1130-6343/2001/25/02/67-99 F ARMACIA HOSPITALARIA Copyright 2001 ARN EDICIONES, S. A.

F ARMACIA HOSP (Madrid) Vol. 25. N. 2, pp. 67-99, 2001 ORIGINALES

Elaboracin de una gua basada en la evidencia cientfica con criterios explcitos para la validacin e intervencin farmacutica de la prescripcin de antimicrobianos
P. M. CARMONA, C. PLANELLS*, M. J. CULLAR**, E. ROM***, J. J. ESCRIV****
Licenciado en Farmacia. Farmacutico Especialista en Microbiologa y Parasitologa. FIR III Farmacia Hospitalaria. *Doctora en Farmacia. Farmacutica adjunta. **Doctora en Farmacia. Farmacutica especialista en Farmacia Hospitalaria. ***Licenciada en Farmacia. Farmacutica adjunta. ****Doctor en Farmacia. Jefe de Seccin. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe. Valencia

Resumen Objetivo: el propsito de nuestro trabajo es la realizacin de una gua con criterios explcitos de la validacin de la prescripcin de antimicrobianos con objeto de garantizar la evidencia cientfica y evitar la subjetividad en la validacin e intervencin farmacutica. Material y mtodos: se han definido los criterios explcitos de validacin en farmacoterapia antimicrobiana y se ha realizado una revisin sistemtica de la literatura especializada con el fin de garantizar la evidencia cientfica de los distintos apartados que componen cada criterio de validacin. Para cada criterio se han establecido unos apartados especificndose el nivel de verificacin de las condiciones del paciente para efectuar la validacin de la prescripcin, y se han identificado los criterios susceptibles de una intervencin directa. Resultados: los criterios de validacin se han expresado en tablas: Reacciones de hipersensibilidad; antibiticos teratognicos; uso de antibacterianos en lactancia; espectro de actividad; asociaciones de antibiticos; posologa y ajuste en insuficiencia renal y/o heptica; duracin de tratamiento; administracin y compatibilidad. Conclusin: el disponer de guas con criterios basados en la evidencia cientfica facilita el proceso de la validacin y contribuye a la identificacin de un mayor nmero de prescripciones alertan tes que potencialmente puedan inducir problemas, favoreciendo nuestro posicionamiento estratgico en torno a la farmacoterapia del paciente. Palabras Clave: Validacin prescripcin. Farmacoterapia. Antibacterianos. Guas basadas en la evidencia cientfica. Dosis unitarias.

tion, in order to guarantee scientific evidence and to avoid subjectivity in pharmaceutical validation and intervention. Material and methods: validation explicit criteria in antimicrobial drug therapy have been defined, and a systematic review of specialised literature has been undertaken to guarantee scientific evidence for sections making up each validation criterion. Sections have been established for each criterion, as well as patient status verification levels, for prescription validation, and criteria susceptible of direct intervention have been identified. Results: validation criteria have been listed in tables: Hypersensitivity reactions; anti-biotic associations; posology and dose adjustment in kidney or liver failure; treatment duration; administration and compatibility. Conclusin: the availability of guides including evidence-based criteria facilitates validation process and contributes in the identification of a higher number of alerting prescriptions with a potential to induce difficulties, while favouring strategic positioning regarding patients drug therapy. Key words: Prescription validation. Grug therapy. Anti-bacterial drugs. Scientific evidence-based guides. Unitary dose.

INTRODUCCIN El desarrollo de la informtica y las redes de comunicacin est permitiendo la informatizacin de la historia clnica del paciente en nuestros hospitales, y el acceso directo a sta por parte del Servicio de Farmacia, adems de una mayor accesibilidad a las fuentes bibliogrficas biomdicas por parte de todo el personal sanitario. Todo esto ha influido notablemente, en los ltimos aos, como en tantos otros aspectos, en la evolucin del entorno de los sistemas de dispensacin en dosis unitarias (SDMDU). Ante este nuevo escenario y el alineamiento profesional con nuestra misin de proporcionar una farmacoterapia segura y eficiente al paciente, el procedimiento de la validacin farmacutica de la prescripcin ha de redefinirse. Todos somos conscientes de que, por diferentes

Summary Objective: the purpose of our work is the compilation of a guide containing explicit criteria for anti-microbial prescription validaRecibido: 10-08-2000 Aceptado: 15-02-2001 Correspondencia: Pedro M. Carmona Garca. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia.

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motivos, en ms hospitales de los que cabra esperar, la validacin se limita a una confirmacin de que la transcripcin se ha realizado correctamente y a intervenciones, la mayora motivadas por prescripciones incompletas o de medicamentos no incluidos en la gua del hospital. Con la tendencia ms actual de la prescripcin informatizada directa desde la unidad de hospitalizacin se evitan este tipo de actuaciones, ya que se soslayan errores de legibilidad y transcripcin, as como prescripciones ambiguas o incompletas. A ello hay que aadir los llamados sistemas expertos de prescripcin que vinculan parmetros farmacoteraputicos del medicamento con la prescripcin, para alertar al clnico y facilitar su toma de decisiones. Para nuestra profesin, en estos momentos (1) es importante que este tipo de sistemas dependa del Servicio de Farmacia y se utilicen tambin como herramienta de validacin. Por otro lado, en pocos manuales de procedimientos de SDMDU, se especifica cuales son los criterios para efectuar una validacin de la prescripcin adecuada y con calidad, que aporte un valor aadido al proceso teraputico. De hecho puede existir gran variabilidad entre servicios e incluso entre diferentes farmacuticos de un mismo servicio, situacin sta que resta credibilidad a nuestra labor, a la vez que debilita nuestro posicionamiento estratgico en torno a la farmacoterapia del paciente y, por tanto, es desfavorable a la hora de justificar nuestra razn de existir como profesionales. Adems de los criterios generales de optimizacin de la prescripcin y de constituir herramientas tiles para prevenir, detectar y resolver problemas relacionados con los medicamentos (PRM), el disponer de guas especficas de grupos teraputicos facilita la dinmica del da a da en la validacin y contribuye a la identificacin de un mayor nmero de prescripciones alertantes que potencialmente puedan inducir problemas (2). Los antimicrobianos constituyen al menos la cuarta parte del gasto total de medicamentos de un hospital y se prescriben antibiticos a un 20-25% de pacientes hospitalizados, utilizndose de modo inadecuado aproximadamente un 40% de ellos (3). Todo ello hace que sea uno de los grupos teraputicos que en mayor medida originan la intervencin farmacutica (4,5). Esta alta prevalencia nos ha motivado a realizar una gua con criterios objetivos y definidos, para la validacin de este tipo de prescripciones en el contexto del SDMDU. Es conveniente matizar que es una gua de validacin, y no de atencin farmacutica, cuya metodologa lleva implcita la visita al paciente en la unidad de hospitalizacin, tampoco es objeto de nuestro trabajo la documentacin, clasificacin y registro de las intervenciones generadas por el proceso de validacin (6). El propsito de nuestro trabajo es la realizacin de una gua con criterios explcitos de la validacin de la prescripcin de antimicrobianos con objeto de garantizar la evidencia cientfica y evitar la subjetividad en la validacin e intervencin farmacutica.

MATERIAL Y MTODOS El desarrollo de la gua se ha realizado en dos fases: 1. Fase previa de definicin de criterios explcitos de validacin en farmacoterapia antimicrobiana 2. Fase de revisin sistemtica de la literatura especializada con el fin de garantizar la evidencia cientfica de los distintos apartados que componen cada criterio de validacin. Los criterios se han definido por un lado para optimizar la eficiencia de la prescripcin mdica: cumplimiento de protocolos, cambios a tratamientos ms coste-efectivos, terapia secuencial, duracin de tratamiento; y, por otro, para identificar y prevenir problemas relacionados con el medicamento en el paciente: indicacin no tratada (ejemplo no efectuar profilaxis), medicamento inadecuado (no justificacin clnica, no efectividad, duplicidad teraputica), posologa no ptima (sobre e infradosificacin, intervalo no adecuado), compatibilidad (fluidos, tipo de envase, estabilidad), incumplimiento, reacciones adversas a medicamentos, interacciones, utilizacin de medicamento para indicacin no aprobada (7). Adems se han tenido en cuenta los aspectos propios de la farmacoterapia antibitica: espectro de actividad microbiolgico, duracin aconsejada del tratamiento, localizacin y tipo de infeccin, asociaciones de antibiticos. Para cada criterio se han establecido unos subapartados y, para cada uno de ellos se ha definido el nivel de conocimiento de las condiciones clnicas del paciente para poder realizar correctamente la validacin de la pauta antibitica (p. ej., cuando se prescriben 3 antibiticos o ms, habr que verificar el tipo de infeccin, microorganismos implicados, etc.). En otros casos la aparicin de un criterio en la pauta antibitica motiva una intervencin directa en el tratamiento del paciente (p. ej., la prescripcin de un medicamento teratgeno a una gestante). A continuacin se especifican los diferentes criterios de validacin y sus correspondientes apartados: Contraindicacin del antibacteriano Contraindicacin por hipersensibilidad a los medicamentos antibacterianos Siempre que en el proceso de validacin se detecte una prescripcin de un agente en un paciente alrgico al mismo se ha de efectuar una verificacin en la unidad de hospitalizacin y/o con el mdico prescriptor, con objeto de confirmar si el paciente dispone de pruebas objetivas o no y de intervenir directamente, proponiendo una alternativa teraputica con la que no exista hipersensibilidad cruzada. Se han resaltado aquellos para los que este tipo de reacciones son ms frecuentes y graves, y tambin la posibilidad de la existencia de hipersensibilidad cruzada dentro de cada uno de los grupos de antibacterianos.

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Contraindicacin en mujeres gestantes Siempre se ha de intervenir directamente con el mdico responsable cuando al efectuar la validacin se detecte algn antibacteriano teratognico en una gestante. El criterio comprende los medicamentos clasificados como grupo de riesgo D o X por alguna fuente bibliogrfica. Contraindicacin durante la lactancia En la validacin de prescripciones durante el puerperio en mujeres en las que no se haya interrumpido la lactancia se genera una actuacin directa con el facultativo prescriptor, siempre que se haya pautado a la madre un antibitico txico para el lactante, atendiendo a su grado de excrecin y efectos adversos. Indicacin Este apartado se orienta a verificar, de acuerdo con el diagnstico y el nivel de informacin disponible para el farmacutico (antibiograma, etc.), que dentro de las indicaciones del medicamento antibacteriano prescrito est la infeccin concreta para la que se va a utilizar, ya sea por la localizacin y/o caractersticas particulares de la infeccin, o por el espectro del antimicrobiano. Asociacin de antibacterianos En este apartado se establecen los criterios para la validacin de las prescripciones de asociaciones de antibacterianos, las cuales se han subdividido en: Indicacin o no de las asociaciones de ms de dos antibacterianos Siempre que aparezca en la prescripcin tres o ms antibacterianos debe verificarse con el mdico responsable la necesidad de este tipo de asociacin de antibiticos en el paciente. Para facilitar este proceso es preceptivo disponer documentalmente, a partir de la bibliografa especializada, de las asociaciones recomendadas segn la indicacin. Indicacin o no de las asociaciones de 2 antibacterianos En el procedimiento de validacin son motivo de intervencin siempre que exista alguna de las siguientes situaciones: Que uno de los antibacterianos implicados sea de amplio espectro (imipenem, meropenem, quinolonas, cefalosporinas de 3 o 4 generacin, cotrimoxazol, etc.).

Que los dos antibacterianos cubran espectros similares. Que las caractersticas o gravedad de la infeccin no justifiquen a priori la asociacin. Que los dos medicamentos pertenezcan al mismo grupo. Que uno de los medicamentos antibacterianos pertenezca al grupo de los macrlidos o de las tetraciclinas (bacteriostticos), y el otro sea un medicamento bactericida, por posible antagonismo terico del tipo bacteriosttico-bactericida. Posologa usual y ajuste en insuficiencia renal o heptica Debe verificarse que la dosificacin y el intervalo posolgico son correctos, aspecto crucial para lograr la erradicacin microbiolgica minimizando los posibles riesgos. En el caso de los antibiticos susceptibles de monitorizacin (aminoglucsidos y vancomicina), merece especial vigilancia la funcin renal del paciente, recomendando, en su caso, el seguimiento y monitorizacin de los niveles plasmticos. En el procedimiento de validacin de la antibioterapia se debe conocer aquellos agentes que requieren ajuste posolgico en funcin del aclaramiento de creatinina y/o del grado de funcionalidad heptica del paciente. Para facilitar la validacin de la posologa la gua debe incluir, para cada medicamento antibacteriano, la dosis e intervalo posolgico usual segn la va de administracin, y debe especificar, adems, si cada antimicrobiano concreto precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal o heptica, siendo motivo de intervencin farmacutica la existencia de una discordancia en alguno de estos apartados. Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento antibacteriano depende del tipo y localizacin de la infeccin, de la gravedad de la misma y del microorganismo implicado. La duracin de las pautas antibiticas profilcticas debe ser la establecida en los protocolos para cada tipo de intervencin. Por ello es necesario disponer de una gua que indique la duracin media de tratamiento recomendada para las infecciones ms frecuentes. As mismo se ha hecho una revisin de la literatura especializada en cuanto a la duracin del tratamiento y se ha comprobado que para la mayora de las infecciones ms frecuentes, sta no excede de 10-14 das. Partiendo de esta base, se puede establecer de forma general que son motivo de intervencin, por una parte, todos los tratamientos antibacterianos con duracin excesivamente corta (inferior a 3 das); y por otra, aquellos tratamientos cuya duracin exceda de 1014 das, con el fin de verificar si est justificada o no la utilizacin durante ms tiempo (verificacin del tipo y caractersticas de la infeccin; comprobacin de la sensi-

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bilidad del antibitico prescrito; realizacin de un nuevo antibiograma; en caso de que persista la fiebre descartar que sea de origen medicamentoso). Administracin

vo de estas tablas es el de servir de herramientas para la aplicacin de los criterios de validacin, con el fin de prevenir y/o detectar PRM en la farmacoterapia antibacteriana. DISCUSIN

En el proceso de validacin se ha de comprobar que la va de administracin es posible para ese frmaco as como la compatibilidad del fluido en el caso de la va intravenosa. Para ello es conveniente disponer en la gua de un apartado donde se especifiquen las posibles vas de administracin para cada medicamento antibacteriano, as como la compatibilidad o no en solucin salina al 0,9% y en solucin de glucosa al 5%. Interacciones con otros medicamentos Un procedimiento importante en la validacin de la prescripcin es la identificacin de posibles interacciones con otros medicamentos administrados simultneamente al paciente, generando una intervencin siempre que se detecte una interaccin clnicamente significativa. Para facilitar la identificacin se ha de disponer de un listado con las interacciones clnicamente significativas ms importantes reflejadas en la literatura, que afectan a medicamentos antibacterianos. Optimizacin de la farmacoterapia antibitica El procedimiento de validacin debe garantizar el cumplimiento de los protocolos y normas sobre antibioterapia establecidos en el hospital, de modo que se genere una intervencin siempre que se detecte un uso inadecuado de antibiticos de reserva de acuerdo con la poltica de antibiticos del hospital, o una prescripcin de antibiticos no aprobados para un tipo especfico de profilaxis quirrgica, o el incumplimiento de los protocolos de tratamiento especficos (neutropnicos, etc.). La recomendacin de la terapia secuencial constituye una estrategia que puede fomentarse desde el proceso de validacin, en aquellos tratamientos intravenosos que persisten despus de 3-5 das. Para ello ha de verificarse si la situacin clnica del paciente, el tipo de infeccin que sufre, y su gravedad, permiten aconsejar el paso a la va oral, debiendo comprobarse la ausencia de alteraciones en la absorcin gastrointestinal as como la biodisponibiliad y farmacocintica del antimicrobiano por esta va. RESULTADOS Como resultado de la definicin de los criterios de validacin y de la revisin de la literatura especializada, la informacin final se muestra en las tablas I-VIII. El objeti-

Los criterios de validacin descritos en el apartado anterior han sido elaborados teniendo en cuenta la clasificacin de las causas de PRM establecida por Cipolle y cols. (8) (necesidad de tratamiento farmacolgico adicional; tratamiento farmacolgico innecesario, que incluye la duplicidad teraputica; medicamento inadecuado, que incluye las alergias y asociaciones incorrectas; posologa demasiado baja, por dosis inferior a la requerida, o por duracin insuficiente del tratamiento; posologa demasiado alta, por dosis elevada o por duracin excesiva del tratamiento; reaccin adversa a un medicamento), y sobre la base de nuestra propia experiencia en la deteccin y prevencin de PRM desde la validacin de la prescripcin en SDMDU. Un problema que se plantea frecuentemente con la terapia antimicrobiana es la posibilidad de que se produzcan reacciones de hipersensibilidad graves, as como reacciones alrgicas cruzadas. En la tabla I se describen las reacciones de hipersensibilidad principales descritas para cada grupo farmacolgico. Adems se destaca que, a efectos de validacin de la prescripcin hay que tener en cuenta la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad cruzada entre los antimicrobianos que pertenecen a un mismo grupo, constituyendo por tanto un motivo de intervencin la prescripcin de un frmaco perteneciente al mismo grupo que el del responsable de la alergia. Por otra parte, en las unidades de hospitalizacin en que se trata a mujeres gestantes, es de gran utilidad el conocer qu frmacos presentan evidencia positiva de riesgo fetal, ya que en determinadas circunstancias es indispensable la utilizacin de antimicrobianos en este grupo de poblacin. En la tabla II se detallan los antibacterianos clasificados con categora D o superior de riesgo fetal, segn la FDA. En las unidades de lactantes, son frecuentes las consultas a cerca de qu medicamentos antimicrobianos son incompatibles con la lactancia materna. En la tabla III se indica qu antimicrobianos estn contraindicados o requieren precauciones especiales de uso durante la lactancia. Es significativo el hecho, y por ello se hace constar, de que las tetraciclinas, si bien estn contraindicadas en la infancia por producir alteraciones seas, estn clasificadas como compatibles con la lactancia, debido a que son queladas por el calcio de la leche y por tanto estn disponibles en cantidades mnimas para la absorcin en el lactante. Un aspecto muy importante en la validacin de la farmacoterapia antibitica es el poder constatar que el antibitico prescrito tiene un espectro de actividad que cubre a los posibles patgenos causantes de la infec-

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 Dirigido por el Dr. Rafael Moratal Margarit. Mdico Samu Unidad de Silla Alfa 5. Servicio Urgencias. Hospital Casa de Salud. Valencia. Todos los supuestos en los que nos vamos a encontrar se resuelven con pocos pero precisos pasos asistenciales que bien protocolizados y aprendidos nos darn la tranquilidad de realizar correctamente nuestro trabajo. El Manual de Protocolos en Emergencias Extrahospitalarias es extremadamente til porque su realizacin es escueta, concreta, ordenada, coherente, resolutiva y rpido de consultar. Los Protocolos son claros, se ajustan a los limitados medios y farmacopea de que disponemos en nuestro medio de trabajo, as como que contemplan las circunstancias especiales que caracterizan al ambiente muchas veces hostil en el que nos desenvolvemos. La medicacin y las dosis a utilizar son de consulta rpida y sin necesidad de difciles y precipitados clculos numricos, disponiendo de Vademecum y Tablas de Medicacin para adultos y nios de consulta muy rpida. Este Manual va dirigido a todos aquellos profesionales de la salud que desarrollan su actividad en el rea de la urgencia y/o emergencia extrahospitalaria.

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cin. Para facilitar esta faceta de la validacin hemos realizado la tabla IV, en la que se muestran los espectros de actividad de los distintos grupos de antimicrobianos. Otro aspecto que a menudo plantea interrogantes en los Servicios de Farmacia a la hora de validar la prescripcin antibitica es el uso de asociaciones de distintos antimicrobianos. Este hecho hace imprescindible por una parte, conocer el espectro de actividad de los distintos medicamentos, con el fin de detectar posibles duplicidades, que en la mayora de los casos son debidas a la nueva prescripcin de un antibitico sin ordenar la retirada del anterior, problema que se incrementa en aquellas unidades de hospitalizacin en que un mismo enfermo es atendido por ms de un equipo mdico (anestesistas, cirujanos, internistas); y por otra parte, cuando se prescriben asociaciones que no son consecuencia de duplicidades o errores del tipo de los citados anteriormente, es muy importante conocer qu asociaciones estn descritas en la literatura para cada tipo de infeccin. Con el fin de facilitar la validacin de estas prescripciones con asociaciones, hemos realizado las tablas VA, VB y VC, en las que se muestran las asociaciones de tres o ms antimicrobianos (Tabla VA), las asociaciones de antimicrobianos con otros medicamentos para tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori (Tabla VB), y las asociaciones de dos antimicrobianos (Tabla VC) descritas en la literatura especializada para el tratamiento de unas infecciones concretas. Es importante destacar que estas tablas son orientativas, y en ellas se agrupan las asociaciones descritas en la literatura por grupos farmacolgicos, y que el hecho de que una asociacin concreta no aparezca en estas tablas no quiere decir que no sea posible o adecuada y debe ponernos alerta para estudiarla con mayor profundidad para, en caso necesario, intervenir. Otro aspecto importante en la validacin de la teraputica antimicrobiana es la posologa. Son frecuentes las intervenciones farmacuticas relacionadas con la va de administracin, la dosis usual, el ajuste de dosis en insuficiencia renal y/o heptica y la duracin del tratamiento. Con el fin de facilitar la validacin posolgica hemos elaborado la tabla VI, en la que se hace constar, para cada antibitico, la va de administracin, la dosis usual en el adulto normal, y si es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal y/o heptica. Cabe sealar el hecho de que, en el caso del ajuste en la insuficiencia heptica hemos detectado informacin no del todo superponible entre distintas fuentes bibliogrficas, y cuando esto ha ocurrido, hemos optado por introducir la informacin que hace referencia a la conveniencia del ajuste en detrimento de la que opta por no hacer cambios. En cuanto a la duracin del tratamiento, no son pocas las dudas que se plantean a la hora de determinar cundo y cmo intervenir. A menudo, en nuestra prctica diaria nos encontramos con tratamientos excesivamente pro-

longados, o bien, otros que se interrumpen prematuramente sin justificacin. Para facilitar la validacin de la duracin del tratamiento antibitico hemos elaborado la tabla VII, en la que se detalla la duracin media recomendada en la literatura para las infecciones ms frecuentes. Dado que usualmente la informacin clnica que llega al farmacutico es escasa, y en contadas ocasiones se conoce el tipo de infeccin y/o microorganismo causal y/o antibiograma, nosotros hemos establecido como alertantes todos los tratamientos que se interrumpen bruscamente antes de 3 das y aquellos que superan los 10 das. En todos estos casos es necesario un estudio ms detallado para evaluar la idoneidad de la duracin del tratamiento. Son tambin frecuentes las consultas, sobre todo provenientes del personal de enfermera, a cerca de la administracin de los antimicrobianos por va parenteral. Las dudas ms frecuentes surgen sobre la reconstitucin, tipo de administracin (intramuscular, intravenosa directa, intravenosa intermitente o bolus, perfusin intravenosa), tiempo de administracin, y compatibilidad con las soluciones intravenosas ms usuales en nuestros hospitales (solucin salina fisiolgica al 0,9% y solucin de glucosa al 5%). Para facilitar la resolucin de las consultas y la validacin de las prescripciones a este nivel disponemos de la tabla VIII, en la que se hace constar, para cada antibitico, la va de administracin, las condiciones de reconstitucin y tiempo de administracin, y si son o no compatibles con solucin salina al 0,9% y con solucin de glucosa al 5%. A la hora de validar la prescripcin antibitica es necesario conocer las interacciones clnicamente significativas ms importantes que pueden tener lugar cuando se administran frmacos antibacterianos con otro tipo de medicamentos. En la tabla IX se detallan las interacciones ms importantes que pueden aparecer cuando se maneja cada uno de los grupos de medicamentos antibacterianos. Hay que tener en cuenta que en esta tabla se han recogido las interacciones ms importantes que se han descrito en la literatura, lo cual no impide, que dada la gran cantidad de combinaciones posibles entre los frmacos y las caractersticas fisiopatolgicas e idiosincrticas de cada individuo, puedan emerger como clnicamente significativas algunas interacciones ya catalogadas como poco importantes. Finalmente, la implantacin prctica de este tipo de guas que organizan de forma sistemtica el conocimiento para la interpretacin de la farmacoterapia, puede contribuir a la identificacin de pacientes susceptibles de prestacin de atencin farmacutica. En el caso concreto de la terapia antibitica, la aplicacin de esta gua permite establecer indicadores de calidad para evaluar cuali y cuantitativamente la prescripcin, la actuacin farmacutica y, en un segundo nivel, los criterios de seleccin de pacientes susceptibles de atencin farmacutica, as como desarrollar los mecanismos necesarios para conseguir una mejora continuada de la calidad.

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Tabla I. Reacciones de hipersensibilidad (9-14) Grupo de antimicrobiano Beta-lactmicos Aminoglucsidos Tetraciclinas Cloranfenicol Macrlidos Reacciones de hipersensibilidad Reaccin cruzada de hipersensibilidad entre penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes. No con Aztreonam (monobactama) Baja incidencia. Se ha descrito desde urticaria hasta reacciones anafilcticas Se han atribuido reacciones de tipo alrgico. Se ha descrito desde urticaria hasta reacciones anafilcticas Rara aparicin. Se ha descrito desde exantema hasta reacciones anafilcticas Principalmente urticaria y afectacin cutnea (se ha descrito algn caso de anafilaxia con eritromicina). Algunos autores consideran la colestasis intraheptica por estolato de eritromicina como un fenmeno de hipersensibilidad. Menos reacciones con Claritromicina Principalmente urticaria y afectacin cutnea Se han descrito varios sndromes de origen alrgico (prurito, afectacin drmica, parestesias, sndrome de Stevens-Johnson) Se ha descrito desde urticaria hasta reacciones anafilcticas Se ha descrito urticaria y lesiones drmicas Se han atribuido a impurezas en vancomicina reacciones que van desde afectacin cutnea hasta anafilaxia, y que han disminuido con los nuevos procesos de obtencin y purificacin Se han descrito reacciones alrgicas del tipo de eritrodermia con teicoplanina. Se ha comunicado reaccin cruzada con teicoplanina y vancomicina, pero la frecuencia no se conoce. En cualquier caso, la hipersensibilidad conocida a vancomicina no presupone, a priori, contraindicacin de teicoplanina. Se han descrito multitud de sndromes que van desde reacciones leves hasta anafilaxia, sndrome Stevens-Johnson, etc. Aunque no es obligada la sensibilidad cruzada, existen personas alrgicas a todas ellas, y adems puede haber reacciones cruzadas con diurticos sulfanlicos, sulfonilureas, etc. Se han descrito principalmente erupciones cutneas, y anafilaxia para alguna de ellas (cido nalidxico) Se ha descrito principalmente urticaria, afectacin cutnea, sequedad de boca y fiebre

Lincosamidas Rifampicina Fosfomicina Colistina Glicopptidos

Sulfamidas y cotrimoxazol

Quinolonas Metronidazol
NOTA:

A efectos de validacin de la prescripcin hay que tener en cuenta la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad cruzada en los antimicrobianos que pertenecen a un mismo grupo, constituyendo por tanto un motivo de intervencin, la prescripcin de un frmaco perteneciente al mismo grupo que el del responsable de la alergia.

Tabla II. Antibiticos incluidos en la categora D de riesgo durante la gestacin (10,15-18) Antibitico Tetraciclina Minociclina Doxicilina Oxitetraciclina Demeclociclina Amikacina Tobramicina Netilmicina Estreptomicina Grupo D D D D D D D D D

Tabla III. Frmacos antiinfecciosos cuyo uso en la lactancia est contraindicado o requiere precauciones especiales (10,15-18) Frmacos cido nalidxico Nitrofurantona Sulfamidas Quinolonas Metronidazol Cloranfenicol Tetraciclinas* Efecto en lactante Hemlisis (en G6PDH) Hemlisis (en G6PDH) Hemlisis (en G6PDH), Kernicterus Artropata Posible efecto mutagnico y carcinognico Efectos txicos. Posibilidad de depresin medular idiosincrtica Alteraciones seas. Pero dan niveles mnimos en lactante por ser no absorbibles al estar queladas con el calcio de la leche. *Clasificadas como compatibles con la lactancia

GRUPO D (U.S. FDA): frmacos para los que existe evidencia positiva de riesgo fetal, pero cuyos beneficios en determinadas ocasiones (ej. situaciones en que est en peligro la vida y en las cuales los frmacos ms seguros resultan ineficaces) superan los riesgos potenciales. El criterio de inclusin utilizado es que el medicamento aparezca en alguna fuente bibliogrfica clasificado como D.

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Tabla IV. Espectro de actividad (12-14,16,19-23) Grupo teraputico Penicilinas activas frente a grampositivos Antibiticos - Penicilina G y V Espectro de actividad - Activas frente a grmenes grampositivos y ciertos grmenes gramnegativos (sobre todo Neisseria), pero no frente a enterobacterias, Pseudomonas y la mayora de las bacterias gramnegativas - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Activas frente a enterobacterias, y a dosis altas frente a Pseudomonas aeruginosa. La accin sobre grampositivos es considerablemente inferior - La combinacin con un inhibidor de beta-lactamasas (Ticarcilina/cido clavulnico) restaura la actividad frente a algunas cepas productoras de unos tipos concretos de beta-lactamasa, por lo que se aconseja realizar antibiograma para evaluar la efectividad frente a cada microorganismo - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina

Penicilinas activas frente a grmenes gramnegativos

- Carboxipenicilinas (Carbenicilina, Ticarcilina)

- Amidinopenicilinas - Especialmente activos frente a bacilos gramnegativos del grupo de las (Mecillinam y Pivmecillinam) enterobacterias. Son menos sensibles los grmenes grampositivos, Pseudomonas aeruginosa y grmenes gramnegativos anaerobios - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina Penicilinas resistentes a penicilinasa de grampositivos Penicilinas de amplio espectro - Meticilina, Nafcilina, - Isoxazolilpenicilinas (Oxacilina, Cloxacilina) - Aminopenicilinas (Ampicilina, Amoxicilina y otras aminopenicilinas) - Activas frente a cocos grampositivos (Estreptococos y Estafilococos) - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Activas frente a grmenes grampositivos y gramnegativos, aunque algunos bacilos gramnegativos (entre ellos Pseudomonas aeruginosa) son resistentes. Son sensibles a las penicilinasas - La combinacin con un inhibidor de beta-lactamasas (Amoxicilina/cido clavulnico, Ampicilina/Sulbactam) restaura la actividad frente a algunas cepas productoras de unos tipos concretos de beta-lactamasa, por lo que se aconseja realizar antibiograma para evaluar la efectividad frente a un microorganismo concreto - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Algo menos activas frente a la mayora de grmenes grampositivos, pero mucho ms efectivas frente a Pseudomonas, Bacteroides, Serratia, Klebsiella y otros bacilos gramnegativos - La combinacin con un inhibidor de beta-lactamasas (Piperacilina/ Tazobactam) restaura la actividad frente a algunas cepas productoras de unos tipos concretos de beta-lactamasa, por lo que se aconseja realizar antibiograma para evaluar la efectividad frente a un microorganismo concreto - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Activas frente a cocos grampositivos, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Activas frente a cocos grampositivos, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Con respecto a las cefalosporinas de 1 generacin, en las de 2 generacin aumenta la actividad frente a bacilos gramnegativos del grupo de las enterobacterias, y frente a Haemophilus influenzae - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Con respecto a las cefalosporinas de 1 generacin, en las de 2 generacin aumenta la actividad frente a bacilos gramnegativos del grupo de las enterobacterias, y frente a Haemophilus influenzae

- Ureidopenicilinas (Mezlocilina, Azlocilina) - Piperacilina

Cefalosporinas de 1 generacin

- Orales (Cefadroxilo, Cefalexina, Cefradina)

- Parenterales (Cefalotina, Cefapirina, Cefazolina)

Cefalosporinas de 2 generacin

- Orales (Cefaclor, Cefuroxima axetilo, Cefprozilo)

- Parenterales (Cefamandol, Cefonicida, Cefoxitina, Cefuroxima)

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Antibiticos

Espectro de actividad - Cefoxitina es la cefalosporina que se utiliza usualmente en infecciones por anaerobios - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina

Cefalosporinas de 3 generacin

- Orales (Cefixima, Cefpodoxima proxetilo, Ceftibuteno)

- Muy activas frente a bacilos gramnegativos del grupo de las enterobacterias, frente a H. influenzae y frente a N. Gonorrhoeae - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina

- Parenterales (Cefminox, - Muy activas frente a bacilos gramnegativos del grupo de las enterobacterias, Cefoperazona, Cefotaxima, frente a Haemophilus influenzae y frente a Neisseria gonorrhoeae Ceftazidima, Ceftizoxima, - Algunos (en especial Ceftazidima) son activos frente a Ps. Aeruginosa Ceftriaxona) - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina Cefalosporinas de 4 generacin - Parenterales (Cefepima, Cefpiroma) - Ms activas que las de 3 generacin frente a Pseudomonas aeruginosa y ms resistentes a la accin de beta-lactamasas - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - El espectro de accin se limita a los grmenes gramnegativos (la sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa a este antibitico es variable y debe confirmarse por antibiograma). No tiene actividad frente a grampositivos ni frente a anaerobios - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Son de amplio espectro. Son activos frente a grmenes grampositivos y gramnegativos aerobios y anaerobios. Existen microorganismos como Stenotrophomonas (Xantomonas) maltophilia, algunas especies de Pseudomonas y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a estos antibiticos. El Imipenem es algo ms activo que el Meropenem sobre grampositivos aerobios, y el Meropenem lo es ms frente a bacilos gramnegativos de la familia de las enterobacterias - Ningn antibitico beta-lactmico es activo frente a Staphylococcus resistente a Meticilina - Los aminoglucsidos muestran una gran actividad antimicrobiana frente a grmenes gramnegativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter. El principal campo de aplicacin reside en el tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos aerobios (es conveniente estudiar la sensibilidad in vitro de cada cepa, debido a que existen cepas resistentes). Estreptomicina se usa para tratamiento de infecciones producidas por Mycobacterium tuberculosis. La Espectinomicina se usa exclusivamente en el tratamiento de la gonorrea a dosis nica

Monobactamas

- Aztreonam

Carbapenemes

- Imipenem, Meropenem

Aminoglucsidos

- Estreptomicina, Neomicina, Amikacina, Kanamicina, Tobramicina, Gentamicina, Netilmicina, Sisomicina, Espectinomicina

Macrlidos

- Eritromicina, Josamicina, - Los macrlidos, y especialmente la Eritromicina, se han considerado tradicioEspiramicina, nalmente la medicacin alternativa a Penicilinas en infecciones por Acetilespiramicina, grampositivos. Adems, se consideran de eleccin en: neumonas atpicas Midecamicina, Roxitromicina, (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), tosferina, difteria, infecciones por Claritromicina, Azitromicina, Chlamydia trachomatis, gastroenteritis y Eritrasma (infeccin drmica por Diritromicina Corynebacterium minutissimum) - Son usos especiales de los macrlidos: la terapia de erradicacin de Helicobacter pylori en lcera gastroduodenal con Claritromicina junto con otros frmacos; el tratamiento de la toxoplasmosis con Espiramicina (tambin parecen ser eficaces Claritromicina y Azitromicina); el tratamiento de infecciones por Mycobacterium avium con Claritromicina junto con otros frmacos - Clindamicina y Lincomicina - Clindamicina posee actividad similar a Eritromicina frente a estafilococos, pneumococos, Streptococcus pyogenes, y estreptococos del grupo viridans. La resistencia de Staphylococcus aureus a clindamicina es variable y hay que confirmar con antibiograma. Todos los enterococos son resistentes a clindamicina. La clindamicina se ha mostrado activa frente a

Lincosnidos

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Antibiticos

Espectro de actividad microorganismos anaerobios grampositivos y gramnegativos, siendo sin embargo la tasa de resistencia variable en el caso de Bacteroides fragilis, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus y Fusobacterium. Su inters principal radica pues en la profilaxis y tratamiento de infecciones por anaerobios

Glucopptidos

- Vancomicina y Teicoplanina - Son activos frente a grmenes grampositivos aerobios y anaerobios (incluyendo, los estafilococos resistentes a Meticilina) y carecen totalmente de actividad frente a los grmenes gramnegativos. Se utilizan en el tratamiento de infecciones por grampositivos resistentes a otros antibiticos (estafilococos meticiln-resistentes, enterococos, etc.); Vancomicina se utiliza por va oral en la colitis pseudomembranosa (causada por Clostridium difficile) - Rifampicina, Rifabutina, Rifamicina SV - Tienen un espectro antibacteriano amplio. Son activas frente a micobacterias (sobre todo Rifabutina, que se emplea en la prevencin de infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare en SIDA); tambin son activas frente a la mayora de bacterias grampositivas (incluyendo Staphylococcus aureus), y frente a algunas gramnegativas (incluyendo Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Legionella). La Rifampicina se utiliza en la profilaxis de la meningitis meningoccica y por Haemophilus influenzae, en el tratamiento de la brucelosis (asociada a Doxiciclina), y en el tratamiento de infecciones causadas por estafilococos resistentes a Meticilina. A concentraciones altas son activas frente a Chlamydia trachomatis y ciertos virus

Rifamicinas

Tetraciclinas

- Clortetraciclina, - Las tetraciclinas tienen un espectro antimicrobiano muy amplio que cubre Demeclociclina, Doxiciclina, bacterias grampositivas y gramnegativas. Son tambin activas frente a Minociclina, Oxitetracicllina, micobacterias atpicas, rickettsias, mycoplasmas, clamidias, espiroquetas y Tetraciclina algunos protozoos - Las principales aplicaciones incluyen: clera, infecciones por clamidias, infecciones por rickettsias, neumonas por mycoplasmas, brucelosis, acn grave, erradicacin de meningococo en portadores (Minociclina), prevencin de diarrea del viajero por cepas enterotxicas de E.coli, sfilis y gonorrea en los casos en que no pueden utilizarse beta-lactmicos - Sulfamidas (Sulfadiazina, Sulfisoxazol, Sulfametoxazol, Sulfametizol, Sulfamerazina, Sulfacitina, Sulfadimetoxina, Sulfadoxina, Sulfametoxipiridazina, Ftalil y Formil Sulfatiazol, Sulfaguanidina, Sulfasuxidina, Sulfacetamida, Mafnida, Sulfadiacina) El espectro puede considerarse como relativamente amplio, ya que incluye diversos cocos y bacilos, tanto grampositivos como gramnegativos, Nocardia, Actinomyces y Chlamydia, as como protozoos (Toxoplasma, Plasmodium) Son de primera eleccin en infeccin pulmonar por Nocardia asteroides (Sulfametoxazol), en paludismo por Plasmodium falciparum resistente a Cloroquina (asociacin Sulfadoxina+Pirimetamina), toxoplamosis (asociacin Sulfadiazina+Pirimetamina) Son de 2 eleccin como alternativa a otros frmacos en infecciones por Chlamydia trachomatis, y por va tpica en la profilaxis de infecciones en quemaduras

Sulfamidas y asociaciones

- Trimetoprim Sulfametoxazol - El Trimetoprim ampla el espectro de las sulfamidas en extensin e (Cotrimoxazol) intensidad. Sin embargo la asociacin no es activa frente a Pseudomonas, Treponema, Mycobacterium o anaerobios - Es de 1 eleccin en infecciones por Moraxella (Branhamella) catarralis, Yersinia entrocolitica, Aeromonas; endocarditis por Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Nocardia sp. Puede utilizarse en el tratamiento del clera en nios menores de 8 aos, en que no pueden utilizarse ni tetraciclinas ni fluorquinolonas. Es tambin de 1 eleccin en infecciones por protozoos como Cyclospora, Isospora belli, y en la neumona por Pneumocystis carinii - Es de 2 eleccin en mltiples infecciones por grampositivos y gramnegativos, siempre que las pruebas de sensibilidad muestren la ausencia de resistencia Fluorquinolonas - Ciprofloxacina, Enoxacina, - Todas tienen una actividad alta o muy alta frente a la mayora de los bacilos Grepafloxacina, gramnegativos del grupo de las enterobacterias, tambin frente a H. Levofloxacina, Ofloxacina, influenzae; H. ducreyi, M. catarralis, gonococo, meningococo, estafilococos Pefloxacina, Trovafloxacina, y P. Aeruginosa, (hay que confirmar la sensibilidad por antibiograma, ya que Norfloxacina existen resistencias)

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Antibiticos

Espectro de actividad - Ciprofloxacina, Ofloxacina y Levofloxacina son activas frente a Mycobacterium tuberculosis y Chlamydia trachomatis - Levofloxacina y Ofloxacina son activas frente a Mycobacterium leprae - Grepafloxacina tiene algo ms actividad que el resto sobre grampositivos, en especial sobre neumococo, y sobre anaerobios, clamidias, micoplasmas y micobacterias - Trovafloxacina presenta una significativa actividad frente a grampositivos (superior a la de las fluorquinolonas clsicas), y frente a Bacteroides - Todas tienen una actividad baja o muy baja frente a estreptococos (la grepafloxacina tiene una actividad algo mayor), frente a anaerobios (excepto Trovafloxacina), resto de micobacterias y resto de especies de Pseudomonas - Norfloxacina es notablemente inferior como antiinfeccioso de uso general y est clasificado como antiinfeccioso urinario, aunque es tambin til en infecciones de localizacin gastrointestinal - Todas carecen de actividad frente a Treponema pallidum

Nitroimidazoles

- Metronidazol

- Es activo frente a grmenes gramnegativos anaerobios como Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium sp, Veionella sp; tambin frente a grampositivos anaerobios como Clostridium sp, Peptococcus sp , Peptostreptococcus sp, y Eubacterium sp - Tambin es activo frente a protozoos como Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Ballantidium coli - Es un antibitico de amplio espectro, en general ms activo frente a grampositivos que frente a gramnegativos. Es muy activo frente a Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, incluyendo algunas cepas resistentes a Meticilina. En la actualidad su uso ha quedado relegado a infecciones por grmenes sensibles, que son resistentes a los antibiticos de 1 eleccin - Fosfomicina trometamol se utiliza nicamente como dosis nica en el tratamiento de infecciones urinarias agudas no complicadas en mujeres jvenes - Con Fosfomicina es usual la aparicin de resistencias durante el transcurso del tratamiento, por lo que para evitarlo se aconseja su asociacin a otros antibiticos - Tiene actividad frente a bacilos gramnegativos incluyendo Acinetobacter y Pseudomonas. Son resistentes las bacterias grampositivas, los anaerobios, los hongos y los cocos gramnegativos. Tambin suelen ser resistentes las bacterias de los gneros Proteus, Providencia y Serratia De las quinolonas la ms activa y la que ms se utiliza es la Norfloxacina, que es activa frente a bacilos gramnegativos, tanto en infecciones urinarias como en infecciones del tracto gastrointestinal (profilaxis y tratamiento de la diarrea del viajero) La Nitrofurantona es activa frente a la mayora de cepas de E. Coli, Citrobacter sp, Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis; tambin suelen ser sensibles la mayora de cepas de estreptococos del grupo B. Por el contrario, suelen ser resistentes casi todas las especies de Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter y Klebsiella

Fosfomicina

- Fosfomicina, Fosfomicina Trometamol

Polimixinas

- Colistina

Antispticos urinarios

- Quinolonas (cido Nalidxico, cido Oxolnico, cido Pipemdico, Cinoxacina, Rosoxacina, Norfloxacina, Enoxacina) - Nitrofurantona

Fenicoles

- Cloranfenicol, Tianfenicol

- Son activos frente a un amplio y variado grupo de grmenes grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios. Tambin frente a leptospiras, Actinomyces, mycoplasmas, rickettsias y chlamydias. Son resistentes las Pseudomonas, algunos Proteus, las micobacterias, nocardias, hongos y protozoos. Suelen ser moderadamente resistentes los estreptococos del grupo D, Enterobacter sp, Serratia sp y Klebsiella sp - Se utilizan siempre como antibiticos de 2 eleccin en infecciones por H. influenzae tipo b, en meningitis meningoccica y neumoccica, en infecciones por gonococo, en infecciones por Salmonella tiphy u otras salmonellas; en rickettsiosis, infecciones por anaerobios, clamidias, Borrelia, Vibrio, etc.

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* Autor Dr. D. Jua Madrid Conesa, especi lista en endocrinologa nutricin, del Hospit Virgen de la Arrixac de Mur

* Es un manual til y necesario tanto para el MDICO como para el PACIENTE y su entorno que necesitan una mayor calidad de vida, cumpliendo funciones de informacin y formacin. * 17 captulos y un apndice con dietas, contenido calrico de lo alimentos y tablas de equivalencia y un test de autoevaluacin * 15 Tablas, 119 figuras y 63 grficos de tratamiento con insulina * 224 pginas. * Formato 170 x 240 mm. * Encuadernado en rstica cosida.

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Tabla V. Asociaciones de antibiticos (12-14,16,19,20,24) Tabla Va. Asociaciones de 3 o ms antibiticos Asociacin Cefalosporinas + Aminoglucsidos + Clindamicina Cefalosporinas + Aminoglucsidos + Macrlidos Cefalosporinas + Aminoglucsidos + Metronidazol Cefalosporinas + Vancomicina + Clindamicina Cefalosporinas + Vancomicina + Macrlidos Cefalosporinas + Vancomicina + Metronidazol Penicilinas + Aminoglucosidos + Clindamicina Penicilinas + Aminoglucsidos + Macrlidos Penicilinas + Aminoglucsidos + Metronidazol Indicacin - Cefalosporinas de 3 + Aminoglucsidos + Clindamicina en neumona hospitalaria, en sepsis, en peritonitis y en abscesos abdominales

- Cefalosporinas parenterales de 3 + Aminoglucsidos + [Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina] en neumona asociada a ventilacin mecnica

- Cefalosporinas de 3 + Aminoglucsidos + Metronidazol en neumona hospitalaria, en sepsis, en peritonitis y en abscesos abdominales

- Vancomicina + Cefalosporinas (3 o 4) + Clindamicina en sepsis de origen incierto con posible implicacin de Staphylococcus aureus meticiln-resistente

- Cefalosporinas de 3 + [Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina] + Vancomicina en neumona comunitaria que requiere ingreso en UCI - Vancomicina + Cefalosporinas (3 o 4) + Metronidazol en sepsis de origen incierto con posible implicacin de Staphylococcus aureus meticiln-resistente

- Penicilinas antipseudomonas + Aminoglucsidos + Clindamicina en peritonitis y abscesos perirrectales - Penicilinas resistentes a penicilinasa de grampositivos (Oxacilina, Nafcilina, Dicloxacilina, Cloxacilina) + Aminoglucsidos + Clindamicina en el pie diabtico - Penicilinas antipseudomonas + Aminoglucsidos + [Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina] en neumona asociada a ventilacin mecnica

- Penicilinas antipseudomonas + Aminoglucsidos + Metronidazol en peritonitis y abscesos perirrectales - Ampicilina + Aminoglucsidos + Metronidazol en absceso heptico y enterocolitis necrotizante - Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol en infecciones biliares - Nafcilina + Rifampicina + Gentamicina en endocarditis por Staphylococcus aureus sensible a Meticilina

Penicilinas + Aminoglucsidos + Rifampicina Penicilinas + Aminoglucsidos + Vancomicina Asociaciones de 2 Penicilinas + Aminoglucsidos Penicilinas + Aztreonam + Clindamicina Penicilinas + Aztreonam + Metronidazol Penicilinas + Cefalosporinas + Clindamicina

- Vancomicina + Amikacina + Piperacilina en sepsis por quemaduras

- Penicilina G o V +[Oxacilina o Nafcilina] + Gentamicina en endocarditis de vlvula nativa

- Penicilinas resistentes a penicilinasa de grampositivos (Oxacilina, Nafcilina, Dicloxacilina, Cloxacilina) + Aztreonam + Clindamicina en el pie diabtico - Penicilinas antipseudomonas + Aztreonam + Clindamicina en peritonitis y abscesos abdominales - Penicilinas antipseudomonas + Aztreonam + Metronidazol en peritonitis y abscesos abdominales

- Penicilinas antipseudomonas + Cefalosporinas (2, 3 o 4) + Clindamicina en peritonitis y abscesos perirrectales

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Asociacin Penicilinas + Cefalosporinas + Metronidazol Penicilinas + Quinolonas + Clindamicina

Indicacin - Penicilinas antipseudomonas + Cefalosporinas (2, 3 o 4) + Metronidazol en peritonitis y abscesos perirrectales - Penicilinas resistentes a penicilinasa de grampositivos (Oxacilina, Nafcilina, Dicloxacilina, Cloxacilina) + Ciprofloxacina + Clindamicina en el pie diabtico - Penicilinas antipseudomonas + Quinolonas + Clindamicina en peritonitis, abscesos abdominales e infeccin de herida con sepsis - Penicilinas antipseudomonas + Quinolonas + Metronidazol en peritonitis y abscesos abdominales

Penicilinas + Quinolonas + Metronidazol Penicilina / inhibidor de Betalactamasas + Aminoglucsidos + Clindamicina Penicilina / inhibidor de Betalactamasas + Aminoglucsidos + Macrlidos Penicilina / inhibidor de Betalactamasas + Aminoglucsidos + Metronidazol Penicilina / inhibidor de Betalactamasas + Carbapenemes + Vancomicina Vancomicina + Aminoglucsidos + Clindamicina Vancomicina + Aminoglucsidos + Rifampicina Vancomicina + Aztreonam + Metronidazol Vancomicina + Quinolonas + Clindamicina

- [Piperacilina/Tazobactam o Ticarcilina/Clavulnico] + Aminoglucsidos + Clindamicina en sepsis

- Piperacilina/Tazobactam + Aminoglucsidos + [Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina] en neumona asociada a ventilacin mecnica

- [Piperacilina/Tazobactam o Ticarcilina/Clavulnico] + Aminoglucsidos + Metronidazol en sepsis

- Vancomicina + [Ticarcilina/Clavulnico o Piperacilina/Tazobactam] + [Imipenem o Meropenem] en sepsis de origen incierto con posible implicacin de Staphylococcus aureus meticiln-resistente

- Vancomicina + Aminoglucsidos + Clindamicina en la enterocolitis necrotizante

- Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina en endocarditis de vlvula protsica por estafilococo, y en general en endocarditis por Staphylococcus aureus meticiln-resistente

- En osteomielitis con insuficiencia vascular

- Vancomicina + Quinolonas + Clindamicina en sepsis de origen incierto con posible implicacin de Staphylococcus aureus meticiln-resistente

Tabla Vb. Asociaciones de antibiticos con otros frmacos pautas para tratamiento de lcera pptica o duodenal (Helicobacter pylori) (12-14,16,19,20,24) Asociacin Bismuto + Metronidazol + Tetraciclina + Omeprazol Bismuto + Claritromicina + Tetraciclina Metronidazol + Claritromicina + Omeprazol Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol Tiempo 7 das 7 das 7 das 7 das

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Tabla Vc. Asociaciones de 2 antibiticos (12-15,19,20,24) Asociacin Aminoglucsidos + Aztreonam Aminoglucsidos + Cefalosporinas Indicacin - Aztreonam + Aminoglucsidos en neumona hospitalaria asociada a ventilacin mecnica - Aztreonam + Tobramicina en el tratamiento de infecciones respiratorias en fibrosis qustica - Cefalosporinas de 3 + Aminoglucsidos en neumona hospitalaria asociada a ventilacin mecnica, infecciones vasculares (por bacilos gramnegativos) - Cefazolina + Gentamicina en endocarditis estafiloccica - Ceftazidima + Gentamicina en meningitis por cocobacilos y bacilos gramnegativos - Ceftriaxona + Gentamicina en endocarditis - Ceftazidima + Tobramicina en exacerbaciones infecciosas de fibrosis qustica - Ceftazidima + Aminoglucsidos en sepsis - Cefalosporinas de 3 o 4 + Aminoglucsidos en endocarditis por bacilos gramnegativos - Clindamicina + Aminoglucsidos en tromboflebitis plvica sptica, en aborto sptico y amnionitis, y en diverticulitis - Clindamicina + Gentamicina en el tratamiento de la EPI - Cloranfenicol + Gentamicina en tularemia con meningitis

Aminoglucsidos + Clindamicina

Aminoglucsidos + Cloranfenicol Aminoglucsidos + fosfomicina

- Amikacina + Fosfomicina en infecciones urinarias por enterobacterias o Pseudomonas sp. (Nota: Se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina. Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina) - Penicilinas antipseudomonas (Piperacilina, Ticarcilina, Carbenicilina, Mezlocilina, Azlocilina) + Amino glucsidos en infecciones hospitalarias (neumonas, sepsis, etc.) y endocarditis por bacilos gramnegativos. - Ampicilina + Aminoglucsidos en sepsis neonatal - Ampicilina + Gentamicina en endocarditis, meninigitis neonatal, meningitis por cocos gramnegativos y Listeria, en neumona neonatal, y en ITU complicada o de pacientes hospitalizados - Nafcilina + Gentamicina en endocarditis estafiloccica - Penicilina G o V + Gentamicina en endocarditis - Penicilinas resistentes a penicilinasas (oxacilina, cloxacilina, nafcilina, dicloxacilina) + aminoglucsidos en pericarditis, artritis sptica neonatal y sepsis en ADVP - Ticarcilina + Aminoglucsidos en enteritis necrotizante y otitis externa de diabticos - [Ticarcilina o Piperacilina] + Tobramicina en infecciones respiratorias de fibrosis qustica - [Ticarcilina o Piperacilina] + Aminoglucsidos en otitis externa maligna de diabticos - Piperacilina/Tazobactam + Aminoglucsidos en infecciones por bacilos gramnegativos en neutropnicos, en neumona hospitalaria ligada a ventilacin mecnica y en sepsis - Ticarcilina/Clavulnico + Aminoglucsidos en infecciones por bacilos gramnegativos en neutropnicos, en neumonas por ventilacin mecnica y en sepsis - Ampicilina/Sulbactam + Gentamicina en endocarditis por enterococo productor de -lactamasa - Doxiciclina + [Gentamicina o Estreptomicina] en brucelosis - Trimetoprim/Sulfametoxazol + Gentamicina en brucelosis

Aminoglucsidos + Penicilinas

Aminoglucsidos + Penicilinas / Inhibidor de betalactamasas

Aminoglucsidos + Tetraciclinas Aminoglucsidos + Trimetoprim sulfametoxazol Aminoglucsidos + Vancomicina

- Vancomicina + Aminoglucsidos en peritonitis asociada a dilisis peritoneal ambulatoria, sepsis de adictos a drogas por va parenteral, e infecciones articulares - Vancomicina + Gentamicina en neumona neonatal por Staphylococcus aureus resistente a Meticilina, en endocarditis sobre todo por enterococo intrnsecamente resistente a Penicilina G y Ampicilina - En infecciones biliares, en tromboflebitis plvica sptica - Aztreonam + Fosfomicina en infecciones urinarias por enterobacterias o Pseudomonas sp. (Nota: Se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina. Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina)

Aztreonam + Clindamicina Aztreonam + Fosfomicina

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FARMACIA HOSP (Madrid)

Asociacin Carbapenemes + Fosfomicina

Indicacin - Imipenem + Fosfomicina en infecciones urinarias por enterobacterias o Pseudomonas sp (Nota: Se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina. Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina) - [Imipenem o Meropenem] + Metronidazol en el absceso heptico - [Imipenem o Meropenem] + Doxiciclina en el aborto sptico y amnionitis - Meropenem + Vancomicina en meningitis de pacientes de 3 a 50 aos - Clindamicina + Cefalosporinas de 3 en el tratamiento de infecciones biliares, en el empiema, en el aborto sptico y amnionitis - Clindamicina + Ceftriaxona en sndrome de shock txico estreptoccico - Clindamicina + Cefalosporina de 4 en neumona por ventilacin mecnica - Clindamicina + Cefalosporinas de 3 o 4 en la sepsis de no neutropnicos - Fosfomicina + [Ceftazidima o Cefepima] en infecciones urinarias por enterobacterias o Pseudomonas sp. (Nota: Se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina. Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina) - [Eritromicina o Claritromicina] + Cefuroxima en el tratamiento emprico de la neumona, sobre todo en nios - [Eritromicina, Claritromicina o Azitromicina] + Cefalosporinas de 2 o 3 en el tratamiento emprico de la neumona comunitaria y de la neumona en VIH - Azitromicina + [Ceftriaxona o Cefixima] en gonorrea no complicada - Metronidazol + Cefalosporinas de 3 o 4 en sepsis, en abscesos hepticos y en otros abscesos - Metronidazol + Cefalosporinas de 3 en absceso cerebral, infecciones biliares y tromboflebitis plvica sptica - Cefazolina + Metronidazol en absceso mamario no puerperal - Cefepima + Metronidazol en osteomielitis con insuficiencia vascular - Metronidazol + Cefoxitina en absceso heptico - Metronidazol + Cefalosporinas de 2 o 3 en infecciones de herida quirrgica - Ampicilina + Cefalosporina de 3 generacin (Cefotaxima o Ceftriaxona) en tratamiento emprico de meningitis o sepsis en que pudiera estar implicada Listeria sp. (neonatos, inmunodeprimidos, etc.) - Ampicilina + Ceftazidima en meningitis de inmunodeprimidos - Nafcilina + Cefalosporinas de 3 en osteomielitis neonatal y en absceso cerebral postraumtico - Oxacilina + Cefalosporinas de 3 en absceso cerebral postraumtico - [Oxacilina o Nafcilina] + Cefalosporinas de 3 en la trombosis vascular y en osteomielitis neonatal - Cloxacilina + Cefotaxima en neumona en nios de 1-24 meses ingresados en UCI - Penicilinas resistentes a penicilinasas (oxacilina, cloxacilina, nafcilina, dicloxacilina) + cefalosporinas de 3 en artritis sptica infantil, neonatal y de mayores de 40 aos - Penicilinas resistentes a penicilinasas (oxacilina, cloxacilina, nafcilina, dicloxacilina) + cefuroxima en sepsis infantil de no inmunodeprimidos - Ciprofloxacina + Cefalosporinas de 3 en neumona hospitalaria asociada a ventilacin mecnica - Ciprofloxacina + Ceftazidima en exacerbaciones infecciosas de fibrosis qustica - Rifampicina + Ceftriaxona en meningitis por pneumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas Doxiciclina + Cefotetan en EPI Doxiciclina + Ceftriaxona en EPI y en gonorrea no complicada Doxiciclina + Cefoxitina en EPI y en aborto sptico Doxiciclina + Ceftazidima en infecciones por vibrios de agua marina Doxiciclina + Cefixima en gonorrea no complicada Doxiciclina + [Cefotaxima o Cefpodoxima] en gonorrea no complicada

Carbapenemes + Metronidazol Carbapenemes + Tetraciclinas Carbapenemes + Vancomicina Cefalosporinas + Clindamicina

Cefalosporinas + Fosfomicina

Cefalosporinas + Macrlidos

Cefalosporinas + Metronidazol

Cefalosporinas + Penicilinas

Cefalosporinas + Quinolonas

Cefalosporinas + Rifampicina Cefalosporinas + Tetraciclinas

46

S EMINARIOS DE LA F UNDACIN E SPAOLA DE R EUMATOLOGA

(Sociedad Espaola de eumatologa) R
(6 nms. ao)

BOLETN DE SUSCRIPCIN AO 2001

DIRECCIN DE ENVO: Nombre y apellidos .................................................... ................................................................................ Direccin .................................................................. Tel............................................................................ Poblacin .................................................................. C. Postal............................Provincia.......................... Especialidad............................................................... Centro ...................................................................... Cargo .......................................................................

S EMINARIOS DE LA F UNDACIN E SPAOLA DE R EUMATOLOGA

(Sociedad Espaola de Reumatologa)
(6 nmeros/ao)

MIR/Estudiantes*: 5.000 ptas. (30,05 euros) Mdicos: 8.000 ptas. (48,08 euros) Organismos y Empresas: 12.000 ptas. (72,12 euros) Extranejeros: 200 $
* Los MIR/Estudiantes debern adjuntar documento acreditativo

TALN N. ................................QUE ADJUNTO CONTRA REEMBOLSO

Ms informacin o envos a:

E D I C I O N E S, S. A.

Castell, 128 - 28006 Madrid Telf. 91-782 00 34- Fax: 91-561 57 87 e-mail: suscripc@grupoaran.com - http://www.arannetworks.es

Vol. 25. N. 2, 2001

ELABORACIN DE UNA GUA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTFICA CON CRITERIOS EXPLCITOS PARA LA VALIDACIN E INTERVENCIN FARMACUTICA DE LA PRESCRIPCIN DE ANTIMICROBIANOS

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Asociacin Cefalosporinas + Trimetoprim Sulfametoxazol Cefalosporinas + Vancomicina

Indicacin - Trimetoprim/Sulfametoxazol + Ceftazidima en infeccin por Pseudomonas pseudomallei

- Vancomicina + [Ceftriaxona o Cefotaxima] en meningitis por pneumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas - Vancomicina + Cefalosporinas de 3 en infeccin vascular, en osteomielitis postfractura y neonatal, artritis sptica infantil, absceso cerebral postraumtico, peritonitis asociada a dilisis peritoneal ambulatoria, en meninigitis o ventriculitis por cocos grampositivos o corinebacterias y en endoftalmitis hematgena - Vancomicina + Ceftazidima en terapia emprica de meningitis en que el Gram de lquido cefalorraqudeo no muestra grmenes, y en sinusitis de pacientes con intubacin nasotraqueal o nasogstrica - Vancomicina + Cefepima en infecciones articulares - En infecciones urinarias por enterobacterias o Pseudomonas sp. (Nota: Se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina. Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina) - [Penicilina G o V] + Clindamicina en el tratamiento de la gangrena gaseosa y del sndrome del shock txico estreptoccico - Piperacilina + Fosfomicina en infecciones urinarias por enterobacterias o Pseudomonas sp. (Nota: Se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina. Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina) - [Nafcilina u Oxacilina] + Metronidazol en absceso mamario no puerperal - [Penicilina G o V] + Metronidazol en absceso cerebral e infecciones de la cavidad oral - Penicilinas antipseudomonas (Piperacilina, Ticarcilina, Carbenicilina, Mezlocilina, Azlocilina) + Metronidazol en infecciones biliares y en abscesos - Ciprofloxacina + Penicilinas resistentes a penicilinasas de grampositivos (Oxacilina, Nafcilina, Cloxacilina, Dicloxacilina) en osteomielitis y artritis - Quinolonas + Dicloxacilina en infecciones de herida quirrgica - Ciprofloxacina + Nafcilina en osteomielitis postreduccin y fijacin de fractura - Ciprofloxacina + Penicilinas antipseudomonas (Piperacilina, Ticarcilina, Carbenicilina, Mezlocilina, Azlocilina) en neumona hospitalaria asociada a ventilacin mecnica - Rifampicina + Dicloxacilina en erradicacin de Staphylococcus aureus en portadores - Rifampicina + Oxacilina en infecciones articulares por estafilococos resistentes a Meticilina - Doxiciclina + Amoxicilina (+Probenecid) en gonorrea no complicada - Vancomicina + Penicilinas antipseudomonas (Piperacilina, Ticarcilina, Carbenicilina, Mezlocilina, Azlocilina) en infecciones vasculares - [Ticarcilina/Clavulnico, Ampicilina/Sulbactam o Piperacilina/Tazobactam] + Metronidazol en absceso heptico

Fosfomicina + Colistina

Penicilinas + Clindamicina

Penicilinas + Fosfomicina

Penicilinas + Metronidazol

Penicilinas + Quinolonas

Penicilinas + Rifampicina

Penicilinas + Tetraciclinas Penicilinas + Vancomicina

Penicilina / Inhibidor de Betalactamasas + Metronidazol Penicilina / Inhibidor de Betalactamasas + Quinolonas Penicilina / Inhibidor de Betalactamasas + Tetraciclinas

- Ciprofloxacina + [Piperacilina/Tazobactam o Ticarcilina/Clavulnico] en neumona hospitalaria asociada a ventilacin mecnica

- Doxiciclina + [Ampicilina/Sulbactam o Piperacilina/Tazobactam o Ticarcilina/Clavulnico] en aborto sptico y amnionitis

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P. M. CARMONAET AL.

FARMACIA HOSP (Madrid)

Asociacin Penicilina / Inhibidor de Betalactamasas + Vancomicina Quinolonas + Clindamicina

Indicacin - Vancomicina + Ampicilina/Sulbactam en endocarditis por enterococo productor de beta-lactamasa - Vancomicina + Ticarcilina/Clavulnico o Piperacilina/Tazobactam en la sepsis de origen incierto con posible implicacin de Staphylococcus aureus resistente a Meticilina Ciprofloxacina + Clindamicina en el pie diabtico [Ciprofloxacina o levofloxacina] + Clindamicina en lceras por decbito con sepsis Quinolonas + Clindamicina en neumona con aspiracin y en sepsis Fluorquinolonas + Clindamicina en mordedura canina o humana

Quinolonas + Macrlidos Quinolonas + Metronidazol

- Azitromicina + [Ciprofloxacina u Ofloxacina] en la gonorrea no complicada Ciprofloxacina + Metronidazol en el pie diabtico y en diverticulitis [Ciprofloxacina o levofloxacina] + Metronidazol en lceras por decbito con sepsis Ofloxacina + Metronidazol en EPI Fluorquinolonas + Metronidazol en absceso heptico

Quinolonas + Rifampicina

- Rifampicina + Ciprofloxacina en bursitis sptica y en infecciones articulares - Rifampicina + Ofloxacina en infecciones articulares y en osteomielitis por prtesis - Doxiciclina + [Ciprofloxacina u Ofloxacina] en gonorrea no complicada - Ciprofloxacina + Vancomicina en osteomielitis e infecciones articulares - En infecciones por estafilococos sensibles o resistentes a Meticilina. (Nota: se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina) - Rifampicina + Metronidazol en recadas de colitis pseudomembranosa - Rifampicina + Novobiocina en el control de portadores de Staphylococcus aureus - Rifampicina + Doxiciclina en brucelosis - Trimetoprim/Sulfametoxazol + Rifampicina en el control de portadores de Staphylococcus aureus

Quinolonas + Tetraciclinas Quinolonas + Vancomicina Rifampicina + Fosfomicina

Rifampicina + Metronidazol Rifampicina + Novobiocina Rifampicina + Tetraciclinas Rifampicina + Trimetoprim Sulfametoxazol Rifampicina + Vancomicina

- Rifampicina + Vancomicina en terapia emprica de meningitis, en neumona por neumococo con resistencia de alto nivel a Penicilina, en osteomielitis por prtesis o postquirrgica y en infecciones articulares - Doxiciclina + Espectinomicina en gonorrea no complicada - En mordedura canina o humana

Tetraciclinas + Espectinomicina Trimetoprim Sulfametoxazol + Clindamicina Trimetoprim Sulfametoxazol + Metronidazol Vancomicina + Fosfomicina

- En diverticulitis

- En infecciones por estafilococos sensibles o resistentes a Meticilina. (Nota: se aconseja asociar Fosfomicina a otros antibiticos para evitar la seleccin de mutantes resistentes a Fosfomicina. Suele asociarse a Penicilinas, Aztreonam, Imipenem, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Vancomicina, Rifampicina y Colistina) - En absceso mamario no puerperal

Vancomicina + Metronidazol

NOTA: Las asociaciones que aparecen en las tablas Va y Vc son las que se citan en la bibliografa especializada para cada una de las indicaciones. Deben tomarse como gua, y nunca debe excluirse una asociacin como posible a pesar de que no se encuentre reflejada en ellas. Debe tenerse en cuenta que, en determinados pacientes con unas circunstancias particulares (hipersensibilidad, resistencia en antibiograma, etc.), es necesario recurrir a asociaciones que debern validarse siguiendo los criterios especificados en este trabajo (espectro, ausencia de antagonismo, sinergia, etc.). - El criterio para la validacin es que debe verificarse con el mdico responsable cualquier asociacin no descrita en esta tabla.

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Tabla VI. Tabla de posologa (10,18,21,25) Grupo Aminoglucsidos Antibitico Amikacina Va IM Dosis usual 7,5 mg/Kg/12 h 15 mg/Kg/24 h Ajuste IR S Ajuste IH Slo en alcohlicos cirrticos con ascitis hay que ajustar segn peso corporal total Igual que arriba Igual que Amikacina Igual que Amikacina Igual que Amikacina Igual que Amikacina Igual que Amikacina Igual que Amikacina Igual que Amikacina No No No No

Amikacina Estreptomicina Gentamicina Gentamicina Netilmicina Netilmicina Tobramicina Tobramicina Carbapenemes Imipenem-Cilastatina Imipenem-Cilastatina Meropenem Cefalosporinas Cefadroxilo Cefazolina

IV IM IM IV IM IV IM IV IM IV IV Oral IM

7,5 mg/Kg/12 h 15 mg/Kg/24 h 0,5-1-2 g/6-12-24 h 1,7 mg/Kg/8 h ; 5,1 mg/Kg/24 h 1,7 mg/Kg/8 h ; 5,1 mg/Kg/24 h 2 mg/Kg/8 h ; 6,5 mg/Kg/24 h 2 mg/Kg/8 h ; 6,5 mg/Kg/24 h 1,7 mg/Kg/8 h ; 5,1 mg/Kg/24 h 1,7 mg/Kg/8 h ; 5,1 mg/Kg/24 h 500 mg/8-12 h 500 mg/6-8 h 500-1.000 mg/6-8 h 500-1.000 mg/8-12 h 250-500 mg/6-8 h (inf. leves moderadas); 1-1,5 g/6 h (Inf. graves) 250-500 mg/6-8 h (inf. leves moderadas); 1-1,5 g/6 h (Inf. graves) 1-2 g/12 h; 2 g/8 h (IV) en neutropnicos Dosis mxima= 6 g/da 1-2 g/12 h; 2 g/8 h (IV) en neutropnicos Dosis mxima= 6 g/da 200-400 mg/12-24 h 1-2 g/24 h 1-2 g/24 h 1-2 g/12 h; 2-3 g/6-8 h (inf. graves) Dosis mxima= 12 g/da 1-2 g/12 h; 2-3 g/6-8 h (inf. graves) Dosis mxima= 12 g/da 1-2 g/6-8 h 1-2 g/6-8 h 0,5-1 g/6-8 h Dosis mxima= 8 g/da 0,5-1 g/6-8 h Dosis mxima= 8 g/da

S S S S S S S S S S S S

No

Cefazolina

IV

No

Cefepima

IM

No

Cefepima

IV

S S S S S

No No No No Pueden ser necesarios ajustes moderados en cirrosis y en enfermedad heptica severa Igual que arriba

Cefixima Cefonicid Cefonicid Cefotaxima

Oral IM IV IM

Cefotaxima

IV

Cefoxitina Cefoxitina Cefradina Cefradina

IM IV IM IV

S S S S

No No No No

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P. M. CARMONAET AL.

FARMACIA HOSP (Madrid)

Grupo Cefalosporinas

Antibitico Cefradina Ceftazidima

Va Oral IM

Dosis usual 250-500 mg/6 h 1-2 g/8-12 h.

Ajuste IR S S

Ajuste IH No Pueden ser necesarios ajustes moderados en cirrosis Pueden ser necesarios ajustes moderados en cirrosis No No No No No No No

Ceftazidima

IV

1-2 g/8-12 h.

Ceftizoxima Ceftizoxima Ceftriaxona Ceftriaxona Cefuroxima Cefuroxima Cefuroxima-Axetilo

IM IV IM IV IM IV Oral

1-3 g/8-12 h ; 4 g/8 h (Dosis mxima= 12 g) 1-3 g/8-12 h ; 4 g/8 h (Dosis mxima= 12 g) 1-2 g/24 h; 0,5-1 g/12 h (Dosis mxima= 4 g/24 h) 1-2 g/24 h; 0,5-1 g/12 h (Dosis mxima= 4 g/24 h) 0,75-1,5 g/8 h. 0,75-1,5 g/8 h. 250-500 mg/12 h.

S S Slo si hay IH e IR asociadas Slo si hay IH e IR asociadas S S No en las dosis recomendadas. S en dosis que se acercan a las IV S S S S No No No S S S S S No procede No No No No

Ciclopptidos

Fosfomicina CA Fosfomicina NA Fosfomicina NA Fosfomicina T Rometamol

Oral IM IV Oral IM IV Oral Oral IM IV IV IV Oral IM IV Oral Oral

0,5-1 g/6-8 h 70 mg/Kg/6-8 h 70 mg/Kg/6-8 h 3 g en Dosis nica 750 mg/8-12 h. Dosis mxima=4 g/da 250-500 mg/6-8 h. Dosis mxima=4 g/da 250-500 mg/6-8 h. Dosis mxima=4 g/da 250-500 mg/6-8 h 0,5-1 g/8 h 0,5-1 g/8 h 3-6 mg/Kg/24 h ; 12 mg/12 h en dosis inicial 500 mg/6 h; 1 g/12 h 125-500 mg/6 h 300-900 mg/6-8 h. 300-900 mg/6-8 h. 150-450 mg/6-8 h 500 mg/24 h el da 1, seguido de 250 mg/24 h durante 4 das ms.; o 500 mg/24 h durante 3 das; UNG dosis nica de 1 g

No No No No S. Evitar S. Evitar S. Evitar No No No No Monitorizar niveles plasmticos No procede S S S No

Fenicoles

Cloranfenicol Cloranfenicol Cloranfenicol Tianfenicol Tianfenicol Tianfenicol

Glicopptidos

Teicoplanina Vancomicina Vancomicina

Lincosamidas

Clindamicina Clindamicina Clindamicina

Macrlidos

Azitromicina

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Grupo Macrlidos

Antibitico Claritromicina Claritromicina Eritromicina Eritromicina Espiramicina Josamicina Roxitromicina

Va IV Oral Oral IV Oral Oral Oral IM IV IV Oral Oral IM IV

Dosis usual 500 mg/12 h. 250-500 mg/12 h. (500 mg/8 h en H. pylori) 250-500 mg/6 h o 500-1.000 mg/12 h 0,5-1 g/6-8 h 500 mg/6-8 h; 1-2 g/12 h Dosis mx= 4 g/da 500 mg/6-8 h ; 1 g/12 h 150 mg/12 h o 300 mg/24 h 1-2 g/8-12 h 1-2 g/8-12 h 7,5 mg/Kg/8 h (25 mg/min) 250-750 mg/8-12 h 500 mg-2 g/da segn indicacin 500 mg/8 h 1 g (bolo)/6-8 h; 2g (infusin IV lenta)/6-8 h Dosis mxima= 12 g/da 0,5-1 g/6-8 h. Dosis mxima= 4-5 g/da 1-2 g/6-8-12 h (Expresado en Amoxicilina) D. mx Ac. Clavulnico =1200 mg D. mx Amoxicilina =12 g/da 500-875 mg/8 h (Expresado en Amoxicilina) D. mx Ac. Clavulnico =1200 mg D. mx Amoxicilina = 12 g/da 500 mg/8 h.Dosis mx=12 g/da 1-2 g/6-8 h. Dosis mx=12 g/da 0,5-1 g/6-8 h. Dosis mx=12g /da 1-2 g/6-12 h; Dosis mxima=12 g/da 1-2 g/6-12 h; Dosis mxima=12 g/da 1-2 g/4-6 h 1-2 g/4-6 h 500-1.000 mg/6h 1-2 millones UI en dosis nica

Ajuste IR S S S, slo cuando ClCr<10 ml/min S, slo cuando ClCr<10 ml/min Escasa informacin Escasa informacin No S S S S No S S

Ajuste IH No No S, en IH aguda S, en IH aguda Escasa informacin S S Precaucin en cirrosis Precaucin en cirrosis S. Evitar en IH S. Evitar en IH S. Evitar en IH No No

Monobactamas

Aztreonam Aztreonam

Nitroimidazoles

Metronidazol Metronidazol Tinidazol

Penicilinas

Amoxicilina Amoxicilina

Amoxicilina AmoxicilinaClavulnico

Oral IV

S S

No No

AmoxicilinaClavulnico

Oral

No

Ampicilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina/ Sulbactam Ampicilina/ Sulbactam Cloxacilina Cloxacilina Cloxacilina Penicilina G Benzatina

IM IV Oral IM IV IM IV Oral IM

S S S S S No No No S

No No No No No No No No No

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P. M. CARMONAET AL.

FARMACIA HOSP (Madrid)

Grupo Penicilinas

Antibitico Penicilina G Procana Penicilina G Sdica Penicilina G Sdica Penicilina V Potsica Piperacilina

Va IM IM IV Oral IM

Dosis usual 600.000-1.200.000 UI/12-24 h 1-5 millones UI/4-6 h 1-5 millones UI/4-6 h 500-1.000 mg/6h 2-4 g/4-6 h; 4 g/6 h en inf. graves D. mx= 24 g (2 g por cada administ va IM) 2-4 g/4-6 h; 4 g/6 h en inf. graves D. mx= 24 g 2-4 g/6-8 h 375-750 mg/12 h 50000 UI/Kg/da 50000 UI/Kg/da 200-400 mg/12 h (Infusin de 30-60 min) 250-750 mg/12 h 200-400 mg/12 h 250-500 mg/24 h 250-500 mg/24 h 200-400 mg/12 h 200-400 mg/12 h 600-1.200 mg/12-24 h 600 mg/24 h; 600 mg/12 h en profilaxis de meningitis (20-25 mg Sulfametoxazol/ 4-5 mg Trimetoprim) /Kg/12 h (20-25 mg Sulfametoxazol/ 4-5 mg Trimetoprim) /Kg/12 h; Neumona por P. carinii (25/5)mg/Kg/6 h (800 mg Sulfametoxazol/160 mg Trimetoprim) /12 h 2-4 g inicialmente; seguido de 0,5-1 g/6 h 100 mg/12 h (1 da); luego 100-200 mg/24 h 50-100/12 h. Dosis mx=300 mg/da

Ajuste IR S S S S S

Ajuste IH No No No Puede requerirse en caso de IH junto con IR No

Piperacilina PiperacilinaTazobactam Sultamicilina Polimixinas Colistina Colistina Quinolonas Ciprofloxacina Ciprofloxacina Enoxacina Levofloxacina Levofloxacina Ofloxacina Ofloxacina Rifamicinas Rifampicina Rifampicina Sulfamidas Cotrimoxazol Cotrimoxazol

IV IV Oral IM IV IV Oral Oral IV Oral IV Oral IV Oral IM IV

S S S S S S S S S S S S No No S S

No No No Escasa experiencia Escasa experiencia No No S en cirrticos con diurticos No No Mx 400 mg/da en IH severa Mx 400 mg/da en IH severa S S Precaucin. Riesgo de acumulacin Precaucin. Riesgo de acumulacin

Cotrimoxazol Sulfadiazina Tetraciclinas Doxiciclina

Oral Oral IV

S S Utilizar con precaucin por riesgo de aumento de Urea

Precaucin. Riesgo de acumulacin Precaucin. Riesgo de acumulacin Precaucin. Riesgo de acumulacin

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Grupo Tetraciclinas

Antibitico Doxiciclina

Va Oral

Dosis usual 100 mg/12 h (1 da); luego 100-200 mg/24 h o 50-100/12 h. Dosis mx=300 mg/da 200 mg Inicial; 100 mg/24 h; 100 mg/ 12 h en inf. graves

Ajuste IR Utilizar con precaucin por riesgo de aumento de urea Utilizar con precaucin por riesgo de aumento de urea

Ajuste IH Precaucin. Riesgo de acumulacin

Minociclina

Oral

Precaucin. Riesgo de acumulacin

Tabla VII. Duracin del tratamiento antibitico (12,13,16,20) Infeccin Bacteriemia con foco extrable Osteomielitis (segn evolucin y m.o. implicado) Otitis media (Ceftriaxona) Otitis media Endocarditis (Segn m.o. y tipo de vlvula) Disentera bacilar Fiebre tifoidea (Cloranfenicol) Fiebre tifoidea Cervicitis mucopurulenta (Doxiciclina) Cervicitis mucopurulenta (Azitromicina) Uretritis no gonoccia (Doxiciclina) Uretritis no gonoccica (Azitromicina) Pericarditis purulenta Artritis sptica gonoccica Artritis sptica no gonoccica Cistitis, ITU no complicada Pielonef. aguda no complicada, ITU complicada Pielonef. aguda complicada, pielonef. crnica Neumona neumoccica Neumona por bacilos gramnegativos Neumona por Legionella, Mycoplasma, Clamidia Neumona estafiloccica Meningitis por H.influenzae, N.meningitidis Meningitis por Listeria, Enterobacterias, Estreptoc. Meningitis por S. Pneumoniae Gangrena gaseosa Enfermedad plvica inflamatoria Faringitis por estreptococo grupo A Prostatitis aguda Prostatitis crnica Duracin (Das) 10-14 14-21-42-90 1 10 14-28-42 3 14 3-5 7 1 7 1 28 85-87 14-21 3-5 7-10 20-30-42 Mnimo 5 (usual 10) 21-42 14-21 21-28 7 14-21 10-14 10 14 10 7-10 28-90

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Tabla IX. Interacciones clnicamente significativas de medicamentos antibacterianos (9,10,12,14,22,29) Grupo antibacteriano Penicilinas Interaccin Probenecid eleva niveles sricos y prolonga la semivida biolgica Inactivacin (por incompatibilidad qumica) de Aminoglucsidos (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina) cuando se utilizan junto con Carbenicilina, Ticarcilina, Penicilina G, Azlocilina, Mezlocilina y Piperacilina, lo cual puede tener importancia prctica en pacientes con IR Ampicilina + Alopurinol: Aumenta la frecuencia de exantemas producidos por Ampicilina Probenecid eleva niveles sricos y prolonga la semivida biolgica Probenecid y fenilbutazona pueden aumentar la nefrotoxicidad de cefaloridina Cefaloridina + anticoagulantes orales: Se produce aumento del tiempo de protrombina Diurticos como Furosemida y cido Etacrnico, Aminoglucsidos, Anfotericina B, Vancomicina y Colistina, pueden potenciar la nefrotoxicidad de Cefaloridina y Cefalotina La colestiramina interfiere la absorcin de Cefadroxilo y Cefalexina Probenecid no produce alteracin en niveles sricos ni en semivida del cido Clavulnico El uso concomitante de Alopurinol y Amoxicilina/Clavulnico da lugar a un aumento en la absorcin, biodisponibilidad y excrecin urinaria de la Amoxicilina y del cido Clavulnico No se han descrito interacciones con otros frmacos El Probenecid y la Furosemida incrementan los niveles plasmticos de Aztreonam Se potencia la nefrotoxicidad de Aminoglucsidos con frmacos como Cefalotina, Nitrato de Galio, Beta-aescina, Vancomicina y Ciclosporina Se potencia la ototoxicidad de Aminoglucsidos con frmacos como Cis-Platino, Furosemida, cido Etacrnico, Clorotiazida, Vancomicina. Los antivertiginosos (Difenhidramina) pueden enmascarar la ototoxicidad de Aminoglucsidos La asociacin de Aminoglucsidos con anestsicos, sedantes y curarizantes aumenta el riesgo de bloqueo neuromuscular Los Aminoglucsidos pueden potenciar el efecto anticoagulante de los derivados cumarnicos (disminucin de la disponibilidad de vitamina K) Eritromicina produce inhibicin del metabolismo y, consecuentemente elevacin de los niveles plasmticos de Teofilina, Warfarina, Carbamacepina, Ciclosporina, Metilprednisolona, Triazolam, Alfentanilo, Bromocriptina y Ergotamina Claritromicina, Josamicina y Midecamicina tienen un efecto similar, pero de menor grado, y tan solo debe vigilarse la asociacin con Ciclosporina y Carbamazepina Azitromicina, Diritromicina y Espiramicina no muestran interferencias metablicas Eritromicina aumenta la absorcin de Digoxina (por alteraciones de la flora intestinal, lo que disminuye la inactivacin de Digoxina en el intestino) La administracin concomitante de Eritromicina con Procainamida, Disopiramida, Astemizol y Terfenadina produce prolongacin del periodo QT (posible accin sobre los canales de sodio) Clindamicina puede potenciar la accin de bloqueantes ganglionares y de relajantes musculares Los iones metlicos bi y trivalentes disminuyen su absorcin por va oral Las Tetraciclinas potencian la accin de la fenformina, con tendencia a la acidosis metablica Las Tetraciclinas potencian la nefrotoxicidad de anestsicos como el Metoxifluorano No deben administrarse conjuntamente con anestsicos voltiles inhalados o con los derivados de curarina por provocar bloqueo neuromuscular Las Tetraciclinas pueden aumentar la absorcin intestinal de digoxina (alteraciones en la flora intestinal y disminucin del metabolismo) Contraindicado el empleo simultneo de Cloranfenicol o Tianfenicol con agentes leucopenizantes (Sulfamidas, sales de oro, antiinflamatorios, pirazolona, etc.) ya que se puede sumar la depresin medular La administracin simultnea de Cloranfenicol con medicamentos antianmicos (hierro, cido flico, vitamina B12) puede originar una disminucin de la respuesta hematopoytica a estos ltimos El Paracetamol prolonga la semivida del Cloranfenicol Por metabolizarse a nivel heptico, el Cloranfenicol sufre numerosas interacciones con inductores y depresores del metabolismo heptico

Cefalosporinas Inhibidores de beta-lactamasa -

Carbapenemes Monobactamas Aminoglucsidos

Macrlidos

Lincosamidas Tetraciclinas

Cloranfenicol

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Grupo antibacteriano Quinolonas -

Interaccin

Las Quinolonas inhiben el metabolismo heptico de muchos frmacos, principalmente de Teofilina, Cafena y AINE La combinacin de Quinolonas con AINEs puede potenciar la inhibicin de los receptores GABA y producir reacciones txicas La administracin conjunta de anticidos que contengan cationes polivalentes retarda la absorcin de las Quinolonas Cuando se administra junto con anticoagulantes orales cumarnicos, potencia el efecto de stos, y se produce aumento del tiempo de protrombina El Metronidazol sufre fenmenos de induccin de su metabolismo por frmacos como barbitricos, Fenitona; y fenmenos de inhibicin por Cimetidina y otros El Metronidazol potencia el efecto del Vecuronio, pudiendo llegar a producir bloqueo neuromuscular Las Sulfamidas dan interacciones por desplazamiento de la unin a protenas plasmticas con diversos frmacos (Fenilbutazona, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, salicilatos, etc.) El Cotrimoxazol no debe emplearse simultneamente con otros frmacos que inhiben la hematopoyesis (antimitticos, cloranfenicol, etc. ), por el peligro de reforzamiento de los efectos depresores de la mdula sea El empleo simultneo de Cotrimoxazol con los diurticos derivados de la tiazida o la Furosemida eleva el riesgo de trombocitopenia El Cotrimoxazol puede potenciar la nefrotoxicidad de la Ciclosporina El uso de Vancomicina con otros frmacos nefrotxicos y/o diurticos potentes debe manejarse con cautela por probable potenciacin de la nefrotoxicidad La Cimetidina incrementa la tasa de absorcin por va oral cuando se administra Fosfomicina-trometamol (la elevacin de pH hace que se degrade menos) La Metoclopramida disminuye la absorcin por aumento de la motilidad gastrointestinal Potencia la nefrotoxicidad de otros frmacos nefrotxicos Puede provocar bloqueo neuromuscular cuando se administra junto con anestsicos inhalados o con derivados de la curarina

Metronidazol

Sulfamidas y Cotrimoxazol

Glicopptidos -

Fosfomicina

Colistina

CONCLUSIN El disponer de guas de validacin de la prescripcin, elaboradas con criterios basados en evidencia cientfica, facilita el proceso de la validacin y contribuye a la identificacin de un mayor nmero de prescripciones alertan-

tes que potencialmente puedan inducir problemas, favoreciendo nuestro posicionamiento estratgico en torno a la farmacoterapia del paciente. A su vez aumenta la objetividad y uniformidad de criterios de actuacin de cara a la prevencin, deteccin y resolucin de PRM, disminuyendo las diferencias de actuacin interpersonales.

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