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Journal de thrapie comportementale et cognitive (2009) xxx, xxxxxx

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ARTICLE ORIGINAL

Introduction to acceptance and commitment therapy (ACT) Jean-Louis Monestes a,, M. Villatte b, G. Loas a
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CNRS UMR 8160, service universitaire de psychiatrie, neurosciences fonctionnelles et pathologies, centre hospitalier P.-Pinel, route de Paris, Dury, 80044 Amiens cedex 1, France Q1 b Universit de Picardie Jules-Verne, chemin du Thil, 80025 Amiens cedex 1, France

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MOTS CLS
Thrapie dacceptation et dengagement ; ACT ; Flexibilit psychologique ; vitements dexprience

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KEYWORDS
Acceptance and commitment therapy; ACT;

Auteur correspondant. Adresse e-mail : jlmonestes@yahoo.fr (J.-L. Monestes).

1155-1704/$ see front matter 2009 Association francaise de thrapie comportementale et cognitive. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

doi:10.1016/j.jtcc.2009.04.003

Pour citer cet article: Monestes J.-L, et al. Introduction la thrapie dacceptation et dengagement (ACT). Journal de JTCC 46 15 thrapie comportementale et cognitive (2009), doi:10.1016/j.jtcc.2009.04.003

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Rsum Cet article prsente les fondements thoriques ainsi que la dmarche clinique et les premiers rsultats de la thrapie dacceptation et dengagement (ACT). LACT sest dveloppe depuis une vingtaine dannes, sur la base de travaux en analyse du comportement portant sur le langage et la cognition. Au cur de cette approche rside le principe selon lequel les proprits symboliques du langage rendent toute tentative de contrle des vnements psychologiques vaine et contre-productive, mme lorsque ces derniers constituent une source de souffrance. linverse, lACT vise augmenter la capacit accepter les motions et penses dsagrables et lengagement dans des comportements valoriss. Cela se traduit dans la pratique clinique par un travail consistant limiter linuence du langage en aidant le patient se remettre le plus possible en contact avec les consquences directes de ses comportements. Pour ce faire, lACT sappuie en particulier sur lemploi de mtaphores et dexpriences vcues par le patient. Les premiers rsultats de cette approche sont prsents dans cet article. Ils apparaissent prometteurs pour une importante varit de troubles psychologiques. La question de lvaluation de cette nouvelle dmarche est discute au regard de lobjectif qui nest pas de diminuer la symptomatologie, mais daugmenter ladquation entre comportements effectifs et valeurs du patient. 2009 Association francaise de thrapie comportementale et cognitive. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. Summary This article presents the theoretical foundations, clinical methodology and rst results of Acceptance and Commitment Therapy (ACT). ACT was developed over the past 20 years on the basis of behavior analytic research on language and human cognition. At the core of this approach lies the principle that the symbolic properties of language render any attempt to control psychological events futile and counterproductive, even when it is a source of suffering. Unlike this attempt to control, ACT aims at increasing the capacity to accept negative thoughts

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and emotions and the commitment in valued behaviors. In practice, the clinical work consists of limiting the inuence of language by helping clients to be in contact with the concrete consequences of their behavior, as much as possible. Especially, ACT emphasizes the use of metaphors and experiences lived by the client. The rst results of this new therapy are also presented in the current paper. Though there are still few reaching methodological standards, data appear to be promising for many various psychological disorders. The evaluation of this approach is discussed with regard to its goal, which is not to decrease the symptoms frequency, but to increase the adequacy between behaviors and values of the client. 2009 Association francaise de thrapie comportementale et cognitive. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction
La thrapie dacceptation et dengagement (ou ACT, acronyme prononcer acte , agir) fait partie de la troisime vague des TCC, aux cts de la thrapie cognitive base sur la pleine conscience1 , de la thrapie comportementale dialectique2 et de la psychothrapie analytique fonctionnelle3 . LACT constitue une approche thrapeutique fonde sur des travaux exprimentaux portant sur le langage et la cognition. La mthodologie de lACT repose sur des liens forts entre approches fondamentale et clinique. LACT sappuie en effet sur un corpus thorique qui dcoule de lanalyse du comportement, ainsi que sur un vaste ensemble de donnes exprimentales. Lapproche thrapeutique est dle aux apports fondamentaux et en lien constant avec eux. Nous prsentons ici les fondements de la thrapie ACT, une description de sa mise en uvre, ainsi que les premiers rsultats obtenus par cette approche.

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est important de cibler la fusion cognitive et de dvelopper la distanciation par rapport ses penses. En dautres termes, llment actif dans le travail cognitif pourrait tre le fait dobserver ses mcanismes de penses et den devenir davantage conscient.

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Origines dans la recherche fondamentale

Au niveau de la recherche fondamentale, deux axes principaux ont contribu lmergence de lACT. Ils concernent certaines proprits du langage et de la cognition.

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Travaux sur les caractristiques de la cognition

Tout un champ de recherche a permis de mettre en vidence les phnomnes de rebond dans les tentatives de suppression de la pense. Il a ainsi t dmontr [3,4] que chercher faire disparatre une pense, une motion, ou un souvenir dsagrable, conduit le plus souvent mettre prcisment au centre de lattention ce dont on cherche se distraire. Lapprentissage est un mcanisme cumulatif. Plus le temps consacr une motion ou une pense est important mme si cest pour tenter de la faire disparatre , plus cette pense ou cette motion sera disponible ; on obtient ainsi leffet inverse de celui recherch. Cest cet effet rebond qui a t mis en vidence : efforcez-vous de ne pas penser ou ressentir, vous penserez ou ressentirez davantage.

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LACT sest dveloppe depuis une vingtaine dannes, mais ses origines thoriques sont plus anciennes. Schmatiquement, deux grandes catgories dobservations cliniques ainsi que le dveloppement de deux concepts thoriques ont contribu lmergence de lACT.

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Les origines de la thrapie dacceptation et dengagement

Travaux sur les proprits du langage

Un grand nombre de travaux en recherche fondamentale sur le langage a mis en vidence deux caractristiques importantes des comportements langagiers. La premire est linsensibilit aux contingences lorsquun comportement est sous linuence dune rgle verbale. Suivre une rgle verbale conduit se dtacher des consquences relles de ses comportements, ce qui engendre un ajustement moindre lenvironnement et ses changements [5]. Une trop grande proportion de ces comportements gouverns par une rgle conduit une rigidit psychologique et une moindre adaptation de ses comportements leurs consquences directes. Lautre caractristique importante du langage est sa capacit mettre en relation des vnements en se basant sur des caractristiques non-physiques et, souvent, sans apprentissage spcique. Cet aspect a fait lobjet de nombreux travaux au sein de la thorie des cadres

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Origines cliniques

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Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). Dialectical behavioral therapy (DBT). Functional analytic psychotherapy (FAP).

Pour citer cet article: Monestes J.-L, et al. Introduction la thrapie dacceptation et dengagement (ACT). Journal de JTCC 46 15 thrapie comportementale et cognitive (2009), doi:10.1016/j.jtcc.2009.04.003

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Au niveau clinique, lACT dcoule de lobservation de limportance des vitements dans ltiologie des troubles psychologiques. Nous constatons tous limplication forte des vitements dans notre pratique clinique et de nombreux travaux lont notamment mise en vidence dans les troubles anxieux et dpressifs [1]. Hayes et al. [2] vont jusqu considrer la plupart des troubles psychopathologiques comme le rsultat dvitements dexprience. Par ailleurs, les bnces obtenus par le travail sur les penses dysfonctionnelles dans la thrapie cognitive, au moyen de la restructuration cognitive, montrent quil

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relationnels4 [6], modle sur lequel sadosse lACT et qui sinscrit dans le champ de lanalyse du comportement en proposant une analyse fonctionnelle du langage. Les principaux mcanismes mis jour par ces travaux permettent dexpliquer comment une personne peut tre amene essayer dviter ses penses ou motions, au mme titre quelle vite une situation concrte dsagrable et pourquoi cette tentative est vaine. Ainsi, un mot (par exemple, accident ) peut dclencher la mme motion (peur) que lvnement concret qui en tait lorigine parce que mot et vnement entrent dans une relation arbitraire dquivalence (cest la communaut verbale qui dnit la relation entre le mot et lvnement concret, et non leurs proprits physiques). Les mots qui constituent la pense peuvent donc tre aussi dsagrables que lexposition lvnement quils voquent. Mais sil est possible une personne souffrant dagoraphobie dviter les espaces publics, il semble, en revanche, que la pense chappe ce type de contrle. En effet, parce que les stimulus qui composent lenvironnement physique et verbal peuvent tre relis dans dinnies directions et de facons trs varies, un mot ne peut jamais tre totalement mis de ct . Par exemple, en essayant de penser aux vacances venir pour se dtendre, le stress associ au travail peut tre dclench parce quil est en relation dopposition avec les vacances. La recherche de contrle de la pense pour ne pas ressentir dmotions dsagrables apparat alors voue lchec.

conception dun soi comme thtre des vnements psychologiques, il est possible de dvelopper un positionnement plus exible par rapports aux motions et penses dsagrables, notamment en parvenant ne pas lutter contre elles ne pas y ragir systmatiquement

Le contact avec linstant prsent

Au cur des approches de pleine conscience, il consiste limiter linuence du verbal en cherchant focaliser son attention sur lici et le maintenant, en essayant de devenir le plus conscient possible de ce qui en train dtre vcu. Cela permet de se remettre directement en contact avec les consquences de ses comportements, quand le verbal cre, a contrario, une insensibilit ces consequences.

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La mise en vidence des valeurs

Il sagit daider le patient reprer ce qui compte rellement pour lui, quelles sont les grandes orientations quil souhaite donner son existence. Les valeurs constituent une source permanente de renforcateurs. Le simple fait dagir dans le sens de ses valeurs constitue en soi un renforcement. Mais surtout, la mise en lumire des valeurs permet daugmenter linuence des consquences qui apparatront long terme, et de minimiser celles qui apparaissent court terme et qui sont souvent lorigine des vitements.

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Le modle thrapeutique

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La thrapie ACT comprend six axes principaux, qui sont travaills tout au long de la prise en charge [7]. Ils visent aborder les aspects fonctionnels des comportements ainsi que les difcults inhrentes aux proprits du langage. Ces six axes sont les suivants.

Laction
Cest la partie engagement de lACT. Une fois les valeurs mises en vidence, il est primordial de sinscrire dans laction pour dvelopper des comportements en accord avec ces valeurs, quels que soient les vnements psychologiques qui en dcoulent. La dmarche gnrale consiste remettre le patient en action dans le sens de ses valeurs, en sorientant vers les comportements qui fonctionnent (pour lesquels il peut constater une efcacit) et en abandonnant ceux quil constate tre contre-productifs. Le travail sur ces six axes se ralise grce lutilisation de mtaphores et dexpriences vcues par le patient. Lobjectif est toujours de limiter linuence du langage, bien quil constitue le matriel incontournable de la thrapie, en aidant le patient se remettre le plus possible en contact avec les consquences directes de ses comportements.

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Lacceptation

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La dfusion

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La dfusion vise conduire lapprhension des penses comme des vnements psychiques dont le contenu nest pas obligatoirement un reet able du rel. Ce travail passe par la mise en lumire du caractre arbitraire du langage.

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Il sagit dune dmarche active qui consiste limiter les vitements et les chappements face aux vnements psychologiques dsagrables (penses, motions, souvenirs, perceptions). Elle passe par la mise en vidence de la futilit de la lutte et de la tentative de contrle des vnements psychologiques.

Premiers rsultats de la thrapie dacceptation et dengagement

La question de lvaluation dun modle psychothrapeutique doit videmment faire partie de nos proccupations. Elle est lgitime plus dun titre. La difcult qui sest pose lACT est que retenir comme critre defcacit une diminution ou une disparition des symptmes revient conserver ces critres comme objectif de la thrapie. Mais il est important que le thrapeute soit cohrent avec la dmarche quil propose au patient darrter de lutter en vain contre ses symptmes. Si le thrapeute lui-mme

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Il est possible de sapprhender comme le contexte dapparition de ses penses et de ses sensations, au lieu de penser en tre lauteur ou lobjet. En avancant dans cette

Relational frame theory (RFT).

Pour citer cet article: Monestes J.-L, et al. Introduction la thrapie dacceptation et dengagement (ACT). Journal de JTCC 46 15 thrapie comportementale et cognitive (2009), doi:10.1016/j.jtcc.2009.04.003

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Soi comme contexte

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J.-L. Monestes et al. stressants5 et une liste dattente. Aprs neuf heures de prise en charge rparties sur trois mois et demi, les sujets du groupe ACT prsentaient une amlioration de ltat de sant mentale gnral et une diminution du stress. Les deux groupes proposant une intervention parvenaient une diminution du score linventaire de dpression de Beck. Deux groupes de patients souffrant dhallucinations auditives ont recu une prise en charge courte dACT (trois ou quatre sances individuelles) au cours de deux tudes randomises visant modier les ractions des patients face aux symptmes psychotiques. Dans la premire tude portant sur 80 patients [13], le taux de rhospitalisation quatre mois, utilis comme variable dpendante, tait moiti moins important dans le groupe ACT que dans le groupe recevant le traitement habituel. Il nexistait pas de diffrence entre les groupes quant la frquence des symptmes, mais les patients du groupe ACT prsentaient une diminution du degr de croyance dans le contenu de leurs hallucinations ou de leurs convictions dlirantes. Dans la seconde tude [14], la symptomatologie des 18 patients dun groupe ACT ne diminuait pas non plus en comparaison de celle du groupe pris en charge avec le traitement habituel, mais il existait une amlioration des patients du groupe ACT quant au fonctionnement social et global, ainsi quune diminution des rpercussions motionnelles des hallucinations. Un travail a t men sur les rechutes de patients polytoxicomanes sous traitement de substitution [15]. Cent vingt-quatre patients ont t rpartis alatoirement entre un groupe avec traitement substitutif seul, un groupe pris en charge par un traitement standardis comportant un travail sur lacceptation6 et un groupe ACT, pendant 16 semaines, raison de trois sessions par semaine (une session de groupe, deux rencontres individuelles). La quantit de produits consomme tait value objectivement aprs la prise en charge (tests urinaires), et lors du suivi six mois. Les deux groupes thrapeutiques montraient une efcacit analogue en termes de rechute aprs la prise en charge, en comparaison du groupe recevant un traitement substitutif seul. Une tude randomise trs rcente a concern 21 patients souffrant de douleur chronique suite un traumatisme des vertbres cervicales [16]. Les patients taient pris en charge comme lhabitude ou recevaient dix sances dACT. Ltude a montr des diffrences signicatives entre les groupes quant au handicap gnr par la douleur, la qualit de vie, la peur du mouvement, la symptomatologie dpressive et la exibilit psychologique, bien quaucune diffrence signicative ne soit apparue en termes dintensit de la douleur ressentie. Enn, une premire mta-analyse sur 13 des 14 essais cliniques a mis en vidence une taille deffet moyenne modre (0,687 ) [17]. Malgr les rsultats encourageants obtenus, cette mta-analyse souligne le nombre de recherches encore insufsant, la taille restreinte des chantillons, et le manque de rigueur des mthodologies utilises (prises en charge non protocolises, chantillons
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cherche faire disparatre ou apaiser certaines motions, il crdite lexistence dmotions nuisibles. Il sagit dun point qui peut dstabiliser le praticien TCC les premiers temps, mais qui mrite quon sy attarde : lobjectif dune thrapie ACT nest pas directement la diminution de la symptomatologie. Cela reviendrait, en effet, aller dans le sens de ce qui conduit le patient raliser des vitements face ses motions douloureuses. Cela correspondrait crditer lhypothse que certaines motions sont imprativement fuir. linverse, lACT met lhypothse que toute motion est intressante vivre et, de surcrot, sappuie sur des rsultats exprimentaux ayant mis en vidence que les tentatives de contrle des motions sont contre-productives. Aussi, le critre principal retenu pour valuer lavance de la thrapie est la capacit du patient sengager dans le changement, et augmenter sa exibilit psychologique , dnie comme la capacit se comporter diffremment quen cherchant faire disparatre les motions et penses considres comme dsagrables. En dautres termes, il sagit de parvenir ne pas sengager de facon stroty pe dans des actions dont la fonction principale est de faire disparatre cote que cote les vnements psychologiques considrs comme dsagrables. Au contraire, lobjectif de la thrapie est de parvenir augmenter la proportion de comportements qui sont valoriss. Cette exibilit psychologique peut tre value au moyen du questionnaire dacceptation et daction [8] que nous avons rcemment valid en francais. Cet autoquestion naire est compos de dix items (par ex. : Mes souvenirs douloureux mempchent de mpanouir dans la vie ou Jai peur de mes motions ), valus sur une chelle de Likert sept points. Il prsente de bonnes proprits psychomtriques et une corrlation forte avec des mesures de la dpression et de lanxit. Cette exibilit psychologique est lobjectif central dune thrapie ACT. Cela nexclut pourtant pas que des recherches cliniques aient t menes an de satisfaire aux modes dvaluation habituellement retenus [9]. Elles ont concern un nombre important de troubles diffrents (dpression, stress, symptmes psychotiques, dpendances, douleur chronique, tats limites, trichotillomanie), avec des tailles deffet signicatives. On compte ce jour 14 essais cliniques randomiss, qui sajoutent aux rsultats cliniques et fondamentaux dj obtenus. Les comparaisons ralises se font gnralement avec le traitement habituel ou avec une TCC classique. Deux tudes ont port sur des patients dprims. La plus ancienne [10] incluait 18 patients rpartis en trois groupes (deux variantes de thrapie cognitive, une version prcoce de lACT) et montrait une diminution analogue de la symptomatologie, mais plus importante pour le groupe ACT au cours du suivi deux mois. Une tude sur la prise en charge de la dpression en groupe [11], pendant 12 sances de 90 minutes avec un suivi sur deux mois, a montr une amlioration comparable entre certains lments de lACT et une thrapie cognitive classique. Un travail sur le stress dans un contexte professionnel [12] a inclu 90 sujets rpartis entre un groupe ACT, un groupe didentication et de modication des vnements

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Innovation promotion program (IPP). Twelve step facilitation. 7 Pour mmoire, la taille deffet considre comme moyenne entre 0,50 et 0,80 et grande au-del.

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trop fminins, trop peu dtudes ayant recours plusieurs thrapeutes, certains travaux nutilisant pas de classication internationale DSM ou CIM). La conclusion actuelle de cette mta-analyse est que les rsultats sont encore trop peu nombreux et ables pour afrmer lefcacit de lACT dans les termes des valuations habituelles. Des travaux plus nombreux et plus rigoureux sont en cours de ralisation.

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Conclusion
LACT propose une nouvelle approche dans laquelle lobjectif atteindre nest plus llimination des vnements psychologiques qui sont source de souffrance, mais une mise en adquation des comportements avec les valeurs du patient. Cette dmarche dcoule dun corpus thorique riche qui sappuie sur une analyse fonctionnelle des comportements, aussi bien verbaux que non verbaux. Dans la tradition de lanalyse du comportement, lACT se nourrit en permanence de la recherche fondamentale de laboratoire, comme en tmoigne, entre autres choses, la frquence des changes entre cliniciens et chercheurs, au travers de la communaut Internet (www.contextualpsychology.org). De mme, lACT prend soin de rpondre la ncessaire valuation de toute pratique clinique porteuse dune exigence scientique. Si les rsultats rpondant une mthodologie stricte sont encore trop peu nombreux, ils apparaissent tout fait prometteurs pour la prise en charge dune grande varit de troubles psychologiques. Pour nir, lACT se positionne dans un abord clairement fonctionnel des comportements. Cela est mis en avant par le dveloppement dune psychologie dite contextuelle , dans laquelle laccent est mis sur le contexte dans lequel un comportement apparat (le contexte actuel, mais aussi lhistoire comportementale). Pour parvenir comprendre la fonction dun comportement en dautres termes les consquences quil engendre il est primordial de considrer le contexte dans lequel il sexprime.

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Conits dintrts
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Rfrences

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Pour citer cet article: Monestes J.-L, et al. Introduction la thrapie dacceptation et dengagement (ACT). Journal de JTCC 46 15 thrapie comportementale et cognitive (2009), doi:10.1016/j.jtcc.2009.04.003

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