ARTRITE REUMATIDE JUVENIL: ESTUDO DE 51 CASOS, l - ASPECTOS CLNICOS

MARINA EMIKO IVAMOTO 1 MARIA HELENA B. KISS2 MARIA APARECIDA AFFONSO MOYSS 3 GABRIEL W. OSELKA4

RESUMO Os autores descrevem os achados clnicos em 51 crianas portadoras de Artrite Reumatide Juvenil atendidas no Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara". Foram analisados: classificao da doena, sexo, idade, tipo de artrite, febre, exantema, nodulos subcutneos, adenomegalia, esplenomegalia, iridociclite, cardite, pleurite e rigidez de nuca. A Artrite Reumatide Juvenil (ARJ) uma doena de etiologa desconhecida, caracterizada por artrite crnica em crianas e que, a exemplo de outras patologias do tecido conectivo, pode determinar alm do quadro articular, manifestaes dependentes de alteraes em quase todos os rgos e sistemas 29. Sua incidncia varia de 2,6 a 9,2 por 100.000 1 8 > 1 9 o que corresponde a 1 a 6% de todos os casos de artrite reumatide5. O presente trabalho tem por objetivo relatar a nossa experincia, atravs da anlise das principais caractersticas clnicas em crianas com o diagnstico de ARJ.
Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Unidades de Patologia Geral e de Reumatologia. Este trabalho parte da Tese de Doutoramento de um dos autores (M.E.I.)1 Assistente (Patologia Geral). 2 Mdico Chefe (Reumatologia). 3 Mdico Chefe do Ambulatrio Geral. 4 Mdico Chefe (Patologia Geral). Aceito para publicao em 10 de julho de 1984.

CASUSTICA E MTODOS O estudo retrospectivo dos casos admitidos na Unidade de Patologia Geral do Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP no perodo de fevereiro de 1970 a maro de 1983 revelou 51 crianas que preencheram os requisitos estabelecidos pela American Rheumatism Association (ARA) para o diagnstico de ARJ (Quadro I ref. 21) e cujos pronturios continham dados considerados suficientes para anlise. A idade das crianas na poca da admisso variou de 11 meses a 15 anos e um ms, com mdia de 72,5 meses e mediana de 67 meses, sendo 27 do sexo feminino e 24 do sexo masculino. Quarenta e sete crianas j haviam recebido assistncia mdica anterior em outros servios e 28 haviam sido internadas pelo menos uma vez, tendo procurado o Hospital das Clnicas por dificuldades diagnosticas e/ou teraputicas. As crianas foram classificadas de acordo com os critrios da ARA (Quadro 1) em trs subtipos, dependendo do comportamento predominante da doena nos primeiros seis meses de evoluo. Analisaram-se os dados de anamnese e exame fsico admisso, alm de algumas caractersticas evolutivas observadas num perodo de seis meses de seguimento.

Quadro 1 Artrite Reumatde Juvenil: critrios para diagnstico e classificao da American Rheumatism Association na Primeira Conferncia de Doenas Reumticas da Infncia, Utah, 1976 DIAGNSTICO artrite persistente por mais de seis semanas de durao desde que sejam excludos: outras doenas reumticas. artrites infecciosas. doenas inflamatorias do intestino. doenas neoplsicas. doenas steo-artculares no reumticas. doenas hematolgicas. artralgia psicognica. miscelnea (doenas imunolgicas, sarcoidose, steoartropatia hipertrfica, sinovite vilonodular, hepatite crnica ativa, febre familial do mediterrneo).

DISCUSSO Classificao Dos diversos critrios utilizados para o diagnstico e classificao da ARJ, adotou-se neste estudo o proposto pela ARA 2 1 tendo em vista o seu valor prognstico, como j foi demonstrado em vrios trabalhos 11 ' 30 - 33 , e a sua fcil aplicabilidade, por dispensar exames laboratoriais de qualquer natureza. Como o subtipo determinado pelo comportamento predominante da febre e do nmero de articulaes acometidas nos primeiros seis meses de doena, h necessidade de seguimento cuidadoso das crianas nesse perodo. A freqncia relativa de cada um dos subtipos neste estudo mostrou um predomnio do grupo sistmico, sendo o grupo pauciarticular o menos numeroso. Esse tipo de distribuio no comum, pois a maioria dos autores relata uma freqncia maior de casos com incio poliarticular ou panciarticular e menor com incio sistmico 2 5 - 3 2 - 3 3 . O resultado aqui observado pode ser devido ao pequeno tamanho da amostra, mas tambm pode ter sido condicionado pelo tipo de seleo de casustica, inerente s caractersticas do servio onde foi realizado o estudo (hospital de referncia, atendimento inicial s para casos que necessitam de internao). A importncia de se classificar a doena no seu incio j foi bem demonstrada 1 1 - 3 0 - 3 3 . Assim, seqelas graves articulares so mais comuns nos subtipos poliarticular e sistmico, enquanto no subtipo pauciarticular h uma freqncia elevada de leses oculares. Por outro lado, deficincia de crescimento e mortalidade so maiores no subtipo sistmico. Sexo No presente estudo no se observou predomnio ntido de mulheres em nenhum dos subtipos, contrariando a experincia de outros autores 1 7 - 2 4 ' 3 0 - 3 3 . Ansell 1 , entretanto, refere que nas crianas abaixo de cinco anos com ARJ no h diferena na distribuio dos sexos, s se observando o predomnio do sexo feminino a partir dessa idade. Nesse estudo, 31 crianas, ou seja 62%, tinham idade de incio da doena inferior a cinco anos, fato que talvez justifique a proporo semelhante de acometimento de ambos os sexos. Os dados quanto importncia prognostica do sexo no que diz respeito funo articular em seguimento a longo prazo so conflitantes. Enquanto alguns autores notaram pior prognstico em mulheres 13 - 24 , outros no acharam diferenas significantes na evoluo de crianas de ambos os sexos 3 > 2 6 .

CLASSIFICAO o subtipo determinado pelo comportamento predominante nos primeiros seis meses de doena. incio sistmico presena de febre alta (igual ou superior a 39,4?C), intermitente, diria, com ou sem outras manifestaes sistmicas. incio pauciarticular presena de artrite em quatro ou menos articulaes, excludos os casos de incio sistmico. incio poliarticular presena de artrite em cinco ou mais articulaes, excludos os casos de incio sistmico.

Considerou-se como artrite a presena de edema articular e/ou limitao movimentao, com calor ou dor. Na contagem do nmero de articulaes comprometidas, cada articulao foi considerada separadamente, com exceo dos ossos da coluna cervical, carpo e tarso. Atividade da doena foi definida como presena de febre, sem outra patologia que a justificasse, ou presena de edema e/ou pelo menos dois dos seguintes sinais articulares: calor, dor e limitao movimentao.

RESULTADOS A distribuio das crianas agrupadas em subtipos e segundo sexo, idade de incio e durao da doena poca da admisso apresentada na tabela 1. A tabela 2 mostra a distribuio das crianas segundo subtipos e as articulaes comprometidas admisso. A freqncia de encontro de algumas manifestaes extra-articulares, bem como de deficincia no crescimento pondoestatural e de rigidez articular consta na tabela 3. A freqncia de algumas manifestaes clnicas em crianas com e sem atividade da doena aparece na tabela 4.

A importncia em se determinar a durao da doena foi mostrada por Ansell & Bywaters 3 e Edstron 14, que verificaram ser melhor o prognstico auricular das crianas vistas pela primeira vez antes de completarem um ano de evoluo do que nas crianas vistas depois desse perodo. Artrite Uma criana do subtipo poliarticular e quatro do subtipo sistmico no tinham artrite admisso, sendo que ela se fez presente aps um perodo de 2,5 a 5,5 meses aps o incio da doena. Nas outras a articulao mais freqentemente afetada foi a dos joelhos, seguida pela articulao dos punhos, tornozelos, nterfalangeanas proximais, cotovelos e coluna cervical. Os subtipos poliarticular e sistmico no diferiram substancialmente no tipo de comprometimento articular. Em ambos se notou uma tendncia bilateralidade e acometimento freqente de coluna cervical, cotovelos, punhos, interfalangeanas proximais e tornozelos. No subtipo pauciarticular, ao contrrio, havia uma tendncia ao acometimento unilateral das articulaes pares e no se observou artrite em pequenas articulaes. Essa diferena de comportamento dos subtipos est de acordo com a experincia de outros autores1'7-11. O aspecto da articulao afetada pelo processo inflamatorio da ARJ indistinguvel, no seu incio, da artrite causada por outras patologias. Falam a favor de ARJ o acometimento de coluna cervical, da articulao temporomandibular e a artrite simultnea ou aditiva de pequenas articulaes de mos e ps mas a tendncia cronicidade, com destruio das estruturas articulares dando mais caracterstica da ARJ. Crescimento Idade de incio da doena Verificamos na tabela 1 que a idade mdia de incio da ARJ no grupo total de crianas foi menor que cinco anos, notando-se uma tendncia para o subtipo poliarticular ocorrer em crianas mais velhas, observao coincidente com a de outros autores 28. Em trs das nossas crianas a doena iniciou-se no primeiro ano de vida, o que , aparentemente, pouco comum 2. O prognstico da funo articular no parece ser influenciado pela idade de incio da doena 3 ' 2 4 . Durao da doena admisso Neste estudo o tempo mdio de evoluo prvia admisso foi de aproximadamente 15 meses. No presente estudo, aproximadamente 1/4 das crianas tinham peso abaixo do percentil 2,5 para a idade. No Estado de So Paulo cerca de 7% das crianas abaixo de cinco anos no portadoras de formas graves de desnutrio 27. Mas, nas classes scio-econmicas menos privilegiadas, s quais pertence a maioria dos usurios do nosso servio, a freqncia deve ser maior. Desse modo, na ausncia de uma classificao socioeconmica das crianas um estudo, no se pode atribuir o alto ndice de desnutrio, aqui observado, ARJ. Aceitando-se essas ressalvas, a anlise dos resultados permite algumas observaes, embora no conclusivas devido tambm ao pequeno tamanho da amostra. Em relao ao peso, h uma tendncia de o subitpo sistmico apresentar maior dficit, resultado esperado em funo da maior exuberncia

O planejamento teraputico adequado com destaque para a fisioterapia precoce o principal determinante da funo articular. Assim, analisar a influncia de outros fatores, na ausncia de um tratamento uniformemente adequado, poderia levar a concluses superficiais e errneas. Por esse motivo, neste estudo no se analisou a relao entre sexo e presena de seqelas articulares. A mesma considerao vlida para as demais caractersticas clnicas e laboratoriais observadas nessas crianas.

de manifestaes clnicas nesse subtipo. Porm, com relao altura, os trs subtipos so comparveis e cerca de metade das crianas apresenta grave comprometimento estatural. Assim, outros fatores alm da gravidade e extenso da doena devem influir no crescimento. Um deles, por exemplo, o uso de corticides, no aqui analisado, devido ausncia de dados sobre dose, durao e poca do tratamento. Febre Febre no atribuvel a outras causas alm da doena de base foi detectada em 68,2% das crianas, sendo alta, intermitente e diria (por definio) no subtipo sistmico e baixa e/ou espordica nos demais subtipos. Caractersticamente, a febre na ARJ no apresenta uma boa resposta aspirina 9 < 1 6 . As cinco crianas que admisso no tinham artrite, apresentaram-se com febre, cuja etiologa s se tornam evidente aps o aparecimento do quadro articular. No estudo de Calabro 8 , 20% de um total de 200 crianas com ARJ tiveram como manifestao inicial um quadro febril aps nove anos. Exantema reumatide Um tero das nossas crianas tinham um exantema, que virtualmente patognomnico de ARJ 7 caracterizado por leses rseas, maculares ou mculo-papulares com poucos milmetros de dimetro, limites imprecisos, s vezes coalescentes, raramente pruriginos (das 17 crianas s uma tinha prurido). A localizao predominante foi em tronco e poro proximal dos membros e chamava ateno a sua curta durao, o aparecimento coincidente com a febre e a migratoriedade no mesmo episdio ou em episdios diferentes. Outros autores citam ainda o desencadeamento do exantema pelo calor, traumas, massagens, exerccios fsicos, situaes de "stress" 7 - 1 5 ' 2 0 e a tendncia a se tornar recorrente, s vezes com carter peridico 2 0 . O exantema pode preceder o quadro de artrite 1 0 ' 2 0 fato notado em quatro crianas neste estudo. Todas as crianas com exantema estavam em surto de atividade da doena (Tabela 4) e apresentavam com freqncia outras manifestaes extra-articulares, o que explicvel pelo fato do exantema ser mais comum no subtipo sistmico. A presena do exantema reumatide parece no ter relao com o prognstico da funo articular 7 ' 1 0 > 1 5 - 2 0 .

Nodulos subcutneos Os nodulos subcutneos detectados as crianas em estudo, tinham dimetro que variavam de alguns milmetros at dois centmetros e se localizavam em punhos em duas crianas, nos cotovelos em outra e em vrias articulaes em outra. Alm da superfcie extensora articular citamse como localizaes comuns a superfcie anterior da tbia e poro proximal dos tornozelos 7 - 9 . Na experincia de outros autores, ainda observa-se maior incidncia de nodulos nas crianas do subtipo poliarticular com fator reumatide presente no soro 1 1 - 3 3 . Neste estudo, o fator reumatide foi pesquisado em trs das crianas com nodulos, sendo negativo nas trs. Os nodulos subcutneos so caractersticos de artrite reumatide, mas pode ocorrer tambm na febre reumtica, no lupo eritematoso disseminado e em crianas aparentemente normais 7 - 1 5 . As crianas com ARJ que apresentam nodulos parecem ter um prognstico articular pior, com mais seqelas do que as crianas sem nodulos 3 . Adenomegalia Os gnglios observados neste estudo eram firmes, indolores, mveis, tinham dimetros que chegaram a trs centmetros e localizavam-se mais freqentemente em regio cervical, axilar e inguinal. Biopsia ganglionar foi realizada em urna criana e o estudo antomo-patolgico revelou somente uma hiperplasia reativa. Alm desse tipo de morfologa, que a mais comum 9 citam-se casos de ARJ em que a anlise histolgica do gnglio simulou um padro de lnfoma 30 . Neste trabalho, adenomegalia foi observada em crianas dos subtipos poliarticular e sistmico, no sendo verificada no subtipo pauciarticular. Outros autores verificaram ser a adenomegalia cerca de duas vezes mais freqente no subtipo sistmico do que no poliarticular 11 e ter localizao independente da articulao afetada. Verificou-se nas crianas deste estudo que a adenomegalia ocorria sempre associada a surtos de atividade da doena, desaparecendo lentamente s aps melhora significativa do restante do quadro clnico. Hepatomegalia Os casos que apresentaram hepatomegalia sero analisados na parte deste estudo que avalia os aspectos laboratoriais das crianas com ARJ e que ser publicado a seguir.

Esplenomegalia Neste estudo s se detectou esplenomegalia nas crianas do subtipo sistmico. Nos casos de Calabro & Sonpal 11 , embora ela fosse muito mais comum no subtipo sistmico (75%), estava tambm presente nos outros dois subtipos (22% do grupo pauciarticular e 23% do poliarticular). O bao chegou em alguns casos at seis centmetros abaixo da reborda costal e alguns autores citam casos em que o bao atingia a crista ilaca associado a hipertenso portal ou amiloidose 7. Verificamos que, assim como a adenomegaNa, o bao tambm aumentara nos perodos de atividade da doena, diminuindo lentamente com o controle do restante da sintomatologia. Iridociclite As trs crianas com iridociclite (uma em cada subtipo da doena) tinham hiperemia conjuntival; fatofobia e dor ocorreram em uma, enquanto as outras duas s apresentavam queixa de dficit visual, como conseqncia de seqelas tardias. O fator reumatide no estava presente em nenhuma e o fator antincleo pesquisado em duas foi positivo em uma. Na literatura, a freqncia de iridociclite varia de dois a 17,2% e em todas as sries h um predomnio de crianas afetadas no subtipo pauciarticular particularmente aquelas com fator antincleo presente no soro 1 2 ' 2 3 - 3 1 . Em geral, a iridociclite ocorre aps o incio do quadro articular e o perodo de latncia muito varivel, podendo mesmo vir a ocorrer s na idade adulta. Tal fato, aliado caracterstica assintomtica da leso e possibilidade de seqelas graves, enfatiza a necessidade da realizao de exames oftalmolgicos peridicos, durante anos, nas crianas com ARJ 12 > 23 . Cardite Seis crianas apresentavam quadro clnico de cardite a saber: miocardite isolada (um caso), pericardite isolada (um caso) e pericardite + miocardite (quatro casos). Todas as crianas tinham taquicardia: insuficincia cardaca ocorreu em quatro e atrito pericrdico em duas crianas. Todas estavam em surto de atividade da doena (Tabela 4). Na criana com doena poliarticular, a cardite precedeu o aparecimento da artrite por um perodo de trs semanas. Nas demais, todas com doena de incio sistmico, o quadro cardaco ocorreu aps o incio da artrite

e o perodo de latncia variou de 1,5 meses a trs anos. As crianas evoluram bem, com desaparecimento dos sintomas e aparentemente sem danos residuais. possvel que houvesse outras crianas com cardite, j que s foram diagnosticados os casos sintomticos. Com o uso rotineiro de ecocardiografia, verifica-se que pelo menos metade dos casos de cardite no so detectados atravs do exame clnico, radiolgico e eletrocardiogrfico 6. Pleurite Na AJR, contrariamente ao que ocorre na artrite reumatide do adulto, so incomuns os nodulos e processos intersticiais pulmonares, sendo a pleurite praticamente a nica manifestao inflamatoria a nvel pulmonar. Por outro lado, infeces pulmonares so freqentes na ARJ consistindo a principal causa de bito nessa doena em algumas casusticas 22 . Das sete crianas deste estudo com pleuriz, duas tinham insuficincia cardaca associada e duas outras tinham pneumonia. Assim, somente em trs crianas podemos atribuir com maior segurana a alterao pleural ARJ. Um exame que poderia ter sido de grande auxlio ao diagnstico diferencial nesses casos, seria a anlise do lquido pleural, que na ARJ se caracteriza por um nvel muito baixo de glicose, diminuio do nvel de complemento e presena de depsitos de IgM em macrfagos. As trs crianas eram do sexo masculino, sendo duas do subtipo poliarticular e uma do sistmico e estavam em perodo de atividade da doena. Os derrames eram pequenos, sem repercusso clnica e desapareceram rapidamente, sem complicaes. Rigidez articular Embora esse sinal seja comum no adulto com artrite reumatide, ele pouco diagnosticado em crianas 7 - 1 1 - 1 5 . Nesse trabalho, rigidez articular foi encontrada em 39,2% das crianas, sendo mais comum no subtipo poliarticular. Nas crianas maiores, a rigidez era referida como dificuldade movimentao, no relacionada dor enquanto nas crianas menores o diagnstico era feito observando-se menor atividade motora espontnea. A rigidez articular era melhor observada no perodo da manh j que ela, caractersticamente, ocorre aps um perodo de repouso melhorando aps movimentao ativa ou passiva, alm da aplicao local de calor ou banhos

quentes. A sua presena no indica atividade da doena, podendo ser verificada nos perodos de remisso. A importncia de se detectar a rigidez articular est ligada ao diagnstico diferencial da ARJ com febre reumtica e artrite sptica, porque ela no ocorre nessas duas entidades 15.

13. DEQUEKER, J. & MARDJUADI, A. Prognosis in juvenile chronic arthritis. J. Rheumatol. 9: 909, 1982. 14. EDSTROM, G. Rheumatoid arthritis and Still's disease in children. Arthritis Rheum. 1: 497, 1958. 15. GROSSMAN, B. J. & MUKHOPADHYAY, D. Juvenile rheumatoid arthritis. Curr. Probl. Pediatr. 5: 3, 1975. 16. GROSSMAN, B. J.; OZOA, N. F. & ARYA, S. C. Problems in juvenile rheumatoid arthritis. Med. Clin. N. Am. 49: 33, 1965. 17. HANSON, V. et al. Three subtypes of juvenile rheumatoid arthritis: correlations of age, at onset, sex and serologic factors. Arthritis Rheum. 20: 184, 1977. 18. HILL, R. Juvenile arthritis in various racial groups in British Columbia. Arthritis Rheum. 20: 162, 1977. 19. HOCHBERG, M. C. Adult and juvenile rheumatoid arthritis: current epidemiologic concepts. Epidemiol. Rev. 3: 27, 1981. 20. ISDALE, I. C. & BYWATERS, B. G. L. The rash of rheumatoid arthritis and Still's disease. Quart. J. Med. 99: 377, 1956. 21. J. R. A. Criteria subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Section of the Arthritis Foundation: Current proposed revision of J. R. A. criteria. Arthritis Rheum., 20: 195, 1977. 22. JOHNSON, N. J. & DODD, K. Juvenile rheumatoid arthritis. Med. Clin. N. Am. 39: 459, 1955. 23. KEY, S. N. & KIMURA, S. J. Iridocyclitis associated with juvenile rheumatoid arthritis. Am. J. Ophthalmol. 80: 425, 1975. 24. LAAKSONEN, A. L. A prognostic study of juvenile rheumatoid arthritis. Acta Paedriatr. Scand. (suppl.) 166: 3, 1966. 25. LEVINSON, J. E.; BALZ, G. P. & HESS, E. V. Report of studies on juvenile arthritis. Arthritis Reum. 20: 189, 1977. 26. LINDBJERG, I. F., I. F. Juvenile rheumatoid arthritis: a follow-up of 75 cases. Arch. Dis. Child. 39: 576, 1964. 27. MONTEIRO, C. A. & BENICIO, M. H, D. A. Epidemiologa da desnutrio protico-calrica. In Nbrega, F. J., ed. Desnutrio intra-uterina e ps-natal. S. Paulo, Ed. Panamed, p, 120, 1981. 28. SCHALLER, J. G. Juvenile rheumatoid arthritis. Series 1. Arthritis Rheum. 20: 165, 1977. 29. SCHALLER, J. G. The rheumatic disorders. In: Stiehm, E. R. & Fulginiti, V. A. Immunologic Disorders in Infants and Children. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, p. 518, 1980. 30. SCHALLER, J. G. Juvenile rheumatoid arthritis. Pediat. Ann. 11: 375, 1982. 31. SCHALLER, J.; KUPFER, C. & WEDGWOOD, R. J. Iridociclitis in juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics, 44: 92, 1969. 32. SCHALLER, J. & WEDGWOOD, R. J. Juvenile rheumatoid arthritis: a review. Pediatrics 50: 940, 1972. 33. STILLMAN, J. S. & BARRY, P. E. Juvenile rheumatoid arthritis. Series 2. Arthritis Rheum. 20: 171, 1977.

SUMMARY Juvenile rheumatoid arthritis: study of 51 cases I Clinical aspects Clinical findings in 51 children with uvenile rheumatoide arthritis treated in the "Professor Pedro de Alcantara'1 Child Institute are described. The authors analysed: classification of the disease, sex, age, type of arthritis, temperature, exanthema, subcutaneous nodes, adenomegaly, splenomegaly, iridocyclitis, carditis, pleuritis, and neck stiffness.

REFERNCIAS
1. ANSELL, B. M. Joint manifestations in children with juvenile chronic polyarthritis. Arthritis Rheum. 20: 204, 1977. 2. ANSELL, B. M. (ed.) Polyarthritis. In: Rheumatic disorders in childhood. London, Butterworth & Company, p. 41, 1980. 3. ANSELL, B. M. & BYWATERS, E. G. L Prognosis in Still's disease. Bull. Rheum. Dis. 8: 189, 1959. 4. ANTILLA, R. Renal involvement in juvenile rheumatoid arthritis: a clinical and histopathological study. Acta Paediatr. Scand. (suppl.) 227: 1, 1972. 5. BAUM, J. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, (suppl.) 20: 158, 1977. 6. BERNSTEIN, B.; TAKAHASHI, M. & HANSON, V. Cardiac involvement in juvenile rheumatoid arthritis. J. Pediat. 85: 313, 1974. 7. BREWER, E. J.; GIANNINI, E. H. & PERSON, D. A., eds. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Philadelphia, Saunders, p. 1, 1982. 8. CALABRO, J. J. Juvenile rheumatoid arthritis posing as fever of unknown origin. Arthritis Rheum. 20: 178, 1977. 9. CALABRO, J. J. Other extra articular manifestations of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 20: 237, 1977, 10. CALABRO, J. J. & MARCHESANO, J. M. Rash associated with juvenile rheumatoid arthritis. J. Pediatr. 72: 611, 1968. 11. CALABRO, J. J, & SONPAL, G. M. Juvenile rheumatoid arthritis: a general review and report of 100 patients observed for 15 years. Semin. Arthritis Rheum. 5: 257, 1976. 12. CASSIDY, J. T.; SULLIVAN, D. B. & PETTY, R. E. Clinical patterns of chronic iridociclitis in children with J. R. A. Arthritis Rheum. 20: 224, 1977.

Endereo para correspondncia: Instituto da Criana Hospital das Clnicas Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 647 So Paulo SP CEP = 05403 Brasil