I. PRUEBAS FUNCIONALES HEPTICAS Serie de tests que pueden alterarse en las distintas enfermedades hepatobiliares. Algunas no especficas.

Tambin pueden alterarse en otras situaciones patolgicas no hepticas. Se clasifican en tres grandes grupos: 1) Pruebas indicativas de la existencia de una enfermedad heptica (inespecficas), 2) Pruebas que valoran la alteracin global o selectiva de algunas funciones hepticas, 3) Tests utilizados en el diagnstico de las enfermedades hepatobiliares. 1. TESTS BIOLGICOS DE ENFERMEDAD HEPATOBILIAR A. Transaminasas Indicadores sensibles de citlisis dao celular heptico. AST (Aspartato aminotransferasa) o GOT (transaminasa glutmico oxaloactica srica)
Transferencia de grupo amino

Aspartato

Oxaloactico

ALT (Alanino aminotransferasa) o GPT (transaminasa pirvico oxaloactico srica)

Transferencia de grupo amino

Alanina

cido pirvico.

AST: enzima citoplasmtica y mitocondrial presente en hepatocitos, pero tambin en clulas de otros tejidos (corazn, msculo esqueltico y rion). Vida media 17 horas. ALT : exclusivamente citoplasmtica, ms especfica de la existencia de dao heptico (cc. en el miocardio o en el msculo esqueltico es menor). Vida media 47 horas. Ambas varian ligeramente con la edad y con el sexo, (entre25 y 60 aos). Aumento en otras situaciones: Un 40 - 50% en personas obesas. Con el ejercicio fsico o con el dao muscular( AST aumenta de forma significativa que ALT). No varan con la comidas. Valor Normal: El rango normal es de 10 a 34 UI/L. B. Fosfatasa alcalina Enzima implicada en el transporte de metabolitos (Aminocidos), a travs de las membranas. Presente en placenta, mucosa ileal, rion, hueso e hgado. Para saber si una elevacin de fosfatasa alcalina es de origen heptico, es ms til estudiar los valores de gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP): si valores de GGTP son normales, la elevacin de fosfatasa alcalina es de origen no heptico. Aumenta en: enfermedades hepatobiliares, en sndrome de colestasis. Otras circunstancias de modificacin Aumentan con la ingesta (ligeramente), con el aumento de peso, en el tercer trimestre del embarazo (2-3 veces), con el tabaquismo ( 10 % ) ,enfermedades seas o en algunos tumores. Disminuyen con el uso de anticonceptivos ( 20 % ), en la hipofosfatasia, despus de una enteritis grave o tras transfusiones. No se modifican con el ejercicio.

Valores normales: El rango normal es de 44 a 147 UI/L C.Gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP) Enzima microsomal presente (en orden decreciente) en el tbulo contorneado proximal de los rones, hgado, pncreas e intestino.Vida media de 10 das en los sujetos normales y de 28 das en las hepatopatas alcohlicas. Aumento: En enfermedades colestsicas. En el 95% de las hepatitis agudas, con el consumo crnico de alcohol, con ciertos frmacos (carbamazepina, cimetidina, furosemida, heparina, anticonceptivos orales, fenobarbital, cido valproico, etc) con el tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, artritis reumatoide, enf- pulmonar obstructiva crnica e infarto de miocardio. Puede disminuir: en las primeras fases del embarazo. Dada su inespecificidad, su utilidad principal est en la valoracin de las cifras elevadas de fosfatasa a l c a l i n a Valores normales El rango normal es de 0 a 51 UI/L. D. Bilirrubina La produccin diaria de bilirrubina ( 250 - 350 mg) procede en su mayor parte de la destruccin de eritrocitos senescentes. La vida media de la bilirrubina no conjugada es menor de 5 minutos y la bilirrubina conjugada se excreta a la bilis inmediatamente, por lo que su concentracin srica es muy baja. La bilirrubina directa circula en la sangre, se une a la albmina (-bilirrubina), por lo que su vida media es la de la albmina (17-20 das). Se miden los valores de bilirrubina total y de bilirrubina directa (valor de bilirrubina indirecta se obtienen por la diferencia). Elevaciones de valores de bilirrubina conjugada: enfermedades hepatobiliares; excrecin de bilirrubina reducida, sepsis; la nutricin parenteral total y tras procedimientos quirrgicos. Tras resolucin de un cuadro de hepatitis u obstruccin biliar, la bilirrubina conjugada disminuye rpidamente, pero la -bilirrubina (y, por tanto, la bilirrubina directa) disminuye lentamente. Elevaciones de bilirrubina no conjugada: en enfermedades hepatobiliares,; cuando existe hemolisis; tras el ayuno ( 20 - 25% tras el ayuno nocturno). Valores normales Bilirrubina directa: 0 a 0,3 mg/dl Bilirrubina indirecta: 0,3 a 1,9 mg/dl 2. TESTS DE FUNCIN HEPTICA La estimacin global de la funcin heptica puede medirse con parmetros de laboratorio sencillos. Uno ms usado: la bilirrubina, tiene el inconveniente de su inespecificidad, porque tambin se eleva en enfermedades colestsicas, en las que la funcin heptica puede no estar afectada. A. Albmina Protena de sntesis heptica, con una vida media de 19-21 das. Su produccin depende de: la funcin hepatocelular y otros factores, como el adecuado aporte de aminocidos, la presin onctica plasmtica y valores de algunas citocinas (interleucin 6,inhibe su sntesis). La hipoalbuminemia puede deberse a: disminucin de sntesis (insufic. hepatocelular), prdida de protenas (sndrome nefrtico, quemaduras, enteropata pierde-protenas) o aumento del catabolismo proteico (estados hipercatablicos, tratamiento con glucocorticoides y en malnutricin proteica). En las hepatitis agudas, no suele disminuir por su gran vida media; en las hepatitis crnicas va disminuyendo con la progresin a la cirrosis. Principal utilidad: como marcador pronstico de funcin heptica en la cirrosis. Valores normales: El rango normal es de 3,4 a 5,4 g/dl*.

B. Tiempo de protrombina El tiempo de protrombina se afecta por cambios en valores de factores de coagulacin X, VII, V, II y I (todos ellos de sntesis heptica). En las enfermedades hepticas, la mejor forma de expresarlo es en segundos sobre el valor de referencia (en los pacientes en tratamiento anticoagulante el INR o international normalized ratio es ms correcto). Se eleva en: enfermedades hepticas agudas como crnicas y tiene valor pronstico; en las obstrucciones de la va biliar, en estos casos se normaliza tras la administracin de vitami Otras situaciones en las que aumenta: tratamiento con anticoagulantes orales, dficit de vitamina K (malabsorcin de vit. liposolubles) o en tratamientos con frmacos - antibiticos y fibratos- que reducen la produccin de vitamina K (en estos casos, el tiempo de protrombina se normaliza con vitamina K parenteral) o cuando existe una coagulopata de consumo. Valor normal: 12-14 segundos 3. TETS UTILIZADOS EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES HEPTICAS En la prctica clnica se utiliza una gran variedad de pruebas de laboratorio para investigar la causa de alteraciones en las pruebas hepticas y para tipificar etiopatognicamente la lesin del hgado. La enfermedad heptica alcohlica o la toxicidad farmacolgica no se diagnostican por medio de estas pruebas de laboratorio. na K por va parenteral. Marcadores de hepatitis virales 1. Hepatitis A La hepatitis A (VHA) produce infecciones agudas, de transmisin entrica. Para el diagnstico: se utiliza la IgM anti- VHA, que habitualmente puede detectarse cuando comienza la enfermedad y permanece positiva durante 3-6 meses. Los anticuerpos anti-VHA totales persisten toda la vida e indican un estado de inmunidad, tras haber pasado la infeccin o haber sido vacunado. 2. Hepatitis B La hepatitis B (VHB) se transmite por va parenteral o contacto sexual. Produce una infeccin aguda, frecuentemente asintomtica, Se hace crnica en el 1-3% de adultos sanos, en el 5 - 10% de los adultos inmunocomprometidos y en el 90% de los neonatos. El antgeno de superficie del virus B (HBsAg) se puede detectar en el suero de los pacientes con hepatitis aguda o hepatitis crnica por virus B. El anticuerpo anti-HBs se detecta en el suero de personas que han tenido una hepatitis B en el pasado o que han sido vacunadas frente al VHB (la vacunacin se realiza con HBsAg). Hepatitis aguda por VHB: presenta un perodo ventana en el que HBsAg se ha negativizado y an no detectamos anti-HBs. En estos casos, los anticuerpos IgM frente al antgeno del core (IgM anti- HBc) pueden permitir diagnosticar la hepatitis aguda por virus B. Hepatitis crnica por VHB: tambin se detecta en suero anticuerpos anti-HBc totales (en coincidencia con HBsAg). La coincidencia de anti-HBc y anti-HBs nos permite diferenciar la inmunidad adquirida por haber tenido la hepatitis B en el pasado de la adquirida por medio de la vacunacin, en la que slo se detectaran anti-HBs. C. Virus de la hepatitis C (VHC) Transmicin: por contacto parenteral. Otras formas de transmisin : casos espordicos. Infeccin aguda cursa habitualmente de forma asintomtica. Infeccin crnica en el 70 - 85% de los casos .Evoluciona hacia la cirrosis a un ritmo variable.

Tests utilizados en la deteccin de la infeccin por VHC: son los anticuerpos frente a antgenos proteicos virales (anti-VHC): Test EIA-2: ms utilizados habitualmente detectan anti-VHC a partir de 80 das del contacto infeccioso. Test EIA-3 se detectan anti-VHC , 7-8 semanas despus de la infeccin. En los pacientes inmunodeprimidos o en dilisis pueden no detectarse los anticuerpos anti-VHC. Transmisin perinatal: transferencia placentaria de anticuerpos de madre a hijo; la prdida de estos anticuerpos maternos se produce entre los 12 meses del nacimiento y los 18 meses. Diagnstico de infeccin activa por VHC : (aguda/crnica) En 1-2 semanas despu del contacto infeccioso ( antes que transaminasas se eleven y se detecten anticuerpos anti- VHC). Ademas sirve para valorar la eficacia del tratamiento antiviral. En cuanto a la transmisin perinatal, el 9 0% de los nios infectados tienen ARN del VHC detectable a los 3 meses de edad. Los valores de ARN del VHC pueden determinarse por distintas tcnicas cuantitativas ya sea por PCR cuantitativo o por la tcnica de ADN ramificado. Utilidad fundamental de estos tests : valorar la duracin del tratamiento antiviral (los pacientes con elevada carga viral tienen peor respuesta al tratamiento) y la respuesta a este tratamiento (se ha sugerido que si no se produce un descenso de los valores de ARN de VHC a los 3 meses de tratamiento, puede predecirse la falta de respuesta a la terapia antiviral). D. Virus de hepatitis D El virus de la hepatitis D (VHD) es defectivo, requiere el HBsAg para replicarse. El test ms utilizado para diagnosticar la infeccin por VHD es la deteccin de anticuerpos antiVHD. Tras la eliminacin del virus, los anticuerpos desaparecen en 1-5 aos. II. VALORACIN DE LAS PRINCIPALES ALTERACIONES DE LAS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA 1. Elevaciones ligeras de los valores de transaminasas Se consideran como ligeras las elevaciones de las transaminasas menores de 5 veces el lmite alto de la normalidad : pueden estar causadas por numerosos procesos ag udos o crnicos Alteraciones importantes aquellas que superan 15 veces el lmite alto de la normalidad: se deben a causas agudas en la mayora de los casos. Los pacientes con transaminasas situadas entre 5 y 15 veces el lmite de la normalidad pueden tener enfermedades hepticas de cualquiera de ambos grupos a. Predominio de ALT Las principales causas de este tipo de alteracin bioqumica son: hepatitis crnica por VHC, hepatitis crnica por VHB, frmacos/toxinas, esteatosis/ esteatohepatitis no alcohlica, hemocromatosis, hepatitis autoinmune, enfermedad celiaca y hepatitis agudas virales ( virus A, B, C, D, E, Epstein-Barr o citomegalovirus). b. Predominio de AST El cociente AST/ALT > 1. Sugiere en primer lugar enfermedad heptica de origen alcohlico (esteatosis, hepatitis alcohlica o cirrosis). Tambin en pacientes con cirrosis, independientemente de la etiologa de la misma. Otras causas no hepticas: hemolisis, miopata, enfermedad tiroidea, ejercicio fsico intenso y macro-AST.

2. Elevaciones importantes de transaminasas Se denominan as a las elevaciones por encima de 15 veces el lmite alto de la normalidad. Principales causas: hepatitis viral aguda (por virus A, B, C, D, E, herpes, Epstein-Barr o citomegalovirus), frmacos/ txicos (sobre todo el paracetamol), hepatitis isqumica, obstruccin aguda de la va biliar, enfermedad de Wilson, sndrome de Budd-Chiari agudo y ligadura de la arteria heptica. El primer lugar en el diagnstico etiolgico es el panel de hepatitis aguda (anti-VHA IgM, anti-HBc IgM, HBsAg y anti-VHC).Una ecograa- Doppler nos permitir investigar problemas vasculares o biliares. En segundo lugar, salvo datos que hagan sospechar estas causas antes: valores de fosfatasa alcalina bajos en una persona joven sugieren enfermedad de Wilson,; hipergammaglobulinemia y/o enfermedades autoinmunes asociadas, sugieren hepatitis autoinmune; viajes a reas endmicas de hepatitis E; sndrome mononuclesico (infeccin por virus de Epstein-Barr o citomegalovirus); antecedente d e b a j o gasto cardaco reciente (hipotensin, infarto agudo de miocardio, arritmia, hemorragia) sugiere hepatitis isqumica. Los valores de transaminasas se correlacionan dbilmente con la gravedad de la hepatitis. Marcadores de la gravedad de la enfermedad heptica aguda son la bilirrubina y el tiempo de protrombina. Elevacin de bilirrubina conjugada y de enzimas de colestasis Causas de hiperbilirrubinemia directa: obstruccin biliar, hepatitis, cirrosis, toxinas/frmacos, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, sepsis, nutricin parenteral total, colestasis intraheptica del embarazo, colestasis benigna recurrente. La elevacin de fosfatasa alcalina y GGTP (y habitualmente tambin de bilirrubina conjugada) indica la presencia de obstruccin biliar, enfermedades infiltrativas o colestsicas del hgado o frmacos/toxinas. Enfermedades colestsicas ms frecuentes, la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. Enfermedades infiltrativas: enfermedades granulomatosas, infiltracin por linfomas o metstasis tumorales. Hiperbilirrubinemia aislada La hiperbilirrubinemia conjugada como nica alteracin heptica en sndromes de DubinJohnson y de Rotor. Hiperbilirrubinemia no conjugada en el sndrome de Gilbert ( 5% ). Pacientes asintomticos con bilirrubina menores de 4 mg/dl, diagnstico por exclusin de frmacos que produzcan hiperbilirrubinemia, e x c l u s i n de hemolisis (hemoglobina, r e t i c u l o c i t o s normales) y confirmacin de la normalidad de las cifras de transaminasas y fosfatasa alcalina. Otras causas de hiperbilirrubinemia no conjugada: ictericia neonatal y la hemolisis (incluyendo transfusiones, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de hematomas].

BIBLIOGRAFIA. 1. Balcells. LA CLNICA Y EL LABORATORIO 20 ava. Ed. Editorial Masson. 2. Jorge Suardiaz- Celso Cruz. LABORATORIO CLNICO 2da. Ed. Editorial Ciencias Mdicas.