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Objetivos
Comprender los factores generales implicados en el xito e incumplimiento teraputicos en psicofarmacologa Conocer los mecanismos de accin de benzodiacepinas y antidepresivos tricclicos e ISRS Conocer su toxicidad
Ideas generales Factores en el xito Id en el incumplimiento Benzodiacepinas Antidepresivos ISRS, ISRN Tricclicos Otros
Ideas clave
Indicaciones relativamente establecidas Tratamiento agudo y preventivo Respuesta variable entre individuos con un mismo diagnstico Respuesta retardada de antidepresivos y estabilizadores Efectos secundarios muy variables
Farmacogenmica
Estudio de los polimorfismos en genes relevantes Para la respuesta (el, D2DR) o para el metabolismo (CYP450) Hoy, ms de seguridad (farmacocintica) CYP450 2D6
Cl Cl Cl Cl Cl Cl
BZ1
BZ2
Loracepam: ansioltico e hipntico, potencia media, VM 6-20h Alprazolam: ansioltico potente, VM corta, Diacepam: ansioltco, hipntico, miorrelajante; anticonvulsivo en preparacin IV; VM larga; absorcin rpida Cloracepato: VM prolongada (metabolito); ansioltico; absorcin IM irregular Clonacepam: VM larga; anticomicial; absorcin rpida
clonacepam
ANS
++
+++
++
++
HIP
++
++
++
VM
6-20
>20
>24
>12
MioRelajante
Anti comicial
Indicaciones
Trastornos de ansiedad Insomnio Deprivacin alcohlica Agitacin en mana o psicosis Convulsiones
Otras indicaciones
Depresin Como ansioltico o hipnticos El alprazolam puede tener efecto AD Mana: clonacepam (ciclos rpidos, sobre todo) Agitacin en intoxicacin, EXCEPTO por ketamina y anfetaminas Algunos casos de acatisia
Efectos adversos
Sedacin: trfico y cadas Ataxia en ancianos Depresin respiratoria (EPOC) Disfuncin sexual (libido, ereccin) Rara la desinhibicin conductual
Sndrome de deprivacin de BZ
Ansiedad, irritabilidad Insomnio Temblor, dolor muscular Sudoracin Mareo
Deprivacin de BZ-2
Dificultad de concentracin Nausea Sndrome depresivo Despersonalizacin, desrealizacin Sensaciones anormales (olorosas, tactiles, visuales, propioceptivas)
Tratamiento de la abstinencia
Informacin adecuada Descontinuacin progresiva Estrategias conductuales para manejo de insomnio o sntomas de ansiedad Tcnicas cognitivo-conductuales de cierta utilidad
Abuso de BZ
En pacientes que las necesita, ms frecuente la infra que la supra dosificacin No suelen escalar las dosis Riesgo globalmente bajo En alcohlicos, en cambio, es alto
Interacciones
Otros depresores del SNC: alcohol, opioides Inhibidores del CP450 3A4: fluvoxamina Rifampicina: aumenta metabolismo Cimetidina y disulfiram disminuyen el metabolismo
Dosis
Alprazolam 0.5 c/6-8 h4-6 mg/d Diacepam 5-30 mg/d Loracepam 1- 15 mg/d Cloracepato 5-150 mg/d
Duracin del tratamiento variable, tendiendo a las 6 semanas en TAG y ms largo en pnico
Manejo de intoxicacin
Sedacin, depresin respiratoria Considerar otros txicos concurrentes: alcohol, AD Flumazenil 0.2 mg IV en adm lenta (30 minutos) Puede repetirse (hasta 1- 3 mg) Si no responde a 3 mg, probable otra causa principal
Poblaciones especiales
Retraso mental: riesgo de desinhibicin conductual Trastorno lmite: beneficios limitados Antisociales: riesgo de abuso Ancianos: sedacin y cadas Hepatopatas: evitar en lo posible, preferible loracepam
Triazolopiridacinas
Zolpidem y zopiclona Agonistas BZ1 Sin accin relajante ni anticonvulsiva Hipnticos, sin rebote REM Casos de sndromes confusionales y reacciones disfricas Indicacin dudosa a largo plazo en insomnio
Buspirona
Familia de azaspironas, sin relacin con BZ Mecanismo de accin desconocido, probable implicacin de sistemas 5HT, DA y NE Inicio de la accin retardado (2-3 semanas) Eficacia TAG> pnico, fobias o TOC Dosis 10-60 mg/d
ANTIDEPRESIVOS
Generalidades - Familia de frmacos - Accin sobre la recaptacin o/y metabolismo de monoaminas - tiles en depresin y otras patologas - Gran eficacia - Efectos secundarios diferentes segn tipo de antidepresivo y dentro de las familias
Familias de antidepresivos
ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina ISRN: venlafaxina IMAO: fenelcina, tranilcipromina Tricclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina Otros: mirtazapina Frmacos con accin AD: alprazolam, litio, anticonvulsivantes, levotiroxina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: ISRS Inhiben la recaptacin de 5HT Prolongan la actividad serotoninrgica sinptica Probables efectos en otros NT Escasa accin anticolinrgica Respuesta a unos en fallo a otros
Mecanismos de accin
Bloqueo del transportador A partir de ah cambios en la sensibilidad del receptor presinptico - El autorreceptor (5HT1a) la liberacin de 5HT - Se desensibiliza, normalizando la liberacin - Mejora neta de la trasnsm 5HT
Inhibicin de la recaptacin
Fluoxetina
Absorcin oral, no afectada por la comida Metabolismo heptico, la VM en hepatpatas Metabolito: norfluoxetina (15 d)
Dosis 20-80 mg/d Interacciones: IMAO Tricclicos BZD Relativamente segura con warfarina
Paroxetina
Similar a fluoxetina, con ms efecto anticolinrgico Dosis 20-60 mg/d Vida media menos larga Indicaciones similares Interaccin significativa con warfarina, otras similares que fluoxetina
Otros ISRS
Sertralina: - dosis 50-300 mg/d - Eficacia, efectos secundarios e indicaciones similares - Interaccin con hipoglucemientes Citalopram y escitalopram - dosis 20 (10)- 40 (20) mg/d - Perfil benigno de interacciones
Interacciones
Co-prescripcin frecuente Inhibicin de enzimas del sistema CyP450: - 1A2 y 3A: fluvoxamina (BZD; AD; CBZ, estradiol, antipsicticos, warfarina) - 2C: fluoxetina y fluvoxamina (BZD, AD) - 2D6: fluoxetina y paroxetina (AD; antipsicticos, beta-antagonistas, opioides)
Fluox CBZ
Fluvox
Estradiol
Parox
Sertr
hipogluce miantes
Citalp
Warfarina +
Warfarina +
-antago AD AP
Antidepresivos tricclicos
Definicin por estructura, diferentes acciones Perfil anticolinrgico, excepto nortriptilina Eficacia a veces donde fallan otros Niveles plasmticos: ventana teraputica, dosis Antiarrtmicos: letalidad en sobredosis
Aminas terciarias Clomipramina: - 150-300/d - Eficaz en TOC - Posibilidad de administracin IV Imipramina - 150- 300 mg/d Aminas secundarias - Nortriptilina 50-150 mg/d Tetracclicos - Maprotilina 100-225 mg/d
Nortriptilina
Acta ms en la va NA Especial eficacia/indicacin en pacientes ancianos Posibilidad de determinar niveles, con una ventana teraputica Dosis algo inferiores a los dems TC
Mirtzapina
Somnolencia y ganancia de peso Neutropenia posible Seguridad CV No inhibe CyP450 15-30 mg/d
Inhibidores de la MAO
MAO: degrada monoaminas Tipos A y B Reversibles o no Eficacia antidepresiva demostrada ms en cuadros atpicos? Trastorno obsesivo