CUESTIONARIO INICIAL DEL PACIENTE

Nombre: _______________________________________________________ Fecha: _______________________________

1. En el diagrama siguiente pngale sombra a las reas donde siente dolor: Derecho Izquierdo

2. Cuando empez el dolor o problema? __________________________________________________________________ 3. Que caus el problema? 4. Que es lo que lo hace empeorar? 5. Hace algo para sentir mejora? 6. Tipo de tratamiento recibido para este problema __ 7. Cuando se intensifica el dolor? Al levantarse ___ Durante el transcurso del da ___ Ocasionalmente ___ Otra ocasin___ 8. El dolor lo impide hacer qu cosas? 9. El dolor que siente es (seale todos los que sienta): Dolor General ___ Presin ___ Dolor Leve ___ Dolor Agudo ___ Dolor Punzante ___ Ardor ___ Otro ___ 10. El dolor: Lo despierta durante la noche? S ___ No ___ Incrementa cuando se acuesta? S ___ No ___ Incrementa cuando se inclina hacia adelante? S ___ No ___ Incrementa cuando bebe algo caliente o fro? S ___ No___

11. Favor de poner un crculo al nmero que indique el nivel de su dolor actual. (Sin dolor) 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 (Dolor inigualable) 12. Favor de poner un crculo al nmero que indique el dolor promedio en los ltimos 6 meses. (Sin dolor) 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 (Dolor inigualable) 13. Tiene dolor constante? S ___ No ___ Con qu frecuencia? ___________________________________

14. Aparte del dolor que siente, favor de describir sntomas adicionales identificando este problema 15. Ha tenido: S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ 16. Tiene Usted: S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ S ___ No ___ Ciruga de cabeza o cuello? Lesin de latigazo o trauma a la cabeza o cuello? Erupcin inflamatoria de la piel en la cabeza o cuello? Fiebre? Problemas de congestionamiento nasal? Dificultad de movimiento con los msculos faciales, ojos, boca o lengua? Entumecimiento, hormigueo o sensacin de picazn? Problemas con los dientes? Inflamacin de la articulacin mandibular, boca o cuello? Algn punto que provoca dolor? Inflamacin o sensibilidad recurrente de articulaciones que no sean mandibulares? Durante la maanas siente rigidez corporal que no sea mandbula? Sensibilidad muscular (aparte de la cabeza o cuello) sintindolo por ms de un 50% del tiempo?

17. El problema empeora cuando: S ___ No ___ Toma o come algo, o volteando la cabeza? S ___ No ___ Termina de leer o cuando cansa la vista? 18. Las articulaciones mandibulares hacen ruido? S ___ No ___ Si es s, cual: derecha ____ izquierda ____ 19. Se le ha imposibilitado el abrir la boca ampliamente? S ___ No ___ Si es s, favor de explicar: 20. Se le ha imposibilitado el cerrar la boca? S ___ No ___ Si es s, favor de explicar: 21. Duerme bien por la noche? S ___ No ___ favor de explicar:

22. Durante el transcurso de un da, con que frecuencia se encuentra tenso, irritado o frustrado? siempre ___ medio tiempo ___ rara vez ___ nunca ___ 23. Durante el transcurso de un da, qu tan seguido siente depresin? siempre ___ medio tiempo ___ rara vez ___ nunca ___ 24. Ha tenido pensamientos de suicidio o de lastimarse? S ___ No ___ 25. Durante el transcurso de una semana, toca algn instrumento musical o canta ms de 5 horas? S ___ No ___ 26. Qu porcentaje del da siente que sus dientes estn tocando? ____ % 27. Es consciente de que aprieta o rechina los dientes: cundo duerme? ___ cundo maneja? ___ al usar una computadora? ___ en otras ocasiones? ___ no lo ha percatado? ___ 28. Est consciente de los hbitos bucales, tales como: morder las mejillas? ___ morder objetos? ___ morder uas o cutculas? ___ desviamiento de mandbula? ___ otros hbitos? ___ no lo ha percatado? ___ 29. Qu tratamiento piensa es necesario para este problema? 30. Con respecto a este problema, tiene algn dato adicional qu quiera compartir? 31. Si es mayor de 50 aos favor de contestar con un crculo a la pregunta correcta: S ___ No ___ El dolor nicamente ocurre al comer? S ___ No ___ No siente dolor al abrir la boca ampliamente? S ___ No ___ Siente sensibilidad del cuero cabelludo sin saber porqu? S ___ No ___ Sin intentarlo, est perdiendo peso inexplicablemente? S ___ No ___ Durante la maana, siente rigidez por ms de 1/2 hora? S ___ No ___ Perdida de visin, o algn otro sntoma de la vista?

Toda la informacin de este cuestionario, fue contestado lo ms correctamente posible y doy autorizacin que se enve en forma escrita un informe a los doctores y dentistas encargados en este tratamiento. ____________________________________________________ Firma __________________________________ Fecha
Translated from English to Spanish by Lourdes Wiggins Estrada http://bicultural-translator.info