Iatrogenia e excluso social: a loucura como objeto do discurso cientfico no Brasil

Lus Gustavo Vechi A loucura antes de ser objeto do discurso cientfico.

No Brasil, do sculo XVI ao incio do sculo XIX, a loucura se fez presente no convvio social, sendo o seu portador apenas eventual e temporariamente encarcerado nas prises pblicas da poca (Resende, 1990). No entanto, a partir do incio do sculo XIX, a loucura comeou a ser reconhecida como desordem, perturbao da paz social e obstculo ao crescimento econmico (Resende, 1990). Com isso, existiram "as mesmas circunstncias sociais que, alguns sculos antes [nos sculos XVII e XVIII], determinaram na Europa, o que Foucault qualificou de 'o grande enclausuramento'; as diferenas residem apenas nas causas estruturais, aqui e l, e que no foram poucas" (Resende, 1995, p. 35). No fim do sculo XVIII, na Europa, como Foucault (1972/1997) demonstrou, a loucura j era objeto de domnio do discurso cientfico (mdico). Em 1793, Pinel havia assumido Bictre, em Paris; em 1789, Chiarugi o Hospital Bonifcio, na Itlia; e Tuke, em 1792, na Inglaterra. Contudo, no Brasil do incio do sculo XIX, a loucura passou a ser assunto do discurso religioso que, em associao com o governo, progressivamente, retirou-a do contexto social, isolando-a nas celas fortes dos pores de hospitais das Santas Casas de Misericrdia e nas prises pblicas (Figueiredo, 1996). Nessas instituies, a loucura era objeto de suporte espiritual e de correo moral. O que prevalecia, no entanto, eram os maus tratos, a represso fsica e a falta de condies de higiene, o que condenava a maioria dos loucos morte (Medeiros, 1977). Dessa forma, do sculo XVI ao incio do sculo XIX, de acordo com Figueiredo (1996), se "alguma poltica recaiu sobre o doente mental (...) esta foi a do controle social" (p. 169). Foi nesse perodo de nossa histria que se iniciou a excluso social da loucura, isto , o processo, por intermdio do qual a loucura foi progressivamente desabitando o contexto social para ser confinada a lugares especficos (Machado, Loureiro, Luz, & Muricy, 1978). A loucura como objeto do discurso cientfico Em meados do sculo XIX, o primeiro manicmio brasileiro, com o nome de Hospcio D. Pedro II, foi inaugurado no Rio de Janeiro, capital do Imprio. Apesar da presena de mdicos nesse local, o seu controle ainda permanecia objeto do discurso religioso praticado na Santa Casa. Aps a proclamao da Repblica, no final do sculo XIX, por meio do discurso cientfico (mdico-psiquitrico) associado ao Estado, a loucura foi retirada do discurso religioso. Assim, a loucura passou a ser gerenciada pelo discurso cientfico em servios mdicos especializados que foram sendo introduzidos no pas na ocasio (Teixeira, 1997). A possibilidade de ela se tornar objeto do discurso cientfico estava relacionada a um contexto progressivamente marcado no Ocidente pela "demanda de um novo homem, que ser regulado nas

suas aes e pretenses por uma nova Moral. Esta se inscreve nos cdigos jurdicos, nas regras institucionais, no surgimento de novas instituies, nos discursos cientfico e filosfico" (Birman, 1978, p. 11). Esse mesmo autor props que a "Medicina mental emerge, como uma nova instituio social e como um discurso com pretenses cientficas, neste momento de reorganizao sociomoral do sujeito" (Birman, 1978, p. 11). O processo, por meio do qual se legitimou (se legitima) a loucura como objeto do discurso cientfico, foi marcado por trs tendncias discursivas definidas a seguir. O discurso manicomial O discurso manicomial, que vigorou no Brasil a respeito da loucura, de meados do sculo XIX a meados do sculo XX, foi aquele que introduziu a possibilidade de a loucura se tornar objeto do discurso cientfico no pas. Esse discurso propunha substituir o gerenciamento religioso da loucura, na poca identificado como primitivo e desumano, por um gerenciamento institudo pelo discurso cientfico (mdico), firmado por meio de valores humanitrios (Teixeira, 1997). O discurso em questo se fez pela hegemonia do discurso mdico, representado principalmente pela Psiquiatria, que se pretendia biolgica. Por intermdio dele, foi introduzida uma das noes fundamentais para o processo de apropriao da loucura como seu objeto: a noo de doena mental (Portocarrero, 1990). Com ela no discurso cientfico (mdico), a loucura passou a ser definida como patologia, tanto de ordem moral como somtica. A medicina se tornou, ento, a instncia definidora do estatuto do louco, como doente e como incapaz, portanto como sujeito a ser tratado e protegido. Apenas quando foi constituda uma inteligibilidade capaz de apreender e identificar a loucura como doena que a Psiquiatria foi vivel (Machado et al., 1978). Com a noo de doena mental, a loucura foi (e ainda ) reduzida a estruturas, sndromes e diagnsticos baseados fundamentalmente nos aspectos ditos negativos da estrutura mental, como a alienao, a incompreensibilidade, a periculosidade e a incapacidade (Amarante, 1996). Alm dessa restrio, a loucura ganhou uma outra, que se justifica mediante a primeira, isto , a contingncia social de habitar espaos de tratamento em servios mdicos especializados. O retorno do louco ao convvio social estava condicionado possibilidade de uma adaptao mnima s regras do coletivo (Portocarrero, 1990). Nesse perodo, o servio especializado predominante foi aquele de tipo hospitalizao integral de longa internao (Portocarrero, 1990). Todavia, esse tipo de servio recebeu vrias formas como: o manicmio pineliano, introduzido em meados do sculo XIX e o manicmio colnia, estabelecido no final do mesmo sculo. O segundo foi uma tentativa de asilamento em sistema de open-doors: sistema que permitia, principalmente, maior liberdade de circulao interna aos internados (Amarante, 1998b). Apesar da hegemonia dos servios de tipo hospitalizao integral, na dcada de 40 do sculo XX, surgiu o primeiro ambulatrio no Brasil, alternativa que, na dcada de 1960, chegou a compor dezessete unidades (Resende, 1990).

Embora houvesse a proposta dos servios especializados de mudar a condio patolgica da clientela, parte dela a eles submetida se mantinha no que se reconhecia como estado patolgico. Essa realidade obrigou o discurso cientfico a fazer alguns "ajustes" em suas noes, a fim de poder se manter em cena, em que pese a impossibilidade de tratar e de modificar a condio de grande parte da clientela. Um desses "ajustes" foi produzido mediante a noo de doena mental crnica, formulada no discurso cientfico. Assim, tal impossibilidade, ou seja, a perspectiva de cronicidade da patologia foi instituda, de um modo que no se permitiu descartar a necessidade de tratamento (Venancio, 1990). Surgia a figura do crnico, que continha a especificidade de conciliar o princpio universal da curabilidade com a incurabilidade de fato. A renncia ao par curabilidade-incurabilidade pela prevalncia do primeiro termo, juntou-se insero da idia de loucura na dimenso temporal, enquanto dimenso central da determinao da validade de qualquer teraputica. E a cronicidade era expresso exatamente da maneira especfica da alienao [definio de doena mental naquela poca] perdurar no tempo em confronto com a idia a priori da curabilidade [grifo da autora]. (Venancio, 1990, pp. 61-62) Como podemos observar, com a perspectiva de cronicidade associada noo de doena mental, pde-se favorecer a manuteno do discurso cientfico no gerenciamento da loucura, a despeito da conservao no que se reconhecia como patologia. Alm disso, foi cunhada uma definio para a loucura pela qual se antecipava o uso dos servios especializados da poca, porque era vista como patologia irreversvel. Com as reformas que ocorreram sob a gide do discurso manicomial, buscando fazer valer os princpios da cientificidade e dos valores humanitrios no processo de apropriao da loucura como objeto do discurso cientfico, o louco continuou "encarcerado", ou seja, permaneceu numa condio social semelhante quela produzida, quando o discurso religioso era o orientador. O gerenciamento cientfico da loucura com o discurso manicomial correspondeu, em grande parte, excluso e tutela social da loucura. Nos servios de tipo hospitalizao integral de longa durao do fim da dcada de 50 do sculo XX ainda havia "superlotao, deficincia de pessoal, maus tratos, condies de hotelaria to ms ou piores do que nos piores presdios, a mesma situao (...) [de] quase cem anos antes" (Resende, 1990, p. 55). O discurso da sade mental De meados do sculo XX at a dcada de 1980, prevaleceu o discurso da sade mental institudo como um discurso reformista, que propunha a substituio do discurso manicomial para concretizar, de uma vez por todas, a cientificidade e a humanizao do tratamento no processo de gerenciamento da loucura (Portocarrero, 1990). Esse saber foi constitudo de alguns discursos mdicos e, dentre eles, podemos mencionar o da Comunidade Teraputica, o da Psicoterapia Institucional, o da Psiquiatria Comunitria, o da Psiquiatria

Preventiva, o da Psiquiatria de Setor, entre outros, sendo-lhes agregado tambm o discurso de outras disciplinas como o da Psicologia, da Psicanlise, da Sociologia, da Antropologia, da Estatstica e da Administrao. A noo de doena mental permaneceu no discurso cientfico, mas passou a ser definida no apenas do ponto de vista somtico ou moral, mas tambm de uma perspectiva multicausal denominada de biopsicossocial, que se pretendia representativa da totalidade da pessoa (Portocarrero, 1990). Nas dcadas de 1980 e de 1990, no entanto, a Psiquiatria Biolgica ressurgiu com grande fora, propondo novamente uma perspectiva eminentemente somtica a respeito da doena mental. A Psiquiatria Biolgica ganhou novo flego principalmente devido aos avanos cientficos, tais como: novos psicofrmacos, exames com ressonncia nuclear magntica, tomografia por emisso de psitrons, por emisso de fton simples, mapeamento da atividade eltrica cerebral, descrio de novos receptores do sistema nervoso central, entre outros, que lhe permitiram se aproximar da clnica mdica. Essa perspectiva somtica da doena mental trouxe uma maior valorizao do tratamento mdico pautado na psicofarmacologia, processo que tem sido denominado de remedicalizao da Psiquiatria (Serpa Jr., 1992). Apesar dessa tendncia somtica de limitao da patologia, a sua multicausalidade ainda foi proposta, seguindo-se o tratamento prescrito com procedimentos especficos que englobassem a dimenso biopsicossocial. O foco prioritrio do tratamento era a produo de sade mental e no apenas o tratamento e a modificao da patologia, como no discurso manicomial. A produo de sade mental circunscrita prioritariamente como adaptao social substituiu o objetivo anterior de interveno na doena. A famlia da clientela atendida, antes afastada do tratamento, passou a fazer parte de sua teraputica. E, ainda que o discurso cientfico e o do governo tenham proposto servios especializados de tipo hospitalizao parcial, aqueles de tipo hospitalizao integral de longa internao permaneceram hegemnicos no Brasil dessa poca (Portocarrero, 1990). No discurso da sade mental, foi introduzida a noo de iatrogenia que, por hiptese, atribua aos servios de sade mental o efeito de favorecer a conservao da clientela no que se reconhecia como patologia (Portocarrero, 1990). Nessa noo, ainda utilizada no discurso cientfico atual, fatores presentes no atendimento em sade mental so associados produo de patologia de ordem psquica na clientela, ou melhor, de uma patologia diferente daquela inicial que motivou a procura de tratamento. A iatrogenia propiciaria clientela atendida manter-se numa condio psquica reconhecida pelas cincias da sade mental principalmente a Psicologia e a Psiquiatria como patolgica e naquela de ser tratada em servio de sade mental (Caplan & Caplan, 2001; Morris, 1992). Mediante essa noo articulada no discurso cientfico, o ambulatrio e os servios de tipo hospitalizao integral passaram, dessa forma, a ser vistos em seu potencial de produo de efeito adverso ao teraputico proposto. Com isso, a suposta tendncia natural de "conservao", no que se

reconhecia como patologia contida na perspectiva de cronicidade, passou a ser tambm considerada como um processo produzido no prprio tratamento por intermdio da hiptese de iatrogenia. Essa noo foi sustentada no discurso da sade mental no Brasil, principalmente, por se pautar pelas idias defendidas por Basaglia e Goffman (Portocarrero, 1990; Venancio, 1990). Segundo Delgado (1991), Goffman, cujo "Asylums" s foi traduzido no Brasil no incio dos anos 70, passou a fornecer a argumentao que sustentava, descritivamente, o impacto do hospital psiquitrico sobre a evoluo clnica (...) do paciente. A evoluo deixava de pertencer "histria natural" da loucura medicalizada para ser imputada prpria rotina do cuidado institucional. (p. 119) Em Goffman (1961/1999), importante referncia terica para a noo em questo, o produto da iatrogenia foi especificado como modificaes no mbito psquico da clientela, as quais incidiriam na auto-imagem, na autoconfiana, nas crenas pessoais e na forma de ela se relacionar socialmente. Ocorreria o que esse autor definiu como profanao do eu, ou como despersonalizao do cliente atendido. Essas alteraes produziriam uma adaptao excessiva do usurio ao papel de doente mental. Em outros termos, haveria a criao de uma dependncia excessiva ao atendimento psiquitrico e uma concomitante diminuio da vontade e do repertrio necessrios para o convvio social. Isso, por sua vez, traria como resultado da iatrogenia a carreira moral do doente mental, definida como a contingncia de o usurio de sade mental restringir sua existncia ao contexto teraputico ou queles associados a ele (Goffman, 1961/1999). A "patologizao" institucional foi associada s caractersticas prisionais dos servios de tipo hospitalizao integral de longa durao, como o isolamento social, a longa permanncia, os maus tratos, a forma como a clientela era definida e compreendida, entre outras (Delgado, 1991). Como exemplo de utilizao da hiptese de iatrogenia nessa segunda fase do processo de gerenciamento cientfico da loucura, encontramos a dissertao de mestrado de Moreira (1983), que a desenvolveu com referncia a servios de tipo hospitalizao integral de longa durao no final da dcada de 1970, em Minas Gerais. No mbito discursivo, marcado pela hiptese de que o servio especializado seria produtor de efeito iatrognico, o discurso da sade mental no Brasil foi firmado como possibilidade de "resolver problemas derivados da prpria prtica assistencial, sobretudo a iatrogenia e a cronificao institucional" (Portocarrero, 1990, p. 2). Nessa poca, algumas proposies foram feitas por profissionais de sade mental do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), importante agente enunciador do discurso da sade mental. (Amarante, 1998b). A partir desse momento, o MTSM tornou-se importante transformador da sade mental, com expressivo papel na proposio de novas polticas pblicas para essa rea.

No entanto, essas proposies resumiram-se, em sua maioria, em solues de carter sanitarista: controles epidemiolgicos, padres de atendimento, sistemas de referncia e de contra-referncia entre servios, entre outros. A otimizao de recursos, principalmente daqueles de ordem administrativa, foi o caminho escolhido para se reverter o quadro de superlotao, ineficincia e iatrogenia em que se encontravam os servios da poca. Para se ter uma idia, o item hotelaria (abrigar e vestir bem o doente) era mais importante do que a qualidade teraputica e de pessoal para o credenciamento de servios rede pblica. Pouco foi considerado da relao entre usurio e profissional e muito sobre estatsticas de populaes (Amarante, 1998b). Apesar das proposies feitas e de algumas modificaes concretas como a introduo da moderna psicofarmacologia, os recursos da Previdncia Social estavam destinados prioritariamente compra de servios hospitalares privados que no acatavam as instrues normativas do INPS. Com parcos investimentos nos servios pblicos, a rede de hospitais no tinha como desenvolver uma poltica prpria e a Previdncia Social estava a servio da iniciativa privada, que no permitia o avano de programas considerados no-hospitalizantes (Amarante, 1998b). As internaes nos servios de tipo hospitalizao integral ainda eram demasiado longas e, em grande parte deles, predominavam os maus tratos, a ausncia de intervenes teraputicas, condies precrias de hotelaria, superlotao, incapacitao da mo-de-obra (Resende, 1990). O ambulatrio, nico servio de tipo "extra-hospitalar", foi pouco enfatizado, na medida em que funcionava apenas como ponte para a internao e, por isso, em nada alterou o ciclo internao-alta-internao (Portocarrero, 1990). "Ao lado de tentativas de mudana nas instituies asilares, e, sobretudo, da busca de 'desconstruo' do asilo (baseada nos princpios da Psiquiatria Comunitria, social [...]), permanece quase inalterada a estrutura de atendimento" (Portocarrero, 1990, p. 184). A caracterstica comum a todas as experincias de servios comunitrios no Brasil foi "a sua marginalidade. So experincias locais, referidas a um ou outro servio, a um ou outro grupo. To margem das propostas e dos investimentos pblicos efetivos, que suas memrias so de difcil, seno de impossvel resgate" (Amarante, 1998a, p. 79). As reformulaes psiquitricas encontradas na Europa e nos EUA (a partir de meados do sculo XX) so levadas em considerao diante do quadro trgico encontrado em todas as instituies brasileiras especializadas em Sade Mental. Contudo, reduzem-se a uma aplicao prtica nula ou simplesmente restrita a uma pequena elite "reformadora" ou "inovadora" quando se trata de Sade Pblica. (...) Conservam-se (...) instituies coercitivas, de intervenes diretas e freqentemente violentas por parte do poder do Estado, no sentido de impedir que prticas diferentes se exeram de imediato (...) a prtica psiquitrica permanece prevalentemente clssica [manicomial]". (Portocarrero, 1990, pp. 75, 163, 167) Os servios especializados continuaram, como naqueles caractersticos do discurso manicomial, a representar quase que exclusivamente o "encarceramento", desempenhando a funo de excluso e de tutela social da loucura. "A formulao da existncia dessa continuidade no implica absolutamente o

reconhecimento da produo de algumas descontinuidades, mas estas se inscrevem na periferia" (Birman, 1992, p. 83). As modificaes introduzidas com o discurso da sade mental foram suficientemente estratgicas para manter a Psiquiatria no cenrio social, mas rasas para uma real transformao no processo de gerenciamento cientfico da loucura. Desse modo, sob a gide do discurso da sade mental se apresenta a partir de novas justificativas "cientficas", (...) uma prtica assistencial que permanece essencialmente a mesma asilar, tutelar e custodial mas que j no se sustenta sem uma mudana em seu discurso e, at certo ponto, de sua ao, na medida em que deflagrado o seu comprometimento com uma funo iatrognica e cronificadora. [grifos nossos] (Portocarrero, 1990, p. 190) Podemos concluir que, a despeito das sucessivas reformas psiquitricas brasileiras que ocorreram, desde o incio do gerenciamento cientfico da loucura, at o final da dcada de 1980, predominou a produo do lugar de excluso social da loucura por intermdio do seu asilamento em servios especializados de tipo longa internao ou ambulatoriais ineficazes (Amarante, 1998, Portocarrero, 1990). O discurso da desinstitucionalizao J no final da dcada de 1980, o Brasil encontrava-se com uma nova tendncia discursiva: o discurso da desinstitucionalizao, institudo, sobretudo, a partir do discurso mdico italiano da Psiquiatria Democrtica. Nessa poca, Foucault, Basaglia, entre outros, foram reinseridos no discurso a respeito da assistncia sade mental. Esse procedimento substituiu o discurso relacionado tendncia sanitarista do movimento de reforma anterior. Os hospitais-dia comearam a ser utilizados na assistncia pblica sade mental no Brasil, e os servios de tipo internao integral reformulados (Amarante, 1998b). Essa tendncia discursiva foi sendo divulgada pelo Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental. Esse movimento foi, e , importante agente de transformao, com expressiva participao na definio das polticas pblicas na rea da sade mental. Os que fizeram parte dessa terceira etapa da reforma apontaram a superficialidade das proposies, como tambm a ausncia de modificaes efetivas no discurso da sade mental. Esse movimento introduziu uma nova abordagem crtica a respeito do gerenciamento da loucura, que passou a ter como objeto de modificao o prprio discurso cientfico. Se, nos discursos anteriores, as reformas propostas limitavam-se otimizao de recursos, visando aproximao do processo de gerenciamento da loucura, do que se reconhecia como cientfico e humanitrio, j, no discurso da desinstitucionalizao, props-se tomar o prprio discurso cientfico, fundador do referido processo, como alvo de avaliao crtica (Amarante, 1998b). Com esse movimento, passou-se a considerar que no bastam as medidas racionalizadoras, de princpios de boa gesto administrativa, de diagnstico comunitrio, de hierarquizao, de descentralizao de servios, de regionalizao, de sistemas de referncia e contra-referncia, de

participao comunitria e assim por diante, se no se operam mudanas na natureza do saber que se exercita no que se est conceituando como ato de sade (Amarante & Giovanella, 1998, p. 139). Os envolvidos nesse processo de reforma difundiram a abordagem crtica a respeito do discurso cientfico, como etapa importante para a produo de efetivas mudanas na situao da loucura no Brasil. Propuseram, assim, retomar, dentre outras, a secular noo de doena mental do discurso cientfico como objeto de (des)construo. Essa noo passou a ser questionada naquela acepo que a considerava como representao de algo que est no corpo ou no psiquismo de uma pessoa, pois foi percebida acima de tudo como uma construo poltica e terica, institucional e cientfica (Luz, 1998). Nesses termos, o discurso basagliano da desinstitucionalizao apontou para a necessidade de uma complexa modificao cientfica e social. Esse discurso indicou a necessidade de uma desconstruo, e no apenas de uma reforma, entendida como melhora e humanizao dos trs pilares principais que sustentam o lugar de excluso social da loucura: a vigente organizao dos servios de sade mental, o discurso cientfico, sobremodo no que se refere noo de doena mental e o contexto social, que condiciona o isolamento do desvio norma (Amarante, 1994, 1996). Alguns estudos acadmicos com propostas metodolgicas distintas entraram em sintonia com a abordagem crtica a respeito do discurso cientfico, como proposto pela desinstitucionalizao. Dentre eles, podemos citar o que foi elaborado por Scarcelli (1998). Em sua dissertao de mestrado, essa pesquisadora estudou supervises de equipes de profissionais dos servios da rede substitutiva de sade mental da Prefeitura de So Paulo durante o final da dcada de 1980 e incio da dcada de 1990. A autora demonstrou que o carter manicomial dos servios , em parte, produzido pelos limites de excluso e de normatizao de condutas da noo de doena mental. Nessa noo, encontramos a lgica do saber psiquitrico tradicional, baseada em critrios de excluso, normatizao, classificao e medicalizao. Ela concluiu que a tentativa de abandono da concepo clssica de doena mental pode trazer, como conseqncia, a possibilidade de encontrarmos formas alternativas manicomial no trato ao indivduo portador de sofrimento mental. A hiptese de que os servios de sade mental de tipo hospitalizao integral de longa durao podem produzir efeito adverso ao teraputico, ou seja, efeito iatrognico que favoreceria a conservao da clientela no que se reconhecia como patologia continuou vigente no discurso da desinstitucionalizao. Como exemplo da utilizao da hiptese de iatrogenia nessa poca, encontramos o artigo de Delgado (1991), que versou a respeito dos dispositivos institucionais de iatrogenia. Para esse autor, o discurso da Psiquiatria Democrtica foi importante para a manuteno dessa hiptese. A assero que atribui a cronicidade ao asilo , entretanto, recente e se nutre da retrica da Psiquiatria Democrtica Italiana. A hiptese de iatrogenia no foi considerada por ele, apenas para os servios de tipo hospitalizao integral de longa durao, mas tambm para o ambulatrio. Apesar da presena dessa terceira tendncia discursiva, existe o risco de as propostas pblicas de assistncia sade mental, bem como as pesquisas acadmicas sobre esse tema reduzirem a noo

de desinstitucionalizao ao mero processo de desospitalizao. Nesse sentido, essa noo apontaria apenas para a necessidade de mudana do locus de tratamento, isto , dos grandes hospitais psiquitricos para os servios comunitrios, como os hospitais-dia e os centros de ateno psicossocial (Amarante, 1998b). A bibliografia internacional aponta para o potencial iatrognico de servios comunitrios como o hospital-dia (Vechi, 2003). Um estudo brasileiro demonstrou a permanncia de um discurso cientfico que reproduz algumas das caractersticas do discurso manicomial no processo de atendimento clientela em hospital-dia. A noo de doena mental utilizada de uma forma a invalidar a condio de sujeito (autnomo) do usurio. Existem certas marcas associadas pela literatura cientfica com a iatrogenia no discurso produzido por agentes desse tipo de servio (Vechi, 2003). Nesses termos, uma apropriao reducionista do discurso da desinstitucionalizao poderia nos levar a apostar novamente num tipo de mudana no gerenciamento cientfico da loucura, que no parece ser suficiente para romper com os processos de iatrogenia, isto , de conservao da clientela atendida em uma condio reconhecida como patolgica e na de permanecer usurio dos servios de sade mental.

Consideraes Finais
No retrospecto histrico exposto acima, destacamos as noes de doena mental e de iatrogenia como marcos conceituais no processo de insero (e de manuteno) da loucura como objeto do discurso cientfico. Aps termos desenvolvido algumas questes importantes acerca dessas noes, por intermdio da apresentao do discurso manicomial, da sade mental e da desinstitucionalizao, conclumos que, apesar de sucessivas reformas discursivas e dos procedimentos assistenciais associadas a ela, o efeito de favorecer a permanncia em uma condio reconhecida como patolgica foi um aspecto presente no processo de introduo e manuteno da loucura como objeto da cincia. Como j observamos, a compreenso sobre a conservao do indivduo na patologia foi diversa nos trs discursos apresentados. O discurso da sade mental avanou nessa compreenso, quando comparado com o seu antecessor, o discurso manicomial, pois conjetura a possibilidade de a conservao na patologia estar relacionada com a organizao do tratamento oferecido. No entanto, esse discurso prope solues de carter reformista para a assistncia sade mental, ou seja, se atm a definir mudanas nas organizaes de sade mental e retificaes na noo de doena mental. O discurso da desinstitucionalizao, por sua vez, introduz a possibilidade de analisarmos e modificarmos o processo institucional de patologizao, porque ele nos convida a enfocar a base do processo de gerenciamento cientfico da loucura, para definirmos a iatrogenia. Ou melhor, ele nos convida a pr em cena o discurso cientfico com os seus maiores cnones conceituais como as noes de doena mental, de tratamento, de reabilitao porque por meio deles que se inauguram e se justificam os procedimentos assistenciais que podem isolar, estigmatizar, excluir, enfim, "patologizar" a pessoa.

Desse modo, o prprio discurso cientfico, tal como formulado na tendncia anterior da sade mental visto como um importante fator na gerao de procedimentos de ateno sade mental, de concepes de sade e de doena no contexto cultural, de formas de relacionamento com a pessoa reconhecida como "doente mental" no contexto social, que so propcias a gerar o que a literatura define como iatrogenia. A gerao de iatrogenia est relacionada ao modo de se definir, compreender, especificar a loucura, bem como aos rumos estabelecidos para ela no contexto social. Nesses termos, a noo de iatrogenia pde ser ampliada e entendida no apenas como resultado de uma assistncia insuficiente ou inadequada, como prope o discurso da sade mental, mas como um subproduto de uma assistncia, baseada em um discurso cientfico que tem favorecido a "patologizao" da clientela atendida. Com o discurso em questo, levantamos a hiptese de que esse efeito "patologizador" foi (e talvez ainda seja) um vetor prprio, e no apenas um subproduto condenvel no processo pelo qual a loucura se tornou objeto do discurso cientfico. Porque, por seu intermdio, com a produo de iatrogenia, favoreceu-se a conservao da pessoa reconhecida como louca na patologia e na contingncia de ser usuria de servio de sade mental. E, com a conservao na doena, perpetuaram-se as condies que legitimaram (e legitimam) a continuidade do domnio do discurso cientfico sobre a loucura, ou seja, mantiveram-se as condies objetivas, por meio das quais, promoveu-se e justificou-se a conservao da loucura em tratamento. Mantida na contingncia de tratamento, ela permaneceu, em certo nvel, limitada em sua amplitude de circulao no contexto social. Posto isso, conclumos que o discurso da desinstitucionalizao parece ser aquele que contm uma proposta capaz de reverter o secular processo de iatrogenia, porque indica a necessidade de se desconstruir as bases do gerenciamento cientfico da loucura e dos meios de produo de sua eterna institucionalizao. Esse discurso, assim, diferentemente dos demais, prope a (re)inveno na forma de definirmos, olharmos, caracterizarmos, compreendermos a loucura. Tal (re)inveno parece ser possvel, se contarmos com (e tivermos a ousadia de aceitar e construir) noes cientficas que permitam definir e enxergar a loucura, sem restringi-la ordem da patologia. Essas noes resgatariam a possibilidade de se definir as diferenas e o sofrimento, sem necessariamente fazer uso do vis do desvio, da incapacidade, da anormalidade, da periculosidade, da incompetncia, da incapacidade e, como conseqncia, da normalizao teraputica. Essas noes ainda recobrariam a verdade e a diversidade da existncia humana contida na condio reconhecida como loucura. Com essa nova perspectiva, o discurso cientfico e a rede de procedimentos de cuidado propostos, contaro com novas possibilidades para se relacionar com o que ultrapassa os limites da razo e definido como loucura. Poderemos favorecer, com isso, a construo de um novo lugar social para a pessoa reconhecida nessa condio, e no apenas a fabricao de novos espaos teraputicos.