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CRUGA DE LA VA BILIAR

ANATOMA QUIRRGICA

DIAGNSTICO PREOPERATORIO Tcnicas de imgen Ecografa: se realiza en primer lugar puesto que es inofensiva, rpida, barata, no molesta para el paciente y tiene un sensibilidad y espeificidad superior al 90%. Detecta clculos a partir de 3mm de dimetro Colecistografa oral: su mayor limitacin es que no se puede usar si la bilirrubinemia es superior a 2'5 mg/dl y su principal ventaja es que permite el estudio de la funcionalidad vesicular. Se reserva como segunda prueba. Escintografa vesicular: consiste en inyectar en vena un producto marcado con un radioistopo que se elimina junto con la bilis por tanto se detecta cualquier anomala en el flujo biliar, como retrasos, falta de relleno de la vescula, etc. CPRE: consiste en introducir un endoscopio hasta el duodeno introuciendo un catter a travs del poro papilar de la va biliar primaria por la que se puede inyectar contraste y obtener una colangiografa. La CPRE tambin puede ser teraputica, practicando una esfinterotoma del Oddi a travs de la cual se pueden extraer clculos o dejar un drenaje transpapilar. Su inconveniente es que es una tcnica invasiva no exenta de riesgos.

Diagnstico de laboratorio: puede ayudar al diagnstico aunque en la mayor de los paciente con enfermedad vesicular no complicada la analtica es normal, pero cuando se detecta una elevacin de la bilirrubina o de los enzimas de colostasis (fosfatasas alcalinas por ejemplo) hay que sospechar coledocolitiasis.

LITIASIS BILIAR TRMINOS BSICOS Colelitiasis significa presencia de clculos biliares Colecistolitiasis significa la presencia de clculos solo en la vascula En cualquier caso se pueden producir alteraciones histolgicas inflamatorias, lo que se denomina colecistitis que puede ser aguda o crnica. Aunque es frecuente la asociacin de colecistitis y colelitisis no es imprescindible que se produzcan las dos.

HISTRIA NATURAL DE LA COLELITIASIS La mayora de los clculos estan formados por una mezcla de pigmento bilares y colesterol. La causa de que esto ocurra siele ser la sobresaturacin de colesterol en la bilis, estasis de la vescula y nucleacin alterada. Entre las caractersticas personales y hbitos que predisponen a la formacin de clculos se incluyen: edad, sexo femenino, embarazo, histori familiar, perdidas de peso rpidas, enfermedad ileal, nutricin parenteral total, terapia con estrgenos, diabetes y posiblemente uso de contraceptivos orales. CLNICA Cuando la hay, el sntoma ms importante es el dolor, de las siguientes caractersticas. Localizacin en el hipocondrio derecho o en epigastrio Iradiacin a espalda, hombro derecho o en cinturn Durcin constante entre 1 y 24 horas Es tan intenso que requiere el uso de calmantes Se da menos de una vez por semana Se da casi siempre a la misma hora, despues de una ingesta o nocturno Suele ir acompaado de nuseas El paciente suele tener antecedentes de episodios previos DIAGNSTICO El primer paso es comprobar que la clnica que presenta el paciente es sugestiva de tener orgen vesicular, por los antecedentes y sus caractersticas. Se puede explorar el dolor mediante el signo de Murphy positivo (el paciente interrumpe la inspiracin profunda a la palpacin en el punto cstico a causa del dolor) o buscando el signo de Caroli (el paciente reconoce el dolor

plorador por ser de caractersticas similares al espontneo). Una vez hecho esto pasamos a las pruebas complementarias.
1. La primera prueba a realizar es siempre la ecografa. 2. Si hay sospecha de coledocolitiasis se puede practicar una colangioresonancia, reservando

la CPRE para los casos positivos. La CPRE puede ser teraputica, practicando una colecistectoma simple posteriormente. 3. Si hay dudas con una clnica sugerente y una ecografa normal, o tenemos factores tcnicos que dificultan la ecografa (obesidad) podremos recurrir a la colecistografa oral. 4. Un cuadro agudo con una amilasmia francamente elevada es sugeridor de pancreatitis aguda de origen biliar. 5. Ante una pancreatitis de repeticin sin haber sido demostrado su orgen biliar, debe practicarse un sondaje duodenal a fin de estudiar la presencia de cristales de colesterol que pueden ser los responsables del cuadro y ser indicacin de colecistetoma. INDICACIONES QUIRRGICAS En pacientes asintomticos no est indicada la colecistectoma, pero se recomienda en: nios y adolescentes, pacientes que se operan de obesidad mrbida y en general cuando se puede hacer la colecistectoma aprovechando otro proceso quirrgico. Las colelitiasis sintomticas deben operarse cuando se diagnostican, puesto que retrasar la operacin puede facilitar la aparicin de complicaciones (colecistitis aguda, pancreatitis, etc.) o complicar la ciruga dando un incremento de la morbimortalidad. Existen tratamientos alternativos, como la disolucin con cidos biliares o las ondas de choque extracorpreas que solo se usan en los pocos pacientes que quedan hoy en da con contraindicacin quirrgica puesto que tienen un gran inconveniente, puesto que dejan la vescula intacta, con lo cual ls recidivas son casi seguras.

TCNICA QUIRRGICA La extirpacin de la vescula biliar se hace siguiendo estos pasos


Se libera de posibls adherencias a vsceras vecinas Se tracciona el infundbulo y se secciona la serosa que lo recubre

Se disecciona el tringulo de Calot (formado por el cstico, cuello de la vescula, conducto heptico comn y parnquima heptico) por el que discurre la arteria cstica, que debe ser ligada y seccionada.

Despus de abrir el cstico se pueden hacer colangiografias, por si hubiera dudas sobr el estado de la va biliar Finalmente se libera l vescula de su lecho y se retira.

Este proceso en la actualidad se hace mediante ciruga laparoscpica. Se accede al campo peratorio mediante 4 puertas de entrada:

1. 2. 3. 4.

Umbilical: por esta se puede hacer el pneumoperitoneo. Por aqu se mete la cmara. Hipocondrio izquierdo: se introduce el instrumental de diseccin Flanco derecho: se introduce la pinza de diseccin Xifoides: se introduce una pinza con la que se estira el infundbulo vesicular

El procedimiento se suele realizar con anestesia general. Tras la retirada de la vescula se debe hacer hemostasia del lecho y hacer una limpieza de la cavidad. Los orificios se cerraran con grapas.