de Medicina del Per. 3. CRITERIO DE LA FORMALIZACION
a)

Medicina Oficial o Formal: Es la Medicina que ha adquirido status de legalidad social (con la cultura hegemnica o dominante) ya sea por su carcter acadmico como por cumplir las formas legales vigentes. Ej. La Medicina moderna, occidental o cientfica que ejercen los mdicos en el Per, amparados en el Colegio Mdico y las leyes peruanas. ros, hueseros, adivinos, sorteadores, chamanes, seudomdicos y otros no mdicos, cuya prctica es abiertamente ilegal o semilegal (amparados en el derecho al trabajo). Incluye desde los curanderos tradicionales autnticos hasta los falsificadores y estafadores que se publicitan como curadores de todo y explotan las creencias populares o su desinformacin. Ej. Los vendedores de hierbas en los mercados, los consultorios de los seudo chamanes.

b) Medicina Informal: Se la define con relacin a la ilegalidad de su prctica, es la ejercida por parte-

c)

Medicina Alternativa: Se refiere a lo alternativo a la medicina oficial, acadmica y cientfica clsica. Son especialmente tcnicas derivadas de medicinas orientales u otras, cuya eficacia es reconocida objetivamente y por lo tanto hay demanda y oferta de ella (incluso por mdicos cientficos y

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poblacin con cultura no tradicional). Recientemente se ha preferido llamarla Complementaria de la Medicina cientfica. Ej. la acupuntura, la iridoterapia, la aromaterapia, entre muchas otras. 4. CRITERIO COSMOLOGICO
a)

Medicina Aloptica: Sistema mdico cuyos tratamientos producen en el estado sano, fenmenos distintos de los que caracterizan la enfermedad que combaten. Da nfasis al enfoque biomdico, a la farmacologa y ciruga, los cuales curan eliminando o extirpando los agentes etiolgicos de las enfermedades. Se la identifica con la medicina cientfica o moderna clsica. utiliza para su prctica la ley de la semejanza, el medicamento dinamizado y nico, la ley de la curacin y la experimentacin en el hombre sano. Se basa en el principio de que la enfermedad se puede curar mediante frmacos, elementos naturales o biolgicos que producen en una persona sana, los mismos efectos patolgicos que son sintomticos de la enfermedad. 5. CRITERIO CIENTIFICO Medicina Emprica: Son prcticas o tcnicas de salud creadas y usadas por la poblacin, con algunos rasgos de eficacia simblica o real, pueden recoger elementos de la medicina tradicional o cientfica, sin fundamento racional y terico. No constituye un sistema de salud. formal e incluso acadmica. Excluye las prcticas empiristas y mgicas de la medicina.

b) Medicina Homeoptica: Sistema mdico basado en la relacin entre totalidad e individualidad,

a)

b) Medicina Cientfica: Es la asociada a la ciencia vigente actual, de carcter objetiva, positivista, c)

Medicina Natural: Suele recoger las tradiciones de curacin antigua, tiene como fundamento la recuperacin del valor y armona con la naturaleza; cuestiona la tecnificacin y mercantilizacin actuales de la medicina. Tiene una versin moderna (que implica la comprobacin experimental de los principios activos, la definicin de la dosis media, dosis letal, toxicidad, ensayos clnicos, etc.), que terminan en la produccin de medicamentos comerciales en base a plantas o minerales de laboratorios y una versin tradicional en los hierberos, tradicionales o no. Ej. El uso del llantn, de la maca y los productos comercializados en las farmacias naturistas.

LA CIENCIA EN EL PER*
Marcos Cueto 1. La Ciencia en el Per antes de 1890 La ciencia y la tecnologa fueron practicadas en el Per mucho antes de 1890. Las antiguas culturas peruanas atribuyeron un significado a los hechos ms saltantes y cotidianos de la naturaleza que los rodeaba. Aun que estos significados nunca se independizaron de la religin, la magia y el empirismo, este saber les permiti descubrir y aplicar tecnologas extraordinarias como los quipus, la trepanacin de crneos y las aleaciones de cobre. El proceso inventivo indgena fue gravemente afectado en el siglo XVI, cuando los espaoles conquistaron el territorio que hoy en da se le llama Per. A partir de entonces, la tecnologa andina empez a ser juzgada, y generalmente descartada, segn los stndares de la ciencia occidental. Desde la conquista espaola hasta comienzos del siglo XIX, la naturaleza americana fue un extraordinario reservorio para nuevas interpretaciones por parte de los cientficos europeos. Sin embargo, el Per no fue tan slo un objeto de estudio. Desde los primeros das de la colonizacin, los intelectuales peruanos participaron activamente en la reflexin sobre el mundo natural y nunca estuvieron completamente aislados de los movimientos cientficos europeos. Aunque son pocos los nombres de los investigadores peruanos que aparecen en las ms conocidas historias de la ciencia occidental, su esTexto tomado de Excelencia Cientfica en la Periferia. Actividades Cientficas e Investigacin Biomdica en el Per 1890 1950; CUETO, Marcos, GRADE CONCYTEC.1ra. Edicin. Lima 1989.
*

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fuerzo no fue menos persistente y sus historias son sumamente interesantes, debido en parte a las dificultades en que tuvieron que trabajar. An durante los aos de dominacin colonial, existi cierto desarrollo autnomo en la vida cientfica y cultural del Virreinato Peruano. El establecimiento de bien surtidas bibliotecas, la existencia de investigadores del mundo natural, y la creacin en 1551, de una de las antiguas universidades del Nuevo Mundo: la Universidad de San Marcos de Lima, son algunos de los indicadores ms importante de este desarrollo10. En este primer captulo, revisaremos las principales actividades cientficas que ocurrieron en el Per antes de 1890, enfatizando las relaciones que mantuvieron los investigadores peruanos con la ciencia europea, el desarrollo de las instituciones ms notables asociadas con la investigacin del mundo natural y la tenacidad de un grupo de cientficos locales por hacer ciencia en un pas colonial y ms tarde, en una joven repblica. La Ciencia en el Per Colonial El Per fue parte vital de una de las organizaciones polticas ms grandes de la historia universal: el Imperio Espaol. La importancia que tuvo el Virreinato del Per para la corona espaola fue durante mucho tiempo indiscutible. En el Alto Per, hoy da Bolivia, se encontraban las minas de Potos, la zona de produccin de plata ms importante de toda la Edad Moderna. La exportacin de mercancas de gran valor y reducido volumen, como el oro y la plata, justific largamente los altos costos del transporte trasatlntico y permiti el establecimiento de una compleja administracin colonial. Durante los siglos XVI y XVII, el virreinato ms valioso para el Imperio Espaol fue el peruano, y su capital, Lima, fue la ciudad hispana ms importante fuera de la pennsula ibrica. Slo en el siglo XVIII, Mxico adquiri la posicin que tuvo el Per en el Imperio Espaol. Durante el primer siglo de dominacin colonial, soldados y funcionarios coloniales no fueron los nicos europeos que arribaron a las costas del Per. Tambin llegaron sacerdotes, mdicos y naturistas. El mundo americano despert su curiosidad cientfica y comenzaron a estudiar la organizacin de la civilizacin incaica, las funciones curativas de las hierbas naturales y el clima local. Casi todos los cronistas incluyeron en sus relatos valiosas informaciones geogrficas y botnicas. Sin embargo, dos sacerdotes jesuitas asumieron como el objeto principal de sus obras la historia natural del pas. Estos fueron: Jos de Acosta, autor de la Historia Natural y Moral de las Indias, y Bernab Cobo, autor de la Historia del Nuevo Mundo. La obra de Acosta logr tener un gran impacto en Europa debido a que fue traducida, poco despus de su publicacin en Sevilla en 1590, al italiano, francs, alemn, ingls, holands y latn. Durante los primeros das de la colonizacin, el objetivo de la corona fue el de producir en las colonias en pequea escala las instituciones hispnicas ms importantes. Por esta razn se crearon en el siglo XVI, la Universidad de San Marcos, que form a los telogos, catequizadores y juristas; el Tribunal de Protomedicato, que regul la profesin mdica; y la oficina del Cosmgrafo, que se ocup de las observaciones meteorolgicas11. La oficina del cosmgrafo, la ctedra de matemticas en san Marcos y el puesto de Director de El Conocimiento de los Tiempos, una publicacin anual fundada en 1680, los asumi la misma persona. Como indica el grfico I-1, desde el periodo colonial tardo hasta finales del siglo XIX existi un inters en las matemticas que se evidencia en el nmero de publicaciones sobre el tema hechas en el Per. La reproduccin de instituciones culturales en las colonias tuvo objetivos polticos. Los estudios oficiales realizados estuvieron destinados a consolidar el control de la monarqua absolutista sobre los nuevos territorios conquistados. Por ejemplo, los estudios lingsticos sobre el quechua, sobresalieron durante los primeros aos de la Universidad de san Marcos porque formaron parte del esfuerzo por catequizar y subyugar a la poblacin indgena.

10

Tres universidades Latinoamericanas se disputan la prioridad de haber sido las primeras en existencia en el continente. Estas son aparte de San Marcos, la Universidad de Mxico y la de Santo Domingo. Segn todos los historiadores peruanos, San Marcos es la que tiene la fecha de fundacin ms antigua. Al respecto, vase Luis Antonio Eguiguren, La Universidad de San Marcos en el Siglo XVI vol, 1 (Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1951); y Carlos Daniel Valcrcel, Historia de la Universidad de San Marcos (Caracas: Italgrfica, 1981). 11 Con respecto al Protomedicato en Amrica Hispana y con especiales referencias al Per, vase John Tate Lanning, The Royal Protomedicato, The Regulation of the Medical Profesin in the Spanish Empire (Durham: Duke University Press, 1985).

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El contacto cultural entre Espaa y el Per fue especial debido a dos razones. En primer lugar estuvo el hecho poltico que el Per fue una colonia. Debido a ello, muchas de las ideas cientficas llegaron al pas cuando en Europa haban pasado de moda o fueron filtradas por las autoridades coloniales. En segundo lugar, el Per al igual que Espaa, tuvo durante la mayor parte del perodo colonial, una fuerte tradicin cultural escoltica que enfatiz la importancia de la Iglesia Catlica como la suprema autoridad en los asuntos intelectuales. Una caracterstica de la vida intelectual del Per colonial fue la posicin perifrica que ocup la ciencia natural en relacin a otras disciplinas.
GRFICO I-1
Nmero de Publicaciones en Matemticas por Dcadas 1770-1899
30 20 10 0

Fuente: Margarita Kakimoto, Bibliografa de Matemticas en el Per, Boletn Biblioteca Nacional 26 (1972): 5-46

A comienzos del siglo XVI Espaa pareci evolucionar en otro sentido. Entonces, al igual que las otras naciones europeas, Espaa vivi intensamente el Renacimiento que impuls la difusin de los autores clsicos de la cultura greco-latina. Este ambiente permiti, por ejemplo que los mdicos empezaran a enfatizar las observaciones clnicas y las disecciones anatmicas12. Este proceso se interrumpi a partir de la segunda mitad del siglo XVI cuando Espaa se convirti en la nacin lder de la Contrarreforma. Luego del proceso a Galileo en 1633, la Iglesia Catlica y la corona espaola se opusieron a la libre interpretacin de los textos sagrados, y reforzaron la autoridad de la teologa en los asuntos intelectuales. A pesar del medio cultural creado por la Contrarreforma, la filosofa natural no desapareci por completo, Juan Vsquez de Acua, corregidor de Potos y Chuquisaca, public en 1650, 27 aos despus del juicio a Galileo, su Galileo Galilei, Filsofo y Matemtico el ms Clebre. Asimismo, Francisco Ruiz Lozano, un profesor de matemticas, public su Tratado de los Cometas en 165513. Aos ms tarde, a comienzos del siglo XVIII, Jos Eusebio Llamo de Zapata fue clebre por su propaganda a favor de la ciencia natural. Este peruano vivi sus ltimos aos en Cdiz, en donde escribi sus Memorias Histrico Fsico Apologticas de la Amrica Meridional14. Las actividades mineras motivaron estudios de primera clase. Uno de los ms sobresalientes lo realiz, Alvaro Alonso Barba, un espaol que vivi en los distritos mineros del Alto Per desde 1590. Su trabajo principal fue El Arte de los Metales, publicado originalmente en Potos en 1637. Este libro resume las tcnicas locales que se crearon y usaron para la minera de la plata durante el virreinato. El Arte de los Metales logr tener un gran impacto, durante los siglos XVII y XVIII se hicieron seis ediciones en espaol y 17 traducciones en diferente lenguas europeas15. Los estudios recientes del pasado cultural del virreinato peruano ponen en tela de juicio la leyenda negra, que atribua a Espaa una influencia intelectual conservadora y retrgrada sobre sus colonias americanas. La prueba ms evidente, mencionada por estos estudios, es la abundante circulacin de toda clase de libros durante el periodo colonial, incluyendo algunos textos prohibidos por el
Al respecto vase la seccin dedicada a la medicina en la Espaa del siglo XVI en el trabajo de Guenter B. Risse, medicine in New Spain, Medicine in the New World ed. Ronald L. Numbers (Knoxville: The University of Tenessee Press, 1987), pp. 12-63 13 Referencias a estos trabajos aparecen en Manuel Meja Valera, Fuentes para la Historia de la Filosofa en el Per (Lima: Universidad Nacional Mayor de san Marcos, 1963), pp. 46-62. 14 El especialista en Llano de Zapata es Flix lvarez Brum, uno de sus trabajos ms importantes es, Jos Eusebio Llano de Zapata, Nueva Crnica 1 (1963): 33-103. 15 Joseph M. Barnadas, Alvaro Alonso Barba (1569-1662) Investigaciones sobre su Vida y Obra (La Paz: Biblioteca Minera Boliviana, 1986), p. 74.
12

17 70 17 80 17 90 18 00 18 10 18 20 18 30 18 40 18 50 18 60 18 70 18 80 18 90
Libros y Folletos Artculos

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Index de la Inquisicin. Dichas investigaciones subrayan las frecuentes ventas de libros y la existencia de un conjunto de bien surtidas bibliotecas en el Per Colonial16. De todas las bibliotecas estudiadas, la ms notable fue la del Colegio Jesuita de San Pablo, que funcion en la Lima de la segunda mitad del siglo XVIII y que conserv cerca de 40 000 volmenes. A modo de comparacin es interesante mencionar que durante el mismo periodo, la Biblioteca de la Universidad de Harvard tuvo apenas poco ms de 4 000 volmenes17. La Biblioteca Nacional de Per contiene un inventario del ao de 1767 de la Biblioteca de San Pablo. Entre la lista de trabajos cientficos se encuentran por ejemplo: doce volmenes de las memorias cientficas de la Academia de Ciencias de Francia y trabajos de Francis bacn, Galileo, Newton y Descartes, entre otros18. Otras bibliotecas cientficas y mdicas del periodo colonial confirman que Lima tuvo acceso a trabajos cientficos europeos19. Una de ms notables bibliotecas privadas perteneci al mdico y profesor de matemticas de san Marcos, Cosme Bueno. Cuando Bueno muri en 1798, Hiplito Unanue realiz un cuidadoso inventario de su biblioteca que arroj un total de 2 000 libros, de los cuales la mayora eran cientficos y mdicos20. La existencia de trabajos cientficos en estas bibliotecas indican que la censura, al menos durante el periodo colonial tardo, no fue realmente efectiva. El Siglo XVIII signific un cambio en las actividades cientficas coloniales. Este se debi en parte a que los naturalistas europeos incrementaron su inters por el estudio de la flora, fauna y minerales americanos. Durante ese siglo, los gobiernos europeos conciliaron los intereses de los naturistas con consideraciones polticas y militares, a travs de la organizacin de una serie de expediciones cientficas. Doce de dichas expediciones cientfico- polticas llegaron al Per a partir de los inicios del siglo XVIII, hasta comienzos del XIX. La primera lo hizo en 1709 y fue dirigida por el Padre Feuille. La ltima fue dirigida en 1823 por Duperrey21, La mayora de dichas expediciones se realizaron durante el reinado de Carlos III,, el monarca espaol ms identificado con el despotismo ilustrado del siglo XVIII. Segn Isabel de la Pea, seis de estas expediciones fueron organizadas por la monarqua o ciudadanos franceses, una fue producto del esfuerzo conjunto entre las coronas de Espaa y Francia, tres fueron espaolas, otra fue britnica, y la ltima, organizada por el ciudadano alemn22. Todas tuvieron objetivos mixtos puesto que combinaron el estudio de la flora y a la fauna con medidas geogrficas y observaciones sociales, militares y polticas. Una de las ms importantes expediciones fue la Misin Geodsica Franco - Espaola que tuvo lugar a mediados del siglo XVIII. Participaron en ella, Charles La Condamine, Luis Godin, Jorge Juan y Antonio Ulloa con el objetivo de medir el meridiano d la tierra desde el ecuador. Uno de sus intereses fue resolver la polmica entre la Royal Society de Inglaterra y la Academia Francesa de la Ciencia. Siguiendo a Newton, los cientficos britnicos crean que la tierra era achatada en los polos, mientras tanto, los franceses sostenan que el ecuador era el achatado23. Como es particularmente evidente en la misin geodsica, la preocupacin de los europeos en la historia natural americana fue una extensin de la empresa cientfica europea.
16

Algunos de los estudios sobre bibliotecas, libreros y libros en el Per colonial son: Irving A. Leonard, Los Libros del Conquistador (Mxico: Fondo de la Cultura Econmica, 1959); Idein. Best Sellers of the Lima Book Trade, 1583, Hispanic American Historial Review 22 (1942): 5-33; Guillermo Lohman Villena, Libros, Libreros y Bibliotecas de la poca Vireinal, La Biblioteca Nacional del Per: Apuntes para la Historia, Separaat de Fnix 21 (1871): 17-24: Teodor Hampe, Los Primeros Libros en el Per Colonial, Fnix 28-29 (1983): 7190; Pedro Guibovich, Unanue y la Inquisicin de Lima, Histrica 12:1 (1988): 49-59. 17 Luis Martn, La Biblioteca del Colegio de San Pablo (1568-1767). Antecedente de la Biblioteca Nacional, La Biblioteca Nacional: Apuntes para su Historia, separata de Fnix 21 (1971): 25-37. Segn Martn esta biblioteca era la mejor que existi en el Virreinato Peruano. Una resea histrica del Colegio aparece en: Iem. The intellectual Conquest of Per, The Jesuit College of san Pablo, 1568-1767 (New York: Fordham University Press, 1968) 18 Inventario de la Biblioteca del Colegio de San Pablo, 1767, Cdigo B1943, BN. 19 Vase especialmente Pablo Macera, Bibliotecas Peruanas del Siglo XVIII, en trabajos de Historia vol. 1 (Lima: Instituto Nacional de Cultura,, 1977), pp. 283-312; Rubn Vargas Ugarte, La Biblioteca Mdica de D. Jos Manuel Dvalos, Cuadernos del Instituto de Investigaciones Histricas de la Universidad Catlica 5 (1943): 325-342. 20 inventario y tasacin de Bienes de Cosme Bueno, Notario: Mariano Calero 1795-1805, fol 420-474, PN-168, ANP. Una resea bibliogrfica de Cosme Bueno aparece en, D.W. PcPheters, The Distinguished Peruvian Scholar Cosme Bueno 1711-1798, Hispanic American Historical Rreview35(1955):484-491. 21 El mejor estudio global de las expediciones es de Isabel de la Pea Alarco, Las Expediciones Cientficas que vinieron al Virreinato Peruano, (Tesis de Doctorado, Pontificia Universidad Catlica del Per, 1939). 22 Ibid. 23 Con respecto a esta expedicin el excelente estudio de Antonio Lafuente y Antonio Delgado. La Geometrizacin de la Tierra: Observaciones y Resultados de la Expedicin Geodsica Hispano Francesa al Virreinato del Per (1735-1744) (Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Cientficas, 1984).

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Estas expediciones no se limitaron a estudiar el mundo natural sudamericano y a publicar sus conclusiones en el exterior. Tambin tuvieron impacto sobre las instituciones y los intelectuales locales. Algunos de los cientficos espaoles que llegaron al Per con las expediciones permanecieron durante extensos periodos de tiempo en Amrica Latina. Este fue el caso de Juan Tafalla, un botnico espaol que vino al Per en 1785 con la expedicin cientfica que dirigi Hiplito Ruiz y Jos Pavn24. Cuando estos ltimos regresaron a Espaa, Tafalla se qued en la Audiencia de Quito continuando los estudios de la expedicin. En 1769, se ofreci el primer curso de Botnica en San Marcos y Tafalla fue el profesor. Por la misma poca, el botnico espaol promocion la creacin del primer Jardn Botnico de la ciudad de Lima25. La recepcin favorable a las expediciones cientficas en las colonias americanas fue motivada por el acercamiento de las coronas francesas y espaola. La influencia francesa en la cultura hispana en general, y en la peruana en particular, puede observarse desde comienzos del siglo XVIII. Entonces, las coronas de ambas naciones europeas pertenecieron a una misma dinasta: los Borbones, quienes se caracterizaron por su promocin a la Ilustracin en Europa. Esto favoreci la circulacin de Libros prohibidos y el arribo de novedades cientficas a la Amrica Espaola. En 1790, los intelectuales peruanos organizaron la primera sociedad cientfica local de renombre internacional, la Sociedad de Amantes del Pas. Entre 1791 y 1794 esta sociedad public el Mercurio Peruano que tuvo como uno de sus principales objetivos el de estudiar la naturaleza peruana desde un punto de vista nacionalista26. Los autores de la publicacin respondieron as a algunos autores europeos como Buffon que atribuan a la naturaleza americana una inferioridad en relacin a la europea27 . En un estudio sobre el Mercurio donde se considera como los trabajos cientficos a los relacionados con la qumica, fsica, historia natural y medicina, se concluye que los artculos cientficos comprendieron un 25 por ciento del nmero total de artculos de la revista (vase Grfico I-2). Uno de los desarrollos ms notables de la Sociedad de amantes del Pas fue la gran cantidad de suscripciones que logr tener el Mercurio en un corto periodo de tiempo. En Enero de 1791, con la aparicin del primer nmero, la revista cont con 220 suscritos. Cuatro meses ms tarde, el nmero se elev a 39828. Aunque esta figura declin para los siguientes aos (en el ltimo se lleg a tan slo 257 suscriptores), estas cifras indican el gran inters que hubo en las actividades de la Sociedad. Un 75% de los suscritos pertenecieron al virreinato peruano y muchos de ellos provinieron de los niveles medios y bajos de la administracin colonial (vase Cuadro I-1). El cientfico ms importante de la segunda mitad del siglo XVIII fue el mdico arequipeo Hiplito Unanue, uno de los lderes de la Sociedad de Amantes del Pas y tambin secretario del Mercurio Peruano29. Su obra mdica ms importante, Observaciones sobre el Clima de Lima, apareci por primera vez en Lima en 1806. su principal objetivo fue el de resucitar la vieja concepcin hipocrtica segn la cual la naturaleza influa en el origen y el mantenimiento de las enfermedades 30. Su trabajo como organizador del primer Colegio Mdico y el primer Anfiteatro Anatmico fue notable. Unanue convenci al virrey Abascal a apoyar los proyectos de reformas de la educacin mdica. Siguiendo el consejo de Unanue, Abascal cre en 1792 el Anfiteatro Anatmico en el Hospital Real de san Andrs. Con ocasin de la inauguracin de este establecimiento Unanue pronunci su clebre discurso titulado Decadencia y Restauracin del Per, donde resaltaba las ventajas que tendra la enseanza de la ana-

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Arthur R Steele, Flowers for the King: The Expedition of Ruiz y Pavn and the Flora of Per (Durham: Duke University Press. 1964) Los mejores estudios sobre Tafalla estn siendo realizados por el historiador ecuatoriano Eduardo Estrella. Al respecto, vase Eduardo Estrella, Contribucin al Estudio de la Obra Quinolgica de Jos Pavn, Asclepio 39 (1987): 27-52. 26 Un ejemplo de esta orientacin es el artculo Idea General del Per, Mercurio Peruano 1 (1791): 1-7. 27 Con respecto a este tema vase el clsico estudio de Antonello Geri, La Disputa del Nuevo Mundo, Historia de una Polmica 1750-1900 (Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1955) 28 Jean Pierre Clement, Indices del Mercurio Peruano 1790-1795, Fnix 26-27 (1979): 5-234. 29 Hiplito Unanue se ha convertido en uno de los pilares de la tradicin mdica oficial, por ello existen numerosos trabajos sobre la vida y obra. Los dos ms importantes son Carlos Enrique Paz Soldn, Himnos a Hiplito Unanue (Lima: Editorial San Marcos, 1955); Jorge Arias Schereiber Peste, Coleccin Documental de la Independencia del Per Vol. 7, (Lima: Comisin Nacional del sesquicentenario de la Independencia del Per, 1974), pp. XI-XXVII. El volumen 8 de la misma coleccin contiene algunos de los trabajos mdicos y cientficos ms importantes de Unanue. 30 Una visin ertica de Unanue y en especial de esta obra aparece en John E. Woodham, he influence of Hiplito Unanue on Peruvian Medical Science 1789-1820: A Reappraisal, Hispanic American Historical Review 50 (1970): 693-714.

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toma para la sanidad y el progreso del pas. Algunos aos despus, se inaugur en 1811 el Colegio de Medicina y Ciruga de San Fernando y a Unanue lo nombraron profesor de anatoma.
GRAFICO I-2
Materia de los Artculos del Mercurio Peruano 1791-1794

Otros 21.68

Ciencia 25.51

Conocimiento del Pas 33.84 Religin 1.75

Economa 14.53

Letras y Artes 5.5

Fuente: Jean Pierre, ndices del Mercurio Peruano, Fnix 26-27 (1979):17 Cantidades en Porcentajes

CUADRO I-1 SUSCRIPTORES DELMERCURIO PERUANO SEGN GRUPOS PROFESIONALES

Actividad
Administracin Poltica Hacienda Actividades Econmicas Iglesia Intelectuales Militares Indeterminados 102 65 92 69 63 47 79

N de Suscriptores
19.70 12.55 17.80 13.35 12.20 9.10 15.30

% de Suscriptores

FUENTE: Jean Pierre Clement, ndices del Mercurio Peruano, F12.55nix 28-27 (1979): 1717.80

Los ltimos aos en la biografa de Unanue constituyeron un claro ejemplo de la regresin cultural que la Independencia poltica trajo al Per. Con la proclamacin de la Repblica en 1821, Unanue ocup una serie de altos cargos pblicos, el ms importante de los cuales fue el de Secretario del Tesoro. En un pas que despertaba a la vida republicana sin una clase dirigente, el dficit de capital humano afect las actividades del Estado. Los pocos intelectuales que existan en el Per, intentaron suplir este dficit. Luego de 1821, Unanue descontinu sus estudios mdicos con el propsito de dedicarse a labores polticas. Un claro indicador de la situacin de la poca es el siguiente texto que Unanue escribi a inicios de la vida republicana: El Secretario perpetuo de la Sociedad Lineana de Pars y el Presidente de la de Nueva York, me escriben para que establezca una asociacin semejante en Lima, en correspondencia con la sociedad madre y por su medio con las dems del orbe. Desde luego sera de gran utilidad ese establecimiento en el Per. Los amantes del progreso, de la agricultura y los hombres ilustrados, iran todos, un da del clsico mes de Julio, a celebrar tan simptica fiesta sobre la alfombra que cubre las preciosas lomas del otro lado del Rmac, o en las riberas de Miraflores. Pero cuando los acontecimientos polticos tienen los nimos en un estado de constante inquietud y absorbe la atencin de todos, no es el tiempo a propsito para fundar estas fiestas. Otros hombres vendrn, que viviendo tranquilos al otro lado del perodo de las revoluciones, ilustren a su patria con la fundacin de cuerpos cientficos y literarios31. La tercera dcada del siglo XIX fue la ltima del dominio espaol en Sudamrica. Durante la batalla final por la Independencia, el Per fue el principal defensor de los intereses espaoles. La independencia peruana, en parte importada de otros territorios americanos por la accin de los ejrcitos de
31

Coleccin Documental vol 8. pp. 573

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San Martn y Bolvar, revela una de las ms crticas facetas de la sociedad peruana a comienzos del siglo XIX; la incapacidad de la lite local para convertirse en la clase gobernante. Asimismo, el pas careca de una lite profesional preparada. Indudablemente este vaco afecto seriamente las actividades educacionales, culturales y cientficas de la joven Repblica del Per. La Ciencia en el Per del siglo XIX La sociedad peruana de inicios del siglo XIX vivi atravesada por guerras civiles y crisis econmicas, una atmsfera poco atractiva para el desarrollo de las actividades culturales y educativas. San Marcos, la universidad teolgica del perodo colonial, entr en una profunda crisis apenas mantuvo una existencia formal. La historia tradicional de la educacin superior en el Per ha tratado de presentar una imagen de continuidad institucional que se remonta al siglo XVI y que llega sin interrupciones hasta el presente. Un examen detallado del problema muestra que dicha imagen es falsa. La Universidad de San Marcos, como muchas de las instituciones descritas en este captulo funcion irregularmente durante la mayor parte de la historia. El siglo XIX no fue una excepcin. Varios autores de mediados de siglo cuentan de una universidad reducida a su mnima expresin. Manuel Atanasio Fuentes, el autor de uno de los ms autorizados testimonios de la vida social del Per del siglo pasado escribi con respecto a San Marcos de mediados de siglo pasado: Hace muchos aos que no se da ninguna clase de lecciones en la Universidad y el ttulo de catedrtico en ella no es sino honorfico32 La declinacin de San Marcos comenz en el perodo colonial tardo con las Reformas Borbnicas y la creacin de Colegios Mayores en Lima. El ms importante de estos colegios fue el Real Convictorio de San Carlos, creado en 1770 y cuya reputacin como institucin superior a San Marcos continu hasta mediados del XIX. Bajo la direccin del religioso conservador Bartolom herrera, el Convictorio fue el centro principal de educacin superior durante la primera mitad del siglo. Durante los primeros aos de la vida republicana, no existi en el pas una lite capaz de reformular las funciones de la educacin superior en una direccin profesional. Profesiones universitarias como derecho y medicina, que pudieron haber tenido inters en el desarrollo de los estudios cientficos, fueron tan dbiles y heterogneas que no pudieron organizar un sistema homogneo de entrenamiento y formacin de sus miembros. La crtica situacin de la universidad se explica adems por el hecho que en un pas donde los caudillos militares competan conexito por el poder, la educacin superior pareca irrelevante en la formacin de los lderes polticos. Una carrera militar, mucho ms que una carrera legal, era entonces la ruta segura para el ascenso social de los hijos de las familias ms pudientes. Debido a todos estos factores, la vida intelectual experiment una regresin conservadora que suscito la importancia de la religin en los problemas intelectuales, y la herencia cultural del periodo colonial tardo que enfatiz el trabajo experimental, apenas perdur. De cualquier manera, a pesar de las dificultades sociales y del medio cultural adverso, existieron algunas excepciones cientficas notables. Entre ellas estuvo el naturalista arequipeo Mariano de Rivero y Ustriz. Segn su principal bigrafo, Rivero y Ustriz, fue sin lugar a dudas un investigador excepcional para el Per de entonces: con una formacin de primer nivel, actualizado con el conocimiento cientfico de su poca, especialmente en los campos de la qumica y la mineraloga, y con trabajos publicados en las mejores revistas europeas33. Rivero y Ustriz vivi y se educ en Europa donde frecuent a celebridades cientficas de entonces, como por ejemplo, Alexander von Humbolt. Fue precisamente Humbolt quien aconsej a Bolvar el repatriarlo al Per. Cuando regres al pas en 1826, fue nombrado director de Minera, Agricultura, instruccin Pblica y Museos. De los muchos trabajos que public, el ms importante lo constituye El Memorial de Ciencias Naturales y de Industria Nacional y Extranjera, que edit junto a Nicols de Pirola padre entre 1827 y 182834. Uno de los artculos ms importante vers sobre el guano del Per, un texto que fue traducido al francs por Humboldt en 1829, y que despert en Europa el inters inicial por el guano como fertilizante para al agricultura. El enemi32

Manuel Atanasio Fuentes, Gua Histrico Descriptiva, Administrativa, Judicial y de Domicilio de Lima (Lima: Librera Central, 1860), p.96. 33 Arturo Alcalde y Mongrit, La Obra Cientfica de mariano de Rivero y Ustriz oletn de la Sociedad Qumica del Per 23 (1957): 210220. 34 Idem., El Memorial de Ciencias Naturales de Lima: 1827-1828. Boletn Bibliogrfico de San Marcos 24 (1924): 82-150

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go principal de Rivero y Ustriz, fue la ausencia de un ambiente cultural y cientfico en su pas capaz de permitirle interactuar con otros investigadores y desarrollar plenamente sus ideas. Al igual que en el periodo colonial, durante el siglo XIX siguieron llegando expediciones cientficas europeas. Una de las ms notables fue la del botnico y mdico alemn Eduardo Poeppig, quien visit el Per por cerca de tres aos, Poeppig se dedic a estudiar la flora y fauna amaznicas y form valiosas colecciones de plantas y animales. Su itinerario lo llev hasta Yurimaguas donde construy una balsa, y llevado por el Amazonas, arrib al Brasil y finalmente a Europa en 1832 35. Su obra principal fue originalmente publicada en Leipzig entre1835 y 1836: Viaje a Chile, Per y por el Ro Amazonas Durante los Aos 1826-183236. Durante la segunda mitad del siglo XIX, la explotacin del guano de las islas, permiti la emergencia de una nueva lite civil que logr conseguir cierta estabilidad poltica en el pas. Al mismo tiempo la universidad empez ser reorganizada a partir de la accin de los grupos profesionales. La primera profesin en establecer un sistema educativo homogneo para formar a sus futuros miembros fue la medicina y poco despus, lo hizo el derecho. En 1856, el doctor Cayetano Heredia concentr en un slo cuerpo, Faculta de Medicina de Lima, todas las responsabilidades oficiales del Estado relacionadas con la salud pblica. Esta nueva Facultad, que emergi independientemente de la Universidad, reemplaz a San Marcos como centro de educacin mdica al formar a los futuros doctores. Asimismo reemplaz al viejo Tribunal del Protomedicato de origen colonial al asumir la vigilando del ejercicio profesional de la medicina. La nueva facultad elimin la vieja distincin entre doctores y cirujanos formando a un solo tipo de especialista.. Uno de los objetivos de los profesionales mdicos de entonces fue el monopolizar el control de las ocupaciones sanitarias. Para ello debieron enfrentarse a una variedad de practicantes informales que iban desde mdicos extranjeros hasta curanderos indgenas. Esta lucha que haba sido iniciada por Unanue al final del perodo colonial, continu en el siglo XIX y se prolong durante buena parte del siglo XX. Antes del arribo de la llamada medicina cientfica, iniciada por la investigacin microbiolgica en el ltimo cuarto del siglo XIX, los mdicos peruanos trataron de obtener el control de prctica mdica. La monopolizacin profesional sirvi para colocar la prctica sanitaria en manos de doctores certificados por la Universidad y para excluir a otros grupos que brindaban servicios de salud, como las parteras, los herbolarios de origen chino, los curanderos indgenas y los mdicos extranjeros. Entre los principales logros de Heredia, est el hecho que envi a un grupo seleccionado entre los mejores estudiantes de Medicina peruanos a completar su preparacin en el centro mdico mundial de la poca: Pars37. Entre los discpulos de Heredia que viajaron a Francia estuvo Jos Casimiro Ulloa, quien a su retorno a Per, fue el animador de la Sociedad Mdica de Lima. Esta Sociedad fundada originalmente en 1854, fue la organizacin mdica ms importante de los aos previos a la Guerra del Pacfico. Represent un intento de homogenizacin profesional, desde un punto de vista educativo, legal y en parte cientfico. Los editoriales de la Gaceta Mdica, el rgano de la Sociedad que se public entre 1854-1868 y nuevamente entre 1874-1880, encabezaron la batalla contra aquellas ocupaciones sanitarias que no eran controladas por la Facultad de Medicina de Lima. Desde mediados del siglo pasado la medicina profesional luch denodadamente para que los otros practicantes fuesen sancionados, pues consideraba que stos ejercan la medicina de manera ilegal. La creacin de una Facultad de Ciencias en el Per slo ocurri en 1866, con el gobierno de Mariano Ignacio Prado. En este ao, se compraron instrumentos para mediciones astronmicas con el propsito de establecer un observatorio en San Marcos. Los instrumentos llegaron a Lima, pero se depositaron en la Escuela de Artes y Oficios por muchos aos sin utilizarse. Cuando los chilenos invadieron Lima durante la guerra, dicho material fue parte del botn que llevaron a Santiago. Desde su fundacin y por mucho tiempo la principal funcin de la Facultad de Ciencias fue la de preparar a los estudiantes para entrar a la Facultad de Medicina y a la escuela de Ingenieros. Por esta razn, hubo tres

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Las plantas que coleccion en Per y Brasil se conservan principalmente en el Museo Nacional de Viena. Sobnre Poeppig, vase Federico Schwab, Un Cientfico Alemn en la Amazona Peruana, 1829.1823. San Marcos 19 (Enero- Diciembre 1978): 33-40. 36 Sin embargo an no existe una traduccin completa del volumen que corresponde al Per. Ibid. 37 Para datos biogrficos de Heredia, vase Carlos Enrique Paz Soldn, Cayetano Heredia y las Bases Docentes de la Escuela Mdica Peruana (Lima: Publicaciones del Instituto de Medicina Social, 1951)

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secciones: Ciencias Naturales, Matemticas y Ciencias Fsicas: que contaron con un gran nmero de estudiantes de primer ao y con muy pocos de segundo y tercer ao. Otra institucin cientfica importante del perodo que precedi a la Guerra del Pacfico fue la Sociedad de Amantes del Saber. Entre las publicaciones valiosas que se conservan en la hemeroteca de la Biblioteca Nacional del Per se encuentran cerca de la mitad de los nmeros de El Siglo, el rgano oficial de la Sociedad. Esta revista mensual cientfico-literaria, se public entre 1874 y 1879. Aunque conocemos porco sobre esta sociedad, parece ser que se fund en 1871, y vivi subvencionada por la escuela de Artesanos de Lima y las cuotas de sus miembros. Los proyectos de Francisco Capelo, el presidente de la Sociedad en 1877, son sumamente interesantes de resear. Segn Capelo, la Sociedad era el primer paso hacia una Academia de Ciencias de Lima a la manera de aquellas que se fundaron en Europa desde el siglo XVII y donde sus miembros eran incorporados segn la calidad de sus trabajos cientficos. Al parecer esta idea se aplic en esta sociedad peruana. Los candidatos a miembros activos estuvieron obligados a presentar la lectura de un punto sobre la ciencia38 En el Cuadro I-2 podemos observar el incremento en el nmero de nuevos miembros pasivos, el decrecimiento de los miembros activos y el alza general de mis miembros de la Sociedad Amantes del saber, entre 1871 y 1878. en 1873, cont con 117 socios de los cuales 71 fueron activos y 12 pasivos, mientras que en 1878 hubieron 121 miembros de los cuales 37 fueron activos y 54 pasivos. Sin embargo, los proyectos de Capelo nunca se llevaron a cabo. La vida de esta interesante sociedad as como la continuidad de las principales instituciones culturales peruanas, desaparecieron bruscamente con la Guerra del Pacfico. La Universidad de San Marcos resurgi en 1851 cuando se cre la Universidad de Lima que signific la fusin del Real Convictorio de San Carlos con otros colegios de origen colonial. La fusin se acab de concretar en 1861 al establecerse, la as llamada Universidad Reformada. Fue entonces cuando el rector de esa casa de estudios pudo decir: Desde hoy la Universidad de San Marcos que todos consideraban muerta comienza a vivir39. Con la ley de educacin de 1876 la Universidad de San Marcos reasumi su liderazgo en los asuntos educativos que desde el perodo colonial tardo hasta mediados del siglo pasado, tuvo el Convictorio de San Carlos. Slo entonces, la educacin superior se diferenci de los otros niveles de educacin, es decir de la primaria y la secundaria, ya que esta disposicin no existi durante el perodo colonial. Desde que se dio esta ley, San Marcos se encarg de la Educacin Superior y funcion de manera ms estable que antes.
CUADRO I-2
NUEVOS MIEMBROS POR CATEGORAS DE LA SOCIEDAD DE AMANTES DEL SABER

Aos 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878

Miembros Activos 29 22 45 32 18 8 6 1 1

Miembros Pasivos 0 0 0 11 18 16 12 24 30

Total 29 22 45 43 36 24 18 25 31

FUENTE: Personal de la Sociedad de Amantes del Saber y Seores que han sido Miembros de la Sociedad de Amantes del Saber, El Siglo 46 (1878): 117-121: 126-128

Como en el perodo colonial, en la Universidad de San Marcos del siglo XIX, aquellos que se dedicaban a estudiar el mundo natural, reciban el grado de Maestro de Artes. Este grado se dio no slo a cientficos sino tambin a filsofos y humanistas. Los doctores en leyes y teologa fueron durante el siglo XIX una mayora en el claustro de san Marcos mientras que los mdicos estuvieron a minora (vase Cuadro I-3). Sin embargo es interesante notar un declive en la importancia delos telogos y
38 39

El Siglo 38 (1877): 225-226. BN. AUSM 1 (1861): 240.

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un incremento en el nmero de los mdicos en el Claustro Sanmarquino a partir de la segunda mitad del siglo XIX. En el mbito individual, el cientfico ms importante del siglo XIX fue el naturalista Antonio Raimondi, un inmigrante italiano de formacin autodidacta que recorri casi todo el pas en sus diversos viajes de exploracin40. Raimondi lleg al Per como refugiado de la persecucin poltica que sucedi a la Revolucin Italiana de 1848, en la cual Raimondi haba participado activamente. Al poco tiempo de estar en Lima fue contratado por Cayetano Heredia para catalogar las colecciones botnicas de la Facultad de Medicina. Ms tarde enseo en esa Facultad los recursos de historia natural y qumica. La vida cientfica de Raimondi se caracteriz por la cantidad de viajes de estudio que realiz a diferentes localidades del pas. Viajo durante 19 aos recorriendo todo el Per (1851-1869) y estudi todos los aspectos de las ciencias naturales, desde la botnica, hasta la mineraloga, pasando por la geologa y la geografa. En los estudios que sucedieron a estos viajes de exploracin, Raimondi determin ms de 80 especies botnicas nuevas, clasific alrededor de 800 muestras geolgicas y public ms de 150 trabajos41. Muchos de los trabajos de Raimondi no se haban publicado an al momento de su muerte en 1890. Su ms importante libro, El Per, comenz a publicarse en 1874, pero sus seis volmenes no estuvieron completos sino hasta 1913. En las conclusiones de uno de los volmenes resuma algunas de las dificultades que haba tenido para desarrollar su actividad cientfica: Cuando pienso en todos los obstculos superados para llevar a feliz trmino mis largos viajes; cuando reflexiono en los peligros que por todas partes me sitiaban, hallndome continuamente expuesto a desviarme y padecer de sed en los dilatados y ridos desiertos de la costa, a ser arrastrado por la impetuosa corriente en el vado de algn torrentoso ro, a ser aniquilado por las tercianas o vctimas de las fiebres malignas que reinan en muchas quebradas, a desbarrancarme o rodar a un precipicio en los malos pasos de los caminos de la Sierra, a morir en pocos instantes por la mordedura de alguna serpiente venenosa, o a ser asesinado a flechazos por salvajes; cuando recuerdo, todo esto y que he realizado mis deseos de recorrer toda la repblica... me felicito a mi mismo42
CUADRO I-3 NMERO Y PORCENTAJE DE LOS MIEMBROS DEL CLAUSTRO DE SAN MARCOS POR FACULTAD PARA ALGUNOS AOS 1796 Facultad N Leyes Teologa Medicina
Maestro de Artes

1854 % 50 41 4 4 100 N 65 66 10 2 143 % 45 46 7 1 100 73 63 11 4 151 N

1857 % 86 42 7 2 100 74 58 10 4 146 N

1861 % 50 40 7 3 100 84 57 78 17 248 N

1868 % 34 23 31 7 100

178 146 16 14 345

Total

FUENTE: H Unanue. Gua Poltica Eclesistica y Militar para el ao de 1796. BN. Jos Dvila Condemarn, Bosquejo Histrico de la Fundacin de la Insigne Universidad Mayor de San Marcos de Lima, de sus Progresos y Actual Estado: y Matrcula de los S.S. que Componen su muy Ilustre Claustro (Lima: Imp. de E. Aranda, 1845); Matrcula de los Seores que componen el Ilustre Claustro de la Insigne Universidad Mayor de San Marcos de Lima (Lima: Imp. E. Aranda, 1857): Matrcula de la Insigne Universidad Mayor de San Marcos de Lima (Lima: Imprenta Jos Daniel Huerta, 1861): Matrcula de los Seores que Componen el Ilustre Claustro de la Insigne Universidad Mayor de San Marcos de Lima (Lima: Impreso por Juan Nepomuceno Infantas, 1869); BN En 1868 el grado de Maestro de Artes ya no exista. De los 17 que aparecen, 9 eran Doctores en Filosofa y 8 en Ciencias Naturales.

Raimondi como muchos naturalistas del XIX, tuvieron como objetivo el proporcionar nueva informacin sobre el mundo natural que pudiera utilizarse en la explotacin de recursos naturales. Coin40

Algunos de los trabajos ms importantes sobre Raimondi son I ttore Janni, Vida de Antonio Raimondi (Lima: T. Scheuch, 1942): Fortunato Herrea, Antonio Raimondi, su labor Botnica (Lima: Imprenta del Museo Nacional, 1935: Jos Balta La Labor Botnica (Lima, Imprenta Torres Aguirre, 1926). 41 Stefano Varese, Antonio Raimondi, en: Biblioteca Hombres del Per vol. 28, Lima: Editorial Universitaria, 1965, p. 6. 42 Antonio Raimondi, El Per, vol. 1. edicin Facsimilar, Lima: Editores Tcnicos Asociados, 1965, p. 419.

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cidiendo con el inters de la lite en el descubrimiento de materias primas de posible utilidad industrial, os esfuerzos de Raimondi estuvieron dirigidos a inventar recursos, sealar caminos y elaborar mapas. La creencia que el atraso del Per se deba a una de mayores rutas de comunicacin, fue la idea dominante en la mentalidad de la lite dirigente del Per de mediados del siglo pasado. Los trabajos de Raimondi contribuyeron a reforzar esta idea. Sin embargo su inters no fue puramente utilitario, inspirado en las corrientes romnticas de la poca, Raimondi trat de defender la investigacin en s misma, o como l mismo dijera: Vulgarmente se piensa que casi todas las acciones humanas tienen por mvil el inters o la emulacin; sin embargo, hay un tercer estmulo para m todava ms poderoso: tal es el deseo de investigar la verdad y sin l no hay ciencia posible. El deseo de la verdad es innato y enteramente independiente del inters y de la emulacin43. Hacia mediados de la dcada de 1870, el Per haba superado la regresin cultural producida por las convulsiones polticas que sucedieron a la Independencia. Instituciones nuevas y ms estables, mayores recursos destinados a la educacin superior, y un nmero significativo de personas dedicadas a la expansin de conocimiento son indicadores claros de esta promesa frustrada de la historia peruana. Todo ello se interrumpi abruptamente en 1879 por la Guerra del Pacfico. Una guerra sangrienta que el Per perdi. Slo alrededor de 1890 se pudieron reiniciar los esfuerzos intelectuales. El ambiente social en que la reconstruccin cultural y cientfica ocurri y la red de instituciones que permiti la emergencia de la investigacin experimental moderna.

EL DESFASE ENTRE EL BIOLOGISMO Y LA REALIDAD SANITARIA DEL SUBDESARROLLO*

Escuelas de pensamiento en la formacin en salud en el Per Juan Arroyo Laguna La incorporacin de las ciencias sociales en la formacin en salud es en el fondo el planteo de una reforma educativa profunda, que renacionalice la educacin en salud en tanto lo que denominamos biologismo no es sino la forma que adopta nuestra dependencia y mimetismo cultural. No se trata obviamente de reinventar la medicina cientfica, sino de desarrollarla integrando el aporte internacional desde un contexto histrico especfico, el nacional y latino americano. Ello supone promover un viraje en la formacin en salud, similar al gran corte en la formacin mdica peruana del presente siglo, que se dio en la dcada de 1961. En esa dcada el humanismo aristocrtico dej de ser la escuela hegemnica en la formacin mdica peruana y fue reemplazado por el neopositivismo empirista, escuela hegemnica hasta la actualidad. El fin de la hegemona humanista en la medicina peruana tuvo que ver con "boom hospitalario" de los aos 60 y el paso a los sistemas de atencin masiva y la democratizacin de la profesin mdica. En el fondo, este cambio en la formacin en salud reflej el paso del pas entonces de la semifeudalidad a la predominancia capitalista. El problema actual es que, al revs de lo que pas en los aos 60, en los aos recientes se ha producido un nuevo "corte" en la estructura econmico-social peruana que sin embargo no ha tenido expresin en un cambio en la formacin mdica hacia una nueva escuela hegemnica. Es esto lo que est en la base de la profunda crisis de la formacin mdica actual: el Per se ha desindustrializado y retomado a condiciones sanitarias pre-modernas pero la universidad peruana prosigue formando mdicos neopositivistas, admiradores del cientificismo occidental.
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Raimondi, El Per, vol. 1, pp. 36-37. Tomado de MINSA/OPS/CIDEPSA: Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, N 21997.

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Hay una profunda incoherencia en la formacin en salud: vivimos una realidad sanitaria del Cuarto Mundo pero cultivamos un mimetismo universitario del Primer Mundo en las reas mdicas. Esta es la yuxtaposicin actual que la incorporacin de las ciencias sociales en la formacin en salud debe ayudar a superar. Porque el biologismo genera y a la vez vela esta inadecuacin. 1. Etapa de predominancia del Humanismo Aristocrtico en la formacin mdica La hegemona del humanismo aristocrtico en al formacin mdica corresponde a la etapa de la universidad oligrquica, antes de su democratizacin en la dcada de 1960. La formacin mdica oligrquica tena como fundamento filosfico y pedaggico esta concepcin del humanismo aristocrtico. La Facultad de Medicina de San Femando hasta la dcada de 1950 formaba mdicos liberales, pero dentro de este enfoque centralmente aristocrtico, diferentes del liberalismo moderno, capitalismo. El mdico como profesional liberal del Per semifeudal perteneca a las capas medias tradicionales de las urbes aldeanas de entonces (Basadre, 1970). En realidad hasta las dcadas de 1930 1940 el mdico en el Per conformaba en alguna medida una capa aristocrtica, sino por origen s por status e ideologa. En la literatura mdico-social est claro el rol del mdico cuasi-aristcrata como mdico de familia de las capas pudientes, que atenda tambin en los servicios de beneficencia u hospitalarios pero como labor complementaria. La mayora poblacional en la prctica no tena acceso al sistema sanitario formal y se mantena en el circuito de la medicina popular. Esta formacin mdica aristocrtico-humanista implicaba por tanto la contradiccin entre el contenido y la forma, entre el mensaje cientfico y su forma pedaggica premoderna. Entre sus caractersticas estaban: - Sobrepeso de la semiologa y las clnicas en general sobre las ciencias bsicas, - La preparacin predominante de mdicos generales (Ugarte 1964), - El aprestamiento central para el manejo de una tecnologa mdica artesanal (estetoscopio, tensimetro, etc.) de uso individual (Pesce 1956), - La escasa presencia de la medicina social y sus cursos correspondientes, - La clara primaca de la enseanza terica, y - La enseanza pasiva y la relacin muy jerarquizada catedrtico-alumno. El pensamiento mdico humanista todava integraba a las ciencias naturales dentro de la cultura, al revs del positivismo moderno, que sobrevalora las ciencias experimentales y soslaya o subsume las humanidades y ciencias sociales. El mdico humanista de los tiempos semifeudales era un hombre culto y no un microespecialista, era un profesional capaz de departir en los salones aristocrticos de la poca sobre literatura o historia. Acaso por eso no se impidi el desarrollo de una corriente mdica social a fines del siglo XIX y primeras dcadas de este siglo. Se esboz entonces una escuela mdica nacional. La investigacin cientfica estudi la patologa nacional; se debati el papel del estado y del mdico ante la salud del pueblo; se multiplicaron las publicaciones mdicas. (Alarcn 1978:4) Expresin de esta preocupacin mdico-social fue la creacin del Instituto de Medicina Social en San Marcos en 1927. El mdico humanista de entonces no renda pleitesa a las ciencias naturales por tanto. Hay que acordarse de que el pensamiento humanista es anti-empirista, prosiguiendo la tradicin filosfica idealista. Hasta la primera revolucin tecnolgica en el siglo XVIII hubo siempre un prejuicio contra el trabajo manual, que se consider slo propio de las clases menesterosas. De este modo la experimentacin y observacin no fueron tomadas en cuenta por las capas intelectuales, que se restringan al mtodo teortico y deductivo de pensamiento, lo que produjo precisamente la expresin medieval ms refinada de este formalismo idealista, la lgica escolstica (Zilsel, 1941:56). La escuela humanista prolonga esta tradicin espiritualista y es, en el fondo, parte del pensamiento pre-cientfico. A fines del siglo XIX comienzos del XX tuvo auge en el pensamiento filosfico la escuela neokantiana, idealista. Junto a esto, en el pensamiento social Spengler abri los fuegos contra el positivismo y la ciencia, reinaugurando la corriente sociolgica anti-experimental e intuitiva que luego seguiran Toynbee y Sorokm. Esta escuela sociolgica humana anti-positivista e idealista tiene su prolongacin hasta nuestros das.

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Hay que anotar, que la influencia francesa predominante en la formacin mdica peruana de entonces - fines del XIX y primeras dcadas del XX - engarzaba mejor con el humanismo, a diferencia de la posterior influencia norteamericana, que es de neta factura positivista, slo compatible con el biologismo mdico. El humanismo no ha desaparecido en la formacin mdico actual, pues el pensamiento hegemnico en cada etapa de la formacin mdica ha coexistido siempre con escuelas subordinadas. El humanismo ha pasado a ser por tanto una corriente subordinada. Pero este humanismo actual ya no es de cuo aristocrtico, si bien mantiene la misma visin conservadora de la profesin mdica tras su nfasis en la motivacin vocacional del mdico, su soslayamiento de lo cientfico, su visin culturalista de la sociedad y su concepcin benefactora de la medicina. La pervivencia del humanismo en los profesionales de la salud est garantizada por su noformacin en ciencias sociales, pues la carencia de una teora de la sociedad se reemplaza entonces por ideales generales o conceptos vagos - bienestar, comunidad, familia - inmersos en el sentido comn general, que intenta explicar cuando deben ser ms bien explicados. 2. El Funcionalismo como etapa fugaz en la formacin mdica peruana El funcionalismo tuvo alguna presencia en los estudios mdico-sociales de la dcada de 1950 y 1960, bajo la forma de antropologa mdica, pero luego fue rpidamente rebasado por el horizonte pragmtico del positivismo moderno. La filosofa humanista-aristocrtica desde mediados de los aos 50 permiti la influencia del funcionalismo en sus flamantes departamentos de medicina preventiva. As la educacin mdica semifeudal en su ocaso abri las puertas a las ciencias sociales pero admitindolas como antropologa cultural, en la versin temprana del funcionalismo que hiciera Malinowski. Por eso las llamaron "ciencias de la conducta" (Mercer, 1986: 232; Brito, 1987: 32). Los aportes de Merton y Parsons impactaron slo fugazmente en los aos 50 e inicios de los aos 60, pues a decir verdad el funcionalismo fue apenas una etapa puente entre la vieja concepcin mdico-social (ambiente, higiene, salubridad) y la nueva, de corte positivista (la ciencia social como complemento estadstico de la medicina biologista). Con el funcionalismo ingresaron por tanto formalmente las ciencias sociales en la formacin mdica. Pero este ingreso se debi ms a un impulso externo que al desarrollo interno de un pensamiento mdico-social. La OPS y otros organismos internacionales, auspiciaron la integracin de las ciencias sociales en los estudios mdicos (Rodrguez, 1990: 6-11; Montoya, 1987: 162-163). El impulso desde fuera del funcionalismo no cal muy profundamente. Es ms tambin en la sociologa latinoamericana el apogeo del funcionalismo fue fugaz. El estructural-funcionalismo estuvo atrs de la teorizacin del desarrollo auspiciada por la Alianza para el Progreso a inicios de la dcada de 1960. Esta se sustent en una confusin entre modernizacin y occidentalizacin que fue de cuo funcionalista. El paso del funcionalismo por las ciencias sociales latinoamericanas fue fugaz porque el funcionalismo es una sociologa de la integracin societal que busca la funcionalidad de la parte al todo y la realidad latinoamericana se caracteriza precisamente por los desequilibrios y contradicciones. Por eso se desvaneci muy rpidamente la concepcin del desarrollo como "fenmeno linear, pacfico y ms o menos equilibrado" (Gonzlez Casanova 1970: 7), pasando el pensamiento social a buscar ms bien teoras del conflicto social. Curiosamente el planteo panamericanista ms ambicioso, el del Presidente Kennedy, fue a la vez el punto final de la hegemona funcionalismo en nuestra sociologa as como el puente hacia corrientes sociolgicas ms cercanas al enfoque histrico-estructural. El pensamiento de la CEPAL y la Teora de la Dependencia pasaron a ser las corrientes hegemnicas desde mediados de la dcada de 1960. Por eso no hay generaciones mdicas en el Per que expresen una etapa propiamente funcionalista y su matriz conceptual respectiva: accin social, actor, situacin, orientacin motivacional, roles, pautas, salvo en algunas reas especficas, en particular las relativas a la administracin en salud y sus enfoques sistmicos. El funcionalismo es una teora del equilibrio social, que ubica su objeto en la estructura de las motivaciones. Desplaza el inters por tanto hacia lo individual y lo sico-social, evadiendo la realidad del hombre como sujeto histrico-social. No es casual que Parsons se limite al an-

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lisis de los roles del mdico y del paciente, contribucin que necesita integrarse en un enfoque ms global para convertirse en til (Parsons, 1951). 3. La actual hegemona del positivismo cientificista Se desprende de lo anterior que la matriz conceptual dominante en la base del biologismo mdico actual no es el funcionalismo. La escuela detrs del biologismo es el empirismo neopositivista. En el caso peruano el predominio del positivismo empirista se dio en forma tarda, en la dcada de 1960. Mara Isabel Rodrguez y Ramn Villarreal ubican la "era flexneriana" de la educacin mdica latinoamericana, esto es, el predominio de planes de estudios con enfoques eminentemente biologistas, en la dcada de 1950 (Rodrguez-Villarreal 1990: 6). El asentamiento tardo del positivismo en nuestro caso ha hecho que recibamos el influjo de la versin ltima del positivismo, que tiene un origen tecnocrtico en los pases metropolitanos y aparece como la ideologa de los especialistas. Es fcil que empate con el modelo mdico hegemnico biologista, que precisamente tecnocratiza la profesin. Esta versin positivista es anti-sociolgica. Slo vale, en su concepto, lo mensurable. Lo dems sera filosofa teleolgica, metafsica, imposicin de juicios de valor. Es la reificacin del empirismo y el cuantitativismo. El cientificismo naturalista no acepta otra forma de ciencia y verdad. Lo peculiar de este empirismo positivista es que es anti-terico. Para l los hechos son la verdad. Las sensaciones son el conocimiento. De las relaciones entre los hechos se derivan leyes y de las relaciones entre leyes, surge la teora (Castells, 1973). No hay, por tanto, una diferencia cualitativa fundamental entre el sentido comn y el conocimiento cientfico. La ciencia es slo sistematizacin de lo observado; la actividad cientfica es constatacin, registro u observacin. No hay necesidad de marco terico: estamos ante "el fin de las ideologas". Vista esta confrontacin histricamente, se trata de una revancha de las ciencias naturales contra las ciencias sociales y la filosofa, habida cuenta que desde la antigedad y el medioevo lo manual, la experimentacin y la observacin fueron dejados para la plebe y los trabajadores, considerndose que el mtodo humanstico o teortico era el mtodo intelectual por excelencia. De ah la ancestral divisin del conocimiento en Artes Liberales y Artes Mecnicas (Zilsel, 1941). Hoy los avances de la ciencia empujan a los de la filosofa y ciencias sociales. Esta matriz filosfica neopositivista en la formacin en salud, acostumbra al estudiante de medicina al sensorialismo: slo existe lo que deja impresiones en los sentidos. Tie de un perfil pragmtico o a la profesin: slo es verdad aquello que es til. Rebaja la medicina a una tcnica, como un simple operacionalismo teraputico. Quien gobierna la prctica mdica lo hace principalmente de manera invisible, va el sentido comn mdico, va el empirismo de la vida cotidiana y el mensaje implcito de 5,267 horas promedio de formacin predominantemente biologista (Garca, 1972). El cientificismo positivista otorga su consenso para la incorporacin de las ciencias sociales no slo porque la socializacin de la salud convierte la presencia de las ciencias sociales en irreversible sino porque tiene, adems, formas invisibles de vaciar esta incorporacin de su filo reorientador. Una de esas formas consiste precisamente en admitir las ciencias sociales empiristas en la formacin mdica, a travs de los cursos de estadstica, o la enseanza de tcnicas de investigacin o mtodos de trabajo de campo. No toda incorporacin de las ciencias sociales es, por tanto, una superacin del biologismo. Hay tambin una sociologa empirista, ciencias sociales empiristas. Por eso el pensamiento mdico-social es todava ms un complemento y en algunos casos una retrica complementaria de este cientificismo positivista que un eje ordenador de la formacin en salud. 4. Desencuentro entre la hegemona neopositivista y la crisis sanitaria en el Per En realidad debiramos entender al biologismo como una forma de cosmopolitismo o extranjerismo en el terreno cultural. Expresa un colonialismo ideolgico, una satelizacin de los contenidos universitarios. Al no existir una escuela mdica nacional que integre lo occidental a partir de una investigacin propia, se reifica la medicina de los pases desarrollados. Un biologismo nacional seguira siendo biologismo pero sera ms cercano a la problemtica sanitaria nacional. Pero no hay una potente investigacin cientfica nacional. Esto genera una incoherencia entre la formacin universitaria y la realidad nacional, que es ms evidente en nuestra formacin en salud porque en el Per justamente hemos vivido en los ltimos aos un retroceso de la homogenizacin capitalista que se proces en los aos 60 y 70. El intento de mo34

dernizacin capitalista de esos aos sancion el estatuto de la salud como un derecho pblico: se vigoriz la poltica social del estado; se pas del consultorio a los sistemas modernos de atencin masiva; se reubic al mdico de profesional liberal a trabajador de la salud; y se desarroll la especializacin en salud pblica como una necesidad derivada del desarrollo hospitalario y de la red nacional de salud. Hoy estamos de retomo. El Per actual es un pas desestructurado, con un mercado interno reducido y desorganizado, una crisis profunda del estado y una desintegracin del tejido social propiciado por la etapa de industrializacin por sustitucin de importaciones. Esta descomposicin nacional se expresa en trminos sanitarios en una regresin de la situacin sanitaria hacia etapas previas. La crisis ha puesto en emergencia la situacin de salud de la poblacin. En este proceso de regresin, todas las leyes de reproduccin de la salud poblacional bajo normas occidentales han sido quebradas. En la sociedad capitalista clsica el derecho al trabajo es la base del bienestar la jornada laboral se compensa con un salario, que sustenta la reproduccin familiar de la fuerza de trabajo. Si el salario no cubre la canasta bsica y el subempleado informal tampoco tiene ingresos adecuados, no hay un desarrollo integral de la poblacin, esto es, salud. Hay una continuidad colonial en la lgica de nuestra economa, diferente a la del capitalismo desarrollado. En Amrica Latina, y en particular el Per, las economas no basan la ganancia slo en la productividad sino tambin en la sobre-explotacin, esto es, no se sustentan slo ni principalmente en la renovacin tecnolgica sino ms bien en la apropiacin del salario y formas de plusvala absoluta o similares a ella. Es la lgica de lo que algunos han denominado "capitalismo salvaje" o perverso, en que la ganancia se apropia del salario, esto es de su propio mercado, y al final de la vida y salud de la poblacin. La industria sustitutiva quebr la feudalidad agraria pero no la sustituy con una estructura agraria moderna de reemplazo, con empleo, convirtiendo al campesino en fuerza de trabajo libre pero sin empleo; este desempleo estructural ha generado una sobre-oferta de fuerza de trabajo que tiende a bajar los salarios, alimentando la lgica de sobre-ganancias que rige nuestra economa. Ello sanciona una situacin de pauperizacin del mercado interno, base insuficiente de un despegue productivo. Ahora, de retorno hacia polticas econmicas neoliberales en boga, la compresin de los salarios ha llevado los ingresos por debajo de la canasta bsica integral El modelo prestador, anverso del biologismo, est en crisis, pero paradjicamente la universidad peruana prosigue formando mdicos biologistas. Es evidente que necesitamos otra formacin mdica para un pas, como el nuestro en emergencia sanitaria. El biologismo desfasa al mdico respecto al pas Prueba de ello es que ya en 1964 se encontr que el 11% de los 5.235 mdicos activos se encontraba ejerciendo en el exterior (Lip y otros. 1990, p. 50).

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